MANUAL DE TECNICA CIRURGICA PARA A GRADUACAO LUIS MARCELO INACO CIRINO Professor Associado da Disciplina de Técnica Cirdrgica e ‘Cirurgia Experimental da FMUSP- Diretor Clinico do Hospital Universitario da USPCONTEUDO 1 Ambiente Cirtirgico svsnnnne 2 Instrumental cirtirgico e operagdes fundamentais 3 Tipos de agulhas, fios de sutura e nés cirtirgicos.. 4 Esplenectomia .. 5 Nefrectomia 6 Laparotomias 7 Gastroenteroanastomose ..... 8 Ressecgao de segmento de intestino delgado e anastomose término-terminal 9 Apendicectomi 10 Jejunostomia & Witzel 11 Gastrostomia & Stamm .. 19. Sutras de pele a 85 13 Drenagem do térax... 14 Traqueostomia 15 Toracotomia péstero-lareral 16 Flebotomia e sutura arterial 99 105 Bibliografia utilizada e recomendada 111. AMBIENTE CIRURGICO O ambiente cirirgico ¢ as atitudes que 0s participantes do ato operatéri devem adotar sao peculiares. f importante, para a obtengao de um bom resultado do tratamento, estar atento a alguns detalhes proprios e sistematizados que vi- sam a minorar as possibilidades de complicagées, principalmente as relaciona- das & infecgdo do sitio cirirgico. Os cuidados necessérios podem ser agrupados em: a) paramentacao e escovacao das maos e antebracos b)disposigao da equipe cirirgica ©) conhecimento dos instrumentos cirdrgicos PARAMENTACAO E ESCOVACAO, Troca de roupa Para participar de qualquer atividade no centro cirtirgico é necessério tra- jar roupas especificas, dado que a roupa comum, ou mesmo 0 traje branco, serve para a locomogao dentro ¢ fora do hospital. Por serem contaminadas e, portan- to, impréprias para a circulagao no interior das salas ciriirgicas, quando 0 cirur- gio ou outro profissional entrar na zona de protecao (vestidrio) do ambiente Cirdirgico deve colocar a roupa especifica: calga comprida e jaleco de manga cur- ta (0 tamanho desses trajes deve ser adequado para proporcionar conforto liberdade de movimentos). Consiste erro freqiiente a utilizagao de camisetas ou agasalhos debaixo do jaleco, pratica que deve ser evitada. Ap6s a troca de roupa procede-se 4 colocacao de gorro (Fig. 1.1) para as pessoas com cabelos curtos ¢ de touca (Fig. 1.2) para os portadores de cabelos longos, sendo que esta deve envolver todo o cabelo. O uso da méscara deve abranger o nariz ea boca confor- me ilustrado nas figuras 1.1 e 1.2 (constitui erro grosseiro de técnica cirirgica a colocagao da mascara sem englobar as fossas nasais).MANUAL DE TECNICA CIRURGICA PARA A GRADUAGAO. Figura 1.1 - Gorro para portador de cabelos Figura 1.2 ~ Touca para portador de cabelos ccurtos e mascara envolvendo fossas nasais e _longos e mascara envolvendo fossas nasais € boca. boca, Antes de adentrar a zona limpa do centro cirfirgico o profissional deve colocar os pré-pés. Estes precisam ser sempre trocados por ocasiao do retorno a zona de protecao (Fig. 1.3) yy Figura 1.3 ~ Pré:pés para entrada na zona de protecao (ona limpa do centro cirargico). Escovagéo das maos e antebracos Para os integrantes da equipe cirtirgica que atuarao no campo operatério, a escovagio das mios e antebragos constitui etapa fundamental do preparo da Paramentacio. Ela tem importincia por exercer papel fundamental na remogao a flora bacteriana transitéria e de parte da fiora permanente, constituindo-se em uma medida de assepsia (pois funciona como medida profilatica da contami- nacao do campo cintirgico). A flora transit6ria localiza-se nas regides mais ex- postas, uma vez que as bactérias ficam agregadas a particulas de poeira que se aderem gordura.da pele, e pode ser removida com certa facilidade pela simples lavagem