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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS
MDICO QUIRRGICAS
NOVIEMBRE 2013
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP
Rev. 1
NDICE
HOJA
INTRODUCCIN
III.- PROCEDIMIENTOS
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SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Rev. 1
ENTREGA
DE
TRANSCRIPCIN
DE
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INTRODUCCIN
Cumpliendo con la situacin actual del Hospital General de Mxico como Organismo Descentralizado y
concientes de la importancia que implica contar con los instrumentos administrativos necesarios para la
correcta operacin de Urgencias Mdico Quirrgicas. Se realiz el manual de procedimientos que nos permite
conocer en forma gil y sencilla el funcionamiento del Servicio, as como contar con el marco jurdico y la
descripcin de los procedimientos de las reas que integran el Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas.
Es bien sabido que hoy el Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas ha tomando una importancia vital por la
trascendencia de sus funciones y actividades; por el alto numero de pacientes que requieren ingresar al
Servicio siendo de vital importancia el contar con este tipo de instrumento que facilite la operacin del mismo.
El Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas cuenta con reas especficas para la realizacin del Triage y
clasificacin que permite determinar la atencin oportuna de los pacientes que solicitan el Servicio, para evitar
la prdida de la vida, de un rgano o un miembro.
Independientemente de la actividad clnica, el Servicio cuenta con aparato administrativo para el manejo,
tratamiento y seguimiento de los pacientes que requieren ingreso.
El presente manual cuenta con 26 procedimientos integrados conforme a su estructura orgnica contenida en
el Manual de Organizacin del Servicio, autorizado el 23 de Agosto de 2013 y comparado con el Manual de
Procedimientos autorizado el 13 de Enero de 2011 se presentan los siguientes cambios sustanciales:
x
Se eliminaron 6 procedimientos: 10.- Para la visita a pacientes hospitalizados, 11.- Procedimiento para el
egreso del paciente, control del expediente clnico y liberacin de camas censables, 13.- Procedimiento
para el traslado interno de pacientes en hospitalizacin, 20.- Para solicitar medicamentos al almacn, 21.Para ingreso hospitalario y 22.- Para egreso hospitalario; estos 3 ltimos debido a que pertenecen a la
Subdireccin de Enfermera y al Departamento de Trabajo Social y se encuentran en sus manuales
especficos.
Se agregaron 8 procedimientos: 19.- Para evaluar la identificacin del paciente, 20.- Para evaluar la
higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica, 21.- Para evaluar la higiene de
manos con solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica, 22.- Para prevenir errores por
rdenes verbales o telefnicas, 23.- Para reducir el riesgo de dao por causa de cadas en el paciente
hospitalizado, 24.- Para reducir el riesgo de dao por causa de cadas en el paciente ambulatorio, 25.Para la prescripcin y transcripcin de medicamentos en los servicios mdicos y 26.- Para el manejo e
integracin del expediente clnico.
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Establecer los lineamientos y las bases jurdicas y administrativas en las cuales el rea de Urgencias opera
para poder brindar servicio de salud con calidad, eficiencia, respeto de derechos de los pacientes y los
mdicos, as como servir de gua al personal del Servicio y del Hospital en los procesos de atencin al
Servicio.
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Ley Reglamentaria del artculo 5 Constitucional, relativo al Ejercicio de las Profesiones en el Distrito Federal.
D.O.F. 26-V-1945, ltima Reforma D.O.F. 19-VIII-2010
Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.
D.O.F. 11-VI-2002, ltima Reforma D.O.F. 08-VI-2012.
Ley de la Comisin Nacional de los Derechos Humanos.
D.O.F. 29-VI-1992, ltima Reforma D.O.F. 10-VI-2013.
Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores.
D.O.F. 25-VI-2002, ltima Reforma D.O.F. 25-IV-2012.
Ley de los Sistemas de Ahorro para el Retiro.
D.O.F. 23-V-1996, ltima Reforma D.O.F. 9-IV-2012.
Ley de Asistencia Social.
D.O.F. 02-IX-2004. ltima Reforma D.O.F. 23-IV-2013.
Ley General para el Control del tabaco.
D.O.F. 30-V-2008. ltima Reforma D.O.F. 6-I-2010.
Ley de ayuda alimentaria para los trabajadores.
D.O.F. 17-I-2011.
Ley federal para prevenir y eliminar la discriminacin.
D.O.F. 11-VI-2003, ltima Reforma D.O.F. 12-VI-2013.
Ley General para la inclusin de las personas con discapacidad.
D.O.F. 30-V-2011.
Ley para la proteccin de los derechos de nias, nios y adolescentes.
D.O.F. 29-V-2000, ltima Reforma D.O.F. 19-VIII-2010.
Ley General para la Igualdad entre mujeres y hombres.
D.O.F. 02-VIII-2006, ltima Reforma D.O.F. 6-III-2012
Ley General de acceso de las mujeres a una vida libre de violencia.
D.O.F. 01-II-2007, ltima Reforma D.O.F. 15-I-2013.
Ley del Instituto Nacional de las Mujeres.
D.O.F. 12-I-2001. ltima Reforma D.O.F. 9-IV-2012.
Ley de Salud Mental del Distrito Federal
G.O.D.F. 23-II-2011.
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REGLAMENTOS.
Reglamento Interior de la Secretara de Salud.
D.O.F. 19-I-2004. ltima Reforma D.O.F. 10-I-2011.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica.
D.O.F. 14-V-1986. ltima Reforma 4-XII-2009
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposicin de rganos,
Tejidos y Cadveres de Seres Humanos.
D.O.F. 20-II-1985, ltima Reforma D.O.F. 27-I-2012.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud.
D.O.F. 06-I-1987.
Reglamento de Procedimientos para la Atencin de Quejas Mdicas y Gestin Pericial de la Comisin
Nacional de Arbitraje Mdico.
D.O.F. 21-I-2003, ltima Reforma 25-VII-2006.
Reglamento de la Ley General para el Control del Tabaco.
D.O.F. 31-V-2009, ltima Reforma D.O.F.9-X-2012.
Reglamento Interior del Consejo Nacional contra las Adicciones.
D.O.F. 10-I-2011.
Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.
D.O.F. 11-VI-2003.
Reglamento Interno de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
D.O.F. 10-X-2002, ltima Reforma D.O.F. 25-VII-2006.
Reglamento de Insumos para la Salud.
D.O.F. 04-II-1998, ltima Reforma D.O.F. 09-X-2012.
Reglamento para el Transporte Terrestre de Materiales y Residuos Peligrosos.
D.O.F. 07-IV-1993. ltima Reforma 20-XI-2012.
Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General.
D.O.F. 11-XII-2009.
PLANES Y PROGRAMAS.
Programa Nacional de Salud 2007-2012.
D.O.F. 17-I-2008.
Programa Nacional de Rendicin de Cuentas, Combate a la Corrupcin y Fomento a la Transparencia y el
Desarrollo Administrativo 2008-2012.
D.O.F. 11-XII-2008.
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Decreto por el que se establece el Reconocimiento al Mrito en Enfermera Graciela Arroyo de Cordero, el
cual tiene por objeto reconocer y honrar a los profesionales destacados en materia de Enfermera.
D.O.F. 10-IV-2006.
Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevencin y el Tratamiento de las Enfermedades
Visuales.
D.O.F. 04-III-2005, ltima Reforma 22-I-2009.
Decreto por el que se crea el Instituto de Geriatra.
D.O.F. 29-VII-2008.
Decreto por el que se ordenan diversas acciones en materia de salubridad general, para prevenir, controlar y
combatir la existencia y transmisin del virus de influenza estacional epidmica.
D.O.F. 25-IV-2009, ltima Reforma 24-IX-2010.
ACUERDOS.
Acuerdo por el que se establece el reconocimiento al mrito mdico.
D.O.F. 17-X-1995.
Acuerdo por el que se abroga el diverso por el que se crea la Comisin para la Transparencia y el Combate a
la Corrupcin de la Administracin Pblica Federal, como una Comisin Intersecretarial de carcter
permanente.
D.O.F. 04-XII-2000. ltima Reforma 19-XII-2011.
Acuerdo por el que se establece que las Instituciones Pblicas del Sistema Nacional de Salud slo debern
utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Bsico para el Primer Nivel de atencin mdica y, para el
Segundo y Tercer nivel, el catlogo de insumos.
D.O.F. 24-XII-2002.
Acuerdo de coordinacin que celebran la Secretara de Salud con la participacin de la Subsecretara de
Prevencin y Promocin de la Salud y la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios, y el
Gobierno del Distrito Federal, para el ejercicio de facultades en materia de control y fomento sanitarios, as
como de Sanidad Internacional.
D.O.F. 16-I-2006.
Acuerdo por el que se abroga el diverso que interpreta el Decreto Presidencial que estableci el uso de las
siglas SSA y determina que tanto stas como su logotipo se sigan utilizando para designar a la Secretara de
Salud, publicado el 22 de febrero de 1985.
D.O.F. 25-III-2004.
Acuerdo nmero 55, por el que se integran patronatos en las unidades hospitalarias de la Secretara de Salud
y se promueve su creacin en los institutos nacionales de salud.
D.O.F. 17-III-1986.
Acuerdo nmero 88, por el que se restringen reas para consumo de tabaco en las unidades mdicas de la
Secretara de Salud y en los institutos nacionales de salud.
D.O.F. 17-IV-1990.
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Acuerdo nmero 106, por el que se establece el Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor, con
sede en el Hospital General de Mxico.
D.O.F. 19-X-1992.
Acuerdo nmero 127, por el que se crea el Comit Nacional para Estudio de la Mortalidad Materna y
Perinatal.
D.O.F. 02-VIII-1995.
Acuerdo por el que se abroga el diverso por el que se reestructura el Centro Nacional de Displasias,
publicado el 6 de octubre de 1997.
D.O.F. 14-XII-2006.
Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica.
D.O.F. 13-VI-2008.
Acuerdo por el que se delegan en el titular de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico y en su Director
General de Administracin, las funciones y facultades que se indican.
D.O.F. 19-VI-2000.
Acuerdo mediante el cual se establecen los lineamientos para la asignacin y distribucin de rganos y
tejidos de cadveres de seres humanos para trasplante.
D.O.F. 23-IV-2009.
Acuerdo por el se establece la aplicacin obligatoria en las instituciones pblicas y privadas del Sistema
Nacional de Salud, de los componentes sustantivos y estratgicos del Programa de Accin Arranque Parejo
en la Vida y de la Vigilancia Epidemiolgica Activa de las Defunciones Maternas.
D.O.F. 01-XI-2004.
Acuerdo por el se emite el Manual de Organizacin y Operacin del Sistema Nacional de Proteccin Civil.
D.O.F. 23-X-2006
Acuerdo por el que se establecen disposiciones generales obligatorias para la prevencin, atencin y control
del VIH/SIDA en las instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud.
D.O.F. 12-XI-2004.
Acuerdo por el que se crea el Comit Nacional por la Calidad en Salud.
D.O.F. 24-XII-2007.
Acuerdo por el cual se establecen la disposiciones relativas a la vigencia de derechos de las familias con al
menos un nio nacido en territorio nacional a partir del 1 de diciembre de 2006 que sean incorporados al
Sistema de Proteccin Social en Salud, as como a la aplicacin de recursos que por concepto de cuota
social y aportaciones solidarias efectuarn los gobiernos federal, estatal y del Distrito Federal.
D.O.F. 21-II-2007.
Acuerdo por el que se crea el Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica.
D.O.F. 13-VI-2008.
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Acuerdo por el que la Secretara de Salud da a conocer los formatos de certificados de defuncin y de muerte
fetal.
D.O.F. 30-I-2009. ltima modificacin 29-XII-2011.
Acuerdo por el que se adiciona y modifica la relacin de especialidades farmacuticas susceptibles de
incorporarse al Catlogo de Medicamentos Genricos.
D.O.F. 29-VII-2008. ltima Reforma 19-VIII-2011.
Acuerdo por el que se emiten reglas, requisitos y los modelos de contratos para formalizar el otorgamiento de
donativos.
D.O.F. 28-VIII-2008.
Acuerdo por el que se deroga el Acuerdo que declara a la influenza humana A H1N1 enfermedad grave de
atencin prioritaria.
D.O.F. 2-V-2009. ltima Reforma 20-VIII-2010
Acuerdo por el que se establecen los lineamientos que regulan la prctica de la ciruga baritrica en Mxico.
D.O.F. 11-IX-2009.
Acuerdo que establece las funciones del Titular del rgano Interno de Control en la Secretara de Salud, para
coordinar las actividades de los titulares de los rganos Internos de Control en los rganos administrativos
desconcentrados de la Secretaria de Salud y en las entidades paraestatales que integran el Sector Salud.
D.O.F. 20-V-2013.
Acuerdo mediante el cual se expide el Manual de Percepciones de los Servidores Pblicos de las
Dependencias y Entidades de la Administracin Pblica Federal.
D.O.F. 31-V-2006. Actualizacin 31-V-2013.
Acuerdo por el que se establece el procedimiento para la recepcin y disposicin de obsequios, donativos o
beneficios en general, que reciban los servidores pblicos de la Administracin Pblica Federal.
D.O.F. 28-VI-2013.
NORMAS OFICIALES MEXICANAS.
Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012, para la disposicin de sangre humana y sus componentes
con fines teraputicos.
D.O.F. 26-X-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificacin familiar.
D.O.F. 30-V-1994. Modificacin D.O.F. 16-VI-2004.
Proyecto de Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-006- SSA2-1993, Para la prevencin y control de
la tuberculosis en la atencin primaria a la salud, para quedar como Proyecto de Norma Oficial Mexicana
PROY-NOM-006-SSA2-2010, Para la prevencin y control de la tuberculosis.
D.O.F. 26-I-1995. Modificacin D.O.F. 13-IX-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y
del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio, para quedar como Proyecto de
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Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-007-SSA2- 2010, Para la atencin de la mujer durante el embarazo,
parto y puerperio, y del recin nacido.
D.O.F. 22-VI-1995. Modificacin D.O.F. 05-XI-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011, para la organizacin y funcionamiento de los laboratorios
clnicos.
D.O.F. 27-III-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.
D.O.F. 12-IV-2000. Modificacin D.O.F. 4-VIII-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, para la prevencin y el control de la infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana.
D.O.F. 17-I-1995. Modificacin D.O.F. 10-XI-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, para la prevencin y control de enfermedades bucales.
D.O.F. 8-X-2008.
Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento,
control y vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino.
D.O.F. 16-I-1995. Modificacin a la norma D.O.F. 31-V-2007.
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes
mellitus.
D.O.F. 20-X-2009. Modificacin D.O.F. 23-XI-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiolgica.
D.O.F. 19-II-12013.
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de informacin de registro electrnico para la
salud. Intercambio de informacin en salud
D.O.F. 15-VIII-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clnico
D.O.F. 15-X-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, para la prevencin tratamiento y control de adicciones.
D.O.F. 21-VIII-2009.
Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009, para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y
control de la hipertensin arterial sistmica.
D.O.F. 31-V-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atencin a la salud del nio.
D.O.F. 09-II-2001. Modificacin D.O.F. 26-IX-2006.
Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-034-SSA2-2010, Para la prevencin y control de los
defectos al nacimiento.
D.O.F. 27-X-2003. Modificacin D.O.F. 18-X-2012.
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Rev. 1
1.0 Propsito
1.1 Proporcionar los lineamientos necesarios para la atencin en la consulta de urgencias a todos los
pacientes que presenten un problema mdico quirrgico agudo que ponga en peligro la vida, un rgano o
una funcin y que requiera atencin inmediata.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica al Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 El Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas, deber funcionar las 24 horas del da durante todo el ao,
contando para ello en forma permanentemente con mdico de guardia responsable del mismo.
3.2 Todos los pacientes valorados en la consulta de Urgencias sern registrados en la hoja de urgencias,
tomando sus datos por Orientacin e Informes y registrarn en la Hoja de Valoracin General los datos,
anotando hora de llegada.
3.3 Es responsabilidad del Mdico de base de Medicina Interna y/o Enfermera realizar el Triage en el filtro de
urgencias.
3.4 Es responsabilidad del Mdico de base determinar si el paciente presenta una urgencia real, o si es una
urgencia sentida, enviar a los pacientes a Consulta Externa con el formato de envo, siendo de Lunes a
Viernes de 7.00 a.m. a 17 p.m. y fines de semana se atender todo paciente que solicite el servicio de
urgencias (no en velada).
3.5 El mdico deber llenar formatos de ingreso, (Consulta otorgada, hoja de admisin, consentimiento para
internamiento de ingreso hospitalario, alto riesgo, trasplante sanguneo, necropsia hospitalaria, procedimiento
en hospitalizacin) si el paciente requiere ser ingresado al Servicio de Urgencias para observacin y
tratamiento.
3.6 El personal de enfermera asignada a filtro, deber iniciar la hoja de valoracin con signos vitales y la
clasificacin de acuerdo a lo establecido en el Proyecto SUMAR basndose en los signos objetivos y
subjetivos detectados.
3.7 Los Mdicos Residentes proporcionarn en conjunto con el Mdico de base, la consulta en el rea de
Urgencias.
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Responsable
Departamento
de
Seguridad.
Unidad de Informacin y
Relaciones Pblicas.
Mdulo de Pago
Enfermera de Filtro
Mdico de
Urgencias
Base
de
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UNIDAD DE INFORMACIN Y
RELACIONES PBLICAS
MDULO DE PAGO
ENFERMERA DE FILTRO
MDICO DE BASE DE
URGENCIAS
INICIO
RECEPCIN DEL
PACIENTE
RECOPILACIN DE
DATOS Y ENVI DEL
PACIENTE.
HOJA DE
VALORACIN
COBRO DE CONSULTA
DE URGENCIAS.
TOMA DE SIGNOS
VITALES, REGISTRO Y
CLASIFICACIN.
RECIBO DE PAGO
FORMATO DE
VALORACIN
REALIZACIN DE
EVALUACIN Y
DETERMINACIN DE
INGRESO.
FORMATO DE
INGRESO
NO
PROCEDE
SI
TERMINO
REALIZACIN DE
EVALUACIN Y
DETERMINACIN DE
INGRESO.
TERMINO
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7.0 Registros
Registros
Hoja de Valoracin Inicial
Libreta de ingresos y egresos
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
5 aos
Responsable de conservarlo
Administrativo
Administrativo
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Clasificacin: Proceso de recogida y anlisis de datos en los que stos se agrupan en funcin de
caractersticas previamente determinadas.
8.2 Paciente Ingresado:- Paciente que ha sido admitido en un Hospital u otra Institucin sanitaria para una
estancia de, al menos una noche.
8.3 Triage: Palabra francesa que significa clasificacin.
8.4 Urgencia Mdica Real: todo padecimiento agudo o crnico agudizado que produce una
descompensacin sbita del funcionamiento del organismo, que condiciona discapacidad permanente o
evoluciona a la muerte y que requiere atencin inmediata.
8.5 Urgencia Mdica Sentida: todo padecimiento agudo o crnico agudizado, que el paciente percibe o
siente que amenaza su vida. Casi nunca es grave y puede ser atendido por consulta externa.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de Revisin
Fecha de la actualizacin
1
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Hoja de Enfermera *
10.2 Hoja de Riesgo de Cada *
10.3 Hoja de Instalacin de Catter Perifrico *
10.4 Formato de Envo a Consulta Externa
10.5 Formato de Ingreso
10.6 Receta Mdica
10.7 Hoja de Valoracin
10.8 Recibo de Pago.
(*) En caso de ingreso
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1.0 Propsito
1.1 Establecer los lineamientos necesarios para el ingreso del paciente va filtro de Urgencias, que presentan
un problema mdico quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano una funcin y que requiera
atencin inmediata
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica al Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas y rea de Filtro de
Urgencias.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 Ingresarn al Servicio todos los pacientes que requieren atencin en la etapa aguda de su padecimiento,
s este pone en peligro su vida.
3.2 La indicacin del ingreso deber ser valorada por los mdicos de base del Servicio de Urgencias.
3.3 Los formatos debern ser requisitados por el mdico que da la indicacin del ingreso, llenando los datos
solicitados en los mismos, as como registrar nombre completo, firma en todos los formatos y cdula
profesional del mdico que ingresa.
3.4 El personal administrativo de Urgencias deber realizar el trmite que corresponde para insertar en
sistema dicho ingreso.
3.5 Al paciente que ingrese y no cuente con carnet de la Institucin se le otorgar uno en el Servicio.
3.6 La coordinacin administrativa proporcionar al recurso humano (camillera, administrativos, etc.)
necesario ara llevar acabo el ingreso.
3.7 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, difundir el presente procedimiento al personal de Urgencias
Mdico Quirrgicas.
3.8 El paciente no deber permanecer ms de 12 horas en el Servicio de Urgencias.
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Responsable
Mdico de Base.
Mdico de Base.
Personal
Administrativo
Trabajo Social
Enfermera de filtro
Enfermera
de
choque o sala de
observacin
Mdico de Base de
choque o sala
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP02
Rev. 1
MDICO DE BASE
TRABAJO SOCIAL
ENFERMERA DE FILTRO
ENFERMERA DE CHOQUE O
SALA DE OBSERVACIN
MDICO DE BASE DE
CHOQUE O SALA
INICIO
VALORACIN E
INGRESO DEL
PACIENTE POR FILTRO
Y LLENADO DE
FORMATOS DE
INGRESO.
INGRESO AL SISTEMA Y
ENTREGA DE
DOCUMENTOS.
HOJA DE
VALORACIN
FORMATOS
DE INGRESO
LIBRETA
PROCEDE
SI
NO
REALIZACIN DE
ESTUDIO
SOCIOECONMICO.
FORMATO DE ESTUDIO
SOCIOECONMICO
TOMA DE SIGNOS
VITALES Y
CLASIFICACIN.
HOJA DE REGISTROS
DE ENFERMERA
HOJA DE RIESGO
DE CADAS
RECEPCIN DEL
PACIENTE DE FILTRO E
INTEGRACIN DE
EXPEDIENTE.
INICIO DE MANEJO DE
PACIENTES SOLICITUD
DE ESTUDIOS.
HOJA DE
ENFERMERA
HOJA DE
INDICACIONES
HOJA DE INDICACIONES
MDICAS.
NOTA MDICA
F O R M A T O D E
INSTALACIN DE
CATTERES
TERMINO
LLENA FORMATOS DE
INGRESO DE ACUERDO
A LA NORMA DEL
EXPEDIENTE CLNICO
ANOTACIN DE
DIAGNSTICO Y
ASIGNACIN DE CAMA.
FORMATO
DE INGRESO
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP02
Rev. 1
7.0 Registros
Registros
Libreta de Ingresos y Egresos
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
Responsable de conservarlo
Administrativo
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Filtro: rea designada para el paciente que espera se atendido en el Servicio de Urgencias.
8.2 Indicacin: Razn para prescribir una medicacin instaurar un tratamiento, como la infeccin
bacteriana puede ser una indicacin para la prescripcin de un antibitico especfico.
8.3 Ingreso:-Proceso por el que una persona es admitida en una Clnica u Hospital. Se anota la razn del
ingreso y la filiacin del paciente.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de Revisin
Fecha de la actualizacin
1
Diciembre 2010
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Formato de Estudio Socioeconmico
10.2 Formatos de Ingreso *
10.3 Formato de Instalacin de Catteres *
10.4 Hoja de Enfermera.*
10.5 Hoja de Indicaciones Mdicas
10.6 Hoja de Registro de Enfermera
10.7 Hoja de Riesgo de Cadas*
10.8 Hoja de Valoracin *
* Ver Formatos de Procedimiento 1
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
3.- Procedimiento para el ingreso de
pacientes a cuarto de choque.
Cdigo: DQSUMQ-MP03
Rev. 1
Hoja: 1 de 5
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
3.- Procedimiento para el ingreso de
pacientes a cuarto de choque.
