Prevención UPP Hospitalizados

HOSPITAL DR GUSTAVO FRICKE
SUBDIRECCIN DE GESTIN DEL CUIDADO
Ministerio de salud
Servicio de Salud Via Quillota
Hospital Dr. Gustavo Fricke
PROTOCOLO PREVENCIN DE ULCERAS

POR PRESIN EN PACIENTES ADULTO
HOSPITALIZADOS.
COD: GCL 2.2

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1. INTRODUCCIN
Las lceras por presin (UPP) constituyen la alteracin de una necesidad bsica de
nuestros pacientes: mantener la integridad de la piel.
Se define UPP como toda lesin de la piel producida al ejercer una presin mantenida
sobre un plano o prominencia sea, causando una isquemia que provoca degeneracin
de dermis, epidermis, tejido subcutneo, pudiendo afectar incluso msculo y hueso. 2
Estas lesiones representan un importante problema de salud con repercusiones socios
sanitarios y econmicos. Sanitarias por la incidencia en la morbimortalidad y el aumento
de riesgo de infecciones, sociales por la influencia en la calidad de vida del paciente y
econmicas por el aumento de los costos tanto de recursos materiales como de recursos
humanos. Adems, suponen para el sistema sanitario un aumento de costos directos e
indirectos. Los costos directos son los recursos materiales y el tiempo dedicado por el
personal de asistencia. Los indirectos estn relacionados con calidad de vida, con
ausentismo laboral y aspectos legales por tratarse de un problema evitable.
En la literatura extranjera existe estadsticas sobre la incidencia de ulceras por presin en
pacientes crticos peditricos. Segn publicaciones espaolas en UCI Peditricas existe
una incidencia de 7.2 a 27% con localizaciones absolutamente distintas a las de los
pacientes adultos.
Segn estudios realizados, un 95% de la UPP son prevenibles (hibbs P 1987-Waterloy J
1996) de ah la importancia de contar con programas y estrategias para su prevencin.
Los cuidados de enfermera se centran en evitar el riesgo y en ayudar a restablecer la
mxima autonoma en salud de los pacientes. Por lo tanto debemos considerar el hecho
de ver al paciente en forma integral, hacer especial nfasis en las medidas de prevencin
por sobre la curacin, conseguir la participacin activa del paciente y familia en la
planificacin de los cuidados y su ejecucin. Adems, es imperioso evaluar
constantemente las prcticas asistenciales para pesquisar las oportunidades de mejora
que nos permiten desarrollar un programa de mejoramiento continuo de la calidad.

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2. OBJETIVO GENERAL
Estandarizar las medidas de Prevencin de las lceras por presin en pacientes

hospitalizados adultos en el Hospital Dr. Gustavo Fricke.
3. OBJETIVOS ESPECFICOS
Pesquisar precozmente pacientes en riesgo de sufrir lceras por presin durante

su hospitalizacin.
Implementar en forma oportuna las medidas de prevencin de UPP, de acuerdo al
nivel de riesgo de cada paciente.
Fomentar la notificacin de las UPP.
4. ALCANCE
El presente protocolo se aplicar a todo paciente adulto que ingrese a

hospitalizarse en cualquier servicio clnico del hospital
5. RESPONSABLES
Enfermera Supervisora: Es responsable de velar por el cumplimiento del

protocolo, capacitacin al personal en medidas de prevencin de UPP,
monitorizacin de indicadores y gestionar planes de intervencin de ser necesarios.
Enfermeras Coordinadoras de los servicios clnicos o enfermera designada

por supervisora : Es la responsable de supervisar cumplimiento de aplicacin
escala de evaluacin riesgo UPP y aplicacin de medidas prevencin obligatorias
en paciente con alto y moderado riesgo de UPP a travs de la aplicacin de pauta
de cotejo prevalencia de medicin indicadores de calidad
Enfermera clnica: Es responsable de la valoracin el riesgo de UPP, planificar y

supervisar cumplimiento de las medidas de prevencin en los pacientes a cargo;
realizar reporte UPP detectadas segn protocolo.
Tcnicos Paramdicos: Son responsables de aplicar las medidas de prevencin

de UPP, a todo paciente hospitalizado, de acuerdo al nivel de riesgo.