com Agua e sabo ou mesmo pelo atrito da roupa. Jé a flora permanente € de remogio mais dificil e encontra-se em niimero e variedade de agentes mais ou menos constantes, sendo que sua redugao é transit6ria, logo se restabelecendoAMBIENTE CIRDRGICO seu nivel anterior. A escova utilizada para a escovagio deve possuir cerdas finas ¢ macias para no causar traumas ¢ irritagdo na pele, principalmente na face anterior do antebrago. Recomenda-se 0 seguinte procedimento para a escovagao: 1 Cortar as unhas ¢ limpé-las. 2 Com o auxilio de escova e solugio degermante, a escovagio deve iniciar- se nas mios e terminar na regiao dos cotovelos da seguinte forma (Fig. 1.4): pontas dos dedos e espago subungueal, palma da mao, face palmar dos dedos, dorso da mio, face radial dos dedos, face cubital dos dedos, cespacos interdigitais, face anterior do punho, face anterior do antebra- 50, face dorsal do punho, face dorsal do antebraco e cotovelos. 3 O procedimento de escovacao deve ter duracao minima de sete minutos ser entremeado com exposigdes a gua corrente para remogao da solu- 40 ensaboada e nova aplicagao de solugao degermante. 4 O cirurgido devera adotar a posigo de ambos os antebragos e mios voltados para cima, a fim de evitar que a agua escorra de local contami- nado para éreas jd corretamente escovadas (Fig. 1.5). Figura 1.4 ~Escovagdo de dedos, mos e a 7 tebracos. Os nomerosindcam a sequéncla de lavage na fiura super a face palmar ena " 10 : inferior, a face dorsal. > ‘ 2 Z Figura 15 ~Enaague das maos ¢antebracs, (MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO Paramentacao para entrar no campo cirtirgico Apés a escovagao das maos e antebragos, os componentes da equipe cirir- gica adentram a sala operatoria para efetuar a paramentaco, ou seja, colocar avental ¢ luvas para participar da cirurgia. £ necessdrio manter os antebragos acima do nivel da cintura e tomar cuidado para no esbarrar em nenhuma estru- ‘tura contaminada como portas, mesas ou mesmo pessoas presentes na sala de operagdes. ‘Uma vez realizada a escuvagao, v circulame da sala abre o pacote este éril contendo o avental cirdirgico e coloca as luvas de borracha do tamanho adequa- do para cada membro da equipe. A sistematizagao da paramentagao e colocagao das luvas é a seguinte: 1. O cirurgido enxuga as maos e os dedos com compressa esterilizada, Complementa, também, a secagem dos dois tergos distais dos antebra- 0s (Fig. 1.6). Atencio: deve-se utilizar um lado da compressa para cada antebraco. Figura 1.6 ~ Sistematizac3o da paramentacao.AMBIENTE CIRURGICO Figura 1.6 ~ Sistematizaao da paramentacao (continuacdo).[MANUAL DE TECRICA CIRURGICA PARA A GRADUAGAD 2 A seguir, o cirurgido segura o avental esterilizado pelas dobraduras da gola e deixa que o restante dele se desdobre e fique esticado (Fig. 1.7 A eB). 3 Pela face interna do avental, introduz, em um tinico movimento, ambas as mios e antebracos pelas mangas do avental (Fig. 1.7 Ce D). Figura 1.7 — Colocagio do avental.AMBIENTE CRURGICO 4 A circulante de sala, pela face interna do avental, ajusta-o e amarra na seqiiéncia os cadarcos da gola e da cintura (Fig. 1.8). Lembrar que essas manobras executadas pela circulante contaminam a face posterior do avental cirtirgico. Essa face deve, posteriormente, ser protegida por um avental estéril, parte do avental que sera desdobrada apés a colocacao das luvas estéi Figura 1.8 - Circulante amarrando o avental[MANUAL DE TECNICA CIRURGICA PARA A GRADUAGAO 5 Colocagao das luvas (Fig. 1.9) (cada membro da equipe deve conhecer 0 iniimero das luvas que se ajustam correta