Cdigo: DQSUMQ-MP03
Rev. 1
Hoja: 2 de 5
1.0 Propsito
1.1 Proporcionar atencin inmediata a pacientes que llegan en estado crtico, con riesgo de perder la vida, un
miembro u rgano, para brindar en forma eficaz y eficiente el servicio.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica al Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 El paciente en estado crtico recibir atencin inmediata no excediendo de 5 minutos pasando al rea de
choque, sin registrarse en la consulta de filtro.
3.2 La enfermera de filtro deber requisitar la Hoja de Valoracin Inicial, clasificando como Rojo.
3.3 La Enfermera asignada a choque deber toma signos vitales y abrir hoja de enfermera, hoja de riesgo de
cada y formato de instalacin de catteres.
3.4 El Mdico de Base y/o residente, bajo la supervisin del primero, deber elaborar nota mdica de ingreso
y llenar formatos correspondientes.
3.5 Es responsabilidad del personal Mdico realizar procedimientos y entregar indicaciones a Enfermera.
3.6 Lograda la estabilizacin del paciente y solicitados los exmenes de laboratorio y gabinete se deber
trasladar ste al rea de observacin donde se solicitarn las interconsultas necesarias y la enfermera
notificar a admisin del Servicio el cambio de cama.
3.7 El paciente no deber permanecer ms de 12 horas en el Servicio de Urgencias.
3.8 Los pacientes que sean ingresados al Servicio de Urgencias para rea de choque, debern llenar formato
de consulta otorgada, hoja de admisin, consentimiento para internamiento de ingreso hospitalario, alto
riesgo, trasplante sanguneo, necropsia hospitalaria, procedimiento en hospitalizacin.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP03
Rev. 1
Hoja: 3 de 5
Responsable
Personal de Seguridad
Mdico o Enfermera de
filtro de Urgencias
Camillero
Mdico asignado
cuarto de choque.
Mdico y Enfermera.
Oficina de Admisin
Consulta Externa.
Trabajo Social
Enfermera
Mdico de Base
Camillero
Mdico asignado
cuarto de choque.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP03
Rev. 1
Hoja: 4 de 5
MDICO
ENFERMERA DE
FILTRO DE
URGENCIAS
CAMILLERO
MDICO ASIGNADO
A CUARTO DE
CHOQUE O SALA DE
OBSERVACIN.
MDICO Y
ENFERMERA.
OFICINA DE
ADMISIN
CONSULTA
EXTERNA.
TRABAJO SOCIAL
ENFERMERA
MDICO DE BASE
INICIO
SOLICITUD DE
CAMILLERO.
VERIFICACIN
DE
CONDICIONES
EN QUE LLEGA
EL PACIENTE.
COLOCACIN
DEL PACIENTE
EN CAMA DE
URGENCIAS.
TRATAMIENTO
INICIAL EN
URGENCIAS.
ATENCIN
INTEGRAL DEL
PACIENTE.
FORMATO DE
INGRESO
HOJA DE
INDICACIONES
CONSENTIMIENTO
INFORMADO.
REGISTRO DEL
PACIENTE E
INTEGRACIN
DE
EXPEDIENTE.
EXPEDIENTE
LIBRETA
REALIZACIN
DE ESTUDIO
SOCIOECON
MICO.
INTEGRACIN
DE
EXPEDIENTE
CLNICO Y
REGISTRO.
ESTUDIO
SOCIOECONMIC
O
INDICACIN
DE INGRESO
OBSERVACIN
.
FORMATO DE
INGRESO
CENSO DIARIO
PROCEDE
NO
SI
8
10
11
REALIZACIN
DE CAMBIO
DE CAMA A
SALA DE
OBSERVACIN
AUTORIZACIN
DE TRASLADO A
HOSPITALIZACIN.
INTERCONSULTA
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
3.- Procedimiento para el ingreso de
pacientes a cuarto de choque.
Cdigo: DQSUMQ-MP03
Rev. 1
Hoja: 5 de 5
7.0 Registros
Registros
Libreta de Ingresos y Egresos
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
Responsable de
conservarlo
Administrativo
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Filtro: rea designada para el paciente que espera se atendido en el Servicio de Urgencias.
8.2 Ingreso: Proceso por el que una persona es admitida en una Clnica u Hospital. Se anota la razn del
ingreso y la filiacin del paciente.
8.3 Indicacin: Razn para prescribir una medicacin instaurar un tratamiento, como la infeccin
bacteriana puede ser una indicacin para la prescripcin de un antibitico especfico.
8.4 Cuarto de Choque: rea designada dentro del rea de Urgencias, destinada para la atencin de
pacientes catalogados en semforo rojo por su estado crtico.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de Revisin
Fecha de la actualizacin
Descripcin del cambio
1
Diciembre 2010
Adecuacin de la decisin de actividad 9.
Modificacin de la poltica 3.4 y actividad 11. Se
2
Noviembre 2013
agreg concepto 8,4 y actualizacin del punto 6.0
Documentos de Referencia.
10.0 Anexos
10.1 Estudio Socioeconmico **
10.2 Formato de Consentimiento Informado
10.3 Formato de Ingreso *
10.4 Hoja de Indicaciones Mdicas **
10.5 Solicitud de Interconsulta
* Ver Formatos de Procedimiento 1
** Ver Formatos de Procedimiento 2
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
4.- Procedimiento para el ingreso
de pacientes de caso mdico legal.
Cdigo: DQSUMQ-MP04
Rev. 1
Hoja: 1 de 5
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
4.- Procedimiento para el ingreso
de pacientes de caso mdico legal.
Cdigo: DQSUMQ-MP04
Rev. 1
Hoja: 2 de 5
1.0 Propsito
1.1 Conocer el procedimiento a seguir en caso de que llegue al Servicio un paciente que se sospeche caso
mdico legal, que ingrese por lesin de arma blanca o por arma de fuego, as como el paciente que presente
lesiones a simple vista, esto con el fin de proteger jurdicamente al Hospital y a sus trabajadores.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica al Servicio de Urgencias y a la Unidad Jurdica.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 Es responsabilidad del Mdico de Base de Urgencias, determinar cuando un paciente corresponde a un
caso mdico legal.
3.2 El Mdico de Base deber realizar el llenado de los formatos ya establecidos para Caso Mdico Legal
(original y cuatro copias).
3.3 En caso de heridas por arma de fuego o explosivos la notificacin deber realizarse va electrnica en
forma inmediata a la direccin de Internet: http://casomedicolegal.salud.df.gob.mx
3.4 La Trabajadora Social deber dar aviso a la Unidad Jurdica del ingreso de un caso mdico legal.
3.5 El paciente no podr ser dado de alta por mejora hasta que se presente el Ministerio Pblico.
3.6 El paciente podr ser ingresado al interior del Hospital remitiendo al Ministerio Pblico al Servicio que fue
trasladado.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
4.- Procedimiento para el ingreso
de pacientes de caso mdico legal.
Cdigo: DQSUMQ-MP04
Rev. 1
Hoja: 3 de 5
Responsable
Mdico de Base de
Urgencias.
Mdico de Base de
Urgencias
Personal Administrativo
Trabajo Social
Unidad Jurdica
Enfermera
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP04
Rev. 1
Hoja: 4 de 5
PERSONAL ADMINISTRATIVO
TRABAJO SOCIAL
UNIDAD JURDICA
ENFERMERA
INICIO
1
INDICACIONES
MDICAS
INGRESO AL SISTEMA DE
CORTEX
INGRESOS
AVISO DE CASO
MDICO LEGAL
TRMITE DE AVISO A
JURDICO
AVISO DE CASO
MDICO LEGAL
RECEPCIN DE
DOCUMENTOS DE CASO
MDICO LEGAL.
AVISO DE CASO
MDICO LEGAL
INGRESO
ESTUDIO
SOCIOECONMICO
PROCEDE
NO
TERMINO
SI
ELABORA FORMATOS DE
INGRESO Y FORMATOS DE
CASO MDICO LEGAL
TERMINO
AVISO E INDICACIONES
INGRESO
AVISO DE CASO
MDICO LEGAL
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
4.- Procedimiento para el ingreso
de pacientes de caso mdico legal.
Cdigo: DQSUMQ-MP04
Rev. 1
Hoja: 5 de 5
7.0 Registros
Registros
Libreta de Ingresos y Egresos
Formato de Aviso a Jurdico
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
5 aos
Responsable de conservarlo
Administrativo
Expediente Clnico
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Caso Mdico Legal: Es todo aquel caso en el que se requiere notificar al rea jurdica, para que a su vez
se notifique a Ministerio Pblico, que corresponde a la Institucin
8.2 Ingreso: Proceso por el que una persona es admitida en una Clnica u Hospital. Se anota la razn del
ingreso y la filiacin del paciente.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de Revisin
Fecha de la actualizacin
1
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Formato de Aviso de Caso Mdico Legal.
10.2 Formato de Ingreso *
10.3 Hoja de Indicaciones Mdicas **
10.4 Formato de Estudio Socioeconmico **
* Ver Procedimiento 1
** Ver Procedimiento 2
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP05
Rev. 1
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP05
Rev. 1
1.0 Propsito
1.1 Realizar el trmite mdico administrativo de los pacientes que solicitan el egreso voluntario, a fin de evitar
riesgos mdicos e institucionales.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este Procedimiento aplica al Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 Es responsabilidad del Mdico de Base dar a conocer al paciente y familiares los riesgos y
complicaciones de su padecimiento antes de firmar los formatos de Egreso Voluntario (original y 3 copias).
3.2 Todo trmite de egreso deber quedar registrado en el rea de admisin del Servicio de Urgencias, para
que la cama quede desocupada en el sistema Cortex.
3.3 Es responsabilidad de la Jefa de Enfermeras entregar a Trabajo Social el Expediente para que genere el
pago de los procedimientos realizados para que el responsable del paciente liquide los servicios mdicos
asistenciales proporcionados para lo cual es necesario que el mdico de base registro todos los
procedimientos realizados en el formato correspondientes ( estudios, exmenes de laboratorio y gabinete,
instalacin de catteres, etc.)
3.4 Es responsabilidad del personal Administrativo enviar al archivo los expedientes clnicos completos de los
pacientes que egresan a domicilio, elaborando el formato correspondiente.
3.5 El paciente en pleno uso de sus facultades mentales decidir su Alta Voluntaria, en caso contrario ser el
familiar responsable del paciente quien decida y firme el Egreso Voluntario.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP05
Rev. 1
Responsable
Mdico de Base
Mdico de Base
Mdico de Base.
Jefe
Enfermera
encargada
turno.
de
y/o
de
Trabajo Social
Mdulo de caja
Enfermera
responsable
paciente.
Personal
Administrativo
Camillero
del
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP05
Rev. 1
TRABAJO SOCIAL
MDULO DE CAJA
ENFERMERA
RESPONSABLE DEL
PACIENTE.
PERSONAL
ADMINISTRATIVO
CAMILLERO
INICIO
1
INTEGRACIN DEL
EXPEDIENTE Y
REGISTRO DE
EGRESO.
AVISO DE EGRESO
VOLUNTARIO.
EXPLICACIN DEL
RIESGO DEL ALTA
VOLUNTARIA.
ALTA
VOLUNTARIA
EVOLUCIN Y
TRATAMIENTO
ENTREGA DE
ORDEN DE PAGO
SEGN
CLASIFICACIN.
RECEPCIN DE
PAGO DE
SERVICIO
OTORGADO.
ORDEN DE
PAGO
ORDEN DE
PAGO
RECIBO
DE PAGO
RECIBO
DE PAGO
INDICACIONES Y
ENTREGA DE
ESTUDIOS DE
GABINETE
REALIZACIN DE
EGRESO POR
SISTEMA
ESTUDIOS
LISTADO DE
EXPEDIENTES
TRASLADO DEL
PACIENTE
PASE DE
SALIDA
ALTA
VOLUNTARIA
NO
PROCEDE
TERMINO
SI
TERMINO
FIRMA EL EGRESO
VOLUNTARIO.
REGISTRO DEL
EGRESO EN
EXPEDIENTE
ALTA
VOLUNTARIA
EXPEDIENTE
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP05
Rev. 1
7.0 Registros
Registros
Libreta de Ingresos y Egresos
Expediente Clnico
Listado de envo al Archivo
General
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
Administrativo
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
Administrativo
No Aplica
Responsable de conservarlo
5 aos
8.0 Glosario
8.1 Control de Calidad: Se define como un examen sistemtico independiente para determinar si las
actividades de calidad de sus resultados cumplen con los reglamentos planeados y si estos son
implementados de forma efectiva.
8.2 Egreso Voluntario: Es aquel egreso que lo solicita el familiar o paciente
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Formato de Alta Voluntaria
10.2 Formato de Estudios de Laboratorio y Gabinete
10.3 Formato de Evolucin y Tratamiento
10.4 Pase de Salida
10.5 Recibo de pago *
* Ver Procedimiento 1
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP06
Rev. 1
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP06
Rev. 1
1.0 Propsito
1.1 Egresar al paciente a su domicilio recuperado totalmente despus de haber estado en observacin y
tratamiento en una etapa aguda de su padecimiento, sin estar en riesgo su vida, para su mejora y
seguimiento.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica al Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 Es responsabilidad del Mdico de Base autorizar el egreso por mejora del paciente.
3.2 Todo trmite de egreso quedar registrado en la libreta de ingresos y egresos del rea de admisin del
Servicio para que la cama quede desocupada en el sistema Cortex.
3.3 Es responsabilidad de la Enfermera reportar el egreso a Trabajo Social para que la persona responsable
del paciente liquide los servicios Mdicos proporcionados y por lo que es necesario que todos los
procedimientos y estudios realizados queden registrados en el formato correspondiente.
3.4 Es responsabilidad del Personal Administrativo enviar diariamente al Archivo General los expedientes
clnicos completos de los pacientes que egresan a domicilio, los cuales debern ir en el formato
correspondiente.
3.5 Es responsabilidad del Mdico de Base elaborar el formato de alta hospitalaria con indicaciones,
entregando una al familiar responsable y/o paciente y la otra anexando al expediente clnico.
3.6 Es responsabilidad de la enfermera encargada del paciente, elaborar el plan de alta.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP06
Rev. 1
Responsable
Mdico de Base
Enfermera encargada
Trabajo Social
Mdulo de Caja
Trabajo Social
Enfermera encargada
Jefe de Enfermeras o
Encargada de turno.
Personal
Administrativo
Camillero
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP06
Rev. 1
ENFERMERA
ENCARGADA
TRABAJO SOCIAL
MDULO DE CAJA
JEFE DE ENFERMERAS
ENCARGADA DE TURNO.
PERSONAL
ADMINISTRATIVO
CAMILLERO
INICIO
1
VALORACIN Y
AUTORIZACIN DE
ALTA DEL
PACIENTE.
2
RECEPCIN Y
REVISIN DE
EXPEDIENTE Y
ENTREGA.
ALTA
SI
3
ELABORACIN DE
ORDEN DE PAGO DE
SERVICIOS
OTORGADOS.
HOJA
FRONTAL
ORDEN DE
PAGO
HOJA DE
PROCEDIMIENTOS
HOJA DE
PROCEDIMIENTOS
4
RECEPCIN DE
PAGO DE
SERVICIOS
OTORGADOS.
ENTREGA DEL
EXPEDIENTE PARA
EGRESO DEL
PACIENTE.
LIBRETA
RECIBO DE
PAGO
REGISTRO DEL
EGRESO POR
SISTEMA
TRASLADO DE
PACIENTE
LISTADO
DE EXPEDIENTES
EXPEDIENTE
PROCEDE
NO
FICHA
SOCIOECONMICA
5
TERMINO
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
ELABORACIN DE
PASE DE SALIDA.
PASE DE
SALIDA
ENTREGA DE PLAN
DE ALTA DEL
PACIENTE.
PLAN DE
ALTA
RECETA
MDICA
CARNET
ESTUDIOS
PASE DE
SALIDA
TRMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP06
Rev. 1
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Libreta de Ingresos y Egresos
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
Responsable de conservarlo
Administrativo
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Egreso: Dar salida al paciente despus de haber recibido la atencin necesaria a su problema de salud.
8.2 Traslado: Enviar al paciente a otra especialidad, domicilio o Institucin.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de Revisin
Fecha de la actualizacin
1
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Carnet
10.2 Formato de Plan de Alta
10.3 Formato de Estudio Socioeconmico **
10.4 Formatos de Consentimiento Informado. Ver Formato de Procedimiento 17
10.5 Hoja de Procedimiento.
10.6 Hoja Frontal
10.7 Pase de Salida ****
10.8 Receta Mdica *
10.9 Recibo de Pago *
* Ver Formato de Procedimiento 1
** Ver Formato de Procedimiento 2
*** Ver Formato de Procedimiento 3
**** Ver Formato de Procedimiento 5
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP07
Rev. 1
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP07
Rev. 1
1.0 Propsito
1.1 Realizar con prontitud y eficiencia el traslado a quirfano de los pacientes que requieran ser intervenidos
quirrgicamente por Urgencia, a fin de brindar la atencin en forma oportuna.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este Procedimiento aplica al Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 El Mdico de Base de Ciruga decidir y autorizar el traslado al quirfano, firmando los documentos
correspondientes (solicitud de ciruga, nota preoperatoria, trmite administrativo y consentimientos) anotando
la hora indicada del traslado, as como el Servicio a donde ingresar despus de la ciruga.
3.2 El internamiento de los pacientes a las Unidades de Ciruga General quedar a cargo del Residente de
mayor Jerarqua o del Residente que se encuentra de guardia en la ciruga y ser de acuerdo al siguiente rol:
Lunes: Unidad 304, Martes: Unidad 305, Mircoles: Unidad 307, Jueves: Unidad 306 y Viernes: Unidad 303.
En caso de los fines de semana se asignar de acuerdo a un rol mensual de los mdicos residentes de 4
ao que rotan urgencias.
3.3 El Mdico Residente acude a la Jefatura de Quirfano a solicitar el tiempo quirrgico, con la solicitud de
ciruga firmada por Medico de Base o Jefe de Unidad, as como expediente completo.
3.4 El mdico Anestesilogo responsable de la ciruga, deber realizar sus notas en el expediente y si fuera
necesario diferir suspender la misma, deber especificarlo el motivo, la fecha, hora y nombre completo con
su firma.
3.5 El personal Administrativo deber realizar el cambio de cama o Servicio de pacientes que lo requieran.
3.6 La Jefe de Enfermeras elabora e integra el formato de tiempo de traslado.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP07
Rev. 1
5.0
Realizacin
traslado.
del
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP07
Rev. 1
JEFE DE ENFERMERAS
ENCARGADA DE TURNO
PERSONAL ADMINISTRATIVO
ENFERMERA RESPONSABLE
DEL PACIENTE
CAMILLERO
INICIO
1
VALORACIN Y
REVISIN DEL
PACIENTE PARA
TRASLADO A
QUIRFANO.
SOLICITUD DE
CIRUGA
REVISIN DE
EXPEDIENTE Y
ENTREGA.
FORMATOS
DE MEDICIN
EXPEDIENTE
HOJA
FRONTAL
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
REVISIN DEL
EXPEDIENTE Y
TRAMITE DE TRASLADO
INFECCIN
NOSOCOMIAL
INGRESO
HOSPITALARIO
RECEPCIN DE
INDICACIONES Y
PREPARACIN DEL
PACIENTE
REALIZACIN DEL
TRASLADO.
FORMATO
DE TRASLADO
EXPEDIENTE
TRASLADO
AUTORIZACIN
DE CIRUGA
AUTORIZACIN
DE ANESTESIA
NO
PROCEDE
SI
TERMINO
TERMINO
SOLICITA LA CIRUGA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP07
Rev. 1
7.0 Registros
Registros
Libreta de Ingresos y Egresos
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
Responsable de
conservarlo
Administrativo
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Bitcora: Registro de lo acontecido en el da.
8.2 Egreso: Dar salida al paciente despus de haber recibido la atencin necesaria a su problema de salud.
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Formato de Autorizacin de Anestesia
10.2 Formato de Autorizacin de Ciruga
10.3 Formato de Consentimiento Informado **
10.4 Formato de Egreso
10.5 Formato de Infeccin Nosocomial
10.6 Formato de Ingreso Hospitalario *
10.7 Formato de Traslado.
10.8 Formato de Solicitud de Ciruga
10.9 Hoja Frontal **
* Ver Formato de Procedimiento 1.
** Ver Anexos y referencia del Procedimiento 6.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
8.- Procedimiento para solicitud y realizacin de
interconsultas mdicas.
Cdigo: DQSUMQ-MP08
Rev. 1
Hoja: 1 de 6
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
8.- Procedimiento para solicitud y realizacin de
interconsultas mdicas.
Cdigo: DQSUMQ-MP08
Rev. 1
Hoja: 2 de 6
1.0 Propsito
1.1 Establecer los lineamientos, normas, polticas y procedimientos administrativos de las actividades de los
servicios mdicos que intervienen en la realizacin de Interconsultas Mdicas, con el fin de brindar una
atencin mdica de calidad a los pacientes hospitalizados en el Hospital General de Mxico Dr. Eduardo
Liceaga, O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a las Jefaturas de los Servicios que integran las Direcciones
Mdica, Quirrgica y de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo
Liceaga, O.D.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 La Direccin General Adjunta Mdica ser la responsable de establecer los procedimientos para la
solicitud y realizacin de Interconsultas Mdicas.
3.2 Ser responsabilidad de las Direcciones Mdica, Quirrgica y de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento la
difusin, vigilancia y verificacin de este procedimiento a todos los Servicios correspondientes para la solicitud
y realizacin de Interconsultas Mdicas.
3.3 Los Servicios dependientes de las distintas Direcciones sern responsables de la solicitud y realizacin de
Interconsultas Mdicas y debern cumplir con los lineamientos establecidos en este procedimiento.
3.4 Sern las distintas Direcciones las responsables de revisar y verificar que se haya cumplido con los
procedimientos establecidos para la solicitud y realizacin de Interconsultas Mdicas de los Servicios a su
cargo.
3.5 El incumplimiento de este procedimiento ser sancionado por las autoridades correspondientes y de
acuerdo a las Condiciones Generales de Trabajo del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga, O.D.
3.6 Todas las Jefaturas de Departamento y de Servicios tendrn la obligacin de solicitar y, en su caso,
realizar las Interconsultas Mdicas correspondientes.
3.7 La solicitud de Interconsultas del Servicio de Urgencias Mdicas se har apegada a los lineamientos
establecidos en los Procedimientos Generales para la Atencin de los Pacientes Hospitalizados en Servicios
Perifricos.
3.8 La solicitud de Interconsultas del Servicio de Anestesiologa al Servicio de Terapia Mdica Intensiva se
apegar al Reglamento de Quirfanos Central y Perifricos.
3.9 En las jornadas que no cuenten con un mdico de base, la interconsulta ser atendida por el mdico
residente de mayor jerarqua.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
8.- Procedimiento para solicitud y realizacin de
interconsultas mdicas.
Cdigo: DQSUMQ-MP08
Rev. 1
Hoja: 3 de 6
Responsable
Jefe de Servicio o Mdico
de Base Interconsultante.
Mdico
Residente
o
Mdico
Interno
de
Pegrado
del
servicio
interconsultante.
Jefe de Servicio o Mdico
de Base de Servicio
Interconsultado.
Mdico
Residente
o
Mdico
Interno
de
pregrado del Servicio
Interconsultante.
Jefe de Servicio o
Interconsultado.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
8.- Procedimiento para solicitud y realizacin de
interconsultas mdicas.