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Nutricionista: Son responsables de valorar el estado nutricional del paciente y de

planificar y monitorear el soporte nutricional necesario, para la prevencin de las
UPP y para la regeneracin de tejidos.
6. DEFINICIONES
lcera por presin (UPP):

Se define la lcera por presin como toda lesin de la piel producida cuando se
ejerce una presin mantenida sobre un tejido blando y sano entre dos planos
generalmente duros (colchn y prominencia sea), provocando un bloqueo del
riego sanguneo a este nivel; como consecuencia de lo cual, se produce una
degeneracin rpida de los tejidos.
Escala de evaluacin de riesgo :

Instrumento que establece una puntuacin de serie de parmetros considerados
como factores de riesgo
Definicin de los aspectos incluidos en la escala de Braden:

-
Percepcin sensorial: Capacidad para reaccionar ante una molestia

relacionada con la presin.
Exposicin a la humedad: Nivel de exposicin de la piel a la humedad.
Actividad: Nivel de actividad fsica.
Movilidad: Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo.
Nutricin: Patrn usual de ingesta de alimentos.
Roce y peligro de lesiones: Riesgo de adquirir o sufrir Upp por condiciones

deficientes de movilidad o asistencia.

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7. PROCEDIMIENTO
7.1 Evaluacin de riesgo de UPP
Se debe evaluar el riesgo de UPP a travs de la aplicacin de escala de Braden

en todo paciente adulto que ingrese a hospitalizarse a cualquier servicio clnico del
establecimiento (anexo 1)
Excepcin aplicacin escala valoracin de riesgo:

-
Pacientes de UPC adulto y UCI cardiovascular sern categorizados con

alto riesgo UPP sin aplicacin de escala de valoracin
Pacientes de rea pre parto y sala puerperio sern categorizadas como
bajo riesgo UPP sin aplicacin de escala de valoracin.
Paciente que al momento de su ingreso presente UPP, ser categorizado
con alto riesgo UPP sin aplicacin de escala de valoracin
Paciente con desnutricin calrico/proteica crnica o desnutricin proteica
aguda grave sern categorizados con alto riesgo UPP sin aplicacin de
escala de valoracin.
La aplicacin de la escala de evaluacin de riesgo debe ser realizada por

enfermera/matrona clnica a cargo del paciente durante el examen fsico al
ingreso del paciente y diariamente mientras dure su hospitalizacin.
Ser el nutricionista clnico del servicio quien determine el patrn usual de ingesta
de alimentos registrndolo en cada escala de valoracin que adjunte en la ficha
clnica del paciente.
Se deber Reevaluar del riesgo de UPP si paciente presenta cambio relevante en

sus condiciones que modifique el riesgo evaluado tal como:
- Alteracin de conciencia
- Sedacin, analgesia o inmovilizacin prolongada.
- Isquemia de cualquier origen
- Intervencin quirrgica prolongada (>10 horas).
- Prdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen.
- Hipotensin prolongada.
- Pruebas diagnsticas o teraputicas que supongan reposo en cama.

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De acuerdo a la puntuacin obtenida a travs de la aplicacin escala valoracin de

riesgo el paciente ser categorizado en alto, moderado o bajo riesgo de UPP
(Tabla 1)
Tabla 1: Categorizacin del riesgo de UPP segn puntaje de escala de Braden.
Puntaje
Puntuacin menor o igual a 12
Puntuacin de 13 a 14
Puntuacin Mayor o igual a 15
Categorizacin riesgo UPP

Riesgo Alto
Riesgo Moderado
Riesgo Bajo
La categorizacin obtenida debe registrarse en formulario ingreso enfermera y

curva diaria de enfermera
Una vez identificado el riesgo UPP del paciente, enfermera/matrona clnica debe
planificar medidas de prevencin (Tabla 2)
El registro de la planificacin y ejecucin de las medidas de prevencin deben

realizarse en formularios diarios de enfermera
El cumplimiento de las medidas de prevencin de UPP deben ser supervisados en

cada entrega de turno.
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7.2 Medidas de prevencin UPP