e confortavelmente as suas mos, pois elas nao devem ficar apertadas e, muito menos, folgadas). Abertura do pacote das vas Figura 1.9 - Colocacao das luvas.' Figura 1.9 - Colocagao das luvas (continuacéo).10 [MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO 6 Uma vez completado o ajuste das luvas, o cirurgido precisa recuperar a esterilizagao de sua regido dorsal que foi manipulada e contaminada pela circulante. Atualmente, os aventais cirdrgicos dispdem de um pro- Jongamento ao longo de toda a lateral direita do avental, que fica dobra- do sobre ele, e amarrado com uma lagada entre dois cadargos, um na extremidade dessa dobra de tecido e outro bem na lateral direita do avental. Quando o participante conclui o ajuste das luvas, desamarra a lacada entre os cadarcos citados, desfaz a dobradura lateral direita do avental ¢ estica esse segmento em torno do seu dorso, cobrindo a face posterior contaminada do avental por tecido estéril. Essa manobra pode contar com o auxilio de outro membro da equipe, que jé esteja, também, paramentado. © membro da equipe, ao amarrar o cadarco da margem lateral direita do avental com 0 outro cadargo fixado agora na lateral esquerda do avental, consolida essa disposigao que recupera a esteriliza- Gio de toda a superficie externa do avental cirdrgico (Fig. 1.10). ~ Protecao da regio dorsalAMBIENTE iRURGICO DISPOSIGAO DA EQUIPE CIRURGICA, Barraca protetora Auxiiar sus mesa Cirurgiao Instrumentador Nv PPL, A equipe cindirgica é formada pelo conjunto de profissionais que partici- pam da atividade do cirurgiéo no campo operatorio, englobando, portanto, 0 cirurgido, primeiro e segundo auxiliares ¢ o instrumentador. A disposigio da equipe varia de acordo com a cirurgia a ser realizada, 0 segmento anatémico do corpo do paciente a ser operado e a dominancia manval do cirurgido (se destro ou canhoto). De uma maneira geral, 0 primeiro auxiliar fica & frente do cirurgiao tendo a seu lado o instrumentador. © segundo auxiliar fica ao lado do cirurgiao (Fig. 1.11). 9 & Pine aver Figura 1.11 ~ Posicdo dos membros da equipe crtrgica Cirurgiso rr[MANUAL DE TECNICA CRORGICA PARA A GRADUAGAO Nas laparotomias medianas supra-umbilicais, o cirurgido destro fica a direita do paciente ¢, nas laparotomias infra-umbilicais, 4 esquerda. Para cirurgides canhotos, essa disposicao é invertida. Em cirurgias nas quais o paciente nao fica em decibito horizontal, como nas lombotomias ou toracotomias laterais, geralmente o cirurgido destro prefere ficar no dorso do paciente, ocorrendo o contrério com o cirurgido canhoto que fica do lado ventral do paciente. De qualquer modo, sempre v primeiro auxiliar estard a frente do cirurgido, tendo a seu lado o instrumentador, O cirurgido € 0 lider e o responsavel pela intervengio cirdirgica. Coordena © trabalho de todos os integrantes da equipe cirtirgica. Compete ao cirurgido a escolha da via de acesso, bem como todo o planejamento ¢ as téticas cirargicas a serem adotados. primeiro auxiliar deve colocar-se em posigao contréria A do cirurgiao, apresentar as estruturas para o cirurgido poder melhor operar e organizar 0 instrumental de sua mesa. O auxiliar precisa ter pleno conhecimento dos tempos operatérios para poder desempenhar suas funcdes sem interferir nas atrihniciiee do cirurgido. Nas cirurgias mais complexas, e em condiges especiais, pode inte- grar a equipe cirdrgica um segundo auxiliar a quem compete afastar as estrutu- ras anatémicas ¢ propiciar maior liberdade ao primeiro auxiliat nas manobras de hemostasia, bem como nas ocasiées de sintese. instrumentador, por