COMORBIDADE PSIQUITRICA NA ANOREXIA E

BULIMIA NERVOSA

Marcelo Papelbaum
Mdico pesquisador GOTA IEDE
Doutorando em psiquiatria pelo IPUB/UFRJ

OBJETIVOS DA APRESENTAO

Descrever as principais comorbidades psiquitricas associadas

anorexia e bulimia nervosa.

Discutir as possveis relaes fisiopatolgicas entre os TA e suas

comorbidades.

Relacionar as implicaes da comorbidade psiquitrica no

diagnstico e prognstico dos TA.

COMORBIDADE PSIQUITRICA

COMORBIDADE PSIQUITRICA
LIMITAES DA AVALIAO

AS VRIAS VERTENTES DA COMORBIDADE

TRANSTORNO 1

TRANSTORNO 2

FATOR DE RISCO

DIMENSO
PSICOPATOLGICA

Fentipos
Presena
de
diferentes
um
fatorde
de
derisco
um
risco
mesmo
comum
diagnstico
dimensional
Presena
de
fatores
independentes
O
Transtorno
1 como
fator
de
risco
em
indivduos
vulnerveis

INTRODUO
A comorbidade psiquitrica nos transtornos alimentares (TA) complica
a conceptualizao dos casos e o planejamento de tratamento.

Achados de comorbidade so, muitas vezes, heterogneos:

Critrios diagnsticos dos TA se modificaram ao longo do tempo.
Mtodos diagnsticos diferentes entre os estudos.
Amostras pequenas.
Ausncia de grupos comparativos.
Padres de comorbidade diferentes em amostras clnicas e
comunitrias.

INTRODUO

Apesar disso, evidncias sugerem fortemente a associao de

determinados diagnsticos e os TA.

Inclusive, padres de comorbidade parecem se diferenciar de

acordo com o subtipo de uma mesma categoria de TA.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSO

TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSO

Tanto na anorexia nervosa (AN) quanto na bulimia nervosa (BN), a

comorbidade psiquitrica mais comum.

Herzog et al (1992): n=120 adolescentes com TA; 45% depresso.

Dansky et al (1998): entrevista telefnica estruturada. 36% depresso
Geist etcom
al (1998):
pacientes
internados com TA; 51%
em pacientes
BN emn=105
amostra
no-clnica.
depresso.
Halmi et al (1991): seguimento de 62 mulheres com histria de AN, por
10 anos; 68% depresso (lifetime), maior no subtipo bulmico.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSO

CAUSALIDADE (1)

TA

DEPRESSO

Evidncias
Variante
atpica
de psicopatologia
da depresso,
depressiva
a qual adolescentes
prvia ao aparecimento
estariam do TA e
especialmente
sua
manutenovulnerveis
aps a resoluo dos sintomas alimentares.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSO

CAUSALIDADE (2)

DEPRESSO

A restrio diettica contribuiria para o desenvolvimento da depresso

TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSO

CAUSALIDADE
Mecanismos nutricionais de ocorrncia da depresso:
Aumento do CRH.
Diminuio da funo 5-HT cerebral.
Mulheres saudveis que fazem dieta intermitente podem
apresentar psicopatologia depressiva.

Observao aumentada de psicopatologia depressiva em

pacientes com BN e AN (subtipo bulmico).

TRANSTORNOS ALIMENTARES E DEPRESSO

CAUSALIDADE
TA
RESTRIO
DIETTICA

(2)

(1)
TRAO
DEPRESSIVO

DEPRESSO

(1) Restrio diettica exacerbaria depresso inerente em pessoas com TA?

(2) Seria causa exclusiva da depresso?

TRANSTORNOS ALIMENTARES E ANSIEDADE

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

Diversos estudos evidenciaram aumento nas taxas de transtornos de

ansiedade em indivduos com diferentes categorias de TA.
Godart et al (2003): n=271 TA x n= 271 controles pareados:
48,6% (AN-R) x 3,6% (controles)
45,4% (NA-B) x 10,9% (controles)
32,6% (BN) x 7% (controles)

Ao menos uma das esferas da preocupao est associada

alimentao, forma e peso corporal.

Pallister et al (2008). Clin Psychol Rev.

Godart (2003). Psychiatry Res.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
FOBIA SOCIAL (FS)

Vrios estudos evidenciaram aumento das taxas de FS entre

pacientes com TA.

