LAPORAN KASUS

I.

II.

Identitas Pasien
No. Rek. Medik
Nama Inisial
Jenis Kelamin
TTL
Usia
Alamat
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Agama
Status Pernikahan
Suku Bangsa
Tanggal Masuk Amino
Riwayat Psikiatri
Alloanamnesis

: 447119
: Ny. F.B
: Perempuan
: Jakarta, 26 Oktober 1967
: 47 tahun
: Jl. Keutamaan Dalam No. 23 RT 014/004
: Sekolah Dasar (SD)
:
: Islam
: Janda
: Betawi
: 21 November 2014

: 18, 19, 21 dan 22 Desember 2014 dengan ibu kandung

pasien di Paviliun Amino

Autoanamnesis : 18, 19, 21 dan 22 Desember 2014 di Paviliun Amino

A. Keluhan Utama
pasien datang ke Paviliun Amino RSPAD Gatot Soebroto dibawa oleh
ibu, kakak ipar dan tetangganya dalam kondisi mengamuk dan juga terlihat
linglung. Keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RSPAD
untuk dilakukan perawatan, karena keluarganya merasa perilaku pasien
semakin hari semakin meresahkan orang-orang di lingkungan sekitar pasien.
B. Keluhan Tambahan
Pasien sering berbicara sendiri tanpa ada orang yang menjadi lawan
bicaranya. Pasien juga sudah tidak dapat merawat dirinya sendiri.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien merupakan pasien baru di bangsal Amino RSPAD. Pasien
datang ke Paviliun Amino pada tanggal 21 November 2014 diantar oleh ibu,
kakak ipar dan juga tetangganya dalam keadaan mengamuk dan juga terlihat
linglung.
1

Menurut ibu pasien, pasien mengamuk karena tidak diberikan uang

untuk membeli obat sakit kepala yaitu oskadon. Pasien juga sering meminta
uang kepada setiap orang-orang yang berada di lingkungan sekitar namun jika
tidak diberikan pasien akan kembali mengamuk, sehingga orang-orang
tersebut merasa tidak nyaman atas keberadaan pasien. Ibu pasien juga
mengatakan bahwa pasien saat dirumah sering sekali berbicara sendiri tanpa
ada orang yang menjadi lawan bicara, kemudian akhir-akhir ini juga pasien
menjadi sering berjalan sendirian keluar rumah dan ketika kembali seperti lupa
letak kamarnya sendiri. Kejadian tersebut mulai menjadi perhatian
keluarganya semenjak 1 bulan yang lalu setelah pasien mengalami kecelakaan.
Pada saat autoanamnesis, pasien mengatakan bahwa saat ini dalam
keadaan lumayan baik dan habis berbelanja sambil menunjuk kearah luar
kamar bangsal pasien, pemeriksa memastikan bahwa yang ditunjuk itu adalah
hanya ruangan bukan toko yang menjual makanan namum pasien tetap
menunjuk sambil melanjutkan berbicara hal yang lain. Pemeriksa kemudian
menanyakan kepada pasien mengapa pasien bisa dibawa kesini, pasien
menjawab sambil menunjuk kearah jendela dan mengatakan bahwa ada
perempuan cina tinggi diluar yang baik, kemudian memberika pasien baju dan
mengatakan pada pasien untuk memakai baju tersebut dan membatu pasien
untuk memakainya, pemeriksa mencoba untuk menapis hal tersebut dengan
mengatakan bahwa tidak ada siapa-siapa diluar sana namun pasien menjawab
lagi dengan kalimat-kalimat yang tidak berhubungan dengan apa yang
pemeriksa tanyakan. Pada autoanamnesis pasien sering menyebutkan
perempuan cina, namun pada saat ditanyakan oleh ibu pasien, ibu pasien pun
juga tidak tahu siapa perempuan cina tersebut. Kemudian pasien juga sering
kali meminta uang kepada pemeriksa dan saat pemeriksa menanyakan kepada
pasien untuk apa uang tersebut, pasien menjawab untuk membeli oskadon.
Berdasarkan autoanamnesis pada tanggal 21 Desember, pasien mengatakan
bahwa keadaan saat ini baik dan senang. Kemudian pasien mengatakan hal-hal
yang pemeriksa tidak mengerti apa yang pasien sedang ceritakan, pasien hari
ini sering sekali menyebut-nyebut pakde yang menurut ibu pasien itu adalah
orang yang sering membantu pasien menjual botol pada saat sebelum pasien
dirawat di Paviliun Amino.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Berdasarkan alloanamnesis dengan ibu pasien, awal mula perubahan
perilaku pada pasien itu setelah pasien dengan tiba-tiba menerima surat
cerai dari suaminya pada tahun 1997. Semenjak saat itu pasien mulai
menjadi jarang untuk keluar dari kamarnya, takut untuk bergaul kembali
dengan teman-teman di lingkungan sekitar tempat tinggalnya dan sering
terlihat juga bahwa pasien sedang berbicara sendiri tanpa ada lawan bicara
dikamarnya. Ibunya bercerita bahwa pasien menikah dengan suaminya pada
tahun 1992 kemudian bercerai dengan suaminya tanpa alasan yang jelas.
Selama kehidupan berumah tangga, menurut ibu pasien suaminya memang
sering melakukan kekerasan pada rumah tangga kepada pasien, hal ini
terlihat dari banyaknya bekas memar-memar pada bagian tubuh pasien saat
pasien berada dirumah orangtuanya. Berdasarkan informasi dari ibu pasien,
suami pasien biasanya marah hingga melakukan kekerasan rumah tangga
jika suami pasien sedang dalam keadaan mabuk, jika dalam keadaan tidak
mabuk biasanya suaminya akan marah kalau pasien telat untuk
membukakan pintu suaminya dan bila pasien mulai curigaan terhadap
suami pasien. Dalam kesehariannya, suami pasien merupakan laki-laki
yang baik dan hormat dengan orangtua pasien dan juga orangtuanya.
Berdasarkan autoanamnesis, pasien masih ingat siapa nama suami
pasien dan umur suami pasien saat itu. Namun saat ditanyakan apakah
benar suami pasien pernah memukuli pasien, pasien meminta minum
kepada ibunya sehingga pasien tidak bisa fokus ke pertanyaan yang
diajukan oleh pemeriksa. Setelah ibu pasien meminta untuk menjawab
pertanyaan pemeriksa, pasien mengatakan bahwa Openg (nama mantan
suami pasien) sering marah-marah jika ada orang yang masuk ke rumahnya,
dan pernah membeli obat yang harganya mahal.
Ibu pasien kemudian menambahkan, bahwa yang dimaksud pasien
adalah suaminya sering memarahi pasien karena pasien hampir setiap hari
membeli dan meminum obat sakit kepala seperti oskadon, paramex dan
juga neonapasin namun pasien tetap tidak mau mendengarkan suaminya.
Pemeriksa kemudian menanyakan sejak kapan pasien sudah mengkonsumi
obat-obatan tersebut, ibu pasien menjawab bahwa pasien sudah
mengkonsumsi obat-obatan tersebut semenjak pasien berhenti sekolah dan
3

