BLOK REGIONAL DIBANDINGKAN DENGAN ANESTESI UMUM UNTUK

SECTIO CAESAREA DAN PENGARUH PADA NEONATUS ; PENELITIAN

BERBASIS POPULASI
Charles S Algert*1, Jennifer R Bowen2, Warwick B Giles3,
Greg E Knoblanche4, Samantha J Lain1 and Christine L Roberts1

ABSTRAK
Latar Belakang: guidelines anestesi merekomendasikan anestesi regional untuk sebagian
besar tindakan sectio caesarea karena terdapat resiko kegagalan saat pemasangan intubasi dan
juga terjadi aspirasi jika menggunakan anestesi umum. Namun, anestesi umum dianggap
aman terhadap fetus, berdasarkan bukti bukti yang masih sangat terbatas dan masih
digunakan untuk tindakan sectio caesarea.
Metode: cohort pada sectio caesarea dengan indikasi (sectio caesarea ulangan yang
direncanakan, kegagalan kemajuan persalinan dan fetal distres) yang dilakukan dalam
periode 1998 sampai dengan tahun 2004 (N 50.806). Dibandingkan antara yang
menggunakan anestesi umum dengan spinal maupun epidural, dinilai pengaruh terhadap
kebutuhan intubasi neonatus dan skor apgar 5 menit (apgar5) < 7.
Hasil: resiko untuk terjadi efek samping meningkat pada sectio caesarea yang menggunakan
anestesi umum pada ketiga indikasi dan merata di semua rumah sakit. Resiko relative terluas
untuk kelompok resiko ringan yaitu pada sectio caesarea ulangan ; resiko relatif pada
resusitasi dengan intubasi adalah 12,6 (95% confidence interval 7.6, 21.7) dan resiko relative
untuk apgar5 adalah 13.4 (95% confidence interval 9.2, 19.4). resiko terbesar secara nyata
terdapat pada sectio yang tanpa perencaan dengan indikasi fetal distres; terdapat lima intubasi
tambahan setiap 100 tindakan dan enam apgar5 < 7 untuk setiap 100 tindakan.
Kesimpulan: Pengaruh terbesar terhadap bayi dengan menggunakan anestesi umum adalah
ketika dengan indikasi fetal distres. Peningkatan resiko efek merugikan pada neonatus harus
dipertimbangkan ketika teknik anestesi umum digunakan.
LATAR BELAKANG
Secara international, guideline anestesi untuk obstetri merekomendasikan digunakan spinal
dan epidural dibandingkan menggunakan anestesi umum untuk sebagian besar sectio caesarea
(SC). Alasan utama rekomendasi digunakan anestesi blok karena resiko kegagalan intubasi
endeotrakeal dan aspirasi cairan gaster pada wanita hamil pada anestesi umum. Sementara

terdapat bukti bahwa anestesi umum berhubungan dengan peningkatan kebutuhan resusitasi
neonatus. Bukti tentang indikasi spesifik tindakan SC dengan tingkat kebutuhan resusitasi
selanjutnya masih sangat terbatas. Penelitian sebelumnya biasanya hanya berbasis satu rumah
sakit saja dan rendahnya penelitian yang menghubungkan dengan pengaruh terhadap
neonatus seperti skor apgar 5 menit. Khusunya berdasarkan sub-kelompok berdasarkan
indikasi tindakan SC seperti keadaan darurat. Penelitian observasional, biasanya tidak melihat
resiko, karena keadaan darurat yang membingungkan seperti perdarahan antepartum yang
dapat sebagai indikasi anestesi umum dan juga menyebabkan buruknya status bayi lahir.
Sebuah sitematik review anestesi untuk SC termasuk hanya dua penelitian secara acak
dengan total 10 pada apgar5 <7 dan satu percobaan dengan terapi oksigen. Meta analisis dan
lainnya yang menggunakan keasaman darah tali pusat sebagai outcome, menyimpulkan
bahwa tidak ada bukti bahwa anestesi regional lebih superior daripada GA dalam hal
pengaruh terhadap neonatus.
Meskipun penggunaan GA telah menurun dan penggunaan anestesi regional telah meningkat,
baik SC direncanakan (elektif) maupun yang tidak direncanakan (emergensi) masih
menggunakan GA. GA dapat dianggap anestesi tercepat pada situasi darurat karena
menghindari kemungkinan kegagalan teknik blok regional. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk mengetahui resiko relative resiko resusitasi neonatus dengan intubasi dan dari skor
apgar5 <7 saat SC dilakukan dengan GA dan dibandingan dengan teknik anestesi regional,
berdasarkan indikasi yang spesifik dan tingkat resiko untuk neonatus. Tujuan berikutnya
adalah untuk menguji apakah resiko efek merugikan ini bervariasi berdasarkan perbedaan
level rumah sakit.