TABLA N 2: Medidas preventivas segn categorizacin de riesgo UPP
Actividad planificadas
Riesgo Bajo
Riesgo Moderado
Riesgo Alto
Valoracin de la piel
Diario
Diario
Diario
Higiene de la piel
Bao diario aseo

genital segn
necesidad
Bao diario aseo

genital segn
necesidad
Bao diario aseo

genital segn
necesidad
Aplicacin cido graso

hiperoxigenado
NO
Cada 12 horas
Cada 8 horas
Si corresponde
Si corresponde
SI
SI
EEN, balance
nitrogenado (con
NUU de 24 horas).
EEN, balance
nitrogenado (con NUU
de 24 horas).
Cada 4 horas
(Medida obligatoria)
Cada 2-3 horas

Uso colchn
antiescara y/o
Proteccin local
zonas de mayor
riesgo
Uso colchn antiescara

y/o Proteccin local
zonas de mayor riesgo
Cuidados prevencin
Si corresponde
UPP segn dispositivos
medico
Movilizaciones Pasivas NO
y/o Activas
Nutricin
Evaluacin estado
nutricional (EEN)
compartimentos
corporales
Cambios posturales
No, estimular
movilizacin del
paciente
Proteccin puntos de
No
apoyo (obligatorio al
menos una medida )
7.2.1 Cuidados de la piel
Realice valoracin diaria de la integridad de la piel durante cada sesin de higiene

o cambio postural, teniendo especial cuidado en:
-
Prominencias seas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos)

Presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad y zonas
enrojecidas, que son signos prodrmicos de UPP
Zonas que estn en contacto directo con frulas, yesos y dispositivos mdicos
como sondas, mascarillas, nariceras, drenajes, vas centrales y vendajes o
contenciones ,planifique vigilancia de la presin del dispositivo y perfusin de la
piel ,proteja la zona con apsitos o espumas protectoras, rote y programe
cambio de fijacin de sondas

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Zonas expuestas a humedad por: incontinencia, transpiracin, estomas,

secreciones
En pacientes febriles aplicar medidas fsicas antitrmicas y realizar cambio de ropa

del paciente
En pacientes con algn tipo de incontinencia

- Mantener piel seca y limpia, programando cambios frecuentes de paal y ropa
de cama
- Evaluar necesidad de aplicacin barrera humectante o protectora
- Realice valoracin de la alimentacin enteral en incontinencia fecal
Mantenga piel limpia y seca programando bao diario y aseo genital cada vez que
sea necesario
- La higiene de la piel debe realizarse con agua tibia y jabn neutro,idealmente
- El secado debe ser meticuloso y sin friccin, haciendo especial hincapi en las
zonas de pliegues.
- Mantenga ropa de cama limpia, seca y estirada
En paciente con riesgo medio y alto de UPP aplique 2 a 3 veces al da cidos

grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con riesgo de desarrollar UPP
extendiendo el producto hasta su total absorcin mediante suave masaje con la
yema de los dedos
No usar alcoholes ni colonias.
No realizar masajes intensos sobre prominencias seas o zonas enrojecidas.
7.2.2 Movilizaciones Pasivas y/o Activas

-
Se realizarn movilizando suavemente las articulaciones, como: hombros,

codos, y muecas, caderas, rodillas y tobillos.
Se aprovechar la hora del bao para realizarlos e hidratar la piel, al menos
una vez por turno.

