Medicina

Neurociruga

Higroma subdural

En condiciones normales, el espacio subdural es un espacio virtual existente entre

la capa interna de la duramadre y la aracnoides. Dicho espacio est atravesado
cerca de la convexidad por las venas puente, que conducen el drenaje venoso del
parnquima cerebral hacia el seno longitudinal superior. Dado que en la superficie
cerebral el LCR se encuentra separado del espacio subdural por la aracnoides, la
existencia de colecciones subdurales es un hecho anormal, aunque puede verse con
relativa frecuencia despus de un trauma craneal o tras procedimientos quirrgicos
en los que el espacio subaracnoideo queda en contacto con el espacio subdural,
siendo uno de los ejemplos ms claros la ciruga de los aneurismas intracraneales.
Epidemiologa.Las colecciones subdurales representan del 7 al 12 % de las masas intracraneales
traumticas y estn presentes en el 14 al 50% de los postoperados de aneurisma
intracraneal, aunque slo ocasionalmente son sintomticos. En estos casos, las
manifestaciones clnicas son inespecficas. La hipertensin intracraneal, las crisis
parciales o complejas, o el desarrollo de un dficit focal pueden observarse a lo
largo de un patrn temporal muy variable, que va desde 24 horas hasta ms de un
mes despus del trauma o la ciruga, si bien lo ms frecuente es que aparezcan
durante la primera semana.
Etiopatogenia.La etiopatogenia de estas colecciones no es bien conocida y la aparicin de una
coleccin lquida en el espacio subdural puede originarse por mecanismos muy
variables
entre
los
que
estn:
1) un desgarro aracnoideo que permite el paso unidireccional de LCR (efecto
valvular)
2) una alteracin vascular o parenquimatosa subyacente que origina un exudado
hacia
el
espacio
subdural
3)
la
formacin
de
neomembranas
vascularizadas
subdurales
4) un aumento de la permeabilidad aracnoidea al paso de LCR, bien por alteracin
de la propia barrera menngea o por aumento del gradiente de presin
transmembrana.
Desgarro

aracnoideo

En 1973 Hoff y cois, estudiaron mediante cisternografa con Te 99m inyectado por
puncin lumbar tres pacientes que presentaban un higroma postraumtico,
evidenciando en todos ellos que el marcador difunda desde el espacio
subaracnoideo lumbar hasta el espacio subdural, lo cual se atribuy a la presencia
de una rotura en la aracnoides que permita el paso unidireccional de lquido que se

acumulaba en el espacio subdural. Otros autores han encontrado estos desgarros o

"tear" aracnoideos bajo visin directa durante la ciruga, si bien se trata de un
fenmeno pocas veces reportado y ha sido puesto en duda por otros autores.
Ha sido en los postoperados de ciruga por aneurisma intracraneal donde el
desgarro aracnoideo se ha propuesto como mecanismo ms frecuentemente
implicado, en estrecha relacin con el desarrollo de la llamada hidrocefalia externa.
Yoshimoto y cois, revisaron 76 pacientes postoperados de aneurisma intracraneal
(55 con HSA previa y 21 sin ella) y analizaron el desarrollo de colecciones
subdurales en 24 de ellos. La coleccin se resolvi espontneamente en los
pacientes que no haba padecido HSA. En aqullos con hemorragia previa, el 81%
de los que presentaron colecciones postquirrgicas desarrollaron dilatacin
ventricular, y de stos, casi el 50% precisaron una derivacin ventrculoperitoneal.
Respecto a los mecanismos implicados en la gnesis de la coleccin subdural, la
rotura aracnoidea fue considerado un factor implicado en todos los casos, mientras
que en el grupo de pacientes que haba padecido HSA, se consider asociada una
disfuncin en la absorcin de LCR, y as el higroma subdural correspondera a la
fase de hidrocefalia externa previa a la dilatacin ventricular, tal como haban
sealado
otros
autores.
Tanaka y cois, encontraron un aumento del espacio subdural en 76 de 147
pacientes que haban precisado una craneotoma para el tratamiento de un
aneurisma intracraneal, aunque solo 6 de ellos precisaron una nueva intervencin,
tres por un hematoma subdural crnico y tres por un higroma. El anlisis de los
factores implicados les llev a la conclusin de que aunque los ancianos presentan
ms frecuentemente colecciones subdurales (probablemente en relacin con un
mayor grado de atrofia cerebral y menor capacidad de reexpansin del cerebro), es
en los pacientes jvenes en los que estas colecciones resultaron ms
frecuentemente sintomticas, especialmente en aquellos que precisaron ms de
una craneotoma. La colocacin de un drenaje lumbar o la craniectoma no se
mostraron factores de proteccin o de riesgo relevantes. Sin embargo otros autores
han sealado que la craniectoma afecta de forma significativa a la circulacin de
LCR al disminuir la elastancia y la resistencia al flujo de salidas y estas variaciones
pueden favorecer la aparicin de colecciones subdurales tras las craniectomas
descompresivas.
Finalmente, Kawaguchi y cois, estudiaron ocho pacientes operados por aneurisma
intracraneal roto que haban desarrollado colecciones subdurales e hidrocefalia.
Atribuyeron la presencia de colecciones a la rotura aracnoidea y la hidrocefalia a
alteraciones en la reabsorcin de LCR. Mostraron la comunicacin libre entre el
higroma y el espacio subaracnoideo a travs de un estudio de cisternografa con CT
y trataron a todos los pacientes con xito mediante DVP, que disminuy tanto el
tamao ventricular como el de las colecciones subdurales.

