Manejo perioperatorio de la ciruga laparoscpica ambulatoria en

el paciente de la tercera edad.

Dr. Jos Luis Carranza Corts
Unidad de Ciruga Ambulatoria. Servicios de Salud de Nayarit.

Introduccin. La Ciruga Laparoscpica (CL), es un procedimiento quirrgico

considerado por los cirujanos como no invasivo; su aplicacin se ha extendido a
otras entidades clnicas y a rangos de edad mayores, sobre todo en pacientes
candidatos a ser manejados bajo rgimen ambulatorio. La Norma Oficial Mexicana
para la Ciruga Mayor Ambulatoria, precisa en sus criterios de inclusin, el lmite
de edad es de 65 aos, sin embargo en el desarrollo de la prctica asistencial se
estn manejando pacientes con edad mayor a lo que consigna esta Norma.
Como antecedente de que el manejo en el anciano puede presentar otro tipo de
inconvenientes quirrgicos; Bueno- Lledo y colaboradores (1), realizan un estudio
de Colecistectoma Laparoscpica (N=134), en pacientes mayores de 65 aos de
edad, con una X=73.2 aos-, evaluados con ASA III- IV, los cuales presentaron
incidentes transoperatorios importantes como es la reconversin a ciruga abierta
en el 24.1% de los casos; el argumento fue que hallaron dificultad en la diseccin
quirrgica con vescula colecisttica muy evolucionada. Este tipo de eventos
complicaron el tiempo de estancia intrahospitalaria que fue de 4.7 +/- 2.4 das, con
una tasa de complicaciones postoperatorias de 33.1%. La clasificacin de ASA de
este grupo de pacientes, los excluye para su manejo ambulatorio, toda vez que la
Norma Oficial ya mencionada-, solo considera a pacientes con EF-I-II. La
evolucin de estos pacientes fue trpida y es posible poner a discusin, si este
tipo de pacientes puedan presentar mayores complicaciones con la exposicin de
los altos niveles de CO2.

Alczar y asociados (2), publican una complicacin en paciente de 69 aos de

edad que fue intervenida de Funduplicatura por Nissen laparoscpico, la cual
presento inestabilidad hemodinmica al final del procedimiento quirrgico con
cada de la presin arterial y del C02 espirado. Se hace conversin quirrgica para
evitar la insuflacin de CO2, sin embargo en el postoperatorio se precia en una
placa de trax, presencia de hemotrax izquierdo que requiere toracotoma de
urgencia, con evacuacin de cogulos y correccin de un punto sangrante en el
pilar diafragmtico derecho. La paciente fue considerada como ASA II, sin
enfermedades adyacentes, con un manejo anestsico adecuado, con una
monitorizacin acorde con este tipo de intervenciones quirrgicas y que es un
requisito obligado; las determinaciones de ETC02. Sin embargo existen factores
que se suman a posibles complicaciones en la CL, principalmente cuando se
interviene de Nissen Laparoscpico; uno de ellos es la insuflacin de C02 que en
el caso que nos ocupa fue de 15
mmHg-;

mmHg

superior a lo recomendado que son12

variaciones en la postura del paciente Trendelenburg invertida y posicin

en V francesa-, as como mayor tiempo quirrgico.

Se ha demostrado en estudios que existe una fuerte correlacin; que a mayor
exposicin del gas tiempo y presin de insuflacin-, mayores complicaciones,
tales como; arritmias, hipertensin arterial, embolismo gaseoso, paro cardiaco en
asistolia, y alteracin de la ventilacin/perfusin, manifestada por hipercapnia,
hipoxia, con acidosis que puede ser respiratoria, metablica o mixta (3).
El caso clnico presentado demuestra que habr que sopesar riesgo beneficio para
el paciente anciano que es sometido a CL de Nissen-Rossetti, para determinar si
otra tcnica quirrgica abierta-, puede evitar este tipo de incidentes que pueden
ser catastrficos.
Es necesario considerar el desgaste fisiolgico del paciente de la tercera edad;
esta informacin es de utilidad para normar conducta sobre que eventos
transoperatorios y el uso de ciertos agentes anestsicos, puede acentuar la
merma de ciertos aparatos y sistemas. En la Figura No. 1 son expuestos.

Aparatos y Sistemas

Modificaciones

Manifestacin clnica

Aparato respiratorio

< Elasticidad pulmonar y

movimiento ciliar, trax osificado y esclerosis
pulmonar.

Aparato cardiovascular

Prdida de clulas
miocrdicas. > de la rigidez
arterial y valvular,
arterioesclerosis, hipertrofia
ventricular izquierda.
Cambio en enzimas hepticas,
disminucin de la absorcin
del Ca+
< flujo sanguneo renal y de la
osmolaridad urinaria,
glomrulos y tubos
esclerticos y disminuidos.
Intolerancia a la glucosa,
diabetes, hipotiroidismo; < de
la secrecin suprarrenal y a la
respuesta del sistema renina
angiotensina-aldosterona.
Disminucin del tamao y
peso del cerebro, prdida
neuronal cortical, predominio
el reflejo vagal,
arterioesclerosis cerebral.
Disminucin de la masa
muscular y sea y del calcio
seo.