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7.2.3 Nutricin: valoracin de la alimentacin

La alteracin de la nutricin por defecto o exceso, influir en la aparicin de UPP,
por lo que es necesario la valoracin del estado nutricional en todo paciente en
riesgo y con UPP.
- Realizar tamizaje nutricional a todos los pacientes que ingresan.
- Evaluar el estado nutricional de todos aquellos pacientes que se encuentran en
riesgo de desnutrir o que ya estn desnutridos.
- En aquellos pacientes con riesgo de UPP, se les deber evaluar y monitorear
el compartimento corporal magro.
- En aquellos pacientes con riesgo moderado/alto de UPP, se les deber realizar
balance nitrogenado (con NUU de 24 horas) para evaluar caloras no proteicas/
gr de nitrgeno.
- Realizar control de ingesta diario.
- Control de peso peridico (1 vez/semana).
- Establecer soporte nutricional que aporte lo necesario para cubrir sus
demandas nutricionales, pero que adems permita aportar el sustrato
necesario para la regeneracin de tejidos.
- Suplementos multivitamnicos que contengan vitaminas del grupo A, C y E, que
ayudan a la reparacin celular.
7.2.4 Medidas de prevencin UPP obligatorias
Las medidas de prevencin obligatorias que deben ser planificadas y ejecutadas

en pacientes con categorizacin riesgo moderado y alto de UPP corresponden a
cambios de posicin y uso de al menos 1 proteccin punto de apoyo.
La frecuencia de los cambios de posicin as como el tipo de dispositivo de apoyo

a utilizar deben ser definido por enfermera a cargo de paciente, evaluando cada
situacin.
Excepcin del uso de medidas de prevencin obligatorias:

Pacientes con contraindicacin mdica que impida aplicar algunas de las medidas
de prevencin obligatorias, como es el caso de:
- Pacientes con inestabilidad hemodinmica o elctrica
- Uso de asistencia teraputica ( ej: asistencia ventricular ,dilisis, etc)
- Pacientes en posicin prono
- Pacientes con traumatismo raquimedular o trauma crneo enceflico grave

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Proteccin puntos de apoyo
Colchn antiescaras (colchn de aire esttico, colchn de agua, colchn de

espuma, colchn de aire alternante, etc).
Cuidados del colchn antiescaras: debe estar limpio, seco, vigilar correcto
funcionamiento y adecuado presin
Espumas o apsitos para proteccin local de sitios con mayor riesgo de desarrollar
UPP, en especial para zona sacra y talones y aquellas zonas relacionadas a uso
de dispositivos mdicos para la prevencin de UPP por dispositivos.
Posicionadores de gel.
Almohadas o cojines.
Lubricacin de piel en zonas de apoyo
Cambios posturales
Se debe realizar cambios de posicin 2-4 horas segn planificacin de

enfermera/matrona clnica, siguiendo un orden rotatorio y siempre que no exista
contraindicacin (Anexo 2), si no es posible, movilizar al menos de la cabeza.
Consideraciones durante los cambios de posicin

- Mantener la alineacin corporal, equilibrio y distribucin de peso del paciente
- Evite en lo posible apoyar al paciente sobre sus lesiones
- No arrastrar al paciente en la cama, usando sabanillas o tecles de existir en su
servicio, si paciente se moviliza en forma independiente, estimularlo para que
lo haga con frecuencia.
- Evitar el contacto directo de prominencias seas entre s con uso de
dispositivos aliviadores de presin como cojines y almohadas
- Vigilar posicin y presin ejercida por sondas, mascarillas, bigoteras, drenajes
y/o vas centrales, etc.
7.2.5 Reporte de lceras por presin
Se debe reportar toda UPP desarrollada durante la hospitalizacin o aquellas

preexistentes al momento del ingreso del paciente en formulario reporte UPP
(Anexo 3)

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8. INDICADORES
DEFINICIN DEL
INDICADOR 1
Tipo de indicador
Dimensin
Frmula
% de pacientes con mediano y alto riesgo de UPP que con

aplicacin de 2 medidas de prevencin obligatorias
Proceso
Seguridad
N de pacientes con alto y mediano riesgo de
desarrollar UPP durante el periodo evaluado
con aplicacin de 2 medidas de prevencin
obligatoria
x 100
N de pacientes con alto y mediano riesgo de