dibawa oleh neneknya, ibunya sendiri juga tidak tahu jelas alasan pasien
meminum obat-obatan tersebut karena sebelumnya pasien tidak pernah
mengeluhkan apa-apa kepada ibunya, sehari pasien bisa mengkonsumsi 4
tablet sekaligus. Pasien mengaku merasa lebih enakan setelah minum obatobat tersebut.
Semenjak perceraian yang secara tiba-tiba tersebut pula pasien menjadi
sering

membeli

dan

mengkonsumsi

minum-minuman

beralkohol.

Berdasarkan informasi dari ibu pasien, sehari pasien dapat menghabiskan 1

botol miras (anggur obat atau biasanya buah-buah yang busuk). Setelah
minuman tersebut habis, biasanya pasien kembali pulang ke rumahnya dan
tidur. Ibu pasien mengaku bahwa semenjak minum alcohol, pasien menjadi
sering jatuh dan kehilangan keseimbangan, sepengetahuan ibunya pasien
tidak pernah sampai jatuh dan terbentur, namun ibunya tidak tahu jika
pasien sedang dijalan. Pasien mengkonsumsi minuman keras tersebut
dimulai dari saat perceraian tersebut atau sekitar tahun 1997 sampai
sebelum pasien mengalami kecelakaan yaitu pada bulan Oktober 2014.
Pada bulan Oktober 2014 pasien mengalami kecelakaan ditabrak oleh
angkutan umum, pada saat itu pasien dalam keadaan mabuk. Pasien sempat
dirawat di Rumah Sakit Tarakan sekitar kurang lebih 20 hari. Ibu pasien
mengatakan bahwa pasien sempat mengalami gegar otak. Semenjak itu
bibir pasien menjadi agak pelo, saat makan pasien menjadi susah menelan
dan juga pasien menjadi kurang keseimbangan. Kurang lebih 20 hari pasien
menjalani perawatan pasca kecelakaan di Rumah Sakit, pasien dipulangkan.
Beberapa hari setelah pasien pulang ke rumah pasien mulai sering berjalan
sendiri keluar rumah, bersikap linglung dan meminta uang kepada setiap
orang untuk membeli obat sakit kepala kemudian mengamuk jika tidak
diberikan.
2. Riwayat Medik Umum
Pasien memilki riwayat trauma kepala yang menyebabkan bibir pasien
sedikit pelo, susah menelan dan juga terdapat gangguan keseimbangan.
Setelah ditanyakan lebih lanjut, ibu pasien mengatakan bahwa sebelumnya
pasien juga pernah mengalami bibir pelo pada saat pasien berusia 20 tahun,
kemudian dilakukan terapi akupuntur secara teratur 1 minggu sekali selama
1 tahun dan akhirnya kembali normal. Beberapa hari yang lalu pasien jatuh
dan terbentuk pinggiran ubin dan dijahit sebanyak 3 jahitan.
4

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien memiliki riwayat penggunaan obat-obatan seperti oskadon, paramex
dan juga neonapasin semenjak pasien berhenti sekolah. Kemudian
mempunyai riwayat konsumsi alkohol semenjak tahun 1997 sampai tahun
2014. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak bisa jika penggunaan
alkohol tersebut dihentikan, pasien setiap harinya merasa harus meminum
alkohol tersebut.
E. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Masa Prenatal dan Perinatal
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien dilahirkan dengan persalinan normal
yang dibantu oleh dukun beranak. Tidak terdapat cacat atau cidera pada saat
persalinan Pasien merupakan anak yang diharapkan dan dirawat dengan
kasih sayang oleh kedua orangtuanya.
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Menurut ibu pasien, pasien baru bisa berjalan lancar pada saat usia 2 tahun
kemudian berbicara lancar juga saat usia pasien 2 tahun. Riwayat
pemberian ASI pada pasien diberikan ASI Ekslusif sampai usia pasien 2
tahun kemudian dilanjutkan dengan pemberian makanan seperti nasi dan
sayur kuah oleh ibu pasien. Ibu pasien mengaku bahwa pada saat usia 3
tahun pasien pernah mengalami sakit berupa bengkak diseluruh tubuhnya
terutama perutnya terlihat membesar. Pasien sempat dibawa ke dokter pada
saat itu, kemudian dokter memberikan obat berwarna coklat namun ibu
pasien tidak tahu nama obat tersebut. Ibu pasien mengatakan kalau tidak
salah dokter bilang sakit liver.
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien bersekolah di Sekolah Dasar (SD) Ketapang. Pasien sempat 2
kali tidak naik kelas. Yang pertama adalah saat kelas 3 ke kelas 4, kemudian
pada saat kelas 4 ke kelas 5. Hal tersebut yang menyebabkan pasien tidak
meneruskan sekolahnya. Menurut ibu pasien, pasien memang satu-satunya
dari 12 bersaudara yang sedikit memiliki kelemahan dalam menerima
pelajaran atau biasa ibunya menyebut bolot, ibu pasien mengaku tidak
mengerti bagaimana cara menangani anaknya yang sedikit kurang. Di

