Cocana

Santiago Nogu Xarau

Seccin de Toxicologa Clnica.
Servicio de Urgencias. Hospital Clnic. Barcelona

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3.1 Introduccin
La cocana es, en el momento actual, la dr oga ilegal que causa
ms consultas en los Servicios de Urgencias, ya sea por sobredosis
o por reaccin adversa, lo que sin duda traduce un gran consumo
de esta droga en la sociedad espaola, como confirman las encuestas
del Plan Nacional sobre Drogas del Ministerio de Sanidad.
La forma ms habitual de presentacin de la cocana [Fig 1.- Clorhidrato de cocana.
Presentacin en polvo para
al consumidor es en forma de un polvo blanco
esnifar por va nasal]. Tomada
(clorhidrato de cocana, Figura 1), que habitualmente de: www.erowid.org
se esnifa por va nasal, aunque puede administrarse
tambin por va intravenosa. Otra variante es un derivado alcalino de la cocana
que se conoce como crack, que se presenta en forma cristalina (Figura 2) y
que el consumidor calienta e inhala por va pulmonar . Una tercera forma es
[Fig 2.- Crack.
el basuko, basuco o pasta base, que se fuma. La cocana en polvo es conocida
Presentacin cristalina en argot como nieve, farlopa, coca o perico.
de cocana para
calentar e inhalar por
Los consumidores de cocana aprecian sus efectos euforizantes y dinamizadores,
va pulmonar]. Tomada atenuando la sensacin de fatiga, hambr e y sueo, permitiendo aumentar,
de: www.erowid.org
en algunos casos, el rendimiento fsico e intelectual.

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3.2 Vas de administracin
En Espaa la cocana se consume preferentemente esnifada por va nasal; puede haber un
5-10% de consumidores por va inhalatoria pulmonar, aunque esta cifra se ha ido incrementando
progresivamente en estos ltimos aos. Por el contrario, el consumo de cocana por va
intravenosa, sola o asociada a la herona speed-ball-, es excepcional.
Otra opcin es que el paciente r ealice un transporte intracorporal de cocana (ingesta de
bolsas de cocana con nimo de trfico ilcito body-packer-) o haya deglutido alguna papelina
de esta droga por miedo a ser descubierto en su papel de traficante (body-stuffer); en estos
casos, y aunque la biodisponilidad de la droga por va digestiva sea menor, la cantidad de
cocana absorbida puede ser tan alta que origina intoxicaciones muy graves, potencialmente
mortales.
Cuando se consume con nimo recreativo, los efectos se inician al cabo de un minuto, el
pico plasmtico se alcanza entre 3 y 30 minutos ms tarde y la accin dura entre 1-2 horas.
La cocana atraviesa con facilidad la barr era hematoenceflica, generando de inmediato
manifestaciones en el SNC, que es uno de sus principales rganos diana.
La cocana empieza a metabolizarse en el pr opio plasma a travs de la enzima pseudocolinesterasa a ecgonina-metil-ester (40%), poco activa, pero la mayor parte de la cocana
es metabolizada en el hgado dando lugar a la norcocana (5%) y a la benzoilecgonina (50%),

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metabolitos activos que se excretan por la orina. En caso de ingesta simultnea de cocana
y bebidas alcohlicas, se forma un metabolito (cocaetilena) que es particularmente txico
para el aparato cardiovascular.

3.3 Mecanismo fisiopatolgico de las reacciones adversas y sobredosis

La cocana estimula la liberacin de neurotransmisores en el SNC, dando lugar a un efecto
simpticomimtico que es la base de las manifestaciones clnicas ms caractersticas en
caso de intoxicacin. Esta droga estimula tambin los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA)
y bloquea los canales rpidos del sodio en las clulas del SNC, sistema nervioso perifrico
y miocardio.
La cocana induce, adems, la agregacin plaquetaria y la formacin de trombos.