Cdigo: DQSUMQ-MP08
Rev. 1
Hoja: 4 de 6
Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
8.0
Verificacin
de 8.1 Verifica que las indicaciones mdicas anotadas Jefe de Servicio o Mdico
indicaciones mdicas.
por el servicio interconsultado sean seguidas por el de Base del Servicio
personal mdico y de enfermera del servicio a su Interconsultante.
cargo.
PROCEDE:
No: Solicita supervisin a la Jefatura de Enfermera
y regresa a la actividad 7.
S: Contina el Procedimiento.
x
Expediente clnico.
9.0 Archivo de formato de 9.1 Archiva original de interconsulta en el Jefe de Servicio o mdico
interconsulta y llenado de expediente clnico del paciente.
de Base del Servicio
reporte mensual.
Interconsultante.
9.2 Llena formato de reporte mensual de
interconsultas realizadas y lo enva a la Direccin
de Planeacin y Desarrollo de Sistemas
Administrativos.
x
Expediente
Clnico
/
Formato
de
Interconsulta / Formato Reporte mensual de
Interconsultas.
TERMINA PROCEDIMIENTO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP08
Rev. 1
Hoja: 5 de 6
INICIO
EMISIN DE SOLICITUD DE
INTERCONSULTA MDICA
ENTREGA DE SOLICITUD DE
INTERCONSULTA MDICA
RECEPCIN DE SOLICITUD DE
INTERCONSULTA MDICA
FORMATO DE INTERCONSULTA
MDICA.
FORMATO DE INTERCONSULTA
MDICA 0/1
FORMATO DE INTERCONSULTA
MDICA 0/1
FORMATO DE INTERCONSULTA
MDICA (COPIA)
FORMATO DE INTERCONSULTA
EXPEDIENTE CLNICO
VERIFICACIN DE INDICACIONES
MDICAS.
EXPEDIENTE CLNICO
NO
PROCEDE
SI
ARCHIVO DE FORMATO DE
INTERCONSULTA Y LLENADO DE
REPORTE MENSUAL
FORMATO DE INTERCONSULTA
(ORIGINAL)
REPORTE MENSUAL
EXPEDIENTE CLNICO
TERMINO
EXPEDIENTE CLNICO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP08
Rev. 1
Hoja: 6 de 6
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Formato de solicitud de
Interconsultas Mdicas.
5 aos
Expediente Clnico.
5 aos
Reporte Mensual de
Interconsultantes.
5 aos
Responsable de
conservarlo
Encargado de Archivo de
Expedientes
Encargado de Archivo de
Expedientes.
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
No aplica
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Formato de Interconsulta Mdica: Documento mediante el cual se solicita la Interconsulta Mdica del
servicio Interconsultante.
8.2 Mdico Interno de Pregrado: Mdico que se encuentra realizando su Internado Rotatorio de Pregrado,
segn lineamientos de la carrera de Mdico Cirujano, de cualquier Universidad o Escuela con reconocimiento
oficial.
8.3 Mdico Residente: Mdico en fase de entrenamiento en cualquier especializacin mdica.
8.5 Servicio Interconsultado: Servicio que otorga la interconsulta mdica.
8.4 Servicio Interconsultante: Servicio que solicita la interconsulta mdica.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de Revisin
Fecha de la actualizacin
1
Febrero 2008
2
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Formato de Interconsulta (Ver formato del procedimiento 3).
10.2 Historia Clnica.
10.3 Formato de reporte Mensual de Interconsultas.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
9. Procedimiento para el ingreso de pacientes a
hospitalizacin en servicios perifricos va urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP09
Rev. 1
Hoja: 1 de 5
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
9. Procedimiento para el ingreso de pacientes a
hospitalizacin en servicios perifricos va urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP09
Rev. 1
Hoja: 2 de 5
1.0 Propsito
1.1 Contar con los lineamientos administrativos que sirvan de gua al personal mdico y paramdico de los Servicios
que cuentan con hospitalizacin para los casos de pacientes que acuden a solicitar los servicios mdicos a travs
de la Consulta Externa y requieran internamiento, ste se haga en los Servicios Perifricos, independientemente del
servicio tratante, con el fin de optimizar recursos humanos, materiales y la infraestructura instalada, para obtener la
satisfaccin del usuario del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga, O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno, este procedimiento tiene alcance para todo el personal mdico y paramdico de los Servicios
que cuenten con camas censables disponibles para hospitalizacin, la Subdireccin de Enfermera el Departamento
de Trabajo Social y al Personal Administrativo del Departamento de Admisin.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 Los pacientes podrn ser hospitalizados en las camas censables que se encuentren disponibles en los Servicios
y/o Unidades, de acuerdo al registro del sistema CORTEX del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga,
O.D. y el personal administrativo del Servicio de Urgencias ser responsable de asignar la cama censable
disponible, en los casos que el servicio tratante se encuentre con ocupacin del 100%.
3.2 El Mdico Tratante del Servicio de Urgencias que indique el internamiento del paciente ser responsable de
informar por escrito en el formato correspondiente al Jefe de Servicio y/o Unidad del servicio perifrico asignado la
cama donde se ingres al paciente y al Jefe de Servicio y/o Unidad que estar a cargo del paciente como Servicio
tratante.
3.3 Al ingreso del paciente a la cama del Servicio perifrico que le fue asignada, el personal mdico y de enfermera
del mismo sern los responsables de otorgar atencin mdica adecuada, en base a las indicaciones giradas por el
Servicio tratante; ante cualquier eventualidad mdica, que requiera la atencin urgente, la atender e informar de la
misma a los mdicos del servicio tratante.
3.4 Es responsabilidad del Personal Mdico y Paramdico del Servicio Perifrico donde fsicamente el paciente
permanecer de manera temporal, otorgar los recursos materiales e insumos necesarios para la atencin del
paciente, de acuerdo a las indicaciones del servicio tratante.
3.5 Los Mdicos del Servicio tratante sern responsables de la atencin mdica, asistirn al paso de visita y
revisiones mdicas, con la periodicidad que el estado clnico del paciente lo requiera, con estricto apego a la NOM004-SSA4-2012 Del Expediente Clnico.
3.6 Ser responsabilidad del Jefe del Servicio tratante el traslado del paciente hospitalizado en un Servicio Perifrico
tan pronto como se cuente con la disponibilidad de espacio fsico (cama censable desocupada) y de realizar el
trmite de traslado correspondiente, con estricto apego al procedimiento de Ingresos, Egresos y Traslados emitido
por la Direccin General Adjunta Mdica.
3.7 Todas las actividades que conlleven relaciones interpersonales, se realizarn con apego a los lineamientos
establecidos en el Cdigo de Biotica y al Declogo de tica vigentes en el Hospital General de Mxico Dr.
Eduardo Liceaga, O.D.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
9. Procedimiento para el ingreso de pacientes a
hospitalizacin en servicios perifricos va urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP09
Rev. 1
Hoja: 3 de 5
Responsable
Mdico de Base
Personal
Administrativo
Admisin.
de
Personal
Administrativo
Admisin.
de
Enfermera
de
Servicio Perifrico
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP09
Rev. 1
Hoja: 4 de 5
PERSONAL ADMINISTRATIVO
DE ADMISIN.
ENFERMERA DE SERVICIO
PERIFRICO
INICIO
VERIFICACIN DE
DISPONIBILIDAD DE CAMAS
CENSABLES.
NO
PROCEDE
SI
TRMINO
CONFIRMA
DISPONIBILIDAD DE
CAMAS
ASIGNACIN DE CAMA
CENSABLE EN SERVICIO
PERIFRICO.
EXPEDIENTE
CLNICO
INFORME DE INGRESO Y
PASO DE VISITA.
EXPEDIENTE
CLNICO
SUPERVISIN DE
TRATAMIENTO.
TRMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
9. Procedimiento para el ingreso de pacientes a
hospitalizacin en servicios perifricos va urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP09
Rev. 1
Hoja: 5 de 5
7.0 Registros
Registros
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
5 aos
Responsable de conservarlo
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Cama censable.- Cama en servicio instalada en el rea de hospitalizacin para uso de pacientes internos,
debe contar con los recursos indispensables de espacio, as como los recursos materiales y de personal para la
atencin mdica de un paciente. El servicio de admisin la controla o asigna al paciente al momento de su ingreso
al Hospital para ser sometido a observacin, diagnstico, cuidado o tratamiento.
8.2 Ficha socioeconmica.- Documento que resume la situacin socio econmica del paciente, para fines de
categorizacin de cuotas de recuperacin, es realizada por el Departamento de Trabajo Social.
8.3 Hospitalizacin.- Procedimiento mediante el cual un paciente es ingresado en una cama censable para su
atencin y/o vigilancia estrecha, si sus condiciones clnicas lo ameritan.
8.4 Servicio Perifrico.- Servicio que recibe al paciente durante su ingreso temporal por falta de espacio fsico
disponible (cama censable) en el servicio tratante.
8.5 Servicio Tratante.- Servicio que genera el ingreso del paciente.
8.6 Sistema CORTEX.- Programa de computacin tipo administrativo que sirve para realizar el control de las
camas, para ingresos, egresos y traslados, contiene adems otras aplicaciones de informacin de los pacientes
como diagnsticos de ingreso y egreso , fechas de ingreso y egreso, etc.
8.7 Traslado.- Es la transferencia de un paciente de un servicio a otro dentro del mismo hospital con el propsito
de que contine con el tratamiento.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de Revisin
Fecha de la actualizacin
1
Febrero 2008
2
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Carnet de citas. (Ver Formato de Procedimiento 6).
10.2 Formato de indicacin hospitalaria.
10.3 Formato de notificacin de ingreso hospitalario en servicio perifrico.
10.4 Ficha socioeconmica. *
* Ver formato del procedimiento 2
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
10.- Procedimiento para la Recepcin del Paciente y del
Expediente Clnico para su Ingreso a Hospitalizacin Va
Urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP10
Rev. 1
Hoja: 1 de 6
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
10.- Procedimiento para la Recepcin del Paciente y del
Expediente Clnico para su Ingreso a Hospitalizacin Va
Urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP10
Rev. 1
Hoja: 2 de 6
1.0 Propsito
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para controlar el expediente clnico y las
solicitudes de internamiento que se generan en el Servicio de Urgencias del Hospital General de Mxico, Dr.
Eduardo Liceaga, O.D. adems de realizar el registro de pacientes que ingresan para su hospitalizacin va
Urgencias.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a todos los Servicios mdico-quirrgicos del Hospital, el
Departamento de Trabajo Social, la Oficina de Admisin y la Subdireccin de Enfermera.
2.2 A nivel externo tiene alcance a hospitales de Referencia de la Red de Hospitales.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 Es responsabilidad del mdico de base del Filtro del Servicio de Urgencias indicar el ingreso de los
pacientes que as lo requieran, informando al familiar y al paciente sobre la atencin propuesta, los resultados
que se esperan y confirmar que el paciente y los familiares comprendan la informacin para que realicen su
toma de decisiones.
3.2 El Departamento de Trabajo Social es responsable de realizar el estudio socioeconmico del paciente y
su clasificacin de nivel de pago, de acuerdo a su Manual de Procedimientos, previa elaboracin de carnet y
asignacin de Nmero de Expediente nico (ECU) por el Servicio de Admisin.
3.3 El personal administrativo del Servicio de Urgencias ser responsable de realizar el ingreso administrativo
en la cama asignada en el rea de hospitalizacin que corresponda segn la especialidad.
3.4 Los trabajadores del Hospital General de Mxico, que soliciten atencin mdica, sern los nicos
beneficiados al pagar 50% del nivel UNO. A los familiares directos (padre, madre, cnyuge e hijos) de estos
se les cobrar basndose en el nivel UNO, siempre y cuando comprueben parentesco por medio de
documentacin requerida:
a) Copia del acta de nacimiento y credencial de elector del paciente.
b) Copia de la credencial vigente y del ltimo taln de pago del trabajador.
c) Copia del acta de matrimonio del cnyuge del trabajador, en su caso.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
10.- Procedimiento para la Recepcin del Paciente y del
Expediente Clnico para su Ingreso a Hospitalizacin Va
Urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP10
Rev. 1
Hoja: 3 de 6
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP10
Rev. 1
Hoja: 4 de 6
OFICINA DE ADMISIN
TRABAJO SOCIAL
INICIO
3
DETERMINACIN DE
HOSPITALIZACIN DEL
PACIENTE.
RECEPCIN DE LA HOJA DE
TRIAGE INDICANDO EL
INGRESO.
FICHA
SOCIOECONMICA
SOLICITUD
DE INTERNAMIENTO
SOLICITUD
DE INTERNAMIENTO
DOCUMENTOS
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
REALIZACIN DE FICHA
SOCIOECONMICA Y
CLASIFICACIN
CARNET
REALIZACIN DE LAS
INDICACIONES Y NOTA DE
INGRESO.
INDICACIONES
NOTA DE
INGRESO
INTERCONSULTA
NO
PROCEDE
SI
TERMINO
4
REGISTRO DEL PACIENTE E
INTEGRACIN DE
EXPEDIENTE.
EXPEDIENTE
HOJA DE
INGRESO - EGRESO
HOJA DE
TRABAJO SOCIAL
ORDEN DE
INTERNAMIENTO
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
10.- Procedimiento para la Recepcin del Paciente y del
Expediente Clnico para su Ingreso a Hospitalizacin Va
Urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP10
Rev. 1
Hoja: 5 de 6
7.0 Registros
Registros
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
Responsable de conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Cama censable.- La cama en servicio instalada en el rea de hospitalizacin para el uso regular de
pacientes internos; debe contar con los recursos indispensables de espacio, materiales y de personal para la
atencin mdica del paciente. El servicio de admisin la controla y asigna al paciente al momento de ingreso
al hospital para ser sometido a observacin, diagnstico, cuidado o tratamiento. Es la nica que produce
egresos hospitalarios sobre los cuales se genera informacin estadstica de ocupacin y das estancia.
8.2 Cama no censable.- La que se destina a la atencin transitoria o provisional para observacin del
paciente, iniciar tratamiento o intensificar la aplicacin de procedimientos mdico-quirrgicos. Tambin es
denominada cama de trnsito y cuya caracterstica fundamental es que no genera egresos hospitalarios. Aqu
se incluyen las camas de urgencias, de terapia intensiva, de trabajo de parto, corta estancia, camillas,
canastillas, cunas de recin nacido.
8.3 Expediente Clnico.- Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra
ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.4 Hojas de Consentimiento Informado.- Cartas de consentimiento bajo informacin, a los documentos
escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida
informacin de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de
diagnstico o, con fines diagnsticos, teraputicos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarn a los requisitos
previstos en las disposiciones sanitarias, sern revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se
hubieren otorgado y no obligarn al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo
injustificado hacia el paciente.
8.5 Hospitalizacin.- Servicio que cuenta con camas censables para atender pacientes internos,
proporcionar atencin mdica con el fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos de
enfermera.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
10.- Procedimiento para la Recepcin del Paciente y del
Expediente Clnico para su Ingreso a Hospitalizacin Va
Urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP10
Rev. 1
Hoja: 6 de 6
8.6 Ingreso.- El paciente que entra a un servicio del hospital e implica la ocupacin de una cama censable;
con fines de diagnstico, tratamiento, o estudios; tambin se conoce como admisin.
8.7 Referencia y Contrarreferencia.- Procedimiento mdico administrativo entre unidades operativas de los
tres niveles de atencin para facilitar el envo-recepcin-regreso de pacientes, con el propsito de brindar
atencin mdica oportuna, integral y de calidad.
8.8 Urgencia.- Es la atencin mdica inmediata que se proporciona a un paciente debido a una causa por l
sentida o que sufre una alteracin que pone en peligro su vida, una funcin o un rgano. Se efecta en el
rea de urgencias de la unidad mdica.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de Revisin
Fecha de la actualizacin
Enero 2012
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Solicitud de Internamiento.
10.2 Hojas de Consentimiento Informado. (Ver formato del procedimiento 15).
10.3 Hoja de Admisin Hospitalaria. (Ver formato del procedimiento 1)
10.4 Carnet. (Ver formato del procedimiento 9)
10.5 Ficha Socioeconmica. (Ver formato del procedimiento 2)
10.6 Hoja de Ingreso Egreso. (Ver Formato de Procedimiento 1)
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
11.- Procedimiento para el egreso por defuncin, recepcin
del expediente clnico y liberacin automtica de camas.
Cdigo: DQSUMQ-MP11
Rev. 1
Hoja: 1 de 8
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
11.- Procedimiento para el egreso por defuncin, recepcin
del expediente clnico y liberacin automtica de camas.
Cdigo: DQSUMQ-MP11
Rev. 1
Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan de gua al personal mdico, paramdico y
administrativo de las actividades a realizar en los casos que ocurra la defuncin del paciente en el Servicio de
Urgencias, para el traslado del cuerpo a Patologa, con el fin coadyuvar a que los trmites se agilicen por las
partes que intervienen en el proceso para registrar la baja en el sistema de informacin y liberar la cama de
manera automtica.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Servicio de Urgencias, al Departamento de Trabajo Social,
al Servicio de Patologa y a la Oficina de Admisin.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 Es responsabilidad del mdico de base del Servicio de Urgencias, donde se encuentra internado el
paciente, verificar la defuncin del paciente, realizar la nota correspondiente inmediatamente despus de
ocurrida sta, comunicar la veracidad del acontecimiento a los familiares y coordinarse con el personal de
enfermera para el traslado del cadver al servicio de Patologa.
3.2 El personal administrativo del Servicio de Urgencias donde fallezca el paciente es responsable de emitir el
formato de notificacin de defuncin (FN-DD) por sistema al momento de la captura del egreso por defuncin
(Diagnstico, Tipo de Movimiento, Motivo del Egreso) y entregarlo a enfermera. (La cama censable ser
liberada de manera automtica al momento de la captura del egreso por defuncin, en un lapso mximo de 2
hrs. posteriores a la captura del egreso).
3.3 Es responsabilidad del personal de Enfermera de la unidad en hospitalizacin notificar, va telefnica, la
defuncin del paciente al Servicio de Anatoma Patolgica y entregar el formato electrnico (FN-DD) impreso
junto con el expediente clnico del paciente en el momento de entregar el cadver.
3.4 El Servicio Patologa es responsable de realizar la entrega del cadver al familiar responsable, adems de
realizar el llenado del Certificado de Defuncin y de enviar en un lapso no mayor a 30 das el expediente
clnico del fallecido al archivo central, independientemente de si se efecto o no la Necropsia.
3.5 Todas la actividades que conlleven relaciones interpersonales, se apegarn al Cdigo de tica y al
Declogo de Biotica vigente del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga, O.D.
3.6 El personal de Trabajo Social deber realizar su trmite de egresos con base a su manual de
procedimientos.
3.7 En caso de ausencia del sistema en el Hospital General, el personal Administrativo de la unidad deber
generar el formato FN-DD de Notificacin de Defuncin de Contingencia (ver anexo 10.3), de manera manual
as como registrar en Bitcora de Egresos Ausencia del Sistema todos los movimientos de defuncin
generados.
3.8 La Operacin en Contingencia del personal Administrativo en la Unidad, deber ser autorizada
previamente por la Coordinacin de Delegados Administrativos; en ausencia de ste, los Asistentes Mdicos
debern dar la autorizacin.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP11
Rev. 1
2.0
Solicitud
de
localizacin de familiar.
3.0
Localizacin
familiar.
del
4.0
Informacin
a
familiares y generacin de
documentacin.
5.0
Realizacin
de
preparacin post-mortem y
notificacin.
6.0
Orientacin
trmites.
de
Hoja: 3 de 8
Responsable
Mdico de Base Tratante.
Personal
Social.
de
Trabajo
Personal de Enfermera.
Personal de Trabajo
Social.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
11.- Procedimiento para el egreso por defuncin, recepcin
del expediente clnico y liberacin automtica de camas.
Cdigo: DQSUMQ-MP11
Rev. 1
Hoja: 4 de 8
Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
7.0
Verificacin
de 7.1 Verifica que el expediente est completo y Personal de Enfermera
expediente completo.
ordenado de acuerdo al formato de armado de
expedientes.
Debe contener la nota de defuncin y la hoja de
hospitalizacin
(SIS-HGM-HOSP-03-P)
debidamente
requisitados
as
como
los
comprobantes de pago.
PROCEDE:
NO: Solicita documentacin completa al mdico y
regresa a actividad 4.
SI: Entrega hoja de hospitalizacin a personal
administrativo de la unidad para su captura.
7.2 Enva a familiares al servicio de Patologa.
Hoja de Hospitalizacin / RUI / Formato de
Armado de Expedientes.
8.0 Captura del egreso y 8.1 Captura la informacin de la defuncin Personal Administrativo.
entrega
formato
de registrada por los mdicos en la hoja de
notificacin de defuncin.
hospitalizacin (SIS-HGM-HOSP-03-P): Diagnstico
CIE-10, CIE-09.Tipo de Movimiento, Motivo del
Egreso (Defuncin).
x
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
11.- Procedimiento para el egreso por defuncin, recepcin
del expediente clnico y liberacin automtica de camas.
Secuencia de Etapas
Actividad
12.0 Recepcin de cadver 12.1 Recibe el cadver en la unidad en
y expediente clnico.
hospitalizacin junto con el expediente clnico
completo, formato FN-DD (impresin electrnica) y
lo traslada a Post Mortem.
x
Formato FN-DD/ Expediente Clnico
13.0
Elaboracin
de 13.1 Elabora el certificado de defuncin y lo entrega
certificado de defuncin.
al familiar.
x
Certificado de Defuncin.
14.0 Elaboracin de nota y 14.1 Elabora nota con diagnstico del certificado de
envo de expediente.
defuncin e integra al expediente clnico, lo entrega
al personal administrativo para su envo al Archivo
Central en un lapso no mayor a 30 das.
x
Expediente Clnico.
TERMINA PROCEDIMIENTO
Cdigo: DQSUMQ-MP11
Rev. 1
Hoja: 5 de 8
Responsable
Personal de Camillera de
Patologa.
Mdico de
Patologa
Base
de
Mdico de
Patologa
Base
de
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP11
Rev. 1
Hoja: 6 de 8
PERSONAL DE
TRABAJO SOCIAL
PERSONAL DE ENFERMERA
PERSONAL
ADMINISTRATIVO
PERSONAL DE
CAMILLERA DE
PATOLOGA
MDICO DE BASE DE
PATOLOGA
INICIO
1
3
5
VERIFICACIN DEL
FALLECIMIENTO
LOCALIZACIN DE
FAMILIAR
REALIZACIN DE
PREPARACIN POST
MORTEM Y
NOTIFICACIN
NO
PROCEDE
SI
TRMINO
7
13
VERIFICA EXPEDIENTE
COMPLETO
ELABORACIN DEL
CERTIFICADO DE
DEFUNCIN
SOLICITA
PREPARACIN POSTMORTEM
HOJA DE
HOSPITALIZACIN
CERTIFICADO DE
DEFUNCIN
RUI
FORMATO DE ARMADO
DE EXPEDIENTES.
SOLICITUD DE
LOCALIZACIN DE
FAMILIAR
8
14
CAPTURA DEL EGRESO
Y ENTREGA DE
FORMATO DE
NOTIFICACIN DE
DEFUNCIN
NO
PROCEDE
SI
ELABORACIN DE
NOTA Y ENVO DE
EXPEDIENTE
FORMATO FN-DD
EXPEDIENTE CLNICO
INFORMACIN A
FAMILIARES Y
GENERACIN DE
DOCUMENTACIN
10
9
EXPEDIENTE CLNICO
H O J A
D
HOSPITALIZACIN
TRASLADO DEL
CADAVER
SOLICITUD DE
TRASLADO DEL
CADAVER
E
FORMATO FN-DD
12
11
RECEPCIN DEL
CADAVER Y
EXPEDIENTE CLNICO
6
ENTREGA DE CADAVER
Y EXPEDIENTE CLNICO
ORIENTACIN DE
TRMITES
FORMATO FN-DD
EXPEDIENTE CLNICO
EXPEDIENTE CLNICO
FORMATO FN-DD
TRMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
11.- Procedimiento para el egreso por defuncin, recepcin
del expediente clnico y liberacin automtica de camas.
