Enfermedad Tromboembolica Venosa Baltazares

ENFERMEDAD
TROMBOEMBLICA VENOSA
Enfermedad
tromboemblica venosa
Mario Enrique Baltazares Lipp
Mdico neumlogo, cardilogo y cardilogo intervencionista.
Certificado por el Consejo Mexicano de Neumologa y de Cardiologa.
Lucelli Yez Gutirrez

Mdico cardilogo especialista en cardiopatas congnitas. Maestra en
Ciencias Mdicas. Certificada por el Consejo Mexicano de Cardiologa.
Benito Sarabia Ortega

Mdico cardilogo y ecocardiografista.
Certificado por el Consejo Mexicano de Cardiologa.
Carlos Manuel Aboitiz Rivera

Mdico pediatra, cardilogo pediatra y ecocardiografista.
Certificado por el Consejo Mexicano de Pediatra y de Cardiologa Peditrica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Enfermedad tromboemblica venosa

Todos los derechos reservados por:
E 2010 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisin tcnica:
Dr. Erik Garca Muoz
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo DelgadoCarlos Castell
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Febrero de 2010
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dr. Carlos Manuel Aboitiz Rivera

Mdico pediatra, cardilogo pediatra y ecocardiografista. Certificado por el Consejo Mexicano de Pediatra y de Cardiologa Peditrica. Mdico adscrito al Servicio
de Ecocardiografa y Hemodinamia del Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias Ismael Coso Villegas. Cardilogo pediatra y ecocardiografista
de los hospitales ngeles del Pedregal y ngeles Metropolitano. Miembro de la
Academia Mexicana de Pediatra. Miembro de la American Society of Echocardiography.
Captulos 4, 15
Dr. Eduardo Almeida Gutirrez
Mdico cardilogo. Maestra en Ciencias Mdicas, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares del Hospital
de Cardiologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Alumno de Doctorado en
Ciencias Mdicas, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Captulo 20
Dr. Alfredo Altamirano Castillo
Mdico cardilogo especialista en cuidados intensivos coronarios. Departamento de Urgencias y Unidad Coronaria del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulos 13, 21, 22
VI
(Colaboradores)
Dr. Erick Alexanderson

Captulo 18
Dr. Mario Enrique Baltazares Lipp
Mdico neumlogo, cardilogo y cardilogo intervencionista. Certificado por el
Consejo Mexicano de Neumologa y de Cardiologa. Adscrito al Servicio de Hemodinamia y Ecocardiografa del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas.
Captulos 19, 24
Dr. Hctor Alfonso Barragn Mar
Mdico. Direccin de Servicios Clnicos del Hospital ngeles Metropolitano.
Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana.
Captulo 8
Dra. Alma Bizarrn Muro
Mdico neumlogo. Servicio de Consulta Externa, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas.
Captulo 3
Dra. Ivette Buenda Roldn
Mdico internista. Residente del tercer ao de Neumologa del Instituto Nacional
de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas. Miembro de la Sociedad Mexicana de Medicina Interna. Miembro de la Sociedad Mdica del Corporativo Hospital Satlite, A. C.
Anexos 1, 2
Dr. Jos Luis Carrillo Alduenda
Mdico neumlogo. Servicio de Clnica del Sueo, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas.
Captulo 11
Dr. Gabriel Chvez Snchez
Mdico hematlogo. Centro Mdico ABC. Servicio de Hematologa, Hospital
de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Captulo 6
Dr. Jos ngel Cigarroa Lpez
Mdico cardilogo. Clnica de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante del Hospital
de Cardiologa del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Captulo 2
Dr. Jos Luis Criales Corts
Director Mdico de CT Scanner del Sur. Profesor titular de Radiologa de la Universidad Anhuac. Profesor del curso de posgrado de Radiologa con sede en CT
Colaboradores
VII
Scanner/Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez, avalado por la

UNAM.
Captulo 17
Dr. Ramn Jos Cu Carpio
Mdico cardilogo y ecocardiografista. Especialista en cuidados intensivos coronarios. Departamento de Urgencias y Unidad Coronaria del Instituto Nacional
de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulos 12, 13, 21
Dr. Salvador Espino y Sosa
Mdico ginecoobstetra; medicina maternofetal. Maestra en ciencias mdicas,
maestra en educacin. Jefe del Departamento de Especialidades Mdicas del
Instituto Nacional de Perinatologa Isidro Espinosa de los Reyes.
Captulo 7
Dr. Enrique Estrada Lobato
Mdico nuclear. Jefe del Servicio de Medicina Nuclear Molecular del Instituto
Nacional de Cancerologa.
Captulo 16
Dr. Alejandro Fernndez
Mdico hematlogo. Servicio de Hematologa, Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Captulo 5
Dr. Alejandro Leos Garca A.
Mdico cardilogo. Departamento de Urgencias y Unidad Coronaria del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Captulo 12
Dra. Yoloxchitl Garca Jimnez
Mdico cardilogo intervencionista. Departamento de Hemodinamia y Cardiologa
Intervencionista, Hospital de Cardiologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI.
Captulo 25
Dr. Enrique Gmez Morales
Mdico internista y hematlogo. Jefe de Trasplante de Clulas Hematopoyticas
y Terapia Celular, Centro Mdico ABC. Profesor de Seminario Clnico UNAM.
Captulo 23
Dr. Jos Halabe Cherem
Mdico internista. Jefe de Enseanza e Investigacin, Centro Mdico ABC. Ex
gobernador del American College of Physicians.
Captulo 14
VIII
(Colaboradores)
Dr. Rafael Harari Ancona

Mdico internista. Miembro del staff del Centro Mdico ABC.
Captulo 14
Dr. Jos Antonio Hernndez Pacheco
Mdico ginecoobstetra; medicina maternofetal. Maestra en ciencias mdicas.
Maestra en educacin. Jefe del Departamento de Especialidades Mdicas, Instituto Nacional de Perinatologa Isidro Espinosa de los Reyes.
Captulo 7
Dr. Sebastin Izunza Saldaa
Anestesilogo cardiovascular. Mdico adscrito al Departamento de Anestesiologa del Hospital de Cardiologa del Centro Mdico Nacional Siglo XXI y a la
Subdireccin de Ciruga del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Ismael Coso Villegas.
Captulo 27
Dra. Fabiola L. Jimnez Lpez
Adscrita al Servicio Clnico de Enfermedades de la Va Area del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas. Especialidad en
Administracin de los Servicios de Enfermera.
Captulo 28
Dr. Ervin Manzo Palacios
Mdico. Coordinacin de reas Crticas del Hospital ngeles Metropolitano.
Captulo 8
Dra. Maribel Mateo Alonso
Mdico neumlogo. Servicio de Consulta Externa, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas.
Captulo 11
Dra. Aloha Meave
Captulo 18
Dra. Gabriela Melndez
Captulo 18
Dr. Manuel R. Morales Polanco
Mdico hematlogo. Socio titular, Academia Nacional de Medicina, Mxico.
Coordinador de Hematologa, Centro Mdico ABC. Miembro de la Agrupacin
Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A. C. Miembro de la American Society of Hematology. Fellow of the American College of Physicians.
Captulo 23
Colaboradores
IX
Dr. Edgar Enrique Murillo Meza

Mdico hematlogo. Servicio de Hematologa y Unidad de Trasplantes del Centro Mdico ABC. Servicio de Hematologa y Trasplante de Mdula sea, Hospital de Oncologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Captulo 6
Dr. Jorge Ortega Martnez
Coordinador de Tcnicos Radilogos del Servicio de Hemodinamia y Ecocardiografa del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso
Villegas.
Captulo 19
Dra. Ana Lilia Osnaya Rubio
Mdico neurlogo. Servicio de Neurologa del Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS, y Centro Mdico Dalinde.
Captulo 9
Dr. Pascual Prez Campos
Mdico nuclear. Encargado del Servicio de Medicina Nuclear de Multimedika,
S. A. de C. V. Mdico adscrito al Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Mdica Sur.
Captulo 16
Dr. Juan Antonio Pierzo Hernndez
Mdico nuclear. Servicio de Medicina Nuclear del Hospital de Cardiologa del
Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Residente de Posgrado en Imagen Molecular del Instituto Nacional de Cancerologa.
Captulo 16
Dr. Javier Alfonso Pinedo Onofre
Cirujano general. Residente de Ciruga de Trax, Subdireccin de Ciruga del
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas.
Captulo 27
Dr. Hctor Quiroz Martnez
Mdico internista e intensivista. Servicio de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Clinical Fellow,
Adult Critical Care, Mount Sinai Hospital and University Health Network.
Captulo 10
Dr. Francisco Javier Redding Escalante
Mdico cardilogo. Ex jefe de la Unidad Coronaria, Clnica Londres.
Captulo 27
(Colaboradores)
Enf. Hilda Rodrguez Crespo

Jefe de Departamento de Formacin de Personal Tcnico y Pregrado. Ex jefe de
Enseanza en Enfermera del INER. Ex jefe del Departamento de Enfermera del
INER. Curso Postcnico de Administracin y Docencia de los Servicios de Enfermera, Instituto Politcnico Nacional. Profesora en la Escuela de Enfermera
Aurelia Saldierna Rodrguez del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas. Posgrado en Tanatologa del Instituto Mexicano
de Tanatologa, A. C., UNAM.
Captulo 28
Enf. Patricia Romero Cordero
Jefa de Enfermera del Servicio de Hemodinamia y Ecocardiografa del Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas. Especialidad
en Cardiologa y Administracin de los Servicios de Enfermera.
Captulo 28
Dr. Jos Pablo Rueda Villalpando
Cirujano cardiovascular. Mdico adscrito a la Subdireccin de Ciruga, Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas.
Captulo 27
Dra. Rebeca Salinas Tenorio
Mdico hematlogo. Interconsultante en Hematologa del Hospital Infantil Star
Mdica. Miembro de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa.
Captulo 23
Dra. Elizabeth Snchez Valle
Mdico hematlogo. Servicio de Hematologa y Trasplante de Mdula sea,
Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS. Centro Mdico ABC.
Captulo 6
Dr. Benito Sarabia Ortega
Mdico cardilogo y ecocardiografista. Certificado por el Consejo Mexicano de
Cardiologa. Adscrito al Servicio de Hemodinamia y Ecocardiografa del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas. Adscrito
al Servicio de Gabinetes del Hospital de Cardiologa, Centro Mdico Nacional
Siglo XXI, IMSS. Miembro Titular de la Asociacin Nacional de Cardilogos
de Mxico y de la Sociedad Nacional de Ecocardiografa de Mxico
Captulos 15, 22
Dra. Claudia Berenice Thomas
Mdico residente de segundo ao de medicina nuclear.
Captulo 16
Colaboradores
XI
Dr. Juan Carlos Vzquez Minero

Cirujano cardiovascular adscrito a la Subdireccin de Ciruga del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas.
Captulo 26
Dr. Ivn Fabricio Vega
Mdico nuclear. Jefe de Servicio de PET/CT del Hospital Mdica Sur. Servicio
de Medicina Nuclear Molecular del Instituto Nacional de Cancerologa.
Captulo 16
Dra. Lucelli Yez Gutirrez
Mdico cardilogo especialista en cardiopatas congnitas. Maestra en Ciencias
Mdicas. Certificada por el Consejo Mexicano de Cardiologa. Adscrita al Servicio de Hemodinamia y Ecocardiografa del Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias Ismael Coso Villegas. Adscrita al Servicio de Terapia Posquirrgica, Hospital de Cardiologa del Centro Mdico Nacional Siglo XXI,
IMSS. Miembro Titular de la Asociacin Nacional de Cardilogos de Mxico y
de la Sociedad Nacional de Ecocardiografa de Mxico.
Captulo 1
Jos Luis Zacaras Martn
Mdico cardilogo. Centro Cardiovascular, Centro Mdico ABC.
Captulo 27
XII
(Colaboradores)
Contenido
SECCIN I. DEFINICIONES
1. Definiciones. Epidemiologa. Historia natural. Factores de
riesgo. Etiologa. Fisiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SECCIN II. GRUPOS ESPECIALES

2. Tromboembolia pulmonar en el paciente con insuficiencia
cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos ngel Cigarroa Lpez
3. Enfermedad tromboemblica en el paciente con enfermedad
pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alma Bizarrn Muro
4. Tromboembolia pulmonar en nios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Estados de hipercoagulabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alejandro Fernndez
6. Trombosis y cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Edgar Enrique Murillo Meza, Gabriel Chvez Snchez,
Elizabeth Snchez Valle
XIII
17
29
45
61
81
XIV
(Contenido)
7. Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar

durante el embarazo y el puerperio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Antonio Hernndez Pacheco, Salvador Espino y Sosa
8. Embolia pulmonar en el paciente con politraumatismo . . . .
Hctor Alfonso Barragn Mar, Ervin Manzo Palacios
9. Tromboembolia pulmonar y evento vascular cerebral . . . . .
Ana Lilia Osnaya Rubio
10. Enfermedad tromboemblica venosa en la unidad de
cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hctor Quiroz Martnez
103
131
139
151
SECCIN III. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

11. Definicin, epidemiologa y cuadro clnico . . . . . . . . . . . . . . .
Maribel Mateo Alonso, Jos Luis Carrillo Alduenda
169
SECCIN IV. TROMBOEMBOLIA PULMONAR

12. Diagnstico de tromboembolia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . .
Ramn Jos Cu Carpio, Alejandro Leos Garca A.
13. Clasificacin, estratificacin y pronstico en la
tromboembolia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ramn Jos Cu Carpio, Alfredo Altamirano Castillo
14. Abordaje diagnstico prctico del paciente con
Rafael Harari Ancona, Jos Halabe Cherem
15. Ecocardiografa en tromboembolia pulmonar . . . . . . . . . . . .
Carlos Manuel Aboitiz Rivera, Benito Sarabia Ortega
16. Diagnstico de embolia pulmonar por gammagrafa
pulmonar ventilatoria/perfusoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Antonio Pierzo Hernndez, Enrique Estrada Lobato,
Ivn Fabricio Vega, Pascual Prez Campos,
Claudia Berenice Thomas
17. Tomografa computarizada en tromboembolia pulmonar . .
Jos Luis Criales Corts
18. Resonancia magntica en el diagnstico y pronstico de
Aloha Meave, Erick Alexanderson, Gabriela Melndez
179
199
213
223
245
287
303
Contenido
19. Cateterismo derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mario Enrique Baltazares Lipp, Jorge Ortega Martnez
XV
315
SECCIN V. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

20. Tratamiento de la trombosis venosa profunda y
tromboembolia pulmonar: anticoagulantes viejos y nuevos .
Eduardo Almeida Gutirrez
21. Tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda . . . . . . .
22. Tratamiento de la tromboembolia pulmonar con
compromiso hemodinmico. Tromblisis . . . . . . . . . . . . . . . .
Alfredo Altamirano Castillo, Benito Sarabia Ortega
23. Nuevos horizontes en la medicacin antitrombtica . . . . . . .
Manuel R. Morales Polanco, Rebeca Salinas Tenorio,
Enrique Gmez Morales
339
361
369
377
SECCIN VI. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

24. Filtros de vena cava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25. Tratamiento intervencionista en la tromboembolia
pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yoloxchitl Garca Jimnez
26. Embolectoma pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Carlos Vzquez Minero
27. Tromboendarterectoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Pablo Rueda Villalpando, Javier Alfonso Pinedo Onofre,
Sebastin Izunza Saldaa,
Francisco Javier Redding Escalante,
28. Cuidados de enfermera al paciente con tromboembolia
pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patricia Romero Cordero, Fabiola L. Jimnez Lpez,
Hilda Rodrguez Crespo
399
417
431
437
463
ANEXOS
1. Cuadro de medicamentos en tromboembolia pulmonar . . . .
Ivette Buenda Roldn
483
XVI
(Contenido)
2. Cuadro de medicamentos en pediatra . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ivette Buenda Roldn
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
493
495
Seccin I
Definiciones
Seccin I. Definiciones
1
Definiciones. Epidemiologa. Historia
natural. Factores de riesgo. Etiologa.
Fisiopatologa
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
DEFINICIONES
El trmino enfermedad tromboemblica venosa (ETV) incluye dos entidades
distintas pero estrechamente relacionadas: la trombosis venosa profunda (TVP)
y la tromboembolia pulmonar (TEP), que pueden ser entidades aisladas o bien,
como ocurre en la mayora de los casos, una seguida de la otra.1,2 Es uno de los
trastornos cardiovasculares ms comunes, sobre todo en pases industrializados,
y afecta a cerca de 5% de la poblacin en algn momento de su vida.3 La trombosis venosa ocurre cuando eritrocitos, fibrina, plaquetas y leucocitos forman una
malla dentro del sistema cardiovascular, la mayora de las veces intacto.4
La TVP proximal se localiza en el sistema poplteo, femoral (incluyendo superficial) o en venas iliacas. La TEP ocurre cuando un segmento del trombo del
sistema venoso profundo se desprende del vaso, viaja hasta llegar a los pulmones
y se impacta en las arterias pulmonares.5 De los mbolos pulmonares, 70% provienen del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores y de las venas
plvicas. Es menos frecuente que la vena cava superior, las venas de extremidades superiores y las cavidades cardiacas derechas sean fuente de mbolos.6
El trmino TEP define la obstruccin en alguna parte del rbol arterial pulmonar; esta obstruccin usualmente viaja desde un sitio distante a travs del sistema
venoso. La mayora de los mbolos son de naturaleza trombtica, pero otras causas de embolismo son grasa, lquido amnitico, aire, y son consecuencia de fracturas o cirugas ortopdicas, embarazo o ciruga obsttrica, canulacin de venas
del cuello o trauma bronquial, respectivamente.4
3
(Captulo 1)
Para propsitos clnicos se clasifica la TEP en tres grupos principales y se

agrupa segn el antecedente de enfermedad cardiopulmonar previa o no, ya que
en los pacientes cardipatas conocidos el comportamiento puede ser ms agresivo.4,5,7,8
1. Sin enfermedad cardiopulmonar previa:
a. TEP masiva:
S Inestabilidad clnica, definida como estado de choque o hipotensin
(presin sistlica < 90 mmHg o bien la cada > 40 mmHg de la presin
arterial sistlica por 15 min) sin arritmia, hipovolemia o sepsis.
S Obstruccin vascular = 50% o defectos de perfusin = 9 segmentos.
S Hipoxemia grave.
S Disfuncin del ventrculo derecho (DVD) con hipoquinesia regional
o global.
b. TEP submasiva:
S Estabilidad clnica.
S Obstruccin vascular = 30% o defectos de perfusin = 6 segmentos.
S Hipoxemia moderada.
S DVD con hipoquinesia regional.
c. TEP menor:
S Obstruccin de la circulacin < 20% o defectos de perfusin < 5 segmentos.
S Sin hipoxemia.
S Sin DVD.
2. Con enfermedad cardiopulmonar previa:
a. TEP mayor:
S Inestabilidad clnica definida como estado de choque o hipotensin
(presin sistlica < 90 mmHg o bien la cada de la presin arterial sistlica de > 40 mmHg por 15 min) sin arritmia, hipovolemia o sepsis.
S Obstruccin de la circulacin o perfusin pulmonar > 23%.
S Hipoxemia grave y refractaria.
S DVD con hipoquinesia global o regional.
b. TEP no mayor
S Obstruccin de la circulacin o perfusin pulmonar < 23%.
S Hipoxemia no refractaria.
S Sin DVD.
Se define la disfuncin del ventrculo derecho (DVD) como la incapacidad de
una o ms cmaras del corazn derecho para aceptar y expulsar el retorno venoso
Definiciones. Epidemiologa. Historia natural. Factores de riesgo
a travs del rango total de actividad fsica, y se refiere tanto a datos de bajo gasto
cardiaco (disnea y sncope) como a congestin venosa sistmica (edema, hepatomegalia, ascitis, pltora yugular).
El trmino infarto pulmonar lo describi en forma inicial Virchow y desde entonces se define como la necrosis de tejido pulmonar distal al sitio de obstruccin
emblica;9 sin embargo, con el tiempo diversos autores han descrito que para que
exista infarto pulmonar debe existir cardiopata previa que ocasione congestin
pulmonar y edema. Ellos demostraron mediante estudios experimentales que en
el tejido pulmonar sano no se produce infarto despus de la oclusin, y en tejido
pulmonar sometido a lesin previa por diversas sustancias ocurre inicialmente
hemorragia, y 48 h despus de la oclusin arterial se desarrolla el infarto pulmonar; todo esto se correlacion con los hallazgos radiogrficos que hasta la fecha
permanecen como epnimos por los apellidos de los autores.1012
Finalmente, cuando se habla de TEP se usa a menudo el trmino cor pulmonale
agudo, el cual lo utilizaron por primera vez en 1935 McGinn y White en una serie
de nueve casos de TEP masiva confirmada por estudio post mortem o por embolectoma. El cuadro clnico descrito incluy choque y colapso con gran dilatacin
de cavidades cardiacas derechas y de las arterias pulmonares. Como parte de la
exploracin fsica previa al fallecimiento se describi dilatacin de venas del
cuello. Desde entonces se utiliza para diferenciar la dilatacin progresiva de cavidades cardiacas derechas secundaria a otras enfermedades pulmonares.13
EPIDEMIOLOGA
Existen avances en la profilaxis, el diagnstico y el tratamiento de esta enfermedad; sin embargo, an es alta la morbimortalidad de esta entidad tanto en el mbito hospitalario como en los pacientes ambulatorios.1
Para establecer el diagnstico de esta entidad se requieren procedimientos que
resultan sofisticados para cualquier centro hospitalario, como tomografa axial
computarizada, gammagrafa ventilatoriaperfusoria, angiografa pulmonar y
ultrasonido venoso, y se requieren centros muy especializados para realizarlos.
Adems, el tratamiento y seguimiento con anticoagulacin tambin depende de
la experiencia y disponibilidad de clnicas de anticoagulacin, que tampoco existen en cualquier hospital. El acceso a tromblisis y otras medidas de cuidados intensivos tambin varan.14
Hay inters importante en mejorar el tratamiento de la TEP y se sabe que los
eventos de TEP que son atendidos en hospitales con un alto volumen de casos
estn asociados con reduccin de mortalidad a corto plazo; de ah la importancia
de regionalizar los casos complejos a centros mdicos especializados.14
(Captulo 1)
En epidemiologa, prevalencia se define como el nmero de casos que presentan la enfermedad, dividido entre el nmero de individuos que componen el grupo o la poblacin en un determinado momento. La definicin de incidencia es el
nmero de casos nuevos de una enfermedad que se desarrollan en una poblacin
durante un periodo determinado, expresada en nmero por cada 100 000 habitantes. Hay dos tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumulada y la tasa de
incidencia, tambin denominada densidad de incidencia.15
Antes de revisar la estadstica mundial se deben considerar tres puntos importantes:
1. La mayora de los estudios epidemiolgicos se realizaron en algunos pases
con diferentes clasificaciones y criterios de diagnstico, lo que puede inducir un alto margen de error.
2. Las necropsias no se hacen en forma sistemtica, por lo tanto ninguna cifra
es exacta.
3. La gran mayora de estudios donde se describe la incidencia y prevalencia
de ETV estn hechos en grupos muy especficos: pacientes posquirrgicos,
en unidades de cuidados intensivos, mayores de 65 aos de edad, etc., lo que
podra no reflejar la magnitud real de este problema.
Hay un estudio de cohorte seguido por 25 aos que propone, una vez ajustados
para edad y gnero, incidencia de 117 por cada 100 000 pacientes y en caso particular de TVP, de 48 por 100 000, y de 69 por cada 100 000 para TEP. Cuando se
hizo subanlisis para mujeres ajustado por edad se increment a 130 vs. 110 por
100 000 en el grupo de hombres. Por dcadas hubo reduccin a 45% en los ltimos 15 aos del estudio para ambos sexos y en todas las edades. La incidencia
se mantuvo constante para los hombres en todos los grupos de edad y disminuy
para mujeres menores de 55 aos de edad, y se increment para mujeres mayores
de 60 aos. En lo referente a las patologas, se disminuy en el caso de TEP, TVP
se mantuvo sin cambios en los hombres y se increment en las mujeres.16
La incidencia es variable de acuerdo con la serie que se consulte y el pas donde
est reportada; como es usual, habr que basar la informacin en estadsticas extranjeras, sobre todo de EUA, donde la incidencia anual reportada para ETV es
de 1.0 por cada 1 000 casos, y suman aproximadamente 65 000 casos en pacientes hospitalizados.
Al hablar especficamente de TEP, la prevalencia de los cuadros no diagnosticados es de 3 a 8 y 70% no son sospechadas por el clnico.2 En Europa Occidental
es de 60 000 a 100 000 casos nuevos al ao. En EUA se estima que ocurren
600 000 a 650 000 eventos al ao y la incidencia anual es de 23 a 69 casos por
cada 100 000 habitantes. Se calcula entonces que hay 54 166 casos mensuales,
12 500 casos por semana, 1 780 casos por da, 1 caso por minuto. La tasa de incidencia es de 1 en 418 o 0.24%.17
En Mxico existen pocos estudios que permitan conocer la incidencia real; sin
embargo, en el Centro Mdico Nacional se hizo un estudio de 1981 a 1990 donde
se realizaron 1 685 necropsias, 252 de las cuales fueron casos confirmados de
TEP (15%), con incidencia similar entre ambos sexos, y la mayora de los casos
fueron en el grupo de pacientes entre los 60 y los 80 aos de edad. La TEP fue
causa directa de la muerte en 28% y contribuy indirectamente en 62% de los
casos, y slo en 10% fue considerada como un hallazgo incidental.18 El Instituto
Nacional de Cardiologa public un segundo estudio cuatro aos ms tarde en el
cual se reportaron 1 032 autopsias; en 231 de ellas se hizo el diagnstico de TEP
(22.3%) y en 9.6% (slo 100 casos) se determin que fue masiva. Clnicamente
hubo la sospecha en 18% de los pacientes, y llama la atencin que el grupo ms
afectado fueron nios menores de 10 aos de edad que haban sido sometidos a
ciruga cardiaca correctiva de alguna cardiopata congnita.19
Se estima que por cada 1 000 pacientes que egresan de los hospitales despus
de algn evento quirrgico, 13.14 estn en riesgo de desarrollar TEP y 8.96 pacientes sufrirn TEP.17,20
El riesgo se incrementa con la edad, ya que es de 1.17 pacientes en el grupo
de 0 a 17 aos de edad, de 5.6 en el grupo de 18 a 44 aos, de 7.5 en el grupo de
45 a 64 aos, de 9.09 en el grupo de 65 a 69 aos, de 9.13 en el grupo de 70 a 74
aos, de 10.44 en el de 75 a 79 aos, de 11.11 en el de 80 a 84 aos y de 11.3 en
mayores de 85 aos de edad.21
La mayora de las estadsticas se hacen en grupos de pacientes sometidos a
eventos quirrgicos, pero algunos estudios incluyeron a pacientes hospitalizados
con diagnstico clnico, demostrando que la incidencia es mayor en el grupo que
recibi placebo vs. los grupos que recibieron enoxaparina en diversas dosis, lo
que demuestra que tambin en este grupo se benefician con la profilaxis a pesar
de tener riesgo moderado para desarrollar ETV, pues la incidencia puede ser de
26% en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos.17,20,21
Tambin el sexo influye en la incidencia: en los hombres se estiman 8.86 pacientes por cada 1 000 egresos posquirrgicos y 9.97 en el grupo de mujeres.17
En cuanto al sistema hospitalario, en medio privado el riesgo es de 8.62 pacientes por cada 1 000 egresos con diagnstico posquirrgico, y de 7.83 en hospitales pblicos. El tamao del hospital definido por el nmero de camas tambin
es un factor que influye, ya que por cada 1 000 pacientes que egresan con diagnstico posquirrgico, 6.5 pacientes estn en riesgo de sufrir TEP en hospitales
con menos de 100 camas, 8.08 en hospitales con 100 a 299 camas, 9.8 en hospitales de 300 a 499 camas y 10.09 en hospitales con ms de 500 camas.17,21
El tromboembolismo aislado de las arterias pulmonares subsegmentarias no
es inusual y ocurre en 6 a 30% de los pacientes en diferentes series. Se han detectado defectos de perfusin residuales en 66% de los pacientes a tres meses del
evento agudo.17,20
(Captulo 1)
En cuanto a la mortalidad, se sabe que la TEP es altamente fatal y que cerca

de 22% de los eventos no se diagnostican sino hasta el momento de la autopsia.22
De acuerdo con la incidencia, se estima que ocasiona entre 100 000 y 200 000
muertes por ao. Sin tratamiento la mortalidad va de 5 a 10% en todos los hospitales, pero se incrementa a 30% en los pacientes con choque cardiognico.23 En algunas series con seguimiento a tres meses se calcul que es aproximadamente de
17.4%. De todas estas muertes, 45% fueron directamente por TEP y 75% ocurrieron durante la hospitalizacin, que inicialmente haba sido por TEP.24 En pacientes posoperados la muerte por TEP es de cerca de 3%, y en una serie de necropsias
se encontr en 24% de 5 477 pacientes operados.25
HISTORIA NATURAL
Se sabe y se acepta que la TVP precede a la TEP y que al haber TEP se debe descartar TVP, considerando que en la mayora de los casos es asintomtica. Es conocido que 82% de casos de TEP aguda corroborada con angiografa pulmonar
sufren al mismo tiempo TVP demostrada por flebografa, pero slo 40% de los
pacientes con manifestaciones clnicas de TVP tendrn gammagrafa con alta
probabilidad de TEP, y de ellos 60% tienen afeccin venosa proximal.26,27
De los casos de TVP, 90% empiezan en la pantorrilla y rara vez ocasionan sntomas. En 80% de los casos con sntomas se afectan venas proximales, pero rara
vez ocasionan TEP. Cerca de 35% los casos de TVP que se inician en la pantorrilla se pueden extender a venas proximales y lo hacen aproximadamente en la primera semana.26,27
De los casos de TEP sintomtica, 20% son en arterias subsegmentarias y 50%
involucran arterias pulmonares principales o lobares. Sin tratamiento, 50% de los
pacientes sintomticos con TVP o TEP tendrn TEP recurrente en los prximos
tres meses y en la mayora de los casos sern cuadros con doble riesgo de ser fatales.28,29
En el caso de la TEP sintomtica, si los pacientes no reciben tratamiento, 10%
de los casos son fatales en la primera hora de inicio de los sntomas, de 5 a 10%
tienen choque cardiognico y 50% de los pacientes con TEP tienen evidencia de
disfuncin ventricular en ecocardiograma, lo cual es un dato de mortalidad a corto plazo.27
Cuando reciben tratamiento, 50% de los casos de TEP se resuelven en dos a
cuatro semanas, aunque slo 66% de los pacientes tendrn resolucin total del
defecto de perfusin. A un ao de seguimiento, 50% de los pacientes tendrn
trombosis residual a pesar de haber recibido tratamiento para TVP.26,27
En resumen, del total de pacientes con TEP, en promedio 11% fallecen en la
primera hora sin diagnstico y 89% sobreviven, pero de stos no se establece
diagnstico en 71%, lo que ocasiona que 30% de este grupo mueran y 70% sobrevivan, sin diagnstico. Del grupo de pacientes en los que s se estableci el diagnstico y se inici tratamiento, 92% sobreviven y slo 8% fallecen.27
Factores de riesgo
En la actualidad se sabe ya que un gran porcentaje de pacientes hospitalizados

tienen uno o ms factores de riesgo para desarrollar ETV, y como es una causa
importante de morbimortalidad, se hace indispensable estratificar a los pacientes
e iniciar tromboprofilaxis en forma temprana para evitar estas complicaciones,
sobre todo en aquellos pacientes en los que se han identificado algunos factores
de riesgo.30
Trombofilia es la tendencia a desarrollar tromboembolia; se describen dos tipos y en cada uno de ellos existen varios subtipos:3133
1. Genticamente determinada: donde 6 a 18% de heterocigotos y 80% de homocigotos tienen algn evento antes de los 50 aos de edad y la mitad de
los pacientes tienen recurrencia. Entre las posibles causas hereditarias estn:
S Dficit de antitrombina III (prevalencia 1 a 7%, pero el riesgo se incrementa de cinco a ocho veces comparado con la poblacin general).
S Dficit de protena C activada (se calcula de 2 a 39% de pacientes mexicanos con antecedente de evento trombtico).
S Dficit de protena S (2% de pacientes mexicanos y riesgo hasta cinco
veces mayor).
S Presencia de mutacin de factor V (factor V de Leiden) que incrementa
el riesgo 6.4 veces; los pacientes homocigotos tienen incidencia de 40 a
80%.
S Mutacin G20210a de la protrombina (16% de pacientes mexicanos, con
incremento del riesgo de hasta 20 veces).
S Algunos factores con probable mecanismo hereditario son:
S Hiperhomocisteinemia (incrementa el riesgo tres veces).
S Aumento de factores VIII, IX, X y XI (incremento de riesgo de tres a seis
veces, dependiendo del factor asociado).
S Aumento del inhibidor de fibrinlisis activada por trombina y deficiencia del factor XII.
2. Adquirida: producida por la presencia de anticuerpos antifosfolpidos (20
a 30% de los pacientes tienen ETV y 14 a 29% presentan recurrencia, con
riesgo relativo de 10.5), ya sea anticoagulante lpico o anticardiolipina, anticuerpos dirigidos contra B2 glucoprotena1, protrombina y anexina V.
10
(Captulo 1)
Otros factores de riesgo conocidos en el grupo de pacientes no quirrgicos son:

S Edad mayor de 40 aos. Es importante recordar que el riesgo se incrementa
con cada cinco aos con razn de momios de 1.21, se duplica con cada dcada y se traslapan factores mecnicos y bioqumicos.
S Historia de tromboembolismo venoso.
S Ciruga que requiera ms de 30 min de anestesia (las que mayor riesgo tienen son las cirugas ortopdicas, oncoginecolgicas, de prstata y abdominales).
S Inmovilizacin prolongada (ya sea por recuperacin de algn evento quirrgico o por enfermedades generales como infarto agudo del miocardio,
sepsis y otras enfermedades que requieran reposo por largo tiempo).
S Evento cerebrovascular.
S Insuficiencia cardiaca congestiva.
S Cncer.
S Fractura de pelvis, fmur o tibia.
S Obesidad (por la tendencia a la poca movilidad, que est directamente relacionada con el grado de obesidad y riesgo relativo de 1.43).
S Embarazo o parto reciente.
S Terapia con estrgenos (aunque los de tercera generacin han disminuido
el riesgo, an es alto).
S Tabaquismo.
S Trombocitopenia.
S Trombocitopenia inducida por heparina.
S Warfarina.
S Diabetes mellitus tipo 2.
S Hiperlipoproteinemia.
S Hiperfibrinogenemia.
S Vasculitis.
S Enfermedad intestinal inflamatoria.
S Sndrome nefrtico.
S Policitemias.
S Trastornos mieloproliferativos.
S Prpura trombtica trombocitopnica.
S Hemoglobinuria paroxstica nocturna.3133
En conclusin, sin tromboprofilaxis los eventos de ETV se incrementan de 10 a
40% en pacientes con patologa mdica o con ciruga general; pueden ser de 50%
en pacientes con evento vascular cerebral, de 60% en posoperados de ciruga ortopdica y de 80% en politraumatizados o pacientes en unidades de cuidados intensivos.34
11
FISIOPATOLOGA
El trmino trombosis define la formacin por componentes de la sangre (vascular, celular y humoral) de una masa de componentes de la sangre llamada trombo,
formado por una malla de fibrina y plaquetas en distintas proporciones que engloban eritrocitos y leucocitos y se alojan dentro del sistema vascular; esto ocasiona
que los tejidos irrigados por este vaso sufran isquemia, lo que puede ocasionar
necrosis o muerte celular o del tejido involucrado. Las venas y arterias son los
sitios donde con mayor frecuencia aparece la trombosis, pero tambin se involucran capilares e incluso cavidades cardiacas.30
La etiologa es multifactorial, como ya se mencion, y se involucran mltiples
factores hereditarios y adquiridos donde interviene la activacin de la coagulacin o la inhibicin de mecanismos anticoagulantes, lo que resulta en hipercoagulabilidad y trombosis. Recurdese otra vez la famosa trada de Virchow, descrita
hace ms de 150 aos y que sigue estando vigente, con los tres factores principales que predisponen a trombosis:
1. Lesin endotelial.
2. Estasis venosa o cambios en el flujo sanguneo.
3. Hipercoagulabilidad o cambios en los constituyentes de la sangre.35
Si est involucrado el sistema arterial, las consecuencias de estos eventos producirn isquemia y suele haber lesin vascular. Si interviene el sistema venoso ocurre embolismo y no hay lesin vascular, por lo que los factores extrnsecos son
los principales promotores de dicho evento.30, 35
Las complicaciones de este fenmeno pueden ser por efectos locales, por desprendimiento y embolizacin de material o bien por consumo de elementos hemostticos; cada una de estas complicaciones puede tener consecuencias clnicas
distintas.36
ETIOLOGA
Como se ha mencionado en los apartados previos, existen mltiples causas que
pueden predisponer o provocar la trombosis; sin embargo, se definen como agentes principales las siguientes:
1. Lesiones endoteliales: activan vas intrnsecas y extrnsecas de la coagulacin, favorecen adhesin de plaquetas porque liberan sustancias que estimulan la coagulacin e inhiben factores del sistema fibrinoltico adems de
crear zonas de turbulencia, lo que facilita la formacin de trombos.
12
(Captulo 1)
2. Estasis venosa: condicionada por permanecer largos ratos de pie o sentado,

es frecuente en personas sedentarias u obesas, pacientes con enfermedades
graves o recin operados, lo que condiciona que estn acostados por periodos muy largos, aunado esto a los cambios hemodinmicos durante la induccin anestsica (cada del gasto cardiaco y venodilatacin) y desaparicin de los mecanismos de la bomba muscular.
3. Trombofilias o estados de hipercoagulabilidad: sistema de coagulacin alterado por enfermedades neoplsicas, embarazo y diferentes terapias hormonales. Hay incremento de fibringeno y de factores de la coagulacin
(VII, VIII, IX y X) o bien dficit de inhibidores de la coagulacin (protenas
C y S antitrombina).37
En los captulos siguientes se profundizar en cada uno de los factores de riesgo
y etiologa de la trombosis, abordando no slo la fisiopatologa y su definicin,
sino siendo muy puntuales en los aspectos de la profilaxis y el tratamiento.
Como introduccin se dir que en un estudio realizado en Mxico durante 36
meses se incluy a pacientes mexicanos referidos de diferentes partes del pas con
alguno de los siguientes factores:
1.
2.
3.
4.
5.
Trombosis antes de los 40 aos de edad.

Historia familiar de trombosis.
Trombosis recurrente sin factores precipitantes.
Trombosis en sitios anatmicos inusuales.
Resistencia a terapia antitrombtica convencional.
Se descartaron pacientes con trombofilias secundarias como cncer, embarazo,

puerperio y uso de anticonceptivos orales. Se analizaron 46 pacientes consecutivos: 26% fueron del gnero masculino con edad promedio de 38 aos (mnima
de 10 y mxima de 63 aos), 9% no tuvieron ninguna alteracin tromboflica, en
22 se encontr SPP, en 11 hubo fenotipo de RPCa, en 5 hubo mutacin tipo Leiden del factor V, en 7 casos hubo mutacin del gen de la protrombina, 29 tuvieron
mutacin del gen de la MTHFR, en 11 hubo AAF, en 4 hubo deficiencia de PS,
en 6 hubo deficiencia de PC y en 1 hubo deficiencia de ATIII. Slo en 8 de los
41 pacientes que mostraron algn hallazgo anormal se encontr una sola anormalidad, ya que en los restantes 33 (81%) se encontraron entre dos y cinco alteraciones coexistentes. Con lo anterior se lleg a la conclusin de que en la mayora de
los pacientes mexicanos con marcadores de trombofilia primaria se encuentra
ms de una alteracin en los mecanismos antitrombticos naturales, lo que sugiere que en ellos la trombofilia es multifactorial.38
13
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Seccin II
Grupos especiales
Seccin II. Grupos especiales
2
Tromboembolia pulmonar en el
paciente con insuficiencia cardiaca
Jos ngel Cigarroa Lpez
INTRODUCCIN
Aunque de manera independiente, desde que fue reconocida como entidad nosolgica a mediados del siglo XIX, la tromboembolia pulmonar (TEP) ha sido descrita como un proceso nico y aislado, en un principio, para su manejo en el rea
del angilogo, el neumlogo y en ocasiones menores, del cardilogo. Debido a
los signos y sntomas que se presentan y a su similitud con los sndromes coronarios agudos y la insuficiencia cardiaca (IC), el cardilogo est ms familiarizado
con el diagnstico y el tratamiento de la TEP. Sin embargo, a la luz de los diferentes hallazgos, la TEP se considera actualmente como una complicacin y punto
final de toda una cascada y serie de eventos manifestados o no clnicamente, y
que culminan en la expresin de trombosis.
La TEP se ha definido como parte del tromboembolismo venoso (TEV), que
incluye tromboflebitis y trombosis venosa profunda. El concepto enfatiza que el
origen corresponde a un cogulo que se origina en la vena iliaca, femoral o las
venas poplteas, adems de en extremidades superiores, dispositivos de acceso
vascular central, corazn y filtros de vena cava. Sin embargo, en muchos casos
de TEP no hay un sitio identificado de trombosis. En estudios anatomopatolgicos de pacientes con cardiopatas congnitas cuya causa de muerte no fue TEP
se ha encontrado que hasta 75% de esos casos presentan trombosis in situ. Tambin en la hipertensin pulmonar primaria (HAP) se ha documentado que la trombosis in situ de los vasos pulmonares contribuye a la patognesis de esta enfermedad. Es desde estas primeras descripciones que el concepto de trombosis in situ,
17
18
(Captulo 2)
Cuadro 21. Principales factores asociados a tromboembolia pulmonar

1. Factores hereditarios:
S Deficiencia de antitrombina III
S Deficiencia de protena C y S
S Mutaciones en el factor V de Leiden
2. Factores adquiridos:
S Historia previa de TEP
S Cncer
S Insuficiencia cardiaca
S Tabaquismo
S Insuficiencia venosa crnica
S Obesidad
S Consumo de anticonceptivos orales
S Embarazo
S Ciruga
S Inmovilizacin o no deambulacin mayor a tres das
S Cardiopata isqumica crnica
secundaria a disfuncin endotelial, ha tomado auge e implicado a ms especialidades en su diagnstico y tratamiento.14

Los factores predisponentes para TEP se resumen en el cuadro 21.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Y TROMBOEMBOLIA PULMONAR
La IC es la resultante final de cualquier enfermedad que afecte en forma global
o extensa el funcionamiento miocrdico. En efecto, las enfermedades valvulares
(sobrecargas hemodinmicas), la inflamacin difusa del miocardio (miocarditis), la destruccin miocrdica extensa (infarto del miocardio de ms de 20% de
la masa miocrdica), las malformaciones congnitas, la sustitucin del miocardio
por tejido colgeno o fibroso (miocardiopata dilatada) o la hipertensin arterial
sistmica (hipertrofia ventricular izquierda) o pulmonar (ventrculo derecho),
entre otras etiologas, pueden ser causa de insuficiencia cardiaca (cuadro 22).
La insuficiencia cardiaca (IC) es una complicacin importante de prcticamente
todas las formas de cardiopatas. Se la ha denominado la epidemia del siglo
XXI.57
Las manifestaciones cardinales son disnea y cansancio, que pueden condicionar congestin pulmonar y edema perifrico. La importancia radica en que a nivel
mundial se ha considerado que afecta a 23 millones de personas. La Asociacin
Americana del Corazn (AHA) estim que en el ao 2000 slo en EUA 5 millo-
Tromboembolia pulmonar en el paciente con insuficiencia cardiaca
19
Cuadro 22. Cardiopatas causales de insuficiencia cardiaca

Causas generales: arritmias, valvulopatas, pericardiopatas, miocarditis y cardiopatas congnitas
Enfermedades del miocardio: enfermedad coronaria, miocardiopatas (dilatada, idioptica,
hipertrfica, restrictiva)
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Frmacos y drogas: antraciclina, ciclofosfamida, tiazolidinediona, alcohol, cocana, entre otras
Otras causas: obesidad, tabaquismo, anemia, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, etc.
nes de personas tenan insuficiencia cardiaca, con 550 000 nuevos casos por ao.
En ausencia de estadsticas confiables en Mxico, Skromne8 y col. estimaron que
la prevalencia en menores de 65 aos de edad era de 0.8%, y para los mayores
de 65 aos la estimaron en 1.7%, y calcularon unos 750 000 casos con una aparicin de 75 000 casos nuevos por ao; sin embargo, slo se basaron en estimaciones de acuerdo con la prevalencia en EUA y Europa. La sobrevivencia promedio
de los pacientes con IC es de 3.2 aos en el hombre y 5.4 aos en la mujer, y las
tasas de sobrevivencia a 5 y 10 aos son de 35 y 15% para el hombre y de 53 y
29% para la mujer, respectivamente.6,7 Estas estadsticas no toman en cuenta los
fallecimientos en los primeros 90 das de diagnosticada la enfermedad, o sea que
las cifras de sobrevivencia son an menores. En el estudio Framingham, la sobrevivencia media fue de 1.7 aos en el hombre y 3.2 aos en la mujer desde el diagnstico. Analizando a aquellos pacientes que haban sobrevivido ms all de 90
das desde el inicio del sndrome, la mortalidad en un ao fue de 21% en el hombre y de 12% en la mujer. A cinco aos la mortalidad en el hombre fue de 65%
y en la mujer de 47%.
La AHA propuso en el ao 2001 una clasificacin en estadios A, B, C y D en
los cuales A y B corresponden a pacientes asintomticos (A con factores predisponentes para IC sin alteracin estructural; B con presencia de alteraciones estructurales), y las formas C y D a pacientes sintomticos, donde C engloba a pacientes con una primera manifestacin de insuficiencia cardiaca y D a pacientes
con repeticin (figura 21). La importancia de esta clasificacin radica en que
identifica tempranamente a aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar
IC.6,13
La insuficiencia cardiaca es la causa ms comn de admisiones hospitalarias
en pacientes mayores de 60 aos de edad. Est reconocida como un factor de riesgo mayor para embolismo pulmonar, lo cual siempre se hace patente en cualquier
anlisis, descripcin o estudio sobre tromboembolia pulmonar (TEP); sin embargo, su incidencia real en estos pacientes es incierta y la mortalidad es poco conocida. Roberts10 ha reportado mortalidad de 9% en pacientes con IC. Golhaber11
y col. reportaron una mortalidad de 32% en autopsias realizadas. En Mxico,
20
(Captulo 2)
Trada de Virchow en la insuficiencia cardiaca

Anormalidad
del flujo
plasmtico
IV
Cavidades dilatadas
Flujo turbulento
Estasis cavitaria
Inotropismo disminuido
Alteraciones de la motilidad
IC
Anormalidad
de la pared
vascular
Disfuncin endotelial
Alteracin en la vasodilatacin
Predisposicin a aterosclerosis
Anormalidad
de los
componentes
plasmticos
Anormalidad en mediadores hemostticos
Disfuncin plaquetaria
Fibrinopptido A
Trombinaantitrombina III
Betatromboglobulina
Dmero D
Catecolaminas
Figura 21. Fisiopatogenia de la trombosis en la IC. VM = volumen minuto. Modificado

de Perel. Insuf Card 2006:vol.1(2).
Pulido3 y su grupo determinaron la prevalencia de TEP de 22.4% en autopsias,

correspondiendo a 9.7% con TEP masiva. Garrido y col. determinaron una frecuencia de TEP en pacientes con cardiomiopata dilatada (CMD) de 5% a tres
aos cuando presentaban integridad de la funcin ventricular derecha, y a los pacientes con dao biventricular correspondi 25%.13
La asociacin entre enfermedad cardiaca y tromboembolismo ha sido descrita,
aunque su relacin no es clara. Establecer la prevalencia entre IC y TEP es difcil
por varios factores. Los principales sntomas, como son disnea y dolor torcico,
y los signos de taquicardia y taquipnea, son comunes a ambas patologas. Los sntomas de TEP pueden mimetizar los sntomas de IC y disparar una exacerbacin
Cuadro 23. Clasificacin de la insuficiencia cardiaca segn la AHA/ACC

Estadio A: paciente con factores y alto riesgo de insuficiencia cardiaca, sin alteracin estructural del corazn y nunca han tenido manifestaciones de IC
Estadio B: paciente con alteracin estructural del corazn pero sin desarrollo de sntomas de IC
Estadio C: pacientes que presentan actualmente o han presentado previamente signos o sntomas de IC asociados con enfermedad estructural cardiaca subyacente
Estadio D: paciente en fase terminal con enfermedad estructural avanzada y marcados sntomas en reposo de IC, pese a terapia mxima y que requiere intervenciones especiales
21
de sta. La IC se asocia con un estado de bajo flujo y puede producir estasis y por
consiguiente tromboembolismo venoso.14,15 Los estudios de laboratorio como el
dmero D, troponina y BNP (pptido natriurtico tipo B) dan el diagnstico de
TEP en pacientes sin enfermedad cardiaca previa; sin embargo, en los pacientes
con IC estn alterados y por ello pueden resultar irrelevantes en el diagnstico
de TEP, as que en su presencia raramente ayudan. Lo anterior es confirmado en
el registro ADHERE (Acute Descompensated Heart Failure National Registry),
donde la elevacin de BNP hallada en la admisin se asocia con mayor mortalidad intrahospitalaria. La troponina cardiaca es detectable en ms de la tercera
parte de IC severa y es un factor de riesgo independiente de muerte.5,12,1619 La
excepcin es la presencia de trombo en trnsito evaluada mediante ecocardiografa transtorcica o transesofgica, adicionada a los signos de disfuncin ventricular derecha. Tambin en la TAC helicoidal, para realizar el diagnstico de certeza,
son necesarias la RMN y la visin directa de oclusin de vasos pulmonares mediante angiografa.1,2,20,23
TROMBOSIS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

La fisiopatogenia del tromboembolismo en los pacientes con insuficiencia cardiaca est sustentada en tres factores: anomalas en el flujo, anomalas en la motilidad y anomalas del componente sanguneo con una disfuncin en la actividad
endotelial. En la IC y en la dilatacin del VI se halla un estado protrombtico que
predispone a eventos aterotrombticos. En la IC congestiva est expresada la trada de Virchow, la cual conlleva a la trombognesis (figura 21), encontrndose
una predisposicin a la formacin de cogulos intraventriculares15,16 desencadenada por:
1. Bajo volumen minuto (VM).
2. Flujo turbulento y lento, generado por la dilatacin cavitaria y por la contractilidad cardiaca disminuida.
3. Anormalidades en los componentes sanguneos, incluyendo la disfuncin
plaquetaria que se halla levemente activada en la IC crnica. En pacientes
con IC descompensada se evidencia una actividad plaquetaria incrementada, como se demuestra por los elevados niveles plasmticos de Pselectina,
betatromboglobulina y niveles elevados de norepinefrina plasmtica. Los
pacientes con IC severa y mayor deterioro de la fraccin de expulsin del
ventrculo izquierdo (FEVI) tienen mayor activacin plaquetaria.14,16,18,21,22
Adems, se presentan modificaciones en los mediadores hemostticos con
niveles elevados de los mismos, incluyendo al fibrinopptido A y al com-
22
(Captulo 2)
plejo trombinaantitrombina III; esto indicara que hay una actividad incrementada de la trombina, as como de la generacin de trombina manifestada
por elevacin de los niveles de dmero D (DD). Todos estos factores pueden
estar causados o exacerbados por la activacin neuroendocrina caracterstica de la IC, que consiste en liberacin de angiotensina II, catecolaminas
plasmticas y hormona antidiurtica, las cuales afectan la agregabilidad
plaquetaria. Las catecolaminas y la hormona antidiurtica incrementan los
niveles circulantes de factor de von Willebrand y disparan la liberacin del
activador del plasmingeno tisular.2 Estos factores se han identificado
como marcadores pronsticos independientes.2325 El riesgo de tromboembolismo tiene una correlacin directa con el grado de dilatacin ventricular,
el cual se asocia con niveles elevadamente anormales de marcadores hemostticos (fibrinopptido A y complejo trombinaantitrombina III), de alteracin en la activacin plaquetaria y de la actividad neuroendocrina anteriormente descrita.2628
En la IC, las primeras publicaciones demostraron una alta prevalencia de complicaciones tromboemblicas de hasta 50%. Los ensayos teraputicos en el contexto
de la IC revisaron la tasa tromboemblica. As, el ensayo VHeFT revel una tasa
de 2.2 a 2.5 de eventos/100 pacientes anuales.28 Aquellos pacientes con mayor deterioro de la funcin del VI y con consumo de oxgeno disminuido tuvieron una
mayor tasa emblica. El estudio SAVE public una tasa de 1.5 eventos/100 pacientes anuales; el grado de disfuncin del VI fue un marcador de riesgo, observndose que los pacientes con un deterioro severo de la funcin sistlica del VI
y con una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) < 28% duplicaron
el riesgo emblico; por otra parte, ante la reduccin progresiva de la FEVI se evidenci una correlacin directa con el aumento del riesgo tromboemblico: es decir, por cada 5 puntos en el porcentaje de disminucin de la FEVI se document
18% de incremento del riesgo emblico.30 Los estudios SOLVD informaron una
tasa similar de eventos emblicos, aunque mayor en el sexo femenino: 2.4 vs. 1.8
eventos/100 pacientes anuales.27 Con este estudio nuevamente se demostr una
relacin entre el grado de disfuncin del VI y la tasa emblica.13 Otros ensayos
confirman las anteriores conclusiones. El estudio PROMISE incluy a 1 088 pacientes con IC en clase funcional (CF) II a IV, que fueron aleatorizados a tratamiento con milrinona o placebo, el cual nuevamente reafirm la relacin entre
la FEVI y el riesgo emblico. As, aquellos pacientes portadores de una FEVI
< 20% presentaron una tasa emblica de 0.3 vs. 0.6% (p < 0.05) en comparacin
con aquellos con FEVI > 20%.29,30 En resumen, es indudable el mayor riesgo
tromboemblico en este grupo de pacientes, y sin duda el mejor marcador de riesgo es el grado de disfuncin del VI, de tal forma que ste es uno de los principales
parmetros para indicar tratamiento anticoagulante en este grupo de pacientes.
23
ALTERACIONES VENTILATORIAS
EN PACIENTES CARDIPATAS
La primera consecuencia del embolismo pulmonar es la obstruccin parcial o total de la vasculatura que produce una zona ventilada pero no perfundida. Es la creacin de un espacio muerto alveolar que produce un aumento del espacio muerto
fisiolgico. Esta consecuencia condicionar ventilacin desperdiciada, participando en el origen de la disnea. Se establece entonces una alteracin de la ventilacin/perfusin (V/Q).31 La segunda consecuencia inmediata es la neumoconstriccin en aquellas zonas pulmonares con obstruccin vascular. Esta
consecuencia es parte de un mecanismo homeosttico que intenta disminuir el
espacio muerto y con ello la ventilacin aumentada y desperdiciada. Las consecuencias hemodinmicas de la obstruccin en la circulacin pulmonar dependern del grado de descenso del rea de seccin del lecho capilar, lo que dar como
resultado un incremento de la resistencia vascular pulmonar y de la presin pulmonar y un aumento de la poscarga del ventrculo derecho, que en caso de ser
severa llevar a falla ventricular derecha aguda. Esta condicin en pacientes sin
cardiopata previa se incrementar cuando la obstruccin alcance 50% o ms del
rea de seccin (TEP masiva). Los pacientes con enfermedad cardiopulmonar
previa presentan un mayor grado de manifestaciones clnicas y hemodinmicas
con un menor grado de obstruccin de la circulacin pulmonar, que se ha calculado en > 23% del lecho vascular pulmonar.32 En estos pacientes el grado de incremento de la presin media de la arteria pulmonar es desproporcionado frente al
grado de obstruccin hallado en la angiografa pulmonar cuando se compara con
los hallazgos de los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa. En este
grupo de pacientes los valores predictivos de la presin arterial de oxgeno, la
presin de la aurcula derecha y la presin media de la arteria pulmonar se pierden
debido probablemente a una disminucin del umbral de vasoconstriccin, as
como del estado funcional previo del ventrculo derecho. Finalmente, en pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa se establece que puede proponerse la
relacin entre la presin media de la arteria pulmonar y el porcentaje de obstruccin angiogrfica pulmonar para distinguir entre las instancias en que la TEP es
la causa primaria de la inestabilidad hemodinmica contra las instancias en que
la enfermedad cardiopulmonar previa est dominando en dicha inestabilidad.21,22,33 Una relacin = 1 es un hallazgo consistente para sugerir que la gran
hipertensin pulmonar es el resultado de la obstruccin de la vascularidad pulmonar. En conclusin, en el paciente cardipata la pobre o nula reserva funcional es
la responsable de la severidad en presencia de TEP. El infarto pulmonar es una
consecuencia rara del embolismo pulmonar; sin embargo, esta entidad, incluso
la cavitacin del infarto, se presenta con mayor frecuencia en pacientes con dis-
24
(Captulo 2)
funcin ventricular izquierda subyacente, en quienes puede coexistir con hipertensin venocapilar (HVCP) o con enfermedad pulmonar obstructiva crnica;
ambas son situaciones clnicas que pueden comprometer el suministro de oxgeno al tejido pulmonar.31,32
TRATAMIENTO
Para los episodios de TEP aguda, en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar
previa se ha definido el rol preponderante de la anticoagulacin a base de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular. La mortalidad reportada antes del
advenimiento del uso de heparina era de 35% y a partir de su uso se han reportado
frecuencias de mortalidad de 1 a 2.2%. Por tal motivo, es imposible realizar un
estudio a futuro contra placebo en esta categora.1,33
La terapia tromboltica se ha reportado desde 1964. Un metaanlisis34 revel
37% de reduccin de la mortalidad en pacientes sometidos a tromblisis contra
el uso de heparina sola. Sin embargo, tambin se demostr mayor ndice de sangrado en pacientes sometidos a esta terapia. Dicha observacin tambin se realiz
con el registro ICOPER.11
Las recomendaciones emanadas se inclinan a favor del uso de trombolticos
en pacientes en estado de choque o que presenten datos compatibles con disfuncin del ventrculo derecho (VD), esto en relacin a la alta mortalidad reportada
en pacientes con estado de choque, calculada en 58%.
Se han descrito criterios para realizar embolectoma: en pacientes con evidencia angiogrfica de TEP masiva, con inestabilidad hemodinmica o estado de
choque y en aquellos pacientes con tromblisis fallida o con contraindicacin
para la tromblisis.35 Tambin existe la posibilidad de tratamiento con intervencionismo percutneo y se han desarrollado criterios como presin sistlica < 90
mmHg, choque cardiognico con hipoperfusin perifrica e hipoxia, colapso circulatorio con requerimiento de reanimacin cardiopulmonar, hallazgos compatibles con disfuncin del VD (mediante ecocardiografa) o hipertensin pulmonar,
una diferencia alveoloarterial de > 50 mmHg y una TEP severa con contraindicacin para anticoagulacin o tromblisis.
La mejor terapia para TEP es la prevencin en pacientes con riesgos conocidos
para presentarla. Es indicativo utilizar heparina no fraccionada o de bajo peso
molecular en todos los pacientes hospitalizados. La evaluacin clnica y la alta
sospecha de TEP representan el objetivo central para su diagnstico y tratamiento
temprano. Todo paciente con dao miocrdico y FEVI < 30% requiere anticoagulacin oral en presencia de fibrilacin auricular o con antecedente de trombo intracavitario o antecedente de EVC o TEP. La tromblisis es obligatoria en pacien-
25
tes con inestabilidad hemodinmica o estado de choque. Cuando la tromblisis

se encuentre contraindicada, o cuando falle, deber considerarse al paciente para
tratamiento quirrgico o embolectoma percutnea. Hasta el momento es todava
incierto pero posible el papel de la inflamacin en la patognesis del tromboembolismo venoso, de tal forma estudiada en el sistema arterial, as como el uso de
inhibidores de HMGCoAreductasa, que quiz podran reducir el riesgo de
trombosis venosa y pulmonar.21,22,32,34,35
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN

DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR
1. En pacientes con insuficiencia cardiaca y severa disfuncin sistlica (FEVI
v 25); en presencia de FA, TEP previa o EVC previo se recomienda la anticoagulacin con cumarnicos orales.
2. En pacientes con disfuncin ventricular izquierda moderada o ligera se puede administrar antiagregacin plaquetaria con cido acetilsaliclico.
3. La presencia de trombo en ventrculo izquierdo (VI) es indicativa de anticoagulacin crnica.
4. Todo paciente hospitalizado requiere profilaxis para TEP con heparina de
bajo peso molecular o no fraccionada.
A la luz de los pocos artculos que hay en relacin al tema anteriormente descrito
se requiere una investigacin mayor para poder identificar la relacin, frecuencia
y severidad de la TEP en pacientes con insuficiencia cardiaca. Por tal motivo, se
debern iniciar estudios para responder a las anteriores cuestiones.
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28
(Captulo 2)
3
Enfermedad tromboemblica en el
paciente con enfermedad pulmonar
Alma Bizarrn Muro
La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) es en teora perfectamente evitable y tratable; sin embargo, los conocimientos que se han logrado en las ltimas
dcadas respecto al diagnstico y al tratamiento no han sido suficientes, y para
la prctica mdica diaria representa un reto el prevenirla o bien el realizar el diagnstico oportuno cuando ya haya sucedido.
Mltiples estudios en gran escala han demostrado la mortalidad y la incidencia
anual atribuibles a la ETV. Los resultados del Registro Multicntrico Estrategias
del Manejo y Determinantes en la Evolucin en Embolismo Pulmonar Agudo
(MAPPET, por sus siglas en ingls) y los del Registro Cooperativo Internacional
sobre Embolia Pulmonar (ICOPER, por sus siglas en ingls) reportan una tasa de
mortalidad directa para embolismo pulmonar (EP) de 91 y 45.1%, respectivamente.13
Los estudios en autopsias indican de forma concluyente que el diagnstico de
EP mayor no se realiza en ms de 70% de los casos.4,5 En Mxico se han realizado
estudios en autopsias para determinar la incidencia y la mortalidad atribuida a EP,
y muestran resultados similares a las estadsticas mundiales, una incidencia sostenida (15%) y porcentaje alto de diagnstico errneo pre mortem (30%). Los estudios de autopsia han confirmado el alto nmero de muertes debidas o asociadas
con EP en pacientes hospitalizados.6,7 Es de resaltar que en su mayora el curso
del evento fue asintomtico y en muchos casos la manifestacin inicial fue el EP
fatal.8,9
El reconocimiento de los factores de riesgo para la ETV es la base de la prevencin de los eventos; los indicadores de riesgo o condiciones predisponentes se
29
30
(Captulo 3)
podran enumerar como aquellos que activan la hemostasis, inducen estasis, predisponen a tromboembolismo y a trombosis primaria, o bien son aquellos que sugieren alteraciones del sistema fibrinoltico.10
Los factores clnicos ms aceptados para desarrollar ETV han sido el cncer,11
las enfermedades cardiovasculares, la insuficiencia respiratoria aguda, que incluye las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), la neumona adquirida
en la comunidad (NAC), las neumopatas intersticiales difusas (NID) y la hipertensin arterial primaria (HAP).1113 Se han identificado adems otros factores,
como edad mayor de 40 aos, las restricciones del movimiento (desde la limitacin hasta el reposo absoluto), las infecciones sistmicas serias y algunas alteraciones congnitas de la coagulacin (deficiencia de protenas C y S, factor V de
Leiden, mutaciones del gen de la trombina, hiperhomocisteinuria, etc.). La ETV
es adems una complicacin frecuente en el paciente sometido a ciruga; el riesgo
de los pacientes est determinado por la combinacin de factores predisponentes
y las caractersticas de la ciruga.14 Otros factores que incrementan el riesgo son:
la gestacin (especialmente el periodo posparto), la obesidad, el haber sufrido
episodios anteriores de trombosis, la toma de preparados estrognicos y la deshidratacin. Previsiblemente, la coincidencia de estos factores de riesgo tiene un
efecto acumulativo.
La asociacin de edad avanzada y comorbilidades es indicador de riesgo alto
de mortalidad. Las enfermedades ms importantes son cncer (RR 3.8), disfuncin ventricular izquierda (RR 2.7), historia de enfermedad pulmonar crnica
(RR 2.2) y edad > 60 aos (RR 2.2).15
La enfermedad cardiaca es el factor que ms contribuye a la mortalidad en pacientes con ETV. Aunque se ha confirmado esta asociacin en mltiples estudios,
tambin el cncer es un factor importante. Las enfermedades pulmonares crnicas son otro factor que contribuye a la mortalidad. Estos hallazgos se sustentan porque la ETV acompaa a las enfermedades crnicas que predisponen a los pacientes
al tromboembolismo: estasis venosa, estado hipercoagulable o dao vascular.15
Resaltando una de las enfermedades crnicas que ms se han asociado como
factor de riesgo para la ETV y para el incremento en la mortalidad, se hablar
acerca de las enfermedades pulmonares crnicas y la relacin que existe con la
entidad estudiada.
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA EN EL PACIENTE

CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es una enfermedad prevenible y
tratable, con afeccin sistmica extrapulmonar que puede contribuir a la grave-
Enfermedad tromboemblica en el paciente con enfermedad pulmonar
31
dad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitacin al flujo de aire que no es completamente reversible. La limitacin al flujo
de aire por lo general es progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anmala a partculas o gases nocivos.16
El diagnstico de embolismo pulmonar es difcil a pesar de la extensa informacin que se tiene acerca de la enfermedad, sobre el paciente y la propia experiencia clnica, y esto es cierto sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica grave en quienes el incremento de disnea, tos, hemoptisis, fiebre
y signos de falla ventricular derecha puede ser el resultado del deterioro de la enfermedad subyacente o por embolismo pulmonar. Aunque la enfermedad pulmonar crnica es casi siempre considerada como un factor de riesgo mayor para embolismo pulmonar, el grado y los mecanismos por los cuales el riesgo para
embolismo pulmonar est incrementado no se han definido claramente.17
Numerosos estudios han mostrado la asociacin entre EPOC y la incidencia
de EP;18 el FEV1 bajo se ha asociado con todas las causas de mortalidad en la
EPOC, incluyendo las enfermedades cardiovasculares. Varios factores se han correlacionado con el incremento de las enfermedades vasculares en este grupo de
pacientes, incluyendo el incremento del estrs cardiovascular por tabaquismo,
inflamacin persistente, hipoxemia e hiperventilacin con alcalosis respiratoria.19 En un estudio realizado para evaluar la morbimortalidad por causas cardiovasculares en pacientes con EPOC durante un periodo de cuatro aos, se report
la incidencia de hospitalizacin por EP con un RR de 3.03 (IC 95% 2.25 a 4.08)
y el de mortalidad tuvo un RR de 2.35 (IC 95% 1.18 a 4.67).19
El EP en los pacientes con EPOC es una causa frecuente de recada no infecciosa, lo que complica an ms su ya precaria funcin pulmonar. En un estudio
prospectivo a un ao de seguimiento, pacientes con EPOC que ingresaron al hospital por empeoramiento de los sntomas presentaron dmero D positivo, y se document el EP en 29% de aquellos en quienes se haba excluido causa infecciosa.
Estos datos han sido comparados con otros estudios, con resultados semejantes.20
En un estudio en el cual se evalu la causa de exacerbacin de origen desconocido en pacientes con EPOC se report el EP en 25% (IC 95% 19 a 32); los factores asociados para el EP fueron: enfermedad tromboemblica previa RR 2.43 (IC
95% 1.49 a 3.44); cncer RR 1.82 (IC 95% 1.13 a 2.92); disminucin de la pCO2
ms de 5 mmHg RR 2.10 (IC 95% 1.23 a 3.58). En un total de 9.2% (IC 95% 4.7
a 15.9) de los pacientes con baja probabilidad por el score de Ginebra se confirm
EP.
En este estudio tambin se concluy que en 25% de los pacientes con exacerbacin de causa desconocida en los pacientes con EPOC secundaria a EP, el riesgo est incrementado en asociacin con los tres factores comentados previamente
y que el score de Ginebra podra modificarse para evaluar a los pacientes con
EPOC en estudios futuros.21
32
(Captulo 3)
La evolucin clnica de los pacientes con EPOC cuando han presentado EP es

mucho ms complicada que en un paciente sin EPOC, con incremento en la mortalidad de este tipo de pacientes; en un estudio realizado para evaluar la evolucin
clnica de pacientes con y sin EPOC, en donde ambos grupos presentaban ETV,
se encontr lo siguiente: fue ms probable que los pacientes con EPOC ingresaran a la unidad de cuidados intensivos (27.7 vs. 19.8 P: > 0.0001), ms probable
que requirieran ventilacin mecnica (23.2 vs. 13.6 P: > 0.001); los pacientes con
EPOC presentaron ms a menudo recurrencia del embolismo (22.8 vs. 17.8 P:
> 0.005) e insuficiencia cardiaca (29.5 vs. 19.5 P: > 0.0001). Los pacientes con
EPOC que tienen EP requieren ms cuidados que otros pacientes sin EPOC, la
atencin deber ser oportuna y el diagnstico temprano, lo que incrementa la posibilidad del xito teraputico y la sobrevida de los pacientes.22
El incremento en la incidencia de la EP en los pacientes con EPOC se ha atribuido a varios mecanismos; la EPOC se caracteriza por inflamacin pulmonar
crnica, los niveles altos de citocinas en aire exhalado que se han medido en estos
pacientes est asociado con inflacin sistmica generalizada.23 P. ej., los niveles
sricos de protena C reactiva, un marcador de inflamacin sistmica, son un factor de riesgo para eventos vasculares. Otro mecanismo propuesto es la inactividad observada en estos pacientes, ya que la mayora de ellos tienen baja tolerancia
al ejercicio, incrementando el riesgo para la ETV. Otra de las causas propuestas
es la presencia de cor pulmonale, que se ha encontrado como factor de riesgo mayor para embolismo pulmonar. En los pacientes con EPOC que adems han presentado EP se ha encontrado a menudo cor pulmonale, y en una proporcin menor de estos pacientes se evidenci trombo mural en el ventrculo derecho.
La mayora de los estudios realizados concluyen que deber sospecharse el
diagnstico cuando exista incremento de la disnea, lo cual es grave, y que no hay
respuesta al tratamiento convencional con broncodilatadores, habitualmente con
incremento de la hipoxemia y disminucin de la pCO2 habitual en el paciente con
un promedio de 10 mmHg, incremento del gradiente Aa de 20 (+/) a 13 mmHg.
La determinacin de dmero D en suero sigue siendo una prueba altamente sensible pero no especfica en estos pacientes. El gammagrama V/P regularmente
mostrar alteraciones secundarias a la misma enfermedad; en algunos casos el resultado ser no concluyente y en la mayora se requiere angiografa para la confirmacin del diagnstico.
La impresin diagnstica ante una situacin en la cual haya incremento de la
disnea e hipoxemia en ausencia de infeccin o alguna otra causa evidente en un
paciente con EPOC deber estar encaminada a descartar EP como causa de los
sntomas, as como la disminucin de la pCO2; este cambio se ha atribuido a la
hiperventilacin que presentan los pacientes tras ocurrir el evento y se ha asociado con la hipoxemia y la angustia que presenta el paciente por el incremento de
la disnea.
33
Siendo la EPOC una enfermedad con alta prevalencia a nivel mundial y un factor de riesgo para presentar ETV con consecuencias graves, es conveniente hacer
una evaluacin clnica minuciosa en todo aquel paciente conocido con enfermedad pulmonar que presente deterioro clnicofuncional.
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
EN EL PACIENTE CON ASMA
El asma es una enfermedad de tipo inflamatorio crnico de las vas respiratorias
en la que impera una respuesta exagerada a diversos estmulos por parte del rbol
traqueobronquial. Como consecuencia se observa un estrechamiento generalizado de las vas respiratorias que, en el terreno clnico, se manifiesta por disnea, tos
y sibilancias. El comportamiento de la enfermedad es episdico, con exacerbaciones agudas en medio de una evolucin asintomtica.
Estas crisis suelen durar de minutos a horas y tras ellas los pacientes presentan
una recuperacin clnica completa.
Aproximadamente 5% de los pacientes con asma presentan asma grave, que
no se controla clnicamente a pesar de la prescripcin de dosis apropiadas de corticosteroides inhalados y broncodilatadores de accin prolongada. En estos casos
el nmero de exacerbaciones es frecuente y requiere el uso frecuente de corticosteroides sistmicos.24,25 En un estudio realizado para investigar los factores asociados con el asma de difcil control se encontraron como principales factores los
siguientes: falta de apego al tratamiento (35%), enfermedad tromboemblica
pulmonar (29%), rinosinusitis severa (12%), sndrome eosinoflico (6%), exposicin persistente a los alergenos (6%), de causa desconocida (6%). Los pacientes
con TEP tuvieron una edad promedio de 59 aos, 80% eran mujeres y 80% caucsicas. El promedio de aos en los que se realiz el diagnstico fue 18 aos. Los
factores predisponentes encontrados fueron: insuficiencia venosa (40%), hipertensin (40%), deficiencia de protena S y C (20%). Todos los pacientes con diagnstico de EP recibieron terapia de anticoagulacin: en 80% de ellos fue permanente; 40% tuvieron control de los sntomas, otros 40% control parcial e
independientemente de los sntomas; ninguno de estos pacientes requiri hospitalizacin por exacerbacin posteriormente.26
Se ha propuesto un crosstalk entre coagulacin e inflamacin, lo cual sugiere
que hay una asociacin entre asma y tromboembolismo, potencializado por la
presencia de una mutacin en el gen regulador de la conductancia transmembrana
de la fibrosis qustica (CFTR) F508del y un estmulo proinflamatorio adicional.
Aunque es posible que el asma y el tromboembolismo no estn asociados, en el
embolismo pulmonar recurrente se ha encontrado un factor adicional (diferente
34
(Captulo 3)
al factor V de Leiden) que incrementa el riesgo para tromboembolismo. Se ha especulado que en algunos pacientes el factor adicional puede ser la inflamacin
pulmonar crnica, como ocurre en el asma, inducida por las clulas epiteliales en
las cuales se expresa la mutacin del gen CFTR, con la concentracin de altos
niveles de IL 8 circulante.27
La ETV no es una causa frecuente de exacerbacin en el asma controlada; sin
embargo, la posibilidad de que el evento emblico desencadene el incremento de
los sntomas en el asma de difcil control es de 20% aproximadamente; por lo tanto, la ETV deber excluirse como causa de la exacerbacin en los pacientes con
asma de difcil control.
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA EN EL PACIENTE

CON SNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
La prevalencia del sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) en la poblacin general es muy variable; va de 25 a 58% entre hombres y de 10 a 37% en
mujeres, dependiendo de la poblacin y del rea geogrfica estudiada.28 La apnea
obstructiva del sueo est caracterizada por una obstruccin intermitente de la
va area superior debido a la incapacidad de los msculos de la faringe de mantener la va area permeable con alteraciones en su forma y dimetro.29 Esto resulta
en una cada en la concentracin arterial de oxgeno, un aumento en los niveles
del dixido de carbono y un incremento en el trabajo respiratorio que provocan
despertares abruptos en un esfuerzo por respirar; despus se ocasiona una recurrente interrupcin en el sueo.30
Cerca de 70% de las personas con SAOS son obesas y, por el contrario, la prevalencia de esta patologa entre las personas obesas es de cerca de 40%. El SAOS
est asociado con un aumento en la mortalidad por accidentes relacionados con
la somnolencia diurna y con una alta incidencia de enfermedades cardiovasculares; de ah que la apnea obstructiva del sueo sea una amenaza de vida en los obesos.31
Actualmente se conoce que el SAOS tiene un papel importante en la patognesis de muchas enfermedades cardiovasculares, incluyendo HTAS, arritmias,
eventos cerebrovasculares y sndromes agudos coronarios.32
Aunque no hay estudios consistentes, hay evidencias de un estado de hipercoagulabilidad sugerido por el hallazgo de niveles altos de fibringeno plasmtico,
actividad plaquetaria aumentada y disminucin en la capacidad fibrinoltica en
pacientes con apnea obstructiva del sueo.33 Estos hallazgos tambin sugieren
una posible relacin entre apnea obstructiva de sueo y tromboembolismo venoso, pero hasta el momento no hay reportes de la incidencia de trombosis venosa
35
profunda y embolismo pulmonar en estos pacientes, y todos los estudios observacionales que han explorado la relacin entre apnea del sueo y enfermedades cardiovasculares atendidos en clnicas de sueo no han evaluado la incidencia de
tromboembolismo venoso.
Poco se conoce tambin de la frecuencia de apnea del sueo en pacientes con
tromboembolismo venoso.32
Slo un estudio ha evaluado a pacientes con trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar a los cuales se les realiz polisomnografa para evaluar la incidencia de SAOS, mostrando que el sndrome de apnea obstructiva es frecuente
en ellos (63% de 68 pacientes que se consider que tenan un ndice de apneahipopnea mayor de 15) y que fue ms probable en pacientes con hipertensin y pacientes ancianos.34
Otro estudio observacional, prospectivo, calcul los casos de primer episodio
sintomtico de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar durante un periodo de seguimiento a tres aos, posterior al diagnstico de SAOS. Compararon
la incidencia anual con controles histricos. Otro punto fue establecer si los casos
de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar ocurrieron en presencia de
otros factores de riesgo conocidos para tromboembolismo pulmonar. La incidencia del primer episodio fue de 0.8 por 100 personas/ao para TVP y 0.4 para embolismo pulmonar en el grupo de SAOS.
No se observaron ni documentaron factores de riesgo transitorios o permanentes durante el seguimiento.
De acuerdo con lo anterior, se estim que el primer episodio de trombosis venosa profunda parece ocurrir con ms frecuencia en pacientes con apnea obstructiva que en la poblacin general, en donde la incidencia de TVP y embolismo pulmonar es aproximadamente de 0.05 y 0.1 por 100 personas/ao, respectivamente,
y que el riesgo de tromboembolismo venoso parece estar ms relacionado con la
apnea obstructiva del sueo que con otros factores de riesgo, particularmente
porque en este tipo de pacientes estn presentes varios de los factores de riesgo
para presentar trombosis venosa profunda, la mayora de ellos desencadenados
por el sobrepeso.35
Aunque la apnea obstructiva del sueo no es propiamente una enfermedad pulmonar sino un problema obstructivo de la va area, la consideracin de este tipo
de pacientes es la de un paciente con una enfermedad respiratoria crnica, ya que
las implicaciones que sta tiene en el enfermo se manifiestan particularmente por
disnea, sobre todo cuando sta se ha complicado con grados variables de hipertensin pulmonar y cor pulmonale. Es cada vez ms frecuente la atencin mdica
de estos pacientes, ya que la obesidad (considerada hoy en da una enfermedad)
ha incrementado su prevalencia de manera global y es importante seguir concientizando a la poblacin general acerca de las desventajas del sobrepeso y la obesidad en la morbimortalidad.
36
(Captulo 3)
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA EN
EL PACIENTE CON FIBROSIS PULMONAR
Y NEUMOPATAS INTERSTICIALES DIFUSAS
Con el trmino de neumopatas intersticiales difusas se agrupa un gran nmero
de padecimientos respiratorios subagudos y crnicos que se caracterizan, como
su nombre lo indica, por comprometer difusamente el parnquima pulmonar,
afectando primordialmente al intersticio y a los espacios alveolares. Existen ms
de 150 factores agresores que son capaces de producir una neumopata intersticial e incluyen infecciones virales, bacterianas, micticas, neoplasias pulmonares primarias o metastsicas y una enorme variedad de enfermedades genticas
y adquiridas.36 Los pacientes con fibrosis pulmonar idioptica tienen una sobrevida media de cuatro a cinco aos despus de iniciarse la tos y la disnea. La enfermedad est caracterizada por dao progresivo, inflamacin y fibrosis del parnquima pulmonar.37
La fibrosis pulmonar se acompaa de dao e inflamacin vascular.38 En el curso de la enfermedad se encuentran en la circulacin sangunea poderosos estmulos que actan sobre el endotelio vascular, capaces de producir ruptura o lesin
en ste, con lo que se desencadena rpidamente la coagulacin. Estos factores actan a varios niveles, a nivel de la estructura vascular, bsicamente en la ntima,
y como un potente estmulo protrombtico; de esta manera la trombosis de los
vasos pulmonares existe especialmente cuando la alveolitis o la fibrosis pulmonar estn presentes. En realidad, aunque el embolismo pulmonar est documentado como causa de muerte en los pacientes con fibrosis pulmonar, hay pocos estudios que enfoquen su atencin en este tema.38
En un ensayo clnico realizado para evaluar el efecto de la anticoagulacin en
la sobrevida de los pacientes con fibrosis pulmonar idioptica se encontr que el
grupo que recibi anticoagulante y prednisona tuvo una sobrevida de 63% a tres
aos, y fue de 35% a tres aos en el grupo que recibi slo prednisona. Aunque
el porcentaje de hospitalizacin fue muy semejante y la causa de mortalidad ms
frecuente en ambos grupos fue exacerbacin de la enfermedad, los niveles de dmero D se encontraron altos el primer da de hospitalizacin, disminuyendo dramticamente a las cuatro semanas en el grupo que recibi anticoagulacin. Se
realizaron slo tres autopsias en pacientes que se encontraban en el grupo de
prednisona sola y no hubo evidencia de trombosis pulmonar, aunque en todos estos casos se encontr una importante formacin de fibrina a nivel vascular y alveolar. En este estudio se encontr un efecto benfico de la terapia con anticoagulante en la sobrevida de los pacientes con FPI. La terapia con corticosteroide solo
tuvo un peor pronstico y, aunque los esteroides ejercen un potente efecto antiinflamatorio, tambin inducen un estado hipofibrinoltico. Es posible que el anti-
37
coagulante inhiba este efecto adverso logrando un balance intravascular del sistema de coagulacinfibrinlisis.39 Durante las exacerbaciones de la enfermedad
el pronstico es mucho peor que para la enfermedad estable, por lo que se han
usado varias estrategias de tratamiento, incluyendo terapia con altas dosis de esteroides, agentes antiinflamatorios e inmunosupresores y anticoagulacin, todos
ellos con efectos benficos en la sobrevida.40
Dada la amplia variedad de neumopatas intersticiales difusas, algunas forman
parte de enfermedades sistmicas, otras afectan exclusivamente al pulmn, a
cada una de las diferentes estructuras que lo conforman o bien a varias de stas,
y la mayora con diferentes y complejos mecanismos patognicos. Es necesario
abordar de forma individualizada cada una de ellas; sin embargo, aquellas que
se asocian ms con ETV son un grupo de enfermedades sistmicas autoinmunitarias que cursan con inflamacin aguda o crnica de varios rganos o tejidos. El
dao o afeccin vascular es una expresin ms de la enfermedad que condiciona
tambin la enfermedad pulmonar.
Las enfermedades autoinmunitarias que se asocian ms frecuentemente con diversos tipos de dao pulmonar son: artritis reumatoide, sndrome de Sjgren, esclerosis sistmica progresiva, polimiositisdermatomiositis y lupus eritematoso
sistmico. Algunas de estas enfermedades se caracterizan por tener afeccin predominantemente en cierto tipo de vasos sanguneos, dependiendo del calibre o la
localizacin, o bien por no tener expresin a este nivel de manera importante. El
embolismo es, pues, secundario a la predisposicin dada por la enfermedad autoinmunitaria en cuestin. Las manifestaciones pleuropulmonares del lupus eritematoso sistmico ocurren en 50 a 70% de los pacientes y con frecuencia presentan pleuritis, neumonitis, neumona intersticial con o sin fibrosis, hemorragia alveolar,
bronquiolitis obliterante, enfermedad vascular con hipertensin y embolismo pulmonar.41 Particularmente cuando el LES est asociado con el sndrome antifosfolpidos, la expresin a nivel vascular es mucho ms severa e incluye embolismo e
infarto pulmonar, hipertensin pulmonar tromboemblica y no tromboemblica,
trombosis pulmonar arterial y microtrombosis pulmonar.42 El embolismo pulmonar es el evento ms comn y la hipertensin pulmonar puede ser a consecuencia
de embolismos repetitivos o de una variedad idioptica primaria. El tratamiento preventivo o la prevencin secundaria para el embolismo pulmonar es la terapia angular
de esta enfermedad y es parte esencial de la mayora de este tipo de enfermedades.
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA EN
EL PACIENTE CON CNCER PULMONAR
La Organizacin Mundial de la Salud calcula que para el ao 2030 habr en el
mundo 10 millones de fallecimientos por enfermedades relacionadas con el taba-
38
(Captulo 3)
co, incluyendo el cncer broncognico, que sigue siendo la causa nmero uno de
mortalidad por cncer en el mundo en ambos sexos; la incidencia mundial es de
38 casos/100 000 habitantes en hombres y 11 casos/100 000 en mujeres. En EUA
mueren aproximadamente 170 000 personas por ao; en Mxico representa de
10 a 20% de todas las muertes por cncer y en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias es la primera causa de mortalidad.44
El tromboembolismo venoso ocurre comnmente en los pacientes con cncer.
Los mecanismos patognicos de trombosis comprenden una compleja interaccin entre clulas tumorales y el sistema homeosttico y las caractersticas particulares de cada paciente.
Entre los factores de riesgo para tromboembolismo estn la inmovilizacin
por tiempo prolongado, especialmente en hospitales; ciruga y quimioterapia,
con y sin terapia hormonal adyuvante, y la colocacin de catter venoso central
para la administracin de los medicamentos. Aunque la profilaxis y el tratamiento del tromboembolismo en pacientes con cncer se basan en los agentes que se
usan por lo regular en aquellos sin cncer, hay algunas caractersticas especiales
de los pacientes con cncer que hacen que el uso de estos frmacos est cambiando. En particular, las heparinas fraccionadas son actualmente la piedra angular de
la profilaxis y el tratamiento del tromboembolismo venoso en pacientes con cncer.
Estos frmacos tienen el potencial de incrementar sobrevida al menos en los
pacientes con mejor pronstico. Alrededor de 10% de los pacientes con tromboembolismo venoso idioptico tienen una enfermedad maligna no diagnosticada que puede ser detectada al realizar un abordaje diagnstico extenso.45
La literatura internacional reporta que hoy en da el adenocarcinoma es la
estirpe histolgica de mayor incidencia en el cncer pulmonar. En un estudio de
prevalencia realizado en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias de
la ciudad de Mxico se encontr la misma tendencia en ambos gneros, aunque
en porcentaje fue ms frecuente en las mujeres.
Las neoplasias malignas, en especial el adenocarcinoma, pueden cursar particularmente con carcinomatosis microangioptica, resultando en numerosas oclusiones de vasos de pequeo calibre y al final ocasionando cor pulmonale. De esta
forma, en los pacientes con diagnstico de cncer pulmonar y especficamente
adenocarcinoma en presencia de incremento de la disnea, as como de la presin
arterial pulmonar, deber descartarse la posibilidad de embolismo tumoral pulmonar microangioptico.46
La sobrevida de los pacientes con cncer pulmonar depender de la etapa clnica de la enfermedad y de las caractersticas clnicas de cada paciente; sin embargo, el diagnstico de la enfermedad por lo regular se realiza en etapas clnicas
avanzadas y la causa de muerte con frecuencia ser asociada a la historia natural
de la enfermedad.
39
Diagnstico
En las enfermedades respiratorias crnicas resulta difcil diferenciar entre un
episodio de tromboembolismo pulmonar agudo y una exacerbacin de la enfermedad, ya que los signos y sntomas clnicos de las dos condiciones clnicas se
sobreponen. Si a esto se le suma que la mayora de los pacientes que tienen enfermedades pulmonares crnicas presentan muy a menudo cor pulmonale y muchas
de las veces cierto grado de disfuncin miocrdica, los pacientes tienen enfermedad cardiopulmonar previa antes de presentar el evento.
El incremento de los sntomas en los pacientes con enfermedades pulmonares
crnicas depender de la severidad del tromboembolismo y del estado clnico y
funcional del paciente, y una vez descartada la exacerbacin infecciosa como
causa del deterioro deber realizarse el abordaje diagnstico encaminado a excluir la ETV.
Finalmente, para establecer el diagnstico de EP se deber demostrar por cualquier mtodo alteraciones de la circulacin pulmonar. En relacin al electrocardiograma es importante enfatizar que no tiene ninguna utilidad para establecer
el diagnstico de EP, sobre todo en pacientes con enfermedad cardiopulmonar
previa; sin embargo, en los pacientes sin alteraciones de este tipo tiene alta sensibilidad para identificar hipertensin arterial pulmonar y dilatacin aguda del ventrculo derecho. En cuanto a la radiografa de trax, pierde utilidad en los pacientes con enfermedad pulmonar previa, ya que estas enfermedades casi siempre se
acompaan de alteraciones radiolgicas; aunque s es til para identificar otras
causas frecuentes del deterioro clnico de estos pacientes, como neumonas, neumotrax, etc. Su principal utilidad es, pues, en pacientes sin enfermedad pulmonar preexistente.
Respecto a las alteraciones en la gasometra arterial, en particular aquellas que
se presentan en los pacientes con enfermedad cardiopulmonar, el incremento de
la hipoxemia y la disminucin de la pCO2 (sobre todo cuando estos valores son
conocidos previamente) se han encontrado a menudo y la alcalosis respiratoria
es frecuente. La hipoxemia refractaria aun en presencia de presin arterial normal
indica grave disfuncin del ventrculo derecho.49
Por medio de los marcadores biolgicos de trombosis para EP o TVP el dmero
D, que es un producto de la degradacin de la fibrina, tiene sensibilidad > 99%
cuando se obtiene un valor diagnstico > de 500 mg/L. Una cifra menor razonablemente excluye trombosis aguda; sin embargo, la especificidad es baja con un
valor predictivo positivo bajo al no poder excluir otros padecimientos. Adems,
en individuos > 80% aos su especificidad no supera 9% y en hospitalizados no
parece tener relevancia. Varios padecimientos pueden elevar este marcador: cncer, inflamacin, infeccin y trombosis; por lo tanto, ante un resultado positivo
para ETV deber realizarse a la par el diagnstico diferencial.50 Otros marcadores
40
(Captulo 3)
biolgicos, como troponinas cardiacas y pptido natriurtico, no diferencian

entre disfuncin aguda o crnica del ventrculo derecho, y este ltimo incluso se
encuentra elevado en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.51
Respecto a los estudios de gabinete, el ms accesible, menos costoso y no invasivo es la ecocardiografa transtorcica, ya que identifica el grado de hipertensin
pulmonar y diferentes estadios de DVD especficos para EP.52 Aunque es un excelente marcador de reperfusin y riesgo en la fase aguda y a largo plazo, en neumopatas crnicas se dificulta el anlisis del ventrculo derecho y se requiere experiencia por parte del operador para diferenciar la disfuncin ventricular aguda
de la crnica; adems, no se realiza diagnstico diferencial de otras entidades clnicas que podran ocasionar hipertensin arterial pulmonar aguda.53
El gammagrama pulmonar ventilatorio/perfusorio no es invasivo, puede evaluar el grado de perfusin pulmonar y no se contraindica en presencia de hipertensin pulmonar grave; aunque diferencia el nmero de segmentos tiene varias
limitaciones, particularmente por no considerar en la nomenclatura, en los estudios de mayor impacto con esta prueba, a enfermos con neumopata o cardiopata, y en presencia de un trombo recanalizado puede dar un resultado falso negativo. La angiografa pulmonar es la prueba diagnstica de ms precisin,
considerada el estndar de oro; tiene sensibilidad de 98% y especificidad de 95
a 98%. Las limitaciones del estudio son aquellas relacionadas con el procedimiento invasivo, como complicaciones hemorrgicas, perforacin cardiaca o
arritmias mortales, que no es muy accesible y que en presencia de hipertensin
pulmonar crnica pierde sensibilidad y especificidad. No obstante, en manos expertas sigue siendo el estudio de mayor objetividad para el diagnstico de la obstruccin vascular.54
La tomografa helicoidal computarizada es una herramienta til en el diagnstico de esta enfermedad; la mayora de los estudios realizados sugieren sensibilidad hasta de 89% y especificidad hasta de 100%, aunque es til slo para trombos
en vasos segmentarios o mayores.
En un estudio que valor la eficacia para el diagnstico de tromboembolismo
pulmonar en pacientes con enfermedades respiratorias crnicas se evaluaron en
particular probabilidad clnica estimada, angiotomografa, dmero D, gammagrama ventilatorio/perfusorio y angiografa pulmonar.
Se estudi a 627 pacientes con sospecha de embolismo pulmonar en quienes
se aplic el abordaje diagnstico con las pruebas previamente mencionadas, de
acuerdo con estrictos protocolos de diagnstico.
La prevalencia de embolismo pulmonar fue similar en pacientes con y sin enfermedad pulmonar previa (29 y 31%, respectivamente); a pesar de la gran proporcin de gammagramas no concluyentes (46 vs. 21%, p < 0.001), el valor diagnstico de dmero D, angiotomografa y la reproductibilidad de la angiografa
pulmonar fueron comparables entre los pacientes con y sin enfermedad pulmo-
41
nar. El estudio concluye que la presencia de enfermedad pulmonar crnica no

afecta la eficacia diagnstica del dmero D, la angiotomografa y la angiografa
pulmonar.47
En el contenido de este captulo se han resumido algunas de las enfermedades
pulmonares de mayor prevalencia y la asociacin que tienen con la enfermedad
tromboemblica. Se ha sealado que es necesario conocer al paciente con enfermedad pulmonar crnica y el contexto clnico ante una situacin de embolismo
pulmonar. Los avances cientficos y tecnolgicos han favorecido que diferentes
pruebas auxilien para concluir un diagnstico; sin embargo, la pericia del mdico
debe perfeccionarse y la aplicacin de la tecnologa disponible deber ser razonada para aprovechar mejor los aportes que ya se han validado cientficamente.
Finalmente, puede concluirse que ante la evidencia abrumadora del dao individual y social que provoca la enfermedad no puede navegarse entre la intolerancia y la indiferencia. Vivir saludablemente es un compromiso social. Un compromiso de cambio profundo, inmediato y permanente. En salud pblica como en
medicina preventiva no se puede vivir de ilusiones y espejismos: controlar los
factores de riesgo para las enfermedades que devastan a la humanidad es imprescindible para construir un futuro mejor.55
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44
(Captulo 3)
4
Tromboembolia pulmonar en nios
INTRODUCCIN
La tromboembolia pulmonar en nios es un padecimiento considerado poco frecuente pero potencialmente peligroso; es probable que sea subdiagnosticado debido a una clnica poco especfica y a que no suele considerrsele un problema
comn. Sin embargo, el tema debe ser conocido por el pediatra general para lograr un mayor diagnstico de casos. Los diferentes subespecialistas que tratan patologas asociadas al problema deben ser los ms sensibles a la deteccin de estos
pacientes.
Histricamente, Loschner describi el primer caso de embolismo pulmonar
peditrico en 1861; sin embargo, desde entonces las series de casos de tromboembolia pulmonar en nios han sido escasas. Estudios como el Registro Canadiense
de Trombosis Venosa Profunda y Embolismo Pulmonar han ilustrado el problema, pudiendo conocerse ya su incidencia en el paciente peditrico. Otras series
de pacientes y reportes de casos han contribuido al conocimiento de esta patologa en el paciente peditrico.
INCIDENCIA
Se calcula una incidencia de 0.07/10 000 nios o 5.3 por 10 000 ingresos segn
los datos del Registro Canadiense de Trombosis Venosa Profunda y Embolismo
45
46
(Captulo 4)
Pulmonar.1 Segn el National Hospital Discharge Survey de EUA, la incidencia

fue de 0.9 en 100 000 nios.2
Al tomar los datos de los diferentes registros en tromboembolismo venoso, la
tromboembolia pulmonar represent 8% en el Registro Canadiense, 4% en el
British Paediatric Surveillance Unit (BPSU) y 9% en el Dutch Paediatric Surveillance Unit (DPSU).
Segn diversos estudios de patologa, la incidencia de TEP se ha calculado entre 0.73 y 4.2%. Existen dos picos de edad con una mayor incidencia del problema: la etapa neonatal y la adolescencia. No existe una diferencia significativa en
cuanto al gnero.
La mortalidad atribuible a trombosis segn el Registro Canadiense fue de
2.2%, y atribuible directamente a TEP fue de 1.7%.3
FISIOPATOLOGA
Una capacidad disminuida de producir trombina, una capacidad aumentada de
la a2 macroglobulina para inhibir la trombina y un mayor potencial antitrombtico de la pared vascular son factores que disminuyen la predisposicin de tromboembolismo venoso en nios.4 La incidencia del problema aumenta durante la etapa neonatal y la adolescencia. Se considera que la mayor incidencia en neonatos
puede estar relacionada con un hematcrito mayor, una mayor labilidad del sistema hemosttico debida a niveles disminuidos de los factores de la coagulacin
y sus inhibidores, excepto el factor VIII y el factor von Willebrand, que son normales o aun elevados; la tendencia general es a una disminucin del sangrado a
expensas de un aumento del riesgo de trombosis.5 En los adolescentes la incidencia es igual a la de los adultos jvenes debido al estado hormonal, el uso de anticonceptivos y el aumento de la obesidad y el tabaquismo.6
Se presenta hipertensin arterial pulmonar debido a la obstruccin de la vasculatura pulmonar y la liberacin de mediadores vasoactivos por el trombo. La presencia de choque e inestabilidad hemodinmica suele corresponder a TEP masiva
por una obstruccin de por lo menos 50% de la vasculatura pulmonar.7 Esto suele
producir afectacin secundaria del VD con dilatacin y disfuncin del mismo,
que puede afectarse por isquemia miocrdica secundaria. La disminucin sbita
del flujo produce disminucin del gasto sistmico y datos de choque.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo toman singular importancia en el paciente peditrico porque, a diferencia del adulto, se presentan en un alto porcentaje de los casos, y conocer estos factores aumenta la sospecha diagnstica en este difcil problema.
47
Segn el Registro Canadiense de Trombosis Venosa Profunda y Embolismo

Pulmonar, los factores de riesgo principales son: catter venoso central (60%),
cncer (25%), ciruga cardiaca (19%), otra ciruga (15%), infeccin y sepsis
(12%). Otros factores reportados son: inmovilidad, trauma, uso de anticonceptivos orales y problemas renales, sobre todo sndrome nefrtico asociado con el
uso de esteroides y diurticos. En el paciente neonato se observa un aumento de
riesgo de trombosis asociado con uso de catteres venosos centrales, septicemia,
asfixia, deshidratacin y la presencia de cardiopata congnita.8
Catter venoso
En 1962 Haber y Bennington fueron los primeros en publicar la relacin entre
cateterismo venoso y embolismo pulmonar.9 Se sabe que la presencia de catter
venoso central contribuye hasta en 90% a todas las trombosis durante el periodo
neonatal10 y es un factor importante sobre todo en pacientes con cncer asociado.
Se ha observado que el riesgo es ms alto si se utilizan catteres de insercin en
una vena central. Los catteres venosos centrales son por s solos el factor ms
importante para el desarrollo de tromboembolismo venoso en nios. Debe considerarse adems una tendencia al aumento en el uso de catteres en nios, sobre
todo en pacientes neonatos o en tratamiento con quimioterapia por alguna forma
de cncer, lo que favorece un aumento del problema.
Cncer
Existen diversos factores que aumentan el riesgo de TEP en el paciente peditrico
con cncer, como el uso concomitante de catteres centrales, alteraciones de la
coagulacin asociadas con el problema o su tratamiento (p. ej., uso de Lasparaginasa) y dao endotelial por el uso de quimioterapia,11 adems del riesgo por infecciones asociadas o por el uso de nutricin parenteral. En general se acepta que
los pacientes con mayor riesgo son los portadores de leucemia linfoblstica aguda y los linfomas, mientras que el problema es menos frecuente en tumores slidos. Las neoplasias cerebrales son las que cursan con menor riesgo del problema.
Sndrome nefrtico
El sndrome nefrtico se ha relacionado con un riesgo aumentado de tromboembolia pulmonar,11 calculndose su incidencia de forma general en 8% de los pacientes con sndrome nefrtico. Esto est dado por la presencia de aumento de la
48
(Captulo 4)
agregacin plaquetaria, hipercoagulabilidad y dao endotelial que se dan en el

sndrome nefrtico y favorecen la trombosis; sin embargo, no existe un acuerdo
general en cuanto a los mecanismos exactos del problema. Tambin se ha reportado trombosis pulmonar in situ en estos pacientes.
Trombofilia
El papel de las trombofilias en el nio con TEP an no est bien definido. Las
deficiencias congnitas de inhibidores de la coagulacin, como antitrombina III
(AT III), protena C (PC) y protena S (PS), suelen asociarse a un riesgo aumentado de trombosis, sobre todo despus de la primera dcada de vida. La mutacin
de la protrombina 20210a, la disfibrinogenemia y el factor V Leiden (G1691A)
tambin se han asociado con riesgo mayor de trombosis.
Niveles aumentados de lipoprotena(a) y homocistena tambin son un factor
de riesgo para trombosis.
En un estudio se observ que el riesgo de trombosis en nios por lo dems sanos con un solo defecto tromboflico es bajo,12 mientras que en aquellos nios con
un episodio previo de tromboembolismo venoso el riesgo aumenta cuando existe
trombofilia y ms an cuando existen dos o ms defectos combinados.
Formas adquiridas de trombofilia como el lupus eritematoso sistmico, el sndrome antifosfolpidos y el sndrome nefrtico tambin se asocian con un riesgo
aumentado de trombosis.
Los casos de sndrome antifosfolpidos son reconocidos con mayor frecuencia
en nios y pueden ser causa de trombosis venosa profunda y accidente isqumico
cerebral;13 puede ocurrir tromboembolismo pulmonar, aunque es mucho menos
frecuente respecto al paciente adulto. El sndrome antifosfolpidos catastrfico
se ha asociado con mayor riesgo de TEP.14
Segn un estudio en pacientes con embolismo pulmonar, hasta en 70% de los
enviados para evaluacin hematolgica se encontraron anticuerpos antifosfolpidos y alteraciones de las protenas regulatorias de la coagulacin.15
Trombosis venosa profunda

La trombosis venosa profunda es un evento menos frecuente en nios que en
adultos y su incidencia aumenta durante la adolescencia. Se sabe, sin embargo,
que existen casos asintomticos que pueden pasar inadvertidos, y durante la infancia se pueden presentar casos de TVP tanto en las extremidades superiores
como en las inferiores, cosa poco frecuente en el paciente adulto. Se calcula una
incidencia de 30 a 60% de TEP asociada a TVP.11
49
Cardiopata
Las cardiopatas se han asociado con riesgo aumentado de TEP, sobre todo cardiomiopatas dilatadas y aquellas tratadas con procedimiento de Fontan.
Segn un estudio realizado en autopsias a pacientes cardipatas de todas las
edades, sorprende una incidencia mayor de tromboembolia pulmonar en nios
menores de 10 aos de edad, que representan 22% del total de pacientes con
TEP.16 En este mismo estudio se observa que las cardiopatas congnitas representan 32% de los pacientes con tromboembolia pulmonar. Cabe comentar que
hubo sospecha clnica del problema en slo 18% de los casos.
El riesgo de endarteritis en el paciente con PCA es bien conocido y el desarrollo subsecuentemente de trombosis pulmonar sptica ha sido observado por algunos autores;17,18 en experiencia del autor est un caso no publicado de endarteritis
secundaria a PCA y desarrollo de trombosis pulmonar subsecuente.
Ciruga
La ciruga en general conlleva un bajo riesgo de tromboembolia en el nio; sin

embargo, la ciruga para deslizamiento de epfisis capital femoral bilateral en nios obesos aumenta el riesgo de desarrollo posterior de TEP.11
La ciruga para padecimientos cardiovasculares congnitos, sobre todo el procedimiento de Fontan, representa un riesgo aumentado de tromboembolismo
pulmonar y por ello se sugiere la tromboprofilaxis en estos pacientes.19 La anastomosis cavopulmonar bidireccional (Glenn) tambin se ha asociado a riesgo aumentado de trombosis en el sitio de la anastomosis cavopulmonar. 20
Trauma
La incidencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes con trauma es mayor,
aunque menor que la del adulto. Segn un estudio, los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de tromboembolia fueron: edad de 9 aos o mayor,
escala de Glasgow v 8 y un score de severidad del dao w 25.21 Los pacientes
con trauma tambin son ms propensos a requerir tratamiento con filtros de vena
cava.22
Malformaciones vasculares
El sndrome de KlippelTrenaunayWeber, caracterizado por malformaciones
vasculares como venas varicosas, hemangiomas cutneos e hipertrofia de tejidos
50
(Captulo 4)
blandos, se ha asociado a un riesgo aumentado de trombosis. Estos pacientes tienen una conocida tendencia al desarrollo de tromboembolismo pulmonar;23 se
calcula que cerca de 10% de los casos pueden cursar con TEP, sobre todo despus
de un evento quirrgico. Los hemangiomas grandes y el sndrome de Proteus
tambin se han asociado a riesgo aumentado de TEP.
Desrdenes hematolgicos
La anemia de clulas falciformes se relaciona con riesgo aumentado de tromboembolia pulmonar y se han encontrado algunos pacientes con actividad deficiente asociada de protena C o S. Las talasemias tambin se han asociado con la presencia de TEP, esto en relacin con las crisis de hemlisis, trombocitosis y el
aumento de formas jvenes circulantes de plaquetas.11
Otros factores
La obesidad y los anticonceptivos orales son factores que aumentan el riesgo, sobre todo en adolescentes.
DIAGNSTICO
El diagnstico de tromboembolia pulmonar en nios requiere una gran sospecha
clnica, ya que los datos clnicos presentes suelen ser sutiles e inespecficos y pueden hacer sospechar de otras patologas; por ello el diagnstico clnico se considera en slo 15% de los casos.24 Los estudios de necropsia suelen mostrar una
incidencia mayor que los casos detectados clnicamente.
Es muy importante tomar en cuenta para el diagnstico los factores de riesgo,
y que pueden aumentar la sospecha clnica de tromboembolia pulmonar.
Datos clnicos
Los datos clnicos ms frecuentes del paciente suelen ser disnea y dolor torcico
pleurtico. Debe tomarse en cuenta, sin embargo, que el dolor torcico es un sntoma frecuente en nios. La tos es otro dato clnico frecuente y suele presentarse
en 47% de los pacientes. La disnea y la hemoptisis tambin pueden presentarse
en estos pacientes y tambin se ha descrito la hipoxemia. La taquipnea por s sola
51
puede ser un dato sugestivo de TEP a cualquier edad cuando se excluyen otras
causas del problema.25 El paciente peditrico con tromboembolia pulmonar tambin puede presentarse con colapso hemodinmico en los casos de TEP masiva.
En pacientes bajo ventilacin mecnica el aumento de los requerimientos de oxgeno puede ser un dato sugestivo de TEP.7
El problema se ha descrito tambin en atletas adolescentes sanos sin ningn
otro factor predisponente, por ejemplo un jugador de soccer de 16 aos de edad,
y existe otro caso reportado, el de un adolescente que practicaba lucha.26
Dmero D
El uso de dmero D en nios no ha sido bien estudiado; se consideran normales
valores de menos de 500 ng/mL; en un estudio se encontr normal hasta en 40%
de los pacientes con TEP.2 El dmero D es inespecfico y su alto valor predictivo
negativo no ha podido ser demostrado ni en nios ni en adultos; sin embargo,
debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de TEP.
Gasometra
La gasometra en nios no suele presentar anormalidades significativas ni hipoxemia en la mayora de los casos; sin embargo, es un estudio que debe realizarse
a pacientes con sospecha del problema. Los hallazgos pueden incluir hipoxemia,
hipocarbia o hipercarbia y alcalosis o acidosis respiratoria. La acidosis metablica suele asociarse con bajo gasto cardiaco. La hipercarbia con hipoxemia suele
ser de mal pronstico y asociarse con TEP masiva. El gradiente alveoloarterial
aumentado suele ser otro parmetro til para la valoracin y seguimiento de los
pacientes con TEP.
Rayos X
La radiografa de trax no suele ser diagnstica; sin embargo, es frecuente encontrar anormalidades inespecficas en estos pacientes; los hallazgos a menudo reportados son infiltrados, atelectasias y derrame pleural.27. Su principal utilidad
es para descartar otros problemas asociados y debe ser parte de la rutina diagnstica de un paciente con sospecha de TEP. En el caso de tromboembolia sptica, la
visualizacin de una imagen de neumona de focos mltiples puede ser sugestiva.
Electrocardiograma
El electrocardiograma no suele presentar alteraciones caractersticas ni ser til
de forma general; sin embargo, hasta en 65% de pacientes con TEP pueden apare-
52
(Captulo 4)
cer alteraciones inespecficas. No obstante, la presencia de alteraciones caractersticas como el patrn de McQuinn y White: S1Q3T3 (onda S en la derivacin
I, onda Q con inversin de la onda T en la derivacin III) en un paciente con compromiso hemodinmico debe hacer sospechar de la posibilidad de TEP masiva.28
Otros criterios tiles son la presencia de un eje a ms de 90_ en pacientes mayores
de un ao de edad, bloqueo de la rama derecha, transicin en V5V6.29 La deteccin de un paciente joven con fibrilacin auricular sin causa aparente debe sugerir la posibilidad de tromboembolia pulmonar.30
Ecocardiograma
El ecocardiograma permite la evaluacin anatmica y funcional cardiaca para
descartar otras patologas como causa del problema; adems permite especficamente la evaluacin de cavidades derechas que se correlacionen con inestabilidad hemodinmica asociada con TEP. Los hallazgos son similares a los encontrados en el paciente adulto y comprenden dilatacin y disfuncin de cavidades
derechas. Es posible adems la visualizacin directa de trombos intrapulmonares
o intracavitarios derechos que permitan el diagnstico del problema mediante
slo la ecocardiografa.
El ecocardiograma permite adems la valoracin directa de la presin pulmonar y evaluar riesgo del paciente, ya que la presencia de disfuncin ventricular
derecha representa un aumento del riesgo de muerte en el paciente que lo presenta.
El ecocardiograma permite tambin evaluar la posicin del catter venoso
central y la deteccin temprana de trombos; adems, descarta la presencia de foramen ovale permeable para eliminar la posibilidad de tromboembolismo paradjico.
Los hallazgos de cor pulmonale deben sugerir hipertensin arterial pulmonar
y la posibilidad de TEP, sobre todo si se asocia con disfuncin ventricular derecha
aguda. La valoracin de la funcin cardiovascular es fundamental para determinar el riesgo del paciente.
Gammagrama ventilatorioperfusorio
Como puede ser realizado de forma segura en pacientes de cualquier edad, es un
estudio muy til en el paciente peditrico. Debe tomarse en cuenta, sin embargo,
que su normalidad no excluye el diagnstico de TEP, pero la hace altamente improbable. Estos estudios tienden a mostrar resultados de alta probabilidad en 71
a 75% de los pacientes con sospecha de TEP.
53
Tomografa axial computarizada helicoidal

La tomografa axial computarizada (TAC) se ha convertido actualmente en el estndar diagnstico en el paciente adulto; en nios sigue siendo un estudio diagnstico de gran utilidad, pero no existen estudios controlados que permitan validar esta afirmacin en nios. En uno de los estudios revisados, todos los pacientes
fueron diagnosticados por TAC helicoidal.2 Las desventajas del estudio son el
uso de radiacin y de medio de contraste; sin embargo, el estudio puede ser considerado seguro en nios de casi todas las edades.
Angiografa pulmonar
Aunque sigue siendo el estndar de oro para el diagnstico, es un procedimiento
invasivo, no libre de riesgos y que debe ser usado en pacientes seleccionados en
quienes exista duda diagnstica.
PRONSTICO
Es difcil establecer factores pronsticos debido a la relativa poca experiencia
que se tiene en estos pacientes; sin embargo, la presencia de disfuncin ventricular derecha aumenta el riesgo de muerte. Tambin se han asociado con un mal
pronstico los niveles persistentemente elevados de dmero D y factor VIII.31
Trombosis recurrente y tromboembolismo crnico

El ndice de recurrencia segn el Registro Canadiense fue de 8.1%. Tomando en
cuenta los tres registros principales (Registro Canadiense, DPSU y BPSU), la recurrencia de trombosis venosa encontrada fue de 5.5 a 18.5%.32 En estos casos
fue ms frecuente encontrar desrdenes protrombticos asociados que en los casos donde no hubo recurrencia.
Se ha descrito la presencia de tromboembolismo pulmonar crnico en nios;9
sin embargo, no se conoce con precisin su incidencia. La presencia de hipertensin arterial pulmonar persistente debe hacer sospechar de esta posibilidad.
TRATAMIENTO
El tratamiento general de los pacientes peditricos con tromboembolia pulmonar
es similar al del adulto; sin embargo, debe considerarse que existe menor expe-
54
(Captulo 4)
riencia con las diversas terapias utilizadas y ciertas particularidades relacionadas

con los distintos grupos de edad.
Tratamiento mdico
Como en los adultos, el tratamiento inicial del paciente con tromboembolia pulmonar es el uso de heparina seguido de terapia anticoagulante oral. El uso de heparina en nios presenta la particularidad de que existen niveles disminuidos de
antitrombina durante toda la infancia, lo que puede afectar la eficacia del medicamento. Se sugiere dosis en bolo de 75 a 100 U/kg que dan valores teraputicos
en 90% de los nios. Las dosis de mantenimiento en nios de hasta dos meses de
edad son de 28 U/kg/h; en nios mayores de un ao de edad se sugieren dosis de
20 U/kg/h.
El uso de heparinas de bajo peso molecular ha probado ser una terapia segura
en nios y puede usarse, por las ventajas de reducir el riesgo de sangrado, osteopenia y trombocitopenia inducida por heparina, mayor eficacia, vida media ms
larga, menor necesidad de monitoreo y requerimientos de dosificacin ms predecibles.11,33 Las dosis han sido establecidas para enoxaparina, reviparina, dalteparina y tinzaparina.34 El tratamiento mdico de las trombosis venosas, incluida
la tromboembolia pulmonar en nios, ha sido descrito segn las recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP).19
Neonatos
Iniciar con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (HBPM)
por un tiempo de 10 das a 3 meses, ajustar heparina a niveles de antiFXa de 0.35
a 0.7 U/mL o HBPM a niveles de antiFXa de 0.5 a 1.0 U/mL. Se sugiere adems
el retiro de catteres venosos centrales o catteres umbilicales, o el uso de HBPM
hasta que stos sean retirados.
Primer evento idioptico,

nios mayores de dos meses de edad
Iniciar con heparina para ajustar niveles de antiFXa de 0.35 a 0.7 U/mL o niveles
de HBPM para antiFXa 0.5 a 1.0 U/mL 4 h despus de la inyeccin. Iniciar por
5 a 10 das, o ms tiempo en casos de tromboembolismo masivo.
Iniciar anticoagulantes orales desde el primer da y suspenderlos al sexto da
si el INR est en niveles teraputicos por dos das consecutivos. Mantener terapia
55
anticoagulante por seis meses con INR de 2.5 (rango de INR: 2.0 a 3.0) o alternativamente, HBPM para mantener antiFXa 0.5 a 1.0 U/mL.
En los casos de tromboembolismo secundario se sugiere por lo menos tres meses de terapia con anticoagulantes orales con INR de 2.5 (rango de INR: 2.0 a 3.0)
o alternativamente HBPM para mantener antiFXa 0.5 a 1.0 U/mL.
En caso de existir factores de riesgo presentes se sugiere continuar la terapia
hasta que el factor se haya resuelto.
Trombosis recurrente idioptica

Se sugiere continuar la terapia de forma indefinida con dosis teraputicas o profilcticas de anticoagulantes orales, o alternativamente uso de HBPM.
Trombosis recurrente secundaria

Despus de tres meses de terapia inicial se recomienda continuar con otros tres
meses o hasta que los factores precipitantes hayan sido resueltos.
Tromblisis
La terapia tromboltica puede ser llevada a cabo con RTPA. Debe tomarse en
cuenta que la actividad de plasmingeno en nios suele estar disminuida, razn
por la cual esta terapia puede ser menos efectiva; se sugiere la administracin de
plasma fresco congelado antes o durante el uso de rTPA.11 Las dosis utilizadas
en nios han sido variadas debido a la escasa experiencia con la tromblisis en
nios. Es importante remarcar que la terapia tromboltica slo est indicada en
pacientes con cor pulmonale agudo o riesgo importante secundario a la tromboembolia. La dosis recomendada es de 0.1 a 0.6 mg/kg/h por 6 h. La terapia se ha
reportado exitosa incluso en pacientes lactantes.35 El uso de terapia tromboltica
slo se justifica si existe compromiso hemodinmico asociado con la tromboembolia pulmonar.19
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA
Filtros de vena cava
Los nios pueden requerir filtros de vena cava en el caso de trombosis venosa
profunda; las indicaciones son iguales que en los adultos, sobre todo en nios en
56
(Captulo 4)
quienes existe contraindicacin para la anticoagulacin o tromboembolismo venoso recurrente y su principal limitacin sera el tamao del paciente. Tericamente los filtros pueden ser colocados por un dispositivo 12F desde los seis aos
de edad.36
Su uso es seguro y no existe mayor ndice de complicaciones que en los adultos. Est descrito el retiro de un filtro de tipo Gnther Tulip despus de 147 das
en un paciente de nueve aos de edad. En un estudio de pacientes con trauma se
observ que aquellos a quienes se les colocaron los filtros de vena cava tendieron
a tener ndices de severidad ms altos y estancias ms prolongadas que el resto
de los pacientes; las lesiones neurolgicas fueron la indicacin ms frecuente.
La trombectoma por catter (trombectoma reoltica percutnea) ha sido descrita en nios;37 el procedimiento extrae trombos grandes de la circulacin pulmonar mediante un catter que inyecta solucin salina a gran velocidad y por el
mismo catter extrae los fragmentos. Existe experiencia de un caso reportado en
un nio de 10 aos de edad con trombectoma con catter de forma exitosa e incluso se refiere un caso en un neonato de dos das de vida.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Tanto la embolectoma38 como la tromboendarterectoma39,40 han sido descritas
en el paciente peditrico. Debido a que los casos crnicos son ms raros, existe
poca experiencia con la tromboendarterectoma, y los dos casos exitosos reportados son tromboendarterectoma unilateral.
OTRAS FORMAS DE EMBOLISMO

EN EL PACIENTE PEDITRICO
Los embolismos spticos41 y el embolismo pulmonar gaseoso42 son tambin otras
formas de embolismo que se han reportado en el paciente peditrico y que deben
considerarse. El sndrome de Lemierre o trombosis de la vena yugular interna
asociada con infeccin anaerbica de la cabeza y cuello por Fusobacterium necrophorum ha sido descrito en nios, al igual que otros sndromes tipo Lemierre,
y la incidencia de tromboembolia sptica ha sido reportada en 56% de casos, encontrndose adems una trombofilia subyacente en todos estos casos.43
FORMULARIO
Se presentan las dosis peditricas sugeridas de terapia anticoagulante y tromboltica.
57
Oclusin de catter
Urocinasa
5 000 U/mL en lumen x una dosis. Aspirar la solucin y 4 a 5 mL de sangre
del lumen entre 1 y 4 h despus.
Alteplasa
< 30 kg: 110% del lumen interno del catter x una dosis. Se puede repetir
la dosis en 2 h si el catter contina ocluido.
> 30 kg: 2 mg intracatter x una dosis. Mx: 2 mg/dosis. Se puede repetir
la dosis en 2 h si el catter contina ocluido.
Heparina
Menores de un ao de edad:
Bolo: 75 a 100 unidades/kg, continuar 28 U/kg/h.
Mayores de un ao de edad:
Bolo: 75 a 100 unidades/kg, continuar 20 U/kg/h.
Niveles antiFXa de 0.35 a 0.7 U/mL.
Enoxaparina
Profilaxis:
< 2 meses de edad: 0.75 mg/kg SC c/12 h.
> 2 meses de edad: 0.5 mg/kg SC c/12 h.
Tratamiento:
< 2 meses de edad: 1.5 mg/kg SC c/12 h.
> 2 meses de edad: 1 mg/kg SC c/12 h (aunque en Mxico no se ha establecido su seguridad y eficacia en nios, en Europa stas son las dosis
recomendadas).44
Tinzaparina
< 2 m de edad: 275 U/kg SC c/24 h.
2 a 12 m de edad: 250 U/kg SC c/24 h.
1 a 5 aos de edad: 240 U/kg SC c/24 h.
Dalteparina
Tratamiento: 129 U/kg c/24 h.
Reviparina
Tratamiento:
< 5 kg: 150 U/kg c/12 h.
> 5 kg: 100 U/kg c/12 h.
Profilaxis:
< 5 kg: 50 U/kg c/12 h.
> 5 kg: 30 U/kg c/12 h.
Coumadina/warfarina
0.05 a 0.34 mg/kg VO/IV c/24 h.
58
(Captulo 4)
Iniciar 0.1 a 0.2 mg/kg VO/IV c/24 h por 2 das.