METODE
Populasi penelitian ini mencakup semua bayi lahir hidup melalui tindakan SC di New South
Wales (NSW), Australia periode 1 Januari 1998 sampai 31 Desember 2004. Data diperoleh
dari identifikasi database mengenai populasi terkait. The Midwives Data Collection (MDC)
adalah suatu lembaga survey mengenai semua kelahiran di NSW dengan umur kehamilan
20 minggu atau berat lahir 400 gram. Data pasien telah di catat di bagian penerimaan
semua rumah sakit, termasuk ICD10 kode diagnostik yang terkait dengan penerimaan awal.
Baik MDC dan data penerimaan kelahiran tersedia dari tahun 1998 sampai dengan 2004.

Data yang tidak terkait dengan anesthesia juga tersedia di MDC pada tahun 2005 dan 2006.
Penelitian ini disetujui oleh populasi di NSW dan Health Services Research Ethics
Committee dan The university of Sidney Human Research Ethics Committee.
MDC mengumpulkan data tentang karakteristik ibu, kehamilan, proses persalinan,
penerimaan dan keadaan neonates. Hal ini juga termasuk kotak centang untuk untuk
keterangan teknik anestesi yang digunakan baik spinal, epidural dan/ GA saat pengiriman.
Dalam penelitian ini, blok regional termasuk beberapa data dimana teknik spinal dan/
epidural (termasuk kombinasi spinal/ epidural) juga dicatat. Hasil dan teknik penghitungan
dalam penelitian ini juga dilaporkan pada MDC. Berbeda dengan dengan rekam medis, MDC
mencatat lebih spesifik mengenai persetujuan (kappa > 0,75) untuk GA pada SC, epidural dan
spinal anestesi, resusitasi neonates dan skor apgar5 dan hampir semua persetujuan SC. Hanya
terdapat 4 SC yang tidak di catat teknik anestesi dan hanya 80 (0,06%) yang hilang untuk
skor apgar5.
Tindakan SC dikategorikan direncanakan jika diputuskan sebelum waktu persalinan dan
dikategorikan tidak direncanakan jika diputuskan setelah persalinan telah dimulai.
Pengiriman dimana tercatat sebagai regional blok selain GA disebut sebagai konversi ke GA
dan barangkali mewakili regional blok yang gagal dilakukan. Rumah sakit telah di
kelompokkan menjadi 3 kategori : large public dimana tersedia pelayanan untuk obstetric
beresiko tinggi dan staff anestesi berada di tempat selama 24 jam, other public dan
private.
Penilaian utama pada bayi yaitu kebutuhan resusitasi dengan intubasi saat bayi lahir dan skor
apgar 5 menit, yang dibagi menjadi < 7 atau 7. Skor apgar5 yang kurang dari 7
berhubungan dengan peningkatan resiko kematian dan gangguan neurologis. Penilaian pada
bayi ini dibandingkan dari SC dengan teknik GA dan beberapa teknik blok regional. Kategori
analisis untuk GA termasuk yang rujukan awal GA atau regional blok yang dikonversikan
menjadi GA. Untuk mengontrol faktor pembaur pada indikasi, perbandingan dibuat menjadi
3 kelompok resiko yang ditentukan berdasarkan indikasi SC. Resiko ringan sebagai
kelompok kehamilan yang direncanakan untuk dilakukan SC ulangan, resiko sedang sebagai
kelompok kehamilan dengan partus lama tetapi tidak terdapat tanda fetal distress dan
kelompok ketiga sebagai kelompok resiko berat yaitu SC yang tidak direncanakan
(emergensi) karena terdapat tanda fetal distress. Criteria inklusi yaitu usia ibu 22-44 tahun,
usia kehamilan 38 sampai 41 minggu, dan kehamilan tunggal. Kehamilan yang dilaporkan
disertai dengan hipertensi, oligohidramnion, polihiodramnion, antepartum hemmorhage, atau
perawatan untuk suspek kelainan pada bayi dieksklusikan karena akan mempengaruhi