sekolah pasien memiliki banyak teman dan tidak pernah mengalami

kekerasaan pada masa kanaknya.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien berhenti sekolah sehingga setiap harinya pasien menghabiskan
waktu dirumah. Pasien setiap harinya membantu ibunya untuk membenahi
rumah dan kadang pasien bermain dengan tetangga disekitar rumahnya.
Dalam kesehariannnya pasien memang termasuk wanita yang rajin, namun
memang pasien sering sekali cepat bosan dengan apa yang sedang
dikerjakannya, misalkan pada saat membersihkan rumah memang pasien
dapat mengerjakannya dengan baik, tapi jika pasien merasa sudah malas
maka pasien akan berhenti menyelesaikannya dan pergi tidur. Pasien
tumbuh menjadi remaja yang baik, namun menurut ibunya pasien
mempunyai pribadi yang keras kepala, ketus kepada laki-laki dan susah
untuk diberitahu oleh orangtuanya, khususnya ayah. Pasien pernah ditaksir
2 kali oleh pemuda di lingkungan sekitar termpat tinggalnya namun
orangtua kedua pemuda tersebut tidak merestui hubungan mereka.
5. Masa Dewasa
i.
Riwayat Pendidikan
Pasien hanya menjalani pendidikan di Sekolah Dasar (SD) hingga kelas
4. Pasien tidak melanjutkan sekolahnya karena pasien tidak mampu
ii.

mengikuti pelajaran dengan baik.

Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja di konfeksi namun tidak lama. Setelah itu pasien bekerja
sebagai cleaning service namun pasien kembali berhenti dari
pekerjaannya. Pasien sering sekali merasa bosan serta malas untuk
mengerjakan dan menyelesaikan sesuatu.

iii.

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah pada saat berusia kurang lebih 28 tahun. Pasien
menikah dengan suaminya yang bernama Tn. N (atau Tn. O,
panggilannya) selama 5 tahun, pasien tidak memiliki anak, pasien
diceraikan oleh suaminya tanpa alasan yang jelas. Menurut
alloanamnesa, sebenarnya ayah pasien tidak menyetujui pernikahan
pasien dengan suami pilihannya karena menurut ayahnya lelaki
tersebut bukan lelaki yang baik, namun karena usia pasien yang
6

menurut ayahnya sudah tergolong berumur dan kakak ipar pasien

(kakak kandung suaminya) tetap memaksa dan mengatakan bahwa
suaminya tersebut sekarang sudah menjadi pemuda yang baik, maka
ayah pasien mengizinkan pasien untuk menikah. Selama kehidupan
rumah tangga, pasien sering mengalami kekerasan dalam rumah tangga
yang dilakukan oleh suami pasien, biasanya suami pasien bersikap
kasar tersebut jika dalam keadaan mabuk, pasien telat untuk membuka
pintu dan juga jika pasien sedang mulai curigaan terhadap suaminya.
Saat pasien berada dirumah orangtuanya, ibunya sering melihat
bagian-bagian tubuh pasien mengalami memar namun pasien tetap
menyangkal dan tidak mau bercerita kepada ibunya karena pasien
mungkin merasa takut ibunya mengkhawatirkannya.
iv.

Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama islam. Menurut ibunya, pasien rajin shalat 5 waktu
dan mengaji, bahkan setiap harinya pasien sebenarnya mengenakan
jilbab sejak pasien menikah dengan suaminya.

v.
vi.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berkelakuan cacat hukum.
Riwayat Psikoseksual
Pasien memiliki orientasi seksual yang normal yaitu menyukai lawan
jenisnya (heteroseksual).

vii.

Aktivitas Sosial
Menurut ibu pasien, pasien merupakan anak yang periang
memiliki banyak teman. Pasien tidak menyukai bila ada laki-laki yang
nakal kepadanya, setiap ada laki-laki yang menggoda pasien, pasien
langsung mengeluarkan kata-kata ketus dan kasar kepada orang
tersebut. Semenjak pasien diceraikan, pasien menjadi lebih sering
dirumah dan malu untuk bermain dengan teman-temannya. Setelah
pasien masuk Paviliun Amino, ibu pasien setiap hari mengunjungi
pasien dan mengurusi pasien mulai dari makan, mandi dan juga
mengawasi pasien pada saat aktivitas. Pasien mulai susah untuk
disuruh menjaga kebersihan dirinya (mandi) pada saat pasien mulai
mabuk-mabukan, namun saat itu pasien masih dapat melakukannya
sendiri.
7

viii.

Situasi Kehidupan Sekarang

Berdasarkan autoanamnesis, pasien ingat bahwa pasien tinggal
bersama keluarganya. Pasien dapat menyebutkan nama-nama anggota
keluarganya (kakak, adik dan keponakannya). Pasien tahu bahwa yang
selalu mengurusinya selama berada di Paviliun Amino RSPAD adalah
ibunya.

ix.

Riwayat Keluarga
GENOGRAM

Keterangan:
: Wanita

: Bercerai

: Pria

: Meninggal

: Pasien
8

x.

Presepsi
a. Presepsi Pasien tentang Diri dan Lingkungannya
Pasien terkadang menyadari bahwa dirinya sakit dan ingin
sembuh, namun pasien tidak mennyadari bahwa saat ini pasien
mengalami gangguan jiwa. Pasien selalu mengajak ibunya pulang.
b. Presepsi Keluarga tentang Diri Pasien
Keluarga pasien mengetahui tentang Penyakit pasien dan
menginginkan pasien untuk segera sembuh dan berkumpul kembali.
Mantan suami pasien tidak mengetahui keadaan pasien, karena
mantan suaminya tersebut dikabarkan telah menikah lagi dengan
perempuan lain sehingga sudah tidak peduli dengan keadaan pasien
saat ini.

III.