Mx: 10 mg/dosis.
Fenprocoumon
Inicial: 6 mg/m2.
Segundo da: 3 mg/m2.
Tercer da: 1 a 2 mg/m2.
Trombolticos
Estreptocinasa
Dosis inicial: 3 500 a 4 000 U/kg IV por 30 min.
Mantenimiento: 1 000 a 1 500 U/kg/h IV por 24 a 72 h.
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5
Estados de hipercoagulabilidad
Alejandro Fernndez
Se llama estados de hipercoagulabilidad, o ms recientemente estados tromboflicos o trombofilias, a una amplia serie de condiciones, tanto heredadas como
congnitas, asociadas a una hiperactividad del sistema de coagulacin o deficiencia de los sistemas anticoagulantes caracterizadas por el desarrollo de fenmenos
tromboemblicos. En otras palabras, es cualquier estado mrbido que predispone
al desarrollo de trombos.1
Estos trombos pueden formarse en cualquier localizacin del sistema cardiovascular, incluyendo venas, arterias, corazn y microcirculacin. Las complicaciones de la trombosis son ocasionadas por la obstruccin del vaso, por la embolizacin a distancia del material trombtico y, con menor frecuencia, por consumo
de factores hemostticos.
Normalmente los trombos venosos aparecen en las extremidades inferiores.
Con frecuencia son silentes, pero pueden producir sntomas agudos si causan inflamacin de la pared venosa, obstruccin al flujo o si embolizan en la circulacin
pulmonar.
Tardamente se producen lesiones en las vlvulas venosas, ocasionando un
sndrome posflebtico.
La trombosis arterial normalmente se asocia a patologa vascular previa, sobre
todo la aterosclerosis. Produce manifestaciones clnicas causadas por la isquemia
tisular, por obstruccin o embolizacin en la circulacin distal.
Los trombos cardiacos se forman sobre vlvulas lesionadas o inflamadas, en
el endocardio adyacente a una zona de necrosis, en una cavidad cardiaca discintica o en dispositivos intravasculares. Suelen ser asintomticos si permanecen
61
62
(Captulo 5)
dentro del corazn, pero pueden causar importantes y desastrosas complicaciones si embolizan en la circulacin sistmica.
La trombosis diseminada a la microcirculacin es una complicacin de la coagulacin intravascular diseminada (CID) y de la prpura trombocitopnica trombtica (PTT). Los trombos producen necrosis isqumica o hemorragias por consumo de plaquetas y factores de coagulacin.
EPIDEMIOLOGA DE LA TROMBOSIS
La incidencia anual de trombosis venosa (TV) es de cerca de 1 a 3 casos por 1 000
habitantes por ao. Sus principales manifestaciones son la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP). Las trombosis tambin pueden ocurrir
en otros sitios, como extremidades superiores, hgado, senos venosos cerebrales,
retina y el mesenterio; sin embargo, estas localizaciones son raras. Las complicaciones ms graves de las trombosis son el sndrome posflebtico, el cual ocurre
en 20% de los pacientes, y la muerte sbita por embolia pulmonar, en 1 a 2% de
los casos. En un estudio sobre mortalidad que dur ms de 20 aos, 500 000 pacientes fueron diagnosticados con EP, 200 000 de los cuales murieron. Esta cifra
es muy probable que infravalore la verdadera incidencia y prevalencia de EP, ya
que se sabe que ms de la mitad de los pacientes con EP carecen de diagnstico.
En Mxico, en el Hospital General del Centro Mdico Nacional, del IMSS, entre 1981 y 1990 se realizaron 1 685 necropsias y se reportaron 252 casos de tromboembolia pulmonar (15%). La incidencia en ambos gneros fue similar y, aunque se observ en un rango amplio de edad, la mayora de los casos ocurrieron
entre los 60 y los 80 aos. La tromboembolia pulmonar fue causa directa de muerte en 28% de los casos, contribuy indirectamente en 62% de los casos y fue un
hallazgo incidental en 10%. En el Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio
Chvez entre 1985 y 1994 se realizaron 1 032 necropsias de 3 752 defunciones.
El diagnstico de tromboembolia pulmonar se estableci en 231 casos y en 100
de ellos fue masiva; sin embargo, desde el punto de vista clnico, el diagnstico
slo se sospech en 18% de los pacientes. En esta revisin la tromboembolia ocup el tercer lugar como causa de mortalidad (10%) y fue superada slo por las
enfermedades clnicas, como la insuficiencia circulatoria irreversible. La mayor
incidencia se observ entre los menores de 10 aos en el posoperatorio inmediato
de intervencin quirrgica por cardiopata congnita.2,3
La incidencia de trombosis es dependiente de la edad, de tal forma que es extremadamente rara en la infancia (1 en 100 000 nios por ao) y se eleva a cerca
de 1% por ao en los mayores de 60 aos de edad.
De acuerdo con los datos publicados por la Secretara de Salud, en Mxico
ocurren cerca de 67 000 muertes al ao por causas relacionadas con trombosis
63
arteriales coronarias y cerebrales, y no se dispone de cifras sobre la magnitud del

tromboembolismo venoso. En realidad no se cuenta con estadsticas precisas que
permitan evaluar la magnitud del problema; sin embargo, se considera que entre
150 000 y 200 000 individuos resultan afectados cada ao.4
En pacientes no seleccionados, el riesgo de recurrencia de TV luego de tratamiento de tres meses con anticoagulantes es de 17.5% en dos aos, de 24.6% en
cinco aos y de 30.3% despus de ocho aos. Estas cifras son mucho mayores que
las observadas en poblacin control de la misma edad (0.1% por ao). Por lo tanto, el haber sufrido previamente una TV constituye el mayor riesgo para TV. El
riesgo de recurrencia es mayor si el evento previo fue idioptico, no influido por
un factor de riesgo reversible (como embarazo o ciruga) y aumenta en 25% si
el paciente tuvo previamente ms de un episodio trombtico.5,6
PATOGENIA DE LA TROMBOSIS
La trombosis puede ocurrir cuando existe un fracaso en el delicado equilibrio entre los factores procoagulantes y los mecanismos anticoagulantes protectores, y
ms raramente cuando se altera el equilibrio entre el sistema fibrinoltico y el antifibrinoltico.
En este contexto, los eventos que desencadenan una trombosis pueden enlistarse as:
S
S
S
S
S
S
Alteracin de las clulas endoteliales.

Activacin del endotelio y exposicin del subendotelio.
Activacin de las plaquetas.
Activacin de la coagulacin.
Inhibicin de la fibrinlisis.
Estasis.
ACTIVACIN DEL ENDOTELIO

El endotelio tiene propiedades antitrombticas y no activa las plaquetas o los factores de coagulacin. Este rgano elabora componentes que neutralizan los factores de la coagulacin activados (va el inhibidor del factor tisular, el sistema de
protena C y protena S y la antitrombina), inhibe la agregacin y la adhesin plaquetaria (por la produccin de ectoADPasas) y proporciona una superficie para
la activacin de la fibrinlisis (sntesis del activador del plasmingeno tisular).
64
(Captulo 5)
Estas propiedades contribuyen a su tromborresistencia y se pierden o se modifican cuando el endotelio se estimula o se lesiona.7
Las clulas endoteliales son activadas cuando se exponen a endotoxinas, citocinas como la interleucina1 (IL1) y el factor de necrosis tumoral (TNF), la
trombina, la hipoxia o tensiones de cizallamiento. En tal situacin, las clulas
endoteliales exponen factor tisular (FT) e inhibidor de la activacin del plasmingeno1 (PAI1), internalizan la trombomodulina (inhibiendo el sistema de la PC)
y secretan sustancias proagregantes como la PGI2. Todo esto inclina la balanza
hacia el lado de la trombosis. Por otra parte, cuando las clulas endoteliales se
pierden, el subendotelio se expone a las plaquetas y a los factores de coagulacin.
Las plaquetas se unen al subendotelio a travs de una interaccin que implica a
las glucoprotenas de membrana, principalmente la GP Ib con las protenas subendoteliales: factor de von Willebrand, el colgeno, la fibronectina y la vitronectina, iniciando la activacin plaquetaria.
ACTIVACIN PLAQUETARIA
Puede ser inducida por ADP, colgeno, trombina, tromboxano A2 y adrenalina.
La reaccin de agregacin va precedida de un cambio en la forma de las plaquetas
por la contraccin de la actomiosina plaquetaria.
La agregacin plaquetaria requiere integrina GP IIbIIIa, que es el principal
receptor del fibringeno y del factor de von Willebrand. Prcticamente todos los
agonistas plaquetarios actan por una va comn que tiene que ver con la elevacin de la concentracin plasmtica de calcio inico. La recaptacin del calcio
es AMPc dependiente, por tal motivo el incremento de AMPc reduce la movilizacin de calcio.7
ACTIVACIN DE LA COAGULACIN
El proceso de la coagulacin implica una serie de pasos complejos que finalizan
con la formacin de un cogulo de fibrina. En cada paso en la secuencia de la coagulacin el sistema se amplifica de una manera explosiva y culmina en la formacin de trombina, la enzima final que convierte al fibringeno en fibrina. La
trombina, a su vez, es un importante estmulo de la agregacin plaquetaria y activa los factores V, VIII, XI y XIII. Es importante mencionar que la mayora de
las reacciones clave de la coagulacin son dependientes de la presencia de fosfolpidos y calcio.8
65
Inhibicin de la fibrinlisis
La fibrinlisis se lleva a cabo tambin sobre la superficie del endotelio. Las clulas endoteliales pueden unir tPA (activador de plasmingeno tisular) y plasmingeno. El tPA unido a las clulas endoteliales est protegido de la inhibicin
por el PAI1. Existe evidencia de que las alteraciones de la fibrinlisis predisponen a la trombosis posoperatoria y a la trombosis coronaria.9
Estasis sangunea
La disminucin de la velocidad del flujo venoso es un factor que favorece la TV.
El enlentecimiento es comn en el reposo y la inmovilidad muscular, por lo que
la sola permanencia prolongada en cama puede ser una causa predisponente. El
enlentecimiento del retorno venoso tambin puede tener su origen en un trastorno
central, con disminucin del gasto cardiaco, tal como ocurre en la insuficiencia
cardiaca.
La inmovilidad forzada con ausencia de la funcin de bomba muscular, propia
de viajes prolongados sin posibilidad de deambular, la inmovilizacin de una extremidad por esguince o fractura, la inmovilidad de ambas extremidades por lesin neurolgica enceflica o espinal, la inmovilidad por administracin de anestesia general o regional, son todas condiciones que comparten el mismo factor
comn predisponente: la menor velocidad del flujo de retorno venoso.
El riesgo de TV por enlentecimiento del flujo sanguneo ocurre si hay compresin venosa extrnseca, situacin frecuente en el embarazo y menos frecuente en
tumores plvicos o retroperitoneales.
La dilatacin venosa, ya sea del territorio superficial o profundo (secuelas postrombticas, insuficiencia venosa y aneurismas venosos), tambin es un elemento asociado a trombosis por estasis venosa.10
Causas de hipercoagulabilidad
Como se ha mencionado en prrafos anteriores, en la formacin anormal de un
cogulo, es decir, en la formacin de un trombo convergen los diferentes sistemas
que conforman la hemostasia, destacando la agregacin plaquetaria, la coagulacin plasmtica y la fibrinlisis. Debido a esta razn no puede decirse que la
trombosis sea originada por una causa nica. Habitualmente la trombosis es multifactorial y para su desarrollo coinciden diferentes factores naturales o mrbidos. Debido a esta explicacin, muchos autores no consideran las trombofilias
como enfermedades per se, sino ms bien son factores de riesgo para el desarrollo
66
(Captulo 5)
Cuadro 51. Factores de riesgo para trombosis venosa

Persistentes
Transitorios
Heredados
Adquiridos
Mixtos
Deficiencia de
antitrombina,
protena C,
protena S,
factor V Leiden,
protrombina 20210
Edad
Malignidad
Sndrome
antifosfolpidos
Historia de ETEV
Enfermedad
mieloproliferativa
Sndrome nefrtico
Enfermedad inflamatoria intestinal
Hiperhomocisteinemia
Elevacin del F. VIII
Elevacin del F. IX
Elevacin del F. XI
Resistencia a la
protena C activada
sin mutacin Leiden
Ciruga
Trauma mayor
Embarazopuerperio
Terapia hormonal*
Inmovilizacin
prolongada
Catter venoso
central o marcapaso
Trombocitopenia
por heparina
Coagulacin intravascular diseminada
* Anticonceptivos orales y terapia de reemplazo hormonal.
de trombosis. Por lo tanto, el riesgo de padecer una trombosis es directamente

proporcional al nmero de factores de riesgo que el individuo presente.
Existen varias y complicadas clasificaciones acerca de los factores de riesgo
para trombosis y todas llegan a las mismas conclusiones. Se cree que es sencillo
y prctico clasificar los factores de riesgo para trombosis en factores heredados
(o trombofilias primarias), factores adquiridos (o trombofilias secundarias) y
factores mixtos (heredados, adquiridos o ambos). Algunos de los factores de riesgo para trombosis son transitorios o eliminables. Es importante aclarar respecto
a esta clasificacin que los factores adquiridos o ambientales son, con mucho,
ms frecuentes que los factores heredados (cuadro 51).
Causas adquiridas y ambientales de hipercoagulabilidad
Edad
La edad es uno de los principales factores de riesgo para trombosis, ya que la gente longeva tiene 1 000 veces ms probabilidades de sufrir este padecimiento que
los nios. La causa radica muy probablemente en una combinacin de otros factores: disminucin de la movilidad, disminucin del tono muscular, asociacin
con otras comorbilidades, adquisicin de otros factores de riesgo y el estado general de los vasos sanguneos.11,12
En la figura 51 se representa la incidencia de trombosis en las diferentes edades a lo largo de la vida.
Cncer
El cncer en cualquiera de sus variedades es altamente trombognico. De cada
siete pacientes con cncer hospitalizados, uno muere a causa de EP. Los pacientes
67
Incidencia anual/1000 000 hab.
1 200
1 000
800
600
400
200
0
0 a 14 20 a 24
30 a 34
40 a 44 50 a 54 60 a 64
70 a 74 80 a 84
15 a 19
25 a 29
35 a 39 45 a 49
55 a 59 65 a 69
75 a 79
w 85
Grupo de edad (aos)
Figura 51. Incidencia de trombosis en diferentes grupos de edad.
con cncer representan de 15 a 20% de todos los pacientes con TVP. De estos pacientes, 60% presentan un cncer localizado o enfermedad metastsica limitada,
por lo cual el fenmeno trombtico acorta la sobrevida. La mayora de los eventos ocurren espontneamente sin un factor precipitante.
Como ya se mencion, cualquier variedad de cncer es capaz de desencadenar
el fenmeno trombtico; sin embargo, existen entidades clnicas fuertemente relacionadas con este efecto. Los cnceres que con ms frecuencia se relacionan
con trombosis son, de los adenocarcinomas mucinosos: el cncer de pncreas, de
ovario y de tubo digestivo; de los adenocarcinomas no mucinosos: el cncer de
pulmn, los sndromes mieloproliferativos (trombocitosis esencial primaria y
policitemia rubra vera), el melanoma y el glioblastoma multiforme. Tambin los
tumores lquidos (leucemias) son capaces de producir trombosis. A este respecto,
la que ms a menudo se relaciona es la leucemia aguda promieloctica (LAM M3).
El efecto trombognico del cncer puede resultar de la combinacin de varios
factores: produccin de procoagulantes de origen tumoral, compresin mecnica
de vasos adyacentes al tumor, reduccin de la movilidad, uso de factores estimulantes de crecimiento, disminucin en la ingesta de vitaminas como los folatos,
ciruga, tratamiento quimioterpico (tamoxifeno, talidomida, hormonas), presencia de catteres intravenosos, etc.13 Todas estas situaciones se ejemplifican en
la figura 52 y se explicarn con mayor detalle en el prximo captulo.
Ciruga y trauma
Sin tromboprofilaxis, la ciruga podra ser la causa de trombosis en 50% de los
casos de pacientes operados, dependiendo del tipo de ciruga. En la ciruga orto-
68
Quimioterapia
Terapia
hormonal
Factor
tisular
(Captulo 5)
Catteres
Trombosis
Ciruga
infeccin
FECG
EPOC
Figura 52. Factores trombognicos del cncer.
pdica de cadera y rodilla, el riesgo de trombosis alcanza de 30 a 50%. El riesgo

es igual de elevado en ciruga abdominal, ginecolgica y urolgica (en particular
la prostatectoma radical). El trauma tambin es una causa importante de trombosis y ocurre en 50 a 60% de los pacientes con trauma de cabeza, lesin espinal,
fractura plvica, femoral o tibial.14
Embarazo y puerperio
Aproximadamente 1 de cada 2 000 mujeres desarrollar trombosis durante el embarazo. Este riesgo es unas 10 veces mayor en mujeres no embarazadas de la misma edad y se incrementa en el puerperio. Las causas de trombosis durante el embarazo y el puerperio son numerosas y se intenta resumirlas a continuacin: el
incremento de la estasis venosa durante el embarazo es el factor predisponente
ms importante. Los cambios fisiolgicos durante la gestacin generan un incremento en la distensibilidad y capacitancia venosa, siendo esto ms evidente durante el primer trimestre. El sistema venoso de las extremidades inferiores es particularmente vulnerable a la trombosis como resultado de la compresin por el
tero grvido, sobre todo en el segundo y el tercer trimestres del embarazo. Varios
factores obsttricos contribuyen de manera independiente al riesgo de trombosis,
como reposo prolongado durante embarazo y puerperio, cesrea, edad materna
69
avanzada, hemorragia, sepsis, multiparidad y obesidad. Por ltimo, el embarazo

est asociado con importantes alteraciones en la fisiologa hemosttica. Existe un
incremento sustancial en el nivel de los factores II, VII, X y factor de von Willebrand a partir de la segunda mitad del embarazo. La generacin de fibrina tambin aumenta de manera notable. La concentracin de protena S disminuye durante todo el embarazo, a pesar de que los niveles de protena C permanecen
normales. El sistema fibrinoltico es inhibido parcialmente durante el tercer trimestre.15
Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAF)
Es un sndrome caracterizado por la formacin de anticuerpos dirigidos contra
cualquier fosfolpido o protenas unidas a fosfolpidos aninicos. En tal situacin
el paciente con SAF manifiesta una constelacin de sntomas, de los cuales los
ms frecuentes y clnicamente significativos son trombosis arterial o venosa (o
ambas), prdidas fetales y trombocitopenia. Se le conoce como SAF primario
cuando ocurre en ausencia de alguna otra enfermedad. Cuando se le encuentra
en el seno de otra enfermedad autoinmunitaria (a menudo LES) se le denomina
SAF secundario.
Desde su descripcin, hecha en 1983 por Graham R. V. Hughes, el sndrome
ha sido estudiado a fondo; sin embargo, actualmente se carece de datos epidemiolgicos definitivos que permitan juzgar la incidencia y prevalencia del SAF, aunque se sabe que diferentes estados patolgicos pueden ser explicados hoy en da
bajo su prisma. La prevalencia de esta patologa vara ampliamente dependiendo
de la fuente de origen. Se sabe que existen de 3 a 200 casos por 100 000 habitantes, que cerca de 82% de los casos de SAF primario aparecen en las mujeres, que
este porcentaje aumenta en el SAF secundario y que es una de las causas adquiridas ms frecuentes de trombosis y enfermedad vascular cerebral en las personas
menores de 50 aos de edad.16
Los factores genticos pueden tener un papel en la presentacin de este sndrome, ya que existen familias en las que varios miembros presentan AAF positivos.
Los estudios de HLA sugieren asociaciones con HLA DR7 en Canad, Alemania,
Italia y Mxico, y con HLADQw7 en Amrica y Espaa.17
Trombosis
Puede afectar cualquier porcin del crculo arterial o venoso y vasos de distinto
calibre y dimensiones. Las trombosis venosas ms frecuentes son de las extremidades inferiores tanto superficiales como profundas. Por lo general son recurrentes y pueden acompaarse de embolia pulmonar.
El SAF es la segunda causa ms frecuente de sndrome de BuddChiari; ste
es causado por trombos que ocluyen la cava inferior y se extienden a las venas
hepticas.
70
(Captulo 5)
De las trombosis arteriales, la isquemia cerebral es el sntoma ms frecuente

asociado a la presencia de SAF. El SAF en pacientes jvenes con un evento cerebrovascular representa un factor de riesgo para el desarrollo de episodios recidivantes.18
Prdida gestacional
La presencia de SAF se relaciona con diferentes morbilidades durante el embarazo que incluyen muerte fetal despus de la semana 10 de gestacin, parto prematuro, preeclampsia/eclampsia graves, insuficiencia placentaria o mltiples
prdidas fetales antes de la semana 10 de gestacin.19
Trombocitopenia
La trombocitopenia es una de las manifestaciones clnicas ms frecuentes del
SAF. La cuenta de plaquetas por lo general oscila entre 50 000 y 140 000/mL. Es
importante aclarar que la trombocitopenia no excluye la presencia de complicaciones trombticas en el SAF.18
Con mucho, stas son las tres principales manifestaciones del SAF; sin embargo, al ser una enfermedad de afectacin sistmica, el SAF puede mostrar una
constelacin de sntomas, entre los cuales pueden mencionarse prpura trombocitopnica trombtica, livedo reticularis, valvulopata cardiaca, enfermedad isqumica del miocardio, amaurosis fugax, mielitis transversa e insuficiencia suprarrenal, entre muchas ms.
Diagnstico
La sospecha diagnstica de SAF se debe realizar en los siguientes escenarios:
S Historia de uno o ms eventos trombticos o tromboemblicos sin causa
aparente.
S Uno o ms resultados adversos durante el embarazo.
S Trombocitopenia inexplicable o prolongacin de pruebas de coagulacin
(TP o TTPa, o ambas).
Criterios de clasificacin
Los criterios de clasificacin han sido desarrollados ms bien para propsitos de
investigacin. Pueden ser tiles para los clnicos, pero no es necesario reunir todos los criterios de clasificacin para realizar el diagnstico clnico de SAF.
Los consensos internacionales han propuesto y revisado los criterios de clasificacin para definir el SAF, que a menudo se refieren a los criterios originales
de Sapporo. Se considera el SAF definitivo cuando existe al menos uno de los
71
siguientes criterios clnicos y al menos uno de los siguientes criterios de laboratorio:

Criterios clnicos
S Trombosis: uno o ms episodios de trombosis demostrados inequvocamente a travs de estudios de imagen o demostrados histolgicamente en
cualquier tejido u rgano.
S Uno o ms abortos luego de la semana 10 de gestacin con fetos morfolgicamente normales.
S Uno o ms partos prematuros antes de la semana 34 de gestacin debido a
preeclampsia/eclampsia o insuficiencia placentaria.
S Tres o ms prdidas gestacionales antes de la semana 10 de gestacin no
explicadas por alteraciones cromosmicas, anormalidades uterinas o causas hormonales.
Criterios de laboratorio
S Presencia de anticardiolipinas IgG o IgM en ttulos moderados o altos (ms
de 40 U GPL o MPL o por arriba del percentil 99 para el laboratorio correspondiente) con una diferencia mnima de 12 semanas.
S Presencia de anticoagulante lpico en dos determinaciones con una diferencia mnima de 12 semanas.
S Presencia de anticuerpos anti g2glucoprotena 1 en ttulos mayores al percentil 99 en dos determinaciones con una diferencia mnima de 12 semanas.20
Anticonceptivos orales
Los anticonceptivos, incluso en bajas dosis, incrementan el riesgo de trombosis
hasta en cuatro veces.
Se ha propuesto el aumento en la actividad de varios factores de coagulacin
y la disminucin en la actividad de anticoagulantes naturales. Cuando interactan
con un factor de riesgo congnito como la mutacin de Leiden, la cual incrementa
el riesgo de trombosis siete veces, su efecto se potencializa y el riesgo aumenta
35 veces.21
Inmovilizacin
La enfermedad tromboemblica puede ocurrir en muchas circunstancias relacionadas con inmovilizacin, como parlisis, reposo prolongado, uso de aparatos de
yeso y viajes prolongados.22
72
(Captulo 5)
Factor V
PCa
Factor VI
Factor VI
Factor V normal: la PCa se une al factor V

y se divide en dos fragmentos (factor VI) inactivos
Figura 53. Inactivacin del factor V.
Causas heredables de hipercoagulabilidad

Resistencia a la protena C activada
El factor V de la coagulacin circula en el plasma como un cofactor inactivo. La
activacin de la trombina resulta en la formacin de factor Va (activado) que sirve
como cofactor en la conversin de protrombina en trombina. El factor V es enzimticamente inactivado por la protena C activada (PCa) mediante uniones proteolticas en su cadena pesada. Esta protena C se une primariamente con la
Arg506 y posteriormente con la Arg306 y la Arg679. La clave de la inactivacin
del factor V radica en la Arg506, ya que al unirse sta con la PCa expone a los
otros dos sitios de unin (figura 53).
En 1993, en un grupo de individuos con TV inexplicable se encontr que sus
plasmas tenan pobre respuesta a la PCa en el tiempo parcial de tromboplastina
activada (TTPa) y se describi que exista resistencia a la PCa (RPCa).
La base molecular del fenotipo de la RPCa result ser una mutacin en el gen
que codifica el factor V de la coagulacin. El cambio de guanina por adenina en
el nucletido 1691 result en la sustitucin de arginina en la posicin 506 del factor V por glutamina. El producto del gen, ahora llamado factor V de Leiden, se
resiste a la unin con la PCa y, por lo tanto, el factor Va es inactivado con ms
lentitud. Por lo tanto, la propiedad trombognica de esta alteracin radica en la
Factor V
de Leiden
Sitio de unin para la conversin

de PCa = resistencia de la PCa
73
PCa
Activacin lenta
Activacin lenta
Factor VI
Factor VI
Figura 54. Factor V de Leiden.
disminucin de la capacidad anticoagulante del sistema de la protena C20 (figura

54).23
La heterocigocidad del factor V de Leiden explica de 90 a 95% de todos los
casos de RPCa. Existe un nmero mucho menor de homocigotos. Existen condiciones adquiridas que pueden generar un fenotipo de RPCa sin que exista la mutacin. Tales situaciones son: hiperactividad del factor VIII, embarazo, uso de anticonceptivos orales y presencia de anticoagulante lpico.
La heterocigocidad del factor V de Leiden ha sido estudiada en caucsicos, incluyendo europeos, judos, rabes y poblaciones de la India. La prevalencia alcanza rangos entre 1 y 8.5%. La prevalencia es ms alta en Grecia, Suecia y Lbano con cerca de 15% en la poblacin general. Por el contrario, la mutacin es
prcticamente inexistente en negros africanos, chinos y japoneses.
El factor V de Leiden es el ms comn de los estados de hipercoagulabilidad
heredable. Su manifestacin ms frecuente es la trombosis venosa profunda con
o sin EP. La mutacin tambin es un factor de riesgo para el desarrollo de infarto
cerebral, mesentrico y trombosis portal. Tambin existe evidencia de que el factor V de Leiden es capaz de producir trombosis de los vasos placentarios y puede
tener un papel importante en algunos casos de prdida gestacional recurrente. El
riesgo de presentar una TV debido a la mutacin del factor V de Leiden es cuatro
veces mayor que en la poblacin general; sin embargo, a pesar del aumento en
el riesgo de TV, no se ha demostrado que la RPCa por el factor V de Leiden aumente la mortalidad general.24
74
(Captulo 5)
El diagnstico de esta entidad se realiza a travs de pruebas coagulomtricas

basadas en la falta de alargamiento del TTPa o ms especficamente con pruebas
de reaccin de cadena de polimerasa (PCR) que evidencian la mutacin.
Deficiencia de anticoagulantes naturales
La deficiencia de antitrombina, la protena C y su cofactor la protena S fueron
las primeras causas genticas descritas de trombosis venosa. Son raras, pues ocurren en menos de 1% de la poblacin. Aun entre pacientes con trombosis, slo
menos de 5% son portadores de estas alteraciones. Por lo general, estas deficiencias parecen incrementar de 10 a 20 veces el riesgo de trombosis. Para algunos
clnicos, la deficiencia de antitrombina es ms trombognica que la deficiencia
de protena C y S.25
De estas tres alteraciones, la deficiencia de protena C es la ms frecuente. Esta
deficiencia puede ser cuantitativa o cualitativa y produce cuatro manifestaciones
clnicas principales:
S Tromboembolia venosa, por lo general en adolescentes y adultos heterocigotos.
S Prpura fulminans en recin nacidos homocigotos.
S Necrosis cutnea inducida por warfarina en ciertos adolescentes y adultos.
S Prdida gestacional. La deficiencia de protena C tambin ha sido asociada
con prdida fetal.
El diagnstico de la deficiencia de anticoagulantes naturales se lleva a cabo a travs de dos mtodos bsicos: el primero determina slo la cantidad y suele realizarse mediante electroinmunoanlisis y radioinmunoanlisis; el segundo mtodo
es ms importante, ya que evala la funcin y se lleva a cabo midiendo la funcin
enzimtica usando sustratos cromognicos.
Mutacin del gen de la protrombina
La protrombina (factor II) es el precursor de la trombina, uno de los productos
finales de la cascada de la coagulacin. Es una protena dependiente de vitamina
K sintetizada por el hgado con una vida media de tres a cinco das.
El gen humano que codifica para la protrombina abarca 21 Kb en el cromosoma 11p11q12 y consiste en 14 exones y 13 intrones. En 1996 se identific una
mutacin que sustitua guanina por adenina en el nucletido 20210 en la regin
3 del gen. Con esto se demostr que los portadores de la mutacin tienen niveles
de protrombina 30% ms altos que la poblacin normal.23
Existe una amplia variabilidad en la distribucin de la mutacin del gen de la
protrombina. sta vara de 0.75 a 6.5%, con la prevalencia ms alta en Espaa.
Esta mutacin es extremadamente rara en asiticos y negros.
75
Los portadores de la mutacin del gen de la protrombina G20210A tienen incremento en el riesgo de TV y trombosis venosa cerebral. Al igual que en otras
trombofilias adquiridas y heredables, la mutacin del gen de la protrombina tambin puede incrementar el riesgo de TV en pacientes con factores de riesgo, como
el embarazo; sin embargo, esta alteracin an no se describe como un factor de
riesgo para prdida gestacional.
Estados de hipercoagulabilidad mixtos
La elevacin plasmtica de los niveles de homocistena puede deberse a errores
genticos en las enzimas involucradas en el metabolismo de la homocistena, debido a deficiencias nutricionales de algunas cofactores (vitaminas) o a otras condiciones mdicas crnicas, como la insuficiencia renal crnica y el uso crnico
de algunos frmacos, como los fibratos y el cido nicotnico. El tabaquismo tambin puede ser una causa de hiperhomocisteinemia (figura 55).
Aunque los datos incipientes que relacionan los niveles elevados de homocistena y la enfermedad isqumica cardiaca y cerebral han sido inconsistentes, los
altos niveles de homocistena parecen estar asociados con un incremento en el
riesgo de enfermedad isqumica cardiaca y cerebral. Sin embargo, la hiperhomocisteinemia no parece ser tan importante como otros factores de riesgo como la
Dieta
Sntesis DNA y proliferacin
celular
Serina
Tetrahidrofolato
Glicina
5,10 metileno
tetrahidrofolato
Protenas endgenas
ATP
Metionina
Ciclo de los
folatos
Smetiocina
S
(SAM)
Adenosilmetionina
R
NN
Betaina
Ciclo
de
5
Homocistena Va de la
metiltetrahidrofolato metilcotelamina Metil
transmetilacin RCH3
homocistena
Remetilacin transferasa
Smetiltransferasa
Sadenosilhomocistena
Colina
Adenina
5metiltetrahidrofolato
5,10 metileno
tetrahidrofolato
reductasa
Homocistena
Vitamina B4
RHS
S
adenosilhomocistena
hidrolasa
Serina
Cistationina y liasa
Ruta de la
transulfuracin
Cistationina
Vitamina B6 Cistationina Bsintasa
Cistena
Aa
aoxobutirato
Figura 55. Vas de sntesis de homocistena.
76
(Captulo 5)
hipercolesterolemia, el tabaquismo, la diabetes mellitus y la hipertensin arterial.26

Hiperactividad de los factores de la coagulacin
Los niveles elevados de protrombina (II), factor VIII, factor IX y factor XI, as
como el inhibidor de fibrinlisis activado por trombina (TAFI), estn relacionados con un elevado riesgo de trombosis.20
Diagnstico general de los estados de hipercoagulabilidad

Como ya se coment al inicio de este captulo, la trombosis es un proceso mrbido muy frecuente y habitualmente multifactorial que bien puede presentarse de
forma asintomtica y slo como un hallazgo, o bien provocar consecuencias serias e incluso la muerte del paciente. Sin embargo, no toda persona que presenta
una trombosis como evento nico, en especial venosa, es candidata a que se le
realice un examen laboratorial minucioso en busca de un estado de hipercoagulabilidad.
A continuacin se describe quines podran ser los mejores candidatos para
realizar el escrutinio de una trombofilia:
S Trombosis en pacientes jvenes, idealmente menores de 40 aos de edad.
S Pacientes con trombosis y con historia familiar de trombosis.
S Trombosis recurrente a cualquier edad, ms an si las trombosis se han presentado a pesar de la correcta terapia anticoagulante.
S Trombosis que no tengan factores de riesgo obvios.
S Trombosis arteriales o venosas que ocurren en sitios poco usuales, como los
vasos abdominales, la vena central de la retina y los vasos axilares.
S Resistencia al tratamiento con heparina, necrosis cutnea al inicio del tratamiento con antagonistas de vitamina K o presencia de prpura fulminans
al nacer la persona.
En el estudio de la trombofilia por medio de laboratorio se sigue una estrategia
que permite explorar la integridad y funcionalidad de los mecanismos de regulacin antitrombtica. Esto se logra por medio de la determinacin plasmtica y de
la actividad de protenas que antagonizan la iniciacin, propagacin y amplificacin de diferentes puntos de la coagulacin y del sistema antifibrinoltico. Entre
las pruebas ms importantes estn:
S Determinacin de los anticoagulantes naturales: protena C, protena S y
antitrombina.
77
S Resistencia a la protena C activada y bsqueda de la mutacin de Leiden.

S Investigacin de anticuerpos circulantes como las anticardiolipinas, el anticoagulante lpico y los anticuerpos antia2 glucoprotena 1.
S Porcentaje de actividad de los factores de coagulacin.
S Mutacin del gen de la protrombina.
S Incremento de la actividad de las plaquetas.
En el momento de realizar un escrutinio de laboratorio es importante tener en
cuenta algunas consideraciones de la fase preanaltica del estudio, a fin de evitar
al mximo errores en la interpretacin de los resultados.28 A continuacin se enlista una serie de sugerencias que mejoran el proceso diagnstico de la trombofilia:
S No tomar muestras durante el periodo agudo de la trombosis.
S Esperar de cuatro a ocho semanas despus del episodio agudo de la trombosis.
S Suspender la terapia con anticoagulantes orales en caso de que se requiera
medir protena C, protena S o bien los factores II, VII, IX y X.
S La antitrombina puede determinarse aun bajo tratamiento de anticoagulantes orales.
Riesgo de tromboembolia recurrente

Es indudable que la mayora de los especialistas implicados en el rea de la EP
coinciden en que el tratamiento definitivo de sta es la terapia anticoagulante. La
finalidad de este captulo no es explicar cmo se lleva a cabo el proceso teraputico. Sin embargo, la duracin del tratamiento anticoagulante es una de las reas
menos conocidas y donde ms dudas existen, y es importante tener en cuenta algunas consideraciones antes de la suspensin del tratamiento anticoagulante.
Es probable que el avance ms importante en el riesgo de recurrencia de enfermedad tromboemblica posterior a la suspensin del tratamiento sea el reconocimiento de qu pacientes cuya trombosis fue provocada por un factor de riesgo
mayor reversible, como la ciruga, tienen un bajo riesgo de recurrencia (cerca de
3% en el primer ao y 10% a cinco aos); este riesgo es alto (cerca de 10% en el
primer ao y 30% a los cinco aos) en pacientes con un episodio de trombosis
venosa espontnea y en aquellos que tienen un factor de riesgo persistente. Los
pacientes que tuvieron una trombosis debido a un factor de riesgo menor reversible, como el trauma de una extremidad inferior, la terapia con estrgenos o los
viajes en avin prolongados (de ms de 4 h), tienen un riesgo intermedio de recurrencia posterior a la suspensin del tratamiento (cerca de 5% en el primer ao
y 15% a los cinco aos).29
78
(Captulo 5)
Cuadro 52. Riesgo de recurrencia segn los

diferentes factores de riesgo para trombosis
Variable
Riesgo
relativo
Factor de riesgo transitorio

Factor de riesgo permanente
Trombosis espontnea
Deficiencia de protena C, protena S y antitrombina
Heterocigotos para el factor V de Leiden
Homocigotos para el factor V de Leiden
Heterocigotos para la mutacin del gen de la protrombina
Heterocigotos por ambos: factor V de Leiden y mutacin del gen de la protrombina
Nivel de factor VIII mayor de 2005
Sndrome antifosfolpidos
Hiperhomocisteinemia leve
Elevacin del dmero D al suspender la anticoagulacin
Historia familiar de trombosis
Cncer:
Metastsico vs. no metastsico
Quimioterapia
Suspensin de la terapia estrognica
TVP proximal o EP
Trombosis residual
Filtro de vena cava
Segundo evento vs. primer evento
Edad al diagnstico
Gnero masculino
Asitico
v0.5
w2
w2
1a3
1a2
4.1
1a2
2a5
X6
2a4
2.7
X2
X1
X3
X3
X2
<1
X1
1a2
X1.8
X1.5
w1
X1.5
X0.8
En el cuadro 52 se muestra el riesgo de recurrencia segn los diferentes factores de riesgo para trombosis.
Siempre es recomendable que antes de la suspensin del tratamiento anticoagulante, y ya analizando el riesgo de recurrencia de trombosis, se analice siempre
cules son las comorbilidades asociadas que predisponen a la trombosis, ya que,
como se ha mencionado, la trombosis es un proceso multifactorial y, por lo tanto,
el riesgo de recurrencia de trombosis es directamente proporcional al nmero de
factores de riesgo que el paciente tenga.
Las comorbilidades que se asocian con frecuencia a la recurrencia de embolia
pulmonar son:30
S Tabaquismo.
S Enfermedad pulmonar preexistente.
S Falla cardiaca.
S
S
S
S
S
79
Viajes prolongados de ms de 4 h en el ltimo mes.

Obesidad (ndice de masa corporal mayor de 29 kg/m2).
Sedentarismo.
Diabetes mellitus.
Hipertensin arterial sistmica.
Por ltimo, aunque siempre es recomendable evaluar la posibilidad de suspender

el tratamiento anticoagulante ante una trombosis venosa con o sin embolia pulmonar, existen situaciones clnicas que indican una anticoagulacin indefinida:
S
S
S
S
S
Trombosis repetitivas.
Trombosis en localizaciones poco habituales.
Trombosis graves que hayan puesto en peligro la vida del paciente.
Sndrome antifosfolpidos.
Paciente portador de dos o ms estados de hipercoagulabilidad combinados.
S Trombosis relacionada con cncer.
S Presencia de injertos arteriales.
S Presencia de vlvulas cardiacas mecnicas e injertos cardiacos.
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6
Trombosis y cncer
Edgar Enrique Murillo Meza, Gabriel Chvez Snchez,
Elizabeth Snchez Valle
INTRODUCCIN
Hace ms de 200 aos que la asociacin entre cncer y eventos tromboemblicos
(TE) llam la atencin de Armand Trousseau; este sndrome llevara despus su
nombre.1 Desde entonces mltiples estudios han encontrado una alta frecuencia
de trombosis en pacientes con cncer y entre 3 y 25% de pacientes que debutan
con trombosis son posteriormente diagnosticados con cncer.26
Cerca de 20% de las trombosis venosas profundas (TVP) sintomticas estn
relacionadas con cncer.7 Debido a la falta de estudios prospectivos en pacientes
oncolgicos, los datos hallados por algunas series de autopsias en pacientes con
cncer muestran que la prevalencia de trombosis vara entre 10 y 20%.8,9 Un estudio comunitario encontr que el riesgo de padecer TE en pacientes con cncer se
incrementaba a 4.1 en comparacin con la poblacin general, mientras que el uso
de quimioterapia en estos mismos pacientes duplicaba el riesgo.10
Varios de los agentes utilizados en el tratamiento de cncer tienen potencial
trombognico;11 entre los ms representativos estn los medicamentos antiangiognicos, como la talidomida. En pacientes con mieloma mltiple el uso de sta
condiciona TE hasta en 25% de los casos.12 El tratamiento quirrgico implica
tambin un riesgo incrementado de TE en aproximadamente 25% de pacientes
oncolgicos que ameritan dicho manejo.13
Al analizar los diferentes tipos histolgicos de cncer, la prevalencia de TE es
variable. En una serie de autopsias en 6 197 pacientes con cncer, la presencia
de embolismo pulmonar se demostr en 34.5% de pacientes con cncer de ovario,
81
82
(Captulo 6)
pero en ninguno de los que haban tenido cncer de cabeza y cuello.9 En un anlisis de diagnsticos de alta en 1 211 944 pacientes con cncer se encontr que la
presencia de TE era 10 veces mayor en pacientes con cncer de ovario, cerebro
y pncreas comparado con cncer de cabeza y cuello.14 Otro estudio holands basado en registros clnicos de anticoagulacin encontr que la incidencia acumulativa de TE era mayor en pacientes con cncer de ovario, cerebro y hueso.15
Actualmente se sabe que la relacin entre diversas molculas implicadas en
el complejo sistema de coagulacin y el cncer no slo se limita al propio mecanismo de coagulacin, sino que molculas como la trombomodulina, el inhibidor
de la va del factor tisular, la protena C y su inhibidor, etc., tienen un papel significativo en los mecanismos de metstasis y resistencia tumoral. Incluso medicamentos tradicionalmente usados para la anticoagulacin, como la heparina y los
cumarnicos, pueden tener cierto papel en el control metastsico tumoral.1619
Con la evidencia antes descrita sobre la relacin entre cncer y trombosis se
ha despertado el inters por encontrar los mecanismos moleculares y la identificacin de marcadores hemostticos predictores de TE que permitan intervenciones oportunas.
En primer lugar se abordarn los mecanismos implicados en los mecanismos
trombognicos asociados al cncer y luego se revisarn algunas otras causas de
trombosis asociadas al tratamiento (mdico o quirrgico), el uso de vas centrales
intravenosas, la trombofilia heredada, as como la prevencin y tratamiento de
TE en cada uno de los contextos mencionados.
FISIOPATOGENIA
Se han identificado diversas sustancias producidas por las clulas neoplsicas y
el organismo afectado con cncer capaces de activar diversos mecanismos de
coagulacin. stas incluyen citocinas, sustancias procoagulantes propias de la
clula neoplsica, el factor tisular y micropartculas portadoras de factor tisular
(FT).
Citocinas inflamatorias y reactantes de fase aguda

Debido a la activacin de los monocitos o clulas endoteliales, o bien por la produccin propia de las clulas tumorales, existe una elevacin tanto de citocinas
proinflamatorias como de protenas de fase aguda.20,21 El factor de necrosis tumoral (TNF) y el interfern g derivado de monocitos y clulas tumorales in vitro pueden desencadenar actividad procoagulante.22,23 La administracin de TNF re-
Trombosis y cncer
83
combinante en humanos ocasiona la activacin de las vas de coagulacin.24 Esta

actividad procoagulante ha sido explicada por la sobreexpresin del factor tisular
en las clulas endoteliales o los monocitos, o bien por la falta de regulacin de
la va anticoagulante de la protena C.25
A pesar de que en otros grupos de pacientes se ha mostrado la elevacin de F
VIII como causante de TE, en los pacientes con cncer no ha sido posible establecer esta elevacin como factor de riesgo.26 En algunos tipos de neoplasias se ha
encontrado elevacin de factor de von Willebrand (vW); sta se ha visto en pacientes con cncer y TE.27 En un estudio se mostr que en pacientes con mieloma
mltiple y TE asociados al uso de talidomida, los niveles de antgeno de factor
de vW estaban elevados.26 Por otro lado, de manera similar a lo que ocurre en la
prpura trombocitopnica trombtica, la actividad de la proteasa de vW,
ADAMTS13, se ha visto reducida en algunas cohortes de pacientes con cncer.28
Actividad procoagulante de las clulas neoplsicas

Las propiedades procoagulantes de las clulas neoplsicas se basan en la capacidad de algunas de sus protenas de convertir al factor X en Xa. Desde la dcada
de 1970 se identific una sustancia proveniente de tumores humanos y animales
capaz de activar al factor X en ausencia de factor VII. Esta sustancia se ha identificado como una proteasa de cistena (PC) presente en extractos celulares neoplsicos y en suero de pacientes con cncer, incluyendo tumores de pulmn, prstata, ovario, colon, mama y rin.29 A pesar de esto, el valor real pronstico de esta
PC ha sido puesto en duda; en algunas ocasiones se ha considerado que esta PC
corresponde ms bien a un artefacto de pequeas cantidades de factor tisular y
factor VII contaminantes.30 Por lo anterior, el papel real de la PC en el estado hipercoagulable del cncer se mantiene incierto.
Factor tisular
El FT es una glucoprotena de superficie celular localizada en la mayora de las
clulas no vasculares, y bajo estmulos especficos tambin expresada por monocitos, neutrfilos y clulas endoteliales. El FT se une al F VIIa formando un complejo en la superficie de la membrana celular y ejerciendo una actividad proteoltica sobre el FX y IX. El FT es en forma variable expresado tambin en las clulas
tumorales; esta propiedad est claramente demostrada en varias lneas celulares
de leucemia, en especial la promieloctica.31 Se ha demostrado expresin de FT
en la mayora de los carcinomas epiteliales incluyendo pncreas, mama, colon,
84
(Captulo 6)
estmago y pulmn.32 Por otro lado, se conoce que las clulas tumorales desencadenan en el husped una respuesta inflamatoria caracterizada por la liberacin de
citocinas inflamatorias como TNF e interleucina1, las cuales inducen expresin
de FT en la superficie de monocitos favoreciendo as el estado procoagulante.
Adems, el FT se encuentra en estrecha relacin con el factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE), formando un ciclo de activacin de coagulacin y crecimiento tumoral.33 El FT adems ha sido implicado en diversos eventos oncognicos: p. ej., la prdida del oncogn supresor PTEN en las clulas de glioma
condiciona la expresin de FT y actividad procoagulante.34
A pesar de lo anterior, la relacin entre sobreexpresin de FT en las clulas
neoplsicas y trombosis an no est clara. Algunos estudios han demostrado correlacin entre la sobreexpresin de FT y los niveles antignicos sricos de ste.
Sin embargo, en algunos tumores como el carcinoma de clulas claras renal, en
donde no hay sobreexpresin de FT, existe un alto grado protrombtico.35 De forma paradjica, en los tumores de cabeza y cuello y crvix, donde la tincin inmunohistoqumica demuestra altas concentraciones de FT, la relacin con TE es
muy baja.36 En un estudio se demostr que los niveles solubles de FT en pacientes
con cncer y TVP no fueron ms altos al compararse con pacientes con cncer
sin TVP y pacientes sin cncer con TVP.27
Factor tisular circulante y micropartculas

Hoy en da, gracias al estudio de la formacin de trombos en sistemas libres de
FT de pared vascular in vitro, se ha descubierto que este tipo de trombos no slo
contienen plaquetas y fibrina, sino tambin una cantidad importante de FT.37 Las
evidencias muestran que, mientras que se requiere el FT vascular para el inicio
de la activacin plaquetaria, el crecimiento y el depsito de fibrina en el trombo
dependen de micropartculas que contienen FT derivadas de tejido hematopoytico; el origen de estas micropartculas an no est establecido.38
Otro tipo de micropartculas corresponde a elementos microscpicos de membranas celulares. Entre las micropartculas celulares ms estudiadas estn las derivadas de plaquetas, las cuales, adems de tener participacin en la propagacin
del cogulo, tienen por s solas propiedades procoagulantes.38 Hace ms de 25
aos se demostr que suspensiones libres de clulas provenientes de varias lneas
celulares tumorales tenan actividad procoagulante; esta actividad mostr a la microscopia electrnica que era dependiente de vesculas derivadas de membranas
celulares.39 Mltiples lneas celulares tumorales han mostrado esta tendencia
procoagulante mediada por microvesculas, lo mismo que muestras sanguneas
de pacientes con leucemia aguda.40 En aos recientes se ha encontrado que algunas lneas de tumores humanos producen vesculas con FT ntegro.41 La cantidad
Trombosis y cncer
85
de micropartculas con FT asociadas a las clulas tumorales se relaciona directamente con la produccin total de ste. Aunque la relacin entre micropartculas
y cncer se describi desde hace ms de 20 aos, el papel que las micropartculas
tienen dentro de TE y cncer se ha estudiado poco.
Algunos estudios han mostrado que la concentracin de micropartculas con
FT es significativamente mayor en pacientes con cncer pancretico que en algunos otros tumores.42
Angiognesis y factor tisular

El papel de la angiognesis es crucial en el crecimiento y metstasis tumorales;
actualmente muchos de los tratamientos del cncer estn orientados a la inhibicin de dicho proceso. La formacin vascular neoplsica se debe a la falta de balance entre factores proangiognicos (IL8, FCVE) y antiangiognicos como la
trombospondina1 y 2.43 La neovascularizacin promueve y facilita la coagulacin extravascular con depsitos de puentes cruzados de fibrina. Esta red de fibrina promueve el depsito de nuevos vasos. El FT influye de manera recproca en
la angiognesis tumoral mediada por FCVE, el cual a su vez estimula la expresin
de promotores angiognicos y FT.33,44
Oncogn MET y PAI1

En modelos animales se ha encontrado que el oncogn humano MET es trombognico. Este oncogn codifica un receptor de tirosincinasa para el factor de crecimiento de hepatocitos y su activacin ocurre en varios tipos de neoplasias, incluyendo pncreas y ovario. De manera notable, todos los ratones que fueron
inyectados con el oncogn MET desarrollaron trombos visibles dentro de la piel
de la cola antes de desarrollar tumores consistentes con hepatocarcinoma. De manera uniforme se desarroll posteriormente un cuadro de coagulopata fatal consistente con coagulacin intravascular diseminada. En estos ratones se encontr
que exista una expresin muy incrementada del inhibidor del activador de plasmingeno 1 (PAI1) y de la ciclooxigenasa2 (COX2). La administracin de
inhibidores especficos de PAI1 y COX2 result en una reduccin de los niveles de dmero D plasmtico.45
En modelos transgnicos de ratones se ha demostrado que los niveles elevados
de PAI1 contribuyen a la trombosis venosa. Se han encontrado niveles elevados
de PAI1 en pacientes con cncer pancretico que sufren TE;46 sin embargo, no
ha sido posible encontrar esta relacin en otros casos similares.
86
(Captulo 6)
MARCADORES HEMOSTTICOS DE LABORATORIO

Las anormalidades de laboratorio halladas en pacientes con cncer se han publicado en diversos estudios. Entre los hallazgos destacan acortamiento del tiempo
parcial de tromboplastina activada (TTPa), niveles elevados de protenas de la
coagulacin (fibringeno, factores V, VIII, IX y XI), trombocitosis, niveles altos
de productos de degradacin de fibringeno/fibrina (PDF) y un ndice acelerado de
metabolismo del fibringeno.27,47 A pesar de esto, ninguna de estas anormalidades ha sido capaz de mostrar valor pronstico. Recientemente se ha mostrado en
un grupo de pacientes con cncer y TVP la elevacin de marcadores como los
complejos trombinaantitrombina (TAT) y fragmentos 1+2 (F1+2) de la protrombina, a diferencia de pacientes con cncer sin trombosis y pacientes con TVP
sin cncer.27 Sin embargo, en un estudio, tanto los TAT como los F1+2 lograron
predecir la recurrencia de TE venosa en pacientes con cncer tratados con anticoagulacin oral.47
DIVERSIDAD CLNICA DE TROMBOSIS

ASOCIADA CON CNCER
Trombosis relacionada con catter
El uso de vas venosas centrales para la administracin de quimioterapia y transfusiones es comn en pacientes con cncer. En estudios prospectivos se ha detectado incidencia de trombosis por venografa entre 32 y 66% de los casos.48 Aunque el principal mecanismo trombognico es la irritacin directa de la pared
vascular, se han implicado otros factores, como el sitio de insercin, la tcnica
utilizada y el material del catter. Los factores de riesgo reportados fueron insercin en el lado izquierdo y uso de va subclavia.49
A pesar de la alta incidencia de trombosis, el papel de la anticoagulacin profilctica es dudoso. La incidencia de trombosis sintomtica es menor de 5% y estudios prospectivos han fallado en demostrar la utilidad de anticoagulacin profilctica, como se revisar ms adelante
Trombosis relacionada con quimioterapia

La incidencia anual general de TVP en pacientes bajo tratamiento con quimioterapia es de aproximadamente 11%.50 En especial, este problema se ha asociado
Trombosis y cncer
87
con medicamentos antiangiognicos como la talidomida; el mecanismo exacto

trombognico an no se ha dilucidado.12 Diferentes clases de drogas y esquemas
de quimioterapia han sido relacionados con diferentes grados de riesgo para TVP.
En un estudio prospectivo observacional que incluy a 3 003 pacientes con
cncer tratados con quimioterapia se encontraron como factores de riesgo para
TE asociada con quimioterapia los siguientes: conteo plaquetario previo a la quimioterapia > 350 000/mm3, tipo de cncer (tracto digestivo alto, linfoma o pulmn), hemoglobina < 10 g/dL o uso de eritropoyetina, y uso de factores estimulantes de colonias.51
Algunos estudios han mostrado la sinergia trombognica que existe al utilizar
algunos esquemas de quimioterapia. En pacientes con cncer de mama en quienes se utiliza el esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexato, fluorouracilo) ms
tamoxifeno, la incidencia de TE fue de 16.6% comparada con 2.6% en pacientes
que slo recibieron tamoxifeno (P < 0.01).11 El potencial trombognico del CMF
probablemente est relacionado con la disminucin en las concentraciones de las
protenas C y S sricas. Otro ejemplo lo constituye la adicin de talidomida a los
esquemas de quimioterapia o dexametasona en pacientes con mieloma mltiple,
en donde 28% de quienes recibieron la combinacin presentaron TE comparados
con 4% de quienes recibieron talidomida sola (P = 0.002).12 Se ha implicado el
efecto trombognico con el uso de otros medicamentos antiangiognicos, como
el bevacizumab y el anticuerpo humanizado antiFCVE.52
Trombofilia heredada
La influencia adicional por trombofilia heredada para riesgo de TE en pacientes
con cncer ha sido difcil de identificar. En un estudio grande de casos y controles, los portadores de factor V de Leiden con cncer tuvieron un riesgo incrementado 12 veces para TE que aquellos portadores de factor V de Leiden sin cncer.53
Sin embargo, el riesgo para TE atribuido slo al cncer fue de 5.1. Existen diversos estudios pequeos de casos y controles en pacientes con cncer en los que se
ha tratado de asociar el riesgo de TE con la presencia de factor V de Leiden o gen
mutante de protrombina, aunque no se ha encontrado una asociacin fuerte.2
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Debido a la falta de suficientes estudios aleatorizados con poblacin oncolgica,
los mtodos ptimos de profilaxis y tratamiento de TE en pacientes con cncer
siguen siendo controvertidos en algunas situaciones clnicas.5456
88
(Captulo 6)
Prevencin primaria
El riesgo de TE en pacientes con cncer se incrementa por enfermedad metastsica y en quienes sern sometidos a cirugas citorreductivas extensas.53 Mientras
se encuentran en tratamiento anticoagulante para TE, entre 21 y 27% de los pacientes con cncer tienen eventos recurrentes de TE por ao, y hasta 12 a 13%
de riesgo por ao de eventos hemorrgicos mayores.57 Lo anterior representa un
incremento de dos a tres veces en el riesgo para TE y de dos a seis veces en el
riesgo de sangrado cuando se compara con la poblacin general sin cncer.
De todos los medicamentos anticoagulantes existentes, slo las heparinas y la
warfarina han sido estudiadas de forma especfica en pacientes con cncer.
Profilaxis en pacientes sometidos a ciruga

Sin profilaxis, el riesgo de presentar TE en pacientes sometidos a ciruga por cncer puede ser de hasta 50%.58 Con la profilaxis estndar, el porcentaje de TVP
posoperatoria es de 1 a 2% y la incidencia de TE pulmonar mortal es de slo
0.3%,59 lo cual es dos a tres veces mayor que en pacientes sometidos a ciruga sin
cncer, esto debido al estado protrombtico en pacientes con cncer, ya comentado.
Los regmenes profilcticos usados con ms frecuencia incluyen la inyeccin
nica de heparina (fraccionada o estndar) seguida de administracin subcutnea
que se inicie de 12 a 24 h despus de la ciruga. De forma comn, la heparina estndar (HE) se administra dos o tres veces al da, mientras que las heparinas de
bajo peso molecular (HBPM) requieren ser administradas una vez al da. Hoy en
da tambin est disponible el fondaparinux (FP), que es un inhibidor sinttico
selectivo del factor X, para la profilaxis preoperatoria;54 al igual que las HBPM,
el FP se administra como dosis nica fija.
En los pacientes con contraindicacin para anticoagulacin est indicado el
uso de dispositivos mecnicos. stos disminuyen la estasis venosa y pueden acelerar la fibrinlisis. El uso de medias de compresin es menos efectivo que los
anticoagulantes, pero no estn asociadas con el riesgo de sangrado. Los mtodos
de compresin neumtica son efectivos, aunque molestos para el paciente, e interfieren con la movilizacin temprana.54,60
Profilaxis en ciruga mayor abdominal o plvica

Pocos estudios han evaluado la eficacia y seguridad de la anticoagulacin profilctica en pacientes quirrgicos con cncer; la mayora se han derivado de ciruga
Trombosis y cncer
89
plvica o abdominal. Los metaanlisis de esta informacin han mostrado que la

administracin de una dosis al da de HBPM es tan eficaz y segura como la administracin de varias dosis de HE en pacientes con cncer y ciruga mayor.61
El estudio ms grande aleatorizado placebo controlado compar el uso de
HBPM con el de HE en pacientes con cncer abdominoplvico programados para
ciruga electiva con fines curativos.13 La HBPM o la HE se inici 2 h antes de la
ciruga y continu por 7 a 10 das posteriores a sta. Se estudi a 631 pacientes,
se evalu la TVP detectada mediante venografa y la TE sintomtica; en ninguno
de los dos parmetros se encontr diferencia para ambos grupos (14.7 vs. 18.2%,
respectivamente) al final del periodo de 10 das. Los eventos hemorrgicos mayores se reportaron en 3 a 4% de los pacientes para ambos grupos; de la misma
forma, no hubo diferencia en la mortalidad.
Por su parte, el FP ha sido estudiado como profilaxis posterior a ciruga mayor
en un estudio fase III, doble ciego.62 En este estudio se compar FP contra dalteparina en la incidencia de TVP detectada mediante venografa bilateral en los
das 5 y 10 posteriores a la ciruga, y la TE sintomtica hasta el da 10 posterior
a la ciruga. La eficacia fue similar para FP y dalteparina (4.6 vs. 6.1%, respectivamente, p = 0.14). No hubo diferencia en los eventos de sangrado mayor. Cuando se analiz el subgrupo de pacientes con cncer se encontr una reduccin significativa de TE a favor de FP comparado con dalteparina (4.7 vs. 7.7%, p = 0.02).
Profilaxis extendida despus de hospitalizacin
Hay diversas razones a favor de continuar la profilaxis una vez que el paciente
ha sido dado de alta:
1. El riesgo de presentar TE a los 7 a 10 das posteriores a la ciruga es de cerca
de 15% a pesar de haber tenido profilaxis adecuada durante la hospitalizacin.
2. La estancia hospitalaria (y por lo tanto la duracin de la profilaxis) en la mayora de los centros tiende a ser corta.
3. Muchos pacientes persisten con riesgos agregados para TE despus de la
ciruga, como la propia enfermedad de base, reposo prolongado, etc.
El riesgo de TE prolongado despus de ciruga oncolgica se mostr en un estudio de cohorte prospectivo en el cual los pacientes fueron seguidos por un mnimo
de 30 das posteriores a la ciruga. Cerca de 30% de los pacientes recibieron profilaxis despus del alta hospitalaria. De los 2 373 pacientes evaluables, 2.1% desarrollaron TE sintomtica, 40% de los episodios de TE ocurrieron despus de 21
das del evento quirrgico y 47% de las muertes fueron secundarias a TEP. Lo
90
(Captulo 6)
antes mencionado pone en evidencia la importancia de la profilaxis posquirrgica ms all de la hospitalizacin. Los factores predictivos de riesgo alto para
TE incluyeron historia previa de TE, anestesia de ms de 2 h de duracin, etapa
tumoral avanzada, reposo absoluto posquirrgico mayor de cuatro das y edad
mayor de 60 aos.63
En el estudio ENOXACAN II, un estudio multicntrico, aleatorizado, doble
ciego, placebo controlado, se muestra evidencia de peso para mantener la profilaxis extendida despus de la hospitalizacin en pacientes quirrgicos por cncer.
Se reclut a 501 pacientes, de los cuales 302 fueron evaluables. En el estudio
todos los pacientes recibieron enoxaparina una vez al da por los primero 6 a 10
das despus de la ciruga, inicindose la primera dosis entre 10 y 14 h antes de
la ciruga. Luego de esto fueron aleatorizados a continuar con enoxaparina una
vez al da o inyecciones de placebo hasta la realizacin de venografa bilateral
entre los das 25 y 31 posquirrgicos. El objetivo por evaluar era la deteccin de
TVP en la venografa bilateral y la TE sintomtica. Durante el periodo de tratamiento 12% del grupo placebo presentaron evento trombtico comprobado,
comparado con 4.8% del grupo de enoxaparina (p = 0.02). Por lo tanto, la profilaxis extendida con enoxaparina redujo en 60% el riesgo de TE. En cuanto al riesgo
de sangrado asociado, ninguno de los pacientes del grupo placebo comparado con
0.4% del grupo de enoxaparina tuvo episodio de sangrado mayor.64
Dosis de la anticoagulacin profilctica

Una de las preguntas an sin contestar respecto a la profilaxis en pacientes con
cncer sometidos a ciruga es si a mayor dosis de anticoagulacin, menor ser el
riesgo de TE, idealmente sin incrementar el riesgo de sangrado. Slo un estudio
ha explorado dos diferentes dosis de HBPM en profilaxis perioperatoria. En este
estudio con 2 000 pacientes, 66% fueron sometidos a laparotoma exploradora.
La incidencia de TVP en pacientes que recibieron 2 500 U XaI de dalteparina al
da fue de 14.9% comparada con 8.5% de los que recibieron 5 000 U XaI al da
(p < 0.001). No se observ en estos pacientes una diferencia en la presencia de
sangrado (4.6 vs. 3.6%, respectivamente).65
Profilaxis en ciruga ginecolgica

Las pacientes que padecen cncer ginecolgico por lo general se presentan con
actividad avanzada, con gran compromiso vascular y tisular, adems de estasis
venosa y linftica debida a linfadenopata o grandes masas plvicas, por lo que
el riesgo de trombosis es alto. Entre los cnceres ginecolgicos el ovrico es uno
Trombosis y cncer
91
de los ms protrombticos y entre los factores adversos para TE en mujeres con

cncer se han descrito obesidad, etapa clnica avanzada del cncer y radioterapia
en las seis semanas previas a la ciruga.54
Un metaanlisis de la base de datos Cochrane report que las HBPM son igual
de efectivas que el uso de HE en la prevencin de TVP en mujeres sometidas a
cirugas ginecolgicas, incluyendo cncer.66
Profilaxis en neurociruga
La ciruga de tumores cerebrales se asocia con TE hasta en 60% de los casos en
el periodo posoperatorio inmediato y hasta en 23% en el ao posterior al diagnstico.67 Estudios aleatorizados controlados con placebo han mostrado que el uso de
HBPM profilctica que inicia dentro de las 24 h posteriores a la neurociruga puede reducir la incidencia de TE hasta en 40% sin incrementar el riesgo de sangrado.
Varios estudios han mostrado eficacia semejante con el uso de HE y HBPM en
este grupo de pacientes.68 A diferencia de otros grupos, en este tipo de pacientes
la profilaxis extendida despus de hospitalizacin no ha mostrado utilidad.
Profilaxis en otro tipo de cirugas
Pocos estudios han evaluado el papel de la profilaxis de TE en otros tipo de cirugas oncolgicas, incluyendo ciruga urolgica, ortopdica y torcica.69 Sin embargo, extrapolando los resultados de otros estudios, se hace razonable la utilidad
de la tromboprofilaxis con HE o HBPM.
El Colegio Americano de Mdicos del Trax (ACCP) estableci guas de profilaxis y tratamiento de TE para pacientes con cncer58 (cuadro 61).
Profilaxis en pacientes con tratamiento mdico

Pacientes ambulatorios
Han sido pocos los estudios aleatorizados que se han ocupado de este grupo de
pacientes. En un estudio se evalu la utilidad profilctica de dosis bajas de warfarina en pacientes con cncer de mama en etapa avanzada bajo tratamiento de quimioterapia intravenosa ambulatoria. El tratamiento consisti en dosis fija de 1
mg de warfarina las primeras seis semanas con ajuste posterior para alcanzar un
INR entre 1.3 y 1.9; el estudi mostr efectividad en la reduccin de TVP sintomtica. Se encontr una reduccin de riesgo relativo de 85% (p = 0.03). No hubo
diferencia en mortalidad o riesgo de sangrado.70
92
(Captulo 6)
Cuadro 61. Guas 2004 de prevencin y tratamiento de TVP en pacientes

con cncer, del Colegio Americano de Mdicos del Trax (ACCP)
Recomendacin
Grado de
evidencia
Pacientes que sern sometidos a ciruga deben recibir dosis bajas de HE 5 000 U
tres veces al da o HBPM > 3 400 U al da
Pacientes sometidos a ciruga pueden recibir profilaxis poshospitalaria con HBPM
No se recomienda profilaxis rutinaria para prevenir trombosis secundaria a catter
venoso central, incluyendo HBPM (2B) y dosis fija de warfarina (1B)
Pacientes hospitalizados con estado agudo crtico deben recibir dosis baja de HE
o HBPM
Para la mayora de pacientes con TVP y cncer se recomienda tratamiento con
HBPM por al menos los primeros tres a seis meses posteriores al evento
1A
2A
2A
1A
1A
HE = heparina estndar; HBPM = heparina de bajo peso molecular; TVP = trombosis venosa profunda.
Otros dos estudios aleatorizados, doble ciego, placebo controlados, han evaluado la eficacia de HBPM en pacientes ambulatorios con cncer de mama metastsico (TOPIC I) o cncer de clulas no pequeas avanzado pulmonar (TOPIC
II). Ambos grupos de pacientes fueron aleatorizados a recibir certoparina o placebo por seis meses con la finalidad de reducir la TE asociada con quimioterapia.
A todos los pacientes se les realiz ultrasonido para detectar TVP asintomtica
cada cuatro semanas. En ninguno de los estudios se encontr diferencia significativa en la incidencia de TE o sangrado. La incidencia general de TE en ambos
estudios fue de 4%.71
Es importante mencionar el subgrupo de pacientes que reciben inhibidores de
angiognesis o de FCVE como parte de su tratamiento, ya que estos pacientes
presentan altos ndices de TE.12,72 Se han reportado incidencias de TE asintomtica de hasta 30% en pacientes con mieloma mltiple que reciben talidomida como
parte del tratamiento. Por lo anterior se ha utilizado una variedad de medidas profilcticas como AspirinaR, warfarina o dosis bajas de HBPM en estudios pequeos no controlados, con resultados contradictorios.
Pacientes hospitalizados
Existen varios estudios grandes, aleatorizados, que exploran la utilidad profilctica de HBPM o fondaparinux en pacientes con cncer que permanecen hospitalizados bajo tratamiento mdico; sin embargo, incluyeron muestras pequeas de
pacientes y en algunos de ellos los resultados por subgrupos incluyendo pacientes
con cncer no fueron reportados.73 Por lo anterior, slo puede suponerse y concluir, de la evidencia obtenida en otros tipos de pacientes, que la anticoagulacin
profilctica en este tipo de pacientes puede ser de utilidad en la reduccin de inci-
Trombosis y cncer
93
dencia de TE. Sin embargo, algunos puntos como el riesgo de sangrado relacionado con la anticoagulacin en este grupo de pacientes no estn claros, lo cual
es muy importante, ya que estos pacientes por lo general cursan con trombocitopenia.
Profilaxis para catteres venosos centrales
Existen suficientes estudios aleatorizados, de cohorte y placebo controlados, que
aportan evidencia suficiente para establecer que ni la warfarina (dosis fija de 1 mg
diario o dosis ajustada para lograr INR entre 1.5 y 1.9) ni las dosis profilcticas
de HBPM son efectivas en la reduccin de TE sintomtica asociada con catter.74,75
Con o sin profilaxis, la trombosis asociada con catter es de cerca de 4%; por
lo anterior, el ACCP no recomienda de forma rutinaria la profilaxis para este tipo
de trombosis (cuadro 61).
Profilaxis con uso de filtro en vena cava superior
Algunos mdicos recomiendan el uso de filtros en vena cava inferior en aquellos

pacientes oncolgicos que tienen TVP proximal y con alto riesgo de sangrado;
sin embargo, no hay evidencia que muestre la utilidad de dicha medida. Aunque
existe un estudio aleatorizado en el que la colocacin de filtro en la vena cava de
pacientes con TVP proximal redujo los episodios de TEP, los episodios de TVP
recurrente a largo plazo se incrementaron.76 Otros estudios tambin han encontrado incremento en los episodios de TVP recurrente al usar filtros en vena cava,
y ninguno ha mostrado reduccin en la rehospitalizacin por TE o en la mortalidad general.
Tratamiento de tromboembolismo y prevencin secundaria

Riesgo de tromboembolia recurrente
Los pacientes con cncer que sufren de un evento de TE tienen un riesgo elevado
de presentar episodios trombticos recurrentes. En un estudio comparativo se
analiz a 661 pacientes sin cncer con TE y a 181 pacientes con cncer y TE a
lo largo de 12 meses con terapia anticoagulante. La incidencia de TE recurrente
en pacientes sin cncer fue de 6.8%, mientras que para el grupo de cncer fue de
20.7%. De forma interesante, en el mismo periodo de tiempo la incidencia de
eventos hemorrgicos significativos fue tambin mayor en el grupo de cncer,
con 12.4% comparado con 4.9% en el grupo sin cncer.57 En otro estudio en el
94
(Captulo 6)
que se analiz a 1 303 pacientes con TE, de los cuales 264 tenan cncer, el riesgo
para TE recurrente para el grupo de cncer fue de 27.2% por ao comparado con
9% por ao en los pacientes sin cncer; igualmente, el riesgo de sangrado fue mayor, con 13% comparado con 2.1%, respectivamente.77
Tratamiento de tromboembolia
El tratamiento inicial se basa en la administracin de HE o HBPM en dosis teraputicas. Cualquiera de stas se administra por cinco a siete das. Al mismo tiempo se inician cumarnicos como manejo crnico y preventivo de TE recurrente.
La HE se administra de forma intravenosa en una dosis inicial de 5 000 unidades seguida de infusin continua para mantener el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa).56,58
Por sus propiedades especficas, las HBPM permiten su administracin en regmenes de una o dos aplicaciones al da sin necesidad de monitoreo del TTPa,
adems de tener menos efectos secundarios que la HE.56,58
Por lo anterior, y debido a mltiples estudios que han mostrado la seguridad
y eficacia de las HBPM, el uso de stas de forma subcutnea se ha convertido en
la forma ms aceptada de tratamiento antitrombtico.56 El ndice de recurrencia
de TE en pacientes con cncer ha sido de hasta 22% con warfarina y de slo 7%
con HE o HBPM.78
En un metaanlisis las HBPM fueron tan efectivas y seguras como la HE en
el tratamiento inicial de TE cuando se analiz el ndice de recurrencia de TE, adems de tener una reduccin significativa en el riesgo de sangrados de consideracin.79
Prevencin de recurrencia secundaria
Despus del tratamiento inicial con HE o HBPM se emplea la anticoagulacin
a largo plazo por lo general con antagonistas de vitamina K; por desgracia, en pacientes con cncer existen muchos factores adversos que impiden mantener un
INR adecuado. Entre stos destacan trombocitopenia secundaria al tratamiento
o a la enfermedad neoplsica, necesidad de procedimientos invasivos que requieren suspensin de anticoagulacin, interferencia de frmacos con la anticoagulacin, etc.80 Las HBPM tienen la ventaja de poder administrarse una sola vez al
da, en general no requieren controles de laboratorio y su efecto anticoagulante
puede interrumpirse de forma fcil omitiendo una sola dosis del medicamento.56
En un estudio aleatorizado que compar los efectos a largo plazo de warfarina
contra HBPM en la prevencin secundaria de TE recurrente, se incluy a 146 pacientes con cncer y TE que haban recibido como tratamiento inicial enoxaparina 1.5 mg/kg una vez al da y luego continuaron con la misma dosis de enoxapa-
Trombosis y cncer
95
rina o fueron cambiados a warfarina como manejo de sostn. La evaluacin

combinada de TE recurrente y sangrado mayor fue de 21% para el brazo de warfarina comparado con 10.5% del grupo de HBPM (p = 0.09); a los tres meses de
seguimiento hubo seis episodios de sangrados mortales en el grupo de warfarina.81
Otro estudio aleatorizado internacional multicntrico (CLOT en cncer) aleatoriz a 676 pacientes con cncer con TE aguda a manejo de largo plazo con antagonistas de vitamina K o HBPM como prevencin secundaria. Todos los pacientes recibieron inicialmente dalteparina 200 UI/kg por cinco a siete das. Los
pacientes del grupo de antagonistas de vitamina K recibieron warfarina o acenocumarina para lograr un INR de 2.5. Los pacientes en el brazo de HBPM recibieron el primer mes la misma dosis de dalteparina y los siguientes cinco meses de
75 a 80% de la dosis inicial. El estudio mostr una reduccin de 52% (de 17%
a 9%; p = 0.002) a los seis meses a favor del grupo de HBPM. No hubo diferencias
significativas en los episodios de sangrado mayor.82
Un estudio ms evalu la utilidad de un esquema con dosis plena de HBPM
por tres meses comparado con un ciclo corto de HBPM y luego anticoagulantes
orales por tres meses. Un ao despus de la aleatorizacin, el ndice de TE recurrente fue de 16% en el grupo de anticoagulacin oral comparado con 7% en el
grupo de HBPM; los episodios de sangrado fueron de 24 y 27% para los grupos
de anticoagulacin oral y HBPM, respectivamente.83
Tratamiento anticoagulante y sobrevida en cncer

Los metaanlisis que han comparado el tratamiento de TE en pacientes con cncer con HE o HBPM han encontrado de forma consistente una mejora en la sobrevida de pacientes tratados con HBPM.79 Un metaanlisis grande analiz la
mortalidad en pacientes de nueve estudios: 17.6% de los pacientes tenan cncer.
Los pacientes fueron aleatorizados a HE. Es necesario hacer notar que este estudio no fue diseado para evaluar la poblacin exclusiva con cncer.83
El primer estudio aleatorizado, prospectivo, doble ciego (FAMOUS), diseado para evaluar si la terapia con HBPM puede prolongar la sobrevida en pacientes con cncer, incluy a 385 pacientes con tumores slidos en etapa avanzada. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir 5 000 unidades de dalteparina
una vez al da o placebo por un periodo de hasta un ao. La sobrevida general fue
de 41% para el grupo placebo y de 46% para el grupo con HBPM. El estudio fall
en la deteccin de una diferencia preespecificada de 15% en la mortalidad a un
ao entre ambos grupos. En un anlisis posterior de 102 pacientes que vivieron
ms de 17 meses se encontr que hubo un incremento en la mediana de sobrevida,
de 24 meses para el grupo placebo a 43 meses en el grupo de dalteparina.84
96
(Captulo 6)
El estudio CLOT en cncer82 report un anlisis de sobrevida a un ao en pacientes con TVP aguda aleatorizados a recibir HBPM o anticoagulacin oral por
seis meses. Se encontr que en 150 pacientes con cncer sin metstasis hubo una
reduccin de 17% en la mortalidad a un ao en el grupo de HBPM, pero no en
el de anticoagulacin oral.
Un estudio prospectivo incluy a 278 pacientes con cncer pulmonar de clulas pequeas bajo tratamiento de quimioterapia estndar. Fueron aleatorizados a
recibir o no heparina subcutnea durante el tratamiento de quimioterapia por cinco semanas. La respuesta a quimioterapia en el grupo control fue de 23% comparado con 37% del grupo de heparina (p = 0.004) y la sobrevida media se increment de 261 a 317 das (p = 0.001).85
Otro estudio en 84 pacientes con cncer pulmonar de clulas pequeas bajo
tratamiento quimioterpico aleatoriz a los pacientes a recibir dalteparina o no
ms quimioterapia por 18 semanas. Se encontr una mejora en la sobrevida en
el grupo de HBPM, para la sobrevida libre de progresin de 6 a 10 meses (p =
0.01) y para la sobrevida general de 8 a 13 meses (p = 0.01).86
En conclusin, las recomendaciones de profilaxis anti TE primaria y secundaria en pacientes con cncer son:55
S Los pacientes que sern sometidos a ciruga requieren profilaxis anti TE;
esta profilaxis puede ser extendida en forma segura despus del alta hospitalaria.
S Los pacientes con cncer bajo tratamiento mdico hospitalizados pueden
recibir profilaxis anti TE a menos que exista una contraindicacin absoluta
para ella.
S La tromboprofilaxis para TE asociada con catter venoso central no est recomendada.
S La profilaxis en pacientes ambulatorios no se recomienda a menos que estn bajo tratamiento en combinacin con medicamentos antiangiognicos
(p. ej. talidomida, lenalidomida).
S El tratamiento de TE se recomienda con HBPM por un mnimo de tres a seis
meses y se puede continuar mientras el cncer est activo.
S El uso de filtros en vena cava inferior disminuye el ndice de TEP a corto
plazo; sin embargo, aumenta el riesgo de TE a largo plazo y por lo tanto debe
evitarse.
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102
(Captulo 6)
7
Trombosis venosa profunda y
tromboembolismo pulmonar durante
el embarazo y el puerperio
Jos Antonio Hernndez Pacheco, Salvador Espino y Sosa
ADAPTACIN CARDIOPULMONAR
AL EMBARAZO Y AL PUERPERIO
El adecuado entendimiento de la fisiologa durante el embarazo permite predecir
el momento en el cual las complicaciones pueden ocurrir con mayor frecuencia,
lo que le da al clnico una herramienta muy valiosa en su esfuerzo por modificar
el curso clnico y pronstico de la enfermedad.
Durante el embarazo, el organismo experimenta cambios importantes en la hemodinamia y en la funcin cardiaca, producto del desarrollo evolutivo de las
especies.
Se crea un estado ptimo para el crecimiento fetal, se asegura un aporte mnimo placentario excediendo las demandas energticas y de oxgeno, lo que crea
una reserva para ser utilizada ante situaciones extremas y retrasar la complicacin fetal.1
El sistema cardiovascular materno se prepara para evitar alteraciones como la
hipertensin arterial. De la misma forma, los cambios hemodinmicos que ocurren durante el embarazo constituyen un factor de mal pronstico ante cardiopatas y coagulopatas de base; la presencia de una enfermedad se ve afectada por
los cambios secundarios al embarazo ocurridos en trax, pulmones y sistema circulatorio.
103
104
(Captulo 7)
VAS RESPIRATORIAS
Vas areas superiores
Mabry report una incidencia de rinitis en 30% (20 de 66) de mujeres embarazadas; al realizar el ajuste por antecedente de rinitis precedente al embarazo, slo
18% (12 mujeres) presentaban un cuadro atribuible al embarazo. En el mismo
sentido, no se logr establecer una relacin entre rinitis del embarazo y el antecedente de rinitis alrgica en el intergensico o en embarazos previos.2 Explican estos
sntomas el aumento en las concentraciones de estrgenos y el progresivo incremento del lquido en el tercer espacio, que se asocian con edema y friabilidad de
mucosas. Tpicamente, la rinitis del embarazo se inicia al final del primer trimestre
y sus sntomas aumentan progresivamente hasta la resolucin del embarazo.3
Trax
El embarazo cambia la conformacin espacial del trax: la elevacin del diafragma es secundaria al aumento en el tamao del tero (en reposo ste se eleva de
4 a 5 cm), que incrementa la presin abdominal (de 8 a 12 cmH2O), el ensanchamiento del ngulo costal, que aumenta 50%, el incremento del peso materno, con
un aumento en la circunferencia abdominal y torcica inferior, la cual aumenta
2 cm en sus dimetros anteroposterior y transverso. El ensanchamiento costal se
inicia en etapas tempranas del embarazo, antes de que el tero pueda ejercer presin sobre el diafragma; este ensanchamiento puede ser explicado por relajacin
de los medios de fijacin costal.3 Los cambios en la configuracin torcica regresan al estado pregestacional de cinco a seis meses despus del nacimiento, aunque se ha documentado que el ngulo costal permanece por arriba de los valores
reportados antes del embarazo en cerca de 20% de los casos.4
CAMBIOS EN LA FUNCIN CARDIACA Y HEMODINMICA

De 6 a 8 kg del peso ganado en el embarazo se explican por lquido extracelular;
el incremento en el volumen plasmtico e intersticial tiene un rol fundamental en
la sobrecarga de la funcin cardiaca y la pulmonar, que se relacionan con mal pronstico ante patologas de base.
Cambios en el volumen sanguneo

El incremento en el volumen sanguneo permite una perfusin adecuada de la interfaz uteroplacentaria y protege a la mujer de una prdida excesiva de sangre durante el parto. La hemodilucin secundaria disminuye el riesgo de trombosis.
Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar durante...
105
El incremento en el volumen plasmtico ocurre desde las primeras etapas del

embarazo; desde la semana seis se puede documentar una expansin plasmtica
demostrable5 con un incremento posterior de la masa eritrocitaria, la cual no logra
mantener los niveles de hemoglobina y hematcrito preconcepcionales. El incremento en el volumen sanguneo es del orden de 45 a 50%, alcanzando el mximo
a la semana 32, en tanto que la masa eritrocitaria contina su incremento aunque
slo hasta un total de 20 a 30%;6 esto se traduce en una hemodilucin llamada
anemia fisiolgica del embarazo (el hematcrito de la mujer embarazada a trmino es de 34% en comparacin con el estado no grvido, que oscila en 40%).
El peso al nacimiento se relaciona con el incremento en el volumen plasmtico
y ste tiende a ser mayor despus del primer embarazo y en embarazos mltiples;
es importante sealar que el hematcrito es sensible a la suplementacin con hierro.7
El incremento en el volumen sanguneo puede ser secundario a retencin renal
de agua y sodio, as como a la vasodilatacin perifrica secundaria a efecto hormonal y refractariedad a sustancias vasopresoras, desde estadios iniciales del embarazo como la respuesta al xido ntrico endotelial y la liberacin de relaxina
del cuerpo lteo.
Poscarga cardiaca
La poscarga cardiaca se ve disminuida desde las semanas 8 a 11 de gestacin y
alcanza un mximo de 30 a 50% durante el embarazo; la frecuencia cardiaca aumenta desde la semana 5 del embarazo alcanzando su mximo en la semana 32,
con un incremento de 20 a 30%,8 y las resistencias vasculares perifricas disminuyen considerablemente.9 De forma paralela a esto se ha observado que las resistencias vasculares pulmonares disminuyen y la presin arterial pulmonar se
mantiene sin cambios. La presin coloidosmtica disminuye en el embarazo.10
Cambios cardiacos
Los cambios observados en el corazn incluyen un incremento en el grosor de
las paredes ventriculares asociado con un incremento de la masa ventricular izquierda, aparentemente anlogo al observado ante aumento en la poscarga. Las
dimensiones de la cavidad ventricular izquierda y de su tracto de salida tambin
se han reportado aumentadas en algunos estudios.11 La contractilidad miocrdica
tambin ha sido reportada como aumentada durante el embarazo.12 Estos cambios fisiolgicos del embarazo retornan a la normalidad aproximadamente 24 semanas despus del parto.11,12 La hipotensin supina es un sntoma comn en el
embarazo y se presenta con ms frecuencia en el tercer trimestre. Este sntoma
106
(Captulo 7)
es atribuible a la obstruccin mecnica del tero crecido sobre el retorno venoso

al comprimir la vena cava. El desarrollo de hipotensin supina se asocia con disminucin en la frecuencia cardiaca y puede ser tratado con una rotacin lateral
izquierda del cuerpo de la paciente.
Adaptacin pulmonar
La capacidad residual funcional de los pulmones se ve disminuida por la elevacin del diafragma durante el reposo de 300 a 500 mL (17 a 20%) y el cambio
de la posicin sentada a supina disminuye otro 5%.13 El volumen de reserva espiratorio disminuye 100 a 300 mL (15 a 20%) y el volumen residual 200 a 300 mL
(20 a 25%). La capacidad inspiratoria se aumenta de 100 a 300 mL (5 a 10%)
como resultado de la disminucin en la capacidad residual funcional. La capacidad pulmonar total disminuye a trmino de 200 a 400 mL, lo que significa 4%.
No se registran cambios significativos en la capacidad vital.
La reduccin en la reserva espiratoria y el volumen residual, as como el incremento en la capacidad inspiratoria, pueden ser detectados desde las semanas 6
a 16 de embarazo. Los cambios funcionales observados regresan despus del parto.
Cambios funcionales del pulmn

No se observan alteraciones significativas en la espirometra durante el embarazo
a pesar de los cambios anatmicos pulmonares documentados. El volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y las capacidades pulmonares no se ven
alterados.3 Esto sugiere que la ausencia de cambios significativos durante el embarazo permite interpretar los ndices espiromtricos de manera efectiva y es til
para el diagnstico de enfermedad o para la vigilancia de sta durante el embarazo. Aparentemente las resistencias de la va area disminuyen durante el embarazo, secundario a la relajacin del msculo liso en las vas areas como respuesta
a los cambios hormonales.
No se han encontrado resultados consistentes en la capacidad de difusin, pero
la disminucin de la concentracin de hemoglobina durante el embarazo se asociara con una disminucin de la capacidad de difusin del monxido de carbono.
La PaO2 se ve incrementada en la semana 13 y aumenta progresivamente hasta
la semana 37, regresando a la normalidad a las 24 semanas del parto. Este incremento en la PaO2 se relaciona directamente con los niveles plasmticos de progesterona.4 Esto se relaciona con la evidencia de los cambios en la PaCO2 que
suceden durante el ciclo menstrual asociados con fluctuaciones en los niveles
plasmticos de progesterona,14 cambios que desaparecen durante la menopausia
107
con la administracin exgena de progesterona. Adems, los cambios en la ventilacin que suceden en el embarazo son detectables inmediatamente despus de
la concepcin en relacin con el incremento fisiolgico inmediato de los niveles
plasmticos de progesterona y el mantenimiento de los mismos; as se ha logrado
establecer una correlacin directa entre los cambios ventilatorios y los niveles de
progesterona en sangre. La progesterona posiblemente acte a nivel central a nivel hipotalmico mediante receptores de progesterona, y sera regulada por estradiol.14 Tambin puede influir el incremento en la tasa metablica, pero el sustento
etiolgico de los cambios no est del todo claro.
Durante el embarazo se incrementa de manera importante la ventilacin minuto de reposo. Esta elevacin se detecta desde las semanas 8 a 11.15 A trmino, la
ventilacin minuto se encuentra incrementada en 30 a 50% (9 a 12 L/min) al compararse con valores fuera del embarazo. De esta manera se incrementa la ventilacin alveolar entre 50 y 70%.15 Las concentraciones de oxgeno aumentan. El incremento de la ventilacin minuto refleja el aumento del volumen tidal de 30 a
50% (150 a 250 mL a trmino). La frecuencia respiratoria no ha mostrado cambios significativos durante el embarazo y algunos estudios han demostrado cambios de 1 a 1.5 respiraciones por minuto. El volumen tidal se incrementa sin mostrar cambios en el tiempo inspiratorio o la duracin del ciclo respiratorio; es
probable que el flujo inspiratorio est aumentado y este aumento en el esfuerzo
inspiratorio se relacione con el aumento en la PaO2.
La ventilacin aumenta durante el embarazo como resultado de un incremento
en la tasa metablica, los cambios mecnicos y el incremento en los niveles de
progesterona. Tanto la transferencia de oxgeno (VO2) como la expulsin de CO2
se ven incrementadas durante el embarazo desde las semanas 8 a 11 de gestacin,
mostrando un incremento gradual hasta el trmino del embarazo.15 El VO2 se incrementa de 20 a 40% a trmino (40 a 60 mL/min a trmino) al compararse con
el estado no grvido; el incremento del VCO2 es similar. Esto se relaciona con el
incremento en las demandas de oxgeno por los tejidos fetales, la placenta y el
tero, as como con un incremento de las necesidades de los rganos maternos.
El coeficiente respiratorio (VO2/VCO2) no muestra alteraciones importantes a lo
largo del embarazo.16 Se necesitan ms estudios con poblaciones ms grandes y
con controles pregestacionales de las mismas pacientes para lograr mayor precisin en las inferencias.
Gases arteriales
La hiperventilacin alveolar durante el embarazo se asocia con una disminucin
de la PaCO2 de 37 a 40 mmHg a 27 a 34 mmHg, misma que puede ser documentada desde las semanas 8 a 12 de gestacin con un pico en la semana 20.16 Posterior-
108
(Captulo 7)
mente no se detectan cambios significativos en estos parmetros. Se detecta una

compensacin renal parcial a travs de un incremento en la excrecin de bicarbonato para mantenerse stos en 18 a 21 mEq/L, asociado con un pH de 7.40 a 7.45.
El dficit de base disminuye de 1 mmol/L a 3 mmol/L, lo que influye en la curva
de disociacin de la hemoglobina para mantener un gradiente de difusin maternofetal ideal. La cada de la PCO2 alveolar asociada con hiperventilacin conduce a un incremento en las presiones arterial y alveolar de oxgeno.
ADAPTACIONES DEL SISTEMA

DE COAGULACIN EN EL EMBARAZO
El sistema anticoagulante tiene un papel esencial durante el embarazo (cuadro
71).
En el embarazo normal existe un incremento importante de la actividad procoagulante en la sangre materna, caracterizada por la elevacin de los VII, X,
VIII, fibringeno y factor de von Willebrand, cambios que alcanzan su mayor expresin al trmino del embarazo. Esto se asocia con un incremento en los fragmentos de protrombina (PF1+2) y complejos trombinaantitrombina. Existe una
disminucin en la concentracin de anticoagulantes naturales o fisiolgicos caracterizada por una reduccin significativa en la actividad de protena S y una resistencia adquirida a protena C activada. De forma general, se identifica un incremento de 4 a 10 veces en el riesgo de trombosis durante el embarazo y el
puerperio inmediato. La hemostasia local a nivel trofoblstico est caracterizada
por un incremento en la expresin del factor tisular y una disminucin en la expresin del inhibidor del factor tisular. El efecto procoagulante puede estar influido por la presencia de micropartculas derivadas del endotelio materno y las
plaquetas, as como del trofoblasto. Los mecanismos anticoagulantes del trofoblasto son importantes en la regulacin del ambiente procoagulante. El desequilibrio de los mecanismos anticoagulantes por anticuerpos puede incrementar las
complicaciones del embarazo.
Cuadro 71. Cambios en el sistema de la coagulacin durante el embarazo
Aumento
Factores procoagulantes
Anticoagulantes
Protenas de adhesin
Protenas fibrinolticas
I, V, VII, VIII, IX, X

Trombomodulina soluble
Factor de von Willebrand
PAI1, PAI2
Disminucin
XI
Protena S
Activador tisular del
plasmingeno
Sin cambio
Protena C
TAFI
PAI1, PAI2: inhibidores del plasmingeno 1 y 2; TAFI: inhibidor de la fibrinlisis activable por
trombina.
109
El receptor endotelial de protena C (EPCR) y el de trombomodulina (TM) son

receptores glicoproteicos expresados en la superficie endotelial de los vasos maternos y trofoblsticos y tienen un papel fundamental en el rol anticoagulante de
protena C. Los neutrfilos activados disparan la protelisis de TM incrementando los niveles de TM soluble en el embarazo tardo. Aparentemente, la actividad
de protena C (APC) no cambia con el embarazo,17 pero s se ha demostrado una
resistencia de sta. Tambin se ha demostrado que est asociada con cambios hormonales, como el uso de anticonceptivos o la terapia de reemplazo hormonal. La
sensibilidad a APC se reduce aproximadamente en 57% de los embarazos, alcanzando un mximo en la semana 28.18
El embarazo ha mostrado incremento en la concentracin de la forma inactiva
de protena S, que se encuentra unida a complejos con la protena de unin C4B,
con una disminucin de la forma activa. A lo largo del embarazo se ha descrito
una disminucin progresiva en las concentraciones totales de protena S; es importante tomar en cuenta esta cada de las concentraciones de este compuesto en
la primera mitad del embarazo, para diferenciarla del diagnstico de deficiencia
heredada de protena S.
El comportamiento clnico de portadores de la mutacin al factor V de Leiden
asintomticos no muestra cambios durante el embarazo, aunque se observa un incremento en la formacin de fibrina y activacin del sistema fibrinoltico.19
Las pacientes embarazadas con sndrome de anticuerpos antifosfolpidos
(SAAF) presentan una respuesta reducida a APC, en especial cuando cursan con
anticoagulante lpico positivo.20 Las determinaciones de IgG de AAF no muestran incrementos durante el embarazo, pero s lo hacen durante el puerperio.
La actividad fibrinoltica general se encuentra alterada durante el embarazo,
pero regresa a la normalidad despus del parto; durante el trabajo de parto hay
incremento de dmeros D probablemente originado por vasos uterinos maternos.
Esto se debe al incremento del inhibidor del activador del plasmingeno 1
(PAI1) y en gran medida al inhibidor del activador del plasmingeno tipo 2 derivado de placenta (PAI2), que est presente en cantidades importantes durante
el embarazo, lo que disminuye la actividad del activador del plasmingeno.21 El
PAI1 se incrementa a medida que el embarazo progresa hasta el trmino, para
normalizarse rpidamente durante el puerperio.
Los dmeros D, un marcador especfico de fibrinlisis que resulta de la divisin de los polmeros de fibrina por plasmina, se incrementan a medida que el
embarazo progresa. El inhibidor de la fibrinlisis activable por trombina (TAFI)
no muestra cambios durante el embarazo.
Un elemento que durante el embarazo interviene de forma activa en la hemostasia del embarazo son las micropartculas (MP), mismas que son generadas por
apoptosis o por activacin celular; se asocian con trombosis y complicaciones inflamatorias. Durante el embarazo, la liberacin de MP se incrementa ante altera-
110
(Captulo 7)
ciones placentarias como preeclampsia, conduciendo a complicaciones asociadas con trastornos de la coagulacin.
ESTRATEGIAS DE DIAGNSTICO PARA

TROMBOSIS VENOSA Y TROMBOEMBOLIA
PULMONAR EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO
El diagnstico del complejo de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolia pulmonar (TEP) durante el embarazo es una tarea compleja debido a que
el embarazo modifica las variables fisiolgicas y de laboratorio observadas en la
poblacin general. En un estudio retrospectivo publicado por Birdwell BG22 en
1998, la incidencia de diagnstico clnico de TVP o TEP fue apenas de 11.4 y
14.3% al confirmarse el diagnstico por ultrasonido por compresin. Cada componente de la trada de Virchow (estasis venosa, incremento de los factores de
coagulacin y lesin vascular) est presente en algn momento del embarazo y
el puerperio; por esta razn la enfermedad tromboemblica es hasta cinco veces
ms comn en el embarazo, a diferencia de en la poblacin general. La estasis
venosa se incrementa por la presin que ejerce el tero sobre la circulacin de las
venas iliacas y la cava inferior, y existe un estado procoagulante conforme avanza
el embarazo, como ya se mencion. El ndice de certeza para un diagnstico de
TVP o TEP debe estar basado en los factores de riesgo identificables en cada paciente y la estrategia de diagnstico debe incluir una historia clnica completa.23
En pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda o tromboembolismo
pulmonar se requiere un estudio razonable para seleccionar la mejor prueba diagnstica, y sta se realizar en primera instancia de acuerdo con las condiciones
del embarazo, que son definidas por la edad gestacional y el riesgo maternofetal.
De manera primaria puede decirse que los procedimientos no invasivos y sin
exposicin a radiacin son los de primera eleccin; la decisin para realizar otros
procedimientos puede evaluarse en el contexto clnico y fisiopatolgico de cada
paciente. Es conveniente que el proceso de diagnstico y tratamiento incluya un
equipo multidisciplinario con neumlogo, intensivista, obstetras, mdico maternofetal y los mdicos de los equipos de radioimagen y medicina nuclear.
Desde esta visin pueden identificarse cuatro condiciones en el embarazo:
1. Paciente con trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar con embarazo en donde la organognesis est activa (antes de la semana 12 del embarazo). Las pruebas diagnsticas debern ser no invasivas y sin exposicin
a radiaciones.
2. Pacientes con TVP o TEP con embarazos que no estn en organognesis activa y que el embarazo est lejos del trmino, pero que pueda existir viabili-
111
dad neonatal en caso de una resolucin del embarazo por alguna indicacin
de urgencia (semana 28 a semana 32). En estas circunstancias podr evaluarse la conveniencia de procedimientos invasivos y con exposicin a radiacin permisibles en el embarazo, siempre y cuando los beneficios de la
prueba superen los riesgos del embarazo.
3. Pacientes con embarazo a trmino (mayor de 36 semanas) en donde est
prxima la resolucin del embarazo. En estas circunstancias pueden utilizarse procedimientos diagnsticos invasivos y evaluarse la resolucin del
embarazo si las condiciones clnicas y obsttricas de la paciente lo permiten, y por la va obsttrica ms adecuada; la decisin debe realizarse en un
consenso de especialistas que incluyan al obstetra, al neonatlogo, al intensivista, al neumlogo y al hematlogo. Este equipo multidisciplinario decidir la va de resolucin, la mejor prueba diagnstica y el manejo de anticoagulacin antes y despus de la resolucin del embarazo, as como las
medidas de soporte vital en caso de ser necesarias.
4. Pacientes en el puerperio inmediato con ciruga reciente o parto vaginal con
TVP o TEP. En estas circunstancias puede utilizarse cualquier prueba diagnstica. Cuando se utilizan radioistopos es conveniente interrumpir la lactancia hasta asegurarse de la eliminacin total del radioistopo de la circulacin materna.
Evaluacin y diagnstico de trombosis venosa profunda

Los signos tpicos descritos para TVP que se describen para la poblacin general
no son diferentes a los presentes en el embarazo y el puerperio, es decir, incluyen
dolor en la extremidad afectada, claudicacin intermitente, edema de la extremidad, eritema y signo de Homans positivo. Sin embargo, al igual que en la poblacin general en presencia de estos signos, el diagnstico solo se confirma en una
cuarta parte de los casos. Los diagnsticos diferenciales incluyen las siguientes
enfermedades:
1.
2.
3.
4.
5.
Tromboflebitis superficial.
Celulitis.
Vasculitis cutnea.
Linfedema.
Lesin muscular, articular o de tendones.
La utilizacin de una calificacin obtenida por medio de un puntaje aumenta la certeza diagnstica para TVP; adems, ayuda a determinar la prevalencia preprueba
de la enfermedad y recientemente fue recomendada por el ACOG24 (American
College Obstetrician Gynecology 2007) y se muestra en el cuadro 72.
112
(Captulo 7)
Cuadro 72. Puntaje clnico para trombosis venosa profunda

para determinar la probabilidad preprueba24
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Caracterstica
Puntaje
Cncer activo
Inmovilizacin
Estancia en cama por ms de tres das o ciruga en las ltimas 12 semanas
Hiperalgesia a lo largo del sistema venoso
Edema de miembros inferiores
Edema asimtrico de la pantorrilla de ms de 3 cm medido 10 cm debajo de la
tuberosidad tibial
+1
+1
+1
+1
+1
+1
g. Red venosa colateral

h. Historia de trombosis venosa
i. Diagnstico alternativo de trombosis venosa
Probabilidad preprueba del total del puntaje:
Categora de alta probabilidad: 3 puntos o ms
Categora de probabilidad moderada: 1 o 2 puntos
Categora de probabilidad baja: 0 puntos
+1
+1
2
Uso de este puntaje en pacientes con datos

clnicos sugestivos de trombosis venosa profunda
Cuando se tiene una probabilidad preprueba alta, la prevalencia confirmatoria
para la enfermedad es de 85 a 96% incluyendo trombosis venosa proximal.
Cuando la probabilidad es moderada, tiene una prevalencia de 33 a 72% incluyendo trombosis proximales.
Cuando la probabilidad es baja, la prevalencia va de 5 a 62%.
Una vez establecida la sospecha diagnstica, el uso racional de las pruebas
diagnsticas en el embarazo incluye pruebas no invasivas y se sugiere basarse en
la figura 71 para seleccionarlas.
Las pruebas diagnsticas para identificar los casos de trombosis venosa profunda se mencionan a continuacin, sealndose aspectos que deben considerarse en el embarazo.
Venografa
La venografa como estrategia de diagnstico para trombosis venosa profunda
(TVP) se considera el estndar de oro para el diagnstico; sin embargo, tiene serias limitaciones en el embarazo debido a lo invasivo del procedimiento. Los riesgos asociados a su realizacin incluyen dolor en las extremidades y extravasacin
del medio de contraste.
Un problema adicional se refiere a que un porcentaje de casos de TVP observados durante el embarazo ocurren en la regin iliofemoral, y esta regin se observa
113
Factores de riesgo
identificables para TVP
Signos y sntomas para TVP
Positivo
Ultrasonido
compresivo
Pletismografa
por impedancia
Prueba negativa
Repetir estudio de 24 h, en
adelante evaluar tratamiento
Positivo
Nueva prueba
Positiva
Trombosis venosa
profunda diagnosticada
Figura 71. Algoritmo diagnstico para trombosis venosa profunda (TVP).
mal con esta tcnica por diferentes factores, como la dilucin del medio de contraste.
La cantidad de radiacin que se espera que absorba el feto cuando se ha utilizado esta tcnica es de 0.05 cGy, de acuerdo con una publicacin de Ginsberg
(1989).25
Pletismografa por impedancia
La pletismografa por bioimpedancia es una prueba diagnstica segura para aplicarse durante el embarazo y el puerperio, y consiste en la medicin de los cambios
de la impedancia elctrica que resulta de los cambios del volumen sanguneo en
la extremidad. La base fisiolgica del estudio es el flujo sanguneo de la extremi-
114
(Captulo 7)
dad, de tal manera que no distingue otro tipo de obstrucciones no generadas por
un trombo, incluyendo cuando estos trombos son proximales y no obstructivos.
En estudios en la poblacin no obsttrica, la sensibilidad reportada vara de 63
a 95% y la especificidad de 83 a 96%, de acuerdo con diversos reportes para identificar trombos proximales. Ginsberg26 identific en 1988 un nmero alto de falsos positivos en pacientes embarazadas por la estasis venosa que ocasiona la
compresin del tero grvido a la vena cava inferior; esta situacin se evita si la
prueba se realiza colocando a la paciente en decbito lateral izquierdo.
Ultrasonido compresivo
Es la prueba diagnstica para identificar TVP ms utilizada en el embarazo; con
esta tcnica el trombo puede ser identificado con la compresin leve del vaso con
un transductor de ultrasonido. Diversos estudios han comparado esta tcnica con
la venografa, mostrado una sensibilidad de 95% y una especificidad de 98% y
valores predictivos positivos tambin altos.
Un reciente metaanlisis mostr que para identificar trombosis nica en la
pierna se tiene una sensibilidad de 92.5%, una especificidad de 98.7%, con una
exactitud de 97.2%.
Existe dificultad para la identificacin de trombos iliofemorales en pacientes
embarazadas, y esta variabilidad se asocia con las semanas de gestacin por la
interferencia espacial del tero en esta regin; asimismo, tiene una exactitud muy
pobre, apenas 20%, cuando los trombos son nicos y localizados en la pierna.
Resonancia magntica nuclear
La utilizacin de imgenes por resonancia magntica nuclear parece ser superior
a la ultrasonografa para identificar TVP; algunas publicaciones muestran equivalencia con la venografa. Para el diagnstico de TVP aguda femoropopltea, la
especificidad y la sensibilidad son cercanas a 100% y son mucho ms precisas
para la identificacin de trombos en piernas y pelvis.
Diversas publicaciones mencionan una sensibilidad de 80 a 100% para todas
las localizaciones de TVP y una especificidad de entre 90 y 100%. La resonancia
magntica nuclear es inocua para el feto en cualquier semana de gestacin durante el embarazo.
Determinacin del dmero D sanguneo
La utilidad de la medicin del dmero D en el embarazo es controversial, aunque
en la poblacin general se han reportado valores de sensibilidad de hasta 100%
y especificidad de 80% para identificar trombosis venosa; estos resultados estn
115
determinados por la tcnica de medicin. Las pruebas realizadas por ELISA tienen una tasa alta de falsos positivos. Adems, el embarazo agrega factores que
pueden elevar los valores del dmero D en sangre; se ha determinado que estos
valores se incrementan en la sangre materna en relacin con el incremento de la
edad gestacional y son significativamente ms altos en pacientes con embarazos
asociados a amenaza de parto pretrmino, desprendimiento de placenta y al complejo de la preeclampsia y sndrome de HELLP.27
Evaluacin y diagnstico para tromboembolismo pulmonar

La taquicardia, la polipnea y la disnea son los signos ms constantes en la TEP
en la poblacin general, presentes hasta en 90% de los casos; sin embargo, estos
signos estn presentes en las pacientes embarazadas en condiciones normales y
se correlacionan con la edad gestacional. Especialmente importante de mencionar es la seudodisnea que presentan las pacientes en el tercer trimestre, cuando
el tero grvido aumenta la presin intraabdominal desplazando los hemidiafragmas de manera ceflica, lo que genera la sensacin de disnea y ortopnea. Este fenmeno se incrementa cuando existen embarazos gemelares o cuando coexiste
polihidramnios. Es til identificar las variaciones de este signo en los casos ya
mencionados; caractersticamente el sntoma se incrementa cuando la paciente
est en decbito dorsal y desaparecen o disminuyen cuando se coloca sentada o
de pie. Otros signos caractersticos son el dolor pleurtico, el dolor torcico, la
cianosis y la hipoxemia, que no se observan en el embarazo normal y pueden ser
tiles para el diagnstico de TEP. El presncope y el sncope que se asocian con
TEP masiva pueden no ser fcilmente identificables en los dos primeros trimestres del embarazo, ya que ambos son frecuentes en estos periodos. Los datos de
insuficiencia respiratoria asociada con dolor torcico, entre otros, pueden ayudar
a su identificacin.
Sin embargo, estos signos son poco especficos y su presencia debe inducir la
investigacin de otros sndromes que coexisten con el embarazo y de otros que
son inducidos exclusivamente por el embarazo y que deben considerarse en el
diagnstico diferencial. Diagnstico diferencial para tromboembolismo pulmonar durante el embarazo (enfermedades que pueden coexistir):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Neumona asociada al embarazo.

Atelectasia posoperatoria.
Neumotrax.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Pericarditis.
Pleuritis.
116
(Captulo 7)
Enfermedades que slo ocurren y son especificas del embarazo:

1.
2.
3.
4.
Embolismo de lquido amnitico.

Insuficiencia cardiaca inducida por tocolticos.
Insuficiencia cardiaca inducida por tero inhibidor.
Cardiomiopata periparto.
Estudios de gabinete e imagen

Electrocardiografa. Los cambios electrocardiogrficos pueden estar presentes
en ms de 80% de las pacientes con TEP; sin embargo, en el embarazo y en la
poblacin general estos cambios no son especficos. La imagen de S1Q3T3 con
imagen de bloqueo de rama derecha y eje desviado a la derecha se observa igual
que en la paciente no embarazada. Sin embargo, en el embarazo es comn que
se observen el eje elctrico desplazado a la izquierda y taquicardia sinusal.
Gases arteriales. La diferencia alveoloarterial de oxgeno puede ser un buen
indicador de embolismo pulmonar cuando es mayor de 20 mmHg; sin embargo,
tambin es un signo inespecfico. Cabe mencionar que la polipnea del embarazo
genera un estado de alcalosis respiratoria.
Radiografa de trax. Las radiografas de trax pueden mostrar datos patolgicos en mas de 80% de los pacientes con TEP; los signos identificables incluyen
derrame pleural, infiltrados pulmonares, atelectasia y elevacin del hemidiafragma. Sin embargo, en el embarazo normal o en pacientes con preeclampsia severa
en ocasiones pueden presentarse pequeos derrames pleurales; los hemidiafragmas se encuentran elevados en el embarazo cerca del trmino, por lo que estos
datos debern evaluarse considerando la presencia de otras enfermedades y la
edad gestacional.
Una reciente publicacin del ACOG24 (American College Obstetrician Gynecology 2007) recomienda la utilizacin de un puntaje diagnstico para aumentar la certeza diagnstica para TEP en pacientes obsttricas. Es til para determinar la prevalencia preprueba de la enfermedad y se observa en el cuadro 73.
Algoritmos de diagnstico
El primer paso para el diagnstico de TEP en el embarazo es determinar el nivel
de riesgo. No existe evidencia suficiente para el uso primario del gammagrama
ventilatorio/perfusorio y la tomografa helicoidal; sin embargo, la angiografa
con resonancia magntica ha mostrado ser equivalente a estas pruebas y puede
ser una herramienta para considerarse de manera inicial si existe alguna contraindicacin para el uso de radioistopos en el embarazo. La secuencia de decisiones
117
Cuadro 73. Escala de puntaje para determinar

la probabilidad del diagnstico de TEP
Caracterstica clnica
Puntaje
a. Signos y sntomas de trombosis venosa profunda

b. Diagnsticos alternativos menos probables que TEP
c. Frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos/min
d. Inmovilizacin o ciruga en las cuatro semanas previas
e. Historia de tromboembolismo venoso
f. Hemoptisis
g. Cncer activo
Probabilidad clnica:
Baja: menos de 2 puntos
Intermedia: de 2 a 6 puntos
Alta: ms de 6 puntos
+3
+3
+3
+3
+3
+1
+1
recomendadas por el ACOG24 (American College of Obstetrician Gynecology

2007) publicadas recientemente se muestran en las figuras 72, 73, 74 y 75
estratificados de acuerdo con el nivel de riesgo.
Riesgo clnico alto para TEP
Angiorresonancia, gammagrama (ANRM)

ventilatorio perfusorio (Gam V/Q)
Pruebas
negativas
Prueba positiva
o Gam V/Q de
alta probabilidad
ANRM negativa
Gam V/Q de probabilidad
baja o intermedia para TEP
Iniciar tratamiento
Ultrasonido venoso
Tratamiento
Diagnstico de
TEP poco
probable
Angiografa
pulmonar
Figura 72. Algoritmo para pacientes con riesgo clnico alto de TEP.
118
(Captulo 7)
Bajo riesgo clnico para TEP
Medir dmero D en pacientes

sin factores para valores altos
Resultado
positivo
Resultado
negativo
Gammagrama V/Q,
tomografa helicoidal
Diagnstico de TEP
poco probable
Figura 73. Algoritmo para pacientes con bajo riesgo para TEP.
Arteriografa pulmonar
La arteriografa pulmonar es considerada el estndar de oro para la identificacin
de embolismo pulmonar, pero su uso ha ido disminuyendo a travs de los aos
Riesgo clnico bajo para TEP
Angiorresonancia (ANRM), gammagrama

ventilatorio perfusorio (Gam V/Q)
Prueba negativa
Prueba positiva
Gammagrama de alta
probabilidad para TEP
Gam V/Q neg.

