Investigacin de incidentes

Carlos Videla Ivanissevich

Alex Rivadeneira Caicedo

Principios
Todos los accidentes son evitables gestionando las
causas.
causas
Siempre es posible hacer algo para reducir o eliminar
las causas dentro de unos lmites aceptables de coste
y tiempo.
Nunca un accidente es p
producto de una sola causa.
Los accidentes son causados por la inadecuada
interaccin de: Personas, Equipos, Materiales y el
Ambiente laboral.
Una vez que los factores que causan un accidente se
presentan, la consecuencia o dao es fruto del azar.

Modelos de accidentalidad
Existen varios modelos de accidentes o formas de explicar cmo se
producen ((secuenciales, epidemiolgicos
p
p
g
y sistmicos).
)

El modelo de secuencia de
eventos: describe al accidente
como resultado
lt d de
d una cadena
d
d
de
acontecimientos (eventos) en un
orden concreto, que conducen a
un fallo.
fallo

El
modelo
epidemiolgico:
relaciona los accidentes con fallos
latentes ocultos en toda actividad
y en todo nivel de la organizacin.
p g
Estos fallos latentes o patgenos
no producen estragos hasta que
son activados por otros factores.

Mtodos de anlisis

ARCA APOLLO Root Cause Analysis

Black Bow Ties
DORI Defining Operational Readiness To Investigate
Fishbone diagram
HERA-JANUS Human Error Reduction in ATM (Air Traffic Management)
HFACS The Human Factors Analysis and Classification System
HFAT Human Factors Analysis Tools
HSYS Human System Interactions and allied industries (and others)
ICAM Incident Cause Analysis
y Method
MEDA Maintenance Error Decision Aid
MORT Management Oversight and Risk Tree
SCAT Systematic Cause Analysis Technique
TapRooT
TRACEr Technique for Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors
Tripod Beta
WBA Why-Because
Why Because Analysis
5 Whys
Why Tree

Matriz de seleccin de mtodos

Indu
ustria del
petrleo

G
Grficos

Mtod
do completo
o

Recom
mendaciones
s

System

Diag
gramas de
flujo/ Check list

A
Anlisis
retro
ospectivo

Dise
o en papel
o software
s

Fo
ormacin

lysis

5 Whys

Root cause
analysis

Fishbone

J. Reason

Software

Papel

Mtodos

Metodologa RCA
Metodologa base seleccionada por Repsol.
problemas basado en la
Mtodo estructurado para la resolucin de problemas,
comprensin de las causas para prevenir su recurrencia.
No se parte de una lista predefinida de causas sino que permite
crear una realidad para cada caso.
Basado en el Principio Causa Efecto.
Utiliza diagramas de causas para analizar el incidente (Aplicacin
informtica HGI)
HGI).
INFORMACIN
OBJETIVA
SOBRE EL
INCIDENTE

Sucesos
RCA

Factores

CAUSAS RAZ

Condiciones

Orientado a la bsqueda de soluciones efectivas que permitan evitar la recurrencia de

incidentes similares.

Principio Causa Efecto

El Principio Causa Efecto tiene 4 caractersticas:
1 Causas y efectos son lo mismo pero bajo una perspectiva
1.
temporal distinta.
2. Las causas y efectos son parte de una sucesin infinita de
causas.
causas
3. Cada efecto tiene al menos 2 causas bajo forma de:
Acciones y Condiciones
4. Un efecto existe slo si sus causas se dan en el mismo espacio,
al mismo tiempo.
Baja
mdica

Brazo
roto

Cada

Vlvula
Abierta

Resbala

Bomba
gotea

Lquido en
el suelo

Derrame de
Aceite

HGI
((Herramienta Grfica de Investigacin)
g
)
Herramienta que permite detectar las causas raz mediante el anlisis
causa-efecto.

Grupos de causa raz

1.

CONDICIONES QUE CONDUCEN A FALLOS (CCF): Condiciones tales como cambios en la forma de trabajo,
condiciones ambientales (calor o fro excesivos, ruido ambiental) que actan sobre el trabajador o el puesto de
trabajo y limitan las capacidades del trabajador.

2
2.

PROCEDIMIENTOS (PR)
(PR): Informacin
I f
i estandarizada
t d i d ((normas, procedimientos,
di i t
manuales
l d
de operacin)
i
) poco
clara, no disponible o incorrecta.

3.

DISEO (DI): Diseo inadecuado del proceso de produccin, de las instalaciones, lugar de trabajo, equipamiento o
herramientas. Se considerar causa bsica solo si conduce directamente a la ocurrencia del incidente.

4
4.

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (EH): La maquinaria

maquinaria, herramientas o equipos no estn disponibles
disponibles, no son los
adecuados para el trabajo, su calidad no es suficiente para el trabajo, o han llegado al final de su vida til. No incluye
los casos de diseo inadecuado ni la falta de mantenimiento de los equipos.

5.

MANTENIMIENTO (M): Inadecuada gestin o ejecucin del mantenimiento o pruebas de las instalaciones, lugar de
trabajo o equipamiento individual de modo que no se asegure la integridad tcnica o mecnica de los mismos.