Status Mental (dilakukan pada tanggal 19 dan 21 Desember 2014)

a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan berusia 47 tahun, penampilan tidak sesuai dengan
usia (terlihat lebih tua dari seusianya). Tubuh pasien sangat kurus,
mengenakan baju seragam piyama Amino yang sedikit basah akibat minum
pasien yang tumpah, celana panjang bercorak. Pada saat ini pasien dalam
keadaan setelah mandi sore dengan ibunya. Rambut pasien saat ini botak
dan pada kepala bagian kiri pasien terdapat plester luka jahitan karena
terjatuh beberapa minggu yang lalu. Saat berjalan pasien tampak tidak
seimbang dan sering hampir terjatuh. Pada saat pasien berbicara bibir
pasien tampak sedikit pelo, pada saat makan pasien seperti sulit untuk
menelan.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara pasien awalnya duduk diatas tempat tidur,
kemudian pasien turun dari tempat tidur dan pindah ke matras bawah
sambil bersadar ke tembok. Pasien sudah tampak lebih segar dibanding saat
pasien pertama kali masuk. Saat ini pasien lebih sering meminta ibunya
untuk berjalan-jalan keluar ruang bangsal, namun pada saat pasien berjalan
sering kali pasien hampir hilang keseimbangan dan hampir terjatuh.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
9

Pasien kurang kooperatif selama wawancara, jawaban yang diucapkan

pasien tidak semuanya sesuai dengan apa yang ditanyakan oleh pemeriksa.
Pasien kadang menatap mata pemeriksa namun tidak terfokus kepada
pemeriksa.
b. Alam Perasaan (Emosi)
1. Mood
: tidak dapat dinilai oleh pemeriksa
2. Afek
: tumpul (gangguan afek yang dimanifestasikan oleh penurunan
yang berat pada intensitas irama perasaan yang diungkapkan)
3. Keserasian : tidak serasi antara mood dan afek
c. Pembicaraan
Bicara kurang spontan, volume suara sangat pelan, pengucapan kurang jelas.
d. Gangguan Presepsi
Pada pasien saat ini ditemukannya halusinasi visual yaitu pasien menunjuk
kearah jendela dan kemudian mengatakan bahwa terdapat perempuan cina
tinggi dan baik yang memberinya baju.
e. Pikiran
1. Bentuk Pikir
: Asosiasi Longgar disertai Tangensial.
(ketidakmampuan untuk mempunyai asosiasi pikiran
yang bertujuan; pasien tidak berangkat dari titik awal
menuju tujuan yang diinginkan)
2. Isi Pikir

: Kemiskinan isi pikir.

(pikiran yang memberikan sedikit informasi karena
tidak ada pengertian, pengulangan kosong, atau frasa
yang tidak jelas)

f. Kesadaran dan Kognitif

1. Taraf Kesadaran dan Kesiagaan
Pasien tampak compos mentis disertai distraktibilitas dengan kesiagaan
yang buruk.
2. Orientasi
Waktu
: baik, pasien mengetahui saat itu adalah siang hari
Tempat
: baik, pasien mengetahui bahwa pasien saat ini berada dirumah
Orang

sakit
: baik, pasien masih dapat mengenali ibunya yang mengurus

pasien selama pasien dalam perawatan di Paviliun Amino.

3. Daya Ingat
Jangka Panjang
: Baik, pasien masih dapat mengingat dengan baik
nama-nama saudara kandungnya dan juga mengingat
nama mantan suaminya.
10

Jangka Sedang

: Baik, pasien masih ingat bahwa kemarin ke rumah

Jangka Pendek

sakit di antar oleh ibunya.

: Baik, pasien dapat mennyebutkan pasien tadi pagi

Segera

minum susu yang berwarna putih.

: Baik, saat ditanyakan apa makanan yang baru saja
dimakan pasien menjawab kripik.

4. Konsentrasi dan Perhatian

Buruk, pada saat pemeriksa meminta pasien untuk berhitung dan mengajak
bicara, pasien tampak sering kali tidak fokus kepada pemeriksa.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Baik, karena dengan usia pasien yang 47 tahun dan yang kita ketahui bahwa
pasien hanya lulusan kelas 4 SD, pasien masih tergolong dapat menulis dan
membaca dengan baik.

6.

Kemampuan
Visuospasial
Buruk, pasien tidak mampu membayangkan dan menunjukan jarum jam
dengan benar.

7. Pikiran Abstrak
Buruk, pasien tidak dapat menyebutkan perbedaan kucing dan anjing
dengan baik.
8. Intelegensia dan Kemampuan Informasi
Baik, pasien dapat menyebutkan berapa jumlah kaki yang dimiliki oleh
kucing saat pemeriksa menanyakannya kepada pasien.
g. Pengendalian Impuls
Saat ini pasien sering kali tidak menggunakan pakaiannya pada saat tidur,
dan pasien tidak menyadari bahwa tindakan tersebut dapat membahayakan
dirinya sebagai perempuan.

h. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial
11

Kurang baik, pasien tidak dapat memahami kemungkinan akibat dari

perilakunya dan bersikap apatis dengan apa yang terjadi dilingkungannya.
2. Penilaian Realita
RTA terganggu (gangguan tes realitas dengan menciptakan suatu realitas
baru, pada pasien terdapat halusinasi visual)
3. Tilikan
Tidak dapat dinilai pada pasien ini.
i. Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum dari wawancara, keterangan yang diperoleh dari pasien tidak
semua dapat dipercaya.
IV.

Pemeriksaan Diagnosis Lebih Lanjut

a. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Status Gizi
: Kurang Gizi
Tanda Vital
o Tekanan Darah
: 90/80
o Nadi
: 80x/menit
o Frekuensi Nafas
: 18x/menit
o Suhu
: 36.5o C
Mata
: konjungtiva tidak pucak, skelra tidak ikterik
Telinga
: dalam batas normal
Hidung
: dalam batas normal
Tenggorokan
: tidak dapat diperiksa
Mulut dan Gigi : gigi berwarna kekuningan
Leher
: tidak dilakukan pemeriksaan
Thoraks
: jantung paru dalam batas normal
Abdomen
: datar, BU (+)
Ekstermitas
: akral hangat, tidak ada edema
Kulit
: dalam batas normal tidak ada kebiruan
b. Status Neurologis
Pada pemeriksaan tanggal 8 Desember 2014 oleh dokter Spesialis Saraf,
didapatkan Paraise N. Cranialis VII (facialis) dan XII (hipoglosus).
Kesan:
Motorik
:5
5
5
5
Spasme

: -+
-+
Dd: Sequel CKS/ CKR
V.