pemilihan untuk teknik anestesi dan juga keadaan neonatus. Kelahiran kemudian juga
dibatasi pada presentasi non-sungsang > 10th persentil umur kehamilan dan pada wanita > 38
minggu di NSW yaitu 2660 g, ini adalah berat minimal yang masuk kedalam analisis
penelitian ini. Resiko relative, risk difference dan 95% confidence interval dihitung untuk
setiap indikasi dan/ kelompok resiko. Risk difference adalah perbedaan tingkat hasil yang
absolute antar kelompok dan dalam penelitian ini mengukur tingkat efek samping yang
terjadi dengan GA.
Untuk menguji dampak variasi pada level pelayanan anestesi yang tersedia, resiko intubasi
dan apgar5 <7 kemudian di kelompokkan berdasarkan tingkat rumah sakit untuk setiap grup/
kelompok. Risk difference untuk setiap kategori rumah sakit dihitung dan disajikan secara
luas dan heterogenitas dari efek di hitung menggunakan l-squere (I 2). Nilai I2 memperkirakan
presentase variasi antara sub-kelompok (tingkat rumah sakit dalam hal ini). Yang ini
dikarenakan efek heterogenitas daripada suatu kesempatan.
HASIL
Dari tahun 1998 sampai dengan 2004 terdapat 592.125 rujukan untuk persalinan. Penurunan
terjadi setiap tahun 0,9% dari 85.072 pada tahun 1998 menjadi 84.288 di tahun 2004. Wanita
yang dikirim untuk dilakukan SC mengalami peningkatan tajam, mencapai 41,5% dari 16.216
pada tahun 1998 menjadi 22.904 pada tahun 2004. Selama periode ini SC dengan
menggunakan teknik GA mengalami penurunan (lihat table 1). Penurunan penggunaan GA
lebih banyak pada kelompok yang dilakukan SC terencana (elektif) daripada SC yang tidak
direncanakan (25.0% vs 18.3%). private hospital paling rendah dalam penggunaan GA dan
other public hospital mempunyai tingkat tertinggi dalam penggunaan GA. Data MDC tahun
2006 menunjukkan penurunan dalam penggunaan GA : 1654 SC yang tidak terencana
menggunakan GA (15,3%) dan 1627 SC terencana menggunakan GA (10.5 %). Kegagalan
blok regional terjadi pada keduanya, baik SC terencana ataupun tidak terencana.
Selama periode penelitian ini terdapat 137.987 rujukan untuk SC, 69.437 adalah kehamilan
tanpa tanda resiko pada janin sebelum dikirim. Dari sejumlah pengiriman ini, dimasukkan ke
dalam tiga indikasi SC yang spesifik dan akhirnya dipilih 50.806 kelahiran hidup. RR dan
risk difference untuk resusitasi dengan intubasi dan apgar5 <7 pada specific indikasi SC
terlihat pada table 2. Untuk ulangan SC yang direncanakan dengan regional blok, keduanya
baik intubasi (0.09%) dan apgar5 <7 (0.17%) menunjukkkan kejadian yang sangat jarang. RR
saat GA digunakan untuk SC ulangan mengalami peningkatan hebat, dan jika pengiriman
dengan resiko rendah peningkatan resiko pada GA yaitu 1 dengan intubasi dan 2 apgar5 /100
pengiriman. Peningkatan resiko karena GA meningkat pada kasus kegawatan indikasi , begitu