6.

ORDEN Y LIMPIEZA (OL): Deficiencias en las condiciones de orden y limpieza de las instalaciones o lugar de
trabajo.

7.

FORMACIN Y ENTRENAMIENTO DEFICIENTES (FE): Formacin, entrenamiento, seleccin o habilidades del

personal inadecuados para las tareas asignadas.

8
8.

COMUNICACIN (CO):
(CO) Inadecuada
I d
d ttransmisin
i i d
de lla iinformacin
f
i entre
t U
Unidades,
id d
C
Centros,
t
o personall d
de lla
compaa, de modo que esta no llega al receptor adecuado, es ambigua, ininteligible, confusa, etc.

9.

OBJETIVOS INCOMPATIBLES (IG)1: La situacin en la cual los empleados deben elegir entre mtodos de trabajo
ptimos de acuerdo a las reglas establecidas por un lado y la bsqueda de las metas de produccin, financieras,
polticas, sociales o individuales por el otro cuando existen conflictos entre ellas.

10. ORGANIZACIN (OR): Defectos en la estructura de la organizacin o en la forma que es gestionada, de modo que
dificultan una operacin adecuada.
11. PROTECCIONES (PO): Proteccin inadecuada para eliminar, mitigar o minimizar un peligro o limitar las
consecuencias de un incidente.

Errores sistemticos
Las causas identificadas durante la investigacin tienen una tipologa de error
sistemtica que se produce en la compaa grupos/tipologas de causa raz
(GCR)

Proceso de investigacin de
incidentes en Repsol

Qu incidentes se deben investigar?

Tipo

R = ExPxC

Actuaciones necesarias
Evaluar la necesidad de medidas correctoras con el objetivo de
mejora continua.
Riesgo menor
R 14
Se implantarn aquellas medidas que supongan una baja
inversin.
Medidas correctoras de prioridad normal (pueden ser
implementadas despus de la puesta en marcha).
Riesgo
14 < R 35 Todas las medidas cuyo beneficio supere su coste deben ser
moderado
implementadas
p
Nivel inferior de autorizacin
Medidas correctoras de prioridad alta (deben ser
implementadas antes de la puesta en marcha).
Revisin previa puesta en marcha.
Deben evaluarse, registrarse e implantarse, siempre que sea
Riesgo
g alto
35 < R 82 razonablemente pposible,, las medidas de reduccin de riesgo
g
necesarias para reducirlo, al menos, a niveles moderados
El riesgo debe ser reevaluado despus de aplicar las medidas
de prevencin y/o mitigacin.
Nivel superior de autorizacin
Medidas correctoras de prioridad inmediata.
Deben evaluarse y registrarse e implantarse las medidas de
reduccin de riesgo necesarias para reducir el riesgo a niveles
82 < R de riesgo inferiores.
Riesgo urgente
350
Se requiere registro y verificacin para asegurar que se
resuelven en tiempo y forma adecuadas.
Se requiere autorizacin del Comit de Negocio para continuar
con la actividad con este nivel de riesgo
Evaluar suspender la actividad si no se toman medidas para
Riesgo
rebajar el nivel de riesgo.
R > 350
extremo
Se requiere la autorizacin del Comit de Direccin para
continuar con la actividad con este nivel de riesgo.

Investigacin a criterio UN
Si no causan accidentes
Investigacin nivel moderado
No requiere formacin comisin
i
investigadora
ti d

Investigacin nivel alto

R
Requiere
i
fformacin
i comisin
i i
investigadora
3 participantes 5
Conocimiento de la actividad
Si urgente
t o extremo
t

personal experto de otras

unidades propuesto por UN que
investiga y acordado con UN de
procedencia
d
i

GAMA- Gestin de Accidentes y

Acciones de Mejora
Herramienta para la gestin de incidentes; permite comunicarlos, cargar la
informacin necesaria p
para validar q
que estn bajo
j la g
gestin de Repsol,
p
y
clasificarlos dependiendo del nivel de riesgo.

Seguimiento de gestin en objetivos

de UN
DESCRIPCIN
OBJETIVO DE
SEGURIDAD

ndice de frecuencia (IF)

ndice de frecuencia total (IFT)
Investigacin de incidentes:
III (riesgo alto, urgente)
III (riesgo moderado)

OBJETIVOS DE
GESTIN

Acciones
A
i
d Mejora:
de
M j
IIAM (riesgo alto, urgente)
IIAM (riesgo moderado)

OBJETIVO

UMBRAL

PESO ((%))

5%
95%
90%
5%
90%
80%

Seguridad por procesos

PROYECTOS DE
MEJORA SMA

Indicadores medioambientales

Gestin del riesgo

2,5%
-

2,5%

El factor humano en las investigaciones

La industria del petrleo investiga y analiza tanto los incidentes como los
accidentes,
id t
sobretodo
b t d los
l
accidentes
id t
significativos
i ifi ti
y de
d alto
lt potencial,
t
i l
pero:
Los factores organizacionales y humanos son aspectos que no son
analizados con suficiente detalle.
Tanto las investigaciones como los anlisis frecuentemente fallan en
establecer las causas races y en consecuencia no identifican
adecuadamente las acciones de mejora.
Una investigacin debe ser una oportunidad de aprendizaje, pero no
lograr serlo a menos que se identifiquen adecuadamente los factores
humanos que contribuyen en un evento.

