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Palabras Clave: Medida del dolor; Evaluacin del dolor; Observacin conductual;
Modelo multidimensional; Autoevaluacin verbal
Plan
Proceso de evaluacin
Por qu evaluar el dolor
Definir la entidad dolor
Anlisis del proceso de evaluacin
1
1
1
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Herramientas de evaluacin
Herramientas de evaluacin
Herramientas de heteroevaluacin
3
4
7
En cualquier proceso de medida, es necesario comenzar por definir el objeto que se va a medir. Despus, se
trata de comprender cules son los atajos intelectuales
y metodolgicos inducidos por el procedimiento mismo
de la medida. Por ltimo, se deben seleccionar las
herramientas adecuadas para objetivar las informaciones
pertinentes desde el punto de vista clnico. Para el
terapeuta, esta eleccin de herramientas de evaluacin
puede depender tambin de los objetivos especficos
relacionados con la evaluacin del dolor.
Proceso de evaluacin
Por qu evaluar el dolor
En medicina y disciplinas paramdicas, se ha adquirido
la buena costumbre de realizar estudios con el objetivo de
situar al paciente en funcin de un estado de normalidad, precisar un diagnstico, establecer una estrategia
teraputica o tambin hacerse una idea de la evolucin
de la situacin. De esta manera, se puede medir la fiebre,
la presin arterial, la composicin sangunea, pero
tambin la amplitud articular, la fuerza muscular, la
resistencia cardiorrespiratoria, etc. Durante mucho tiempo
se consider utpico o carente de inters la medicin del
dolor. Afortunadamente, las cosas estn cambiando.
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Punto fundamental
Punto fundamental
experiencias anteriores, sus motivaciones, las interacciones con sus allegados. Es necesario que el proceso de
evaluacin del dolor integre esta subjetividad y sus
diferentes dimensiones.
Se han realizado mltiples modelos para precisar las
diferentes dimensiones que intervienen en el fenmeno
del dolor. Uno de estos modelos, propuesto inicialmente
por Ronald Melzack, identifica claramente el aspecto
multidimensional del dolor. Este modelo ha sufrido
varias revisiones [2] y Franois Boureau lo ha adaptado a
un pblico francfono [3]. En el marco de este artculo,
puede resumirse en dos grandes puntos (Fig. 1):
la percepcin subjetiva del dolor es el resultado de la
integracin de tres componentes: un componente
sensoriodiscriminativo, un componente afectivomotivacional y un componente cognitivo-evaluador;
la respuesta a esta percepcin incluye reacciones
motoras involuntarias (reflejas) y voluntarias, pero
tambin programas de adaptacin al estrs (es decir,
respuestas fisiolgicas), procesos de comunicacin
social y estrategias de adaptacin.
Cualquier tentativa de comprensin de los mecanismos del dolor en un paciente slo puede realizarse
teniendo en cuenta la experiencia dolorosa como un
conjunto pero, en el proceso de tratamiento y de
evaluacin del dolor, es imperativo distinguir bien el
dolor del sufrimiento, el aspecto sensorial y el aspecto
emocional. Es necesario adoptar una perspectiva multidimensional y considerar todos estos niveles para
describir la vivencia del dolor. Por tanto, es necesario
desarrollar y utilizar herramientas muy especficas para
cada componente del dolor. A partir de un examen
preciso de cada componente del dolor o de las respuestas del paciente, el terapeuta situar estas informaciones
parcelarias dentro de una visin global del problema.
As, podr identificar mejor los orgenes del problema y
optimizar la intervencin teraputica.
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Interpretacin Percepcin
Dolor
Informacin Contexto
Respuesta
Componente sensoriodiscriminativo
Componente conductual
Respuestas motoras
Estrategias de adaptacin
Comunicacin
Componente afectivo-motivacional
Componente cognitivo-evaluador
Figura 1. Modelo multidimensional del dolor segn los modelos propuestos por R. Melzack y F. Boureau.
herramienta que presente buenas cualidades metrolgicas. Las principales cualidades metrolgicas de una
herramienta son la validez, la fiabilidad y la sensibilidad
al cambio.
Un instrumento es vlido cuando mide realmente lo
que debe medir. La validez se evala respecto a uno o
varios criterios exteriores. Este criterio exterior puede ser
otro mtodo de medida reconocido y probado (patrn
oro) o una referencia exterior indiscutible: opinin de
expertos o variacin de la variable segn la administracin de un tratamiento cuya eficacia ha sido demostrada anteriormente [8].
La fiabilidad (trminos similares: reproducibilidad o
fidelidad) es la propiedad de un instrumento de medida
cuyos resultados pueden ser reproducidos mientras que
la variable medida no cambie. En otras palabras, el
instrumento de medida fiable ofrece resultados comparables en situaciones comparables. Una falta de fiabilidad se traduce en errores aleatorios y, por tanto,
medidas imprecisas. La fiabilidad de un instrumento de
medida puede adoptar varias formas. La estabilidad (o
fiabilidad intraexaminadores) cuantifica la reproducibilidad de los totales obtenidos con un test utilizado
varias veces en las mismas personas por el mismo
examinador. La fiabilidad interexaminadores evala la
estabilidad de los totales obtenidos con un test realizado
con las mismas personas con varios examinadores. La
consistencia interna evala el hecho de que diferentes
tems de un mismo cuestionario miden la misma variable latente.
