Fisiologa de la pubertad

La adolescencia conlleva una maduracin cognitiva, psicosocial y biolgica. La

serie de transformaciones corporales que se suceden en este perodo es lo que
se conoce como pubertad.
La pubertad es, pues, un acontecimiento biolgico normal de maduracin y
diferenciacin, que puede definirse como un perodo durante el cual tiene lugar
la maduracin de los rganos genitales y la aparicin o diferenciacin de los
caracteres sexuales secundarios, fundamentalmente la mama y el vello sexual,
as como la primera menstruacin y el ciclo menstrual, y el desarrollo
pondoestatural. Se produce por el despertar de interacciones coordinadas del
eje gonadotropo (GnRH, LH, FSH, esteroides sexuales y glucoprotenas) y el
eje somatotropo (hormona de crecimiento [GH], factor 1 de crecimiento tipo
insulina [IGE-1], y sus protenas portadoras).

DEFINICIONES
La pubertad es el perodo durante el cual tiene lugar la maduracin de los
rganos genitales y la aparicin o diferenciacin de los caracteres sexuales
secundarios, fundamentalmente la mama y el vello sexual, as como la primera
menstruacin y el ciclo menstrual.

Adrenarquia es la activacin de la corteza suprarrenal con la produccin

de andrgenos adrenales, y normalmente se produce antes del inicio de
la pubertad.

Gonadarquia es la activacin de las gnadas por las hormonas de la

hipfisis: la hormona estimulante del folculo (FSH) y la hormona
luteinizante (LH).

Pubarquia es la aparicin del vello pbico.

Telarquia es la aparicin de tejido mamario.

Menarquia es la edad de aparicin de la primera menstruacin.

Espermarquia es la edad de la primera eyaculacin (anunciada por las

emisiones nocturnas de esperma y la aparicin de los espermatozoides
en la orina).

CLNICA: CAMBIOS EN LA PUBERTAD

La pubertad consiste en una serie de eventos previsibles con una secuencia
de cambios en las caractersticas sexuales secundarias.
El sistema de clasificacin utilizado ms frecuentemente son los estadios de
Tanner, que se fundamentan en descripciones sobre el desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios (mamas, vello pubiano y genitales). La
clasificacin de Tanner para el vello pbico, mamas y genitales consta de
cinco categoras, con un abanico que abarca desde la prepubertad, la etapa
de desarrollo y la edad adulta.
En las nias, la estimulacin estrognica de la mucosa vaginal provoca una
leucorrea fisiolgica, que por lo general comienza 6 a 12 meses antes de la
menarquia.
Talla y estructura sea
Aproximadamente el 20% de la estatura adulta se acumula durante la pubertad.
El incremento en la altura afecta tanto al tronco como a las extremidades; sin
embargo, las extremidades empiezan a crecer antes que el tronco, y las partes
acras antes que las prximas al tronco.
En cambio, en la pubertad ms tarda, la aceleracin del crecimiento se da
principalmente en el tronco. El momento de la aceleracin del crecimiento
(velocidad pico de altura) vara segn el gnero, y ocurre aproximadamente 2
aos antes en las nias que en los nios. En las nias, la velocidad de
crecimiento mxima se registra, en promedio, 0,5 aos antes de la menarquia.
La disparidad entre la estatura adulta promedio de hombres y mujeres es fruto
del diferente momento de inicio y del pico de aceleracin del crecimiento en
nios y nias. En promedio, los nios son 2 cm ms altos que las nias de igual
edad al comenzar su velocidad pico de crecimiento en altura. Adems, los
nios experimentan una mayor velocidad pico que las nias (10,3 frente a 9
cm/ao).
En las nias, la velocidad de adquisicin mxima de contenido mineral seo
tiene lugar alrededor y tras la menarquia. Las dimensiones de los huesos

