SUBINVOLUSI UTERI

I.

PENDAHULUAN
Masa nifas adalah suatu periode dalam minggu minggu pertama setelah
kelahiran. Lamanya periode ini tidak pasti, sebagian besar menganggapnya antara
4 sampai 6 minggu. Walaupun merupakan masa yang relatif tidak kompleks
dibandingkan dengan kehamilan, nifas ditandai oleh banyak perubahan fisiologis.
Beberapa dari perubahan tersebut mungkin hanya sedikit mengganggu ibu baru,
walaupun komplikasi serius juga dapat terjadi.1,2
Dalam masa nifas alat alat genitalia interna maupun eksterna akan
berangsur angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan
perubahan alat alat genitalia ini dalam keseluruhannya disebut involusi.3,4
Sesudah partus berakhir uterus yang beratnya 1000 gram mengecil sampai
menjadi 40 60 gram dalam 6 minggu. Proses ini yang dinamakan involusi
uterus, didahului oleh kontraksi kontraksi uterus yang kuat, yang menyebabkan
berkurangnya peredaran darah dalam alat tersebut. Kontraksi itu dalam masa nifas
berlangsung terus, biarpun tidak sekuat seperti permulaan. Hal tersebut, serta
hilangnya pengaruh estrogen dan progesteron, menyebabkan autolisis dengan
akibat bahwa sel sel otot pada dinding uterus menjadi lebih kecil dan pendek.3,5
Ada kalanya masa nifas tidak berjalan dengan normal dikarenakan sebab
yang abnormal seperti terjadinya sub involusi terkhususnya rahim ibu, yang
menyebabkan kondisi ibu memburuk. Subinvolusi uterus adalah terganggunya
proses involusi uterus pada ibu karena keabnormalan pasca nifas.3

II.

DEFINISI INVOLUSI UTERI

Sesaat setelah pengeluaran plasenta, fundus uteri yang berkontraksi tersebut

terletak sedikit dibawah umbilikus. Bagian tersebut sebagian besar terdiri dari
miometrium yang ditutupi oleh serosa dan dilapisi oleh desidua basalis. Dinding
posterior dan anterior dalam jarak yang terdekat, masing-masing tebalnya 4
sampai 5 cm. Pada saat post partum, berat uterus kira-kira menjadi 1.000 g.1,6
Selama nifas, terjadi destruksi dan dekonstruksi yang luar biasa pada uterus.
Dua hari setelah persalinan, uterus mulai berinvolusi, dan pada minggu pertama
beratnya sekitar 500 g. Pada minggu kedua beratnya sekitar 300 g. Sekitar 4

minggu setelah melahirkan, uterus kembali ke ukuran sebelum hamil yaitu 100 g
atau kurang. Uterus biasanya kembali ke ukuran semula setelah sekitar 4 bulan.
Jumlah sel otot mungkin tidak berkurang cukup besar. Akan tetapi ukuran masingmasing sel menurun secara bermakna dari 500-800m kali 5-10 m saat aterm
menjadi 50-90 m kali 2,5-5 m pascapartum.1

Gambar 1 potongan melintang uterus setinggi tempat pelekatan plasenta yang

berinvolusi pada waktu yang berbeda beda setlah pelahiran 1

Dalam 2 atau 3 hari setelah persalinan, desidual yang tersisa di dalam uterus
berdiferensiasi menjadi dua lapisan. Lapisan superficial menjadi nekrotik dan
terlepas dalam bentuk lokia. Lapisan basal yang berdekatan dengan miometrium
yang berisi fundus kelenjar endometrium tetap utuh dan merupakan sumber
endometrium baru.6
Involusi
Bayi Lahir
Plasenta lahir
1 minggu
2 minggu
6 minggu
8 minggu

Tinggi Fundus Uteri

Setinggi umbilicus
2 jari dibawah umbilicus
Pertengahan pusat simfisis
Tidak teraba diatas simfisis
Bertambah kecil
Sebesar normal

