CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien

: Ny.N

Diagnosa medis : POST OP SC

Umur

: 33Tahun

Hari/

Jenis Kelamin

: Perempuan()

No
1

Diagnosa keperawatan

Tgl/Jam

Catatan

Tgl/Jam Catatan

Tgl/Jam Catatan

/ Shif

perkembangan
S:

/ Shif

/ Shif

16/2/15

Nyeri berhubungan

Sore

dengan terputusnya

: Senin,selasa, & Rabu

16.00

17/2/15
Sore

Klien

16.00

perkembangan
S:
-

18/2/15
Pagi

Klien

10.00

perkembangan
S:
-

Klien

kontinuitas jaringan kulit

mengatakan

mengatakan

mengatakan nyeri

DS :

masih

masih

sudah berkurang

- Klien mengeluh nyeri

didaerah

di daerah perut akibat

nyeri

O:
O:

O:
DO :

- Klien tampak lemah

- Klien tampak meringis
bekas

didaerah perut

perut

luka operasi

- Adanya

nyeri

luka

operasi di daerah perut

KU

tampak

lemah
-

KU

tampak

lemah
-

Tampak

KU sedang.

Skala nyeri 3

Tingkat

Tampak
menahan nyeri

menahan

Skala nyeri 4

nyeri

TD : 110/70

nyeri

ringan
-

TD

110/70

mmHg
-

: 84x/mnt

51

- Skala nyeri 6

Skala nyeri 5

mmHg

RR : 20 x/mnt

- Tingkat nyeri sedang

Tingkat nyeri

T : 36,5 c

sedang

RR : 20 x/mnt

A: Masalah teratasi

TD : 100/60

T : 36 c

mmHg

A:

N : 80x/mnt

belum teratasi

RR

P :

- Tanda vital :
-

TD : 140/ 80 mmHg
P
: 84 x/ menit
RR : 20 x /menit
Suhu : 36,4 C

20

x/mnt
-

: 83x/mnt

Masalah

Intervensi

dihentikan

Intervensi
diteruskan

T : 36 c

A:

Masalah

belum teratasi
P:
a)Mengobservasi
keadaan
umum,TTV, skala
nyeri, lokasi dan
frekwensi

nyeri

yang

klien

rasakan
b)Mengajarkan
52

klien
relaksasi

teknik
nafas

dalam
c)Memberikan
posisi senyaman
mungkin
d)Berkolaborasi
dengan tim medis
untuk pemberian
2

16/2/15

Intoleransi Aktivitas

Sore

berhubungan dengan

16.10

terapi analgetik
S:
-

Klien

17/2/15
Sore
16.10

18/2/15

S:
-

Pagi

Klien

10.10

S:
-

Klien

kelemahan dan efek

mengatakan

mengatakan

mengatakan tidak

anastesi

masih lemah

masih

lemah lagi untuk

DS :

untuk

untuk

menggerakan

menggerakan

menggerakan

anggota tubuh

anggota

anggota tubuh

Klien

mengatakan

susah/lemah

untuk

menggerakkan
anggota
terasa

tubuh
nyeri

lemah

tubuh
dan
bila

O:
O:

O:

Klien tampak

Klien

tampak

sudah

bisa

53

bergerak

Klien tampak

belum

DO :

belum

melakukan

Klien tampak lemah

melakukan

aktivitas

Penggunaan anastesi

aktivitas bila

tidak dibantu

KU baik

spinal saat operasi

tidak dibantu

KU lemah

Klien

KU lemah

Tonus

Tonus

Tonus otot lembek

bisa

otot

lembek
A :

Masalah

aktivitas
bila

otot
Masalah

teratasi
P :

sudah

mulai miring kiri

dan miring kanan
-

Tonus otot tidak

lembek

A : Masalah teratasi

Intervensi
diteruskan

bila

tidak dibantu

belum

belum
P:

melakukan

lembek
A

teratasi

bisa

sebagian
P

Intervensi

diteruskan

a)Memonitor
keterbatasan
aktivitas,
kelemahan

saat

aktivitas
b)Memberikan
penjelasan
tentang
54

pembatasan gerak
pada

periode

pasca SC : ibu
setelah

operasi

ibu

harus

membatasi gerak
tapi setelah 6 jam
operasi ibu boleh
miring

ke

kiri/kanan,

24

jam boleh duduk

dan berdiri
c)Mengubah
posisi

secara

periodic : miring
ke

kiri/

setelah

kanan
6

jam

pasca operasi
3

Gangguan

eliminasi

16/2/15

S:

17/2/15

S:

18/2/15

S:

55

fekal

konstipasi

Sore

16.20

berhubungan

Sore

Klien
mengatakan

dengan

16.00

mengatakan

belum BAB
penurunan

karena

imobilisas, efek anastesi

O:
-

DS :
Klien

10.20

Klien
mengatakan

belum BAB

sudah BAB

peristaltik

sekunder

Pagi

Klien

mengatakan

O:
Bising

Bising tidak terdengar

Frekuensi BAB (-)

Bising

usus

tidak

tidak

terdengar

terdengar

Frekuensi

A:

BAB -

belum BAB
DO :

usus

O:

Frekuensi

A:

Masalah

belum teratasi

P:

P :

b)Menganjurkan

dengan tim medis

klien

dalam pemberian

minum

(6-8

gelas/hari).

Bila

masukan

BAB

1x
P:Intervensi
dihentikan.

diteruskan

-Kolaborasi

banyak

Frekuensi

Intervensi

i bising usus
untuk

A: Masalah teratasi

belum teratasi

a)Mengauskultas

Bising usus sudah

mulai terdengar

BAB -

Masalah

pelunak

feaces

sesuai indikasi

56

oral sudah mulai

kembali, anjurkan
peningkatan diet
makanan

kasar

dan

buah-

buahan/sayuran
c)Menganjurkan
klien latihan kaki
dan
pengencangan
abdominal
4

Kurangnya pengetahuan

16/2/15

S:

17/2/15
Sore
16.00

S:

berhubungan dengan

Sore

Klien

kelahiran bayinya

19.00

mengatakan

sudah bias sedikit-

sudah bisa merawat

DS:

bagaimana cara

sedikit merawat

bayinya

Klien mengatakan

merawat bayinya

bayinya

-klien mengatakan

bagaimana cara merawat

18/2/15
Pagi
10.20

S:
-klien mengatakan

O:

bayinya

O:

O:

-klien sudah bisa

DO:

-klien tampak

-klien masih

menggendong

57

Os tampak binggung

takut

tampak takut

bayinya

dengan bayinya

menggendong

menggendong

-klen sudah bisa

bayinya

bayinya

menyusui bayinya

-klien tampak

-klien masih

binggung

tampak binggung

A:Masalah teratasi

menyusui

menyusui bayinya

sebagian

A:Masalah belum

P:Intervensi

teratasi

diteruskan

bayinya
A: Masalah
belum teratasi
P:Intervensi
P:

diteruskan

a)Mengatur
posisi pasien
untuk
menggendong
bayinya
b)mengajarkan
klien cara
menyusui
58

c)menganjurkan
klien untuk
memberikan asi
eksklusif selama
6 bulan
d)menggajarkan
klin cara merawat
talipusat.

59