aumentan antes que su contenido mineral, que a su vez aumenta antes que la
densidad sea. Aproximadamente, la mitad del calcio corporal total se obtiene
durante la pubertad y al final de la misma. Las chicas tienen casi un 50% de
calcio corporal total menos que los chicos. Estas diferencias en los momentos
de crecimiento seo y mineralizacin pueden explicar el riesgo de fractura
observado en la pubertad. Por otra parte, el riesgo de osteoporosis en el adulto
puede deberse en parte a factores relacionados con 1a formacin sea durante
la pubertad.
Peso, composicin corporal y cardiovascular
Los cambios de peso que se observan en este perodo se relacionan tanto con
el sexo como con la etapa y el momento de maduracin puberal. Los cambios
de peso durante la maduracin puberal reflejan alteraciones especficas de
gnero en la composicin corporal, especialmente en lo que se refiere a los
porcentajes de masa magra y de grasa corporal. Las nias tienen una mayor
proporcin de grasa corporal localizada especialmente en brazos, muslos y
parte alta de la espalda. Estas diferencias entre gneros aumentan a lo largo
de la pubertad. En los adolescentes menores de 16 aos de edad, el
incremento anual en el ndice de masa corporal se debe principalmente a los
cambios en la masa libre de grasa. Sin embargo, despus de 16 aos de edad,
el aumento en el IMC en las nias se debe al aumento de la masa grasa. Tan
marcados como los cambios en la composicin corporal son las modificaciones
que se observan en el sistema cardiovascular. Entre los cambios ms
destacados se cuenta el aumento de la reserva de potencia aerbica, cambios
elec- trocardiogrficos y cambios de la presin arterial.
Maduracin puberal
La primera caracterstica sexual secundaria que aparece en la mayora de las
nias es el desarrollo de la mama (desarrollo areolar, telarquia), aunque una
minora puede presentar como manifestacin inicial la aparicin del vello pbico
(pubarquia) . La maduracin de los caracteres sexuales es un proceso
progresivo y tradicionalmente se describe mediante los estadios de Tanner
menarquia se produce, en promedio, 2,6 aos despus del inicio de la
pubertad. La edad de inicio de la pubertad y la edad de la menarquia se ven

influidas por varios factores que pueden interactuar entre s. La gentica es

probablemente el ms importante, pero no pueden excluirse otros factores,
como el estado general de salud, el entorno social (estrs familiar o presencia
de un adulto masculino no emparentado) y las posibles exposiciones
ambientales (disruptores endocrinos o contaminantes ambientales.
El inicio de la pubertad es controlado por muchos factores que an no se han
dilucidado. El inicio ms temprano de la pubertad entre la poblacin general se
ha atribuido a la creciente prevalencia de la obesidad. Se ha sugerido que un
peso corporal crtico o determinada composicin corporal son los promotores
ms destacados en el desarrollo y mantenimiento de los eventos puberales,
pero probablemente por s solos no sean suficientes.

BASES ENDOCRINOLOGIAS DE LA PUBERTAD

Unidad hipotlamo-hipfisis-gonadal
El principal factor productor de la pubertad es la desinhibicin de la actividad de
la unidad hipo- tlamo-hipofisaria. Las neuronas hipotalmicas productoras de
GnRH liberan de forma pulstil GnRH, que pasa a la hipfisis y all induce
liberacin pulstil de gonadotropinas. Estas producen en la gnada hormonas
sexuales, que son las responsables de la aparicin de los caracteres sexuales
secundarios y de la menstruacin.
La liberacin pulstil de GnRH es necesaria para que esta hormona estimule la
produccin y liberacin de gonadotropinas hipofisarias; cuando el estmulo
ejercido por la GnRH es continuo y no pulstil, se produce una disminucin de
los receptores de GnRH y, finalmente, se disminuye la liberacin de
gonadotropinas y, consecuentemente, tambin la secrecin de hormonas ovricas. No se conoce con seguridad cmo acta la GnRH sobre la hipfisis
incrementando la liberacin de gonadotropinas, si depende de la frecuencia y
amplitud de la GnRH o del aumento de la sensibilidad gonadotropa , pero uno
de los primeros cambios endocrinos que se detectan en el inicio de la pubertad
es el incremento en la amplitud del pulso nocturno de la LH.