sua vez, € 0 elemento que estabelece a interface entre a equipe e os circulantes de sala. Ele monta a mesa de instrumentos, solicita os ‘materiais de sintese e hemostasia, atuando com grande mobilidade tanto no campo operatério quanto sobre a sua mesa de instrumentos. Eventualmente, a critério do cirurgido, pode atuar no campo operatério, complementando a apresentagao de aigum instrumentai ou auxiltando no atastamento de estruturas anatémicas. O instrumentador deve estar familiarizado com 0 ato cirirgico e, em especial, com a seqiiéncia de agdes prdprias do cirurgiao. LEITURA RECOMENDADA Margarido, NF — Ambiente cinirgico: sala cirirgica. In Goffi FS: Téenica Cintir- ica: Bases AnatOmicas e Fisiopatolégicas ¢ Técnicas da Cirurgia. 4 ed., Athe- neu, Rio de Janeiro, 2001, pp. 12-272. INSTRUMENTAL CIRURGICO E OPERACOES FUNDAMENTAIS Os instrumentais cirtirgicos est4o dispostos de maneira ordenada sobre a mesa do instrumentador conforme a operacao fundamental da qual participam. Todos os procedimentos cintirgicos podem ser decompostos em trés operagées, fundamentais: diérese, hemostasia ¢ sintese. A diérese consiste em atitudes cirtirgicas que visam & abertura, ao corte, & divulsio e & exposi¢ao dos tecidos de estruturas e 6rgios que serdo operados. A hemostasia é a atitude cirirgica que visa a interromper, temporaria ou definitiva- ‘mente, o sangramento ocasionado pela diérese. A sintese visa a reconstruir, re- compor ¢ restituir a integridade das estruturas, Srgios e tecidos que foram ex- plorados. Os instrumentos mais utilizados para a execugdo da diérese si bisturi elétrico, bisturi harménico, tesouras e ruginas (Fig, 2.1). Os instrumentos mais utilizados para a execucdo da hemostasia so: pingas de Halsted, pingas de Kelly, pingas de Crile, pingas de Rochester e pingas de Moyniham (Fig. 2.2). s instrumentos utilizados para a sintese so os porta-agulhas, as pingas anatdmicas e dente de rato, as agulhas e os fios cirdirgicos (Fig. 2.3). Em quase todas as cirurgias os instrumentos de diérese, hemostasia e sinte- se so praticamente os mesmos. O que varia muito séo os instrumentos ditos auxiliares. Assim, em cirurgias urol6gicas, proctolégicas, cardiacas, tordcicas € neurolégicas, utilizam-se alguns instrumentos préprios para certos procedimen- tos especificos. Os instrumentos auxiliares mais utilizados sio: afastadores de Farabeuf, afastadores de Doyen, afastadores ortostiticos de Gosset, afastadores autostati cos de Finocchietto, afastadores de Voikmann, pinga de Backaus, pinca de Ailis, pinga de Kocher e pinga de Mixter (Fig. 2.4). bisturi, 13"Ma01UAL DE TECNICA CIRURGICA PARA & GRADUACRO 6 Figura 2.1 — Material utlizado para diérese: (1) bisturi, 2) tesoura de Mayo curva, (3) tesoura de Mayo reta, (4) tesoura para fos, (5) tesoura de Metzenbaum e (6) tesoura de Potts Figura 2.2 ~ Material de preensio e hemostasia: (1) pinca de Kelly, @) pinga de Halsted curva (3) pinca de Halsted reta, (4) pinca de Alls, 14INSTRUMENTAL CIRORGICO OPERAGOES FUNDA Figura 2.3 - Material de sintese: (1) porta-agulhas de Mathieu, (2) agulhas, (3) porta-agulhas de Hegar, (4) pinca dente de rato e (5) pinga anatémica, Figura 2.4 — Material de exposigdo e preenséo: (1) afastador de Doyen, (2) afastador de Volk- mann, (8) afastador de Farabeut, (4) afastador de Gosset, (5) afastador de Finocchietto, (6) pinga de Kocher e (7) pinga de Backaus. 15MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO MESA CIRURGICA ‘A mesa cirdrgica é dividida em quatro quadrantes: em um deles ficam os instrumentos de diérese, em outro, os de sintese; em um terceiro quadrante os instrumentos de hemostasia e, no tltimo, os instrumentos auxiliares. Em uma laparotomia supra-umbilical executada por um cirurgido destro, © instrumentador permanece a esquerda do paciente e sua mesa ciriirgica esta disposta como mostra a figura 2.5. Instrumentos. Instrumentos. auriiares de sintese Instrumentos Instrumentos de hemostasia de digrese Instrumentador Figura 2.5 ~ Disposigao dos instrumentos na mesa cirdrgica De uma maneira geral, os instrumentos mais delicados e menores esto dispostos no quadrante mais préximo do cirurgido e paciente. objetivo dessa disposicao ¢ facilitar a instrumentacao, podendo o instru- mentador concentrar-se no quadrante correspondente ao tempo cirirgico que esta sendo executado pelo cirurgiao, LEITURA RECOMENDADA Goffi FS, Tolosa EMC ~ Operagdes fundamentais. In Goffi FS: Técnica Cirirgi- ca: Bases Anatémicas e Fisiopatol6gicas e Técnicas da Cirurgia. 4 ed., Atheneu, Rio de Janeiro, 2001. pp. 52-53. Tolosa EMG, Pereira PRB - Diérese. In Goffi FS: Técnica Cirirgica: Bases Anatémicas e Fisiopatolégicas e Técnicas da Cirurgia. 4* ed., Atheneu, Rio de Janeiro, 2001. pp. 54-61. Tolosa EMC, Pereira PRB ~ Hemostasia. In Goffi FS: Técnica Cirirgica: Bases ‘Anatomucas e Fisiopatologicas e Técnicas da Cirurgia. 4" ed., Athencu, Rio de Janeiro, 2001. pp. 62-66. Tolosa EMC, Carnevale J, Pereira PRB - Sintese cirdrgica. In Goffi FS: Técnica Cinirgica: Bases AnatOmicas ¢ Fisiopatolégicas e Técnicas da Cirurgia. 4* ed., Atheneu, Rio de Janeiro, 2001. pp. 67-74. 163. TIPOS DE AGULHAS, FIOS DE SUTURA E NOS CIRURGICOS AGULHAS CIRURGICAS ‘As agulhas ciriirgicas participa da operagao fundamental sintese, pene~ trando 0s tecidos e levando consigo o fio de sutura, De maneira geral so mon- tadas sobre o porta-agulhas, excepcionalmente, podem ser utilizadas diretamente pelo cirurgiio. As agulhas para sutura cirtirgica, conforme o seu angulo interno, podem ser classificadas em curvas (Angulo interno de 180°), semi-retas (4ngulo interno menor que 180°) e retas (Fig. 3.1). curva seminreta eta Figura 3.1 — Tipos de agulhas de acordo com 0 angulo interno. De acordo com a secgo transversal de sua ponta, as agulhas podem ser classificadas em cilindricas, triangulares e prismaticas (Fig. 3.2). SS. owe See ‘Wianguler Figura 3.2 - Tipos de agulhas de acordo com a forma da seccdo transversal, 17[MANUAL DE TECNICA CRORGICA PARA A GRADUAGAO Quanto a intima relago que mantém com os fios de sutura, as agulhas podem ser trauméticas, quando for necessario montar o fio na base da agulha, ou atraumética, quando o fio j4 vier montado pelo fabricante. Tipo atraumtico Tipo traumatico a Figura 3.3 ~ Tipos de aguiha de acordo com a insercao do fio. ‘As agulhas cirtirgicas de sutura foram projetadas para penetrar e transpas- sar tecidos levando, através destes, fios de sutura. Conforme a geometria do corpo da agulha e de sua ponta, sero diferentes os tipos de lesdes produzidos nos tecidos a serem suturados. ‘A agulha cirirgica possui uma ponta, 0 corpo ¢ o olho, onde nas agulhas traumaticas so passados os fios. A escolha do tipo de agulha a ser utilizado depende do tipo de tecido que sera submetido sintese. Assim, para suturas vasculares devem ser utilizadas agulhas mais delicadas do que na pele. FIOS DE SUTURA Os fios de sutura podem ser utilizados tanto na operagio fundamental sintese quanto na hemostasia. Para hemostasia so utilizados de forma isolada e para a sintese vam montados em agulhas. ‘Alguns fatores devem ser levados em conta para a escolha do tipo de fio irtirgico que sera utilizado, tais como 0 