Cdigo: DQSUMQ-MP11
Rev. 1
Hoja: 7 de 8
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Responsable de conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
Expediente Clnico
5 aos
No Aplica
Bitcora de Egresos
Ausencia del Sistema
5 aos
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Cama censable.- La cama en servicio instalada en el rea de hospitalizacin para el uso regular de
pacientes internos; debe contar con los recursos indispensables de espacio, materiales y de personal para la
atencin mdica del paciente. El servicio de admisin la controla y asigna al paciente al momento de ingreso
al hospital para ser sometido a observacin, diagnstico, cuidado o tratamiento. Es la nica que produce
egresos hospitalarios sobre los cuales se genera informacin estadstica de ocupacin y das estancia.
8.2 Cama no censable.- La que se destina a la atencin transitoria o provisional para observacin del
paciente, iniciar tratamiento o intensificar la aplicacin de procedimientos mdico-quirrgicos. Tambin es
denominada cama de trnsito y cuya caracterstica fundamental es que no genera egresos hospitalarios. Aqu
se incluyen las camas de urgencias, de terapia intensiva, de trabajo de parto, corta estancia, camillas,
canastillas, cunas de recin nacido.
8.3 Certificado de defuncin.- Documento de importancia epidemiolgica, mdico legal, jurdica y
administrativa, debe expedirse en el momento de que ocurra la muerte y con los diagnsticos definitivos
causantes de la misma, de preferencia por el mdico tratante.
8.4 Defuncin Hospitalaria.- Es la que ocurre en el interior de alguno de los servicios hospitalarios que
dispongan de camas censables y no censables (incluye urgencias, labor, recuperacin, corta estancia,
cuneros, etc.). Para fines de evaluacin se tomar como mortalidad neta o bruta aqulla que ocurre en todo el
hospital sin considerar el tiempo de estancia y como mortalidad ajustada las ocurridas despus de las 48 hrs.
de ingreso al hospital; y como egreso hospitalario por defuncin la que ocurre en una cama censable.
8.5 Egreso.- El paciente que sale de un servicio del hospital e implica la desocupacin de una cama
censable; incluye altas por curacin, mejora, traslado a otra unidad, defuncin, alta voluntaria o fuga.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
11.- Procedimiento para el egreso por defuncin, recepcin
del expediente clnico y liberacin automtica de camas.
Cdigo: DQSUMQ-MP11
Rev. 1
Hoja: 8 de 8
8.6 Expediente Clnico.- Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra
ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.7 Hospitalizacin.- Servicio que cuenta con camas censables para atender pacientes internos,
proporcionar atencin mdica con el fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos de
enfermera.
8.8 Urgencia.- Es la atencin mdica inmediata que se proporciona a un paciente debido a una causa por l
sentida o que sufre una alteracin que pone en peligro su vida, una funcin o un rgano. Se efecta en el
rea de urgencias de la unidad mdica.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de Revisin
Fecha de la actualizacin
Noviembre 2008
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Formato FN-DD. Notificacin de Defuncin / Impresin electrnica.
10.2 Formato de Armado de Expedientes de Egreso.
10.3 Formato FN-DD. Notificacin de Defuncin de Contingencia/ manual.
10.4 Hoja de Hospitalizacin.
10.5 RUI. Recibo nico de Ingresos. (Ver formato del procedimiento 1).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
12.- Procedimiento para el Traslado Interno de Pacientes a
Terapia Mdica Intensiva.
Cdigo: DQSUMQ-MP12
Rev. 1
Hoja: 1 de 6
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
12.- Procedimiento para el Traslado Interno de Pacientes a
Terapia Mdica Intensiva.
Cdigo: DQSUMQ-MP12
Rev. 1
Hoja: 2 de 6
1.0 Propsito
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para realizar de manera oportuna el traslado del
paciente que se encuentra hospitalizado en cualquier Servicio del Hospital y que requiera la atencin en las
terapia mdicas intensivas, con el fin de proporcionar la atencin mdica adecuada y lograr la satisfaccin del
usuario que solicita los servicio en el Hospital General de Mxico Eduardo Liceaga, O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al personal mdico de los servicios, a los Servicios que
cuentan con unidades de Terapia Mdica Intensiva, a la Subdireccin de Enfermera, al personal de
camillera y al personal administrativo de la Oficina de Admisin.
2.2 A nivel externo este procedimiento no tiene alcance.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 Es responsabilidad del Mdico de Base del servicio tratante solicitar la interconsulta mdica con apego al
procedimiento correspondiente para valoracin del traslado a las Unidades de Terapia Mdica Intensiva.
3.2 Es responsabilidad del Mdico de Base interconsultado atender la solicitud de interconsulta en un lapso
mximo de 2 horas, valorar al paciente, verificar que cumpla con los criterios de ingreso a la Terapia Mdica
Intensiva y autorizar el traslado.
3.3 Es responsabilidad del personal de enfermera dar aviso al personal administrativo de la Oficina de
Admisin acerca del traslado del paciente a la Unidad de Terapia Mdica Intensiva, mediante el llenado del
formado correspondiente (traslado interno).
3.4 Es responsabilidad del Personal Administrativo de la Oficina de Admisin realizar el traslado interno
administrativo del paciente en el sistema de informacin (CORTEX) y conservar la cama asignada por el
Mdico del Servicio interconsultado.
3.5 Es responsabilidad del Personal de Enfermera del Servicio interconsultante acompaar y entregar al
paciente al personal de Enfermera de la Unidad de Terapia Mdica Intensiva, quien lo recibir y atender
adecuadamente, de acuerdo a las indicaciones del Mdico que autoriz el traslado.
3.6 En caso de fallecimiento del paciente en las unidades de Terapia Mdica Intensiva, es responsabilidad del
Mdico de la misma de informar del acontecimiento, con apego estricto al procedimiento para la recepcin de
la hoja de egreso y expediente clnico por defuncin.
3.7 Todas la actividades que conlleven relaciones interpersonales, se apegarn al Cdigo de tica y al
Declogo de Biotica vigente del Hospital General de Mxico, O.D.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
12.- Procedimiento para el Traslado Interno de Pacientes a
Terapia Mdica Intensiva.
Cdigo: DQSUMQ-MP12
Rev. 1
Hoja: 3 de 6
Responsable
Mdico de Base
Servicio Tratante.
del
Mdico de Base de
Terapia Mdica Intensiva.
Mdico de Base de
Terapia Mdica Intensiva.
Mdico de Base de
Terapia Mdica Intensiva.
Mdico de Base
Servicio Tratante.
del
Personal de Enfermera
del
Servicio
Interconsultante.
Personal de Enfermera
del
Servicio
Interconsultante.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
12.- Procedimiento para el Traslado Interno de Pacientes a
Terapia Mdica Intensiva.
Cdigo: DQSUMQ-MP12
Rev. 1
Hoja: 4 de 6
Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
9.0 Entrega del paciente a 9.1 Realiza la entrega del paciente trasladado al Personal de Enfermera
la Unidad de TMI.
personal de enfermera de la unidad de TMI, lo del
Servicio
instala en su cama asignada.
Interconsultante.
10.0
Envo
documentacin
traslado.
12.0
Valoracin
del 12.1 Revisa al paciente, valora su estado fsico y Mdico de Base de
paciente
trasladado, revisa el expediente clnico.
Terapia Mdica Intensiva.
revisin del expediente e
indicaciones mdicas.
12.2 Realiza indicaciones mdicas e inicia
tratamiento.
x Expediente Clnico.
TERMINA EL PROCEDIMIENTO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP12
Rev. 1
Hoja: 5 de 6
PERSONAL DE ENFERMERA
DEL SERVICIO
INTERCONSULTANTE
PERSONAL ADMINISTRATIVO
DE LA OFICINA DE ADMISIN
INICIO
SOLICITUD DE
INTERCONSULTA
F O R M A T O
INTERCONSULTA
D E
REALIZACIN DE
INTERCONSULTA Y
VALORACIN DEL
PACIENTE
RECEPCIN DE
INDICACIONES DE
TRASLADO
EXPEDIENTE CLNICO
EXPEDIENTE CLNICO
DETERMINACIN DE
TRASLADO DEL
PACIENTE
PREPARACIN FSICA
DEL PACIENTE
NO
PROCEDE
TRMINO
SI
AUTORIZACIN DE
TRASLADO Y
DESIGNACIN DE CAMA
REALIZACIN DE
TRASLADO DEL
PACIENTE
ENTREGA DEL
PACIENTE A LA UNIDAD
DE TERAPIA MDICA
INTENSIVA
10
NOTIFICACIN DE
AUTORIZACIN DE
TRASLADO
FORMATO HGA-3
ENVO DE
DOCUMENTACIN DEL
TRASLADO
11
EXPEDIENTE CLNICO
EXPEDIENTE CLNICO
COMPLETO
REGISTRO DE
TRASLADO
FORMATO HGA-3
12
VALORACIN DEL
PACIENTE
TRASLADADO,
REVISIN DEL
EXPEDIENTE E
INDICACIONES
MDICAS
EXPEDIENTE CLNICO
TRMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP12
Rev. 1
Hoja: 6 de 6
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Responsable de conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
Expediente Clnico
5 aos
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Cama censable.- La cama en servicio instalada en el rea de hospitalizacin para el uso regular de
pacientes internos; debe contar con los recursos indispensables de espacio, materiales y de personal para la
atencin mdica del paciente. El servicio de admisin la controla y asigna al paciente al momento de ingreso
al hospital para ser sometido a observacin, diagnstico, cuidado o tratamiento. Es la nica que produce
egresos hospitalarios sobre los cuales se genera informacin estadstica de ocupacin y das estancia.
8.2 Cama no censable.- La que se destina a la atencin transitoria o provisional para observacin del
paciente, iniciar tratamiento o intensificar la aplicacin de procedimientos mdico-quirrgicos. Tambin es
denominada cama de trnsito y cuya caracterstica fundamental es que no genera egresos hospitalarios. Aqu
se incluyen las camas de urgencias, de terapia intensiva, de trabajo de parto, corta estancia, camillas,
canastillas, cunas de recin nacido.
8.3 Expediente Clnico.- Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra
ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.4 Hospitalizacin.- Servicio que cuenta con camas censables para atender pacientes internos,
proporcionar atencin mdica con el fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos de
enfermera.
8.5 Traslado.- Es la transferencia de un servicio a otro dentro del mismo Hospital con el propsito de que
contine su tratamiento.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de Revisin
Fecha de la actualizacin
1
Febrero 2010
2
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Formato de Autorizacin de Traslado HGA-3. (Ver formato del procedimiento 7).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
13.- Procedimiento para el la recepcin del cadver en el
servicio de Urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP13
Rev. 1
Hoja: 1 de 5
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
13.- Procedimiento para el la recepcin del cadver en el
servicio de Urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP13
Rev. 1
Hoja: 2 de 5
1.0 Propsito
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para conocer los pasos que se deben seguir en
el caso de que llegue a los Servicios de Urgencias una persona ya fallecida, con el fin de proteger
jurdicamente a los trabajadores que laboran en el Hospital General de Mxico O.D.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable de los Servicios de Urgencias y Anatoma Patolgica.
2.2 A nivel externo este procedimiento no tiene alcance.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 Es responsabilidad del mdico de base de Urgencias determinar la presencia de signos de muerte en el
cuerpo presentado en el servicio.
3.2 Es responsabilidad del mdico de base de Urgencias realizar el llenado del formato Aviso de muerte.
3.3 Es responsabilidad del personal de enfermera dar aviso al personal del Servicio de Anatoma Patolgica
acerca del acontecimiento.
3.4 Es responsabilidad del personal de Enfermera del servicio de Urgencias realizar el formato de
Notificacin de Defuncin (FN-DD).
3.5 Todas la actividades que conlleven relaciones interpersonales, se apegarn al Cdigo de tica y al
Declogo de Biotica vigente del Hospital General de Mxico, O.D.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
13.- Procedimiento para el la recepcin del cadver en el
servicio de Urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP13
Rev. 1
Hoja: 3 de 5
Trabajo Social.
Personal de Enfermera
del servicio de Urgencias.
Personal de Enfermera
de servicio de Urgencias.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
13.- Procedimiento para el la recepcin del cadver en el
servicio de Urgencias.
Cdigo: DQSUMQ-MP13
Rev. 1
Hoja: 4 de 5
TRABAJO SOCIAL
INICIO
RECEPCIN DE CADVER Y
CORROBORACIN DE SIGNOS
REALIZACIN DE FORMATO DE
RECEPCIN DE CADVER
F O RMAT O DE RECEPCIN DE
CADVER
RECEPCIN DE FORMATO Y
NOTIFICACIN A ANATOMA
PATOLGICA
F O RMAT O DE RECEPCIN DE
CADVER
NO
PROCEDE
TRMINO
LIBRETA DE INFORMES
FORMATO FN-DD
SI
REALIZACIN DE AVISO DE
FALLECIMIENTO
6
FORMATO "RECEPCIN DE
CADVER"
ENTREGA DE CADVER
FORMATO FN-DD
TRMINO
TRASLADO DE CADVER
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP13
Rev. 1
Hoja: 5 de 5
7.0 Registros
Registros
Formato Recepcin de
Cadver
Formato Notificacin de
Defuncin (FN-DD)
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
Responsable de conservarlo
Personal Administrativo del
Servicio de Urgencias
Personal Administrativo del
Servicio de Urgencias
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Defuncin Hospitalaria.- La que ocurre en el interior de alguno de los Servicios hospitalarios que
dispongan de camas censables y no censables (incluye urgencias, labor, recuperacin, corta estancia,
cuneros, etc.). Para fines de evaluacin se tomar como mortalidad neta o bruta aquella que ocurre en todo el
Hospital sin considerar el tiempo de estancia y como mortalidad ajustada las ocurridas despus de las 48
horas de ingreso al Hospital; y como egreso hospitalario por defuncin la que ocurre en una cama censable.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de Revisin
Fecha de la actualizacin
No aplica
No aplica
10.0 Anexos
10.1 Formato FN-DD Notificacin de Defuncin. (Ver formato del Procedimiento 11).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
14.- Procedimiento para la Solicitud y Autorizacin de
Permisos para Asistir a Eventos Acadmicos.
Cdigo: DQSUMQ-MP14
Rev. 1
Hoja: 1 de 7
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
14.- Procedimiento para la Solicitud y Autorizacin de
Permisos para Asistir a Eventos Acadmicos.
Cdigo: DQSUMQ-MP14
Rev. 1
Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito
1.1 Establecer el mecanismo administrativo por medio del cual se autorice la solicitud de permisos para asistir
a eventos acadmicos intra y extrahospitalarios, nacionales e internacionales, como una extensin del
Programa de Entrenamiento y Capacitacin del personal mdico de base del Hospital que establecen las
Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud y el Reglamento Interno de Capacitacin de las
mismas, con el fin de apoyar la superacin profesional y cientfica.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno , este procedimiento es aplicable a la Direccin General Adjunta Mdica, a las Direcciones
de rea (Mdica, Quirrgica y de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento), a las Jefaturas de Servicio, al
Departamento de Servicios y Prestaciones, al Departamento de Empleo y Capacitacin y a los Mdicos de
Base del Hospital.
2.2 Este procedimiento no tiene alcance a nivel externo.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 Las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud no establecen la autorizacin de
permisos para eventos acadmicos como tal, sin embargo, se tomar en consideracin lo establecido en las
mismas en el Artculo 106, fraccin V que a la letra estipula:
Art. 106 fraccin V.- CAPACITACION PARA EL DESARROLLO.- A todas aquellas acciones que
favorezcan el cumplimiento de los perfiles de los puestos superiores, a fin de que el trabajador est en
posibilidad de solicitar su participacin en los procesos escalafonarios mediante su inscripcin y acreditacin
en los programas: especfico de capacitacin o de capacitacin acadmica.
De la misma manera la Carta de los derechos de los Mdicos establece el derecho a Tener accesos a
educacin mdica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo personal. En
base a lo anterior, la Direccin General Adjunta Mdica y las Direcciones de rea sern las responsables de
difundir y vigilar que se realice el presente procedimiento.
3.2 La autorizacin de eventos acadmicos en el documento mltiple de incidencias se har bajo el rubro de
Justificacin oficial para asistir a curso, de acuerdo al Art. 143 fraccin VII de las Condiciones Generales de
Trabajo de la Secretara de Salud, firmado con el visto bueno del Jefe de Servicio y el personal administrativo
del Servicio del mdico solicitante ser responsable de tramitarlo ante la Direccin de rea correspondiente.
3.3 La peticin de permiso ser a travs del formato Solicitud de permiso para eventos acadmicos en
original y copia, acompaado del documento de incidencias mltiples correspondiente, en original y dos
copias, debidamente llenados, donde se especifiquen las fechas de inicio y trmino del curso, o en su caso,
fecha de participacin, mismas que deben coincidir con los das laborables a cubrir, as como del
comprobante de inscripcin o participacin al curso y el trptico informativo, el personal administrativo del
Servicio del mdico solicitante ser responsable de tramitarlo ante la Direccin de rea correspondiente.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
14.- Procedimiento para la Solicitud y Autorizacin de
Permisos para Asistir a Eventos Acadmicos.
Cdigo: DQSUMQ-MP14
Rev. 1
Hoja: 3 de 7
3.4 Solamente se autorizarn permisos para eventos acadmicos relacionados con la especialidad o el rea
de trabajo del mdico solicitante, la Direccin de rea correspondiente ser responsable de verificar esta
condicin.
3.5 La Direccin General Adjunta Mdica, en coordinacin con las Direcciones de rea, se responsabilizarn
de autorizar el permiso correspondiente para evento acadmico, de acuerdo al historial de eventos
autorizados al mdico solicitante.
3.6 Ser responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica y/o de las Direcciones de rea el autorizar
o denegar el permiso y de verificar que el nmero total de permisos para asistir a eventos acadmicos no
exceda de 2 veces al ao.
3.7 El Jefe de Servicio ser responsable de observar que, en caso de mltiples solicitudes en el Servicio a su
cargo para un mismo evento, y para no entorpecer las funciones asistenciales del Hospital, lo har en base a:
a)
b)
c)
d)
e)
3.8 El personal administrativo y el mdico solicitante sern responsables de tramitar el permiso para asistir a
eventos acadmicos con 10 das de anticipacin.
3.9 Al regreso del evento acadmico autorizado, ser responsabilidad del mdico solicitante entregar
constancia de asistencia o participacin al mismo al Departamento de Empleo y Capacitacin y de enviar
una copia a la Direccin de rea correspondiente para su resguardo.
3.10 Es responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica y/o las Direcciones de rea observar y
sancionar el incumplimiento del presente procedimiento.
3.11 Todas las relaciones interpersonales se realizarn con apego al Cdigo de Biotica y al Declogo de
tica vigentes en el Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga, O.D.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
14.- Procedimiento para la Solicitud y Autorizacin de
Permisos para Asistir a Eventos Acadmicos.
Cdigo: DQSUMQ-MP14
Rev. 1
Hoja: 4 de 7
Responsable
Mdico del Servicio.
Jefatura de Servicio.
Direccin de rea.
Direccin
General
Adjunta Mdica.
PROCEDE:
No: Solicita correcciones y regresa a la actividad 3.
S: Contina el procedimiento.
x
Documentos.
5.0 Recepcin y entrega de 5.1 Recibe formato de mltiples incidencias, lo sella Departamento
de
formato de incidencias y realiza el trmite del permiso correspondiente, lo Servicios y Prestaciones.
mltiples y trmite.
entrega al mensajero.
x
Formato de mltiples incidencias.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
14.- Procedimiento para la Solicitud y Autorizacin de
Permisos para Asistir a Eventos Acadmicos.
Secuencia de Etapas
Actividad
6.0 Recepcin y entrega de 6.1 Recibe formato de solicitud de permiso para
permiso
para
eventos eventos acadmicos firmado, lo sella y realiza el
acadmicos y trmite.
trmite correspondiente, lo entrega al mensajero.
x
Formato Solicitud de permiso para
eventos acadmicos.
7.0
Recepcin
de 7.1 Recibe comprobantes de trmites realizados,
comprobantes de trmite.
conserva fotocopia de los mismos para archivo de
la Direccin de rea.
8.0
Entrega
de
comprobantes de trmites
realizados.
9.0 Asistencia al evento
acadmico.
10.0 Entrega de constancia
de asistencia al evento
acadmico.
11.0 Archivo de constancia
de asistencia o ponencia.
Cdigo: DQSUMQ-MP14
Rev. 1
Hoja: 5 de 7
Responsable
Departamento de Empleo
y Capacitacin.
Direccin de rea.
(Personal administrativo).
Direccin de rea
(Personal administrativo).
Mdico del Servicio.
Mdico del Servicio.
Jefatura de Servicio.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP14
Rev. 1
Hoja: 6 de 7
JEFATURA DE
SERVICIO
DIRECCIN DE REA
DIRECCIN GENERAL
ADJUNTA MDICA
DEPARTAMENTO DE
SERVICIOS Y
PRESTACIONES
DEPARTAMENTO DE
EMPLEO Y
CAPACITACIN
DIRECCIN DE REA
(PERSONAL
ADMINISTRATIVO)
INICIO
1
SOLICITUD DE
PERMISO PARA
ASISTIR A EVENTO
ACADMICO
SOLICITUD
COMPROBANTE
2
ENVO DE
SOLICITUD Y
DOCUMENTOS
DOCUMENTOS
RECEPCIN,
FIRMA Y ENVO DE
DOCUMENTOS
TRPTICO
DOCUMENTOS
DOCTO. MLTIPLE
4
RECEPCIN,
FIRMA Y ENVO DE
FORMATOS CON
DOCUMENTOS
RELACIONADOS
5
RECEPCIN Y
ENTREGA DE
FORMATO DE INCIDENCIAS MLTIPLES Y TRMITE
DOCUMENTOS
FORMATO
PROCEDE
6
RECEPCIN Y
ENTREGA DE
PERMISO PARA
EVENTOS ACADMICOS Y TRMITE
NO
SOLICITUD
7
RECEPCIN DE
COMPROBANTES
DE TRMITE
SI
3
DOCUMENTOS
8
ENTREGA DE
COMPROBANTES
DE TRMITES
REALIZADOS
DOCUMENTOS
SELLADOS
ASISTENCIA AL
EVENTO
ACADMICO
10
ENTREGA DE
CONSTANCIA DE
ASISTENCIA AL
EVENTO
ACADMICO
CONSTANCIA
11
ARCHIVO DE
CONSTANCIA DE
ASISTENCIA O
PONENCIA
CONSTANCIA
TRMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
14.- Procedimiento para la Solicitud y Autorizacin de
Permisos para Asistir a Eventos Acadmicos.
Cdigo: DQSUMQ-MP14
Rev. 1
Hoja: 7 de 7
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Responsable de conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
Archivo de la Direccin de
rea Correspondiente
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Capacitacin para el Desempeo de la Calidad y para la Calidad.- Todas aquellas acciones previstas
para incrementar la capacidad de los servidores pblicos en la realizacin de las actividades y funciones del
puesto que actualmente ocupan.
8.2 Comit de Capacitacin y Desarrollo.- rgano de Coordinacin Institucional, integrado por el Subcomit
Tcnico Mdico y el Subcomit Tcnico Administrativo, cuyo propsito es fomentar y evaluar la operatividad
del Programa Institucional de Capacitacin.
8.3 Enseanza.- Acciones o eventos tendientes a incrementar el acervo de conocimientos del personal,
realizadas a travs de programas elaborados o validados por instituciones de enseanza oficiales.