Berat Uterus
1000 gram
750 gram
500 gram
350 gram
50 gram
30 gram

Tabel 1 tinggi fundus uteri dan berat uterus menurut masa involusi 3

Gambar 2 Tinggi

Fundus Uteri Masa

Nifas2

Karena pemisahan plasenta dan membran meliputi lapisan yang seperti

spons, maka desidua basalis tidak meluruh. Desidua tetap mempunyai variasi
ketebalan yang jelas, mempunyai tampilan ireguler berupa penonjolan yang kasar,
dan diinfiltrasi oleh darah terutama pada perlekatan plasenta.1
Proses involusi uterus yang terjadi pada pada masa nifas melalui tahapan
berikut:5,7
a. Autolysis
Autolysis merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi di
dalam otot uterine. Enzim proteolitik akan memendekkan jaringan otot yang
telah mengendur hingga 10 kali panjangnya dari semula dan 5 kali lebar dari
semula selama kehamilan. Diketahui adanya penghancuran protoplasma dan
jaringan yang diserap oleh darah kemudian dikeluarkan oleh ginjal. Inilah
sebabnya beberapa hari setelah melahirkan ibu sering berkemih. Pengrusakan
secara langsung jaringan hipertropi yang berlebihan ini disebabkan karena
penurunan hormon estrogen dan progesteron.
b. Atrofi jaringan
Atrofi jaringan yaitu jaringan yang berproliferasi dengan adanya
penghentian produksi estrogen dalam jumlah besar menyertai pelepasan
plasenta. Selain perubahan atrofi pada otot otot uterus, lapisan desidua akan
mengalami atrofi dan terlepas dengan meninggalkan lapisan basal yang akan
beregenerasi menjadi endometrium baru.
Setelah kelahiran bayi dan plasenta, otot uterus berkontraksi sehingga
sirkulasi darah ke uterus terhenti yang menyebabkan uterus kekurangan darah

(lokal iskhemia). Kekurangan darah ini bukan hanya karena kontraksi dan
retraksi yang cukup lama seperti tersebut di atas tetapi disebabkan oleh
pengurangan aliran darah ke uterus, karena pada masa hamil uterus harus
membesar menyesuaikan diri dengan pertumbuhan janin. Untuk memenuhi
kebutuhannya, darah banyak dialirkan ke uterus mengadakan hipertropi dan
hiperplasi setelah bayi dilahirkan tidak diperlukan lagi. Maka pengaliran darah
berkurang, kembali seperti biasa.
c. Efek oksitosin
Oksitosin merupakan zat yang dapat merangsang miometrium uterus
sehingga dapat berkontraksi. Kontraksi uterus merupakan suatu proses yang
kompleks dan terjadi karena adanya pertemuan aktin dan myosin. Dengan
demikian aktin dan myosin merupakan komponen kontraksi. Pertemuan aktin
dan myosin disebabkan kaena adanya myocin light chine kinase (MLCK) dan
dependent myosin ATP ase, prose ini dapat dipercepat oleh banyaknya ion
kalsium yang masuk dalam sel, sedangkan oksitosin merupakan suatu yang
memperbanyak masuknya ion kalsium ke dalam intra sel. Sehingga dengan
adanya oksitosi akan memperkuat kontraksi uterus.
Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi
lahir, diduga terjadi sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterin
yang sangat besar. Hormon oksitosin yang terlepas dari kelenjar hipofisis
memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengkompresi pembuluh darah
dan membantu proses homeostatis. Kontraksi dan retraksi otot uteri akan
menurangi pedarahan. Selama 1 sampai 2 jam pertama masa nifas intensitas
kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tertatur, karena itu penting sekali
menjaga dan mempertahankan kontraksi uterus pada masa itu.

III.

DEFINISI SUBINVOLUSI UTERI

Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal

involusi/proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya,sehingga

proses pengecilan uterus terhambat.3

Subinvolusi menunjukkan keadaan terhentinya atau retardasi dalam proses

involusi. Ini diikuti oleh memanjangnya pengeluaran lokia dan perdarahan uterus
yang ireguler atau berlebihan, yang terkadang sangat banyak jumlahnya.1,7
IV.

FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor predisposisi terjadinya subinvolusi uteri sebagai berikut:7
1. Status gizi ibu nifas buruk ( kurang gizi)
Pada masa nifas dibutuhkan tambahan energi sebesar 500 kkal per hari,
kebutuhan tambahan energi adalah untuk menunjang proses kontraksi
uterus pada proses involusi menuju normal. Kekurangan energi pada ibu
nifas dapat menyebabkan proses kontraksi tidak maksimal, sehingga
involusi uterus terus berjalan lambat.
2. Ibu tidak menyusui bayinya
Laktasi adalah produksi dan pengeluaran ASI, laktasi ini dapat dipercepat
dengan memberiksan rangsangan puting susu (isapan bayi). Pada puting susu
terdapat saraf saraf sensorik yang jika mendapat rangsangan (isapan bayi)
maka timbul impuls menuju hipotalamus kemudian disampaikan pda kelenjar
hipofisi bagian depan dan belakang. Pada kelenjar hipofisis bagian depan
akan mempengaruhi pengeluran hormon prolaktin yang berperan dalam
peningkatan produksi ASI, sedangkan kelenjar hipofisis bagian belakang akan
mempengaruhi pengeluaran hormon oksitosin yang berfungsi memacu
kontraksi otot polos yang ada di dinding alveolus dan dinding saluran,
sehingga ASI dipompa keluar serta memacu kontraksi otot rahim sehingga
involusi uterus berlangsung lebih cepat.
3. Kurang mobilisasi
Mobilisasi menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat nafas dalam, dan
mestimulasi kembali fungsi gastrointestinal normal. Dengan mobilisasi dini
kotraksi uterus akan baik sehingga fundus uteri keras, maka resiko perdarahan
yang abnormal dapat dihindarkan, karena kontraksi menyempitkan pembuluh
darah yang terbuka.
4. Usia
Proses involusi uterus sangat dipangaruhi oleh usia ibu yang melahirkan.
Usai 20 30 tahun merupakan usia yang sangat ideal untuk terjadinya proses

involusi yang baik. Hal ini disebakan karena faktor elastisitas dari otot uterus
mengingat ibu yang telah berusia 35 tahun lebih elastisitas ototnya berkurang.
Pada usia kurang dari 20 tahu elastisitasnya belum maksimal karena organ
reproduksi yang belum matang. Sedangkan usia diatas 35 tahun sering terjadi
komplikasi saat sebelum dan setelah kelahiran dikarenakan elastisitas otot
rahimnya sudah menurun, menyebabkan kontraksi uterus tidak maksimal.
Pada ibu yang usianya lebih tua proses involusi banyak dipengaruhi oleh
proses penuaan, dimana proses penuaan terjadi peningkatan lemak.
Penurunan elastisitas otot dan penurunan penyerapan lemak, protein, dan
karbohidrat. Bila proses ini dihubungkan dengan penurunan protein pada
proses penuaan, maka hal ini akan mengahambat proses involusi uteri.
5. Parietas
Parietas mempengaruhi proses involusi uterus. Parietas pada ibu multipara
cenderung menurun kecepatannya dibandingkan ibu primipara karena pada
primipara kekuatan kontraksi uterus lebih tinggi dan uterus terasa lebih keras,
sedangkan pada multipara kontraksi uterus dan retraksi uterus berlangsung
lebih lama begitu juga ukuran uterus pada primiparaataupun multipara
memiliki perbedaan sehingga memberikan pengaruh terhadap proses involusi.
Setiap kehamilan rahim mengalami pembesaran, terjadi peregangan otot
otot rahim selama 9 bulan kemudian. Semakin sering ibu hamil dan
melahirkan, semakin dekat jarak kehamilan dan kelahiran, elastisitas uterus
semakin terganggu akibatnya uterus tidak akan berkontraksi secara sempurna
dan mengakibatkan lamanya proses pemulihan organ reproduksi (involusi)
pascasalin.
Hasil penelitian mengungkapkan bahwa parietas ibu mempengaruhi
lamanya pengeluaran lokia, semakin tinggi paritas semakin cepat proses
pengeluaran lokia. Akan tetapi karena kondisi otot rahim pada ibu bersalin
multipara cenderung sudah tidak terlalu kuat maka proses involusi berjalan
lebih lambat.
6. Terdapat bekuan darah yang tidak keluar
7. Terdapat sisa plasenta dan selaputnya dalam uterus sehingga proses involusi
uterus tidak berjalan dengan normal atau terlambat
8. Terjadi infeksi pada endometrium

