FORM 2, FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN
DIVISI BEASISWA MAHASISWA RUMAH YATIM
ARROHMAN
PROGRAM BEASISWA KEDOKTERAN
Sekretariat : Gedung PPA Lt 2 Jl. Buah Batu No. 296 Bandung
Tanggal : _______________________

BIODATA SISWA
NAMA
KELAS
TEMPAT TANGGAL LAHIR
ALAMAT LENGKAP
RT / RW
KELURAHAN
KECAMATAN
KOTA / KODE POS
TELEPON RUMAH
EMAIL
HP
AGAMA

DATA PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH

TAHUN

PRA SD
SD
SMP
SMA

EKSTRAKULIKULER
NAMA EKSTRAKULIKULER YANG
DIIKUTI

TINGKAT
SMA / SEDERAJAT

1.
2.
3.
4.

PRESTASI

TAHUN
DARI

SAMPAI

No

PENGHARGAAN PRESTASI

TAHUN

DATA KELUARGA / WALI

DATA K E LUAR GA / WALI
TINGGAL BERSAMA

Orangtua / wali / lainnya

Ju m l a h sa u d a ra k a n d u n g
Ju m l a h p e n g h u n i ser u m a h
Milik keluarga / kontrak / lainnya

Sta t us te m p a t t i n g g a l*

BIODATA ORANG TUA / WALI M U R ID

BIODATA AYAH
Nama Lengkap
Tempat tanggal lahir
Alamat lengkap
Telepon rumah
HP
Pekerjaan / Jabatan
Nama Kantor / Alamat
Pe n g h asi la n ra ta-r ata p e r b u la n

BIODATA IBU
Nama Lengkap
Tempat tanggal lahir
Alamat lengkap
Telepon rumah
HP
Pekerjaan / Jabatan
Nama Kantor / Alamat
Pe n g h asi la n ra ta-r ata p e r b u la n