3.4 Manifestaciones clnicas de las sobredosis

En caso de sobredosis, los principales rganos diana son el SNC y el aparato cardiovascular.
Los sntomas neurolgicos derivados de la intoxicacin y por los que el paciente puede
consultar a Urgencias son ansiedad (muy fr ecuente), acatisia, agitacin, crisis de pnico,
sensacin de muerte inminente, psicosis con rasgos paranoides o conducta violenta e
inapropiada. Tambin podra ser r emitido al Hospital por una crisis convulsiva, un status

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convulsivo, paresia motora, afasia, prdida de conciencia
o coma; este grupo de manifestaciones es mucho ms
grave, ya que pueden ser la traduccin de un accidente
vascular cerebral, isqumico (por vasoespasmo, por
vasculitis o por arterioesclerosis acelerada) o hemorrgico
(a travs de un mecanismo hipertensivo) (Figura 3).
Las manifestaciones cardiovasculares son tambin
frecuentes en forma de palpitaciones, arritmias
supraventriculares (Figura 4) o ventriculares, sndrome
coronario agudo (Figura 5), hipertensin arterial o shock
cardiognico
Otras manifestaciones clnicas son la
rabdomilisis (frecuente), la isquemia
intestinal, la oligoanuria, la hepatitis
isqumica, la hipertermia y el fracaso
multiorgnico.
[Fig 3.- Hemorragia subaracnoidea
perimesenceflica, tras consumo de cocana].

[Fig 4.- Taquicardia paroxstica supraventricular

tras consumo de cocana].

[Fig 5.- Infarto agudo de miocardio en cara anterolateral,

en un varn de 38 aos, tras consumo de cocana].

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3.5 Diagnstico
La sobredosis de cocana debe sospecharse en los individuos de edad comprendida entre
20 y 40 aos, que consultan por ansiedad, agitacin, palpitaciones, convulsiones o dolor
torcico, y en los que se constata midriasis, sudoracin, acatisia, taquicardia e hipertensin
arterial. Los que esnifan cocana desde hace largo tiempo, puede presentar una atrofia o
ausencia del tabique nasal.
El consumo de cocana se confirma habitualmente al identificar su principal metabolito
(benzoil-ecgonina) en la orina, mediante una tcnica de enzimoinmunoensayo.
Cuando las manifestaciones clnicas son persistentes o muy graves, debe descartarse el
body-packer, especialmente en extranjeros, por lo que se practicar una radiografa simple
de abdomen y, en caso de duda, una TC abdominal.

3.6 Tratamiento
La sobredosis de cocana carece de antdoto, por lo que el tratamiento se basa en una serie
de medidas sintomticas y adaptadas al estado clnico del paciente.
Las crisis de ansiedad se tratan con benzodiazepinas. Pueden usarse de 5-10 mg de

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diazepam por va oral o sublingual, o 5-10 mg de midazolam por va intramuscular. Las dosis
pueden repetirse en caso necesario. En la psicosis txica puede utilizarse tambin una
benzodiacepina, sola o combinada con algn neur olptico de nueva generacin como la
olanzapina o la risperidona. Evitar el uso de neur olpticos clsicos, como el haloperidol o
la clorpromazina, porque potencian la aparicin de reacciones extrapiramidales, convulsiones
o golpe de calor.
Las convulsiones se tratarn tambin con benzodiacepinas como frmaco de primera
eleccin. Los casos refractarios pueden requerir adems valproato sdico u otros anticomiciales.
El status convulsivo debe hacer pensar que el paciente puede ser un body-packer.
El accidente vascular isqumico puede ser por vasoespasmo sosten ido o por trombosis.
Pueden ensayarse los vasodilatador es y los antiagr egantes plaquetarios, pero el uso de
fibrinolticos no se aconseja, porque la agitacin, traumatismos e hipertensin arterial que
acompaa con frecuencia a la sobredosis de cocana, eleva significativamente el riesgo de
sangrado. La hemorragia cerebral se trata con las medidas convencionales.
Las palpitaciones, fr ecuentemente originadas en una taquicar dia sinusal, ceden con
benzodiacepinas. En la taquicardia supraventricular se utilizar tambin diazepam o midazolam,
y en casos refractarios podra utilizarse un antagonista del calcio. La adenosina o A TP no
se aconsejan porque su accin es muy fugaz y el trastorno del ritmo suele recidivar. Nunca

