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Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento:
D.N.I:
Domicilio:
Telfono:
Tel. p/ emerg.:
La historia clnica que Ud. se dispone a llenar y que acompaar a su hijo o a usted durante el campamento, contempla una serie de datos y antecedentes que orientarn eficazmente al
mdico actuante en caso de necesidad.
La veracidad y amplitud con que Ud. responda al cuestionario que sigue, har ms rpido y efectivo el diagnstico y posterior tratamiento de cualquier dolencia que se manifieste en el
campamento.
Vacunas (Marque aquellas que tiene registro)
VACUNAS
N de dosis
Fecha ultima
dosis
Antitetnica
B.C.G.
Triple (DPT)
Doble (DT)
Antisarmpionos
a
Triple Virl (MMR)
Hibtitter
Cudruple
Va Mengoc BC
Anti Hepatitis A
Anti Hepatitis B
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
___/___/__
Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades (Marque con un crculo la opcin que corresponda)
Rubola
SI
NO
Varicela
SI
NO
Tos convulsa
SI
Paperas
NO
SI
Parasitosis Intestinales
SI
NO
Enfermedad de Chagas
SI
NO
Fiebre reumtica
SI
Neumona
SI
NO
Pleuresa
SI
NO
lcera gastroduodenal
SI
NO
Bocio
SI
NO
Nefritis
SI
NO
Escarlatina
SI
NO
Erisipela
SI
Sarampin
SI
NO
Tuberculosis
SI
NO
Micosis
SI
NO
Bronquitis
SI
NO
Asma bronquial
SI
NO
Hernias
SI
NO
SI
NO
NO
NO
NO
Hepatitis
Meningitis
SI
SI
NO
NO
Es diabtico? SI NO
Tiene fobias/miedos/panico/claustrofobia? SI NO
A qu? ........................................................................................................
Es sonmbulo? SI NO
Puede comer de todo? SI NO
Sabe nadar? SI NO
Sigue algn rgimen especial? SI NO
Cul? ......................................................................................................
Es alrgico? SI NO
Es alrgico a algn medicamento? SI NO
A cul? ........................................................................................................
Qu usa en su reemplazo? .........................................................................
NO
Sufre urticaria
Cicatrizan mal sus heridas
Sufre mareos
Tiene dolor de cabeza con frecuencia
Ha tenido desmayos
Ha tenido infecciones en los odos
Se resfra fcilmente
Tiene hemorragias nasales
Experimenta falta de aire
Tuvo o tiene dolores articulares
Sufre presin alta
Sufre presin baja
Alguna vez recibi transfusiones de sangre
Tiene palpitaciones
Tuvo ardor al orinar
Ha orinado sangre
Ha tenido convulsiones
Hemodilisis
Siente silbidos en el pecho al respirar
Tiene picos de fiebre con frecuencia
Ha escupido sangre
Tiene digestin lenta
Sufre acidez estomacal
Mueve bien su vientre
Suele tener diarreas
Duerme bien
Practica deportes
POR FAVOR: PUEDE UTILIZAR LA PARTE DE ATRAS DE ESTA HOJA PARA AMPLIAR CUALQUIER COMENTARIO QUE CONSIDERE TIL - AGREGUE ALPRESENTE FORMULARIO
FOTOCOPIAS DE DOCUMENTACIN QUE CONSIDERE CONVENIENTE.
Firma: __________________________________
Aclaracin: ________________________________________
DNI:______________________________