< De la capacidad respiratoria

mxima, del reflejo tusgeno, el
volumen corriente, < de la
PA02, > PAC02 y del volumen
residual.
< del gasto cardiaco y de la
respuesta al estrs; > tensin
arterial sistlica y diastlica,
cambio en la morfologa del
electrocardiograma.
Metabolismo difcil de los
lpidos, hipoproteinemia,
obesidad, desnutricin.
< de la filtracin y de la
reabsorcin tubular,, urea de
mas de 50 mg

Aparato digestivo

Aparato genitourinario

Sistema endcrino

Sistema nervioso

Sistema musculoesqueltico.

Aumento de la glucosa
postprandial, disminucin del
metabolismo basal y menor
respuesta al estrs.
Lenta actividad psicomotora,
cambio del ciclo circadiano y
del patrn del sueo. Cadas y
prdida de la memoria.
Disminucin de la fuerza y
estatura, fracturas patolgicas.

Propuesta del autor.

El paciente de la tercera edad que es candidato a CL, se evala das previos a la
intervencin quirrgica a travs de la consulta preanestsica. En esta consulta se
determina si el paciente cubre los criterios de idoneidad para ser maneja bajo
rgimen ambulatorio. No se utiliza medicacin preanestsica, el paciente ingresa
por la maana a la unidad y es dado de alta el mismo da.
El manejo transoperatorio se realiza con los siguientes agentes anestsicos:
Induccin; midazolam, propofol, fentanyl y bromuro de vecuronio, con intubacin
endotraqueal y FI02 de 1.

El mantenimiento de la anestesia es con Sevoflurano+ fentanyl a dosis

fraccionadas. La monitorizacin es con ETC02, SatP02, ECG, y TA no invasiva.
La analgesia postoperatorio se lleva a cabo con AINEs y dexametasona;, con
medicamentos coadyuvantes como; metoclopramida, ciprofluoxacilo, omeprazol y
en caso de presentarse sndrome vaso- vagal se administra atropina a dosis
ponderal. La duracin de la intervencin quirrgica fue de X= 54.90 minutos, con
un rango de 25 a 120 minutos. La estancia postoperatoria fue de: X= 337.72
minutos (6.29 hs), con un rango de360 a 480 minutos. Se aplico la valoracin de
Aldrete -10 puntos- a la salida de recuperacin, y de alta de la unidad con
valoracin de Aldrete para ciruga Ambulatoria -20 puntos-.
Presentamos un estudio descriptivo Serie de Casos-, de 42 pacientes de la
tercera edad, que fueron manejados en el perioperatorio, con los siguientes
resultados: edad: X= 68.74 aos con un rango de 65 a 77. Peso: X= 64.52 kg con
un rango de 49 a 78. Todos los pacientes fueron clasificados como EF-II (ASA), y
fueron intervenidos de colecistectoma laparoscpica. En la Figura No. 2, se
exhibe el comportamiento hemodinmico de los pacientes, analizados en dos
cortes, -mediante T Pareada con p<0.001-, que es al ingresar a la unidad y en el
momento del alta, sin evidencias de diferencias estadsticamente significativas.
Variable

Ingreso Unidad

Egreso Unidad

P<0.001

Frecuencia cardiaca
(latidos X min).
Presin arterial
sistlica. (mmHg)
Presin arterial
diastlica.( mmHg)
Saturacin oxgeno
(%)
Temperatura

X= 70.27

X= 77.36

NS

X= 137.12

X= 133.5

NS

X= 77.8

X= 75.9

NS

X= 95.8

X= 95

NS

X= 36.06

X0 36

NS

Se valoro el dolor postoperatorio mediante la Escala Visual Anloga mediante X2

(Chi- Cuadrada), al salir del quirfano y al ser dados de alta de la unidad, con los
siguientes datos:
Estadstico de X2= 80.048 con 1 gl, p<0.001. Valor de referencia 10.83; que cae en
el nivel de significancia. Se traduce como que existen diferencias estadsticamente
significativas, entre las frecuencia observadas de dolor postoperatorio en los dos
tiempos. El tiempo de dolor postoperatorio medido en la sala de recuperacin, es
mayor que la medicin del dolor al ser dado de alta de la unidad los pacientes.
Los resultados del estudio nos permite concluir que el paciente de la tercera edad
que

es

sometido

colecistectoma

laparoscpica

puede

evolucionar

satisfactoriamente, si se respetan los criterios de inclusin y se realiza una

evaluacin preoperatoria adecuada para determinar de forma efectiva el Estado
Fsico del paciente que no debe de ser mayor de ASA II-. El manejo
transoperatorio debe ser con anestesia general balanceada, con los agentes
menos nocivos a la fisiologa del paciente, para evitar modificaciones en el
comportamiento hemodinmico. El cuidado postoperatorio debe ser

bajo

monitorizacin estrecha, para de esa forma tener intervenciones si el caso lo

requiere. Cubriendo esos tres aspectos asistenciales, al paciente de la tercera
edad se le puede considerar su inclusin al rgimen ambulatorio.

Bibliografa.
1. Bueno- Lledo J, Vaqu- Urbaneja J y Cols. Colecistitis aguda y
colecistectoma laparoscpica en el paciente anciano. Cir Esp. 2007; 81 (4):
213- 217.
2. Alczar MT, Koo M. y Cols. Un hemotrax como complicacin de la tcnica
laparoscpica. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50: 150- 153.
3. Lpez-

Herranz

GP.

Complicaciones

transoperatoria

asociadas

al

capnoperitoneo en ciruga laparoscpica. Red Med Hosp Gen Mex 2003; 65

(3): 149-158.
5