desarrollar UPP durante el periodo evaluado
Umbral
85%
Fuente primaria
Pauta cotejo prevalencia medicin de indicadores de calidad
(Anexo 4)
Metodologa
medicin Prevalencia 2 das mensual randomizado, en todo paciente
indicador
con mediano y alto riesgo de desarrollar UPP con ms de 6
horas de hospitalizado, a travs de la aplicacin de la pauta de
cotejo prevalencia medicin de indicadores de calidad (Anexo
4)
Se evaluar el cumplimiento de las siguientes medidas
obligatorias de prevencin UPP:
Cambio de posicin
Proteccin puntos de apoyo (uso de al menos 1)
Se otorga cumplimiento de aplicacin de medidas obligatorias
de prevencin UPP, cuando ambas medidas obligatorias se
encuentran ejecutadas y registradas.
Periodicidad
indicador
Responsable
del Trimestral
Enfermera o Matrona Supervisora

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DEFINICIN DEL
INDICADOR 2
Tipo de indicador
Dimensin
Frmula
Umbral
Fuente primaria
Metodologa
indicador
Periodicidad
indicador
Responsable

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% Paciente con escala de evaluacin de riesgo UPP

Proceso
Seguridad y oportunidad
N de pacientes hospitalizados que cumplen
con evaluacin de escala de riesgo de UPP al
x 100
momento de la evaluacin
N de pacientes hospitalizado evaluados
85%
Pauta cotejo prevalencia medicin de indicadores de calidad
(anexo 4)
medicin Prevalencia 2 das mensual randomizado, en todo paciente
presente en el servicio clnico con ms de 6 horas de

hospitalizado.
Se otorgar cumplimiento si existe registro de evaluacin
de riesgo del da.
del Trimestral
Enfermera o Matrona Supervisora
9. ANEXOS
ANEXO N 1: ESCALA DE BRADEN.
ANEXO 2: CAMBIOS DE POSICIN Y RECOMENDACIONES

Decbito dorsal
Se acolchar con almohadas de la forma siguiente:
- Una debajo de la cabeza.
- Una debajo de los gemelos.
- Elevar brazos colocando almohadas debajo de stos (opcional).
- Apoyar planta de pies para evitar hiperextensin o pie equino.
Precauciones
- Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de
forma que se encuentre en alineacin con el resto del cuerpo.
- Apoyar las rodillas en posicin ligeramente flexionada, evitando la hiperextensin.
- Codos estirados y manos en ligera flexin.
- Las piernas deben quedar ligeramente separadas, manteniendo una posicin
fisiolgica de la planta de los pies.
- Al elevar la cabecera de la cama, vigilar presencia de roce en la espalda.
Decbito lateral
- Una debajo de la cabeza.
- Una apoyando la espalda.
- Una separando las rodillas y el malolo externo de la pierna inferior.
Precauciones
- La espalda quedar apoyada en la almohada formando un ngulo de 45-60.
- Las piernas quedarn en ligera flexin.
- Si la cabecera de la cama tiene que estar elevada, no exceder de 30.
- Los pies y manos deben conservar una posicin funcional.

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Posicin sentada
- Una detrs de la cabeza.
- Una debajo de cada brazo.
- Una bajo las piernas.
- Una debajo de los pies.
Precauciones
- La espalda deber quedar cmodamente apoyada contra una superficie firme.
- En caso de utilizar un silln, ste deber tener un respaldo inclinado.
Decbito Prono
Se acolchar con almohada de la forma siguiente:
- Debajo de la cara.
- Debajo de pelvis.
- Debajo de las piernas y pies.
Precauciones
Quedarn libre de presin los dedos de los pies, rodillas, genitales y mamas.
Los brazos se colocarn en flexin hacia la parte superior.