Infeksi puerperalis paling sering terjadi adalah endometritis. Setelah masa

inkubasi, kuman kuman menyerbu ke dalam luka endometrium, biasanya
bekas perlengketan plasenta. Endometritis dapat menghambat involusi.9,10
9. Inflamasi
10.
Mioma uteri
V.

PATOFISIOLOGI
Kekurangan darah pada uterus. Kekurangan darah bukan hanya karena

kontraksi dan retraksi yang cukup lama, tetapi disebabkan oleh pengurangan
aliran darah yang menuju ke uterus di dalam perut ibu hamil, karena uterus harus
membesar menyesuaikan diri dengan pertumbuhan janin. Untuk memenuhi
kebutuhannya, darah banyak dialirkan ke uterus dapat mengadakan hipertropi dan
hiperplasi setelah bayi dilahirkan tidak diperlukan lagi, maka pengaliran darah
berkurang, kembali seperti biasa. Demikian dengan adanya hal-hal tersebut uterus
akan mengalami kekurangan darah sehingga jaringan otot otot uterus mengalami
atrofi kembali ke ukuran semula.5
Subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun mengakibatkan
pembuluh darah yang lebar tidak menutup sempurna, sehingga perdarahan terjadi
terus menerus, menyebabkan permasalahan lainnya baik itu infeksi maupun
inflamasi pada bagian rahim terkhususnya endromatrium. Sehingga proses
involusi yang mestinya terjadi setelah nifas terganggu karena akibat dari
permasalahan di atas.3
VI.

MANIFESTASI KLINIS
Biasanya tanda dan gejala subinvolusi tidak tampak, sampai kira-kira 4-6

minggu pasca nifas.10

a. Fundus uteri letaknya tetap tinggi di dalam abdomen atau pelvis dari
yang diperkirakan atau penurunan fundus uteri lambat dan tonus uterus
lembek.
b. Keluaran lochia seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bentuk
serosa, lalu kebentuk lochia alba.
c. Lochia bisa tetap dalam bentuk rubra dalam waktu beberapa hari
postpartum atau lebih dari 2 minggu pasca nifas
d. Lochia bisa lebih banyak daripada yang diperkirakan
e. Leukore dan lochia berbau menyengat, bisa terjadi jika ada infeksi

f. Pucat, pusing, dan tekanan darah rendah

g. Bisa terjadi perdarahan postpartum dalam jumlah yang banyak (>500 ml)
h. Nadi lemah, gelisah, letih, ektrimitas dingin
VII.

DIAGNOSIS3,5
1. Anamnesis
a. Identitas pasien
Data pasien meliputi nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat,
medical record, dll.
b. Keluhan yang dirasakan ibu saat ini : pengeluaran lochia yang tetap
berwarna merah (dalam bentuk rubra dalam beberapa hari postpartum
atau lebih dari 2 minggu postpartum adanya leukore an lochia berbau
menyengat)
c. Riwayat penyakit
Riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik,
mioma uteri, riwayat preeklamsia,

trauma jalan lahir, kegagalan

kompresi pembuluh darah, sisa plasenta.