ANRM neg.
Tratamiento
Ultrasonido venoso
para TVP
Ultrasonido
venoso para TEP
+
Angiografa
pulmonar
Diagnstico TEP
poco probable
+
Tratamiento
Figura 74. Algoritmo para pacientes con riesgo bajo para TEP.
119
Riesgo clnico intermedio para TEP
Angiorresonancia (ANRM), gammagrama

ventilatorio perfusorio (Gram V/Q)
Prueba
negativa
Prueba
positiva
Angiorresonancia negativa, gammagrama

ventilatorio perfusorio (Gram V/Q) de
bajo, intermedio o alto riesgo para TEP
TEP poco
probable
Tratamiento
Ultrasonido venoso para TVP
Positivo
Negativo
+
Angiografa
pulmonar
Figura 75. Algoritmo para pacientes con riesgo intermedio para TEP.
por ser un procedimiento invasivo; tiene una tasa de complicaciones no permisibles en el embarazo, adems de que se requiere un equipo de expertos para su realizacin e interpretacin. Su uso se restringe al puerperio y en casos seleccionados en donde no ha sido posible establecer el diagnstico mediante otras tcnicas
no invasivas.
Gammagrafa pulmonar ventilatoria/perfusoria
Es una tcnica adecuada en el embarazo; sin embargo, la radiacin de exposicin
vara de acuerdo con el istopo utilizado y es de entre 0.006 y 0.018 rad para la
prueba de perfusin y entre 0.001 y 0.035 rad para la prueba ventilatoria. De
acuerdo con diversas publicaciones, estos valores son rangos seguros para utilizarse en el embarazo.
En presencia de un gammagrama ventilatorio/perfusorio normal, el diagnstico de TEP puede ser desechado; si el resultado es de alta probabilidad la paciente
puede recibir terapia de anticoagulacin para embolismo pulmonar en la mayora
de los casos, y con una prueba negativa el diagnstico no puede ser excluido. Los
estudios de validacin de gammagrafa pulmonar para identificar TEP excluye-
120
(Captulo 7)
ron a las pacientes embarazadas, de tal manera que no hay publicaciones con una
validacin formal durante el embarazo. En pacientes con sospecha de TEP en el
puerperio es una tcnica til para el diagnstico y su interpretacin no difiere de
la utilizada en la poblacin general.
Tomografa helicoidal
La angiotomografa pulmonar ha sido una tcnica til para la identificacin de
mbolos pulmonares. WinerMuram (2002)28 determin una dosis de radiacin
segura con esta tcnica durante los tres trimestres del embarazo.
La sensibilidad y la especificidad para la identificacin de mbolos por esta
tcnica varan de acuerdo con la localizacin del mbolo; sin embargo, la sensibilidad reportada va de 57 a 100% y la especificidad de 64 a 100%. La tcnica es ms
sensible para mbolos centrales y menos sensible para mbolos segmentados.
Angiografa por resonancia magntica nuclear
Es una alternativa diagnstica, tiene una sensibilidad de 100% y una especificidad de 95%, con valores predictivos positivos de entre 87 y 100% y valores predictivos negativos entre 74 y 100%. La resonancia magntica nuclear es un procedimiento seguro para cualquier semana del embarazo, de tal manera que no
tiene ms limitaciones que las especficas del procedimiento observado para la
poblacin general.
Todas estas determinaciones de exposicin fetal a la radiacin se encuentran
lejos del valor de 5 rad y no se conocen riesgos esperados con esas dosis para la
aparicin de aborto espontneo, teratogenicidad o un incremento significativo de
mortalidad perinatal.
Se ha reportado que dosis mayores de 1 rad en los fetos que haban sido expuestos incrementan el riesgo de leucemia en la niez, aumentando la incidencia
de 1:3 000 a 1:2 000.
Cuadro 74. Exposicin a radiacin fetal de acuerdo

con los diferentes tipos de estudios utilizados7
Tipo de estudio
Cantidad de radiacin
de exposicin fetal
1. Venografa con medio de contraste con proteccin abdominal

2. Venografa sin proteccin abdominal
3. Arteriografa pulmonar con inyeccin del radioistopo por vena
braquial
Menos de 0.05 rad

0.31 rad
0.05 rad
4. Gammagrama ventilatorio/perfusorio con tecnecio 99 y xenn 133

5. Angiografa por tomografa helicoidal
0.019 rad/0.019 rad

0.013 rad
121
Tromboprofilaxis y anticoagulacin
en el embarazo y el puerperio
El tratamiento de las pacientes con TVP o EP que requieren tromboprofilaxis y
anticoagulacin parcial o total est determinado por los factores asociados con
el desarrollo de la enfermedad y la gravedad de la propia enfermedad. Las dosis
e indicaciones que en este captulo se recomiendan son las publicadas por Antithrombotic therapy and pregnancy: consensus report and recommendations for
prevention and treatment of venous thromboembolism and adverse pregnancy
outcomes, del ao 2007.29
A pesar del riesgo incrementado de trombosis durante el embarazo y el puerperio, no todas las mujeres con algn factor de riesgo o enfermedad tromboemblica necesitan una anticoagulacin total, por lo que como primer paso en el tratamiento de estas pacientes se requiere una categorizacin inicial para evaluar la
conveniencia de esta medida y sus beneficios reales. En efecto, existen riesgos
maternos y fetales durante el tratamiento de anticoagulacin; cabe recordar que
el incremento del volumen circulante de hasta 50% en el tercer trimestre del embarazo genera aumento del ndice de filtrado glomerular aumentando la velocidad de excrecin de diversos frmacos, incluyendo los antiagregantes plaquetarios, heparinas no fraccionadas y anticoagulantes orales. Por el contrario, el
embarazo incrementa la unin a protenas de diversos frmacos disminuyendo
su biodisponibilidad; varios frmacos atraviesan la placenta y tienen efectos potencialmente teratognicos, sobre todo si se administran durante las primeras
cuatro a ocho semanas, que es la fase de organognesis ms importante. A esta
situacin se le agrega que muchas mujeres detectan el embarazo de manera tarda
y se exponen a estos medicamentos de manera involuntaria, incrementndose estos riesgos en aquellas que los utilizan previo al embarazo por alguna patologa;
por esta razn es conveniente que a las mujeres con enfermedad tromboemblica
se les realice un interrogatorio dirigido, para descartar el embarazo antes de que
reciban una terapia de anticoagulacin.
El riesgo de sangrado materno es de hasta 2% en pacientes que reciben algn
tipo de anticoagulacin y se incrementa la ocurrencia de complicaciones como
hemorragia, hipovolemia y hemorragia neonatal, aspectos que debern ser considerados. Por el contrario, diversos estudios han mostrado que en el sndrome antifosfolpidos la anticoagulacin mejora el pronstico y la sobrevida fetal y neonatal.
Las indicaciones de tromboprofilaxis y anticoagulacin en el embarazo y el
puerperio se pueden dividir en las siguientes categoras:
I. Anticoagulacin total: se recomienda en las siguientes condiciones:
a. Enfermedad tromboemblica.
122
(Captulo 7)
b. En el embarazo, en pacientes que han requerido anticoagulacin total

durante toda su vida.
c. Sndrome antifosfolpidos con historia de trombosis.
II. Anticoagulacin parcial administrando dosis moderadas: se recomienda
en las siguientes condiciones:
a. Deficiencia de antitrombina.
b. Pacientes homocigotos para la mutacin del factor V de Leiden.
c. Mutacin del gen de protrombina G20210A.
III.
a. Deficiencia de antitrombina.
b. Pacientes homocigotos para la mutacin del factor V de Leiden.
c. Cuando se es heterocigoto para ambas mutaciones.
IV. Bajas dosis de anticoagulacin: se requieren cuando antes del embarazo
y durante el embarazo se asocian las siguientes alteraciones:
a. Sndrome antifosfolpidos asociado con historia de prdidas fetales
como nico criterio.
b. Cualquier tipo de trombofilia con historia de prdidas fetales.
V. Se recomienda tromboprofilaxis durante el control prenatal en pacientes
con factores de riesgo para trombosis, o en aquellas que tengan alguna
trombofilia pero sin que exista historia de trombosis.
Warfarinas
Est contraindicado su uso en la fase de organognesis durante el embarazo. En
diversos estudios se ha demostrado un incremento en la incidencia de malformaciones congnitas de hasta 30% con respecto a la poblacin obsttrica sin la exposicin a aqulla.
La embriopata por warfarina ocurre en 5% de pacientes embarazadas que recibieron esta terapia, y el riesgo de ocurrencia se incrementa de acuerdo con la
dosis administrada.
Diversas publicaciones encuentran un riesgo incrementado en las dosis de ms
de 5 mg/da.
La administracin de warfarina incrementa el porcentaje de aborto de 14.6 a
56%; adems, la warfarina tiene una transferencia tarda placentaria, de tal manera
que cuando se suspende en un periodo no ptimo para asegurar su eliminacin
materna, puede incrementar el riesgo de sangrado neonatal. La administracin de
warfarina durante el embarazo se ha asociado con dao neurolgico en nios que
se expusieron a ella.
La indicacin de su uso se restringe a pacientes que posterior a la semana 12
del embarazo requieran anticoagulacin total y cuando no se alcance sta con el
uso de heparina convencional o heparina de bajo peso molecular.
123
Heparina no fraccionada
Las heparinas no fraccionadas son frmacos tiles para lograr la anticoagulacin

durante el embarazo; su administracin puede realizarse tanto por va intravenosa
como por va subcutnea, como se utiliza en la poblacin general. La dosis se
ajusta de acuerdo con el tiempo parcial de tromboplastina (TTP) llevndolo de
1.5 a 2.5 veces el valor basal. La principal ventaja de la heparina no fraccionada
es que no atraviesa la placenta; sin embargo. su principal desventaja es la necesidad de su administracin intravenosa.
Ajustar las dosis de heparina no fraccionada de acuerdo con el TTP puede ser
difcil, sobre todo en el embarazo tardo, en donde ocurre resistencia a la heparina
debido al incremento fisiolgico en las concentraciones del fibringeno y del factor VIII, que modifican los valores del TTP, de tal manera que pueden utilizarse
dosis supranormales que podran incrementar el riesgo de sangrado. Para evitar
esta situacin puede utilizarse la medicin del antifactor Xa como una medida
ms especfica para ajustar la posologa; sin embargo, esto se reserva cuando se
identifica esta resistencia.
Las heparinas no fraccionadas no se excretan por la leche materna, por lo que
puede continuarse con sta durante la lactancia si las condiciones de cada paciente lo permiten.
El uso prolongado de la terapia con heparina no fraccionada se asocia con osteoporosis, que se presenta cuando existe una administracin continua por ms
de un mes; esta alteracin puede ocurrir de manera subclnica y slo identificarse
por medicin de la densidad sea. La ocurrencia de fracturas vertebrales sintomticas en pacientes que reciben heparina no fraccionada es de 2 a 3%. Dahlman30
estudi a 184 pacientes embarazadas que recibieron dosis profilcticas de heparina convencional y observ una incidencia de 2.2% de fracturas vertebrales.
Reacciones alrgicas y trombocitopenia inducida por heparina
La administracin de heparina no fraccionada es la medida teraputica tradicional en la trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en la fase
aguda, por su rpido mecanismo de accin. La dosis en el embarazo es igual a la
utilizada en la poblacin general, es decir, un bolo inicial de 3 000 a 5 000 UI con
dosis de mantenimiento de 1 000 a 2 000 UI, ajustada entre 6 y 8 h de acuerdo
con TTP.
La administracin subcutnea es una alternativa efectiva con dosis de 15 000
a 20 000 UI luego de la administracin del bolo intravenoso inicial.
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
Actualmente las heparinas de bajo peso molecular son utilizadas para la tromboprofilaxis en el embarazo, demostrando ser una medida til y segura. Una revi-
124
(Captulo 7)
sin sistemtica de Sanson y Lensin31 concluy un espectro de alta seguridad para

el futuro fetal.
La tromboprofilaxis con heparinas fraccionadas se utiliza ampliamente en pacientes con trombofilias congnitas o adquiridas durante el embarazo. Nelson
Piercy estudiaron 69 embarazos en pacientes con alto riesgo para trombosis con
dosis de enoxaparina de 40 mg cada 24 h y no observ tromboembolismo en ningn caso durante el embarazo, y un solo caso de tromboembolismo en el puerperio. No se observaron casos de hemorragia anormal, y en las resoluciones por parto vaginal no existieron hematomas en el perin.
No existen estudios a largo plazo en pacientes obsttricas que comparen heparinas fraccionadas contra no fraccionadas; sin embargo, los estudios en pacientes
no embarazadas muestran ventajas de las heparinas fraccionadas para el desarrollo de trombocitopenia inducida por heparina, menor riesgo de sangrado y una
vida media ms larga. La principal desventaja es su costo. La vida media ms prolongada tambin incrementa el riesgo de hemorragia intraparto y en el puerperio
inmediato si no se ajusta su retiro considerando su vida media para cada tipo utilizado.
Existe evidencia de su uso durante el embarazo con reviparina, tinzaparina,
nadroparina y dalteparina; sin embargo, la ms estudiada es la enoxaparina.
Los metaanlisis han mostrado equivalencia entre heparina convencional y
HBPM en la poblacin general para el tratamiento de la tromboembolia pulmonar; sin embargo, no existen ensayos clnicos aleatorizados que demuestren la superioridad de un tipo u otro en la poblacin obsttrica. As, la eficacia de las heparinas de bajo peso molecular en TEP en el embarazo se ha demostrado slo en
series de casos. Por ejemplo, Rodie y col. (2002)32 estudiaron a 36 mujeres con
tromboembolismo venoso tratadas con enoxaparina en dosis de 1 mg/kg de peso
utilizando el peso materno del primer trimestre; de ellas, 13 presentaron TEP
antes de recibir el tratamiento con HBPM, en ningn caso se identific recurrencia de embolismo pulmonar y no se documentaron casos de hemorragia. Malcolm
(2002),33 en una poblacin canadiense de 23 casos de TEP en el embarazo, con
12 tratadas con heparina convencional y 11 con HBPM, inform que el pronstico materno fue similar al evaluar la recurrencia de trombosis, la va y las complicaciones a la resolucin del embarazo y la frecuencia de sangrado.
Una de las desventajas referidas con frecuencia por el uso de las HBPM es la
imposibilidad de un monitoreo continuo para poder evaluar la eficacia y ajustar
la dosis. Sin embargo, no existe evidencia slida que demuestre la correlacin de
los valores plasmticos de la actividad de antiXa y el riesgo de sangrado.
Otros autores, sin embargo, consideran que el embarazo es una situacin especial, y el incremento en la depuracin plasmtica puede inducir valores subptimos de las HBPM de tal manera que pueda existir una anticoagulacin insuficiente conforme avanza el embarazo, y esta situacin hara necesaria la medicin
125
peridica de antiXa. En el estudio de NelsonPiercy antes citado no se encontraron cambios en el efecto de la enoxaparina conforme avanzaba el embarazo en
las pacientes estudiadas. Sin embargo, diversas guas clnicas internacionales sugieren mediciones peridicas durante el embarazo para medir la actividad srica
de antiXa.
La terapia con HBPM es segura durante el embarazo; un sealamiento especial
es que el clculo de la dosis se realice con el peso del primer trimestre del embarazo, para evitar sobredosis si se realiza con el peso real observado con el embarazo
y el edema, es decir, un incremento de cerca de 10 kg para el final del embarazo.
Las principales complicaciones asociadas son sangrado, osteoporosis y reacciones cutneas en el sitio de aplicacin. Las heparinas de bajo peso molecular
no son excretadas por la leche materna, por lo que la lactancia puede ser continuada en el puerperio.
Antiagregantes plaquetarios
Los agentes para profilaxis de trombosis se han utilizado en el embarazo y se requieren algunas precisiones que a continuacin se mencionan:
AspirinaR (cido acetilsaliclico, AAS). El uso de AAS es seguro durante
el embarazo y diversos estudios no han demostrado un incremento en la ocurrencia de aborto, malformaciones congnitas, desprendimiento de placenta normoinserta; tampoco incrementa el riesgo de sangrado materno o fetal.
La AspirinaR se puede combinar con algn tipo de heparina de bajo peso molecular con adecuados resultados para tromboprofilaxis en presencia de trombofilias con alto riesgo de trombosis; su uso en el sndrome antifosfolpidos ha
mejorado los resultados perinatales. Es de utilidad usar AAS en pacientes en presencia de anticoagulante lpico, con niveles de moderados a altos de anticardiolipina, pero que tengan antecedentes de trombosis.
Tromblisis durante el embarazo
La tromblisis es una estrategia teraputica til en el embolismo pulmonar masivo. Reportes recientes, como el de Aheam (2002)34 y Krishnamurthy35 y Martin
en 1999, informan de casos en que ha sido til. Tambin existen casos de su utilidad en trombosis venosa profunda, como los reportados por Henrich (2001)36 y
Patterson (1996).37 Estos estudios, entre otros, han demostrado que la estreptocinasa, la urocinasa y el activador tisular de un activador de plasmingeno recombinante no atraviesan la placenta; sin embargo, puede ser un factor de riesgo de
hemorragia tanto para el feto como para la madre. Cuando se ha utilizado en el
embarazo, el riesgo de prdida fetal es de 5.9% y el de mortalidad materna de
1.2%.
126
(Captulo 7)
MEDIDAS GENERALES EN EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO

En mujeres que requieran anticoagulacin antes del embarazo y que estn tomando acenocumarina o warfarina debe hacerse el cambio a heparinas de bajo peso
molecular hasta siete das antes de la fecha esperada para la fecundacin.
En los casos en que la paciente ya est embarazada, idealmente se realiza el
cambio antes de la semana 8 de la gestacin y deber mantenerse durante todo
el embarazo hasta cerca de la resolucin de ste, es decir, entre la semana 36 y
la 37 se puede realizar el cambio a heparina no fraccionada e interrumpirse su administracin de 6 a 24 h antes de la resolucin del embarazo. Diversos estudios
han mostrado un rango de seguridad de 5 h posterior a la interrupcin de la administracin de heparina no fraccionada para realizar un bloqueo epidural seguro
como medida analgsica para la atencin del parto u operacin cesrea. La American Society of Anesthesiology recomienda los procedimientos de analgesia regional luego de 12 h de una dosis profilctica, y despus de 24 h de una dosis teraputica cuando se utilice heparina de bajo peso molecular.
En caso de necesidad de una interrupcin no planificada del embarazo (como
cuando ocurre sufrimiento fetal, amenaza de parto pretrmino, la presencia de
preeclampsiaeclampsia, entre otras indicaciones obsttricas), se puede revertir
su efecto con sulfato de protamina o la infusin de plasma fresco congelado hasta
obtener mediciones de tiempo de protrombina (TP) o tiempo parcial de tromboplastina (TTP), segn el caso, suficientes para la analgesia y la ciruga.
Cuidados prenatales y resolucin del embarazo

La sospecha de enfermedad tromboemblica justifica el inicio inmediato de una
anticoagulacin farmacolgica; sin embargo, a la par se deben realizar estudios
diagnsticos y, si se descarta la trombosis, suspender la anticoagulacin.
Las pacientes con factores de riesgo de trombosis deben ser vigiladas por un
equipo multidisciplinario donde intervengan fundamentalmente hematlogos y
obstetras con experiencia en la anticoagulacin de pacientes embarazadas. Es importante la valoracin anestsica prequirrgica.
La anticoagulacin se establece ante factores asociados:38
1. Enfermedad tromboemblica recurrente.
2. Dficit de inhibidores de la coagulacin.
3. Prevencin del embolismo de origen cardiaco: prtesis cardiaca valvular
mecnica, valvulopata mitral, fibrilacin auricular crnica o paroxstica
con previa embolizacin sistmica, fibrilacin auricular secundaria o primaria con factores de riesgo asociados, fibrilacin auricular y cardioversin
127
electiva, doble prtesis valvular cardiaca en los primeros tres meses del implante o con factores de riesgo asociados, miocardiopata dilatada, cardiopata con endocarditis bacteriana.
4. Embolismo cerebral de origen cardiaco.
5. Enfermedad arterial perifrica.
El tratamiento anticoagulante durante el embarazo es similar al estado no grvido, aunque el control tiende a ser ms difcil. La necesidad de una proteccin ante
factores de riesgo se cubre en las primeras 12 semanas, idealmente con heparina
de bajo peso molecular o con heparina estndar. Posteriormente la anticoagulacin puede ser llevada con cumarnicos; esta medida se ha utilizado en el Instituto
Nacional de Perinatologa y se cuenta con experiencia institucional. La heparina
de bajo peso molecular se mantiene slo hasta lograr el grupo de anticoagulacin
deseado. La acenocumarina se mantiene hasta la semana 36, a partir de entonces
se realiza el cambio a heparina de bajo peso molecular hasta la resolucin del embarazo; 24 a 48 h despus de la resolucin del embarazo puede reiniciarse la anticoagulacin oral con acenocumarina, como se indica en las normas y procedimientos del Instituto Nacional de Perinatologa.
Diversas normas nacionales e internacionales sugieren mantener la anticoagulacin durante el embarazo con heparinas de bajo peso molecular o heparina no
fraccionada con aplicacin subcutnea. Slo debe sealarse que el clculo de la
dosis por aplicar se realiza con el peso previo al embarazo y no con el peso adquirido conforme avanza el embarazo, ya que esta medida incrementara de manera
peligrosa la dosis administrada.
Va de resolucin del embarazo y cuidados posparto

La va de resolucin del embarazo en pacientes con factores de riesgo no se ve
influida por trastornos de coagulacin; se reserva una indicacin obsttrica para
este tipo de decisiones. La paciente que llev un control prenatal regular usualmente permite planear la reversin de la anticoagulacin y la proteccin con heparina de bajo peso molecular durante la resolucin del embarazo.
Cuando ocurre el evento tromboemblico agudo durante la gestacin, la prioridad en el manejo est constituida por la estabilizacin materna urgente. En este
sentido se deben adoptar las conductas iniciales y, una vez estabilizada la paciente, proseguir a evaluar la condicin fetal.
Cuando el feto ha logrado superar el evento agudo, la edad gestacional orienta
en el manejo integral. La interrupcin del embarazo no cambia el pronstico materno de manera importante, por lo que, si las condiciones lo permiten, el embarazo continuar hasta evidenciar madurez pulmonar fetal o la aparicin de una indicacin obsttrica o fetal para la resolucin.
128
(Captulo 7)
La tromboembolia pulmonar es en s misma un importante factor de riesgo

para restriccin en el crecimiento intrauterino (RCIU), asfixia fetal y muerte fetal
intrauterina, por lo que deber implementarse una vigilancia sistemtica en todos
los casos. Esta vigilancia debe obedecer a las condiciones generales del binomio
madrehijo. La vigilancia del crecimiento, de la cantidad de lquido amnitico
y de los flujos arteriales y venosos deber ser establecida por un mdico maternofetal con experiencia en este tipo de casos. El esquema de vigilancia se adapta a
las particularidades de cada caso y la vigilancia Doppler no difiere sustancialmente de la establecida para vigilancia de RCIU y alteraciones del intercambio
uteroplacentario.
Se debe inducir la madurez pulmonar fetal al ocurrir el evento tromboembolgeno o al llegar a la semana 28 de gestacin con el esquema habitual (betametasona 12 mg/24 h dos dosis o dexametasona 6 mg/12 h cuatro dosis), dado el alto
riesgo de interrupcin prematura del embarazo.
Al programar la resolucin del embarazo, el hematlogo, neumlogo o mdico
internista deber valorar la posibilidad de suspender anticoagulacin y mantener
proteccin con heparina de bajo peso molecular, lo que permite cualquier va de resolucin. La reanimacin neonatal deber ser practicada por un mdico neonatlogo.
De no existir condiciones para revertir la anticoagulacin por el estado de la
paciente se prefiere la va vaginal, ya que los mecanismos hemostticos de lecho
placentario obedecen principalmente a la contraccin muscular miometrial que
ocluye las arterias espirales y arcuatas inhibiendo la hemorragia. Es importante
sealar que la conduccin del trabajo de parto debe ser muy cautelosa, evitando
el uso de oxitxicos una vez establecido aqul, para evitar la posibilidad de un
desprendimiento prematuro de placenta. De igual forma, se debe evitar completamente cualquier tipo de maniobra digital sobre el crvix, para evitar la complicacin de la resolucin con desgarros del cuello.
La resolucin vaginal del embarazo debe mantener alerta al obstetra ante la
alta posibilidad de hemorragia del lecho placentario. En el momento de la resolucin se deben administrar frmacos uterotnicos para mantener el miometrio en
contraccin y se debe poner especial nfasis en la evaluacin cervical posterior
al alumbramiento, para descartar desgarros y su inmediata reparacin.
Tratamiento de sostn en el puerperio

Se deben continuar frmacos uterotnicos durante las primeras 48 h del puerperio
para mantener el msculo miometrial con un tono adecuado y prevenir hemorragia en el puerperio.
La proteccin con heparina de bajo peso molecular se debe mantener hasta lograr el grado de anticoagulacin ideal con cumarnicos; una vez logrado se suspende y se contina con el manejo habitual de la paciente.
129
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8
Embolia pulmonar en el
paciente con politraumatismo
Hctor Alfonso Barragn Mar, Ervin Manzo Palacios
INTRODUCCIN
El embolismo pulmonar (EP) es una causa mayor de morbilidad y mortalidad. Se
ha estimado que de 500 000 a 600 000 casos de EP ocurren cada ao en EUA y
es causa de muerte de unos 50 000 a 200 000 pacientes cada ao.1 La asociacin
entre la lesin o trauma y el EP es bien reconocida.
Por tradicin, en la enseanza se dice que el EP no ocurre tempranamente despus de la lesin o trauma, lo que hace que la tendencia de los mdicos tenga un
ndice de sospecha bajo durante este periodo de tiempo. Este bajo ndice de sospecha ha sido minimizado en el trabajo de investigacin para el diagnstico de EP,
y se han atribuido hipoxia temprana y taquicardia a otros factores en los primeros
das despus del trauma.1
El riesgo de embolismo pulmonar en los pacientes con lesin de crneo no est
claro. Existen algunas estrategias efectivas para prevenir el riesgo de desarrollo
de embolismo pulmonar. La coagulacin profilctica conlleva el riesgo de hemorragia dentro del sitio de la lesin cerebral, y el riesgo de colocar un filtro dentro
de la cava es el desarrollo de un edema intratable de la extremidad inferior. El
sistema de compresiones secuenciales, aunque libre de riesgo, no puede utilizarse
en una proporcin significativa de pacientes.2
Desde hace 150 aos Virchow identific la trada clsica (estasis, dao vascular
e hipercoagulabilidad) como generadora de tromboembolismo venoso (TEV),
incluyendo embolismo pulmonar. En 1967 Freeark demostr, con el uso de la venografa, que los pacientes con trauma eran susceptibles a TEV incluyendo EP.3
131
132
(Captulo 8)
A pesar de la gran cantidad de literatura con respecto a la interrelacin percibida entre trauma y EP, sta sigue teniendo diagnsticos cambiantes debido a los
signos y sntomas no especficos. En los pacientes con trauma se agrega la dificultad de que muchos de ellos estn en estado de coma, intubados o tienen una enfermedad que podra dar una adecuada explicacin para los diversos signos inespecficos de un EP. Por tradicin se ha enseado que el embolismo pulmonar ocurre
ms comnmente entre los das 5 y 7 despus de la lesin y es raro antes del da
4.4 Sin embargo, Owings y col. mostraron que cerca de 23.8% de los mbolos pulmonares pueden ocurrir en los primeros cuatro das despus de la lesin y en el
da 1.5 Sing y col. mostraron que ms de la mitad del embolismo pulmonar diagnosticado ocurre en los primeros siete das despus del trauma, de tal manera que
OMalley y col. demostraron que 70% de los mbolos pulmonares fueron diagnosticados en los primeros siete das despus de la lesin.5,6 Ambos grupos,
OMalley y col. y Sing y col., subdividen los primeros siete das despus de la
lesin, pero OMalley y col. mencionan el EP temprano 24 h despus de la lesin.6 Jay Menakery col. muestran que 37% de los eventos de embolismo pulmonar ocurrieron dentro de los primeros cuatro das despus del trauma y 55% en la
primera semana despus de la lesin. Con mayor inters, 14 de los 35 eventos de
embolismos pulmonares fueron diagnosticados en los primeros cuatro das despus de la lesin; en la actualidad se diagnostican en las primeras 48 h despus
de la lesin. De esto se concluye que el mdico puede tener un ndice de sospecha
alto para embolismo pulmonar (EP) en el momento de la admisin despus de la
lesin.
Incidencia
Antes de 1997 diversos autores reportaban una incidencia de EP de 0.4 a 18%
despus de trauma.510 En 1997 se publicaron dos reportes de una gran poblacin
de pacientes que mostraban una incidencia de 0.3%. TuttleNewhall y col. mostraron una incidencia de 0.3% de EP posterior a trauma en 318 544 pacientes
durante un periodo de seis aos.10
En el mismo ao Owings y col. publicaron una incidencia de 0.35% de EP posterior a trauma en 18 255 pacientes durante un periodo de 63 meses.4 Velmahos
y col. hicieron un metaanlisis de 73 estudios y tuvieron una incidencia acumulada de EP de 0.13%.
Los pacientes con por lo menos un factor de riesgo tenan una tasa de EP de
0.21%.12,13 En 2005 Stawicki y col. demostraron una incidencia de EP de 0.5%
en pacientes con un riesgo elevado (fractura plvica, fractura de extremidades inferiores, lesiones de crneo graves o lesiones de columna vertebral), y una incidencia de 0.2% en pacientes de trauma con riesgo no elevado.15
Embolia pulmonar en el paciente con politraumatismo
133
Diagnstico y morbimortalidad
A pesar de los avances en la tecnologa, pocos gammagramas (ventilatorios/perfusorios) V/Q y angiogramas pulmonares han sido realizados. Con la disponibilidad extendida de la TAC helicoidal de nueva generacin se ha posibilitado la evaluacin de la ocurrencia del embolismo pulmonar con mayor facilidad y rapidez.
Owings y col. diagnosticaron el EP utilizando una angiografa pulmonar o gammagrama ventilatorio perfusorio en 89% de sus pacientes. Ningn paciente fue
evaluado utilizando TAC.4 Sing y col. diagnosticaron EP utilizando TAC helicoidal en 64% de sus pacientes; 30% de los pacientes fueron diagnosticados utilizando angiograma pulmonar y gammagrafa pulmonar.5
La rapidez y la disponibilidad de la TAC helicoidal en ciertas instituciones la
hacen una modalidad de eleccin para la evaluacin de pacientes con EP. Basados
en la facilidad de obtener la TAC helicoidal, los miembros facultados son muy
agresivos respecto a la evaluacin de los pacientes para EP y esto puede ser un
factor por el cual el embolismo pulmonar ha sido diagnosticado fcilmente despus de la lesin.
Los reportes publicados tienen una tasa de mortalidad del EP de 17 a
26%.4,5,11,13 Slo uno de los estudios previamente mencionados comenta que el
EP es la causa directa de muerte. Sing y col. dicen que, de las 26 muertes, 17.8%
tuvieron EP, ambos contribuyeron o fue la causa directa de muerte en 22 de los
pacientes (15.1%).
Ecocardiografa
El embolismo pulmonar masivo se asocia con agrandamiento del ventrculo derecho (VD) (VD ecocardiogrfico: el radio del dimetro del ventrculo izquierdo
[VI] = 0.9), hipocinesia de la pared libre del ventrculo derecho (VD), con preservacin de la contractilidad apical, dilatacin de la arteria pulmonar y presin sistlica del VD elevada (sustituto de la presin sistlica de la arteria pulmonar).
Cuando la disfuncin del VD estaba presente, la mortalidad a corto plazo se
aument en todos los casos, y las muertes relacionadas con el embolismo pulmonar (EP) en el grupo con disfuncin del ventrculo derecho (VD) comparadas con
el grupo sin disfuncin del VD fueron de 11 vs. 0.5%, respectivamente.14
Biomarcadores de laboratorio
Los biomarcadores cardiacos, troponina y el pptido natriurtico, son de utilidad
en el manejo del paciente con embolismo pulmonar agudo. No hay ningn estu-
134
(Captulo 8)
dio de manejo que indique si actuando con estas medidas cambia la mortalidad,
pero pueden ayudar a identificar a los pacientes que podran beneficiarse del monitoreo intensivo y ms all de una intervencin.15
Etiopatogenia y cuadro clnico

Se podra concluir que se estn encontrando muchas ms embolias pulmonares
que no son mdicamente significantes. La mayora de las embolias pulmonares
se localizaron en las arterias principales y lobulares. Adems, ms de 92% de los
pacientes eran sintomticos, garantizando evaluacin para EP.
Combinando esta informacin, aparece que la mayora del embolismo pulmonar diagnosticado era clnicamente significante. Sin embargo, si la mortalidad se
relaciona directamente con EP, se piensa que es muy baja y el tratamiento tiene
muchos riesgos conocidos. En pacientes que desarrollan EP, ya sea pequeo y
clnicamente insignificante o clnicamente significante, a pesar de la profilaxis adecuada parecera estar presente un riesgo ms elevado para desarrollar en
forma adicional y posiblemente carga del cogulo fatal. Por consiguiente, para
diagnstico tardo y un tratamiento agresivo, no slo puede aumentar la proporcin de la mortalidad asociada con EP despus del trauma, sino tambin la morbilidad asociada con una estancia hospitalaria prolongada y un aumento en los costos globales.
Los estudios mltiples han intentado elucidar factores de riesgo para
EP.5,13,1619 En el ao 2002 la Asociacin Oriental para la Ciruga de Trauma dio
las pautas de directrices de la prctica y public una revisin de los factores de
riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) despus de las lesiones.18,20 Su nica
observacin era que los pacientes con lesiones de la columna vertebral o fracturas
espinales tenan riesgo elevado de TEV. El nivel II de recomendaciones inclua
factores de riesgo que se pensaba ms tradicionalmente, desde haca mucho tiempo, que eran para TEV, incluyendo fracturas de hueso, fracturas plvicas y la edad
adulta, todos los cuales tenan asociaciones en estudios de una sola institucin
pero no eran significantes en los metaanlisis. Al revisar en un periodo de tres
aos aparecen las fracturas de fmur, que tienen una asociacin ligeramente ms
alta con EP que las lesiones de columna vertebral y las lesiones del acetbulo y
las plvicas (0.9 vs. 0.7%).
En un estudio, a 9 de 94 pacientes con EP se les diagnostic trombosis venosa
profunda (DVT). En el estudio realizado, slo 69 de los pacientes probaron tener
una DVT, y nicamente 10 de stos tenan las extremidades superiores e inferiores con la afeccin comprobada. El resto tenan el doble de la extremidad predominantemente inferior. De los pacientes analizados positivos o probados, 13%
tenan la proporcin de DVT y EP simultneos. Esto es casi idntico a los resulta-
135
dos de Knudson y col.,13 que demostraron una proporcin de 13.6% simultnea

para DVT y EP. Durante el periodo retrospectivo se diagnosticaron 42 pacientes
con DVT; sin embargo, el nmero total de pacientes probados es incierto. Los datos de los autores sugieren el nmero ms alto de embolia pulmonar diagnosticada en comparacin con DVT. Hay varias posibles explicaciones para esto; primero, los autores no tienen un protocolo en el que se incluya a los dos: DVT y EP;
segundo, no se hacen rutinariamente en forma duplicada los estudios de las extremidades superiores para DVT; tercero, cierta proporcin de los mbolos pulmonares pueden originarse en la pelvis y no ser descubiertos por estudios dobles o
duplicados; cuarto, hay una posibilidad de obtener un falso negativo doble y, finalmente, los cogulos que estaban presentes pueden haberse desprendido y haber causado sntomas de un EP. A casi 77% de los pacientes que tenan un EP se
les realiz un procedimiento quirrgico. La mayora de los procedimientos quirrgicos eran fijacin ortopdica de fracturas. Sin embargo, un porcentaje pequeo de pacientes tenan una ciruga intraabdominal, as como ciruga de los tejidos
blandos. Existen datos limitados respecto a las lesiones de los tejidos blandos y
se increment el riesgo de EP. TuttleNewhall y col. describen cmo las lesiones
de los tejidos blandos pueden contribuir al dao endotelial que refuerza la lesin de
la hipercoagulacin que se suma a la inmovilidad de la lesin y que lleva a la estasis aumentando el riesgo de EP.11
Una observacin interesante de los estudios es que un porcentaje relativamente grande de pacientes con diagnstico de EP tenan trauma intratorcico. De los
pacientes analizados, 35 (35%) tenan fractura de los arcos costales, neumotrax
o hemotrax. Es concebible pensar que los pacientes con lesin intratorcica tengan dolor considerable y junto con el estado pulmonar pobre, aunado a la movilidad disminuida que se presenta, se aumenta el riesgo de EP en el paciente. Por
otro lado, pacientes con lesiones intratorcicas a menudo son taquipneicos, taquicrdicos e hipxicos como resultado de su lesin intratorcica subyacente; sin
embargo, los sntomas comunes pueden incitar a la vigilancia para investigar EP
lo ms pronto posible. El EP puede diagnosticarse en pacientes cuyos sntomas
causales fueran neumona o atelectasia. Se piensa que los pacientes con trauma
intratorcico que desarrollan taquipnea, taquicardia e hipoxia garantizan una investigacin temprana para EP.
CONCLUSIN
La EP sigue siendo una complicacin conocida del trauma. En los estudios los
resultados son similares a la incidencia previamente informada de embolia pulmonar en trauma, aproximadamente 0.3%.4,10 Sin embargo, por los datos obser-
136
(Captulo 8)
vados recientemente se ve que la embolia pulmonar es ms comn en los primeros cuatro das despus de la lesin y, de esa incidencia, 15% de los casos ocurren
en las primeras 48 h despus de la lesin. Adems, se encontr una proporcin
de mortalidad relacionada con EP considerablemente ms baja (0.005%) que antes. A pesar de esta proporcin de mortalidad ms baja, involucra complicaciones
extraas y EP no tratado y falta de estudios doble ciego y aleatorizados.
Respecto a los factores de riesgo para EP, los autores animan al mdico a que
considere EP en el diagnstico diferencial de los pacientes con hipoxia y taquicardia inexplicable, aunque la lesin se presente en forma ms temprana.
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138
(Captulo 8)
9
Tromboembolia pulmonar
y evento vascular cerebral
Ana Lilia Osnaya Rubio
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Y EVENTO VASCULAR CEREBRAL
El evento vascular cerebral (EVC) es la tercera causa de muerte en adultos; los
datos disponibles sugieren un rango de mortalidad de 40 a 84% en pacientes con
EVC hemorrgico y de 15 a 33% en pacientes con EVC isqumico.1
La mayora de los pacientes que sufren un infarto cerebral o una hemorragia
intracraneal sobreviven al evento inicial.2 El deterioro neurolgico es un evento
comn que ocurre en 20 a 40% de los pacientes con EVC e implica un mal pronstico.3
Las complicaciones mdicas secundarias a un EVC implican tambin un pronstico desfavorable, por lo que el tratamiento de las complicaciones reduce la
mortalidad y la discapacidad en pacientes con EVC.
En un estudio realizado sobre las complicaciones del EVC, 27.6% de los pacientes presentaron una o ms complicaciones; la infeccin pulmonar fue la complicacin ms frecuente.4
El tromboembolismo tambin es un problema comn en pacientes con enfermedades neurolgicas y neuroquirrgicas.5
En un estudio de autopsia se sugiere que el embolismo pulmonar contribuye
al fallecimiento en la tercera parte de los pacientes que mueren de complicaciones
sistmicas posteriores a un EVC.2
139
140
(Captulo 9)
ANORMALIDADES DE LA COAGULACIN EN
PACIENTES CON EVENTO VASCULAR CEREBRAL
Algunas anormalidades de la coagulacin que podran asociarse a un incremento
en el riesgo de trombosis en pacientes con EVC son:
1. Elevacin del fibrinopptido A y fragmento del fibringeno beta.
2. Disminucin del tiempo parcial de tromboplastina activada e incremento
de los niveles del fibrinopptido A; incremento en el conteo de plaquetas
y fibringeno plasmtico con baja adhesividad plaquetaria y niveles de
plasmingeno; disminucin de la fibrinlisis en las venas superficiales del
miembro paralizado.
A pesar de que el cerebro tiene la concentracin ms alta de tromboplastina en
el cuerpo humano y se especula que el EVC o trauma craneal incrementa la tromboplastina tisular y la activacin de la cascada de coagulacin, no hay una fuerte
evidencia que sustente esta hiptesis. Falta mucho para establecer los mecanismos de trombosis en esta poblacin de pacientes.5
INCIDENCIA DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

POSTERIOR A UN EVENTO VASCULAR CEREBRAL
La trombosis venosa profunda en las piernas particas de los pacientes con EVC
fue descrita en 1810 por Feriar y en 1833 por Lobstein.6
La trombosis venosa profunda es detectada hasta en 15 a 85% de los pacientes
con infartos cerebrales sin profilaxis.7
Los estudios con fibringeno 125I en pacientes con EVC con manifestaciones
de hemipleja han mostrado una incidencia de trombosis venosa profunda en cerca de 50% de los casos a las dos semanas de haber ocurrido el evento sin administrar heparina profilctica; la mayora de las veces se afecta la pierna partica por
inmovilidad y suele ser asintomtico.8 Tambin interviene un incremento de factores hemostticos circulantes a consecuencia de la enfermedad aterosclertica
y la actividad inflamatoria que genera el dao cerebral agudo.9
El significado principal de una trombosis venosa profunda asintomtica es su
potencial embolismo pulmonar, el cual puede ser fatal.8Actualmente se considera
que 90% de los embolismos pulmonares proceden de trombosis venosas profundas de las extremidades inferiores.10
Fallecen por tromboembolia pulmonar (TEP) 3% de pacientes con EVC a los
tres meses de haber ocurrido el evento inicial, mortalidad confinada a la mitad
Tromboembolia pulmonar y evento vascular cerebral
141
de los pacientes que presentan trombosis venosa profunda. Debido a que la tercera parte de los pacientes que presentan TVP proximal son asintomticos, los
datos obtenidos sugieren que la mortalidad asociada con una TVP subclnica proximal subtratada posterior a un EVC es de 15%.8
TROMBOEMBOLIA PULMONAR POSTERIOR

A UN EVENTO VASCULAR CEREBRAL
El embolismo pulmonar posterior a un evento vascular cerebral ha llamado la
atencin de la comunidad mdica, aunque la incidencia se ha considerado baja.2
La mayora de los estudios demuestran que el embolismo pulmonar se ve ms comnmente en pacientes con TVP proximal y sintomtica.7
La incidencia de la tromboembolia pulmonar clnica en ausencia de profilaxis
con heparina vara de forma considerable, dependiendo de la metodologa de los
estudios.
En el International Stroke Trial (IST), la incidencia fue de 0.8% a las dos semanas de haber ocurrido el evento inicial.
Se ha reportado una frecuencia de tromboembolia pulmonar y EVC agudo en
0.2 a 5.7% de los casos,1 y en otros estudios se encuentra una incidencia de 10
a 13%, excluyendo el embolismo pulmonar identificado en la autopsia cuando
los pacientes fueron asintomticos.8
En la Clnica Mayo de Rochester se estudi el embolismo pulmonar asociado
a EVC en el periodo de 1976 a 1995. En dicho estudio hubo 33 pacientes con EVC
hemorrgico o isqumico.
En tres pacientes los mbolos se encontraron en pequeas arterias y el fallecimiento fue condicionado por el edema cerebral generado por infartos cerebrales
hemisfricos.
De los otros 30 pacientes con embolismo pulmonar, 15 tuvieron un infarto cerebral que implic a las principales arterias cerebrales, 15 tuvieron hemorragia
en ganglios de la base o hemorragia lobar, 5 presentaron hemorragia putaminal,
10 hemorragia lobar, 13 infarto cerebral en el territorio de la arteria cerebral media y 2 oclusin de la arteria basilar. En ningn paciente se utiliz heparina profilctica, probablemente por temor a que los infartos cerebrales presentaran conversin hemorrgica, presencia de hematomas intracraneales o la realizacin de
craneotoma reciente. El embolismo pulmonar ocurri desde el da 3 hasta el da
120, con una media de 20 das despus de la instalacin del infarto cerebral.
El embolismo pulmonar result en muerte sbita en 15 pacientes. En la autopsia se encontr un embolismo pulmonar masivo en los 15 pacientes que tuvieron
muerte sbita.2
142
(Captulo 9)
EVENTO VASCULAR CEREBRAL HEMORRGICO

El curso hospitalario de los pacientes con hemorragia intracerebral est asociado
a complicaciones pulmonares que incrementan la mortalidad y la morbilidad. Las
complicaciones pulmonares posteriores a un evento hemorrgico cerebral se presentan en la tercera parte de los pacientes; son importantes porque complican el
manejo de la hemorragia intracerebral. Las complicaciones pulmonares ms frecuentes son neumona en 20% de los pacientes, edema pulmonar en 8% y tromboembolia pulmonar en 1 a 2%.11
TROMBOEMBOLISMO EN PACIENTES EN ETAPA

DE REHABILITACIN POSTERIOR A UN EVENTO
VASCULAR CEREBRAL
Diversos estudios han encontrado una prevalencia de 14 a 33% de TVP dos semanas posteriores al evento de EVC inicial y que estn en etapa de rehabilitacin.
La incidencia de un nuevo diagnstico de TVP en los pacientes en etapa de rehabilitacin es de 5 a 11%,8 con una incidencia de 2% de TEP fatal.18
El mayor riesgo es por inmovilidad. En un estudio realizado en pacientes
admitidos en una unidad de rehabilitacin del EVC, la venografa bilateral revel
trombosis venosa profunda en 33% de los pacientes, lo que demuestra que el riesgo del TEP tambin se extiende a la fase de rehabilitacin.
La importancia radica en que el deterioro en la reserva cardiorrespiratoria
afecta adversamente la rehabilitacin e influye potencialmente en el pronstico
funcional.8
El American College of Chest Physicians recomienda el uso de bajas dosis de
heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular hasta los 10 a 14 das
posteriores al evento inicial de EVC, y en consenso concluyen: continuar el uso
de tratamiento profilctico depende de la presencia de factores de riesgo tales
como paresia de miembros plvicos, reposo en cama, fibrilacin auricular y falla
cardiaca congestiva.
Dado que la rehabilitacin temprana mejora la movilidad, aun as son importantes las intervenciones para mejorar los estados protrombticos y trombticos
de los pacientes que han sufrido EVC.
Se realiz un estudio comparando el uso de heparina, warfarina y antiagregantes plaquetarios; sin embargo, no se concluy la superioridad del uso de las heparinas con la warfarina. Los datos de este estudio no apoyan el uso de antiagregantes plaquetarios para la prevencin de TEV.9
143
FACTORES DE RIESGO
Las guas del American College of Chest Physicians concluyen que el riesgo de
tromboembolismo venoso posterior a EVC es ms del doble que el visto en los
pacientes de medicina general, y es similar a aquellos que cursan con procedimientos quirrgicos de alto riesgo.12
La inmovilidad es el factor de riesgo ms importante para el tromboembolismo venoso, por lo que no es de sorprender que la trombosis venosa sea una de
las complicaciones ms importantes de todos los tipos de eventos vasculares cerebrales.7
La predileccin de la trombosis venosa profunda por los miembros afectados
se explica probablemente por la prdida del tono muscular y el trauma menor repetido.8 Se ha observado que el miembro plvico partico presenta trombosis venosa hasta en 53% de los pacientes, mientras que en el miembro plvico normal
la trombosis venosa se ha documentado slo en 7% de ellos.5,6
Los factores especficos de riesgo de TVP en pacientes con EVC son incremento del tiempo en que se instala el EVC e introduccin o no de medidas preventivas, EVC hemorrgico, EVC isqumico criptognico, paresia de miembros plvicos, hemipleja densa y TEV previa. Tambin se consideran de alto riesgo los
pacientes que sufren EVC con hemiparesia, tumores cerebrales, especialmente
meningioma o glioma maligno o dao medular con parapleja o cuadripleja.
Factores de riesgo tromboemblico venoso

Trombofilia inherente: deficiencia de antitrombina III; protenas C y S; mutacin
en el factor V de Leiden del gen de la protrombina 20210A, que es la mutacin
ms comn en mestizos mexicanos, con una prevalencia de 39% en Mxico y de
2 a 8% a nivel mundial; hiperhomocisteinemia, disfibrinogenemia y alteraciones
en la generacin de plasmina.13,14
Factores transitorios o adquiridos

Admisin a la terapia intensiva, severidad de la enfermedad, deshidratacin durante el periodo de hospitalizacin, falla respiratoria, insuficiencia cardiaca congestiva, neumona, infeccin, colocacin de catter venoso central, trombocitopenia y trombosis inducidas por heparina, hiperhomocisteinemia, algunos
frmacos como la talidomida, anticonceptivos orales, terapia de reemplazo hormonal, sndrome nefrtico, embarazo, puerperio (el riesgo de trombosis se eleva
144
(Captulo 9)
dos o tres veces en el puerperio), trauma posoperatorio, inmovilizacin prolongada, obesidad mrbida, fractura sea y anestesia mayor de 30 min.5,10,15
Factores de riesgo adquiridos permanentes

Edad mayor de 40 aos, malignidad, sndromes mieloproliferativos, alteraciones
en la viscosidad sangunea (sndrome de Waldenstrom, policitemia), sndrome
antifosfolpidos, antecedente de TEP o TVP, falla cardiaca, enfermedad pulmonar crnica, fibrilacin auricular, EVC, enfermedad de la colgena, enfermedades inflamatorias, sndrome nefrtico e insuficiencia venosa.13
Se han definido como factores de mal pronstico evolutivo en la TEP: edad
mayor de 70 aos, la presencia de un tumor, insuficiencia cardiaca congestiva,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, hipocinesia del ventrculo derecho,
taquipnea e hipotensin.16
DIAGNSTICO
En este captulo se hablar de la sospecha clnica de la tromboembolia pulmonar
en pacientes con EVC, ya que hay un apartado especial para el diagnstico de la
tromboembolia pulmonar.
El tromboembolismo venoso es reconocido clnicamente en una cuarta parte
de los pacientes con EVC.7 El diagnstico clnico de trombosis venosa profunda
se lleva a cabo slo en 20 a 50%25 de los pacientes. Cerca de 50 a 60% de los pacientes con TVP no tienen datos clnicos y as el diagnstico clnico de TEP es
extremadamente inespecfico.5
El tiempo en que habitualmente se presenta la TEP es de dos a cuatro semanas
despus de la instalacin de EVC y es factible que la profilaxis por 14 das no sea
suficiente.7
Los signos y sntomas de la TEP son notoriamente inespecficos y se han documentado sobrediagnosticados y mal diagnosticados, sobre todo en los pacientes
ancianos.8
Hay ciertos factores que hacen que el diagnstico de TEP sea difcil en pacientes que han sufrido un EVC, ya que stos podran ser incapaces de explicar sus
sntomas por alteraciones del lenguaje (disfasias), deterioro cognitivo o confusin mental.8
En el estudio de la Clnica Mayo de Rochester de 30 pacientes que presentaron
TEP asociado a EVC, 15 pacientes tuvieron dolor pleurtico, disnea sbita y taquicardia sugestivas de embolismo pulmonar. En 12 pacientes se present una
145
hipoxemia sbita (presin parcial de oxgeno menor de 50 mmHg) en el momento del examen inicial. En 3 pacientes se encontr una presin parcial de oxgeno
normal. De los 30 pacientes, 15 sobrevivieron y tuvieron un dficit neurolgico
mayor.2
Una de las primeras manifestaciones de la TEP en pacientes con EVC es el deterioro en la reserva cardiorrespiratoria.
Otro factor es la presencia de neumona, una de las causas por las cuales la TEP
no es diagnosticada, ya que es una complicacin comn en pacientes que sufren
EVC, y este error diagnstico es factible ya que dos terceras partes de los pacientes con TEP presentan fiebre. Adems, la neumona y la TEP pueden coexistir
en 27 a 40% de los pacientes; sin embargo, la sospecha de TEP en un paciente
con neumona confirmada es poco considerada habitualmente.17
A los pacientes con EVC y sospecha de TEP se les debera realizar un gammagrama ventilatorio/perfusorio como la modalidad de imagen de primera eleccin.8
MORTALIDAD DE LOS PACIENTES CON TROMBOEMBOLIA

PULMONAR Y EVENTO VASCULAR CEREBRAL
A pesar de que las muertes en los primeros das de un EVC ocurren usualmente
por el dao directo cerebral, las muertes que ocurren en las semanas siguientes
se deben a causas potencialmente prevenibles, incluyendo el tromboembolismo
pulmonar.
La TEP es causa de muerte en 13 a 16% de los pacientes con EVC9 que no son
tratados con heparina profilctica. De los pacientes con EVC que presentan TEP,
50% fallecen, con una presentacin habitual de muerte sbita.7,8
Antes del uso general de la profilaxis antitrombtica las muertes eran de cerca
de 26% de los sobrevivientes inmediatos de EVC y los fallecimientos se atribuan
a TEP. Ms recientemente, en pacientes con EVC que fallecieron y se les realiz
autopsia se encontr TEP en 6 a 16% de ellos como causa de muerte.19 Aunque
la embolia fatal puede presentarse en una etapa tan temprana como al tercer da,
es inusual en la primera semana posterior al EVC, siendo ms frecuente entre la
segunda y la cuarta semanas,4,5 y es una causa importante de muerte. Aquellos
pacientes con mayor discapacidad son los ms afectados; sin embargo, la TEP
puede ocurrir en pacientes ambulatorios.
PROFILAXIS
Al valorar costobeneficio, es ms econmico dar tratamiento profilctico para
TVP y TEP que el tratamiento para dichos procesos ya establecidos. La inciden-
146
(Captulo 9)
cia de TVP y TEP se reducira dramticamente con un programa adecuadamente

estructurado para la profilaxis de la trombosis.
Las tcnicas mecnicas intentan la reduccin de la estasis venosa, mientras
que tambin incrementan la fibrinlisis sistmica y local.
Los procedimientos mecnicos incluyen medias de compresin graduada, estimulacin elctrica en los msculos de la pantorrilla, compresin neumtica externa intermitente y uso de tablas rotatorias. Todas estas tcnicas reducen el riesgo de TVP. La compresin neumtica externa y la estimulacin elctrica de los
msculos de la pantorrilla son las tcnicas mecnicas ms efectivas. Las medias
TED comnmente usadas son efectivas debido a que aplican presin graduada,
promoviendo el vaciamiento venoso. Las principales ventajas de estas tcnicas
mecnicas son el mnimo riesgo asociado con su uso, son econmicas y de uso
simple. Las tcnicas mecnicas son tiles para aquellos pacientes con enfermedades del SNC en quienes el riesgo de sangrado podra elevarse con el uso de agentes farmacolgicos.5
El uso de compresin neumtica intermitente en pacientes con clara contraindicacin para el uso de anticoagulacin (incrementado en los pacientes con hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea) no ha sido adecuadamente estudiado y su recomendacin se basa slo en la opinin de los expertos. Hay
evidencia de que el uso de compresin neumtica intermitente ms el uso de medias de compresin es ms efectivo en la reduccin asintomtica de TVP en venas
distales y proximales en pacientes con hemorragia cerebral aguda que el uso de
nicamente las medias elsticas.7
Se ha demostrado que el tratamiento triple profilctico es el ms efectivo: uso
de heparina, medias elsticas y compresin neumtica intermitente.16
TROMBOPROFILAXIS CON HEPARINA

El uso de frmacos antitrombticos reduce la frecuencia de TVP y TEP, pero debe
valorarse el riesgobeneficio por un incremento en el riesgo de hemorragias
intracerebrales y extracerebrales.7
Las guas actuales recomiendan el uso de la profilaxis en pacientes con EVC
con factores de riesgo para tromboembolismo venoso; sin embargo, el sangrado
intracraneal se ha visto asociado a una anticoagulacin temprana y podra sobrepasar el beneficio de la prevencin de la tromboembolia venosa.20
En un metaanlisis, el uso de la enoxaparina fue asociado con una reduccin
significativa en los episodios de tromboembolia venosa, TVP proximal y TEP;
especficamente, el riesgo de TVP disminuy 50%. La probabilidad de TEP se
redujo con el uso de enoxaparina. No hubo diferencias en el rango de los sangra-
147
dos intracerebrales, hemorragia mayor extracraneal o muerte al comparar los pacientes en quienes se utiliz heparina de bajo peso molecular y heparina no fraccionada.12
Se ha confirmado que el uso de heparina no fraccionada y de heparina de bajo
peso molecular es parcialmente efectivo en la prevencin de TVP posterior a un
infarto cerebral agudo.7 El riesgo de anticoagulacin con bajas dosis, especficamente para el desarrollo de una transformacin hemorrgica del EVC sintomtica, es bajo.21,22
La dosificacin del uso de las heparinas es variable. La heparina no fraccionada se aplica en dosis de 5 000 UI subcutneas de dos a tres veces al da sin una
diferencia significativa en el riesgo de sangrado.7 En el estudio IST donde se usaron bajas dosis de heparina, 5 000 U dos veces al da, se redujo significativamente, de 12 a 10.8%, el riesgo combinado de muerte con la recurrencia del EVC
a los 14 das, un efecto atribuible ms que nada a la reduccin del riesgo de la
recurrencia del EVC, pero la TEP no se redujo significativamente. La incidencia
de sangrado intracraneal no fue significativa. Una de las razones por las cuales
no se observa el beneficio a corto plazo es que la TEP ocurre de las semanas dos
a cuatro despus de ocurrido el EVC.8
La mayora de los estudios establecen una profilaxis de 14 das o menos.
Un metaanlisis de 10 estudios de heparina profilctica en ms de 1 000 pacientes con EVC demostr una reduccin de 80% en la incidencia de TVP detectada mediante el estudio de fibringeno 125I o venografa.
En el estudio PREVAIL se eligi a pacientes mayores de 18 aos de edad con
un EVC corroborado por TAC craneal o IRM, incapaces de deambular por s solos, con paresia de uno de los miembros plvicos. Los sntomas de EVC tenan
que haber ocurrido 48 h antes de la aleatorizacin.
Los pacientes recibieron 40 mg de enoxaparina una vez al da y otras 5 000 UI
de heparina no fraccionada dos veces al da, por 10 das, con un rango de 6 a 14
das. No hubo diferencias en los fallecimientos, con una hemorragia clnicamente
importante en ambos grupos.
Hubo una mayor incidencia de hemorragias extracraneales mayores en el grupo de la enoxaparina que en el grupo de la heparina no fraccionada; esta diferencia fue significativa para pacientes con una escala de NIHSS de 14 o ms, pero
no para la escala de NIHSS menor de 14 puntos.
En este estudio se demuestra cmo la enoxaparina en dosis de 40 mg es ms
efectiva que la heparina no fraccionada en dosis de 5 000 unidades dos veces al
da para la prevencin de tromboembolismo venoso en pacientes con EVC agudo, y se not tambin una reduccin del riesgo de trombosis venosa profunda proximal. El riesgo de embolismo pulmonar fue menor en pacientes que recibieron
enoxaparina; sin embargo, la diferencia no fue significativa. La magnitud de la
reduccin del riesgo se mantuvo por lo menos 90 das.22 La reduccin del riesgo
148
(Captulo 9)
para la prevencin de tromboembolia venosa fue tambin consistente en pacientes con EVC y DM, obesidad, antecedente de EVC, edad menor de 65 aos, de
65 a 75 aos o mayores de 75 aos, y no fue dependiente del gnero.
PROFILAXIS CON ASPIRINAR

El cido acetilsaliclico es recomendable de forma rutinaria luego de un infarto
cerebral, pero el papel de la AspirinaR para la prevencin de TVP an no es
claro.7
La AspirinaR tiene un rol limitado en la prevencin de la trombosis venosa,
ya que su principal accin es la inhibicin plaquetaria, y se ha visto que las plaquetas tienen un papel menor en la trombosis venosa; sin embargo, el papel de
otros antiplaquetarios no ha sido definido.5 Tambin se ha demostrado que el uso
de la AspirinaR con la heparina de bajo peso molecular es ms efectivo para la
prevencin del tromboembolismo venoso que la AspirinaR sola.20
En el estudio IST la incidencia de TEP fatal y no fatal a las dos semanas fue
de 0.6% en aquellos tratados con ASA, comparados con 0.8% de los controles,
un resultado no significativo.23
RIESGO ASOCIADO CON LA ANTICOAGULACIN

EN EVENTO VASCULAR CEREBRAL AGUDO
En el International Stroke Trial (IST), el riesgo de hemorragia intracraneal mayor
se asoci con el uso de heparina no fraccionada 25 000 UI diarias, ms del doble
en comparacin con el uso de 10 000 UI diarias. Se ha visto que con el uso de
heparina de bajo peso molecular el riesgo de sangrado es dosisdependiente; sin
embargo, tanto la HBPM como la HNF han mostrado gran efectividad para la prevencin de la tromboembolia venosa posterior a EVC.20,23
En el estudio PREVAIL la hemorragia extracraneal mayor se defini como
sangrado fatal, descenso de la hemoglobina de 30 g/L o ms, necesidad de transfusin sangunea, intervencin quirrgica, descompresin del espacio o control
del evento en una localizacin intraocular o intraperitoneal.18,22
La hemorragia extracraneal menor se defini como aquella que no cumpliera
criterios para un sangrado extracraneal mayor y estuviera asociada por lo menos
con uno de los siguientes: epistaxis con duracin de ms de 5 min o que ameritara
intervencin, equimosis o hematoma mayor de 5 cm, hematuria no asociada con
colocacin de sonda transuretral, hemorragia gastrointestinal no asociada con intubacin o colocacin de sonda nasogstrica.
149
La incidencia de tromboembolismo venoso sintomtico no fue diferente en

ambos grupos (uso de HBPM o HNF); se valor la ocurrencia de TEV de acuerdo
con la escala de NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) (EVC severo,
escala NIHSS severo) (EVC moderado, escala de NIHSS menor de 14). La presencia de TEV fue mayor en pacientes con NIHSS de 14 o mayor en comparacin
con aquellos con una escala menor de 14. Comparada con la heparina no fraccionada, la enoxaparina reduce la frecuencia de embolismo venoso para pacientes
con una escala de NIHSS menor de 14. La ocurrencia de sangrado al final del estudio fue similar para ambos grupos, y la incidencia de hemorragia extracraneal
mayor fue ms alta con enoxaparina que con heparina no fraccionada.22
El sangrado intracerebral mayor es sintomtico por definicin y suele ser raro;
en un metaanlisis ocurri en 0.8% de los casos, y en este metaanlisis la hemorragia mayor no intracerebral no se correlacion con el uso de heparina no fraccionada ni de heparina de bajo peso molecular (HBPM).12
El anlisis de los datos del IST permite una comparacin del efecto de 12 500
U de heparina no fraccionada dos veces al da, iniciada a las 48 h del EVC isqumico, y recomienda continuarlo por dos semanas. A pesar de que esta dosis reduce el riesgo de TEP y de EVC recurrente, la reduccin va encaminada a evitar un
incremento en el riesgo de EVC. Hubo un riesgo de muerte o EVC recurrente y
sangrados extracraneales no fatales en 0.5 y 1.5%, respectivamente, durante el
periodo de tratamiento.8,23 El sangrado es clnicamente importante (definido
como un sangrado mayor) y ocurri en el grupo de enoxaparina (40 mg una vez
al da) en 1.3 y en 0.7% de pacientes en quienes se utiliz heparina no fraccionada
(5 000 UI dos veces al da).24
En otro metaanlisis, la mortalidad de los pacientes con EVC y el uso profilctico con heparinas vari de 6.6 a 23.7%; no hubo diferencias en la mortalidad basada en el empleo de algn tipo de heparina para la profilaxis de la tromboembolia venosa. Debe iniciarse la anticoagulacin profilctica lo ms pronto posible
y valorando el riesgo beneficio aun en pacientes con EVC hemorrgico o EVC
isqumico extenso.
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10
en la unidad de cuidados intensivos
Hctor Quiroz Martnez
INTRODUCCIN
La enfermedad tromboemblica venosa (TEP) en la unidad de cuidados intensivos (UCI) puede ser el motivo de ingreso o una complicacin frecuente y prevenible de la enfermedad crtica que prolonga la estancia en la UCI, incrementa el
riesgo de muerte e incrementa los costos de atencin. Su presentacin puede ser
subclnica o sbitamente letal. Es la causa de muerte intrahospitalaria prevenible
ms frecuente.13 Anualmente se le atribuyen alrededor de 300 000 muertes en
EUA.4 La mayora de las muertes por tromboembolia pulmonar ocurren sbitamente o dentro de las primeras dos horas del evento agudo. El grupo de pacientes
en la unidad de cuidados intensivos es especial porque tiene mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, representa un mayor reto diagnstico debido a las limitaciones en la interaccin con el paciente (comunicacin, examen fsico poco confiable y movilidad fuera de la UCI), las alteraciones fisiolgicas son inespecficas
y adems un gran porcentaje de pacientes tienen pobre reserva fisiolgica para
sobrevivir los efectos de la TEP. Por todas estas razones, la profilaxis es ms efectiva para prevenir morbimortalidad por enfermedad tromboemblica venosa que
el tratamiento para la enfermedad establecida.5
EPIDEMIOLOGA
Antes de abordar la epidemiologa de la enfermedad tromboemblica venosa en
la UCI vale la pena hacer algunas consideraciones que permitan entender las limi151
152
(Captulo 10)
taciones metodolgicas que existen en el estudio de la incidencia y prevalencia

de trombosis venosa profunda (TVP) y TEP en esta poblacin. Si bien la TEP es
el evento de inters porque es la presentacin ms grave, ningn estudio ha evaluado de manera sistemtica su incidencia y prevalencia en la UCI.6 La mayora
de los estudios usan a la TVP como equivalente diagnstico. La incidencia de
TVP depende del grupo de pacientes en que se sospecha (p. ej., datos sugestivos
ms prueba diagnstica o tamizaje a todos los pacientes en la UCI). Este punto
es particularmente importante porque la gran mayora de las TVP son silentes.7
Adems, la incidencia tambin depende de la prueba diagnstica utilizada (p. ej.,
US, venografa, fibringeno radiactivo, dmero D).8,9 Finalmente, es importante
hacer la diferencia entre prevalencia al ingreso a la UCI (casos en que la TVP y/o
el TEP se diagnostican al ingreso a la UCI) e incidencia (casos que ocurren durante la estancia en la UCI).1012 En un estudio de cohorte anidada en otra basada en
poblacin abierta, la incidencia de trombosis venosa profunda o tromboembolia
pulmonar en la poblacin general, ajustada para edad y gnero, fue de 117 por
100 000. La incidencia aument con la edad en ambos gneros. La incidencia fue
45% menor en los ltimos 15 aos estudiados, mientras que la incidencia de
trombosis venosa profunda permaneci constante.13
S 59% de los casos de tromboembolismo venoso en la poblacin abierta son
atribuibles a una hospitalizacin o una estancia en unidad de cuidados prolongados. 14
S La incidencia anual de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en
el grupo de edad entre 65 y 69 aos es de 130 y 180 por 100 000, respectivamente. La incidencia de ambas aumenta con la edad. La mortalidad intrahospitalaria asociada a la embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda
es de 21 y 3%, respectivamente. La mortalidad a un ao es de 39 y 21%. La
evidencia sugiere que, aun habiendo sobrevivido a una trombosis venosa
profunda o una embolia pulmonar durante una hospitalizacin, el riesgo de
morir durante el primer ao es alto.15
S Un tercio de las trombosis venosas profundas aparecen durante la primera
semana de internamiento en UCI y slo en un tercio de los pacientes con
embolia pulmonar se detecta premortem.
S Segn el PIOPED, la prevalencia de TVP en los pacientes hospitalizados
es de 1% y en los pacientes admitidos a la UCI es alrededor de 5 a 10%. La
incidencia de TVP durante la estancia en la UCI basada en tamizaje sistemtico vara entre 9 y 40%. Ningn estudio ha usado un tamizaje sistemtico
para TEP, por lo que se desconoce la incidencia real de TEP en las UCIs medicoquirrgicas.16
S La incidencia reportada en pacientes graves sin profilaxis vara entre 13 y
31%, y con profilaxis entre 11 y 15%.
Enfermedad tromboemblica venosa en la unidad de cuidados...
153
S Marik report en 1997 una incidencia de trombosis venosa profunda de

12% en pacientes con profilaxis en la UCI.17
S En una gran cohorte de pacientes en la UCI las incidencias de trombosis
venosa profunda y embolia pulmonar reportadas fueron de 1.0% (IC 95%,
0.8 a 1.2%) de los pacientes y 0.5% (IC 95%, 0.4 a 0.6%), respectivamente.
De los pacientes con trombosis venosa profunda, 65.8% de los casos ocurrieron en pacientes que recibieron profilaxis durante al menos 80% de los
das de estancia en la UCI. La mediana de la estancia en la UCI fue similar
para los pacientes con TVP (7 [317]) y TEP (5 [28]).18
S En pacientes graves admitidos a la UCI con APACHE II de 25.5 (" 8.4),
la prevalencia de TVP fue de 2.7% (IC 95%, 1.1 a 5.5) al momento de
ingreso a la UCI y la incidencia fue de 9.6% (IC 95%, 6.3 a 13.8) durante
su estancia en la UCI.19
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para enfermedad tromboemblica venosa son los mismos
que para la poblacin general; sin embargo, existen algunos factores de riesgo
que son particularmente importantes en los pacientes en estado crtico. Los factores que se han asociado con enfermedad tromboemblica son: edad, accesos venosos centrales, circulacin extracorprea (hemodilisis, plasmafresis, ECMO,
etc.), insuficiencia renal terminal, transfusin de plaquetas, uso de vasopresores,
ventilacin mecnica, inmovilidad, sedacin y parlisis neuromuscular.19,20 Algunas de estas asociaciones son no causales y slo son marcadores de gravedad.
En este estudio se identificaron cuatro factores de riesgo independiente para TVP
en la UCI: historia previa o familiar de tromboembolismo venoso [RR (95% IC):
4.0 (1.5 a 10.3); p = 0.005; 4.0, IC 95% 1.5 a 10.3], insuficiencia renal terminal
[RR (95% IC): 3.7 (1.2 a 11.1); p = 0.005); 3.7, IC 95% 1.2 a 11.1], la transfusin
de plaquetas [RR (95% IC): 3.2 (1.2 a 8.4); p = 0.005; 3.2, IC 95% 1.2 a 8.4] y
el uso de vasopresores [RR 95% IC): 2.8 (1.1 a 7.2); p = 0.005; 2.8, IC 95% 1.1
a 7.2].19 Los factores de riesgo para TVP/TEP adquirida en la UCI son ventilacin
mecnica (OR 1.56), inmovilidad (OR 2.14), catter venoso femoral (OR 2.24),
sedantes (OR 1.52) y bloqueadores neuromusculares (OR 4.81), mientras que la
profilaxis con heparina tiene un riesgo de 0.08, la AspirinaR OR 0.42 y las medias elsticas OR 0.63. Slo la anticoagulacin con warfarina y heparina IV se
asoci con una reduccin significativa en el riesgo de TVP/TEP (OR 0.04, p <
0.01).
El riesgo atribuible estimado en pacientes con cncer es de 18%, con trauma
de 12%, con insuficiencia cardiaca congestiva de 10%, con catter venoso central
154
(Captulo 10)
Cuadro 101. Factores de riesgo

Factores clnicos
Factores hereditarios o adquiridos
Lesin endotelial:
Trauma
Ciruga
Posparto
Inmovilizacin
Cncer
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad neuromuscular o bloqueadores neuromusculares
Resistencia a la protena C activada

Protrombina 20210A
Deficiencia de protena C
Deficiencia de protena S
Deficiencia de antitrombina III
Disfibrinogenemia
Trombocitopenia inducida por heparina
Edad > 40 aos

Obesidad
Estrgenos
Catteres venosos centrales
Policitemia
Macroglobulinemia
o marcapaso transvenoso de 9%, con enfermedad neurolgica con paresia de extremidades de 7% y con trombosis venosa superficial de 5%. En conjunto, los
ocho factores de riesgo representan 74% de los casos de enfermedad tromboemblica.
FISIOPATOLOGA
Alrededor de 80% de los pacientes con embolia pulmonar tienen evidencia de
trombosis venosa profunda en el sistema venoso de las extremidades inferiores.
Otras fuentes menos frecuentes de embolia pulmonar son las venas plvicas profundas, las venas renales, la vena cava inferior, el ventrculo derecho o las venas
axilares.21 Aproximadamente 50% de las embolias pulmonares tienen su origen
en las venas proximales.
El infarto pulmonar es una complicacin inusual de la tromboembolia pulmonar gracias a la doble circulacin que tienen los pulmones. Las manifestaciones
clnicas resultan principalmente de la obstruccin de las arterias pulmonares,
aunque tambin se deben a la liberacin de agentes vasoactivos que tienen efectos
deletreos sobre la relacin ventilacin/perfusin. La importancia clnica de la
embolia pulmonar depende del tamao del mbolo y de la reserva cardiorrespiratoria del paciente.
En los casos ms graves, el incremento de la poscarga del ventrculo derecho
incrementa la tensin sobre la pared del ventrculo produciendo dilatacin, disfuncin, isquemia y finalmente insuficiencia ventricular derecha con compresin
del ventrculo izquierdo.
155
DIAGNSTICO
El diagnstico clnico de enfermedad tromboemblica es muy inespecfico, ya

que ningn sntoma o signo es exclusivo de la enfermedad tromboemblica. Mltiples estudios coinciden en que el diagnstico de embolia pulmonar no se corrobora en ms de la mitad de los pacientes con sospecha clnica.2225 Por tal motivo,
son necesarios estudios objetivos de imagen para confirmar o descartar el diagnstico. ste se basa en la sospecha clnica y la confirmacin con algn mtodo
de imagen.2629 Las manifestaciones clnicas dependen del tamao, la localizacin y el nmero de mbolos, as como de la reserva cardiorrespiratoria del paciente. Los datos clnicos se pueden dividir en diferentes sndromes:
S Sntomas generales:
S Fiebre.
S Malestar general.
S Datos clnicos de trombosis venosa profunda:
S Dolor de miembros inferiores.
S Hipersensibilidad.
S Edema.
S Cianosis.
S Distensin de venas superficiales.
S Insuficiencia respiratoria:
S Disnea.
S Incremento del trabajo respiratorio.
S Hipoxemia.
S Insuficiencia circulatoria:
S Taquicardia (y/o taquiarritmias).
S Insuficiencia cardiaca derecha.
S Hipotensin y choque.
S Paro cardiaco (actividad elctrica sin pulso).
S Infarto pulmonar:
S Dolor pleurtico.
S Derrame pleural.
S Hemoptisis.
El examen fsico no es til para descartar la presencia de trombosis venosa profunda; el uso rutinario del ultrasonido Doppler para detectar trombosis venosa
profunda en la UCI no ha demostrado ser efectivo o costo/efectivo. Los sistemas
de estratificacin de acuerdo a probabilidad clnica de enfermedad tromboemblica validados para pacientes ambulatorios u hospitalizados pueden utilizarse
para aquellos pacientes que se encuentran en las salas de urgencias o en las reas
156
(Captulo 10)
de hospitalizacin; sin embargo, no son tiles para estratificar a los pacientes graves en la UCI (ver sistema de estratificacin de Wells y Wicki).3031
De acuerdo a estos sistemas de estratificacin, se espera que el diagnstico de
embolia pulmonar se confirme en < 10% de los pacientes con baja probabilidad
clnica, alrededor de 25% en aquellos con probabilidad intermedia y > 60% en
los que tienen probabilidad clnica alta.32
La determinacin cuantitativa de dmero D (por mtodo de ELISA o aglutinacin en ltex) es til slo en caso de ser negativa para descartar la enfermedad
tromboemblica, por su alto valor predictivo negativo, pero se desconoce la utilidad real en la unidad de cuidados intensivos.33
Los estudios de gabinete ms tiles para el diagnstico de enfermedad tromboemblica son:
S
S
S
S
S
S
Ultrasonido Doppler del sistema venoso profundo.

Gammagrama ventilatorio/perfusorio.
Angiografa por tomografa helicoidal.
Angiografa pulmonar convencional.
Angiografa por resonancia magntica.
Ecocardiografa (diagnstico y pronstico).
Gammagrama ventilatorio/perfusorio
Un rastreo perfusorio normal descarta el diagnstico de embolia pulmonar.3436
Un gammagrama perfusorio anormal es inespecfico y puede ocurrir en pacientes
con otras alteraciones parenquimatosas o pleurales e incluso en pacientes con alteraciones ventilatorias sin anormalidad parenquimatosa. El gammagrama ventilatorio es til slo si el defecto perfusorio es segmentario o mayor y se asocia a
un rastreo ventilatorio normal, en cuyo caso la probabilidad de que la angiografa
pulmonar confirme la embolia pulmonar es de 86%.3740 Un gran porcentaje de
pacientes en la UCI tienen una radiografa de trax anormal, por lo que el uso del
gammagrama ventilatorio/perfusorio pierde su utilidad y el mtodo diagnstico
de eleccin es la angioTAC.
Angiografa pulmonar convencional

Es el mtodo diagnstico de referencia para embolia pulmonar. El diagnstico
se establece si existe un defecto de llenado intraluminal que persiste en mltiples
imgenes o si aparece truncada una rama de la vasculatura pulmonar mayor a 2
a 5 mm en mltiples imgenes.4143 Esta tcnica es segura en ausencia de hiper-
157
tensin arterial pulmonar grave o inestabilidad cardiorrespiratoria grave. Puede

haber complicaciones asociadas al procedimiento hasta en 3 a 4% de los pacientes.44
Tomografa axial computarizada

Recientemente la tomografa axial computarizada ha tomado un papel fundamental en el diagnstico de la TEP desde el advenimiento de la tomografa helicoidal (o espiral) y de tomgrafos con multidetector. La tomografa de trax se
puede obtener en 15 a 20 segundos con mnimo artefacto por los movimientos
respiratorios o los latidos cardiacos. Tiene la ventaja de ser menos invasiva que
la angiografa pulmonar convencional; sin embargo, requiere del uso de medio
de contraste intravenoso, el que puede estar contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al medio de contraste o en pacientes con disfuncin renal aguda.
Otra ventaja es que en ausencia de TEP se pueden identificar otras anormalidades
que pueden justificar los sntomas y signos del paciente.4546 La arteriografa pulmonar por tomografa tiene una sensibilidad de 83% y una especificidad de 96%.
La sensibilidad de la angiografa pulmonar y la venografa por tomografa para
embolia pulmonar es de 90%, con especificidad de 95%. La tomografa es no
diagnstica cuando la probabilidad clnica es inconsistente con los resultados de
la tomografa. En estos pacientes se recomienda usar algn otro mtodo diagnstico para descartar o corroborar el diagnstico.47
Ecocardiografa4850
Ventajas:
S
S
S
S
Es no invasiva y accesible.
Es til para excluir otras causas de choque cardiognico.
Permite estimar la presin de la arteria pulmonar.
Puede repetirse para evaluar la respuesta al tratamiento.
Los hallazgos ecocardiogrficos son inespecficos y reflejan la respuesta del corazn derecho a la hipertensin arterial pulmonar aguda:
S
S
S
S
S
Distensin del tronco de la arteria pulmonar.

Dilatacin e hipocinesia del ventrculo derecho.
Reduccin del tamao del ventrculo izquierdo.
Compresin diastlica y sistlica del septum interventricular.
Movimiento sistlico paradjico de la pared.
158
(Captulo 10)
Al menos 40% de la vasculatura pulmonar debe estar obstruida para producir manifestaciones ecocardiogrficas.
Resonancia magntica nuclear51,52

S Sensibilidad de 77% y especificidad de 98%.
S Puede ser til en pacientes con alto riesgo para angiografa pulmonar y pacientes embarazadas.
FACTORES PRONSTICO
Clnicos:
S
S
S
S
S
S
S
Hipotensin.
Cncer.
TVP previa.
Insuficiencia cardiaca.
Hipoxemia.
Evidencia ecocardiogrfica de falla ventricular derecha.
Incremento de BNP.
INCREMENTO DE TROPONINA I O T
El paciente con TEP que requiere ingreso a la UCI es aquel que tiene alto riesgo
de muerte, TEP recurrente o alto riesgo de sangrado. La mayora de los pacientes
que sobreviven el evento agudo de embolia pulmonar no mueren a causa del mbolo original, sino por recurrencia. Por lo tanto, uno de los objetivos primordiales
del tratamiento es prevenir un nuevo evento emblico. Los pacientes que tienen
inestabilidad hemodinmica o insuficiencia respiratoria aguda requieren de tratamiento agresivo (tromblisis o embolectoma) para restablecer la circulacin
pulmonar.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La enfermedad tromboemblica venosa es una causa comn de morbimortalidad
en la UCI; asimismo, se reconoce la profilaxis como fundamental en la preven-
159
cin de TVP y TEP, sin embargo, su uso an no es generalizado y existen todava

muchos pacientes que no se benefician de la profilaxis. El promedio de adherencia es de 69% en la literatura, pero vara entre 33 y 100%, dependiendo del estudio.53
Los objetivos de prevencin y tratamiento de la enfermedad tromboemblica
en la UCI son:
S Prevenir la aparicin de TVP y TEP en los pacientes admitidos a la UCI:
S Reduciendo factores de riesgo modificables.
S Ofreciendo profilaxis a todos los pacientes en la UCI que no tengan contraindicacin (mecnica o farmacolgica).
S Identificar a los pacientes con mayor riesgo y ofrecerles profilaxis ms tamizaje.
S Identificar a los pacientes con enfermedad tromboemblica al ingreso a la
UCI y anticoagular.
S Identificar tempranamente las TVP, anticoagular o insertar filtro en caso de
contraindicacin para anticoagular.
Objetivos teraputicos en pacientes con trombosis venosa profunda:
S Prevenir la muerte por embolia pulmonar.
S Prevenir la recurrencia de trombosis venosa profunda.
S Prevenir el sndrome postrombtico.
Principios fundamentales sobre tromboprofilaxis en la UCI:

1. La identificacin de factores de riesgo y el inicio de tromboprofilaxis deben
ser componentes esenciales de la evaluacin inicial del paciente a su ingreso a la UCI.
2. Salvo contadas excepciones, todos los pacientes en la UCI deben contar con
alguna forma de tromboprofilaxis, la que debe iniciarse tan pronto como sea
posible.
3. La decisin de iniciar tromboprofilaxis y la seleccin del mtodo especfico
debe ser individualizada y basada en los factores de riesgo para trombosis
y sangrado de cada paciente. En general, se recomienda la profilaxis con
anticoagulante (dosis baja de heparina no fraccionada o heparina de bajo
peso molecular) porque existe mayor evidencia clnica que la favorece en
comparacin con los mtodos mecnicos. Dosis bajas de heparina no fraccionada son apropiadas para los pacientes con riesgo moderado de trombosis, mientras que la heparina de bajo peso molecular se recomienda para los
pacientes de alto riesgo, ya que ha demostrado ser ms eficaz en grupos de
alto riesgo (trauma y ortopedia). Sin embargo, para los pacientes con alto
160
4.
5.
6.
7.
8.
(Captulo 10)
riesgo de sangrado se recomienda la profilaxis mecnica con medias de

compresin graduada solas o en conjunto con dispositivos de compresin
neumtica intermitente hasta que el riesgo de sangrado disminuya y se pueda iniciar tromboprofilaxis farmacolgica. El uso combinado de mtodos
farmacolgicos y mecnicos puede conferir mayor proteccin, pero hasta
el momento este abordaje no se ha puesto a prueba rigurosa en la UCI.
La profilaxis debe revisarse diariamente y ser modificada en caso necesario, tomando en consideracin el estado clnico del paciente en cada da en
particular.
La profilaxis no debe interrumpirse para procedimientos o ciruga, a menos
que exista un riesgo alto de sangrado.
El uso rutinario del ultrasonido Doppler para detectar trombosis venosa
profunda no ha demostrado ser efectivo o costo/efectivo. Sin embargo, en
los pacientes con alto riesgo para enfermedad tromboemblica que no han
recibido profilaxis antes o durante su estancia en la UCI, un ultrasonido
Doppler del sistema venoso profundo proximal identificar a los pacientes
que requieren anticoagulacin (Doppler positivo) o profilaxis (Doppler negativo).
Cuando el paciente sea dado de alta de la UCI, las indicaciones deben incluir recomendaciones precisas sobre tromboprofilaxis.
Cada UCI debera contar con su propio protocolo de tromboprofilaxis, el
cual debe ser actualizado peridicamente.
TRATAMIENTO54,55
Trombosis venosa profunda
Los pacientes con alta sospecha de trombosis venosa profunda deben ser anticoagulados mientras se define el diagnstico, y los pacientes con trombosis venosa
profunda confirmada deben recibir anticoagulacin como tratamiento inicial.
Existen varias alternativas de anticoagulacin: heparina de bajo peso molecular
subcutnea, infusin intravenosa de heparina no fraccionada, heparina no fraccionada subcutnea monitoreada y dosis fija de heparina no fraccionada subcutnea.
Infusin de heparina no fraccionada
S Bolo 80 U/kg o 5 000 U.
S Iniciar infusin a 18 U/kg/h.
161
S Ajustar la dosis para mantener un tiempo parcial de tromboplastina activada que corresponda a los niveles plasmticos de heparina de 0.3 a 0.7 IU/mL
de actividad antiXa.
Heparina no fraccionada subcutnea
S Dosis inicial de 17 500 U o una dosis ajustada para el peso de 250 U/kg dos
veces al da.
S En aquellos pacientes en los que no se monitorean los niveles plasmticos
de heparina se prefiere usar 333 U/kg como dosis inicial y continuar con 250
U/kg dos veces al da.
Heparina de bajo peso molecular
S Se prefiere en pacientes con trombosis venosa profunda ambulatorios y si

es necesario en pacientes hospitalizados.
S En pacientes con insuficiencia renal se sugiere el uso de heparina no fraccionada.
La dosis recomendada de enoxaparina sdica mediante inyeccin subcutnea es
de 40 mg una vez al da con inicio 12 h antes de la ciruga. El tratamiento con
enoxaparina sdica generalmente se prescribe durante un lapso promedio de 7 a
10 das. Los tratamientos ms prolongados pueden ser apropiados en algunos pacientes y la enoxaparina sdica debe continuarse durante todo el tiempo en que
haya riesgo de tromboembolismo venoso y hasta que el paciente sea ambulatorio.56
Filtro de vena cava inferior
S Para pacientes con trombosis venosa profunda que no pueden ser anticoagulados.
S Los pacientes que tienen un filtro deben recibir anticoagulacin una vez que
el riesgo de sangrado disminuya.
Embolia pulmonar
Pacientes con diagnstico confirmado de embolia pulmonar deben recibir anticoagulacin con heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada intra-
162
(Captulo 10)
venosa, heparina no fraccionada subcutnea monitoreada, dosis fija de heparina

no fraccionada subcutnea o fondaparinux subcutneo. Aunque no son trombolticos, estos frmacos evitan la propagacin del cogulo y permiten que el sistema
fibrinoltico endgeno reduzca el tamao del trombo. Los pacientes con alta sospecha de embolia pulmonar deben recibir anticoagulacin hasta que se haya descartado el diagnstico.
La anticoagulacin inicial con heparina de bajo peso molecular, heparina no
fraccionada o fondaparinux debe continuarse por al menos cinco das y hasta que
se alcance un INR w 2.0 por al menos 24 h.
La anticoagulacin oral debe iniciarse al mismo tiempo que la heparina de bajo
peso molecular, la heparina no fraccionada o el fondaparinux.
La anticoagulacin mejora la sobrevida en pacientes con embolia pulmonar
sintomtica; sin embargo, el riesgo de recurrencia de embolia pulmonar no fatal
es de 5 a 10% durante el primer ao despus del diagnstico. Para reducir el riesgo de recurrencia se deben alcanzar niveles teraputicos de tiempo parcial de
tromboplastina activada dentro de las primeras 24 horas de haberse iniciado la
anticoagulacin.
Infusin de heparina no fraccionada
S Bolo 80 U/kg o 5 000 U.
S Iniciar infusin a 18 U/kg/h.
de acuerdo a la prueba con factor antiXa.
Heparina no fraccionada subcutnea
S Dosis inicial de 17 500 U o una dosis ajustada para el peso de 250 U/kg dos
veces al da.
S En aquellos pacientes en los que no se monitorean los niveles plasmticos
de heparina se prefiere usar 333 U/kg como dosis inicial y continuar con 250
U/kg dos veces al da.
S Se prefiere en pacientes con trombosis venosa profunda ambulatorios y si
es necesario en pacientes hospitalizados.
163
S En pacientes con insuficiencia renal se sugiere el uso de heparina no fraccionada.

S En pacientes con embolia pulmonar masiva o en los que se considera la posibilidad de tromblisis se prefiere heparina no fraccionada intravenosa.
La enoxaparina sdica puede administrarse por va subcutnea en una dosis nica
de 1.5 mg/kg o en dos inyecciones diarias de 1 mg/kg. En pacientes con alteraciones tromboemblicas complicadas se recomienda una dosis de 1 mg/kg dos veces
al da. El tratamiento con enoxaparina sdica generalmente se prescribe durante
un periodo promedio de 10 das. La terapia anticoagulante oral debe iniciarse
cuando sea adecuado y el tratamiento con enoxaparina debe continuarse hasta
haber logrado un efecto anticoagulante teraputico (relacin internacional de
normalizacin 2 a 3).56
El uso de inhibidores directos de trombina (argatroban o lepirudina) debe considerarse slo en pacientes con trombosis asociada a trombocitopenia inducida
por heparina. En estos casos la anticoagulacin oral no debe iniciarse hasta que
la cuenta de plaquetas haya vuelto a la normalidad, por el riesgo de complicaciones trombticas graves.
Tromblisis
La mortalidad por embolia pulmonar depende principalmente de la funcin cardiovascular en la etapa aguda. Los pacientes con embolia pulmonar masiva pueden dividirse en cinco grupos de acuerdo a su mortalidad:
1. Embolia pulmonar sin compromiso hemodinmico: mortalidad 0.9%.
2. Paciente con tensin arterial sistmica normal pero con hipertensin arterial pulmonar o disfuncin del ventrculo derecho por ecocardiograma:
mortalidad 8.1%.
3. Hipotensin (TAS < 90 mmHg o disminucin de 40 mmHg): mortalidad 15%.
4. Choque cardiognico: mortalidad 25%.
5. Paro cardiaco con reanimacin cardiopulmonar: mortalidad 65%.
La tromblisis slo se justifica en pacientes de los grupos 2, 3 y 4. Se puede considerar la tromblisis en los pacientes del grupo 1 siempre y cuando la decisin sea
individualizada para cada paciente. La tromblisis est contraindicada en los pacientes con embolia pulmonar sin compromiso hemodinmico. Las alternativas
para tromblisis son:
S Estreptocinasa 250 000 U en 30 minutos, seguida de 100 000 U/h por 24 h.
S rTPA 100 mg administrados en dos horas.
164
(Captulo 10)
La anticoagulacin se iniciar una vez que el aPTT es menor a dos veces el control.
Otras modalidades teraputicas

Las indicaciones primarias para la insercin de un filtro de vena cava inferior incluyen contraindicacin para anticoagulacin, complicaciones graves durante
anticoagulacin y embolia pulmonar recurrente a pesar de anticoagulacin adecuada. Ocasionalmente se puede colocar un filtro en aquellos pacientes con embolia pulmonar masiva sin posibilidad de tromblisis, con la intencin de prevenir un nuevo evento emblico. Los filtros reducen la incidencia de embolia
pulmonar; sin embargo, aumentan la incidencia de trombosis venosa profunda
y no han demostrado un beneficio en la sobrevida.
La embolectoma mecnica dirigida con catter pulmonar con o sin tromblisis local es otra alternativa en los pacientes con embolia pulmonar masiva con
contraindicacin para tromblisis. Finalmente, la embolectoma quirrgica se
puede considerar en los pacientes con embolia pulmonar masiva corroborada e
inestabilidad hemodinmica que no respondieron a la tromblisis o que tienen
contraindicacin para ella. Estos pacientes frecuentemente se encuentran in extremis, por lo que el riesgo de muerte es muy alto con o sin ciruga. No existe evidencia en la literatura que apoye este abordaje y la decisin debe ser individualizada.
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Seccin III
Trombosis venosa
profunda
Seccin III. Trombosis venosa profunda
11
Definicin, epidemiologa
y cuadro clnico
Maribel Mateo Alonso, Jos Luis Carrillo Alduenda
DEFINICIN
La trombosis venosa profunda (TVP) se define como una masa slida que se forma en el interior del corazn o los vasos sanguneos, constituida por elementos
de la sangre; si se desprende puede dar lugar a un mbolo.1 En este captulo se
tratar de la afeccin de las extremidades inferiores.
EPIDEMIOLOGA
La TVP es un problema de salud pblica a nivel mundial cuyas estadsticas no
han cambiado en los ltimos 25 aos, a pesar de los adelantos en su tratamiento
y prevencin.
En EUA se reportan alrededor de 900 000 casos anuales con una incidencia
de 108 casos por 100 000 habitantes por ao, sin diferencias significativas entre
las razas blanca, negra y asitica. La incidencia se modifica con la edad y el gnero; as, es ms frecuente entre mujeres en edad frtil, mientras que despus de los
50 aos de edad es ms frecuente entre los hombres.2
Los factores independientes identificados como de riesgo para TVP son edad,
ciruga reciente, antecedente de traumatismo, hospitalizacin, residentes de asilos, cncer, catter venoso central, presencia de marcapasos, trombosis venosa
superficial previa, anticonceptivos orales, parto, puerperio y paresia de extremi169
170
(Captulo 11)
dades inferiores.3 Los tipos de cncer ms asociados con TVP son el de pncreas,
linfoma, sistema nervioso central, hgado y tubo digestivo, pero especialmente
aquellos en que los pacientes reciben quimioterapia citotxica.4
La recurrencia de una TVP a 10 aos es de 30% despus de haberse suspendido
el tratamiento anticoagulante, y mayor en el primer ao; los factores independientes predictores de recurrencia son gnero masculino, edad, ndice de masa
corporal, paresia de extremidades inferiores, cncer y trombofilias primarias.5
La TVP disminuye de manera significativa la esperanza de vida ajustada para
la edad y el gnero,6 y en EUA se atribuyen 300 000 muertes al ao al binomio
trombosis venosa profundatromboembolia pulmonar.2
No hay un estudio que evale de manera apropiada la asociacin entre neumopatas crnicas y TVP; se sabe que en pacientes con enfermedad pulmonar grave
la incidencia de TVP por gammagrafa se estim entre 13 y 26%.7
En Mxico no hay estadsticas precisas para evaluar de manera objetiva el
dao de la TVP sobre la poblacin; se estima que entre 150 000 y 200 000 individuos se ven afectados anualmente.8
FISIOPATOLOGA
Histricamente se ha considerado la trada de Virchow (estasis, dao endotelial
y estado procoagulante) como la condicin sine qua non para que se presente un
evento trombtico, pero recientemente se ha agregado la inflamacin como un
mecanismo adicional para que se desarrolle una trombosis venosa profunda.
El endotelio es el rgano regulador de la hemostasis, lo cual logra a travs de
diversos mecanismos, como activacin de protena C, expresin endotelial de heparn sulfato y dermatn sulfato, y produccin local de factor activador de plasmingeno; este equilibrio se pierde en estados inflamatorios cuyo prototipo es la
sepsis, y un estado protrombtico se perpeta a travs de las mismas clulas endoteliales, ahora liberando factor activador de plaquetas, endotelina1, factor de
von Willebrand, inhibidor del activador del plasmingeno y factor V.9 La inflamacin incrementa adems el factor tisular, la reactividad plaquetaria y el fibringeno, disminuye la trombomodulina e inhibe la fibrinlisis, incrementando el
inhibidor del activador del plasmingeno 1.10
Para que se forme un trombo es necesario que se pierda este balance; habitualmente el proceso trombtico se inicia en los pliegues y vlvulas venosas, donde
la velocidad de la sangre es menor. Una vez formado el trombo, ste se propaga
en forma bidireccional, siendo la porcin ceflica la que tiene ms posibilidades
de desprenderse. Ya establecido, el trombo ocasiona estenosis de la vena con la
consiguiente disminucin en la velocidad y el flujo de la sangre, lo cual favorece
Definicin, epidemiologa y cuadro clnico
171
su crecimiento. La hipertensin venosa y la disminucin del flujo sanguneo ocasionan el edema y los caractersticos cambios de coloracin de la piel.
CUADRO CLNICO
El inicio de los sntomas puede ser sbito o insidioso y progresar en das y semanas; en la regin distal al trombo se pueden observar diferentes grados de aumento de volumen, dolor, calor, ingurgitacin venosa y cianosis, que suelen ser ms
evidentes en la posicin de sentado (figura 111); caractersticamente estos hallazgos son difusos y por lo general unilaterales; si estas manifestaciones se presentan muy localizadas habr que tener en mente el diagnstico de tromboflebitis
localizada.11 Cuando el edema es tan importante que compromete el retorno linftico se presenta el cuadro de flegmasia cerulea dolens, que se caracteriza por
edema muy importante de la extremidad, cianosis y flictenas.
La presentacin del cuadro clnico y el desarrollo de posibles complicaciones
dependern del sitio donde se aloje el cogulo y de la severidad de la inflamacin
y la obstruccin; cuando el trombo permanece confinado a la pantorrilla, por lo
general cursa asintomtico y su asociacin a tromboembolia pulmonar clnicamente significativa es rara, mientras que si migra a las venas proximales del muslo y la ingle las posibilidades de que cause sntomas y complicaciones son mayores.12
Figura 111. Paciente con diagnstico de TVP proximal en miembro plvico derecho;
se observa aumento de volumen de ambas extremidades, pero de claro predominio derecho (+ de 3 cm con respecto a la pierna izquierda) e hiperemia de ambas extremidades.
172
(Captulo 11)
Los hallazgos tpicos de TVP slo se presentan en 25% de los casos con sospecha, lo que hace que la historia clnica sea insuficiente para su diagnstico; as,
el signo de Homan (dolor en la regin posterior de la pierna ante una dorsiflexin
forzada del pie) tiene una sensibilidad de 13 a 48% y una especificidad de 39 a
84%, mientras que el signo de Bancroft (dolor a la compresin de la pierna en
sentido anteroposterior) tiene una sensibilidad de 66 a 91% y especificidad de 3
a 87%.13
En algunos casos (30 a 50% de los eventos), uno o dos aos despus de tratado
el evento agudo se puede presentar un sndrome postrombtico; clnicamente se
caracteriza por aumento de volumen crnico, dolor y sensacin de pesantez y debilidad, y esto se explica por dao a las vlvulas venosas y por la asociacin entre
mediadores de inflamacin y una obstruccin con un trombo residual.11,14 Su importancia radica en distinguirlo de un evento agudo.
DIAGNSTICO UTILIZANDO ESCALAS CLNICAS

Por desgracia, no existe una prueba infalible para el diagnstico de trombosis venosa profunda, y ante esta situacin slo queda realizar el diagnstico de manera
ordenada en un solo proceso que deber incluir un alto ndice de sospecha, un juicio clnico razonado sobre los procedimientos complementarios accesibles y la
confirmacin del diagnstico mediante los medios apropiados. El proceso diagnstico y su celeridad estn influidos tanto por la disponibilidad de recursos
como por la condicin clnica del enfermo.
Se han establecido varias escalas de prediccin basadas en sntomas y hallazgos clnicos para determinar qu tan probable es la presencia de TVP. La escala
de Wells es la ms til y clasifica a los pacientes en categoras de probabilidad
baja, intermedia o alta de padecer una TVP (cuadro 111); la prevalencia de TVP
en pacientes con baja probabilidad diagnstica es de 2.6 a 13%; para probabilidad
intermedia es de 17 a 58%, y para probabilidad alta es de 32 a 76%.15,16 Estos hallazgos se corroboraron en una poblacin abierta17 y en pacientes con enfermedad
ortopdica,18 pero no en pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos;19 el rea bajo la curva ROC es de 0.72 a 0.90.20,21 Estos rangos tan amplios
sugieren que hay una variacin en la aplicacin del modelo o en las poblaciones
estudiadas, y por lo tanto su aportacin es dividir a los pacientes en categoras
clnicas tiles y guiar las pruebas diagnsticas por realizarse.
El dmero D (DD) es un producto de la degradacin de la fibrina; fcilmente
detectable y medible en plasma, su rendimiento diagnstico depende mucho de
la tcnica utilizada. El mtodo ms sensible es por ELISA; su elevacin en sangre
traduce la existencia de lisis como resultado de un proceso trombtico activo y
173
Cuadro 111. Escala diagnstica de Wells para valorar

la probabilidad diagnstica de TVP15,16
Caracterstica clnica
Puntaje
Cncer activo (en tratamiento actual o en los ltimos 6 meses, o en paliacin)

Parlisis, paresia de una extremidad inferior o inmovilizacin con frula
Periodo de reposo en cama reciente (por ms de 3 das) o ciruga mayor reciente
(< 4 das)
Dolor localizado a lo largo del rea de distribucin del sistema venoso profundo
Incremento de volumen de toda la extremidad inferior
Aumento de volumen unilateral de pantorrilla (> 3 cm en comparacin con la contralateral)
Edema blando (de predominio en la extremidad sintomtica)
Venas superficiales colaterales (no varicosas)
Diagnstico alternativo tanto o ms probable que TVP
Probabilidad clnica
Probabilidad alta
Probabilidad intermedia
Probabilidad baja
1
1
1
1
1
1
1
1
2
w3
1a2
<1
TVP: trombosis venosa profunda; ROC: receiver operating characteristic, DD: dmero D; HBPM:
heparinas de bajo peso molecular.
es una prueba muy sensible aunque poco especfica de trombosis. Un valor de

corte de 500 mg/L tiene una sensibilidad para diagnstico de TVP 0.98 (IC95%
0.95 a 0.99), una especificidad de 0.41 (IC95% 0.37 a 0.45) y un valor predictivo
negativo de 95%.22 La mayor utilidad del DD es que un resultado negativo descarta la enfermedad ante una probabilidad baja segn la escala de Wells, ya que
la incidencia a tres meses con esta combinacin es de 0.5%, con un rea bajo la
curva ROC de 0.81 a 0.91; pero un resulto negativo junto con una probabilidad
intermedia o alta tiene una incidencia muy alta como para descartar una TVP, 3.5
y 21.4%, respectivamente.23
PROFILAXIS
La prevencin debera ser la piedra angular para disminuir la incidencia de TVP.
Sin embargo, en un hospital de referencia de tercer nivel de Mxico, en un sondeo
de un mes de todos los servicios tanto mdicos como quirrgicos no se administr
profilaxis en 60% de los casos, a pesar de que se haban identificado factores de
riesgo (datos no publicados).
En pacientes sometidos a ciruga (el tipo ms estudiado es la ciruga ortopdica), la profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) disminuy de manera significativa el riesgo de TVP proximal (OR 0.4, IC95% 0.28 a 0.59) sin in-
174
(Captulo 11)
crementar las complicaciones por sangrado en comparacin con heparina no

fraccionada,24 y estos hallazgos se confirmaron en ensayos clnicos posteriores.25
El tiempo de duracin ptima no est establecido; se recomienda continuar la
profilaxis por un mes despus del egreso hospitalario de aquellos pacientes en los
que se demuestre TVP distal por ultrasonido, a pesar de que estn asintomticos.26
En pacientes hospitalizados por causa no quirrgica la profilaxis est menos
estudiada. En pacientes con evento vascular cerebral isqumico e inmovilizacin, las HBPM y el danaparoid disminuyen el riesgo de TVP;27 sin embargo, en
pacientes con paresia de extremidades inferiores falta un estudio prospectivo
bien diseado que defina cul es el mejor profilctico y por cunto tiempo se debe
utilizar. En pacientes con enfermedad pulmonar grave la incidencia de TVP por
gammagrafa se redujo de manera significativa con profilaxis con heparina no
fraccionada.7 De manera general, en pacientes mayores de 40 aos de edad, hospitalizados por ms de seis das, con enfermedad general aguda que no requiri
ventilacin mecnica y con por lo menos un factor de riesgo para TVP, 40 mg de
enoxaparina cada 24 h disminuyeron la incidencia de TVP definida por angiografa o ultrasonido Doppler a 5.5% en comparacin con placebo (14.9%) con un OR
de 0.37 (IC95% 0.22 a 0.63), y este beneficio se mantuvo despus de un seguimiento de tres meses.28
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176
(Captulo 11)
Seccin IV
Tromboembolia
pulmonar
Seccin IV. Tromboembolia pulmonar
12
Diagnstico de
tromboembolia pulmonar
Ramn Jos Cu Carpio, Alejandro Leos Garca A.
INTRODUCCIN
A pesar de los avances en cuanto a medidas de prevencin, modalidades de diagnstico y opciones de tratamiento, la tromboembolia pulmonar (TEP) sigue siendo una entidad nosolgica letal comnmente subdiagnosticada. Se estima que
ocurre en unas 600 000 personas al ao en EUA, contribuyendo en 50 000 a
200 000 muertes.1 A pesar de esta prevalencia, la mayora de los casos no son reconocidos ante mortem y en distintas series de autopsias se ha demostrado que
en cerca de 70% de los casos no se realiz el diagnstico de manera oportuna,2,3
y que menos de 10% de los pacientes con TEP reciben tratamiento especfico para
esta condicin. Por lo tanto, estos datos reflejan la magnitud del problema y la
importancia de este tema.
CONSIDERACIONES GENERALES
Como ya se discuti, la TEP es un trastorno potencialmente fatal con un espectro
clnico muy amplio que va desde un evento menor, y que incluso pudiera cursar
clnicamente inadvertido, hasta una TEP masiva manifestada por choque cardiognico o muerte sbita; este dato es importante, puesto que un diagnstico temprano tiene gran impacto en la mortalidad en pacientes con TEP masiva en la primera hora de haberse iniciado el evento, reducindola hasta en 50%.2 Aqu
179
180
(Captulo 12)
resalta entonces la importancia del concepto de la hora dorada, igualmente discutido en pacientes con sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST,
evento vascular cerebral y politraumatizados, en donde un tratamiento oportuno
puede impactar en la evolucin y la sobrevida.4 Debido a que la TEP cursa con
un amplio espectro clnico, la estratificacin y el diagnstico no deben establecerse en un solo signo o sntoma ni en el hallazgo de una sola prueba diagnstica,
por lo que se habrn de tomarse en cuenta las siguientes consideraciones:5
1. Tener un alto ndice de sospecha con base en las caractersticas clnicas,
electrocardiogrficas, radiolgicas y factores de riesgo.
2. Demostrar objetivamente la obstruccin de la circulacin con el mtodo de
que se disponga y con el que se tenga ms experiencia.
3. Ningn mtodo invasivo y no invasivo establece en forma aislada el diagnstico.
4. La disfuncin ventricular derecha (DVD) es la manifestacin clnicamente
ms importante y deber ser identificada inmediatamente para as establecer el abordaje de diagnstico y estratificar al paciente, a fin de definir la
modalidad de tratamiento ms apropiada segn sus condiciones clnicas.
Por lo tanto, puede resumirse que el abordaje de la estratificacin y el diagnstico
depender de la cultura hospitalaria, circunstancias clnicas, experiencia y tecnologa disponible en el centro hospitalario.1 Desde un punto de vista prctico y acadmico puede comentarse que los elementos bsicos para evaluar a un paciente
con TEP son la sospecha clnica, los marcadores de trombosis (dmero D), marcadores de disfuncin ventricular derecha (ECG, ecocardiograma transtorcico,
marcadores de necrosis miocrdica, pptido natriurtico cerebral), as como
aquellas pruebas dirigidas a realizar el diagnstico de obstruccin de la circulacin pulmonar (gammagrama V/Q pulmonar, angiografa pulmonar selectiva,
TC helicoidal, angiorresonancia y ecocardiograma transesofgico), los cuales se
describen ms adelante en el texto de forma detallada (figura 121).
CARACTERSTICAS CLNICAS
Sospecha clnica
En la actualidad se considera que la evaluacin clnica (es decir, aquella evaluacin no invasiva) es parte fundamental del abordaje diagnstico de la TEP, ya que
evita el uso indebido de pruebas diagnsticas invasivas y resulta adems en un
mejor costobeneficio.57
Diagnstico de tromboembolia pulmonar
181
Sospecha clnica de TEP
Baja o intermedia
Alta sospecha
Considerar
inicio de
tratamiento
Dmero D (ELISA)
Normal
Anormal
Radiografa del trax

Anormal
No tratar
Normal
Angiotomografa de trax
Gammagrama V/Q
No diagnstico
TEP ausente
TEP presente
No diagnstico
No tratar
Tratar
Pruebas adicionales
Normal
Alta probabilidad
para TEP
Tratar
No tratar
Figura 121. Algoritmo de diagnstico ante la sospecha clnica de tromboembolismo

pulmonar.
En el estudio PIOPED se consider que determinar la probabilidad clnica de

TEP evaluada por el clnico debera resultar del juicio global de la historia clnica,
exploracin fsica y factores de riesgo; con base en estos elementos los investigadores desarrollaron dos sistemas de prediccin ampliamente validados: los cuestionarios de Wells8 y de Geneva,9,10 basados slo en variables clnicas; sin embargo, el primero tiene la limitante de no ser independiente del juicio del clnico en
comparacin con el cuestionario de Geneva, que s lo es. No obstante, dichas tablas de prediccin han sido comparadas entre s y demostrado ser similares en
cuanto a exactitud.11
El uso de estas tablas predictoras permite clasificar a los pacientes en tres subgrupos:
a. Probabilidad clnica baja (subgrupo con prevalencia de 10% o menos).
b. Probabilidad clnica intermedia (con prevalencia aproximada de 30%).
c. Probabilidad clnica alta (prevalencia de 70% o ms).12,13
182
(Captulo 12)
El uso combinado de una tabla de prediccin ms el resultado de una o varias

pruebas diagnsticas no invasivas incrementa sustancialmente la exactitud de
confirmar o descartar el diagnstico de TEP comparado con la tabla de prediccin usada de manera aislada.
Signos y sntomas
El diagnstico clnico de la TEP es notoriamente difcil por dos razones. Primero,
los hallazgos clnicos dependen tanto del grado de obstruccin de la circulacin
pulmonar como del estado cardiovascular preexistente. Segundo, los signos y
sntomas no son especficos de este trastorno, ya que algunos pueden ser sutiles
atpicos e incluso coexistir con sntomas de otras enfermedades preexistentes,
confundiendo el diagnstico.14 Tanto en el estudio UPET (UrokinaseStreptokinase Pulmonary Embolism Trial)15 como en el PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis)14 los sntomas y signos ms sensibles
fueron la disnea en 84 y 73%, dolor pleurtico en 74 y 66%, taquipnea en 92 y 70%
y taquicardia en 44 y 30% de los casos, respectivamente. Dicho sea de paso, en
este ltimo estudio 97% de los pacientes en quienes se confirm el diagnstico
con angiografa pulmonar presentaron al menos uno o ms de estos hallazgos clnicos. Otros hallazgos que se presentan, aunque con menor frecuencia, son sncope, tos, hemoptisis, palpitaciones, sibilancias, estertores pulmonares, segundo
ruido pulmonar acentuado, tercer o cuarto ruidos derechos, cianosis, frote pleural, fiebre, signo de Homan e hipotensin arterial sistmica. El dolor pleurtico
se debe al sndrome de infarto pulmonar, el cual es ocasionado por el embolismo
arterial distal que produce irritacin pleural y consolidacin; es fisiopatolgicamente distinto al dolor torcico de tipo anginoso, el cual es sugestivo de isquemia
ventricular derecha por la sobrecarga sbita de presin a este ltimo;16 la disnea
sbita, el sincope y el estado de choque siempre debern hacer sospechar TEP
central e incluso una obstruccin de ms de 50% del rea transversal del vaso pulmonar, hipertensin arterial pulmonar (HAP) grave y DVD.1,16 La hipotensin
arterial sistmica es un buen indicador clnico de riesgo, ya que ayuda a identificar rpidamente al paciente con TEP de alto riesgo.1
ELECTROCARDIOGRAMA
En el estudio UPET este mtodo mostr anormalidades en 83% de los pacientes,
siendo la taquicardia sinusal y los trastornos inespecficos de repolarizacin ventricular (desnivel positivo o negativo del ST e inversin de la onda T de V1 a V4)
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
183
Figura 122. Electrocardiograma en la tromboembolia pulmonar. Obsrvese la presencia de S1Q3T3 (signo de McGuinn y White), as como la sobrecarga de presin del ventrculo derecho (ondas T negativas de V1 a V4), incluso desplazando el plano de transicin hacia la izquierda hasta V5 (dextrorrotacin por dilatacin del ventrculo derecho).
los datos ms frecuentes hasta en 40% de los pacientes.1,15 Slo 15% de los pacientes presentan el signo de McGinn y White (S1Q3T3), el cual se asocia con
TEP grave y HAP aguda.1 Slo 5% de los pacientes del estudio PIOPED tuvieron
la presencia de onda P pulmonar, desviacin del eje QRS a la derecha, hipertrofia
ventricular derecha y bloqueo de la rama derecha del haz de His.17
Por otro lado, el ECG puede servir para valorar de forma indirecta los resultados de la terapia fibrinoltica, ya que la resolucin de la taquicardia y los trastornos de repolarizacin podran ser considerados como criterios de reperfusin;1,18
por lo tanto, se puede resumir que es un mtodo diagnstico fcil de realizar, barato, que permite estratificar a la TEP de alto riesgo y establecer criterios de reperfusin de manera indirecta (figura 122).
RADIOGRAFA DEL TRAX

sta es imprescindible para descartar patologa pulmonar preexistente; cuando
es normal incrementa el valor diagnstico del gammagrama de V/Q pulmonar.
La mayora de los pacientes tienen una placa de trax anormal pero inespecfica;
hasta 88% de los pacientes en el estudio PIOPED tuvieron una radiografa anormal y la mayora de los hallazgos fueron atelectasia, infiltrados pulmonares, derrame pleural y elevacin de uno o ambos hemidiafragmas. Sin embargo, la prevalencia de estos hallazgos en pacientes sin TEP fue similar.14,17 En el estudio
184
(Captulo 12)
Cuadro 121. Signos radiolgicos de tromboembolia pulmonar

S
S
S
S
S
S
Silueta cardiaca: normal, dilatacin de aurcula o ventrculo derecho o ambos

Vena cava superior: normal o dilatada
Vena cigos normal o dilatada
Tronco de la arteria pulmonar normal o dilatada
Rama derecha o izquierda: normal o dilatada (> 14 mm), amputada
Flujo pulmonar: normal, oligohemia (signo de Westermark), pleonemia, edema pulmonar
unilateral
S Atelectasias laminares: en lbulos inferiores, medio o lngula. Son perifricas, largas o curvas, nicas o mltiples por encima de los diafragmas
S Opacidad parenquimatosa: perifrica y triangular, de vrtice hacia la arteria pulmonar y base
pleural (joroba de Hampton)
S Diafragma normal o elevado
S Derrame pleural: no significativo o significativo
PISAPED, el signo de Palla (tronco de la pulmonar dilatado > 14 mm y amputado) se present en 60% de los casos, el signo de Westermark (oligohemia pulmonar) y la joroba de Hampton (opacidad pulmonar perifrica, triangular de base
pleural y vrtice pulmonar) se observaron en 15 a 45%19 (cuadro 121).
ANLISIS DE LOS GASES ARTERIALES

La hipoxemia y la alcalosis respiratoria son hallazgos comunes, aunque no se presentan en todos los pacientes.1 En un anlisis retrospectivo de pacientes con TEP,
la PaO2 fue mayor de 80 mmHg en 29% de los menores de 40 aos de edad comparados con 3% de pacientes > 60 aos;20 por lo tanto, cabe mencionar que la hipoxemia no ha sido una variable constante en los estudios UPET y PIOPED. Sin
embargo, la diferencia de la tensin alveoloarterial de oxgeno (Aa DO2) suele
ser ms sensible que la PaO2, ya que se ha observado incrementada > 20 mmHg
en 86% de los pacientes con TEP.14 Por otro lado, una Aa O2 normal no excluye
el diagnstico, ya que podra tratarse de una TEP menor; en el estudio PIOPED
esta variable se encontr normal en 14% de los casos. Una Aa DO2 w 20 mmHg
se ha correlacionado con una PMAP w 20 mmHg y ms de tres defectos de perfusin pulmonar.
DMERO D
Es un producto especfico de la degradacin de las cadenas de fibringeno como
producto de la lisis endgena y liberado a la circulacin.21 Como mtodo de es-
185
crutinio es altamente sensible (sensibilidad > 99% con valores > 500 mg/L por el
mtodo de ELISA),16 ya que se encuentra elevado en prcticamente todos los pacientes con TEP, pero no es especifico porque tambin est incrementado en otras
condiciones, como cncer, estados posquirrgicos, politraumatizados, embarazo, estados inflamatorios y edad avanzada, con una especificidad que no supera
9%.22,23 Por lo tanto, puede resumirse que el rol del dmero D est confinado a
excluir TEP con un VPN que vaya de 90 a 95% cuando sus determinaciones sean
menores de 500 mg/L. Otros mtodos de determinacin como el ltex y la aglutinacin suelen ser de baja sensibilidad, como de 80 a 85%.24 Una desventaja del
mtodo de ELISA es que no puede realizarse rpidamente, a diferencia de las
pruebas de ltex y de aglutinacin, con la desventaja de que determinaciones normales de estas ltimas no suelen ser suficientes para descartar TEP. Los lineamientos de la Sociedad Britnica del Trax sugieren que en el paciente con una
probabilidad clnica alta no deber realizarse una determinacin de dmero D (nivel de evidencia B); un dmero D normal en pacientes con probabilidad clnica
baja e intermedia descarta con seguridad el diagnstico de TEP y evita el uso de
estudios de imagen ulteriores (nivel de evidencia B).25
MARCADORES DE NECROSIS MIOCRDICA

Los niveles anormales de troponinas cardiacas T e I indican dao agudo irreversible de la clula miocrdica (micronecrosis). El mecanismo para su liberacin se
ha atribuido a un incremento en la tensin de la pared del ventrculo derecho por
sobrecarga de presin y microinfarto. La dilatacin aguda incrementa la demanda de oxigeno y reduce la perfusin de la circulacin coronaria aun en ausencia
de enfermedad aterosclerosa. Cifras de troponina T e I > 0.01 y 0.07 ng/mL se
correlacionan con un mayor porcentaje de defectos segmentarios y con signos
electrocardiogrficos y ecocardiogrficos de DVD. Se ha correlacionado de manera directa con las cifras de troponinas: cuanto mayores sean stas, mayor ser
la gravedad (ms el uso de aminas y ventilacin mecnica) y, por lo tanto, mayor
la mortalidad; sin embargo en pacientes con TEP masiva y submasiva se han encontrado niveles normales en 11 a 52% de los casos.26
PPTIDO NATRIURTICO CEREBRAL

Es una prueba rpida no invasiva que se ha utilizado como marcador de disfuncin ventricular y por lo tanto es til para estratificar al paciente con TEP. En un
estudio derivado de 73 pacientes, un valor diagnstico < 50 pg/mL logr identificar casos libres de eventos adversos y posiblemente sin DVD con una sensibili-
186
(Captulo 12)
dad de 95%, especificidad de 60%, VPN de 97% y VPP de 48%.27 Sin embargo,
hay que tomar en cuenta que este marcador tiene varios inconvenientes:
a. No es muy accesible en el medio mexicano.
b. Tiene baja especificidad, ya que no puede diferenciar la disfuncin ventricular derecha debida a otras condiciones mrbidas, p. ej.: EPOC, HAP primaria, cardiopatas congnitas, por citar algunas.
c. No se tienen niveles de corte estandarizados para DVD.26
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCICO
El uso rutinario de este mtodo para confirmar diagnstico en pacientes con probabilidad clnica baja e intermedia de TEP y dmero D negativo no est ampliamente recomendado; dicho sea de paso, muchos de los pacientes con TEP tienen
adems ecocardiogramas normales, de tal forma que el valor de este estudio se
sustenta bsicamente en estratificar al paciente con alta sospecha de TEP con sncope o signos de DVD e inestabilidad hemodinmica inexplicables, y es til en
identificar el grado de obstruccin a travs de determinar indirectamente el grado
de HAP y DVD.28 En pacientes clnicamente estables, el documentar signos
DVD advierte al clnico la gravedad inminente y ayuda a seguir conductas estratgicas y a decidir sobre la modalidad de tratamiento. Entre las ventajas de este
mtodo estn que es un mtodo accesible a la cabecera del paciente, no invasivo
y de bajo costo, adems tambin ayuda a diferenciar diagnsticos que mimetizan
a la TEP, como los sndromes coronarios agudos, taponamiento cardiaco, diseccin artica, endocarditis infecciosa,16 etc. Por lo tanto, el ecocardiograma sugiere o reafirma el diagnstico si el anlisis arroja datos de DVD y HAP. Los hallazgos caractersticos son la presencia de dilatacin del ventrculo derecho, signo de
McConnell (hipocinesia o acinesia de la porcin media y basal de la pared lateral
del VD con movilidad apical normal o hipercintica), incremento de la relacin
VD/VI > 0.5, dilatacin proximal del tronco de la arteria pulmonar e incremento
de la velocidad mxima del flujo de regurgitacin tricuspdea (RT), usualmente de
3 a 3.5 m/seg, asociado a la existencia de un patrn de movimiento septal paradjico. El signo de McConnell parecer ser el signo ecocardiogrfico ms til para
el diagnstico de DVD debido a TEP vs. HAP primaria con una sensibilidad de
77%, especificidad de 99%, VPP de 71% y VPN de 96%.28,29 En un estudio con
132 pacientes con sospecha de TEP aguda, el ndice VD/VI y la velocidad mxima de RT tuvieron sensibilidad de 98% y especificidad de 81%.30 Es importante
hacer resaltar que en la tromboembolia pulmonar aguda masiva o submasiva, el
estudio ecocardiogrfico puede no mostrar el incremento de la presin sistlica
187
de la arteria pulmonar (como uno supondra), sobre todo en aquellos pacientes

en los que la disfuncin ventricular derecha est presente o es incipiente, debido
a que el mtodo empleado para obtener esta ltima es mediante el gradiente de
presin transtricuspdeo, que en estos pacientes se encuentra normal o incluso
bajo por la propia disfuncin de la contractilidad del ventrculo derecho. Por ello,
una alternativa para conocer la presin media de la arteria pulmonar es determinar el tiempo de aceleracin de la arteria pulmonar (siendo normal > 100 m/seg).
Por tal motivo, el encontrar a un sujeto que no tiene una presin sistlica de la
arteria pulmonar elevada no descarta el diagnstico de TEP, sino que hace pensar
que el paciente tiene disfuncin ventricular derecha y obliga a investigar si tiene
datos ecocardiogrficos de hipertensin venosa sistmica (como la dilatacin de
la vena cava inferior y la variabilidad de sta con la respiracin), lo cual se infiere
de la presin de la aurcula derecha. Por otro lado, el grado de hipertensin arterial pulmonar hace sospechar de la presencia o no de una TEP aguda. En el paciente que tiene una HAP de ligera a moderada es ms probable el diagnstico
de tromboembolia aguda que en aquellos en donde la PSAP es > 70 mmHg (a excepcin de la tromboembolia pulmonar crnica no resuelta) (figuras 123 y
124).
Figura 123. Repercusin de la hipertensin arterial en el ventrculo derecho. Obsrvese en este ecocardiograma bidimensional, en el eje corto transversal, la presencia de
rectificacin del septum interventricular, perdiendo la morfologa esfrica la cavidad
ventricular izquierda y adquiriendo la forma de letra D por la sobrecarga de presin que
existe en el ventrculo derecho.
188
(Captulo 12)
Figura 124. Dilatacin de la cavidad ventricular derecha. Obsrvese en este ecocardiograma bidimensional, en el eje apical de cuatro cmaras, la presencia de dilatacin
importante de las cavidades derechas, con desplazamiento del septum interventricular
hacia la izquierda (interdependencia ventricular).
EVALUACIN DE LA FUNCIN VENTRICULAR

DERECHA POR ECOCARDIOGRAFA
La funcin ventricular derecha en el ecocardiograma puede ser evaluada de manera cualitativa y cuantitativa. El ecocardiograma bidimensional permite evaluar
el rea de la cavidad ventricular derecha y compararla con la de la cavidad ventricular izquierda, el movimiento de sus paredes y su grosor parietal, el patrn del
movimiento septal, as como el grado de dilatacin y la forma de la cavidad. La
evaluacin cualitativa de la funcin sistlica ventricular derecha se describe
como normal, ligeramente reducida, moderadamente reducida o severamente reducida.
De manera cuantitativa: a travs de la excusin sistlica del plano anular tricuspdeo (TAPSE) en direccin al pex ventricular derecho, obtenindose ya sea
en modo M o en ecocardiografa bidimensional. Una excusin menor de 1.5 cm
traduce disfuncin ventricular derecha con sensibilidad de 60% y especificidad
de 95%. Otro mtodo cuantitativo es el ndice de funcionamiento miocrdico o
ndice de Tei derecho, el cual mide los intervalos de tiempo entre el periodo preexpulsivo y expulsivo del VD mediante el uso del Doppler pulsado a nivel del
189
flujo tricuspdeo (midiendo el tiempo en m/seg desde el final de la onda A hasta

el inicio de la onda E del nuevo ciclo), y a nivel de la va de salida del VD (midiendo el tiempo del periodo expulsivo del VD en m/seg), para luego a travs de
la siguiente frmula obtener un valor que tenga correlacin con la fraccin de expulsin del VD. El valor normal es 0.28 y desde luego que la funcin ventricular
derecha es inversamente proporcional a mayor ndice de Tei (figura 125).
ndice de Tei = (ab) / b
De manera similar se puede estimar la funcin sistlica del VD por medio de

Doppler tisular a travs de la velocidad sistlica pico del anillo tricuspdeo; si esta
velocidad sistlica es < 10 cm/seg predice mala funcin ventricular derecha, con
sensibilidad de 59% y especificidad de 92% (figura 126).
Limitaciones del ecocardiograma:
a. An no es lo suficientemente accesible.
b. Neumopatas crnicas y obesidad extrema dificultan el anlisis del ventrculo derecho.
c. Otras causas de HAP aguda tambin pueden condicionar dilatacin del ventrculo derecho.
Flujo tricuspdeo
A
B
ICT
ET
IRT
Flujo pulmonar
C
D
ndice Tei = (a b) / b
= (ICT + IRT) / ET
IRT = c d
ICT = (a b) (c d)
Figura 125. Intervalos de tiempos cardiacos medidos por Doppler. A. Intervalo entre
el cese y el inicio del flujo tricuspdeo, suma del tiempo de contraccin isovolumtrica
del VD (ICT), tiempo expulsivo (ET) y tiempo de relajacin isovolumtrica (IRT). B.
Tiempo expulsivo pulmonar. C. Intervalo entre la onda R y el inicio del flujo tricuspdeo.
D. Intervalo entre la onda R del ECG y el cese del flujo de expulsin pulmonar.
190
(Captulo 12)
70
60
EF (%)
50
40
30
y =5.693 + 2.959 x
r = 0.545
P < 0.001
20
10
4
10
Sa (cm.s1)
12
14
16
Figura 126. Correlacin entre la fraccin de expulsin del ventrculo derecho (FE%)
y la velocidad sistlica pico del anillo tricuspdeo por imagen de Doppler tisular pulsado
(Sa).
d. Se requiere experiencia para excluir la disfuncin ventricular derecha crnica de la aguda.

