__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Nama Pasien

:..

Umur :.

Kelamin : LK/PR
No RM
:..

Ruang Rawat :

IGD.
Diagnosa Medik :...

Datang Ke RS tanggal :.. Pukul :

..
Tgl Pengkajian

: . Pukul :

..
Sumber Informasi

Pasien

Keluarga (..)

Lainnya (..)
Cara Datang :
Sendiri
Lainnya.
Transportasi Ke IGD :
Ambulance
Umum
Lainnya

Rujukan

Kendaraan Sendiri

Tindakan Prahospital ( bila ada) :

CPR
OKsigen
Infus
NGT

ETT
obatan
OPT/NPT
lainnya.

Kendaraan

Suction
Bebat tekan
Penjahitan
Obat

Jenis

Keluhan Utama (KU) :

.....................................................................................
Riwayat KU :

PENGKAJIAN PRIMER
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN

MASALAH/DX
KEPERAWATAN

INTERVENSI
KEPERAWATAN

A. Airway
Bebas
Tidak Bebas:
Platum mole jatuh
Sputum
darah
Spasme
Benda Asing

Aktual
Resiko
Ketidak
Efektifan
Bersihan Jalan
Nafas
Kriteria objektif :
1.

Suara nafas :
Normal
Stridor
Tidak ada suara
nafas
Lain-lain.

2.

3.

4.

B. Breathing

Aktual
Resiko
Pola Nafas tidak
efektif
Aktual
Resiko

Pola Nafas
Apneu
Dyspneu
Bradipneu
Takipneu
Orthopneu

Ketidak
Efektifan Pola
Nafas
Kriteria objektif :
1.

Frekuensi nafas :
.X/mnt
SaO2
:
.%
Bunyi nafas :
Vasekuler
Stridor
Wheezing
Ronchi
Irama nafas :
Teratur
teratur

2.

3.

Tidak

4.

Memasang semi-rigid
cervical
Collar,head
strap/support.
Membersihkan jalan
napas
Memberikan posisi
nyaman
fowler/semifowler
Mengajarkan teknik batuk
efektif
Melakukan pengisapan
lender
Memasang oro/naso
faringeal
airway
Melakukan auskultasi
paru
secara
periodic
Memberikan posisi miring
mantap jika pasien tidak
sadar
Melakukan jaw thrust,
chin lift
Kolaborasi pemberian
Bronchodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan
ETT,LMA Atau
trakeastomi
Lainlain
Mengobservasi
frekuensi,irama
dan
kedalaman Suara nafas
Mengobservasi
penggunaan
otot bantu
pernafasan
Memberikan posisi
semi fowler
jika tidak
ada kontra indikasi
Memperhatikan
pengembangan dinding
dada
Melakukan fisioterapi
dada jika
tidak ada
kontra indikasi
Memberikan bantuan
pernafasan dengan
bag-valve
mask
Kolaborasi : Intubasi
Kolaborasi : pemberian
O2 dan
pemeriksaan
AGD
Lain-

Penggunaan otot bantu

nafas ;
Retraksi dada
Cuping hidung
Jenis Pernafasan
Pernafasan dada
Pernafasan perut
Lainlain

5.

lain..

( ) Aktual
( ) Risiko
Gangguan
perfusi
Jaringan
perifer.
(
(

C. Circulation

) Aktual
) Resiko

Akral :
Hangat
Dingin
Pucat :
Ya
Tidak
Cianosis :
Ya
Tidak
Pengisian kapiler
< 2 detik
> 2 detik

Penurunan CO

Nadi :
Teraba
Tidak teraba
Frekuensi .X /
mnt
Irama : ( )Reguler ( )
Irreguler
Kekuatan : ( ) Kuat
( )
Lemah

Criteria objektif :
1.

(
(

Definisi volume
cairan tubuh

2.

3.