Las hormonas ovricas, particularmente los estrgenos y los andrgenos,

ejercen un importante papel regulador en la produccin y liberacin de
gonadotropinas hipofisarias; as, los niveles sanguneos de estas hormonas
pueden estimular o inhibir su produccin (retroaccin positiva y negativa,
respectivamente). Los estrgenos tambin pueden modificar la funcin de las
neuronas hipotalmicas productoras de GnRH e inhibir los pulsos de estas
clulas. Otros factores, como ciertos neurotransmisores y pptidos, tambin se
alteran durante la pubertad y participan igualmente en la regulacin de la
produccin de gonadotropinas hipofisarias, entre los cuales se cuentan
opiceos, dopamina, norepinefrina, serotonina, cido 7-aminobutrico, galanina
y neuropptido Y, a los que recientemente se ha incluido como elemento clave
las kisspeptinas.
Leptina
La leptina se ha propuesto como la hormona responsable de la iniciacin y
progresin de la pubertad. La leptina se produce principalmente en los
adipocitos y sus concentraciones sricas se correlacionan con el contenido
total de grasa corporal. El hipottico papel de la leptina en el desarrollo puberal
se refleja en la observacin de que los ratones knock-out para la misma no
experimentan desarrollo puberal, mientras que la administracin de leptina a
estos animales ocasiona el inicio de la pubertad. Adems, las mayores
concentraciones de leptina en suero en las nias se asocian con aumento de
grasa corporal y un inicio ms temprano de la pubertad.
La leptina parece ser uno de varios factores que ms influyen en la maduracin
de los ncleos hipotalmicos generadores de pulsos de hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH), y probablemente acta como una seal de la
disponibilidad de combustible metablico. Las concentraciones sricas de
leptina aumentan inmediatamente antes de la pubertad en ambos sexos, pero
en los hombres retornan a los niveles basales unos 3 aos ms tarde, mientras
que, en las mujeres, los valores de leptina continuarn aumentando durante
toda la pubertad.

GH
Est claro que la composicin corporal est ntimamente involucrada en el
desarrollo puberal. La progresin de la pubertad depende de la interaccin
entre el eje hormona de crecimiento-factor de crecimiento similar a la insulina 1
(GH-IGF-1) y las hormonas sexuales y metablicas, as como las citocinas proy antiinflamatorias, que inducen alteraciones en los mecanismos de
retroalimen- tacin y que, por lo tanto, pueden mediar en la composicin
corporal y el crecimiento. Aumentos simultneos en GH e IGF-1, y los cambios
paralelos en el entorno hormonal (testosterona, estrgenos e insulina) son los
principales contribuyentes a los efectos anablicos que ocurren en la transicin
puberal. Como tal, la(s) seal(es) que iniciar(n) la respuesta hipotalmica que
desencadena la pubertad es probable que dependa(n) de varios circuitos
metablicos neuronales y endocrinos, todos los cuales estn, al menos,
parcialmente influidos por distintos factores de crecimiento.
Genes
Se han identificado 32 variantes comunes o polimorfismos de un solo
nucletido (SNP) asociados con la edad de la menarquia. Uno de los genes en
la regin 6q21, el LIN28B, participa de modo destacado en la variacin de la
edad de la menarquia. Un estudio en el que se emple genotipado directo del
LIN28B confirm que las variaciones de este gen se asocian con una pubertad
ms temprana, y una variante comn en este gen se asoci previamente con la
estatura adulta reducida. Estas observaciones sugieren una base gentica para
las asociaciones observadas entre la edad de la menarquia y la altura. Del
mismo modo, varios genes que estn asociados con la obesidad infantil (FTO,
SEC16B, TRA2B, TMEM18 y NEGR1) tambin se han asociado con una
menarquia temprana.
El gen GPR54, en el cromosoma 19pl 3.3, que codifica un receptor acoplado a
protena G, parece tener un papel importante en la iniciacin de la pubertad a
travs de su efecto sobre la GnRH . Su ligando, la kisspeptina, parece modular
la retroalimentacin negativa sobre la secrecin de GnRH ejercida por los
esteroides sexuales. La prdida de funcin por mutaciones en el GPR54
ocasiona un hipogonadismo hipogonadotropo idioptico autosmico recesivo