juga dengan indikasi fetal distress terdapat 5 ekstra intubasi/ 100 pengiriman dengan GA dan
6 ekstra apgar5<7. Diantara bayi yang memerlukan intubasi yang dilakukan dengan GA
memiliki tingkat lebih tinggi pada apgar5 <7 jika dibandingkan dengan regional blok : 42%
vs 20% untuk ulangan SC yang direncanakan (P=0.06), 51% vs 21% untuk persalinan lama
(P< 0.01) dan 57% vs 34% untuk fetal distress (P- 0.001).
Kelompok lain secara terpisah sejumpah 3473 kehamilan kecil yang dikirim pada usia
kehamilan 38 sampai 41 minggu dengan sc yang tidak di rencanakan juga di analisis, 30.0%
diantaranya dilakukan SC dengan GA. Disini kebutuhan antenatal meningkat baik intubasi
(RR = 3.4. 95% CL 2,4. 4,8) dan apgar <7 (RR = 4,3. 95% cl 3,1. 5.9), ketika SC dilakukan
dengan GA.
GA dilakukan lebih sering pada other public hospital lainnya dari semua kelompok resiko.
Untuk pengiriman ulangan SC dengan resiko rendah, 22.5% dilakukan dengan GA di other
public hospital dibandingkan dengan 14.4% di large public hospital dan 9.0% pada
private hospital. Untuk kelompok dengan partus lama, 25,4% GA dilakukan di other
public hospital, 9.6% di large hospital dan 9.4% di private hospital. Untuk SC yang
tidak di rencanakan untuk fetal distress 39.0% dilakukan GA di other public hospital,
24.0% dilakukan GA di large hospital dan 14.9% dilakukan GA di private hospital.
Tabel 1 menunjukkan risk difference untuk resusitasi dengan intubasi dan untuk nilai apgar5
<7 untuk tiap kelompok indikasi, untuk setiap kategori rumah sakit. Untuk semua indikasi SC
dan mencakup semua level rumah sakit, hasil yang diharapkan lebih pada regional blok
dibandingkan GA. Grup SC ulangan yang di rencanakan menunjukkan tidak ada perbedaan
dalam tingkat intubasi diberbagai level rumah sakit (heterogenitas I2=0%). Tetapi disana
terdapat heterogenitas kuat untuk apgar <7 (I2=75%). Hal ini mungkin terpengaruh oleh
rumah sakit pribadi, yang mempunyai nilai terendah untuk apgar5 <7 setelah GA (1,4%) dan
angka tertinggi setelah regional blok (0.2%). Hasil risk difference terkecil (1.2 apgar5 <7
ekstra/ 100 pengiriman dengan GA). Untuk kelompok partus lama terdapat heterogenitas kuat
resiko difference untuk intubasi (I2=8.2%) dan hasil apgar5 (I2=52%). Heterogenitas
didorong oleh nilai relative yang tinggi untuk intubasi (5.4%) dan apgar5 <7 (5.4%) di rumah
sakit umum besar dengan GA, sedangkan untuk rumah sakit umum lainnya dan rumah sakit
pribadi mempunyai nilai intubasi <2.5% setelah GA. Untuk kelompok indikasi fetal distress,
terdapat nilai risk difference yang kuat untuk intubasi (I2=72%) dan heterogenitas yang
lemah untuk apgar5 <7 (I2=7). Hal ini karena rendahnya nilai relative untuk intubasi (3.9%)
dan apgar5 <7 (5.7%) di rumah sakit pribadi setelah GA.