tecido a ser suturado, resisténcia ténsil do fio, sua versatilidade e reago tecidual que sua presenga provocard. Os fios de sutura podem ser classificados em absorviveis, inabsorviveis ~ nao biodegradaveis e inabsorviveis — biodegradaveis. Os quadros 3.1, 3.2 3.3 explicam os tipos de fios, a composigao deles, sua origem, o tipo de construcéo, cor, método de esterilizaco, resisténcia ténsil, tempo e modo de absor¢io. De acordo com o tipo de fio utilizado, as suturas também podem ser clas- sificadas em absorviveis, inabsorviveis e nao biodegradaveis, ¢ inabsorviveis € biodegradaveis. 18"WPOS DE AGULHAS, FOS DE SUTURA E NOS CIRURGICOS 2sroipid_| sep oz 06 ora | omoveion | cow aus DouoW ayo | seposi | %6001=e 4 oa. eA or ooaus saa 60> 5 9 BES = SL 5618 =52S (adap wepey woe se18=sepe ve suawos) apn | sepse 6001 =e opoyeqe> | 2910041 opesue, onaas epdeKDA 3401/5 = SP BT $60b /08 = 2p 12 %59 = 50 pt asp | sepocess | soo =ep 1 oa Co won oops o-01 Komn 3401/5 = Sep BT asp | seporegs 013 | ropouyeraoan | opeduen, conus | 16 euDebijog ude awoN fon ‘1 08 eDURISSA RW BN wed -eprodoad arb seuprasucy sey ns sod epewe> es | opewoD ssopobes | sep 06 gsoyeges | woven, pra id ‘ONa9y109 euBiors anéaie3 ‘oe epupisse) ew eu eT -sorodaidanb seuprabuc sen ns “sod epewe> eg sepessounod sop ‘peep ounsen op escis epewe> | sacs ‘ONDVI0D - eUEIOng ‘Ienuosqe S0ld — LE O1pEND 19MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO TaD ORT =2yogeraw a 9'929 02uQuON juesneweva | ove oe 02 end epnueyod ap soap copepei6aa | asepestoa os.cyeqo> | soppuyows | oon exes | soisuquow apsmedeepigo | _vovuovory ceo voide epee, 006 $608 sxowwo6ey | sovez soo1=ep1 | apcueqo> ote vereven | revi sevaio1d 0 73s ocsesmeW | omosay __IsuRepURISTON | IBIS rave | ws6v0 ovisodwoD seumans TPAPPEIBApOIG ~ sIORIAIOSGEUT S014 ~ EE O1PEND opersdeaue avoro cen | pevewiag 13 rey von eonnus vay au Tojaap ewpe|oue opemnsdeaue ao.enay epejouye woo auonooen | seveuey 13 | coveisvapian | opeuen | commu | apenveqo>ucrasayoy | puognaa opensdeaus creangod auosoory | spauewiag escyere> | coue/apian | opeuen | conmus | apeimiego>uierasayoy | pugs persone aucooom | eves | edoyensusven | ogcuego> | spin ovo eons asd ‘SALEPRRDU opensdenve | eusua auooooe | saueway — edojensumveW | o9cveqo> | couearapien | opeduen | _aonpus sasmed auapsor4 ‘auBLEpEPU opensdove | epusua ‘ouoqie> 9p 24 069 wo aueroory | sseuewns | edojensuauen | opcuege> oom row ener. yey | Suan cpensdeve | epusua retan | cepobre ap sefuo) sey OE auorocey | sevewas | edoienswauen | oporeee> | sooousney | omer | roms | _saispodapsouaweys 90d roofs omongew) oBiosay | isumepunsseu | mame | 109 | ase wab10 opsodu0 semrans TenepesBeporq obu — sloalAsosqeul SOly— Ze OIpEND 20POS DEAGULMAS, FOS DE SUTURA E NOs CIRURGICOS NOs CIRURGICOS O nd cintirgico é a unidade fundamental da hemostasia definitiva e da sin- tese. Muitas vezes, o campo operatério restrito e as necessidades momentaneas da operacao no permite ampla liberdade de movimentos ao cirurgiao. O nd cirtirgico deve ser executado de maneira padronizada e segura. As figuras 3.4 a 3.7 mostram exemplos dos nés cirirgicos mais utilizados na pratica clinica. ‘Algumas vezes, para economizar Ho ¢ quando © momento operatorio per- mitis, pode-se realizar 0 n6 com 0 auxilio do porta-agulhas (Fig. 3.4). (A * AER ff > Figura 3.4 ~ No com porta-agulhas. 