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se utilizarn beta-bloqueantes, porque pueden inducir un sndrome coronario agudo.
En las arritmias ventriculares de riesgo, el frmaco de primera eleccin es la lidocana. En
las torsades de pointes (Figura 6) se administrar sulfato magnsico intravenoso (1,5 g, que
puede repetirse) y si al ceder la salva de taquicar dia ventricular se observa que en el ritmo
de base hay una bradicardia con QT largo, se acelerar el ritmo cardaco a 100-120 latidos/min
con atropina intravenosa, perfusin de isoproterenol o marcapasos externo. Nunca se utilizarn
beta-bloqueantes
por el motivo ya
citado.
La hipotensin
arterial r equiere
expansores del
plasma y perfusin [Fig 6.- Taquicardia ventricular en forma de Torsade de pointes, tras un consumo de cocana].
de norepinefrina. Si se acompaa de ensanchamiento del QRS, se asociar una perfusin
continua de bicarbonato sdico 1 molar (1 ml/Kg en 1 hora), que puede repetirse si persiste
el problema, excepto si se desarr olla una mar cada alcalosis metablica (pH > 7,55 y/o
bicarbonato actual > 35 mmol/L). Las concentraciones plasmticas de sodio, potasio, calcio
y magnesio deben ser controladas.

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La hipertensin arterial requiere el uso de benzodiacepinas para frenar la tormenta adrenrgica
y vasodilatadores directos (nitroglicerina o nitroprusiato) o alfa-bloqueantes (fentolamina). Los
beta-bloqueantes no deben utilizarse.
El sndrome coronario agudo requiere benzodiacepinas, aspirina, analgsicos y vasodilatadores
(nitroglicerina). En caso de infarto de miocardio se intentar la revascularizacin de urgencia;
la coronariografa puede mostrar un vasoespasmo que refuerza la indicacin de vasodiladores
sistmicos o intracoronarios, como la nitroglicerina o la fentolamina (un alfa-bloqueante). En
caso de trombosis, puede intentarse la aspiracin del mismo, la angioplastia primaria y la
colocacin de un stent. La fibrinolisis no se recomienda por los motivos citados previamente.
Los beta-bloqueantes estn contraindicados porque pueden aumentar la isquemia coronaria.
La rabdomilisis es un indicador de gravedad y suele traducir una isquemia muscular por
vasoespasmo sostenido, agitacin, convulsiones o coma pr olongado. Puede favorecer el
desarrollo de una insuficiencia renal, por lo que se aconsejan las perfusiones intravenosas de
lquidos para garantizar una elevada diuresis (> 100 ml/h) y la alcalinizacin urinaria (pH orina
> 7) mediante la administracin de bicarbonato sdico intravenoso, para reducir el riesgo de
que la mioglobinuria contribuya al desarrollo de una insuficiencia renal.
El golpe de calor se acompaa de una temperatura corporal > 40 C y es una grave complicacin
de la sobredosis de cocana, que es consecuencia del aumento de la pr oduccin trmica
(agitacin, temblor, hipertona, convulsiones) y del descenso de la eliminacin del calor corporal

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por vasoconstriccin cutnea. Como tratamiento, la relajacin muscular es fundamental y debe
instaurarse inmediatamente con altas dosis de benzodiacepinas y, si es necesario, se recurrir
a la curarizacin con la consiguiente necesidad de proceder a la intubacin orotraqueal y a
la ventilacin mecnica. Estas medidas farmacolgicas se complementarn con la refrigeracin
externa (baos helados) e inter na (lavado gstrico con suero fro), ya que los antitrmicos
son ineficaces.
Los body-packers con signos y sntomas de intoxicacin por cocana, son tributarios de una
intervencin quirrgica urgente (laparotoma + gastrostoma y/o enterotoma) para extraer
la bolsa que presumiblemente est perdiendo su contenido y tambin las bolsas indemnes.

3.7 Efectos a largo plazo

El consumo de cocana suele ser recidivante y por tanto tambin el riesgo de sobredosis y
de complicaciones. Las personas que esnifan cocana por va nasal, van haciendo isquemias
repetidas del tabique nasal que acaba perforndose. Los fumador es de crack hacen
microinfartos pulmonares que se traducen en forma de hemoptisis de repeticin, insuficiencia
respiratoria e hipertensin pulmonar ( crack-lung). Los que hacen dolor torcico tras el
consumo de coca, suelen tambin repetir este sntoma en ulteriores consumos, aunque el
riesgo de infarto de miocar dio o de muerte sbita es r elativamente bajo. Otras posibles
complicaciones son el desarrollo de trastornos psiquitricos y conductuales y la presencia
de discinesias tardas.

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