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Terakhir diperiksa pada tanggal 25 November 2014
Hematologi
12

Hb
Ht
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hitung Jenis
o Basofil
o Eosinofil
o Batang
o Segmen
o Limfosit
o Monosit
MCV
MCH
MCHC
RDW

: 11.3 g/dL (<)

: 33 % (<)
: 4.0 juta/uL (<)
: 5340/uL
: 402000
:
:0%
: 6 % (>)
:2%
: 55 %
: 31 %
:6%
: 84 fL
: 29 pg
: 34 g/dL
: 14.60 (<)

Kimia Klinik

SGOT (AST)
SGPT (ALT)
Ureum
Kreatinin
GDS

: 14 U/L
: 10 U/L
: 16 mg/dL (<)
: 0.7 mg/dL
: 82 mg/dL

b. Pemeriksaan MRI-MRA-MRV-DWI-Perfusi kepala

Pada pemeriksaan MRI ttanpa kontras
Potongan axial T2 TSE, T2 TIRM serta sagittal T1 SE
Tampak:
Septum nasi ditengah, concha nasalis kanan-kiri tidak menebal
Tampak hipertensitas di mastoid kiri
Sinus paranasal serta kedua air cell mastoid kanan baik
Bulbus oculi, Nn. Optici serta lemak retrolobuler kiri normal
Canalis acousticus internus kanan-kiri normal
Jaringan infratentorium: Pons, kedua serebellum, serta ventrikel IV normal
Jaringan supratentorium: Sulci dan sisterna sistem normal

Ventrikel lateralis kanan-kiri dan ventrikel III sangat melebar

Ventrikel III tampak lesi hipointes T1 dan isointas T2
Tidak tampak distorsi midline
Tampak lesi hipertens diperiventrikel lateral kanan-kiri kornu anterior
Tidak tampak lesi patologis di kedua thalamus, ganglia basalis, kapsula
interna/eksterna
13

Kesan:
Lesi intraventrikel III yang menyebabkan hidrsefalus obstruktif

VI.

suspect massa Dd/ hematoma lama

Mastoiditis kiri

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pemeriksaan dilakukan pada Ny. F, jenis kelamin perempuan, usia 47
tahun. Pasien masuk ke Paviliun Amino RSPAD pada tanggal 21 November
2014 diantar oleh ibu, kakak ipar dan tetangganya dalamm keadaan
mengamuk dan linglung.
Berdasarkan pemeriksaan status mental pada tanggal 19 Desember
2014, pasien terlihat sangat kurus, mengenakan baju seragam Amino yang
sedikit basah. Pada saat berjalan pasien tampak kurang seimbang, saat
berbicara bibir pasien terlihat pelo dan pada saat makan pasien seperti susah
menelan. Pasien tampak kurang kooperatif terhadap pemeriksa, sering kali
fokus pasien teralihkan terhadap suatu hal seperti air minum dan lain-lain.
Pada pasien terlihat mood yang kosong sehingga pemeriksa tidak bisa menilai
perasaan pasien dengan afek yang tumpul tanpa adanya keserasian antara
mood dan afek. bicara pasien tidak spontan dengan volume suara yang pelan,
pengucapan serta artikulasi kurang jelas. pada pasien ditemukan gangguan
presepsi yaitu halusinasi visual dimana pasien menunjuk kearah luar dan
mengatakan bahwa diluar ada perempuan cina yang tinggi dan baik,
memberikannya baju, dari sini pula pemeriksa mengambil kesimpulan bahwa
pasien mempunyai proses pikir yaitu psikosis (ketidakmampuan untuk
membedakan kenyataan dari fantasi; gangguan RTA). Pada pemeriksaan
ditemukan bentuk pemikiran tangensial yaitu ketidakmampuan untuk
mempunyai asosiasi pikiran yang bertujuan, jika pasien diberikan pertanyaan
oleh pemeriksa sering kali pasien tidak dapat menjawab pertanyaan tersebut
sesuai yang diinginkan oleh pemeriksa. Untuk taraf kesadaran pasien tampak
compos mentis disertai distraktibilitas dengan kesiagaan yang buruk.
Daya ingat jangka panjang, jangka sedang, jangka pendek dan segera
pasien baik, namun untuk konsetrasi pada pasien kurang.

VII.

