FICHA DE REGISTRO DE ESTUDIANTES

Importante: Los enunciados con asteriscos tienen carcter obligatorio.

1.- MATRCULA:
* Indique con una x la carrera que cursa:
x
Licenciatura en Artes Visuales

Licenciatura en Produccin
Musical y Sonora
Licenciatura en Msica

Licenciatura en Literatura

Licenciatura en Cine

Licenciatura en Creacin
Teatral

Licenciatura en Danza

2.- DATOS PERSONALES:

*Establezca su autodefinicin tnica (solo para ciudadanas/os ecuatorianas/os):

Blan
co

Mestiz
o

Afrodescendie
nte

Indge
na

Montub
io

Otros

*Fecha de nacimiento:

*Lugar de nacimiento:

*Domicilio:

*Telfonos:

*Correo electrnico:

*En caso de emergencia comunicarse con:

Para extranjeros:
*Tiempo de residencia en el Ecuador:
Personas con discapacidad:
*Tipo de discapacidad:
*Porcentaje de discapacidad:
*N de carn del CONADIS:

Tipo de sangre: O+

Sufre de alguna enfermedad catastrfica?

Sufre de algn tipo de alergia?

S____

S____

NO__x__

NO___x_

Cul?

Cul?

Cuenta con un seguro de salud?

S_____

NO____x

Cul?

Se encuentra a cargo de una persona con discapacidad severa o enfermedad

catastrfica?
S____

NO___x_

Si se encuentra a cargo de una persona con discapacidad severa o enfermedad

catastrfica, seale:
a)
de la persona con enfermedad o discapacidad:

Nombre

b)

Parentes

co:
c)
de identidad de la persona mencionada:

Cdula

d)
Certificado del CONADIS de la persona mencionada:

N.

3.- INFORMACIN SOCIOECONMICA:

*Se encuentra trabajando?

S____

*Tiene un crdito de estudios?

S____

*Recibe algn tipo de beca del IFTH?

S____

En caso de responder s, cul de estos tipos?

Movilidad territorial
Grupo GAR
Bono de desarrollo humano
Hroes y heronas nacionales
Pueblos y nacionalidades
Solidaridad
Discapacidad
Deportista de alto rendimiento
*Deporte:
Otro crdito o beca:

Especifique:

NO__x__
NO_x___
NO___x_

del

*Grupo familiar:
D pormenores sobre las personas que conforman su grupo familiar:
PARENTES
CO

EDA
D

Avelino Armijos Marlon

Javier

Hermano

26

Secundaria

ACTIVIDAD:
TRABAJO/ESTUDI
OS
Estudiante

Romero Rosero Shirley

Lissette

Cuada

24

Secundaria

Ama de casa

Avelino Romero Abel

Javier

Sobrino

Primaria

estudiante

Avelino Romero Scarleth

Yuuna

Sobrina

---

---

APELLIDOS Y
NOMBRES

NIVEL DE
INSTRUCCIN

4.- INSTRUCCIN:*
NIVEL DE
INSTRUCCI
N

NOMBRE DE LA
INSTITUCIN EDUCATIVA
Dra. Matilde Hidalgo de
Procel

Secundaria

TTULO OBTENIDO
Polivalente en Artes

Tcnico
Superior
Ttulo de
Tercer Nivel
Ttulo de
Cuarto Nivel
(Posgrado)

Srvase adjuntar a esta ficha la siguiente documentacin:

Foto tamao carnet.

LUGAR
(PAS Y
CIUDAD)
Ecuador/Machal
a

Copia a color de la cdula de identidad.

Copia a color de certificado de votacin.
Copia notariada del ttulo de bachiller o acta de grado.
Certificado mdico.