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FORMATO

SOLICITUD DE PERMISO DE
TRABAJO EN SEGURIDAD,
SALUD EN EL TRABAJO
(SST)

Cdigo: FOR.003
Versin del documento: 02
Fecha aprobacin: 30.12.15
Pgina: 1 de 2
Elaborado por: Coordinador
SST

LA VERSIN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO
CUANDO LLEVE EL SELLO ORIGINAL COLOR ROJO DE "COPIA CONTROLADA"

Nombre del trabajo

Instalacin de freno de piso

Lista de actividades que involucra la actividad del trabajo (debe especificar)

Corte de piso e instalacin


de freno de piso

Local donde se desarrollar la actividad

MSO

Lugar / rea exacta donde realizaran las actividades del trabajo

comedor

Fecha de inicio y trmino

04/06/2016 hasta termino

Horario de trabajo (inicio y fin):

09:00 Am hasta termino

Nombre de la contratista directa:

Jebeza representaciones
EIRL

Nombre de las subcontratas involucradas (de ser el caso):

-----------------

Nombre y Apellido / N telefnico; del responsable de la contratista directa quien tendr la


responsabilidad de asegurar que sus trabajadores y contratistas cumplan los lineamientos
de SST establecidos por ENTEL y las normativas vigentes.
Nombre y Apellido / N telefnico; del Supervisor del trabajo (asistencia obligatoria en sitio
lo que dure el trabajo, de realizar trabajos de alto riesgo), quien tendr la responsabilidad de
supervisar las actividades y cumplir los lineamentos de SST establecidos por ENTEL y las
normativas vigentes.
Nombre y Apellido / cargo; del responsable por parte de ENTEL, quien tendr la
responsabilidad de exigir el cumplimiento de lo dispuesto en materia de SST, establecidos
por ENTEL y las normativas vigentes.

Martin Tomasto

--------------------------

Victor Patricio
Llaves, alicates, cadenas,
trapo industrial,
herramientas elctricas, etc

Lista de herramientas y equipos a requerir para ejecutar el trabajo:

Tipo de documento y/o permiso especfico para realizar el trabajo (aplica a los de riesgos):

Lista SCTR

Lista de trabajadores asignados / SCTR vigente:

Nombre y Apellido / N telefnico del Prevencionista (asistencia obligatoria en sitio lo que


dure el trabajo, de realizar trabajos de alto riesgo), quien tendr la responsabilidad de
supervisar las actividades y cumplir los lineamentos de SST establecidos en el pase.

Revisado por: Jefe de Prevencin de SST

------------------------

Aprobado por: Gerente de Seguridad

FORMATO

SOLICITUD DE PERMISO DE
TRABAJO EN SEGURIDAD,
SALUD EN EL TRABAJO
(SST)

Cdigo: FOR.003
Versin del documento: 02
Fecha aprobacin: 30.12.15
Pgina: 2 de 2
Elaborado por: Coordinador
SST

LA VERSIN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO
CUANDO LLEVE EL SELLO ORIGINAL COLOR ROJO DE "COPIA CONTROLADA"

Revisado por: Jefe de Prevencin de SST

Aprobado por: Gerente de Seguridad