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ANEXO 3: FORMULALIO REPORTE ULCERA PRESIN
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ANEXO N 4: FORMULARIO
INDICADORES DE CALIDAD
PAUTA
COTEJO
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PREVALENCIA
MEDICIN
DE
MARCO TEORICO UPP

ETIOPATOGENIA
La presin ejercida supera los 32 mmHg, sobrepasando la presin capilar provocando un fallo
circulatorio perifrico y por tanto una isquemia tisular provocando la formacin de una placa
necrtica.
La presin continuada de las partes blandas, causa isquemia de la membrana vascular y
consecuentemente vaso dilatacin de la zona, eritema, extravasacin de lquidos e infiltracin
celular.
Aunque podramos citar otro gran nmero de definiciones sobre UPP, el uso de una misma
acepcin junto con la utilizacin de una misma clasificacin para los estadios que estas
pueden presentar, nos va a permitir valorar la evolucin de las lesiones a la vez que realizar
comparaciones entre diferentes realidades.
Si este proceso de la presin continua no cesa, se produce una isquemia local, trombosis
venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceracin.
Este proceso puede alcanzar planos profundos, con destruccin de msculo, aponeurosis,
hueso, vasos sanguneos y nervios.
Las fuerzas responsables de su aparicin son:
Presin:
Es una fuerza que acta perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la
gravedad, provocando el aplastamiento tisular entre el plano seo y el plano externo.
La presin capilar oscila entre 6-32 mmHg. Una presin superior a 32 mmHg, ocluir el

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flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos, provocando hipoxia y si no se alivia,

necrosis de los mismos.
Friccin:
Es una fuerza tangencial, que acta paralelamente a la piel, produciendo roce, por
movimiento, traccin y arrastre.
Fuerza externa de cizallamiento:

Combina los efectos de presin y friccin, la posicin de Fowler puede provocar
friccin en sacro y presin sobre la misma zona.
Humedad:
El contacto mantenido de la piel con la humedad procedente de las heces u orina
genera modificaciones en la estructura y funcin, alterndose la barrera cutnea y
ocasionando su rotura.
FACTORES DE RIESGO
Se han dividido en permanentes y variables.
PERMANENTES: Son aquellos que no admiten mejora y acompaan naturalmente a las
personas durante su vida:
a. Capacidad fsica mermada
b. Edad: las edades extremas aumentan el riesgo de lesiones, especialmente en
pacientes adultos mayoreshay cambios en la piel asociados al envejecimiento que
favorecen su aparicin:
- La piel de los ancianos tiene una regeneracin ms lenta.
- Existe una disminucin de la fuerza de unin de las clulas en la epidermis, con
un retardo en su regeneracin y una disminucin del riego sanguneo en la
dermis.
- Existe una disminucin de la sensibilidad aldolor, se adelgazan todas las capas
de la piel y se alteran los tejidoselsticos y colgeno que la componen.
- La falta de vitamina C puede aumentar la fragilidad de los vasos sanguneos y
del tejido graso que de alguna manera sirve comocolchn de nuestro cuerpo,
reduciendo de esta forma su proteccin y
facilitando la produccin de lesiones por presin.

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VARIABLES: Son los que admiten evolucin a lo largo del tiempo. A su vez dentro de los
variables se han establecido cuatro grupos, que son:
a. Fisiopatolgicos
Son aquellos originados como consecuencia directa de los problemas de salud, llamados
tambin intrnsecos:
Lesiones cutneas: edemas, sequedad, ausencia de elasticidad, piel fra, capacidad
de sudar deteriorada
Trastorno en el transporte de oxgeno: trastornos vasculares perifricos, venosos,
trastornos cardiovasculares.
Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutricin,
obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin.
Trastornos inmunolgicos; infeccin.
Alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma.
Deficiencias motoras:paresia, parlisis, articulacin de tobillo, rodillas, caderas con
distinto grado de inmovilidad.
Deficiencias sensoriales: prdida de la sensacin dolorosa por debajo del nivel de
lesin.
Alteracin de la eliminacin (urinaria e intestinal): incontinencia urinaria e intestinal.
b. Derivados del tratamiento mdico
Son los que tienen como causa determinadas terapias o procedimientos diagnsticos:
Inmovilidad impuesta por determinadas terapias o procedimientos como aparatos
fijadores esquelticos, tracciones, yesos, frulas, rtesis, sondas, drenajes, mascarillas
de oxgeno.
Tratamientos o frmacos con accin inmunosupresora o sedante, corticoides,
radiaciones.
Tcnicas para fines diagnsticos.
c. Derivados de los cuidados y de los cuidadores
Higiene inadecuada, humedad.