Formula Diagnostik
Aksis I
14

Berdasarkan PPDGJ II yang merujuk ke DSM-III, seseorang dikatakan

gangguan jiwa atau gangguan mental jika terdapatnya sindrom atau pola
perilaku, atau psikologik seseorang, yang secara klinik cukup bermakna, dan
yang secara khas berkaitan dengan suatu Gejala penderitaan (distress) atau
hendaya (impairment/disability) di dalam satu atau lebih fungsi yang penting
dari manusia. Sebagai tambahan, disimpulkan bahwa disfungsi itu adalah
disfungsi dalam segi perilaku, psikologik atau biologik, dan gangguan itu tidak
semata-mata terletak di dalam hubungan antara orang itu dengan masyarakat.
Pada pasien ini telah terjadi distress yaitu gangguan keseimbangan
pada pasien, dan juga terjadi adanya gangguan berupa halusinasi visual pada
pasien yaitu pasien menunjuk kearah jendela dan mengatakan bahwa ada
perempuan cina tinggi yang baik kepadanya. Pada pasien ini juga terdapat
disability yaitu pasien tidak dapat melakukan perawatan dirinya sendiri
(mandi, berpakaian dan juga makan), pasien selalu dibantu oleh ibunya.
Sehingga, pasien dapat dikatakan mengalami gangguan jiwa. Pasien
mengalami perilaku seperti ini sudah sekitar lebih dari beberapa tahun. Disini
pasien sudah memenuhi 2 kriteria minor dari adanya Skizofrenia, jadi pada
pasien ini dapat digolongkan sebagai Skizofrenia dengan sub-tipe yaitu
Skizofrenia Tak Terinci (F20.3).
Pasien tidak pernah menderita Penyakit yang secara fisiologis
menggangu fungsi otak sebelumnya. Namun, pada bulan Oktober 2014 lalu,
pasien mengalami kecelakaan dan menyebabkan trauma kepala. Semenjak
trauma kepala tersebut, pasien menjadi terlihat linglung, semakin sering
berbicara sendiri, kehilangan keseimbangan dan sulit berkonsentrasi. Pasien
ini juga memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol dan penggunaan obat-obatan
(obat sakit kepala) dalam jangka panjang. Saat itu pasien sudah mulai
menunjukan Gejala-gejala gangguan jiwa. Saat ini penggunaan zat alkohol
dapat menjadi komorbid pada pasien. (Sindroma Ketergantungan (F1x.2)).
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental, pasien
memenuhi kriteria Gangguan Mental Organik YTT Akibat Kerusakan dan
Disfungsi Otak dan Penyakit Fisik (F06.9)
Aksis II
Berdasarkan anamnesis dengan ibu pasien, didapatkan bahwa selama
pasien menjalani pendididkannya di sekolah dasar, pasien tampaknya susah
15

untuk mengikuti pelajaran dan membuat pasien tinggal kelas sebanyak 2 kali.
Hal itu pula yang menyebabkan pasien akhirnya berhenti sekolah. Berdasarkan
PPDGJ-III, pasien dapat digolongkan kedalam F70 yaitu Retardasi Mental
Ringan.
Aksis III
Terdapat riwayat Trauma Kepala (akibat kecelakaan lalu lintas 1 bulan
sebelum pasien masuk dari rumah sakit). Adanya gangguan neourologis yaitu
berupa parese nervus cranialis yaitu N. VII dan N. XII yang mengakibatkan
pasien mengalami bibir pelo dan kesulitan menelan. Pasien juga mengalami
kurang gizi.
Aksis IV
1. Masalah dengan primary support group (keluarga) yaitu, pasien tibatiba diceraikan oleh mantan suaminya.
2. Masalah pendidikan, dimana pasien

tidak

dapat

melanjutkan

pendidikannya karena pasien tidak dapat mengikuti pelajarannya dengan

baik.
Aksis V
Menurut PPDGJ-III, penilaian atau fungsi umum secara global berdasarkan
GAF (Global Assesment of Functioning) Scale didapatkan GAF HLPY (High
Level Past Year) pasien adalah 40-31 yaitu beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa
fungsi. kemudian GAF pasien saat ini (Current GAF) adalah 30-21 yaitu
disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi
hampir semua bidang dimana pasien sudah tidak dapat melakukan hampir
semua kegiatan secara mandiri dan juga susah untuk berkomunikasi secara
baik.

VIII.

Evaluasi Multi Aksial

Aksis I
: Gangguan Mental Organik YTT Akibat Kerusakan dan

Aksis II

Disfungsi Otak dan Penyakit Fisik (F06.9)

Sindrom Ketergantungan (F1x.2)
Skizofrenia Tak Terinci (F20.3)
: Retardasi Mental Ringan (F70)
16

Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: Riwayat Trauma Kepala

Gangguan neurologis parese N.VII dan XII
Kurang Gizi
: Masalah dengan primary support group (keluarga)
Masalah pendidikan
: GAF HLPY (High Level Past Year) adalah 40-31
GAF saat ini tanggal 21 Desember 2014 (Current GAF)
adalah 20-11

IX.

Diagnosis
Diagnosis Kerja

: Gangguan Mental Organik YTT Akibat Kerusakan dan

Disfungsi Otak dan Penyakit Fisik (F06.9) dengan
Retardasi Mental Ringan (F70)

Diagnosis Banding
X.

Daftar Masalah
a. Organobiologik

: Skizofrenia YTT (F20.3)

: Trauma kepala, gangguan neurologis dan kekurangan

gizi.

b. Psikologis
Mood
Afek
Gangguan Presepsi
Bentuk Pikir
Isi Pikir
Proses Pikir
RTA
Tilikan

: Kosong (Tidak dapat dinilai)

: Tumpul
: Halusinasi visual
: Asosiasi longgar dan tangensial
: Miskin isi pikiran
: Psikosis
: Terganggu
: Tidak dapat dinilai

c. Lingkungan dan Sosioekonomi

Pasien mulai mengalami perubahan sikap setelah pasien diceraikan oleh

XI.

suaminya.
Perubahan perilaku semakin bertambah setelah pasien mengalami

kecelakaan.
Pasien mempunyai tingkat pendidikan dan intelegensia yang kurang.
Prognosis
Quo ad Vitam (hidup)
: Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam (kambuh)
: Dubia ad Malam
Quo ad Fungsionam
: Dubia ad Malam
Faktor yang mendukung kearah prognosis baik:
1. Dukungan dan kepedulian keluarga pasien agar pasien mendapatkan
semangatnya kembali untuk sembuh dan berkumpul kembali.
17

Faktor yang memperberat prognosis:

1.
2.
3.
4.
XII.