La sensibilidad al cambio es la capacidad del instrumento para detectar y objetivar una modificacin del
estado de la variable medida. La sensibilidad al cambio
es una propiedad fundamental, ya que una sensibilidad
insuficiente puede conducir errneamente a la conclusin de la ineficacia del tratamiento. Cada herramienta
de evaluacin utilizada en la prctica clnica tiene que
haber sufrido un anlisis de sus diferentes cualidades
metrolgicas.
En el plano ms prctico, la herramienta de medida
debe ser estandarizada y tiene que permitir al terapeuta
intercambiar informacin con otros sanitarios y tambin
comparar los resultados obtenidos con normas de
referencia. La herramienta debe adaptarse al entorno
clnico en trminos de facilidad de uso, duracin del
cuestionario y coste. El terapeuta debe plantearse la
cuestin de la pertinencia clnica de las informaciones
obtenidas: el resultado de la evaluacin es susceptible
de modificar la estrategia teraputica planteada?
Herramientas de evaluacin
Presentamos en este epgrafe diferentes herramientas
de evaluacin del dolor. La lista est lejos de ser exhaustiva. La eleccin de las herramientas presentadas se basa
en las propiedades metrolgicas ya citadas, la facilidad
de empleo y la disponibilidad de una versin en lengua
francesa validada.
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Escala numrica
No dolor
10
No dolor
Dolor leve
Figura 2.
Dolor moderado
Dolor intenso
Herramientas de evaluacin
Comparada con la heteroevaluacin, la autoevaluacin por el paciente est considerada como una medida
ms vlida de la experiencia del dolor [9]. El paciente es,
desde luego, el mejor juez para apreciar su dolor; la
definicin de la IASP puede resumirse en el aforismo
siguiente: es dolor lo que el paciente dice ser dolor.
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101 puntos y para cada una de las escalas transformadas. La sensibilidad al cambio es prcticamente la
misma para las escalas de 6, 11, 21 y 101 puntos.
Adems, el examen de las respuestas reales en la escala
numrica de 101 puntos muestra que casi todos los
pacientes utilizan mltiplos de 5 para evaluar su dolor,
reduciendo por ello esta escala de 101 niveles a una
escala de 21 niveles. Los autores llegaron a la conclusin
de que las escalas de 11 y 21 niveles de respuestas
contenan la misma informacin que la escala de
101 puntos. Hunter et al [20] y Pesudovs y Noble [21] han
estudiado las caractersticas psicomtricas de una escala
del rostro de 7 niveles en nios y adultos respectivamente. Ambos estudios muestran una confusin para
los rostros situados en el centro de la escala y proponen
reducir el nmero de rostros a seis [20] o cinco [21] ,
auque sin que se haya probado de forma emprica. Un
reciente estudio muestra que los nios de 4 y 5 aos
slo pueden distinguir de forma vlida dos niveles de
respuesta y sus compaeros de 6 y 7 aos, slo tres
cuando evalan la intensidad del dolor en situaciones
determinadas sobre una escala del rostro [22].
Escala de rostros
La escala de rostros utiliza imgenes de expresiones
faciales para evaluar la intensidad del dolor. Consta de
una serie de rostros que muestran una intensidad
creciente de dolor desde ningn dolor hasta el peor
dolor posible. No requiere ni la capacidad de contar ni
utilizar los nmeros de manera ordinal. Por esta razn,
se emplea a menudo con los nios pequeos, generalmente menores de 6 aos, pero tambin en personas
ancianas o que presentan dficits cognitivos [23]. Se han
creado muchas escalas de rostros [24] que difieren en el
diseo, en el nmero de rostros y en la expresin del
primer rostro. Por lo general, los autores recomiendan
rostros sin signos de carcter emocional (lgrimas, por
ejemplo) con el fin de evitar que los pacientes confundan las dimensiones sensorial y emocional durante la
evaluacin [25]. Adems, para evitar una infrautilizacin
de los primeros rostros de la escala, es preferible colocar
primero un rostro neutro en lugar de un rostro
sonriente [26]. De hecho, incluso sin dolor, el paciente
podra evitar escoger un rostro sonriente simplemente
porque la situacin no es alegre y por ello, los totales
podran ser artificialmente elevados.
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Herramientas de heteroevaluacin
Rejillas de observacin del comportamiento
Las escalas conductuales constituyen una familia de
instrumentos de evaluacin del dolor en pleno desarrollo. Su principio general consiste en observar una serie
de comportamientos presentes en el paciente en situacin de dolor e inferir un resultado total representativo
de esta situacin.
Siguiendo el modelo multidimensional del dolor (cf
supra), el componente conductual es una respuesta a la
percepcin dolorosa. Los comportamientos presentes
Cuadro I.
Comportamientos dolorosos
[7, 52].