8.4 Formacin Acadmica.- Todas aquellas acciones realizadas en coordinacin con la secretara de
Educacin Pblica tendientes a certificar estudios de primaria, secundaria o bachillerato.
8.5 Hospital.- Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga, O.D.
8.6 Programa especfico de Capacitacin.- Documento formal de carcter anual, de las acciones y/o
eventos de capacitacin de cada una de las Unidades Administrativas del Sector Central de la Secretara de
Salud y sus rganos Desconcentrados, as como los Organismos Descentralizados en los Estados.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de Revisin
Fecha de la actualizacin
1
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Formato Solicitud de Permiso para Eventos Acadmicos.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
15.- Procedimiento para el llenado y solicitud de firma del
formato de consentimiento informado.
Cdigo: DQSUMQ-MP15
Rev. 1
Hoja: 1 de 8
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
15.- Procedimiento para el llenado y solicitud de firma del
formato de consentimiento informado.
Cdigo: DQSUMQ-MP15
Rev. 1
Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
Contar con el procedimiento administrativo que sirva de gua al personal mdico para realizar el llenado
correcto y completo de los formatos de consentimiento bajo informacin institucionales, que debern
anexarse al expediente clnico con la finalidad de proporcionar al paciente y su familiar responsable
informacin clara, sencilla y entendible sobre los beneficios, riesgos y alternativas (si existiesen) acerca de
cada procedimiento mdico y/o quirrgico con fines de diagnstico, teraputicos y de rehabilitacin que se
realizarn en su persona, cumpliendo con el principio tico de la autonoma y obtener as la satisfaccin del
usuario.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Direccin General Adjunta Mdica, las Direcciones y
Subdirecciones de rea, a la Jefatura de Servicios Mdico y Quirrgicos, al personal mdico y de enfermera
de los servicios.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 Es responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica, Direcciones y Subdirecciones de rea la
supervisin del cumplimiento del presente procedimiento.
3.2 Es responsabilidad del mdico tratante de base, informar claramente al paciente y su familiar
responsable, la necesidad de firmar la autorizacin voluntaria de aceptacin, bajo la debida informacin de
riesgos, complicaciones, efectos secundarios, secuelas, beneficios esperados y tipo de procedimiento por
realizar, aclarando al mximo las dudas que existan respecto al procedimiento.
3.3 Es responsabilidad del mdico tratante realizar el llenado completo solicitando credencial con fotografa
para los rubros de identificacin del paciente, tipo de procedimiento a realizar, con las firmas obligatorias del
paciente si esta en condiciones, del familiar responsable, del mdico tratante y de dos testigos presenciales
antes de realizar cualquier procedimiento.
3.4 Es responsabilidad del mdico tratante solicitar la firma de consentimiento bajo informacin en los
siguientes casos especficos, con el llenado completo de los formatos correspondientes:
a) Al ingreso hospitalario (mdico que realiza el ingreso)
b) Antes de realizar un procedimiento de alto riesgo (mdico que lo realizar)
c) Antes de realizar una transfusin sangunea (mdico que indica la transfusin, solicitar la firma en los
consentimientos de receptor, una para cada evento de transfusin)
d) Antes de realizar una donacin de sangre (Mdico de Banco de Sangre, solicitar la firma en los
consentimientos de donador, uno para cada evento de donacin)
e) Antes de realizar una ciruga. (mdico responsable de la intervencin quirrgica)
f) Antes de realizar un procedimiento anestsico (mdico anestesilogo responsable o durante la vista
pre-anestsica)
g) Al egreso hospitalario (mdico que realiza el egreso)
h) En caso de fallecimiento, solicitar la autorizacin de necropsia al familiar responsable (mdico tratante
o, en casos excepcionales, mdico patlogo)
i) Al ingreso para atencin obsttrica (mdico que atender el evento obsttrico)
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
15.- Procedimiento para el llenado y solicitud de firma del
formato de consentimiento informado.
Cdigo: DQSUMQ-MP15
Rev. 1
Hoja: 3 de 8
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
15.- Procedimiento para el llenado y solicitud de firma del
formato de consentimiento informado.
Cdigo: DQSUMQ-MP15
Rev. 1
Hoja: 4 de 8
Responsable
Mdico de base
tratante (Consulta
externa
o
Urgencias)
Mdico de base
tratante (Consulta
externa
o
Urgencias)
Mdico de base
tratante (Ciruga).
Mdico de base
tratante (Ciruga).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
15.- Procedimiento para el llenado y solicitud de firma del
formato de consentimiento informado.
Secuencia de Etapas
5.0
Evaluacin
preanestsica
del
paciente y determinacin
de condiciones para
procedimiento.
Actividad
5.1 Recibe al paciente para evaluacin pre anetsica
Determina condiciones satisfacctorias para realizar
procedimiento anestsico
PROCEDE:
No: Explica los motivos, solicita adecuacin del estado
clnico y pasa a la actividad 4.
Si: Explica la necesidad de anestesia, tcnica(s)
anestsica(s)
a
realizar,
riesgos,
beneficios,
complicaciones, alternativas, firma el formato, solicita
identificacin con fotografa y firma de consentimiento
bajo informacin para anestesia del paciente
(representante legal en casos especiales), del familiar y
de dos testigos presenciales.
Formato para anestesia / Formato para transfusin.
6.0 Determinacin de 6.1 Determina la necesidad de transfusin
transfusin.
PROCEDE:
No: Regresa a la actividad 4.
Si: Explica los motivos de la transfusin, riesgos,
beneficios, complicaciones, alternativas, firma el formato,
solicita identificacin con fotografa y firma de
consentimiento bajo informacin para transfusin
(receptor).del paciente, del familiar y de dos testigos
presenciales
6.2 Enva al paciente y/o su familiar a la oficina de
admisin para continuar procedimiento de admisin.
Formato para anestesia / Formato para transfusin.
7.0
Realizacin
del 7.1 Recibe al paciente y/o familiar y verifica formatos
trmite de ingreso
firmados.
Formatos de consentimiento.
TERMINA EL PROCEDIMIENTO
Cdigo: DQSUMQ-MP15
Rev. 1
Hoja: 5 de 8
Responsable
Mdico de base
tratante
(Anestesiologa)
Mdico de base
tratante
(Anestesiologa)
Personal
Enfermera
(Servicios)
de
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP15
Rev. 1
Hoja: 6 de 8
PERSONAL DE ENFERMERA
(SERVICIOS)
INICIO
1
INFORMACIN DEL
PROCEDIMIENTO
SOLICITUD DE INTERNAMIENTO
H O J A D E
HOSPITALARIO
I N G R E S O
5
EVALUACIN PREANSTESICA
DEL PACIENTE Y
DETERMINACIN DE
CONDICIONES PARA
PROCEDIMIENTO
F O R M A T O S
CONSENTIMIENTO
FORMATO DE CONSENTIMIENTO
NO
NO
PROCEDE
TERMINO
SI
NO
SI
PROCEDE
TERMINO
4
PROCEDE
TERMINO
SI
FIRMA DE FORMATO DE
CONSENTIMIENTO Y
DETERMINACIN DE
TRATAMIENTO QUIRRGICO
DETERMINACIN DE
TRANSFUSIN
FORMATO DE CONSENTIMIENTO
IDENTIFICACIN
NO
NO
PROCEDE
NO
PROCEDE
SI
TERMINO
SI
TERMINO
PROCEDE
SI
D E
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
15.- Procedimiento para el llenado y solicitud de firma del
formato de consentimiento informado.
Cdigo: DQSUMQ-MP15
Rev. 1
Hoja: 7 de 8
7.0 Registros
Registros
Expediente Clnico
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
Archivo Central
No Aplica
8.0 Glosario
8.1 Carta de Consentimiento Informado.- Documento escrito, firmado por el paciente o su representante
legal o el familiar ms cercano, mediante el cual se acepta, bajo debida informacin de los riesgos ms
frecuentes y de los beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de diagnstico,
teraputico, rehabilitatorio. Paliativito o de investigacin Estas cartas se sujetarn a los requisitos previstos en
las disposiciones sanitarias, sern revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren
otorgado y no obligarn al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo
injustificado hacia el paciente.
8.2 Consulta pre-operatoria de anestesiologa.- Protocolo de estudio que permite la evaluacin del estado
fsico y riesgo del paciente, para establecer un plan anestsico de acuerdo con su anlisis y de ser posible,
respetar la preferencia del paciente.
8.3 Expediente Clnico.- Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra
ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.4 Hospitalizacin.- Servicio que cuenta con camas censables para atender pacientes internos,
proporcionar atencin mdica con el fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos de
enfermera.
8.5 Ingreso.- El paciente que entra a un servicio del hospital e implica la ocupacin de una cama censable;
con fines de diagnstico, tratamiento, o estudios; tambin se conoce como admisin.
8.6 Riesgo.- Constituye una probabilidad de dao o condicin de vulnerabilidad siempre dinmica e
individual. No implica necesariamente dao, no otorga certezas ni relaciones directas y deterministas, sino
una probabillidad de ocurrencia de ste..
8.7 Transfusin alognica.- Aplicacin de sangre o componentes sanguneos de un individuo a otro.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
15.- Procedimiento para el llenado y solicitud de firma del
formato de consentimiento informado.
Cdigo: DQSUMQ-MP15
Rev. 1
Hoja: 8 de 8
10.0 Anexos
10.1 Hoja de Admisin Hospitalaria (Ver Formato de Procedimiento 1).
10.2 Carta de consentimiento bajo informacin de ingreso hospitalario.
10.3 Carta de consentimiento bajo informacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos de alto riesgo.
10.4 Carta de consentimiento bajo informacin de amputacin quirrgica.
10.5 Carta de consentimiento bajo informacin de procedimientos anestsicos.
10.6 Hoja de consentimiento bajo informacin para transplante de sangre, componentes sanguneos y/o
cdulas progenitoras hematopoyticas (receptor).
10.7 Hoja de consentimiento bajo informacin para transplante de sangre, componentes sanguneos y/o
cdulas progenitoras hematopoyticas (donador).
10.8 Carta de consentimiento bajo informacin para procedimiento de vasectoma.
10.9 Carta de consentimiento bajo informacin para procedimiento de salpingoclasia.
10.10 Carta de consentimiento bajo informacin para ciruga.
10.11 Carta de consentimiento bajo informacin para el egreso voluntario.
10.12 Carta de consentimiento bajo informacin para realizar necropsia hospitalaria.
10.13 Carta de consentimiento bajo informacin para colocacin de catter blando para dilisis peritoneal
percutnea.
10.14 Carta de consentimiento bajo informacin para ciruga en el tratamiento de enfermedad causada por
modelantes.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
16.- Procedimiento para la solicitud, prstamo y entrega de
dispositivos de apoyo mecnico ventilatorio.
Cdigo: DQSUMQ-MP16
Rev. 1
Hoja: 1 de 7
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
16.- Procedimiento para la solicitud, prstamo y entrega de
dispositivos de apoyo mecnico ventilatorio.
Cdigo: DQSUMQ-MP16
Rev. 1
Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito
1.1 Contar con los lineamientos administrativos que se deben realizar por el personal mdico y paramdico en
los casos en que se necesite utilizar un dispositivo de apoyo mecnico ventilatorio (ventiladores mecnicos)
para los pacientes que cursen con patologas que ocasionen insuficiencia respiratoria y ameriten asistencia
ventilatoria mecnica (AMV).
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica al Servicio de Urgencias, a los Servicios de Terapia Mdica
Intensiva, Oncologa, Gineco-Obstetricia, Neurologa y Neurociruga, Cardiologa, Infectologa, Pediatra y
Neumologa, adems de los Servicios de hospitalizacin donde se encuentren pacientes que requieran
asistencia mecnica ventilatoria.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 Es responsabilidad del Mdico de Base del servicio tratante realizar una valoracin mdica integral y/o
solicitar la interconsulta correspondiente a los servicios que cuenten con Unidades de Terapia Intensiva para
que la realicen, con el fin de determinar la necesidad de cuidados continuos, especializados y de apoyo
mecnico ventilatorio a los pacientes que lo requieran, con apego al procedimiento vigente para tal caso.
(Procedimiento No. 6: Para la solicitud y realizacin de interconsultas mdicas de la Direccin General
Adjunta Mdica).
3.2 Es responsabilidad de los Mdicos de Base adscritos a los Servicios que cuenten con unidades de
Terapia Intensiva realizar la interconsulta y en caso necesario, el traslado a sus Unidades con objeto de
brindar los cuidados continuos, especializados, adems del apoyo ventilatorio a los pacientes que lo
requieran, de acuerdo al procedimiento No 15: Para el traslado interno de pacientes a Terapia Mdica
Intensiva de la Direccin General Adjunta Mdica.
3.3 En los casos de una situacin impostergable de pacientes que amerite el apoyo ventilatorio en las reas
de hospitalizacin (paro cardiorrespiratorio) y/o en caso que los servicios de Terapia Intensiva se encuentren
saturados, es responsabilidad del Mdico de Base tratante utilizar aquellos dispositivos de apoyo ventilatorio
tipo baromtrico disponibles en el Servicio y continuar, en coordinacin con los Asistentes de la Direccin, la
bsqueda de cama en un Servicio que cuente con camas de Terapia Intensiva para su traslado.
3.4 Es responsabilidad del Jefe de Servicio donde se ubique un paciente con necesidad de apoyo ventilatorio
solicitar la autorizacin a los Asistentes de la Direccin para utilizar un ventilador mecnico tipo volumtrico
en reas diferentes a las de Terapia Intensiva.
3.5 Es responsabilidad de los asistentes de la Direccin, una vez agotadas las disponibilidades de cama en
Terapia Intensiva autorizar el uso de dispositivos de apoyo ventilatorio fuera de las mismas, adems de
coordinar las actividades enfocadas a lograr la optimizacin del recurso (cama no censable en Terapia
Intensiva) en coordinacin con los Jefes de Servicio de las Unidades de Terapia Intensiva, para que pueda
ser utilizada en el menor tiempo posible por el paciente con apoyo ventilatorio localizado en reas de
hospitalizacin.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
16.- Procedimiento para la solicitud, prstamo y entrega de
dispositivos de apoyo mecnico ventilatorio.
Cdigo: DQSUMQ-MP16
Rev. 1
Hoja: 3 de 7
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
16.- Procedimiento para la solicitud, prstamo y entrega de
dispositivos de apoyo mecnico ventilatorio.
Cdigo: DQSUMQ-MP16
Rev. 1
Hoja: 4 de 7
Responsable
Mdico de Base del
Servicio Tratante.
Mdico de Base de
Terapia
Mdica
Intensiva.
Mdico de Base de
Terapia
Mdica
Intensiva.
Asistentes
Direccin.
de
la
Asistentes
Direccin.
de
la
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
16.- Procedimiento para la solicitud, prstamo y entrega de
dispositivos de apoyo mecnico ventilatorio.
Cdigo: DQSUMQ-MP16
Rev. 1
Hoja: 5 de 7
Responsable
Asistentes de la
Direccin.
Delegado
Administrativo o Jefe
de Enfermeras
Delegado
Administrativo o Jefe
de Enfermeras
10.0.
Instalacin
y 10.1 Instala y realiza indicaciones al personal de Enfermera Mdico de Base del
vigilancia del apoyo acerca del mantenimiento del apoyo mecnico ventilatorio.
Servicio Tratante.
ventilatorio mecnico.
11.0 Mantenimiento y 11.1 Realiza indicaciones, mantiene limpio y en ptimas Personal
de
resguardo del equipo.
condiciones el ventilador durante el tiempo que se utilice.
Enfermera
11.2 Solicita al Mdico de Base tratante contine en
coordinacin con el Asistente de la Direccin para localizar
cama no censable en Unidad de Terapia Intensiva
12.0
Solicitud
de 12.1 Solicita al Asistente de la Direccin contine realizando Mdico de Base del
optimizacin
del estrategias para la optimizacin del recurso (cama no Servicio Tratante.
recurso,
cama
no censable en Terapia Intensiva).
censable.
13.0 Localizacin de 13.1 Determina la disponibilidad de cama no censable en Asistentes de la
cama no censable.
Unidad de Terapia Intensiva
Direccin.
PROCEDE:
NO: Regresa a la actividad 5.
SI: Autoriza e indica traslado del paciente a la cama no
censable disponible, con apego al procedimiento No. 15:
Para el traslado interno de pacientes a la Terapia Mdica
Intensiva de la Direccin General Adjunta Mdica.
TERMINA EL PROCEDIMIENTO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP16
Rev. 1
Hoja: 6 de 7
ASISTENTE DE LA DIRECCIN
DELEGADO ADMINISTRATIVO O
JEFE DE ENFERMERAS
PERSONAL DE ENFERMERA
INICIO
1
RECEPCIN DE
SOLICITUD DE APOYO
MECNICO
VENTILATORIO
RECEPCIN Y
REALIZACIN DE
INTERCONSULTA
INTERCONSULTA
TERMINO
FORMATO PRSTAMO
DE VENTILADOR
DETERMINACIN DE
UTILIZACIN DE APOYO
VENTILATORIO EN
HOSPITALIZACIN
EXPEDIENTE
SI
2
DETERMINACIN DE
NECESIDAD
IMPOSTERGABLE DE
APOYO VENTILATORIO
ENTREGA DE
VENTILADOR
NO
VALORACIN Y
DECISIN DE
UTILIZACIN DE
VENTILADOR
NO
PROCEDE
LLENADO DE FORMATO
Y RECEPCIN DEL
VENTILADOR
NO
PROCEDE
REALIZACIN DE
VALORACIN
INTEGRAL
REQUERIMIENTO DE
VENTILADOR
TERMINO
PROCEDE
SI
EXPEDIENTE
TERMINO
SI
NO
PROCEDE
SI
TERMINO
LOCALIZACIN DE
DISPONIBILIDAD DE
VENTILADOR
FORMATO PRSTAMO
DE VENTILADOR
10
INSTALACIN Y
VIGILANCIA DEL APOYO
VENTILATORIO
MECNICO
12
SOLICITUD DE
OPTIMIZACIN DEL
RECURSO, CAMA NO
CENSABLE
13
LOCALIZACIN DE
CAMA NO CENSABLE
NO
PROCEDE
SI
AUTORIZACIN DE
TRASLADO DEL
PACIENTE
TERMINO
11
MANTENIMIENTO Y
RESGUARDO DEL
EQUIPO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP16
Rev. 1
Hoja: 7 de 7
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
3 a 6 meses
Responsable de
conservarlo
Delegado Administrativo
o Jefe de Enfermeras
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Asistencia mecnica ventilatoria: Es el procedimiento de sustitucin temporal de la funcin ventilatoria
normal, se emplea en situaciones en que sta, por diversos motivos no cumple con los objetivos fisiolgicos
que le son propios, de tal manera que se requiere ser ejercido por medio de los ventiladores mecnicos que
permiten garantizar un soporte ventilatorio ante situaciones de insuficiencia respiratoria aguda,
independientemente de cual sea el origen de sta.
8.2 Ventiladores o respiradores: Los ventiladores mecnicos son equipos electromecnicos que brindan
soporte o asistencia respiratoria a pacientes que no pueden respirar por su propia cuenta o que necesitan
asistencia ventilatoria para mantener una ventilacin adecuada que les permita mantener un nivel de
oxigenacin compatible con la vida en sangre. Este soporte o asistencia a la respiracin es llevado a cabo
mediante la entrega de gas a los pulmones del paciente por medio de una fuente de presin positiva, en este
caso el ventilador mecnico.
8.3 Ventilador controlado por volumen (volumtrico).- Es aquel que suministra flujo inspiratorio hasta
alcanzar el volumen corriente fijado previamente.
8.4 Ventilador controlado por presin (baromtrico).- Es aquel que suministra flujo inspiratorio hasta
alcanzar la presin establecida previamente.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de Revisin
Fecha de la actualizacin
Diciembre 2011
10.0 Anexos
10.1 Formato de vale para la solicitud de dispositivos de apoyo mecnico ventilatorio.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1
1.0 Propsito
1.1 Describir la secuencia de etapas para evaluar la identificacin del paciente a fin de cumplir con la Meta
Internacional de Seguridad del Paciente 1. Identificar correctamente a los pacientes.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en reas de atencin mdica: Hospitalizacin, Consulta Externa
y Servicios de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 El indicador institucional Identificacin del paciente ser la base metodolgica para la aplicacin de este
procedimiento.
3.2 Se considera personal sujeto a evaluacin, todo prestador de atencin mdica en atencin directa (clnico)
al paciente: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapia, entre otros. Y en atencin
indirecta (no clnico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin, entre otros,
adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.
3.3 Se considerarn medios de identificacin grfica en el paciente hospitalizado: brazalete, tarjeta de
identificacin, expediente clnico, kardex, entre otros.
3.4 Se considerarn medios de identificacin grfica en el paciente ambulatorio: identificacin oficial, carnet,
expediente clnico, entre otros.
3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermera y Delegado Administrativo:
x Conocer, difundir y supervisar la Tcnica para identificar correctamente a los pacientes entre el
personal a su cargo.
x Programar de forma semestral capacitacin para todo el personal adscrito al servicio y documentar la
misma.
x Gestionar el abasto de medios grficos para la identificacin del paciente hospitalizado (brazaletes,
tarjetas de identificacin, entre otros).
x
x Informar al personal a su cargo los periodos de evaluacin del indicador y promover la colaboracin de
los mismos.
x Conocer los intervalos de semaforizacin que aplican en esta evaluacin y ejecutar acciones de mejora
en cada medicin.
x
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
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Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1
Conocer y aplicar la Tcnica para identificar correctamente a los pacientes (ver anexo 1).
3.7 El Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera (SCOCASEPSE)
es responsable de:
x Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluacin con: calendario de
levantamiento de datos, instructivo y formato de recoleccin de datos del indicador Identificacin del
paciente.
x Emitir el informe de resultados generales y por servicio, el cual incluye el anlisis de las oportunidades
de mejora detectadas y, las recomendaciones y/o lneas de accin a implementar.
3.8 Es responsabilidad del personal evaluador:
x
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
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Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1
5.0
Integracin
de
carpetas y entrega al
DGCE.
SCOCASEPSE
6.0
Recepcin
carpetas.
de
Jefe de Servicio
Departamento
de
Gestin del Cuidado
en Enfermera.
Prestador
de
Atencin Mdica
Prestador
de
Atencin Mdica
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Rev. 1
Secuencia de etapas
Actividad
Responsable
10.0 Identificacin grfica 10.1 Verifica que el nmero de Expediente Clnico Prestador de Atencin
del paciente.
nico (ECU) del paciente corresponda al plasmado Mdica
en brazalete de identificacin, carnet, tarjeta de
identificacin, expediente clnico u otro medio grfico,
segn corresponda.
PROCEDE:
No: regresa a la actividad 9
Si: Continua el procedimiento.
11.0
Proporciona 11.1 Inicia la atencin mdica o tratamiento.
atencin mdica.
12.0 Evaluacin de la 12.1 Evala y requisita el formato de recoleccin de
identificacin
del datos para la monitorizacin de la identificacin del
paciente.
paciente e integra a la carpeta de evaluacin.
x
Tcnica / Carpeta.
13.0
Recepcin
de 13.1 Recibe carpetas, elabora informe de resultados
carpetas y elaboracin de de acuerdo con la recoleccin de datos y enva a
informe de resultados.
Subdireccin de Enfermera.
x
Informe/ carpetas para evaluacin.
14.0
Emisin
de 14.1 Emite informe de resultados generales y por
resultados.
servicio y entrega a la Direccin General Adjunta
Mdica
x
Informe
15.0
Recepcin
de 15.1 Recibe informe de resultados generales y por
informe de resultados.
servicio y entrega al Mdico Jefe de Servicio.
x
Informe
16.0
Recepcin
de 16.1 Recibe informe, difunde resultados e
resultados
e implementa acciones de mejora con el personal
implementacin.
mdico.
x
Informe.
