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CCIH/HUCFF/UFRJ
Agosto 2013
PREVENO E CONTROLE DA
DIARRIA ASSOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE (DACD)
1. Introduo:
Clostridium difficile um bacilo Gram positivo anaerbio esporulado associado infeco
gastrointestinal, que pode variar de formas assintomticas at diarria severa, colite
pseudomembranosa, megaclon txico, perfurao intestinal, evoluindo para sepse grave e bito. A
manifestao como formas graves aumentou recentemente, possivelmente pela existncia de uma
nova cepa, hiperprodutora de toxina.
O C. difficile apenas mais uma causa de diarria hospitalar. Outras etiologias devem ser
lembradas no manejo do paciente com diarria nosocomial, como outras bactrias patognicas,
vrus, disabsoro, uso de antimicrobianos ou outros frmacos. Por outro lado, at 20% dos
pacientes com DACD adquiriram o C. difficile na comunidade. Portanto, DACD pode ser uma doena
relacionada assistncia sade ou no.
A colonizao assintomtica varia de 2 a 3% na populao geral, e entre 20 a 30% em
pacientes internados por outros motivos.
O C. difficile pode permanecer no ambiente sob a forma de esporos durante semanas, j que
o mesmo resistente as principais rotinas de desinfeco e precisa de remoo mecnica.
2. Fatores de risco:
Freqente:
Ampicilina e amoxicilina
Cefalosporinas
Clindamicina
Quinolonas
Rara:
Metronidazol
Vancomicina
Aminoglicosdeo
parenteral
Imunodepresso
Cirurgia gastrointestinal
Tempo de hospitalizao
3. Preveno:
Os dois pilares da preveno da DACD em unidades hospitalares so poltica racional de uso
de antibiticos e uso correto de barreiras que evitem a disseminao da forma esporulada. O uso
desnecessrio e inapropriado de antibiticos deve sempre ser evitado.
A transmisso do C. difficile ocorre inicialmente por via fecal-oral, sendo as mos do
profissional de sade e dos contactantes uma importante via de transmisso cruzada. A
contaminao do ambiente tambm tem importante papel na cadeia de transmisso, principalmente
pela manuteno do C. difficile sob a forma esporulada.
4. Diagnstico:
A manifestao clnica bastante varivel, podendo apresentar-se como diarria sem sinais
de invaso at colite com instabilidade clnica. A maioria dos casos se apresenta como diarria no
invasiva, moderada, acompanhada ou no de clica abdominal. Febre e leucocitose podem ou no
estar presente.
Deve-se suspeitar de DACD em pacientes que apresentam fatores de risco, como uso de
antimicrobianos, internao prolongada e que no tenham outras causas para diarria, como
alterao de dieta ou frmacos. A solicitao da pesquisa de C. difficile deve ser feita em pacientes
com diarria aquosa, trs ou mais episdios por dia (ou com volume superior a 300ml/dia) ou colite
visualizada por colonoscopia. O material deve ser colhido e enviado ao laboratrio de bacteriologia a
fresco (no usar formol), preferencialmente at as 12:00h. As fezes podem ficar na geladeira, a 4C,
por at 24h.
Mtodos diagnsticos:
6. Tratamento:
Nem todos os pacientes que tiveram exame positivo para C. difficile devem ser tratados.
Sempre que possvel, deve-se suspender o antibitico e outras drogas implicadas como causas de
diarria, pois mais de 25% dos pacientes recuperam-se sem terapia especfica. O tratamento fica
reservado para os pacientes que mantm a diarria aps 48h da suspenso do antimicrobiano.
Tambm no h necessidade de tratamento caso a diarria tenha se resolvido no momento do
resultado laboratorial.
O tratamento recomendado para as formas sem sinais de gravidades metronidazol 500mg
VO 8/8h por dez dias. Em casos graves (choque sptico, distrbio eletroltico, peritonite, leo
paraltico e megaclon txico) e que no responderam ao metronidazol, usar vancomicina 125 a
500mg (frasco ampola) por via oral ou intraluminal 6/6h tambm por dez dias. A manipulao deve
ser realizada na farmcia. Em caso da impossibilidade de usar medicao por via oral, fazer
vancomicina por via retal metronidazol iv.
Nunca tratar portadores assintomticos. No h indicao de metronidazol ou vancomicina
como profilaxia contra DACD em pacientes que esto sob terapia antimicrobiana.
7. Evoluo:
As manifestaes clnicas costumam regredir em 24 a 48 horas. Normalmente a diarria est
resolvida at o quinto dia.
A persistncia do bacilo, sob a forma de colonizao muito freqente. Desse modo, o
paciente que foi tratado para DACD no precisa ser re-testado se houver resposta clnica.
Se aps o tratamento, o paciente voltar a apresentar diarria (com caractersticas compatveis
com DACD - descritas acima) a investigao deve ser reiniciada. Considerar, nesses casos, tanto a
persistncia do C. difficile como outras etiologias. As taxas de recorrncia variam de 15 a 25%.
Como DACD pode progredir para colite a despeito do tratamento antimicrobiano, deve-se
considerar a abordagem cirrgica em casos de pouca melhora aps 48 horas e em casos de
megaclon txico e peritonite.
Ainda no h consenso sobre o desinfectante ideal, mas o uso de hipoclorito a 1% reduz o C.
difficile do ambiente e o desinfetante preconizado. Para maiores informaes, consultar a rotina de
limpeza e desinfeco para preveno da disseminao de C. difficile no ambiente hospitalar.
CONDUTAS PARA PREVENO DA DISSEMINAO DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE
A) Unidade do paciente:
I- Durante internao
1- Limpeza concorrente com gua e sabo
2- Limpeza diria com gua e sabo
* Em caso de extravasamento de material orgnico proceder a descontaminao prvia:
Retirar matria orgnica com trapo ou papel toalha.
No local colocar hipoclorito a 1% e deixar agir por 10
Lavar com gua e sabo e desinfetar com hipoclorito 1%
3- Limpeza diria do mobilirio com gua e sabo
4- Termmetro Limpeza com gua e sabo
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