1. Reacciones
verbales - vocalizacin
Quejidos
2. Reacciones motoras
Gemidos, suspiros
Cojera
Postura rgida o inestable
Movimientos excesivamente lentos
3. Bsqueda de ayuda
Toma de medicamento
Uso de sistemas de proteccin
(muletas, cojines)
Consulta experto en salud
4. Limitacin funcional
Reposo
Reduccin de actividades
pueden estar asociados a reacciones de defensa y evitacin, a mecanismos de control del dolor o a una funcin de comunicacin de la persona con su entorno.
Estos comportamientos pueden ser reacciones reflejas
pero tambin actividades mucho ms estructuradas
(Cuadro I).
En un primer momento, estos comportamientos estn
claramente asociados a la presencia del dolor (principalmente el dolor agudo), son tiles y estn adaptados a la
situacin. En esta situacin, se trata de comportamientos reactivos. En el caso de dolores crnicos, las manifestaciones conductuales pueden mantenerse por
factores diferentes de la causa inicial, ligados al entorno
del paciente y a sus experiencias anteriores. Los factores
de refuerzo que se observan ms a menudo son la
atencin al paciente con dolor por sus familiares, la
evitacin de actividades no deseables y las compensaciones financieras [52]. A menudo, estos comportamientos adquiridos aparecen desproporcionados, incluso
inadaptados en comparacin con la situacin clnica [53].
Durante el tratamiento, el terapeuta debe analizar la
cuestin de los factores causantes del comportamiento
doloroso: informacin nociceptiva y/o refuerzos del
entorno.
Aisladamente, la mayora de estos indicadores conductuales son poco especficos, es decir, pueden asociarse con diferentes estados distintos del dolor. En este
sentido, no pueden utilizarse como indicadores tiles de
una situacin de dolor. En cambio, en una rejilla de
evaluacin, se evala la presencia simultnea de varios
signos y la convergencia de las observaciones constituye
un indicador vlido del dolor. En la prctica, pues, estas
diferentes rejillas constan de varios tems que se consideran independientemente, se codifica cada tem, pero
es el resultado global, obtenido por la suma de los
resultados de cada tem, lo que constituye la medida
representativa. El terapeuta debe pues preocuparse de
evaluar el conjunto de los tems propuestos en la rejilla
para no obtener un resultado final poco (o nada) vlido.
Adems, los comportamientos presentados pueden
variar en funcin de las caractersticas de la situacin de
dolor observada (dolor postoperatorio, agudo, recidivante, crnico), pero tambin de las caractersticas del
paciente y de sus referencias socioculturales. Cada rejilla
de observacin ha sido validada par una situacin
clnica bien especfica. Tambin existen versiones de una
misma rejilla adaptadas a diferentes pases. Es importante que el terapeuta utilice una herramienta adaptada
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Cuadro II.
Rejillas de observacin conductuales recomendadas para la
evaluacin del dolor en el nio [7, 54].
FLACC
4-18 aos
Dolor de procedimiento,
dolor postoperatorio
en el hospital
1-7 aos
Dolor de procedimiento
2-12 aos
Dolor postoperatorio en
el domicilio (evaluacin por
los padres), dolor crnico
(Neonatal Facial
Coding System)
DEGRr
(Douleur Enfant
Gustave Roussy)
2-6 aos
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Conclusin: riesgos
y consejos en el proceso
de evaluacin
El terapeuta que comienza una evaluacin del dolor
no debe olvidar algunos principios:
es posible y recomendado evaluar el dolor. Una serie
de herramientas, cuyo uso y campo de aplicacin
estn bien definidos, permiten conseguir una buena
objetividad en la medida;
creer al paciente es la primera garanta de xito del
proceso de evaluacin del dolor. El terapeuta debe
procurar no dudar, juzgar ni trivializar las palabras del
paciente;
el dolor sigue siendo fundamentalmente una percepcin subjetiva. Dicho de otra manera, el paciente es
el nico que puede describir su dolor. Las herramientas de autoevaluacin son pues la referencia en
trminos de evaluacin del dolor. Estas herramientas
deben utilizarse tanto como sea posible;
existen muchas herramientas que pretenden evaluar
una dimensin (ms o menos precisa) relativa a la
Bibliografa
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Para saber ms
IMMPACT. Initiative on Methods, Measurement, and Pain
Assessment in Clinical Trials. www.immpact.org.
PEDIADOL. www.pediadol.org/rubrique.php3?id_rubrique=110.
Boureau F. La douleur. Pour en savoir plus. valuation de la douleur.
www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/douleur/4-savoir/41eval.htm.
Questionnaire de la Douleur de Saint-Antoine (QDSA). http:
//pagesperso-orange.fr/serge.pilon/t56.htm.
ANAES. valuation et stratgies de prise en charge de la douleur
aigu en ambulatoire chez lenfant de 1 mois 15 ans. Service
recommandations et rfrences professionnelles. Paris:
ANAES; 2000.
CNP. La douleur chez la personne polyhandicape : guide pratique
sur lutilisation de la grille DESS : www.cnp.fr/polyhand.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
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Aspectos
legales
Informacin
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