Los datos para establecer esta diferencia son:
a. Hipertrofia ventricular (pared libre del VD > 7 mm).
b. Colapso inspiratorio normal de la vena cava inferior con ndice > 50%.
c. Velocidad de la regurgitacin tricuspdea > 3.5 m/seg.
d. Presin sistlica de la arteria pulmonar > 60 mmHg.
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO
Mientras que el ecocardiograma transtorcico soporta indirectamente el diagnstico, la utilidad de esta tcnica radica en la visualizacin directa del trombo intracavitario, o la arteria pulmonar y sus ramas principales, ms que en los signos
indirectos de DVD. Por lo tanto, las ventajas de este abordaje sobre el transtorcico son marginales, adems su disponibilidad es limitada y se requiere destreza
y entrenamiento para llevarlo a cabo;33 tiene sensibilidad de 80%, especificidad
de 100%, VVP de 100% y VPN de 52.9%.34
191
Para establecer el diagnstico se requiere demostrar contraste espontneo o

trombos a travs de proyecciones ptimas, lo cual se consigue al pasar la sonda
al esfago a unos 30 cm de la arcada dental, o bien cuando se logra una proyeccin
de 4 cmaras a 0 grados. Se deben evaluar dimetros de cavidades, grosor, estado
contrctil y relacin ventrculo derecho/ventrculo izquierdo. A partir de esta posicin se retira el transductor hacia una posicin alta hasta visualizar los grandes
vasos. Con retroflexin de la sonda en este plano es fcil evaluar el tronco de la
arteria pulmonar y la porcin proximal de sus ramas. En cualquiera de las posiciones se podr obtener una imagen a 0 y 90_ con una sonda biplanar y de 0 a 180_
con una sonda multiplanar.
Limitaciones:
a. Se pierde la continuidad de la arteria pulmonar izquierda por el efecto de
proteccin del bronquio principal izquierdo.
b. Se desconoce la sensibilidad y especificidad cuando el procedimiento se
lleva a cabo fuera centros experimentados.
c. Se requiere experiencia y destreza.
d. No es lo suficientemente accesible.
GAMMAGRAMA PULMONAR V/Q

El gammagrama pulmonar ha sido un estudio pivote en el diagnstico de TEP;
ha tenido un rol central en el diagnstico desde hace por lo menos tres dcadas
y ha sido el estudio no invasivo ms utilizado,34 puesto que tiene ciertas ventajas,
ya que no utiliza radiacin ionizante ni mucho menos medios de contraste. El estudio comprende una fase de perfusin y una fase de ventilacin en la que se adquieren 6 proyecciones distintas. La fase de perfusin utiliza albmina marcada
con Tc99 con adecuada distribucin pulmonar35 y en la fase ventilatoria se utiliza un gas radioactivo (kriptn 89, Tc 99DPTA aerosol, xenn 99, partculas de
carbn marcado con Tc99).36 Un defecto de perfusin representa la disminucin
del flujo pulmonar en una regin pulmonar y puede ser subsegmentario, segmentario o lobar. La fase de ventilacin deber ser normal en las reas mal perfundidas para poder ser diagnstica. Un resultado negativo excluye el diagnstico con
el mismo grado de certeza que la angiografa pulmonar, con un VPN de 91%.17
Para estratificar el grado de perfusin ha habido varias clasificaciones y stas a
su vez han sido motivo de debate durante muchos aos. El estudio PIOPED la
clasific como normal, de probabilidad muy baja, baja, intermedia y alta; sin embargo, esta clasificacin resulta compleja, puesto que incluye en sus criterios la
interpretacin de la placa de trax, el nmero y el tamao de los defectos. La pro-
192
(Captulo 12)
puesta por el estudio del PISAPED es mucho ms prctica y por lo tanto ms

aceptada, pues la define como normal (sin defectos de perfusin y por lo tanto
excluyente de TEP), diagnstica (alta probabilidad, al menos un segmento o un
gran segmento mal perfundido) y no diagnstica (sin poder ser excluida o probada). En el estudio PIOPED, 75% de los V/Q realizados fueron no diagnsticos
(probabilidad intermedia y baja); un gammagrama V/Q de alta probabilidad se
relaciona con TEP en 86% de los casos. Adems, el VPP llega a ser de 96%5 cuando se relaciona con una probabilidad clnica alta; una probabilidad clnica baja
con un gammagrama normal o de baja probabilidad tiene un VPN de 97%.12 La
sensibilidad del estudio es de 92% y la especificidad de 87% y tiene una variabilidad interobservador e intraobservador de 10 a 20%.16 El estudio deber ser realizado no ms de 24 h despus de haberse tenido la sospecha clnica de TEP, puesto
que un retraso en ste puede verse afectado por infiltrados pulmonares, ya sea por
infarto o hemorragia alveolar, dificultando el diagnstico correcto.
Limitaciones:
a. An no se han revalidado signos indirectos como hipoperfusin global, lobar o segmentaria que traducen flujo lento por reperfusin u obstruccin
vascular pulmonar.
b. Un trombo central recanalizado, al permitir el paso del material radioactivo,
puede dar un falso negativo y subestimar el grado de obstruccin vascular.
c. La compleja y poco prctica nomenclatura del PIOPED no contempla enfermos con neumopata o cardiopata.
d. En el grupo con probabilidad intermedia o baja se ha demostrado TEP de
33 y 12%, respectivamente.
ANGIOGRAFA PULMONAR SELECTIVA

La angiografa pulmonar ha sido considerada el mtodo estndar de oro para el
diagnstico de TEP; sin embargo, tiene sus limitaciones puesto que es invasiva
y se requiere experiencia para su realizacin e interpretacin y conlleva ciertos
riesgos: 0.5% riesgo de muerte y 0.8 de complicaciones mayores no fatales (insuficiencia renal, respiratoria y hematomas con necesidad de transfusin).34 Adems, pierde sensibilidad con trombos menores de 3 mm y especificidad en presencia de HAP crnica. Para realizar el diagnstico se requiere amputacin o
defectos de llenado en una arteria en dos proyecciones o ms, y se consideran
como sugestivos del diagnstico cuando se tienen reas de oligohemia, flujo lento del medio de contraste o disminucin del flujo venoso.38 Sus indicaciones se
fundamentan principalmente cuando los mtodos no invasivos resultan no con-
193
cluyentes en paciente con alta sospecha y el estatus clnico es el de un paciente

con signos de DVD o contraindicaciones para realizar tromblisis (o ambos). Sus
contraindicaciones son relativas (insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca severa, HAP > 40 mmHg y BRDHH), ya que habr que evaluar la condicin clnica
del paciente y por lo tanto el riesgobeneficio;39 el estudio tiene sensibilidad de
98% y especificidad de 95 a 98%. El estudio deber llevarse a cabo en los primeros siete das de sospecha clnica debido a que la lisis endgena disminuye la sensibilidad del estudio38 (figura 127).
Limitaciones:
a. Es invasivo.
b. No distingue un trombo no organizado de uno organizado.
c. No detecta trombos menores de 3 mm.
d. En presencia de HAP crnica pierde sensibilidad y especificidad.
e. Es caro.
f. No es accesible aun en centros hospitalarios importantes.
g. Retarda el diagnstico.
h. Es difcil de realizar en pacientes crticos con soporte cardiopulmonar.
i. Puede inducir arritmias ventriculares letales y perforacin cardiaca.
j. No est exento de complicaciones hemorrgicas mayores o menores en los
sitios de puncin, sobre todo cuando se emplean fibrinolticos.
Figura 127. Angiografa pulmonar selectiva. Obsrvese la presencia de amputacin

de la arteria pulmonar izquierda en el lbulo inferior izquierdo.
194
(Captulo 12)
ANGIORRESONANCIA PULMONAR
La angiorresonancia magntica tiene sensibilidad de 75 a 100% y especificidad
de 42 a 90% para el diagnstico de TEP. Cuando se compara con la angiografa
pulmonar, la sensibilidad es de 77% con 98% de especificidad, y con la tomografa helicoidal la sensibilidad es de 77% con 87% de especificidad. Una nueva tcnica, la resonancia magntica con imagen directa del trombo, detecta la metahemoglobina del trombo e identifica trombosis sin el uso de medio de contraste.
Esto evita las fallas de la resonancia convencional, que requiere un marcador de
trombosis para demostrar un defecto de llenado en el flujo sanguneo. Esta tcnica permite obtener una imagen simultnea de trax y miembros inferiores, armonizando el diagnstico con el concepto de que la TEP y la TVP no son enfermedades diferentes y forman parte de un mismo espectro. Una ventaja de este
mtodo podra ser que en presencia de signos indirectos de TEP, el rastreo positivo de miembros inferiores para TVP incrementara su especificidad.
Limitaciones:
a. No accesible en el medio mexicano.
b. La sensibilidad y la especificidad se han obtenido a travs de estudios con
muestras reducidas.
c. No se conocen seguridad y efectividad.
d. Difcil de realizar en pacientes crticos.
e. Se desconoce costoefectividad.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA HELICOIDAL

Esta herramienta til, aunque controvertida en el diagnstico, report en los primeros estudios una sensibilidad y especificidad de 90 a 100% para trombos en
vasos segmentarios o mayores, en relacin con la angiografa pulmonar. Estudios
posteriores demostraron heterogeneidad en la sensibilidad (53 a 89%) y especificidad (78 a 100%), establecindola como un mtodo controvertido en el proceso
de diagnstico. El diagnstico se realiza al identificar un trombo en las arterias
pulmonares mediante un defecto de llenado parcial o completo de bajo tono y rodeado de sangre opaca, o bien por la presencia de un vaso amputado incapaz de
opacarse con el material de contraste. No es claro su valor en presencia de signos
indirectos como atelectasias laminares, dilatacin de las arterias pulmonares y
derrame pleural. Su carcter no invasivo reduce la posibilidad de complicaciones
hemorrgicas. Se coloca al paciente en posicin supina con los brazos por encima
de la cabeza y en posicin perpendicular al cuerpo, y alejndose del mismo para
195
evitar compresin venosa en la unin toracobraquial. Con un inyector automtico

a travs de un catter central de 20G se infunden de 100 a 200 mL de medio de
contraste no inico (64%) con un retardo promedio de 14 seg. Se realizan cortes
continuos de 5 mm de grosor a velocidad de 5 mm/seg, reconstrucciones segmentarias a intervalos de 3 mm, y planares en planos sagitales y oblicuos sobre las
arterias pulmonares. Un primer corte se realiza en la ventana aortopulmonar hasta el diafragma con un barrido caudocraneal. Para lograr un anlisis adecuado se
debe incluir suficiente volumen pulmonar con vasos subsegmentarios.
Limitaciones:
a. La respiracin puede inducir artefactos caracterizados por reas de seudoatenuacin que simulan en el vaso un trombo o un rea no opacificada.
b. El tejido perivascular prominente puede confundirse con un trombo intravascular.
c. Las masas excntricas cercanas a la pared del vaso pueden simular un defecto de llenado total con amputacin del vaso.
d. No es fcil de realizar en pacientes crticos (figura 128).
Todos los estudios de diagnstico tienen una baja sensibilidad y especificidad

para identificar TEP subsegmentarias y, a excepcin del ecocardiograma transesofgico, es difcil realizarlos en pacientes crticos.
Figura 128. Angiotomografa pulmonar. Se observa un defecto de llenado del material

de contraste en el tronco principal de la arteria pulmonar, y tanto en la rama derecha
como izquierda de la pulmonar, en relacin con trombos fragmentados.
196
(Captulo 12)
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198
(Captulo 12)
13
Clasificacin, estratificacin y
pronstico en la tromboembolia
pulmonar
Es necesario clasificar a los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, y

con ella, con base en la respuesta cardiopulmonar, el grado de obstruccin vascular, la hipertensin arterial pulmonar (HAP), as como los hallazgos clnicos y
ecocardiogrficos de la disfuncin del ventrculo derecho (DVD).1 La evidencia
orienta a tener en cuenta a aquellos pacientes con reserva cardiopulmonar limitada, ya que en ellos una tromboembolia pulmonar (TEP) no masiva tiene un
comportamiento similar al de una masiva, con mayor incidencia de choque cardiognico (56 vs. 2%) y de mortalidad, en comparacin con aquellos con reserva
cardiopulmonar conservada. Las caractersticas que sustentan las diversas clasificaciones y estratificaciones se muestran en el cuadro 131.
Sospecha clnica. Una sospecha clnica alta requiere un juicio clnico que considere:
a. La presencia de ms de un factor de riesgo para trombosis venosa profunda
(TVP).
b. Comorbilidad.
c. Sntomas y signos clnicos.
d. Hallazgos electrocardiogrficos y radiogrficos.
e. Demostracin objetiva de hipoxemia, trombosis o ambas.
Identificar uno o ms de estos factores en la estratificacin y el diagnstico permite identificar la posibilidad de una TVP como fuente embolgena.
199
200
(Captulo 13)
Cuadro 131. Caractersticas que sustentan la clasificacin y estratificacin

del paciente con sospecha de tromboembolia pulmonar
Pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa
TEP masiva:
a. Inestabilidad clnica, estado de choque o ambos
b. Obstruccin vascular > 50% demostrada por algn mtodo de imagen (angiografa, tomografa, gammagrama ventilatorio/perfusorio (GV/P)
c. DVD con hipocinesia regional o global
d. Hipoxemia grave
TEP submasiva:
a. Estabilidad clnica
b. Obstruccin vascular > 30% y < 50% demostrada por algn mtodo de imagen
c. DVD con o sin hipocinesia regional
d. Hipoxemia moderada
TEP menor:
b. Obstruccin de la circulacin < 20% demostrado por algn mtodo de imagen
c. Sin DVD
d. Sin hipoxemia
Pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa
TEP mayor:
a. Inestabilidad clnica, estado de choque o ambos
b. Obstruccin de la circulacin o perfusin pulmonar demostrada por algn mtodo de imagen
c. DVD con hipocinesia global o regional
d. Hipoxemia grave y refractaria
TEP no mayor:
b. Obstruccin de la circulacin o perfusin pulmonar < 23% demostrada por algn mtodo
de imagen
c. Sin DVD
d. Hipoxemia no refractaria
PACIENTES SIN CARDIOPATA O NEUMOPATA PREVIAS

Sntomas y signos. En estos enfermos los sntomas y signos tienen relacin directa con el grado de obstruccin, de HAP y DVD. Sntomas como disnea sbita
sostenida, sncope, dolor en el trax anterior y colapso cardiovascular o paro cardiorrespiratorio se correlacionan con obstruccin angiogrfica > 50%, HAP grave
y DVD. Durante las primeras 24 h son frecuentes los signos clnicos como tercer
ruido derecho, segundo ruido pulmonar acentuado, taquicardia, pulso filiforme
y pltora yugular. Despus, y a pesar de continuar con inestabilidad hemodinmica, estos signos son difciles de identificar. La hipotensin arterial sistlica es un
Clasificacin, estratificacin y pronstico en la tromboembolia...
201
indicador clnico de riesgo importante que separa a los sobrevivientes de los no

sobrevivientes. La hipotermia de las extremidades y una presin del pulso estrecha con una tensin arterial normal sugieren impedancia alta y son indicativas de
prechoque, y mantienen una tensin arterial normal con base en vasoconstriccin
por catecolaminas.
PACIENTES CON CARDIOPATA Y NEUMOPATA PREVIAS

En este grupo de pacientes la estratificacin y el diagnstico constituyen un reto.
Se caracterizan por alto ndice de TEP, eventos adversos secundarios, mala funcin respiratoria y dao miocrdico. Una obstruccin vascular > 20% tendr un
comportamiento similar al de una TEP masiva o submasiva. El problema radica
en que en este grupo no se ha validado ninguna prueba, invasiva o no invasiva, de
estratificacin o diagnstico. An ms, este grupo no fue considerado en las guas
para el tratamiento y diagnstico de la TEP de la Sociedad Europea de Cardiologa. Debe sospecharse el diagnstico en todo paciente ambulatorio u hospitalizado de alto riesgo con o sin profilaxis, con exacerbacin sbita de su patologa pulmonar o cardiovascular crnica y sin un claro factor desencadenante. En el grupo
con dao miocrdico, el ecocardiograma pierde valor a menos que se identifique
un trombo en trnsito o adherido a estructuras cardiovasculares. Los estudios diseados para identificar trombos en la circulacin pulmonar pierden sensibilidad
y especificidad en casos con HAP crnica. Aunque los estudios de perfusin pulmonar pueden ser tiles en cardiopatas, en la neumopata crnica obstructiva o
intersticial pierden sensibilidad y especificidad. El comportamiento clnico asociado con la deteccin de TVP y un marcador de trombosis positivo podra ser
una estrategia.1,2
Embolia pulmonar masiva

La embolia pulmonar masiva es relativamente infrecuente y supone aproximadamente 10% de los casos de embolia pulmonar diagnosticados mediante angiografa.2 La mortalidad de la embolia pulmonar masiva (embolia pulmonar diagnosticada mediante arteriografa pulmonar que presenta choque cardiognico) es de
35%, mientras que la mortalidad de la embolia pulmonar no masiva tratada con
heparina, seguida de anticoagulantes orales, ha sido en la ltima dcada inferior
a 3%.2 Sin embargo, los criterios anatmicos de extensin de la embolia pulmonar, ya sea mediante angiografa pulmonar, TAC helicoidal o gammagrafa de
perfusin, no son indicadores de la necesidad de tratamiento fibrinoltico, porque
202
(Captulo 13)
en la mayora de los casos de embolia pulmonar anatmicamente extensa o muy

extensa los enfermos siguen un curso clnico favorable en el tratamiento con heparina. As, en un estudio de hace ya casi 30 aos,3 la mortalidad de la embolia
pulmonar anatmicamente masiva (definido este trmino aqu como la obstruccin angiogrfica de ms de 50% del rbol vascular pulmonar) en ausencia
de choque fue de slo 6%, y en presencia de choque, de 32%. Es la presencia de
choque, por lo tanto, y no la extensin anatmica de la embolia pulmonar, el principal determinante pronstico. Los autores creen que, basndose exclusivamente
en criterios anatmicos, se debe evitar el trmino masiva y utilizar ms bien el
de extensa, reservando el primero para los que presentan choque.
Embolia pulmonar no masiva: importancia del diagnstico

En la embolia pulmonar no masiva es fundamental el tratamiento anticoagulante
con heparina seguida de anticoagulantes orales, ya que la embolia pulmonar no
tratada tiene una elevada mortalidad, que en muchos casos se debe a embolismo
recurrente, y que se presenta en cerca de 30 a 35% de ellos. Esta cifra es idntica
a la de la embolia pulmonar masiva.2 Efectivamente: mientras que la mortalidad
de la embolia pulmonar no masiva es muy baja con tratamiento (menos de 3%),
sin tratamiento es hasta 10 veces ms elevada.
Se ha sealado que al menos 70% de las embolias pulmonares no se diagnostican, y que la gran mayora de los pacientes que mueren de embolia pulmonar
(94% de ellos) no han recibido tratamiento anticoagulante.4 Estas decepcionantes
cifras se han visto corroboradas en un metaanlisis de 12 estudios post mortem
en el que ms de 70% de las embolias pulmonares encontradas no haban sido
diagnosticadas en vida.5 Se ha encontrado en series de autopsia que de 12 a 15%
de los pacientes no seleccionados que fallecen en el hospital presentan evidencia
de embolia pulmonar clnicamente relevante;6 estas cifras no parecen haber disminuido en las ltimas dcadas, a pesar de la amplia utilizacin de medidas profilcticas en los pacientes hospitalizados.
De este modo, la embolia pulmonar no masiva supone un difcil reto diagnstico. Es una posibilidad que debe considerarse en una variedad de situaciones clnicas (p. ej.: sujetos asintomticos con factores de riesgo, disnea, dolor torcico,
choque, etc.), cada una de las cuales requiere un enfoque distinto. En los ltimos
aos se han desarrollado nuevas pruebas diagnsticas, como el dmero D7 y la TC
helicoidal,8 que han venido a ocupar rpidamente un sitio en el arsenal de exploraciones disponibles en la mayora de los hospitales, y para cuya correcta interpretacin se debe tener siempre en cuenta la estimacin de la probabilidad previa
a la prueba o riesgo basal, para lo cual se han diseado distintos sistemas de puntuacin.911
203
Embolia pulmonar submasiva:

importancia de la estratificacin
El espectro clnico de gravedad de la embolia pulmonar vara desde casos rpidamente mortales hasta casos asintomticos que no se llega a diagnosticar. Ya se ha
visto cmo es la existencia o no de choque, el principal determinante pronstico
de la embolia pulmonar; no obstante, un porcentaje significativo de casos presentan sntomas y signos clnicos leves o moderados, sin choque, y a pesar del tratamiento con heparina, tienen un curso clnico tormentoso, con desarrollo posterior
de disnea o hipotensin. Otro punto de inters en el manejo de la embolia pulmonar es la prediccin de los pacientes sin choque que tienen un riesgo elevado de
presentar complicaciones y muerte. Este subgrupo probablemente requerira una
actitud teraputica ms agresiva. Este subgrupo podra denominarse en estado de
prechoque.
En los ltimos aos la principal herramienta utilizada con este fin ha sido el
ecocardiograma. El papel de esta exploracin en la estratificacin del riesgo de
la embolia pulmonar no masiva puede quedar ejemplificado con los datos tpicos
que se presentan en el cuadro 132.
Los autores de este estudio concluyeron que el ecocardiograma detecta un subgrupo de pacientes normotensos que tienen un riesgo elevado y en los cuales
estara indicado un tratamiento agresivo, y que la deteccin precoz de disfuncin ecocardiogrfica de ventrculo derecho es de gran importancia en la estratificacin de los pacientes normotensos con embolia pulmonar.12
Los anteriores estudios y otros ms muestran que ni el ecocardiograma por s
solo tiene suficiente valor pronstico en la embolia pulmonar no masiva, ni la fibrinlisis ha demostrado utilidad en la embolia pulmonar submasiva, definida
mediante criterios ecocardiogrficos. Podra decirse que el hallazgo de alteraciones ecocardiogrficas es suficientemente sensible, pero poco especfico, para
predecir una evolucin desfavorable: casi todos los enfermos que presentan complicaciones tienen alteraciones ecocardiogrficas, pero muchos de los que tienen
dichas alteraciones tendrn un curso evolutivo favorable. De hecho, como sugiere
Cuadro 132. Estratificacin del riesgo en la embolia pulmonar
Forma de presentacin clnica
Embolia pulmonar masiva
1. Choque o paro cardiaco
2. Hipotensin sin choque
Embolia pulmonar no masiva
3. Con disfuncin VD en ECO (submasiva)
4. Sin disfuncin VD en ECO
Tomado y adaptado de Grifoni.
No. (%)
47 (22%)
28 (13%)
19 (9%)
162 (78%)
65 (31%)
97 (47%)
Mortalidad
21%
32%
5%
2.4%
6%
0%
204
(Captulo 13)
VieillardBaron, sigue siendo la presencia de choque la que discrimina a los pacientes con cor pulmonale ecocardiogrfico de buen pronstico y mal pronstico,
lo que equivale a decir que el ecocardiograma no aporta nada respecto al manguito de medir la tensin arterial.
Estratificacin de la sospecha
Aunque no se ha demostrado que graduar la probabilidad clnica mediante escalas de puntuacin sea ms seguro que la graduacin emprica de mdicos con experiencia,13 s existe consenso acerca de su validez para reas de atencin multidisciplinarias como los servicios de urgencias y para mdicos en formacin. El
grado de probabilidad clnica pretest ha sido desarrollado por varios grupos. Los
modelos ms validados prospectivamente han sido la escala simplificada de
Wells y col.14 y la de Ginebra.15
La escala simplificada de Wells y col.14 consiste en siete variables ponderadas
y es reproducible. Se ha validado en pacientes ambulatorios y hospitalizados.
Grada la probabilidad clnica en baja, moderada y alta, o bien en improbable y
probable. Ha recibido crticas porque contiene una variable subjetiva fuertemente puntuada, la valoracin clnica de que la TEP es la primera posibilidad diagnstica. La aplicacin de esta escala en la prctica clnica diaria puede hacer que
la proporcin de pacientes con probabilidad clnica baja sea pequea. No obstante, es la escala ms fcil y la ms extendida. La escala de Ginebra,15 por su parte,
contiene siete variables objetivas y es reproducible. Se ha validado en el rea de
urgencias. Aunque es aplicable en la prctica diaria, tiene el inconveniente de
conferir un peso importante a la gasometra arterial, que muchas veces est artefactada por razones diversas en los servicios de urgencias de los hospitales de
Mxico. Al comparar ambas escalas no se han observado diferencias.
Existen otros modelos, entre los que cabe citar el de Kline y col.,16 que no grada la probabilidad clnica y discrimina entre riesgo alto o no de TEP; est pendiente de validacin prospectiva. El modelo de Miniati y col.17 contiene 15 variables, ponderadas a travs de un complejo sistema de clculo, que gradan la
probabilidad clnica en baja, moderada, moderadamente alta y muy alta; tambin
est pendiente de validacin prospectiva.
En definitiva, en las reas de urgencias y en unidades sin mdicos especficamente formados, es aconsejable graduar la sospecha clnica de TEP mediante escalas validadas.
Marcadores pronstico en la tromboembolia pulmonar

El pronstico de la tromboembolia pulmonar (TEP) vara ampliamente. Los mdicos pueden enfrentarse a distintas situaciones que van desde una TEP masiva
potencialmente fatal hasta una TEP perifrica con escasa repercusin,18 por lo
205
que se revisarn los marcadores pronstico de eventos adversos, sobre todo de

mortalidad, en pacientes con TEP.
Marcadores clnicos y de laboratorio

Los pacientes con TEP y choque cardiognico o los que presentaron paro cardiorrespiratorio (o ambos) tienen una mortalidad muy elevada que se ha estimado
entre 58 y 65%.19,20 Adems, existen otras caractersticas clnicas que conllevan
a un mal pronstico. En el registro RIETE (Registro Informatizado de Pacientes
con Enfermedad Tromboemblica) se ha descrito que los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa en los que la TEP se presenta como un sndrome de
infarto pulmonar tienen a los tres meses una mortalidad menor que los pacientes
que se presentan con disnea aislada o colapso circulatorio.21 En el registro ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolismo Register, una edad superior a los 70 aos y la presencia de cncer, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, taquipnea o hipotensin arterial sistlica (o ambas)
se asociaron con un aumento de la mortalidad a los tres meses.20
Wicki y col.22 describieron un modelo para predecir el riesgo a los tres meses
de eventos adversos (muerte, recurrencia o hemorragia grave, o ambas) en pacientes con TEP. En este modelo se asigna una puntuacin a una serie de datos:
S
S
S
S
S
Cncer (2 puntos).
Presin arterial sistlica inferior a 100 mmHg (2 puntos).
Insuficiencia cardiaca (1 punto).
Presin arterial de oxgeno basal inferior a 60 mmHg (1 punto).
Trombosis venosa profunda (TVP) en la ecografa Doppler venosa de
miembros inferiores (1 punto).
S Antecedente de TVP (1 punto).
La frecuencia de eventos adversos en los pacientes con una puntuacin total igual
o inferior a 2 fue de 2% y en aquellos con una puntuacin total superior a 2, de
26%. Este modelo ha sido posteriormente validado con un valor predictivo negativo para eventos adversos de 95%,23 y de 92.6% en un pequeo estudio en el medio mexicano.24
Se han descrito otros modelos ms complicados, que incluyen fundamentalmente variables clnicas, capaces de predecir la mortalidad y otros eventos adversos en la TEP.25
En un pequeo estudio de pacientes con TEP sin enfermedad pulmonar crnica, un gradiente alveoloarterial de oxgeno superior a 53 mmHg tuvo un valor
predictivo negativo de 92% para mortalidad a los 30 das.26
206
(Captulo 13)
Marcadores cardiacos
Las troponinas I y T son marcadores sensibles y especficos de dao miocrdico.
Segn la poblacin estudiada, un porcentaje variable de pacientes con TEP presenta elevacin de las troponinas, que se ha atribuido a isquemia miocrdica de
las cavidades derechas.2736 Esta elevacin es considerablemente ms frecuente
en los pacientes con disfuncin ventricular derecha.2733 La mortalidad est aumentada en pacientes con TEP y niveles de troponina I o troponina T superiores
a 0.5 a 1.5 ng/mL y 0.1 ng/mL, respectivamente.28,29,31,32 En un estudio de 458
pacientes con TEP submasivo, definido por la existencia de disfuncin ventricular derecha con presin arterial sistlica superior a 90 mmHg, una troponina I superior a 0.5 ng/mL se asoci con un aumento de 3.5 veces el riesgo de muerte a
los tres meses.31 La cintica de liberacin de las troponinas parece ser distinta en
la TEP y en el sndrome coronario agudo, al permanecer elevadas menos tiempo
en los pacientes con TEP.34,35 Las troponinas I y T se suelen normalizar tras las
primeras 72 h del inicio de los sntomas de la TEP.34,35
Los pptidos natriurticos B y proB tambin tienen valor pronstico en la
TEP. Su elevacin se asocia con la existencia de disfuncin ventricular derecha.36
Un pptido natriurtico B o proB normal tiene un valor predictivo negativo para
eventos adversos de 93 a 97%.37,38 El nivel de pptido natriurtico B se asocia con
la ocurrencia de TEP fatal o recurrencia en el seguimiento a tres meses de pacientes en TEP hemodinmicamente estables.39 Recientemente se ha descrito que la
normalidad de la troponina T y del pptido natriurtico proB en pacientes con
TEP se asocia con un excelente pronstico.40,41
Disfuncin ventricular derecha

Cerca de 50% de los pacientes con TEP y presin arterial sistlica normal pueden
tener evidencia ecocardiogrfica de disfuncin ventricular derecha.42 Los criterios ecocardiogrficos habitualmente utilizados para definir la disfuncin ventricular derecha son la hipocinesia y dilatacin ventricular derecha y la hipertensin
arterial pulmonar.42 Al reunir los resultados de cuatro estudios prospectivos, la
mortalidad a corto plazo relacionada con la TEP en pacientes normotensos fue
de 9.3% en quienes presentaron disfuncin ventricular derecha ecocardiogrfica
vs. 0.4% en los que no la presentaron.42 En el registro ICOPER, aproximadamente 40% de 1 035 pacientes con TEP y presin arterial sistlica superior a 90
mmHg con valoracin ecocardiogrfica presentaron hipocinesia ventricular derecha.43 La mortalidad a los tres meses fue significativamente superior en los que
presentaron hipocinesia ventricular derecha que en los que no la presentaron:
16.3 vs. 9.4%.43 Los pacientes con TEP de un pequeo estudio con troponina I
207
y ecocardiograma normales tuvieron una sobrevivencia de 98% a los tres meses.44 Se ha propuesto un algoritmo para estratificar el riesgo en los pacientes con
TEP que comenzara con la determinacin de marcadores cardiacos (troponinas
o pptidos natriurticos, o ambos), seguido de ecocardiograma si stos estn elevados.45
La existencia de una presin arterial sistlica pulmonar superior a 50 mmHg
calculada mediante ecocardiograma en el diagnstico de la TEP se asocia con un
mayor riesgo de hipertensin arterial pulmonar persistente y posiblemente de
muerte a largo plazo.46 En pacientes con TEP y disfuncin ventricular derecha,
la presencia de un foramen oval permeable detectado mediante ecocardiograma
de contraste parece acompaarse de un aumento de la mortalidad intrahospitalaria.47 De igual manera, la deteccin ecocardiogrfica de trombos flotantes o en
trnsito en el corazn derecho conlleva a una elevada mortalidad.48 Los pacientes
con TEP y persistencia de disfuncin ventricular derecha ecocardiogrfica en el
momento del alta hospitalaria tienen un riesgo aumentado de recurrencias.49
La disfuncin ventricular derecha tambin parece poder valorarse mediante
tomografa computarizada. La dilatacin ventricular derecha, cociente de los dimetros del ventrculo derecho y ventrculo izquierdo superior a 0.9 a 1, detectada
mediante tomografa computarizada en el momento del diagnstico de la TEP,
en algunos estudios se ha asociado con un aumento de la mortalidad en los primeros meses.50,51 No obstante, el mismo criterio en otro estudio no se asoci con aumento de la mortalidad en los 30 primeros das.52
Otros indicadores pronstico

El electrocardiograma tambin tiene valor pronstico en la TEP. La presencia de
una onda T negativa en las derivaciones precordiales derechas se ha asociado con
una mayor gravedad de la TEP.53 La presencia de una onda T negativa en siete
o ms derivaciones se asoci con un riesgo aumentado de complicaciones precoces en un pequeo estudio de pacientes con TEP.54 Un patrn Qr en la derivacin
V1 se correlaciona con la existencia de disfuncin ventricular derecha y es un
marcador pronstico de eventos adversos.55 En un gran registro prospectivo, la
presencia de alteraciones electrocardiogrficas, como arritmias auriculares o
bloqueo completo de rama derecha, se asoci con aumento de la mortalidad intrahospitalaria.56
Existe controversia sobre si la extensin del defecto de perfusin en la gammagrafa pulmonar se correlaciona con la presencia de disfuncin ventricular derecha y, por lo tanto, puede tener valor pronstico.5759 No obstante, un estudio
demostr que una obstruccin vascular superior a 50% valorada mediante gammagrafa pulmonar de perfusin conlleva un aumento de ocho veces de la mortalidad precoz en la TEP.60
208
(Captulo 13)
Cuadro 133. Escalas de probabilidad clnica

en la tromboembolia pulmonar (TEP)
Escalas
Escala de Wells y col.
Primera posibilidad diagnstica de TEP
Signos de TVP
TEP o TVP previas
FC > 100 lpm
Ciruga o inmovilizacin en las 4 semanas previas
Cncer tratado en los 6 meses previos o en tratamiento paliativo o ambos
Hemoptisis
Probabilidad clnica
Baja (3.6%)
Intermedia (20.5%)
Alta (66.7%)
Improbable
Probable
Escala de Ginebra
Ciruga reciente
TEP o TVP previas
PaO2 (mmHg)
< 48.7
48.7 a 59.9
60 a 71.2
71.3 a 82.4
PaCO2 (mmHg)
< 36
36 a 38.9
Edad
> 80 aos
60 a 79 aos
FC >100 latidos por minuto
Atelectasia
Elevacin del hemidiafragma
Probabilidad clnica
Baja
Intermedia
Alta
Escala de Ginebra revisada
Edad > 65 aos
TEP o TVP previas
Ciruga o fractura de extremidades inferiores en las dos semanas previas
Cncer activo
Dolor unilateral en miembros inferiores
Hemoptisis
Puntos
3
3
1.5
1.5
1.5
1
1
0a1
2a6
>7
<4
>4
3
2
4
3
2
1
2
1
2
1
1
1
1
0a4
5a8
>9
1
3
2
2
3
2
209
Cuadro 133. Escalas de probabilidad clnica en

la tromboembolia pulmonar (TEP) (continuacin)
Escalas
Frecuencia cardiaca
75 a 94 lpm
> 95 lpm
Dolor a la palpacin en la pierna o edema unilateral
Puntos
3
5
4
Clsicamente se han utilizado mtodos como el ndice de Miller para valorar

la gravedad de la TEP con base en los hallazgos en la arteriografa pulmonar.61
Un ndice de obstruccin vascular basado en los hallazgos en la angiotomografa
computarizada se ha asociado con un aumento de la mortalidad en los tres primeros meses.62 El dmero D puede tener tambin valor pronstico. Un dmero D inferior a 1 500 mg/L se ha asociado con una muy baja mortalidad a los tres meses
en la TEP.63,64
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14
Abordaje diagnstico prctico del
paciente con tromboembolia pulmonar
Rafael Harari Ancona, Jos Halabe Cherem
INTRODUCCIN
La tromboembolia pulmonar (TEP) es un padecimiento comn cuya presentacin clnica puede confundirse con muchas otras entidades. En ocasiones, por
desgracia, el diagnstico se hace post mortem si no se tuvo la sospecha de la enfermedad; de all la importancia de diagnosticarla oportunamente. Su incidencia depende del centro hospitalario, ya que por lo general es mayor en los hospitales
oncolgicos y en donde se trata a pacientes de edad avanzada.1 De 1981 a 1990,
en el Hospital General del Centro Mdico Nacional del IMSS, de 1 685 necropsias se encontraron 252 casos de TEP (15%).
La incidencia en ambos sexos fue similar y la mayor parte de los casos fueron
en los grupos de edad de 60 a 80 aos.2 En el Instituto Nacional de Cardiologa
Ignacio Chvez, entre 1985 y 1994, de 1 032 necropsias realizadas hubo 231
casos de TEP en donde todos los casos fueron de TEP masiva. La incidencia fue
sobre todo en menores de 10 aos de edad con antecedentes de ciruga cardiaca
por cardiopata congnita.2
La dificultad en el diagnstico de la TEP se deriva de que las manifestaciones
clnicas ni son lo suficientemente sensibles ni especficas, y debe hacerse diagnstico diferencial con otras entidades. Por otra parte, existen otras pruebas ya
sea de laboratorio o gabinete que pueden aproximar al diagnstico; sin embargo,
el diagnstico final resultar de la conjuncin entre la sospecha clnica, los factores de riesgo, las distintas pruebas de laboratorio y gabinete (como se ver ms
adelante), y en algunos casos resultar prctico utilizar algoritmos de decisin
213
214
(Captulo 14)
que van aumentando o disminuyendo las probabilidades, segn los resultados

previos.
Este captulo analizar los distintos criterios y pruebas diagnsticas para clasificar al paciente con una buena probabilidad de encontrarse cursando con una
TEP, o descartndola con una baja probabilidad de error. Para aquellos casos en
los que an exista la incertidumbre, siempre existen mtodos auxiliares que pueden completar el estudio de manera favorable. Sin embargo, el objetivo en el
diagnstico de la TEP es primero la sospecha, despus la pronta evaluacin clnica y por ltimo acercarse con pruebas de diagnstico auxiliares, que en ocasiones
pueden permitir un cierto lapso de tiempo para las pruebas, pero que en otras, y
en los casos en que se trata de TEP masivas, existe un periodo de ventana; ello
ocurre en los infartos cerebrales, en donde las posibilidades teraputicas y la sobrevida son mejores cuando se diagnostican rpidamente.3 En estos casos el objetivo diagnstico, ms que seguir un algoritmo determinado, estar enfocado en
valorar la disfuncin del ventrculo derecho, que es la expresin clnica ms importante en pacientes con alto riesgo. Aqu el ecocardiograma tiene un papel importante como instrumento rpido de diagnstico y disponible en la mayor parte
de los centros hospitalarios. Por otra parte, existen pacientes en quienes se sospecha una TEP y cuyo tratamiento anticoagulante puede ser demorado incluso hasta
por semanas, por el resultado negativo obtenido en series de ultrasonido Doppler
de miembros inferiores.4,5
Sin duda el diagnstico de la TEP es un ejemplo en donde se combinan el arte
de la clnica y la interaccin del mdico para tomar una decisin que no siempre
resulta inmediata ni inminente, como en otras patologas; sin embargo, es ah en
donde la intervencin, el juicio diagnstico y la experiencia del especialista pueden sumarse para ofrecer un tratamiento oportuno que repercutir de manera importante en la sobrevida y estancia hospitalaria del paciente.
SIGNOS Y SNTOMAS
Las manifestaciones clnicas son variables y no especficas; muchos de los signos
y sntomas que se presentan en la TEP se pueden presentar en cualquier otra enfermedad. En el cuadro 141 se muestra el porcentaje de los datos clnicos principalmente presentados en la TEP, en una revisin realizada por Stein y col.6 Como
puede observarse, los dos ms frecuentes, disnea y taquipnea, pueden presentarse
en gran nmero de enfermedades, por eso se prefieren mtodos de diagnstico
auxiliares cuando se tiene la sospecha. Sin embargo, an es vlido tomar en cuenta la trada clsica de Virchow (estasis, dao vascular e hipercoagulabilidad)
cuando se valoran los factores de riesgo.
Abordaje diagnstico prctico del paciente con tromboembolia...
215
Cuadro 141. Signos y sntomas ms comunes

presentados en la tromboembolia pulmonar
Sntomas
Disnea
Dolor pleurtico torcico
Tos
Hemoptisis
Signos
Taquipnea
Estertores
Taquicardia
Cuarto ruido cardiaco
Segundo ruido pulmonar aumentado
Colapso circulatorio
73%
66%
37%
13%
70%
51%
30%
24%
23%
8%
Stein PD, Saltzman HA, Weg JG: Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991;68:1723.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Igualmente, la mayora son inespecficas: puede existir leucocitosis, aumento en
la velocidad de sedimentacin globular y elevacin de la DHL o AST, sin elevacin de bilirrubinas. Los gases arteriales y la oximetra de pulso tienen poca utilidad en la valoracin del paciente con TEP; puede haber hipoxemia, hipocapnia
y alcalosis respiratoria, aunque en los casos de TEP masiva podra presentarse
con una combinacin de acidosis respiratoria y metablica con hipercapnia. Se
sabe, sin embargo, que los pacientes con TEP que muestran cifras de oximetra
de pulso menores de 95% tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones intrahospitalarias, como choque cardiognico, insuficiencia respiratoria o muerte.7 El
pptido cerebral natriurtico (BNP) es muy inespecfico y poco til en la valoracin de TEP, pues existen muchas otras causas que lo pueden elevar. En un estudio de casos y controles realizado con 2 213 pacientes hemodinmicamente estables que se sospechaba que tenan TEP, el BNP slo mostr una sensibilidad de
60% y una especificidad de 62%.8 La troponina I y la T se encuentran elevadas
en 30 a 50% de los pacientes con TEP submasiva o masiva; se piensa que el mecanismo es por sobredistensin del corazn derecho,9 slo que en los casos de TEP
las troponinas tienden a normalizarse despus de las primeras 40 h, a diferencia
del infarto agudo del miocardio, en el que permanecen elevadas por ms tiempo.10 La oximetra de pulso no es til para el diagnstico, pero, al igual que la troponina I y la T, se correlaciona con mal pronstico, hipotensin prolongada y
mortalidad en los primeros 30 das.11
El dmero D es un producto de la degradacin de fibrina, tiene una buena sensibilidad y un buen valor predictivo negativo, aunque baja especificidad para
216
(Captulo 14)
TEP.12,13 Existen tres formas principales de obtenerse: por aglutinacin de ltex,

que es ms rpida pero menos exacta, y por ELISA, que es ms exacta pero ms
tardada. Existe un nuevo mtodo por ELISA, igual de exacto pero que se obtiene
con mayor rapidez. Los valores por arriba de 500 ng/mL se consideran anormales. La sensibilidad del dmero D en el diagnstico de TEP es de 95%,14 aunque
slo de 50% en los casos de TEP subsegmentaria, que por lo general no produce
sntomas. En cuanto a la especificidad, slo en 25% de los pacientes sin TEP se
encuentra elevado el dmero D, ya que existen otras causas de su elevacin, como
la hospitalizacin, los procesos inflamatorios y el periodo posquirrgico, entre
otras. Aquellos pacientes con un dmero D normal medido por ELISA tienen 95%
de probabilidad de no tener TEP (valor predictivo negativo).15
ELECTROCARDIOGRAMA
Hoy en da se sabe que el dato clsico de S1Q3T3, que representa una sobrecarga
del ventrculo derecho y un nuevo bloqueo incompleto de rama derecha, es poco
frecuente y ms comnmente se presenta en pacientes con TEP masiva o cor pulmonale.16 Los cambios inespecficos en el segmento ST y la onda T son ms comunes. Igualmente, la inversin de la onda T en las derivaciones precordiales
puede asociarse con una mayor disfuncin ventricular derecha.17 Se ha tratado
de realizar un sistema de correlacin del electrocardiograma con la oclusin vascular, pero hasta el momento no tiene utilidad clnica.18 Aunque no de mucho valor diagnstico pero s como pronstico, se ha estudiado que los pacientes con
TEP y que tienen arritmias auriculares, bloqueos de rama derecha, ondas Q inferiores o la inversin de la onda T y cambios del ST en precordiales, tienen una
correlacin con evolucin desfavorable.19
RADIOGRAFA DEL TRAX

En un estudio publicado en julio de 2000 por Elliott y col. en donde se estudiaron
las radiografas de trax de 2 322 pacientes con TEP, el hallazgo ms comn fue
la cardiomegalia.20 Por lo general, los datos radiolgicos en pacientes con TEP
son muy comunes en otras patologas; p. ej., las atelectasias pulmonares se presentaron en 69 y 58% de los pacientes con TEP y sin TEP, respectivamente, y derrame pleural en 47 y 39%.6 Como parte de la valoracin integral del paciente en
un medio hospitalario o en urgencias, la radiografa de trax es conveniente, aunque carece de especificidad para el diagnstico.
217
Gammagrafa pulmonar V/Q

Perfusorio: puede mostrar defectos segmentarios, subsegmentarios o lobares;
ste es un estudio que resulta til practicar cuando se sospeche de TEP.
Ventilatorio: se realiza junto con el perfusorio para aumentar la especificidad;
se hace con 133Xe, 127Xe o 81mKr, aunque en el medio mexicano se prefiere el uso
de cido dietilaminopentaactico (DPTA), marcado con 99Tc en aerosol a presin
positiva.21
En la Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)
se compar el angiograma pulmonar, que es el estndar de oro para diagnstico
de TEP, con el gammagrama perfusorio ventilatorio en una muestra aleatoria de
933 pacientes de un total de 1 493 pacientes con TEP.22 Los resultados obtenidos
sugieren que al combinar la alta sospecha clnica de tener TEP junto con un gammagrama de alta probabilidad se obtiene un valor predictivo positivo de 95% para
un paciente con baja sospecha clnica, con un gammagrama de baja probabilidad
se tendra uno de 4%, mientras que con un gammagrama normal prcticamente
se puede excluir TEP. Este importante estudio muestra que la combinacin de una
sospecha clnica con un estudio accesible en muchos centros hospitalarios y con
pocas complicaciones da un buen y prctico abordaje diagnstico para el paciente
con sospecha de TEP.
ANGIOGRAFA PULMONAR
Es el estndar de oro en el diagnstico de TEP. Un angiograma normal prcticamente excluye TEP, adems de que el riesgo de embolizacin con el material de
contraste es bajo.23 La mortalidad general de este procedimiento es de 2% y con
una morbilidad de 5%, y sus efectos adversos ms comunes son las reacciones
al medio de contraste, arritmias e insuficiencia respiratoria. Hoy en da se utiliza
en estudios comparativos o bien cuando an se tiene duda sobre el diagnstico
despus de haber combinado diversas pruebas. Es importante considerar cundo
se realizarn estudios en donde se aplique medio de contraste a los pacientes con
insuficiencia renal aguda o crnica, ya que se podra producir una nefritis por medio de contraste.
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA HELICOIDAL

Cada da se utiliza con mayor frecuencia. En distintos estudios se ha mostrado
que entre 53 y 87% de los pacientes con TEP pueden ser diagnosticados con este
mtodo, y una imagen negativa en el paciente sin TEP es de cerca de 90%.24 El
estudio ms grande hasta el momento para valorar la TAC helicoidal en el diag-
218
(Captulo 14)
nstico de TEP es el realizado por Stein y col.25 en 824 pacientes, donde se mostr
que la sensibilidad para este mtodo es de 83%, con una especificidad de 96%.
El valor predictivo positivo para TEP en pacientes con una TAC helicoidal positiva y sospecha clnica alta, media y baja es de 96, 92 y 58%, respectivamente. Por
otro lado, el valor predictivo negativo con una baja, media y alta sospecha clnica
fue de 96, 89 y 60%, respectivamente. Este estudio sugiere que, al igual que con
el gammagrama ventilatorio/perfusorio, se combine la sospecha clnica con el resultado de la TAC. En los casos de discordancia entre ambos se sugiere ver como
no concluyente el resultado de la TAC. En un estudio prospectivo ciego que comparaba la TAC helicoidal con el estndar de oro realizado en Mxico por Matheus
y col. en 40 pacientes y 10 controles que reunieron los criterios diagnsticos para
TEP, se report una sensibilidad de 100% con una especificidad de 91% y valor
predictivo positivo de 96.6%.26
ANGIORRESONANCIA
Por el momento, su uso es limitado para el diagnstico de TEP, ya que se producen artefactos por el movimiento del corazn y los pulmones; sin embargo, con
las tcnicas de procesamiento de imgenes quiz en el futuro este estudio tenga
resultados favorecedores.
ECOCARDIOGRAMA
Es el estudio preferido cuando se sospecha de una TEP masiva, ya que generalmente en estas condiciones hay anormalidades en el ventrculo derecho que son
fcilmente detectables; adems, no es invasivo, es rpido y por lo general est disponible en la mayor parte de los hospitales. Resulta muy til en la valoracin de
un paciente con TEP en el que se sospeche de un evento masivo, ya que se requiere una decisin rpida para el tratamiento oportuno.
Cerca de 30 a 40% de los pacientes con TEP tienen anormalidades en el ecocardiograma,27 que suelen ser:
1. Aumento en el tamao del ventrculo derecho.
2. Disminucin de la funcin del ventrculo derecho.
3. Regurgitacin tricuspdea.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y

DIAGNSTICO DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Por lo general, los signos clnicos de edema local, dolor y enrojecimiento que se
consideran para la trombosis venosa de miembros inferiores son no especficos.
219
Cerca de 75% de los pacientes en quienes se sospecha de trombosis venosa profunda (TVP) tienen otra causa para sus sntomas, como quiste de Becker, celulitis, desgarro muscular, contraccin muscular, hematoma muscular, compresin
venosa externa y tromboflebitis superficial.
De los pacientes con TVP, 85% son proximales. La evidencia sugiere que los
pacientes con una TVP de baja, media o alta probabilidad pueden clasificarse de
acuerdo con:
1. La presencia de factores de riesgo como inmovilizaciones, hospitalizacin
en los ltimos seis meses o presencia de un cncer.
2. Si las manifestaciones clnicas son tpicas o atpicas.
3. Si existe alguna otra explicacin para la sintomatologa del paciente.
Actualmente existen tres pruebas validadas para el diagnstico de TVP:28 la
venografa, la pletismografa por impedancia y el ultrasonido venoso. Recientemente ha tomado importancia y algunos autores sugieren que la resonancia magntica puede ser una opcin diagnstica.29 En un estudio, slo 29% de los pacientes con TEP (demostrada por gammagrama o venografa pulmonar) tuvieron
trombosis venosa profunda de miembros inferiores detectada por ultrasonido de
compresin.30 Tambin existe evidencia de que si se descarta la presencia de
trombosis venosa proximal de miembros inferiores de manera seriada, el tratamiento con anticoagulacin puede postergarse.31
CRITERIOS DIAGNSTICO
Existen principalmente tres escalas para la valoracin clnica de TEP:

1. La de Wells y col.
2. La valoracin de Ginebra, en donde se consideran siete variables, gasometra arterial y radiografa de trax.
3. La revisin de la escala de Ginebra sin gasometra ni radiografa de trax.
Cuando el puntaje de la escala de Wells modificada (cuadro 142) es menor de
4 se dice que existe poca probabilidad de TEP, y mayor de 4 tiene alta probabilidad. Cuando se combina la poca probabilidad en la escala de Wells modificada
con un dmero D menor de 500 ng/dL puede excluirse con un buen margen de
seguridad la posibilidad de que exista TEP.
ALGORITMOS
Se han empleado mltiples algoritmos en el diagnstico de TEP, aunque ninguno
tiene realmente una ventaja sobre otro;32 la seleccin depender del equipo dis-
220
(Captulo 14)
Cuadro 142. Criterios de Wells modificados

Sntomas de trombosis venosa profunda
Otro diagnstico menos probable que TEP
Frecuencia cardiaca mayor de 100/min
Ciruga o inmovilizacin en las cuatro semanas previas
TEP o trombosis venosa profunda previas
Hemoptisis
Padecimientos oncolgicos
3
3
1.5
1.5
1.5
1
1
ponible en el hospital y la preferencia del clnico. En resumen, menos de 3% de

los pacientes con un gammagrama ventilatorio perfusorio normal o niveles de dmero D normales, junto con una baja sospecha clnica, tienen TEP. Con un gammagrama ventilatorio perfusorio no concluyente se puede retrasar el tratamiento
tromboltico siempre y cuando el ultrasonido Doppler haya sido negativo y confiable.33 Existe otra aproximacin diagnstica cuando se emplea la TAC helicoidal como parte del algoritmo.34 En un estudio se emple una cohorte prospectiva
de 3 306 pacientes: aquellos pacientes con sospecha clnica que haban tenido
disnea sbita, deterioro repentino de la disnea o dolor pleurtico sin ninguna otra
causa, usando el criterio de Wells modificado; a aquellos pacientes con TEP probable se les realiz un dmero D por ELISA; con dmero D normal se clasific
sin TEP; con dmero D anormal se les realiz una TAC helicoidal, en donde se
les dio una calificacin de concluyente o no concluyente. De 1 028 pacientes sin
tratamiento por criterio clnico ms un dmero D normal, slo existi una trombosis venosa profunda (0.1%), 4 TEP no fatales (0.4%) y ninguna TEP fatal. En este
estudio publicado por JAMA en el ao 2006, en donde se hace una comparacin
entre el algoritmo que emplea la TAC helicoidal y el del gammagrama, no existieron diferencias significativas.
CONCLUSIONES
El embolismo pulmonar, una entidad frecuente pero que en ocasiones se diagnostica post mortem, ofrece un reto para el clnico que se enfrenta a estos pacientes,
ya que su abordaje diagnstico, a diferencia de otras patologas, no es directo y
especfico, y debe llegarse a una conclusin considerando desde los factores de
riesgo, los signos y sntomas hasta la serie de pruebas de laboratorio y radiolgicas. Finalmente, se descartar con un rango de seguridad el diagnstico de TEP
o bien se iniciar tratamiento anticoagulante, para evitar en ocasiones el alto ndice de mortalidad y morbilidad, as como las secuelas propias, como el sndrome
postrombtico y la hipertensin pulmonar crnica postrombtica.
221
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15
Ecocardiografa en
Carlos Manuel Aboitiz Rivera, Benito Sarabia Ortega
ANTECEDENTES
La tromboembolia tiene una incidencia anual de 60 a 70 casos por cada 100 000
habitantes y la tromboembolia pulmonar masiva con inestabilidad hemodinmica tiene una mortalidad sin tratamiento hasta de 31%;1 se le atribuye 15% del total
de las muertes en paciente hospitalizados y ha permanecido sin cambio en los ltimos 40 aos.2 El diagnstico ante mortem se realiza slo en 30% de los casos.3,4
Se asocia con una mortalidad a tres meses de 17%.5 As pues, la tromboembolia
pulmonar (TEP) sigue siendo una entidad con alta mortalidad y subdiagnosticada.
La determinacin de dmero D en pacientes no hospitalizados que acuden a
urgencias y en los cuales se sospecha tromboembolia pulmonar es el estudio inicial; debido a su alta sensibilidad y valor predictivo negativo, es muy til para
descartar esta entidad, como se ha demostrado en estudios previos, e incluso establece pronstico. Se ha demostrado que una determinacin w 5 000 ng/L ocurre
en uno de cada cinco pacientes e incrementa 2.9 el riesgo de muerte.68
El estudio diagnstico que permanece an como el estndar de oro es la angiografa pulmonar; sin embargo, hoy en da la tomografa con mltiples detectores
est sustituyendo a la angiografa y se ha convertido en el estudio de eleccin para
pacientes hospitalizados, en quienes se ha demostrado un valor predictivo negativo de 99.1% para tromboembolia y de 99.4 para muerte atribuible a tromboembolia pulmonar.9,10 En relacin a la sensibilidad, se ha reportado de 83% con
223
224
(Captulo 15)
Figura 151. Imagen tridimensional en apical cuatro cmaras.
especificidad de 96%, que mejora cuando se realiza fase venosa: 90 y 95%, respectivamente.11
Cerca de 10% de los pacientes se presentan en estado de choque;12 en estos pacientes el manejo de eleccin es la fibrinlisis sistmica.13 El resto de los pacientes se presentan con estabilidad hemodinmica y en ellos el manejo inicial es con
heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular; sin embargo, en algunos de estos pacientes se ha demostrado mediante ecocardiografa disfuncin
ventricular derecha y se ha sugerido el manejo con fibrinlisis sistmica, aunque
esto ltimo es controversial.14 Es importante diferenciar pacientes poco sintomticos sin disfuncin ventricular derecha, ya que pueden ser manejados en forma
ambulatoria o egresar de manera temprana.15
Por su disponibilidad y utilidad demostrada para diferenciar a pacientes con
disfuncin ventricular derecha, el ecocardiograma permite estratificar a los pacientes y guiar el manejo inicial; tambin permite establecer pronstico y se ha
demostrado una mayor mortalidad en pacientes estables hemodinmicamente y
disfuncin ventricular derecha.16 Por otra parte, los pacientes con hipertensin arterial pulmonar w 50 mmHg al momento del diagnstico, a un ao pueden persistir con hipertensin pulmonar y requerir tromboendarterectoma17 (figura 151).
EVALUACIN ANATMICA DEL VENTRCULO DERECHO

La evaluacin anatmica del ventrculo derecho (VD) es fundamental para determinar la presencia de alteraciones como la tromboembolia pulmonar. El creci-
Ecocardiografa en tromboembolia pulmonar
225
Cuadro 151. Dimetros del ventrculo derecho en apical

de cuatro cmaras y eje corto paraesternal
Apical de cuatro cmaras

Dimetro basal
Dimetro medio
Longitud basepex
Eje corto paraesternal
TSVD proximal
TSVD anillo pulmonar
Dimetro AP
Rango de
referencia
Ligeramente
anormal
Moderadamente anormal
Gravemente
anormal
20 a 28
27 a 33
71 a 79
29 a 33
34 a 37
80 a 85
34 a 38
38 a 41
86 a 91
> 39
> 42
> 92
25 a 29
17 a 23
15 a 21
30 a 32
24 a 27
22 a 25
33 a 35
28 a 31
26 a 29
> 36
> 32
> 30
miento del VD es evaluado idealmente en el eje corto paraesternal y apical de

cuatro cmaras. El eje corto permite observar desviacin izquierda del septum interventricular; en el apical de cuatro cmaras puede observarse la prdida de la
forma triangular de la porcin apical del VD por una forma ms redondeada (cuadro 151). Tambin puede evaluarse el rea telediastlica de ambas cavidades,
cuya relacin normal VD/VI es menor de 0.6; la dilatacin de 0.6 a 1 es considerada ligera, de 1 a 2 en los casos graves, y en ocasiones se observan dilataciones
an mayores.18 En los casos de cor pulmonale crnico suele existir engrosamiento de la pared libre de VD, por lo general con un grosor de 9 mm o ms en la teledistole, adems de la observacin de marcadas trabeculaciones musculares intracavitarias. Adems del aumento de las cavidades derechas, existe dilatacin
de la aurcula derecha, aumento de la insuficiencia tricuspdea y dilatacin de la
vena cava inferior.
El grosor de la pared del VD debe ser menor de 5 mm; normalmente los pacientes con TEP aguda tienen una pared delgada que traduce un evento agudo. Las
medidas de la cavidad ventricular derecha deben ser evaluadas; suele encontrarse
dilatacin de stas durante un evento agudo de TEP con repercusin hemodinmica. Las dimensiones del VD han sido descritas y estandarizadas.19 Los trombos
que ocupan ms de 30% de la vasculatura pulmonar suelen correlacionarse con
una mayor incidencia de disfuncin ventricular derecha.20 Los eventos donde se
afecta ms de 50% de la vasculatura pulmonar o por lo menos dos arterias lobares21 pueden ser considerados TEP masiva.
En un estudio de pacientes con TEP demostrada, Kasper describi la presencia
de dilatacin de cavidades derechas en 75% de ellos, cavidades izquierdas reducidas en 42%, dilatacin de arteria pulmonar en 77%, movimiento anormal del
septum en 44%; 18% tuvieron hallazgos normales.22 El mismo Kasper describe
en 1989 estos hallazgos y correlaciona la dilatacin de VD y arteria pulmonar con
226
(Captulo 15)
Cuadro 152. Dimensiones ecocardiogrficas normales

para aurcula derecha y ramas pulmonares
AD (4 cmaras)
Dimetro de AD (superoinferior)
Dimensiones de AD (medio lateral)
rea
Volumen
Ramas pulmonares (eje corto paraesternal)
Ramas pulmonar derecha
Rama pulmonar izquierda
39 a 49 mm
29 a 45 mm
8.3 a 19.5 cm2
21 mL/m2 superficie corporal
7 a 17 mm
6 a 14 mm
la severidad de la TEP; adems, se observ que los cambios regresaban rpidamente con la intervencin teraputica.23
EVALUACIN FUNCIONAL DEL VENTRCULO DERECHO

Debe evaluarse la determinacin de la funcin del VD en pacientes con TEP, ya
que la funcin ventricular derecha suele estar afectada durante el evento de tromboembolia pulmonar aguda y sta adems se correlaciona con aumento de riesgo
(cuadro 152).
Un parmetro cuantitativo de evaluacin de la funcin ventricular derecha es
la fraccin de expulsin de rea del VD, la cual se calcula obteniendo el rea sistlica y diastlica del VD en apical de cuatro cmaras. Los valores normales se
reportan en el cuadro 153. Diversos parmetros ecocardiogrficos se han usado
para este fin en pacientes con TEP; se ha observado que algunos parmetros,
como la movilidad del anillo tricuspdeo, se correlacionan bien con la funcin
ventricular derecha. En un estudio, Chung encontr que existe una buena correla-
Cuadro 153. Funcin sistlica por fraccin de acortamiento

de rea medida en apical de cuatro cmaras
rea diastlica VD
Area sistlica VD
Fraccin de acortamiento de rea VD
VD: ventrculo derecho.
Rango de
referencia
Ligeramente
anormal
Moderadamente
anormal
Gravemente
anormal
11 a 28
7.5 a 16
32 a 60
29 a 32
17 a 19
25 a 31
33 a 37
20 a 22
18 a 24
> 38
> 23
< 17
227
Figura 152. Evaluacin de la movilidad del anillo tricuspdeo.
cin entre la movilidad del anillo tricuspdeo y la extensin de TEP24 (figura

152).
La fraccin de acortamiento del tracto de salida del VD descrita por Lindqvist25 es un mtodo sencillo de evaluacin de la funcin ventricular derecha que
se correlaciona bien con la movilidad del anillo tricuspdeo y la velocidad mxima de IT. Kjaergaard encontr la utilidad de la fraccin de acortamiento del tracto
de salida del VD y la movilidad del anillo tricuspdeo en pacientes con TEP sin
datos clnicos de choque.26
El ndice de desempeo miocrdico (IDM) o ndice de Tei del ventrculo derecho se encuentra aumentado de forma importante en pacientes con TEP. Hsiao
propone el uso de un ndice V (IDM VD/IDM VI), que se demuestra mayor de
1.2 en pacientes con TEP27 con sensibilidad de 82% y especificidad de 83% y que
permite diferenciar entre pacientes con TEP y pacientes con hipertensin arterial
pulmonar (HAP) por otras causas.
La fraccin de eyeccin de VD se correlaciona bien con Sm por Doppler tisular y se ha visto que est disminuida en pacientes con TEP;28 tambin se ha utilizado un ndice del Sm apical y de la base, observndose buena correlacin con la
extensin de TEP.24
La funcin diastlica del ventrculo izquierdo (VI) suele encontrarse alterada
por la interdependencia de ambos ventrculos; el desplazamiento septal y la reducida distensibilidad del VI producen elevacin de la onda A en patrn Doppler
de llenado de la vlvula mitral, lo que sugiere una mayor contribucin de la contraccin auricular al llenado ventricular (cuadro 154).18
228
(Captulo 15)
Cuadro 154. ndices de funcin ventricular derecha

tiles en pacientes con TEP
Fraccin de expulsin de rea de VD
ndice de desempeo miocrdico (IDM) Tei (DT)
Movilidad del anillo tricuspdeo
Fraccin de acortamiento del TSVD
Sm pared libre de VD a nivel del anillo tricuspdeo (DT)
< 31%
> 0.32
< 18 mm
< 35 %
< 11 cm/seg
Los valores aqu presentados representan valores esperados en disfuncin ventricular derecha
asociada a TEP. DT = Doppler tisular.
UTILIDAD DIAGNSTICA
La utilidad del ecocardiograma como herramienta para el diagnstico de TEP es
limitada. La ecocardiografa slo permite la visualizacin directa de los trombos
proximales y esto ha sido reportado en ecocardiografa transtorcica29,30 y transesofgica;31,32 sin embargo, la visualizacin de la rama izquierda pulmonar es
limitada.32 La sensibilidad reportada en la mayor parte de los estudios es baja, lo
que tiene un valor diagnstico limitado (cuadro 155), mientras que la especificidad es alta sobre todo en los casos de visualizacin directa del trombo. Existen,
sin embargo, hallazgos ecocardiogrficos tiles que pueden evaluarse y que se
correlacionan con la presencia de tromboembolismo pulmonar; su correlacin
clnica y con otros estudios es fundamental (figura 153).
Se han descrito algunas caractersticas ecocardiogrficas en pacientes con cor
pulmonale agudo, principalmente secundarias a tromboembolia pulmonar. Los
principales hallazgos descritos pero no especficos son: hipertensin arterial pulmonar, usualmente v 50 mmHg, dilatacin sin hipertrofia del ventrculo dere-
Cuadro 155. Sensibilidad y especificidad de diferentes trabajos publicados

Autor
No. de
pacientes
Sensibilidad
Especificidad
Valor
predictivo
positivo
Valor
predictivo
negativo
50
110
67
41
70
124
117
35
67%
56%
94%
77%
93%
41%
51%
59%
94%
90%
36%
94%
81%
91%
87%
77%
86%
NR
92%
71%
78%
NR
82%
81%
83%
NR
42%
96%
93%
NR
60%
37%
Perrier
Miniati
Kurzyna
McConnell
Nazeyrollas
Jackson
Grifoni
Steiner
NR = no reportado.
229
Figura 153. Eje corto paraesternal.
cho, movimiento anormal del septum interventricular, disfuncin diastlica del

ventrculo izquierdo.18 En relacin a la utilidad diagnstica del ecocardiograma
en pacientes con TEP, Nazeirollas y col. demostraron en pacientes con tromboembolia pulmonar masiva una alta sensibilidad y especificidad; sin embargo,
50% de los pacientes tenan TEP masiva.33 En pacientes no seleccionados,
Perrier y col. encontraron datos sugestivos de TEP en 78% de los pacientes.34
Bova y col. reportaron sensibilidad de 29 a 52% y especificidad de 87 a 96% al
valorar la dilatacin del ventrculo derecho en hipertensin arterial pulmonar por
Doppler en pacientes con sospecha de TEP.35
Grifoni y col.36 observaron en pacientes no seleccionados la presencia de al
menos uno de los siguientes criterios para TEP: trombo en cavidades derechas,
ventrculo derecho dilatado > 30 mm o relacin VD/VI en distole > 1 en proyeccin apical de cuatro cmaras, movimiento anmalo del septum interventricular
o una velocidad de insuficiencia tricuspdea > 2.7 m/seg (equivalente a PSAP
> 30 mm), sensibilidad de 51% y especificidad de 87%. Miniati y col.37 utilizaron
dos de los siguientes tres criterios: dimetro diastlico del ventrculo derecho
> 27 mm en proyeccin paraesternal del eje largo, velocidad de la insuficiencia
tricuspdea > 2.7 m/seg e hipocinesia del ventrculo derecho, y encontraron sensibilidad de 56% y especificidad de 90%.36,37
Kjaergaard correlaciona diversos parmetros ecocardiogrficos con tromboembolismo pulmonar submasivo diagnosticado con gammagrama V/Q, encontrando que los parmetros con mayor valor diagnstico fueron una relacin
VD/VI mayor de 0.78, un tiempo de aceleracin pulmonar menor de 89 m/seg
230
(Captulo 15)
y la fraccin de acortamiento del telesistlico del VD menor de 35%, stos asociados a un ECG con datos sugestivos de tensin y un test de Wells de alta probabilidad.
Cuando tres de estos cuatro parmetros son positivos se logra sensibilidad de
41% y especificidad de 93%, valor predictivo positivo de 62% y valor predictivo
negativo de 86%. Asociando el dmero D, datos de ECG y tiempo de aceleracin
pulmonar, la presencia de dos de tres parmetros da sensibilidad de 52%, especificidad de 94%, valor predictivo positivo de 70% y valor predictivo negativo de
88%. La combinacin de parmetros clnicos y ecocardiograma transtorcico
provee la posibilidad de aumentar el ndice diagnstico en pacientes con TEP
submasivo.26
En pacientes con TEP, McConnell y col.38 demostraron alteraciones de la movilidad regional que permiten distinguir entre pacientes con disfuncin aguda del
ventrculo derecho por TEP y aquellos con disfuncin crnica o patologa con
afeccin izquierda; realizaron un estudio de dos fases y en la primera detectaron
alteracin en la movilidad regional en pacientes con TEP (41 pacientes: 14 con
TEP, 9 con HAP y 18 sanos). En este primer grupo encontraron alteraciones en
la movilidad regional de la pared libre del VD que no presentaron los controles
sanos (p < 0.0001), y mayor movilidad apical en pacientes con TEP con respecto
a los pacientes con HAP (p < 0.03); posteriormente validaron sus hallazgos en un
segundo grupo de pacientes (85 pacientes: 13 con TEP, 15 con cardiopata isqumica, 15 con miocardiopata dilatada no isqumica, HAP crnica, 7 con valvulopata, 7 con cardiopata congnita, 6 con infarto del VD, 2 con rechazo cardiaco,
1 con tamponade posoperatorio, 1 con SIRA y 1 con amiloidosis), encontrando
sensibilidad de 77%, especificidad de 94%, valor predictivo positivo de 71%, valor predictivo negativo de 96% y precisin de 92%. Los pacientes con HAP crnica demostraron disfuncin global del VD. A la hipocinesia de la pared libre o acinesia en presencia de movilidad normal de la punta del ventrculo izquierdo, o
hipercinesia de la misma, se la conoce como signo de McConnell, y se ha atribuido a isquemia debido al incremento sbito del estrs parietal, morfologa esferoidal del VD ante un incremento de la poscarga para igualar la tensin de la pared
libre y el arrastre que ejerce el ventrculo izquierdo hiperdinmico sobre el pex
del VD.39 Actualmente es posible determinar grficamente este signo mediante patrones de strain, donde se puede visualizar la diferencia entre las reas hipocinticas y las normales; esta tcnica puede ser realizada en 70 a 80% de los pacientes40
(figura 154).
A pesar de su alta aceptacin, el signo de McConnell recientemente ha sido
cuestionado y se ha descrito menor sensibilidad (70%) y especificidad (33%), valor predictivo positivo (67%) y valor predictivo negativo (36%) en pacientes con
disfuncin aguda del ventrculo derecho por TEP41,42 debido a que el signo de
McConnell no es capaz de diferenciar entre TEP e infarto de VD. Sin embargo,
231
Figura 154. Evaluacin de la movilidad de la pared libre.
la determinacin de otros datos, como la presencia de aumento del gradiente de

IT, logra detectar un aumento de la presin del ventrculo derecho que permite
diferenciar entre ambos problemas.
Se ha descrito tambin que la determinacin mediante Doppler de aceleracin
en el tracto de salida del VD v 60 mseg en presencia de insuficiencia tricuspdea
con gradiente v 60 mmHg tiene sensibilidad de 25% y especificidad de 94%,
y su utilidad puede mejorar al asociarse con el signo de McConnell.43 Este signo
tambin permite discriminar entre el infarto de VD y la presencia de TEP.
El Doppler tisular tambin ha sido usado en la evaluacin de pacientes con
TEP. Hsiao y col., compararon a pacientes con TEP demostrado, pacientes con
HAP sin evidencia de TEP y otro grupo de controles sanos; el Sm de VD y la FE
son menores en pacientes con TEP al igual que en pacientes con HAP, mientras
que el IDM (ndice de desempeo miocrdico) y el TRIVI estn ms prolongados
en pacientes con TEP que en pacientes con HAP. En nuestra experiencia la presencia de derrame pericardico de grado libero se observa en todos los pacientes
con disfuncin de ventrculo derecho secundario a TEP y estabilidad hemodinmica (figura 155). Ambos parmetros se normalizaron con el tratamiento.28
As, en pacientes con sospecha clnica alta el ecocardiograma es una herramienta til y accesible.9,20
El estudio completo, ordenado y sistemtico en pacientes con tromboembolia
pulmonar permite obtener parmetros de utilidad clnica en el paciente con TEP
(cuadro 156; figuras 156 y 157).
232
(Captulo 15)
Figura 155. Valoracin de la funcin por Doppler tisular.
EVOLUCIN
El ecocardiograma permite evaluar la evolucin de pacientes con TEP, lo que
podra ser til para evaluar la respuesta a la teraputica utilizada y establecer grupos de pacientes con mala respuesta al tratamiento o que pudieran requerir teraputica adicional.
El seguimiento de los pacientes con TEP muestra que parmetros como el tamao del VD y la fraccin de eyeccin de VD regresan a la normalidad en un pe-
Cuadro 156. Clculo de la presin sistlica de la arteria pulmonar (PSAP)

Obtener el gradiente mximo de IT por Doppler continuo:
Gradiente mximo de IT = (velocidad mxima de IT)2 x 4 + presin de aurcula derecha (PAD)
Con fines de simplificacin se puede asumir un valor de 10 mmHg de PAD para el clculo de la
PSAP. Para mayor precisin podemos calcular la PAD mediante los hallazgos de vena cava
inferior (VCI) en aproximacin subcostal
Hallazgos ecocardiogrficos
Presin de AD mmHg
VCI < 1.7 cm y colapso inspiratorio > 50%

5
VCI < 1.7 cm y colapso inspiratorio < 50%
10
VCI > 1.7 cm y colapso inspiratorio < 50%
15
VCI > 1.7 cm y sin colapso inspiratorio
20
Frmula alternativa: PSAP (mmHg) = 1.23 x ([velocidad mxima de IT]2 x 4) 0.09 mmHg
233
Figura 156. Eje largo paraesternal que muestra dilatacin del VD.
riodo de seis semanas, mientras que otros parmetros, como el movimiento anular tricuspdeo, se resolvieron en un periodo de seis meses.24 La presin sistlica
de arteria pulmonar suele regresar a valores normales en un periodo de unas tres
semanas.
Figura 157. Dilatacin de la vena cava inferior con prdida de la colapsabilidad inspiratoria.
234
(Captulo 15)
Ribeiro y col. encontraron que una presin sistlica arterial pulmonar (PSAP)
> 50 mmHg y una edad > 70 aos se correlacionaban con riesgo de persistencia
de disfuncin de VD/HAP;17 una PSAP > 50 mmHg en el momento del diagnstico se correlacion con un riesgo tres veces mayor de persistencia de la HAP/disfuncin de VD.
La persistencia de la elevacin de la PSAP debe aumentar la sospecha de TEP
crnica.
ESTRATIFICACIN DE RIESGO
Actualmente la ecocardiografa puede ser considerada como el estndar de oro
para la evaluacin de la funcin ventricular derecha en pacientes con TEP.44 La
presencia de datos de disfuncin ventricular derecha se correlacionan con un aumento de riesgo para el paciente.
En un estudio se observ que la hipocinesia del VD se correlaciona con muerte
temprana en pacientes con presin arterial sistlica de 90 mmHg o ms.45 En otro
estudio de 209 pacientes consecutivos con TEP, 65 (31%) se presentaron con presin arterial sistmica normal y evidencia ecocardiogrfica de disfuncin ventricular derecha. De este grupo, 6 pacientes (10%) desarrollaron choque cardiognico dentro de las 24 h posteriores al diagnstico y 3 (5%) murieron durante su
estancia hospitalaria, mientras que ninguno de los 97 pacientes con funcin ventricular normal muri secundario al evento de TEP.16
Grifoni estudi a 209 pacientes con TEP documentado; 13% de los pacientes
se presentaron con choque, 9% sin choque, y 97 pacientes (47%) sin disfuncin
de VD; 65 (31%) pacientes eran normotensos con disfuncin de VD y de este ltimo grupo 6 (10%) desarrollaron choque posterior a su admisin,16 5% murieron
durante la hospitalizacin y ninguno de los 97 pacientes normotensos con funcin normal de VD falleci.
Analizando diversos estudios, la mortalidad en pacientes valorados por ecocardiografa transtorcica sin disfuncin ventricular derecha fue de 2.6% (0 a
9.4%), mientras que en pacientes con disfuncin ventricular derecha la mortalidad fue de 15.58% (11.8 a 23%).44 Es evidente que la presencia de disfuncin
ventricular derecha aumenta el riesgo de una mala evolucin y ayuda a evaluar
el riesgo de los pacientes.
Marcadores biolgicos
La presencia de troponina I se detecta en pacientes con TEP y se correlaciona con
un mayor nmero de defectos y la presencia de disfuncin ventricular derecha.46
Hsu encontr que los pacientes con dilatacin de VD y la presencia de troponina
I tenan una mortalidad de 31%, mientras que los pacientes con elevacin de tro-
235
ponina I sin dilatacin de VD tenan una mortalidad de slo 3.7%. Se calcula un

valor predictivo positivo de 31% y un valor predictivo negativo de 88% para mortalidad a 100 das.47
Tambin se ha estudiado el uso de pptido natriurtico auricular (PNA), observndose que niveles w1 000 pg/mL se asocian con la presencia de disfuncin
ventricular derecha en el ecocardiograma y una mortalidad mayor. Se definieron
tres grupos:
1. Niveles de bajo PNANT.
2. Pacientes con PNANT elevado y ecocardiograma normal.
3. Pacientes con ecocardiograma anormal y PNANT normal.
Las complicaciones fueron de 4.6, 13.5 y 36.7%. Los ndices de mortalidad fueron de 0, 0 y 16.7%. Se encontr que el riesgo de evolucin adversa se eleva 12
veces en pacientes con ecocardiograma positivo.48
La adicin de niveles de troponina no cambi significativamente los grupos
de riesgo.
El valor predictivo negativo de los marcadores biolgicos es el principal y,
combinado con la ecocardiografa, permite definir grupos de riesgo. Tambin
debe comentarse que las troponinas presentan actualmente un mayor valor, ya
que existen datos ms firmes que demuestran su uso frente al pptido natriurtico
auricular.49
PRONSTICO
Es importante que la ecocardiografa ayude a establecer factores pronsticos en
los pacientes con TEP demostrada. Existen hallazgos que se correlacionan con
aumento del riesgo de complicaciones y muerte en los pacientes con TEP y que
deben ser evaluados rutinariamente.
Disfuncin ventricular derecha

La disfuncin ventricular derecha es un predictor bien establecido de riesgo de
mortalidad en pacientes con TEP. Los datos ecocardiogrficos ms comnmente
usados son:
1. Una relacin VD/VI mayor de 1 en cuatro cmaras.
2. Un dimetro diastlico de VD > 30 mm.
3. Movimiento sistlico paradjico del septum.20
236
(Captulo 15)
En un estudio de 126 pacientes consecutivos con TEP examinados por ecocardiografa en el Instituto Karolinska, 70 de ellos tenan disfuncin moderada o grave
del VD.
Despus de un anlisis multivariado, la disfuncin de VD es el ms poderoso
predictor de muerte intrahospitalaria (seis veces el riesgo de un paciente con funcin de VD normal).
Hipertensin arterial pulmonar persistente50

En el estudio ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry) la mortalidad a 90 das se increment en pacientes con disfuncin de VD en
la ecocardiografa basal; se determin que la hipocinesia de VD fue un potente
predictor independiente de muerte a 90 das, ya que duplicaba el riesgo.5
Foramen ovale permeable

Cuando la presin de la aurcula derecha excede la de la izquierda, el foramen
ovale se puede abrir. Este evento puede llevar a empeoramiento de la hipoxemia
o accidente vascular cerebral debido a cortocircuito de derecha a izquierda. La
deteccin del foramen ovale permeable (FOP) puede requerir el uso de contraste
y puede visualizarse mejor mediante ecocardiografa transesofgica. Un foramen
ovale mayor de 4 mm aumenta el riesgo de eventos cerebrovasculares.20
Kasper y col. estudiaron a 85 pacientes con TEP hemodinmicamente significativa que fueron evaluados para la deteccin de FOP: 33 pacientes (39%) tenan
FOP.51
Los datos clnicos de embolismo paradjico fueron ms probables en aquellos
pacientes con FOP que en aquellos sin FOP (39 vs. 6%, p = 0.00034); ocurri dficit neurolgico en 11 pacientes (9 vs. 2, p = 0.005) y oclusin vascular en 8 (7
vs. 1, p = 0.0096).
La tensin arterial de oxgeno era menor en pacientes con foramen ovale permeable. Las complicaciones cardiovasculares en trminos de reanimacin, intubacin o el uso de catecolaminas fueron ms frecuentes en pacientes con FOP (48
vs. 23%, p = 0.028).
Los pacientes con FOP y TEP significativo tenan mayor riesgo de hipoxemia
arterial significativa debido a embolismo paradjico (figura 158).
Konstantinides y col. estudiaron prospectivamente a 139 pacientes consecutivos con TEP importante diagnosticados por clnica, ecocardiografa y cateterismo.52 Se diagnostic FOP con ecocardiografa de contraste en 48 pacientes
(35%). El riesgo de muerte en pacientes con FOP era de 33 vs. 14% en aquellos
con hallazgos negativo en eco de contraste (P = 0.15).
237
Figura 158.
Por anlisis de regresin logstica se demostr que los nicos factores independientes predictores de mortalidad fueron FOP (razn de momios 11.4, P < 0.001)
e hipotensin arterial en el momento de la presentacin (razn de momios 26.3,
P < 0.001). Los pacientes con FOP tenan mayor incidencia de accidente vascular
cerebral isqumico (13 vs. 2.2%, P < 0.02) y mayor riesgo de embolismo arterial
perifrico (15 vs. 0%, P < 0.001). El riesgo de complicaciones hospitalarias fue
5.2 veces mayor en el grupo con FOP (P < 0.001). El autor concluye que en pacientes con TEP significativa la deteccin de FOP representa un riesgo mayor de
muerte y complicaciones.
Trombo en cavidades derechas

Un trombo en cavidades derechas es generalmente el resultado de la migracin
de un trombo de las piernas. Ocasionalmente los trombos se pueden desarrollar in
situ favorecidos por estancamiento de sangre, miocardiopatas o cuerpo extrao.
La presencia de un trombo flotante en el VD se calcula en 7 a 18% de los casos.
Chartier y col.53 encontraron a 38 pacientes con trombo flotante en el VD, 32 de
ellos en clase 4 de la New York Heart Association (NYHA) y 20 en choque; y la
prevalencia calculada era de 8.2%.
La mortalidad fue alta (44.7%). El principal hallazgo ecocardiogrfico era de
cor pulmonale. El trombo era elongado en 36 pacientes y esfrico en 2; la localizacin en AD: 30 pacientes; en VD: 6; en ambas cmaras: 2. Slo la hipoxemia
238
(Captulo 15)
grave (PO2 < 65 mmHg) y el paro cardiaco fueron relacionados con mortalidad
hospitalaria. El paro cardiaco predijo mortalidad 94.4% (p < 0.001). La hipoxemia predijo mortalidad de 71.4% (p < 0.001).
Torbicki y col. revisaron los resultados del ICOPER de 2 454 pacientes ingresados en 52 hospitales. De los 2 454 pacientes, a 1 135 se les realiz ecocardiograma; 42 pacientes (4%) tenan trombo en cavidades derechas. Los pacientes con
trombo derecho se encontraban hemodinmicamente ms comprometidos con
presin sistlica baja, taquicardia e hipocinesia en el ecocardiograma. Los trombos en cavidades derechas tenan el doble de riesgo de insuficiencia cardiaca derecha y mayor incidencia de bloqueo de rama derecha, y menos tiempo de inicio
de sntomas al diagnstico.
La mortalidad a 14 das y 3 meses fue del doble en el grupo con trombo: 21
vs. 11% (p = 0.032) y 29 vs. 16%. La mortalidad fue similar en pacientes con
trombo tratados con heparina o tromblisis; sin embargo, los pacientes trombolizados solan tener un mayor compromiso hemodinmico.
Los trombos en cavidades derechas en el ICOPER fueron poco frecuentes. Los
pacientes con trombo derecho estn hemodinmicamente ms comprometidos y
tienen con mayor frecuencia insuficiencia cardiaca; la estasis en el corazn dilatado debida a TEP o insuficiencia cardiaca congestiva preexistente aumenta el
riesgo de trombos.
La mortalidad fue mayor en los pacientes con trombo a pesar de un menor
tiempo de inicio de los sntomas y de inicio del tratamiento en ellos. El efecto causal de los trombos en la mortalidad no pudo ser confirmado, por lo que no est
claro si los trombos son causa directa o un marcador de evolucin adversa. No
hubo diferencia significativa entre los pacientes tratados con heparina, ciruga o
trombolticos.
Los trombos son poco frecuentes y por lo general se encuentran en pacientes
ms comprometidos hemodinmicamente con menor duracin de sntomas. Los
trombos intracavitarios indican mayor riesgo en pacientes que por lo dems podran ser tratados con heparina.
Hipertensin arterial pulmonar persistente

La ecocardiografa Doppler tiene cierto papel en evaluar la sobrevida a cinco
aos. Los pacientes con hipertensin pulmonar con una PSAP de 50 mmHg o ms
al ingreso presentaban un riesgo tres veces mayor de tener hipertensin arterial
pulmonar persistente y disfuncin ventricular a las seis semanas de evolucin.
Los pacientes con embolismo pulmonar e hipertensin pulmonar persistente
y disfuncin de VD a las seis semanas tenan menos probabilidades de sobrevivir
durante los prximos cinco aos20 (figura 159).
239
Figura 159. Gradiente mximo de IT en eje apical 4 cmaras.
TROMBOENDARTERECTOMA
En uno de los estudios se observ que una PSAP w 40 durante el seguimiento
se correlaciona con mayor riesgo de que el paciente sea sometido a tromboendarterectoma.17
Luego de la tromboendarterectoma sin reparacin de la vlvula tricspide, la
mayora de los pacientes mostraron disminucin significativa de la gravedad de la
IT poco despus; los pocos casos que no mejoraron no fueron detectados antes de
la ciruga. La PSAP disminuy significativamente de 48 " 10 vs. 25 " 7 mmHg.54
Los cambios obtenidos con la tromboendarterectoma han sido valorados mediante ecocardiografa. Menzel reporta los cambios posteriores a tromboendarterectoma en 14 pacientes antes y despus de tromboendarterectoma. La PSAP
fue de 71 " 40, y P.O. 41 " 40, el rea de telesistlica de VD: 33 " 12 a 23 "
8 cm2, y la telesistlica de 26 " 10 a 16 " 6 cm2. La fraccin de eyeccin de rea
de VD: de 20 " 12 a 30 " 16%. Se observ adems normalizacin del movimiento septal y los patrones de llenado ventricular (relacin E/A 0.62 " 0.34 vs.
1.3 " 0.8); velocidad de E: 0.51 " 0.34 vs. 0.88 " 0.28 m/seg, velocidad de A:
0.81 " 0.36 vs. 0.72 " 0.42 m/seg; tiempo de desaceleracin de E: 299 " 328
vs. 582 " 294 cm/seg; TRIVI: 134 " 40 vs. 83 " 38 m/seg).55
En otro estudio el mismo Menzel describe los cambios de 11 pacientes mediante eco 3D; los volmenes telediastlico y telesistlico preoperatorios de fueron 121 " 37 mL y 91 " 30 mL, mientras que los volmenes posoperatorios
240
(Captulo 15)
fueron de 80 " 33 mL y 54 " 31 mL. La PSAP disminuy considerablemente

de 47 " 8 a 26 " 8 mmHg. La fraccin de eyeccin subi de 25 " 8% a 36 "
9%.56 Hallazgos similares han sido encontrados por otros autores y plantean una
remodelacin inversa de la morfologa del VD despus de la tromboendarterectoma.57
Un estudio propone la utilidad de la muesca observada en el flujo pulmonar
sistlico en pacientes con HAP. El tiempo de la presencia de esta muesca se expresa como ndice de muesca y se observa que si este ndice es mayor de 1 se correlaciona con mayor mortalidad y menor mejora hemodinmica despus de la
tromboendarterectoma. Se propone este parmetro para la evaluacin preoperatoria de pacientes para tromboendarterectoma.58
En un estudio se observaron las diferencias entre el tiempo de aceleracin pulmonar y el gradiente de IT en 33 pacientes con tromboembolismo pulmonar crnico. Se observa normalizacin de estos parmetros (gradiente mximo de IT
v 30 TAP w 100 m/seg) dentro de los seis primeros meses en 25 pacientes, mientras que los 8 restantes tuvieron una recuperacin ms lenta. Un tiempo mayor
de TEP crnica, el no uso de anticoagulantes y el embolismo distal fueron los factores ms importantes para una mala evolucin.59
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244
(Captulo 15)
16
Diagnstico de embolia pulmonar
por gammagrafa pulmonar
ventilatoria/perfusoria
Juan Antonio Pierzo Hernndez, Enrique Estrada Lobato,
Ivn Fabricio Vega, Pascual Prez Campos, Claudia Berenice Thomas
El embolismo pulmonar es una enfermedad cardiovascular y cardiopulmonar comn.1 Su origen habitual son trombos provenientes del sistema venoso profundo
de los miembros inferiores, especialmente los de las venas de las piernas. Estos
trombos venosos se producen en los pequeos reservorios de las vlvulas venosas
y en los sitios donde pueda existir estasis venosa. Si un cogulo se propaga en
forma proximal ms all de las venas de la rodilla, o si su origen se encuentra por
encima de esta regin, el riesgo de embolismo pulmonar se incrementa. El mbolo trombtico viaja entonces a travs del corazn derecho, va la vena cava inferior, hasta alcanzar la circulacin pulmonar, ocasionando una interrupcin en el
libre flujo arterial pulmonar desde donde se encuentra la obstruccin vascular
hasta sus lmites distales.2
EPIDEMIOLOGA
Incidencia, prevalencia y mortalidad
La incidencia del tromboembolismo venoso (TEV), la cual incluye a la trombosis
venosa profunda (TVP) y al embolismo pulmonar (EP), ha permanecido por cuatro dcadas relativamente constante. En EUA la incidencia es de unos 117 casos
por cada 100 000 personas al ao (2 o 3 por cada 1 000/ao). Por cada 10 aos
de edad que transcurren la incidencia se duplica.3,4 Aumenta drsticamente des245
246
(Captulo 16)
pus de los 60 aos de edad tanto en hombres como en mujeres,4 y es ms prevalente en hombres.3 El embolismo pulmonar es una condicin mdica grave que
conduce a una mayor cantidad de hospitalizaciones y muertes en ms de 250 000
pacientes por ao en EUA. En ese pas es la tercera causa de muertes cardiovasculares y representa de 5 a 10% de todas las muertes en hospitales.14
El diagnstico clnico de TEV es muy elusivo. El mdico debe pensar en la
enfermedad para encaminar los esfuerzos diagnsticos a su oportuna deteccin,
ya que en la mayora de los pacientes que mueren por esta causa el diagnstico
slo se realiza post mortem. En el mundo occidental la incidencia anual es de
1/1 000 individuos para la TVP y de 0.5/1 000 para EP,8 cifras muy similares a
las encontradas en Mxico. Durante las dcadas de 1980 y 1990 se realizaron en
Mxico dos estudios importantes. El primero fue llevado a cabo en un hospital
de concentracin (CMN Siglo XXI, IMSS, Mxico), donde se analizaron los
resultados de 1 685 autopsias realizadas de 1981 a 1990, en las que se encontraron 252 casos con EP (15%), la cual fue la causa directa de la muerte en 28% de
dichos casos; contribuy a sta en 62% y fue un hallazgo incidental en 10%. En
el segundo estudio, realizado en el Instituto Nacional de Cardiologa de Mxico
de 1985 a 1994, el diagnstico de EP post mortem se hizo en 22.4% de 1 032 autopsias.
De los 231 casos diagnosticados post mortem, hubo sospecha clnica en tan
slo 18%. En 41% de estos casos la presentacin del EP fue masiva.10 En un metaanlisis de 12 estudios retrospectivos que incluyeron las autopsias realizadas de
1971 a 1995 se encontr que en ms de 70% de los casos con EP grave el diagnstico no haba sido realizado clnicamente.8,10 En forma general, la prevalencia del
EP en autopsias (de 12 a 15% en pacientes hospitalizados) no ha cambiado en ms
de tres dcadas.8
Mundialmente, la mortalidad acumulada por EP aguda es de 17.5% segn el
estudio International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER),9
donde se incluy a 2 454 pacientes. De stos, 186 provenan de Mxico y fueron
incluidos en este estudio, donde la mortalidad alcanzada fue de 23%.4,8,10 En casi
25% de los pacientes con EP la manifestacin clnica inicial es la muerte sbita.
Esto significa que el embolismo pulmonar es una enfermedad tan mortal como
el infarto agudo del miocardio.1,4,5
Aunque su incidencia no es exacta, se estima que ocurren unos 600 000 casos
de EP cada ao en EUA, lo cual resulta en 100 000 a 200 000 muertes anuales.
Esta tasa de mortalidad es ms baja en los pacientes en quienes se diagnstica de
manera correcta la enfermedad y se inicia con oportunidad su tratamiento (2 a
8%), y es ms alta en los pacientes con compromiso hemodinmico, en quienes
se alcanzan cifras mayores de 30%. La mayora de las muertes que podran evitarse (27 a 68%) se deben ms al insuficiente diagnstico de la enfermedad que a
una falla en la terapia.6,8
Diagnstico de embolia pulmonar por gammagrafa pulmonar...
247
En 1975 la incidencia anualizada en EUA fue de 630 000 casos. Fue la causa
principal de 100 000 muertes y contribuy a otras 100 000 en pacientes con cncer y graves enfermedades cardiovasculares.7 En ese ao, cerca de 67 000 pacientes (11%) murieron en la primera hora y fueron quienes no recibieron terapia alguna. De los 563 000 pacientes que sobrevivieron por lo menos a la primera hora,
en 163 000 (29%) se estableci el diagnstico correcto y se inici la terapia; su
mortalidad fue de 8%. De los 400 000 pacientes que no fueron diagnosticados
(71%), sobrevivieron 280 000 (70%) y hubo una mortalidad de 120 000 (30%).
De las 200 000 muertes totales por EP slo 13 000 se debieron a falla en la terapia. Una aplastante mayora de las muertes (187 000) se debi a la falta de diagnstico.7
En aos posteriores, la mortalidad de los pacientes sometidos a tratamiento ha
disminuido de 8 a menos de 5%. Los casos de embolismo pulmonar diagnosticados y tratados pasaron de 163 000 a 197 000 entre 1975 y 1985 en EUA. Sin embargo, la mayor cantidad de muertes debidas a EP (> 90%) sigue ocurriendo en
los pacientes en quienes no se establece el diagnstico y por supuesto no se inicia
terapia alguna. Por estas razones, las estrategias encaminadas a mejorar el tratamiento tienen un mnimo impacto en la reduccin de la mortalidad por EP. El diseo de una mejor estrategia diagnstica de EP y preventiva contra la TVP seguramente reducira su alta mortalidad.7
Debido a la alta mortalidad de la EP sin tratamiento, es esencial un diagnstico
certero y oportuno que permita el inicio de la terapia antitrombtica en los pacientes en quienes exista evidencia de la enfermedad, evitando los riesgos del tratamiento en los pacientes donde el diagnstico de la enfermedad haya sido excluido.14
La TEV representa tambin un grave problema internacional. La incidencia
anual estimada es de 100 000 casos en Francia, de 65 000 casos en los pacientes
hospitalizados de Inglaterra y Gales, y al menos de 60 000 nuevos casos por ao
en Italia. La mortalidad europea por TEV es de 30% en los pacientes no tratados,
la cual desciende de 2 a 8% con el tratamiento anticoagulante adecuado.8
El diagnstico clnico de EP tiene una sensibilidad muy baja. Por lo menos en
1975 fue menor de 29%. Esta sensibilidad se hace evidente en los estudios post
mortem, en los cuales la mayora de los casos de PE no fueron diagnosticados ni
tratados antes de la muerte. La falta de especificidad es tambin un grave problema. De los 755 pacientes del estudio PIOPED17 a quienes se les realiz angiografa pulmonar, slo en 33% de ellos se confirm el diagnstico clnico de EP.
En este reporte, la alta probabilidad clnica de EP se correlacion con una alta
frecuencia de la enfermedad (68%), as como con la baja probabilidad clnica con
una baja frecuencia (9%). Sin embargo, slo en 10% de los casos se tuvo una alta
sospecha clnica y en 26% una muy baja sospecha clnica. En la mayora de los
casos (64%) la probabilidad clnica fue incierta y la incidencia de EP en este
248
(Captulo 16)
grupo fue de 30%. Una de las razones de la inexactitud del diagnstico clnico
de EP es que esta enfermedad puede presentarse de diferentes formas sindromticas.7
Origen de los trombos

Al respecto del origen del mbolo y su relacin con la EP y la TVP, los estudios
clnicos y en autopsias detectan su origen en cerca de 50 a 70% de los casos. En
el resto el origen no puede determinarse con mucha seguridad porque se ha completado la migracin del mbolo. Entre quienes se ha identificado el origen, 70
a 90% tienen uno o dos trombos en la vena cava inferior, siendo ms frecuente
su localizacin en las venas iliacas y femorales. En los estudios post mortem existe una creciente cantidad de casos en los que los mbolos provienen de las venas
plvicas, es decir, los plexos periprosttico y periuterino. En 10 a 20% de los casos el mbolo proviene de un trombo localizado en la vena cava superior, y su
incidencia est aumentando como resultado de los procedimientos diagnsticos
(catteres) o teraputicos (agentes quimioteraputicos). La trombosis de la extremidad superior se asocia con EP en ms de 40% de los casos.8
Existe una fuerte correlacin entre la localizacin de la trombosis y la incidencia y severidad del EP. La incidencia de EP es de 46% si la TVP est localizada
en las piernas, se incrementa a 67% si estn involucrados los muslos y rebasa 77%
si la trombosis involucra las venas plvicas. La severidad de la TEV es mayor
cuanto ms proximal sea la trombosis. Sin embargo, la mayora de estos mbolos
tuvieron su origen en las piernas, para luego progresar y migrar al sistema ms
proximal antes de embolizar. 8
Localizacin pulmonar de los mbolos

La localizacin de los eventos emblicos en los pulmones tiene un alto impacto
en la sensibilidad y especificidad de los estudios diagnsticos. Debido a que una
importante proporcin de eventos emblicos se localizan en ramas subsegmentarias pulmonares, los sntomas asociados con estos eventos tienden a confundir el
diagnstico clnico. De la misma manera, el diagnstico por imagen no invasiva,
llmese gammagrafa V/Q o angiografa pulmonar CT multicorte (MCTPA), tiene una menor sensibilidad para su deteccin. Se han encontrado importantes diferencias en cuanto a la localizacin de las arterias involucradas en los eventos emblicos. La mayor parte de los autores que refieren la frecuencia en la
localizacin difieren de los resultados obtenidos en el estudio clsico Prospective
Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED).17 En este estudio,
249
de 375 pacientes con EP comprobado por angiografa pulmonar convencional,

se encontr que la localizacin ms frecuente (58%) fue en el tronco de la pulmonar o sus ramas principales, seguida de las ramas segmentarias en 36%, y en las
ramas subsegmentarias en 6% de los casos. Curiosamente, el criterio de interpretacin usado en este estudio para clasificar a los pacientes como de alta probabilidad para EP fue menos sensible (dos o ms defectos perfusorios segmentarios con
ventilacin normal, mismatch) que el utilizado en forma rutinaria (segn el criterio de Biello, slo se requiere uno o ms defectos segmentarios con ventilacin
normal para hacer el diagnstico de alta probabilidad). Sin embargo, a pesar de
usar un criterio menos sensible, 85% de los pacientes con EP cuya localizacin
fue en el tronco de la arteria pulmonar y sus ramas principales fueron diagnosticados como de alta probabilidad.15 Una variedad de estudios ha confirmado que la
localizacin ms prevalente es en el tronco de la arteria pulmonar o de sus ramas
principales. En un estudio realizado en forma multicntrica en hospitales de Canad, Inglaterra y EUA donde fueron incluidos 1 417 pacientes consecutivos, se
document EP en 111, en 82% de los cuales el embolismo involucraba mltiples
vasos y 18% un nico vaso. Sin embargo, la localizacin predominante fue el
tronco de la arteria pulmonar en 21%, una arteria lobar en 19% y una segmentaria
en 30% de los casos. La localizacin subsegmentaria fue en 7% de ellos.14
En un estudio holands para averiguar la prevalencia de la localizacin de los
mbolos en 487 pacientes con sospecha de embolismo pulmonar se encontraron
los siguientes datos: del total, slo se encontr EP en 27% (130 pacientes), con
una distribucin de 7.7% en el tronco principal, 15% en algunas de las ramas principales, 28.5% en una arteria lobar, 27% en una arteria segmentaria y 22% en una
arteria subsegmentaria. Curiosamente, no se encontr ninguna relacin entre un
resultado de alta probabilidad para EP por gammagrafa V/Q y la situacin proximal del mbolo, debido a que cerca de 22% de los 106 pacientes con diagnstico
de alta probabilidad tenan mbolos aislados subsegmentarios.5
FACTORES DE RIESGO
Ciertos factores de riesgo incrementan la probabilidad de trombosis venosa profunda y por lo tanto de EP. Varios factores pueden interaccionar, pero en 1 de cada
2 casos de EP y TVP no existe aparentemente un factor clsico predisponente.8
Genticos
Las alteraciones genticas pueden explicar una minora de los casos y, aunque su
verdadera prevalencia es desconocida, representan cerca de una quinta parte de
250
(Captulo 16)
todos los casos de EP.3 Este tipo de etiologa debe sospecharse en pacientes menores de 40 aos de edad, con un episodio de TEV sin un indicador de riesgo aparente, y en los casos de EP o TVP familiar o recurrente.10 Ejemplos de este tipo de
factores son la resistencia a la protena C activada (con o sin factor V de Leiden),
las deficiencias de antitrombina, de protena C y protena S, la mutacin del gen
de protrombina, la deficiencia de plasmingeno y la disfibrinogenemia.2
Adquiridos
Los factores adquiridos son por mucho los ms prevalentes.4 Entre los factores
adquiridos est cualquier padecimiento que condicione inmovilizacin aun tan
corta como de siete das,10 los viajes prolongados por tierra o aire, un estilo de
vida sedentario y ocupaciones que ameriten permanecer largo tiempo sentado.
La edad avanzada es otro factor de riesgo, con un incremento a partir de los 40
aos de edad,2 aunque su tendencia puede deberse a la relacin entre la edad y
otros padecimientos concomitantes, como el cncer y el infarto agudo del miocardio.8
La frecuencia de TEV en pacientes sometidos a ciruga es de 3 a 9% despus
de la ciruga de revascularizacin miocrdica, de 5% a quienes se les realiza hernioplastia, de 15 a 30% en casos de ciruga abdominal mayor, de 50 a 75% en casos de ciruga de cadera y de 50 a 100% en casos de lesiones de la mdula espinal.8
Todo procedimiento quirrgico es un factor predisponente y su susceptibilidad
persiste por 30 das.10 Se han reportado complicaciones tromboemblicas en 30
a 60% de pacientes con enfermedad vascular cerebral; de igual manera, en 5 a
35% de pacientes con infarto agudo del miocardio y en ms de 12% de pacientes
con insuficiencia cardiaca congestiva.8 Cerca de una cuarta parte de las TEP en
el posoperatorio ocurren despus del alta hospitalaria, siendo incluso mayor en
los pacientes sometidos a ciruga de bajo riesgo.8
El riesgo de TEV es cinco veces mayor en la mujer embarazada comparada
con la mujer no embarazada de la misma edad: 75% de las TVP ocurren antes del
parto y 66% de las TEP aparecen en el posparto mediato. Los anticonceptivos
orales y la terapia hormonal de sustitucin posmenopusica predisponen a TVP
tres veces ms que en las mujeres que no los usan. El tabaquismo es un factor independiente de EP.8 El trauma y la obesidad tambin elevan el riesgo de padecer
TEV.2 Altos ttulos de anticuerpos antifosfolpidos estn asociados con trombosis
y con la prdida fetal recurrente e inexplicable.2
La asociacin entre la TEV y el cncer est bien documentada y recientes estudios sugieren que los pacientes con la llamada TEP idioptica desarrollan tiempo
despus tumores malignos en 10% de los casos.8 La incidencia de cncer de reciente aparicin es significativamente mayor despus del primer episodio de
251
TEV y permanece elevada por varios aos.4 En el cncer, la produccin de trombina y la sntesis de varios procoagulantes tumorales, as como la produccin de
los mismos como resultado del tratamiento tumoral, incrementan el riesgo de
eventos tromboemblicos. De la misma manera, la compresin del tumor sobre
el drenaje venoso, la presencia de catteres centrales venosos y la quimioterapia
aumentan tambin la predisposicin a padecerlo.2,3
Recientemente se ha observado una asociacin entre TEV y las infecciones
agudas, como las del tracto urinario.4 Pacientes con enfermedad aterosclerosa coronaria bien documentada tienen una mayor incidencia de TEV comparados con
los controles.4 La presencia de desfibriladores internos, marcapasos y catteres
intravenosos de larga estancia incrementa el riesgo de TVP en las extremidades
superiores.4
FISIOPATOLOGA
La tromboembolia pulmonar comprende un conjunto de sndromes que van desde pequeos mbolos perifricos que causan dolor pleurtico hasta la EP masiva
que conduce al choque cardiognico o al paro cardiorrespiratorio.11
La magnitud de la embolizacin y la ausencia o presencia de enfermedad cardiopulmonar preexistente son los principales determinantes en la repercusin hemodinmica de la EP.
Con la finalidad de elaborar una clasificacin til desde el punto de vista fisiopatolgico, tanto un grupo de investigadores europeos (Guidelines on diagnosis
and management of acute pulmonary embolism)8 como la Sociedad Mexicana de
Cardiologa (Guas y recomendaciones para el diagnstico, estratificacin y tratamiento de la tromboembolia pulmonar)10 han elaborado por separado una divisin de la EP en tres grupos:
Clasificacin
1. EP masiva: consiste en:
a. Choque o hipotensin arterial sistmica o ambos (presin sistlica < 90
mmHg o cada de > 40 mmHg por ms de 15 min no atribuida a arritmias
de reciente aparicin, hipovolemia ni sepsis).
b. Inestabilidad clnica.
c. Obstruccin vascular de ms de 50% de la circulacin pulmonar o de dos
o ms arterias lobares.12
d. Defectos perfusorios en ms de nueve segmentos en la gammagrafa V/Q
252
(Captulo 16)
e. Hipoxemia grave.
f. Disfuncin ventricular derecha con hipocinesia global y regional.
2. EP submasiva:
a. Sin datos de bajo gasto, aunque con
b. Hipocinesia ventricular derecha por ecocardiografa.
c. Estabilidad clnica.
d. Obstruccin vascular de ms de 30% y menos de 49%.
e. Defectos perfusorios en ms de seis y menos de nueve segmentos por
gammagrafa pulmonar V/Q.
f. Hipoxemia moderada.
3. EP no masiva:
a. Sin datos de bajo gasto y con
b. Funcin ventricular derecha normal.
c. Sin hipoxemia.
d. Obstruccin vascular de menos de 20%.
e. Defectos perfusorios en menos de cinco segmentos.
Asociacin clnica
De los pacientes que fallecen por EP en la primera hora a partir del inicio de sus
sntomas, la mitad de ellos presentan obstruccin vascular masiva. La otra porcin puede ser atribuida a obstruccin submasiva o a obstruccin recurrente.12 La
obstruccin submasiva es peligrosa tambin, ya que el hallazgo de hipocinesia
ventricular derecha por ecocardiografa, aun en presencia de una presin arterial
normal, predice un resultado adverso, con una tasa de mortalidad del doble a 14
das y de 1.5 veces ms a tres meses que en aquellos pacientes con EP y sin hipocinesia ventricular derecha.3 Una embolizacin masiva en un paciente con adecuada reserva cardiopulmonar y una embolizacin submasiva en un paciente con
enfermedad cardiopulmonar previa y pobre reserva pueden manifestarse clnica
y hemodinmicamente igual.12 La tasa de mortalidad total a los tres meses es mayor de 15%;4 sin embargo, cuando la EP se acompaa de disfuncin ventricular
derecha es tres veces ms alta, y se incrementa an ms conforme la funcin ventricular derecha se deteriora. 3
El espectro clnico de la TEP vara desde ser un descubrimiento incidental,
tromboembolismo clnicamente sin relevancia, hasta el embolismo masivo que
causa muerte sbita o inmediata. Las entidades que comprenden a la TEV (la
trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar) representan las manifestaciones clnicas de una sola enfermedad. En cerca de 79% de los pacientes que presentan embolismo pulmonar hay clara evidencia de trombosis venosa profunda
en las piernas, y ms de 50% de los pacientes con trombosis venosa profunda pro-
253
ximal presentan embolismo pulmonar.2,3 La hipercoagulabilidad lleva a la formacin de trombos en las venas de las piernas, cuya extensin proximal se incrementa conforme el cogulo se propaga.3
En el embolismo pulmonar agudo, la obstruccin anatmica es sin lugar a dudas la causa ms importante de la alteracin hemodinmica de la circulacin pulmonar. Adems, la liberacin de agentes vasoactivos y broncoactivos puede conducir a elevar an ms la resistencia vascular pulmonar.2,3 El incremento
resultante del espacio muerto alveolar y la redistribucin del flujo sanguneo ocasionan reas hipoperfundidas e hipoventiladas correspondientes que disminuyen
el intercambio gaseoso. La broncoconstriccin aumenta la resistencia al paso del
aire y el edema pulmonar disminuye la distensibilidad pulmonar.1
Repercusin cardiopulmonar
La respuesta hemodinmica al embolismo pulmonar depende de los siguientes
factores:
a. Tamao del mbolo.

