ESCUELA DE EDUCACIN BSICA JUAN E.

VERDESOTO
SECCIN MATUTINA VESPERTINA
DIR.: 10 DE AGOSTO ENTRE ELOY ALFARO Y ROCAFUERTE

CURSO: ________
AO :
______
NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE MATRICULA:
_____________________________________ FECHA DE MATRCULA:___/___/___/
FECHA DE
RETIRO: ___/___/___/
1.- DATOS DEL ALUMNO:
NOMBRE:______________________________________________________EDAD:________SEXO:_________
FECHA DE NACIMIENTO:______/_____/______
NACIONALIDAD:________________
CI.:________________
FOTO
DIR. DOMICILIARIA:____________________________________________________ N:_____________
REFERENCIA DOMICILIARIA:______________________________________________________________
PARROQUIA:_____________________________________________. CIUDAD:_____________________
VIVE CON:
PADRE______
MADRE______
AMBOS_______
OTRO(S) ESPECIFICAR:
_______________
NMERO DE HERMANOS:___________
LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS
HERMANOS:_____________________
2.- DATOS DE LA INSTITUCIN ANTERIOR
COLEGIO:___________________________________________________________CURSO:___________AO:________
_
3.- DATOS DEL APODERADO:
NOMBRE:____________________________________________________________________ C.I:__________________
DOMICILIO:____________________________________________________________________PARROQUIA:_________
________
TELFONO CASA:__________________
TELFONO MVIL:_____________________
TRABAJO:__________________
PROFESIN U OFICIO:_________________________________________________
LUGAR DE
TRABAJO:__________________
NIVEL
EDUCATIVO:_____________________________________
CORREO
ELECTRNICO:_______________________________
4.- DATOS DE LOS PADRES:
NOMBRE
DEL
PADRE:___________________________________________________________
C.I.:__________________
DOMICILIO:__________________________________________________________________PARROQUIA:__________
______
TELFONO CASA:____________________
TELFONO MVIL:_____________________
TRABAJO:_______________
PROFESIN U OFICIO:_________________________________________
LUGAR DE
TRABAJO:________________________
NIVEL EDUCATIVO:____________________________________________
CORREO
ELECTRNICO:______________________
NOMBRE
C.I.:___________________

DE

LA

MADRE:_______________________________________________________

DOMICILIO:______________________________________________________________
PARROQUIA:__________________
TELFONO CASA:______________________
TELFONO MVIL:_________________
TRABAJO:______________
PROFESIN U OFICIO:_________________________________________
LUGAR DE
TRABAJO:_______________________
NIVEL
EDUCATIVO:________________________________________
CORREO
ELECTRNICO:__________________________
5.- MOTIVO POR EL CUAL SE CAMBIA A ESTE COLEGIO:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__
6.- SALUD DEL (LA) ESTUDIANTE:
HA
ESTADO
EN
TRATAMIENTO:
NEUROLGICO_________
PSICOPEDAGGICO_________
PSICOLGICO __________________
OTRO:
(ESPECIFIQUE):_______________________________________________________________________________________EN
LA
ACTUALIDAD
SE
ENCUENTRA
EN
TRATAMIENTO:
S
:
(ESPECIFIQUE)_______________________________ NO:____

POSEE
CONTRAINDICACIN
MDICA
PARA
REALIZAR
ACTIVIDAD
FSICA
Y/O
DEPORTIVA:______________ NO_____
ES
ALRGICO
A
ALGN
REMEDIO
O
ALIMENTO(ESPECIFIQUE):_________________________________________ NO:____
POSEE ANTECEDENTES DE TRASTORNOS DE APRENDIZAJE, DFICIT ATENCIONAL, OTROS: _____
_________ NO:____
POSEE ALGUNA DISCAPACIDAD: NO:______ SI:______ ESPECIFIQUE:_________________ GRADO DE
DISCAPACIDAD: _______
7.- CONTACTO EN CASO DE URGENCIA: EN CASO DE UNA EMERGENCIA COMUNICAR A :
NOMBRE.__________________________________________________
FONO
EMERGENCIA:
______________________
PERSONA QUE PUEDE RETIRAR AL ESTUDIANTE EN CASO DE EMERGENCIA (ADEMS DEL
REPRESENTANTE):
NOMBRE:________________________________________________________________________ C.I..:__________________
8.- DOCUMENTOS QUE ENTREGADOS POR EL REPRESENTANTE:
CERTIFICADO DE NACIMIENTO DEL (LA) NIO (A): _______
DEL REPRESENTANTE:___________

FOTOCOPIA DE LA CEDULA

CERTIFICADOS DE ESTUDIOS AOS ANTERIORES: ____________

AOS ANTERIORES___________

INFORMES DE PERSONALIDAD

INFORME DE NOTAS SEMESTRE ANTERIOR: ___________

DISCAPACIDAD: ____________

COPIA DE CARNET DE

FIRMA DEL REPRESENTANTE

C.I.: ___________________