DISKUSI
Penelitian ini merupakan penelitian terluas untuk membandingkan efek metode anestesi pada
SC dengan menilai keadaan neonates dan juga dilakukan pengontrolan faktor pembauran
yang spesifik baik dari resiko kehamilan dan indikasi untuk SC. Kita telah menunjukkan ada
resiko yang signifikan untuk neonates baik dari kebutuhan resusitasi dengan intubasi dan
rendahnya skor apgar5 menit, untuk berbagai indikasi. RR terbesar baik efek samping yang
terjadi pada resiko rendah SC ulangan yang direncanakan dengan GA, tetapi resiko yang
berlebihan yang di sebabkan oleh GA untuk kiriman emergensi dengan fetal distress dimana
infant sudah akan telah dikompromisikan sampai batas waktu yang ditentukan. Tidak hanya
dengan GA untuk peningkatan resiko intubasi, tetapi itu juga meningkatkan probabilitas
apgar5 <7 dibandingkan dengan intubasi setelah dilakukan regional blok.
Hasil sama juga dilaporkan oleh Negara berkembang, penggunaan GA untuk SC di NSW
menurun dan penggunaan spinal anestesi menjadi lebih tersebar luas. Bagaimanapun, GA
masih tetap digunakan untuk 12.6% pada pengiriman SC tahun 2006 diseluruh level rumah
sakit negara ini. Penelitian ini embuat bukti kuat tentang guideline rekomendasi regional blok
lebih tepat daripada GA untuk sebagian besar SC dan bermanfaat untuk neonates dan juga
untuk ibu. RR baik untuk intubasi maupun apgar 5 menit menurun hebat jika menggunakan
regional blok untuk semua 3 kelompok resiko dan semua 3 level rumah sakit. Meskipun
penelitian ini didasarkan pada pengamatan data, itu mencakup pengiriman dalam jumlah
banyak dari semua populasi. Kelompok indikasi SC membuat perbandingan dan mengontrol
factor pembaur. Hasil untuk resiko tinggi fetal distress dianggap masih menjadi factor
pembaur ketika sebab yang tepat serta factor gawat janin yang tidak dilaporkan. Namun
perdarahan dan gangguan hipertensi maternal dan preterm di eksklusikan. RR dari apgar 5 <7
sangat mungkin bagus pada kelompok tersebut (RR =4.7 jika GA digunakan), dan itu terlihat
tidak mungkin bahwa seleksi bias ini dapat dijelaskan dengan cara ini. Peningkatan angka
intubasi seperti pada kegawatan indikasi untuk Sc meningkat secara konsisten dengan
peningkatan dalam nilai apgar <7.

Penelitian anestesi berbasis populasi sebelumnya di Tasmania telah menemukan secara

signifikan peningkatan resiko intubasi dan apgar1 <4 baik ulangan atupun SC untuk pertama
kali dengan teknik GA dan RR untuk intubasi =10.8 (95% CI 3.2, 36.0) ketika SC emergensi
dilakukan dengan GA. Penelitian di US baru baru ini, termasuk kelahiran dari 14 universitas
berbasis rumah sakit menunjukkan baik apgar1 3dan apgar5 3 tetapi tidak spesifik
berdasarkan indikasi SC. Penelitian observasional lain telah menemukan peningkatan
kebutuhan untuk resusitasi ketika menggunakan GA. Bagaimanapun, ini semua terbatas pada
kekuatan statistic untuk pantauan apgar dan terus berlanjut sampai dua penelitian terakhir.
Kontrolan atau peringkat untuk indikasi SC juga tidak ada. Penelitian dengan 3940
pengiriman di sebuah rumah sakit tipe 3 telah menggunakan 3 kelompok indikasi SC (elektif,
mendesak, darurat) yang hampir sama dengan penelitian ini. Penelitian ini menunjukkan
bahwa ada peningkatan signifikan dalam kebutuhan intubasi dan rendahnya apgar5 untuk
kelompok SC mendesak dan darurat, tetapi tidak terlalu bermakna untuk yang menggunakan
elektif dan tidak tidak mengontrol seperti halnya umur kehamilan. Randomized trial anestesi
untuk SC tidak selalu mempunyai jumlah pengiriman yang sedikit tetapi mungkin karena
keterbatasan generalisability. Sebagai contoh randomized trial dengan lebih dari 5 apgar5 <7
kejadian dari kehamilan yang terpengaruh dari pre-eklamsia berat.
Keterbatasan penelitian ini adalah infant di catat hanya saat kelahiran sampai keluar dari
rumah sakit tanpa di amati selanjutnya. Apgar5 <7 biasanya berkaitan dengan asfiksia, tetapi
apakah apgar5 <7 akibat GA juga mempunyai nilai prognosis yang sama dengan asfiksia.
Bahwa efek samping yang sementara akibat GA untuk batas waktu tertentu adalah wajar pada
bayi dengan resiko rendah, beban terbesar adalah ketika terjadi pada bayi yang sudah di duga
mempunyai indikasi fetal distress. Yang dalam penelitian ini secara signifikan resiko baik
intubasi dan apgar5 <7 meningkat jika pengiriman menggunakan GA.
Keunggulan dari penelitian ini sangat luas baik dari validitasnya, berbasis data populasi.
Seperti semua database, dapat terjadi kesalahan pencatatan factor resiko untuk SC. Namun,
untuk hipertensi maternal telah menunjukkan manifestasi yang lebih serius, yang dapat
membuat kesakitan maternal yang lebih sering dilaporkan. Jika itu berlaku untuk komplikasi
selama kehamilan, maka akan lebih banyak dilaporkan sebagai sebagai penyebab efek pada
neonates. Variasi pengalaman dan ketrampilan anestesi atau dokter kandungan mungkin
bertanggung jawab pada resiko yang terjadi pada GA, sebagai bukti terjadinya heterogenitas
disetiap level rumah sakit. Namun perbandingan disemua level rumah sakit lebih cenderung
menggunakan regional blok disbanding GA.