Tilikan pasien yang buruk

Adanya suspect massa pada bagian otak pasien
Pasien memiliki resiko jatuh berulang karena hilang keseimbangan
Pasien mengonsumsi alkohol dan obat-obatan

Rencana Terapi
a. Saran
1. Lakukan konsul ke dokter syaraf dan juga dokter bedah syaraf untuk
dilakukan pemeriksaan dan tindakan lebih lanjut.
2. Lakukan test IQ untuk menentukan apakah pasien memang benar
mengalami Retardasi Mental atau tidak.
b. Psikofarmaka
Prinsip pengobatan gangguan kognitif dan perilaku pasien trauma kepala
pada dasarnya serupa dengan pendekatan pengobatan pasien lain dengan
Gejala tersebut. Satu perbedaan adalah bahwa pasien trauma kepala sangat
rentan terhadap efek samping yang dikaitkan dengan obat psikotropika; oleh
karena itu obat tersebut harus dimulai dalam dosis yang lebih rendah dan
kemudian dititrasikan naik lebih lambat dari biasanya.
Pada pasien ini pemeriksa memberikan beberapa terapi yaitu:
Risperidone 1 x 1 mg (P.O)
Trihexyphenidyl 1 x 1 mg (P.O)
Donepezil 1 x 2.5 mg (P.O)
Asupan Gizi yang adekuat
c. Psikoedukasi
1. Kepada Pasien:
Berikan motivasi kepada pasien agar bisa cepat kembali pulih dan
berkumpul lagi bersama keluarganya dengan cara melatih kepatuhan
pasien untuk minum obat secara teratur dan menghabiskan makanan
yang telah disediakan dan diatur oleh pakar gizinya (pada pasien ini
guna untuk meningkatkan kualitas gizinya yang saat ini tergolong
kurang).
2. Keluarga:
Melibatkan keluarga dan pelaku rawat dari sejak perencanaan terapi.
Psikoedukasi kepada keluarga pasien yaitu dengan cara memberikan
penjelasan yang bersifat komunikatif, informative dan edukatif
mengenai penyebab, Gejala-gejala, faktor-faktor yang memperberat dan
pencegahannya. Sehingga keluarga bisa menerima dan mengerti keadaan
18

pasien dan juga mendukung pasien selama proses terapi dan mencegah
kekambuhan nantinya. Seperti memberikan edukasi kepada keluarga
pasien tentang terapi yang diberikan pada pasien serta efek samping
yang kemungkinan timbul selama pengobatan sehingga keluarga pasien
bisa saling mengingatkan pasien untuk rajin meminum obatnya, kemudia
mengajak pasien untuk belajar kembali hidup mandiri dan juga
memberikan ketenangan serta kenyamanan pasien selama pasien masih
dalam masa perawatan.
XIII.

Diskusi
Berdasarkan PPDGJ II yang merujuk ke DSM-III, seseorang dikatakan
gangguan jiwa atau gangguan mental jika terdapatnya sindrom atau pola
perilaku, atau psikologik seseorang, yang secara klinik cukup bermakna, dan
yang secara khas berkaitan dengan suatu Gejala penderitaan (distress) atau
hendaya (impairment/disability) di dalam satu atau lebih fungsi yang penting
dari manusia. Sebagai tambahan, disimpulkan bahwa disfungsi itu adalah
disfungsi dalam segi perilaku, psikologik atau biologik, dan gangguan itu tidak
semata-mata terletak di dalam hubungan antara orang itu dengan masyarakat.
Pada pasien ini telah terjadi distress yaitu gangguan keseimbangan
pada pasien, dan juga terjadi adanya gangguan berupa halusinasi visual pada
pasien yaitu pasien menunjuk kearah jendela dan mengatakan bahwa ada
perempuan cina tinggi yang baik kepadanya. Pada pasien ini juga terdapat
disability yaitu pasien tidak dapat melakukan perawatan dirinya sendiri
(mandi, berpakaian dan juga makan), pasien selalu dibantu oleh ibunya.
Sehingga, pasien dapat dikatakan mengalami gangguan jiwa. Disini pasien
sudah memenuhi 2 kriteria minor dari adanya Skizofrenia, pada pasien ini
dapat digolongkan sebagai Skizofrenia dengan sub-tipe yaitu Skizofrenia Tak
Terinci (F20.3).
Pasien tidak pernah menderita Penyakit yang secara fisiologis
menggangu fungsi otak sebelumnya. Namun, pada bulan Oktober 2014 lalu,
pasien mengalami kecelakaan dan menyebabkan trauma kepala. Semenjak
trauma kepala tersebut, pasien menjadi terlihat linglung, semakin sering
berbicara sendiri, kehilangan keseimbangan dan sulit berkonsentrasi. Pasien
ini juga memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol dan penggunaan obat-obatan
19

(obat sakit kepala) dalam jangka panjang. Saat itu pasien sudah mulai
menunjukan Gejala-gejala gangguan jiwa. Saat ini penggunaan zat alkohol
dapat menjadi komorbid pada pasien (Sindroma Ketergantungan (F1x.2)).
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental, pasien
memenuhi kriteria Gangguan Mental Organik YTT Akibat Kerusakan dan
Disfungsi Otak dan Penyakit Fisik (F06.9)
Pada pasien juga terdapat Retardasi Mental Ringan (F70). Retardasi
Mental adalah suatu keadaan perkembangan jiwa yang terhenti atau tidak
lengkap, yang terutama ditandai oleh terjadinya hendaya keterampilan selama
masa perkembangan, sehingga berpengaruh pada tingkat kecerdasan secara
menyeluruh. Adapun pedoman diagnostik untuk Retardasi Mental Ringan
adalah:

Bila menggunakan tes IQ, maka rata-rata IQ antara 50-69

Kesulitan utama biasanya tampak dalam pekerjaan sekolah yang bersifat

akademik
Etiologi organik hanya dapat diidentifikasi pada sebagian kecil penderita
Keadaan lain yang menyertai seperti autisme, gangguan perkembangan
lain, epilepsy, gangguan tingkah laku, atau distabilitas fisik dapat
ditemukan dalam berbagai proporsi.
Berdasarkan anamnesis dengan ibu pasien, didapatkan bahwa selama

pasien menjalani pendididkannya di sekolah dasar, pasien tampaknya susah

untuk mengikuti pelajaran dan membuat pasien tinggal kelas sebanyak 2 kali.
Hal itu pula yang menyebabkan pasien akhirnya berhenti sekolah. Berdasarkan
PPDGJ-III, pasien dapat digolongkan kedalam F70 yaitu Retardasi Mental
Ringan.
Diagnosis banding pada pasien ini adalah Skizofrenia YTT (F20.3)
karena pada pasien memiliki kriteria diagnosis untuk skizofrenia, namun
karena pasien ini mempunyai riwayat trauma kepala dan hasil pemeriksaan
penunjang pasien sudah terlihat maka berdasarkan hierarki pasien lebih
memenuhi kriteria Gangguan Mental Organik (F0).
Untuk diagnosis Gangguan Mental Organik, berdasarkan konsensus
RSPAD Gatot Soebroto, yang harus ditangani pertama pada pasien tersebut
adalah mengatasi gejalanya. Disini saran yang diberikan adalah agar
dikonsulkan kepada dokter syaraf dan juga dokter bedah syaraf untuk
20

dilakukan pemeriksaan dan juga tindakan lebih lanjut kepada pasien.