Ausencia o defecto de cambios posturales.
Fijacin inadecuada de sondas, sistemas de traccin.
Uso inadecuado del material.
Fuerzas de deslizamiento, cizalla, friccin de la piel.
Falta de educacin sanitaria.
Falta de criterios unificados de tratamiento.
Arrugas o partculas extraas en sbanas, sillas de ruedas.

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Sustancias irritantes: sangre, vmitos, secreciones.

d. Derivados del entorno
Falta de implementos
Falta de capacitacin
Falta de acciones efectivas
Falta de educacin de autocuidado
LOCALIZACIONES MS FRECUENTES
1. POSTURALES:
Existen zonas corporales donde suelen aparecer con mayor facilidad las lceras por decbito.
Estas localizaciones coinciden con salientes o prominencias seas y dependiendo de
laposicin en la que se encuentre el paciente.
A continuacin se grafican los puntos de las distintas localizaciones, de acuerdo a la posicin:
POSICIN
Decbito dorsal o supino
ZONAS DE MAYOR RIESGO
Regin sacra, talones, codos,

omoplatos,nuca/occipital, coxis.
Decbito lateral
Malolos, trocnteres,
costillas,hombro/acromion, pabelln
auricular, crestasilacas, cara
interna de las rodillas
Decbito prono
Nariz, pabelln auricular, rodillas,
genitalesmasculinos, mejillas,
mamas, crestas ilacas,dedos de
los pies.

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Posicin sentada
Omplatos, isquion, coxis,

trocnter, taln,metatarsiano.
2. IATROGNICAS:
Nariz: en relacin con el uso de sistemas de oxigenoterapia (mascarilla, gafas,
sondas),
sistemas de ventilacin mecnica no invasiva (CPAP y BIPAP) y sondas
nasogstricas.
Orejas: fijacin de tubo endotraqueal, gafas o mascarillas de oxgeno.
Boca: tubos endotraqueales.
Cuello: fijacin de las traqueotomas.
Trax y abdomen: fijacin de tubos pleurales, drenajes mediastnicos, bolsas de
colostoma.
Meato urinario: sondas vesicales.
Miembros inferiores: sondas vesicales.
Dedos: sensor de pulsioximetra.
Otras localizaciones con relacin a la utilizacin de corss, sujeciones mecnicas,
frulas,manguitos de presin
CLASIFICACIN
Estadio I: Alteracin observable en la piel integra, relacionada con la presin, que se
manifiesta por un eritema cutneo que ni palidece al presionar , en pieles oscuras puede
presentar tonos rojos, azules o morados.
Estadio II: Perdida parcial del grosor de la piel que afecta la epidermis, dermis o ambas.
lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.
Estadio III: Perdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido
subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.En este
estadio pueden presentarse lesiones como cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
Estadio IV: Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o
lesin del musculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, capsula articular, etc.).En este

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estadio tambin pueden presentarse lesiones como cavernas, tunelizaciones o trayectos

sinuosos.
Estadio I
Estadio
II2II
Estadio Ill
Estadio IV

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BIBLIOGRAFIA
Normas sobre seguridad del paciente y calidad de la atencin respecto de prevencin

lceras o lesiones por presin (UPP) en pacientes hospitalizados. 0006.
http://www.accurauhd.com/doc_escalas.html#doc017
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo21/capitulo21.htm
http://www.areasaludbadajoz.com/datos/enfermeria/escalas/ESCALA_de_DOWNTON.
pdf
http://www.intermedicina.com
SEGOVIA-GOMEZ, Teresa; BERMEJO MARTINEZ, Mariano y GARCIA-ALAMINO,

Josep M. lceras por humedad: conocerlas mejor para poder prevenirlas.Gerokomos
[online].
2012,
vol.23,
n.3,
pp.
137-140.
ISSN
1134-928X.
http://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2012000300009.
www.ulceras.net/monograficos/escala_bradem.pdf
Cuidados de enfermera al paciente con Ulceras por presin. Gua de prevencin y

tratamiento. Servicio andaluz de salud.