Godart et al (2003) observou que a FS foi o principal diagnstico de

ansiedade entre as pacientes com BN.

Alguns estudos negativos em pacientes com AN.

Pallister et al (2008). Clin Psychol Rev.

Godart (2003). Psychiatry Res.
Bulik et al (1997). Psychiatrica Scand

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
FOBIA SOCIAL (FS)

FATORES CONFUNDIDORES:
A ausncia de evidncia de aumento de FS na anorexia em alguns
estudos poderia refletir a falta de interao social (comportamento
evitativo) e no de ansiedade social.

O medo de comer ou beber em pblico, quando relacionado

preocupao com julgamentos acerca do corpo ou alimentao, exclui o
diagnstico de FS.

Pallister et al (2008). Clin Psychol Rev.

Godart (2003). Psychiatry Res.
Bulik et al (1997). Psychiatrica Scand

TRANSTORNOS ALIMENTARES E ANSIEDADE

RELAO TEMPORAL

ANSIEDADE
SOCIAL

TAG
AGORAFOBIA

Pallister et al (2008). Clin Psychol Rev.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E ANSIEDADE

RELAO TEMPORAL
HETEROGNEA

FOBIA
SOCIAL

BULIMIA
NERVOSA

Linha do tempo

TAG

ANOREXIA
NERVOSA

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO

OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)

Estudos anteriores j sugeriam que a ansiedade seria fator

relacionado etiologia e manuteno dos TA.
Geist et al (1998): 120 adolescentes com TA; 37% ansiedade.
Posteriormente, diversos autores observaram que o TOC ocorria
freqentemente entre os indivduos com TA.
Rubenstein et al (1993): n=25 BN; 32% TOC + 24% subclnico.
Halmi et al. (1991): n=62 AN + Grupo Controle;
TOC > no Grupo AN e suas mes;

TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO

OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)

Obsesses e compulses
relacionadas comida no
so includas nos critrios
diagnsticos do TOC

TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO

OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)
CAUSALIDADE (1)

Presena de obsessividade pr-mrbida no desenvolvimento do TA.

A maioria dos indivduos com anorexia relatam incio do TOC
prvio ao do TA.
Thorton et al (1997): mdia de incio do TOC 5,4 anos antes
do TA.
Elevada correlao diagnstica AN/TOC.
Thorton et al (1997): TOC: 37% AN; 3% BN.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO

OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)
CAUSALIDADE (1)
TA
RESTRIO
DIETTICA

FATOR
MODERADOR

OBSESSIVIDADE
PR-MRBIDA

TOC

TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO

OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)
CAUSALIDADE (1)
TA

TOC

TRAOS
PR-MRBIDOS

PERFIL
NEUROQUMICO
CARACTERSITCAS
CLNICAS
RESPOSTA
AOS ISRS?

TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO

OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)
PROGNSTICO
Apesar da freqncia diferente, a gravidade dos sintomas do TOC
semelhante entre as categorias de TA.
Entretanto, a distribuio de sintomas se diferencia:
Sallet et al (2009): n=815 TOC (comparao TOC/TA x TOC)
BN/TCAP: maior escore nas dimenses agresso e
sexual/religio do DY-BOCS
AN: maior escore na dimenso contaminao/limpeza
A comorbidade TOC-TA apresentou maior comorbidade
psiquitrica geral.
Sallet et al (2009). Int J Eat Disord.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR

Eu sofro de hiperfagia manaco-depressiva

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR HUMOR (TBH)
TRANTORNO
ALIMENTAR
BIPOLAR

A baixa prevalncia dos TA e TBH:

USO DE
SUBSTNCIAS

Diminui a chanceTRANSTORNO
de coincidncia
de sua comorbidade.
DE ANSIEDADE
DEPRESSO
Torna necessrio o estudo de
categorias dimensionais.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR

Os estudos em amostras comunitrias evidenciaram aumento da

comorbidade:
Maior associao no soft spectrum e sub-sndromes.
A associao entre mania e AN foi menos evidenciada.
Pela baixa prevalncia, eram poucos os indivduos com histria
de AN e TBH (histria de mania).
A categoria BN poderia estar associada de forma mais
prevalente.