17.0
Recepcin
de 17.1 Recibe informe, difunde resultados e
resultados
e implementa acciones de mejora con el personal de
implementacin.
enfermera.
x
Informe.
18.0
Recepcin
de 18.1 Recibe informe, difunde resultados e
resultados
e implementa acciones de mejora con el personal a su
cargo.
implementacin.
x
Informe.
TERMINA PROCEDIMIENTO.
Prestador de Atencin
Mdica
Departamento
de
Gestin del Cuidado en
Enfermera.
SCOCASEPSE
Subdireccin
Enfermera
de
Direccin
General
Adjunta Mdica
Jefe de Servicio
Jefe de Enfermeras
Delegado
Administrativo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1
JEFE DE
SERVICIO
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA
SCOCASEPSE
INICIO
Notificacin de inicio
de evaluacin.
Oficio
Recepcin de oficio e
informacin.
Oficio
3
Requisicin de
plantilla activa del
personal.
4
Verificacin y entrega
de
plantilla activa.
NO
PROCEDE
si
Entrega la
plantilla
al
SCOCASEPSE.
Plantilla
Activa
5
Integracin de
carpetas y entrega al
DGCE.
Carpeta para
evaluacin
Recepcin de
carpetas
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
JEFE DE
ENFERMERAS
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1
DIRECCIN GENERAL
ADJUNTA MDICA
JEFE DE
SERVICIO
SCOCASEPSE
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
Identificacin del
paciente
9
Identificacin
verbal del
paciente
NO
8
PROCEDE
si
10
Identificacin
grfica del
paciente
NO
PROCEDE
si
11
Proporciona atencin
mdica
A
B
JEFE DE
ENFERMERAS
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1
DIRECCIN GENERAL
ADJUNTA MDICA
JEFE DE
SERVICIO
SCOCASEPSE
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
JEFE DE
ENFERMERAS
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
A
B
12
Evaluacin de la
identificacin del
paciente
Tcnica/carpeta
13
Recepcin
de carpetas y
elaboracin de informe
de resultados
Informe/carpeta
14
Emisin de resultados
Informe
15
Recepcin de informe
de resultados.
Informe
17
16
Recepcin de
resultados e
implementacin.
Recepcin de
resultados e
implementacin
Informe
Informe
18
Recepcin de
resultados e
implementacin
Informe
FIN
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Tiempo
de
Responsable de conservarlo
conservacin
Formato de recoleccin de
5 aos
SCOCASEPSE
datos para la monitorizacin
de la identificacin del
paciente.
Instructivo del formato de
5 aos
SCOCASEPSE
recoleccin de datos para la
monitorizacin
de
la
identificacin del paciente.
Informes y grficas de los
5 aos
SCOCASEPSE
resultados generales y por
servicio
Expediente Clnico nico.
5 aos
Archivo clnico
Registros
Cdigo de registro o
identificacin nica
(IP/SCOCASEPSE/10).
(IP/SCOCASEPSE/10).
No aplica
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Brazalete de identificacin. Pulsera de tela u otro material que rodea la mueca y en casos especiales
el tobillo y que sirve como distintivo fijo reconocible por el personal de salud. El brazalete contiene los
siguientes datos: nombre (s) y apellidos completos, Expediente clnico nico, edad, sexo, fecha de
nacimiento, diagnstico mdico, nmero de cama y fecha de ingreso.
8.2 Carnet. Tarjeta que emite la institucin y contiene en la parte frontal nombre completo del paciente,
nmero de Expediente clnico nico, edad, fecha de nacimiento y especialidad que solicita el carnet.
8.3 Expediente clnico. Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenologia o de cualquier otra ndole,
en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones a su intervencin,
con arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.4 Hemoderivados. Componentes o sustancias derivadas de la sangre, fracciones separadas de una unidad
de sangre como son el plasma, albumina, concentrado de eritrocitos y plaquetas.
8.5 Identificacin del paciente. Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la persona
durante el proceso de atencin
8.6 Identificador institucional. Dato informativo (nombre completo y expediente clnico nico) que permite
confirmar la identidad de una persona.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP17
Rev. 1
8.7 Identificacin oficial. Documento oficial emitido por un organismo oficial que contiene datos nicos de la
persona.
8.8 Identificacin verbal: Es la emisin verbal y en tono alto del nombre del paciente y nmero de
expediente clnico nico entre otros datos. Esta identificacin se realiza teniendo un emisor de la
comunicacin que es la persona que realiza el procedimiento y un receptor de la comunicacin que puede
ser el paciente o el familiar.
8.9 Identificacin grfica: Es toda aquella tipificacin que se encuentra por escrito en diferentes documentos
y dispositivos de identificacin que pueden ser: identificacin oficial, brazalete de identificacin, tarjeta de
identificacin del paciente, Expediente clnico nico, carnet, kardex, entre otros.
8.10 Personal administrativo. Personal que labora en la institucin y desempea funciones secretariales.
8.11 Prestador de atencin mdica: Personal de salud (clnico y no clnico) que proporciona atencin directa
o indirecta al paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
inhaloterapa, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios
de alimentacin, entre otros.
8.12 Servicios de atencin mdica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de
promover, proteger y restaurar su salud.
8.13 Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera (SCOCASEPSE).
Es un Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida,
la calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera, y esta integra por personal de la
Subdireccin de Enfermera.
8.14 Tarjeta de identificacin del paciente. Medio grfico que consiste en una tarjeta colocada en la
cabecera del paciente y contiene datos como nombre (s) y apellidos completo, Expediente clnico nico, edad,
sexo y diagnstico mdico.
8.15 Verificacin cruzada. Procedimiento mediante el cual el prestador de atencin identifica a una persona
determinada (paciente) a travs de dos mecanismos como ejemplo: verbal y brazalete de identificacin o
verbal e identificacin oficial.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de Revisin
Fecha de actualizacin
Marzo 2012
Noviembre 2013
10.0 Anexo
10.1 Tcnica para Identificar correctamente a los pacientes
10.2 Formato e instructivo para la recoleccin de datos para la monitorizacin de la identificacin del paciente.
(IP/SCOCASEPSE/10).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
18.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos
con agua y jabn en el prestador de atencin mdica.
Cdigo: DQSUMQ-MP18
Rev. 1
Hoja: 1 de 9
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
18.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos
con agua y jabn en el prestador de atencin mdica.
Cdigo: DQSUMQ-MP18
Rev. 1
Hoja: 2 de 9
1.0 Propsito
1.1 Evaluar al prestador de la atencin mdica que realiza la higiene de manos con agua y jabn, con base
en las recomendaciones emitidas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el Control y
la Prevencin de Enfermedades (CDC de Atlanta) a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del
Paciente 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atencin
mdica y el Captulo Prevencin y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles especficos.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en reas de atencin mdica: Hospitalizacin, Consulta Externa
y Servicios de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 El indicador institucional Higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica ser la
base metodolgica para la aplicacin de este procedimiento.
3.2 El personal de la Institucin deber apegarse a las estrategias que derivan de la Campaa Sectorial Una
atencin limpia es una atencin ms segura.
3.3 Se considerar personal sujeto a evaluacin, todo prestador de atencin mdica en atencin directa
(clnico) al paciente: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapia, entre otros. Y en
atencin indirecta (no clnico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin,
entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.
3.4 Es responsabilidad de todos los prestadores de atencin mdica, cumplir con el Estndar PCI 9, en sus
elementos medibles:
x El establecimiento identifica las reas en las que es preciso lavarse y desinfectarse las manos, o aplicar
procedimientos de desinfeccin de superficies.
x Los procedimientos de lavado y desinfeccin de manos se emplean correctamente en dichas reas y se
evala su cumplimiento.
x
El establecimiento adopta lineamientos para la higiene de las manos de una fuente de autoridad.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
18.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos
con agua y jabn en el prestador de atencin mdica.
Cdigo: DQSUMQ-MP18
Rev. 1
Hoja: 3 de 9
Informar al personal a su cargo los periodos de evaluacin y promover la colaboracin de los mismos.
x Conocer los intervalos de semaforizacin que aplican en esta evaluacin y ejecutar acciones de mejora
en cada medicin.
x
Difundir los logros y avances en la adhesin a la tcnica para la higiene de manos con agua y jabn.
Conocer y aplicar la tcnica de higiene de manos con agua y jabn (ver anexo 1).
x Conocer la metodologa del indicador Higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin
mdica.
x
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
18.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos
con agua y jabn en el prestador de atencin mdica.
Cdigo: DQSUMQ-MP18
Rev. 1
Hoja: 4 de 9
Responsable
Direccin
General
Adjunta Mdica
Jefe de Servicio
SCOCASEPSE
Jefe de Servicio
SCOCASEPSE
Departamento
de
Gestin del Cuidado en
Enfermera
Prestador de Atencin
Mdica
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
18.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos
con agua y jabn en el prestador de atencin mdica.
Secuencia de etapas
de
e
12.0
Recepcin
resultados
implementacin.
de
e
13.0
Recepcin
resultados
implementacin.
de
e
Actividad
La punta de los dedos de la mano derecha contra
la palma de la mano izquierda, haciendo un
movimiento de rotacin, y viceversa.
Enjuaga las manos con agua.
Seca con papel para secado de manos.
Cierra el grifo con la toalla de papel.
8.1 Recibe carpetas, elabora informe de
resultados de acuerdo con la recoleccin de datos
y enva a Subdireccin de Enfermera.
x
Informe/ carpetas para evaluacin.
9.1 Emite informe de resultados generales y por
servicio y entrega a la Direccin General Adjunta
Mdica
x
Informe.
10.1. Recibe informe de resultados generales y
por servicio y entrega al Mdico Jefe de Servicio.
x
Informe.
11.1 Recibe informe, difunde resultados e
implementa acciones de mejora con el personal
mdico.
x
Informe.
12.1 Recibe informe, difunde resultados e
implementa acciones de mejora con el personal de
enfermera.
x
Informe.
13.1 Recibe informe, difunde resultados e
implementa acciones de mejora con el personal a
su cargo.
x
Informe.
TERMINA PROCEDIMIENTO.
Cdigo: DQSUMQ-MP18
Rev. 1
Hoja: 5 de 9
Responsable
SCOCASEPSE
Subdireccin
Enfermera
de
Direccin
General
Adjunta Mdica
Jefe de Servicio
Jefe de Enfermeras
Delegado
Administrativo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
Cdigo: DQSUMQ-MP18
Rev. 1
Hoja: 6 de 9
JEFE DE
SERVICIO
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA
SCOCASEPSE
INICIO
Notificacin de inicio de
evaluacin.
Oficio
Recepcin de oficio e
informacin.
Oficio
3
Requisicin de
plantilla activa del
personal.
Verificacin y entrega de
plantilla activa.
NO
PROCEDE
SI
Entrega la plantilla
al SCOCASEPSE.
Plantilla
Activa
5
Integracin de
carpetas y entrega al
DGCE.
Carpeta para
evaluacin
Recepcin de
carpetas
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
JEFE DE
ENFERMERAS
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP18
Rev. 1
DIRECCIN GENERAL
ADJUNTA MDICA
JEFE DE
SERVICIO
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA
SCOCASEPSE
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
Hoja: 7 de 9
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
JEFE DE
ENFERMERAS
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
Realizacin de la
higiene de manos con
agua y jabn
Recepcin de carpetas y
elaboracin de informe
de resultados
Informe
Emisin de resultados
Informe
10
Recepcin de informe de
resultados
Informe
11
Recepcin de resultados
e implementacin
Informe
12
Recepcin de
resultados e
implementacin
Informe
13
Recepcin de
resultados e
implementacin
Informe
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
18.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos
con agua y jabn en el prestador de atencin mdica.
Cdigo: DQSUMQ-MP18
Rev. 1
Hoja: 8 de 9
7.0 Registros
Registros
Formato de recoleccin de datos para la
monitorizacin de higiene de manos con
agua y jabn en el prestador de atencin
mdica.
Instructivo del formato de recoleccin de
datos para la monitorizacin de higiene de
manos con agua y jabn en el prestador de
atencin mdica.
Informes y grficas de los resultados
generales y por servicio.
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
SCOCASEPSE
(HMPAM /
SCOCASEPSE / 10).
5 aos
SCOCASEPSE
(HMPAM /
SCOCASEPSE / 10).
5 aos
SCOCASEPSE
No aplica
8. 0 Glosario
8.1 Estndar: una declaracin que define las expectativas de desempeo, estructuras o procesos que deben
estar implementados para que una organizacin brinde atencin, tratamiento y servicios seguros y de alta
calidad.
8.2 Infeccin nosocomial: el proceso infecciosos que se presenta despus de 48 hrs del ingreso del
paciente al hospital o despus de transcurridas 48 a 72 hrs. del egreso hospitalario y que no se encontraba
presente o en perodo de incubacin al momento del ingreso y requiere de comprobacin de laboratorio.
8.3 Mejora Continua: Resultado de un conjunto de acciones sistematizadas encaminadas a resolver
problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para la satisfaccin de los
clientes y usuarios.
8.4 Prestador de atencin mdica: Personal de salud (clnico y no clnico) que proporciona atencin directa
o indirecta al paciente. Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
inhaloterapia, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios
de alimentacin, entre otros.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
18.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos
con agua y jabn en el prestador de atencin mdica.
Cdigo: DQSUMQ-MP18
Rev. 1
Hoja: 9 de 9
8.5 Seguridad del paciente: conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la
probabilidad de eventos adversos resultados de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo largo de
enfermedades y procedimientos.
8.6 Servicios de atencin mdica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de
promover, proteger y restaurar su salud.
8.7 Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera (SCOCASEPSE). Es
un Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida, la
calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera y est integrado por personal de la
Subdireccin de Enfermera.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de Revisin
No aplica
Fecha de actualizacin
No aplica
10. Anexo
10.1 Tcnica de higiene de manos con agua y jabn.
10.2 Formato e instructivo para la recoleccin de datos para la monitorizacin de higiene de manos con agua
y jabn en el prestador de atencin mdica (HMPAM / SCOCASEPSE / 10).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
19.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con
solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica.
Cdigo: DQSUMQ-MP19
Rev. 1
Hoja: 1 de 9
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
19.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con
solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica.
Cdigo: DQSUMQ-MP19
Rev. 1
Hoja: 2 de 9
1.0 Propsito
1.1 Evaluar al prestador de la atencin mdica que realiza la higiene de manos con solucin alcoholada, con
base en las recomendaciones emitidas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el
Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC de Atlanta) a fin de cumplir con la Meta Internacional de
Seguridad del Paciente 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la
atencin mdica y el Captulo Prevencin y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles
especficos.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en reas de atencin mdica: Hospitalizacin, Consulta Externa
y Servicios de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 El indicador institucional Higiene de manos con solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica
ser la base metodolgica para la aplicacin de este procedimiento.
3.2 El personal de la Institucin deber apegarse a las estrategias que derivan de la Campaa Sectorial Una
atencin limpia es una atencin ms segura.
3.3 Se considerar personal sujeto a evaluacin, todo prestador de atencin mdica en atencin directa
(clnico) al paciente: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapa, entre otros. Y en
atencin indirecta (no clnico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin,
entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.
3.4 Es responsabilidadd de todos los prestadores de atencin mdica, cumplir con el Estndar PCI 9, en sus
elementos medibles:
x El establecimiento identifica las reas en las que es preciso lavarse y desinfectarse las manos, o aplicar
procedimientos de desinfeccin de superficies.
x Los procedimientos de lavado y desinfeccin de manos se emplean correctamente en dichas reas y se
evala su cumplimiento.
x El establecimiento adopta lineamientos para la higiene de las manos de una fuente de autoridad.
3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermera y Delegado Administrativo:
x Conocer, difundir y supervisar la tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada, entre el personal
a su cargo.
x Programar de forma semestral capacitacin para el todo el personal adscrito al servicio y documentar la
misma.
x Supervisar el abastecimiento de insumos para la realizacin de la tcnica de higiene de manos con
solucin alcoholada.
x Informar al personal a su cargo los periodos de evaluacin y promover la colaboracin de los mismos.
x Conocer los intervalos de semaforizacin que aplican en esta evaluacin y ejecutar acciones de mejora
en cada medicin.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
19.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con
solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica.
Cdigo: DQSUMQ-MP19
Rev. 1
Hoja: 3 de 9
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
19.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con
solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica.
Cdigo: DQSUMQ-MP19
Rev. 1
Hoja: 4 de 9
Responsable
Direccin
General
Adjunta Mdica
Jefe de Servicio
SCOCASEPSE
Jefe de Servicio
SCOCASEPSE
Departamento
de
Gestin del Cuidado en
Enfermera
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
19.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con
solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica.
Secuencia de etapas
Actividad
7.0 Realizacin de la 7.1 Realiza higiene de manos con solucin alcoholada:
higiene de manos con
a).- Deposita en la palma de la mano seca la
solucin alcoholada.
cantidad de suficiente de solucin alcoholada para
cubrir toda la superficie a tratar.
b).- Frota:
x Las palmas de las manos entre s.
x La palma de la mano derecha contra el dorso de
la mano izquierda entrelazando los dedos, y
viceversa.
x Las palmas de las manos entre s, con los dedos
entrelazados.
x El dorso de los dedos de una mano con la palma
opuesta, agarrndose los dedos, con un movimiento
de rotacin el pulgar izquierdo atrapndolo con la
palma de la mano derecha y viceversa.
x La punta de los dedos de la mano derecha
contra la palma de la mano izquierda, haciendo un
movimiento de rotacin, y viceversa.
x Contine frotando hasta que se evapore el
producto y sus manos se encuentren secas.
8.0
Recepcin
de 8.1 Recibe carpetas, elabora informe de resultados de
carpetas y elaboracin de acuerdo con la recoleccin de datos y enva a
informe de resultados
Subdireccin de Enfermera.
x
Informe/ carpetas para evaluacin.
9.0 Emisin de resultados 9.1 Emite informe de resultados generales y por
servicio y entrega a la Direccin General Adjunta
Mdica
x
Informe.
10.0
Recepcin
de 10.1 Recibe informe de resultados generales y por
informe de resultados
servicio y entrega al Mdico Jefe de Servicio.
x
Informe.
11.0
Recepcin
de 11.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa
resultados
e acciones de mejora con el personal mdico.
implementacin
x
Informe.
12.0
Recepcin
de 12.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa
resultados
e acciones de mejora con el personal de enfermera.
implementacin
x
Informe.
13.0
Recepcin
de 13.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa
resultados
e acciones de mejora con el personal a su cargo.
implementacin
x
Informe.
TERMINA PROCEDIMIENTO.
Cdigo: DQSUMQ-MP19
Rev. 1
Hoja: 5 de 9
Responsable
Prestador
de
Atencin Mdica
SCOCASEPSE
Subdireccin
Enfermera
de
Direccin
General
Adjunta Mdica
Jefe de Servicio
Jefe de Enfermeras
Delegado
Administrativo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
19.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con
solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica.
Cdigo: DQSUMQ-MP19
Rev. 1
Hoja: 6 de 9
JEFE DE
SERVICIO
SCOCASEPSE
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA
INICIO
1
Notificacin de inicio de
evaluacin.
Oficio
Recepcin de oficio e
informacin.
Oficio
3
Requisicin de
plantilla activa del
personal.
Verificacin y entrega de
plantilla activa.
Plantilla
Activa
NO
PROCEDE
SI
Entrega la plantilla
al SCOCASEPSE.
5
Integracin de
carpetas y entrega al
DGCE.
Carpeta para
evaluacin
Recepcin de
carpetas
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
JEFE DE
ENFERMERAS
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP19
Rev. 1
DIRECCIN GENERAL
ADJUNTA MDICA
JEFE DE
SERVICIO
SCOCASEPSE
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL
CUIDADO EN
ENFERMERA
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
Hoja: 7 de 9
SUBDIRECCIN DE
ENFERMERA
JEFE DE
ENFERMERAS
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
Realizacin de la
higiene de manos con
solucin alcoholada
Recepcin de carpetas y
elaboracin de informe
de resultados
Informe
Emisin de resultados
10
Recepcin de informe de
resultados
Informe
Informe
11
Recepcin de resultados
e implementacin
Informe
12
Recepcin de
resultados e
implementacin
Informe
13
Recepcin de
resultados e
implementacin
Informe
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP19
Rev. 1
Hoja: 8 de 9
7.0 Registros
Registros
Formato de recoleccin de datos para la
monitorizacin de higiene de manos con
solucin alcoholada en el prestador de
atencin mdica.
Instructivo del formato de recoleccin de
datos para la monitorizacin de higiene de
manos con solucin alcoholada en el
prestador de atencin mdica.
Informes y grficas de los resultados
generales y por servicio.
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
SCOCASEPSE
(HMPAM /
SCOCASEPSE / 10).
5 aos
SCOCASEPSE
(HMPAM /
SCOCASEPSE / 10).
5 aos
SCOCASEPSE
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Estndar: una declaracin que define las expectativas de desempeo, estructuras o procesos que deben
estar implementados para que una organizacin brinde atencin, tratamiento y servicios seguros y de alta
calidad.
8.2 Infeccin nosocomial: el proceso infecciosos que se presenta despus de 48 hrs del ingreso del
paciente al hospital o despus de transcurridas 48 a 72 hrs. del egreso hospitalario y que no se encontraba
presente o en perodo de incubacin al momento del ingreso y requiere de comprobacin de laboratorio.
8.3 Mejora Continua: Resultado de un conjunto de acciones sistematizadas encaminadas a resolver
problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para la satisfaccin de los
clientes y usuarios.
8.4 Prestador de atencin mdica: Personal de salud (clnico y no clnico) que proporciona atencin directa
o indirecta al paciente. Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
inhaloterapia, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios
de alimentacin, entre otros.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
19.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con
solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica.
Cdigo: DQSUMQ-MP19
Rev. 1
Hoja: 9 de 9
8.5 Seguridad del paciente: conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la
probabilidad de eventos adversos resultados de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo largo de
enfermedades y procedimientos.
8.6 Servicios de atencin mdica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de
promover, proteger y restaurar su salud.
8.7 Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera (SCOCASEPSE).
Es un Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida,
la calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera y est integrado por personal de
la Subdireccin de Enfermera.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de Revisin
No aplica
Fecha de actualizacin
No aplica
10.0 Anexo
10.1 Tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada.
10.2 Formato e instructivo para la recoleccin de datos para la monitorizacin de higiene de manos con
solucin alcoholada en el prestador de atencin mdica (HMPAM/SCOCASEPSE/10)
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
20.- Procedimiento para prevenir errores
por ordenes verbales o telefnicas.
Cdigo: DQSUMQ-MP20
Rev. 1
Hoja: 1 de 7
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
20.- Procedimiento para prevenir errores
por ordenes verbales o telefnicas.
Cdigo: DQSUMQ-MP20
Rev. 1
Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito
1.1 Describir las actividades que se realizan para prevenir errores por rdenes verbales y telefnicas, en
situaciones de urgencias mdicas as como cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente
Nmero 2: Mejorar la comunicacin efectiva.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en las reas de atencin mdica: Hospitalizacin, Consulta
Externa y Servicios de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 Para fines de este procedimiento comunicacin efectiva es la informacin oportuna, precisa, completa,
inequvoca y comprendida por quien la recibe (receptor) y el prestador de atencin mdica que la emite
(emisor).
3.2 El mdico responsable de la atencin del paciente queda facultado para dar indicaciones mdicas
verbales o por va telefnica, nicamente en situaciones de urgencia (todo problema mdico-quirrgico agudo,
que ponga en peligro la vida, un rgano o una funcin y requiera atencin inmediata).