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HOJA DE CORRECCIONES
VERSIN
V2
V3
FECHA
MODIFICACION
MODIFICACIONES
MAYO 2013
Se describen excepciones
Enero 2015
Cambio escala evaluacin de Norton a Braden

Ministerio de salud

HOSPITALIZADOS.
COD: GCL 2.2

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Prevención UPP Hospitalizados

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Prevención UPP Hospitalizados

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HOSPITAL DR GUSTAVO FRICKE

SUBDIRECCIN DE GESTIN DEL CUIDADO

PROTOCOLO PREVENCIN DE ULCERAS

COD: GCL 2.2

HOSPITAL DR GUSTAVO FRICKE

PROTOCOLO PREVENCIN DE ULCERAS

COD: GCL 2.2

Estandarizar las medidas de Prevencin de las lceras por presin en pacientes

Pesquisar precozmente pacientes en riesgo de sufrir lceras por presin durante

El presente protocolo se aplicar a todo paciente adulto que ingrese a

Enfermera Supervisora: Es responsable de velar por el cumplimiento del

Enfermeras Coordinadoras de los servicios clnicos o enfermera designada

Enfermera clnica: Es responsable de la valoracin el riesgo de UPP, planificar y

Tcnicos Paramdicos: Son responsables de aplicar las medidas de prevencin

HOSPITAL DR GUSTAVO FRICKE

PROTOCOLO PREVENCIN DE ULCERAS

COD: GCL 2.2

Nutricionista: Son responsables de valorar el estado nutricional del paciente y de

lcera por presin (UPP):

Escala de evaluacin de riesgo :

Definicin de los aspectos incluidos en la escala de Braden:

Percepcin sensorial: Capacidad para reaccionar ante una molestia

Exposicin a la humedad: Nivel de exposicin de la piel a la humedad.

Actividad: Nivel de actividad fsica.

Movilidad: Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo.

Nutricin: Patrn usual de ingesta de alimentos.

Roce y peligro de lesiones: Riesgo de adquirir o sufrir Upp por condiciones

HOSPITAL DR GUSTAVO FRICKE

PROTOCOLO PREVENCIN DE ULCERAS

COD: GCL 2.2

Se debe evaluar el riesgo de UPP a travs de la aplicacin de escala de Braden

Excepcin aplicacin escala valoracin de riesgo:

Pacientes de UPC adulto y UCI cardiovascular sern categorizados con

La aplicacin de la escala de evaluacin de riesgo debe ser realizada por

Se deber Reevaluar del riesgo de UPP si paciente presenta cambio relevante en

HOSPITAL DR GUSTAVO FRICKE

PROTOCOLO PREVENCIN DE ULCERAS

COD: GCL 2.2

De acuerdo a la puntuacin obtenida a travs de la aplicacin escala valoracin de

Categorizacin riesgo UPP

La categorizacin obtenida debe registrarse en formulario ingreso enfermera y

El registro de la planificacin y ejecucin de las medidas de prevencin deben

El cumplimiento de las medidas de prevencin de UPP deben ser supervisados en

HOSPITAL DR GUSTAVO FRICKE

COD: GCL 2.2

SUBDIRECCIN DE GESTIN DEL CUIDADO

PROTOCOLO PREVENCIN DE ULCERAS

7.2 Medidas de prevencin UPP

Bao diario aseo

Bao diario aseo

Bao diario aseo

Aplicacin cido graso

Cada 2-3 horas

Uso colchn antiescara

7.2.1 Cuidados de la piel

Realice valoracin diaria de la integridad de la piel durante cada sesin de higiene

Prominencias seas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos)

HOSPITAL DR GUSTAVO FRICKE

PROTOCOLO PREVENCIN DE ULCERAS

COD: GCL 2.2

Zonas expuestas a humedad por: incontinencia, transpiracin, estomas,

En pacientes febriles aplicar medidas fsicas antitrmicas y realizar cambio de ropa