en humanos y en el modelo de ratn knock-out GPR54 y, por el contrario, el

aumento de actividad por mutaciones en este gen se asocia a pubertad precoz
central. As pues, el complejo de GPR54-kisspeptina parece ser un marcador
importante del inicio de la pubertad y la funcin reproductiva normal.

2.- EXAMEN GINECOLOGICO DE LA NIA Y ADOLESCENTE

Durante la infancia la patologa ginecolgica es infrecuente, pero la inspeccin

de los genitales externos y la palpacin de las mamas siempre deben formar
parte de la exploracin fsica sistemtica. Es necesaria tambin la deteccin de
cualquier anormalidad en la configuracin externa de los genitales y del himen
pues muchos errores diagnsticos se originan por la omisin de la exploracin.
En la pubertad vamos a encontrarnos con motivos de consulta concretos:
retraso en la aparicin de la menstruacin, alteraciones del ciclo, metrorragias.
El papel del mdico, sobre todo en la adolescencia, no debe limitarse a la
valoracin, diagnstico y tratamiento del problema por el que consulta la
adolescente, sino que debe ir ms all, hacia una accin preventiva y educativa
La falta de sensibilidad hacia las preocupaciones y necesidades de la joven
pueden convertir un acontecimiento potencialmente instructivo en una
experiencia fsica y emocionalmente traumtica que condicionara actitudes
ante los mdicos, especialmente ante el gineclogo, que persistirn el resto de
su vida.

2.1 ANAMNESIS

En la infancia el interrogatorio generalmente se dirige a los padres, pero es

importante buscar la colaboracin de la paciente. Nunca debe existir prisa: la
toma de confianza por parte de la nia es lo que va a facilitar posteriormente la
exploracin fsica. En ocasiones, esta debe incluso posponerse a una segunda
visita si la nia muestra temor.
La presencia de un acompaante, generalmente la madre, es imprescindible en
el caso de las nias mas pequeas, no solo para aportar la informacin que ella

no puede darnos, tambin como elemento tranquilizador y para ayudarnos al

realizar la exploracin.
En el caso de las nias mayores y adolescentes, la presencia de la madre
puede ser tanto de ayuda como coercitiva. Por ello, antes de iniciar la
anamnesis, tenemos que establecer la presencia o no de la madre, invitndola
a ausentarse si es el deseo de la joven y luego, al terminar nuestra actuacin,
volver a pasar para ser informada.

2.2 EXPLORACIN CLNICA

La exploracin ginecolgica se explica con detalle por anticipado a los padres y

a la paciente. Es importante insistir en que tanto las maniobras como el
material utilizado van a ser los adecuados a la edad de la nia y de ninguna
manera la van a lesionar.
a) EN NIAS:
a.1) EXAMEN DE VULVA

La posicin adecuada para la exploracin puede ser tanto la de litotoma (en

nias mayores) como la de rana: en decbito supino con las piernas
abducidas y flexionadas y las plantas de los pies juntas. En las nias ms
pequeas, sentaremos a la madre en la mesa de exploracin y ser ella la que
sostenga sobre sus muslos a la nia manteniendo la postura descrita o bien
hiperflexionando los muslos de la nia sobre el abdomen. Tambin permite
buena visualizacin la posicin gen pectoral.
Se debe valorar la existencia o no de vello pbico, observar el tamao del
cltoris, la configuracin del himen, la presencia de signos de estrogenizacion y
la higiene perineal.
a.2) EXAMEN DE HIMEN

El himen se abre cuando se pide a la nia que tosa o respire profundamente,

permitiendo ver el 1/3 inferior de la vagina; si esto no sucede, lo provocamos
traccionando de los labios mayores en sentido inferior y lateral. De esta forma
se explora la vagina en busca de secrecin, hemorragia, etc.