Kemudian untuk diagnosis Retardasi Mental, disarankan untuk pasien
melakukan test IQ untuk lebih menentukan apakah pasien ini termasuk
Retardasi Mental Ringan atau tidak.
Berdasarkan diagnose diatas, psikofarmaka yang diberikan adalah:
1. Risperidon 1 x 1 mg (P.O)
Risperidone merupakan antipsikotik generasi II (Atypical) yaitu golongan
Antagonis Dopamin Serotonin. Afinitas risperidone terhadap 5-HT2A
adalah 10-20kali lebih kuat bila dibandingkan dengan reseptor D2.
Sedangkan ikatan reseptor D2 terjadi pada dosis 10 kali lebih tinggi bila
dibandingkan dengan ikatan reseptor 5-HT2A. Aktivitas reseptor 5-HT2A
bermanfaat dalam mengatasi Gejala negative pada skizofrenia. Efek
esktrapiramidal lebih ringan dibanding antipsikotik typical.
2. Trihexyphenidyl 1 x 1 mg (P.O)
Trihexyphenidyl merupakan antikolinergik (resptor muskarinik = obat
anti-muskarinik).

Menghambat

sistem

nervus

parasimpatik

dan

menyebabkan relaksasi pada otot (mengurangi tremor). Obat ini dapat

memiliki efek sampinh yang serius yang ditandai dengan adanya
penurunan kesadaran, bangkitan, halusinasi, hipotensi berat, takikardi
supraventrikular. Maka untuk mencegahnya dilakukan tapering off pada
pengobatan pasien.
3. Donepezil 1 x 2.5 mg (P.O)
Donepezil merupakan inhibitor

kolinesterase

yang

mengurangi

pemecahan intrasinaps dan inaktivasi asetilkolin sehingga menguatkan

neurotransmisi kolinergik, yang selanjutnya cenderung menghasilkan
sedikit perbaikan memori serta pikiran yang berorientasi tujuan.
Penggunaan jangka panjang memperlambat progresi kehilangan memori
dan menghilangkan apati, depresi, halusinasi, dan perilaku motoric yang
tidak bertujuan.

Lampiran 1. Timeline perjalanan Penyakit pasien Ny.F.B

21

1997
1. Pasien cerai dengan
suaminya
2. pasien mulai sering
mengkonsumsi
alkohol
3. mulai muncul Gejala
seperti menutup diri
dari lingkungannya
dan
berbicara

1.
2.
3.
4.

2014
Pasien masih tetap
mengkonsumsi
alkohol
Pasien mengalami
kecelakaan
Pasien menjadi lebih
mudah mengamuk
dan terlihat linglung
Pasien mulai
mengalami

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT NY. F.B

Lampiran 2. Follow Up pasien

Minggu, 21 Desember 2014

: Pasien mengatakan bahwa perasaannya senang

Status mental:
Mood

: Kosong / Hipotim

Afek

: Tumpul

Proses pikir

: asosiasi longgar dengan tangensial

Isi pikir

: Miskin isi pikir

Insight

: derajat 2

Psikomotor

: pasien dalam keadaan duduk tenang dibangku depan bangsal pasien,

namun pada saat berjalan pasien sering hampir terjatuh

: Gangguan Mental Organik (F0)

22

Retardasi Mental (Ringan) (F7)

:
Risperidone 1 x 1 mg (P.O)
Trihexyphenidyl 1 x 1 mg (P.O)
Donepezil 1 x 2.5 mg (P.O)
Asupan Gizi yang adekuat

Follow Up: Senin, 22 Desember 2014

: Pasien sedang ingin diantar ke kamar mandi dengan ibunya

: Keadaan Umum pasien saat ini tampak sehat

Status mental:
Mood

: Kosong / Hipotim

Afek

: tumpul

Proses pikir

: Asosiasi longgar dengan tangensial

Isi pikir

: Miskin Isi Pikir

Psikomotor

: pasien tampak sedang dituntun oleh ibunya

: Gangguan Mental Organik (F0)

Retardasi Mental (F7)

Risperidone 1 x 1 mg (P.O)
Trihexyphenidyl 1 x 1 mg (P.O)
23

Donepezil 1 x 2.5 mg (P.O)

Asupan Gizi yang adekuat

DAFTAR PUSTAKA
Agus, Dharmady. 2003. Psikopatologi: Dasar di Dalam Memahami Tanda dan
Gejala dari Suatu Gangguan Jiwa. Ed.1. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK
Unika Atmajaya: Jakarta.
Sadock, Benjamin James., Sadock, Virginia Alcott. 2010. Kaplan & Sadock Buku
Ajar Psikiatri Klinis. Ed.2. Jakarta : EGC
Maslim, Rusdi, 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya: Jakarta.
Kedaruratan Psikiatri. Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto: Jakarta.
Konsensus Penatalaksanaan Gangguan Skizofrenia. Perhimpunan Dokter Spesialis
Kedokteran Jiwa Indonesia.
MIMS Volume 15, 2014. PT. Bhuana Ilmu Populer (Kelompok Gramedia): Jakarta
Drugs and Diseases : Risperidone dan Trihexyphenidyl Tersedia pada
http://reference.medscape.com/drug/ [diakses pada tanggal 21 Desember
2014].

24