21MANUAL DE TECNICA CIRURGICA PARA A GRADUAGAO y Figura 3.5 ~ No cirdrgico ~ primero semind (0 segundo semin6 difere do primeira por no cruzaro fio). Adaptado de Barros Moraes NLT, Gomes OM ~ Nos cirurgicos. In Gores OM: Cirurgia Experimental. Sarver, S20 Paulo, 1978, p. 187, 22"HP OS DE AGULHAS, OS DE SUTURA € NOS CIRURGICOS Figura 3.6 ~ Né verdadeiro ou né de cirurgigo. Adaptado de Barros Moraes NLT, Gomes OM ~ Nés irgicas. In Gomes OM: Cirurgia Experimental, Sarvier, S30 Paulo, 1978, p. 189. 23[MANUAL DETECNICA CRRGICA PARA A GRADUAGAG Figura 3.7 — No duplo de sentidos contrérios (tecnica de Pauchet) ~ A a D) primeito seming, 24“POS DE AGULAS, F105 DF SUTURA € NOS CIRORGICOS \\ Figura 3.7 - No duplo de sentidos contraris (técnica de Pauchet) (continuagéo) ~ E a I) segundo semind. Adaptado de Barros Moraes NLT, Gomes OM — NOs cirdrgicas. In Gomes OM: Cirurgia Experimental. Sarver, Sd0 Paulo, 1978, p. 188. 2s[MANUAL DETECNICA CRURGICA PARA A GRADUAGAD LEITURA RECOMENDADA ‘Tolosa EMC, Carnevale J, Pereira PRB ~ Sintese cirirgica. In Goffi FS: Técnica irirgica: Bases Anatomicas e Fisiopatolégicas e Técnicas da Cirurgia. 4 ed., Atheneu, Rio de Janeiro, 2001. pp. 67-74. 264. ESPLENECTOMIA objetivo de executar um modelo experimental de esplenectomia é 0 de, por meio do procedimento, estudar a operacio fundamental hemostasia. © hilo esplénico do cio é ideal para que o aluno possa se familiarizar com uma seqiiéncia de movimentos e atitudes que permitam a ligadura segura dos vasos junto ao baco. Além disso, 0 baco do cdo é bastante mével e pode ser jo com facilidade para fora da cavidade abdominal, facilitando a esplenec- tomia. A figura 4.1 mostra 0 baco do cao. ‘A via de acesso para a execugdo da esplenectomia é a laparotomia mediana. A equipe cirdrgica estar assim disposta: cirurgiio destro a direita, primeiro auxiliar a frente do cirurgiao com o instrumentador ao seu lado e segundo auxi- liar ao lado do cirurgiao. © modelo experimental da esplenectomia também se presta para o treina- mento dos nés cirirgicos. O campo operatorio restrito ¢ a impossibilidade do cirurgido em executar muitas vezes a hemostasia, sem poder soltar nenhum dos outros instrumentos utilizados ao mesmo tempo no ato opcratério, levaram os cicurgides a desenvolverem algumas sistematizagdes de nés iteis para cada situa- ao. No caso da esplenectomia, utilizam-se os nds descritos no capitulo anterior. Descrigao do procedimento Cao sob anestesia geral, com intubacao orotraqueal e restrito a goteira cirdrgica em decdbito dorsal horizontal. 1 Tricotomia da regido abdominal, assepsia, anti-sepsia e colocacdo de campos operatorios esteritizados. 2 Laparotomia mediana. 3 Identificagao do baco. Diferentemente do homem, o cio possui o bago extremamente mével; com isso consegue-se luxar a viscera para o nivel da incisio abdominal, o que torna a esplenectomia no cio um procedi: mento de execugio facil. 2728 MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO ‘Antéria esplénica Figura 4.1 ~ Baco do cdo. 4 Uma vez tracionada a viscera para o nivel da inciséo abdominal, procu- ra-se identificar a artéria esplénica (longe dos vasos do hilo esplénico), a qual € responsével pela irrigacao dos dois tercos caudais do éred A artéria deve ser individualizada (com cuidado para nao lesar as veias contiguas) ¢ ligada sem secco posterior, Essa etapa recebe o nome de ligadura perdida da artéria esplénica e tem duas utilidades: interrompe 0 afluxo de sangue arterial e mantém o defluxo de sangue venoso para 0 organismo. Criar condigio de autotransfusdo no cio; caso ocorra algum acidente cirirgico, durante a dissec¢ao dos vasos do hilo do orgao em questéo, a hemorragia ser menor pela prévia interrupcao do forneci mento de sangue arterial. A figura 4.2 mostra a visualizagao da artéria esplénica no campo cirirgico.ESPLENECTOMIA ‘Atria esplenica Avtéria esplenica Figura 4.2 — Localizagao da artéria esplénica no campo cirirgico. 