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QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE

DELLADEGUATEZZA DEI CONTRATTI


ASSICURATIVI INTERMEDIATI DA FACILE.IT
Preventivo
Compagnia ...

nr

Gentile cliente, il presente questionario, la cui compilazione necessita solo di pochi minuti del Suo tempo,
indispensabile e obbligatorio ai sensi e per gli effetti delle nuove disposizioni in materia di adeguatezza
contrattuale ex art. 52 del Regolamento ISVAP nr. 5 del 16/10/2006. La mancanza di tali informazioni potrebbe
ostacolare la corretta valutazione per gli obblighi di legge imposti. Le chiediamo di sottoscrivere le informazioni
rese o la dichiarazione di rifiuto a fornire uno o pi informazioni richieste nella sezione sotto riportata.
Cliente Cognome: . Nome: ... Sesso: M F
Data di nascita: Codice fiscale: ..............................
Indirizzo: .
Comune di residenza: Provincia: .............
In caso di contraente persona giuridica, indicare i dati della persona fisica che compila e quanto segue:
Denominazione:
La persona che sottoscrive Legale rappresentante della persona giuridica contraente?

SI

NO

Luogo e data di compilazione: .

Esigenze assicurative

Dichiaro di non rispondere a questa


domanda

Quali sono le Sue esigenze di protezione per le quali richiede la copertura attraverso una
polizza assicurativa? (*) (possibile risposta multipla)
Ci sono polizze gi in corso?
SI
NO
Protezione del patrimonio da richieste di risarcimento per danni
involontariamente cagionati a terzi

Protezione del veicolo per danni da incendio, fulmine, esplosione, scoppio

Protezione del veicolo per danni da eventi naturali, atti vandalici


Protezione del veicolo per danni da furto, scippo o rapina
Protezione del veicolo per danni subiti in circolazione (kasko)
Protezione del conducente per il rischio di infortunio
Protezione del patrimonio per la perdita dei punti o sospensione della patente
Patrocinio legale (intervento di un avvocato) per la difesa dei suoi interessi
in sede extragiudiziale e giudiziale
Richiesta di assistenza e soccorso stradale in determinate situazioni di bisogno

Vincoli

Dichiaro di non rispondere a questa

Con riferimento alle Sue esigenze assicurative, ha necessit di ottemperare a richieste di


vincoli da parte di terzi?

SI

domanda

Conducente

A tutti
anni di patente

rispondere a questa
A tutte Dichiaro di non
domanda

Con riferimento alle Sue esigenze assicurative, a chi


riservata la guida del veicolo?
le persone con et superiore a 23, 26, o 30 anni e almeno 3

Alle persone dellazienda e a tutti

Al solo proprietario

Durata

NO

Qual la durata per la quale interessato alla copertura dei suoi rischi?

Dichiaro di non rispondere a questa


domanda

Massimale di polizza

1 anno
maggiore ad 1 anno
Quale massimale si desidera inserire in polizza relativamente alla garanzia R.C.A.?

Dichiaro di non rispondere a questa Pari al minimo di legge


Superiore al minimo di legge
domanda
Disponibilit di spesa

Il premio del contratto assicurativo proposto in linea con le Sue disponibilit di spesa?

Dichiaro di non rispondere a questa SI


domanda
NO
Pagamento del premio

E interessato a pagare il premio di polizza con una periodicit:

Dichiaro di non rispondere a questa Annuale


domanda
Semestrale

QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE


DELLADEGUATEZZA DEI CONTRATTI
ASSICURATIVI INTERMEDIATI DA FACILE.IT
(*) Le garanzie assicurative possono prevedere esclusioni, franchigie, scoperti, rivalse, limitazioni alloperativit o allindennizzo / rimborso /
risarcimento. obbligo dellintermediario rendere in modo completo e corretto ogni informazione utile ed indispensabile alla comprensione
della proposta.

Sottoscrizione delle dichiarazioni rese / Dichiarazione di rifiuto a fornire una o pi informazioni richieste
Il sottoscritto contraente, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni di leggi in materia di dichiarazioni false e
mendaci, dichiara: (Nota: si risponda a una sola delle due opzioni qui di seguito riportate)

di non voler fornire una o pi delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ci possa pregiudicare la
valutazione delladeguatezza del contratto alle esigenze assicurative.
Oppure

di aver risposto in modo completo e veritiero a tutte le domande del questionario per la valutazione
delladeguatezza del contratto. Riconosce, altres che le dichiarazioni in esso rese sono esatte anche se compilate di
pugno dallintermediario su indicazione del contraente stesso, e pertanto ne assume piena responsabilit.

Il Contraente
..

Dichiarazione di adeguatezza proposta e completezza dellinformazione


Il contraente, ratifica e conferma di aver ricevuto uninformativa completa e corretta in merito a caratteristiche,
durata, costi, esclusioni, limitazioni allindennizzo/rimborso, franchigie, scoperti, rivalse e limitazioni
alloperativit della proposta assicurativa ricevuta, nonch di ogni altro elemento utile per giungere ad una
decisione pienamente consapevole, in relazione alle proprie esigenze (situazione assicurativa, patrimoniale,
reddituale e capacit/volont di spesa).
Decide quindi di addivenire alla stipulazione della polizza indicata in epigrafe.
In riferimento a quanto sopra, lIntermediario dichiara:

di

ritenere

tale

proposta/contratto

adeguato

alle

esigenze

assicurative

espresse

dal

contraente

(rispondere a questa opzione solo se il contraente ha risposto in modo completo a tutte le domande del questionario, facendo emergere
esigenze coerenti con il contratto proposto)

Oppure

di aver informato il contraente dei principali motivi per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta
assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue esigenze assicurative
(rispondere a questa opzione se il contraente ha dichiarato di non voler rispondere a una o pi domande del questionario, o se le Sue
esigenze non sono risultate coerenti con il contratto proposto)

Lintermediario
..

Il Contraente
..