d. Riwayat penyakit keluarga
Adanya riwayat keluarga yang pernah/sedang menderita
hiertensi, penyakit jantung dan preeklamsia, penyakit keturunan
hemofilia dan penyakit menular.
e. Riwayat obstetric
Riwayat menstruasi meliputi : menarche, lama siklusnya,
banyaknya, baunya, keluhan waktu haid.
Riwayat perkawinan meliputi : usia kawin, kawin yang
keberapa, usia mulai hamil.
Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu.
1) Riwayat hamil meliputi: waktu hamil muda, hamil tua, apakah
ada abortus
2) Riwayat persalinan meliputi: Tuanya kehamilan, cara persalinan,
penolong, tempat bersalin, adakah kesulitan dalam persalinan,
anak lahir hidup / mati, berat badan & panjang anak waktu lahir.
3) Riwayat nifas meliputi : keadaan lochia, apakah ada perdarahan,
ASI cukup/tidak,kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan
kontraksi.
4) Riwayat kehamilan sekarang
a) Hamil muda: keluhan selama hamil muda

b) Hamil tua: keluhan selama hamil tua, peningkatan BB, suhu

nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi
akibat mual atau keluhan lain.
c) Riwayat ANC meliuti: dimana tempat pelayanan. berapa kali
perawatan serta pengobatannya yang di dapat.
5) Riwayat persalinan sekarang meliputi : tuanya kehamilan, cara
persalinan, penolong tempat bersalin, apakah ada penyulit dalam
persalinan

(missal:

retensio

plasenta,

perdarahan

yang

berlebihan setelah persalinan, dll), anak lahir hidup/mati, berat

badan dan panjang anak waktu lahir.
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan ibu
b. Tanda tanda vital meliputi: suhu, nadi, tekanan darah, pernapasan
c. Kulit dingin, berkeringat, pucat, kering, hangat, kemerahan
d. Payudara
Dilihat kondisi aerola, konsistensi dan kolostrum
e. Uterus
Meliputi: fundus uteri dan posisinya serta konsistensinya
Pada pemeriksaan bimanual subinvolusi uteri ditemukan uterus lebih
besar dan lebih lembek daripada seharusnya, mengingat lamanya mas

3.

nifas.
f. Lochia
Meliputi: warna, banyaknya dan baunya
g. Perineum
Diobservasi untuk melihat apakah ada tanda infeksi dan luka jahitan
h. Vulva
Dilihat apakah ada edema atau tidak
i. Kandung kemih : distensi, produksi urin menurun / berkurang
Pemeriksaan penunjang
USG
Radiologi
Laboratorium ( Hb, golongan darah,eritrosit, leukosit, trombosit,
hematokrit, CT, Bleeding time )
Pemeriksaan patologi jaringan endometrium

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Pemberian antibiotik
Hampir sepertiga kasus infeksi uterus pascapartum disebabkan oleh
Chlamydia trachomatis, jadi terapi azythromycin atau doxycycline
merupakan terapi empiris yang sesuai.1

2. Pemberian uterotonika1,3
a. Oksitosin
b. Metilergonovine 0,2 mg setiap 3 sampai 4 jam selama 24 sampai 48
jam
3. Pemberian transfusi
4. Dilakukan kuretase bila disebabkan karena tertinggalnya sisa-sisa
plasenta3,11
IX.

KOMPLIKASI
Subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga

pembuluh darah yang lebar tidak menutup sempurna, sehingga perdarahan terjadi
terus menerus. Perdarahan postpartum (PPH) merupakan perdarahan vagina yang lebih
dari 24 jam setelah melahirkan. Penyebab utama adalah subinvolusi uterus. Yakni kondisi
dimana uterus tidak dapat berkontraksi dan kembali kebentuk awal. Ketika miometrium

kehilangan kemampuan untuk berkontraksi, pembuluh rahim mungkin berdarah

secara luas dan menyajikan situasi yang mengancam jiwa mengharuskan
histerektomi.9,10
X.

PROGONSIS
Prognosis baik apabila tindakan segera dilakukan serta perdarahan akibat

subinvolusi uteri segera dihentikan.8

XI.

KESIMPULAN
Sub involusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal

involusi/proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya, sehingga

proses pengecilan uterus terhambat. Adanya sisa sisa plasenta dalam uterus,
endometritis, dan mioma uteri adalah beberapa faktor penyebab timbulnya
subinvolusi uteri.