TODOS POR EL PERU

Enrique Palacios 335, oficina 602, Miraflores

Telfono/Fax: (511) 264 - 4089

FICHA DE INSCRIPCION DE AFILIADOS

A.-

Datos Personales

(Los datos debe ser consignados tal y cual aparecen en su DNI o Libreta Electoral)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Usted ha estado inscrito en otro partido politico?

B.-

SI

Cul?

NO

Direccin domiciliaria

Calle

Jirn

Avenida

Pasaje

Interior

Urbanizac/Lugar

Via

Nombre
Nmero
Departamento
Provincia
Distrito
CCPP

C.-

Telfono Casa
Telfono celular
Telfono Trabajo
Correo electrnico

Identificacin y estado civil

DNI / L.E.
Fecha de Nacimiento

D.-

UBIGEO
/

Estado Civil

Profesin, Ocupacin y Trabajo

Centro de Trabajo
Direccin Centro Trabajo
Profesin
Ocupacin

Comit al cual esta adscrito:

Responsable de la Ficha
Fecha:

Firma del Afiliado

HUELLA DIGITAL

DECLARO NO ESTAR INSCRITO EN OTRO PARTIDO POLITICO Y QUE LA INFORMACION CONSIGNADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA. ASIMISMO DECLARO QUE
TENGO CONOCIMIENTO QUE ESTA FICHA SER INSCRITA ANTE EL JNE EN EL PADRON DE AFILIADOS DE TODOS POR EL PERU.