Es la accin humana un error que

provoca accidentes?
p
Hasta finales de las dcada de los cincuenta las partes del sistema
que fallaban con ms frecuencia eran las tecnolgicas o mecnicas.
Con la fiabilidad se introdujo como causa central de los accidentes
la contribucin humana o fallo.
T
Tambin
bi comienza
i
a incluirse
i l i
t d los
todos
l actores
t
no solo
l los
l de
d la
l
ltima lnea operativa.

Los fallos humanos son el efecto o sntoma de problemas ms

profundos (causas races).

Los fallos humanos no son aleatorios.

aleatorios Estn sistemticamente
vinculados a las caractersticas de las herramientas, tareas y
ambiente operativo de las personas.

Los fallos humanos no son la conclusin de la investigacin, son un

paso intermedio para llegar a las causas bsicas.

Estratgias para gestionar el fallo

humano

Anlisis de sucesos con intervencin

de fallo humano
Caractersticas de los fallos humanos
TIPO DE ERROR

CARACTERSTICAS

EQUIVOCACIN (Mistake)

NO SABER cmo es o cmo se realiza

una tarea correctamente

NO CUMPLIMIENTO
(Violations)

Alguien DECIDE no hacer una tarea de

forma voluntaria

DESVOS (mishap)

La tarea esta ms all de la HABILIDAD/

CAPACIDAD FSICA O MENTAL de la
persona que la realiza

DESCUIDOS O LAPSUS
(slips or lapsus)

Olvidos, hbitos, fatigas o causas

psicolgicas similares

Anlisis de sucesos con

intervencin de fallo humano
No
cumplimientos
Excepcionales

La persona se desva de la regla debido a una situacin excepcional, por ejemplo

en una situacin de emergencia
emergencia.

No
cumplimientos
Rutinarios

La persona se desva de la regla en una forma ms o menos estructurada. Esto

puede ser el resultado de reglas errneas y compulsivas o reglas que es
imposible ejecutar. Usualmente estas violaciones rutinarias estn aceptadas por
los colegas como la forma normal de hacer el trabajo. Otra fuente de desvos
puede deberse a actitudes de oposicin obstinada (Ej.: uso del cinturn de
seguridad).

No cumplimiento
De optimizacin

Cuando el trabajador trata de hacer un trabajo muy aburrido ms excitante o

i t
interesante,
t por ejemplo
j
l cuando
d ell ttrabajo
b j iincluye
l
llargos perodos
d d
de ttareas
montonas.
Estas violaciones estn tambin asociadas con empleados probando los lmites
de seguridad de un sistema en una bsqueda activa de mejora de la produccin.
Finalmente este tipo
p de violaciones se da cuando el p
personal se enfrenta a reglas
g
muy restrictivas o caducadas.

No cumplimiento
Situacional

Factores como la presin con el tiempo, la falta de supervisin, indisponibilidad

de equipos o personal insuficiente hacen difcil para un empleado no violar la
regla.
g

No cumplimiento
por Sabotaje

Esta clase de violaciones ocurre cuando las personas tratan de infligir dao al
sistema.

Categoras de tareas y su relacin

con los fallos

El comportamiento humano para ejecutar una

tarea puede dividirse en tres categoras:
1 Basado en reglas o procedimientos:
1.
(rule-based)
1. Basado en el conocimiento:
(knowledge-based)

2. Basado en la habilidad:
(skill based).
(skill-based).

Intervencin del fallo humano

Causas bsicas
Planificacin (OR)
Diseo (DI)
Procedimiento (PR)

Desvos
Accin no
intencionada
Descuido/ Lapsus
de atencin

GESTIN

Acto
inseguro

Causas bsicas
Entrenamiento (E)
Planificacin (OR)
Comunicacin (CO)

E i
Equivocacin
i
No cumplimiento

Accin
intencionada

Anlisis de sucesos con

intervencin de fallo humano
ACCIONES MENOS
EFECTIVAS
Seleccionar otras personas que no violen

las reglas.
Formar a las personas en valorar los
riesgos que corren al violar las reglas.
Promover la deteccin de las violaciones a
las reglas.
Alentar
Al t a llas personas a reportar
t cuando
d
ellos ven que se violan las reglas.
Pagar incentivos a las personas por
cumplir y penalizar a los que violan las
reglas.
Incrementar el control sobre las acciones
de las personas y eventualmente castigar
p
el No Cumplimiento.

ACCIONES MAS
EFECTIVAS
Analizar

mejorar todos los

aspectos que conforman la
situacin
situacin
de
trabajo
trabajo
(entrenamiento,
procedimientos,
planificacin,
comunicacin),
remediando las causas bsicas que
hay en muchos casos, detrs de la
violacin de las reglas.