Tekanan
darahmmHg 4.
Adanya riwayat kehilangan
cairan dalam jumlah besar :
( ) Diare
( )
luka bakar
( ) Muntah ( )
Pendarahan
Perdarahan : ( ) Ya ( )
Tidak
Jika Ya cc
Lokasi perdarahan

Kelembaban kulit :
( ) Lembab
( )
kering

)Aktual
)Resiko

5.

( ) Mengawasi adanya
perubahan
warna kulit
( ) Mengawasi adanya
perubahan
kesadaran
( ) Mengukur tanda-tanda
vital
( ) Memonitor perubahan
turgor,
DnfuseDe mukosa
dan capillary
refill time
( ) Mengobservasi adanya
tandatanda edema
paru : dispnea &
ronkhi.
( ) Mengkaji kekuatan nadi
perifer
( ) Mengkaji tanda-tanda
dehidrasi
( ) Memonitor intake-outfut
cairan
setiap jam :
pasang kateter dll.
( ) Mengobservasi balans
cairan
( ) Mengawasi adanya
edema
perifer
( ) Mengobservasi adanya
urine
output < 30
ml/jam dan
peningkatan
BJ urine
( ) Meninggikan daerah yg
cederah
jika tidak ada
kontradiindikasi
( ) Memberikan cairan
peroral jika
masih
memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr.
( ) Mengontrol perdarahan
dengan
balut tekan.
( ) Mengobsrvasi tandatanda
adanya sindrom
kompartemen (
Nyeri
local daerah cederah,
pucat, penurunan
tekanan nadi,
nyeri
bertambah saat
digerakkan, perubahan

Turgor ; (
Kurang

) Normal ( )

Edema : (
Tidak

) Ya

( )

Output urine .
ml/jam
Luas luka bakar
..%
Grade :
Lainlain
...

D. Disabiliti/Disintegrity
Tingkat kesadaran :
Nilai CGS
Pada dewasa, E :
V:
Pada anak, A
V
U

(
(

Gangguan
perfusi
Jaringan
serebral

M:
P

Pupil : ( ) Normal
( )
Tidak
Respon cahaya +/ Ukuran pupil ( ) Isokor ( )
Anisokor
Diameter : O 1 mm
O 2
mm
O 3 mm
O
4 mm
Penilaian Ekstremitas
Sensorik :
( ) Ya (
)
Tidak
Monitor :
( ) Ya (
)
Tidak
Kekuatan otot :

)Aktual
)Resiko

Kriteria objektif :
1.

2.

3.

sensori/baal dan
kesemutan)
( ) Menyiapkan alat-alat
untuk
pemasangan
CVP jika diperlukan
( ) Memonitor CVP jika
diperlukan
( )Memonitor CVP dan
perubahan
nilai elektrolit
tubuh
Kolaborasi :
( )Melakukan Dnfuse dengan
jarum
yang besar 2 line
( )Menyiapkan pemberian
transpusi
darah jika
penyebabnya
perdarahan,koloid jika
darah
transfuse susah
didapat
( )Pemberian atau
maintenance
cairan IV
( )Tindakan RJP
( )Lain-lain..
( )Mengukur tanda-tanda
vital
( )Mengobservasi perubahan
tingkat kesadaran
( )Mengobservasi adanya
tanda-tanda peningkatan TIK
(Penurunan
kesadaran,HPT,Bradikardi,Sak
it kepala,muntah, papiledema
& palsi N.cranial VI )
( )Meninggikan kepala 1530 jika tidak ada
kontraindikasi
( )Mengobserfasi kecukupan
cairan
Kolaborasi :
( )Pemberian oksigen
( )Pemasangan infuse
( )Intubasi ( GCS < 8 )
( )Monitor hasil AGD dan
laporkan
hasilnya.
( )Memberikan terapi sesuai
indikasi
( )Lain-lain.

4.

5.

( ) Nyeri
Lain-lain
Kreteria objektif :
1.

( ) Mengkaji karakteristik
nyeri,gunakan

E. Exposure
Adanya trauma pada
daerah ;

2.