TRANSTORNOS ALIMENTARES
EM
PACIENTES COM TBH
A maioria dos estudos encontraram taxas de anorexia e bulimia
maiores do que a soma de ambas (na populao geral):
MacQueen et al (2003): avaliou a presena de TBH em todo o
espectro de TA.
2,9% na AN / 6,5% na BN
TA
eutmico
4,5%

TA
hipomania
27,8%

TA
mania
15,5%

TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR

EM
PACIENTES COM TA
Os achados de TBH em pacientes com TA foram mais heterogneos:
27 estudos (1988-2003)
Mdia ponderada 7,25% TBH
Prevalncia aumentadas, principalmente, na BN

TRANSTORNOS ALIMENTARES E TRANSTORNO

BIPOLAR DO HUMOR
CAUSALIDADE
O desequilbrio do peso e alimentao seria um sintoma relacionado ao
TBH?
Mania, hipomania e depresso melanclica so geralmente
acompanhados de diminuio do apetite e peso.
Depresso atpica apresenta comumente hiperfagia.
TBH est associado taxas elevadas de obesidade, quando
comparados aos seus controles.
Estudos evidenciam piora dos sintomas bulmicos no inverno...
...semelhante hiperfagia na depresso sazonal (tpica do TBH tipo 2)?
Descrio de melhora do TBH e TA com o uso de anticonvulsivantes.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
CAUSALIDADE
Desequilbrio do humor como sintoma do TA?
Pacientes com depresso + BN apresentam maior risco de hipomania
do que pacientes com depresso somente.
Greenberg et al (1987): n= 73 BN; Restrio diettica + labilidade
afetiva previu melhor a gravidade da compulso alimentar do que o
humor deprimido.
Casper (1998): Ativao Comportamental: negao da doena;
hiperatividade; euforia (comum na AN).

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
CAUSALIDADE
Impulsividade e compulso como sintomas comum ao TBH e TA?
Pacientes com TBH apresentam sintomas de impulsividade, mesmo
aps remisso do quadro agudo (trao e estado).
Binge Eating est associado sintomas de impulsividade mais
elevados.
No Epidemiologic Catchment Area Study:
TBH estava associado ao TOC (depresso unipolar no estava).
(TA tambm esto associados ao TOC)
A impulsividade, sobretudo de oscilao rpida, de pacientes com TA
refletiria estados mistos?

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
SIMILARIDADE
TA

TBH

INCIO NA ADOLESCNCIA
E JUVENTUDE
PODEM SER EPISDICOS
OU CRNICOS
PREDOMNIO DE SINTOMAS
DEPRESSIVOS
ELEVADA MORTALIDADE
ATRAVS DO SUICDIO
HISTRIA FAMILIAR
ASSOCIADA?
(3 estudos + vs. 3 --)

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
SIMILARIDADE
TA

TBH

NO EXISTEM EVIDNCIAS
DE ALTERAES BIOQUMICAS
ESPECFICAS PARA A
COMORBIDADE
ALTERAES SO COMUNS
VRIOS OUTROS TRANSTORNOS

EX. HIPERATIVAO DO
EIXO ADRENAL

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
CAUSALIDADE - DISCUSSO
CO-OCORRNCIA AO ACASO?
Distribuio de gnero diferente.
Resposta farmacolgica diferenciada.
BASE FISIOPATOLGICA COMUM?
Sobreposio de psicopatologia.
DESORDENS RELACIONADAS, MAS DISTINTAS?
Alguns subtipos de TA so mais relacionados com o TBH.

PERGUNTA INTERATIVA
Qual das afirmativas explica melhor a relao
entre os TA e o TBH?
a)

A comorbidade nos TA no
importante.

b)

Apresentam as mesmas
alteraes bioqumicas;

c)

A relao TA/TBH pode

variar de acordo com o
grupo de indivduos;

d)

Essa comorbidade moda

de atriz de tv e participante
do BBB;

97%

3%
0%

0%

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
ABUSO DE SUBSTNCIAS

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
PREVALNCIA DE ABUSO DE SUBSTNCIAS

A maioria dos estudos avaliaram mulheres com BN:

Relao mais dimensional do que categorial.
(compulso/purgao)

50%

9%

Corbridge et al (1996): n=107 mulheres com TA:

5% abuso de lcool ou drogas ilcitas
nenhuma AN subtipo restritivo

The National Center on Addiction and Substance Abuse (CASA)

at Columbia University, Food for Thought: Substance Abuse
and Eating Disorders. 2003

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
USO DE SUBSTNCIAS (AS)

Outros estudos tambm evidenciaram aumento nas taxas de TA em

mulheres com abuso de substncias:
Grilo et al (1997): n=70 pacientes internados por AS:
41% mulheres com TA
3% homens com TA

Grilo et al (1998): n=61 adolescentes com AS:

28% mulheres com TA
3% homens com TA

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
USO DE SUBSTNCIAS (AS)
CAUSALIDADE
A privao de alimentos aumentaria o risco de AS?
Evidncias em estudos animais.
O incio do TA costuma preceder o do abuso de substncias.