b. Existencia de enfermedad cardiopulmonar coexistente.
c. Efectos neurohumorales.
La descompensacin hemodinmica ocurre no slo debido a la obstruccin fsica
del flujo sanguneo, sino tambin a la liberacin de factores humorales como la
serotonina que proviene de las plaquetas, la trombina del plasma y la histamina
del tejido.1,2
El embolismo pulmonar (EP) incrementa la resistencia vascular pulmonar y
su aumento se debe parcialmente a la vasoconstriccin hipxica. En pacientes sin
enfermedad cardiopulmonar previa, la EP puede aumentar al doble la presin
media de la arteria pulmonar a cerca de 40 mmHg. Un mayor incremento se puede
encontrar en pacientes con hipertensin pulmonar previa y bajo circunstancias
extremas, como en los pacientes con EP crnica, donde la presin arterial pulmonar puede exceder a la presin arterial sistmica.1
En la EP masiva, el incremento en la sobrecarga ventricular derecha puede
causar dilatacin ventricular derecha, hipocinesia, regurgitacin tricuspdea con
dilatacin del anillo valvular y conducir finalmente a la falla ventricular derecha.
Conforme el proceso patolgico evoluciona, la mayora de los pacientes mantienen una presin arterial sistmica normal por 12 a 48 h, dando la falsa impresin
de estabilidad hemodinmica. Entonces, abrupta y frecuentemente, los pacientes
desarrollan hipotensin arterial sistmica refractaria a la vasopresores que con
frecuencia conduce al paro cardiaco.1
254
(Captulo 16)
La dilatacin ventricular derecha atribuible a la sobrecarga de presin causa

que el septum interventricular se desplace en direccin al ventrculo izquierdo
durante la contraccin ventricular derecha. Este desplazamiento contina aunque
la contraccin izquierda haya terminado y empieza su periodo de relajacin, lo
que provoca un movimiento paradjico septal que distorsiona la cavidad ventricular izquierda. Se producen alteraciones en el periodo diastlico ventricular izquierdo atribuibles al desplazamiento paradjico septal, reduciendo la distensibilidad izquierda y el llenado de la cavidad durante la distole. La contraccin
auricular adquiere entonces una mayor importancia al completar el insuficiente
llenado ventricular izquierdo, lo que se traduce en una onda A prominente ms
alta que la onda E en el ecocardiograma Doppler.1
En la EP masiva se eleva el consumo miocrdico de oxgeno secundario al incremento del trabajo ventricular derecho.8 Se puede desarrollar isquemia miocrdica conforme se incrementa el trabajo de la pared ventricular derecha. Esto se
debe a que la mayor presin ventricular derecha comprime a la arteria coronaria
derecha disminuyendo la perfusin subendocrdica y limitando el aporte de oxgeno al miocardio. Los microinfartos en el miocardio derecho conducen a la elevacin de la troponina y la sobrecarga ventricular derecha al aumento en los pptidos natriurticos B y proB.1 Una vez que el volumen expulsado por el ventrculo
derecho se ha comprometido, el volumen de precarga ventricular izquierdo disminuye y en consecuencia la presin arterial sistmica. Sin embargo, la isquemia
miocrdica no explica del todo el deterioro en el gasto ventricular izquierdo, el
cual resultara de la suma de varios factores que ya han sido comentados: la disminucin de la precarga izquierda por disfuncin ventricular derecha, la mayor
resistencia pericrdica a la distensin, la dilatacin ventricular derecha y la disminucin en la distensibilidad ventricular izquierda son los ms importantes. Estos cambios son ms profundos en la EP aguda, ya que el miocardio ventricular
derecho no est adaptado a manejar un abrupto incremento en la resistencia (impedancia) que debe vencer en cada latido, resultando en la dilatacin de su cavidad.8
La inestabilidad hemodinmica secundaria a la disfuncin ventricular derecha
es el indicador pronstico ms exacto de la magnitud de la EP, siendo an mayor
que el grado de obstruccin vascular.12 La mortalidad asociada con la descompensacin hemodinmica o choque se eleva de 3 a 7 veces ms segn las observaciones del estudio Urokinase Pulmonary Embolism Trial (UPET),13 cuya mortalidad pasa de 5 a 36% en los pacientes con descompensacin hemodinmica.
Recientemente el estudio ICOPER9 confirm dicha diferencia de mortalidades
(58.3 vs. 15.1%) y demostr que el indicador pronstico independiente de la mortalidad haba sido la hipotensin arterial sistmica.
Afortunadamente, la incidencia del infarto pulmonar en pacientes con embolismo pulmonar es muy baja gracias a la doble circulacin pulmonar que proviene
255
de la arteria pulmonar y de las arterias bronquiales.2 Es ms frecuente que ocurra

en pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar o insuficiencia ventricular izquierda. 8
Repercusin en la ventilacin
En pacientes con EP aguda aumenta el espacio muerto total, ya que las unidades
alveolares con perfusin ausente continan siendo ventiladas. La obstruccin
completa de una arteria pulmonar por un mbolo causa un incremento del espacio
muerto anatmico. La obstruccin incompleta ocasiona un espacio muerto fisiolgico. Estos incrementos alteran la eficiente transferencia de oxgeno y la eliminacin del dixido de carbono y en consecuencia, al estimular a los quimiorreceptores, provocan aumento en la frecuencia respiratoria que a la postre
normaliza o incluso disminuye la PCO2, provocando alcalosis respiratoria. En
consecuencia, disminuye la PO2 arterial (hipoxemia) y se incrementa la tensin
del gradiente de oxgeno alveoloarterial. El espacio muerto se incrementa. La
ventilacin y la perfusin se hacen incorrespondientes (mismatch), lo que se traduce como reas de ventilacin conservada y perfusin ausente o reducida, el
dato con la mayor significancia patognomnica en el diagnstico por gammagrafa V/Q. Esto se debe a que el flujo pulmonar de las reas obstruidas se redirige
o redistribuye a las reas con adecuado intercambio gaseoso y sin obstruccin.
Incluso esta sangre venosa puede pasar directamente a la circulacin sistmica
mediante un cortocircuito de derecha a izquierda. Este cortocircuito puede presentarse en los pulmones mediante el paso de sangre a travs de reas pulmonares
con baja ventilacin, o en el corazn mediante la presencia de un foramen oval
permeable o por la existencia de ambas alteraciones.1
Existen varios mecanismos que explican la presencia de hipoxemia arterial en
el contexto de la EP. La incorrespondencia (mismatch) entre la ventilacin y la
perfusin es la causa ms comn de alteracin en la transferencia del oxgeno pulmonar. A diferencia del pulmn normal, donde la ventilacin corresponde perfectamente con la perfusin (matched), la EP redistribuye el flujo de las reas de
bajo intercambio de gas a estructuras con un alto ndice de ventilacin/perfusin.
La hipoxemia ocurre cuando la sangre venosa fluye a travs de las unidades capilares donde la relacin ventilacin/perfusin es baja.1
Tambin contribuyen a la hipoxemia arterial las atelectasias producidas por la
prdida del surfactante y por las hemorragias alveolares. La falla ventricular derecha provoca que la presin del oxgeno en la sangre venosa disminuya an ms
debido a que la extraccin de sangre por los tejidos se incrementa por la estasis
venosa secundaria a la disminucin del gasto cardiaco. Esta sangre venosa con
disminucin en la PO2 amplifica la hipoxemia arterial cuando pasa a travs de los
256
(Captulo 16)
cortocircuitos intrapulmonares en direccin a la circulacin sistmica, donde las

unidades alveolares tienen una baja relacin ventilacin/perfusin.1
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO

La evaluacin clnica del paciente con sospecha de EP se considera como la piedra angular desde donde parten todos los estudios diagnsticos. Tiene una amplia
influencia en la probabilidad de estos estudios. La finalidad de los diagramas con
los cuales se aborda a un paciente es seleccionar a aquellos con mayor prevalencia de la enfermedad. Estos diagramas se encuentran comprendidos en dos categoras:
1. Empricos o no estandarizados.
2. Estandarizados o reglas de prediccin.16
Empricos
En el PIOPED,17 un estudio prospectivo para evaluar la eficacia diagnstica de
la gammagrafa V/Q en relacin con la clasificacin de probabilidad clnica de
EP, dicha probabilidad clnica se bas en la exploracin fsica, la radiografa simple de trax, el ECG, la pletismografa venosa por impedancia y el anlisis gasomtrico. La prevalencia de EP confirmada por la angiografa pulmonar fue de 9,
30 y 68% para las probabilidades baja, moderada y alta, respectivamente. En el
estudio PISAPED18 se evalu tambin la exactitud diagnstica de la gammagrafa V/Q; aunque con una confirmacin angiogrfica menos constante, la prevalencia reportada fue de 9, 47 y 91%.
Estandarizados
En un estudio canadiense, Wells y col.,19 usando la evaluacin de signos y sntomas, la presencia o ausencia de diagnsticos alternativos y la presencia de factores de riesgo de trombosis venosa, clasificaron a los pacientes en baja, moderada
y alta probabilidad, cuyas prevalencias de EP encontradas fueron de 3.4, 27.8 y
78.4%, respectivamente. El mtodo empleado fue sencillo y fcil de recordar
(cuadro 161).
Existen varios modelos clnicos que han mostrado cifras de prevalencia muy
similares, cuya evidencia clnica es adecuada y que pueden estratificar a los
257
Cuadro 161. Modelo para determinar la

probabilidad clnica de embolismo pulmonar
Variable
Signos y sntomas de TVP (tumefaccin y dolor de las venas profundas palpables)
Diagnstico alternativo menos probable que EP
Frecuencia cardiaca > 100 latidos/minuto
Ciruga o inmovilizacin en las cuatro semanas previas
EP/TVP previos
Hemoptisis
Cncer (tratamiento en curso, dentro de los seis meses previos o paliativo)
Clculo de la probabilidad Pretest
Alta
Moderada
Baja
Respuesta binaria del score canadiense (Wells)
Embolismo pulmonar probable
Embolismo pulmonar improbable
Puntos
3.0
3.0
1.5
1.5
1.5
1.0
1.0
Puntos
totales
>6
2a6
<2
Puntaje
>4
4
Adaptado de las referencias 2, 16 y 19. TVP: trombosis venosa profunda; EP: embolia pulmonar.
pacientes eficazmente. Se espera que la prevalencia de EP sea < 10% para pacientes con baja probabilidad, cerca de 25% para los de probabilidad intermedia y de
ms de 60% para los de probabilidad alta.16
Gracias a su relativa sencillez, el mtodo de Wells19 se ha convertido en una
herramienta clnica que puede ser utilizada en cualquier centro hospitalario mundial, como ya sucede.
EVALUACIN CLNICA
Manifestaciones clnicas
Es muy importante el reconocimiento de los sntomas y signos asociados con la
TEV y su finalidad es reducir retrasos importantes en el diagnstico. El dolor y
la tumefaccin de las piernas pueden servir como pista de que el paciente cursa
con TVP. Los pacientes con EP a menudo desarrollan disnea o dolor torcico de
sbita aparicin o que evoluciona durante das a semanas. El dolor pleurtico y
la hemoptisis ocurren con ms frecuencia en pacientes con infarto pulmonar, lo
cual se caracteriza por mbolos pequeos y ms perifricos y donde se suele encontrar frote pleural. La tos y las palpitaciones, la fiebre, los jadeos y los estertores pueden deberse a EP o a otra enfermedad concomitante. La taquipnea y la ta-
258
(Captulo 16)
quicardia son hallazgos comunes pero no especficos. Los signos de hipertensin

pulmonar pueden producir congestin de las venas yugulares, galope derecho y
contraccin ventricular derecha visible en el trax. Los signos y sntomas de la
TVP y la EP son altamente sugestivos, pero debe recordarse que son inespecficos. Obviamente, la gravedad de los sntomas depender de la carga emblica del
paciente. Sin embargo, hay casos con grandes trombos en las venas perifricas
que evolucionan en forma silente y debutan como EP sintomtica y aun fatal,
mientras que por otro lado pueden existir casos con trombos pequeos asociados
con sntomas mayores, particularmente cuando la reserva cardiopulmonar es
baja. La posibilidad de embolismo pulmonar masivo deber ser considerada en
pacientes con aparicin repentina de sncope o un estado casi sincopal, hipotensin, hipoxemia extrema, disociacin electromecnica o paro cardiaco.2
Exmenes preliminares
Si se tiene la sospecha de EP, la evaluacin debe ser cuidadosa e incluir un interrogatorio acucioso, exploracin fsica completa e investigacin de los factores de
riesgo. Se debe solicitar un electrocardiograma en busca del patrn S1, Q3 y T3
caracterstico de cor pulmonale agudo, P pulmonar, eje elctrico desviado hacia
la derecha, presencia de bloqueo de rama derecha y taquicardia. La radiografa
simple de trax es normal en la mayora de las ocasiones y en otras puede enmascarar una enfermedad alternativa.2 ste es el primer estudio ante la sospecha de
EP. Las alteraciones son por lo general inespecficas, aunque algunos signos radiolgicos pueden aumentar la especificidad; entre estos signos est la prdida
de volumen pulmonar, con una elevacin unilateral del diafragma y descenso de
la cisura mayor, ms frecuente cuando existe infarto. En la EP con infarto hemorrgico se puede ver la joroba de Hampton, que es una opacidad homognea en
forma de cpula con base pleural y perifrica, sobre todo en el ngulo costofrnico o en una cisura, siendo ms frecuente en la base derecha, y a veces con presencia de broncograma y oligohemia local cuando se compromete una arteria grande, con radiotransparencia regional. La vasoconstriccin distal al mbolo
produce el signo de Westermark en EP sin infarto, y cuando la oligohemia es generalizada, como en la EP de pequeos vasos, se asocia con datos de hipertensin
pulmonar. Puede verse el aumento del dimetro de la arteria pulmonar comprometida, llamada signo de Fleischner, proximal al lugar del impacto del mbolo.
Los datos de cor pulmonale son ms frecuentes en la EP perifrica y de vasos
mltiples, lo cual cursa con aumento del tamao cardiaco por dilatacin del ventrculo derecho y de la arteria pulmonar principal. En los casos de infarto pulmonar puede haber congestin hemorrgica hasta en 35% de los casos o datos de necrosis irreversible en menos de 5%, atelectasias laminares, adyacentes al rea de
259
EP, con o sin infarto. El derrame pleural aparece en todos los casos de infarto pulmonar y por lo general es unilateral, aunque puede ser bilateral pero asimtrico.
Estos datos radiolgicos, cuando se presentan, desaparecen de la periferia al centro, pero siempre se mantiene su homogeneidad y forma, lo cual se ha dado en
llamar melting sign o signo de hielo fundido. La hemorragia se aclara en cuatro
a siete das sin secuelas, pero los datos de infarto pueden durar de tres a cinco semanas.
En los casos donde se ha presentado necrosis persiste la cicatriz fibrosa, evidenciada como opacidades lineales en el parnquima.20
Los pacientes con embolismo pulmonar suelen presentar hipoxemia, aunque
puede coexistir con una tensin de oxgeno arterial normal. Un cambio repentino
o inexplicable en la saturacin de oxgeno arterial debe aumentar la sospecha de
EP.2
El dmero D se forma cuando las interacciones protenaprotena de la fibrina
son lisadas por la plasmita. Se eleva comnmente en la EP. Su deteccin mediante
tcnicas muy sensibles (ELISA) se ha validado por mltiples estudios de investigacin en la EP.
Su sensibilidad y especificidad varan de tcnica a tcnica. La tcnica cuantitativa tiene una sensibilidad de 98% o ms para el TEV, de manera que su valor predictivo negativo es muy alto y en consecuencia puede descartarse con un elevado
grado de confiabilidad la posibilidad de trombosis.16 Sin embargo, la prueba no
es especfica debido a que puede ser positiva en pacientes con infeccin, cncer,
trauma, ciruga y otros estados inflamatorios, de forma que no puede servir de
gua para el inicio de la terapia anticoagulante.2 Esto complica mucho su utilidad,
ya que los pacientes hospitalizados despus de ciruga tienen niveles elevados de
dmero D, lo que disminuye an ms su especificidad (a 7% en pacientes hospitalizados y a 47% en externos).
Se disminuyen sus valores una vez que se ha iniciado la terapia anticoagulante
(25% a las 24 h despus del inicio de la terapia con heparina), lo que se traduce
en una menor sensibilidad (de 98 a 89%) cuando el paciente se somete a anticoagulacin por otra causa. Su especificidad disminuye an ms con la edad (67%
con pacientes v 50 aos y baja a 10% a 80 w aos), as como la proporcin de
gammagramas pulmonares V/Q no diagnsticos aumenta en proporcin a la misma (32% en v 40 aos vs. 58% en w 80 aos).
En relacin a la clasificacin clnica, tiene pobre utilidad cuando la probabilidad clnica o gammagrfica es alta para EP, debido a que su especificidad es baja
en esta poblacin (28 vs. 54% con baja probabilidad clnica). Adems, la combinacin de baja especificidad con alta prevalencia de embolismo resulta en una
baja frecuencia de resultados negativos del dmero D (17 vs. 51% con baja probabilidad), lo cual disminuye su valor predictivo negativo (77 comparado con
100% con baja probabilidad).16
260
(Captulo 16)
GAMMAGRAFA VENTILATORIA/PERFUSORIA (V/Q)

Definicin
La gammagrafa pulmonar fue introducida por Wagner y col. en el Johns Hopkins
en 1964. En 1968, ellos mismos propusieron la adicin de la gammagrafa ventilatoria con el fin de aumentar la especificidad del diagnstico en la EP.6 Desde
entonces, la gammagrafa ha tenido un papel clave en el diagnstico y manejo de
los pacientes con sospecha de EP. La razn de esta tendencia es que es un procedimiento no invasivo y ha sido probado extensamente en estudios clnicos. Es un
estudio muy seguro de realizar y poco alergnico por la escasa cantidad de material biolgico administrado.8
Consta de dos componentes: el estudio ventilatorio (V) y el perfusorio (Q). El
estudio de rutina consiste en adquirir imgenes en dos dimensiones (planares)
desde diferentes proyecciones del trax: anteriores, posteriores y oblicuas (tanto
anteriores como posteriores) de ambos pulmones.21 La variante tomogrfica
(SPECT) proporciona imgenes de mayor resolucin, y la hbrida (SPECTCT)
proporciona informacin con mayor precisin diagnstica, ya que fusiona las
imgenes de la gammagrafa (funcionales) con las tomogrficas (morfolgicas).22
Gammagrama pulmonar ventilatorio

El propsito del gammagrama pulmonar ventilatorio es la evaluacin de la distribucin del aire inspirado en ambos pulmones. Aunque puede llevarse a cabo actualmente mediante la inhalacin de diversos gases radiactivos (133Xe, 81mKr) en
la mayor parte de los gabinetes de medicina nuclear el estudio se realiza utilizando la inhalacin de aerosoles nebulizados (DTPA) marcados con el 99mTc (tecnecio 99 metaestable).
Normalmente la ventilacin no es proporcionalmente igual en todo el pulmn.
A causa de la gravedad existe mayor ventilacin apical que basal en ambos pulmones. La presin transpulmonar (fuerza entre los alveolos y la pleura) tampoco
es uniforme, ya que existe una presin negativa intrapleural menor en la base pulmonar que en el pice, lo que lleva a que los alveolos de la base sean de menor
tamao que los apicales. Por este motivo la relacin normal de ventilacin es de
2, 1.5 y 1 para los tercios apical, medio y basal, respectivamente.23
La interpretacin del estudio ventilatorio consiste en evaluar la morfologa y
el tamao de los pulmones, as como la simetra y la uniformidad en la distribucin del radioaerosol inspirado por el paciente. La distribucin deber ser homognea, es decir, no debern apreciarse defectos ni irregularidades ventilatorias,
261
Figura 161. Gammagrama ventilatorio (V) y perfusorio (P) normal. (Cortesa de la Dra.
Alicia Graef, Hospital Mdica Sur.)
aunque normalmente puede existir menor ventilacin en el borde mediastinal debido a la presencia del hilio y el corazn (figura 161). 24
En la descripcin y evaluacin de las irregularidades ventilatorias, stas pueden ser de naturaleza difusa (generalizadas) o focal, con una extensin focal segmentaria o no segmentaria. Finalmente, deber evaluarse si la alteracin es central o perifrica en el pulmn y, lo que es ms importante, si existe de manera
concomitante retencin del radioaerosol en las grandes vas areas superiores, lo
que se traduce como enfermedad pulmonar obstructiva (si la tcnica fue realizada
correctamente), una alteracin que produce defectos ventilatorios correspondientes a los perfusorios (match), y que en la mayora de las ocasiones dificulta
la correcta interpretacin y produce interpretaciones no diagnsticas (probabilidad intermedia o baja).
La dosis de radiacin administrada al paciente en ambos campos pulmonares
es baja (0.5 mGy/18.5 MBq, que corresponde a 50 mRad/500 uCi).21,25
Gammagrama pulmonar perfusorio

El propsito de este estudio es la evaluacin de la distribucin regional del flujo
sanguneo en los pulmones. La perfusin tambin es marcadamente desigual en
262
(Captulo 16)
el pulmn. La distribucin regional del flujo sanguneo muestra un incremento

de tres a cinco veces por unidad de volumen entre las zonas altas y las bajas.23,25
Como ya se coment, en la posicin erguida las partes altas tienen una presin
alveolar que excede a la presin arterial pulmonar, mientras que en las partes bajas la presin capilar excede a la presin alveolar. Al analizar la distribucin de
la perfusin por tercios, la relacin normal va de 1, 1.5 y 2 para los tercios apical,
medio y basal, respectiva y exactamente inversa a lo observado en la ventilacin.25,27
El estudio consiste en la administracin intravenosa de pequeas microesferas
biolgicas radioactivas (macroagregados de albmina marcados con tecnecio
99m). Despus de ser inyectadas, las partculas son atrapadas transitoriamente en
las arteriolas pulmonares (microembolias). Esto permite obtener un registro de
la distribucin del flujo sanguneo pulmonar.22 La obstruccin pasajera de las arteriolas no representa dao fisiolgico al paciente, dado que se ocluye 1 arteria
de cada 200 000 y debido a que las microesferas biolgicas se disuelven en poco
tiempo, reinstalndose el libre paso al flujo sanguneo. Despus de la administracin de los macroagregados radiactivos se obtienen las imgenes perfusorias en
las seis diferentes proyecciones, en la misma angulacin de las ventilatorias para
disminuir la falta de correspondencia segmentaria artificial.24
La cantidad de material radiactivo administrado para adultos es de 4 a 7 mCi.
En los nios las dosis se calculan por peso, siendo habitualmente de 50 a 80 mCi/
kg (1.8 a 3 MBq/kg). La cantidad de micropartculas inyectadas en un estudio es
de unas 500 000 a 1 000 000, dependiendo de su preparacin, en un volumen pequeo (2 a 3 mL).
La dosis de radiacin administrada por estudio es de 2.6 mGy/37 MBq, lo que
corresponde a 260 mRad/mCi. La dosis absorbida en el cuerpo entero es de 0.6
mGy (60 mrad), en los ovarios es de 0.6 mGy (60 mrad) y en los testculos es de
0.8 mGy (80 mrad).24
La distribucin del radiofrmaco debe ser uniforme, sin defectos focales. Hay
que tener en cuenta la posibilidad de imgenes compuestas debidas a atenuacin de los rayos gamma por las mamas en las mujeres y por el diafragma en hombres obesos, as como la atenuacin causada por cardiomegalia o por derrame
pleural cuando estas alteraciones estn presentes (figura 161).
Cuando existen alteraciones perfusorias deber definirse si son difusas o focales y, al igual que en el estudio ventilatorio, si tienen distribucin segmentaria o
subsegmentaria. Se llama patrn coincidente o correspondiente (match) aquel defecto perfusorio que se acompaa de un defecto ventilatorio en la misma localizacin y con la misma extensin, en tanto que el patrn no coincidente o sin correspondencia (mismatch) se acompaa de ventilacin normal o casi normal con una
menor extensin y en la misma localizacin. El patrn inverso sin correspondencia
(reverse mismatch) no tiene utilidad alguna en la interpretacin de la EP.21
263
La gammagrafa V/Q es con frecuencia ms eficaz en el diagnstico de EP en

ausencia de enfermedad cardiovascular.2 Por esta razn, los estudios por gammagrafa deben acompaarse de una radiografa simple de trax realizada 12 h antes
o despus del estudio como tiempo mximo. La radiografa simple de trax es
necesaria para corroborar alteraciones focales, como ndulos, engrosamiento,
derrame pleural y cardiomegalia, entre otros, y para aumentar la sensibilidad y
especificidad del procedimiento. Particularmente en relacin a la interpretacin
de probabilidad indeterminada, se pueden apreciar defectos perfusorios segmentarios correspondientes, y por lo tanto indeterminados, que al compararlos con
la radiografa simple de trax podran cambiar la interpretacin a baja probabilidad si la alteracin radiolgica superara la gammagrfica, y a probabilidad alta
si la alteracin radiolgica fuera menor que la gammagrfica. Las alteraciones
correspondientes gammagrficas que coinciden con las radiolgicas en extensin pasan de probabilidad indeterminada a intermedia (Biello).26,30,31
Criterios de interpretacin
Existen varios diagramas diagnsticos para la interpretacin de imgenes por
gammagrafa V/Q a fin de incrementar la exactitud diagnstica de los estudios
con radionclidos, y para predecir con certeza los resultados de la angiografa
pulmonar y el pronstico del paciente de acuerdo con la magnitud de la EP.
El criterio ms conocido por la mayora de los mdicos clnicos es el usado en
el estudio PIOPED,17 un estudio prospectivo avalado por los National Institutes
of Health de EUA y realizado para determinar la sensibilidad y especificidad de
la gammagrafa V/Q en la EP aguda. El criterio de interpretacin de la gammagrafa V/Q usado en el estudio original se desarroll en 1983 y al principio fue
probado en sesiones prcticas en 1984. No fue cambiado durante todo el estudio
(de enero de 1985 al otoo de 1986)43 y hasta la actualidad, donde sigue sirviendo
de referencia a un gran nmero de publicaciones clnicas. En este estudio se analiz a 1 493 pacientes, de los cuales una muestra elegida al azar de 933 pacientes
fue estudiada prospectivamente durante un ao. De los 931 a quienes se les realiz la gammagrafa V/Q, 755 demostraron un patrn anormal de ventilacin/perfusin y a todos ellos se les realiz la angiografa pulmonar. En 251 casos se demostr embolismo pulmonar (33%). El criterio de interpretacin utilizado por
gammagrafa V/Q se muestra en el cuadro 162.
En este estudio, casi todos los pacientes con EP tuvieron un gammagrama
anormal (probabilidades alta, intermedia y alta), aunque tambin fue frecuente
encontrar dichos patrones en pacientes sin la patologa (sensibilidad de 98% y especificidad de 10%). En los 116 pacientes con diagnstico de alta probabilidad,
la angiografa document el EP en 102 (frecuencia de 88%). Sin embargo, de
264
(Captulo 16)
Cuadro 162. Criterio de interpretacin por gammagrafa segn el estudio

Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) para
determinar la probabilidad del diagnstico de EP (adaptado de la referencia 17)
Categora
Normal
Muy baja probabilidad
Baja probabilidad
Patrn por gammagrafa

1. Perfusin normal
2. Defectos perfusorios pequeos (< 25% del segmento) en nmeros de 1 a 3, con radiografa simple normal y ventilacin irrelevante
3. Defectos perfusorios no segmentarios (derrames, hilio, cardiomegalia, etc.)
4. nico defecto perfusorio de tamao moderado (> 25% y < 75%
del segmento), con radiografa simple de trax normal y ventilacin irrelevante
5. Cualquier defecto perfusorio sustancialmente ms pequeo que
el defecto radiolgico y ventilacin irrelevante
6. Alteracin V/Q correspondiente (match) v 50% del pulmn y
v 75% de una zona pulmonar (cualquier tercio pulmonar: apical, medio y basal) con radiografa simple de trax normal o casi
normal
7. Ms de tres defectos perfusorios pequeos con radiologa y
ventilacin irrelevante
8. Menos de tres defectos perfusorios pequeos con correspondencia radiolgica (match) y ventilacin irrelevante
o indeterminada
9. Anormalidades que no se definan claramente por otro criterio

10. Un defecto perfusorio grande (ms de 75% del segmento) con
ventilacin y radiologa normal (sin correspondencia: mismatch).
11. Menos de tres defectos perfusorios moderados sin correspondencia ventilatoria ni radiolgica (mismatch)
Alta probabilidad
12. Dos o ms defectos perfusorios grandes sin correspondencia

ventilatoria ni radiolgica
13. Dos o ms defectos perfusorios grandes cuyos defectos sean
sustancialmente mayores a los defectos correspondientes ventilatorios o radiolgicos
14. Dos o ms defectos perfusorios moderados y uno grande sin
correspondencia ventilatoria ni radiolgica
15. Ms de cuatro defectos perfusorios moderados sin correspondencia ventilatoria ni radiolgica
todos los pacientes con EP detectado por angiografa, una minora fueron diagnosticados como de alta probabilidad. De esta manera, la sensibilidad y especificidad para el criterio de alta probabilidad para EP fueron de 41 y 97%, respectivamente, una cifra muy baja de deteccin para la clasificacin de mayor eficacia
diagnstica de EP por gammagrafa. Esto, sin duda, obedece a que en el criterio
de alta probabilidad se consider que slo ms de dos defectos grandes perfusorios con ventilacin normal seran garantes de un mejor resultado. Antes del ad-
265
venimiento del PIOPED, la mayora de los pacientes se clasificaban mediante un

diagrama ms simple y sensible, y menos complicado (Biello, Alderson,
McNeil). En estos criterios de interpretacin basta con la presencia de un solo defecto perfusorio grande (> 75% del segmento o segmentario) con ventilacin normal para hacer el diagnstico de alta probabilidad, con lo cual la sensibilidad aumenta sin menoscabar grandemente a la especificidad. La frecuencia de EP en
pacientes con un nico defecto grande sin correspondencia y con dos defectos
moderados sin correspondencia, incluidos en el apartado de probabilidad intermedia, fue de 52% (35 a 69% con 95% de IC), lo que eleva la cifra de pacientes
con EP con un resultado no diagnstico por gammagrafa.28,29
De los 322 pacientes con probabilidad intermedia que fueron sujetos a la angiografa pulmonar, 33% tuvieron embolismo pulmonar, una frecuencia alta en
el rango intermedio por la inclusin de pacientes con un defecto grande y nico
con ventilacin y radiolgicamente normal. En el patrn de baja probabilidad,
una mezcla de seguimiento y angiografa encontr que 12% de los pacientes en
este rubro tuvieron EP.17
El estudio tuvo varias inconsistencias. Los pacientes a quienes se les realiz
la gammagrafa V/Q pero no la angiografa, que no fueron anticoagulados y que
fueron seguidos durante un ao sin presentar un evento clnico relevante, fueron
considerados sin EP, lo que podra implicar que una significativa proporcin de
pacientes con EP sin repercusin hemodinmica fueron considerados como negativos para EP. Adems, una gran proporcin de pacientes donde el criterio
gammagrfico fue mixto, y por lo tanto no cumpla con un criterio individual del
PIOPED, fueron excluidos sin que se les sometiera a la angiografa pulmonar y
sin que contribuyeran al criterio de baja probabilidad, lo que podra reducir artificialmente la especificidad del criterio (98% sensibilidad, 10% especificidad),
como realmente sucedi.17,28
En un nuevo anlisis de los datos aportados por el PIOPED, realizado por Gottschalk y col.,28 quienes haban formado el comit de expertos en la interpretacin de la gammagrafa en ese estudio, se detectaron estas inconsistencias y se
recomend lo siguiente:
1. Es incorrecto considerar un defecto nico moderado sin correspondencia
en el criterio de baja probabilidad y debe incluirse en la probabilidad intermedia, cambio que reducira la frecuencia de EP en la categora de baja probabilidad.
2. El criterio para interpretar los defectos correspondientes debe ser cambiado, con lo que un defecto perfusorio correspondiente sin alteracin radiolgica, aun de tamao grande, debe ser considerado de baja probabilidad (3%
de frecuencia de EP y 19% en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva).
266
(Captulo 16)
Al comparar el criterio de interpretacin del PIOPED con alguno de los criterios

ms simples para el diagnstico de EP por probabilidad, se hace evidente la mayor exactitud de los criterios usados comnmente. El criterio del PIOPED se hizo
para tratar de establecer un patrn gammagrfico individual, lo que lo hace ms
complejo, menos fcil de recordar, menos eficiente para patrones mixtos (cuya
frecuencia es mayor en pacientes con enfermedad obstructiva concomitante) y,
sorprendentemente, menos sensible y exacto. Inmediatamente despus de la publicacin del PIOPED, Webber y col.,29 de la Universidad de California en Los
ngeles, compararon los criterios de Biello, McNeil y PIOPED en 96 pacientes
con sospecha clnica de EP y a quienes se les haba realizado tambin angiografa
pulmonar, y mostraron que cuando se renen todas las probabilidades, el criterio
de Biello presentaba el menor nmero de interpretaciones con probabilidad intermedia (34 vs. 45% del criterio de McNeil y 51% del PIOPED) y el menor nmero
de angiogramas positivos para EP en la categora intermedia (24 vs. 35% en
McNeil y 45% en PIOPED). Adems, dicho criterio fue igualmente eficaz para
descartar la enfermedad sumando las categoras normal y de baja probabilidad.
Clasific tambin al mayor nmero de pacientes con alta probabilidad y quienes
fueron positivos en la angiografa pulmonar para EP (67 vs. 55% de McNeil y
31% del PIOPED), y aunque el diagrama del PIOPED fue ms exitoso en identificar a aquellos pacientes cuyas angiografas fueron negativas para EP (26/54), el
criterio de Biello estuvo en el cercano segundo lugar (25/54).29
El diagrama de Biello (cuadro 163), como algunos otros propuestos, es de fcil aplicacin. Requiere, por supuesto, la adquisicin de un gammagrama ventilatorio, donde se puede usar indistintamente la ventilacin con 133Xe (empleando
tan slo de una a tres proyecciones) y la nebulizacin con DTPA99mTc (con las
seis proyecciones estndar) para establecer el diagnstico de enfermedad pulmonar obstructiva.
Este patrn de ventilacin por el 133Xe muestra caractersticamente defectos
ventilatorios en la fase de inhalacin, que se normalizan en la fase de equilibrio
y retienen el gas radiactivo en la fase de lavado. La contraparte de este proceso
son las retenciones focales observadas en la nebulizacin. Tambin requiere una
radiografa simple del trax para establecer la comparacin radiolgica con la
gammagrfica, al igual que en el diagrama del PIOPED.
Otro de los diagramas ms simples y sensibles, y cuyo diseo se construy
para estar clnicamente ms orientado, es el PISAPED.18 Este diagrama fue ideado para eliminar la mayor cantidad de resultados intermedios o indeterminados.
Al usar este diagrama, uno de los integrantes del panel de expertos del PIOPED
identific correctamente a 92% (sensibilidad) de los pacientes con EP confirmada por angiografa y excluy correctamente a 87% (especificidad) de aquellos en
quienes no se encontr EP por angiografa. Su clasificacin puede ser extensiva
a los criterios corrientes en la gammagrafa: EP excluido (normal), EP confirma-
267
Cuadro 163. Criterio de interpretacin por gammagrafa segn Biello para

determinar la probabilidad del diagnstico de EP (adaptado de la referencia 30)
Categora
Patrn por gammagrafa
Normal
1. Perfusin normal
Baja probabilidad
2. Pequeos defectos perfusorios con ventilacin normal

3. Defectos perfusorios y ventilatorios correspondientes sin alteracin radiolgica (matches)
4. Defecto perfusorio evidentemente menor que la alteracin radiolgica
5. Enfermedad pulmonar obstructiva difusa grave acompaada de

defectos
6. Defectos perfusorios del mismo tamao que las alteraciones
radiolgicas
7. Un nico defecto perfusorio moderado (25 a 75% del segmento)
con ventilacin normal (mismatch)
Alta probabilidad
8. Uno o ms defectos perfusorios grandes (> 75% del segmento)

con ventilacin normal (mismatch)
9. Defecto perfusorio grande sustancialmente mayor que la anormalidad radiolgica
10. Defectos perfusorios moderados mltiples o grandes con ventilacin y radiologa normal (mismatch) en la misma localizacin
da (alta probabilidad, definida como un nico defecto perfusorio grande y radiolgicamente normal) (figura 162) y EP no confirmada ni excluida (no diagnstica que involucra a los patrones de probabilidad baja e intermedia) (figura 163).
Los resultados del gammagrama pulmonar deben ser integrados en la sospecha clnica de EP establecida por el mdico que refiere al paciente. De esta manera, si los hallazgos de la gammagrafa contradicen la sospecha clnica (alta probabilidad por gammagrafa con una probabilidad clnica baja) o viceversa, se
requerir una mayor investigacin mediante otros mtodos, aunque la frecuencia
de estos resultados dispares es rara.8
La variacin interobservador e intraobservador en el reporte de los resultados
es aproximadamente de 10 a 20%, siendo independiente del diagrama de clasificacin utilizado. Sin embargo, se ha demostrado que el uso de una gua de la divisin de los segmentos anatmicos pulmonares mejora considerablemente la consistencia del reporte.8
La presencia de enfermedad cardiopulmonar previa puede reducir claramente
la frecuencia de la EP en los pacientes con sospecha clnica de ella (figura 164).
Stein y col.42 encontraron que un nico defecto perfusorio moderado con ventilacin normal (0.5 del equivalente segmentario) tuvo un valor predictivo positivo
de 80% para EP en pacientes sin datos de enfermedad cardiopulmonar previa,
268
(Captulo 16)
Figura 162. Patrn de alta probabilidad en paciente con embolismo mltiple. La angiografa CT mostr mbolos en las ramas de la arteria lobar media y en ambas arterias
lobares inferiores. (Tomado de referencia 40.)
mientras que el mismo defecto tuvo un VPP de 68% para EP en pacientes con
historia previa de enfermedad cardiopulmonar. Para alcanzar un VPP de 80%
para EP en estos ltimos pacientes se necesitaron por lo menos dos defectos perfusorios equivalentes segmentarios con ventilacin normal. Al clasificar un ni-
Figura 163. Patrn de probabilidad intermedia con un defecto perfusorio cercano a la

cisura, aunque con ventilacin normal. (Cortesa de la Dra. Alicia Graef, Hospital Mdica
Sur.)
VSPECT
Vplanar
269
QSPECT
Qplanar
Figura 164. Probabilidad intermedia con un defecto perfusorio lobar y retencin del
radioaerosol dentro del defecto. Una gran bula enfisematosa en el lbulo superior derecho fue la causa del defecto perfusorio; la distribucin heterognea en la ventilacin y
su retencin son tpicas de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. Tomado
de la referencia 40.
co defecto perfusorio segmentario con ventilacin normal en el apartado de alta

probabilidad para EP en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, se incrementa en ms de 50% el diagnstico correcto de alta probabilidad, aumentando consistentemente la sensibilidad con un cambio mnimo en la especificidad.43
La separacin de los pacientes que han tenido enfermedad cardiopulmonar
previa de aquellos que no han tenido antecedente alguno puede realizarse mediante un simple cuestionario. Se considera que un paciente no ha tenido enfermedad cardiaca previa si no ha tenido antecedentes de enfermedad valvular, coronaria ni insuficiencia cardiaca izquierda o derecha. Se considera que un
paciente no ha tenido enfermedad pulmonar previa si no ha tenido antecedentes
de asma, enfermedad pulmonar obstructiva, enfermedad intersticial pulmonar,
neumona ni edema pulmonar.43
Pruebas con resultados que confirman o

descartan el diagnstico de embolismo pulmonar
Los resultados ms contundentes de los diversos estudios y pruebas garantizan la
confirmacin o la exclusin del diagnstico de EP con una certeza mayor de 90%.
1. Confirmatorias:
a. Angiografa pulmonar que muestre defectos de llenado intraluminal.
b. Gammagrama pulmonar V/Q de alta probabilidad en pacientes con una
probabilidad clnica moderada o alta.
270
(Captulo 16)
c. Angiografa pulmonar por tomografa computarizada multicorte

(MCTPA) que muestre defectos de llenado intraluminales en el tronco
o ramas principales de la arteria pulmonar.
d. Evidencia de TVP por USG venoso por compresin con gammagrama
V/Q o MCTPA no diagnsticos.
2. Eliminatorias:
a. Angiografa pulmonar normal.
b. Gammagrama V/Q negativo, normal o casi normal.
c. Dmero D normal de alta sensibilidad y moderada especificidad.
d. Gammagrama pulmonar no diagnstico y MCTPA normal combinada
con USG venoso negativo; adems:
S Baja sospecha clnica de EP.
S Dmero D negativo con moderada sensibilidad y especificidad (w 85%
y w 70%, respectivamente).
Pruebas con resultados no diagnsticos

Cuando la interpretacin es de pruebas no diagnsticas existe la posibilidad de
combinar sus resultados para confirmar o excluir la EP. Algunas de ellas, donde
est involucrada la gammagrafa, se detallan a continuacin:16
a. Evaluacin clnica y gammagrafa V/Q.
La evaluacin clnica complementa a la gammagrfica. La probabilidad
alta por gammagrafa con una probabilidad clnica moderada o alta de EP
es una combinacin diagnstica (prevalencia de w 90% de EP). La combinacin de alta probabilidad gammagrfica en pacientes con baja probabilidad clnica ha resultado en una prevalencia de 50%. Cuando el resultado es
de baja probabilidad en pacientes con baja probabilidad clnica, la prevalencia de EP es de cerca de 10%.
b. Evaluacin clnica y dmero D negativo.
La combinacin de una probabilidad clnica baja y un dmero D negativo
tiene un valor predictivo negativo de cerca de 99%, confirmado por mltiples estudios.
c. Gammagrama V/Q no diagnstico (probabilidad baja e intermedia) y dmero D negativo.
Se ha estimado que el valor predictivo negativo de esta combinacin es de
97%, aunque si se aade una probabilidad clnica alta de EP la combinacin
resultante es no diagnstica y requiere ms investigacin.
d. Gammagrama V/Q no diagnstico (probabilidad baja e intermedia), dmero
D negativo y USG venoso negativo para TVP.
271
Con esta combinacin de hallazgos el valor predictivo negativo es de 98%.

Cuando a esta combinacin se aade una alta probabilidad clnica de EP, se
requiere ms investigacin mediante USG venoso por compresin seriado.
Gammagrafa pulmonar V/Q vs. angiografa pulmonar

por tomografa computarizada multicorte
En la actualidad, una de las mejores herramientas para el inicio del diagnstico
por imagen no invasivo de TEP es la tomografa computarizada multicorte
(MCTPA, por sus siglas en ingls). Al principio slo se utilizaba para la deteccin
de grandes mbolos en las arterias pulmonares principales, primero usando la tomografa axial tradicional y luego la tomografa helicoidal. Con la llegada de
equipos tomogrficos multicorte (2, 4, 8, 16, 20, 32, 64 y 128 cortes) es posible
visualizar mbolos centrales ms pequeos en arterias pulmonares segmentarias
y subsegmentarias con una exactitud moderada. A mayor cantidad de detectores
en el equipo, las imgenes son adquiridas en menor tiempo y con mayor resolucin. Sin embargo, la resolucin ganada con una mayor cantidad de detectores
tambin agrega una mayor cantidad de dosis de radiacin para el paciente y una
mayor cantidad potencial de hallazgos artificiales.
La tcnica usual consiste en la adquisicin de una tomografa simple, seguida
de una contrastada, en fase arterial y en ocasiones con extensin a los miembros
plvicos. La inyeccin del contraste endovenoso, realizada con un inyector electrnico, debe ir coordinada perfectamente con el giro del tomgrafo.
El diagnstico se basa en la demostracin del mbolo, representado por un defecto de llenado en una arteria pulmonar o sus ramificaciones, y en algunas ocasiones se acompaa de dilatacin proximal de la arteria. El defecto perfusorio distal, debido a un infarto pulmonar, se manifiesta como una opacidad en forma de
cua, con base pleural, con tendencia a cavitarse.31
Entre las ventajas de la MCTPA estn la rapidez del estudio, la adecuada correlacin anatmica, la posibilidad de determinar la presencia de un trombo que requiera ser retirado mediante cateterismo y, en ausencia de TEP, puede detectar
otras lesiones que explicaran los sntomas de la aparente EP, como sntomas de
origen cardiaco, pericrdico, de grandes vasos (aneurismas), coartaciones, de
origen pleural e incluso traumas. La deteccin de neumonas y procesos metastsicos es otra de sus ventajas. Una extensin en fase venosa a los miembros plvicos en equipos multicorte permite la localizacin de trombos venosos en estas
reas e incluso en el abdomen. Otra ventaja del TAC multicorte sobre la gammagrafa VQ es la capacidad de diagnosticar algunas neoplasias y lesiones no emblicas.39
Las contraindicaciones absolutas son la alergia a los agentes yodados y la insuficiencia renal. Entre las relativas estn hipertensin pulmonar crnica, pacientes
272
(Captulo 16)
embarazadas y pacientes diabticos que estn recibiendo metformina con datos

de dao renal.
En las pacientes embarazadas los altos niveles de radiacin de la MCTPA tambin contraindican relativamente este mtodo, siendo probable que en ellas sea
de mayor utilidad un gammagrama V/Q o un estudio de RM. Este mismo argumento vale para usar estos dos ltimos mtodos diagnsticos en mujeres jvenes,
evitando la radiacin a las mamas.38 Las altas dosis de radiacin recibidas por el
paciente cuando se realiza una MCTPA son un argumento en contra que debe ponerse en la balanza del riesgobeneficio.
La sensibilidad encontrada en los primeros reportes en el diagnstico de TEP
va de 66% con un solo corte hasta 93% con ocho cortes, con una especificidad
desde 89 hasta 97%.32
Sin embargo, parece existir tendencia a mostrar una falta de especificidad en
sus resultados. Aunque se ha reportado (PIOPED II)33 que su sensibilidad es de
83% y su especificidad de 96%, un valor predictivo positivo de 96% en el grupo
de alta probabilidad clnica pretest y de 92% en el grupo de probabilidad clnica
moderada es de slo 58% en el grupo de baja probabilidad clnica pretest. En este
grupo de baja probabilidad clnica para EP se encontr 42% de resultados falsos
positivos (ver despus).33 Su valor predictivo negativo (VPN) en pacientes con
alta probabilidad pretest fue bajo (60%). Este mismo estudio PIOPED II concluye que la MCTPA ayuda cuando los resultados del procedimiento concuerdan
con la probabilidad pretest y no son concluyentes cuando los resultados no concuerdan con dicha probabilidad.33 Cuando a la MCTPA se le adicion la CT venosa la sensibilidad pas de 83 a 90% sin un cambio significativo en la especificidad, aunque con una mayor dosis de radiacin absorbida por el paciente (10.5
mSv vs. 17 mSv).
Comparacin del desempeo diagnstico de

embolismo pulmonar de las diferentes modalidades
Cada reto diagnstico comienza con una impresin clnica inicial que se utiliza
para construir una probabilidad previa a cualquier prueba de laboratorio o gabinete, es decir, una probabilidad pretest. El objetivo de toda metodologa diagnstica es refinar esta probabilidad pretest al punto donde el mdico pueda confiadamente tomar una decisin respecto a comenzar el tratamiento o descontinuarlo
si ya ha sido instituido. El resultado de cada prueba diagnstica cambia la probabilidad clnica construyendo una nueva estimacin de la probabilidad, la probabilidad postest. El grado mediante el cual la prueba diagnstica eleva o disminuye
la probabilidad de la enfermedad desde el pretest hasta el postest representa la
utilidad clnica de la prueba mediante sus caractersticas de operacin. Los signos
273
y sntomas permiten al clnico determinar la probabilidad pretest de que alguien

pueda padecer EP (probabilidad clnica).
Uno de los mejores mtodos para el clculo de la probabilidad clnica es utilizar un mtodo sencillo y fcil de aplicar, como el canadiense, realizado por Wells
y col.,19 cuya metodologa se describe en el apartado de estratificacin del riesgo.
Debido a su sencillez y simplicidad se usa con mayor frecuencia, incluso a nivel
internacional. Sin embargo, aunque las variables clnicas son importantes para
establecer esta probabilidad, los sntomas y signos son insuficientes para diagnosticar o excluir la enfermedad.
Las pruebas de laboratorio y los estudios no invasivos se utilizan para este fin.
La forma en que estas pruebas modifican la probabilidad clnica o pretest se estudia mediante el anlisis de probabilidad de Bayes, cuyo diagrama compara la relacin entre la probabilidad antes de realizar una prueba cualquiera (probabilidad
pretest) con la probabilidad que resulta de la interpretacin de dicha prueba para
establecer el diagnstico.
El impacto del resultado de la prueba depende, por supuesto, de su sensibilidad
y especificidad, aunque tambin, y de forma muy importante, de la prevalencia
de la enfermedad o probabilidad pretest.
Existen diferentes pruebas diagnsticas para la EP, las cuales a menudo intercambian sensibilidad por especificidad y viceversa. En forma general, cuanto
ms sensible es una prueba para el diagnstico de EP, mayor es su cantidad de
falsos positivos, disminuyendo de este modo su especificidad. Una prueba con
alta especificidad comnmente sacrifica la sensibilidad a travs del incremento
en los resultados falsos negativos.
Por estas razones, es preferible una prueba con alta sensibilidad para realizar
monitoreo en poblacin con baja prevalencia (dmero D cuantitativo por ELISA)
y una prueba con alta especificidad para confirmar los resultados (gammagrafa
V/Q).
La probabilidad de Bayes resulta un mtodo til para conocer el comportamiento de una prueba diagnstica en relacin a la probabilidad clnica. En el caso
de la EP, su prevalencia depende de la poblacin que se vaya a analizar y puede
ser estudiada dividiendo a la poblacin en tres grupos obtenidos mediante la probabilidad clnica pretest: baja, moderada y alta probabilidad. Las pruebas diagnsticas tienen diferentes comportamientos dependiendo de la probabilidad clnica.
Los resultados obtenidos de varios estudios que evalan el desempeo diagnstico de las pruebas en relacin a los grupos de prevalencia de la EP tienen
como finalidad el diseo de un diagrama de flujo que facilite al clnico la toma
de decisiones correctas.
Estos resultados han sido tomados en cuenta para la elaboracin de un diagrama que toma en consideracin los indicadores de fallas, la prevalencia de la
enfermedad encontrada y los valores predictivos (figura 165).
274
(Captulo 16)
Sospecha clnica de EP
Probabilidad
clnica baja
Probabilidad
clnica moderada
Probabilidad
clnica alta
Radiografa
del trax
+
Dmero D
Normal
Anormal
Gammagrama
V/Q
MCTPA
Negativo o
normal
No
diagnstico
EP confirmada
EP excluida
Probabilidad
alta
USG venoso
seriado o
angiografa
pulmonar
EP excluida
Figura 165. Diagrama de flujo en funcin de la probabilidad clnica de embolismo pulmonar. Establecido del desempeo de cada prueba para confirmar o descartar la enfermedad. Adaptado de la referencia 16.
Probabilidad clnica baja (prevalencia de 5 a 10% de EP)

En pacientes con sospecha de EP, entre 25 y 65% de ellos son clasificados como
de baja probabilidad clnica. En este grupo de pacientes la prevalencia de EP est
en el rango de 5 a 10%.6 La EP puede ser descartada por completo basndose en
el resultado negativo de varios estudios, aunque de manera importante mediante
el uso del dmero D cuantitativo de muy alta sensibilidad (figura 166 A). El dmero D cuantitativo por ELISA es un mtodo altamente sensible (> 98%16), pero
moderadamente especfico (figura 166 B) y sirve slo para el grupo de pacientes
con una probabilidad pretest baja, ya que excluye a la EP con absoluta confianza
(VPN de 99%16).
Sospecha
de EP
Probabilidad
clnica baja
Dmero D
ELISA cuantitativo
275
(>500 unidades s/mL)
98%16,26
S
VPN 96 a 98%
Falla 0.2%34
(LS 95%, IC 0.8%)
C
Rx del trax
D
EP excluida
Normal
E
Anormal
MCTPA
Gammagrama
V/Q
+
Negativo
Falla 0.0%
(LS 95%, IC 1.1%)
VPN >95%35
No
diagnstico
Angiografa
pulmonar
Probabilidad
alta
VPP 88%
(IC 95%, 84 a 91%
Sens. 92%
Esp. 87%
EP
confirmada
VPP <50%
Falla 0.0%
(LS 95%, IC 1.3%
VP N > 95%35
EP
excluida
Falla 0.8%
(LS 95% IC 4.5%)
Figura 166. Diagrama de flujo para las pruebas con utilidad en relacin a una baja probabilidad clnica. A. El dmero D cuantitativo por ELISA tiene una baja especificidad
(54% para el grupo de baja probabilidad clnica y 28% en el grupo de alta probabilidad)
y una alta frecuencia de resultados falsos positivos (53%) en los otros grupos de probabilidad clnica.2,6,7,16. B. Un resultado negativo slo excluye la enfermedad en pacientes
con baja probabilidad clnica, ya que su valor predictivo negativo disminuye conforme
la probabilidad clnica se incrementa.6 C. Las anormalidades radiolgicas en este grupo
son raras y no especficas.7 D. El gammagrama V/Q es comnmente ms eficaz en
ausencia de enfermedad cardiopulmonar previa o concomitante.6,8,10,42 E. El criterio por
gammagrafa V/Q es la presencia de un defecto perfusorio grande o segmentario o dos
de tamao moderado, ambos con ventilacin normal para considerarlos como de alta
probabilidad; sin defectos perfusorios como negativo, y todas las otras combinaciones
como no diagnsticas.16,37
En una revisin holandesa de las pruebas internacionales utilizadas de 1966

a 2003 provenientes de varios trabajos publicados para excluir a la EP34 se analizaron las estrategias diagnsticas utilizadas con ms frecuencia. Se incluy a ms
de 7 000 pacientes en el anlisis y se determin el xito de la exclusin mediante
276
(Captulo 16)
la tasa de fallas (muertes, nmero de hospitalizaciones, EP recurrentes) y sus intervalos de confianza a 95%. Para el grupo de pacientes con baja probabilidad
clnica, un resultado negativo del dmero D cuantitativo por ELISA (no deben
usarse en forma aislada anlisis menos sensibles, como los que usan la hemoaglutinacin o la aglutinacin en ltex) excluye el diagnstico con absoluta confianza,
y su tasa de fallas es de 0.2% (con un lmite superior a 95% de los intervalos de
confianza de 0.8%). Pueden usarse otras modalidades diagnsticas con resultados similares para descartar la EP en este grupo de pacientes (gammagrama V/Q
negativo, normal o casi normal, y MCTPA negativo), pero a un costo mayor y
administrando una dosis de radiacin innecesaria para el paciente.
En el caso contrario, es decir, con un resultado positivo del dmero D en pacientes con baja probabilidad clnica, los ndices de confianza son muy bajos debido a la baja especificidad del mtodo. En casi todos los pacientes con EP estn
elevados los niveles del dmero D. Sin embargo, tambin estn elevados en varias
otras circunstancias, como en la edad avanzada, en el embarazo, en los traumatismos, en el posoperatorio, en estados inflamatorios y en el cncer.2,6 No puede tomarse decisin alguna para iniciar la terapia descansando nicamente en encontrar sus niveles elevados.2 La mayora de los pacientes con un resultado positivo
requieren una segunda vuelta diagnstica, en la cual la gammagrafa V/Q es el
estudio que se utiliza con ms frecuencia.34
Antes de utilizar cualquier mtodo de imagen es necesario realizar una radiografa simple de trax, a fin de descartar una enfermedad asociada e incrementar
la eficacia de la gammagrafa V/Q (figura 166 C). Un gammagrama V/Q negativo, normal o casi normal, en pacientes con baja probabilidad y dmero D cuantitativo por ELISA elevado excluye el diagnstico de EP con una falla de 0.0% (LS
95%, IC 1.1%) (figura 166 D). Tambin la MCTPA en combinacin con el USG
venoso por compresin con al menos un resultado negativo excluye la patologa,
con una tasa de falla de 0.0% (LS 95%, IC 1.3%). Si la interpretacin por gammagrafa es de alta probabilidad o si el resultado por MCTPA es positivo en este grupo de pacientes no se confirma el diagnstico, ya que, ante una probabilidad clnica baja con un resultado positivo por estas modalidades, la probabilidad postest
es menor de 85% y se requerir entonces confirmar el diagnstico mediante la
angiografa pulmonar invasiva.6,8,35,36 No se debe emplear la angiografa pulmonar invasiva inmediatamente despus de niveles elevados del dmero D en pacientes con baja probabilidad clnica, ya que este procedimiento, aunque es el estndar de oro, no est libre de complicaciones. En el estudio PIOPED,17 la
incidencia de muerte fue de 0.5% y las complicaciones no fatales (insuficiencia
respiratoria, falla renal y hemorragia que requiri transfusin) fue de 0.8% (la angiografa pulmonar convencional debe reservarse a un pequeo subgrupo de pacientes en quienes el diagnstico de EP no pueda ser establecido por las pruebas
no invasivas).6 En este mismo estudio holands (de Kruip y col.),34 la tasa de
277
fallas por la angiografa pulmonar invasiva para excluir el diagnstico fue de

0.8% (LS 95%, IC 1.3%). Por ello, ante el grupo de pacientes con dmero D elevado y baja probabilidad clnica, se pueden usar indistintamente la gammagrafa
V/Q y de la MCTPA en combinacin con el USG venoso por compresin y por
encima de la angiografa pulmonar convencional (tasa de fallas de 0.0 vs. 0.8%)
para excluir el diagnstico de EP con un alto margen de seguridad.
En cualquier grupo de probabilidad clnica, y en el caso particular de pacientes
con baja probabilidad clnica de EP, un resultado negativo (PISAPED)18 normal
o casi normal (PIOPED)17 por gammagrafa V/Q excluye el diagnstico de EP
(lo cual tambin se ha confirmado en el estudio de Biello30 y Wells19), con independencia de factores como la probabilidad pretest o el dmero D de alta sensibilidad, y con una tasa de falla de 0.9% (LS 95%, IC 2.3%) al reunir todos los grupos
de probabilidad clnica.34 Adems, la exactitud en la exclusin del diagnstico de
EP usando nicamente el criterio por gammagrafa no necesita ninguna otra prueba complementaria, incluyendo la angiografa pulmonar (AP), la MCTPA y los
estudios seriados en piernas (pletismografa por impedancia o USG venoso por
compresin).34
Probabilidad clnica moderada y alta (prevalencia de 25 a

45% y de 70 a 90% de embolismo pulmonar, respectivamente)
En los pacientes con sospecha clnica de EP que son clasificados como de probabilidad moderada, la prevalencia de EP es de 25 a 45%, aunque slo de 10 a 30%
de estos pacientes que se clasifican como de alta probabilidad por gammagrafa
V/Q aumentan su prevalencia hasta 70 a 90%. En los pacientes clasificados de
alta probabilidad clnica la prevalencia de EP es de 70 a 90%. Tanto en el grupo
de pacientes con probabilidad clnica moderada como en el de alta probabilidad de
EP el algoritmo debe comenzar con una radiografa simple de trax (figura 167
B). La finalidad de esta prueba es descartar la posibilidad de otras afecciones que
puedan originar los sntomas y signos, e investigar la posibilidad de patologas
concomitantes, ya que es bien sabido que la gammagrafa V/Q es ms eficaz en
el diagnstico del EP en ausencia de enfermedad cardiovascular concomitante.2
Adems, en ausencia de patologa radiolgica, la frecuencia de interpretaciones
no diagnsticas (probabilidad intermedia y baja) es menor. Se debe recordar que
en el estudio de Stein y col. un nico defecto perfusorio moderado con ventilacin normal tuvo un valor predictivo positivo de 80% para EP en pacientes sin
datos de enfermedad cardiopulmonar previa, mientras que el mismo defecto tuvo
un VPP de 68% de EP en pacientes con historia previa de enfermedad cardiopulmonar.42
Ante la sospecha clnica de EP en el grupo de pacientes con probabilidad clnica moderada y alta en presencia de una radiografa simple de trax normal, el
278
(Captulo 16)
Sospecha de EP
Probabilidad
clnica moderada
Probabilidad
clnica alta
A
B
Tele de trax
C
Normal
Anormal
MCTPA
E
Gammagrama
V/Q
Negativo
Falla 0.9%
(LS 95%, IC 2.8
a 3.5%)
EP excluida
Intermedio
Probabilidad
alta
Angiografa
pulmonar
VPP > 85%35
Positivo
Negativo
VPP > 85%35
VPN 60%33
Falla 0.0%
(LS IC 95%,
1.3%)
c/USG
venoso
p/compresin
EP excluida
+
EP confirmada
Figura 167. Diagrama de flujo para las pruebas con utilidad en relacin a una alta probabilidad clnica. A. La MCTPA no debe usarse en el grupo de probabilidad clnica moderada por su gran propensin a la interpretacin de resultados falsos positivos. La variabilidad interobservador e intraobservador son altas y pueden ser la causa de la tendencia a la sobreestimacin de la enfermedad.7,34,36. B. El algoritmo debe comenzar
con una radiografa simple de trax para descartar la posibilidad de otras afecciones que
pueden originar los sntomas y signos, y para investigar la posibilidad de patologas concomitantes, ya que es bien sabido que la gammagrafa V/Q es ms eficaz en el diagnstico del EP en ausencia de enfermedad cardiovascular concomitante.2 C. La MCTPA es
el estudio de primera lnea en el grupo de pacientes con alta probabilidad clnica con
signos radiolgicos de enfermedad, ya que tiene la ventaja sobre la gammagrafa V/Q
de poder identificar otras condiciones que pueden producir signos y sntomas muy
sugestivos de EP.7 D. Existe la tendencia a las interpretaciones falsas positivas por este
mtodo y la posible explicacin es la propensin a confundir la apariencia tomogrfica
de los trombos con ganglios linfticos hiliares, con la opacificacin de las venas pulmonares y con el edema perivascular en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.7
E. El ndice de fallos de la MCTPA para descartar la enfermedad es mayor cuando se
utiliza en forma aislada y se reduce cuando se combina con el USG venoso por compresin o la CT venosa.35 F. Cuando el resultado de la interpretacin por gammagrafa es
no diagnstico (probabilidad intermedia o baja), el estudio que mejor puede descartar
la enfermedad es la angiografa pulmonar convencional casi garantizando que se pueda
excluir la enfermedad con toda seguridad.34
279
estudio de primera eleccin es la gammagrafa V/Q.16 Un resultado de alta probabilidad para EP tiene una certeza diagnstica de ms de 95% para el grupo de alta
probabilidad, y de 88 a 93% para el grupo de probabilidad moderada,6 un valor
predictivo positivo de 88%8 y una relacin de veracidad (likelihood ratio) positiva, LR+, de 18.3 (IC a 95% 10.3 a 32.5),35 as como una sensibilidad de 92%,
especificidad de 87%, un VPP de 92% y un VPN de 88%.8
Las relaciones o ndices de veracidad, verosimilitud o certeza son proporciones de las probabilidades. Un ndice de veracidad para el resultado positivo de
una prueba (LR+) es el ndice de la tasa de verdaderos positivos (sensibilidad)
entre la tasa de los falsos positivos (1especificidad). El LR+ debe tomarse como
qu tan probable es que un paciente tenga realmente EP despus del resultado positivo de la prueba. Al dividir la tasa de falsos negativos (1sensibilidad) entre
la tasa de verdaderos negativos (especificidad) se obtiene el ndice de certeza de
que un resultado negativo de la prueba es lo suficientemente convincente de que
un paciente no tiene la enfermedad. Sin embargo, estos ndices no se afectan por
la prevalencia, ya que se derivan de la sensibilidad y especificidad nicamente.
Un LR+ excelente tiene un valor de 10, de 6 a 9 el resultado es bueno y de 2 a 4
falla. Para un LR un valor de 0.1 es excelente, de 0.11 a 0.2 es bueno y de 0.21
a 0.5 falla.
De la misma manera, un resultado negativo, normal o casi normal excluye el
diagnstico de EP con una tasa de falla de 0.9% (LS 95%, IC 2.3%),34 y un ndice
de veracidad (likelihood ratio) negativo, LR de 0.05 (IC a 95% 0.03 a 0.1). A
manera de comparacin, los valores encontrados en este anlisis para la MCTPA
combinada con USG venoso por compresin son de 0.04 (IC a 95% 0.03 a 0.06),
para la MCTPA aislada de 0.11 (IC a 95% 0.06 a 0.19), y para la resonancia magntica nuclear de 0.20 (IC a 95% 0.12 a 0.34).35 Se debe recordar que la tasa de
falla global para la gammagrafa comprende todas las probabilidades clnicas.
Cuando el resultado de la interpretacin por gammagrafa es no diagnstico
(probabilidad intermedia o baja), el estudio que mejor puede descartar la enfermedad es la angiografa pulmonar convencional (figura 167 F), ya que su tasa
de fallas es de 0.0 a 1.3% (LS 95%, IC de 2.8 a 3.5%), casi garantizando que se
pueda excluir la enfermedad con toda seguridad. La tasa de fallas al utilizar el
USG venoso por compresin para descartar la enfermedad es de 1.7% (LS 95%,
IC 2.8%). La tasa de fallas de la MCTPA es de las ms altas, por lo que debe ser
utilizada en combinacin con un estudio venoso (USG venoso por compresin
o CT venoso), alcanzando una tasa de fallas que an sigue siendo elevada (5.5%
con un LS 95%, IC 11.6%) (figura 167 E), lo que apunta a una alta propensin
de resultados falsos positivos.34
La MCTPA es el estudio de primera lnea en el grupo de pacientes con alta probabilidad clnica con signos radiolgicos de enfermedad, ya que tiene la ventaja
sobre la gammagrafa V/Q de poder identificar otras condiciones que pueden pro-
280
(Captulo 16)
ducir signos y sntomas muy sugestivos de EP (figura 167 C). Patologas tales
como neumona, enfermedad cardiaca, fibrosis pulmonar y otras pueden ser
detectadas por este mtodo.7 De preferencia no debe usarse en el grupo de probabilidad clnica moderada, por su gran propensin a la interpretacin de resultados
falsos positivos. La variabilidad interobservador e intraobservador son altas y
pueden ser la causa de la tendencia a la sobreestimacin de la enfermedad (figura
167 A).
Desde el ao 2001 la MCTPA se ha convertido en una herramienta diagnstica
de primera lnea para la EP. La mayora de sus resultados se interpretan como positivos o negativos, aportando al clnico una mayor sensacin de certeza diagnstica comparada con el uso de la interpretacin por probabilidad de la gammagrafa V/Q. Los estudios iniciales han apoyado esta aparente certeza diagnstica
reportando sensibilidades y especificidades > 90%. Sin embargo, no se han podido reproducir estos resultados en los estudios actuales donde se utilizan con ms
frecuencia equipos de ltima generacin (multicorte). En un trabajo internacional en conjunto con la Universidad de California en San Francisco, la Universidad de Ottawa y el Centro Mdico de Portland,36 se estudi a 345 pacientes con
sospecha de EP a quienes se les haba realizado la MCTPA, y donde se calcul
la probabilidad postest segn el resultado de la angiografa por tomografa, para
compararla con las decisiones clnicas teraputicas y determinar si estas decisiones haban sido acertadas. Se asumi para el anlisis una sensibilidad de 90% y
una especificidad de 95%. Al comparar los resultados de la terapia con el seguimiento de los pacientes se encontr que en 12 de 21 pacientes con probabilidad
clnica baja y en 2 de 21 pacientes con probabilidad clnica moderada la terapia
fue innecesariamente administrada, lo que signific que en los pacientes sometidos a tratamiento cerca de 25.4% tuvieron un diagnstico falso positivo, cifra de
falsos positivos que se increment conforme la probabilidad clnica disminua.34
Esta importante cantidad de estudios falsamente positivos puede someter a terapia con anticoagulacin a una serie de pacientes (cifra tan importante como 30%)
que no la requieren, lo que aumenta el riesgo de sangrado innecesario, ya que en
este mismo estudio la frecuencia de sangrado mayor fue de 3.2 a 6% en el seguimiento a tres meses. La instauracin de la anticoagulacin en los pacientes sometidos a la MCTPA inmediatamente despus de un resultado positivo podra dar
como resultado una mayor morbilidad producida por un diagnstico incierto, en
opinin de los autores.36 Una posible explicacin de la importante cantidad de
falsos positivos es la propensin a confundir la apariencia tomogrfica de los
trombos con ganglios linfticos hiliares, con la opacificacin de las venas pulmonares y con el edema perivascular en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (figura 167 D).7
El principal factor responsable de los falsos negativos es la dificultad del mtodo para diferenciar correctamente la presencia de mbolos en los vasos subseg-
281
mentarios: detecta slo uno de cada cuatro vasos subsegmentarios ocluidos. Y

aunque la frecuencia de EP asociado con estos vasos es baja (de 6% segn el estudio PIOPED17), la probabilidad de EP recurrente y potencialmente letal aumenta
debido a la historia natural de la enfermedad y a que estos pacientes no son sometidos a tratamiento anticoagulante.7
Una abundante variedad de factores puede producir un resultado indeterminado o errneo cuando se utiliza la MCTPA para el diagnstico de EP; stos van
desde el artefacto producido por el movimiento respiratorio, la prdida de resolucin en pacientes obesos, la presencia de catteres en la circulacin pulmonar,
una pobre mezcla del material de contraste con la sangre, inadecuada mezcla de
sangre con el material de contraste por utilizar tiempos no ptimos en la adquisicin, un mayor brillo en los vasos con contraste, la presencia de una gran cantidad
de material de contraste en el tronco de la arteria pulmonar y de sus principales
vasos, un algoritmo de alta frecuencia en la reconstruccin de las imgenes, una
mala orientacin del vaso que provoque efecto de volumen parcial, a las lneas
de baja atenuacin acentuadas por el movimiento respiratorio y cardiaco, hasta
la dificultad para reconocer la anatoma de los ganglios hiliares y sus variantes,
las bifurcaciones arteriales en las imgenes axiales, la presencia de placas de
moco en los bronquios, la presencia de edema peribroncovascular, un incremento
en la resistencia vascular focal por atelectasia o consolidacin, y las consecuencias que el cncer y su tratamiento acarrean en la circulacin pulmonar. Todas
ellas son causas de interpretaciones errneas que conducen en su mayor parte a
explicar la gran cantidad de resultados falsos positivos y en menor proporcin los
casos falsos negativos. Es evidente que la presencia de todos estos factores incrementa la frecuencia de potenciales artefactos en la interpretacin de los estudios.41 Por este motivo, el personal debe ser calificado no slo para la interpretacin de los estudios, sino para la adquisicin, reconstruccin y reconocimiento
de los posibles artefactos, y de esta manera garantizar una interpretacin que est
a la altura de la eficacia diagnstica de los dems mtodos de imagen no invasiva
(figuras 167 D y 167 E).
La mayora de los estudios analizados en el trabajo americanocanadiense36
se realizaron en tomgrafos de un solo corte cuya resolucin es subptima en relacin con los equipos actuales de 64 cortes. Lo cierto es que la especificidad sigue siendo ms baja comparada con los resultados de alta probabilidad por gammagrafa V/Q, en especial cuando se realiza en pacientes con una prevalencia
baja (probabilidad clnica baja y moderada). Si se toman como exactas las cifras
de sensibilidad y especificidad que los autores tomaron como supuestas, entonces en la proporcin de falsos positivos en el grupo de probabilidad clnica moderada (24%)16 y en el grupo de baja probabilidad clnica (10%),16 la especificidad
calculada es de menos de 65%, con valores predictivos positivos de 45% para
probabilidad clnica moderada, y de 36% para probabilidad clnica baja. Si se
282
(Captulo 16)
toma como cierta esta especificidad (65%) aunada a una sensibilidad de 90% y
se relaciona con el grupo de pacientes de alta probabilidad clnica (prevalencia
de 60%),16 el valor predictivo positivo aumentara a 79%, con un valor predictivo
negativo de 81%, valores suficientes para utilizar la MCTPA como una prueba
de primera lnea en el diagnstico slo en los pacientes cuya probabilidad clnica de
EP sea alta.
Estos valores predictivos calculados son similares a los obtenidos en el estudio
PIOPED II.33 En este anlisis, el valor predictivo positivo para EP segmentaria
y subsegmentaria por MCTPA fue de 68 y 25%, respectivamente, donde el total
de las interpretaciones falsas positivas fueron particularmente identificadas en
los vasos arteriales pulmonares subsegmentarios, alcanzando una cifra tan alta
como 42%.
Existen otros estudios en donde se confirma la elevada cantidad de diagnsticos falsos positivos. Uno de ellos se realiz en forma conjunta entre cinco centros
acadmicos de salud de Ottawa, Londres y San Diego,37 donde se incluy a 1 417
pacientes con sospecha de EP, los cuales fueron aleatoriamente seleccionados
para estudiarlos mediante MCTPA (701 pacientes) y gammagrafa V/Q (716 pacientes). En estos ltimos, la presencia de un defecto perfusorio grande o segmentario con ventilacin normal o dos defectos perfusorios moderados con ventilacin normal se clasific como de alta probabilidad, como normal si no haba
defectos perfusorios, y como no diagnsticas todas las otras clasificaciones. La
tecnologa empleada en la MCTPA utilizaba un solo detector en las primeras tomografas hechas (28%) y tomgrafos multicorte en la mayora restante (72%)
conforme se colectaban los pacientes. Los pacientes con diagnstico de EP fueron sometidos a la terapia convencional de anticoagulantes. En los otros pacientes la terapia fue descontinuada. A todos ellos se les realiz un seguimiento por
tres meses para averiguar datos de TEV. En ambos grupos se encontraron tasas
similares de complicaciones tromboemblicas cuando haba sido excluido el
diagnstico (similar valor predictivo negativo). Adems, se encontr tambin un
mayor nmero de diagnsticos de tromboembolismo venoso en el grupo de
MCTPA comparada con la gammagrafa V/Q (19.2 vs. 14.2%), lo que al parecer
indica que la MCTPA encuentra ms casos de mbolos pulmonares. Dado que la
cantidad de complicaciones en ambos grupos fue similar en los pacientes donde
la patologa fue excluida, esta aparente cantidad de mayores resultados positivos
usando la MCTPA no tuvo implicacin pronstica alguna, lo que indica que estos
resultados realmente fueron falsamente positivos, lo que podra tener consecuencias indeseables en los pacientes sometidos al tratamiento (en esta serie, cerca de
2% de los pacientes sometidos a la terapia experimentaron sangrados mayores).
Adems, los costos por la terapia, la estancia hospitalaria, el nmero de complicaciones, el mayor precio y la mayor dosimetra de la MCTPA haran que el costo
del manejo de los pacientes sometidos a esta herramienta diagnstica se elevara
283
por encima de sus beneficios. Los autores concluyen que la gammagrafa V/Q
con el criterio de interpretacin sealado debe utilizarse como primera lnea en
la investigacin del EP.36
Entonces, dada su considerable cantidad de resultados falsamente positivos,
la angiografa tomogrfica multicorte no debe ser utilizada en la primera lnea de
diagnstico en pacientes con una probabilidad clnica moderada. Debe reservarse
para los pacientes con una alta probabilidad clnica (y probablemente combinada
con un estudio confirmatorio de alta especificidad, como el USG venoso seriado
por compresin) en quienes se encuentren alteraciones radiolgicas que sugieran
enfermedad cardiopulmonar concomitante, o bien debe reservarse a la segunda
lnea de diagnstico de pacientes con baja probabilidad clnica con dmero D elevado.
Imagen tomogrfica nuclear (SPECT V/Q)

La posibilidad de realizar estudios tomogrficos gammagrficos pulmonares
(SPECT V/Q) aumenta la sensibilidad de los estudios convencionales de 76 a
97%. La especificidad tambin se incrementa de 85 a 91% junto con la precisin
diagnstica, que va de 81 a 94%.40 Mejor an, existe la posibilidad de realizar la
fusin con la tomografa computarizada multicorte en equipos duales, obteniendo as lo mejor de ambas modalidades de imagen: las bondades del estudio de medicina nuclear con las bondades del estudio angiogrfico por tomografa multicorte.
CONCLUSIONES
En la actualidad existen varias pruebas diagnsticas para EP, incluyendo la estimacin de la probabilidad clnica por varios mtodos, de los cuales se considera
que el diagrama canadiense (Wells)19 es el prototipo. Estas pruebas pueden ser
usadas en forma aislada o combinada para confirmar o descartar la presencia de
embolismo pulmonar con un alto margen de confianza. Al iniciar su uso, algunas
de ellas pueden sobreestimar la frecuencia de la enfermedad aparentando un alto
margen de eficacia diagnstica, pero con el paso del tiempo y un mayor nmero
de pacientes estudiados, cada modalidad de imagen va tomando su respectivo lugar en el repertorio de herramientas diagnsticas, especialmente las que utilizan
la imagen no invasiva.
La gammagrafa V/Q sigue teniendo un papel clave en el diagnstico, en la recurrencia y en la valoracin de la respuesta a la terapia en el embolismo pulmonar.
284
(Captulo 16)
Las razones por las cuales ha adquirido este importante papel es que se trata de
una tcnica diagnstica simple, con un costo relativamente bajo, no invasiva, altamente segura en su aplicacin y, lo ms importante, su eficacia ha sido evaluada
en mltiples y extensos estudios clnicos.8
Cuando se aplican criterios de interpretacin simples, diseados para disminuir la frecuencia de interpretaciones no diagnsticas, la gammagrafa V/Q tiene
un alto poder de prediccin para confirmar o descartar el embolismo pulmonar.
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17
Tomografa computarizada en
Jos Luis Criales Corts
INTRODUCCIN
La tromboembolia pulmonar es una patologa muy comn, especialmente en los
pacientes hospitalizados. Se ha descrito que se observa hasta en 65% de las autopsias, y en cerca de 80% de los casos es un proceso que al principio puede pasar
inadvertido clnicamente. Un mbolo en el interior de la arteria pulmonar provoca reduccin o interrupcin de la perfusin en el segmento irrigado por la arteria;
el flujo colateral derivado de las arterias bronquiales es a menudo insuficiente
para mantener la viabilidad del tejido pulmonar afectado. En la mayor parte de
los casos el mbolo se lisa espontneamente; en casi 15% de los pacientes se produce un infarto pulmonar.
En la autopsia se encuentra el mbolo en la luz de las arterias pulmonares. La
dilatacin del ventrculo derecho puede indicar un cor pulmonale agudo. En los
procesos crnicos es frecuente encontrar dilatacin de las arterias pulmonares
centrales debido a hipertensin pulmonar, la cual se produce en la tromboembolia
pulmonar (TEP) cuando existe obliteracin mayor a 50% del lecho vascular.
Cuando la circulacin bronquial fracasa en su intento por mantener la vitalidad
del tejido pulmonar distal a la arteria pulmonar ocluida se produce un infarto pulmonar, el cual es el resultado de hipoxia local, dao capilar, exudacin, hemorragia y necrosis de coagulacin. Los segmentos basales posteriores de los pulmones son los sitios ms afectados por TEP, debido a la relativamente alta
proporcin del flujo vascular que estos segmentos reciben. Al examen macroscpico el tejido pulmonar infartado se observa como un segmento pulmonar duro,
287
288
(Captulo 17)
sin aire y de color rojo oscuro; los infartos pulmonares se revascularizan gradualmente desde la periferia; despus, en infartos pequeos puede haber restitucin
completa o quedar como secuela un proceso cicatricial. En algunos casos el tejido
infartado puede infectarse y el resultado ser la formacin de un absceso.
Los mtodos de imagen que se utilizan para la evaluacin de la tromboembolia
pulmonar son las radiografas simples, la gammagrafa ventilatoria y perfusoria,
la angiografa pulmonar por catter, la tomografa computarizada (TC), especialmente la helicoidal (TCH) y la multidetector (TCMD), y la resonancia magntica
(RM).
En este captulo se har nfasis en el uso de la TC, tanto la helicoidal de detector nico como la multidetector para el diagnstico de la tromboembolia pulmonar.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
HELICOIDAL DE DETECTOR NICO
Existe desde el inicio de la dcada de 1990, debido al desarrollo tecnolgico de
nuevas generaciones de tomgrafos de rotacin continua, con tiempos de adquisicin breves, y por el uso difundido de inyectores automticos para administrar
contraste; se ha descrito por diversos autores que la tomografa computarizada
helicoidal (TCH) es un mtodo muy til y poco invasivo para el diagnstico de
TEP. Uno de los primeros informes fue publicado por Martine Remy Jardin y col.
en 1992;1 en este artculo se menciona que la sensibilidad de la TC puede ser igual
o superior a la angiografa pulmonar en el diagnstico de TEP.
Desde los primeros reportes se ha establecido que la sensibilidad y especificidad de la TCH en este aspecto es mayor de 90% para la demostracin de trombos
en vasos centrales; este porcentaje puede ser menor al evaluar vasos subsegmentarios; sin embargo, la afeccin aislada de vasos subsegmentarios ocurre slo en
15% de los casos. En trabajos ms recientes se compara la gammagrafa con la
TCH y con la angiografa pulmonar (AP) y algunos de ellos, como el de Mayo
y col., describen que la TCH es ms sensible (85 vs. 67%) que la gammagrafa y
que ambos mtodos tienen similar especificidad (95 vs. 94%).2 En otro estudio
comparativo entre gammagrafa, TCH y AP, Garg y col. mencionan que la sensibilidad y especificidad de la TCH es superior a la gammagrafa y preconizan que
la TCH puede ser un mtodo de escrutinio en sospecha de TEP.3 Los autores realizaron un estudio en conjunto con el Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio
Chvez de la ciudad de Mxico, que incluy a 40 pacientes con diagnstico clnico de TEP crnica no resuelta, la mayora de los casos por sndrome de anticuerpos antifosfolpidos primario, 15 de los cuales fueron sometidos a tromboendarterectoma. Se compararon los resultados de la TCH con los que proporcion
Tomografa computarizada en tromboembolia pulmonar
289
la gammagrafa y con los resultados de angiografa y se demostr que la TCH

tuvo una sensibilidad de 100%, una especificidad de 91%, el valor predictivo positivo fue de 96.6%, el valor predictivo negativo fue de 100% y la precisin global
fue de 97.5%; la TCH fue tambin un mtodo de utilidad en la valoracin posoperatoria en este grupo de pacientes.
Tcnica
Debido a que la informacin depende de la calidad de los estudios, se recomienda

utilizar una tcnica muy meticulosa. No existe un solo protocolo ideal; depende
del estado del paciente y de las caractersticas de cada equipo, y su objetivo fundamental es estudiar las arterias en su mxima perfusin y realizar un estudio dinmico. En general se recomienda realizar cortes de 1 seg, con una colimacin
de 3 mm, una velocidad de recorrido de la mesa de 5 mm/seg, lo que equivale a
un pitch (relacin recorrido/colimacin) de 1.7; el rea explorada es de unos 12
cm y abarca desde el arco artico hasta los lbulos inferiores. Hay dos modalidades de exploracin: caudocraneal y craneocaudal y ambas son adecuadas. De parte del paciente se requiere una apnea de 20 seg, segn el nmero de cortes. El contraste debe administrarse con un inyector automtico a travs de una vena
perifrica, empleando un catter corto, calibre 18 a 20, colocado de preferencia
en una vena medial del pliegue del codo; en general se administran 100 cc de material de contraste yodado, de preferencia no inico, a un flujo promedio de 2.5
cc/seg. El retardo entre la inyeccin de contraste y el inicio de los cortes vara
entre 12 y 20 seg; esta sincrona es importante para estudiar las arterias cuando
tienen su mxima perfusin en el sistema arterial pulmonar. En muchos casos el
contraste an no ha opacificado las venas pulmonares ni la aorta (figura 171).
Evaluacin de las imgenes

Una adecuada interpretacin de las imgenes requiere que el observador est familiarizado con la anatoma de las arterias principales y sus ramas segmentarias
y subsegmentarias; en general, las arterias estn acompaadas de las ramificaciones del rbol bronquial,5,6 Es muy importante tambin diferenciar las arterias de
las ramas de las venas pulmonares y de ganglios subsegmentarios (figura 172);
stos pueden a veces simular la presencia de trombos.7,8
Un detalle fundamental en la evaluacin de las arterias pulmonares es la determinacin de su calibre en el plano axial. En una evaluacin inicial debe tenerse
en cuenta que la arteria pulmonar principal tiene calibre menor o similar al de la
aorta ascendente en el plano axial; si esa relacin se invierte, es decir, cuando la
290
(Captulo 17)
Figura 171. TCH. La sincrona entre la inyeccin y la obtencin de estas imgenes permite estudiar las arterias pulmonares en su mayor opacificacin con el contraste, lo que
permite ver los trombos.
arteria pulmonar principal tiene mayor calibre que la aorta ascendente, existe alta
probabilidad de que el paciente tenga hipertensin arterial pulmonar; sin embargo, lo ms adecuado es medir el calibre de las arterias. Se ha demostrado que el
calibre normal de la arteria pulmonar en el plano transversal en el paciente adulto
promedio es de 27 " 2 cm. Es muy til tambin determinar el calibre en el plano
axial de la rama derecha de la arteria pulmonar. Se recomienda obtener la medida
entre la pared anterior del bronquio intermedio y la vena cava superior; esta medida no debe ser mayor de 18 mm.
Figura 172. TCH. Los ganglios intersegmentarios son estructuras con densidad de
tejido blando y no deben confundirse con trombos.
291
Hallazgos de tromboembolia pulmonar

en la tomografa computarizada helicoidal
El dato que hace el diagnstico definitivo de TEP es la demostracin de un cogulo intraarterial. Los signos vasculares de TEP, especialmente del evento agudo;
se basan en los criterios descritos por Sinner:9
a. Un defecto de llenado parcial se define como reas intraluminales de baja
atenuacin centrales o marginales, rodeadas de cantidades variables de material de contraste con bordes regulares o irregulares (figura 173 A).
b. El defecto de llenado completo se define como un rea intraluminal de baja
atenuacin que no est rodeada de material de contraste y que ocupa toda
la superficie de seccin de la estructura vascular que compromete (figura
173 B).
Figura 173. A. TCH. Trombo que se manifiesta como defecto de llenado parcial (flecha). B. TCH. Trombo completo en la rama derecha de la arteria pulmonar (flechas). C.
TCH. Trombo con aspecto en va de tren. D. TCH. Trombo mural. Defecto en contacto
con la pared arterial.
292
(Captulo 17)
c. El defecto en va de tren se refiere a la demostracin de masas tromboemblicas que flotan libremente en la luz arterial (figura 173 C).
d. El defecto mural se define como reas perifricas de baja atenuacin en contacto con la pared vascular (figura 173 D).
Existen otros signos indirectos de TEP que se derivan de los signos angiogrficos
e incluyen:
a. Pared arterial irregular o nodular en ramas centrales o perifricas.
b. Estrechez abrupta en el calibre arterial.
c. Interrupcin sbita de las ramas arteriales lobares o segmentarias.10,11
Otras manifestaciones de TEP en el parnquima incluyen bandas de atelectasia
laminar y opacidades perifricas que representan cicatrices por infartos antiguos
(figura 174).
Fallas en el diagnstico de tromboembolia pulmonar

con tomografa computarizada helicoidal
Se derivan generalmente de aspectos tcnicos, el ms frecuente debido a las imgenes artificiales producidas por la respiracin en pacientes que no toleran ade-
Figura 174. TCH. Opacidades perifricas en la base del pulmn izquierdo que representan cicatrices por infartos antiguos.
293
cuadamente la apnea que se requiere para hacer estos estudios. Otra causa de error
es la insuficiente opacificacin de las arterias, que por lo general se debe a una
inadecuada tcnica en la inyeccin de contraste, sobre todo en la seleccin del
tiempo que transcurre entre la inyeccin y el inicio de los cortes. Influyen tambin algunos factores inherentes al estado hemodinmico del paciente, como la
presencia de taquipnea severa o cortocircuitos izquierdaderecha.
Otra causa de confusin puede deberse a la existencia de defectos intraluminales producidos no por trombos sino por tejido de origen neoplsico, aunque esto
ocurre con poca frecuencia. Por lo general los procesos metastsicos son los que
producen ms a menudo defectos intraarteriales de origen neoplsico (figura
175); son mucho menos frecuentes los defectos producidos por neoplasias primarias originadas en la pared arterial, como en el caso de los sarcomas del endotelio de las arterias pulmonares.
ANGIOTOMOGRAFA
MULTIDETECTOR/MULTICORTE (TCMD)
Los equipos ms modernos de TC son aquellos denominados de multicorte; en

ellos se han colocado varios canales de detectores, lo que permite obtener un mayor nmero de secciones por cada giro del tubo de rayos X. Hoy en da se emplean
equipos con nmeros variables de grupos de detectores; los que se utilizan con
ms frecuencia son los de 4, 16 y 64 grupos de detectores.
Figura 175. TCH. Defecto secundario a proceso metastsico en la luz de la arteria pulmonar izquierda.
294
(Captulo 17)
En los equipos de TCMD se realizan varias secciones por cada rotacin del
tubo del tomgrafo; la ventaja de estos nuevos sistemas est en que los estudios
se realizan en menor tiempo, ya que el rea de cobertura para cada corte es mayor
en relacin con los equipos de TCH de corte simple. Lo anterior ha reducido de
manera significativa los artificios de movimiento y respiracin y ha permitido un
uso ms racional del material de contraste.
Tcnica
Con estos sistemas de TCMD se recomienda un grosor de colimacin de 1.25
mm, una velocidad de desplazamiento de la mesa de 7.5 mm/seg, lo que equivale
a un pitch (relacin recorrido/colimacin) de 6:1. Utilizando TCMD se recomienda administrar el material de contraste con un flujo mayor; por lo general
se utiliza un caudal de 5 mL/seg. Recientemente se ha propuesto tambin, en especial con los sistemas de 64 grupos de detectores, la obtencin de las imgenes
en sincrona con el latido cardiaco (gatting) y el control de la administracin del
contraste con sistemas automatizados basados en la sincrona entre la densidad
del contraste en las arterias obtenido mediante un cursor y el inicio automtico
de los cortes (bolus timing, bolus tracking).
Evaluacin de las imgenes

En la actualidad las imgenes obtenidas con los sistemas de TCMD se evalan
en diversas estaciones de trabajo provistas de los programas adecuados para el
anlisis detallado de las imgenes. Se recomienda hacer reconstrucciones adicionales prospectivas a intervalos ms pequeos que las imgenes originales, con
el fin de mejorar el detalle de las imgenes y con la idea de obtener despus reconstrucciones volumtricas y en 3D de mayor calidad.
Para la evaluacin de la TEP se recomiendan sobre todo las reconstrucciones
con mxima intensidad de proyecciones (MIP), ya que stas proporcionan imgenes muy similares a las que se obtienen con angiografa convencional; son menos tiles especialmente de la luz arterial, angioscopia virtual; sin embargo,
an no est demostrada la utilidad prctica de estas reconstrucciones.
Recientemente, se publicaron los resultados del Estudio Prospectivo de Investigacin en Tromboembolia Pulmonar, fase II (PIOPED II);12,13 entre otras cosas
el estudio fue diseado para evaluar la utilidad de la TC helicoidal y de la TC multidetector en pacientes con sospecha clnica de TEP. El estudio incluy a pacientes con sospecha clnica de TEP en una poblacin con una prevalencia de 23%.
Se utilizaron equipos de TCMD de 4 y 16 grupos de detectores. Los resultados
295
de la interpretacin de las angioTCMD, independientes de la venoTC, para el

diagnstico de TEP en 997 pacientes dieron especificidad de 96%, valor predictivo negativo de 95%, sensibilidad de 83% y valor predictivo negativo de 86%. El
acuerdo interobservador fue de 90%.12
El uso de equipos de TCMD ha mejorado significativamente la evaluacin de
las ramas subsegmentarias de las arterias pulmonares (figura 176).
VENOGRAFA CON TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

La evaluacin completa de los pacientes con TEP requiere el estudio de las venas
de los miembros inferiores; el ultrasonido (US) de las venas de los miembros inferiores es un mtodo muy til y no invasivo para evaluarlas (este mtodo se trata
ampliamente en otro captulo). Trabajos recientes proponen el uso de TCH en la
evaluacin de las venas de los miembros inferiores.14 Una vez terminado el estudio de la TCH en el trax, aproximadamente 2.5 min despus de la inyeccin, sin
administrar contraste adicional, se recomienda realizar cortes desde los diafragmas hasta los tobillos a intervalos de 3 cm y con una colimacin de 5 mm; segn
Loud y otros autores,14 la correlacin entre el US y la TCH evaluando trombosis
venosa profunda es excelente, por lo cual la venografa con TCH representa un
mtodo muy prometedor que permite en un solo tiempo evaluar los trombos en
las arterias pulmonares y en el sistema venoso profundo de los miembros inferiores (figura 177).
Otro de los resultados del estudio PIOPED II incluye aquellos casos en que
hubo consenso para angioTCMD positiva o venoTC positiva; en este grupo se
incluy a 747 pacientes y segn los autores se trata del grupo de mayor inters,
ya que combinando estas dos tcnicas por separado hay un incremento en la sensibilidad a 90% sin variacin de la especificidad, que se mantuvo en 95%; el valor
predictivo negativo permaneci muy alto, en 97%; el valor predictivo positivo
se mantuvo alto, en 85%, y hubo un porcentaje significativamente bajo de falsos
positivos, de apenas 15%. En este grupo de pacientes hubo una influencia significativa de los hallazgos para el manejo de los enfermos.14,15
En el PIOPED II, cuando se consider la angioTCMD en consenso con la venografa S en 697 pacientes, se observ un incremento de 80% de la sensibilidad
para la TCMD respecto a la TCMD sola de 87% como resultado del consenso;
se mantuvo una sensibilidad alta de 96%, el valor predictivo negativo permaneci muy alto en 97%, el valor predictivo positivo tambin permaneci alto en
83% y el porcentaje de falsos positivos fue considerablemente bajo: 17%.
Esto demuestra que la precisin de la angioTCMD mejora cuando se utiliza
en consenso con la venografa TC para la evaluacin de la tromboembolia pulmo-
296
(Captulo 17)
Figura 176. A y B. TCMD con equipo de cuatro grupos de detectores: se observan defectos de llenado en ramas segmentarias y subsegmentarias de las arterias pulmonares.
C y D. TCMD. Reconstruccin con MIP en la que se demuestran mltiples defectos de
llenado intraarteriales, as como la imagen de mayor atenuacin en el parnquima pulmonar en contacto con la pleura compatible con una zona de infarto pulmonar. E y F. TCMD
con un equipo de 16 grupos de detectores muestra defectos de llenado en pequeas
ramas segmentarias y subsegmentarias de las arterias pulmonares.
297
Figura 177. Trombo en la vena femoral derecha. La imagen fue obtenida inmediatamente despus de la TCH de trax.
nar, y la mayora de los autores coinciden en que esta correspondencia puede utilizarse como tcnica de escrutinio en pacientes con sospecha de TEP aguda.12
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA EN LA TROMBOEMBOLIA

PULMONAR CRNICA NO RESUELTA
En los pacientes con tromboembolia pulmonar que no tienen asociacin con otros
procesos, la historia natural es la autlisis de los trombos en las arterias pulmona-
Figura 178. TCH. Signo de TEP crnica. Calcificacin en el trombo.
298
(Captulo 17)
Figura 179. TCH. Signo de TEP crnica. Colaterales de las arterias bronquiales.
res. Existe, sin embargo, un pequeo grupo de pacientes en los que esto no ocurre,
y a menudo son individuos con problemas de hipercoagulabilidad, sobre todo
aquellos con sndrome antifosfolpidos primario en quienes los trombos permanecen en las arterias, con el tiempo se organizan y producen hipertensin arterial
pulmonar.
Desde el punto de vista de la TC, se habla de tromboembolia crnica no resuelta cuando es posible demostrar la presencia de calcificaciones en las paredes de
las arterias pulmonares (figura 179), as como dilatacin del ventrculo derecho,
asociada con trombos y calcificaciones en las paredes ventriculares.
El mtodo de imagen ms til para evaluar el ventrculo derecho es la resonancia magntica; sin embargo, con el empleo de los sistemas de TCMD y con el uso
de imgenes con sincrona con el latido cardiaco es posible obtener informacin
muy til de la morfologa y la funcin del ventrculo derecho. Algunos autores
han descrito que el aumento del dimetro anteroposterior del ventrculo derecho
en el plano axial a ms de 40 mm es un dato fiable de dilatacin ventricular. Otros
signos de afeccin del ventrculo derecho incluyen el desplazamiento y el movimiento paradjico del septum interventricular.
Otro dato tomogrfico que se ve en cronicidad es la presencia de circulacin
colateral a travs de las arterias bronquiales; esto se produce debido a que el aumento de la presin en el sistema arterial pulmonar busca la apertura de otras vas,
entre las cuales estn las arterias bronquiales.4 Finalmente, otro dato til para demostrar cronicidad es la presencia en el parnquima pulmonar en cortes de TCAR
de un patrn alterno de imgenes de menor atenuacin con otras de mayor atenuacin, el llamado patrn en mosaico; en dicho patrn las reas hipodensas son
las zonas de oligohemia, que a menudo tienen arterias de menor calibre, y las zonas de mayor atenuacin son las zonas de pulmn normal, en las cuales los vasos
tienen calibre normal4 (figura 1710). Para poder hacer una adecuada determinacin de las causas de patrn en mosaico, especialmente para descartar la existencia de atrapamiento areo, puede ser til realizar imgenes en espiracin.
299
Figura 1710. TCH. Signo de TEP crnica. Patrn en mosaico, reas de menor atenuacin, de oligohemia, con arterias delgadas; alternan con reas densas, zonas perfundidas, arterias gruesas.
ALGORITMOS DE ESTUDIO
Recientemente Stein y col. publicaron recomendaciones para los estudios clnicos y de imagen ms indicados en pacientes con tromboembolia pulmonar.13
Los autores citados han clasificado a los pacientes en las siguientes categoras:
1. Paciente con baja probabilidad de tromboembolia. En este grupo los autores
recomiendan:13
a. Realizar un estudio de dmero D.
b. Si el dmero D es normal, no realizar otro estudio.
c. Si el dmero D resulta positivo, efectuar una angiotomografa computarizada multidetector (TCMD) y venografa con tomografa computarizada
(VTC); esto fue recomendado por 77% de los investigadores.
d. Se recomienda la venografa con tomografa computarizada slo de las
venas femorales y poplteas, para disminuir la exposicin a la radiacin.
e. Si la angiotomografa computarizada (TCMD) sola o la angiotomografa
computarizada combinada con venografa resultan negativas, el tratamiento es innecesario.
f. Con mbolos en las arterias pulmonares principales o lobares en angiotomografa computarizada (TCMD), el tratamiento est indicado.
g Con mbolos en ramas segmentarias o subsegmentarias, la certeza de la
tomografa computarizada debe valorarse.
h. La angiografa con tomografa computarizada (TCMD) o la angiografa
con tomografa computarizada combinada con venografa deben repetirse si la calidad de la imagen no es adecuada.
300
(Captulo 17)
2. Pacientes con probabilidad clnica moderada de tromboembolia pulmonar.

Los autores recomiendan lo siguiente:13
a. Realizar el dmero D.
b. Si el dmero D es negativo, los dems estudios resultan innecesarios.
c. Si el dmero D es positivo se recomienda angiotomografa computarizada y venografa.
d. Realizar tratamiento con anticoagulantes si los exmenes no pueden realizarse inmediatamente.
e. Si la angiotomografa computarizada (TCMD) o la angiotomografa
computarizada ms venografa con tomografa computarizada dan resultados negativos, el tratamiento es innecesario pero se recomienda examen ultrasonogrfico para aquellos casos en los cuales fuera negativa la
angiotomografa computarizada sola.
f. Si la angiotomografa computarizada o la angiotomografa computarizada
(TCMD) ms venografa son positivas se recomienda el tratamiento.
g. Con mbolos en arterias segmentarias y subsegmentarias la certeza del
diagnstico tomogrfico debe reevaluarse.
3. Pacientes con alta probabilidad clnica de tromboembolia. Las recomendaciones de los autores para este grupo de pacientes son:13
a. La prueba de dmero D no necesariamente debe realizarse, ya que un resultado negativo en pacientes con alta probabilidad clnica no excluye
b. Tratar a los pacientes con anticoagulantes mientras se hacen los estudios.
c. La mayora de los autores (77%) recomiendan angiografa por tomografa computarizada (TCMD) y venografa con tomografa computarizada.
d. Si la angiotomografa computarizada (TCMD) resulta negativa o si sta
y la venografa con tomografa computarizada no se realizan o son tcnicamente inadecuadas, se recomienda un ultrasonido de las venas de los
miembros inferiores o una venografa con resonancia magntica.
e. Si la angiotomografa computarizada (TCMD) o sta ms venografa
con tomografa computarizada dan resultados negativos, otras opciones
incluyen un examen venoso ultrasonogrfico en serie, la angiografa por
sustraccin digital o la gammagrafa.
f. Si la angiografa con tomografa computarizada (TCMD) o sta con la
venografa con tomografa computarizada son positivas se recomienda
el tratamiento.
4. Pacientes con historia de alergia al material de contraste yodado. En pacientes con historia comprobada de hipersensibilidad al material de contraste
yodado los autores recomiendan:13
a. Realizar el examen de dmero D.
b. Los pacientes con signos mnimos de hipersensibilidad al yodo deben
301
tratarse con esteroides antes de realizar la tomografa computarizada

(TCMD).
c. La evaluacin ultrasonogrfica de las venas de los miembros inferiores
y la gammagrafa se recomiendan como exmenes de diagnstico alternos en pacientes con alergia severa al material de contraste.
d. El examen ultrasonogrfico de los miembros inferiores y la angiotomografa computarizada con gadolinio pueden representar una opcin adecuada.
5. Recomendaciones en el paciente con falla renal.13
a. Se debe realizar el examen de dmero D.
b. Se recomienda el ultrasonido de las venas de los miembros inferiores; si
resulta positivo, est indicado el tratamiento.
c. La gammagrafa pulmonar se recomienda si el ultrasonido resulta negativo.
Los exmenes seriados de ultrasonografa de las venas de los miembros inferiores representan otra opcin.
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18
Resonancia magntica en el
diagnstico y pronstico de
Aloha Meave, Erick Alexanderson, Gabriela Melndez
La tromboembolia pulmonar (TEP) es la tercera causa de enfermedad cardiovascular en EUA.1 La mortalidad por esta patologa vara entre 3.5 y 15%, y puede
ser tan alta como de 31 a 58% en pacientes que se presentan con choque.2 El diagnstico temprano y exacto de TEP es imperativo, ya que su diagnstico no se sospecha en 70% de los pacientes que mueren por este padecimiento.
Aproximadamente 65% de los pacientes pueden morir en la primera hora de
la presentacin de TEP y 92.9% lo harn en las primeras 2.5 horas.3
La eleccin de la prueba diagnstica depende, entre otras cosas, de la probabilidad clnica de embolismo pulmonar, el estado clnico del paciente, la disponibilidad de la prueba diagnstica, el riesgo asociado con el uso del medio de contraste yodado, la exposicin a la radiacin y el costo.4
La angiografa pulmonar, el estndar de referencia para el diagnstico de TEP,
es una tcnica invasiva y conlleva un riesgo de morbilidad de entre 3.5 y 6%, y
de mortalidad de entre 0.2 y 0.5%.5 Por otra parte, los resultados del estudio PIOPED (por las siglas en ingls de Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) sugieren una concordancia moderada en la identificacin de TEP
en arterias subsegmentarias pequeas con este mtodo.6
Incluso algunos autores cuestionan si la angiografa debe considerarse an el
estndar de referencia en el diagnstico de TEP. Por lo anterior, y dado que existen pruebas no invasivas ms seguras, la angiografa convencional raramente se
utiliza como prueba de primera lnea en el diagnstico de TEP.
Antes de la realizacin de estudios de laboratorio o gabinete se debe investigar
la probabilidad clnica del paciente (probabilidad preprueba) de padecer TEP,
303
304
(Captulo 18)
para lo cual se han desarrollado diferentes escalas; las ms conocidas son las de
Wells7 y Geneva.8 De acuerdo a estas escalas, los pacientes pueden tener baja,
moderada o alta probabilidad preprueba. De acuerdo a esta probabilidad calculada, y en base a los resultados del estudio PIOPED II,4 se han formulado recomendaciones en cuanto a las pruebas diagnsticas.
En los pacientes con probabilidad baja se deber realizar una prueba de ELISA
rpida para dmero D; si es negativa no se solicitarn ms estudios; si el resultado
es positivo se solicitar angiografa pulmonar y venografa por TC (en este grupo
de riesgo 1.5% de los pacientes con TC negativa desarrollarn TEP o TVP en los
siguientes tres meses; si la TC es positiva 58% de los pacientes tendrn TEP).4
En los pacientes con probabilidad moderada se deber realizar una prueba de
ELISA rpida para dmero D; si es negativa no son necesarios ms estudios (el
ultrasonido venoso o la venografa de miembros inferiores por RM son opcionales); si el resultado es positivo se solicitar angiografa pulmonar y venografa
por TC. En este grupo de riesgo, si la TC es negativa el riesgo de TEP es de 1.5%
a los tres meses; si el resultado es positivo la probabilidad de TEP es de 92%.4
En los pacientes con probabilidad alta la prueba de ELISA rpida para dmero
D no es necesaria, ya que en ms de 15% de los pacientes una prueba negativa
no excluye TEP. Por tanto, se recomienda realizar angiografa pulmonar y venografa por TC. Si es positiva la probabilidad de TEP es de 96%; si es negativa la
probabilidad de TEP es tan alta como 40%.4 De lo anterior se concluye que la TC
debe realizarse en pacientes con puntaje de Geneva o de Wells altos y en los que
tengan dmero D alto, independientemente de la probabilidad clnica.4
En general la angiografa pulmonar por tomografa computarizada es el mtodo de imagen de referencia para la evaluacin de pacientes con sospecha de
embolismo pulmonar, debido a que es una tcnica no invasiva y rpida que adems permite evaluar el parnquima pulmonar, con lo que es posible determinar
la presencia de diagnsticos alternativos (masa pulmonar, neumona, enfisema,
derrame pleural o adenopata mediastinal).911
Los criterios diagnsticos tomogrficos de embolismo pulmonar agudo son:
1. Oclusin arterial con defecto de llenado total, acompaado de dilatacin del
vaso.
2. Defecto de llenado parcial rodeado por material de contraste.
3. Defecto de llenado intraluminal perifrico que forma ngulos agudos con
la pared arterial.12
RESONANCIA MAGNTICA EN EL DIAGNSTICO DE TEP

Aproximadamente 25% de los pacientes con sospecha de TEP pueden tener alguna contraindicacin para la realizacin de TCMD, como insuficiencia renal, aler-
Resonancia magntica en el diagnstico y pronstico...
305
gia al medio de contraste yodado, o bien pacientes en los que se quiere evitar la
radiacin ionizante.13 El estudio PIOPED II incluy 7 889 pacientes con sospecha de TEP, de los cuales 3% eran mujeres embarazadas, 4% alrgicos al medio
de contraste yodado y 19% tenan niveles elevados de creatinina.14 Es precisamente en esta poblacin en la que la resonancia magntica puede ser de utilidad
en el diagnstico de TEP.
La resonancia magntica permite adquirir imgenes con alto contraste tisular
sin utilizar radiacin ionizante; adems, se han desarrollado tcnicas de resonancia que no requieren medio de contraste para caracterizar la vasculatura pulmonar. La resonancia magntica es menos popular que la TC en la evaluacin de
TEP, debido a sus limitaciones tcnicas, mayor costo y disponibilidad limitada.10
Bsicamente existen tres tcnicas utilizadas en la caracterizacin de la vasculatura pulmonar: angiorresonancia pulmonar con gadolinio, IRM en tiempo real
y la perfusin por RM.12
La angiorresonancia pulmonar es la tcnica de RM ms utilizada para evaluar
a pacientes con sospecha de TEP. Las imgenes se adquieren durante un periodo
de apnea utilizando secuencias eco de gradiente, mientras se administra medio
de contraste paramagntico no yodado. Se obtienen imgenes tridimensionales
con las que se pueden realizar reconstrucciones ortogonales. Al igual que la angioTC pulmonar, los mbolos se visualizan directamente como defectos de llenado (figuras 181 y 182). El medio de contraste utilizado (gadolinio) tiene mucha
menos probabilidad de nefrotoxicidad.
Diversos autores han investigado la exactitud diagnstica de la angiorresonancia para diagnosticar TEP, comparando sus resultados con la angiografa pulmo-
Figura 181. Angiorresonancia de ramas pulmonares en las que se observan defectos

luminales en relacin a trombos.
306
(Captulo 18)
Figura 182. A, B y C. Cines eco de gradiente a nivel del tronco de la arteria pulmonar
y ambas ramas en las que se demuestran trombos intraluminales.
nar invasiva. En el estudio de Gupta y col.15 se incluy a 36 pacientes; la prevalencia de TEP es este estudio fue de 36% (13/36 pacientes); la RM tuvo una
sensibilidad de 85% y una especificidad de 96%. En el estudio conducido por
Outkerk y col.16 se incluy a 118 pacientes; la prevalencia de TEP fue de 30%
(35/118), la sensibilidad de la RM fue de 77% y la especificidad de 98%. La RM
identific a todos los mbolos centrales y lobares; sin embargo, la sensibilidad
fue de slo 40% en el diagnstico de mbolos subsegmentarios aislados. Esto es
importante, ya que la tromboembolia pulmonar subsegmentaria puede predecir
embolismos ms severos a futuro, as como el desarrollo de hipertensin pulmonar.17,18 El estudio de Meaney y col.19 incluy slo a 30 pacientes; la prevalencia
de TEP fue de 27% (8/30), la sensibilidad fue de 100% y la especificidad de 95%.
Las diferencias en cuanto a la exactitud diagnstica entre estos tres estudios se
explican, entre otras cosas, por el plano en la adquisicin de las imgenes (las
imgenes construidas en los planos axial y coronal tienen menor resolucin que
307
las imgenes obtenidas en plano sagital) y por la interpretacin de las mismas.14

Por lo tanto, la sensibilidad de la angiorresonancia pulmonar para diagnosticar
TEP vara entre 77 y 100% y la especificidad se encuentra entre 95 y 98%.15,16,19
Esta tcnica tiene la misma exactitud diagnstica que la tomografa computarizada para demostrar mbolos lobares o segmentarios; sin embargo, su uso se encuentra limitado debido al mayor tiempo en la adquisicin de imgenes (15 a 30
min), necesidad de periodos de apnea que el paciente con TEP puede no tolerar
adecuadamente, la presencia de artefactos debidos a la respiracin o al movimiento cardiaco y resolucin espacial limitada.
Informacin aadida es la valoracin de la funcin ventricular derecha ante
la sospecha de TEP. Al realizarse la angiorresonancia se obtiene un anlisis de
las dimensiones de cavidades derechas, caractersticas de la pared del ventrculo
derecho, se analiza la movilidad de la pared ventricular y el septum, as como la
funcin valvular tricuspdea. Se analiza cuantitativamente la funcin ventricular
derecha, lo que permite determinar el tratamiento y cmo es la tromblisis intraluminal, lo que favorece el pronstico del paciente (figuras 183 y 184).
En conclusin, la angiorresonancia magntica parece ser til en pacientes con
probabilidad alta de TEP, en quienes el resultado de otras pruebas no es concluyente y en quienes el medio de contraste yodado potencialmente nefrotxico o
la radiacin ionizante estn contraindicados.
RESONANCIA MAGNTICA EN TIEMPO REAL

La angiorresonancia pulmonar tiene un papel limitado en la evaluacin de TEP,
debido a su falta de disponibilidad, al tiempo requerido para su realizacin y a
la necesidad de apneas que el paciente con TEP puede ser incapaz de sostener.
La tcnica conocida como resonancia magntica en tiempo real (RM en TR) consiste en imgenes ultrarrpidas con precesin en estado estable (TrueFISP o
SSFP); con ella se obtienen imgenes ponderadas en T2. Cada imagen se obtiene
en 0.4 seg, de tal modo que la vasculatura pulmonar puede visualizarse en las tres
orientaciones en menos de tres minutos sin la necesidad de medio de contraste
ni periodos de apnea (dado que la adquisicin de las imgenes se sincroniza con
el movimiento respiratorio del paciente). Esta tcnica permite la discriminacin
del material emblico y los vasos pulmonares permeables (figuras 185, 186 y
187).
En el estudio de Kluge y col.20 se estudi el valor diagnstico de la RM en TR
en el diagnstico de TEP, comparndola con la angiorresonancia pulmonar. Se
incluy a 39 pacientes con sospecha de TEP. Todos los estudios de RM en TR y
30 de los 39 (77%) de angiorresonancia pulmonar fueron de calidad diagnstica
308
(Captulo 18)
Figura 183. A y B. Angiorresonancia que demuestra defectos intraluminales de las

ramas pulmonares derecha e izquierda. C y D. Angiorresonancia postromblisis que
demuestra permeabilizacin de ambas ramas pulmonares.
(pacientes con disnea o agitacin). Comparada con la angiorresonancia pulmonar, la RM en TR tuvo una sensibilidad de 93% y especificidad de 100% (por paciente) y de 96 y 100% (arteria segmentaria).
ste podra ser el estudio diagnstico de eleccin en pacientes embarazadas.
PERFUSIN POR RM
Con las mejoras recientes en las tcnicas de RM se puede investigar el parnquima pulmonar (imgenes de ventilacin y perfusin). Las imgenes de perfusin por RM utilizan medio de contraste (generalmente gadolinio) que causa una
alteracin local en el campo magntico, mismo que puede ser medido; esta tcni-
309
Figura 184. A. Cine eco de gradiente en plano cuatro cmaras que muestra dilatacin
de cavidades derechas con aplanamiento del septum en relacin con tromboembolia.
B. Misma proyeccin postromblisis en la que se observa aspecto normal de cavidades
derechas.
ca no requiere de apnea. Por s misma no caracteriza las estructuras vasculares,

que se interpretan de la misma forma que los estudios de medicina nuclear: las
reas donde el flujo sanguneo est disminuido o ausente sugieren reas donde
el flujo sanguneo est obstruido, siendo evidencia indirecta de TEP.13
RESONANCIA MAGNTICA EN EL EMBARAZO
Aunque no se ha establecido adecuadamente, la resonancia magntica parece ser

una tcnica segura durante el embarazo.
Figura 185. TrueFISP en plano coronal que demuestra obliteracin total de la rama
pulmonar derecha en relacin con tromboembolia crnica.
310
(Captulo 18)
Figura 186. A. TrueFISP en corte perpendicular a ramas pulmonares en las que se

observa trombo crnico con adosamiento a la pared del vaso. B. Trombo intraluminal
central en relacin con trombosis aguda.
Gadolinio
La incidencia de eventos adversos asociados al gadolinio es de 1.47%; la mayora
de ellas son leves, y las reacciones severas como la anafilaxis se presentan en
0.0003% de los pacientes.21 Aunque se haba pensado que el gadolinio era una
sustancia segura en los pacientes con falla renal, desde 1997 han aparecido reportes de una entidad rara, conocida como fibrosis nefrognica sistmica, que ocurre
exclusivamente en pacientes con falla renal terminal.10
Segn la FDA, el gadolinio se considera un frmaco clase C; cruza rpidamente la barrera placentaria, es removido del torrente sanguneo fetal por los riones,
Figura 187. TrueFISP rama pulmonar izquierda en la que se observa trombosis aguda.
311
liberada al lquido amnitico y subsecuentemente es ingerido por el feto; el tiempo que el gadolinio se mantiene en la circulacin fetal es desconocido.22
Contraindicaciones para la realizacin

de estudios de resonancia magntica
Presencia de marcapaso, desfibrilador, estimuladores nerviosos, bombas de infusin continua, implantes cocleares, fragmentos metlicos residuales que puedan
moverse durante el estudio (p. ej., balas). Aunque no se considera una contraindicacin absoluta, se han reportado quemaduras en pacientes con tatuajes, por los
fragmentos metlicos que contienen.23
Venografa por resonancia magntica

Aproximadamente 90% de los mbolos que causan TEP se originan de las extremidades inferiores.24 Alrededor de 79% de los pacientes con TEP tienen evidencia de trombosis venosa profunda (TVP) en las piernas; si la TVP no se detecta,
es probable que el trombo completo se haya desprendido y embolizado.25 El
ultrasonido de miembros inferiores tiene una alta sensibilidad y especificidad en
el diagnstico de trombosis venosa profunda: 95 y 96%, respectivamente. Esto
es verdad slo para las venas popltea, femoral y safena; la evaluacin de las venas iliacas y la vena cava inferior es poco probable con el ultrasonido.26,27 La
venografa indirecta por TC se puede obtener sin la necesidad de administrar
medio de contraste adicional; sin embargo, la radiacin a la pelvis es alta, y algunos autores sugieren que slo se deben adquirir imgenes desde el acetbulo, ya
que la TVP de las venas iliacas es rara.28 La venografa por RM (VRM) tiene ventajas con la ultrasonografa: mejor definicin de la vena cava inferior y venas plvicas, y no requiere compresin venosa. Estudios comparativos entre ultrasonografa y VRM han encontrado que esta ltima es superior para el diagnstico de
TVP en el Thigh (sensibilidad 100 vs. 91% y especificidad 98 vs. 97%).29 En un
estudio reciente que incluy a 221 pacientes con sospecha de TEP la angiorresonancia pulmonar seguida de venografa por RM (sin la necesidad de dosis extra
de medio de contraste) se utiliz exitosamente para investigar tanto la TEP como
la TVP.30
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314
(Captulo 18)
19
Cateterismo derecho
Mario Enrique Baltazares Lipp, Jorge Ortega Martnez
ANATOMA DEL VENTRCULO