Efusin
subdural
y
formacin
de
neomembranas
vascularizadas
A pesar de que el desgarro aracnoideo ha sido el mecanismo ms comnmente
implicado en el desarrollo de las colecciones subdurales, muchos autores han
dudado de su existencia y han propuesto mecanismo alternativos. Stone y cois,
analizaron el contenido proteico del lquido subdural acumulado en una serie de
pacientes con higromas tras trauma craneal grave y encontraron que el contenido
proteico de las colecciones era muy superior al del LCR, por lo que supusieron que
el origen era una efusin al espacio subdural desde capilares daados en el
parnquima subyacente. Otros autores haban sealado que la separacin de la
interfase aracnoides-dura secundaria a un trauma puede permitir la coleccin de
fluido por un mecanismo de efusin pasiva ante un estado de deshidratacin,
atrofia
cerebral
o
presin
intracraneal
disminuida.
Hasegawa y cois, estudiaron cinco casos de higroma subdural traumtico en los que
la cisternografa no mostraba comunicacin de la coleccin subdural con el espacio
subaracnoideo, aunque el contraste inyectado por va endovascular s alcanzaba la

coleccin tanto en los estudios de RM como CT. Esto sugera por un lado que los
higromas estaban excluidos del circuito de flujo de LCR, y por otro, que estaban
densamente vascularizados. Dichas hiptesis fueron confirmadas de forma directa:
en dos de los pacientes los higromas aumentaron de tamao y fueron resecados
quirrgicamente: la inspeccin durante la ciruga no evidenci paso de LCR a los
higromas, mientras que el anlisis microscpico de las meninges resecadas revel
la presencia de una neomembrana vascularizada con numerosas fenestraciones y
pinocitosis
bajo
la
duramadre.
Paso
de
LCR
a
travs
de
la
aracnoides
En un estudio sobre ms de 4.000 pacientes con trauma craneal grave, Licata y
cois, encontraron que 98 de ellos desarrollaron hidrocefalia postraumtica. Esta
debe ser diferenciada de la dilatacin ventricular ex-vacuo tanto radiolgica como
clnicamente: la hidrocefalia normalmente asocia exudacin transependimaria y se
trata de una dilatacin ventricular sintomtica. Por lo que respecta a los higromas,
en un tercio de los pacientes la hidrocefalia estuvo precedida por un acumulo
transitorio de LCR subdural, con una reduccin progresiva inversamente
relacionada con el aumento del tamao ventricular, y que desapareci finalmente
debido a la hidrocefalia concomitante. Para estos autores, el mecanismo
subyacente implicaba un paso transitorio de LCR a travs de la aracnoides, bien por
aumento de permeabilidad a nivel de las uniones intercelulares , o bien secundario
a un gradiente de presin aumentado entre el espacio subaracnoideo y el subdural.
Cardoso y Schubert reportaron un caso semejante en su descripcin inicial de la
hidrocefalia externa en adultos, si bien en los dos casos restantes el mecanismo
responsable
pareca
ser
el
de
una
rotura
aracnoidea.
A manera de sumario se podra decir que esta diversidad de mecanismos
etiopatognicos puede resumirse en dos situaciones finales, la formacin de un
higroma o la de una efusin subdural. Sin embargo, no existe acuerdo en la
literatura a la hora de denominar a estas entidades. Por un lado, las efusiones
subdurales seran colecciones lquidas xantocrmicas subdurales habitualmente en
relacin al trauma craneal, que estn encapsuladas por una neomembrana con
capilares que no est comunicada con el espacio subaracnoideo. La efusin
subdural puede ser un precursor del hematoma subdural crnico debido al sangrado
repetido derivado de la hiperfibrinolisis que tiene lugar en la membrana externa.
Por otra parte, los higromas subdurales seran acmulos de LCR subdural en
comunicacin libre con el espacio subaracnoideo que probablemente resultan de un
desgarro
en
la
membrana
aracnoidea.
A pesar de que la cisternografa es uno de los mtodos ms fiables para
diferenciarlas, no siempre es posible realizarla debido al efecto de masa de la
propia coleccin subdural. Mori y Maeda estudiaron 18 pacientes con colecciones
subdurales postraumticas mediante cisternografa, TAC, RM y anlisis histolgico
de las meninges, y concluyeron que el estudio diferido con RM tras la
administracin de gadolinio puede diferenciar de forma segura la efusin del
higroma
subdural.
El manejo teraputico ptimo de las colecciones subdurales no ha sido establecido.
La actitud conservadora parece la ms indicada en aquellos casos asintomticos y
sin efecto de masa. En los casos de efusin subdural puede ser suficiente con irrigar
la cavidad o colocar una derivacin subdural-peritoneal. La derivacin
ventrculoperitoneal es til en los casos de higroma, aunque algunos autores
prefieren la derivacin subduroperitoneal de entrada en toda coleccin subdural,
puesto que la derivacin puede agrandar aquellas en las que hay un componente de
efusin
subdural.
Probablemente las formas mixtas son ms frecuentes de lo que inicialmente se
estim. Otros autores consideran til ensayar un ciclo de corticoides durante dos
semanas en la fase inicial de las colecciones posquirrgicas, ya que esto adems de
disminuir la produccin normal de LCR, pueden tambin disminuir una posible
dificultad en su absorcin y detener el proceso de una hidrocefalia externa

incipiente.

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