Deveria ser mais prevalente a comorbidade entre as pacientes com

AN subtipo restritivo.
Apenas um subgrupo de pacientes com BN apresenta esse
comportamento abusivo.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
USO DE SUBSTNCIAS (AS)
CAUSALIDADE
Subtipos de BN teriam relao distinta com o AS?
Vulnerabilidade familiar impulsividade.

AN
AN
BN
subtipo
restritiva
bulmico

Como distinguir dos pacientes com BN e comorbidade com

transtornos de personalidade?

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
USO DE SUBSTNCIAS
DIFERENAS NOS SUBTIPOS DE TA

AN restritiva

AN purgao

AN bulmica

BN (hist prvia AN)

Root et al (2009). Int J Eat Disord.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
USO DE SUBSTNCIAS (AS)

Kahylis et al (2009) realizou meta-anlise avaliando o uso de

substncias em pacientes com TA.
41 estudos foram includos e apenas 4 no evidenciaram
associao positiva.
O conjunto dos artigos includos compunha dados sobre 101.000
mulheres avaliadas.
A dimenso compulso/purgao teve o maior impacto na
ocorrncia de AS.

Kahylis et al (2009). Int J Eat Disord.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
USO DE SUBSTNCIAS
DIFERENAS NA PRESENA DE BAIXO PESO?
SEM BINGE

BINGE/BAIXO PESO

BINGE/PESO RECUPERADO

A ocorrncia de descontrole alimentar foi preditiva de abuso de lcool.

A presena de baixo peso no influenciou nos achados.
Root et al (2009). Int J Eat Disord.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
USO DE SUBSTNCIAS (AS)
CAUSALIDADE

TRANSTORNO ALIMENTAR
Dansky et al (2000) observaram que
mulheres com BN apresentavam o
mesmo risco de abuso de lcool das
que tinham
depresso e/ou TEPT
T. PERSONALIDADE
DEPRESSO
ABUSO
DE LCOOL
E DEPENDNCIA
SUBSTNCIAS
QUMICA

Dansky et al (2000). Int J Eat Disord.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TABAGISMO

A prevalncia de tabagismo tem sido maior entre pacientes com TA do

que na populao geral (pareada por sexo e idade).
As taxas so maiores em paciente BN do que na AN.
Ainda no est esclarecido se a causalidade a mesma do que a da
populao geral.
Dependncia nicotina? Ou desejo de controle do peso?

Anzengruber et al (2006). Eat Behav.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TABAGISMO

Azengruber et al (2006) avaliou 306 pacientes com diferentes subtipos

de TA (674 controles):
exceo da AN-restritiva, todos pacientes com TA apresentaram
escores de dependncia nicotina maiores do que os dos
controles.
Ex-tabagistas tinham peso maior do que os tabagistas ou no
fumantes.

Anzengruber et al (2006). Eat Behav.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TABAGISMO
Azengruber et al (2006)
LIMITAO:
No foi avaliada a possvel relao do tabagismo como controle do
peso.
IMPLICAO CLNICA:
A presena do tabagismo pode retardar o reganho de peso;
Interrupo do tabagismo parece ser preditor de boa resposta em
pacientes com BN;
Anzengruber et al (2006). Eat Behav.
Matheny et al (1998). J Clin Psychol.
van Wymelbeke et al (2004). Am J Clin Nutr

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE (TP)

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE (TP)
2.
1. recognizable
TP
A presena
modelamdea um
apresentao
TP umadolescence
fator
clnica
de risco
de umpara
TA?o densenvolvimento
during
or
de um
TA?life.
early
adult

TP
TA
TP

TA

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE (TP)

Diversos estudos evidenciaram associao entre os TP e os TA.