KESIMPULAN
Keprihatinan mengenai efek GA pada neonates lebih terfokus pada status asam basa,
resusitasi dan apgar skor menit 1, dengan asumsi bahwa efek GA pada neonates pada waktu
singkat awal kehidupan. Peningkatan intubasi neonates setelah GA dalam penelitian ini
memperlihatkan suatu ancaman dan rendahnya apgar5 yang persisten dapat menyebabkan
efek merusak lebih lama daripada segera setelah pengiriman. Peningkatan secara hebat untuk
tindakan intubasi dan nilai apgar 5 <7 terjadi pada bayi yang paling rentan: yang di
indikasikan untuk dilakukan SC karena indikasi fetal distress. Dokter mungkin harus lebih
sadar akan efek GA untuk SC baik pada yang direncanakan ataupun SC darurat

CRITICAL APPRAISAL
Validitas
1. Apakah terkumpul sampel yang jelas dan representative pada satu titik Ya

tertentu dalam perjalanan penyakit mereka?

Idealnya harus memasukkan seluruh memasukkan seluruh pasien yang
mengalami penyakit tertentu dan hidup dan penelitian dilakukan segera

setelah penyakit timbul

Keadaan pasien harus di definisikan dengan jelas
Peneliti harus meneliti seluruh pasien pada saat gejala klinik timbul

(inception cohort)
2. Apakah follow up dilakukan cukup panjang dan lengkap?
Harus diikuti sampai terjadinya outcome yang objectif
Lamanya pengamatan tergantung pada perjalanan penyakit

Ya

3. Apakah criteria outcome yang objektif dilakukan secara blind?

Ya
Outcome telah didefinisikan secara jelas

Penilaian outcome dilakukan secara objektif melalui teknik blind

terhadap karakteristik dan prognosis pasien
4.

Jika sub-grup dengan prognosis yang berbeda diidentifikasi, apakah Ya

dilakukan penyesuaian terhadap factor prognosis yang penting
Dengan multiple regresi analisis dapat dinilai factor yang berpengaruh
(confounding factor)

IMPORTANCE
1. Seberapa besar outcome ini terjadi untuk jangka panjang?
X year survival rate
Case fatality
Median kelangsungan hidup
Survival curve
Rekurensi
Relaps
Remisi

jurnal ini memang

tidak melihat
outcome jangka
panjang tetapi
outcome yang
segera dan sangat
penting bagi
neonates
(resusitasi dan
skor apgar 5
menit)

2. Seberapa presisi estimasi prognosis?

95% CI = 1.0% 6.7%

95% Confidence Interval = p +/- 1.96 x SE

standard Error (SE) =

P : proporsi pasien yang mengalami kejadian

N : jumpah pasien

APPLICABLE
1. Apakah pasien dalam penelitian ini serupa dengan pasien kita?
ya

Dinilai karakteristik demografis dan klinis pasien kita, bandingkan

dengan penelitian
2.

Apakah bukti ini akan memberikan pengaruh penting secara klinis ya

tentang sesuatu yang akan anda tawarkan kepada pasien anda?
Apakah bermanfaat mengendalikan factor resiko
Do more good than harm
Kesimpulan critical appraisal :

Valid

Penting

Dapat diterapkan
http://doktercilix.blogspot.co.id/2013/03/jurnal-anestesi.html