Adanya jejas/luka pada

daerah :

3.

Ukuran Luka :
Kedalaman luka :

Keluhan nyeri: (
Tidak

) Ya (

pendekatan
PQRST.
( ) Mengajarkan teknik
relaksasi
( ) Membatasi aktifitas yang
meningkatkan intensitas
nyeri
( ) Kolaborasi untuk
pemberian
terapi :
( ) analgetik
( ) oksigen
( ) Dnfuse
( ) perekaman EKG
( ) Lainlain.

4.
)

5.

Pengkajian nyeri :
P

Q
..
R

EKG :
Lainlain
..

F. Farenheit ( Suhu

( ) Mengobservasi TTV,

Tubuh )

) Aktual

kesadaran,

Suhu :

) Resiko

oksigenasi.

..

saturasi

( ) Membuka pakaian

( ) Hiperthermia

( menjaga

Lamanya terpapar suhu

( ) Hipothermia

( ) Melakukan penurunan

panas/dingin:

suhu

..jam

dingin /

Riwayat pemakaian obat :

pendingin
Kriteria objektif :
1.

Riwayat penyakit :
( ) Metabolic

tubuh; kompres
evaporasi/selimut

(cooling blanket)
( ) Mencukupi kebutuhan
cairan

2.

privasi)

/oral

( ) Memberikan antipiretik

( ) Dmapak tindakan medis

(iatrogenic)
3.
( ) Pemberian cairan infuse
yang terlalu dingin
( ) Pemberian transfuse
darah yang masih dingin
( ) Hipoglikemia
Lain-lain.

( ) Melindungi pasien
lingkungan yg

dingin

( ) Membuka semua pakaian

4.

pasien

yang basah

( ) Melakukan penghangatan
5.

tubuh

pasien secara

bertahap (1 C/jam )
dengan selimut tebal
/warm

blanket

( ) Mengkaji tanda-tanda
cedera

fisik akibat cedera

dingin: kulit

melepuh,

edema,timbulnya
bula/vaseikel,menggigil.
( ) Menganjurkan pasien
agar tidak
menggorok/menggaruk
kulit

yang melepuh

( ) Melakukan gastric lavage

dengan

air hangat.

( ) Menyiapkan cairan IV
dengan

cairan yang

hangat
( ) Menyiapkan alat-alat
intubasi

jika diperlukan

( ) Lainlain

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit
( ) Tidak Ada
( ) DM
( ) HPT
( ) Asma
Lainnya
2. Riwayat Alergi
( ) Tidak
( )
Ya
3. Obat yang di komsumsi sebelum masuk RS ?

( ) PJK
( )

4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?

( ) Tidak
( ) Ya
5. Inteke makanan peroral terakhir ?
Jam ..

Jenis

6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?

7. Pengkajian Fisik :
a. Kepala dan wajah

Leher dan cervical spine

b. Dada

c. Perut dan Pinggang (flanks)

d. Genitalia

e. Extremitas

f. Punggung & tulang belakang

8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
( ) Ringan
( ) Sedang

( ) Berat

( ) Panik

Mekanisme Koping
( ) Merusak Diri
( ) Menarik diri/isolasi social
( ) Perilaku Kekerasan
Konsep diri
( ) Gangguan citra diri

( ) Harga Diri rendah

Lainnya ..

9. Seksualitas : ( ) Pelecehan seksual ( ) Trauma seksual

10.
Pemeriksaan penunjang
a. Lab

b. X-Ray

c. Lainnya

11.

N
o

Refleks Kasus dan Evaluasi diri

Diagnosa Keperawatan

Tujuan
( klasifikasi )

Tindakan
Keperawatan
(klasifikasi
NIC)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI

Nama Pasien/No RM :
Ruang rawat

Tanggal Pengkajian
Diagnosa Kep.

:
jam

implementasi

jam

Evaluasi
(SOAP)