Assim como ocorre com os diagnsticos do Eixo I, diferentes mtodos
de avaliao influenciam nos achados de comorbidade.
Rosenvinge et al (2000):
Estudo meta-analtico com artigos publicados entre 1983-1998.
A prevalncia de TP em pacientes com TA foi de 58%
(grupos comparativos: 28%)

Rosenvinge et al (2000). Eat W Disord: EWD.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE (TP)

Rosenvinge et al (2000):
Pacientes com BN, quando comparados com os com AN:
Maior proporo CLUSTER B (44%) e TP BORDERLINE (31%)

Tanto a AN quanto a BN estiveram associadas ao aumento do

diagnstico do CLUSTER C (45% e 44%)

Rosenvinge et al (2000). Eat W Disord: EWD.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE (TP)

Taxas elevadas de TA tambm tm sido evidenciadas em amostras de

pacientes com TP.

Zanarini et al (1998) avaliou 504 pacientes internados com TP:

TP Borderline: 61% TA

outros TP: 40% TA

Zimmerman et al (1999) evidenciou associao entre a presena

do TPB e psicopatologia alimentar elevada (16,9% vs. 5,4%).

Rosenvinge et al (2000). Eat W Disord: EWD.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE (TP)

LIMITAAO:
Os TP so freqentemente associados a diversas comorbidades.
A maioria dos estudos no controlou a associao entre os TA e os TP
pela presena de uma comorbidade.
A presena de outros diagnsticos psiquitricos poderia influenciar a
varincia dos achados de aumento de TA nos TP.

Rosenvinge et al (2000). Eat W Disord: EWD.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE (TP)
DEP
TPB

Os escores do EDI de pacientes com BN foram influenciados pela

depresso e no presena de TP Borderline.
Sunday et al (1993). Compr Psychiatry.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE (TP)
Assim como TP do CLUSTER B tem sido associados BN, pacientes
com AN apresentam maior comorbidade com o CLUSTER C.
Thorton et al (1997) avaliou pacientes com TA:
TP obsessivo-compulsiva:

35% AN

5% BN

Rhastam et al (1992) evidenciou maior prevalncia de TPOC em

pacientes com AN, quando comparados com controles pareados.
Diferentemente, Matsunaga et al (1998) observou aumento do
CLUSTER C tambm em pacientes com BN.
Aspectos culturais poderiam justificar seus achados.
(no-ocidentais)
OBrien et al (2003). Clin Psychol Rev.
Thorton et al (1997). Int J Eat Disord.
Rastam et al (1992). Am Acad Child Adoles Psychiatry.
Matsunaga et al (1998). Int J Eat Disord.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
TEM

PERA
BULM MENTO
ICO?

TEMPERAMENTO
ANORXICO?

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE (TP)
CAUSALIDADE
Matsunaga et al (2000) avaliou 54 mulheres recuperadas** por mais
de 1 ano.
26% das pacientes apresentavam TP.
(taxa elevada, apesar de menor do que a mdia dos estudos)
Traos de personalidade, embora atenuados com o tratamento
dos TA, parecem persistir aps sua recuperao.

Rastam et al (1995) observou taxas elevadas de CLUSTER C no

seguimento de 51 pacientes com AN eutrficas.
Hiptese conflitante: privao alimentar influencie a ocorrncia de
psicopatologia dos TP na anorexia.
**peso estvel e sem psicopatologia alimentar.
Matsunaga et al (2000). Int J Eat Disord.
Rastam et al (1995). Compr Psychiatry.

TRANSTORNOS ALIMENTARES E
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

ESTADO
PERSONALIDADE
TRAO

TRANSTORNO
ALIMENTAR

MODERADOR
dieta
depresso
bulliyng

DISCUSSO
Taxas elevadas de psicopatologia do eixo I e eixo II so
observadas em pacientes com TA.
A presena de abuso de substncias depende da
presena de outras comorbidades.
Padres de comorbidade so diferentes de acordo com
grupos e subtipos distintos de TA.
Os estudos atuais no permitem elucidar a causalidade
entre as diversas comorbidades psiquitricas e os TA.

IMPLICAES DA COMORBIDADE
PSIQUITRICA NO TRATAMENTO DOS TA
Aumento da gravidade da psicopatologia alimentar.
Diminuio da adeso no tratamento psiquitrico.
Dificuldade de estabelecer condutas farmacolgicas.
Aumento do risco de complicaes clnicas dos TA.
PIORA DO PROGNSTICO
DE AMBOS OS TRANSTORNOS

Contato:
Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares
Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia RJ
Instituto de Psiquiatria da UFRJ/IPUB
marcelo@papelbaum.com