DERECHO Y CIRCULACIN PULMONAR
Es bsico conocer ntimamente la anatoma y la fisiologa del ventrculo derecho
(VD) y la circulacin menor para comprender cualquier estado patolgico del binomio corazn/pulmn; es por ello que se tratarn aspectos que inician desde la
anatoma hasta los estudios hemodinmicos derechos.
La masa muscular del ventrculo derecho (VD) es aproximadamente un sexto
de la del ventrculo izquierdo (VI); forma una cmara de media luna que incluye
un cuerpo y un tracto de salida, a diferencia de un elipsoide concntrico del VI.
Ambos ventrculos estn interrelacionados por cuatro haces musculares en espiral en una compleja unidad funcional; estos msculos comprenden el bulbo espinal superficial y profundo, sinoespiral superficial y profundo. Las capas musculares superficiales en la porcin sinusal son directamente continuacin de las capas
superficiales del VI, siguiendo el mismo patrn para las capas profundas. En la
diseccin del miocardio se revelan haces continuos de fibras musculares que se
extienden desde la aorta en forma de ocho alrededor del VI y luego alrededor del
VD y del septum posterior a la arteria pulmonar, envolviendo el tracto de salida.
Cabe mencionar que el VD presenta una contraccin semejante al peristaltismo
a nivel de la pared libre, iniciando en la base y pex, y finalizando en el tracto de
salida. El tracto de salida del VD tiene origen embriolgicamente diferente a la
porcin trabecular, y en la contraccin del VD la porcin del cono se presenta de
25 a 50 mseg despus y abarca hasta la distole en relacin al cuerpo del VD.
315
316
(Captulo 19)
El riego sanguneo del VD est dado por la coronaria derecha y en menos de

15% por la arteria posterolateral de la circunfleja, que irriga un segmento del VD
posterior. La pared lateral recibe irrigacin de la arteria del margen agudo de la
coronaria derecha.
Durante la respiracin normal existen cambios en la presin intratorcica que
son trasmitidos al sistema cardiovascular; ste sufre cambios rtmicos en presin,
flujo y volumen, cambios normales, pero de gran importancia para comprender
las alteraciones que se presentan en la disfuncin de VD; en pacientes portadores
de neumopatas de diversa ndole la disfuncin se presenta por aumento en la presin arterial pulmonar a valores mayores de 30 mmHg de presin sistlica de arteria pulmonar (PSAP), siempre y cuando sea sostenida; uno de los mecanismos
es el reflejo vasoconstrictor hipxico, que se observa primordialmente en arterias
de 200 a 300 m de dimetro, lo cual condiciona aumento en la presin de la arteria
pulmonar, observndose repercusin sobre la funcin del VD (anatmicamente
estructurado para manejo de volumen) ocasionando en procesos crnicos disfuncin del mismo, con la consecuente alteracin sobre la capacidad funcional y la
esperanza de vida de los pacientes portadores de neumopatas.
El comportamiento anatmico y funcional en neumopatas no es semejante
para todos los padecimientos; en aquellos con broncoespasmo se asocia a una disminucin en la presin intratorcica media e inspiratoria. Estos cambios en las
presiones correlacionan con el grado de falla inspiratoria y se manifiestan en disminucin de la TA y pulso paradjico. Los factores que influyen en el grado de
pulso paradjico incluyen retorno venoso, efectos sobre poscarga del ventrculo
izquierdo, interdependencia interventricular diastlica, volmenes pulmonares
y reflejos circulatorios.
Estas anotaciones reflejan la complejidad de la circulacin menor y su repercusin sobre el parnquima pulmonar y viceversa. De ah la importancia del estudio hemodinmico de la circulacin pulmonar y del VD en pacientes portadores
de hemopatas crnicas.
FISIOLOGA DEL VENTRCULO DERECHO

La pared libre delgada del VD es capaz de bombear sangre en la misma relacin
del VI; esto no es sorprendente cuando se consideran las caractersticas funcionales de la circulacin menor con la cual se acopla el VD.
La presin media arterial de la arteria pulmonar y las resistencias vasculares
sistmicas son un sexto de las sistmicas. La presin de pulso de la arteria pulmonar es baja y la distensibilidad de la arteria pulmonar es alta. La arteria pulmonar
no presenta aumento de la rigidez entre sitios centrales y perifricos como las
Cateterismo derecho
317
arterias sistmicas. El coeficiente de deflexin de las ondas del pulso perifrico

en el pulmn es menor que la circulacin sistmica.
El registro de las ondas de presin del VD normal demuestra una presin pico
baja, lo cual ocurre en la sstole temprana y subsecuentemente en una cada rpida.
La lnea vertical muestra el lmite del periodo preexpulsivo (PEP) y el tiempo
expulsivo del VD, que demuestra dos importantes caractersticas hemodinmicas:
a. La presin diastlica de la arteria pulmonar (AP) es baja y no existe contraccin isovolumtrica.

b. La expulsin de la sangre contina a pesar de que la presin del VD refleja
la expulsin en un circuito de baja incidencia. En modelos caninos, Pouleur
y col. demostraron que el VD, en lo que se refiere a la longitud segmentaria
en la pared libre y tracto de salida cuando ha cesado su acortamiento e incluso su longitud, contina la expulsin a pesar de que la presin ha cado durante la fase de relajacin. Estos hallazgos se explican por el acortamiento
(contraccin) que ocurre en otras porciones del VD, diferente a la longitud
de sus segmentos; significa que el patrn de contraccin del VD se asemeja
a la peristalsis de la pared libre. Otros autores comentan que la expulsin
contina en ambos tractos al mismo tiempo que la presin de AP normal.
El patrn de expulsin del VD puede estar dividido en dos mecanismos. La primera parte de la expulsin depende directamente del acortamiento activo de las
miofibrillas, resultando una expulsin de sangre por reduccin del rea de la pared libre y la distancia septalpared libre.
El segundo mecanismo que predomina al final de la sstole, cuando la columna
de sangre se localiza en el tracto de salida, contina el flujo a la AP debido a su
momento sanguneo. La observacin de que el flujo hacia adelante se presenta
a pesar de la declinacin de la presin y tambin en un gradiente de presin negativa enfatiza la incapacidad del registro slo por definir el mecanismo de acoplamiento VDAP, porque la poscarga total del VD comprende resistencia, inercia
y capacitancia, adems de las propiedades de las ondas de reflexin de la vasculatura pulmonar. Entonces la amplia separacin temporal entre el pico de la presin
y la expulsin final en el VD es probablemente consecuencia de la dinmica de
expulsin dentro de la baja impedancia y una circulacin altamente distensible.
A mayor aumento de la presin sistlica existe un incremento de la fase de contraccin isovolumtrica, y un incremento de la presin diastlica final resulta en
un pico alto positivo de dP/dT mxima. En presin sistlica alta existe un incremento en la duracin de la fase de contraccin isovolumtrica y su incremento
en la presin diastlica final como resultado de un pico positivo alto dP/dT mayor. En contraste, una baja presin de este ndice sensitivo para carga de contractilidad est marcadamente disminuido porque su valor absoluto no slo depende
de la precarga y la poscarga, sino tambin del tiempo de la contraccin isovolu-
318
(Captulo 19)
mtrica. Se puede obtener como conclusin que en pacientes con hipertensin arterial pulmonar (HAP) claramente sugieren una dependencia de pos/precarga de
valores pico de dP/dT mx en el VD.
Relacin interventricular
La intima relacin anatmica del VD y VI, que incluye sus bandas musculares
interrelacionadas, septum interatrial e interventricular comn, flujo sanguneo
coronario y el pericardio, establece una interaccin continua entre ambos. La interrelacin ocurre tanto durante la sstole como en la distole, siendo las mayores
caractersticas:
1. El efecto de distensin de un ventrculo sobre la cmara contralateral.
2. La contribucin de la contraccin del VI sobre la generacin sistlica del VD.
En circulacin intacta, con alteraciones agudas en la presin arterial y venosa
afecta a las cuatro cavidades cardiacas simultneamente y, de igual modo que el
volumen cardiaco total est aumentado, la restriccin pericrdica ms que la desviacin septal interventricular puede ser el mecanismo predominante en la mediacin de los cambios en las propiedades diastlicas pasivas de ambos ventrculos; sin embargo, un incremento agudo en la precarga o la poscarga afecta un
ventrculo independientemente del ventrculo contralateral en la circulacin intacta, como lo que sucede en un mbolo pulmonar; el efecto resulta sobre la relacin presinvolumen diastlico del ventrculo contralateral, lo cual depende de
restriccin pericrdica, adems de las condiciones de carga producidas por factores tanto internos como desviacin del septum y externos para la cmara, tal como
impedancia circulatoria perifrica, aunque la distensin ventricular derecha aguda resulta en una desviacin a la izquierda del septum interventricular.
Para finalizar, cabe mencionar un escrito de S. H. Rahmtoola: Es claro que
la fisiologa del VD es compleja, y para comprender la fisiologa alterada de cualquier condicin del VD se requiere conocer las presiones del VD, AP, flujos y
tamao, as como factores extrnsecos como pericardio, septum interventricular
y de las otras cmaras del corazn.
Sobrecarga aguda y crnica de presin

La sobrecarga de presin aguda y crnica ocurre comnmente en cuadros de TEP
o EPOC, respectivamente, y adems en HAP idioptica. Estos patologas ocurren
independientemente del VI, ya que son secundarias a problemas intrnsecos del
Cateterismo derecho
319
pulmn. La HAP determina aumento de la poscarga del VD; por lo tanto, los mecanismos hemodinmicos incluyen no slo depresin de la funcin sistlica del
VD, sino tambin efectos importantes en la interaccin ventricular que directamente afectan la precarga y la contractilidad del VI.
La enfermedad obstructiva crnica representa la situacin de sobrecarga de
presin crnica del VD con resultante de cor pulmonale, secundario a hipoxia alveolar y factores neurohumorales, con liberacin de sustancias vasoactivas y secundariamente la remodelacin vascular pulmonar. Sin embargo, los registros
aislados de presin no siempre son predictivos de los efectos adversos sobre la
funcin sistlica del VD.
1. La sobrecarga de presin puede ser episdica, ocurriendo slo durante el

ejercicio mnimo exacerbacin aguda de una enfermedad pulmonar subyacente.
2. Numerosos estudios han demostrado que la disfuncin del VD se hace evidente durante el ejercicio medida con radionclidos para evaluar la fraccin
de expulsin del VD.
3. La elevacin mnima e incluso valores normales altos de la basal de la arteria pulmonar; el lecho vascular no siempre presenta el mismo grado de distensibilidad, como puede ser observado en individuos normales sin enfermedad pulmonar.
La valoracin del VD mediante radionclidos ha demostrado correlacin con la
presin pico de la arteria pulmonar; sin embargo, esta correlacin no es ideal. La
desviacin ocurre en un subgrupo de pacientes en quienes la fraccin de expulsin del VD es baja con valores de presin de AP normales o mnimamente elevados. En contraste, en marcada elevacin de la presin con cifras mayores de 40
mmHg se asocia a valores anormales de FE.
El compromiso hemodinmico en pacientes con EPOC no es evidente en el
reposo, sino se manifiestan durante el ejercicio cuando se incrementan las presiones pulmonares y se crea un desequilibrio en la poscarga para una ptima funcin
del VD. Podemos decir que la combinacin de dao respiratorio y disfuncin
ventricular derecha contribuye en la disminucin del estado funcional al ejercicio
en pacientes portadores de EPOC.
Circulacin pulmonar
La circulacin pulmonar es un sistema de baja presin y resistencias vasculares
bajas por poseer vasos altamente distensibles, en comparacin con la circulacin
sistmica, la cual es de presin y resistencias altas y un sistema poco distensible.
320
(Captulo 19)
Los vasos sanguneos pulmonares presentan un rol pasivo en el control del flujo
sanguneo pulmonar, ya que su funcin primaria es de transporte de oxgeno y
eliminacin de CO2. La circulacin pulmonar puede aceptar aumento del gasto
cardiaco si es requerido para mantener la demanda metablica de tejidos corporales, manteniendo presiones pulmonares bajas. El grosor de las paredes del VD es
de 4 a 5 mm, alrededor de un tercio del grosor del VI; las paredes de la AP contienen ocho capas elsticas con una capa media delgada del msculo liso, slo una
quinta parte del grosor de la pared de la aorta ascendente. Las fibras musculares
lisas constituyen slo 2% del grosor total de la pared de la AP, pero constituyen
un porcentaje de la pared despus de varias generaciones de subdivisiones de las
ramas de la AP; las arterias pequeas con grosores de 1 mm a 100 m son relativamente ms musculares, en relacin a la cantidad relativa mxima de msculo liso
que ocurre en las arterias de 100 a 200 m de dimetro, las cuales estn localizadas
cerca de los bronquiolos respiratorios.
La divisin mxima de la arteria pulmonar son los capilares con dimetro
aproximado de 17 m, los cuales irrigan a 300 millones de alveolos, y estos vasos
se calculan en 100 billones de capilares pulmonares, alrededor de 12 nanmetros
de longitud y 7 a 8 m de dimetro. En contraste, las venas pulmonares de 100 m
a 1 mm de dimetro contienen fibras musculares pobremente organizadas que
contienen gran cantidad de colgena. Las generaciones de las subdivisiones de la
AP son aproximadamente 17 y son 3.6 brazos por cada sistema.
El dimetro de los vasos y su longitud disminuyen aproximadamente 40% por
cada subdivisin sucesiva; esto lleva a un incremento en el rea seccional total
de generaciones vasculares sucesivas. Aunque la velocidad y el rea seccional
son inversamente relacionadas, la velocidad sangunea es alta en vasos de conduccin grandes, pero se lentifica abruptamente cuando los eritrocitos entran al
capilar pulmonar; la velocidad sangunea y el capilar son suficientes para permitir un tiempo para el intercambio de gases. El tiempo requerido para que los eritrocitos pasen a travs del capilar es de 0.75 seg, pero el mayor tiempo de trnsito
ocurre dentro de la regiones del pulmn, donde el flujo est reducido, y en los
capilares grandes de la superficie pleural.
Presin vascular
Como consecuencia de las resistencias vasculares baja la circulacin pulmonar;
la presin arterial media (PAM) de la arteria pulmonar (AP) es de un sptimo de
la sistmica. La presin promedio de la AP sistlica y diastlica es de 24/8 mmHg
en el pulmn humano con PAM de 13.3 mmHg. La presin de AI media normal
es de 6 mmHg; por lo tanto, el manejo de presin entre la AP y AI es de 7.31/12
de la circulacin sistmica. El volumen sanguneo pulmonar circulante total es
Cateterismo derecho
321
de 70 a 80 mL/kg de peso; aproximadamente 10% est presente dentro de la circulacin pulmonar, 480 mL; este volumen sanguneo est dividido aproximadamente
entre arterias 150 mL, capilares 180 mL y venas 150 mL; sin embargo, estos volmenes pueden cambiar considerablemente con cambios en la presin vascular. La
distensibilidad vascular pulmonar es normalmente alrededor de 30 mL/mmHg en
el pulmn humano, y 70% de la distensibilidad total est localizada en los vasos
pequeos. La distensibilidad es alta en los vasos alveolares, ya que alrededor de
ellos se encuentra gas; a la inversa de los vasos extraalveolares, estn alejados de
las paredes alveolares y son ms rgidos y menos distensibles. Cuando el volumen
vascular pulmonar es el doble, la distensibilidad total cae de 30 a 6 mL/mmHg.
En lo referente al hematcrito, cuando la presin entre la AP y el capilar es baja
la viscosidad de sangre en la zona del capilar contribuye significativamente a las
RVP; cuando el hematcrito est por debajo de 40 las RVP disminuyen 0.5% por
cada unidad porcentual en la disminucin del hematcrito. Sin embargo, con el
hematcrito mayor de 40% los cambios en las RV son mayores y las RVP se elevan 4% por cada unidad de hematcrito. Grandes aumentos en las RVP son vistos
en policitemias cuando el hematcrito alcanza 55 a 60%. En la figura 191 se observa angiografa pulmonar con catter en tronco de arteria pulmonar con presencia de trombo en bifurcacin lobar de rama principal derecha en paciente portador de sndrome de apnea obstructiva del sueo con hemoglobina de 21 g/dL.
Distribucin del flujo sanguneo regional
La PAP baja de la circulacin pulmonar tiene profundas repercusiones sobre la

distribucin pulmonar sangunea; cuando se distiende mximamente el volumen
Figura 191. Angiografa de arteria pulmonar con sustraccin digital. Se observa un

trombo en bifurcacin de ramas interlobares derechas.
322
(Captulo 19)
del pulmn ocupa 10% del volumen corporal total y su altura craneocaudal alcanza 27 cm (17% de la altura); en posicin de pie en reposo, la PAM de la AP
a nivel del hilio es alrededor de 12 cmH2O y en el pex del pulmn es de 20
cmH2O; aunque la densidad de la sangre es de aproximadamente 1 g/cm3, el pex
del pulmn slo ser perfundido durante el pico sistlico, cuando la PAP excede
de 20 cmH2O, a menos que la presin de gas alveolar alrededor del capilar pulmonar sea menos que la presin atmosfrica, entonces en los sistemas de baja presin la influencia de la gravedad y la postura juegan un papel importante determinado en el flujo por gramo de tejido pulmonar en cualquier altura pulmonar.
La circulacin bronquial derivada de la circulacin sistmica puede influir en
parte sobre el pulmn, que es 1 a 2% del flujo pulmonar total donde no existe flujo
sanguneo pulmonar; las resistencias vasculares en los capilares pulmonares, denominados vasos alveolares, estn influenciadas por las relaciones entre la presin alveolar y la venosa, zonas IIIIII, y es grandemente responsable del gradiente de flujo de arribaabajo del pulmn; el concepto de resistencia vascular
extraalveolar se origina de vasos mayores de los capilares, los cuales, en virtud
del aumento perivascular o tono muscular liso, pueden jugar un papel crtico en
la redistribucin del pulmn. Cuatro zonas de flujo sanguneo estn definidas
dentro del pulmn, basadas en las relaciones entre AP media, presin venosa y
presin de gas alveolar.
En la zona I en el pex del pulmn la presin alveolar (AP) excede la presin
arterial media (PAM) y la perfusin ocurre durante la sstole, cuando la presin
de pulso en el gas capilar excede la presin de gas alveolar. La fuerza de distensin mecnica sobre los capilares localizados en la unin de la pared alveolar
tiende a mantener la abertura de estos vasos cuando la presin de gas alveolar excede a la presin intravascular; en el lmite de estos mismos capilares pulmonares, el flujo sanguneo ocurre en el pex del pulmn que se predice a partir del
promedio de presin vascular y alveolar. La siguiente regin hacia abajo del pulmn est definida como zona II; en esta zona la PA excede a la presin de flujo
de salida venosa y el flujo sanguneo est determinado por el gradiente arterioalveolar. La compresin de los vasos alveolares ocurre en un punto donde la presin intravascular es igual a la presin de gas alveolar; aunque la PAP aumenta
1 cmH2O de distancia vertical, en el pulmn el manejo de presin tambin incrementa en igual magnitud en sentido caudal. En la zona III la presin arterial es
mayor que la venosa y mayor que la alveolar y la venosa; aunque la presin vascular venosa y la arterial son igualmente afectadas por la gravedad, el aumento del
flujo sanguneo debajo de estas zonas ocurre porque la presin intravascular incrementada tanto arterial como venosa reduce las resistencias vasculares pulmonares por distensin o reclutamiento de los vasos. En la zona IV la presin arterial
pulmonar es mayor que la venosa y que la alveolar, y el flujo sanguneo disminuye en las porciones bajas del pulmn, incluso si el manejo de las presiones para
Cateterismo derecho
323
el flujo no cambia. En volmenes pulmonares muy bajos las resistencias extraalveolares se incrementan de acuerdo a la disminucin de la fuerza de distensin
ejercida sobre la vaina de los vasos por el colapso alveolar; esto causa distorsin
de los vasos y ocasiona aumento en las resistencias vasculares. En el pulmn vertical el volumen de gas regional es mayor arriba que abajo, esto es porque la presin alveolar es ms subatmosfrica arriba, quedando mayor presin transpulmonar regional; al contrario, la presin pleural es menos subatmosfrica en las bases
del pulmn y puede ejercer presin atmosfrica. Esto resulta en una disminucin
del volumen pulmonar regional y una tendencia para los vasos extraalveolares
a ser distorsionados en la porcin baja del pulmn. Esta condicin en la zona IV
existe en el segmento inferior o el tercio inferior del pulmn durante una respiracin quieta en posicin de pie.
Cambios en el volumen pulmonar pueden alterar esta fraccin; la espiracin
del volumen residual incrementa la zona IV de tal manera que el flujo alveolar
del pulmn puede exceder al inferior; estos efectos son atribuibles a presiones
pleurales ms positivas en volmenes pulmonares bajos con incremento en la
tendencia de la distorsin de vasos extraalveolares en los vasos pulmonares; la
inspiracin o la capacidad pulmonar total reducen la zona IV, de modo que existe
un incremento en la distensin de estos vasos alveolares; la distribucin de flujo
sanguneo regional es marcadamente afectada por la posicin corporal y el gasto
cardiaco.
En posicin de decbito ventral la zona I est esencialmente abolida, resultando en una uniforme ventilacin del pulmn comparado con el pulmn de un sujeto
en pie. El gradiente de flujo entre el dorso y regiones ventrales del pulmn existe
en posicin acostada. La presin vascular aumenta en el ejercicio y todos los
niveles verticales, de modo que todo el pulmn es adecuada o uniformemente
perfundido y las reas de recambio gaseoso del pulmn son mximas. Durante
la ventilacin mecnica la presin de la va area incrementa la presin alveolar,
causando que la perfusin pulmonar de las zonas I y II se incremente.
Normalmente existen dos arterias bronquiales al pulmn izquierdo y una arteria al pulmn derecho; estos vasos son pequeos, de 1.5 mm de dimetro, y parten
de la aorta o las arterias costales; estos vasos raramente son de la mamaria interna
subclavia o de la arteria coronaria.
Las arterias bronquiales inician su trayecto en la regin externa de los bronquios hasta los bronquios terminales. Pequeos vasos arteriales penetran a travs
de la capa muscular y se anastomosan para formar plexos materiales submucosos
que se extienden hacia los niveles de los bronquios terminales. Los vasos nutrientes suministran riego a la pared de los bronquios; en el bronquio respiratorio y
el alveolo los vasos bronquiales se anastomosan directamente con arterias pulmonares, pequeas capilares y venas, y drenan a grandes vasos extrapulmonares,
junto a la vena cigos, la cual desemboca en la aurcula derecha. La circulacin
324
(Captulo 19)
Figura 192. Representacin pictrica de ibn AnNafis observando ambos pulmones

y el corazn.
bronquial responde con hipertrofia en respuesta a enfermedad inflamatoria del

pulmn y puede resultar en un anastomosis broncopulmonar de flujo sanguneo
tan alto como 30% del gasto cardiaco.
Cateterismo cardiaco derecho
Antecedentes histricos
Existen reportes de intervenciones cardiolgicas con pequeos tubos de metal
desde el ao 3000 a.C. en el antiguo Egipto. Es hasta el siglo XIII, con ibn An
Nafis (Ali ibn Abi alHarma alQurayshi ibn AnNafis), mdico egipcio, que se
describe por primera vez la circulacin pulmonar (figura 192).
Observando ambos pulmones y corazn
Se reconoce a Michael Servetus (15111553) en Espaa y R. Colombo (1515
1559) en Italia como quienes describen la circulacin pulmonar por primera vez;
posteriormente W. Harvey demuestra la circulacin sangunea en animales. En
1711 se reporta la primera cateterizacin cardiaca en un caballo; se utiliz una
pipa de bronce, un tubo de vidrio y una trquea de ganso. En 1844 el fisilogo
francs Bernard acua el trmino de cateterizacin cardiaca y registra las presiones intracardiacas en animales. Es hasta 1929 que el Dr. Werner Frossmann realiza el primer cateterismo derecho utilizando una fonda de Foley en su antebrazo
izquierdo y la coloca en la aurcula derecha (figuras 193 y 194).
En 1941 Cournard y Richards emplean por primera vez el catter cardiaco para
medir las presiones intracardiacas. En 1956 los doctores Frossmann, Cournard
y Richards comparten el premio Nobel. Posteriormente existe un desarrollo sig-
Cateterismo derecho
325
Figura 193. Dr. Werner Frossmann.
nificativo en las tcnicas de cateterizacin izquierda y derecha y en 1987 se reporta por primera vez la utilizacin de stents coronarios en humanos.
Procedimiento para cateterismo cardiaco derecho
Las vas de acceso para el cateterismo cardiaco derecho (CCD) son a travs de
venas femorales, yugulares o ceflicas. Se aplica anestesia local con xilocana en
un rea de 4 cm2, posteriormente con aguja de Seldinger se punciona la vena correspondiente y se introduce una gua metlica, terumo o tefln y se visualiza con
fluoroscopia para corroborar su colocacin intravascular en la vena cava inferior
o superior; inmediatamente se realiza una incisin de 2 mm y se introduce a travs
Figura 194. Catter en brazo izquierdo y aurcula derecha.
326
(Captulo 19)
Figura 195. Angiografa pulmonar con sustraccin digital en AP.
de la gua con un introductor de 6 u 8 Fr, dependiendo del procedimiento, este

ltimo en caso de utilizar catter de termodilucin SwanGanz; posteriormente
se retiran la gua y el dilatador del introductor, permaneciendo nicamente el
introductor arterial en el acceso vascular. Los catteres que se utilizan para los
procedimientos cardiacos derechos son NIH sin orificio distal, multipropsito,
pigtail, SwanGanz y Cournard, entre otros. En la sala de hemodinmica del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) se prefiere utilizar NIH
COOK por su torque y maniobrabilidad. A travs del introductor se avanza el catter NIH en la vena cava inferior o superior, al llegar a la aurcula derecha se realiza torque con direccin a la vlvula tricspide y VD, se avanza hasta registrar
las presiones del ventrculo derecho y luego hacia el tracto de salida de VD, se
traspasa la vlvula pulmonar y se accesa al tronco de la arteria pulmonar; una vez
en este sitio, se fija en la bifurcacin. Se realiza registro de presiones, tanto sistlica como diastlica y media, despus se administra medio de contraste no inico
a dosis de 0.5 a 1.0 mL/kg; habitualmente se utilizan entre 20 y 25 mL/seg por
2 seg, presiones de 450 psi y proyecciones anteroposteriores (AP) oblicuas derecha o izquierda (OAD, OAI) y lateral 90_. En la figura 195 se observa una angiografa pulmonar con sustraccin digitlica y trombo que ocluye del segmento
2 al 3 del lbulo superior derecho.
Una vez que se realiza la angiografa en tronco, se canulan selectivamente la
rama derecha y/o la rama izquierda para realizar la angiografa selectiva. Posteriormente se registran las presiones de la arteria pulmonar, sistlica, diastlica y
media, se retira al VD y se graban las presiones sistlica y telediastlica de VD,
posteriormente se registran las presiones de la aurcula derecha; asimismo, se realiza registro de la arteria femoral, sistlica, diastlica y media. Se muestran los
Cateterismo derecho
RA
21/
10
327
/15
Figura 196. Presiones de aurcula derecha 21/10 con media de 15 mmHg.
registros obtenidos del polgrafo, el cual graba las presiones a travs de transductor de presin conectado al catter NIH (figuras 196 a 1910).
Tambin se toman gasometras a nivel de AP y AF para utilizarlas cuando se
realice el perfil hemodinmico con el catter de SwanGanz. Se realizan gasometras seriadas de AP, VD, AD, AI, VCS, VCI y AF cuando existe sospecha de cortocircuito intracardiaco.
Una vez finalizada la angiografa se retira el catter NIH, se introduce el catter de SwanGanz hasta una rama de la arteria pulmonar de las regiones basales,
se procede a insuflar el globo distal del catter y se registra la presin de enclavamiento, que es la presin capilar pulmonar (PCP); se desinfla el globo del catter
y se retira hasta interlobares para proceder a realizar la medicin del gasto cardiaco con la administracin de solucin fisiolgica en cantidad de 10 mL, por tres
14
III
PA
57/
25/ 42
P
P1
Figura 197. Presiones de arteria pulmonar 57/25 con media de 40 mmHg.
328
(Captulo 19)
( 10) F. Re
II
III
RV
53/
8/
29 RA
( 40)
14
Figura 198. Telediastlica de ventrculo derecho 11 mmHg. Calibracin 40 mmHg.
a cinco ocasiones; previamente el catter se conecta a la computadora de gasto

cardiaco para el registro de los parmetros hemodinmicos (cuadro 191).
Una vez obtenido el perfil hemodinmico se retira el catter de SwanGanz
y se procede a retirar el introductor de la va de acceso, se comprime por espacio
de 10 a 15 min para evitar la formacin de hematomas en el sitio de puncin. Se
sugiere reposo por > 8 h.
El cuadro 191 muestra las abreviaturas, frmulas y rangos normales de los parmetros hemodinmicos normales. Es de considerable inters conocerlos para su
interpretacin correcta en los casos que cotidianamente enfrenta el mdico en las
salas de urgencias o terapia intensiva.
El gasto cardiaco es la cantidad de sangre que sale del corazn en cada latido;
normalmente el corazn debe expulsar en cada latido 60% o ms de su contenido
CW ( 40)
PCW 29/
15/ 23
Figura 199. Presin capilar pulmonar 29/15 con media de 23 mmHg.
Cateterismo derecho
II
329
III
0)
ART (200)
P1
P1
Figura 1910. Presiones de la arteria femoral con calibracin a 200 mmHg. 195/88 con
media de 116 mmHg.
diastlico; la expulsin de un menor porcentaje traducir mala funcin ventricular. Se considera una cifra definitivamente anormal cuando se encuentra por
debajo de 50%. En el cuadro 192 se presentan definiciones y frmulas para el
clculo del gasto cardiaco.
Se presentan a continuacin ejemplos de perfiles de presiones e ndice cardiaco y el manejo que se estableci en cada uno de los pacientes.
Ejemplo 1. Paciente de 56 aos con cardiopata hipertensiva con disfuncin
del ventrculo izquierdo, presencia de HAP de grado moderado a grave, en quien
se estableci manejo mdico con anticoagulacin y oxgeno suplementario (cuadro 193).
Ejemplo 2. Paciente de 31 aos de edad portador de hipertensin arterial pulmonar tromboemblica, disfuncin de VD de grado grave y disfuncin diastlica
de VI por relacin interventricular, candidato a ciruga de tromboendarterectoma, la cual fue exitosa; actualmente el paciente se encuentra en clase funcional
III de la Sociedad Canadiense de Cardiologa (cuadro 194).
Experiencia en el Instituto Nacional

de Enfermedades Respiratorias (INER)
El registro de procedimientos realizados entre los aos 2000 y 2008 en el laboratorio de hemodinamia del INER, nicamente contabilizando los cateterismos cardiacos derechos en pacientes portadores de neumopatas o vasculopatas trombticas,
fue de 560: 239 en pacientes del sexo masculino y 321 en pacientes del sexo femenino; las edades oscilaron entre los 2 y los 86 aos de edad. Las principales indicaciones se muestran en el cuadro 195. Las imgenes que se presentan se obtuvieron de diferentes pacientes cateterizados en el INER (figura 1911).
330
(Captulo 19)
Cuadro 191. Parmetros hemodinmicos normales

Parmetros
Presin arterial sangunea (PAS)
Presin arterial media
Presin de la aurcula derecha
Presin del ventrculo derecho
Presin de arteria pulmonar
Presin media de la arteria pulmonar
Presin capilar pulmonar
Presin de aurcula izquierda
Gasto cardiaco (CO)
ndice cardiaco (IC)
Volumen sistlico
ndice de volumen sistlico
Resistencias vasculares sistmicas
Rangos
Sistlica (PAS)
Diastlica (PAD)
PAS + (2 x PAD/2)
PAD
Sistlica
Diastlica
Sistlica
Diastlica
PMAP
PCP
PAI
FC x VS/1 000
CO/ASC
CO x VS/1 000
80 x (PAMPAD)/CO
90 a 140 mmHg
60 a 90 mmHg
70 a 105 mmHg
2 a 6 mmHg
15 a 25 mmHg
0 a 8 mmHg
15 a 25 mmHg
8 a 15 mmHg
10 a 20 mmHg
6 a 12 mmHg
6 a 12 mmHg
4.0 a 8.0 L/min
2.5 a 4.0 L/min/m2
60 a 100 mL/latido
33 a 47 mL/m2/latido
800 a 1 200 dinas/
seg/cm5
ndice de REVS
80 x (PAMPAD)/IC
1 970 a 2 390 dinas/

seg/cm5/m2
Resistencias vasculares pulmonares

ndice de RVP
80 x (PMAPPCP)/CO
80 x (PMAPPCP)/IC
< 250 dinas/seg/cm5

255 a 285 dinas/seg/
cm5
Trabajo sistlico del ventrculo

izquierdo
VS x (PAMPCP) x 0.0136
58 a 104 gm/lat
ndice de TSVI
Trabajo sistlico del ventrculo derecho
ndice de TSVD
Volumen telediastlico del ventrculo
derecho
IVS x (PAMPCP) x 0.0136

VS x (PMAPPAD) x 0.0136
IVS x (PMAPPAD) x 0.0136
VS/FE
50 a 62 gm/m2/latido
8 a 16 gm/latido
5 a 10 g2/m2/latido
100 a 160 mL
Volumen telesistlico del ventrculo

derecho
50 a 100 mL
Fraccin de expulsin de ventrculo

derecho
40 a 60%
Presin parcial de oxgeno arterial

Presin parcial de CO2 arterial
Saturacin arterial de oxgeno
Saturacin venosa mixta
Contenido arterial de oxgeno
Contenido venoso de oxgeno (CaO2)
80 a 100 mmHg
35 a 45 mmHg
95 a 100%
60 a 100%
17 a 20 mL/dL
12 a 15 mL/dL
(0.0138 x Hgb x SaO2

+(0.0031 x PaO2)
Diferencia arteriovenosa en el contenido de O2
CaO2CvO2
4 a 6 mL/dL
Entrega de oxgeno
CaO2 x CO x 10
950 a 1 150 mL/min
Cateterismo derecho
331
Cuadro 191. Parmetros hemodinmicos normales (continuacin)

Parmetros
Rangos
ndice de entrega de O2
Consumo de O2
ndice de consumo de O2
Relacin de la extraccin de oxgeno
ndice de extraccin de oxgeno
Bicarbonato
pH
CaO2 x CI x 10
(C(av)O2 x CO x 10
(C8av)O2 x IC x 10
[(CaO2CvO2)/CaO2] x 100
[SaO2SVO2)/SaO2 x 100
500 a 600 mL/min/m2

200 a 250 mL/min
120 a 160 mL/min/m2
22 a 30%
20 a 25%
22 a 28 mEq/L
7.38 a 7.42
Las indicaciones para el procedimiento pueden considerarse cualquier padecimiento que involucre la circulacin pulmonar, arterias, venas y ventrculo derecho;
la ventaja que ofrece el cateterismo cardiaco derecho es que es posible obtener mayor informacin, como perfil hemodinmico, angiografa selectiva, registro de
presiones y perfil gasomtrico de las diferentes cavidades derechas. Adems, es
un estudio dinmico y no esttico como los procedimientos tomogrficos, resonancia o gammagrafa V/Q.
Las complicaciones se clasifican en menores y mayores. En la experiencia del
INER nicamente se ha presentado una complicacin mayor del tipo de la perforacin de arteria pulmonar secundaria, producida por un movimiento ondulatorio
del segmento distal de un catter multipropsito alojado en la rama derecha de
la arteria pulmonar en el momento de la administracin de medio de contraste con
450 psi de presin; se produjo hemopericardio autocontrolado que no amerit intervencin quirrgica en una paciente de 82 aos de edad. Entre las complicaciones, en menos de 10 casos se han producido hematomas menores en el sitio de
puncin y nicamente en una paciente de 56 aos de edad posterior al reinicio de
heparina se produjo un hematoma con cada de la hemoglobina de 3 g, que amerit manejo quirrgico.
Cuadro 192. Definiciones y frmulas para el clculo del gasto cardiaco
Gasto sistlico (GS)
Gasto cardiaco (GC)
ndice cardiaco (IC)
Cantidad de sangre que sale del corazn en cada latido

GC = GS x Fc. Normalmente es de 4 a 8 L/min en reposo
Cantidad de sangre que sale del corazn por minuto en relacin con
la superficie corporal
IC +
Fraccin de expulsin
GC
+ Lm 2 min
superficie corporal (m 2)
Normalmente el ndice cardiaco debe ser mayor de 2.8 L/m2/min

Porcentaje de sangre que sale del corazn en relacin con el volumen
diastlico (Vd)
FE + GS
Vd
332
(Captulo 19)
Cuadro 193. Registro de presiones intracavitarias del ejemplo 1

Presin
Presin sistlica de la arteria pulmonar
Presin diastlica pulmonar
Presin de enclavamiento capilar pulmonar
ndice cardiaco
Valor normal
Valor paciente
0 a 8 mmHg
15 a 30 mmHg
9 a 17 mmHg
0 a 8 mmHg
5 a 15 mmHg
2.4 a 4.2 L/min/m2
29 mmHg
57 mmHg
42 mmHg
25 mmHg
23 mmHg
5.6 L/min/m2
Fuente: Servicio de Hemodinamia del INER.
En el laboratorio de hemodinmica no se ha presentado ninguna complicacin

fatal en ms de 1 000 procedimientos de la regin derecha.
Comentario
La realizacin de cateterismo antergrado, es decir, a favor de flujo sanguneo,
como es el cateterismo derecho, implica contar con el conocimiento puntual de
la circulacin pulmonar y la relacin con el parnquima pulmonar, conocer estrechamente la relacin binomio corazn/pulmn, y no solamente ello, sino tambin
los mecanismos neurohumorales que estn involucrado en la gnesis de la hipertensin pulmonar, como el factor derivado de plaquetas, el de necrosis tumoral,
endotelinas, bradicininas y migracin celular, involucrados todos en la remodelacin vascular.
Medios de contraste
Muy temprano en la historia de la radiologa se administraron distintas sustancias
para opacificar diversas estructuras corporales. Se destacan las experiencias de
Cuadro 194. Registro de presiones intracavitarias del ejemplo 2

Presin
Presin sistlica de la arteria pulmonar
Presin diastlica pulmonar
Presin de enclavamiento capilar pulmonar
ndice cardiaco
Fuente: Servicio de Hemodinamia del INER.
Valor normal
Valor paciente
0 a 8 mmHg
15 a 30 mmHg
9 a 17 mmHg
0 a 8 mmHg
5 a 15 mmHg
2.4 a 4.2 L/min/m2
21 mmHg
52 mmHg
41 mmHg
32 mmHg
19 mmHg
3.9 L/min/m2
Cateterismo derecho
333
Cuadro 195. Morbilidad en pacientes sometidos

a cateterismo cardiaco derecho
Hipertensin arterial pulmonar en neumopatas
Hipertensin arterial pulmonar idioptica
Vasculopatas de arteria pulmonar del tipo de sndrome de RenduOslerWeber
Anormalidad vasculares congnitas del tipo de agenesia de ramas pulmonares, conexin anmala de venas pulmonares, entre otras
Estenosis de arteria pulmonar
Extraccin de cuerpos extraos del tipo de catteres centrales, SwanGanz, guas metlicas
Hauser en Argentina, inyectando yoduro de potasio para realizar las primeras pielografas en el ao 1919. Todos los compuestos actuales derivados del cido benzoico unido a distintos nmeros de molculas de yodo son compuestos yodados
hidrosolubles que se originan a partir de los trabajos de Osborne en 1923.
Los medios de contraste son sustancias qumicas que, introducidas al organismo, producen cambios en la imagen radiogrfica por la atenuacin que estas sustancias provocan al bloquear o absorber la radiacin ionizante, lo cual permite
diferenciar las distintas estructuras orgnicas.
En base a la osmolaridad del plasma, que es de 300 mOsm, los contrastes no
inicos tienen una osmolaridad de 290 a 860 mOsm/kg H2O; los inicos, de 1 200
a 2 400 mOsm/H2O.
Las reacciones sistmicas a medios de contraste inicos pueden ser expresadas
con una frecuencia de 5 a 12%. En 1/1 000 a 2 000 estudios puede ocurrir una
reaccin severa que atente contra la vida del paciente y requiera tratamiento de
inmediato.
Figura 1911. Angiografa de paciente femenina de 8 aos de edad portadora de hipertensin arterial pulmonar idioptica familiar.
334
(Captulo 19)
Figura 1912. Paciente portador de enfermedad de RenduOslerWeber localizada en

lbulo inferior derecho. Se observa perfectamente la inyeccin en rama de arteria pulmonar, la fstula y la vena pulmonar que drena hacia la aurcula izquierda.
Los medios de contraste no inico proveen igual especificidad radiolgica,

pero son ms fisiolgicos por su baja osmolaridad, por lo cual el riesgo es relativo
usando estos medios de contraste. El riesgo de efectos adversos en comparacin
con los inicos es cinco veces menor.
La cantidad de yodo se expresa en mg/mL. De acuerdo a la concentracin del
medio de contraste se determina el grado de opacificacin producida por el medio
de contraste, representado por el volumen total de contraste administrado con
respecto a su concentracin (mg yodo/mL) y traducida a la cantidad total en gramos de yodo administrados al paciente; las sales (diatrozato, metrizoato) son el
componente qumico asociado al yodo y representadas en porcentaje de sal con
respecto a la frmula total. sta es la que distingue si un medio de contraste es
de tipo inico o no inico.
Los agentes inicos y no inicos provocan reacciones adversas y rara vez la
muerte; los riesgos se reducen de seis a uno utilizando contraste no inico. Al precalentarlos a la temperatura corporal la viscosidad disminuye y se reduce la posibilidad de reacciones adversas, y de igual manera al premedicarlos con antihistamnicos cada 8 h por 48 h previas al estudio.
Las reacciones anafilactoides al medio de contraste son similares a los efectos
de la liberacin de histamina sistmica observados con otros frmacos. Diversos
estudios han demostrado que el medio de contraste puede causar liberacin directa de histamina de los mastocitos y basfilos; adems, puede activar directa o indirectamente el complemento, el sistema de coagulacin, el sistema fibrinoltico
y sistemas de cininas, llevando a liberacin de mltiples mediadores capaces de
producir efectos adversos.
Cateterismo derecho
335
Las reacciones al medio de contraste pueden ser de leves a graves o fatales, con
sntomas iniciales como urticaria por liberacin de histamina asociada con ansiedad. La nusea y el vmito ocurren a los dos minutos de inyectado el medio de
contraste y la duracin de la incomodidad depende de la dosis utilizada. La manifestacin de mayor gravedad al medio de contraste es disminucin de la resistencia vascular sistmica con hipotensin, disminucin en la presin pulmonar y
arritmias que dan como resultado eventos fatales, acompaadas de choque anafilctico con edema larngeo, oral, lingual y farngeo que progresa rpidamente a
obstruccin de la va area y broncoespasmo con repercusin severa sobre la ventilacin y la oxigenacin, y puede ocurrir en el primer minuto despus de la inyeccin de 0.1 cm3 de medio de contraste.
Tambin se deben considerar otros factores de riesgo, tales como la edad, enfermedades asociadas como la hipertensin, diabetes, colagenopatas, policitemia, mieloma mltiple, deshidratacin, los alimentos derivados del pescado, insuficiencia heptica grave, enfermedad pulmonar con insuficiencia respiratoria,
insuficiencia renal con creatinina mayor a 1.5 mg/mL y otros ms.
La nica contraindicacin absoluta al empleo de los medios de contraste es la
alergia al yodo.
Dosificacin
Dependiendo del estudio a realizarse ser la cantidad de medio de contraste, que

se calcula por la masa corporal del paciente dependiendo de la concentracin de
yodo/mL. Se estima que para nios la dosis recomendada es de 2.0 a 5.0 mL/kg
de peso, para un adulto es de 1.0 a 3.0 mL/kg de peso y para lactantes de 1.0 a
2.0 mL/kg de peso en bolo.
Para disminuir los riesgos de las reacciones adversas se recomienda la premedicacin y se propone la siguiente terapia:
a. Corticosteroides.
b. Antihistamnicos.
c. Agonistas badrenrgicos.
La premedicacin se debe aplicar 2 h antes de la inyeccin del medio de contraste
y posteriormente entre 12 y 24 h. La utilizacin de agentes yodados implica poseer el conocimiento preciso de las reacciones que se presentan y del manejo de
las mismas, adems de decidir el tipo de medio de contraste a utilizar en cada paciente, el sitio anatmico y la enfermedad.
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336
(Captulo 19)
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Seccin V
Tratamiento
farmacolgico
Seccin V. Tratamiento farmacolgico
20
Tratamiento de la trombosis venosa
profunda y tromboembolia pulmonar:
anticoagulantes viejos y nuevos
Eduardo Almeida Gutirrez
La trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP) son

entidades frecuentes que en muchas ocasiones son subdiagnosticadas y tambin
pueden ser sobrediagnosticadas; en parte es por esto que en Mxico no existe un
registro epidemiolgico que muestre la prevalencia y las tasas de incidencia reales, e incluso no figura en las tasas crudas de mortalidad general o por grupos etarios.1,2 En pases como EUA se reporta una incidencia anual de TVP aproximada
de 1/1 000 habitantes, y sta aumenta conforme la edad, de tal forma que en los
adultos menores de 60 aos puede aumentar 0.01%, mientras que en los mayores
de esta edad puede haber un incremento de hasta 1% por ao.3,4
Cuando el clnico se enfrenta a un episodio de trombosis venosa profunda son
tres las metas que debe tener el tratamiento:
1. Alivio de los sntomas.
2. Prevencin de embolismo (el ms grave es el pulmonar).
3. Recurrencia de la misma TVP.
Desde hace algunas dcadas se sabe que la clave en el tratamiento mdico adjunto
de la trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar es el inicio temprano de terapia anticoagulante;5 esta maniobra (tratamiento) sigue fines preventivos tanto primarios como secundarios, ya que disminuye la presentacin y reincidencia de trombosis venosa local y fenmenos tromboemblicos.
En el momento del diagnstico de TVP o TEP el tratamiento inicial es la anticoagulacin, administrada va parenteral con heparina no fraccionada o bien he339
340
(Captulo 20)
Cuadro 201. Contraindicaciones absolutas y relativas para anticoagulacin

Absolutas
Relativas
S Sangrado activo
S Tendencia al sangrado grave
S Tendencia de sangrado leve a moderado

S Trombocitopenia < 100 000 pero > 20 000
clulas/mm3
S Trombocitopenia v 20 000 mm3

S Ciruga reciente (menos de 14 das):
Ocular
Neurolgica
S Hemorragia intracraneal en los ltimos 14
das
d
S Traumatismo reciente
S Ciruga mayor abdominal en las ltimas 48 h
S Endocarditis
S Metstasis en sistema nervioso central
S Hipertensin arterial sistmica grave (presin sistlica > 200 mmHg o diastlica
> 120 mmHg, o ambas)
parinas de bajo peso molecular, seguido de tratamiento va oral6,7 siempre y cuando no existan contraindicaciones (cuadro 201); posteriormente el tratamiento
crnico es la anticoagulacin, preferentemente va oral.
HEPARINA NO FRACCIONADA
La heparina no fraccionada (HNF) es considerada como un anticoagulante indirecto (al igual que las heparinas de bajo peso molecular y los derivados sintticos
de pentasacridos) debido a que requiere un cofactor plasmtico para ejercer su
efecto anticoagulante (la antitrombina III). Tiene un peso molecular medio de
15 000 Dalton, pero vara entre 3 000 y 30 000 Dalton. En el plasma, este grupo
de frmacos se une a la antitrombina III, que es un inhibidor de las proteasas de
serina y cataliza su actividad para inhibir el factor Xactivado (Xa) y la trombina.
Cerca de la tercera parte de la heparina administrada se une a la antitrombina, y
los dos tercios restantes tienen un mnimo efecto anticoagulante en concentraciones teraputicas, pero en concentraciones mayores tanto la heparina de alta como
la de baja afinidad catalizan el efecto de la antitrombina mediante el cofactor de
heparina II.8,9 Una vez formado el complejo heparinaantitrombina, ste inactiva
a un gran nmero de enzimas que participan en la coagulacin (factor IIa, Xa,
IXa, XIa y XIIa),10 y de todos ellos la trombina y el factor Xa son los responsables
de la inhibicin de la formacin de fibrina (la trombina humana es unas 10 veces
ms sensible a la inhibicin por el complejo heparinaantitrombina que el factor
Xa). Las molculas de heparina que tienen menos de 18 sacridos no se unen simultneamente con la trombina y antitrombina, y por ello son incapaces de catali-
Tratamiento de la trombosis venosa profunda y tromboembolia...
341
zar la inhibicin de la trombina; pero los fragmentos de heparina muy pequeos

que contienen el pentasacrido de alta afinidad no slo previenen la formacin
de fibrina, sino que tambin inhiben la activacin inducida por la trombina (factor
V y VIII).11,12 Ensayos in vitro confirman que la heparina se une a las plaquetas
y puede inducir o inhibir la agregacin plaquetaria, de ah que la interaccin plaquetasheparinaendotelio pueda ser causa de sangrado no dependiente del efecto anticoagulante.1315 Entonces, el efecto neto de la heparina es la unin a la antitrombinaIII, cataliza la inactivacin de factores IIa, Xa, IXa y XIIa, pero adems
en altas concentraciones se une al cofactor II y cataliza la inactivacin del factor
IIa; un efecto agregado es la unin a las plaquetas, por lo que contribuye a la inhibicin plaquetaria y a los efectos potenciales de hemorragia (este efecto lo tienen
las fracciones de alto peso molecular ms que las de bajo peso molecular).
La va de administracin puede ser intravenosa (IV) o subcutnea (SC); para
lograr un efecto teraputico debe administrarse un bolo endovenoso de 60 U/kg
de peso corporal, y posteriormente administracin de 12 a 18 U/kg sin pasar de
16 000 U/h.16
La dosis requerida no es igual en todos los pacientes; es decir, debido a su afinidad y unin con diversas protenas plasmticas, el efecto anticoagulante difiere
entre los sujetos, y por ello el grado de actividad de la heparina tambin es diferente entre los pacientes; de ah la importancia del monitoreo con estudios de laboratorio, y de hecho existen nomogramas para el ajuste de la dosis. La dosis total
requerida en los pacientes obesos es controversial; sin embargo, se prefiere titular
la dosis con un peso calculado mximo de 90 kg, y continuar con control de la
anticoagulacin mediante estudios paraclnicos. La vigilancia de la anticoagulacin por HNF es mediante la medicin del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa); la meta es lograr valores de 1.5 a 2.5 veces el valor basal del enfermo o bien tener una determinacin de TTPa entre 60 y 80 seg.17
Una forma ms exacta pero menos disponible de vigilar el efecto de la HNF
es la determinacin de las unidades de heparina por mililitro mediante el ensayo
de la actividad contra el factor X activado; con esta prueba se demuestra que las
concentraciones entre 0.3 y 0.7 U/mL son suficientes para alcanzar una adecuada
anticoagulacin. Existen algunos puntos interesantes que se han discutido respecto a si el monitoreo del TTPa es el mejor mtodo para medir el efecto teraputico, concluyendo que existen mejores ensayos de laboratorio; sin embargo, son
pocos los centros hospitalarios donde puede realizarse, por lo que el clnico debe
saber los mtodos ms accesibles, y se debe medir el TTPa aproximadamente a
las 6 h de haber administrado el bolo inicial y ajustar la infusin de acuerdo con
los resultados del TTPa.18,19
Cuando la HNF se administra va SC (35 000 U/da dividida en dos dosis), el
efecto teraputico se alcanza aproximadamente 1 h despus y los niveles pico en
plasma hasta las 3 h.
342
(Captulo 20)
La heparina es un anticoagulante que ha demostrado ser efectivo en la prevencin y el tratamiento de la TVP y TEP (entre otras patologas) mediante ensayos
clnicos aleatorizados controlados y cegados comparados con placebo y otras acciones mdicas.
Tambin se ha probado la efectividad y seguridad al comparar la infusin endovenosa continua contra bolos intermitentes o con la administracin subcutnea. Resulta difcil evaluar cul es el mejor tratamiento, puesto que estos diseos
han incluido poblaciones diferentes, tienen tamao muestral subptimo y se usaron definiciones de variables de desenlace diferentes; sin embargo, en todos se
concluye que la HNF es un frmaco eficaz y seguro en dosis establecidas. Existe
un metaanlisis que incluye 11 estudios y compara la HNF contra las heparinas
de bajo peso molecular (HBPM); establece que el riesgo para tromboembolismo
recurrente no difiere entre ambas estrategias en el anlisis de efectos fijos (RM
0.85, p = 0.28) y efectos aleatorios (RM 0.87, p = 0.40), mientras que para el riesgo de sangrado mayor se encontr que las heparinas de bajo peso molecular eran
un tratamiento protector con anlisis de efectos fijos (RM 0.57, p = 0.047) pero
no en el modelo de efectos aleatorios (RM 0.71, p = 0.25).20 Con base en dicho
anlisis puede esperarse que con tratamiento a base de heparina no fraccionada
se presenten aproximadamente 1.9% de casos con sangrado mayor, 5.4% con recurrencia de la trombosis y sangrado fatal en 0.2%.
Al hacer el diagnstico de TEP se recomienda inicio de anticoagulacin en forma parenteral; de hecho, si la sospecha es alta se recomienda su inicio aun antes
de obtener las imgenes diagnsticas.
No existe duda para afirmar que la anticoagulacin aumenta la sobrevida despus de un evento de TEP; si se usa HNF, el alcanzar la meta de anticoagulacin
en las primeras 24 h se asocia con una reduccin significativa del riesgo de recurrencia.21
El uso de HNF como profilctico es tambin seguro y eficaz en los pacientes
con patologa mdica o quirrgica. Clagett y col. lo demuestran en un metaanlisis que incluy 29 estudios que comparan las dosis bajas de heparina en bolos horarios contra otras medidas (como la intermitencia de compresiones en miembros
plvicos o el dextrn) en pacientes en servicios de ciruga general; encontraron
asociacin protectora contra trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar con un rgimen de bolos cada 8 h comparada con dosis cada 12 h, y al compararse con estas medidas se observa que existe dos veces ms riesgo de hematoma en la herida quirrgica (RM 3.07, IC 1.29 a 7.16; p < 0.01) en los estudios
con cegamiento doble. En este metaanlisis no se incluyen estudios que comparen contra otras heparinas o anticoagulantes orales.22
El estado de resistencia a la heparina debe sospecharse cuando existan requerimientos mayores de 40 000 U/da para mantener el TTPa en rango de anticoagulacin adecuada; ste resulta de la presencia de niveles elevados de factor VIII
343
y de protenas de unin a la heparina.23 En este caso, la dosis deber ajustarse con

base en los resultados de la medicin de la heparina en sangre.18
El principal y ms frecuente efecto secundario de los anticoagulantes en general es el sangrado; la HBPM no es la excepcin, y est relacionada de forma directa con la dosificacin. Se ha reportado la frecuencia de hemorragia hasta en
7% de los pacientes en quienes se inicia HBPM en el tratamiento inicial de la TVP
o TEP. Sin embargo, la dosis de la heparina no es el nico factor predisponerte;
tambin se debe tener precaucin cuando se conjunten edad, comorbilidad asociada (insuficiencia renal o heptica, mielodisplasia, etc.), terapia antiplaquetaria
o fibrinoltica adjunta, mltiples punciones para accesos vasculares e invasin de
va urinaria (sondas), entre otros. Por lo tanto, la estratificacin inicial para predecir el riesgo de sangrado es fundamental, y es obligacin del clnico hacerla, de
tal forma que no se deje al enfermo sin el beneficio de la anticoagulacin. Al mismo tiempo, debe ponerse atencin en la vigilancia de los signos clnicos y paraclnicos que podran ser datos de un sangrado mayor activo.
Cabe mencionar que es distinta la proporcin de eventos de sangrado mayor
reportados en los diferentes estudios, en parte porque no existe consistencia en
la definicin de un sangrado mayor, ya que algunos grupos de investigadores lo
consideran slo cuando existe necesidad de transfusin sangunea, mientras que
otros lo consideran como el descenso de al menos 2 g de hemoglobina comparada
con la basal. Siempre el cuadro clnico y su severidad le indicarn al clnico las
maniobras necesarias para evitar o controlar los sangrados incidentes.
Adems del evidente efecto anticoagulante, la heparina induce osteopenia mediante la supresin de formacin de osteoblastos y activacin de osteoclastos
(cuyo efecto neto es la prdida de masa sea), y se ha demostrado clnicamente
la asociacin del uso crnico de HNF (ms de 30 das) con la aparicin de osteoporosis; tambin se ha demostrado que tiene efectos inhibitorios sobre la proliferacin celular de msculo liso y el aumento en la permeabilidad de las paredes de los
vasos sanguneos; de estos efectos adversos, el osteoltico es el que tiene relevancia
clnica.2426 Otro de los efectos indeseables es la activacin plaquetaria medida
por inmunidad, que conlleva a trombocitopenia inducida por heparina.27,28
A pesar de los efectos mencionados anteriormente, en el momento actual la
HNF an ofrece ventajas sobre la heparina de bajo peso molecular:
1. Reversibilidad del efecto anticoagulante con protamina.
2. Al no ser eliminada por el rin, es relativamente segura en enfermos con
insuficiencia renal.
3. Modula la activacin por contacto, por lo que resulta mejor en la inhibicin
de la coagulacin de catteres, endoprtesis y filtros.
Un grupo especial de uso de la HNF son las mujeres embarazadas, en quienes es
ms seguro el tratamiento inicial y a largo plazo de la TVP y TEP, y sin necesidad
344
(Captulo 20)
de usar anticoagulantes orales (cumarnicos), que tienen el riesgo de teratognesis.29
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son glucosaminoglucanos formados por cadenas de residuos de dglucosamina y cido hialurnico.30
Las HBPM aprobadas en EUA y Europa se resumen con algunas de sus propiedades en los cuadros 202 y 203.
Estos frmacos son fragmentos de HNF producidos por control enzimtico o
por despolimerizacin qumica; ejercen su accin mediante la activacin de la
antitrombina, y esta interaccin HBPMantitrombina es mediada por una secuencia de pentasacrido que se encuentra distribuido de forma aleatoria a lo largo de las cadenas de heparina. Dicho pentasacrido se encuentra solamente entre
15 y 25% de las cadenas de HBPM, mientras que en la HNF est casi en 35% de
sus cadenas.31
Existen propiedades individuales para cada uno de los integrantes de este grupo de frmacos debido a los diferentes procesos de su preparacin (despolimerizacin con cido nitroso, despolimerizacin peroxidativa, despolimerizacin
con heparinasa, bencilacin con despolimerizacin alcalina, etc.), y precisamente estas caractersticas farmacocinticas son las que originaron su estudio y preferencia sobre la HNF en algunos escenarios clnicos.32 La despolimerizacin contribuye a que se tenga una baja afinidad y unin con las protenas plasmticas y
las clulas, y esto tiene ventajas sobre la HNF, ya que al haber menos unin a las
protenas el monitoreo del efecto anticoagulante se hace menos necesario porque
la dosis es ms predecible y estable; la baja unin a los macrfagos permite que
sea depurada exclusivamente por el rin y por lo tanto tiene una vida media
mayor; la menor afinidad por las plaquetas permite una baja formacin de anti-
Cuadro 202. Evidencia cientfica del uso de las heparinas de bajo peso
molecular en trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar
Frmaco
Reviparina
Enoxaparina
Tinzaparina
Nadroparina
Ardeparina
Dalteparina
Da = Dalton.
Peso
molecular (Da)
4 000
4 200
4 500
4 500
6 000
6 000
Estudios en prevencin primaria y tratamiento de tromboembolia pulmonar y trombosis venosa profunda

Galilei Investigators;78 Lassen y col.79
Leclerc y col.;80 Spiro y col.;81 Fauno y col.53
Hull y col.;82 Hoppensteadt y col.83
Simmoneau y col.;84 Tosetto A.85
RD Heparin Group;54 Levine y col.86
Schutgens y col.;87 Kucher y col.88
345
Cuadro 203. Anticoagulantes orales y parenterales usados en trombosis

venosa profunda y tromboembolia pulmonar45,61,89,90
Va de administracin y dosis
Depuracin
renal
Mecanismo
de accin
+++
Unin a antitrombina y
catlisis de la
inactivacin
del factor IIa,
Xa, XIa y XIIa
+++
Unin a antitrombina y catlisis de la

inactivacin
del factor Xa.
Actividad
iX y antii
antiXa
IIa
++
Inhiben directamente el
factor Xa
Unin a antitrombina
Inhibidores directos de trombina

Ximelagatran Oral
+++
Unin directa
a la trombina
Melagatran
Intravenosa
++
Dabigatran
Oral
Lepirudina
Intravenosa
Bivalirudina
Intravenosa
No existe
evidencia
slida
lid que
sustente su
uso rutinario
en trombosis
venosa pro
profunda o
Interferencia
en la gcarboxilacin de la
activacin de
los factores
de coagulacin dependientes de
vitamina K
Al inicio del
tratamiento
parenteral
Intravenosa:
5 000 a 8 000 U bolo; infusin
12 a 18 U/kg/h
Subcutnea:
35 000 U/da divididas en dos
dosis
Heparinas de bajo peso molecular
Dalteparina
100 U/kg dos veces al da ]
Enoxaparina
Nadroparina
Tinzaparina
175 U/kg/da ]
Pentasacridos
Fondaparinux Profilaxis:
2.5 mg/da SC
Trombosis venosa profunda:
7.5 mg/da SC
Antagonistas de la vitamina K
Warfarina
Oral
Dosis variable con cada paciente. Iniciar de forma conjunta con
un anticoagulante parenteral
hasta lograr INR 2.0 a 3.0 durante dos o tres das consecutivos; monitoreo con INR y ajuste
de dosis para alcanzar la dosis
de mantenimiento
"
] Dosis mostrada en unidades antiXa; SC = subcutnea.
Inicio de
tratamiento
En el momen
E
m
nto de
el diagnstico
Frmaco
346
(Captulo 20)
cuerpos dependientes de heparina y por ello la baja incidencia de trombocitopenia por heparina; finalmente, su pobre unin con los osteoblastos reduce la activacin de osteoclastos y existe menos osteopenia como efecto adverso.18
Al igual que los pentasacridos sintticos, ofrecen algunas ventajas sobre la
HNF, como:
1.
2.
3.
4.
5.
Una dosis ms exacta.

Depsito y liberacin subcutnea.
Mayor biodisponibilidad.
Usualmente no requieren monitoreo de su efecto.
Menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina.33
Por lo general no existe la necesidad del monitoreo del efecto de este tipo de heparinas; su indicacin resulta cuando se trata a pacientes extremadamente delgados
u obesos (peso < 40 kg o > 150 kg), en quienes la dosificacin exacta es complicada, ya que existe la posibilidad de tener un efecto subptimo o extralimitado.34
La medicin del nivel de actividad contra el factor X es el ensayo de laboratorio
adecuado para monitorear el efecto de las HBPM, y adems de las indicaciones
ya mencionadas puede emplearse tambin en pacientes con insuficiencia renal
grave.
Las heparinas de bajo peso molecular tienen indicacin en los pacientes con
TVPTEP desde el momento en que se hace el diagnstico, o antes del diagnstico por imagen si la sospecha clnica es fuerte y sustentada. Aunque el uso de
HBPM est bien estudiado para su manejo en pacientes externos con TVP, con
beneficios claros como la mejora de la calidad de vida y reduccin de costos por
hospitalizacin, su eficacia y seguridad en pacientes con TEP tratados de forma
extrahospitalaria no estn demostradas an.20,35
Tanto para la TEP como para la TVP existen mltiples ensayos clnicos controlados con asignacin aleatoria que prueban la eficacia de las heparinas de bajo
peso molecular al compararse con el tratamiento ms eficaz y seguro hasta esas
fechas, la HNF.36 La evidencia que demuestra la superioridad de la HBPM sobre
la HNF es amplia cuando se toma en cuenta como variable dependiente la mortalidad y el riesgo de sangrado mayor.
La mayor parte de las revisiones sistemticas hechas evalan a la enoxaparina,
y una proporcin menor se enfocan en la dalteparina, la nadroparina, la tinzaparina y la revirapina.3745
Quinlan y col.44 reportan los resultados de un metaanlisis donde incluyen diferentes estudios que comparan HBPM con HNF, y al evaluar la mortalidad por
todas las causas no encontraron diferencias significativas entre ambos tratamientos (1.4 vs. 1.2%, respectivamente; razn de momios, 1.20 IC 0.59 a 2.45) al final
del tratamiento o a los tres meses de seguimiento (4.7 vs. 6.1% respectivamente;
razn de momios 0.77 IC 0.52 a 1.15). Al evaluar el sangrado mayor como desen-
347
lace, ste se presenta en 1.4% de los 1 023 pacientes con HBPM comparado con
2.3% de 928 pacientes del grupo de HNF (razn de momios 0.67 IC 0.36 a 1.27,
p = NS); hubo una franca tendencia al sangrado menor en los pacientes con HNF
comparado con la HBPM, pero sin significancia estadstica (6.8 vs. 5.5%, respectivamente; razn de momios 1.08 IC 0.73 a 1.59).
Un hallazgo importante en este metaanlisis es que no se encontr asociacin
de una evolucin mejor o peor con algn preparado de las diferentes heparinas de
bajo peso molecular.44
Llama la atencin que las revisiones sistemticas hechas recientemente muestran un beneficio menor al reportado en las revisiones hechas aos atrs; en parte
se explica por la calidad de la metodologa en los ensayos clnicos ms recientes,
en que prcticamente no se utilizan controles histricos y se recurre al cegamiento de la asignacin aleatoria como herramienta para disminuir los errores sistemticos en este tipo de estudios. Es verdad que hacen falta metaanlisis cuantitativos que tengan validez interna con base en la homogeneidad de estudios
incluidos; sin embargo, la evidencia hasta ahora es contundente, y est claro que
las HBPM son al menos tan efectivas como la HNF en pacientes con TVP y TEP.
Existe evidencia slida en la prevencin primaria; hay diversos estudios con
diferentes frmacos que demuestran la asociacin de bajas posibilidades de trombosis venosa en pacientes quirrgicos de alto riesgo.46 En el momento actual, el
uso de estos frmacos con dicho fin es rutinario, ya que la administracin de una
dosis al da SC es tan segura y eficaz como el rgimen de HNF SC en dosis bajas
en dos o tres aplicaciones. En las cirugas ortopdicas tambin se aplica para la
prevencin de trombosis venosas y tromboembolia pulmonar; en la ciruga de cadera y rodilla los resultados muestran una reduccin del riesgo de hasta 79%, sin
diferencias en los eventos de sangrado mayor cuando se inician entre 12 y 24 h
del posoperatorio.4749 Han sido estudiados prcticamente todos los frmacos
pertenecientes a este grupo y se han comparado con diversas maniobras del grupo
control (HNF, dextrn, warfarina, etc.)5055 (cuadro 202).
Grupos especiales
1. Adultos mayores: un grupo especial lo constituyen los pacientes de edad
avanzada. Es bien sabido que los sujetos de edad mayor a 75 aos tienen
tendencia hemorrgica multicausal (fragilidad capilar, disfuncin plaquetaria, incidencia de sndromes mielodisplsicos, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, polifarmacia, incremento a la sensibilidad a los anticoagulantes, etc.), y adems se trata de un grupo de edad en el que por la
comorbilidad asociada tambin existe riesgo de TVP y TEP; la edad misma
es un factor de riesgo independiente para estas patologas. Aunque la warfa-
348
(Captulo 20)
rina se sigue usando como tratamiento profilctico en pacientes octogenarios, las HBPM tambin han mostrado ser tan eficaces como la warfarina
y con amplio rango de seguridad, y estn recomendadas para este grupo de
pacientes.56
2. Pacientes con cncer: estos enfermos tienen un estado protrombtico permanente y alto riesgo de tromboembolia pulmonar y recurrente; adems, el
riesgo de sangrado es mayor (procedimientos invasivos, trombocitopenia
por quimioterapia, etc.), por lo que la terapia anticoagulante puede tornarse
difcil, sobre todo a largo plazo. Se ha demostrado que en esta poblacin,
la inyeccin diaria de dalteparina (150 U/kg/da) durante seis meses se asocia con una razn de momios de 0.48 (IC 95% 0.30 a 0.77, p = 0.002) en
comparacin con la warfarina, y la posibilidad de nuevo evento de tromboembolia en pacientes con cncer a seis meses es de 9% con dalteparina vs.
17% con warfarina, p = 0.002; en cuanto a los sangrados mayores y la mortalidad, no se encontraron diferencias significativas.57
INHIBIDORES DEL FACTOR Xa:

PENTASACRIDOS SINTTICOS
El fondaparinux y el idraparinux son dos molculas sintticas con estructura anloga al pentasacrido que se encuentra en la HNF. Comparten con la HBPM las
ventajas sobre la HNF (no requieren monitoreo de su efecto anticoagulante y no
causan trombocitopenia inducida por heparina). Ambos inhiben selectivamente
al factor Xa.
La diferencia entre estos dos frmacos es que el idraparinux es un derivado sinttico del fondaparinux, tampoco tiene propiedades antignicas, es altamente sulfatado y su vida media es ms prolongada (tres a cuatro das) que la del fondaparinux (17 h).58
Ambos son administrados va SC y, ya que la depuracin es renal (cuadro
203), deben evitarse en pacientes con depuracin de creatinina < 30 mL/min.
El fondaparinux ha sido estudiado en ms de 7 000 sujetos sometidos a ciruga
de rodilla y cadera, y ha demostrado una reduccin de 50% del riesgo relativo
para la ocurrencia de TVP o TEP al ser comparado con HBPM.59 Para la TEP se
ha comparado con HNF (ensayo clnico fase III de no inferioridad), mostrando
recurrencia de fenmenos tromboemblicos en 3.8 vs. 5.0%, respectivamente
(diferencia absoluta 1.2% a favor del fondaparinux), comprobando que la eficacia de este frmaco no es inferior a la HNF en el tratamiento de la TEP, sin diferencias en la proporcin de sangrado mayor, pero adems con la ventaja de administrarse de forma ambulatoria hasta en 14.5% de los casos.60 Para la TVP, el
349
fondaparinux se compar contra HBPM en un ensayo clnico controlado con

asignacin aleatoria cegado fase III con hiptesis de no inferioridad; se observ
que en el grupo de fondaparinux hubo recurrencia de eventos tromboemblicos
en 3.9% comparado con 4.1% del grupo de enoxaparina, diferencia absoluta
0.15% IC 1.8 a 1.5%; el sangrado mayor se present en 1.1 vs. 1.2% de los grupos, respectivamente; se concluye que el fondaparinux no es inferior en eficacia
para el tratamiento de la TVP comparado con la enoxaparina.61 Con base en la
evidencia referida, este frmaco es una de las alternativas en el tratamiento de la
TVP y TEP y puede iniciarse en el momento del diagnstico.
El idraparinux se estudi en un ensayo clnico aleatorizado fase III en dosis
de 2.5 mg/semana SC comparado con HNF + warfarina en sujetos con TVP y
TEP. La incidencia de recurrencias de tromboembolismo en los pacientes con
TVP a tres meses fue de 2.9 vs. 3.0% de estos grupos, respectivamente, mientras
que a seis meses la razn de momios fue de 1.01 (no inferior), con menor proporcin de sangrado mayor (p = 0.004); sin embargo, en el grupo de pacientes con
TEP se encontr una recurrencia mayor con idraparinux (3.4 vs. 1.6%, RM 2.14,
IC 95% 1.21 a 3.78), por lo que no se recomienda en este grupo de enfermos.62
Existen algunos pentasacridos pequeos, tambin inhibidores directos del
factor Xa, que estn en estudio (ensayos clnicos fases I y II), pueden ser administrados va oral y no requieren monitoreo de la anticoagulacin y posologa cmoda (una o dos veces al da); de estos frmacos, el razaxaban ha pasado ya los
ensayos fase II en la prevencin de TVP en ciruga de rodilla, mostrando 8% de
TVP comparado con 16% del grupo de enoxaparina, y sin incremento en las tasas
de sangrado mayor.63
El rivaroxaban (BAY 597939) fue probado en estudios fase II para el tratamiento de TVP en diferentes dosis (10, 20, 30 y hasta 40 mg) comparado con enoxaparina (1 mg/kg cada 12 h) + warfarina, donde se demostr que dosis de 30 mg
logran mejora, sin diferencia al tratamiento con enoxaparina + warfarina; adems,
mostr una tendencia a mayor tasa de eventos de sangrado mayor (1.7 vs. 0%).64
Basndose en estos resultados, es evidente que se realizarn ensayos clnicos
controlados cegados con asignacin aleatoria fase III para tener evidencia suficiente para aceptar o rechazar su uso.
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

Los inhibidores directos de la trombina (IDT) son un grupo de frmacos de los
cuales algunos pueden administrarse por va parenteral y otros por va oral (competidores directos de los antagonistas de la vitamina K). Para la mayora de ellos
an hace falta evidencia cientfica que apoye su uso rutinario; sin embargo, otros
350
(Captulo 20)
ms estn aprobados por la Federal Drug Administration (FDA) de EUA bajo

indicaciones precisas.
A diferencia de la HNF, HBPM y los pentasacridos que actan catalizando
la va natural de inhibicin de trombina a travs de la antitrombina o el cofactor
II de heparina, los IDT se unen directamente a la trombina y por ello bloquean
la interaccin con sus sustratos, cuyo efecto final es la falta de formacin de fibrina, adems de la activacin mediada por trombina de los factores V, VIII, XI,
XIII y de la agregacin plaquetaria inducida por trombina.65
Las hirudinas son pptidos que tienen accin inhibitoria bivalente, pues se
unen a la trombina tanto en su sitio activo como en el sitio de unin de fibrina,
formando un complejo irreversible de hirudinatrombina. Se depuran va renal
y su vida media es de 90 a 120 min cuando se administran va intravenosa, o de
120 a 180 min cuando es subcutnea; no tienen un antagonista conocido. Las hirudinas disponibles son la desirudina y la elpirudina. Esta ltima est aprobada
para el tratamiento de la trombocitopenia por heparina. Existe un compuesto sinttico anlogo de la hirudina, la bivalirudina, que se separa de la trombina progresivamente dejando su sitio activo libre, con una vida media de 25 min; tiene depuracin renal. Ninguna de ellas se une a las protenas plasmticas.66
El argatroban es univalente, inhibe de forma competitiva y reversible el sitio
activo de la trombina libre y la unida a fibrina. Se metaboliza en el hgado y su
vida media es de unos 45 min.
Se administran por va intravenosa y slo la lepirudina y la desirudina se pueden aplicar tambin va subcutnea.
Los IDT que se pueden administrar va oral son el ximelagatran y el dabigatran, y su metabolito, el melagatran, va parenteral.
Existen mltiples escenarios clnicos cardiovasculares donde est indicado el
uso de este tipo de anticoagulantes (sndrome coronario agudo, intervencionismo
coronario percutneo, trombosis arterial); sin embargo, para la prevencin primaria del tromboembolismo venoso se ha estudiado el ximelagatran va oral, ya
sea solo o en combinacin con melagatran subcutneo, en los pacientes sometidos a ciruga ortopdica; al compararse con enoxaparina, la proporcin de eventos de tromboembolismo venoso (TVP con o sin TEP) fue mayor en el grupo del
IDT (7.9 vs. 4 a 6%).67 El estudio METHRO III68 prob la eficacia del melagatran
seguido por ximelagatran intravenoso vs. enoxaparina en el preoperatorio de cirugas ortopdicas, y no se demostr diferencia en las proporciones de eventos
tromboemblicos (31 vs. 27.3%, diferencia de 3.7% a favor de la enoxaparina,
p = 0.053), mientras que el estudio EXPRESS69 a pacientes con ciruga ortopdica sometidos aleatoriamente a un grupo con melagatran/ximelagatran o a enoxaparina prequirrgica y posquirrgica demostr la eficacia del rgimen de los IDT
sobre la enoxaparina para el desarrollo de eventos tromboemblicos mayores o
menores (p < 0.001 para ambos desenlaces); sin embargo, los eventos de sangra-
351
do excesivo definidos en este estudio fueron significativamente mayores con los

IDT. Para el tratamiento de eventos tromboemblicos ya establecidos se prob
el tratamiento con ximelagatran comparado con enoxaparina seguida de warfarina (estudio THRIVE), consiguindose resultados adecuados y sin diferencia en
los eventos de sangrado mayor, aunque hubo elevacin de la alaninaaminotransferasa en 9.6% de los pacientes tratados con el IDT.70 El estudio THRIVE III,71
que tiene como objetivo el tratamiento y la prevencin secundaria de nuevos
eventos de tromboembolismo, demuestra eficacia, pero durante el anlisis de la
seguridad se encontr mayor proporcin en la elevacin de las enzimas hepticas
(6.4 vs. 1.2%, p < 0.001).
Como ya se coment, el ximelagatran se ha asociado con incremento patolgico (dos o tres veces el valor normal) de la alaninaaminotransferasa, dependiente
del tiempo de tratamiento, con presentacin hasta en 8% de los casos cuando el
tratamiento es a seis meses, lo que conllev al cese de los protocolos de investigacin y fue retirado del mercado. Con el dabigatran se ha llegado ms lejos, ya que
la incidencia de la elevacin enzimtica es aproximadamente de 2%.
ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
El mecanismo de accin de estos frmacos es la interferencia en la gcarboxilacin necesaria para la activacin de los factores de coagulacin dependientes de
vitamina K (II, VII, IX, X).
Una de las desventajas del uso de estos frmacos es la alta variabilidad que tienen en su absorcin, depuracin y unin a protenas plasmticas, porque tienen
mltiples interacciones con diversos frmacos y alimentos.
Por las razones expuestas anteriormente, el monitoreo de la anticoagulacin
debe ser frecuente, y ajustar las dosis basndose en ello. El tiempo de protrombina
(TP) es un ensayo de laboratorio muy til y sensible; sin embargo, se observ que
la variacin en los pases es grande y esto ocasion grandes inconsistencias en
el rango ptimo de TP; por ello la Organizacin Mundial de la Salud instituy una
prueba estndar, el rango internacional normalizado (INR, por sus siglas en ingls), calculado sobre parmetros que cada laboratorio calibra en sus productos.
La warfarina es el frmaco usado mundialmente en la actualidad y tiene indicaciones en mltiples patologas, por lo que la evidencia es amplia.
La warfarina puede usarse desde el primer da de manera conjunta con la HNF
o HBPM hasta lograr un INR de 2.0 a 3.0 durante dos das consecutivos; por lo
general este proceso tarda entre cuatro y cinco das. La estrategia recomendada
es iniciar con la dosis de mantenimiento esperada y tomar control de INR a los
tres a cinco das con ajuste de la dosis; al lograr los niveles deseados, continuar
352
(Captulo 20)
con dosis de mantenimiento. Por lo general se coadministra otro anticoagulante

parenteral y se retira en el momento de alcanzar el INR deseado.72
La dosis requerida es variable, y el clnico debe tener un control adecuado de
la anticoagulacin, pues est demostrado que mantener un INR < 2.0 se asocia
con una alta incidencia de eventos trombticos, mientras que si es > 4.5, las complicaciones por hemorragia tambin son frecuentes.
Debido a la alta vigilancia que esto supone, se ha intentado el autocontrol de
la anticoagulacin por parte del paciente; sin embargo, ello requiere que el sujeto
tenga un grado de responsabilidad en su cuidado adems de un dispositivo punto
de cuidado para cuyo manejo debe estar bien entrenado. ste mide el INR mediante una gota de sangre capilar y el sistema se ha probado en algunos pases de
Europa. Un metaanlisis de los beneficios del autocontrol de la anticoagulacin
muestra reducciones significativas en los eventos tromboemblicos (RM 0.27,
IC 95% 0.12 a 0.59) y muerte (RM 0.93, IC 95% 0.16 a 0.85), pero no para los
sangrados mayores (RM 0.93, IC 95% 0.40 a 2.05).73
Este frmaco se usa para mantener la anticoagulacin de forma crnica y existe beneficio probado por mltiples estudios de su uso despus de un evento de
TVP y TEP; el punto de controversia que ha surgido es en relacin al tiempo que
debe mantenerse la anticoagulacin. Se concluye que definitivamente depende
de la estratificacin del riesgo en cada sujeto, de tal forma que en pacientes con
factores de riesgo reversibles o dependientes del tiempo se recomiendan tres meses; en aqullos en quienes el tromboembolismo se catalog como idioptico se
recomiendan seis meses y, finalmente, en los pacientes con episodios recurrentes
o un factor de riesgo irreversible o de larga duracin (deficiencia de antitrombina,
cncer, sndrome antifosfolpidos, etc.), la anticoagulacin debera llevarse a 12
meses o ms.74
Otro punto controversial ha sido la intensidad de la anticoagulacin del tratamiento crnico, definiendo un tratamiento intenso al mantener INR entre 3 y 4.5,
y al ser comparado este rgimen con un rgimen moderado (INR 2.0 a 3.0) se
observ la misma eficacia y menos eventos de sangrado mayor. Ante estos hallazgos se ha probado el tratamiento anticoagulante poco intenso (INR 1.5 a 2.0),
pero los resultados no son consistentes, ya que algunos autores encuentran disminucin de eventos tromboemblicos comparados con placebo,75 mientras que
otros no encuentran diferencias.76
En conclusin, la necesidad de anticoagulacin durante el evento agudo de
TVP y TEP es indispensable como terapia adjunta; adems, la prevencin primaria y la secundaria son de gran importancia y de hecho existen recomendaciones
basadas en la evidencia (cuadro 204).77 El tratamiento anticoagulante se ha asociado con un riesgo alto de eventos de sangrado mayor, por lo que es indispensable tener un frmaco cuya va de administracin y posologa sean cmodas para
el enfermo, pero que adems tengan estabilidad en sus propiedades farmacocin-
353
Cuadro 204. Guas para la terapia anticoagulante en trombosis

venosa profunda y tromboembolia pulmonar77
Indicacin
Indicacin/nivel
de evidencia
En pacientes con TVP confirmada: se recomienda tratamiento a corto plazo

con HBPM SC o HNF IV o SC
IA
En pacientes con alta sospecha de TVP: se recomienda inicio de anticoagulacin mientras se tienen los estudios confirmatorios
IC
En TVP aguda: se recomienda tratamiento con HBPM o HNF al menos por

cinco das
IC
Si se elige la HNF se recomienda en infusin intravenosa con ajuste de

dosis para alcanzar y mantener un TTPa que corresponda a niveles plasmticos de heparina de 0.3 a 0.7 UI/mL mediante ensayo de la actividad
antiXa
En pacientes con grandes dosis de HNF sin alcanzar TTPa recomendada:
se sugiere la medicin del nivel antiXa
IC
En TVP: la HNF va SC es una opcin adecuada alternativa a la infusin IV

Si el paciente recibe HNF SC se recomienda una dosis inicial de 35 000
UI/da con dosificacin subsecuente, para mantener el TTPa en rango
teraputico
En pacientes con TVP aguda: se recomienda tratamiento inicial con HBPM
SC una a dos veces al da como paciente externo (si es posible) o
paciente interno (si es necesario)
En pacientes con insuficiencia renal severa: se sugiere HNF IV o ajuste de
la dosis de HBPM
IA
IC
IB
IC
II C
El fondaparinux se recomienda en pacientes con TVP en el momento del

diagnstico
II B
Se recomienda iniciar AVK junto con la HBPM o la HNF en el primer da del

tratamiento y descontinuar la heparina cuando el INR sea > 2.0 y estable
al menos dos das consecutivos
En pacientes con un primer episodio de TVP con un factor de riesgo reversible: se recomienda tratamiento a largo plazo con AVK por tres meses
IA
En pacientes con un primer episodio de TVP idioptica: se recomienda

tratamiento con AVL por 6 a 12 meses
IA
Continuacin de la anticoagulacin de forma indefinida en sujetos con primer episodio de TVP idioptica
II A
En pacientes con TVP y cncer: se recomienda HBPM por tres a seis meses
Continuacin de la terapia anticoagulante de forma indefinida en pacientes
con TVP y cncer
IA
IC
En pacientes con primer episodio de TVP y anticuerpos antifosfolpidos, o

quienes tengan dos o ms condicionantes de trombofilia: se recomienda
el tratamiento anticoagulante por 12 meses
Si existen dos o ms eventos de TVP se recomienda tratamiento indefinido
con anticoagulante
IC
No se recomienda terapia anticoagulante intensa (INR 3.0 a 4.5) o de baja

intensidad (INR 1.5 a 1.9)
IA
II A
III A
354
(Captulo 20)
Cuadro 204. Guas para la terapia anticoagulante en trombosis

venosa profunda y tromboembolia pulmonar77 (continuacin)
Indicacin
Si es necesario continuar con tratamiento a largo plazo, se recomienda
hacer anlisis de riesgos y beneficios de dicho frmaco peridicamente
No se recomienda el uso rutinario de monitoreo antifactor Xa en pacientes
tratados con HBPM
Indicacin/nivel
de evidencia
IC
III C
TVP = trombosis venosa profunda; TEP = tromboembolia pulmonar; HBPM = heparina de bajo
peso molecular; HNF = heparina no fraccionada; SC = subcutneo; IV = intravenosa; AVK = antagonistas de la vitamina K; INR = rango internacional normalizado; UI = unidades internacionales;
TTPa = tiempo de tromboplastina parcial activada.
ticas y que sus dosis sean constantes, adems de que el perfil de seguridad es un
elemento indispensable. Quiz sta sea la razn por la cual se han probado todos
los medicamentos que se han descrito en este captulo sin tener evidencia de que
alguno cumpla con todos los requisitos. Es evidente que hace falta probar ms los
frmacos que estn en fases tempranas de experimentacin y desarrollar nuevas
molculas que tengan las propiedades antes descritas. El clnico debe siempre
ofrecer al paciente la mejor opcin que est disponible, tomar en cuenta las indicaciones y contraindicaciones y, sobre todo, asegurarse de que se tenga el efecto
deseado con vigilancia estrecha de los potenciales efectos indeseables y complicaciones.
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360
(Captulo 20)
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Tratamiento de la tromboembolia
pulmonar aguda
INTRODUCCIN
Los objetivos iniciales del tratamiento de la tromboembolia pulmonar (TEP) son
el empleo de anticoagulantes para prevenir la recidiva, evitar la propagacin y
reducir la incidencia de TEP mortal.1
Con las evidencias actuales las metas del empleo de trombolticos se encaminan a prevenir la muerte, la hipertensin arterial pulmonar y, en consecuencia,
la persistencia de la disfuncin ventricular derecha (DVD), que derivar en insuficiencia cardiaca refractaria.
La insuficiencia circulatoria aguda es la principal causa de muerte en los pacientes con diagnstico de TEP aguda masiva y es causada principalmente por
una reduccin del rea de corte seccional del lecho vascular pulmonar y por enfermedad preexistente cardiaca o pulmonar. La insuficiencia circulatoria aguda
en pacientes con TEP aguda se debe principalmente a la isquemia del ventrculo
derecho (VD) y a la disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo (VI), que en
ltima instancia conduce al fracaso del VI.2,3
El aumento de la poscarga del VD produce un incremento de trabajo del VD y
de consumo de oxgeno. La hipotensin sistmica y la presin media del VD elevada pueden reducir, igual que la presin de perfusin coronaria del VD y el flujo
sanguneo miocrdico.4
La isquemia resultante del VD ha sido confirmada en pacientes con TEP aguda
masiva por el aumento de la creatinincinasa MB o incluso por infarto del VD, de
acuerdo con la autopsia, a pesar de la existencia de arterias coronarias normales.5,6
361
362
(Captulo 21)
La falla del VD lleva a la reduccin de la precarga, mientras que el aumento

de la presin telediastlica del VD revierte el gradiente de presin diastlica transeptal, resultando en una interdependencia ventricular diastlica y una disminucin del volumen telediastlico del VI, el cual tambin est en riesgo por el aumento de la presin en el pericardio.7 La funcin diastlica del VI alterada
contribuye a un ndice cardiaco bajo e hipotensin sistmica, y por lo tanto, a una
mayor isquemia del VD.
Un nmero significativo de las muertes causadas por TEP masiva se producen
durante las horas posteriores a la aparicin de los sntomas. Es por ello que el tratamiento de soporte inicial tiene un papel importante en los pacientes con insuficiencia circulatoria y TEP.
APOYO HEMODINMICO
An persiste la controversia acerca del balance apropiado entre la reanimacin
con cristaloides y con agentes vasoactivos. La mayora de los estudios experimentales indican que las cargas de lquido deterioran an ms la condicin hemodinmica de los animales con TEP e hipotensin.8
El manejo inicial ms comn consiste en la rpida administracin de 500 a
1 000 mL de solucin salina, para lograr un importante aunque modesto aumento
en el ndice cardiaco en pacientes con TEP e ndice cardiaco bajo y presin arterial normal.
Sin embargo, los datos disponibles en seres humanos indican que el beneficio
es an menor en los casos de franca distensin del VD y los experimentos con
animales sealan que incluso este tratamiento puede ser perjudicial cuando la hipotensin sistmica est presente. El volumen telediastlico ms bajo del VD es
la estrategia con ms xito, pues lleva a un incremento en el gasto cardiaco. La
administracin de lquidos debe hacerse con extrema precaucin.
La dobutamina y la dopamina son agentes inotrpicos de primera lnea para
el tratamiento del choque relacionado con la TEP. Ambos agentes incrementan el
gasto cardiaco y la presin de la arteria pulmonar para una menor extensin de
la TEP, y disminuyen potencialmente la resistencia vascular pulmonar.9
El isoproterenol es un medicamento inotrpico que produce vasodilatacin de
la arteria pulmonar; su uso se limita en la taquicardia y la vasodilatacin sistmica.10
La noradrenalina incrementa el gasto cardiaco y las resistencias vasculares sistmicas; puede ser benfica como monoterapia o en combinacin con dopamina
o dobutamina. La epinefrina no se ha investigado en estudios experimentales de
TEP, pero los reportes de un caso sealan el efecto beneficioso de este frmaco
en los pacientes con TEP y choque.11
Tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda
363
Aunque los vasodilatadores disminuyen la presin de la arteria pulmonar

(PAP) y la resistencia vascular pulmonar (RVP) en los animales y en menor medida en los pacientes con TEP, tambin disminuyen la presin arterial sistmica,
lo cual limita su uso clnico.11
En fechas recientes se indic que la inhalacin de xido ntrico (ON) ha demostrado una disminucin selectiva de la PAP y la RVP en lechones experimentales con hipertensin pulmonar inducida por las microesferas de infusin.12 Tambin se ha demostrado en pocos pacientes con TEP que la inhalacin de ON puede
mejorar la condicin hemodinmica y el intercambio gaseoso.13
APOYO RESPIRATORIO
La hipoxemia y la hipocapnia afectan con frecuencia a los pacientes con TEP,

pero la hipoxemia es moderada en la mayora de los casos. Slo 30 de 160 pacientes del estudio Urokinase Pulmonary Embolism Trial (UPET) recibieron oxgeno
y la PaO2 se encontraba por debajo de 80 mmHg en 89% de los 130 pacientes sin
oxgeno.14 En el mismo estudio se observ que 16% de los pacientes que no recibieron oxgeno tenan una PaO2 mayor de 50 mmHg. La hipoxemia suele revertirse
con oxgeno nasal y rara vez se requiere ventilacin mecnica.15 Sin embargo,
cuando se necesita, se debe prestar atencin a los efectos adversos hemodinmicos, a la reduccin de la presin intratorcica positiva y al retorno venoso inducidos por la ventilacin mecnica, as como al empeoramiento de la falla del VD
en pacientes con TEP masiva; por ello, algunos autores recomiendan el uso de
volmenes corrientes bajos (7 mL/kg) y una adecuada carga de lquidos.
ANTICOAGULACIN EN TROMBOEMBOLIA PULMONAR

Una vez considerado el diagnstico de TEP menor o submasiva, la anticoagulacin se debe iniciar de manera inmediata mientras se complementa el abordaje
diagnstico. Se inicia con heparina no fraccionada (HNF) con un bolo inicial de
80 U/kg seguido por la infusin continua de 18 U/kg/h. Se recomienda tomar el
primer control del tiempo parcial de tromboplastina (TPT) cuatro horas despus
de iniciada la infusin, con un TPT de 60 a 80 seg. El efecto anticoagulante disminuye con gran rapidez despus de descontinuar la infusin. Esta reversibilidad
es importante para los pacientes candidatos a tromblisis o embolectoma. En los
364
(Captulo 21)
pacientes estables existe un inters en el uso de heparinas de bajo peso molecular

(HBPM), ya que reducen la mortalidad sin incrementar el riesgo de sangrado, en
comparacin con la heparina no fraccionada.
Ante la resistencia para lograr un efecto teraputico del TPT con dosis ajustadas de HNF se recomienda determinar el antiXa. La heparina puede inducir
trombocitopenia (disminucin > 30% de la cifra basal), la cual complica el manejo; sin embargo, en estos casos se indica la administracin de un inhibidor directo
de trombina: argatroban o lepirudina.20

En un ensayo de TVP se utiliz la venografa de contraste y se demostr que la
HBPM reviparina es ms efectiva que la HNF para reducir el tamao del trombo.
En Mxico estn disponibles la enoxaparina y la nadroparina, que podran ser una
alternativa. La dosis de enoxaparina es de 1 mg/kg cada 12 h o 1.5 mg/kg cada
24 h; la dosis de nadroparina vara de acuerdo con el peso: < 50 kg 4 100 UI cada
12 h, de 50 a 70 kg 6 150 UI cada 12 h y > 70 kg 9 200 UI cada 12 h. Las opciones
de anticoagulacin a largo plazo son la HBPM y la anticoagulacin oral. Esta estrategia reduce el riesgo de tromboembolismo recurrente, sobre todo en los pacientes con cncer. La monoterapia con HBPM se aplica en pacientes con intolerancia a la warfarina o a la acenocumarina, que no pueden mantener los niveles
teraputicos. De acuerdo con la relacin entre la vida media de la enoxaparina y
la depuracin renal se podra modificar la dosis en los pacientes mayores de 75
aos de edad con insuficiencia renal (0.75 mg/kg/cada 12 h). Las HBPM podran
acortar la estancia hospitalaria y mejorar la calidad de vida; slo se requiere un
monitoreo de la cuenta plaquetaria al inicio y quiz cada cinco das.21
Anticoagulacin oral con warfarina o acenocumarina

La anticoagulacin oral se debe iniciar uno o dos das despus de iniciada la administracin de HNF o HBPM. La infusin de HNF se debe mantener durante
cuatro o cinco das y escalar los anticoagulantes orales hasta alcanzar un ndice
normalizado internacional (INR) teraputico, casi siempre entre 2.0 y 3.0, ya que
los antagonistas de la vitamina K inducen un estado de hipercoagulabilidad transitorio por la vida media corta de las protenas S y C en comparacin con otros
factores de coagulacin (II, VII, IX y X). Algunos pacientes son extremadamente
sensibles a pequeas dosis de warfarina, debido a una mutacin gentica que causa una disminucin en el metabolismo del enantimeroS de la warfarina. El incremento del INR puede ser manejado con la suspensin temporal del anticoagu-
365
lante oral o con la administracin oral de vitamina K. En los INR prolongados

de manera crtica el concentrado humano recombinante de factor VII puede revertir el sangrado con rapidez y seguridad.20
Duracin ptima e intensidad de la anticoagulacin oral

El ndice de recurrencia de TEP despus de suspender la anticoagulacin es dos
veces mayor en los pacientes con TEP idioptica que en los que tienen TEP debida a un factor de riesgo temporal, como ciruga. Seis meses de anticoagulacin
para tromboembolismo venoso ha sido la duracin estndar de anticoagulacin
para minimizar las recurrencias despus de suspender el anticoagulante. Esta accin reduce a la mitad el ndice de recurrencias de 18 a 9.5% durante dos
aos posteriores a la suspensin del anticoagulante. Sin embargo, la anticoagulacin se debe continuar indefinidamente en pacientes con alto riesgo de recurrencia de embolismo pulmonar, como los que han sufrido un segundo episodio de
tromboembolismo venoso. La hemorragia mayor puede ser problemtica. En un
estudio sueco se mostr que la anticoagulacin indefinida evita 0.43 episodios
de tromboembolismo recurrente por mes por cada 100 pacientes, a un costo de
0.20 hemorragias mayores por mes.22
Debido al alto riesgo de tromboembolismo venoso recurrente despus de suspender la anticoagulacin oral se hicieron una serie de estudios para examinar los
regmenes de anticoagulacin prolongada en pacientes con TEP y tromboembolismo venoso profundo (TVP). Un estudio canadiense demostr que la indicacin
de anticoagulacin con warfarina durante dos aos es ms efectiva que tres meses
de terapia. Un estudio italiano mostr que el beneficio clnico asociado con la extensin de la duracin de la anticoagulacin a un ao no se mantiene despus de
que la warfarina es suspendida.22
Un estudio canadiense subsecuente encontr que la duracin prolongada de
warfarina a dosis convencionales, con un INR de 2.0 a 3.0, es ms efectiva y menos segura que la warfarina a dosis bajas con un INR de 1.5 a 1.9.23 En un estudio
internacional se analiz la inhibicin de trombina en el tromboembolismo venoso (THRIVE) III de manera aleatoria en 1 233 pacientes con TVP idioptica,
quienes recibieron warfarina durante seis meses vs. un inhibidor oral directo de
trombina (24 mg de ximelagatran dos veces al da) vs. placebo durante 18 meses.24 El grupo de ximelagatran mostr un descenso de 84% de eventos recurrentes, en comparacin con el de placebo, que fue de 12 a 2% sin aumento de hemorragia mayor.
El estudio PREVENT prob la warfarina a bajos niveles (INR de 1.5 a 2.0) vs.
placebo en 508 pacientes con TEP y TVP idioptica, que haban completado seis
meses de anticoagulacin estndar.25 Los pacientes con warfarina a bajos niveles
366
(Captulo 21)
requirieron un solo control sanguneo cada dos meses. La warfarina redujo dos
tercios la frecuencia de eventos recurrentes. Todos los subgrupos beneficiados
incluyeron pacientes con factor V de Leiden o con mutacin del gen de protrombina. De acuerdo con las pruebas actuales se recomienda la anticoagulacin durante un plazo de seis meses en pacientes con TEP atribuible a la ciruga o a trauma. La mayora de los otros pacientes requieren terapia durante un periodo
indefinido.
NUEVA GENERACIN DE ANTICOAGULANTES

La siguiente generacin de anticoagulantes para el tratamiento de la TEP que provee dosis simplificadas con un mnimo monitoreo del laboratorio incluye al fondaparinux, el cual es un pentasacrido sinttico con actividad antiXa, aprobado
por la Federal Drug Administration (FDA) de EUA para el tratamiento inicial
de TEP a una dosis SC diaria de 5 mg para un peso menor de 50 kg, de 7.5 mg
para un peso de 50 a 100 kg y de 10 mg para un peso mayor de 100 kg.26 Es al
menos tan efectiva y segura como la heparina intravenosa y no requiere ajuste de
las dosis con pruebas de coagulacin de laboratorio; es depurada por la va renal
y est contraindicada en pacientes con enfermedad renal severa. En contraste con
las otras heparinas, el fondaparinux no causa trombocitopenia inducida por heparina y la FDA ha aprobada una dosis de 2.5 mg al da SC para la profilaxis en pacientes con reemplazo total de cadera y rodilla, o ciruga de fractura de cadera.
El ximelagatran es un inhibidor directo de trombina que se administra por va
oral en dosis fijas dos veces al da. Es una prometedora alternativa a la warfarina
en el tratamiento del tromboembolismo venoso y en profilaxis en pacientes que
sufren reemplazo total de rodilla. Otro enfoque que garantiza la investigacin es
la terapia combinada de anticoagulacin ptima con un rgimen plaquetario, que
brinda una proteccin antitrombtica adicional. Hay pruebas clnicas y experimentales que indican que los agentes antiplaquetarios pueden atenuar la vasoconstriccin pulmonar, el broncoespasmo y la hipoxia asociada con TEP.22
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22
Tratamiento de la tromboembolia
pulmonar con compromiso
hemodinmico. Tromblisis
Alfredo Altamirano Castillo, Benito Sarabia Ortega
El cuadro clnico de la enfermedad tromboemblica venosa y del embolismo pulmonar fue descrito en 1819 por Laennec, quien utiliz el trmino apopleja pulmonar para describir los cambios patolgicos. Despus, entre 1830 y 1842, Cruveilhier describi trombos centrales, perifricos y embolismo pulmonar, pero no
realiz la correlacin entre embolismo venoso y tromboembolia pulmonar. En
1858 el Dr. Rudolph Virchow describi la trombosis perifrica y pulmonar, y estableci los tres componentes de su etiologa: estasis sangunea, trauma e hipercoagulabilidad; asimismo, a mediados del siglo XIX utiliz el trmino tromboembolismo.14
La tromboembolia pulmonar (TEP) tiene una incidencia anual de 60 a 70 casos
por cada 100 000 habitantes (600 000 casos al ao slo en EUA) y una mortalidad
elevada, que incluye ms de 50 000 muertes al ao. La tromboembolia pulmonar
masiva con inestabilidad hemodinmica tiene, sin tratamiento, una mortalidad de
hasta 31%;5 se le atribuye 15% del total de las muertes entre los pacientes hospitalizados, pero ha permanecido sin cambios en los ltimos 40 aos.6 El diagnstico
se realiza slo en 30% de los casos7,8 y 10% se asocian con una mortalidad a 30
das y 17% a tres meses; en el caso de tromboembolia con inestabilidad hemodinmica se vincula hasta con 58.3% de los casos y con 15.1% de los pacientes estables. De acuerdo con el registro ICOPER (International Cooperative Pulmonary
Embolism Registry), 45.1% de las muertes se atribuyeron a TEP.9 As pues, la
tromboembolia pulmonar permanece como una afeccin con una alta mortalidad, es subdiagnosticada y los pacientes que sobreviven a un evento de tromboembolia pueden tener complicaciones a largo plazo, como tromboembolismo ve369
370
(Captulo 22)
noso y pulmonar recurrente (entre 5 y 10%),10,11 sndrome postrombtico luego

de ocho aos (30%)12 e hipertensin arterial pulmonar crnica (5%).13,14
Los pacientes con tromboembolia pulmonar pueden presentar un espectro clnico que va de dolor pleurtico a una completa catstrofe con choque cardiognico, pero la mayora de los pacientes padecen presin arterial sistmica normal;6
los del ltimo grupo pueden sufrir un rpido deterioro y evolucionar con hipotensin, choque cardiognico y muerte sbita, a pesar de los niveles ptimos de anticoagulacin.15,16
Por lo tanto, identificar a los pacientes de ms alto riesgo e iniciar el soporte
inicial ms la terapia primaria con anticoagulacin y a los que pueden beneficiarse con el manejo con tromblisis es una tarea prioritaria, ya que se estima que
la mayor mortalidad ocurre dentro de las primeras 2.5 h despus del diagnstico.8
La tasa de mortalidad ha variado en los ltimos aos; en 1979 era de 6.7 muertes
por cada 100 casos de tromboembolia, en 1989 se increment a 10.5% y entre
1989 y 1998 disminuy a 7.7 muertes por cada 100 casos. El descenso de la mortalidad se considera una consecuencia de la mejora en el diagnstico y el manejo,
pero no de la mejora en la prevencin.17 La mortalidad actual a tres meses en el
registro ICOPER fue de 17.5%,9 mientras que la mortalidad intrahospitalaria en
pacientes mayores 65 aos de edad es de 17%, mucho mayor que en los pacientes
menores de 65 aos, en los que la mortalidad es de 5%.18
La estratificacin del riesgo se inicia con la historia clnica. De acuerdo con
el estudio ICOPER, los factores de prediccin de mortalidad fueron la edad superior a 70 aos, el cncer, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la presin arterial sistlica menor de 90 mmHg.9
La determinacin de marcadores cardiacos sricos al momento del ingreso
tambin es de utilidad para predecir eventos adversos, ya que se correlacionan
con la disfuncin del ventrculo derecho.19 La elevacin de troponinas se debe
a microinfartos causados por la sobrecarga aguda del ventrculo derecho y el pptido natriurtico cerebral es liberado por los miocitos ante el incremento en el estrs parietal.20 Por lo tanto, a los pacientes con elevacin de marcadores cardiacos
sricos se les debe realizar un ecocardiograma transtorcico para identificar cualquier disfuncin ventricular derecha.21 Actualmente se proponen algoritmos que
combinan marcadores sricos y ecocardiografa para identificar a los pacientes
que se pueden beneficiar del manejo con fibrinlisis.22
Tambin los niveles de dmero D se correlacionan con la mortalidad, ya que
los valores mayores de 5 000 ng/mL se vinculan 2.9 veces con la posibilidad de
muerte.23
Recientemente se report que la identificacin mediante tomografa multicorte de dilatacin ventricular derecha predice la evolucin desfavorable intrahospitalaria con mortalidad de 15.6% a 30 das en pacientes que la presentan y de 7.7%
Tratamiento de la tromboembolia pulmonar con compromiso...
371
en ausencia de sta. La presencia de dilatacin ventricular derecha identifica a

los pacientes inestables e incrementa 3.36 veces la mortalidad.24
Los objetivos iniciales en el tratamiento de tromboembolia pulmonar (TEP)
son el empleo de anticoagulantes para prevenir la recidiva, evitar la propagacin
y reducir la incidencia de TEP mortal.25
Con las evidencias actuales los objetivos para el empleo de trombolticos consisten en prevenir la muerte, la hipertensin arterial pulmonar y la persistencia
de disfuncin ventricular derecha (DVD), que derivar en insuficiencia cardiaca
refractaria.26
La insuficiencia circulatoria aguda es la principal causa de muerte en los pacientes con diagnstico de TEP aguda masiva; es causada principalmente por una
reduccin del rea de corte seccional del lecho vascular pulmonar y por enfermedad preexistente cardiaca o pulmonar. Cuando se presenta en pacientes con TEP
aguda, la insuficiencia circulatoria aguda se debe principalmente a la isquemia
del ventrculo derecho (VD) y a la disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo
(VI), que en ltima instancia conduce a la falla del VI.2729
El aumento de la poscarga del VD produce un incremento de trabajo del VD
y consumo de oxgeno. La hipotensin sistmica o la presin media del VD elevada se pueden reducir, igual que la presin de perfusin coronaria del VD y el
flujo sanguneo miocrdico.30
La isquemia resultante del VD ha sido confirmada en pacientes con TEP aguda
masiva por medio del aumento de la creatinincinasa MB, o incluso infarto del VD
en la autopsia, a pesar de la presencia de arterias coronarias normales.31,32
La falla del VD lleva a una reduccin de la precarga, mientras que el aumento
de la presin telediastlica del VD revierte el gradiente de presin diastlica transeptal, que resulta en interdependencia ventricular diastlica y disminucin del
volumen telediastlico del VI, el cual est en riesgo, debido al aumento de la presin en el pericardio.33 La funcin diastlica del VI alterada contribuye a un ndice cardiaco bajo y a hipotensin sistmica, lo cual conduce a una mayor isquemia
del VD.
Un nmero significativo de las muertes causadas por TEP masiva se producen
en las horas siguientes a la aparicin de los sntomas. Por ello, el tratamiento de
soporte inicial tiene un papel importante en los pacientes con insuficiencia circulatoria y TEP.8
El manejo con fibrinlisis siempre se ha reservado para los pacientes en estado
de choque4 e hipotensin (presin arterial sistlica < 90 mmHg o un descenso de
40 mmHg durante ms de 15 min, en ausencia de arritmias, hipovolemia o sepsis).25 Las pruebas actuales para fibrinlisis sistmica en tromboembolia pulmonar
masiva con inestabilidad hemodinmica tienen un nivel de recomendacin 2B.26
El uso en pacientes con disfuncin ventricular derecha con presin normal es
controversial.34
372
(Captulo 22)
FIBRINLISIS EN TROMBOEMBOLIA PULMONAR MASIVA

La eficacia y la seguridad de la fibrinlisis en la TEP son menos precisas en comparacin con el infarto agudo del miocardio. Existe un consenso para su utilizacin en TEP masiva, pero la controversia se incrementa porque la mayora de los
pacientes que son potenciales candidatos tienen una tensin arterial preservada
con falla ventricular derecha (FVD) de moderada a grave. En la TEP submasiva
complicada con trombo en trnsito las pruebas indican que la tromblisis parece
ser segura, con una evolucin quiz ms favorable y una menor mortalidad.25,26,34,35
La tromblisis se recomienda como tratamiento de primera lnea en pacientes
con embolismo pulmonar. En una revisin de cinco estudios aleatorizados que
incluyeron pacientes con embolismo pulmonar masivo, la fibrinlisis redujo
55% el riesgo de muerte o recurrencia de TEP (cuadro 221).36
En una revisin de 11 estudios aleatorizados controlados de fibrinlisis vs. heparina con 748 pacientes con TEP, las complicaciones, como sangrado mayor,
ocurrieron en 9.1% en el grupo de fibrinlisis y en 6.1% en el grupo tratado con
heparina (razn de momios 1.42; 95% IC, 0 de 0.81 a 2.46). El sangrado mayor
ocurri con ms frecuencia en los pacientes con embolismo pulmonar masivo
que en los que padecan embolismo pulmonar no masivo, con fibrinlisis ms heparina y con heparina sola.36
En un anlisis reciente de los datos del estudio ICOPER la fibrinlisis no redujo el ndice de mortalidad o recurrencia de TEP a 90 das.37 En la TEP submasiva el estudio MAPPET 3 demostr una reduccin en la necesidad de aumentar
el tratamiento en los pacientes que reciben alteplasa.38
Cuadro 221. ndice de mortalidad o recurrencia de TEP

en estudios aleatorizados controlados con tromblisis vs.
heparina en pacientes con TEP masiva
ndice de mortalidad y recurrencia de TEP
Tromblisis
Heparina
OR
95% Cl
UPET, 1973
Estudio
10/82
14/78
0.63
0.26 a 1.53
Tibutt y col., 1974
0/13
1/17
0.41
0.02 a 0.83
Ly y col., 1978
1/14
2/11
0.35
0.03 a 4.42
Dotter y col., 1979
1/15
3/16
0.31
0.03 a 3.36
0/4
4/4
0.01
0.00 a 0.77
12/128
24/126
0.45
0.22 a 0.92
Jerjes S., 1995

Total
Abreviaturas: UPET = Estudio de Indicaciones de Urocinasa en TEP.
373
Cuadro 222. Fibrinolticos y dosis recomendadas en TEP

Fibrinoltico
Estreptocinasa
Alteplasa
Bolo
250 000 UI/ 30 min
100 mg/2 h
Mantenimiento
100 000 UI/h/24 h
Dosis alterna
1 500 000 UI/60 min
0.6 mg/kg de 2 a 15 min
Es pertinente identificar con toda claridad las contraindicaciones absolutas

(tumor intracraneal, hemorragia interna y ciruga craneal) y relativas (coagulopata e hipertensin grave no controlada, RCP traumtica, ciruga o biopsia en los
10 das previos) para reducir el riesgo de hemorragia.
Los agentes aprobados por la FDA son el activador tisular del plasmingeno
(rtPA), autorizado para fibrinlisis sistmica en tromboembolia pulmonar en
1990 en infusin continua de 100 mg para dos horas, la estreptocinasa en dosis
de 250 000 U/30 min seguidos por 100 000 U/h durante 24 h y la urocinasa en
dosis de 4 400 U/kg en 10 min seguido por 4 400 U/kg/h durante 24 h. La tromblisis ms heparina tiene una mayor posibilidad de inducir lisis de un trombo con
hipertensin arterial pulmonar (HAP) grave y FVD que la anticoagulacin sola.39
La reteplasa y la tenecteplasa son trombolticos que se usan en bolo, tienen accin
rpida y son prometedores; sin embargo, an no estn aprobados (cuadro 222).40
La heparina debe ser descontinuada en cuanto se toma la decisin de administrar alteplasa. Tratar de obtener el TTP ocasiona una prdida de tiempo valioso
antes de iniciar la tromblisis, por lo que puede obviarse. Al finalizar la infusin
de alteplasa se debe obtener el TTPa. Si el TTPa es menor de 80 seg, la infusin
de heparina debe ser reiniciada como una infusin continua sin bolo. En una situacin rara, cuando el TTPa excede 80 seg despus de la fibrinlisis, la heparina
debe ser retirada y el TTPa revalorado en cuatro horas, y deber ser menor de 80
seg.35
La tromblisis ha demostrado mejorar favorablemente (entre 2 y 72 h) las variables independientes de mal pronstico, como HAP > 50 mmHg, hipocinesia
del VD, hipotensin y choque cardiognico; en este lapso se reduce la PAP media
de 30 a 40%, se incrementa el ndice cardiaco de 15 a 80% y mejora significativamente la FVD, lo cual explica la reduccin de la mortalidad en la TEP. En Mxico
la experiencia del tratamiento tromboltico es reducida debido a su alto costo; sin
embargo, en un trabajo publicado por Jerjes y col. con pacientes en estado de choque demostr mejores resultados en los pacientes tratados con tromblisis.41 De
acuerdo con la experiencia de los autores de este captulo en un grupo pequeo
de pacientes, se demostr mejora en los parmetros hemodinmicos y en los parmetros ecocardiogrficos, adems de una mayor sobrevivencia.42 En los ltimos aos han aparecido varios artculos que incluyen grandes series de pacientes
con trombosis venosa y embolia pulmonar tratados con heparina y fibrinolticos,
y han demostrado que los resultados de estos ltimos son mejores (figura 221).43
374
(Captulo 22)
Figura 221. A. Angiograma pulmonar de una paciente con TEP masiva. B. Resultado
24 h despus de la tromblisis. Cuando la paciente se hospitaliz tena una semana de
evolucin con disnea y 72 h en insuficiencia cardiaca III por fatiga y disnea, as como
TA 90/60 mmHg con FC 110/min.
En los pacientes donde falla la tromblisis, la embolectoma quirrgica de rescate tiene un mejor resultado intrahospitalario en comparacin con la tromblisis
recurrente.44
TROMBLISIS EN PACIENTES CON DISFUNCIN

VENTRICULAR DERECHA Y PRESIN ARTERIAL
SISTMICA NORMAL
El uso en pacientes con disfuncin ventricular derecha con presin normal es
controversial;2426 sin embargo, los pacientes con marcadores sricos elevados,
disfuncin sistlica del ventrculo derecho y dilatacin del mismo tienen peor
evolucin intrahospitalaria y a largo plazo, por lo que la tendencia actual se encamina hacia un manejo ms agresivo con tromblisis o embolectoma percutnea.1416,19,22,24
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23
Nuevos horizontes en la
medicacin antitrombtica
Manuel R. Morales Polanco, Rebeca Salinas Tenorio,
Enrique Gmez Morales
INTRODUCCIN
Est bien establecido que la trombosis es causa importante de morbimortalidad
en diferentes condiciones mdicas y quirrgicas, y que los agentes antitrombticos son indispensables para prevenir o tratar las trombosis o embolias originadas
en venas profundas, cavidades cardiacas y otros sitios.
Por su eficacia, los medicamentos anticoagulantes se emplean generosamente
en la medicina actual, por eso es importante conocer su farmacologa, indicaciones, interaccin con medicamentos y otras sustancias, as como las condiciones
que rodean su aplicacin en un paciente, todo lo cual puede modificar su efecto.
Existen diversos anticoagulantes con acciones distintas sobre el mecanismo de
la hemostasia y la coagulacin; conocer sus inconvenientes y efectos colaterales,
en particular la hemorragia, motiv el desarrollo de nuevos antitrombticos.
De manera indiscutible se puede afirmar que la teraputica antitrombtica revolucion la medicina moderna. Tratar y prevenir las trombosis es un aspecto importante del quehacer mdico cotidiano, y determinar los procesos tan complejos
de la cascada de la coagulacin y sus elementos ha sido un problema primordial
para numerosos investigadores de la hemostasia. Efectuar ciertos procedimientos teraputicos, como p. ej. ciruga del corazn para reemplazar vlvulas daadas o realizar maniobras endovasculares, habra sido imposible si no se dispusiera de los anticoagulantes. Para tal fin fue fundamental el descubrimiento de la
heparina estndar (HE)1 y los antagonistas de la vitamina K (AVK), y por ms
de medio siglo ambos productos fueron los nicos disponibles.2 Luego de un lar377
378
(Captulo 23)
go periodo sin renovacin, en los ltimos aos ha ocurrido una verdadera explosin en el desarrollo de nuevos medicamentos para prevenir y tratar trombosis y
embolias con mayor eficacia y seguridad.
Es importante destacar que su desarrollo ha necesitado una elevada inversin
econmica y un fuerte compromiso de la industria farmacutica a lo largo de muchos aos de trabajo, y que su avance sigue la misma estrategia en todos los anticoagulantes de nueva generacin. Comienza con estudios de fase I en voluntarios
sanos una vez obtenidas las pruebas de eficacia y seguridad en estudios preclnicos experimentales. Luego, estudios de fase II permiten definir la dosis ptima
para diferentes indicaciones. Para este fin, los estudios para prevencin de la
tromboembolia venosa (TEV) despus de ciruga ortopdica mayor son el modelo clnico utilizado con ms frecuencia. Sin tromboprofilaxis, la trombosis venosa profunda (TVP) sintomtica o no y la tromboembolia pulmonar (TEP) complican de 50 a 75% cirugas ortopdicas como reemplazo de cadera o rodilla, y las
de fracturas de cadera. La venografa sigue siendo el mtodo ms importante para
demostrar la eficacia de los anticoagulantes en desarrollo, pero, como es un mtodo invasivo, en esta fase la eficacia tambin se puede demostrar, en grupos pequeos de pacientes, con imgenes obtenidas por otros mtodos. El periodo posoperatorio tambin sirve para detectar sin dilacin las complicaciones hemorrgicas
atribuibles al medicamento en estudio, sobre todo cuando su frecuencia es inaceptable. Los estudios fase III corresponden a investigaciones controladas de
grupos grandes de pacientes en los que se valoran la profilaxis (prevencin primaria) y el tratamiento (prevencin secundaria); se disean para demostrar la superioridad o no inferioridad de un nuevo compuesto en comparacin con los medicamentos tradicionales, tomando en cuenta su eficacia y seguridad. En esta fase
no se incluyen pacientes con alto riesgo de TVP o TEP en ausencia de profilaxis,
como son los portadores de prtesis cardiacas mecnicas, porque una dosis inadecuada o un efecto no conocido del nuevo medicamento podran ser funestos.3
TROMBOSIS ARTERIALES
Conviene mencionar que la prevencin y tratamiento de la trombosis arterial, terreno de los agentes antiagregantes de plaquetas, ha recibido muy poca atencin
durante los ltimos aos a pesar del desarrollo de nuevos agentes antitrombticos.4
En las trombosis arteriales el principal factor desencadenante es la ruptura de
la placa aterosclertica formada por cmulos de lpidos y macrfagos cargados
de lpidos (clulas espumosas). Los trombos que originan son ricos en plaquetas,
clulas anucleadas que circulan en la sangre como salvaguarda de la integridad
Nuevos horizontes en la medicacin antitrombtica
379
Activacin
Inhibidores del TXA2:

AspirinaR
Antagonistas del rADP:

clopidogrel, prasugrel
Antagonistas del R1AP:

SCH530348, Es5555
Trombina
PAR1
TXA 2
ADP
TXA2R
TXA 2
Fibringeno
P2Y112
TXA 2
aIIbb3
integrina
Plaqueta
ADP
ADP
GPIba
GPIXGPV
Fibronectina
a2b1
integrinas
Adhesin
Factor
von Willebrand
Colgena
Agregacin
inhibidores de aIIbb3, integrina
abciximab, eptifibatide
Figura 231. Blanco de los medicamentos antiplaquetarios. Las plaquetas tienen
receptores de membrana que participan en su activacin (cuadros grises), adhesin a
los vasos sanguneos y agregacin una con otra. Se incluyen los ligandos para varios
receptores. Los antiplaquetarios y sus blancos son: tromboxano A2 (TXA2), receptor
1activado de proteasa (PAR1), el receptor de ADP, que es P2Y12, y la aIIbb3integrina.
vascular y que rpidamente forman el tapn hemosttico primario en los sitios

de lesin o ruptura vascular. Al romperse una placa, las plaquetas se acumulan de
inmediato (fenmeno denominado adhesin) e interactan, gracias a receptores
380
(Captulo 23)
Cuadro 231. Teraputica antiagregante plaquetaria

Inhibidores de la ciclooxigenasa
La AspirinaR es el compuesto ms empleado y durante mayor tiempo, ms de 40 aos, con
este efecto. Inhibe a la ciclooxigenasa1 e impide la sntesis de tromboxano A2 (TXA2), poderoso agente activador de las plaquetas. La AspirinaR disminuye la incidencia de primer
infarto en varones con riesgo de enfermedad cardiovascular (prevencin primaria) y tambin
el reinfarto (prevencin secundaria) Su utilizacin a largo plazo puede provocar, entre otros
efectos indeseables, lceras y sangrado gstrico
Hace poco tiempo se conoci que los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa2 (rofecoxib y valdecoxib) reducan la sntesis de prostaciclina o PGI2, la que inhibe la activacin
plaquetaria dependiente de ciclooxigenasa2. Estudios clnicos demostraron que la inhibicin de la ciclooxigenasa equivocada originaba aumento significativo en la incidencia de
infartos del miocardio y trombosis cerebral, lo que oblig al retiro de tales medicamentos en
todo el mundo
Antagonistas de los receptores de ADP
Su blanco es el receptor P2Y12 y as disminuye la activacin plaquetaria. El clopidogrel es el
compuesto de este grupo ms empleado desde hace varios aos para tratar a pacientes con
sndromes coronarios agudos (angina inestable con dolor torcico). Tambin se utiliza en
intervenciones coronarias percutneas (procedimiento para restablecer el flujo sanguneo
coronario con un catter que remueve la placa aterosclertica oclusiva, y en su lugar, se deja
un stent o tnel de diversos materiales)
Un estudio reciente compar el clopidogrel con otro antagonista de P2Y12, el prasugrel, en
pacientes con sndromes coronarios agudos tratados con reperfusin coronaria subcutnea.
En este trabajo el prasugrel disminuy significativamente la incidencia de eventos isqumicos (12.1% clopidogrel vs. 9.9% prasugrel), pero aument el riesgo de sangrado mayor
(1.8% clopidogrel vs. 2.4% prasugrel), lo que permiti establecer que este ltimo es ms
poderoso que el clopidogrel
Inhibidores del receptor1activado de proteasa (R1AP)
La ruptura de R1AP provocada por la trombina activa a las plaquetas. En virtud de este conocimiento, R1AP se ha convertido en un nuevo blanco de la teraputica antiplaquetaria; a la
fecha slo existen dos antagonistas que se hallan en estudios fase II y que son el E5555 y el
SCH 530348
Inhibidores de aIIbb3integrinas
La agregacin de las plaquetas es un paso muy importante para definir el crecimiento de un
trombo. Los inhibidores de aIIbb3integrinas se disearon para disminuir la agregacin y activacin de plaquetas e inhibir su unin al fibringeno y otros ligandos. Los inhibidores de las
aIIbb3integrinas administrados por la va intravenosa (como el abciximab y el eptifibatide) se
utilizan para tratamiento de corta duracin de pacientes objeto de una intervencin coronaria
por va subcutnea. El empleo por va bucal de inhibidores de tales integrinas se relacion
con aumento de la mortalidad, tal vez como resultado del empleo a largo plazo de estos
agentes y quiz tambin como consecuencia de su capacidad, no deseada, de actuar como
agonistas parciales de las aIIbb3integrinas
(Bibliografa recomendada al final de la seccin de Referencias)
especficos en su membrana, con la colgena subendotelial y el factor de von

Willebrand (figura 231). Desde que comienza la adhesin, las plaquetas se activan y ello permite la unin de muchas ms plaquetas (agregacin), con lo que el
trombo crece con rapidez; en ese mismo momento se pone en accin en las pla-
381
quetas el receptor 1 activado de plaquetas (PAR1) o receptor de la trombina (T).