3.3 Es responsabilidad del mdico ratificar en la hoja de indicaciones mdicas, la orden emitida de manera
verbal o va telefnica, anotando nombre completo y firma, antes del trmino de turno o mximo en el
siguiente.
3.4 nicamente en situaciones de urgencia, el personal de laboratorios o radiologa y diagnstico por imagen,
queda facultado para dar resultados de manera verbal sobre procedimientos que efecte (principalmente en el
servicio de Urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos o Quirfano).
3.5 Es responsabilidad del personal de laboratorios o radiologa y diagnstico por imagen, emitir por escrito
antes del trmino de turno o mximo en el siguiente, en los formatos establecidos por la Institucin, los
resultados que haya emitido verbalmente.
3.6 En caso de evento adverso, el prestador de atencin mdica ser el responsable de realizar el reporte y
enviarlo a la Unidad de Calidad y Seguridad en la Atencin Mdica, conforme al procedimiento establecido
para este fin.
3.7 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica clnico, as como del personal en formacin:
x Cumplir con el procedimiento para mejorar la comunicacin efectiva, con la finalidad de garantizar la
precisin de las indicaciones verbales y telefnicas.
x Confirmar los datos identificatorios del paciente: nombre completo y Nmero de Expediente Clnico
nico (ECU).
x Realizar el proceso Escuchar -EscribirLeer-Confirmar para indicaciones y resultados de laboratorio y
gabinete dados de manera verbal y / o telefnica.
x Confirmar al receptor que la informacin es exacta con las palabras: S, ES CORRECTO.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
20.- Procedimiento para prevenir errores
por ordenes verbales o telefnicas.
Cdigo: DQSUMQ-MP20
Rev. 1
Hoja: 3 de 7
3.8 Apegarse a los estndares y sus Elementos Medibles (EM) del captulo Servicios Auxiliares y de
Diagnstico (SAD):
x SAD.1.3.1: Los resultados de los anlisis de los Servicios de Laboratorio se informan por escrito o de
manera verbal correctamente.
x SAD 1.3.1 EM 2: Cuando los resultados de laboratorio se informan de manera verbal o telefnica, se
realiza el proceso de escribir, leer y confirmar.
x SAD.2.4.1 Los resultados de radiologa y diagnstico por imagen se informan por escrito o de manera
verbal correctamente.
x SAD.2.4.1 EM 2. Cuando los resultados se informan de manera verbal o telefnica, se realiza el proceso
de escribir, leer y confirmar.
3.9 Apegarse a los estndares y elementos medibles (EM) del captulo Manejo y Uso de Medicamentos
(MMU):
x MMU 4 Hay polticas y procedimientos, basadas en buenas prcticas y en la normatividad
correspondiente, que guan la prescripcin y transcripcin de medicamentos.
x MMU 4 EM 1: Las polticas y procedimientos guan la prescripcin de medicamentos en el
establecimiento.
x MMU 4.4 Los medicamentos prescritos y administrados se documentan en el expediente clnico del
paciente.
x MMU 4.4 EM 1: Se registran los medicamentos prescritos a cada paciente.
3.10 Apegarse a los estndares y elementos medibles (EM) del captulo Atencin de Pacientes (COP):
x COP.2.2 Los profesionales que participan en la atencin del paciente registran las rdenes,
indicaciones, sugerencias y recomendaciones en los formatos correspondientes que se integran al
expediente clnico, en un lugar uniforme.
x COP.2.2 EM 1: Las rdenes o indicaciones cumplen la poltica del establecimiento.
x COP.2.2 EM 3: Slo emiten rdenes o indicaciones quienes estn autorizados para hacerlo.
x COP.2.3 EM 1: Los procedimientos realizados se anotan en el expediente clnico del paciente.
x COP.2.3 EM 2: Los resultados de los procedimientos realizados se anotan en el expediente clnico del
paciente.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
20.- Procedimiento para prevenir errores
por ordenes verbales o telefnicas.
Cdigo: DQSUMQ-MP20
Rev. 1
Hoja: 4 de 7
Responsable
EMISOR
Prestador de atencin
mdica clnico
RECEPTOR
Prestador de atencin
mdica clnico
RECEPTOR
Prestador de atencin
mdica clnico
EMISOR
Prestador de atencin
mdica clnico
RECEPTOR
Prestador de atencin
mdica clnico
de 6.1 Ratifica la orden emitida de manera verbal o va EMISOR
telefnica, anotando en la hoja de indicaciones Prestador de atencin
mdicas: su nombre completo y firma, antes del mdica clnico
trmino de turno o mximo en el siguiente.
x
Hoja de indicaciones mdicas.
FIN DEL PROCEDIMIENTO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP20
Rev. 1
Hoja: 5 de 7
RECEPTOR
Prestador de atencin mdica clinico)
INICIO
1
EMISIN, VERBAL O VA
TELFONICA, DE INDICACIN
MDICA O RESULTADO
2
RECEPCIN DE LA INDICACIN
MDICA O RESULTADO
Hoja de indicaciones
mdicas
3
VERIFICACIN DE LA INDICACIN
MDICA O RESULTADO
Hoja de indicaciones
mdicas
4
CONFIRMACIN DE LA INDICACIN
MDICA O RESULTADO
PROCEDE
NO
3.1
SI
6
RATIFICACIN DE INDICACIN
MDICA
FIN
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
20.- Procedimiento para prevenir errores
por ordenes verbales o telefnicas.
Cdigo: DQSUMQ-MP20
Rev. 1
Hoja: 6 de 7
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Hoja de indicaciones mdicas
Expediente Clnico nico.
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
Responsable de
conservarlo
Archivo clnico
Archivo clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Atencin mdica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover,
proteger y restaurar su salud.
8.2 Comunicacin efectiva: es la informacin oportuna, precisa, completa, inequvoca y comprendida por
quien la recibe (receptor) y el prestador de atencin mdica que la emite (emisor).
8.3 Emisor: Persona que emite un mensaje en un acto de comunicacin.
8.4 Evento adverso: Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u otros sucesos
desfavorables que ocurren directamente asociados con la prestacin de atencin.
8.5 Expediente clnico: Conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, que se integra
dentro de todo tipo de establecimiento de atencin mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta
de documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos,
magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los cuales, el personal de salud (mdicos y otros profesionales
de la salud) deber hacer los registros, anotaciones, como por ejemplo hallazgos de las evaluaciones,
detalles del tratamiento, notas sobre la evolucin y resumen del alta, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervencin en la atencin mdica del paciente, con apego a las
disposiciones jurdicas aplicables.
8.6 Identificacin del paciente. Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la persona
durante el proceso de atencin.
8.7 Identificador institucional. Dato informativo (nombre completo y Expediente Clnico nico) que permite
confirmar la identidad de una persona.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
20.- Procedimiento para prevenir errores
por ordenes verbales o telefnicas.
Cdigo: DQSUMQ-MP20
Rev. 1
Hoja: 7 de 7
8.8 Paciente: persona que recibe atencin, tratamiento y servicios. Para los estndares, el paciente y la
familia son considerados una sola unidad de atencin.
8.9 Personal de Servicios Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento: Son los profesionales, tcnicos y
auxiliares que trabajan en los servicios de apoyo a la atencin mdica, como: Laboratorios de anlisis
clnicos, radiologa, anatoma patolgica, electrografa, endoscopa, radioterapia e istopos radiactivos,
medicina fsica, fisioterapia y rehabilitacin.
8.10 Prestador de atencin mdica clnico: Personal de salud que proporciona atencin directa al
paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, radilogo.
8.11 Receptor: En el proceso de comunicacin, se refiere a quin va dirigido el mensaje, el que recibe o
quien lo interpreta.
8.12 Seguridad del paciente: Reduccin del riesgo de dao innecesario asociado a la atencin sanitaria
hasta un mnimo aceptable.
8.13 Urgencia: Todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o una
funcin y requiera atencin inmediata.
Fecha de actualizacin
Marzo 2012
Noviembre 2013
10.0 Anexos.
10.1 Hoja de indicaciones mdicas (Ver Formato de Procedimiento 2)
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
21.- Procedimiento para reducir el riesgo de dao
por causa de cadas en el paciente hospitalizado.
Cdigo: DQSUMQ-MP21
Rev. 1
Hoja: 1 de 8
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
21.- Procedimiento para reducir el riesgo de dao
por causa de cadas en el paciente hospitalizado.
Cdigo: DQSUMQ-MP21
Rev. 1
Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
1.1 Identificar y valorar el riesgo de cada en el paciente hospitalizado a fin de cumplir con la Meta Internacional
de Seguridad del Paciente, nmero 6 Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en los Servicios o Unidades de atencin mdica donde se
encuentren pacientes hospitalizados.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica:
x Identificar los procesos y desperfectosen las instalaciones, equipo o mobiliario de la unidad, que
represente riesgo de cada en el paciente (factores extrnsecos).
x Identificar factores de riesgo de cada en el paciente(factores intrnsecos).
x Conocer el nivel de riesgo de cada del paciente antes de procedimientos o tratamientos que impliquen
movilizacin o traslado.
x Implementar medidas de seguridad para reducir el riesgo de cada del paciente.
3.2 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermera y Delegado Administrativo:
x Gestionar la disponibilidad de equipo y mobiliario para prevenir el riesgo de cada en el paciente
hospitalizado (barandales, bancos de altura, pasamanos, piso antiderrapante, entre otros).
x Gestionar con el rea correspondiente al mantenimiento preventivo y correctivo de las instalaciones,
equipo y mobiliario que represente riesgo de cada en el paciente hospitalizado.
x Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo de cada al paciente hospitalizado.
x Conocer, difundir y supervisar entre el personal a su cargo, las medidas de seguridad tendientes a
reducir la probabilidad de cada en el paciente hospitalizado.
x Programar de forma semestral capacitacin sobre la participacin del prestador de atencin mdica
adscrito al servicio, en la prevencin de cadas y documentar la misma.
3.3 Es responsabilidad del personal de Enfermera:
x Valorar el riesgo de cadas al ingreso del paciente y revalorar por turno, o cuando as lo determine un
cambio en el estado del paciente.
x Registrar el nivel de riesgo de cada del paciente en los registros clnicos de Enfermera o en la escala
de riesgo de cada autorizada por la Subdireccin de Enfermera.
x Informar al resto de prestadores de atencin mdica el nivel de riesgo de cada del paciente, antes de
procedimientos o tratamientos que impliquen movilizacin o traslado.
x Proporcionar educacin al paciente y su familia con respecto a las medidas de seguridad para reducir el
riesgo de cada.
x Planificar y ejecutar intervenciones para reducir el riesgo de cadas.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
21.- Procedimiento para reducir el riesgo de dao
por causa de cadas en el paciente hospitalizado.
4.0
Seguimiento
de
solicitud de trabajo e
informacin.
5.0
Verificacin
de
mantenimiento y emisin
de informe.
8.0
Planificacin
implementacin
medidas.
Cdigo: DQSUMQ-MP21
Rev. 1
Hoja: 3 de 8
Responsable
Jefe de Servicio
Jefe de Servicio
Delegado
Administrativo
Delegado
Administrativo
Delegado
Administrativo
Jefe de Servicio
Personal
Enfermera.
de
de
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
21.- Procedimiento para reducir el riesgo de dao
por causa de cadas en el paciente hospitalizado.
Cdigo: DQSUMQ-MP21
Rev. 1
Hoja: 4 de 8
Secuencia de etapas
Actividad
Responsable
9.0 Supervisin del plan de 9.1 Supervisa la valoracin del riesgo de cada, la Jefe de Enfermeras
cuidados y firma.
planificacin e implementacin de medidas de
prevencin.
9.2 Firma en el formato de registros clnicos de
Enfermera del paciente.
x
Registros clnicos.
10.0 Informacin del nivel 10.1 Informa verbalmente al prestador de atencin
de riesgo de cada.
mdica, paciente y familiar, el nivel de riesgo de cada;
antes de procedimientos o tratamientos que impliquen
movilizacin o traslado.
11.0 Implementacin de 11.1 Implementa medidas de prevencin para reducir
medidas de prevencin.
el riesgo de cadas con base en la Gua para prevenir
accidentes por cada en pacientes durante su estancia
hospitalaria.
x
Gua para prevenir accidentes por cada.
TERMINA PROCEDIMIENTO
Personal
Enfermera
de
Prestador
de
Atencin Mdica
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
21.- Procedimiento para reducir el riesgo de dao
por causa de cadas en el paciente hospitalizado.
Cdigo: DQSUMQ-MP21
Rev. 1
Hoja: 5 de 8
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
JEFE DE SERVICIO
INICIO
1
Identificacin de
factores de riesgo
extrinsecos
2
Indicacin de
mantenimiento
3
Gestin de
mantenimiento
Solicitud de
trabajo
4
Seguimiento de
solicitud de trabajo e
informacin
PROCEDE
NO
termina
SI
Informa al Jefe del
Servicio el tiempo de
respuesta o solucin
Solicitud de trabajo
5
Verificacin de
mantenimiento y emisin de
informe
Informe
6
Supervisin de las
medidas de seguridad
JEFE DE ENFERMERAS
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP21
Rev. 1
JEFE DE SERVICIO
DELEGADO
ADMINISTRATIVO
PERSONAL DE
ENFERMERA
Hoja: 6 de 8
PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA
JEFE DE ENFERMERAS
7
Valoracin y registrodel
riesgo de cada
Registrosclnicos
Escala de riesgos
8
Planificacin e
implementacin de
medidas
Registrosclnicos
9
Supervisin del plan de
Cuidados y firma
Registrosclnicos
10
Informacin del nivel de
riesgo de cada
11
Implementacin de
medidas de prevencin
Guaparaprevenir
accidentesporcada
FIN
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
21.- Procedimiento para reducir el riesgo de dao
por causa de cadas en el paciente hospitalizado.
Documentos
Manual de Organizacin de la Direccin General Adjunta Mdica.
Manual de Procedimientos de la Subdireccin de Enfermera.
Estndares para la certificacin de hospitales. Consejo de Salubridad General.
Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, versin
2011.
NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y
equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada.
Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados. Secretara de
salud. 2011
Recomendaciones especficas para Enfermera relacionadas con la prevencin de
cada de pacientes durante la hospitalizacin. Comisin Nacional de Arbitraje
Mdico.
Registros Clnicos de Enfermera, Hospital General de Mxico, Subdireccin de
Enfermera, Coordinacin de Modelos de Atencin de Enfermera.
Manual de procedimientos del Departamento de Delegados
Cdigo: DQSUMQ-MP21
Rev. 1
Hoja: 7 de 8
Cdigo
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No Aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Formato de registros clnicos de
Enfermera.
Escala de riesgo de cadas.
Solicitud de trabajo
Informe
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
Archivo clnico
No aplica
5 aos
5 aos
5 aos
Archivo clnico
Archivo del Servicio
Archivo del Servicio
No aplica
No aplica
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Cada: es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su
voluntad.
8.2 Dao: Deterioro, destruccin, mal o sufrimiento que causa a las personas.
8.3 Escala de cadas: Instrumento por medio del cual se mide el riesgo de cadas en el paciente
hospitalizado, considerando los criterios: cadas previas, medicamentos, dficit sensorial, estado mental y
problemas de deambulacin.
8.4 Factor de riesgo: Elemento o condicin que implica el aumento de la probabilidad o posibilidad de que
suceda un evento determinado.
8.5 Factores intrnsecos: Son aquellos que estn relacionados con el propio paciente y estarn
determinados por cambios fisiolgicos relacionados con la edad, patologas agudas o crnicas y por el
consumo de frmacos.
8.6 Factores extrnsecos: Corresponden a los llamados factores ambientales, del entorno arquitectnico,
instalaciones, equipo, mobiliario y aditamentos. Estos contribuyen hasta 50% para que se produzcan cadas.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP21
Rev. 1
Hoja: 8 de 8
8.7 Medidas de seguridad: Acciones encaminadas a minimizar los riesgos y posibles daos por cadas.
8.8 Paciente hospitalizado: Persona que recibe atencin mdica durante su estancia en servicios de
hospitalizacin.
8.9 Prestador de atencin mdica: Personal de salud (clnico y no clnico) que proporciona atencin directa
o indirecta al paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
inhaloterapista, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios
de alimentacin, entre otros.
8.10 Prevencin de cada: Se refiere a todos las acciones que se proporcionan al paciente con la finalidad
de evitar su precipitacin al suelo en contra de su voluntad; para mantener cubierta la necesidad de seguridad
del paciente y su entorno.
8.11 Riesgo de cada: Aumento de la susceptibilidad a sufrir cadas que pueden causar dao fsico.
8.12 Valoracin de Enfermera: Es un proceso planificado, sistemtico, continuo y deliberado de recogida e
interpretacin de informacin que permite determinar la situacin de salud que estn viviendo las personas y
su respuesta a sta.
Fecha de actualizacin
No aplica
10.0 Anexo
10.1 Escala de riesgo de cadas.
10.2 Solicitud de trabajo.
10.3 Gua para prevenir accidentes por cada en pacientes durante su estancia hospitalaria.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
22.- Procedimiento para reducir el riesgo de dao
por causa de cadas en el paciente ambulatorio.
Cdigo: DQSUMQ-MP22
Rev. 1
Hoja: 1 de 6
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
22.- Procedimiento para reducir el riesgo de dao
por causa de cadas en el paciente ambulatorio.
Cdigo: DQSUMQ-MP22
Rev. 1
Hoja: 2 de 6
1.0 Propsito
1.1 Identificar el riesgo de cada en el paciente ambulatorio e implementar medidas de seguridad, a fin de
cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente, nmero 6 Reducir el riesgo de dao al paciente
por causa de cadas.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a la Subdireccin de Conservacin y Mantenimiento, y a los
Servicios o Unidades donde transiten pacientes ambulatorios.
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos
3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y Jefe de Enfermeras del Servicio.
x Conocer los factores del entorno y del paciente, que pueden ocasionar cadas.
x Identificar y dar aviso al Delegado Administrativo de los desperfectos en los equipos, mobiliario,
instalaciones e inmuebles del Servicio, tales como; pasillos, rampas, escaleras, entre otros y que
representen riesgo de cada en el paciente (factores del entorno).
x Gestionar la disponibilidad de equipo y mobiliario para prevenir el riesgo de cada en el paciente
ambulatorio (barandales, bancos de altura, pasamanos, piso antiderrapante, entre otros).
x Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo de cada al paciente ambulatorio.
x Conocer, difundir y supervisar entre el personal a su cargo, las medidas de seguridad tendientes a
reducir la probabilidad de cada en el paciente ambulatorio.
3.2 Es responsabilidad del Delegado Administrativo del Servicio.
x Conocer los factores del entorno y del paciente, que pueden ocasionar cadas.
x Identificar y dar aviso a la Subdireccin de Conservacin y Mantenimiento de los desperfectos en los
equipos, mobiliario, instalaciones e inmuebles del Servicio, tales como; pasillos, rampas, escaleras, entre
otros y que representen riesgo de cada en el paciente (factores del entorno).
x Gestionar con el rea correspondiente el mantenimiento preventivo y correctivo de las instalaciones,
equipo y mobiliario que represente riesgo de cada en el paciente ambulatorio.
x Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo de cada al paciente ambulatorio.
x Conocer, difundir y supervisar entre el personal a su cargo, las medidas de seguridad tendientes a
reducir la probabilidad de cada en el paciente ambulatorio.
3.3 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica del servicio:
x Conocer los factores del entorno y del paciente, que pueden ocasionar cadas.
x Identificar y dar aviso a la instancia correspondiente de los desperfectos en equipos, mobiliario,
instalaciones e inmuebles del Servicio, tales como; pasillos, rampas, escaleras, entre otros y que
representen riesgo de cada en el paciente (factores del entorno).
x Identificar factores de riesgo de cada en el paciente ambulatorio (factores del paciente)
x Implementar medidas de seguridad para reducir la probabilidad de cada en el paciente ambulatorio.
x Orientar al paciente y su familia en las medidas de seguridad para reducir el riesgo de cada durante su
permanencia en el hospital.
x Establecer estrategias para la comunicacin interna con la finalidad de solicitar apoyo a pacientes con
riesgo de cada inminente.
x Facilitar los medios necesarios para minimizar el riesgo de cada del paciente (silla de ruedas para
traslado, entre otros).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
22.- Procedimiento para reducir el riesgo de dao
por causa de cadas en el paciente ambulatorio.
Cdigo: DQSUMQ-MP22
Rev. 1
Hoja: 3 de 6
Responsable
Jefe de Servicio o
Jefe de Enfermera
Jefe de Servicio o
Jefe de Enfermera
Delegado
Administrativo
Delegado
Administrativo.
Delegado
administrativo.
Jefe de Servicio o
Jefe de Enfermera.
Prestador
de
atencin de mdica
del Servicio
de 8.1 Identifica factores del entorno que impliquen riesgo Prestador
de
de cada en el paciente ambulatorio.
atencin de mdica
del Servicio
x
Factores del entorno
al 9.1 Orienta al paciente y su familiar sobre medidas de Prestador
de
seguridad para prevenir cada durante su permanencia atencin de mdica
en el hospital.
del Servicio
TERMINA PROCEDIMIENTO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP22
Rev. 1
Hoja: 4 de 6
DELEGADO ADMINISTRATIVO
INICIO
1
Identificacin de factores
de riesgo extrinsecos
2
Indicacin de
mantenimiento
3
Elaboracin y trmite de
solicitud
Solicitud de
trabajo
4
Seguimiento de solicitud
de trabajo e informacin
NO
PROCEDE
FIN
SI
Informa al Jefe de Servicio o
Jefe de Enfermeras el tiempo
de respuesta o solucin
Solicitud de trabajo
5
Supervisin del cumplimiento
de acciones para
mantenimiento
6
Difusin de las medidas de
seguridad
7
Conocimiento de medidas de
seguridad
8
Identificacin de factores del
entorno
9
Orientacin al paciente y
familiar
FIN
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
22.- Procedimiento para reducir el riesgo de dao
por causa de cadas en el paciente ambulatorio.
Cdigo: DQSUMQ-MP22
Rev. 1
Hoja: 5 de 6
Cdigo
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7.0 Registros
Registros
Solicitud de trabajo
Tiempo de
conservacin
5 aos
Responsable de
conservarlo
Archivo del Servicio
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
8. 0 Glosario
8.1 Atencin Externa: Tipos de servicios de atencin mdica que se brindan a los pacientes en rgimen
ambulatorio. Los servicios de atencin externa se proporcionan en varios entornos, que van desde
instalaciones quirrgicas independientes hasta centros de cateterismo cardiaco.
8.2 Cada: es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su
voluntad.
8.3 Dao: Deterioro, destruccin, mal o sufrimiento que causa a las personas.
8.4 Factor de riesgo: Elemento o condicin que implica el aumento de la probabilidad o posibilidad de que
suceda un evento determinado.
8.5 Factores del paciente o intrnsecos: Son aquellos que estn relacionados con el propio paciente y
estarn determinados por cambios fisiolgicos relacionados con la edad, patologas agudas o crnicas y por
el consumo de frmacos.
8.6 Factores del entorno o extrnsecos: Corresponden a los llamados factores ambientales, del entorno
arquitectnico, instalaciones, equipo, mobiliario y aditamentos. Estos contribuyen hasta 50% para que se
produzcan cadas.
8.7 Medidas de seguridad: Acciones encaminadas a minimizar los riesgos y posibles daos por cadas.
8.8 Paciente: Persona que recibe atencin, tratamiento y servicios. Para los estndares de la JCI, el paciente
y su familia son considerados una sola unidad de atencin.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
22.- Procedimiento para reducir el riesgo de dao
por causa de cadas en el paciente ambulatorio.