ASPECTOS ANATOMICOS

El himen posee una configuracin variable de anular a tabicado o

imperforado.

En general la valoracin ginecolgica de una nia solo comprende la

inspeccin de los genitales sin necesidad de instrumentacin.

a.3) EXAMEN DE MAMA

Es conveniente realizar una exploracin mamaria a las pacientes peditricas y

adolescentes independientemente de que existan sntomas especficos o no.
En la nia pequea, la glndula mamaria esta involucionada y una palpacin
cuidadosa puede revelar un botn mamario de 1 cm.

B) EN ADOLESCENTES
La exploracin fsica general de la adolescente comprende la determinacin del
desarrollo puberal segn los estadios de Tanner, la inspeccin de las mamas y
de los genitales externos y el examen plvico.
En adolescentes, el examen se har en forma clsica. Es conveniente cubrirlas
con sabanilla, por cuanto el pudor es importante en ellas.

b.1) EXAMEN DE VULVA

Una parte importante del examen fsico es la inspeccin de los genitales que
permite detectar anomalas congnitas que hayan pasado desapercibidas en la

infancia o signos de vulvovaginitis. La visualizacin cuidadosa y metdica de la

vulva y sus detalles anatmicos, permitir detectar anomalas y patologas que
merecen nuestra atencin.

El examen vagino-abdominal con la paciente en posicin de litotoma se realiza

en cualquier adolescente con molestias ginecolgicas o dolor abdominal o
plvico inespecfico.
Hay que llevar a cabo el examen menos cruento que nos aporte la mxima
informacin sobre el motivo de consulta.

b.2) examen de himen

Avanzando en el examen, es posible observar el himen, sus caractersticas y
su integridad, e incluso a travs de l, visualizar la pared posterior de la vagina
en su tercio externo. Para ello se ha de separar con ambos pulgares (o con
dedos ndice y medio de la manos izquierda), presionando desde los labios
vulvares mayores hacia abajo y afuera, solicitndole a la paciente que puje.
Con esta maniobra es posible tambin observar la presencia de leucorrea, con
sus diversas caractersticas clnicas. Es posible aprovechar esta instancia para
tomar muestras para cultivos de flujo vaginal, con trula estril o pipeta, y
exmenes

de

connotacin

mdico-legal.

La

exploracin

con

estos

instrumentos, permitir adems percibir la presencia de cuerpos extraos

vaginales.
b.3) EXAMEN DE MAMA

Durante la exploracin de las mamas puede instrursele acerca del autoexamen

mamario. El cncer de mama no es una enfermedad de adolescentes, as que
este autoexamen solo se lleva a cabo para contribuir al conocimiento y a la
aceptacin del cuerpo, que la adolescente se sienta ms cmoda con la
exploracin fsica y que pueda plantear temas que le preocupen sobre el
tamao, forma, asimetra
La telarquia por trmino medio comienza a la edad de 11.2 aos, es decir 1.3
aos antes que la menarquia. Sin embargo debe considerarse un margen
temporal entre los 9-13 aos y, por tanto, aunque la joven se preocupe no

estn indicadas las exploraciones adicionales hormonales ni cromosmicas

antes de cumplir los 13 aos. Si se inicia el desarrollo mamario, este cursa
regularmente segn los distintos estadios en un periodo de escasamente 4
aos
. Lo ms tarde a los 17 aos el desarrollo de la mama femenina puede
considerarse finalizado.
Puesto que la patologa tumoral en la mama juvenil es excepcional, la
exploracin va

encaminada a vigilar el desarrollo mamario y las posibles

anomalas morfolgicas.
Para la evaluacin del desarrollo normal de las mamas es preciso conocer los 5
estadios de Tanner:

Tanner B1: o de reposo, en el que se puede palpar una glndula menor

de 1 cm.