Esta ltima, la T, aparece al ponerse en marcha la cascada de la coagulacin (figura 231).5 Por ltimo, las plaquetas activadas liberan el contenido de sus grnulos facilitando el reclutamiento, la adhesin, la agregacin y la activacin de
ms plaquetas y entre todas ellas ocurre el depsito de fibrina dependiente de la
coagulacin.
En el caso de eventos trombticos arteriales agudos, para impedir su crecimiento se administran medicamentos cuyo blanco son las plaquetas (figura 231)
pues evitan su activacin y agregacin. Segn el sitio o funcin que afectan en
stas se clasifican en inhibidores de ciclooxigenasa, antagonistas del receptor de
ADP, inhibidores del PAR1 e inhibidores de aIIbb3integrinas. En el cuadro
231 se resumen sus efectos e indicaciones.6
EFECTO DE LOS ANTITROMBTICOS

EN LA CASCADA DE LA COAGULACIN
El objetivo o las protenas que son el blanco de los anticoagulantes se conocen
gracias al mejor entendimiento de la cascada de la coagulacin desarrollado en
las ltimas dcadas (figura 232). La coagulacin es un proceso que se desarrolla
en cadena y mediante el cual los factores plasmticos de la coagulacin interactan, son activados y finalmente generan fibrina, que es la principal protena formadora del trombo. Esta cascada opera o funciona en las trombosis venosas y
tambin complementa la formacin de trombos arteriales.4 Para que empiece la
formacin de un trombo debe ocurrir cierto dao del endotelio vascular, lo que
permite exponer la sangre al factor tisular (FT), protena tambin presente en las
placas aterosclerticas7 y en el plasma de enfermos con trastornos cardiovasculares.8 No hay que olvidar que las trombosis ocurren por cambios en la pared vascular, la composicin de la sangre o la disminucin o abolicin del flujo sanguneo
(la trada de Virchow), y que factores ambientales y genticos aumentan el riesgo
de enfermedad tromboemblica.4
Luego de la exposicin al FT, una serie de reacciones que se amplifican a s
mismas generan una gran cantidad de T, la enzima ms importante del proceso,
pues entre sus numerosas funciones la ms sobresaliente es la conversin del fibringeno en fibrina, protena que forma el cogulo o trombo. Pero en el organismo tambin existen sistemas anticoagulantes naturales cuyo fin es restringir la
generacin de T a las reas en donde ocurri la ruptura de la integridad endotelial
(figura 233). stos son la va del inhibidor del FT, la antitrombina (AT), el sistema de la trombomodulina (TM) y las protenas C y S. Por ltimo, luego de formado el cogulo interviene el sistema de la fibrinlisis, que limita su crecimiento
y lo disuelve una vez ocurridas la hemostasia y la reparacin de los tejidos.9
382
(Captulo 23)
FT
VIIa
Inicio
IXa
VIIIa
XIa
IXa
VIIIa
Amplificacin
AT
Trombina
Formacin del cogulo
Fibrina
Fibrinlisis
Polimerizacin de fibrina
Plasmina
aTP
Lisis de fibrina
Figura 232. El factor tisular (FT) inicia la coagulacin al romperse la integridad vascular. El complejo FTFVIIa activa los FIX y X, pero es inactivado por el inhibidor plasmtico del FT al formarse un complejo cuaternario FTVIIaXaIPFT. Los factores Xa y Va
forman la protrombinasa, que transforma la protrombina en trombina. sta es esencial
en la cascada, pues convierte al fibringeno en fibrina, que forma el cogulo y regula
a la propia cascada, amplificndola al activar los factores V, VIII y XI.
Cuando ocurre un evento trombtico, para limitar la extensin del cogulo,

evitar el desprendimiento de mbolos y la aparicin de nuevas trombosis se utilizan los AVK y la H,1,2 y recientemente los nuevos anticoagulantes.10 Tanto los
AVK como la heparina (H) actan sobre ciertos factores de la coagulacin, en tanto que la mayora de los nuevos anticoagulantes son selectivos e inhiben un factor
determinado.
Captulo importante del tratamiento de las trombosis lo constituye el uso de
activadores de la fibrinlisis, como el activador tisular del plasmingeno recombinante, la estreptocinasa y la urocinasa;11 estabilizan el trombo y lo destruyen,
pero su eficacia depende de su aplicacin oportuna y entre ms temprana, mejor.
Por ejemplo, en infarto del miocardio son benficos en las primeras 12 h de haberse iniciado los sntomas, y en trombosis cerebrales su empleo es til en las primeras 3 h de evolucin de las manifestaciones.12
383
Factor tisular
Factor VIIa
IPFT
IXa
Xa
VIIIa
Va
PCa
PS
AT
TM
Trombina
Fibrina
Polimerizacin de fibrina
Fibrinlisis
Plasmina
aTP
Degradacin de fibrina
Figura 233. La trombina se une a su receptor endotelial, la TM, y entonces cambia de
sustrato y se vuelve anticoagulante. Ahora activa a las protenas C y S, disminuye la
actividad de la cascada inhibiendo a los factores VIIIa y Va. La AT es muy importante,
porque inhibe principalmente a la trombina (FIIa) y al FXa. Anticoagulantes naturales:
PCa = protena C activada; PS = protena S (cofactor de la PC); TM = trombomodulina;
AT = antitrombina; IPFT = inhibidor plasmtico del factor tisular.
RIESGOS: HEMORRAGIA O SANGRADO

Indudablemente los anticoagulantes han salvado muchas vidas, pero los episodios hemorrgicos desastrosos son el temor ms importante durante su empleo
384
(Captulo 23)
tanto para pacientes como para clnicos, y muchos mdicos son ambivalentes respecto a su empleo, en especial de los AVK. Con los anticoagulantes disponibles
(AVK y H), la diferencia entre la dosis til para evitar la trombosis y la que provoca sangrado es muy pequea y, parafraseando los trminos empleados en la
medicina basada en evidencia, los nmeros necesarios para tratar y los nmeros
necesarios para daar son muy cercanos; de ah que su empleo irreflexivo o inapropiado resulte peligroso en vez de ofrecer bienestar. Con los cumarnicos en
las mejores manos, la incidencia de sangrados mayores es de 2 a 4%, cifras que
deben sopesarse en contra del riesgo de trombosis. Por ejemplo, si slo existe fibrilacin auricular, la incidencia de embolia es inferior a 2%, pero si en un paciente concurren factores como insuficiencia cardiaca, diabetes, hipertensin, edad
avanzada, historia previa de trombosis cerebral o isquemia cerebral transitoria,
el riesgo aumenta entre 5 y 12%. Cerca de 8% de pacientes de 75 aos de edad
o ms tienen fibrilacin auricular, pero por el riesgo de sangrado y otras desventajas de los AVK se sabe que muy pocos reciben una teraputica antitrombtica
adecuada.4,10 Los nuevos anticoagulantes deben ser capaces de ampliar la ventana teraputica de manera segura.
PERFIL DEL ANTICOAGULANTE IDEAL
Los anticoagulantes interfieren con la cascada de la coagulacin, limitando la generacin de trombina y disminuyendo o evitando la formacin del cogulo de fibrina (figura 232).
El agente anticoagulante ideal debe ser fcil de administrar, ya sea por va bucal o parenteral, actuar de inmediato y no interactuar con otros medicamentos,
alimentos o factores ambientales. Es muy importante que su efecto anticoagulante y su respuesta biolgica sean predecibles de acuerdo con la edad, masa corporal
y funciones renal y heptica, para de esta manera prevenir la sobredosificacin y
limitar los accidentes hemorrgicos mayores. De cumplirse lo anterior, no se necesita monitoreo rutinario de la coagulacin para su control y se puede efectuar
en cualquier momento. Debe poseer una ventana teraputica amplia, no necesitar
ajustes de la dosis y su efecto anticoagulante debe ser fcil y rpidamente reversible en caso de sangrado o cuando el paciente requiera un procedimiento invasivo.
Condicin importante es que se pueda emplear durante el embarazo sin que el
producto experimente dao alguno por su aplicacin. Por ltimo, su costobeneficio debe ser aceptable considerando el aumento imparable del precio de la atencin mdica institucional o privada. El anticoagulante que rena todos estos requisitos sin duda volver a revolucionar la medicina moderna.
385
ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
Los AVK empleados con frecuencia son derivados cumarnicos (warfarina, acenocumarina y fenprocumadina) y en algunos pases todava se encuentran derivados de indanediona. A la fecha son los nicos anticoagulantes utilizables por va
bucal. Su introduccin en la medicina ocurri durante la Segunda Guerra Mundial, sin seguir las estrictas guas de desarrollo y utilizacin actualmente en boga.
Se obtuvieron gracias a la observacin de que el ganado vacuno mora por sangrado despus de ingerir cierto tipo de trbol dulce, lo que permiti su descubrimiento y despus su purificacin. Sus propiedades anticoagulantes han sido explotadas en dos reas: como rodenticidas (los roedores mueren por sangrado interno)
y como agentes teraputicos en la medicina humana. Disponer de un agente anticoagulante tomado era condicin importante para el desarrollo de la ciruga cardiovascular: p. ej., para el reemplazo de vlvulas cardiacas daadas por vlvulas
mecnicas trombognicas era necesario emplear anticoagulacin sistmica sostenida, lo que se logr con los AVK.9
Los cumarnicos interfieren en el hgado con la gcarboxilacin dependiente
de la vitamina K de los factores plasmticos II, VII, IX y X, y tambin de las protenas antitrombticas naturales C y S. Por los cumarnicos, los factores mencionados adquieren caractersticas disfuncionales y no forman complejos con Ca++
y fosfolpidos. Los AVK son anticoagulantes potentes; utilizados en una variedad
de condiciones, sus desventajas bien conocidas, hemorrgicas, limitan su empleo. Pero como adems tienen una ventana teraputica muy estrecha, respuesta
biolgica impredecible e interacciones con numerosos medicamentos, alimentos
y otros factores que aumentan o disminuyen su eficacia, su empleo debe hacerse
con un riguroso control de su efecto anticoagulante. Para tal fin se utiliza el tiempo de protrombina (TP) expresado en la relacin internacional normalizada
(INR). Si el efecto es insuficiente, traer como consecuencia nuevas trombosis,
y la sobredosificacin se relaciona con aumento del riesgo de sangrado.9
HEPARINA ESTNDAR Y HEPARINAS

DE BAJO PESO MOLECULAR
La HE o no fraccionada fue aislada en extractos de hgado vacuno y porcino de
ah el nombre de heparina, pero tambin se extrae de otros tejidos. Los preparados clnicamente disponibles se obtienen de pulmn bovino o mucosa intestinal
porcina, y el conocimiento de las enfermedades transmisibles por priones elimin al ganado bovino como fuente de la HE.
386
(Captulo 23)
La HE es una mezcla de cadenas de glucosaminoglicanos de composicin y

longitud variables y PM aproximado de 15 000 dA; las HBPM se preparan qumica o enzimticamente a partir de HE o no fraccionada y estn formadas por cadenas cortas de sacridos con PM aproximado de 5 000 dA. Su efecto anticoagulante
depende de la unin de un pentasacrido especfico con el anticoagulante endgeno natural, la AT, unin que acelera ms de 1 000 veces el efecto de sta sobre
la trombina y el factor Xa. Las cadenas largas de HE inactivan a la trombina mediante la formacin de un complejo tripartita en el que HEATT se unen entre
s (figura 233); las cadenas cortas de sacridos de las HBPM no pueden formar
estos compuestos ternarios inactivadores de T, pero inhiben al factor Xa por su
unin a la AT mediante un pentasacrido especfico. Los complejos HAT tambin inactivan otras serinoproteasas de la coagulacin, los factores IX, X, XI y
XII activados.1,10 Al cabo de cierto tiempo de su empleo, el lugar de las numerosas indicaciones de la HE ha sido ocupado por las HBPM, en particular en el rea
de la profilaxis antitrombtica. Las HBPM tienen como ventaja su administracin subcutnea, una vez al da, y que se pueden utilizar sin controlar su accin
anticoagulante porque tienen efecto farmacocintico predecible.9,10 En caso necesario, la accin anticoagulante se puede monitorear determinando los niveles
del factor Xa, que slo se puede hacer en laboratorios especializados de coagulacin. Por el contrario, la aplicacin de HE siempre debe ser monitoreada con el
tiempo de tromboplastina parcial activado.3,9,10 El efecto anticoagulante de la HE
y de las HBPM puede revertirse con protamina; para ambas, sus desventajas son
la va de administracin (intravenosa o subcutnea) y la probabilidad de provocar
el sndrome de trombocitopeniatrombosis, entre otras manifestaciones indeseables.10,13
NUEVOS ANTICOAGULANTES
Las limitaciones de los anticoagulantes tradicionales, en particular el sangrado,
y el mejor conocimiento de la cascada de la coagulacin, permitieron el desarrollo de nuevos compuestos anticoagulantes, algunos para administracin oral.
Con stos se buscan sitios o blancos en la coagulacin mejores para la terapia antitrombtica, y cul o cules medicamentos en desarrollo tendrn una ventaja
teraputica son temas de intenso debate.14 En la figura 234 se enumeran los nuevos anticoagulantes disponibles y los sitios en que inhiben la cascada de la coagulacin.
La mayora de las nuevas molculas actan sobre la T o el factor Xa y son las
ms avanzadas en su desarrollo, registro y disponibilidad clnica, por lo que algunas de ellas se discutirn con cierta amplitud ms adelante.
387
FT/FVIIa
IFT
PANc2
FVIIai
X
IX
Inhibidor del factor IXa
IXa
VIIIa
PCa
TM soluble
Fondaparinux
Idraparinux
DX9065
Razaxaban
Rivaroxaban
LY51, 7717
Va
Xa
II
Hirudina
Bivalirudina
Argatroban
Ximelagatran
Melagatran
Dabigatran
IIa
Fibringeno
Fibrina
Figura 234. Vas de la coagulacin y sitio blanco de los nuevos anticoagulantes. PCa:
protena C activada; TM: trombomodulina; IFT: inhibidor del factor tisular; PANc2: pptido anticoagulante de nemtodos; FVIIai: inhibidor del sitio activo del FVII.
Debe mencionarse que tambin estn en desarrollo inhibidores de los primeros

pasos de la coagulacin, como el inhibidor recombinante de la va del FT (IrFT),
el pptido recombinante anticoagulante de nemtodos y el bloqueo del sitio activo del factor VIIa. Tales compuestos se hallan en fases tempranas de investigacin y no se espera que estn disponibles para su aplicacin clnica en un futuro
cercano. Existen inhibidores de los factores IXa y VIIIa que actan como anticoagulantes y causan una condicin similar a la de la hemofilia de intensidad moderada. Entre ellos estn bloqueadores del sitio activo de ambos factores, anticuerpos monoclonales y un inhibidor del factor IXa administrable por va bucal,
conocido como TTP889.15
388
(Captulo 23)
Modular la va anticoagulante natural dependiente de la TM y las protenas C

y S es otra estrategia en la creacin de nuevos anticoagulantes. El mejor ejemplo
es la protena C activada (drotrecogina), anticoagulante efectivo cuya indicacin son los pacientes con sepsis grave y falla orgnica mltiple en quienes su
administracin oportuna mejora el pronstico tanto por sus propiedades anticoagulantes como antiinflamatorias.16 Otro mecanismo de los nuevos anticoagulantes produce la inhibicin indirecta de la T mediante activacin del cofactor II de
la heparina; ste es el mecanismo de accin del odiparcil (SB424323), sustrato
para la produccin de glucosaminoglicanos (GAG), y que estimula la interaccin
GAGcofactor II de la heparina.14,15
PENTASACRIDOS
Como ya se indic, el blanco de la mayora de los nuevos anticoagulantes es la
trombina (T) o el factor Xa; la inhibicin de este ltimo puede ser directa o indirecta. Los pentasacridos sintticos que activan a la antitrombina (AT) son anlogos a los que forman las cadenas de HE, y como los complejos pentasacridoAT
no pueden formar un complejo ternario con la T, su efecto anticoagulante se debe
a inactivacin del factor Xa. Por esta razn los pentasacridos se conocen como
inhibidores especficos pero indirectos del factor Xa.17 Al combinarse, los factores Xa y Va forman el complejo protrombinasa, que amplifica la conversin de
la protrombina en T (figura 231), e inhibir una molcula del factor Xa previene
la conversin de 140 molculas de protrombina a T, de ah la importancia de inhibir al primero.
INHIBIDORES INDIRECTOS DEL FACTOR Xa

Fondaparinux e idraparinux son dos compuestos de esta nueva clase de medicamentos; su administracin es subcutnea y afectan muy poco los resultados de
las pruebas rutinarias de la coagulacin y, de hecho, no es necesario monitorear
su empleo. La vida media de fondaparinux es aproximadamente de 17 h y su eliminacin es casi por completo renal.
Estudios cuidadosos en relacin con la profilaxis de trombosis en los que se
compar fondaparinux con una HBPM, enoxaparina, despus de ciruga ortopdica mayor, demostraron que el primero reduca de manera significativa la TEV
demostrable por venografa, en comparacin con la enoxaparina convencional,
y que su perfil de seguridad era muy similar. Otros estudios demostraron que el
389
fondaparinux es igual de efectivo que la HBPM en el tratamiento de TVP y la

TEP.18,19
El fondaparinux tambin se ha empleado en el tratamiento de sndromes coronarios agudos; en los estudios denominados OASIS5 y 6 se emple en la dosis
utilizada para profilaxis de TEV posterior a ciruga ortopdica. En el estudio OASIS5 se utiliz una dosis de 2.5 mg/da en comparacin con enoxaparina (1 mg/
kg/12 h) en pacientes con infarto agudo del miocardio (IM) sin elevacin del segmento ST, y se hall que el fondaparinux fue igual de efectivo que la enoxaparina
empleada en dosis teraputicas, con la ventaja de que su empleo se relacion con
disminucin de casi 50% del nmero de accidentes hemorrgicos mayores a nueve das de observacin. En el estudio OASIS6 en pacientes con IM y elevacin
del segmento ST se valor fondaparinux comparndolo con la teraputica estndar.
A 30 das de observacin, el primero disminuy significativamente el riesgo de
recurrencia de infarto y tambin el nmero de muertes, en tanto que la frecuencia
de sangrado mayor fue igual que con la teraputica estndar.3,20
Idraparinux es un anlogo sinttico del fondaparinux; con alta afinidad por la
AT, su efecto anticoagulante es muy prolongado (vida media de 80 a 130 h) y se
puede aplicar por va subcutnea, una vez a la semana, en especial en pacientes
que necesitan anticoagulacin prolongada, como aquellos con TEP, fibrilacin
auricular o problemas trombticos por predisposicin gentica. Sin embargo, los
estudios de fase III en individuos con fibrilacin auricular se interrumpieron a
poco de haberse iniciado, porque el nmero de complicaciones hemorrgicas mayores que ocurrieron fue muy importante. Otro inconveniente para su empleo, tomando en cuenta la duracin de su efecto, es que no existe un antdoto que revierta su efecto de manera inmediata. Para tal fin puede utilizarse una sustancia
denominada avidin, que en principio puede servir para controlar las complicaciones hemorrgicas inherentes a todos los agentes antitrombticos,3 pero no existe
informacin acerca de su eficacia clnica.
INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR Xa

Debido al papel central (figura 231) del factor Xa en la evolucin de la cascada
de la coagulacin y en virtud de los resultados promisorios de los pentasacridos,
era natural que se propusiera el desarrollo de inhibidores directos del factor Xa
que bloqueen el dominio cataltico del factor, sin intervencin de la AT. Los inhibidores directos del factor Xa disponibles se aplican por va bucal y se les ha considerado efectivos. Entre ellos estn el rivaroxaban (Bay 597939) y el apixaban
(BMS562247),21,22 que a la fecha se encuentran en estudios de fase II, con diferentes dosis en pacientes de ciruga ortopdica mayor. Tambin se inici la apli-
390
(Captulo 23)
cacin de ambos compuestos en estudios fase III para la profilaxis de trombosis

posterior a ciruga ortopdica, tratamiento de TEV y prevencin de trombosis cerebral en pacientes con fibrilacin auricular.
Otros compuestos inhibitorios del factor Xa empleados por va bucal son los
denominados LY517717, YM150 (Astellas) y DU176b (Daiichi), cuya aplicacin est en estudios de fase II.22 El razaxaban (BMS561389) pareca ser muy
eficaz, pero su desarrollo se detuvo porque caus eventos hemorrgicos mayores
en exceso del nmero esperado, y como al mismo tiempo se observ que otro
compuesto, el apixaban (BMS562247), tena un perfil farmacocintico superior, se abandon el empleo de aqul. Esta historia es un ejemplo del difcil y tortuoso camino que siguen el desarrollo y la aceptacin de nuevos medicamentos
anticoagulantes.
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA (T)

La T tiene un papel muy importante en la evolucin de la cascada de la coagulacin y de la hemostasia en general (figura 231), por lo que inhibirla constituye
en teora un mtodo muy atractivo para impedir la formacin de cogulos o trombos. Como ya se mencion, la T no slo convierte al fibringeno en fibrina, sino
que tambin impulsa y refuerza diversos procesos de la hemostasia: por ejemplo,
activa los factores V, VIII y XI, lo que resulta en aumento de la generacin de la
propia T. Asimismo, cuando la T cambia de sustrato y se une a la TM subendotelial, adquiere caractersticas de anticoagulante una vez activadas las protenas C
y S (figura 232) y de esta manera autolimita su generacin a las reas en donde
ocurri disrupcin de la pared vascular.
Los inhibidores de la T lo hacen interactuando directamente con su dominio
cataltico y tienen la ventaja de inhibir a la T inmersa o anclada en los cogulos
o trombos, evitando su extensin. El descubrimiento del poderoso papel de los
inhibidores de la T fue emprico, al observarse sus efectos en forma natural. La
hirudina es un anticoagulante que produce y se extrae de la sanguijuela mdica
o Hirudo medicinalis. La lepirudina (argatroban) es una hirudina recombinante
que se desarroll para su empleo clnico y est autorizada en particular para realizar la anticoagulacin de pacientes que desarrollan trombocitopeniatrombosis
por HE o HBPM.10,13 El argatroban es una molcula pequea, quiz la primera
disponible, y su aplicacin es intravenosa; por su accin anticoagulante y en virtud de que con su uso se ha observado una incidencia de eventos hemorrgicos
ligeramente mayor que con las heparinas tradicionales, su efecto se debe monitorear con el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa); metabolizado por
el hgado, su uso se contraindica en enfermos con insuficiencia heptica grave,
391
y se tiene que disminuir la dosis en pacientes con nefropatas. A pesar de esto

ltimo, en EUA es un producto utilizado con frecuencia en pacientes con insuficiencia renal.10,22 Sin embargo, no est disponible en Hispanoamrica ni en Europa.
Otros inhibidores directos de la trombina son la bivalirudina y el melagatran,
cuyo empleo es parenteral; hace poco tiempo se pusieron a la disposicin dos anlogos de la hirudina utilizables por la va bucal: el ximelagatran y el dabigatran
(figura 233).
La bivalirudina es un polipptido sinttico derivado de la hirudina, consta de
20 aminocidos e inhibe a la T unindose directamente con ella, aunque en forma
reversible; tambin se aplica por va parenteral. Tiene el inconveniente de que su
vida media es muy corta (25 min), porque una vez en el plasma es neutralizada
rpidamente por peptidasas endgenas.3 La bivalirudina se ha usado para realizar
angioplastias coronarias percutneas, como adyuvante en la teraputica tromboltica y tambin como sustituto de la H en pacientes con el sndrome de trombocitopeniatrombosis provocada por heparina.
El ximelagatran fue uno de los primeros compuestos anticoagulantes disponibles para administracin bucal y su aparicin caus tal entusiasmo que se pens
que podra sustituir a los AVK. El ximelagatran es metabolizado por el hgado,
en donde se transforma en el compuesto activo, que es el megalatran, aplicable slo
por va parenteral. El megalatran es un dipptido que interacta con el sitio activo
de la T. Como se combina muy poco con alimentos y otros medicamentos, tiene
efecto anticoagulante predecible y se puede utilizar sin control del laboratorio.
El ximelagatran se estudi en forma completa para su empleo en la profilaxis
de TEV luego de ciruga ortopdica. La investigacin denominada THRIVE valor su empleo en el tratamiento de la TEV,22,23 en tanto que los ensayos SPORTIF compararon el ximelagatran con la warfarina en la prevencin de trombosis
cerebral y embolismo sistmico en pacientes con fibrilacin auricular (estudio
SPORTIF III).24,25
En tales ensayos las propiedades anticoagulantes fueron muy eficaces y, en
conjunto, los episodios trombticos y hemorrgicos observados no fueron significativamente diferentes respecto a los que ocurran con la teraputica antitrombtica estndar.
En slo 6 a 9% de los pacientes que lo emplearon se observ aumento de aminotransferasas, que en la mayora fue asintomtico y reversible aunque continu
la administracin del medicamento. Sin embargo, algunos pacientes desarrollaron insuficiencia heptica aguda, casos clnicos que recibieron mucha difusin
y dieron pie a que su empleo se suspendiera de manera universal, a pesar de que
se trataba de un compuesto que ya haba sido registrado y aceptado en numerosos
pases para la profilaxis de trombosis posquirrgica. Fue en ese momento cuando
la industria farmacutica, las autoridades regulatorias y la comunidad mdica
392
(Captulo 23)
cientfica confrontaron los elevados riesgos y costos que se deben asumir para el
desarrollo de nuevos medicamentos y en particular los anticoagulantes.3,22
Otro compuesto, el dabigatran etexilato, es un promedicamento anticoagulante; administrado por va bucal se convierte en dabigatran, producto que funciona
inhibiendo directamente a la T; su vida media plasmtica aproximada de 15 h permite aplicarlo una vez al da. Su valoracin se ha efectuado en estudios fase II
en pacientes con reemplazo total de cadera o rodilla (BISTRO II), y tambin se
est usando en estudios fase III para tratamiento de TEV aguda (RECOVER),
prevencin de TEV (REMEDY) y de las embolias de origen cardiaco en pacientes con fibrilacin auricular no valvular (RELY).26
SANGRADO RELACIONADO CON

LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES
Sin importar su forma de accin (figura 234), los nuevos anticoagulantes invariablemente causarn sangrado, ya sea dentro de la ventana teraputica o por sobredosificacin.27 El riesgo de esta complicacin slo se precisar hasta que tales
medicamentos estn a disposicin de los clnicos y es probable, como ya se ha
dejado entrever, que su control sea ms complejo que con los anticoagulantes tradicionales, pues tanto H como AVK tienen antdotos efectivos.
Las complicaciones hemorrgicas deben considerarse como muy importantes
por su potencial para provocar cierto grado de morbimortalidad, juzgarse por su
intensidad y localizacin, comorbilidad, empleo concomitante de medicamentos
(especialmente antiagregantes plaquetarios) y dosis y tipo del anticoagulante de
que se trate. Valorada su intensidad, hay que determinar las repercusiones del medicamento sobre la cascada de la coagulacin con marcadores de su actividad,
como las protenas blanco (nivel de factor Xa) o el contenido plasmtico del producto involucrado. Al mismo tiempo hay que intensificar el tratamiento de la comorbilidad existente, interrumpir frmacos capaces de interferir con la hemostasia y en seguida decidir el empleo de transfusiones de plasma o sus fracciones si
existe una deficiencia concreta. Por ltimo, se puede considerar el uso de agentes
prohemostticos inespecficos como desmopresina, inhibidores de la fibrinlisis
(cidos psilonaminocaproico o tranexmico) y concentrados del factor VIIa
recombinante (FVIIar) slo cuando la integridad o la vida del paciente estn en
peligro.
El efecto anticoagulante de HE y HBPM puede ser cohibido con protamina3,10
y el plasma o concentrados de factores pueden revertir el efecto de los AVK.4,9
En relacin con los inhibidores del factor VIIa y la va del FT como el pptido
C2 anticoagulante de nemtodos, ste se relaciona con prolongacin mnima del
393
TP, y como su vida media es de 50 h, en caso de sangrado se recomiendan medidas

de soporte y aplicar el concentrado del FVIIar.
El inhibidor plasmtico del FT se ha empleado en estudios fase II y III para
tratamiento de sepsis (forma recombinante, tifacogin) comparndolo con placebo
y se observ que provoca ms sangrado (6.5 vs. 4.8%), pero no mejora la sobrevivencia; sin embargo, no se han definido las estrategias para control del sangrado.
En virtud de la corta vida media del tifacogin, parece suficiente interrumpir su
aplicacin.28
Cuando el fondaparinux, inhibidor del FXa, provoca sangrado anormal, no
existe antdoto til. Se emplean medidas inespecficas, incluso protamina, y lo
ms til parece ser aplicar FVIIar. Recin se inform que la heparinasa I, por lo
menos in vitro, lo degrada e inactiva, pero por el momento su papel slo es potencial.27 El idraparinux acta unindose a la AT y tiene vida media muy larga, por
lo que interrumpir su efecto es problemtico. Si ocurre sangrado, se sugiere tambin emplear FVIIar. La heparinasa I no lo neutraliza in vitro. Productos como
DX9065a, razaxaban, rivaroxaban (BAY 597939) y otros inhibidores del factor Xa tampoco tienen antdoto conocido.
Para inhibidores de los factores Va y VIIIa, como la protena C activada (drotrecogin a), el manejo del sangrado se simplifica por su vida media muy corta,
pero carece de antagonista, y aunque la TM soluble puede provocar sangrado mayor en 1.4 a 6.3% de los pacientes que la reciben, tampoco se le conoce antdoto
definido.
De los inhibidores de la T, la hirudina tiene vida media muy corta, lo que facilita el manejo del sangrado sin medidas extremas, sobre todo si la funcin renal es
normal. Cuando sta es anormal, su acumulacin y en consecuencia el sangrado
se pueden evitar mediante hemodilisis.3,10 Slo cuando sus niveles aumentan
mucho o el sangrado es intenso se recomienda el FVIIar, pero, como para el caso
de los dems anticoagulantes, su empleo ha sido limitado a unos cuantos pacientes,27,29 por lo que no existe validacin de su aplicacin. La bivalirudina no tiene
antagonista, pero por su vida media muy corta es poco probable que origine emergencias. El argatroban, sustituto de la H recomendado en pacientes con sndrome
de trombocitopeniatrombosis provocada por sta,10,13 se metaboliza en el hgado, por lo que no debe usarse en sujetos con insuficiencia heptica, pero como
su vida media es corta (45 min) y no tiene antdoto conocido, en caso de sangrado
se puede tratar con FVIIar.
De acuerdo con lo referido, tal parece que el FVIIar es el antdoto universal
de los nuevos anticoagulantes,30 lo que se debe a que es capaz de iniciar la hemostasia en sitios de sangrado, activando directamente a la T sobre la membrana plaquetaria. En ausencia de antdotos especficos y slo por el cmulo de experiencias anecdticas, el FVIIar se utiliza para tratar las hemorragias que ponen en
peligro la vida del paciente en diversas condiciones clnicas, pero la recomenda-
394
(Captulo 23)
cin definitiva para emplearlo, en caso de sangrado provocado por los nuevos anticoagulantes deber esperar la publicacin de investigaciones clnicas adecuadas.
CONCLUSIONES
Los nuevos medicamentos anticoagulantes son bienvenidos como parte de la estrategia para reducir la morbimortalidad que provocan los trastornos trombticos
y para aumentar la calidad de la atencin de numerosos pacientes. Como ya se
mencion, existen varios compuestos con efecto diverso sobre el mecanismo de
la coagulacin que estn en desarrollo, pero su llegada a la prctica clnica todava tardar cierto tiempo, durante el cual deben efectuarse investigaciones a fin
de asegurar su superioridad, conocer sus riesgos y efectos colaterales y determinar su riesgobeneficio. La experiencia con el ximelagatran constituy una advertencia para la comunidad mdica y cientfica y permiti establecer que no se
debe acelerar su aplicacin, sino establecer con cuidado sus ventajas clnicas y
sus fallas potenciales.
Para este tipo de medicamentos es de gran importancia encontrar un balance
entre su eficacia para prevenir y tratar las trombosis y las complicaciones hemorrgicas y de otro tipo, pues sin duda sus indicaciones sern mltiples, en gran
nmero de pacientes y bajo diversas condiciones a nivel mundial.
Las investigaciones clnicas deben demostrar una eficacia y seguridad de los
nuevos anticoagulantes por lo menos igual, y de preferencia superior, a la de los
anticoagulantes tradicionales, y sus corolarios sern decisivos para permitir su
empleo en la prctica clnica.
En tanto se obtengan tales resultados, deber continuarse el empleo de H y
AVK en condiciones cuidadosas a pesar de la experiencia por haberlos utilizado
durante muchas dcadas y muchsimas manos, sin olvidar que mejorar la calidad
de la anticoagulacin es un objetivo importante en los esfuerzos por mejorar la
salud de los seres humanos.
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396
(Captulo 23)
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Seccin VI
Tratamiento no
farmacolgico
Seccin VI. Tratamiento no farmacolgico
24
La embolia pulmonar (EP) y la trombosis venosa profunda (TVP) son padecimientos de una misma entidad patolgica, la enfermedad tromboemblica venosa. El embolismo pulmonar est asociado a una elevada morbilidad y mortalidad.
La incidencia de tromboembolia pulmonar en EUA se estima en 1 caso por 1 000
personas por ao, o 200 000 a 300 000 hospitalizados por ao. El nmero de
muertes asociadas a tromboembolia pulmonar fue de 35 750 en 1979 y de 24 947
para 1998, observndose una disminucin de la mortalidad en aproximadamente
30% de 1979 a 1998. Sin embargo, se estima que en EUA existen alrededor de
750 000 a 900 000 eventos de tromboembolia pulmonar (TEP) con una mortalidad anual de 120 000 a 150 000 muertes por ao.
La tasa de mortalidad dentro de los tres primeros meses del evento tromboemblico es de 15 a 17.5%, datos que permiten estimar que la mortalidad anual es
entre 37 500 y 43 750, con un estimado de 250 000 pacientes hospitalizados por
ao de EP. A travs de las tres ltimas dcadas se ha observado una declinacin
en todos los grupos tnicos, edad y gnero. Finalmente, cabe mencionar que la
tasa de mortalidad en el grupo tnico de afroamericanos es mayor en el sexo masculino, seguido de mujeres del mismo grupo etario, posteriormente hombre de
raza blanca, mujer blanca y finalmente de hombres y mujeres de otros grupos tnicos, tales como latinos y asiticos.1,2
La embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda representan el espectro
de una enfermedad. Los cogulos se forman habitualmente en las venas profundas de las pantorrillas, incluyendo las venas poplteas, y migran a las venas proximales con mayor probabilidad de embolizar a la circulacin pulmonar. Cabe
399
400
(Captulo 24)
mencionar que, a mayor calibre de las venas donde se forma el trombo, la magnitud del embolismo pulmonar es de mayor gravedad, es decir, los cogulos que se
forman en las venas femorales, iliacas o incluso la vena cava pueden desencadenar eventos mortales de EP masiva. Alrededor de 79 a 90% de los pacientes que
presentan EP tienen evidencia de trombosis venosa profunda; contrariamente,
50% de los pacientes con TVP proximal presentan EP.
Los factores de riesgo para la enfermedad tromboemblica estn bien definidos e incluyen ciruga (particularmente plvica y ortopdica), trauma, pacientes
hospitalizados, malignidad, enfermedades neurolgicas y la presencia de estados
de hipercoagulabilidad, entre otros.3,4
La anticoagulacin sistmica es la terapia de eleccin para todas la formas de
tromboembolismo venoso. Generalmente, los estudios sobre terapia anticoagulante en EP se han reportado en fase aguda, con una tasa de recurrencia de 3 a 5%,
situacin asociada a alta mortalidad. La anticoagulacin previene la extensin
del trombo, as como la recurrencia temprana y tarda, tanto de la TVP como de
la EP. Existen mltiples terapias mdicas disponibles para el tratamiento de la EP
en fase aguda. Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos para la anticoagulacin. Sin anticoagulacin los pacientes con TVP estn en alto riesgo de desarrollar EP, que llega a ser mortal hasta en 25% de los casos.5
Los filtros de vena cava (FVC) son una alternativa o estrategia teraputica usada en aproximadamente 15% de los pacientes con TVP. Las indicaciones primarias para la colocacin de dispositivos intravasculares en vena cava incluyen:
contraindicacin para anticoagulacin, complicaciones tales como sangrado mayor durante la anticoagulacin y recurrencia mientras el paciente est recibiendo
terapia anticoagulante adecuada. Los filtros algunas veces son colocados en casos
de EP masiva, o cuando se considera que el mbolo puede ser mortal, particularmente si la terapia fibrinoltica est contraindicada. Los filtros son efectivos para
reducir la incidencia de EP, aunque puede incrementar la incidencia subsecuente
de TVP; adems, estos dispositivos no han demostrado incremento en la sobrevida.
La efectividad de los FVC permanentes en EP fase aguda en pacientes con
TVP fue reportada por Decousus y col.,6 quienes mencionan que la incidencia de
EP registrada desde el inicio al 12 da fue de 1.1% en pacientes con filtro y 4.8%
en aquellos a los que no se les coloc FVC; la mortalidad en el mismo lapso en
pacientes con filtro fue de 0% y sin el dispositivo fue de 2%.7
ANATOMA DEL SISTEMA VENOSO PROFUNDO

DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Comprender la anatoma del sistema venoso profundo de extremidades inferiores, vena cava inferior (VCI) y sus tributarias es esencial para comprender la va-
401
riabilidad en la presentacin clnica de la enfermedad tromboemblica venosa,

que engloba a dos patologas: la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar, esta ltima grave y potencialmente fatal.
En lo referente a la anatoma vascular en las extremidades inferiores se puede
comentar que el sistema venoso profundo est conformado por la vena tibial anterior, proveniente de la red venosa del dorso del pie; la vena tibial posterior, proveniente de la regin medial del pie; la vena peroneal de la regin lateral del pie.
En la pantorrilla superior, la vena tibial posterior y la peroneal se unen para formar el tronco tibioperoneo, a su vez unindose a la vena tibial anterior y formando
la vena popltea, a la cual drena la vena safena menor. La trayectoria de la vena
popltea es por detrs de la rodilla y pasa anteromedial en el muslo distal a travs
del canal abductor, punto en el cual se denomina vena femoral. La vena popltea
y la vena femoral son una y la misma, es la ms grande y larga del sistema profundo de las extremidades inferiores. La vena femoral profunda es corta y usualmente tiene su origen de las venas tributarias de los msculos profundos del muslo
de la regin lateral, pero en 10% de los casos puede comunicarse con la vena popltea ascendente. En el muslo proximal las venas femorales profundas (VFP) y
superficial (VFS) se unen justo debajo de la ingle para formar la vena femoral
comn. La trayectoria de la vena femoral comn es superficial, y generalmente
es muy fcil de identificar. Por otro lado, la vena safena mayor se une a la femoral
comn en la ingle, justo prxima a la unin de la PFV/SFV y el muslo superior.
La vena femoral comn se hace ms profunda dentro del abdomen a nivel del ligamento inguinal, en donde se convierte en la vena iliaca externa. La vena iliaca
interna se une a la vena iliaca externa para formar la vena iliaca comn. Las venas
iliacas comunes derecha e izquierda se encuentran a nivel del ombligo, donde forman la vena cava inferior. Entonces, la VCI va hacia arriba a la aurcula derecha
del corazn.
La gran vena safena se origina en la regin medial del pie y observa un trayecto
anteromedial del maleolo, posteriormente cruza la tibia medial en direccin posterior y asciende medialmente hasta la rodilla, arriba de sta; contina anteromedial, superficial a la fascia profunda y pasa a travs del foramen oval para unirse
a la vena femoral comn a nivel del pliegue inguinal, sitio donde se encuentra la
unin safenofemoral.
La vena cava inferior (VCI) es la mayor estructura venosa del cuerpo; est formada por la unin de las venas iliacas comunes derecha e izquierda y se origina
a nivel de L4L5; a este nivel la VCI se localiza posterior al origen de la arteria
iliaca comn derecha; en su trayecto ascendente se ubica a la derecha de la aorta
y anterior a la columna vertebral, en este segmento recibe sangre de las venas
lumbares inferiores y ascendentes. Las venas gonadal derecha y suprarrenal drenan directamente a la VCI, inferior y superior a la vena renal derecha, respectivamente. Las contrapartes de estas venas en el lado izquierdo drenan dentro de la
402
(Captulo 24)
Figura 241. Vena cava Inferior izquierda con trayectoria cefalocaudal en su desembocadura en la aurcula derecha.
vena renal izquierda. Las venas renales se unen a nivel de L1L2. La vena renal
derecha presenta un curso ms corto y habitualmente est situada caudalmente.
La vena renal izquierda es ms larga y habitualmente cruza anterior a la aorta. A
nivel de las venas renales, la VCI transcurre posterior a la cabeza del pncreas,
entonces asciende hasta alcanzar el borde posterior del hgado, atraviesa el diafragma y se curva hacia delante y adentro hasta desembocar en la regin posteroinferior de la aurcula derecha. Su dimetro oscila entre 2 y 3 cm, pero presenta
dos ensanchamientos, uno a nivel de las desembocadura de las venas renales y
el otro se halla situado en la desembocadura de las venas suprahepticas.
Las variaciones anatmicas que involucran a la VCI se distribuyen equitativamente entre la poblacin general, reflejando las variaciones en la involucin o
persistencia de las venas cardinales. Estas condiciones pueden ser importantes,
ya que alteran la insercin del filtro en 3 a 15% de los pacientes.
La duplicacin de la vena cava se observa en 0.2 a 3% de los individuos. Cuando esta anormalidad esta presente, usualmente la VCI izquierda es ms pequea
que la derecha; la demostracin de esta anormalidad es importante para la determinacin de la colocacin del filtro. En presencia de VCI duplicada, la colocacin del filtro en la VCI derecha es potencialmente inadecuado para la prevencin de embolismo pulmonar.8
La transposicin de VCI se observa en 0.2 a 0.5% de los individuos. En experiencia del Instituto Mexicano de Enfermedades Respiratorias se ha observado
vena cava inferior izquierda nica.
403
Figura 242. Vena cava inferior y venas renales derecha e izquierda.
A fin de establecer una terminologa homognea, se definen los siguientes

conceptos:
Trombosis: es la formacin de un cogulo, en un paciente, dentro de los vasos

sanguneos o en cmaras cardiacas. El cogulo resultante a partir de la trombosis, un trombo, puede bloquear el flujo sanguneo localmente o por migracin bloquear el flujo sanguneo en un sitio distante.
Figura 243. Duplicacin de vena cava inferior.
404
(Captulo 24)
Embolismo: un mbolo es un conglomerado celular o de sustancias que migra

por va sangunea hasta detenerse en un vaso de menor calibre que impide
su paso. Usualmente este conglomerado es un fragmento de trombo (95%);
ocasionalmente es grasa, gas, aire o clulas tumorales. El mbolo que se
desprende del trombo adherido en la pared de las venas pasa a travs de las
cmaras derechas y se detiene en la circulacin pulmonar; aquellos fragmentos de trombos en las arterias o en ventrculo izquierdo se detienen en
el rin, el cerebro, el bazo u otros rganos sistmicos.
Infarto: es la formacin de un rea de tejido muerto causada por el bloqueo
en el suministro de sangre venosa o arterial, condicin que origina inflamacin y dolor en una extremidad. En ms de 80 a 90% de los casos de embolismo pulmonar tiene su origen en el sistema venoso profundo de pantorrillas, muslos y/o pelvis. El trmino de embolismo se establece cuando una
fraccin o el total se desprende y emigra hasta la circulacin pulmonar.
Revisin histrica
Los FVC son dispositivos intravasculares cuyo objetivo es prevenir el embolismo pulmonar que se origina en el sistema venoso profundo. Las tcnicas de interrupcin mecnica de vena cava se desarrollaron bajo laparotoma abierta, con
la ligadura de la vena cava, que fue sugerida por Trousseau en 1968. Inicialmente
fue la ligadura de vena femoral, procedimiento realizado por John Hunter en
1874. Se menciona tambin que esta tcnica fue retomada por Homans en 1934.
En 1943 Ochsner, DeBakey y ONeal propusieron la ligadura de la vena cava inferior. Este mtodo se asoci a alta mortalidad operatoria, 19 a 39%, y una tasa
de recurrencia de 6 y 2% mortal y estasis venosa crnica en 33 a 43% de los casos,
incluyendo edema, dolor y ulceracin. En la dcada de 1950 la tcnica quirrgica
se modific hacia la oclusin parcial de vena cava va plicatura con sutura, y posteriormente fue modificada con clips, aunque la tasa de estasis venosa mejor de
43 a 14% para el sndrome posflebitis; asimismo, dado que fueron procedimientos altamente invasivos, se asoci una alta tasa de mortalidad, aproximadamente
8 a 12%, recurrencia de 4% y tasa de permeabilidad de vena cava inferior de 67%.
La siguiente generacin de dispositivos de interrupcin de flujo de vena cava
fue la sombrilla de MubinUddin; fue construido en forma de sombrilla invertida
con seis postes de acero inoxidable, cubierta con una membrana de SilasticR fenestrada impregnada con heparina, e insertada a travs de la yugular derecha, con
pex en direccin caudal; este filtro caus alteraciones significativas en el flujo
y el gradiente de presin con trombosis de VCI en 60% de los casos.
En 1974 Kimray y Greenfield desarrollaron un filtro cnico sin cubierta de
silicn para insercin va venotoma yugular, con pex en direccin ceflica, efi-
405
Cuadro 241. Indicaciones de filtros de vena cava inferior

Indicaciones de filtro de VCI de acuerdo a las guas basadas en evidencia
Indicaciones absolutas
S Evidencia de tromboembolismo venoso con contraindicacin para anticoagulacin
S Evidencia de tromboembolismo venoso con contraindicacin para tratamiento anticoagulante
S Fracaso de la anticoagulacin
S Recurrencia de tromboembolismo venoso a pesar de tratamiento anticoagulante (suspensin de anticoagulacin)
S Imposibilidad de obtener adecuada anticoagulacin.
Indicaciones secundarias (no recomendadas en las guas)
S Embolia pulmonar recurrente en presencia de hipertensin pulmonar
S Pacientes con enfermedad tromboemblica y reserva cardiopulmonar limitada y/o enfermedad pulmonar obstructiva crnica
S Pacientes con trombos iliofemorales masivos e inestables (flotantes)
S Posterior a trombectoma, embolectoma o tromblisis de trombosis venosa profunda
S Pacientes traumatizados de alto riesgo (cabeza, mdula espinal, pelvis o fractura de
extremidades inferiores) con contraindicacin para anticoagulacin
S Pacientes quirrgicos de alto riesgo con contraindicacin para anticoagulacin
S Pacientes con DVT que tienen cncer, quemados o pacientes embarazadas
S Enfermedad tromboemblica crnica
S Ataxia severa en riesgo de trauma
Contraindicaciones para colocacin de filtros
S Trombosis crnica de vena cava inferior
S Sin acceso a vena cava inferior para la colocacin de filtro
S Pacientes adolescentes
Contraindicaciones para anticoagulacin
S Complicaciones de sangrado por anticoagulacin
S Trombocitopenia asociada a heparina y sndrome de trombosis
S Antecedentes de sndrome hemorrgico reciente (lcera gstrica)
S Ciruga mayor o trauma reciente
S Evento cerebrovascular hemorrgico
S Trombocitopenia (< 50 000/mm3)
S Sangre oculta en heces
S Neoplasias del sistema nervioso central, aneurisma o malformaciones vasculares
TVP=trombosis venosa profunda; EP= embolismo pulmonar; TEV= tromboembolismo venoso.
ciencia de 70 a 80%, sin alteraciones del flujo venoso o gradiente de presin. En

1984 se coloc va percutnea mediante introductor de 24 Fr, por va femoral o
yugular, que es el filtro de Greenfield. Posteriormente se desarrollan filtros de
bajo perfil con insercin percutnea.9,10

Los dispositivos de interrupcin de VCI con un filtro son un procedimiento comnmente realizado en pacientes con trombosis venosa profunda. Se recomiendan
406
(Captulo 24)
en pacientes que presentan mltiples eventos de EP y alto riesgo de EP mortal, contraindicacin para trombolticos, cuando la anticoagulacin est contraindicada
o si se presentan complicaciones relacionadas con la anticoagulacin, adems de
embolismo recurrente mientras reciben tratamiento anticoagulante adecuado. En
el estudio PREPIC se menciona que los filtros de vena cava son una importante
alternativa o estrategia teraputica en el manejo de la EP; son usados en aproximadamente 15% de los pacientes con trombosis venosa profunda.
Los filtros de VCI (FVCI) tambin estn indicados para uso profilctico en
grupos de alto riesgo, tales como pacientes politraumatizados, portadores de cncer, neurolgicos con lesiones medulares o ciruga de huesos largos de alto riesgo, entre otras; los ensayos aleatorizados no han probado su efectividad. La insercin profilctica de filtro de VCI en pacientes de alto riesgo se observa en un tercio
de todos los filtros insertados. Aunque los FVCI son efectivos para reducir la incidencia de embolismo pulmonar, tambin pueden incrementar la incidencia de
trombosis profunda y no han demostrado un incremento en la sobrevivencia.11,12
El uso de dispositivos de interrupcin de vena cava se ha incrementado visiblemente en las ltimas dos dcadas; por ejemplo, en 1979 se colocaron 2 000 FVCI,
y en el ao 1999 se insertaron ms de 49 000. A partir del ao 2 000, con la introduccin al mercado de filtros extrables para insercin va percutnea, se ha
observado un incremento en la utilizacin de los FVC.1315
Las indicaciones para los filtros se presentan en el cuadro 241.
En la figura 244 se observa una angiografa con trombo oclusivo en tercio
inferior de VCI y en ambas venas iliacas; en este caso el paciente podra ser candidato a FVCI suprarrenal, ya que est en riesgo de presentar EP mortal en caso de
desprendimiento de los trombos que se observan; el abordaje sera a travs de la
vena yugular derecha con introduccin de catter NIH por arriba de renales y observar la permeabilidad y dimetro de la vena cava.1719
En el cuadro 242 se renen las caractersticas que deben reunir los filtros.
Cuadro 242. Caractersticas ideales del filtro

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Bajo perfil trombognico, biocompatible

Alta eficiencia de filtracin de cogulos grandes y pequeos, sin impedancia al flujo
Fijacin segura dentro de la VCI
Facilidad en la insercin percutnea
Sistema de pequeo calibre
Mecanismo de liberacin simple
Accesibilidad en el reposicionamiento
Compatible con imagen de RMN
Bajo costo
Extrable
407
Figura 244. Trombo oclusivo en vena cava inferior y en ambas iliacas.
Tipos de filtro de vena cava inferior
Actualmente existen dos clases de filtros de vena cava inferior en uso, permanentes y recuperables o extrables. Los FVCI extrables ofrecen la misma proteccin
que los permanentes, con la ventaja de que eliminan las complicaciones de largo
plazo.
Figura 245. Filtro Birds Nest (permanente).
408
(Captulo 24)
Figura 246. Filtro de Trapease (permanente).
Los filtros llamados recuperables ofrecen un amplio rango de aplicaciones clnicas. Pueden ser removidos con un alto porcentaje de xito (98%), dependiendo
de la evolucin del padecimiento que motiv la insercin del filtro. Inicialmente
el tiempo recomendado para la extraccin del filtro era de 15 das; sin embargo,
existen reporte de retiro del FVCI hasta de seis meses despus de la insercin.19
Figura 247. Filtro de Greenfield (permanente).
409
Figura 248. Filtro Gnther tulip (extrable).
A continuacin se enumeran los filtros disponibles en el mercado.

Los filtros de vena cava inferior permanentes se desarrollaron con el objetivo
de prevenir el embolismo pulmonar de trombos con origen en el sistema venoso
profundo de extremidades inferiores. Estos dispositivos demostraron proteccin
efectiva contra la TEP aguda proveniente del sistema profundo, pero no mejoran
la sobrevida a largo plazo, aunque s se observ un incremento en la recurrencia
Figura 249. Filtro Vena Tech LP (permanente).
410
(Captulo 24)
Cuadro 243. Filtros de vena cava disponibles

Permanentes
S Filtro de Greenfield de acero inoxidable
S Filtro de Greenfield de titanio
S Filtro Birds Nest
S Filtro Simon Nitinol
S Filtro vena Tech
S Filtro vena Tech LP
S Filtro Trapease
Recuperables o extrables
S Filtro Gnther tulip
S Filtro OptEase
de trombosis venosa. El uso de FVCI se limit a los pacientes que presentaban

indicaciones absolutas de insercin de filtros. Recientemente los FVCI temporales se desarrollaron con el objetivo de evitar las complicaciones asociadas con
FVCI permanente, aunque estos dispositivos, su uso y pronstico permanecen en
cierta medida sin definicin exacta.2024
Procedimiento vascular percutneo para

la colocacin de filtro en vena cava inferior
En la colocacin transyugular o transfemoral de filtros de vena cava pueden presentarse complicaciones clnicas, tales como trombosis de la vena cava, trombosis en el sitio de insercin, migracin intravascular, perforacin de vena cava,
TVP y EP recurrente.
La vas de insercin de filtro en la vena cava inferior por tcnica percutnea
pueden abordarse a travs de las venas femorales izquierda o derecha o a travs
de la vena yugular derecha; sin embargo, en ocasiones existe obstruccin por
trombos en las vas de acceso mencionadas, por lo que es necesario el abordaje
vascular a travs de la vena yugular interna izquierda. Habitualmente se canula
la va de acceso con introductor arterial de 8 Fr. A travs de ste se introduce un
catter NIH de 6 Fr sin orificio distal hasta la vena cava inferior, observando la
punta distal del catter, a nivel de L4. Una vez colocado el catter en este sitio
se conecta a un inyector de volumen, con tiempo y presin programados y se administra medio de contraste inico o no inico con un volumen aproximado de
30 mL en proyeccin AP, OAD 30_ y en OAI en 30_; el objetivo es determinar
con exactitud el dimetro transverso en posicin frontal (AP) y oblicua, ya que
habitualmente el dimetro en AP es mayor que en proyeccin oblicua; se recomienda realizar las oblicuas cuando el dimetro en la proyeccin AP se encuentra
411
Cuadro 244. Complicaciones reportadas con el uso de filtros de vena cava

Complicaciones
Embolismo pulmonar
Embolismo pulmonar fatal
Muerte ligada a la insercin de un filtro
Complicaciones de la insercin *
Trombosis del sitio de acceso venoso
Migracin del filtro
Perforacin de vena cava{
Obstruccin de vena cava
Insuficiencia venosa]
Fractura del filtro
Atrapamiento del alambre de la gua
%
2a5
0.7
0.12
4 a 11
2 a 28
3 a 69
9 a 24
6 a 30
5 a 59
1
1
* Las complicaciones de la insercin incluyen las complicaciones de sitio de puncin como sangrado, infeccin, neumotrax, parlisis de cuerdas vocales, evento vascular cerebral, complicaciones del sistema de liberacin, embolia area y malposicin del filtro, inclinado, o apertura incompleta.
{ La perforacin de la vena cava puede ocurrir inmediatamente, pero normalmente es una secuela
tarda. Ms frecuentemente los pacientes son asintomticos a las penetraciones; sin embargo, los
eventos han sido descritos como penetracin de estructura del filtro a intestino delgado y ganglios
simpticos.
] En la mayora de los reportes la tasa de insuficiencia venosa es de 10%. Cuando los estudios
son por periodos ms largos (seis aos), ms de 58.8% de los pacientes poseen signos clnicos
de insuficiencia venosa.
Los datos son algo polmico porque de 30 a 45% de los pacientes tratados con terapia de anticoagulacin pueden experimentar insuficiencia venosa en el seguimiento a seis aos.
en lmite mximo de apertura del filtro; p. ej., el dimetro en la base del filtro
Greenfield es de 2.8 cm y en el Gnther tulip es de 3.0 cm, en el Vena tech < 3.5
mm, en el Simon < 2.4 mm, en el Birds nest para cavas mayores de 30 mm; en
ocasiones el dimetro oblicuo es menor al dimetro de apertura y es posible colocar el filtro en la vena cava, aunque en proyeccin AP el dimetro se encuentre
en el nivel mximo de apertura de la base del filtro.
Una vez realizadas las cavografas y decidido el tipo de filtro a colocar, dependiendo del dimetro de la VCI, se procede a introducir gua de tefln de 0.038
hasta la VCIAD (aurcula derecha), posteriormente se retira el introductor arterial y se introducen a travs de la gua de tefln el catter gua y el dilatador del
kit del filtro de 12 Fr; una vez que el catter gua se coloca en el sitio de insercin
se retiran la gua teflonada y el dilatador del catter gua. Se purga perfectamente
el catter gua y se introduce el filtro, para el caso de Gnther Tulip y Trapease;
para el caso de Greenfield, el sistema est integrado, nicamente se retira la banda
de seguridad. El sitio de insercin del filtro habitualmente es de 2 a 3 cm por debajo de venas renales, y se procede a su liberacin; en caso de observar dilatacin
vascular en el sitio de insercin puede decidirse colocarlo por arriba o por abajo
del sitio ideal, respetando los sitios de menor riesgo.
412
(Captulo 24)
Figura 2410. Filtro de Simon Nitinol suprarrenal por migracin.
Siempre es necesario verificar el dimetro de la VCI para decidir el tipo de filtro a elegir, tomando en cuenta que el dimetro de apertura sea mayor que el dimetro de la VCI. En caso de no reunir las especificaciones establecidas para la
insercin de FVCI pueden presentarse complicaciones como las que se enumeran
en el cuadro 244.2527
En la figura 2410 se observa un filtro Simon Nitinol en regin suprarrenal
colocado en vena cava inferior > 30 mm, motivo por el cual present migracin
hasta la vena supraheptica; uno de los postes de la porcin caudal del filtro se
enganch al endotelio de la vena supraheptica y la porcin ceflica (cabeza del
hongo) en la pared endotelial de la cava. Los diagnsticos del paciente fueron embolia pulmonar mltiple bilateral, hipertensin arterial pulmonar de grado grave
y sndrome antifosfolpidos. El riesgo de retiro del filtro Simon Nitinol a travs
de auriculotoma con circulacin extracorprea era mayor que la colocacin de
un nuevo filtro, por lo que se decidi insertar un filtro Birds Nest y posteriormente extraerlo en la tromboendarterectoma pulmonar bilateral con circulacin extracorprea, hipotermia profunda y paro circulatorio. El paciente proceda de un
hospital general en donde haban colocado el filtro Simon sin realizar cavografa.
El paciente falleci secundario a sndrome antifosfolpidos catastrfico.
Filtros colocados en el Servicio de Hemodinamia en

el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), como centro de referencia nacional para casos complejos en diagnstico y manejo de tromboembo-
413
Cuadro 245. Tipo de filtros insertados a nivel de VCI en relacin con el gnero
Gnero
Gnther tulip
Greenfield
Birds Nest
Trapease
Vena Tech
Totales
Masculino
Femenino
Subtotal
25
20
45
6
10
16
3
0
3
0
1
1
3
1
4
37
32
69
lia pulmonar, ha atendido a un grupo de pacientes que han ameritado la insercin

de FVCI. Las indicaciones han sido diversas; entre ellas se pueden mencionar EP
masiva, previa a la ciruga de tromboendarterectoma, EP recurrente con HAP y
EP asociada a trombofilias como sndrome de antifosfolpidos primario o secundario, entre otras.
En el cuadro 245 se observa el tipo de filtros y gnero en quienes se insert
este dispositivo endovascular; se tom en cuenta el dimetro transversal en proyeccin AP, OAD y OAI 30_. El total de FVCI insertados va percutnea fue de
69 casos; nicamente se present una complicacin secundaria a insercin baja
del filtro, lo que amerit en el mismo procedimiento la recolocacin a travs de
acceso yugular derecho, la cual fue exitosa .
El rango de edad vari de 18 a 84 aos. Los FVCI insertados en los grupos jvenes se debieron a EP recurrente por sndrome antifosfolpidos y previo a la ciruga de tromboendarterectoma.
El tipo de filtros utilizados en el grupo de pacientes que se sometieron a ciruga
de tromboendarterectoma pulmonar bilateral se muestra en el cuadro 247. En
pacientes menores de 20 aos 3; 9 en el grupo de edad de 31 a 45 aos; 6 en el
grupo de 46 a 60 aos y 1 en un pacientes mayor de 60 aos. En todos la insercin
del FVCI fue exitosa.
CONCLUSIONES
Entre las estrategias de manejo de la enfermedad tromboemblica venosa y una
de sus manifestaciones potencialmente mortal, el embolismo pulmonar, estn la
anticoagulacin y la terapia tromboltica, y permanecen como piedra angular en
el tratamiento de los procesos emblicos pulmonares; sin embargo, en estas estrategias complementarias se encuentran los dispositivos de oclusin parcial al flujo
a nivel de vena cava inferior, que permiten disminuir el riesgo de EP recurrente,
el cual de acuerdo a la literatura presenta un mayor riesgo de mortalidad.
Cuadro 246. Insercin de FVCI por grupos de edad
18 a 30 aos
10
31 a 45 aos
25
46 a 60 aos
20
> 62 aos
14
Totales
69
414
(Captulo 24)
Cuadro 247. Tipo de FVCI en pacientes sometidos

a tromboendarterectoma pulmonar
Hombres
Mujeres
Subtotal
Gnther Tulip
Greenfield
Vena Tech
Birds Nest
Total
3
5
8
5
4
9
1
0
1
1
0
1
10
9
19
La introduccin de filtros permanentes y extrables que se insertan a nivel de

la vena cava inferior o superior ha permitido ofrecer proteccin contra el embolismo pulmonar, particularmente en paciente jvenes sin enfermedad cardiopulmonar asociada y esperanza de vida prolongada, en quienes se asocian patologas
con alto riesgo de embolismo pulmonar. Por otro lado, el uso de FVCI extrables
est asociada a una tasa menor de complicaciones del tipo de embolismo pulmonar recurrente y de complicaciones asociadas a insercin del filtro.
Consideramos que la divulgacin del conocimiento en este campo es de vital
importancia, ya que permite ofrecer mayor proteccin a los pacientes portadores
de enfermedad tromboemblica venosa.
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416
(Captulo 24)
25
Tratamiento intervencionista
en la tromboembolia pulmonar
Yoloxchitl Garca Jimnez
INTRODUCCIN
En Mxico la incidencia de la tromboembolia pulmonar se ha reportado hasta en
15% de los estudios de necropsia, con una incidencia similar en ambos sexos.1
La mortalidad vara de acuerdo con la presentacin clnica, desde 8 hasta 70%
cuando se asocia con compromiso hemodinmico y falla ventricular derecha.2
Los frmacos anticoagulantes y los trombolticos son la piedra angular en el tratamiento de la tromboembolia pulmonar, sobre todo cuando se manifiesta con deterioro hemodinmico. Sin embargo, no en todos los pacientes son efectivos estos
frmacos y se considera que una tercera parte de los pacientes con tromboembolia
pulmonar masiva tienen contraindicacin absoluta para su uso.3
Por tal motivo se han desarrollado diversos dispositivos intravasculares que
permiten la remocin o fragmentacin del trombo, con la finalidad de mejorar el
pronstico en este grupo.
La trombectoma percutnea, la fragmentacin mecnica y la tromblisis local
se han desarrollado como terapias alternas con buena efectividad. Sin embargo,
la ausencia de evidencia que avale la superioridad de estos procedimientos sobre
la tromblisis por va sistmica restringe su uso slo para los casos de pacientes que
cursen con datos de choque cardiognico, fracaso en la tromblisis o en quienes
exista contraindicacin del uso de trombolticos por el alto riesgo de sangrado.4,5
El primer catter utilizado con un mecanismo de succin fue el desarrollado
por Greenfield y col.,6 y el que se utiliz con un mecanismo de fragmentacin
417
418
(Captulo 25)
Cuadro 251. Dispositivos utilizados en el tratamiento

intervencionista de la tromboembolia pulmonar
Dispositivo
Catter
succin
Greenfield
Amplatz
Pigtail rotacional
Aspirex
Catter Xpeedior AngioJet
Oasis
Hydrolyser
Compaa
Tamao
Fr
Fragmentacin del
trombo
Tiempo
(seg)
remocin
trombo
xito
solo
(%)
xito con
fibrinlisis
(%)
MediTech/Boston Scientific,
EUA
Microvena
Corp., White
Bear Lake,
Minnesota
William Cook
Europa, Dinamarca
No
81
100
83
88
100
17 min
52
11
69
100*
71 (sistmica),
95
(local)
118
75
87
185
43
60
124
32
60
Straub Medical,
Suiza
Possis Medical,
EUA
MediTech/Boston Scientific,
EUA
Cordis Corp.
Florida, EUA
* Resultados en modelos animales. (Modificado de: Kucher N: Management of massive pulmonary embolism. Circulation 2005;112:e28e32.)
fue el de Stein y col. (catter Kensey).7 Hoy en da existen tres tipos de tcnicas
inquienestervencionistas disponibles para remover o fragmentar el trombo pulmonar: trombectoma por aspiracin, fragmentacin y trombectoma reoltica
(cuadro 251).
La trombectoma por aspiracin se realiza a travs de una jeringa con succin
sostenida que se aplica a la punta del catter haciendo un vaco y que permite la
remocin del trombo. Los dispositivos de fragmentacin suelen ser catteres
convencionales (p. ej. Pigtail), que con el movimiento manual permiten la dispersin del trombo; en algunas ocasiones se utilizan con guas sobre las cuales
son rotados los catteres. Otros dispositivos de fragmentacin son el catter Amplatz (Microvena Corp., White Bear Lake, Minnesota), que tiene en la punta una
turbina que permite la homogeneizacin del trombo (figura 251), y el Aspirex
(Straub Medical, Suiza), que en la parte central tiene un coil rotacional de alta
velocidad que aspira, macera y remueve el trombo a travs de un puerto de aspiracin en la punta. Los catteres de trombectoma reoltica (Angiojet, Possis Medical Inc., Minneapolis, Minnesota; Hydrolyser, Cordis Corp., Miami, Florida; y
Tratamiento intervencionista en la tromboembolia pulmonar
419
Flujo
sanguneo
Fragmentacin
del trombo
Turbina
Figura 251. Diagrama que muestra el mecanismo de fragmentacin del catter Amplatz. En la punta del catter hay una turbina que permite la fragmentacin del trombo.
Oasis, Meditech/Boston Scientific Corp., Natick, Massachusetts) utilizan un jet

de solucin salina con heparina a alta velocidad a travs de la punta, lo que crea
un efecto Venturi que fragmenta el trombo adyacente y que por el doble lumen
permite la entrada de los restos del trombo al interior del catter y su evacuacin
(figura 252).
Efecto
Venturi
Inyeccin de
solucin salina
y heparina
a presin
Drenaje del
trombo
fragmentado
Figura 252. Diagrama que muestra el mecanismo de accin de los catteres de trombectoma reoltica. Por la lnea gris oscuro se inyecta solucin salina a alta presin para
provocar la salida de solucin por la punta del catter a altas velocidades produciendo
un mecanismo de baja presin (efecto Venturi). Esto produce la fragmentacin del trombo y por el doble lumen (flechas superiores) se permite la evacuacin de los fragmentos.
420
(Captulo 25)
Un metaanlisis reciente8 que estudi estas tres tcnicas report que el xito
clnico obtenido con el catter de Greenfield fue de 81% cuando se utiliz solo
y de 100% en combinacin con un agente tromboltico. Los catteres de fragmentacin (sin fibrinolticos) fueron reportados en muy pocos casos. Los catteres
angiogrficos estndar (Pigtail) tuvieron un xito clnico de 71% asociados con
fibrinolticos sistmicos y de 95% con infusin de fibrinolticos locales.
El xito con los dispositivos de trombectoma reoltica fue variable. Con el catter Amplatz fue de 88% cuando se utiliz solo y de 100% asociado a agentes
trombolticos; con el catter AngioJet el xito fue de 75% cuando se utiliz solo
y de 87% asociado con trombolticos locales, y con el catter Hydrolyser el xito
fue de 95% asociado con trombolticos locales o sistmicos.
Las complicaciones principales se relacionaron con sangrado. El sangrado
menor ocurri en 8% de los pacientes en todos los grupos; el sangrado mayor en
2%, considerando slo el sangrado en el sitio de puncin. No fue factible determinar la mortalidad en este estudio ni otras complicaciones relacionadas con el procedimiento, excepto en un paciente en quien se document perforacin del ventrculo derecho con el catter de Greenfield; sin embargo, esto limita los
resultados del estudio.
Se sugiere que el uso de estos dispositivos sea slo para tratar oclusiones de
arterias pulmonares principales o lobares, a fin de disminuir el riesgo de perforacin o diseccin de los vasos.
Aunque los resultados de xito sobrepasan 70% con las tres tcnicas, siguen
los estudios a fin de poder normar las indicaciones del uso de cada dispositivo en
los diferentes contextos clnicos de la tromboembolia pulmonar.
TROMBECTOMA POR ASPIRACIN

a. Dispositivo de Greenfield: este dispositivo fue el primero en utilizarse con
esta tcnica. En 1971 se publicaron los primeros casos9 de dos pacientes con
tromboembolia pulmonar masiva y con el uso de dispositivos 12 Fr, obteniendo un xito clnico de 100%. Desde esa fecha existen diversos estudios
con dispositivos de menor calibre (hasta 8 Fr), y con un porcentaje de xito
similar cuando se asocian con el uso de fibrinolticos locales o sistmicos,
siendo menor el xito (81%) cuando se utilizan solos.1015
b. Catter Ultrathane: existe el reporte de un caso16 en el que se utiliz el catter Ultrathane 14 Fr (Cook, Bloomington, IN) en un paciente con tromboembolia pulmonar masiva y compromiso hemodinmico con ciruga reciente, en el que de forma conjunta se utiliz xido ntrico inhalado como terapia
de soporte posterior a la intervencin, obtenindose buenos resultados.
421
DISPOSITIVOS DE FRAGMENTACIN
El mecanismo de fragmentacin permite no slo una disolucin del trombo, sino
una mayor efectividad cuando se asocia con fibrinolticos, y se considera que
puede acelerar una actividad ltica intrnseca. Los dispositivos utilizados reportados son: catter diagnstico multipropsito 5 Fr, catteres gua 7 Fr, dispositivo
Amplatz, Pigtail y Aspirex.
a. Dispositivo Amplatz: este dispositivo de trombectoma tiene en su punta

una turbina que funciona a 150 000 rpm, lo que permite la fractura del trombo en fragmentos menores de 13 mm en 98.8 a 99.2%, y el resto son fragmentos de 13 a 1 000 mm.17 Por su dimetro se sugiere su uso en arterias
principales o lobares18 (figura 253). En 2001, MllerHslbeck y col.19
evaluaron en forma prospectiva la eficacia del dispositivo en la restauracin
del flujo en pacientes con embolismo pulmonar reciente (menos de 14 das),
donde 55% recibieron terapia fibrinoltica conjunta. La presin de la arteria
pulmonar disminuy de 57 " 8 mmHg a 55 " 8 mmHg (p = 0.178) inmediatamente despus del procedimiento, y a 39 " 16 mmHg (P < 0.05) cuando la terapia fibrinoltica concluy. No hubo complicaciones relacionadas
con el procedimiento ni con la tromblisis. Durante un seguimiento de 19
" 7 meses no se present recurrencia de la tromboembolia pulmonar y, de
Figura 253. Imagen que muestra la punta del catter Amplatz (ampliacin). Se observan las aspas de la turbina y los orificios laterales que permiten la salida del trombo fragmentado. Tomado de: Hong Kong Society of Minimal Access Surgery, http://www.
hksmas.org/images/g0602kx.jpg.
422
(Captulo 25)
Figura 254. Catter de fragmentacin Pigtail, montado sobre una gua 0.035 que permite el giro del catter en 180_. Tomado de: SCIELO Brasil Scientific Electronic Library,
http://www.scielo.br/img/revistas/abgc/v88n3/a05fig01.gift.
acuerdo con el anlisis de KaplanMeier, la tasa de sobrevida fue de 100%

a los 6 y 12 meses.
b. Catter Pigtail rotacional: la eficacia y la seguridad de este catter como
terapia de fragmentacin fueron reportadas inicialmente en 1998.20 A diferencia del catter Pigtail estndar, este sistema tiene orificios laterales en
la parte externa de la curvatura del asa, lo que deja el paso a una gua. Los
orificios laterales permiten que la salida de la gua sirva como eje y que sobre ella rote el catter, con lo que se favorece la fragmentacin del trombo
(figura 254). En los reportes iniciales20 el porcentaje promedio de recanalizacin con esta tcnica fue de 29.2 " 14% y de 36.0 " 10.0%. No hubo
una reduccin significativa de la presin arterial pulmonar en forma inmediata; sin embargo, a las 48 h disminuy de 31 a 21 mmHg, p < 0.001, debido a una sinergia con el tratamiento fibrinoltico administrado. No existieron complicaciones relacionadas con el procedimiento y el porcentaje de
mortalidad fue de 20%.
Un segundo estudio prospectivo multicntrico en pacientes con embolismo pulmonar masivo (oclusin de la arteria pulmonar > 50%) y con compromiso hemodinmico fue realizado por SchmitzRode y col.21 El dimetro del sistema fue menor, lo que permiti una mayor navegabilidad del
dispositivo. Se estudi a 20 pacientes, de los cuales 15 fueron sometidos a
terapia fibrinoltica despus del procedimiento (grupo de no interferencia)
y al resto se le administr antes o durante la intervencin. Se observ una
reduccin significativa de la presin sistlica de la arteria pulmonar posterior a la intervencin y al uso del frmaco (50 " 13 mmHg vs. 45 " 12
423
mmHg, p < 0.05), as como una mejora en el estado hemodinmico. El porcentaje promedio de recanalizacin fue de 33.6 " 12.6%. En el grupo de
no interferencia este porcentaje fue de 32.9 " 11.8%, y en el de interferencia (5 pacientes) fue de 36.4 " 15%. Hubo 3 defunciones por falla cardiaca
derecha a pesar de una recanalizacin exitosa. No hubo eventos adversos
en el resto de los pacientes en las siguientes 48 h, considerndose un xito
clnico del procedimiento 9 de los 17 casos a las 48 h. En el seguimiento a
14 das un paciente falleci por falla multiorgnica mltiple y sepsis, y hubo
una mortalidad total de 20%. Este estudio demostr que la intervencin sin
fibrinlisis ofrece buenos resultados sobre todo en aquellos pacientes en
quienes el uso de estos frmacos est contraindicado y, a pesar de una mortalidad de 20%, sta es menor que en los pacientes en quienes no se realiza
ningn procedimiento (mortalidad hasta de 65% en pacientes con reanimacin cardiaca).
c. Aspirex: este dispositivo fue diseado para pacientes con tromboembolia
pulmonar masiva en arterias con calibre de 6 a 14 mm. Tiene las propiedades de fragmentar y aspirar el trombo, con su subsecuente remocin. El mecanismo es a travs de un coil rotacional de alta velocidad (32 500 rpm)
dentro del cuerpo del catter, que crea una presin negativa a travs de un
puerto de aspiracin en forma de L en la punta del catter, para lo cual se
requiere un introductor de 11 Fr (figura 255). En el ao 2005 se estudi
la eficacia y seguridad de este dispositivo en animales,22 adems de estudios
Gua
Puerto de
aspiracin
Espiral rotatoria
Figura 255. Dispositivo de trombectoma Aspirex 11 Fr. La espiral rotatoria que se encuentra en la punta permite la fragmentacin del trombo y la forma de L la aspiracin
de sus fragmentos. Tomado de: Kucher Nils et al.: Percutaneous catheter thrombectomy
device for acute pulmonary embolism: in vitro and in vivo testing. Radiology 2005;236:
852858.
424
(Captulo 25)
in vitro. Se observ una reduccin de las presiones pulmonares y mejora en

el estado hemodinmico de los porcinos experimentados. Actualmente este
dispositivo se est evaluando en un registro prospectivo, multicntrico internacional no aleatorizado, patrocinado por Straub Medical AG y aprobado por los Institutos Nacionales de Salud de EUA, teniendo como puntos
primarios la eficacia y seguridad del Aspirex 11 Fr en pacientes con tromboembolia pulmonar masiva y choque cardiognico con falla a la tromblisis,
o al menos una contraindicacin para el uso de sta, y se esperan resultados
de este estudio en los prximos meses.
TROMBECTOMA REOLTICA
En esta categora se encuentran tres dispositivos muy estudiados: el catter Xpeedior AngioJet, el catter Hydrolyser y el catter Oasis.
a. Catter Xpeedior AngioJet: este dispositivo permite la remocin del trombo a travs del efecto Venturi que produce en los sitios de oclusin (figura
256). El uso de este dispositivo debe ir asociado al manejo con heparina
no fraccionada durante el procedimiento, manteniendo un ACT entre 300
y 350 seg. Margheri y col.23 utilizaron este dispositivo en pacientes con
tromboembolia pulmonar masiva o submasiva con contraindicacin para el
uso de trombolticos o con falla al tratamiento con menos de 24 h de evolucin. Estratificaron el grado de obstruccin en un ndice de acuerdo con las
Figura 256. Imagen que muestra el mecanismo de accin del catter de trombectoma
reoltica Xpeedior AngioJet con fragmentacin del trombo a travs del efecto Venturi y
remocin de los fragmentos del trombo por los orificios laterales. Tomado de: Possis,
http://www.possis.com.
13
A
Compromiso hemodinmico
a. Grave
b. Moderado
c. Leve
12
ndice de obstruccin
425
11
10
9
8
B
C
*p < 0.05
6
5
Antes
Despus
Figura 257. Se demuestra mejora en el ndice de obstruccin antes y despus de la

trombectoma con catter AngioJet de acuerdo con el compromiso hemodinmico. En
los tres grupos hubo una reduccin significativa de la obstruccin.
ramas pulmonares afectadas. La remocin del trombo ocurri en cerca de

100% de los casos con una disminucin en el grado de obstruccin posterior
al procedimiento, siendo el xito del procedimiento cercano a 100% (figura
257). La principal complicacin fue el sangrado hasta en 40% de los casos
y, en menor proporcin, la nefropata por contraste. Se observ adems que
el grupo ms beneficiado fue el de los pacientes con deterioro hemodinmico y con contraindicacin para la fibrinlisis, con una mejora en la expectativa de vida en el seguimiento a largo plazo (61 meses promedio) (figura
258).
Otros autores, como Zeni y col.,24 han demostrado el xito del dispositivo en la remocin del trombo hasta en 96% de los casos, con una sobrevida
de 77% a 19 meses. De igual forma, Chauhan25 ha reportado xito en el procedimiento en casi 100% de 14 pacientes estudiados, a 35% de los cuales
se les haba administrado fibrinlisis.
Por lo anterior, se considera que el dispositivo AngioJet puede ser utilizado en pacientes seleccionados con diagnstico de tromboembolia pulmonar masiva o submasiva que cursen con deterioro hemodinmico o datos de
disfuncin ventricular derecha, especficamente en quienes exista contraindicacin para la fibrinlisis. Sin embargo, se necesitan estudios aleatorizados con mayor nmero de pacientes que comparen esta estrategia con la fibrinlisis, para definir el grupo con mayor beneficio y menor riesgo.
b. Catter Oasis y catter Hydrolyser: Fava y col.26 reportaron los resultados
con el uso de catter Oasis e Hydrolyser en siete pacientes con el contexto
426
Probabilidad de sobrevida (%)
A
Compromiso hemodinmico
a. Grave
b. Moderado
c. Leve
(Captulo 25)
B
C
5
Ingreso
20 meses
Figura 258. Probabilidad de sobrevida de acuerdo con el grado de compromiso hemodinmico en los pacientes tratados con catter AngioJet (p = 0.033). Los resultados del
seguimiento a los 20 meses se mantuvieron sin cambios hasta los 60 meses.
clnico de choque cardiognico, e incluso en pacientes con actividad elctrica sin pulso. De ellos, cuatro pacientes tenan contraindicacin para el uso
de fibrinolticos y los otros tres recibieron el activador del plasmingeno
tisular recombinante directamente en el trombo; 85.7% tuvieron restauracin de la perfusin pulmonar en forma exitosa y una disminucin en la presin sistlica de la arteria pulmonar de 73 mmHg en promedio a 42 mmHg
(P < 0.05), con una reduccin menor en el grupo sometido a fibrinolticos (32
mmHg, P = NS). La remocin del trombo fue calculada en 60% del vaso
(40 a 70%), siendo similar entre los dos dispositivos. No hubo complicaciones mayores asociadas al procedimiento y slo un paciente falleci durante
el procedimiento, al no recuperarse del paro cardiorrespiratorio inicial.
PRTESIS ENDOVASCULARES (STENTS)

Se ha reportado el uso de prtesis endovasculares temporales en las arterias pulmonares como un tratamiento percutneo de emergencia en el embolismo pulmonar.
La evaluacin experimental inicial fue realizada en ovejas27 en las que se utiliz
una prtesis endovascular pulmonar (Helmholtz Institute, Anchen, Alemania)
conformada por una malla autoexpandible, con una gua de nitinol con memoria
(Nitinol; Euroflex, Pforzheim, Alemania), con un dimetro expandible mximo
de 20 mm y longitud de 100 mm. La porcin distal de esta endoprtesis es abierta
y termina con curvas en forma de U en un borde en forma de corona. El extremo
427
proximal est mezclado con una gua de 0.035 hidroflica altamente flexible
(Radiofocus; Terumo, Tokio, Japn). Este dispositivo fue liberado a travs de un
introductor de 9.5 Fr de politetrafluoroetileno (PTFE) utilizando un tubo de liberacin o empuje de 6.5 Fr de PTFE. La prtesis se utiliz en nueve ovejas sedadas
en quienes se indujo una trombosis en una de las arterias pulmonares principales.
Una vez lograda la recanalizacin con la prtesis, sta fue removida con apoyo
del introductor de 9.5 Fr. El estudio revel una mejora significativa del estado
hemodinmico de los animales con la prtesis (disminucin de la frecuencia cardiaca y la presin pulmonar media e incremento de la presin artica media), y
las autopsias no demostraron dao de la pared o hemorragia parenquimatosa.
Aunque sta es una evaluacin experimental, existen dos reportes de casos28,29 en
humanos con choque cardiognico y terapia farmacolgica fallida en los que se
utilizaron prtesis endovasculares definitivas. En estos casos el embolismo distal
disminuy el xito de los procedimientos, as como la obstruccin en el tronco
principal de la pulmonar por los bordes de la prtesis. Se necesitan ms estudios
para normar una indicacin en su uso.
CONCLUSIONES
Aunque por ahora no existe una indicacin formal para el uso de estos dispositivos en la tromboembolia pulmonar, diversos autores2,30,31 y los estudios presentados avalan su uso en el siguiente contexto:
Tromboembolia pulmonar aguda con:
a. Hipotensin arterial (presin arterial sistlica v 90 mmHg o cada de la presin arterial sistlica w 40 mmHg) por ms de 15 min o el uso de aminas.
b. Choque cardiognico o necesidad de reanimacin cardiopulmonar.
c. Defecto de llenado total o subtotal en la arteria pulmonar principal derecha
o izquierda determinada por tomografa computarizada o por angiografa
pulmonar convencional.
d. Datos ecocardiogrficos de falla del ventrculo derecho o hipertensin pulmonar grave con presin sistlica de la arteria pulmonar > 50 mmHg.
e. La presencia de al menos una de las siguientes contraindicaciones para
tromblisis:
S Sangrado activo.
S Historia de sangrado intracraneal, tumor cerebral o neurociruga.
S Ciruga, parto, biopsia de un rgano o puncin de un vaso no compresible
en los siguientes 10 das.
S Sangrado de tubo digestivo en los siguientes 15 das.
428

S
S
S
S
(Captulo 25)
Trauma mayor en los siguientes 15 das.

Cncer activo con riesgo hemorrgico conocido.
Plaquetas < 50 000.
Embarazo.
Aunque los resultados son promisorios, el dispositivo ideal deber reunir las siguientes caractersticas:
a. Ser fcilmente maniobrable para permitir un avance rpido hacia las arterias pulmonares.
b. Efectivo, para remover el trombo y facilitar una rpida recuperacin del estado hemodinmico.
c. Seguro, para evitar dao a estructuras cardiacas o vasos pulmonares.
Considerando lo anterior, la indicacin y el uso de los dispositivos de intervencin percutnea en la tromboembolia pulmonar debern ser individualizados y
de acuerdo con los recursos de cada hospital, para asegurar un mayor xito con
menor riesgo en cada procedimiento.
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430
(Captulo 25)
26
Embolectoma pulmonar
Juan Carlos Vzquez Minero
ANTECEDENTES
Desde la descripcin de la fisiopatologa de la embolia pulmonar masiva hecha
en 1959 por Coon y Coller, que mencionan que la mortalidad inmediata en el
evento emblico es de 33%, a los 15 min es de 47% y de 12% a la hora, se ve que
el panorama de esta patologa hace medio siglo no era muy alentadora.1
En la actualidad, segn el International Cooperative Pulmonary Embolism
Registry (ICOPER) se capt un total de 2 454 pacientes con esta patologa en 52
hospitales que participaron en el estudio, con una mortalidad muy alta en los primeros 90 das, y gran parte de ellos por fenmenos de embolia pulmonar recurrente. Este estudio presenta un rango de mortalidad de 17.5% a los tres meses.2
La mortalidad del procedimiento de embolectoma en la dcada de 1960 fue
de 26% y en la actualidad ha tenido un decremento importante, de tal forma que
en la dcada de 1990 fue de 6%.3,4
La morbilidad para este procedimiento entre 1982 y 1999 fue de 30%.5
La mortalidad del procedimiento tambin se ve afectada de acuerdo con las
condiciones en que el paciente ingresa a la sala de operaciones, de tal manera que
los pacientes con antecedente de presentar maniobras de reanimacin cardiopulmonar previas a la ciruga presentan una mortalidad de 80% en comparacin con
aquellos que ingresan hemodinmicamente estables, en quienes es de 40%, segn
lo descrito en su estudio por Ulmann y col.6
La primera embolectoma pulmonar fue descrita por Trendelenburg en 1908
y fue realizada en Leipzig, Alemania, en una poca en que la mortalidad del pro431
432
(Captulo 26)
cedimiento era altsima y no existan recursos como la derivacin cardiopulmonar. En su modelo experimental Trendelenburg realiz el procedimiento mediante
un abordaje con esternotoma parcial y sin apoyo de derivacin cardiopulmonar,
con aspiracin de los mbolos directamente de la arteria. En 1924 uno de sus
alumnos, Martin Kirschner, realiz el procedimiento con oclusin parcial de la
arteria pulmonar.7,8
En EUA la primera embolectoma sin derivacin cardiopulmonar con la tcnica descrita por Trendelenburg fue realizada en 1957 por Steemburg.9
Pasaron ms de cuatro aos para que en 1961 Cooley y posteriormente Sharp
describieran la tcnica con apoyo de la mquina de circulacin extracorprea.10,11
La utilizacin de catteres para embolectoma pulmonar transvenosa se llev
a cabo por primera vez en perros por Taguchi en 1970, con el apoyo de la bomba
de derivacin cardiopulmonar.1
En 1971 Greenfield report el uso de catter transvenoso y bomba de circulacin extracorprea en dos pacientes, y ya para 1984 el mismo autor tena 23 pacientes.1214
TCNICA QUIRRGICA
La tcnica actualmente ms utilizada es mediante esternotoma media previa
canulacin bicaval en normotermia sin paro cardiaco cardiopljico (figura 261).
Se realiza arteriotoma en el tronco de la arteria pulmonar para poder trabajar la
arteria pulmonar izquierda, y si es necesario se realiza arteriotoma en la rama
derecha de la pulmonar en el espacio entre la aorta ascendente y la vena cava superior. La extraccin de los trombos se realiza utilizando pinzas de Randall para
vas biliares, pinzas de anillos o bien sondas de aspiracin y catteres de Fogarty
(figuras 262, 263 y 264).
Slo si existe una comunicacin interauricular o bien un foramen ovale permeable se realiza paro cardiopljico y pinzamiento artico para la reparacin de
estas lesiones. A algunos pacientes inestables se les realiza apoyo parcial previo
a la canulacin bicaval utilizando los vasos femorales.15,16
INDICACIONES
Las indicaciones en la actualidad, con el advenimiento de nuevas tcnicas diagnsticas y en la era de la tromblisis, han tendido a ser ms concretas. Se acepta
que la indicacin absoluta de este procedimiento sea la inestabilidad hemodin-
433
Figura 261. Canulacin bicaval por esternotoma.
mica o respiratoria del paciente que presenta embolia pulmonar y que no responde al manejo mdico de manera adecuada y en pacientes con falla ventricular derecha.5
Figura 262. Pinzas de Randall para extraccin de trombos.
434
(Captulo 26)
Figura 263. Pinza de anillos para extraccin del trombo.
Son contraindicaciones para realizar tromblisis: evento vascular cerebral, ciruga reciente y sangrado activo; trombo que abarque no slo la arteria pulmonar
sino la aurcula izquierda o el ventrculo izquierdo, y que se acompae de foramen ovale permeable o comunicacin interauricular que amerite su cierre.15
Figura 264. Catter de Fogarty para embolectoma.
435
RESULTADOS
En la actualidad la embolectoma pulmonar es un procedimiento seguro con una
mortalidad baja. Entre los estudios ms recientes est el de Yalamanchili y col.,
en el cual se reportan 13 embolectomas, con un paciente fallecido con evidencia
posoperatoria por ecocardiografa y siete pacientes sin hipertensin arterial pulmonar residual.5
En otro estudio, de Leacche y col., se presenta una experiencia de 47 pacientes
con tres muertes (6%), con una sobrevivencia de 86% al ao y de 83% a los tres
aos.15
En un estudio de Schmid y col. se presenta una casustica de 27 pacientes divididos en tres grupos:
a. En el primero, en donde no se realiz reanimacin cardiopulmonar previa
a la ciruga, la mortalidad fue de 36%.
b. En el segundo grupo se realiz reanimacin cardiopulmonar y despus conexin a la bomba de circulacin, y hubo una mortalidad de 60%.
c. En el tercero y ltimo grupo, en el que durante las maniobras de reanimacin hubo que conectar al paciente a la derivacin cardiopulmonar, la mortalidad fue de 45%.17
Comparando el tratamiento mdico con el quirrgico, Gulba y col. presentan una

serie de 13 pacientes sometidos a embolectoma con una sobrevivencia de 77%
comparados con pacientes sometidos a tromblisis; de estos 24 sobrevivieron
67%. En este ltimo grupo ocurri hemorragia mayor en 28% de los pacientes,
aunque no fatal, y se present nuevo evento de embolia en 17% de ellos, comparado con 0% de los pacientes operados.18
NUEVAS TENDENCIAS
Con la aparicin de nuevos dispositivos, como la inyeccin de soluciones a alta
velocidad para lavado, se pueden fragmentar los cogulos y luego pulverizarlos
para aspirarlos. Tambin se puede combinar la fragmentacin con la tromblisis
local como alternativa a la ciruga abierta.19
Una alternativa que ha dado buenos resultados en pacientes con choque cardiognico e inestabilidad hemodinmica grave es la utilizacin de canulacin
femoral percutnea para estabilizarlos, utilizando cnulas arteriales cortas de 11
cm y cnulas venosas largas de 50 cm con dimetros de 16 y 20 Fr, y despus realizar la canulacin y el abordaje transesternal habitual para hacer la embolectoma.
436
(Captulo 26)
CONCLUSIONES
La embolectoma pulmonar es una excelente alternativa de tratamiento para pacientes con embolia pulmonar con deterioro hemodinmico; es una tcnica segura y con una sobrevida adecuada que deber ser parte del armamento teraputico
en los hospitales que se dediquen a la atencin de pacientes con esta enfermedad.
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27
Tromboendarterectoma
Jos Pablo Rueda Villalpando, Javier Alfonso Pinedo Onofre,
Sebastin Izunza Saldaa, Francisco Javier Redding Escalante,
INTRODUCCIN
La enfermedad tromboemblica pulmonar crnica es una entidad nosolgica
bien estudiada, aunque poco comprendida e incluso enigmtica, con datos escritos y concretos de la utilidad de tratamiento quirrgico, pero con poca experiencia an en el mbito mundial.
Slo una institucin tiene el crdito de poseer la mayor experiencia a nivel
mundial: la Universidad de California en San Diego, con ms de 2 500 casos
reportados.1
El tratamiento quirrgico de la enfermedad tromboemblica pulmonar se
comprende en dos escenarios clnicos. El primero consiste en trombosis crnica
no resuelta de arterias pulmonares con hipertensin arterial pulmonar secundaria,
la cual es tratada con la tcnica denominada tromboendarterectoma pulmonar
bilateral.
El segundo escenario es el tratamiento del embolismo pulmonar agudo mayor
o masivo, y aunque han pasado 96 aos desde que el extraordinario cirujano Friedrich Trendelenburg diera las pautas clnicas y su intento de tratamiento quirrgico de la enfermedad,2 no se han dilucidado an los parmetros especficos de tratamiento a pesar de nuevos frmacos trombolticos, catteres, etc., y al parecer
la ciruga, lejos de ser un recurso de rescate, es una buena opcin en pacientes con
menor grado de invasin trombtica.
437
438
(Captulo 27)
Figura 271. A la izquierda: el profesor Friedrich Trendelenburg. Tomado de www.historiadelamedicina.org/trend.jpg; a la derecha: representacin esquemtica de la tcnica
de Trendelenburg. Modificado de la referencia 2.
PERSPECTIVA HISTRICA
En 1819 Laennec describi las caractersticas clnicas de la embolia pulmonar
aguda. Cruveilhier describi entre 1830 y 1842 la trombosis organizada en vena
cava inferior, venas iliacas y arterias pulmonares. Sin embargo, en 1858, en su
tratado Die Cellular Pathologie, Virchow correlacion la causa del embolismo
pulmonar (ttulo que l acu) proveniente del sistema venoso perifrico; adems describi una observacin importante: la circulacin bronquial protege al
parnquima pulmonar de la oclusin emblica.3 En 1908 el profesor Friedrich
Trendelenburg2 describi de manera acertada y genial el cuadro clnico del embolismo pulmonar con su evolucin natural hasta la muerte, y sobre todo la audaz
y valiente tcnica (para aquel tiempo) de la embolectoma abierta, realizada por
una incisin en T, transversal a nivel de la segunda costilla y longitudinal paraesternal izquierda, con apertura de pericardio, diseccin de ambos troncos (artico y pulmonar), va seno transverso para manipular con una sonda de caucho el
origen de ambos troncos y controlar el flujo sanguneo de la arteria pulmonar en
el momento de hacer la incisin en sta, la cual describi de manera longitudinal,
y extraer trombos del tronco y ambas ramas pulmonares con una pinza para plipos, as como realizar el cierre de la arteria pulmonar con seda, todo esto en 5 min
(figura 271); ms tarde el profesor Martn Kirschner, su alumno, realiz en 1924
la primera embolectoma exitosa en seres humanos.
En 1928 Ljungdhal describi los sntomas. Carroll describi en 1950 a cinco
pacientes con obstruccin crnica de arterias pulmonares mayores, ttulo de su
439
artculo; uno de sus pacientes fue estudiado con la incipiente angiografa por
Andr Cournand en marzo de 1947 y con esto se abri la posibilidad de estudiar
y confirmar la hipertensin arterial pulmonar.4 Para 1950 Hollister y Cull informaron de no ms de 200 casos reportados hasta ese ao.
Hurwitt inici en enero de 19585,6 la primera ciruga planeada para tromboembolia pulmonar (TEP) crnica por esternotoma transversa y apertura directa de
arteria pulmonar principal, con periodos de oclusin circulatoria intermitente de
la misma. En 1958 Allison7 realiz la primera embolectoma pulmonar exitosa
en TEP crnica, la cual llev a cabo por esternotoma transversa con aplicacin
de hipotermia a 29 _C en una tina de bao, y aplicacin intraluminal en arteria
pulmonar de poderosa succin que, segn se describe, colect numerosos trombos organizados. En 1961 Synder8 report la primera tromboendarterectoma
planeada, con la misma tcnica que Allison, pero usando cucharillas para endarterectoma.
Se crea que la primera embolectoma exitosa con el uso de circulacin extracorprea (CEC) haba sido realizada por Gordon A. Donaldson en 19639 canulando vena y arteria femoral para asistencia circulatoria, con esternotoma media
longitudinal, abriendo arteria pulmonar principal. Con la experiencia de haberse
usado CEC, al ao siguiente (1964) Benjamn Castleman10 intervino a un mdico
de 39 aos de edad en quien se sospechaba clnicamente tromboembolismo pulmonar crnico; Sanders, del mismo hospital, realiz cateterismo selectivo pulmonar encontrando hipertensin arterial pulmonar (HAP) 100/30 mmHg, media
55 mmHg. Castleman, usando CEC y toracotoma bilateral transesternal, realiz
trombectoma incompleta. Sin embargo, en un reporte de Denton Cooley de 1961
hay evidencia de que l haba sido el primer cirujano en realizar esternotoma media longitudinal; us CEC con asistencia de 15 min, pinzamiento de aorta temporal, incisin longitudinal de arteria pulmonar con extraccin de mltiples trombos
frescos y despus lig la vena cava inferior. Cooley (figura 272) relata mejora
hemodinmica y respiratoria inmediata, con curso posoperatorio exitoso.11
En 1963, Houk y Hufnagel (figura 273) describen la primera tromboendarterectoma pulmonar bilateral.12 sta fue la primera ciruga en TEP crnica con
HAP secundaria realizada con xito con el uso de CEC solo instalado al momento
de abordar la rama izquierda de la pulmonar. La trombectoma derecha se realiz
sin CEC. El abordaje fue realizado por toracotoma bilateral transesternal a nivel
del tercer espacio intercostal.
Es en la Universidad de California en San Diego donde se ha desarrollado la
mayor experiencia en este padecimiento en todos los aspectos, y el pionero fue
Moser (figura 274). Precisamente l y Nina Braunwald operaron la primera
tromboendarterectoma en esa universidad usando CEC, pero abordando la arteria pulmonar derecha por toracotoma del mismo lado (caso reportado en 1973).13
En este artculo, Moser comienza escribiendo: La era de la heroica embolecto-
440
(Captulo 27)
Figura 272. Dr. Denton A. Cooley. Primera embolectoma con el uso de CEC y esternotoma media longitudinal. Tomado de: http://www.usal.es/~revistamedicinacine/Vol_
3/3.4/esp.3.4.htlm/maestro.htm.
ma pulmonar aguda ha terminado, eliminando su inaceptable mortalidad y por

demostracin de que la mayora de la embolia pulmonar se resuelve espontneamente. De cualquier forma, l cre el centro mdicoquirrgico ms experimentado en el mundo hasta ltimas fechas en medicina y ciruga sobre embolismo
pulmonar.
Figura 273. Dr. Charles A. Hufnagel. Washington, D. C., primera tromboendarterectoma pulmonar bilateral exitosa con el uso de CEC. Tomado de: http://www.ctsnet.org/
sections/residents/pioneerinterviews/article7.html.
441
Figura 274. Dr. Kenneth M. Moser. Pionero del estudio del embolismo pulmonar y el
tratamiento quirrgico de la TEP crnica, exponiendo su experiencia en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), Mxico.
Cabrol y Jaula,14 del Hospital La Piti de Pars, Francia, han sido mencionados. Se ha dicho que Cabrol fue el primer cirujano en usar esternotoma media
y CEC, lo que no fue as, pues ya se dijo que Cooley, de Houston, Texas, haba
sido el primero en aplicar ambas tcnicas cinco aos antes. Cabrol reporta en
198915 su experiencia con 33 pacientes, con el uso sistemtico de esternotoma
media, CEC, sin hipotermia profunda y mortalidad de 30%.
Sin embargo, Pat O. Daily, cirujano del Sharp Memorial en San Diego, California, trabaj por ms de 15 aos con Kenneth Moser, interesado en este tema,
y es quien se merece el crdito de la evolucin de la tcnica actual; describi su
primer reporte de resultados en 198016 al emplear esternotoma media, hipotermia profunda con periodos intermitentes de paro circulatorio, abordaje de ambas
arterias pulmonares va extrapericrdica, diseccin de vena cava superior hasta
la vena cigos, usando una esptula disectora para realizar la endarterectoma. Ya
en 1989 Daily17 describe a 103 pacientes con modificaciones tcnicas y estandarizacin de aqulla: esternotoma media, CEC con hipotermia profunda a 20 _C,
periodos intermitentes de paro circulatorio, diseccin intrapericrdica de ambas
arterias pulmonares, proteccin miocrdica con solucin cardiopljica y colocacin de bolsa fra alrededor del corazn (cooling jacket). En 1990 Daily18 nuevamente reporta 127 pacientes y especifica factores de riesgos. Ese mismo ao, otro
reporte de 149 pacientes consecutivos19 destaca una mortalidad de 11.4%.
En 1991 Daily20 ofrece el mayor avance tcnico a juicio del autor: el diseo
del instrumento que se ha convertido en indispensable en la realizacin de esta
ciruga (figura 275).
442
(Captulo 27)
Figura 275. Aspirador de DailyJamieson. A la izquierda: acercamiento del disector

aspirador (fotografa original de los autores). A la derecha: fotografa del artculo original
del Dr. P. O. Daily, demostrando el diseo de sus aspiradores. Tomado de: referencia
20.
Este instrumento diseca y succiona al mismo tiempo la sangre de retorno distal

dentro de las arterias pulmonares aunque el paciente se encuentre en paro circulatorio, esto debido al retorno de flujo sanguneo proveniente de arterias bronquiales hipertrficas en esta enfermedad, paso maravilloso y fundamental para los siguientes 1 500 pacientes de la Universidad de San Diego, en donde Stuart W.
Jamieson (figura 276) continu la experiencia iniciada por cinco cirujanos pre-
Figura 276. Dr. Stuart W. Jamieson. Mxima autoridad a nivel mundial en tromboendarterectoma pulmonar, exponiendo en el INER, Mxico.
443
vios. Jamieson, a partir de abril de 1992, reporta sus primeros 150 casos21 como
nico cirujano, con una mortalidad de 8.7%.
PATOLOGA QUIRRGICA DE LA
TROMBOEMBOLIA PULMONAR CRNICA
En diversas publicaciones de recuentos estadsticos2124 se ha enfatizado que la

enfermedad tromboemblica venosa sigue siendo una causa importante de enfermedad, y en consecuencia de morbilidad y mortalidad, estimndose que anualmente se presentan en EUA 600 000 casos de embolismo agudo que generan de
50 000 a 100 000 muertes. Se calcula que de 0.1 a 0.4% de pacientes que sobreviven a este evento emblico desarrollan hipertensin arterial pulmonar secundaria, generndose en teora 600 casos anuales de pacientes con trombosis crnica
e HAP; Fedullo ha sealado hasta 2 500 pacientes anualmente en EUA.25 La misma cantidad se ha encontrado en casos de autopsia, es decir, oclusin mayor de
arterias pulmonares en asociacin con hipertensin pulmonar crnica (0.1 a
0.4%).26 Otros datos apuntan al hallazgo de 60 a 90% de embolismo reciente o
antiguo en todos los casos de autopsia.27 A pesar del conocimiento creciente de
esta entidad, desde hace cuatro dcadas an no se han reconocido con precisin
las causas, el desarrollo y la evolucin natural de la hipertensin pulmonar secundaria a trombosis crnica, y existen todava muchos enigmas y dudas acerca de
esta enfermedad, como a continuacin se enumeran:
1. Muchos estudios clnicos han indicado que la asociacin de trombosis venosa profunda de miembros inferiores y embolismo pulmonar no es confiable, ya que slo 50% de los pacientes con sntomas y signos de trombosis
venosa profunda tienen estudios positivos para tal desorden y slo 50% de
los pacientes con trombosis venosa profunda diagnosticada no tienen sntomas. Los valores porcentuales anteriores son aplicables a embolia pulmonar.28
2. El embolismo pulmonar crnico no necesariamente es sinnimo de hipertensin arterial pulmonar crnica.29
3. La idea de que la vasta mayora de eventos emblicos agudos se resuelven
espontneamente se ha convertido en una fuerte duda, ya que se ha encontrado que slo se resuelve por completo en 48% de los pacientes, el resto
ya tenan oclusin vascular al tiempo del diagnstico por eventos emblicos
agudos asintomticos, y slo pocos (38%) presentaron hipertensin pulmonar aunque tuviesen cambios estructurales de trombosis crnica. Por otra
parte, se ha hipotetizado que la enfermedad tiene su origen en una arteriopata vascular pulmonar con trombosis local secundaria.23,29
444
(Captulo 27)
4. No hay criterios clnicos confiables para distinguir hipertensin por TEP

crnica de hipertensin pulmonar por otra causa, adems de que histolgicamente es imposible diferenciar en el diagnstico de trombosis in situ a la
proveniente de material emblico de origen extrapulmonar.29
5. Se estima que existe recurrencia emblica en 2.5 a 7% de los casos despus
de un evento emblico agudo bien tratado mdicamente, aunque no todos
desarrollen TEP crnica con HAP.30
A pesar de tantas dudas acerca de esta enfermedad, se sostiene que la base fisiopatolgica es la siguiente: la vasta mayora de los pacientes desarrollan un evento
emblico agudo que se resuelve espontneamente por accin de factores humorales y locales, y en la escasa cantidad de pacientes que desarrollan hipertensin
pulmonar con cambios estructurales de trombosis crnica ocurre que el material
emblico no lisado se adhiere ntimamente al endotelio vascular pulmonar, creciendo dentro del mbolo y generando material de tejido conectivo que se incorporar a la pared vascular. Otras veces con la recanalizacin de trombos se generarn bandas, telas o redes de material fibrosado en el rbol arterial pulmonar,
creando oclusin vascular, aumento de resistencia vascular, hipertensin pulmonar y cor pulmonale crnico. Esta situacin patolgica merece ser subrayada en
el mbito quirrgico, ya que slo mediante la endarterectoma pulmonar se liberar correctamente la obstruccin vascular pulmonar por las razones ya explicadas de las caractersticas tisulares de la adhesin trombtica y la gnesis de inflamacin y fibrosis locales.1,31 Por otra parte, se enfatiza que la enfermedad es
bilateral en 98% de los casos; en el resto de los casos unilaterales, 1% lo representan tumores (sarcoma primario de arteria pulmonar) y el otro 1% es la verdadera
TEP crnica unilateral.30
SELECCIN DE PACIENTES
La mayora de pacientes acuden con disnea significativa asociada a deterioro de
su actividad fsica funcional e incluso en reposo. Desde el inicio de sus contribuciones, Kenneth Moser seal lineamientos de seleccin de esta enfermedad para
su solucin quirrgica.
Defini tres razones importantes para considerar la realizacin de tromboendarterectoma pulmonar:
S Hemodinmica: mejorar y prevenir la insuficiencia cardiaca derecha causada por hipertensin pulmonar, aumentando as precarga y gasto cardiaco.
S Alveolorrespiratoria: mejorar la funcin respiratoria, al eliminar quirrgicamente espacio muerto generado por grandes espacios alveolares ventilados mas no perfundidos.
445
S Profilctica: detener la progresin de insuficiencia cardiaca derecha, la

progresin distal de obstruccin arterial pulmonar y prevenir la arteriopata
secundaria en vasos an permeables.1,32 Esta arteriopata ocurre en zonas
pulmonares no afectadas por obstruccin y, aunque no se sabe a ciencia
cierta su causa, se cree que se debe a un efecto cruzado o reflejo patolgico
en un pulmn sano de un pulmn enfermo (crossover effect), o posiblemente sea a consecuencia de vasoconstriccin, efecto hormonal o efecto neurognico. Pero lo ms importante es operar tempranamente a pacientes con
TEP crnica y HAP antes de que la vasculopata se instale y aqullos se tornen inoperables o de muy alto riesgo.1
Criterios para la seleccin de pacientes32,33

Primero: presencia de obstruccin vascular que resulte en deterioro hemodinmico y ventilatorio en reposo o con ejercicio. La mayora de los pacientes presentan resistencia vascular pulmonar (RVP) por arriba de 300 dinas*seg/cm5 en reposo o en ejercicio. El promedio de RVP que presentan la gran mayora de los
pacientes es de 800 dinas*seg/cm5 y se menciona que no hay lmite superior del
nivel de RVP o grado de disfuncin ventricular que excluya la ciruga. Jamieson34
menciona a pacientes con resistencias de hasta 2 900 dinas*seg/cm5.
Segundo: en ltimas fechas tiende a darse el tratamiento quirrgico a pacientes sintomticos, con enfermedad trombtica en vasos pulmonares subsegmentarios, es decir, una enfermedad muy perifrica. El espectro de edad vara de los 8
a los 86 aos: la edad no es una contraindicacin para la ciruga.
Tercero: presencia de condiciones de comorbilidad, como enfermedad coronaria, enfermedad valvular, insuficiencia renal o enfermedad pulmonar parenquimatosa.
Cuarto: aceptacin por parte del enfermo (si su estado lo permite) y de los familiares de los riesgos de morbilidad y mortalidad del evento quirrgico.
Factores de riesgo quirrgico

1. Enfermedad de vasos subsegmentarios.
2. Vasculopata arteriolar distal sin evidencia visible de enfermedad trombtica; estos dos tipos de enfermedad traducen clnicamente cifras elevadas
de PAP y RVP.
3. Otro escenario de alto riesgo incluye a los pacientes con falla orgnica multisistmica secundaria a colapso cardiovascular, debido a o como consecuencia de la enfermedad tromboemblica de base, HAP, insuficiencia cardiaca derecha, etc.30,34
446
(Captulo 27)
No se incluye a pacientes con falla orgnica mltiple de otro origen, situaciones

que hay que analizar y evaluar detenidamente segn el caso individual de cada
uno; sin embargo, Jamieson s considera operar a pacientes en ese estado.
Una consideracin interesante es la siguiente: cuando un paciente joven tenga
mediciones elevadas de RVP y el grado de oclusin no sea tan importante para
generar cifras tan elevadas, es decir, por arriba de 1 000 dinas*seg/cm5, es probable que el paciente tenga hipertensin arterial pulmonar primaria o importante
vasculopata arteriolar en reas no afectadas por tromboembolismo.1 Lo anterior
se considera de alto riesgo. Debe aclararse que el tipo IV de la clasificacin quirrgica (que se expondr ms adelante) es la traduccin de vasculopata o arteriopata distal sin evidencia de oclusin trombtica, y se considera de elevado riesgo
quirrgico aunque estrictamente hablando es una contraindicacin quirrgica
para endarterectoma La razn estriba en que este grupo de pacientes presentan
una condicin ventilatoria y hemodinmica grave, y en ellos la certeza diagnstica de trombosis agregada es en ocasiones muy difcil de realizar, y ante la duda
se trata de ofrecer la endarterectoma pulmonar como una opcin de manejo, ya
que la ltima opcin es el trasplante pulmonar y muchos de estos pacientes mueren mientras esperan la donacin. Se dice que este tipo de pacientes presentan un
problema diagnstico y un importante problema tcnico en ciruga de endarterectoma pulmonar.1
Contraindicaciones
Condiciones o enfermedades no relacionadas con hipertensin pulmonar o trombosis venosa profunda, que limiten la sobrevida en un futuro cercano.34
PRONSTICO DE TROMBOSIS CRNICA CON

HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR SIN CIRUGA
Como menciona Fedullo,25 la mayora de los pacientes se presentan tardamente
en el curso de su enfermedad y por tal razn no se conoce bien la historia natural
de la misma. Sin embargo, existen varios reportes en donde se ha observado la
evolucin de TEP crnica con HAP sin ciruga. Lewczuk y col., en Polonia,35 observaron a 49 pacientes que para su juicio no eran candidatos a ciruga, con mortalidad de 32.7% (n = 16), y seguimiento promedio de 18.7 meses. Se atribuy
como factor de mal pronstico una presin arterial media arriba de 50 mmHg, y
mejor pronstico en PAP de 30 mmHg (aunque fallecieron tres pacientes con estas presiones). Otro factor de mal pronstico fue enfermedad pulmonar obstruc-
447
tiva crnica, con 62.5% de mortalidad vs. 37.5% sin esta enfermedad. Riedel y
col.,36 de Checoslovaquia, en un estudio clsico de factores pronstico con tratamiento mdico en TEP, concretaron la cifra de PAP por arriba de 33 mmHg como
de mal pronstico para mortalidad en enfermedad tromboemblica pulmonar,
muriendo 17 de 73 pacientes (23.4%) en un periodo de 2.6 aos, y sealan la HAP
por arriba de la cifra citada como el nico factor de mal pronstico. Como resumen de este trabajo: pacientes con PAP media arriba de 30 mmHg tienen 30% de
sobrevida a 5 aos; por arriba de 50 mmHg la sobrevida ser slo de 10%. En Mxico37 el nico estudio de la sobrevida de un grupo de pacientes con TEP crnica
con HAP secundaria, estudiado retrospectivamente en un periodo de 10 aos, demostr una sobrevida media de 2.16 aos a partir del diagnstico, en contraste
con la sobrevida de 3.12 aos en pacientes con HAP primaria (p < 0.0015),37 concluyendo que, a pesar del tratamiento mdico, los pacientes con TEP crnica tienen una expectativa pobre de sobrevida, la cual es peor que la de los pacientes
con hipertensin arterial pulmonar primaria.
Los ltimos conceptos de Jamieson de incluir a la vasta mayora de pacientes
con TEP crnica a ciruga independientemente de edad, nivel de HAP, RVP, regurgitacin tricuspdea preoperatoria e incluso enfermedad trombtica distal
(factor de alto riesgo posoperatorio), mejorarn significativamente la sobrevida
y la evolucin de esta enfermedad.30,34
PRONSTICO Y SOBREVIVENCIA DE LA
TROMBOENDARTERECTOMA PULMONAR
Daily y col. reportaron en 199020 una mortalidad de 11.4% en 149 pacientes consecutivos. Jamieson report en 199321 la disminucin de mortalidad a 8.7% en
150 pacientes consecutivos operados por l mismo. De 1990 a 2000 Jamieson1
report mortalidad de 7% en 1 000 pacientes sometidos al procedimiento, y finalmente, en 2003, de 4.4% en los ltimos 500 casos operados en la Universidad de
San Diego.34 La evolucin y experiencia en esta materia ha sido espectacular con
este grupo, lo cual ha requerido casi cuatro dcadas de evolucin.
Por otra parte, la evolucin funcional a largo plazo posoperatoria es asombrosa, lo cual demuestra que es un procedimiento casi curativo para pacientes seleccionados. La gran mayora de los pacientes reportan buen estado funcional y calidad de vida con mnimos cuidados de salud relacionados con su enfermedad.
Retornan a clase funcional de la New York Heart Association NYHA III 93%
de los pacientes un ao despus de la ciruga, con reduccin de sntomas cardiopulmonares reflejada en su capacidad para caminar, subir escaleras e incluso correr. Archibald y col.11 sealan una sobrevida de 75% a los seis aos de posopera-
448
(Captulo 27)
torio, y 62% de los pacientes desempleados antes de la ciruga se reintegraron a

actividades productivas. Sin embargo, existe un pequeo porcentaje (1%) de pacientes que permanecen con clase funcional NYHA IV, 5% requieren uso de oxgeno en reposo y 7.2% en ejercicio. Reportan disnea en reposo 3% de los pacientes, aunque la disnea en ejercicio es tomada con cautela, dependiendo del grado
de acondicionamiento fsico, ya que puede ocurrir en la mayora de individuos.
Lo cierto es que ese pequeo nmero de pacientes en quienes no se resolvi son
posiblemente el reflejo de una ciruga con desobstruccin incompleta, sin haberse mejorado la resistencia pulmonar y por ende la hipertensin pulmonar. Seguramente estos casos son los pacientes que tienen dao muy distal de oclusin con
arteriopata distal. En resumen, la tromboendarterectoma pulmonar es el tratamiento de eleccin para TEP crnica con HAP. El trasplante pulmonar o cardiopulmonar estar reservado a pocos pacientes con dao cardiopulmonar muy severo, sobre todo aquellos en quienes la tromboendarterectoma pulmonar no fue
exitosa.25
CLASIFICACIN OPERATORIA
El grupo de San Diego ha propuesto una clasificacin al momento de abrir las
arterias, es decir, transoperatoriamente, a menos que se realice una apreciacin
lo ms real posible con los datos de angiografa o por angioscopia preoperatoria,
que se lleva a cabo en slo cerca de 10% de los casos.1,30 Adems, esta clasificacin sirve para evaluar la evolucin posoperatoria segn las caractersticas de la
oclusin vascular pulmonar.30
Tipo I (20 a 37.6% de los casos): trombosis crnica de arterias pulmonares,
con trombo fresco u organizado evidente al abrir las arterias principales pulmonares o lobares.
Tipo II (el tipo ms frecuente de lesin en TEP crnica, en 40 a 70% de los
casos): no se visualizan trombos en los vasos mayores, existe engrosamiento del
endotelio vascular (ntima) y fibrosis. Ocasionalmente se visualizan tejidos o redes de ellos. El plano de diseccin se inicia desde las ramas principales, lobares
o ramas segmentarias (endarterectoma).
Los tipos I y II representan el grupo ms frecuente de casos intervenidos quirrgicamente que mejor evolucin posoperatoria tienen.
Tipo III (10 a 18.8% de los casos): lesiones muy distales, confinadas entre las
ramas segmentarias y subsegmentarias, de igual forma que el anterior con engrosamiento y fibrosis de endotelio sin trombos o cogulos visibles. Inicialmente
puede pasar inadvertida alguna forma de obstruccin; sin embargo, con cirujanos
experimentados el plano de diseccin puede iniciarse a partir de las ramas seg-
449
mentarias. Es el tipo ms difcil de tratar por endarterectoma, y es de notar que

est asociado con catteres intracardiacos permanentes como derivaciones ventriculoatriales, en hipertensin de lquido cerebroespinal, y se cree que su etiologa es la irritacin vascular por este lquido en vasos arteriales pulmonares. Otra
causa observada es la microtrombosis de cuerpos extraos intracardiacos, como
electrodos de marcapaso.
Tipo IV: vasculopata arteriolar distal microscpica que no representa enfermedad tromboemblica que ocasion hipertensin pulmonar, sino una HAP secundaria a enfermedad arteriolar (pequeos vasos) similar al sndrome de Eisenmenger. Este tipo debe excluirse de cualquier indicacin quirrgica.1,30,34
TCNICA QUIRRGICA1,20,31,34,38,39
Principios bsicos de la operacin

1. El abordaje debe ser por esternotoma media longitudinal. La razn: abordar las dos ramas principales pulmonares, ya que en 99% de los casos se
trata de enfermedad bilateral.
2. Con el abordaje mencionado, conectar al paciente a CEC, para permitir el
apoyo circulatorio, el enfriamiento a 16 a 20 _C (hipotermia profunda) y
as realizar paro circulatorio, para poder llevar a cabo una tcnica adecuada
y en un campo exange para localizar el plano de endarterectoma.
3. La CEC ofrece estabilidad cardiovascular y respiratoria, buena visibilidad
y evita riesgos y peligros innecesarios intentados como actos heroicos en
endarterectomas sin CEC o abordajes unilaterales por toracotoma.
4. La tcnica ya est bien estandarizada por un grupo con mucha experiencia
y resultados ptimos, adems de ser reproducible en cualquier mbito quirrgico cardiovascular.
5. Se considera necesario el aspiradorsuccionador de Daily,20 tambin llamado de Jamieson1 (figura 277), catalogado como uno de los pocos indispensables para un procedimiento en ciruga cardiovascular.
Preparacin mdica preoperatoria

Todo paciente mayor de 45 aos de edad debe ser estudiado con coronariografa
y ecocardiografa. Si hay evidencia de alguna lesin coronaria, valvular, etc., se
puede perfectamente resolver durante el recalentamiento posterior a la endarterectoma pulmonar.
450
(Captulo 27)
Figura 277. Aspiradordisector de DailyJamieson. En A se observa panormicamente, en B un acercamiento del extremo distal.
A todo paciente se le debe colocar preoperatoriamente un filtro en vena cava

inferior. De preferencia, suspender frmacos antiagregantes plaquetarios de cinco a siete das antes, y anticoagulacin oral siete das antes, controlando el estado
coagulante mediante la administracin de heparina intravenosa.
En caso de coexistir con sndrome antifosfolpidos con anticuerpo lpico presente, y con actividad importante de IgM e IgG que pueda provocar hemlisis o
trombocitopenia, se debe instaurar tratamiento durante dos semanas con 1 g de
ciclofosfamida intravenosa y 50 mg de prednisona va oral.
La medicacin preoperatoria se lleva a cabo con midazolam 1 a 4 mg o fentanilo 50 a 100 mg, ambos por va intravenosa.
Preparacin, anestesia e induccin

Monitoreo: electrocardiografa de superficie, oximetra de pulso, derivacin urinaria vesical. Colocacin de lnea arterial invasiva en arteria radial y arteria femoral (la femoral se sugiere para obtener adecuadamente mediciones de temperatura perifrica durante el recalentamiento, ya que con la hipotermia profunda
ocurre una importante vasoconstriccin tisular perifrica; se sugiere un gradiente
de temperatura radialfemoral de alrededor de o menor de 10 _C de diferencia).
Para medicin apropiada de temperatura se conectan sensores esofgico, rectal
y en sonda urinaria. Si est disponible, colocar un colchn trmico en la mesa de
operaciones para ayudar a bajar o subir la temperatura. Se colocan adems elec-
451
trodos en el crneo para monitoreo electroencefalogrfico, ya que con hipotermia

menor de 20 _C se obtiene trazo isoelctrico, reflejo de la mnima actividad elctrica cerebral a esta temperatura.
Accesos vasculares: catter venoso central (el autor prefiere catter para hemodilisis de 12 Fr), el cual puede tener doble o triple lumen, ptimo para manejar infusin alta y adecuada de volumen en caso necesario (sangrado), adems de
dos a tres vas venosas perifricas, de preferencia de 14 a 16 G. Catter de Swan
Ganz para medicin de parmetros hemodinmicos preoperatorios y posoperatorios. Se recomienda el uso de autotransfusin con reemplazo isovolumtrico de
solucin isotnica de NaCl, obtenindose unos 500 mL de sangre autloga y plaquetas. Se debe realizar si la condicin hemodinmica del paciente lo permite.
Operacin
1. Realizada la esternotoma vertical (que permite el abordaje simultneo del
tronco y de ambas arterias pulmonares principales) se procede a incidir longitudinalmente el pericardio y a su fijacin lateral a la pared esternal. Se administra heparinizacin sistmica intravenosa inicial a razn de 400 UI/kg
de peso, manteniendo el tiempo de coagulacin activada (TCA) de 450 seg.
Si el paciente tiene antecedentes de agregacin plaquetaria inducida por heparina se debe iniciar infusin de epoprostenol sdico a razn de 100 ng/kg/
min. Si el paciente presenta hipoalbuminemia se inicia una solucin con 0.8
a 1.5 g/kg de albmina, 0.5 a 1 g/kg de manitol y 30 mg/kg de succinato de
metilprednisolona. Como medida de proteccin cerebral se administra fenitona sdica 15 mg/kg intravenosa, ya que se llevar a cabo hipotermia severa y paro circulatorio; se debe evitar el uso de aprotinina, proscrita por
el riesgo de retrombosis. Los medicamentos anteriores son administrados al
comenzar la CEC.
2. La CEC se instala con la colocacin de cnula artica en aorta ascendente;
se canulan venas cavas superior e inferior por separado, ya que en todo paciente se requerir explorar la aurcula derecha para cerrar, si est permeable, el foramen ovale abierto en algunos casos por la hipertensin de cavidades derechas. Ya conectadas las cnulas a la tubera de la mquina de CEC
se inicia la misma, con la orden del descenso de temperatura a 16 a 20 _C.
Se recomienda colocar cnula de aspiracin en cavidades izquierdas por va
de la vena pulmonar superior derecha, dirigida al ventrculo izquierdo, a fin
de evitar el recalentamiento del endocardio ventricular izquierdo, ya que
existe abundante retorno sanguneo por las venas pulmonares debido al hiperflujo de arterias bronquiales.31 Jamieson recomienda tambin instalar
cnula de aspiracin en ambas arterias pulmonares mientras ocurre el descenso de la temperatura.34
452
(Captulo 27)
3. Mientras la CEC se ha iniciado y el descenso de la temperatura ocurre, se

comienza la exposicin de ambas ramas pulmonares principales. La rama
derecha se expone de la siguiente manera: se diseca la vena cava superior,
pasando una rienda o referencia con cinta de algodn o de hule, cuya diseccin circunferencial se extiende hasta la desembocadura de la vena cigos
y la desembocadura de la vena innominada ceflicamente, y caudalmente
hasta la desembocadura de esta vena a la aurcula derecha. Es importante
recalcar que en la diseccin de vena cava superior se debe tener presente el
curso anatmico del nervio frnico derecho, para as evitar lesiones innecesarias; adems, es importante canular la vena cava superior donde la punta
de la cnula est ms all de la vena cigos, ya que esta ltima se podra canular inadvertidamente; adems, la ligadura de la cava debe estar por debajo de la cigos para evitar flujo sanguneo de esta vena al ventrculo derecho
y provocar recalentamiento. Otro detalle consiste en nunca ligar la vena cigos, ya que representa una va de importante retorno venoso de miembros
inferiores al trax. La aorta se diseca circunferencialmente lo suficiente
para observar todo el trayecto y el origen de ambas ramas pulmonares. Para
disecar la rama pulmonar izquierda no es necesario llegar a seccionar el ligamento arterioso. Ya expuestas las ramas pulmonares y disecadas de su relacin con grandes vasos, se realiza la diseccin intrapericrdica de su divisin en arterias lobares; esta diseccin en la zona hiliar se realiza
exclusivamente anterior, sin tratar de disecar circunferencialmente y sin entrar en cavidades pleurales. En este momento se detiene la diseccin, cuando debe haberse obtenido la temperatura deseada, es decir, 16 a 20 _C.
4. Cuando se ha conseguido la hipotermia profunda se verifica la presencia de
un gradiente menor de 10 _C entre la temperatura sangunea arterial y la
temperatura de recto o vejiga. En este momento se pinza la aorta y se infunde cardiopleja convencional a 300 mL/m2 SC antergrada, y al terminar se
ordena el paro circulatorio y se colecta la mayor cantidad posible de sangre
hacia el reservorio. El paro circulatorio permite tener un campo operatorio
exange, localizar perfectamente el plano de diseccin y realizar cmodamente la tromboendarterectoma.
5. Se inicia la endarterectoma de rama pulmonar derecha colocando un retractor para separar vena cava superior y aorta, facilitando con esto la manipulacin de la rama pulmonar. Se realiza una incisin longitudinal de la
misma, dirigiendo el corte hacia la rama lobar derecha inferior (figura
278).
6. Si se encuentran trombos frescos inmediatamente al abrir la rama pulmonar
derecha (tipo I de la clasificacin quirrgica) se retiran de inmediato, ya que
no permitirn encontrar el plano de diseccin de la ntima y la capa media
de la arteria, plano que muchas veces se encuentra con el disectorsucciona-
453
Ao
VCS
RLI
RPD
RLS
Figura 278. Diagrama que muestra la rama pulmonar derecha (RPD). La flecha indica
la incisin por realizar (central, dirigida hacia la rama del lbulo inferior [RLI]; mismo procedimiento se realiza contralateralmente). Para lograr esta exposicin es necesaria una
adecuada separacin entre vena cava superior (VCS) y aorta (Ao), la cual se consigue
con el separador aortocavo (modificado a partir del separador de Beckman [inserto]).
dor de DailyJamieson. Cuando el trombo est ms fibroso y adherido a la

pared, se requiere realizar un corte fino en el fondo de la arteria para localizar el plano entre endotelio y muscular con hoja de bistur no. 15; se recomienda encontrar un plano blancoamarillento. Este paso es crucial para
comenzar la endarterectoma, ya que si es abordado muy profundamente
ocurrir lesin de la media y la adventicia del vaso, con probabilidad de perforacin, sangrado, etc. Si esto sucede, aparecer un plano rosado o con seales de sangre, evidencia de encontrarse en la adventicia o por fuera del
vaso, requiriendo reparacin inmediata y eficaz. Una vez obtenido el plano
deseado se realiza su diseccin obteniendo el molde del trombo mediante
traccin gentil y progresiva con pinzas de diseccin vascular largas o ayudndose en algunos pasos de pinzas de Rochester o de Allis para no perder
el trombo y plano de diseccin, ya que si el trombo se retrae su recuperacin
es tardada. Toda la diseccin se realizar con el aspiradorsuccionador de
DailyJamieson, ya que se puede disecar y visualizar perfectamente el plano obteniendo sucesivamente, en ese orden y en una pieza, los trombos organizados de las ramas superior, inferior y media (figura 279). Una vez disecados se verifica la limpieza del interior de la arteria pulmonar y la
presencia de reflujo adecuado. El cierre de la arteria se inicia con doble surgete de prolene 50, ya que el prolene 60 es difcil de manipular, sobre todo
si la pared de la arteria es gruesa y fibrosa. Al iniciar el primer plano de sutura se ordena el reinicio de CEC por espacio de 10 min. Cuando la rama derecha est cerrada, el cirujano se coloca al lado derecho del paciente para trabajar la endarterectoma de la rama izquierda. Una vez terminada la CEC
454
(Captulo 27)
Figura 279. Productos de tromboendarterectoma. Ntese que el molde incluye hasta

algunas arterias subsegmentarias. Original de los autores
de 10 min se ordena otro paro circulatorio, se abre la rama izquierda, longitudinal, tambin el corte dirigido sobre la rama lobar inferior, y se realiza
el mismo procedimiento que en la rama derecha; ya obtenidos los trombos
de esta rama se procede a cerrar de la misma forma que la derecha, y terminado lo anterior se ordena el recalentamiento del paciente a temperatura
normal. Se sugiere no exceder 20 min de paro circulatorio para cada una de
las ramas pulmonares, ya que el exceso de tiempo podra potencialmente
desarrollar complicaciones cerebrales. Otro factor que puede retardar el
tiempo de diseccin es el empleo de perfusin retrgrada por cava superior,
que algunos realizan con el objetivo de proteger al cerebro durante el paro
circulatorio; sin embargo, el reflujo que se obtiene en las arterias pulmonares retarda la diseccin y el resultado final podra ser negativo. Otro aspecto
tcnico sugerido es el empleo de la cubierta o chaqueta para hipotermia
local (cooling jacket) del miocardio mediante circulacin de agua fra, para
prevenir la parlisis diafragmtica o lesin del nervio frnico observada
cuando se utiliza hielo dentro del saco pericrdico.
7. Durante la fase de recalentamiento se pueden llevar a cabo otros procedimientos agregados si estn indicados, como revascularizacin coronaria o
ciruga valvular. Se insiste en que es indispensable la apertura de la aurcula
derecha y el cierre del foramen ovale si est permeable, para prevenir desaturacin posoperatoria de oxgeno, ya que cuando no se corrige de inmediato la HAP puede haber un cortocircuito de derecha a izquierda. En esta
etapa se inicia la reperfusin miocrdica.
8. Cuando se obtiene la temperatura deseada de 37.0 a 37.5 _C se procede a
desconectar de la CEC, y si es necesario se administra apoyo inotrpico o
vasodilatadores en caso de persistir una vasoconstriccin perifrica importante inducida por la hipotermia, y de tener un gradiente menor de 10 _C
Mediastinitis
16.67%
Edema por
reperfusin
16.67%
Complicaciones
neuropsiquitricas
Sangrado
transoperatorio
grave
455
25%
5
41.66%
Figura 2710. Morbilidad de la tromboendarterectoma pulmonar (n = 12, 70.59%).
entre temperatura central y perifrica. Cuando se desconecta de la CEC, se

descanula, se revierte el efecto de la heparinizacin con protamina, se realiza una minuciosa y estricta hemostasia, ya que la principal causa de morbimortalidad es precisamente el sangrado; satisfechos con lo anterior, se coloca un electrodo de marcapaso temporal en el ventrculo derecho y drenajes
en mediastino y pleura si se realiz apertura accidental de la misma, y se
cierra la pared esternal como en ciruga cardiaca convencional.
Consideraciones anestsicas del manejo transoperatorio

En el transoperatorio y previo a la CEC se debe mantener al paciente en un adecuado plano anestsico, hemodinmicamente estable, con electrlitos sricos
dentro de parmetros normales, as como un adecuado equilibrio cidobase.
Despus existen dos momentos muy importantes: el primero cuando se realiza
hipotermia severa con paro circulatorio para realizar la remocin del cogulo, y
el segundo durante la reperfusin pulmonar. En la fase posreperfusin es donde
puede presentarse falla ventricular derecha secundaria a hipertensin pulmonar
grave, por lo que se administran vasodilatadores como prostaglandinas, inhibidores de la fosfodiesterasa, dobutamina, nitroglicerina, nitroprusiato de sodio u xido ntrico para regular la presin pulmonar y como soporte inotrpico cardiaco.
En el ltimo caso realizado en el INER se utiliz levosimendan por sus efectos
de vasodilatador y aumento de la contraccin cardiaca,40 al mismo tiempo que
adrenalina, en dosis de 0.1 mg/kg/min sin dosis de impregnacin y 0.08 a 0.1
mg/kg/min, respectivamente, teniendo un adecuado control de la presin pulmonar y una buena funcin cardiaca.
456
(Captulo 27)
Evolucin y manejo posoperatorio

El manejo posoperatorio es esencial para el xito global del procedimiento. Los
cuidados son similares a los que se deben llevar a cabo en un enfermo posoperado
de ciruga cardiaca, aunque con algunas particularidades especiales, sobre todo
en el aspecto ventilatorio. Otras circunstancias especiales son las complicaciones
especficas de este procedimiento, y son:
1.
2.
3.
4.
Hipertensin pulmonar persistente.

Edema por reperfusin.
Robo vascular pulmonar.
Sangrado de las lneas de sutura, por lesin vascular inadvertida durante la
tromboendarterectoma o por trastorno hematolgico.
5. Otras complicaciones potenciales (derrame pericrdico, mediastinitis,
arritmias cardiacas y complicaciones neuropsiquitricas) (figura 2710).
Se sugiere ventilacin mecnica con volumen minuto y volumen total alto, a razn de 15 mL/kg, as como mantener FiO2 de 100% las horas iniciales, y despus
segn la necesidad ventilatoria individual entre 50 y 100%; PEEP de 5 cm H2O,
y presin inspiratoria mxima menor de 30 cmH2O. Se sugieren los parmetros
anteriores porque permiten evitar un radio ventilacinperfusin bajo y compensar la acidosis metablica secundaria a CEC, hipotermia profunda y sobre todo
por los periodos de paro circulatorio. Si las condiciones individuales de cada paciente lo permiten se sugiere extubar durante las primeras 24 h del posoperatorio,
ya que esto presenta varias ventajas, como disminuir el edema pulmonar, recuperar la respuesta fisiolgica de la tos, recuperar la precarga ventricular derecha e
izquierda alterada por la presin positiva de la va area y disminuir el potencial
de infeccin respiratoria inducido por las maniobras invasivas en la va area.
La hipertensin pulmonar residual suele ser consecuencia de una ciruga inadecuada, es decir, de una desobstruccin incompleta del rbol vascular pulmonar
en los casos de verdadera trombosis crnica con HAP, llevada a cabo sobre todo en
grupos que intentan salvar la curva aprendizaje, o en grupos sin experiencia en
esta patologa. Esto requiere, segn el caso, una segunda endarterectoma pulmonar. Hay pacientes que presentan una discreta elevacin de PAP, secundaria al
edema pulmonar o a falta de dilatacin de pequeos vasos, pero se normaliza en
pocos das. Otras causas de HAP residual son la vasculopata distal o la verdadera
HAP primaria. En pacientes de este tipo, en quienes la endarterectoma o los hallazgos transoperatorios no justifican la HAP, el equipo quirrgico deber asumir
toda la responsabilidad, desde la indicacin operatoria hasta la evolucin posoperatoria. En los enfermos que llegaron al quirfano con dudas respecto al diagnstico o la indicacin, y en quienes se sospecha fuertemente que habr HAP residual
457
severa, se sugiere dejar abierto el foramen ovale o realizar una comunicacin

interauricular de 4 a 5 mm de dimetro para liberar en cierta forma la hipertensin
de cavidades derechas. Es posible que el curso posoperatorio sea dramtico, con
potencial de muerte perioperatoria, y un trasplante pulmonar sera una opcin de
rescate, ya que ningn vasodilatador intravenoso ni el xido ntrico inhalado aliviarn la HAP.
El edema por reperfusin se presenta en 10% de los casos como consecuencia
de fuga capilar que ocurre exclusivamente en reas donde se realiz la endarterectoma pulmonar. Se presenta en las primeras 72 h del posoperatorio y debe distinguirse de otras causas, como infeccin pulmonar, exceso de lquidos perioperatorios, hiperemia reactiva en segmentos del rbol vascular pulmonar obstruidos
por largo tiempo que ahora experimentan revascularizacin y alto flujo, isquemia
pulmonar perioperatoria, lesin de la membrana alveolocapilar y aumento de su
permeabilidad. La evolucin clnica posoperatoria se hace trpida, con presencia
de desaturacin importante con grandes cortocircuitos, lquido de edema incluso
serohemtico a la aspiracin por el tubo endotraqueal y pulmn blanco. Cuando ya est establecido el edema de reperfusin slo resta manejarlo con uso temprano de PEEP enrgica, manejo de la diuresis y mantenimiento de un balance
hdrico tendiendo a lo negativo, con hematcrito entre 32 y 36%. Se debe evitar
el uso de esteroides, ya que podra favorecer infecciones y se ha visto que no es
eficaz para resolver esta complicacin. Se menciona que el xido ntrico puede
ayudar, de 20 a 40 partes por milln.
En algunos pacientes puede ser necesario instalar oxigenador extracorpreo
de membrana (ECMO).
El robo vascular pulmonar es el resultado de vasoconstriccin en vasos pulmonares normales que causa hipoxemia como consecuencia de mayor flujo sanguneo derivado a reas pulmonares antes obstruidas; es un fenmeno reversible.
El sangrado es un factor de morbimortalidad importante, sobre todo transoperatoriamente con hemorragia incontrolable. Es importante sealar que el desgarro de las ramas lobares inferiores de ambas arterias pulmonares puede extenderse hasta nivel intraparenquimatoso y es extremadamente difcil de corregir con
sutura. La hemostasia meticulosa es vital, pero ms an lo es la prevencin por
apego a una tcnica quirrgica depurada y la atencin al detalle.
La presencia de derrame pericrdico se observa en 10% de los casos. Se debe
a anticoagulacin excesiva, CEC prolongada y por ende consumo de factores de
coagulacin y plaquetas, as como a fuga de lquido linftico consecuencia de la
diseccin amplia de vena cava superior y ambos hilios pulmonares, reas ricas
en vasos y nodos linfticos. Debe sospecharse cuando haya manifestaciones de
insuficiencia cardiaca sin explicacin aparente, o cese brusco del gasto a travs
del drenaje mediastinal con aumento de la presin venosa. Es imprescindible su
diagnstico con ecocardiograma transtorcico o transesofgico.
458
(Captulo 27)
La mediastinitis es una complicacin infecciosa que puede ser desastrosa por

su potencial para producir dehiscencia esternal o sepsis sistmica incontrolable.
Se observaron arritmias en cerca de 10% de los operados, siendo las ms frecuentes fibrilacin auricular y el flutter, cuya frecuencia es menor al disminuir
el tamao de la auriculotoma y alejarse del rea del nodo sinusal en las maniobras de canulacin. En general, se controlan satisfactoriamente con los antiarrtmicos disponibles y no deben conducir a deterioro hemodinmico.
Para evitar el desarrollo de TVP de miembros inferiores el enfermo debe salir
del quirfano con rdenes especficas de tipo fsico y farmacolgico, como ejercicios de flexoextensin de miembros inferiores, compresin neumtica intermitente, medias TED, deambulacin lo ms tempranamente posible, heparina subcutnea de bajo peso molecular a partir de las 6 a 8 h del posoperatorio si no hay
evidencia de sangrado quirrgico, y cumarnicos orales despus de retiradas las
sondas torcicas y el electrodo de marcapaso.
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CON

TROMBOENDARTERECTOMA PULMONAR PARA
LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA PULMONAR
CRNICA EN EL INSTITUTO NACIONAL
DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Se estudiaron de manera retrospectiva los casos con diagnstico preoperatorio de
enfermedad tromboemblica pulmonar crnica con HAP secundaria sometidos
a intervencin quirrgica en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
(INER), Mxico, D. F., del 1 de enero de 1996 al 30 de septiembre de 2007.
Se encontraron 20 casos, de los cuales se excluyeron 3 debido a estudio transoperatorio de sarcoma primario de arteria pulmonar, confirmado definitivamente
de manera histopatolgica. Se analizaron los 17 casos restantes y se les practic
tromboendarterectoma pulmonar bilateral, encontrando mayor frecuencia en
pacientes femeninos (58.82%, n = 10) contra el restante 41.18% (n = 7) en pacientes masculinos, para una relacin 1.43:1. El rango de edad fue de 24 a 63 aos,
con mayor prevalencia en la quinta dcada de la vida (52.94%, n = 9).
La presin sistlica de arteria pulmonar promedio fue de 72.9 " 26.9 mmHg;
la presin media de arteria pulmonar promedio, de 44.23 " 15.61 mmHg.
Se document alguna comorbilidad en 8 pacientes (47.06%): 3 pacientes
(17.65%) presentaron alguna cardiopata agregada (el primero, estenosis mitral
hemodinmicamente significativa que requiri implante de prtesis; el segundo,
insuficiencia tricuspdea grado IV por lesin orgnica, que tambin requiri implante de prtesis; el tercero, enfermedad coronaria de tres vasos que requiri re-
459
Cuadro 271. Comorbilidad observada (n = 8, 46.06%)

Patologa
Cardiopata
S Estenosis mitral
S Insuficiencia tricuspdea grado IV
S Coronariopata isqumica
Hemoptisis
23.53
17.65
5.88
vascularizacin coronaria); en otros 4 pacientes (23.53%) se corrobor el diagnstico de sndrome antifosfolpidos; y el ltimo paciente (5.88%) present hemoptisis que requiri embolizacin preoperatoria de arterias bronquiales (cuadro
271). En 15 pacientes (88.23%) se document la coexistencia de trombosis venosa profunda de miembros inferiores.
Se coloc filtro en vena cava inferior en todos los casos (cuadro 272).
La tasa de complicaciones fue de 70.59% (n = 12). Se document el desarrollo
de edema de reperfusin en dos pacientes (16.67%), en los cuales se utiliz xido
ntrico, y no requirieron mayor soporte ventilatorio por ms de 72 h, pero de ninguna manera puede concluirse que esto haya marcado una diferencia; puede esperarse, sin embargo, desaturacin posextubacin hasta 83% sin oxgeno suplementario, y se ha observado que este fenmeno persiste por varias semanas (6 a
8), para posteriormente recuperar la saturacin arterial de oxgeno normal. Se observ sangrado transoperatorio severo en 41.66% (n = 5), de los cuales 2 pacientes
murieron a causa de hemorragia incontrolable, por desgarro de las ramas lobares
inferiores de ambas ramas pulmonares. Otros 2 pacientes (16.67%) cursaron con
mediastinitis que se resolvi con antibioticoterapia, desbridacin esternal y lavados con yodopovidona a 10%, uno de ellos con pericarditis y taponamiento que
amerit reexploracin quirrgica y luego falleci por falla orgnica mltiple. El
restante 25% (n = 3) present complicaciones neuropsiquitricas posoperatorias,
2 delirio y 1 amnesia; uno de los primeros present adems trastorno motor del
miembro superior derecho y un rea de hipoperfusin temporal posterior a paro
Cuadro 272. Procedimientos asociados

Intervencin
Reemplazo valvular mitral
Reemplazo valvular tricuspdeo
Revascularizacin coronaria
Embolizacin bronquial preoperatoria
Colocacin preoperatorio de filtro en vena cava inferior
n
1
1
1
1
17
%
5.88
5.88
5.88
5.88
100.00
460
(Captulo 27)
12
Sobrevida a 5 aos
70.59% (n=12)
8
6
3
II
III
IV
Figura 2711. Clase funcional, NYHA.
circulatorio transoperatorio de 90 min, con recuperacin funcional subsecuente

de 90% (figura 2711).
La tasa de mortalidad global fue de 29.41% (n = 5): 2 (40%) por hemorragia
incontrolable transoperatoria; 1 (20%) por falla orgnica mltiple secundaria a
mediastinitis; 1 (20%) por disfuncin ventricular transoperatoria, y el restante
(20%) por abandono del tratamiento anticoagulante y retrombosis, cuatro aos
despus de operado (cuadro 273). La tasa de mortalidad perioperatoria fue de
17.65% (n = 3).
La tasa encontrada de reoperacin fue de 5.88% (n = 1).
La sobrevida a cinco aos de la ciruga fue de 70.59% (n = 12), todos en clase
funcional I de la NYHA.
De los tres casos excluidos con diagnstico de sarcoma primario de la arteria
pulmonar, dos involucraban ambas ramas pulmonares y slo uno present HAP;
el restante caso slo involucr una rama principal. Por desgracia, en ninguno de
ellos se logr resecar el tumor debido a invasin pulmonar.
Cuadro 273. Mortalidad (n = 5, 29.41%)
Hemorragia transoperatoria incontrolable

Falla orgnica mltiple/mediastinitis
Disfuncin ventricular transoperatoria
Abandono de anticoagulacin/retrombosis
Mortalidad perioperatoria
2
1
1
1
3
40
20
20
20
17.65
461
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31.
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28
Cuidados de enfermera al paciente
con tromboembolia pulmonar
Patricia Romero Cordero, Fabiola L. Jimnez Lpez,
Hilda Rodrguez Crespo
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
La tromboembolia pulmonar (TEP) es la complicacin grave de la trombosis venosa profunda; se origina por la formacin y desprendimiento de un cogulo interno formado en el sistema venoso profundo distal, el cual migra por el sistema
venoso proximal hasta llegar al lecho pulmonar, provocando oclusin total o parcial del mismo y originando con esto alteraciones hemodinmicas que ponen en
riesgo la vida del individuo.
PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO

En 1856 Virchow1 postul que existan tres estados que predisponen a la enfermedad trombtica venosa: estasis venosa, lesin vascular y alteraciones en los
componentes sanguneos. Esta trada fisiopatolgica sigue vigente hasta hoy y
explica la mayora de los mecanismos que predisponen a la trombosis, que es la
consecuencia de un proceso de activacin de la hemostasia con desbordamiento
de los mecanismos de control y regulacin. La lesin endotelial lleva a la hemostasia mediante diversas interrelaciones complejas entre el flujo sanguneo, la pared vascular, los sistemas de coagulacin y la fibrinlisis. La alteracin de estos
mecanismos o su desequilibrio provoca la aparicin de un estado denominado
hipercoagulabilidad o trombofilia.2 La trombofilia describe toda situacin en la
que est latente la posibilidad de que se formen trombos arteriales o venosos.3
463
464
(Captulo 28)
Tomando en cuenta la patogenia y los factores de riesgo que conllevan al desarrollo de la enfermedad, es importante reconocer aquellos que se asocien especficamente con la tromboembolia pulmonar, para situar al paciente en un contexto
especfico clnico que se vaya a tratar. Debe considerarse que para el desarrollo
de la enfermedad se requieren ciertas condiciones clnicas en el paciente, las cuales orientan ms al origen de la TEP; as, son factores de riesgo cirugas de cadera,
inmovilizaciones prolongadas, cncer activo, catteres centrales, obesidad, uso
de anticonceptivos, edad avanzada, embarazos, viajes prolongados, varices y enfermedad tromboemblica venosa, adems de situaciones clnicas asociadas con
la enfermedad, como estasis, lesin endotelial e hipercoagulabilidad (trada de
Virchow) y las trombofilias hereditarias, lo que origina alteraciones de los anticoagulantes naturales, como las protenas C y S. La antitrombina, la hiperhomocisteinemia y el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos dan origen a la tromboembolia pulmonar.
Para poder establecer un diagnstico certero de tromboembolia pulmonar se
deben conjuntar la historia clnica adecuada y la exploracin fsica completa
correlacionada con estudios de laboratorio y gabinete.
Los signos y sntomas con mayor frecuencia encontrados son la disnea, la taquipnea y el dolor torcico, los cuales se presentan en 97% de la enfermedad.
Para TEP o trombosis venosa profunda (TVP) el dmero D, producto de degradacin de los puentes de fibrina, tiene sensibilidad > 99% cuando se obtiene un
valor diagnstico > 500 mg/L a travs de mtodos cuantitativos o derivados de
ELISA. Una cifra menor excluye razonablemente trombosis aguda. Aunque la
especificidad para fibrina es alta, esta misma especificidad para la fibrina de un
trombo venoso es baja, con un valor predictivo positivo bajo al no poder excluirse
otros padecimientos que cursan con valores elevados.
Limitaciones
a. Baja especificidad para trombina del trombo venoso.
b. Varios padecimientos pueden elevar este marcador (cncer, inflamacin,
infeccin y trombosis arterial).
Entre los estudios de gabinete el electrocardiograma presenta datos de taquicardia, sobrecarga derecha, inversin en onda T en precordiales y bloqueo transitorio de rama derecha. La ecocardiografa transtorcica puede mostrar algunos
trombos intracavitarios y parmetros indirectos, como dilatacin ventricular, disfuncin ventricular derecha o marcada regurgitacin tricuspdea. En pacientes
hemodinmicamente inestables con sospecha de TEP no confirmada, o en pacientes con otros marcadores de gravedad, puede aportar datos tiles para la toma
de decisiones teraputicas urgentes.
Cuidados de enfermera al paciente con tromboembolia pulmonar
465
La angiografa pulmonar selectiva es el estndar de oro para el diagnstico de

TEP. Su indicacin depende de la disponibilidad de pruebas no invasivas, el estado clnico y la necesidad de diagnstico de certeza. Tiene sensibilidad de 98%
y especificidad de 95 a 98%. El diagnstico se establece por defectos constantes
de llenado intraarterial, amputacin del trayecto de una arteria o ambos.
Como parte del tratamiento, las indicaciones de los antitrombticos son la prevencin y el tratamiento de la enfermedad trombtica venosa (ETV), excepto en
la forma grave de la TEP y en situaciones en que los anticoagulantes orales estn
contraindicados. Por ello, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) siguen
siendo en muchos casos los agentes de eleccin para el manejo farmacolgico de
la ETV. Sin embargo, al elegir un antitrombtico se deben integrar las caractersticas del frmaco y las circunstancias especficas del paciente (edad, gravedad,
riesgo de trombosis/hemorragia, patologa asociada) y valorar cuidadosamente
los beneficios y riesgos del medicamento. Cabe mencionar que para el uso de
cada uno de estos medicamentos ser necesario el monitoreo continuo de tiempo
parcial de tromboplastina (TPT) e ndice normalizado internacional (INR), el
cual establece un rango no mayor de 2.0 a 3.0 con la finalidad de vigilar el grado
de anticoagulacin deseada.
Otro mtodo teraputico utilizado en la clnica es la colocacin de dispositivos
por tcnica percutnea, como son los filtros de vena cava inferior, a fin de evitar
que los trombos formados en venas profundas migren al lecho vascular pulmonar
y ocasionen una TEP de repeticin. Este mtodo es meramente preventivo y no
curativo, y se apoya en el uso de los anticoagulantes orales.
Cualidades de efectividad del filtro de vena cava inferior

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Atrapa el mbolo sin impedir flujo sanguneo.

Sin material trombognico.
De colocacin percutnea.
Desplegable y fcil de operar.
Anclable pero sin daar la vena cava inferior.
Material no ferromagntico.
No migra.
Retirable sin dao a la vena cava inferior.
Despus de la insercin de un filtro se debe utilizar anticoagulacin oral, a menos

que exista una contraindicacin absoluta. Esto puede prevenir recurrencia de
TVP, oclusin de la vena cava y trombosis en el sitio de insercin.
Una vez identificados los pacientes con riesgo de padecer TEP, la mejor forma
de disminuir la morbilidad y la mortalidad es la prevencin.
466
(Captulo 28)
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

El proceso de atencin de enfermera permite que la enfermera haga sus actividades en forma sistematizada.4
La valoracin de enfermera incluye interrogatorio, inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin; con los datos obtenidos se integra la valoracin de enfermera de acuerdo con el modelo de Virginia Henderson.
El rol del profesional de enfermera se encamina a brindar servicio de ayuda
a la persona para satisfacer sus necesidades bsicas. Se orienta especficamente a
suplirla cuando sta no pueda hacerlo y a ayudarla a desarrollar lo que le falte
(fuerza, conocimientos o voluntad), para que logre su independencia y las satisfaga ella misma. Por lo tanto, el objetivo de los cuidados de enfermera no es la enfermedad, sino todo lo que ayuda a vivir. Los tratamientos enfocados a la enfermedad no pueden sustituir a los cuidados: curar no puede reemplazar a cuidar.
Tomando lo anterior como eje principal, Henderson define la enfermera en
trminos funcionales como: La nica funcin de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo en la realizacin de aquellas actividades que contribuyan
a su salud, su recuperacin o una muerte tranquila, que ste realizara sin ayuda
si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer esto de tal
forma que le ayude a ser independiente lo antes posible.
As, el modelo de Virginia Henderson es considerado como una filosofa definitoria de enfermera que se basa en 14 necesidades bsicas humanas, en donde
la funcin primordial de la enfermera es atender al sano o al enfermo (o ayudar
a una muerte tranquila) en todo tipo de actividades que contribuyan a su salud o a
recuperarla, y en donde integra cuatro elementos bsicos: persona, entorno, salud
y enfermera. Interrelacionados entre s, stos logran un objetivo en comn: hacer
independiente al individuo lo antes posible para que cubra sus necesidades bsicas, y para lograr este objetivo es necesaria la integracin de los cuidados de enfermera en un plan de cuidados.
VALORACIN DE ENFERMERA CON EL

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON DE
LAS 14 NECESIDADES FUNDAMENTALES
Necesidad de oxigenacin
En los individuos que cursan con tromboembolia pulmonar, en la necesidad de
oxigenacin hay buscar y valorar lo siguiente:
467
Estado de conciencia, llenado capilar, patrn respiratorio, disnea inexplicable

y de aparicin brusca, dolor pleurtico,5 taquipnea, palpitaciones, dolor anginoso,
hipotensin arterial sistmica, respiracin superficial secundaria al dolor, crepitantes, tos, sncope, presncope (por hipoxemia y disminucin del gasto cardiaco),6 taquicardia > 100 lpm, galope ventricular derecho, cianosis, oximetra de
pulso menor de 90%.
Exmenes de laboratorio
Biometra hemtica: determinar resultados de hemoglobina, hematcrito, leucocitos y plaquetas.
Gasometra arterial: hay que buscar datos de hipoxemia (PaO2 menor de 60
mmHg), hipocapnia (PaCO2 menor de 30 mmHg) y alcalosis respiratoria (pH
> 7.45, PaCO2 < 30 mmHg), hallazgo frecuente en individuos que cursan con
tromboembolia pulmonar. En pacientes con tromboembolia pulmonar masiva puede haber acidosis respiratoria por aumento del espacio muerto fisiolgico asociado
con fatiga de los msculos respiratorios. En caso de existir acidosis metablica
se sugerira bajo gasto cardiaco, choque cardiognico e hipoperfusin tisular.7
Dmero D: producto de degradacin de los puentes de fibrina. Valores: arriba
de 500 mg/L.
Exmenes de gabinete: el nico estudio de gabinete que la enfermera toma
e interpreta es el electrocardiograma de 12 derivaciones y para los dems estudios
genera los cuidados preestudios, transestudios y posestudios, por lo que se sugiere que al regresar el paciente de los estudios, aqulla revise los reportes obtenidos
de dichos estudios.
Electrocardiograma: en general, taquicardia cuando hay hipertensin pulmonar aguda; se puede encontrar desviacin del eje elctrico del QRS a la derecha (> 90_), ondas P picudas, presencia de S1Q3T3 o S1S2S3 asociada con supradesnivel o infradesnivel del ST y ondas negativas profundas de V1 a V4.
Radiografa del trax: por lo general la radiografa de trax es normal.
Gammagrama pulmonar ventilatorioperfusorio: buscar defectos de perfusin.
Ecocardiograma transtorcico o transesofgico: buscar datos de disfuncin ventricular izquierda e hipertensin pulmonar.
Angiografa pulmonar: estndar de oro para el diagnstico de tromboembolia pulmonar, ya que define tipo y localizacin del trombo en las arterias pulmonares.
Alimentacin e hidratacin
Nutricin: peso del paciente, ndice de masa corporal (IMC), investigar hbitos
alimentarios, ltima hora de ingesta de alimentos.
468
(Captulo 28)
Hidratacin: verificar estado de hidratacin, turgencia de la piel, control estricto de lquidos va oral y parenteral.
Qumica sangunea: tener resultados de glucemias centrales y capilares.
Eliminacin
A nivel bronquial: verificar datos de hemoptisis (presencia de este dato si la
tromboembolia pulmonar es menor).
Eliminacin intestinal: valorar cantidad, consistencia, frecuencia, requiere
usar laxantes? ltima evacuacin, hay esfuerzo al evacuar?
Eliminacin urinaria: cantidad (mL/h), frecuencia, caractersticas macroscpicas y microscpicas, uso de diurticos?, presencia o no de catter vesical.
En caso de oliguria (ms otros signos revisados en la necesidad de oxigenacin),
sospechar que el paciente pudiera estar cursando con compromiso hemodinmico.
Qumica sangunea: determinar resultados de urea y creatinina.
Movilidad y postura
En los individuos que cursan con tromboembolia pulmonar es conveniente buscar disminucin de tolerancia al ejercicio, disminucin de la capacidad de movimiento voluntario secundario a trombosis venosa profunda, valorar alineacin
corporal, clase funcional.
Descanso y sueo
Es indispensable que la enfermera valore presencia o no de ansiedad, datos de
ojeras, total de horas de sueo. Hay descanso efectivo con las horas de sueo?,
cursa con insomnio?, hay necesidad de uso de sedantes?, hay presencia de estresores externos (luz continua, ruido de alarmas de monitores), que impiden dormir y descansar?
Vestido
Valorar tipo de vestido, si el paciente utiliza medias antiemblicas.
469
Termorregulacin
En general los individuos con tromboembolia pulmonar cursan con normotermia; sin embargo, si hubiera fiebre se debera pensar en infarto pulmonar o infeccin.8
Biometra hemtica: valorar datos de leucocitosis.
Higiene y proteccin de la piel

Higiene: valorar frecuencia y tipo de bao que lleva a cabo el paciente o que se
le realiza (regadera, tina, esponja). Hbito de lavado de manos (al comer, ir al
bao...), condiciones de la cavidad bucal, limpieza dental.
Proteccin de la piel: verificar condiciones de la piel: es tersa, seca, plida?,
puntaje con base en valoracin de Norton para detectar riesgos de lceras de presin. Valorar condiciones de la piel, enfatizando extremidades inferiores, en busca de reas varicosas, edema, eritema, inflamacin o dolor.
Evitar riesgos y peligros

Ya que la causa ms comn de tromboembolia pulmonar es la trombosis venosa
profunda, sta genera riesgos que se deben investigar: inmovilizacin prolongada, ciruga mayor reciente (neurociruga, ciruga ortopdica, de extremidades inferiores, ciruga oncolgica, plvica, abdominal o torcica, trasplante renal y
ciruga cardiovascular),9 obesidad (IMC > 25 kg/m2), viajes prolongados, embarazo/puerperio, varices, parlisis de extremidades inferiores, fractura de cadera
y rodilla, traumatismo, uso de anticonceptivos orales, terapia hormonal de reemplazo posmenopusica, enfermedad tromboemblica previa, signo de Homans
positivo.
Ya que la atencin es holstica, tambin se debe valorar en el paciente riesgo
de cada, riesgo de lceras de presin, das de estancia de hospitalizacin, sitios
de puncin y das de colocacin de tubos y catteres.
Tiempos de coagulacin: valorar TP, TTP y TT en forma seriada.
470
(Captulo 28)
Exmenes de gabinete
S Flebografa: verificar presencia de cogulos en el trayecto venoso.
S EcoDoppler: verificar resultados.
Comunicacin
Ver si el paciente expresa sus emociones, si la comunicacin es clara, si establece
lazos de comunicacin con las personas de su entorno.
Creencias y valores
Valorar si el paciente cursa alguna etapa de duelo, profesa alguna religin?, qu
tan importante es la religin para l?, cules son los valores que predominan en
su vida?
Trabajo
Valorar el tipo de actividad laboral y el rol que desempea en la vida diaria.
Recreacin
Conocer el tipo de recreacin que acostumbraba el paciente, realiza algn tipo
de ejercicio?
Aprendizaje
En este rubro es conveniente valorar el grado de conocimientos y la magnitud de
la patologa, el manejo de anticoagulantes y la interpretacin de la informacin.
Cuadro 281. Prioridad de necesidades afectadas
Necesidad
Ind.
Grado
Oxigenacin
Riesgos y peligros
Ansiedad
Movilidad y postura
Aprendizaje
Dep.
Grado
Dt
Dtm
DP
Dtm
Dpr
Causas de la dificultad
FF
X
X
X
X
X
FC
X
X
X
X
FV
La dificultad
interacciona con
la necesidad
S
No
X
X
X
X
X
Cdigo grado de dependencia: Dt: total; Dtm: temporal; DP: parcial; Dpr: permanente. Causas de
la dificultad: FF: falta de fuerza; FV: falta de voluntad; FC: falta de conocimiento.
471
Cuadro 282. Perfusin tisular inefectiva

Diagnstico de enfermera 1: perfusin tisular pulmonar inefectiva11 relacionado con interrupcin del flujo arterial pulmonar y desequilibrio en la V/Q manifestado por disnea, taquipnea,
dolor pleurtico, crepitaciones, tos, 2 ruido reforzado, taquicardia, sncope, diaforesis, galope
Definicin etiqueta diagnstica perfusin tisular inefectiva:12 reduccin del aporte de oxgeno
que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar
Plan
1. Mejorar la perfusin tisular pulmonar
2. Preservar la funcin respiratoria
Actividades por realizar14
Intervenciones de
enfermera13
Cuidados del embolismo
pulmonar
S Obtener informacin sobre factores de riesgo o predisponentes

de TEP
S Evaluar el dolor torcico (intensidad, localizacin, irradiacin,
duracin, factores de intensificacin o alivio)
S Observar esquema respiratorio por si aparecen signos de dificultad o stos se agravan
S Administrar anticoagulantes o tratamiento fibrinoltico
S Vigilar datos de alarma
Manejo cidobase:
alcalosis
l l i respiratoria
i t i
S Obtener muestras para el anlisis gasomtrico

S Interpretar gasometra arterial
S Control de lquidos y electrlitos

S Mantener vas areas permeables
S Observar si hay hiperventilacin que ocasione alcalosis respiratoria (hipoxemia, dolor, estrs)
Regulacin hemodinmica
i
Cuidados del embolismo

perifrico
S Controlar el patrn respiratorio

S Vigilar si hubiera manifestaciones cardiopulmonares de alcalosis
respiratoria (arritmias, disminucin de gasto cardiaco e hiperventilacin)
S Facilitar la disminucin de la ansiedad
S Detectar alteraciones en la tensin arterial
S Auscultar campos pulmonares para detectar ruidos anormales
S Auscultar ruidos cardiacos
S Llevar control estricto de lquidos y electrlitos
S En caso de tener catter de flotacin (SwanGanz), hacer mediciones hemodinmicas
S
S
S
S
Mantener al paciente en posicin semifowler

Minimizar los factores ambientales estresantes
Evaluar los efectos de la terapia farmacolgica y de lquidos
Comprobar si hay signo de Homans positivo (dolor cuando se
flexiona dorsalmente el pie)
S
S
S
S
Observar si hay disminucin de la circulacin venosa

Cambios de posicin cada 2 h
Administrar medicacin anticoagulante si el mdico la prescribe
Si la institucin hospitalaria cuenta con laboratorio de hemodinamia y se contempla instalacin de filtro de vena cava inferior,
472
(Captulo 28)
Cuadro 282. Perfusin tisular inefectiva (continuacin)

brindar cuidados preestudio, transestudio y posestudio. Cuidados
preestudio15 (autorizacin del procedimiento, ayuno mnimo de 4 h,
contar con va venosa permeable, preparacin de pliegues inguinales (tricotoma), verificar antecedentes de alergia, valorar exmenes de laboratorio (BH, QS, tiempos de coagulacin), verificar
suspensin de anticoagulantes, verificar peso y talla, valorar estado hemodinmico de extremidades, valorar estado de conciencia
S Cuidados posestudio: recabar informacin del procedimiento
realizado y si hubo complicaciones, verificar cantidad de medio
de contraste utilizado durante el estudio, revisar sitio de puncin,
valorar estado neurovascular de la extremidad puncionada, mantener en reposo absoluto al paciente como mnimo 4 h, orientar al
paciente sobre motivos por los que no se puede mover (evitar
riesgos de sangrado), vigilar datos de sangrado o presencia de
hematomas en el sitio de puncin, toma de signos vitales en
forma frecuente, posicin de decbito o semifowler (mximo 60_),
vigilar estado de conciencia, iniciar VO si est permitido
Monitoreo de los signos
vitales
S Controlar peridicamente tensin arterial, frecuencia cardiaca,

respiracin y temperatura
S Controlar peridicamente ruidos pulmonares
S Controlar en forma frecuente la oximetra de pulso
S Observar si se producen esquemas respiratorios anormales
(CheyneStokes, Kusmaul, Biot...)
S Observar condiciones de la piel (color, temperatura y humedad de
la piel)
S Verificar si hay cianosis central o perifrica
S Valorar el llenado capilar
S Asegurar la precisin de los instrumentos utilizados para la toma
de los signos vitales del paciente
Oxigenoterapia
S Mantener permeabilidad de la va area

S Preparar el equipo de O2 y administrar a travs de un sistema
calefactado y humidificado
S Administrar O2 suplementario segn indicaciones
S Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de O2 para
asegurar que se administre la concentracin prescrita
S Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (oximetra de pulso,
gasometra arterial)
S Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad
de la terapia de O2
Administracin de medicacin
S Utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la

administracin de medicamentos
S
S
S
S
Seguir los principios bsicos de la administracin de medicamentos

Administrar la medicacin con la tcnica y va adecuadas
Puncin venosa efectiva
Evitar multipunciones innecesarias por riesgo de sangrado ante el
uso de trombolticos o de anticoagulantes
473
Cuadro 282. Perfusin tisular inefectiva (continuacin)

S Mantener va venosa permeable para la ministracin de trombolticos (estreptocinasa o rTPA), o infusiones de anticoagulantes
intravenosos
S Uso de heparina en infusin por va intravenosa
S Uso de heparina de bajo peso molecular
S Toma de exmenes de laboratorio: tiempos de coagulacin e
interpretacin de los mismos
Evaluacin
Mejora la perfusin tisular pulmonar
Mejora la funcin respiratoria
Gasometras hacia rango normal
ANLISIS
Al terminar la valoracin de enfermera con el modelo de Virginia Henderson de
las 14 necesidades es necesario hacer un anlisis de cada uno de los datos obtenidos para discernir cul de todas las necesidades tiene la mayor prioridad y con
ello emitir los diagnsticos enfermeros, ya sean potenciales o reales, que vayan
acordes a las condiciones del paciente.
En los individuos con tromboembolia pulmonar la necesidad con mayor prioridad es la necesidad de oxigenacin, ya que los signos y sntomas con los que
Cuadro 283. Dolor torcico agudo

Diagnstico enfermero 2: dolor agudo torcico16 relacionado con trombos que obstruyen el
flujo sanguneo en arteria y ramas de la pulmonar manifestado por informe verbal, gestos de
dolor, taquicardia, taquipnea, respiracin superficial
Definicin etiqueta diagnstica dolor agudo:17 experiencia subjetiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos, inicio
sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y
una duracin menor de seis meses
Plan
1. Disminuir el dolor
Intervenciones de enfermera18
Actividades a realizar19
Manejo del dolor
S Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que
incluya localizacin, caractersticas, aparicin/duracin,
frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor
S Observar claves no verbales que sugieran presencia de
dolor
Evaluacin
Control del dolor
Reconoce los sntomas del dolor
474
(Captulo 28)
Cuadro 284. Ansiedad

3:20
Diagnstico enfermero
ansiedad relacionada con cambio repentino en el entorno y el
estado de salud manifestada por agitacin, angustia, desconcierto, incertidumbre, preocupacin creciente, temor, taquipnea, taquicardia, diaforesis
Definicin etiqueta diagnstica ansiedad:21 vaga sensacin de malestar o amenaza
acompaada de una respuesta autonmica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para
el individuo); sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una
seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas
para afrontarlo
Plan
1. Control de la ansiedad
Intervenciones de enfermera22
Disminucin de la ansiedad
Actividades a realizar23
S Explicar los procedimientos incluyendo las posibles
sensaciones que se han de experimentar durante ellos
S Animar a la expresin de sentimientos, percepciones y
miedos
S
S
S
S
Potenciacin de la autoestima
Escuchar con atencin

Crear un ambiente que facilite confianza y seguridad
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
Garantizar al paciente que su familia est siendo informada
S Permanecer con el paciente para promover la seguridad y mostrar calma

S Fomentar el contacto visual al comunicarse con el
paciente
Manejo ambiental: confort
S
S
S
S
S
S
Limitar las visitas

Permitir periodos de reposo
Determinar las fuentes de incomodidad
Proporcionar una cama limpia y cmoda
Ajustar la iluminacin
Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos en lo
posible
Evaluacin
Autocontrol de la ansiedad
Busca informacin para reducir la ansiedad
Buscar estrategias de superacin efectivas
Controlar la respuesta de ansiedad
cursa el paciente son de vital importancia para atenderlo en forma rpida y segura, seguidos de la necesidad de evitar riesgos y peligros.
En el cuadro 281 se muestra la prioridad de las necesidades afectadas y esto
ayuda a definir los diagnsticos enfermeros por orden de importancia para brindar el cuidado enfermero.
El diagnstico de enfermera se define como un problema de salud real o potencial que las enfermeras, en virtud de su educacin y experiencia, son capaces
475
Cuadro 285. Evaluacin y manejo de la rehabilitacin fsica

Diagnstico enfermero 4: intolerancia a la actividad fsica24 relacionada con desequilibrio
entre aporte y demandas de oxgeno manifestada por disnea a mnimos esfuerzos, inquietud
Definicin etiqueta diagnstica intolerancia a la actividad fsica:25 insuficiente energa
fisiolgica o psicolgica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas
Plan
1. Mejorar actividad fsica
Actividades de enfermera27
Intervenciones26
Manejo de la energa
S Asegurar el reposo absoluto en la fase aguda
S Vigilar respuesta a la actividad
S Controlar la respuesta del paciente a los autocuidados
S Determinar las limitaciones fsicas del paciente
S Favorecer la expresin verbal de los sentimientos
acerca de las limitaciones
S Observar al paciente para detectar datos de fatiga
fsica y emocional
S Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad
(taquicardia, disnea, diaforesis, palidez...)
S Registrar nmero de horas de sueo del paciente
S Limitar los estmulos ambientales (luz y ruidos) para
facilitar la relajacin
S Favorecer el reposo
S Favorecer la alternancia de periodos de reposo y actividad
S Facilitar actividades de recreo que induzcan calma

S Evitar realizar actividades de cuidados durante periodos de descanso programados
Oxigenoterapia
Cuidados cardiacos/rehabilitacin
S Controlar la respuesta de O2 del paciente (frecuencia

cardiaca, ritmo cardiaco y frecuencia respiratoria) a los
cuidados generados por enfermera
S Suministrar O2 suplementario
S Facilitar inclusin a programas de rehabilitacin
S Reforzar la instruccin sobre rgimen de actividad
fsica
S Instruir al paciente y su familia sobre acceso a servicios
de urgencia
S Instruir al paciente y su familia sobre modificacin de
factores de riesgo cardiaco
Evaluacin
Tolerancia a la actividad fsica
de tratar y estn autorizadas para ello10 cuando son diagnsticos reales y estn
constituidos por la etiqueta diagnstica, el problema y la sintomatologa. Si son
diagnsticos potenciales se conforman por la etiqueta diagnstica y el problema,
476
(Captulo 28)
Cuadro 286. Conocimientos deficientes de la enfermedad,

autocuidado y tratamiento
Diagnstico enfermero 5: riesgo de conocimientos deficientes28 de la enfermedad, el autocuidado y tratamiento relacionado con falta de exposicin o mala interpretacin de la informacin recibida
Definicin etiqueta diagnstica conocimientos deficientes:29 carencia o deficiencia de
informacin cognoscitiva relacionada con un tema especfico
Plan
1. Conocimiento del proceso de la enfermedad
2. Conocimiento del uso de frmacos
Intervenciones de enfermera
Actividades de enfermera
Enseanza del proceso de la
S Describir el proceso de la enfermedad, signos, sntoenfermedad
mas y complicaciones crnicas
Enseanza de la medicacin prescrita
S Identificar la etiologa
S Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan
ser necesarios para evitar futuras complicaciones y
controlar el proceso de la enfermedad
S Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir los
efectos secundarios y las posibles recurrencias de TVP
y TEP
S Incorporar al paciente a las actividades de la vida diaria
S Informar el propsito y la accin de cada medicamento
S Instruir al paciente sobre la toma, manejo y controles
necesarios durante la prescripcin de anticoagulacin
oral (alimentacin, horarios, sinergias)
S Instruir al paciente acerca de la dosis, va y duracin
del efecto de cada medicamento
S Instruir sobre los posibles efectos secundarios adversos
y ensear a prevenir alguno de ellos si fuera el caso
Cuidados del embolismo perifrico
Enseanza de la dieta prescrita
S Realizar valoracin global de la circulacin perifrica

(comprobar pulsos perifricos, edemas, temperatura de
las extremidades, llenado capilar, color)
S Observar si hay dolor en la zona afectada
S Comprobar si hay presencia de Homans (dolor cuando
se flexiona dorsalmente el pie)
S Observar si hay signos de disminucin de la circulacin
venosa, incluyendo aumento de la circulacin de las
extremidades, inflamacin y sensibilidad dolorosas
S Administrar medicacin anticoagulante
S Controles de TP y TPT
S Observar signos de hemorragia
S Utilizacin de medias compresivas
S Informar el propsito y la accin de cada medicamento
S Instruir al paciente sobre la toma, manejo y controles
necesarios durante la prescripcin de anticoagulacin
oral (alimentacin, horarios, sinergias)
477
Cuadro 286. Conocimientos deficientes de la enfermedad,

autocuidado y tratamiento (continuacin)
S Instruir al paciente acerca de la dosis, va y duracin
del efecto de cada medicamento
Cuidados del embolismo perifrico
Enseanza de la dieta prescrita
S Instruir sobre los posibles efectos secundarios adversos y ensear a prevenir alguno de ellos si fuera el
caso
S Realizar valoracin global de la circulacin perifrica
(comprobar pulsos perifricos, edemas, temperatura de
las extremidades, llenado capilar, color)
S Observar si hay dolor en la zona afectada
S Comprobar si hay presencia de Homans (dolor cuando
se flexiona dorsalmente el pie)
S Observar si hay signos de disminucin de la circulacin
venosa, incluyendo aumento de la circulacin de las
extremidades, inflamacin y sensibilidad dolorosas
S Administrar medicacin anticoagulante
S Controles de TP y TPT
S Observar signos de hemorragia
S Utilizacin de medias compresivas
S Explicar el propsito de la dieta
S Instruir sobre los alimentos recomendables incluyendo
los relacionados con las terapias anticoagulantes
S Dieta hiposdica, con ausencia de alimentos de hoja
verde
Enseanza de la actividad/ejercicio
S Evaluar el nivel de ejercicio y conocimiento de las limitaciones de actividad/ejercicio

S Ayudar a incorporar un plan de ejercicio en la rutina
diaria/estilo de vida
S Advertir al paciente acerca de los peligros de sobreestimar sus posibilidades

Evaluacin
Conocimiento del rgimen teraputico
Descripcin de la dieta, medicacin, actividad prescrita
por lo que las etiquetas diagnsticas de acuerdo a la NANDA que se utilizarn

para formar la primera parte de los diagnsticos enfermeros son:
1.
2.
3.
4.
5.
Perfusin tisular pulmonar inefectiva (cuadro 282).

Dolor agudo torcico (cuadro 283).
Ansiedad (cuadro 284).
Intolerancia a la actividad fsica (cuadro 285).
Conocimientos deficientes enfermedad/autocuidado/tratamiento (cuadro
286).
478
(Captulo 28)
CONCLUSIONES
S Estasis venosa, lesin vascular y alteraciones en los componentes sanguneos predisponen a la enfermedad trombtica venosa y sta precede a la
S Presentan disnea, taquipnea y dolor torcico 97% de los pacientes.
S El proceso de atencin de enfermera es un proceso sistematizado que consta de cinco fases: valoracin, diagnstico, planeacin, ejecucin y evaluacin.
S El modelo de Virginia Henderson es idneo para valorar al individuo en forma holstica a travs de la valoracin enfermera de las 14 necesidades fundamentales.
S Las necesidades por cubrir de primera instancia en un individuo con tromboembolia pulmonar son las necesidades de oxigenacin y evitar riesgos y
peligros.
S Cinco son los diagnsticos enfermeros que se debern cubrir en cada jerarqua.
REFERENCIAS
1. Jerjes SC et al.: Diagnstico, estratificacin y tratamiento de la tromboembolia pulmonar
aguda. Guas y recomendaciones del Captulo de Circulacin Pulmonar de la Sociedad Mexicana de Cardiologa. Archivos de Cardiologa 2004;74(Supl. 3):s554.
2. Uresandi F et al.: Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia
pulmonar. Archivos Bronconeumologa 2004;40(12):580594.
3. Op. cit.
4. Alfaro R: Aplicacin del proceso de enfermera, gua prctica. Doyma, p. 6.
5. Harrison et al.: Principios de medicina interna. 13 ed. Interamericana McGrawHill,
1994:1398.
6. Zavaleta ME, Morales BJ: Tromboembolia pulmonar en neumologa y ciruga de trax.
2006:Vol. 65(Nm. 1).
7. Bautista BE et al.: Diagnstico de la tromboembolia pulmonar. Gaceta Mdica de Mxico
2007:143(Supl 1):20.
8. Harrison et al.: Principios de medicina interna. 13 ed. Interamericana McGrawHill,
1994:1398.
9. Zavaleta ME, Morales BJ: Tromboembolia pulmonar en neumologa y ciruga de trax.
2006;65(1):26.
10. Academia Mexicana de Diagnsticos de Enfermera: Curso taller: Identificacin de diagnsticos de enfermera en enfermedades respiratorias, 5 a 7 de julio de 2006:12.
11. NANDA Internacional: Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin, 20052006.
Espaa, Elsevier, 168169.
12. Op. cit.
13. Johnson M et al.: Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones
NANDA, NOC y NIC, Espaa, Elsevier, 265.
479
14. McCloskey DJ, Bulechek G: Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC).4 ed,

Mosby, 2005:306, 307, 488, 632, 651, 715.
15. Jimnez LF: Intervencin de enfermera en el paciente cardipata. Revista Mexicana de
Enfermera Cardiolgica 1997;5(2):5053.
17. Op. cit.
19. McCloskey DJ, Bulechek G: Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). 4 ed,
Mosby, 2005:585.
21. Op. cit.
23. McCloskey DJ, Bulechek G: Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC).4 ed,
Mosby, 2005:345, 658, 492.
25. Op. cit.
27. McCloskey DJ, Bulechek G: Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). 4 ed,
Mosby, 2005:265, 537538, 651.
28. NANDA internacional: Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin, 20052006.
29. Op. cit.
BIBLIOGRAFA COMPLEMENTARIA
1. Thompson JWS: Trastornos respiratorios. Serie Mosby de Enfermera Clnica, 1993:132
138.
2. Kerouac S et al.: El pensamiento enfermero. Masson, 1996.
480
(Captulo 28)
Anexos
Anexos
Anexo 1
Cuadro de medicamentos en
Ivette Buenda Roldn
Medicamento
Dosis
Vida
media
Acenocumarina
Si el TPT es normal,
iniciar 4 a 12 mg el
da 1; 4 a 8 mg el
da 2. Se ajusta individual
8 a 11 h
Hemorragia, raro:
hiporexia, nusea,
vmito
Hipersensibilidad,
embarazo, ditesis
hemorrgica
cido acetilsaliclico
100 mg
100 mg/24 h
2a3h
Hemorragia gstrica, hipersensibilidad, trombocitopenia
Hipersensibilidad,
enfermedad acidopptica, ditesis hemorrgica, insuficiencia renal o heptica, ltimo trimestre del embarazo,
asma inducida por
AINEs, metotrexato
15 mg/semana o
ms
cido psilon
aminocaproico
Sndrome hemorrgico agudo IV 4 a 5

g en 1 h seguidos
de perfusin de 1
g/h durante 8 h o
hasta respuesta satisfactoria; diluido en
sol. salina o glucosada
Pacientes que
toman estrgenos
aumenta incidencia
de trombosis
No usar con factores

de coagulacin
483
Efectos adversos
Contraindicacin
484
Medicamento
Dosis
(Anexo 1)
Vida
media
Efectos adversos
Contraindicacin
2 min
Taquicardia, arritmias, ansiedad, cefalea, disminucin

de temperatura de
las extremidades,
hemorragia cerebral
y edema pulmonar
ltima etapa del

embarazo con riesgo de inducir contracciones uterinas
a 5%, oral 4 g/4 a

6 h; dosis mxima
30 g diluida en
vaso de agua o
jugo de frutas
Adrenalina
Fase aguda 0.5 mg

SC o IM (0.5 mL de
una solucin 1 en
1000), 0.5 a 1 mg en
venas centrales o
0.1 a 0.2 mg por va
intracardiaca
Infusin dosis bajas
( < 0.01 mg/kg/min);
efecto vasodilatador,
> 0.2 mg/kg/min
efecto inotrpico y
vasoconstrictor
Individual, dosis de
seroalbmina (protena total requerida)
(protena real) x vol.
total de plasma )40
mL/kg) x 2
19 das
Urticaria, hipertensin, taquicardia o

bradicardia, fiebre,
nusea, vmito
Deshidratacin,
hipersensibilidad
Bivalirudina
Infusin de 0.5 mg/

kg/h durante las primeras 12 h, seguida
de dosis de 0.1 mg/
kg/h; como profilaxis
1 mg/kg SC cada 8 h
25 min
Sangrado, dolor de
espalda, nusea,
cefalea e hipotensin, dolor abdominal, hipertensin,
bradicardia sinusal
y retencin urinaria
Sangrado, coagulopata, TPT > 2.5, hipertensin severa,

endocarditis, insuficiencia renal avanzada, aneurisma disecante de la aorta,
lcera pptica, insuficiencia heptica
Certoparina
(sandoparina)
Profilaxis 3 000 U/d;

tratamiento TEP
8 000 U/kg/12 h
Ciclofosfamida
Induccin 40 a 50
mg/kg en 1 sola o
en 2 a 5 dosis, mantenimiento 10 a 15
mg/kg IV cada 7 a
10 das o 3 a 5
mg/kg IV 2 veces
por semana
4a8h
Cardiotoxicidad en
dosis alta, derrame
pericrdico, insuficiencia cardiaca
congestiva, tromboflebitis, hipokalemia,
sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiur-
Hipersensibilidad,
cautela con supresin de mdula sea
o insuficiencia renal
o heptica
Albmina
Apixaban
Avidin
Cuadro de medicamentos en tromboembolia pulmonar
Medicamento
Dosis
Vida
media
Efectos adversos
485
Contraindicacin
tica, hiponatremia,
esterilidad, hepatotoxicidad, cistitis hemorrgica, leucopenia
Dabigatran
etexilato
(Pradaxa)
220 mg cada 24 h o
5 mg cada 12 h; en
pacientes ancianos
administrar 50% de
la dosis 4 h despus
de ciruga
Dalteparina
(Fragmin)
Profilaxis 2 500 a
5 000 U/d, TEP 120
U/kg/12 h o 200
U/kg/da
Desidurina
(Revasc)
15 mg/12 h por 9 a
12 das mximo
Desmopresina
0.3 mg/kg de peso

corporal SC o diluida en 50 a 100 mL
de sol. salina IV en
15 a 30 min, repetir
1 o 2 veces con intervalo de 6 a 12 h
Dexametasona
0.5 a 20 mg al da
Dobutamina
2.5 a 10 mg/kg/min
diluida en sol. glucosada a 5% o salina
a 0.9%, iniciar con 2
o 3 mg/g/min e incrementar a intervalos
de 10 a 30 min,
ajuste individual
1.8 a 2.3
h
Hemorragia, hematomas subcutneos

en sitios de inyeccin, trombocitopenia, necrosis cutnea, osteoporosis,
elevacin de transaminasas
Hipersensibilidad,
lcera gastroduodenal aguda, hemorragia cerebral, alteraciones de la coagulacin, endocarditis
sptica, TCE, ciruga SNC, ojos y odos, trombocitopenia, anestesia regional
3a4h
Fatiga, cefalea, nusea y dolor abdominal, hipotensin
Hipersensibilidad,
polidipsia, angina de
pecho inestable, insuficiencia cardiaca
descompensada,
enfermedad de von
Willebrand tipo IIB
36 a 54 h
Retencin de lquidos, hipernatremia,

hipertensin arterial,
debilidad muscular,
gastritis, urticaria,
sndrome de Cushing
Micosis sistmicas,
hipersensibilidad,
administracin de
vacunas de virus
vivos
2 min
Elevacin de presin arterial, taquicardia y actividad

ventricular ectpica
Hipersensibilidad,
estenosis subartica
hipertrfica idioptica y feocromocitoma
486
Efectos adversos
(Anexo 1)
Medicamento
Dosis
Vida
media
Contraindicacin
Drotrecogina
Infusin de 24
mg/kg/h con duracin
total de 96 h
13 min
Sangrado
Hemorragia interna
activa, EVC reciente,
ciruga intracraneal o
intraespinal reciente,
TCE grave, trauma
con riesgo de hemorragia, catter epidural, neoplasia, masa
intracraneal o hernia
cerebral, hipersensibilidad
Enoxaparina
1.5 mg/kg/da en
dosis diaria SC o 2
inyecciones de 1
mg/kg/24 h
4a7h
Hemorragia, trombocitopenia, dolor, hematoma e irritacin

en sitio de aplicacin
Hipersensibilidad,
riesgo de sangrado
mayor activo, EVC
hemorrgico reciente
Epoprostenol
sdico (flolan, mifepriston)
124 ng/kg/min,
perfusin de larga
duracin
Estreptocinasa
Dosis inicial de
250 000 UI en 30
min, seguida de
dosis de mantenimiento de 1.5 millones de UI/h durante
6 h; la infusin puede ser repetida al
da siguiente
80 min
Hemorragia, alergicoanafilcticas, enfermedad del suero,

artritis, vasculitis,
nefritis, sndromes
neuroalrgicos
Hipersensibilidad,
hemorragias, disminucin de capacidad
de coagulacin sangunea, neoplasia intracraneal, TCE,
neoplasia con riesgo
de hemorragia, pancreatitis aguda, hipertensin incontrolable
Fenitona
Mxima 50 mg/min,
debe ser diluida en
50 a 100 mL de sol.
salina 0.9% sin exceder concentracin
final de 10 mg/mL
22 h
Anafilaxia, hipotensin, nistagmus, ataxia, disartria, confusin mental, insomnio, mareo, cefalea,
hiperplasia gingival,
hepatitis txica, pancitopenia
Hipersensibilidad,
bradicardia sinusal,
bloqueo sinoatrial,
bloqueo atrioventricular de 2 y 3er
grado, sndrome de
AdamsStokes
Individualizar: dosis
baja 2 mg/kg, moderada 2 a 20 mg/kg y
dosis alta 20 a 50
mg/kg, dosis suplementarias de 25/250
mg deben ser adap-
475 min
Depresin respiratoria, apnea, rigidez

muscular, movimientos mioclnicos, bradicardia, hipotensin, nusea, mareo, anafilaxia
Hipersensibilidad
Fenprocoumon
Fentanilo
Medicamento
Dosis
487
Vida
media
Efectos adversos
Contraindicacin
tadas segn el
paciente
Fondaparinux
2.5 mg cada 24 h,
dosis inicial a las 6 h
posoperatorio
17 a 21 h
Anemia, sangrado,
trombocitopenia,
prpura, vrtigo,
cefalea, nusea,
dolor abdominal dispepsia y edema
Hipersensibilidad,
sangrado, endocarditis bacteriana
aguda, insuficiencia
renal aguda severa
(< 20 mL/min)
Heparina
estndar
Dosis inicial de
5 000 UI en bolo IV
continua con 20 000
UI a 40 000 UI cada
24 h disueltas en
1 000 mL de sol.
salina a 0.9% de
acuerdo a niveles de
TPT
Niveles
mximos
en 2 a 4
h
Sndrome de cogulo blanco, hemorragia, irritacin local, eritema o hematoma, hipersensibilidad
Hemorragia, endocarditis bacteriana

subaguda, hipertensin grave, anestesia espinal, ciruga
mayor, hemostasia
alterada, lceras o
drenaje de estmago e intestino delgado
Hirudina
0.1 a 0.4 mg en bolo

y continuar con infusin de 0.15 a 0.20
mg/kg/h x 72 a 96 h
Idraparinux
2.5 mg semanal
Cefalea e hipotensin, anemia, hipokalemia, mareo, isquemia miocrdica,

extrasstoles y fibrilacin, taquicardia
ventricular, nusea,
vmito
Hipersensibilidad,
obstruccin mecnica que afecte llenado ventricular, el
tracto de salida o
ambos, insuficiencia
renal grave (depuracin de creatinina <
30 mL/min), insuficiencia heptica severa, hipotensin y
taquicardia severa,
torsades des pointes
130 h
Indanediona
Lepirudina
(argatroban)
0.4 mg/kg en bolo IV

lentamente y seguida de hasta 0.15
mg/kg en infusin
continua de 2 a 10
das; se ajusta de
acuerdo a TPT
Levosimendan Dosis de carga 12 a

24 mg/kg infundido
durante 10 min, seguido por infusin de
0.1 mg/kg/min; si se
considera excesiva
la respuesta reducir
infusin a 0.5 mg/kg/
min, dilucin con sol.
glucosada a 5% 495
mL mezclado con
2.5 mg/mL de levosimendan
Melagatran
2 mg SC preoperatorio y 3 mg SC
posoperatorio
75 a 80 h
488
Medicamento
Dosis
Vida
media
Efectos adversos
(Anexo 1)
Contraindicacin
Continuar con ximelagatran 24 mg/12 h

por 8 a 11 das
Metilprednisolona
Antiinflamatorio 10 a
250 mg IM o IV cada
4 h, en choque 100
a 250 mg IV a intervalos de 2 a 6 h
18 a 36 h
Euforia, insomnio,
cefalea, insuficiencia
cardiaca congestiva,
hipertensin, edema, lcera pptica,
pancreatitis, inmunosupresin hipokalemia, hipernatremia, hiperglucemia,
atrofia muscular,
debilidad, hirsutismo
Infecciones micticas graves, hipersensibilidad
Midazolam
Dosis inicial de 1 a
2.5 mg administrada
en 5 a 10 min, individualizar de acuerdo
a respuesta; dosis
adicionales de 1 mg,
promedio de dosis
total en un rango de
3.5 a 7.5 mg
1h
Sedacin prolongada, confusin,

alucinaciones, cefalea, vrtigo, ataxia,
reacciones paradjicas, hipotensin,
paro cardiaco, vasodilatacin, flebitis,
hipersensibilidad
Hipersensibilidad
Milrinona
Dosis de carga de
50 mg/kg lentamente
durante 10 min, seguida de infusin
continua de 0.375 a
0.75 mg/kg/min, se
puede diluir en sol.
salina 0.9%, en glucosa a 5% o cloruro
de sodio 0.45%
2.3 h
Actividad ventricular
ectpica, taquicardia
ventricular, fibrilacin ventricular,
arritmias supraventriculares, hipotensin, angina, cefalea, exantema
Hipersensibilidad
Nadroparina
86 UI AXa/kg que
corresponde a 0.1
mL/10 kg de peso
cada 12 h
3.5 h
Hemorragia, trombocitopenia, eosinofilia,

incremento de niveles de transaminasas
Hipersensibilidad,
trombocitopenia,
riesgo de sangrado,
EVC hemorrgico,
endocarditis infecciosa aguda, insuficiencia renal severa
(depuracin < 30
mL/min), < 3 aos
Nitroglicerina
(parches)
0.2 mg/h y 0.4 mg/h

con un intervalo libre
de nitratos de 10 a
12 h en 24 h
3 min
Dermatitis por contacto, hipotensin,

mareo, delirio, taquicardia, sncope,
Hipersensibilidad,
anemia, hipotensin
severa, presin
intracraneal elevada, insuficiencia
Medicamento
Dosis
Vida
media
Efectos adversos
anafilaxia, angina
agravada, cefalea
Nitroprusiato
de sodio
0.5 a 1 mg/kg/min, la
infusin no debe durar ms de 10 min,
debe ajustarse de
acuerdo con la presin arterial
Odiparcil
En fase clnica 3
Prednisona
Individualizar, dosis
inicial de 5 a 60 mg
por da
Protamina
489
Contraindicacin
del miocardio por
obstruccin del
tracto de flujo
ventricular de salida
Intoxicacin por cianuro, cada de presin diastlica final

del VI, hipotensin
grave, isquemia
miocarga, nusea,
desorientacin, hipoxia
Hipotensin previa,
valvulopata obstructiva grave, insuficiencia heptica o
renal
2.1 a 3.5
h
Retencin de sodio
y lquidos, hipokalemia, insuficiencia
cardiaca congestiva,
hipertensin arterial,
aterosclerosis, debilidad muscular, hipertrofia muscular,
osteoporosis, lcera
pptica, aumento de
presin intracraneal,
sndrome de Cushing, anafilaxia,
inmunosupresin
Micosis sistmicas,
hipersensibilidad
10 mg o 1 mL por
cada 1 000 UI de
heparina administrada diluidos en 20
a 100 mL de sol. salina a 0.9% o glucosada a 5%
Efecto
hasta por
2h
Hipotensin, disnea, Hipersensibilidad

diaforesis, bradicardia, hipertensin pulmonar y sangrados
leves, cefalea, dolor
de espalda, en pacientes con bypass,
edema pulmonar, hipertensin arterial,
nusea y vmito
Profilaxis 1 750 U/d,

TEP < 60 kg: 4 200
U/kg/12 h, > 60 kg: 6
300 U/kg/12 h
2 h IV,
3.3 h SC
Razaxaban
Reviparina
Rivaroxaban
rTPA (alteplasa)
Bolo de 15 mg continuando con 50 mg
Riesgo de hemorragia, EVC, hipersen-
490
Medicamento
Dosis
Vida
media
Efectos adversos
en 30 min y luego 35
mg durante 1 h
Talidomida
(Anexo 1)
Contraindicacin
sibilidad a gentamicina
5a7h
Teratogenicidad,
somnolencia, mareo
y rash, neuropata
perifrica, hipotensin ortosttica,
neutropenia e incremento de carga viral
en VIH, bradicardia,
sndrome de StevensJohnson
Hipersensibilidad,
embarazo, mujeres
en edad frtil sin
contracepcin segura
Tifacogin
Tinzaparina
(logiparin)
Profilaxis 3 500 U/d

o 50 U/kg/da TEP
175 U/kg/d
Tranexmico,
cido
0.5 a 1.5 g/8 a 12 h,

no administrar ms
de 1 mL/min, diluir
en sol. salina o glucosada a 5%
Urocinasa
Dosis choque 4 400

UI/kg en 10 min,
despus 4 400 UI/
kg/h durante 12 h
Warfarina
Individualizada para
mantener un INR de
2 a 3, dosis de inicio
2 a 5 mg por da y
ajustar, el mantenimiento habitualmente es de 2 a 10 mg
diarios
Ximelagatran
24 mg/12 h por 11
das posoperatorios
(previa dosis de
melagatran)
1.85 h IV,
2.9 h SC
Riesgo de formacin
de cogulos
20 a 60 h
Hemorragia, hipersensibilidad, microembolizacin sistmica de colesterol,

sndrome de dedos
morados del pie, hepatitis, lesin heptica colestsica, ictericia, vasculitis, edema, fiebre, exantema, dolor abdominal, cefalea, prurito,
parestesias, calcificaciones traqueales
Riesgo de hemorragia, embarazo, discrasia sangunea,

intervencin quirrgica reciente, hemorragia cerebral,
aneurisma cerebral
o artico, pericarditis, derrame pericrdico, endocarditis,
amenaza de aborto,
preeclampsia y
eclampsia, hipertensin maligna, bloqueo anestsico regional o lumbar
491
Medicamentos peditricos
Medicamento
Dosis
Heparina
Bolo de 75 a 100 U/kg, dosis de mantenimiento < 2 meses 28 U/kg/h, > 1 ao 20

U/kg/h
Neonatos y < 2 meses ajustar para antiFXa

0.5 a 1 U/mL
Trombolticos
0.1 a 0.6 mg/kg/h por 6 h
REFERENCIAS
1. Opie LH, Gersh BJ: Frmacos en cardiologa. 5 ed. McGrawHill Interamericana, 2002.
2. Vademecum. PLM 2007.
3. Snchez S, Velzquez M, Tello de Meneses et al.: Riesgo de embolismo pulmonar. Cardiovascular Risk Factors 2001:10(6).
492
(Anexo 1)
Anexo 2
Cuadro de medicamentos en pediatra
Ivette Buenda Roldn
Medicamento
Dosis
cido acetilsaliclico
3 a 5 mg/kg/da, como efecto antiagregante
Alteplasa
Oclusin de catter:
< 30 kg: 110% del lumen interno del catter x 1 dosis.
Se puede repetir la dosis en 2 h si el catter sigue ocluido
> 30 kg: 2 mg intracatter x 1 dosis. Mx: 2 mg/dosis. Se puede
repetir la dosis en 2 h si el catter sigue ocluido
Clopidogrel
0.2 mg/kg/da
Coumadina/warfarina
0.05 a 0.34 mg/kg VO/IV c/24 h

Iniciar:
0.1 a 0.2 mg/kg VO/IV c/24 h por 2 das
Mx: 10 mg/dosis
Dalteparina
Tratamiento:
129 U/kg c/24 h
Enoxaparina
Tratamiento:
< 2 meses: 1.5 mg/kg SC c/12 h
> 2 meses: 1.0 mg/kg SC c/12 h
Profilaxis:
< 2 meses: 0.75 mg/kg SC c/12 h
> 2 meses: 0.50 mg/kg SC c/12 h
Estreptocinasa
Dosis inicial:
3 500 a 4 000 U/kg IV por 30 min
493
494
Medicamento
(Anexo 2)
Dosis
Mantenimiento:
1 000 a 1 500 U/kg/h IV por 24 a 72 h
Fenprocoumon
Iniciar: 6 mg/m2
2 da: 3 mg/m2
3er da: 1 a 2 mg/m2
Heparina
Menores de un ao de edad:
Bolo: 75 a 100 unidades/kg; continuar 28 U/kg/h
Mayores de un ao de edad:
Bolo: 75 a 100 unidades/kg continuar 20 U/kg/h
Niveles antiFXa de 0.35 a 0.7 U/mL
Reviparina
Tratamiento:
< 5 kg 150 U/kg c/12 h
> 5 kg 100 U/kg c/12 h
Profilaxis:
< 5 kg 50 U/kg c/12 h
> 5 kg 30 U/kg c/12 h
Tinzaparina
< 2 meses:
275 U/kg SC c/24 h
De 2 a 12 meses:
250 U/kg SC c/24 h
De 1 a 5 aos de edad:
240 U/kg SC c/24 h
200 U/kg SC c/24 h
175 U/kg SC c/24 h
Urocinasa
Oclusin de catter:
5 000 U/mL en lumen x 1 dosis, aspirar la solucin y 4 a 5 mL de
sangre del lumen 1 a 4 h despus
ndice alfabtico
adenopata mediastinal, 304

adhesin trombtica, 444
adrenalina, 455, 484
albmina, 451, 484
alcalosis respiratoria, 31, 39, 51,
116, 184, 215, 255, 467
alergia
al material de contraste, 301
al yodo, 335
alteplasa, 57, 372, 373, 489, 493
alteracin
gentica, 249
tromboemblica, 163
tromboflica, 12
ventilatoria, 23
amaurosis fugax, 70
anemia, 19
de clulas falciformes, 50
fisiolgica del embarazo, 105
aneurisma, 65, 271, 405
angina inestable, 380
anormalidad vascular congnita,
333
abciximab, 379, 380

accidente
hemorrgico, 389
mayor, 384
isqumico cerebral, 48
acenocumarina, 95, 126, 127, 364,
385, 483
cido
acetilsaliclico, 25, 148, 483, 493
benzoico, 333
psilon aminocaproico, 483
hialurnico, 344
nicotnico, 75
nitroso, 344
tranexmico, 490
acidosis
metablica, 51, 215, 456
respiratoria, 51, 215, 467
adenocarcinoma, 38
mucinoso, 67
no mucinoso, 67
495
496
anticoagulacin crnica, 25
anticoagulante lpico positivo, 109
antraciclina, 19
apixaban, 389, 390, 484
apnea obstructiva del sueo, 34
apopleja pulmonar, 369
apoptosis, 109
aprotinina, 451
ardeparina, 344
argatroban, 163, 350, 364, 387,
390, 393, 487
arritmia, 4, 19, 34, 217, 458
cardiaca, 456
arteriopata vascular pulmonar, 443
artritis reumatoide, 37
ascitis, 5
asfixia, 47, 128
asma, 33, 34
AspirinaR, 92, 148, 153, 380
atelectasia, 255
laminar, 292
posoperatoria, 115
aterosclerosis, 61
avidin, 389, 484
B
betametasona, 128
bevacizumab, 87
bivalirudina, 345, 350, 387, 391,
393, 484
broncoespasmo, 335
bronquiolitis obliterante, 37
C
cncer, 10, 30, 47, 66, 81, 117, 154,
158, 169, 170, 205, 250, 257,
276, 370, 464
(ndice alfabtico)
broncognico, 38
de cabeza y cuello, 82
de mama metastsico, 92
de ovario, 67
de pncreas, 67, 170
de pulmn, 67
de tubo digestivo, 67
ginecolgico, 90
pulmonar, 38
carcinoma epitelial, 83
carcinomatosis microangioptica,
38
cardiomegalia, 216, 262, 263
cardiomiopata periparto, 116
cardiopata, 5, 192
congnita, 7, 47, 49, 62, 213
intensiva, 329
isqumica crnica, 18
cavitacin del infarto, 23
celulitis, 111, 219
certoparina, 92, 484
choque, 303
anafilctico, 335
cardiognico, 8, 24, 157, 163,
179, 199, 201, 215, 234, 251,
370, 373, 417
cianosis, 115, 155, 171, 467
ciclofosfamida, 19, 87, 450, 484
clopidogrel, 379, 380, 493
coagulacin, 381
intravascular diseminada, 62, 66,
85
cogulo, 171, 381, 390, 403, 463
intraventricular, 21
propagacin del, 162
coagulopata, 373
cocana, 19
colagenopata, 335
colapso
alveolar, 323
cardiovascular, 200
ndice alfabtico
circulatorio, 24, 205

hemodinmico, 51
complicacin
inflamatoria, 109
tromboemblica, 250, 282
compromiso hemodinmico, 319,
417
confusin mental, 144
congestin
hemorrgica, 258
pulmonar, 5, 18
venosa sistmica, 5
contraccin muscular, 219
control metastsico tumoral, 82
cor pulmonale, 287, 319, 444
coronariopata isqumica, 459
cortocircuito intracardiaco, 327
coumadina, 57, 493
cuadripleja, 143
D
dabigatran, 345, 350, 387, 391, 485
etexilato, 392
dalteparina, 54, 57, 89, 90, 95, 96,
124, 344, 345, 346, 348, 485,
493
danaparoid, 174
dao
capilar, 287
cerebral, 140
endotelial, 48, 170
medular, 143
miocrdico, 24, 206
renal, 272
respiratorio, 319
vascular, 30, 214
defecto de perfusin, 4
deficiencia
de anticoagulantes naturales, 74
497
de protena C, 74
dficit neurolgico, 236
derrame
pericrdico, 456, 457
pleural, 51, 116, 155, 194, 216,
259, 262, 263, 304
descompensacin hemodinmica,
253
desgarro muscular, 219
deshidratacin, 30, 47, 143,
335
desirudina, 350, 485
desmopresina, 392, 485
destruccin miocrdica, 18
deterioro
cognitivo, 144
hemodinmico, 417, 436, 458
neurolgico, 139
dexametasona, 87, 128, 485
dextrn, 342, 347
diabetes, 335, 384
mellitus, 10, 19, 76, 79
diatrozato, 334
diseccin artica, 186
disfasia, 144
disfibrinogenemia, 143
disfuncin
miocrdica, 39
plaquetaria, 347
sistlica, 25
ventricular, 8, 21, 40
derecha, 254, 319, 361
dobutamina, 362, 455, 485
dolor
anginoso, 467
pleurtico, 115, 144, 155, 182,
220, 251, 257, 370, 467
torcico, 115, 257, 380
pleurtico, 50
dopamina, 362
drotrecogin a, 393, 486
498
E
eclampsia, 126
edema, 5, 155, 171, 404
cerebral, 141
farngeo, 335
larngeo, 335
lingual, 335
oral, 335
perifrico, 18
perivascular, 278, 280
pulmonar, 142, 253, 269, 456
elpirudina, 350
embolia, 377, 378
fatal, 145
pulmonar, 62, 69, 78, 131, 152,
154, 155, 156, 158, 161, 202,
203, 245, 252, 399
aguda, 438
masiva, 163, 164, 201, 431
recurrente, 164, 431
embolismo, 11, 306, 404
agudo, 443
cerebral, 127
paradjico, 236
pulmonar, 19, 23, 29, 31, 32, 35,
37, 40, 47, 81, 116, 118, 131,
139, 220, 245, 246, 249, 269,
272, 283, 303, 304, 339, 365,
369, 399, 404, 406, 437, 438
agudo, 304
gaseoso, 56
masivo, 133, 258, 372
peditrico, 45
recurrente, 33
recurrente, 202
sptico, 56
sistmico, 391
tumoral pulmonar microangioptico, 38
venoso, 149, 369
(ndice alfabtico)
mbolo(s), 154, 155, 169, 287, 305,

404
desprendimiento de, 382
lobar, 307
origen de los, 248
perifrico, 251
pulmonar, 3, 120, 132, 282, 318
segmentario, 307
trombtico, 245
endarteritis, 49
endocarditis, 340
bacteriana, 127
infecciosa, 186
enfermedad
arterial perifrica, 127
aterosclerosa, 185
coronaria, 251
aterosclertica, 140
cardiaca, 30, 269, 280
cardiopulmonar, 4, 23, 39, 199,
205, 251, 253, 267, 275, 277,
283
cardiovascular, 30, 31, 34, 247,
263, 277, 303
coronaria, 19, 269, 445
de la colgena, 144
gentica, 36
inflamatoria, 144
intestinal, 66
intersticial pulmonar, 269
intestinal inflamatoria, 10
isqumica
cardiaca, 75
cerebral, 75
del miocardio, 70
metastsica, 67, 88
mieloproliferativa, 66
neoplsica, 12
neurolgica, 139, 154
neuromuscular, 154
neuroquirrgica, 139
ndice alfabtico
obstructiva crnica, 319

ortopdica, 172
pulmonar, 5, 78, 255, 269, 319,
335
crnica, 144
grave, 174
obstructiva, 261, 265, 266,
269
crnica, 19, 24, 30, 31, 40,
144, 205, 370, 405
difusa, 267
parenquimatosa, 445
respiratoria crnica, 35, 40
tromboemblica, 29, 31, 33, 41,
71, 77, 110, 121, 154, 155,
160, 381, 405
crnica, 405
pulmonar, 33, 437, 447
crnica, 437
recurrente, 126
venosa, 3, 29, 151, 153, 333,
369, 399, 443, 464
trombtica, 445, 447
venosa, 463
valvular, 18, 269, 445
vascular, 31, 37
cerebral, 69
enfisema, 304
enoxaparina, 7, 54, 57, 90, 94, 124,
125, 146, 147, 149, 174, 344,
345, 346, 349, 351, 364, 388,
389, 486, 493
sdica, 161, 163
epinefrina, 362
epoprostenol sdico, 451, 486
eptifibatide, 379, 380
esclerosis sistmica progresiva, 37
estado
de choque, 4, 24, 224
de coma, 132
de hipercoagulabilidad, 61
499
hipercoagulable, 30
inflamatorio, 276
tromboflico, 61
estasis, 30
venosa, 11, 12, 110
estenosis mitral, 459
estreptocinasa, 58, 125, 163, 486,
493
evento
cerebrovascular, 10, 34, 236
emblico, 158, 164, 431
tromboemblico, 81, 251
trombtico, 170
vascular cerebral, 10, 139, 180
isqumico, 174
F
falla
cardiaca, 144
multiorgnica mltiple, 423
orgnica mltiple, 388, 446
renal, 276
respiratoria, 143, 215
ventricular derecha, 255, 417
fenitona, 486
sdica, 451
fenmeno tromboemblico, 339
fenprocoumon, 58, 486, 494
fenprocumadina, 385
fentanilo, 450, 486
fibrilacin auricular, 24, 458
fibrosis, 448
nefrognica sistmica, 310
pulmonar, 36, 280
idioptica, 36
qustica, 33
flegmasia cerulea dolens, 171
flictena, 171
fluorouracilo, 87
500
fondaparinux, 88, 92, 162, 345,

348, 349, 353, 366, 387, 388,
389, 393, 487
foramen ovale, 432
fractura
de cadera, 378
de fmur, 10, 134
de pelvis, 10
de tibia, 10
espinal, 134
femoral, 68
plvica, 68, 132, 134
tibial, 68
fragilidad capilar, 347
Fusobacterium necrophorum, 56
G
glioblastoma multiforme, 67
glioma maligno, 143
H
hemangioma cutneo, 49
hematoma, 342
muscular, 219
hemofilia, 387
hemoglobinuria paroxstica nocturna, 10
hemopata crnica, 316
hemopericardio, 331
hemoptisis, 31, 117, 155, 220, 257,
459
hemorragia, 276, 377
alveolar, 37, 192, 255
extracraneal, 148, 149
gastrointestinal, 148
incontrolable, 457
interna, 373
(ndice alfabtico)
intracerebral, 142
intracraneal, 139, 148, 340
subaracnoidea, 146
heparina, 24, 54, 57, 82, 88, 96,
140, 141, 146, 153, 201, 202,
203, 238, 331, 343, 373, 377,
419, 450, 487, 491, 494
de bajo peso molecular, 24, 25,
54, 88, 122, 123, 127, 142,
147, 149, 159, 160, 224, 340,
342, 364, 385, 465, 491
estndar, 88
fraccionada, 38, 88
no fraccionada, 24, 25, 54, 121,
123, 142, 147, 149, 159, 160,
174, 224, 339, 340, 363
profilctica, 145
hepatomegalia, 5
hipercapnia, 215
hipercarbia, 51
hipercoagulabilidad, 11, 48, 253,
463, 464
hiperfibrinogenemia, 10
hiperhomocisteinemia, 66, 143, 154
hiperlipoproteinemia, 10
hipertensin, 33, 384
arterial, 76
primaria, 30
pulmonar, 298, 361, 373, 439,
443
aguda, 40, 157
crnica, 370
tromboemblica, 329
sistmica, 18, 467
pulmonar, 24, 258, 287, 306
crnica postrombtica, 220
persistente, 238
primaria, 17
tromboemblica, 37
venocapilar, 24
venosa, 171
ndice alfabtico
hipoalbuminemia, 451
hipocapnia, 363
hipocarbia, 51
hipotensin, 4, 155
arterial sistmica, 254
hipovolemia, 4
hipoxemia, 4, 155, 184, 363
arterial, 255
refractaria, 39
hipoxia alveolar, 319
hirudina, 387, 390, 487
I
idraparinux, 348, 349, 387, 388,
389, 393, 487
indanediona, 385, 487
inestabilidad hemodinmica, 24,
158, 223, 254, 369, 435
infarto, 192, 404
agudo del miocardio, 10, 215,
246, 250, 372
cerebral, 73, 139, 140, 141, 148,
214
agudo, 147
del miocardio, 18, 380, 382
hemorrgico, 258
mesentrico, 73
pulmonar, 5, 23, 37, 154, 155,
254, 258, 259, 271, 287, 469
infeccin, 47, 143
bacteriana, 36
mictica, 36
pulmonar, 139, 457
sistmica, 30
viral, 36
inflamacin, 170
pulmonar crnica, 32, 34
vascular, 36
insuficiencia
501
cardiaca, 17, 18, 19, 21, 65, 116,

154, 158, 193, 205, 269, 370,
384
congestiva, 10, 115, 143, 144,
153, 278
refractaria, 361, 371
circulatoria, 155
aguda, 361, 371
irreversible, 62
heptica, 335, 343, 347, 390, 393
aguda, 391
placentaria, 70, 71
renal, 192, 193, 304, 335, 343,
347, 445
aguda, 217
crnica, 75, 217
terminal, 153
respiratoria, 115, 155, 192, 217,
276, 335
aguda, 30, 158
suprarrenal, 70
tricuspdea, 225
venosa, 33, 65, 144
ventricular izquierda, 255
irritacin pleural, 182
isoproterenol, 362
isquemia, 11, 154
cerebral, 70
transitoria, 384
miocrdica, 206, 254
secundaria, 46
pulmonar perioperatoria, 457
tisular, 61
L
lenalidomida, 96
lepirudina, 163, 345, 364, 390, 487
lesin
articular, 111
cerebral, 131
502
de columna vertebral, 132, 134

de crneo, 131
de mdula espinal, 250
de tendones, 111
endotelial, 11, 154, 463, 464
espinal, 68
intratorcica, 135
muscular, 111
neurolgica, 56
enceflica, 65
espinal, 65
vascular, 11, 110, 456, 463
leucemia, 67
aguda promieloctica, 67
en la niez, 120
linfoblstica aguda, 47
promieloctica, 83
leucocitosis, 215, 469
levosimendan, 455, 487
linfedema, 111
linfoma, 47, 170
logiparin, 490
lupus eritematoso sistmico, 37, 48
M
macroglobulinemia, 154
malformacin
congnita, 18
vascular, 405
manitol, 451
mediastinitis, 456, 458, 459
melagatran, 345, 350, 387, 391, 487
melanoma, 67
meningioma, 143
metformina, 272
metilprednisolona, 451, 488
metotrexato, 87
metrizoato, 334
microembolia, 262
(ndice alfabtico)
microinfarto, 254, 370

microtrombosis pulmonar, 37
midazolam, 450, 488
mielitis transversa, 70
mielodisplasia, 343
mieloma mltiple, 335
milrinona, 22, 488
miocardiopata dilatada, 18
miocarditis, 18, 19
mortalidad por embolia pulmonar,
163
muerte
fetal intrauterina, 128
por embolia pulmonar, 159
N
nadroparina, 124, 344, 345, 346,
364, 488
necrosis
cutnea, 74, 76
de coagulacin, 287
irreversible, 258
isqumica, 62
miocrdica, 180
nefritis por medio de contraste, 217
nefrotoxicidad, 305
neoplasia
cerebral, 47
maligna, 38
pulmonar
metastsica, 36
primaria, 36
neumona, 39, 115, 142, 143, 145,
269, 271, 280, 304
adquirida en la comunidad, 30
intersticial, 37
neumonitis, 37
neumopata, 192, 333
crnica, 40, 170
intersticial, 36
ndice alfabtico
difusa, 30
neumotrax, 39, 115
nitroglicerina, 455, 488
nitroprusiato de sodio, 455, 489
noradrenalina, 362
obesidad, 10, 19, 30, 35, 46, 69, 91,

154, 250
obstruccin vascular, 4, 40, 207,
245, 254, 445
masiva, 252
pulmonar, 444
oclusin
arterial, 304
emblica, 438
trombtica, 446
vascular, 216, 236, 444
pulmonar, 448
odiparcil, 388, 489
osteopenia, 343
osteoporosis, 125, 343
xido ntrico, 363, 420, 455, 457,
459
P
paciente
anciano, 35
cardipata, 23, 49
con asma, 33
con cncer, 38, 66, 81, 82, 83,
86, 87, 88, 153, 247, 348, 364
de cerebro, 82
de mama, 87, 91
de ovario, 81, 82
de pncreas, 82
pancretico, 85
503
pulmonar, 37, 96
con cardiopata congnita, 17
con choque cardiognico, 435
con disfuncin renal aguda, 157
con disnea, 308
con embolia pulmonar, 152, 154,
163, 436
masiva, 163
con embolismo
cerebral, 141
mltiple, 268
pulmonar, 35, 238, 254, 259,
372, 421
con enfermedad
pulmonar, 29, 170
renal, 366
vascular cerebral, 250
con estado de choque, 25
con falla
renal, 301, 310
terminal, 310
con fibrilacin auricular, 391
con fibrosis pulmonar, 36
con hemorragia cerebral, 146
con hipertensin, 35
arterial pulmonar, 318
pulmonar, 238
con inestabilidad hemodinmica,
25
con infarto
agudo del miocardio, 250, 389
pulmonar, 257
con insuficiencia
cardiaca, 17, 25
congestiva, 250, 280
circulatoria, 362
renal, 163, 391
con leucemia aguda, 84
con mieloma mltiple, 81, 83,
87, 92
con nefropata, 391
504
con politraumatismo, 131

con sepsis, 388
con sndrome
de apnea obstructiva del
sueo, 34
nefrtico, 47
con trauma, 56, 131, 132
con trombo, 238
con tromboembolia pulmonar,
49, 213, 297, 299, 370
con tromboembolismo venoso,
35
con trombosis
crnica, 443
venosa profunda, 35, 405
diabtico, 272
embarazada, 109
hospitalizado, 287
neonato, 47
obsttrica, 116
oncolgico, 81, 93
peditrico, 56
con tromboembolia pulmonar,
51
padecimiento oncolgico, 220
parlisis neuromuscular, 153
parapleja, 143
paro
cardiaco, 155, 163
cardiopljico, 432
cardiorrespiratorio, 200, 251
patologa radiolgica, 277
prdida
fetal, 74
recurrente, 250
gestacional, 74
perforacin cardiaca, 40, 193
pericarditis, 115, 459
pltora yugular, 5
pleuritis, 37, 115
policitemia, 10, 144, 154, 335
(ndice alfabtico)
rubra vera, 67
polimiositisdermatomiositis, 37
prasugrel, 379, 380
prednisona, 36, 450, 489
preeclampsia, 110, 115, 126
preeclampsia/eclampsia, 70, 71
proceso
metastsico, 271
trombtico, 170
profilaxis con heparina, 153
protamina, 386, 392, 393, 455, 489
prpura
fulminans, 76
trombocitopnica trombtica, 62,
70, 83
trombtica trombocitopnica, 10
R
razaxaban, 349, 387, 390, 393, 489
recurrencia emblica, 444
reinfarto, 380
resistencia
tumoral, 82
vascular pulmonar, 253
reteplasa, 373
reviparina, 54, 57, 124, 344, 346,
364, 489, 494
riesgo
de enfermedad cardiovascular,
380
de hemorragia, 373
de retrombosis, 451
de sangrado, 343, 385, 417
de trombos, 238
de trombosis, 46, 384
emblico, 22
rinitis, 104
alrgica, 104
del embarazo, 104
rinosinusitis severa, 33
ndice alfabtico
rivaroxaban, 349, 387, 389, 393,

489
rofecoxib, 380
ruptura vascular, 379
S
sandoparina, 484
sangrado
gstrico, 380
intracerebral, 149
sarcoma
del endotelio de las arterias pulmonares, 293
primario de arteria pulmonar,
458
sepsis, 4, 10, 47, 69, 170, 371, 423
sistmica incontrolable, 458
septicemia, 47
sncope, 258
sndrome
agudo coronario, 34
antifosfolpidos, 37, 48, 66, 78,
79, 144, 154, 450, 459
primario, 298
coronario agudo, 180, 186, 206,
350, 380, 389
de anticuerpos antifosfolpidos,
69, 109, 288, 464
de apnea obstructiva del sueo,
34, 321
de BuddChiari, 69
de Eisenmenger, 449
de HELLP, 115
de infarto pulmonar, 182, 205
de insuficiencia respiratoria
aguda, 30
de KlippelTrenaunayWeber, 49
de Lemierre, 56
de Proteus, 50
505
de RenduOslerWeber, 333
de Sjgren, 37
de trombocitopeniatrombosis,
386
inducida por heparina, 393
provocada por heparina, 391
de trombosis, 405
de Waldenstrm, 144
eosinoflico, 33
hemorrgico, 405
mieloproliferativo, 67, 144
nefrtico, 10, 47, 48, 66, 143,
144
posflebtico, 61, 62
posflebitis, 404
postrombtico, 159, 172, 220,
370
sufrimiento fetal, 126
T
tabaquismo, 10, 19, 46, 75, 78, 250
talasemia, 50
talidomida, 67, 81, 83, 87, 92, 96,
143, 490
tamoxifeno, 67
taponamiento cardiaco, 186
taquiarritmia, 155
taquicardia, 155
tenecteplasa, 373
tiazolidinediona, 19
tifacogin, 393, 490
tinzaparina, 54, 57, 124, 344, 345,
346, 490, 494
trasplante
cardiopulmonar, 448
pulmonar, 446, 448, 457
renal, 469
trastorno
cardiovascular, 3, 381
de la coagulacin, 110
506
hematolgico, 456
trauma, 47, 68, 250, 271
bronquial, 3
craneal, 140
de cabeza, 68
intratorcico, 135
trombo(s), 3, 11, 21, 170, 237, 245,
271, 378, 380, 381, 390, 400,
403, 409, 417, 432
arterial, 381, 463
cardiaco, 61
crnico, 310
desarrollo de, 61
en trnsito, 372
flotante, 207
iliofemoral, 405
intracavitario, 24, 52, 190, 238
intraluminal, 306, 310
intrapulmonar, 52
mural, 32
origen de los, 248
pulmonar, 418
recanalizado, 40
residual, 172
venoso, 245, 271, 463, 464
trombocitopenia, 10, 143
inducida por heparina, 10, 54,
124, 154, 343, 346, 348, 366
por heparina, 66
tromboembolia, 9, 223
crnica no resuelta, 298
pulmonar, 3, 17, 18, 19, 47, 110,
128, 139, 142, 144, 151, 154,
170, 171, 179, 199, 204, 213,
223, 224, 287, 303, 339, 342,
361, 369, 378, 399, 417, 463,
464
aguda masiva, 186
crnica, 297
en nios, 45
masiva, 223
(ndice alfabtico)
subsegmentaria, 306
recurrente, riesgo de, 77
sptica, 51, 56
venosa, 146, 378
tromboembolismo, 7, 21, 22, 30,
139
masivo, 54
paradjico, 52
pulmonar, 35, 48, 50, 103, 115,
145, 370
agudo, 39
venoso, 10, 17, 34, 35, 38, 63,
117, 144, 152, 153, 245, 282,
365, 369, 405
en nios, 46
trombofilia, 9, 12, 48, 61, 75, 143,
463
heredada, 82, 87
hereditaria, 464
primaria, 170
tromboflebitis, 17, 171
superficial, 111, 219
trombognesis, 21
tromblisis
fallida, 24
intraluminal, 307
trombosis, 11, 12, 21, 71, 81, 109,
377, 378
aguda, 39, 310
arterial, 61, 350, 378, 464
asociada con cncer, 86
cerebral, 380, 382, 384, 391
coronaria, 65
crnica, 437
de la vena cava, 410
perifrica, 369
portal, 73
posoperatoria, 65
primaria, 30
profunda, 406
pulmonar, 25, 36, 369
ndice alfabtico
arterial, 37
sptica, 49
riesgo de, 104
venosa, 25, 62, 110, 143, 381
cerebral, 75
espontnea, 77
profunda, 3, 17, 35, 48, 62,
73, 81, 103, 110, 117, 134,
152, 159, 169, 170, 245,
249, 252, 311, 339, 342,
378, 399, 463
superficial, 154, 169
tumor
cerebral, 91, 143
de colon, 83
de mama, 83
de ovario, 83
de prstata, 83
de pulmn, 83
de rin, 83
intracraneal, 373
maligno, 250
plvico, 65
retroperitoneal, 65
507
urticaria por liberacin de histamina, 335
V
valdecoxib, 380
valvulopata, 19
cardiaca, 70
varices, 464
vasculitis, 10
cutnea, 111
vasculopata arteriolar, 446
vitamina K, 76, 94, 95, 364, 365,
377, 385
W
warfarina, 10, 57, 74, 88, 91, 92,
93, 94, 95, 122, 126, 142, 153,
345, 347, 349, 351, 364, 365,
366, 385, 391, 490, 493
X
U
lcera, 380
ulceracin, 404
urocinasa, 57, 125, 490, 494
ximelagatran, 345, 350, 351, 365,

366, 387, 391, 394, 490
Y
yodopovidona, 459
ERRNVPHGLFRVRUJ
508
(ndice alfabtico)

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ENFERMEDAD

Lucelli Yez Gutirrez

Benito Sarabia Ortega

Carlos Manuel Aboitiz Rivera

Enfermedad tromboemblica venosa

Dr. Carlos Manuel Aboitiz Rivera

Enfermedad tromboemblica venosa

Dr. Erick Alexanderson

Scanner/Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez, avalado por la

Enfermedad tromboemblica venosa

Dr. Rafael Harari Ancona

Dr. Edgar Enrique Murillo Meza

Enfermedad tromboemblica venosa

Enf. Hilda Rodrguez Crespo

Dr. Juan Carlos Vzquez Minero

Enfermedad tromboemblica venosa

SECCIN II. GRUPOS ESPECIALES

Enfermedad tromboemblica venosa

7. Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar

SECCIN III. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

SECCIN IV. TROMBOEMBOLIA PULMONAR

19. Cateterismo derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SECCIN V. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

SECCIN VI. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Enfermedad tromboemblica venosa

2. Cuadro de medicamentos en pediatra . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Enfermedad tromboemblica venosa

Para propsitos clnicos se clasifica la TEP en tres grupos principales y se

Definiciones. Epidemiologa. Historia natural. Factores de riesgo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Enfermedad tromboemblica venosa

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Definiciones. Epidemiologa. Historia natural. Factores de riesgo

Enfermedad tromboemblica venosa

En cuanto a la mortalidad, se sabe que la TEP es altamente fatal y que cerca

Definiciones. Epidemiologa. Historia natural. Factores de riesgo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En la actualidad se sabe ya que un gran porcentaje de pacientes hospitalizados

Enfermedad tromboemblica venosa

Otros factores de riesgo conocidos en el grupo de pacientes no quirrgicos son:

Definiciones. Epidemiologa. Historia natural. Factores de riesgo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Enfermedad tromboemblica venosa

2. Estasis venosa: condicionada por permanecer largos ratos de pie o sentado,

Trombosis antes de los 40 aos de edad.

Se descartaron pacientes con trombofilias secundarias como cncer, embarazo,

Definiciones. Epidemiologa. Historia natural. Factores de riesgo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Enfermedad tromboemblica venosa

Seccin II. Grupos especiales

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Enfermedad tromboemblica venosa

Cuadro 21. Principales factores asociados a tromboembolia pulmonar

secundaria a disfuncin endotelial, ha tomado auge e implicado a ms especialidades en su diagnstico y tratamiento.14

Tromboembolia pulmonar en el paciente con insuficiencia cardiaca

Cuadro 22. Cardiopatas causales de insuficiencia cardiaca

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Enfermedad tromboemblica venosa

Trada de Virchow en la insuficiencia cardiaca

Figura 21. Fisiopatogenia de la trombosis en la IC. VM = volumen minuto. Modificado

Pulido3 y su grupo determinaron la prevalencia de TEP de 22.4% en autopsias,

Cuadro 23. Clasificacin de la insuficiencia cardiaca segn la AHA/ACC

Tromboembolia pulmonar en el paciente con insuficiencia cardiaca