Cdigo: DQSUMQ-MP22
Rev. 1
Hoja: 6 de 6
8.9 Paciente ambulatorio: Generalmente, personas que no necesitan el nivel de atencin asociado con el
entorno ms estructurado de la internacin o de un programa residencial. En muchos pases, la atencin
ambulatoria se conoce tambin como atencin externa. En algunos pases, los pacientes ambulatorios se
consideran admitidos en una organizacin de asistencia sanitaria; en otros, dichos pacientes se consideran
inscritos.
8.10 Prestador de atencin mdica: Personal de salud (clnico y no clnico) que proporciona atencin directa
o indirecta al paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
inhaloterapia, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios
de alimentacin, entre otros.
8.11 Prevencin de cada: Se refiere a todos las acciones que se proporcionan al paciente con la finalidad
de evitar su precipitacin al suelo en contra de su voluntad; para mantener cubierta la necesidad de seguridad
del paciente y su entorno.
8.12 Riesgo de cada: Aumento de la susceptibilidad a sufrir cadas que pueden causar dao fsico.
Fecha de actualizacin
No aplica
10.0 Anexo
10.1 Solicitud de trabajo. Ver procedimiento 23
10.2 Factores del entorno.
10.3 Factores del paciente.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
23.- Procedimiento para la prescripcin y transcripcin de
medicamentos en los Servicios Mdicos.
Cdigo: DQSUMQ-MP23
Rev. 1
Hoja: 1 de 7
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
23.- Procedimiento para la prescripcin y transcripcin de
medicamentos en los Servicios Mdicos.
Cdigo: DQSUMQ-MP23
Rev. 1
Hoja: 2 de 7
1.0 Propsito.
1.1 Establecer los lineamientos para la prescripcin y transcripcin de medicamentos en los servicios mdicos
a fin de asegurar el adecuado tratamiento farmacolgico en los pacientes de este nosocomio.
2.0 Alcance
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a la Direccin General Adjunta Mdica, Direcciones Mdica,
Quirrgica y del Diagnostico y Tratamiento, Subdireccin de Enfermera, jefes de servicio, jefes de unidad y
de reas mdicas
3.0 Polticas de operacin, normas y lineamientos.
3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y/o Jefe de Unidad el cumplimiento de los lineamientos
establecidos en este procedimiento
3.2. Es responsabilidad del mdico de base verificar la prescripcin de los mdicos residentes de mayor
jerarqua en el servicio, autorizados para prescribir medicamentos.
3.3 Es responsabilidad del mdico de base y del personal de enfermera, verificar las prescripciones de los
medicamentos en base a los siguientes elementos:
x Los dos identificadores institucionales para identificar al paciente con exactitud (Nombre completo y
Expediente Clnico nico (ECU)).
x
x Cuando son aceptables o necesarios medicamentos genricos o de marca (por ley cuando haya
genrico debe utilizarse).
x
x Los tipos de rdenes adicionales tales como rdenes de urgencia, permanentes, de deteccin,
automtica y los elementos requeridos para elaborar dichas rdenes.
x
La aceptacin de rdenes verbales y/o telefnicas, y el proceso para verificar dichas ordenes.
3.4 El mdico ser responsable de prescribir de manera clara y concisa el tratamiento farmacolgico durante
el proceso de atencin y plasmarlo en el expediente clnico hasta el momento de su alta o su tranferencia.
3.5 Es responsabilidad del personal de enfermera, transcribir los medicamentos de la hoja de indicaciones
mdicas a los registros clnicos de enfermera y/o kardex de manera correcta, para que el tratamiento
farmacolgico sea seguro para el paciente (si hay medicamento genrico por ley debe utilizarse).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
23.- Procedimiento para la prescripcin y transcripcin de
medicamentos en los Servicios Mdicos.
Cdigo: DQSUMQ-MP23
Rev. 1
Hoja: 3 de 7
3.6 Es responsabilidad del mdico utilizar solamente los smbolos y abreviaturas establecidos y
estandarizados por la institucin, para expresar la dosis, va y frecuencia de la administracin de
medicamentos.
3.7 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y/o Jefe de Unidad que las prescripciones realizadas en su
servicio mdico cumplan los siguientes requisitos:
x Identificadores completa de acuerdo a los dos identificadores institucionales (Nombre Completo y el
Expediente Clnico nico (ECU).
x
Nombre completo del medicamento (Especificando la denominacin genrica y evitando las siglas).
x Dosis exacta (cantidad en gramos, miligramos, microgramos, mililitros, unidades, etc. En caso de dosis
fraccionadas utilizar puntos decimales).
x
Duracin de la medicacin (si aplica, (ejemplo: por dos dosis, por tres das).
x En los casos de dosis nica (DU) precisar los motivos para su administracin (ejemplo: en caso de
dolor, Dosis Precisa y Cantidad Mxima).
x Verificar que su letra sea legible o si utiliza algn instrumento como PC o mquina de escribir, que la
impresin sea clara.
x
x Registrar diariamente la fecha, hora, su nombre, cedula profesional y firma en la hoja de indicaciones
mdicas.
3.8 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y/o Unidad y mdico de base, verificar la eleccin de de los
medicamentos prescritos por sus colegas mediante los siguientes elementos:
x
Duplicidad farmacutica.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
23.- Procedimiento para la prescripcin y transcripcin de
medicamentos en los Servicios Mdicos.
Otras contraindicaciones.
Cdigo: DQSUMQ-MP23
Rev. 1
Hoja: 4 de 7
3.9 El Jefe de Servicio y/o Unidad, debe verificar que las indicaciones mdicas siempre estn por escrito. En
caso de urgencia, los medicamentos que se prescriban verbalmente el personal mdico y de enfermera,
deber seguir los siguientes pasos: escuchar, escribir, leer y confirmar la indicacin mdica y as debern
registrarse en el menor tiempo posible en el expediente clnico.
3.10 El Jefe de Servicio y/o Jefe de Unidad, debe respetar los derechos y preferencias del paciente respecto a
omitir los servicios de reanimacin y a renunciar a tratamientos para prolongar la vida. Se registra en el
expediente clnico del paciente su decisin de rechazo o suspender tratamiento, con firma del mdico,
paciente o familiar responsable y testigo, asentado con fecha y hora.
3.11 El mdico de base es responsable de verificar que los medicamentos que el paciente trae consigo se
encuentren en su envase secundario y en caso de narcticos solicitar la receta mdica, y que enfermera los
resguarde.
3.12 El mdico de base o medico tratante ser responsable de realizar el proceso de conciliacin de
medicamentos a todos los pacientes, cuando exista un cambio de mdico responsable, de rea de hospital, a
su ingreso y egreso, mediante los siguientes puntos:
x Verificar los medicamentos que tomaban los pacientes antes de su admisin y enlistarlos
expediente clnico.
en el
x Comparar las indicaciones mdicas a su ingreso vs con la lista de medicamentos que tomaba antes de
la admisin.
3.13 El Comit de Antibiticos, debe permanentemente supervisar la teraputica de antibiticos en los
Servicios Mdicos de este nosocomio.
3.14 El Departamento de Farmacia Hospitalaria verificar aleatoriamente la idoneidad de la prescripcin y
transcripcin de la terapia farmacolgica.
3.15 El personal mdico y de enfermera en caso duda sobre el manejo y uso de medicamentos, podr
comunicarse al Servicio de Informacin de Medicamentos (SIME) para solicitar informacin.
3.16 El personal de enfermera ser responsable de la transcripcin adecuada de los medicamentos en la
tarjeta de prescripcin mdica.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP23
Rev. 1
Hoja: 5 de 7
Responsable
Medico de base.
Medico de base.
Personal de
Enfermera.
Delegado
administrativo.
Delegado
administrativo.
Personal de
Enfermera.
Personal de
Enfermera.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
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Rev. 1
Hoja: 6 de 7
PERSONAL DE ENFERMERA
DELEGADO ADMINISTRATIVO
INICIO
REVISIN Y ENTREGA
HOJA DE INDICACIONES
MDICAS
CAPTURA DE RECETA
MDICA Y ENVA
DIAGNSTICO DEL
PACIENTE
HOJA DE
NDICACIONES
RECETA MDICA
KARDEX
2
PRESCRIPCIN DEL
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
HOJA DE
NDICACIONES
NO
PROCEDE
ENTREGA DE
MEDICAMENTOS
SI
RECETA MDICA
RECEPCIN Y
SUMINISTRO DEL
MEDICAMENTO
RECETA MDICA
REGISTRO DE
MEDICAMENTOS
REGISTROS
CLNICOS
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Cdigo: DQSUMQ-MP23
Rev. 1
Hoja: 7 de 7
7.0 Registros
Registros
Salida de almacn (Receta mdica).
Hoja de indicaciones mdicas
Hoja de registro de enfermera
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
5 aos
Responsable de
conservarlo
Archivo clnico
Archivo clnico
Archivo clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
No aplica
No aplica
8.0 Glosario
8.1 Envase secundario: Empaque exterior en el cual se comercializa el insumo y no est en contacto
directo con l.
8.2 Hoja de indicaciones mdicas: Formato donde el mdico autorizado realiza la prescripcin del
medicamento.
8.3 Kardex: Documento en el cual se transcribe las indicaciones mdicas (rgimen diettico, terapia
medicamentosas y medidas generales)
8.4 Medicamento: Toda sustancia o mezcla de substancias de origen natural o sinttico que tenga
efecto teraputico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacutica y se identifique
como tal por su actividad farmacolgica, caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas.
8.5 Medicamento de mezclas: Son los antibiticos, la quimioterapia y la nutricin parenteral.
8.6 Prescribir: Recetar un medicamento.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de revisin
Fecha de autorizacin
No aplica
No aplica
10.0 Anexos
10.1 Hoja de Indicaciones Mdicas (Ver Formato de Procedimiento 2)
10.2 Kardex
10.3 Receta Mdica (Ver Formato de Procedimiento 1)
10.4 Registros Clnicos de Enfermera.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
24.- Procedimiento para el manejo e
integracin del Expediente Clnico.
Cdigo: DQSUMQ-MP24
Rev. 1
Hoja: 1 de 8
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
SERVICIO DE URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS
24.- Procedimiento para el manejo e
integracin del Expediente Clnico.
Cdigo: DQSUMQ-MP24
Rev. 1
Hoja: 2 de 8
1.0 Propsito
1.1 Sealar los mecanismos para el manejo, integracin y resguardo del Expediente Clnico en el Hospital
General de Mxico Dr. Eduardo Licega, O.D.
2.0 Alcance
2.1 De manera interna este procedimiento es aplicable a la Direccin General Adjunta Mdica, Direccin
General Adjunta de Administracin y Finanzas y los Servicios de Atencin Mdica.
3.0 Polticas de aplicacin, Normas y Lineamientos
3.1 La elaboracin e integracin del expediente clnico, se apegara a la NOM-004-SSA3-2012, as como a los
lineamientos establecidos por el Consejo de Salubridad General para la Certificacin de Hospitales.
3.2 Se crear un solo expediente para cada paciente que solicite atencin mdica en el Hospital General de
Mxico, O.D. El nmero del expediente clnico es el nico autorizado para identificar al paciente en todo la
institucin y se identifica como E.C.U (Expediente Clnico nico).
3.3 La informacin contenida en el expediente debe ser clara y comprensible, adems de justificar el
diagnstico, los procedimientos realizados, la teraputica empleada y la evolucin del paciente. No estn
permitidas las abreviaturas en los registros que integran el expediente clnico. Las abreviaturas que sern
utilizadas son las que representen las unidades de medida internacional.
3.4 El expediente clnico y toda la informacin que se genere de la atencin brindada a los pacientes, ser
manejada con privacidad y confidencialidad, y slo ser proporcionada, previa solicitud por escrito, al
paciente, familiar directo en primera lnea, tutor, representante jurdico o autoridad competente que la solicite.
3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio resguardar adecuadamente el expediente clnico y la informacin
que de este emane, limitando el acceso al personal previamente autorizado.
3.6 Es responsabilidad del jefe de servicio resguardar los expedientes clnicos y la informacin que se genere
de los usuarios en un rea que evite la prdida, alteracin o acceso de personal no autorizado a stos.
3.7 El personal que contar con autorizacin para tener acceso a la informacin contenida en el expediente
clnico ser el siguiente: Personal mdico (Mdicos, Residentes, Internos, Estudiantes bajo la supervisin de
un mdico responsable de estos), de Enfermera, Nutricin, Trabajo Social y Psicologa.
3.8 El personal autorizado para agregar informacin es el personal mdico (Mdicos, Residentes, Internos),
de enfermera, nutricin, trabajo social y psicologa; de acuerdo a los formatos y categora de informacin
correspondiente.
3.9 El expediente se actualizar, registrando todos los datos que la atencin del paciente genere: estado de
salud, evolucin, diagnsticos y procedimientos; como lo dicta la NOM-003-SSA3-2012 del Expediente
Clnico.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
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24.- Procedimiento para el manejo e
integracin del Expediente Clnico.
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Hoja: 3 de 8
3.10 Las notas del expediente clnico (evolucin, interconsulta, urgencia, transfusin, pre y postoperatorias y
pre y postanestsicas, hoja de indicaciones), incluirn: nombre y E.C.U. del paciente, fecha y hora de
elaboracin, signos vitales, nombre, cdula y firma del mdico tratante y del personal que la elabora. Ser
realizada utilizando lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible y sin alteraciones.
3.11 La evaluacin inicial del rea mdica incluye: historia clnica, exploracin fsica, evaluacin nutricional,
evaluacin de criterios para identificar a los pacientes que requieren evaluaciones especializadas adicionales,
evaluacin de criterios para identificar a los pacientes que requieren la planeacin temprana del alta,
evaluacin del dolor.
3.12 La evaluacin inicial del rea de enfermera incluye: evaluacin de enfermera, evaluacin psicolgica de
tamizaje, evaluacin funcional, identificacin del riesgo de cadas, identificacin de las necesidades de
educacin, evaluacin de las barreras para el aprendizaje, evaluacin de la disposicin para aprender,
evaluacin del dolor, evaluacin de criterios para identificar a los pacientes que requieren la planeacin
temprana del alta.
3.13 La evaluacin inicial del rea de Trabajo Social incluye: evaluacin social, evaluacin econmica,
evaluacin cultural (valores y creencias)
3.14 La evaluacin inicial tanto mdica como de enfermera y de trabajo social de los pacientes
hospitalizados se realizar dentro de las primeras 24 horas de ingreso, de acuerdo a la condicin general del
paciente y la informacin obtenida encontrndose la misma en los formatos y el expediente clnico
correspondiente.
3.15 En una urgencia, las evaluaciones iniciales mdicas y de enfermera, podrn solamente enfocarse a las
necesidades y al estado del paciente. Cuando no hay tiempo de registrar la historia clnica completa en un
paciente de urgencia que requiera ciruga, se incluye una nota con el diagnstico preoperatorio y se
completar posteriormente.
3.16 La historia clnica ser elaborada por el mdico interno de pregrado y/o mdico residente, con la
supervisin del mdico de base o residente de guardia de mayor jerarqua.
3.17 La nota de ingreso ser elaborada por el mdico residente de guardia, bajo la supervisin del mdico de
base o mdico residente de mayor jerarqua, en caso de que el turno no cuente con el primero.
3.18 La hoja de valoracin inicial del Servicio de Urgencias Mdicas (Triage) ser anexada al expediente
clnico, si es el caso que el paciente ingresara por este servicio.
3.19 Los eventos adversos, errores en la medicacin, reacciones adversas a medicamentos, cuasi fallas,
accidentes y eventos centinelas ocurridos durante la atencin del paciente sern registrados en el expediente
clnico adems de apegarse al procedimiento de registro, anlisis y seguimiento de eventos adversos por
parte de la Unidad de Calidad y Seguridad de la Atencin Mdica. (Ver Procedimiento de Registro, Anlisis y
Seguimiento de Eventos Adversos)
3.20 Las indicaciones mdicas sern numeradas, sin abreviaturas ni smbolos. En el caso de indicaciones va
telefnica deber seguirse el procedimiento correspondiente (Procedimiento para Prevenir Errores por
rdenes Verbales o Telefnicas)
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24.- Procedimiento para el manejo e
integracin del Expediente Clnico.
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3.21 Las cartas de consentimiento bajo informacin sern explicadas detenidamente al paciente, cuando sea
posible, y a los familiares para autorizar el acto a realizar, aclarando previamente toda duda que surja al
usuario o a sus familiares; la falta del nombre, cdula y firma del mdico responsable, del paciente o de la
persona responsable a autorizar los procedimientos es un impedimento para llevar a cabo el acto. Excepto en
casos de urgencia, donde se elaborar nota en el expediente clnico describiendo la situacin.
3.22 En caso de que el paciente o los familiares decidieran en base a la informacin proporcionada por el
mdico tratante o residente de mayor jerarqua, as como de la enfermedad del paciente, no aplicar
maniobras de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada y/o tratamientos que prolonguen la vida; se
describir la informacin proporcionada al paciente y/o familiar en el expediente clnico y firmarn el personal
que proporcion la informacin as como el paciente y/o los familiares de conformidad.
3.23 Los familiares del paciente tienen la obligacin de respetar la decisin que de manera voluntaria tome el
paciente para evitar la obstinacin teraputica.
3.24 Es responsabilidad del mdico tratante emplear los cdigos de diagnstico y de procedimiento de
acuerdo a la CIE 9 y CIE 10, en la hoja de alta hospitalaria.
3.25 En caso de traslado a otro servicio mdico, es responsabilidad del mdico de base del servicio tratante,
corroborar que el expediente del paciente a trasladar se encuentre completo, as como elaborar la nota de
envo y resumen clnico con la informacin de la atencin proporcionada, sta estar integrada como mnimo
por los siguientes elementos: motivo de ingreso, padecimiento actual, diagnstico y procedimientos
realizados, as como la teraputica empleada.
3.26 Durante el cambio de turno, el personal encargado comunicar la informacin necesaria y suficiente del
estado de salud del paciente, al personal que quedar a cargo de este; esta informacin consistir como
mnimo en: padecimiento actual, diagnstico, tratamiento, evolucin, estudios realizados y actividades
pendientes por realizar.
3.27 La informacin del estado de salud, diagnstico, tratamiento y pronstico ser otorgada a la persona que
el paciente tenga a bien designar, siempre y cuando, se encuentre en condiciones de hacerlo.
3.28 Los informes del estado de salud del paciente o a sus familiares se darn en un horario y lugar
establecido por cada servicio, con el fin de dar a conocer la atencin brindada: diagnstico, tratamiento,
procedimientos, resultados, plan teraputico, pronstico, beneficios, riesgos y alternativas de atencin,
aclarando cualquier duda que surja por parte del usuario o sus familiares.
3.29 La informacin proporcionada a los pacientes o a sus familiares del estado de salud, diagnstico,
tratamiento, procedimientos, resultados, plan teraputico y pronstico, quedar registrada en el expediente
clnico o bitcora especfica y firmada de conformidad por el usuario o familiares responsables de este; as
como por el mdico tratante y ser integrada con los siguientes elementos: fecha, hora, nombre completo y
firma de conformidad por parte de los usuarios, nombre completo, cdula y firma del mdico tratante.
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integracin del Expediente Clnico.
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Hoja: 5 de 8
Responsable
Jefe de Servicio o
Jefa de Enfermeras
o Personal
Autorizado.
Jefe de Servicio o
Jefa de Enfermeras
o Personal
Autorizado.
Mdico Tratante o
Personal de
Enfermera.
Mdico Tratante o
Personal de
Enfermera.
Mdico Tratante
Mdico Tratante
Personal de
Enfermera.
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24.- Procedimiento para el manejo e
integracin del Expediente Clnico.
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Hoja: 6 de 8
Secuencia de Etapas
Actividad
Responsable
8.0 Registro de evolucin del 8.1 Evala el estado de salud del paciente, realiza Mdico Tratante
estado de salud del paciente. las indicaciones mdicas, implementa las acciones
para obtener un diagnstico, establece ste, o el
tratamiento necesario para restaurar la salud del
paciente y registra en el expediente clnico.
Nota de evolucin del estado de salud del paciente
Nota de urgencia
Nota de transfusin
Nota preoperatoria
Nota postoperatoria
Nota preanestsica
Nota postanestsica
Hoja de indicaciones mdicas
x
Documentos de registro
9.1 Verifica si la evaluacin del paciente es Mdico Tratante
suficiente con un solo servicio.
PROCEDE:
No:
Se realiza la actividad de acuerdo al
Procedimiento para la Solicitud y Realizacin
de Interconsultas Mdicas del Manual de
Procedimientos de la Direccin General Adjunta
Mdica
Si: Contina con el procedimiento
x
Procedimiento
10.1 De acuerdo a la adecuada evolucin del estado Mdico Tratante
de salud dictamina la prealta del paciente, de
conformidad con el Procedimiento para el Egreso
del Paciente, Control del Expediente Clnico y
Liberacin de Camas Censables.
x
Procedimiento.
TERMINA PROCEDIMIENTO
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Hoja: 7 de 8
MDICO TRATANTE
PERSONAL DE ENFERMERA
INICIO
7
7
RECEPCIN E
INTEGRACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO
POR EL MDICO
TRATANTE
RECEPCIN DEL
PACIENTE Y DEL
EXPEDIENTE CLNICO
EN EL SERVICIO MDICO
ASIGNADO
REGISTRO DE
ACTIVIDADES DE
ENFERMERA
ELABORACIN DE NOTA
DE INGRESO MDICO
EXPEDIENTE
CLNICO
NOTA DE
INGRESO
FORMATOS
DOCUMENTOS
4
ENTREGA EL
EXPEDIENTE CLNICO
RESGUARDO DEL
EXPEDIENTE CLNICO
EN CARPETA METLICA
VERIFICACIN DE QUE
EL PACIENTE CUENTE
CON ESTUDIOS
EXPEDIENTE
CLNICO
DOCUMENTOS
NO
PROCEDE
TERMINO
SI
8
REGISTRO DE
EVOLUCIN DEL
ESTADO DE SALUD DEL
PACIENTE
DOCUMENTOS DE
REGISTRO
9
VERIFICACIN DE QUE
LA EVALUACIN DEL
PACIENTE ES
SUFICIENTE CON UN
SOLO SERVICIO
PROCEDIMIENTO
10
REGISTRO DE EGRESO
DEL PACIENTE
PROCEDIMIENTO
TERMINO
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24.- Procedimiento para el manejo e
integracin del Expediente Clnico.
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Hoja: 8 de 8
7.0 Registros
Registros
Tiempo de
conservacin
Responsable de conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
Expediente Clnico
5 aos
Archivo Clnico
No aplica
8.0 Glosario
8.1 E.C.U.: Expediente Clnico nico, nmero irrepetible, con que se identifica el expediente del paciente.
8.2 Evento adverso: Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u otro suceso
infortunado que ocurre en asociacin directa con la prestacin de atencin.
8.3 Expediente Clnico: Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra
ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.4 Mdico interno de pregrado: Estudiante de medicina que cubre el ciclo acadmico terico-prctico, el
cual forma parte de la Licenciatura de Medicina.
8.5 Medico residente: Profesional de la medicina con ttulo legalmente expedido que realiza estudios y
prcticas de posgrado respecto de la disciplina de la salud a que pretenda dedicarse.
8.6 Mdico tratante: Profesional que practica la medicina y que intenta mantener y recuperar la salud del
paciente asignado a su cargo.
8.7 Servicios de Atencin Mdica: El conjunto de recursos que interviene sistemticamente para la
prevencin y curacin de las enfermedades que afectan a los individuos, as como de la rehabilitacin de los
mismos.
9.0 Cambios de esta versin
Nmero de revisin
1
Fecha de autorizacin
Noviembre 2013
10.0 Anexos
10.1 Formatos autorizados que integran el expediente clnico.
NOMBRE Y CARGO
FIRMA