Tanner B2: o de gemacin o mama areolar; se caracteriza por un

aumento de la areola: la glndula se abomba en la areola del pezn
mediante procesos proliferativos.

Tanner B3: la glndula sigue creciendo y ocupa ms espacio que el

complejo areola-pezn. La areola se va pigmentando ms oscura

Tanner B4: es muy variable en su manifestacin: en 10% de las

muchachas puede faltar; en un 25% puede verse nicamente insinuado.
En los 2/3 restantes cursara muy marcado y en casos aislados puede
incluso persistir. La porcin glandular en la zona areolar se eleva sobre
el resto adquiriendo un doble contorno. En general se produce un claro
aumento del tejido del cuerpo mamario y de la grasa

Tanner B5: se borra la areola y se incluye de manera plana en el

contorno restante de la mama. En el estadio de la mama madura,
tambin llamada mama papilar solo sobresale el pezn.

La ASIMETRIA MAMARIA es una queja frecuente en especial en las nias que

se encuentran en los primeros estadios de desarrollo. En ocasiones, el botn
mamario aparece antes en un lado de forma de un ndulo doloroso, por lo que
muchos padres se preocupan por la posibilidad de un tumor (siempre es
necesario explorar con cuidado para descartar tumor o mastitis) Es

completamente fisiolgico que el desarrollo comience de forma unilateral y casi

siempre en el lado izquierdo.
La patogenia de esta asimetra es a nivel de receptores estrogenicos, por una
mayor sensibilidad en uno de los lados.
Es importante transmitir a la joven que su problema no es infrecuente y que si
ella no se ha percatado del grado de asimetra en otras jvenes es tal vez
porque las ve vestidas.
Las afectaciones mamarias en edades infanto-juveniles tienen una frecuencia,
que oscila alrededor de 6% en las menores de 10 aos y entre 9 y 10% en
las adolescentes (11 y 19 aos). Este es el motivo principal de consulta en
alrededor de 3% del total de nias y 5% en las adolescentes. Estas
afectaciones tambin varan de acuerdo con las edades por lo que la
morbilidad en las nias ser diferente que en las adolescentes.
Anomalas congnitas

Atelia: agenesia del pezn.

Alteraciones del desarrollo del pezn: plano, umbilicado,fisurado.

Politelia: pezones supernumerarios.

Amastia: ausencia del botn mamario (se asocia a sndrome de Poland).

Polimastia: mamas supernumerarias.

2.3

ECOGRAFA PLVICA EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA

La ecografa es un mtodo no invasivo e indoloro utilizable en casi todos los

cuadros clnicos que se presentan en el marco de la ginecologa peditrica y de
la adolescencia.
La inocuidad del mtodo, su fcil utilizacin sin preparaciones excesivas, as
como la relativamente escasa molestia que produce a la paciente permite la
repeticin mltiple de la exploracin.

2.3.1 INDICACIONES DE LA ECOGRAFIA

1. Para complementar la exploracin ginecolgica de la nia o adolescente;

incluso en el caso en que esta no haya sido satisfactoria o la paciente presente
resistencia, puede obviarse.

2. En cualquier caso de dolor abdominal de origen desconocido para descartar

el origen ginecolgico del mismo
3. En los trastornos funcionales y del desarrollo: en la amenorrea primaria, con
la misin inicial de aclarar si existe un aparato genital interno potencialmente
funcional (por ejemplo, en las disgenesias gonadales no veremos ovarios; en el
sndrome de Rockitanski no se ver tero en la lnea media...) En la pubertad
precoz, tanto para evaluar la intensidad de la misma(eco medio endometrial
engrosado si existe estrogenizacion, ovario con ms de 6 folculos y tamao
>3cc) como en la monitorizacin del tratamiento de la misma
4. En los procesos expansivos de la pelvis menor.

BIBLIOGRAFA
1. Ginecologia, Gonzales J. Gonzalez E, Gonzalez J. 9na edicin Espaa
2014.