Ficha de Anamnese Corporal

Dados Pessoais
Data :

Idade

Nome :

Sexo :

Endereo :

Data Nasc :

Bairro :

Cidade:

Fones : Res:
Nacionalidade :

CEP :

Comercial:
Cor:

Profisso :
Est. Civil :

E-mail :

Indicao :
Motivo da Visita :

Histrico
Costuma permanecer muito tempo sentada ?

!S

!N

Antecedentes cirrgicos ?

!S

!N

Quais ?

Trat. esttico anterior ?

!S

!N

Qual ?

Antecedentes alrgicos ?

!S

!N

Quais ?

Funcionamento intestinal regular?

!S

!N

Obs.:

Pratica esportes?

!S

!N

Quais ?

fumante?

!S

!N

Alimentao balanceada ?

!S

!N

Ingere no mnimo 8 copos de gua por dia ?

!S

!N

gestante ?

!S

!N

Filhos ?

Tem algum problema ortopdico ?

!S

!N

Qual ?

Faz algum tratamento mdico ?

!S

!N

Qual ?

Usa ou j usou cidos na pele?

!S

!N

Quais ?

J fez algum tratamento ortomelecular ?

!S

!N

Qual ?

Cuidados Dirios e produtos em uso:

!S

!N

Qual ?

Portador de Marcapasso ?

!S

!N

Qual ?

Presena de metais ?

!S

!N

Local ?

Antecedentes oncolgicos ?

!S

!N

Qual ?

Cirurgia ou fraturas recentes ?

!S

!N

Qual ?

Ciclo menstrual regular ?

!S

!N

Obs.:

Usa mtodo anticoncepcional ?

!S

!N

Qual ?

Varizes ?

!S

!N

Grau :

Leses ?

!S

!N

Quais ?

Hipertenso ?

!S

!N

Hipotenso ?

!S

!N

Epilepsia ?

!S

!N

Diabetes ?

!S

!N

Tipo ?
!S

!N

Quantos ?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas.
Local e Data

Assinatura Cliente

Medidas
Incio

Meio

Fim

Peso
Busto
Brao Esq.
Brao Dir.
Abdomen
Cintura
Quadril
Culote
Coxa Esq.
Altura

Coxa Dir.
Panturilha Esq.
Panturilha Dir.

Sesso #

10

11

12

Data #

Tratamento $
Cells-Trat
Sequencial
Tridimensional
Ionizador
Vcuo
Termo

Superviso #

Relatrio