5 Ligadura dos vasos do hilo esplénico: cria-se solucio de continuidade ‘em zona avascular junto a viscera com tesoura de Metzenbaum. Isolados 08 vasos, aplicam-se pincas hemostaticas proximal e distalmente, e s6 entdo as estruturas anatémicas sero seccionadas pela tesoura, Procede- se posteriormente & ligadura dos vasos do hilo. Esse conjunto de passos constitui 0 que se chama de hemostasia profilitica definitiva. Essa ma- nobra se repetira tantas vezes quanto necessario para ligadura de todos 0 vasos do hilo esplénico, 6 Revisio da hemostasia ao longo de todos os vasos ligados ¢ limpeza da cavidade. 7 Fechamento da parede abdominal por planos. 29[MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO A figura 4.3 mostra o procedimento esplenectomia em ces marcando os locais de ligadura da artéria esplénica (ligada em primeiro lugar) e das individuais, realizadas a seguit. Nos vasos esplénicos sao utilizadas ligaduras duplas. gaduras individuals Ligadura perdida (lugar) ‘Atéria espiénica Veia esplenica ‘Secydo entre duas igaduras| Bago Fios de algodao 2 SSE = gaduras duplas ‘0s vasos esplenicos Figura 4.3 - Técnica da esplenectomia em cies 30[A figura 4.4 mostra a seqiiéncia da ligadura do pediculo esplénico. Figura 4.4 — Técnicas da esplenectaria em cies. A) Local das ligaduras individuals, B) Local das ligaduras cuplas.St NEFRECTOMIA © objetivo da execugio de um modelo experimental de nefrectomia é con- tinuar 0 estudo de outras técnicas de hemostasia e iniciar 0 treinamento da ope- ragao fundamental diérese. Dado que o rim é um érgio retroperitoneal, para a execugio de uma nefrectomia por meio de laparatomia é necessério liberar todo © rim e trazé-lo para uma localizagao intra-peritoneal por meio de disseccéo (diérese). Descrigao do procedimento 1 Cao sob anestesia geral, com intubagao orotraqueal e restrito & goteira cirdrgica em decibito dorsal horizontal. Tricotomia da regido abdominal, assepsia, anti-sepsia e colocagao de campos operatérios esterilizados. Laparotomia mediana. Idemtficagao do rim esquerdo que, por ter pediculo mais longo do que © contralateral, torna a nefrectomia mais facil. A nefrectomia direita é também mais dificil do que a esquerda pela presenga do lobo direito do figado junto ao rim, conferindo maior dificuldade para 0 acesso ao hilo renal. A veia renal direita é mais curta do que a esquerda e a arté- ria renal direita 6 retrocava. Iniciar a dissecgao pelo pélo inferior do rim e prosseguir em diregio cranial ao longo da superficie convexa do érgao. Essa disseccio tem por objetivo liberar o rim do retroperiténio e permitir que 0 érgio seja mobilizado em dire¢ao & linha média, facilitando se assim 0 acesso as estruturas do pediculo. A seguit, por acesso anterior ao pediculo identifica-se ¢ disseca-se a artéria renal (que é a estrutura intermediaria no hilo renal) deixando-a reparada com fio de algodao 2-0 e pinga de Halsted. Idemtificagao e dissecgdo do ureter a partir do pélo inferior renal. Este deverd ser reparado conforme itein 6. 3334 MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO 8 O mesmo procedimento deve ser tomado em relagdo A veia renal. Deve- se tomar cuidado na dissec¢io dessa veia porque as veias gonadais de trajeto caudocranial desembocam na sua margem inferior, 9 Iniciar a ligadura dos elementos do pediculo renal pela artéria, Aplicar pinga hemostatica junto ao rim e pinga de Mixter no segmento proxi- mal da artéria. Amarrar primeiro a pinca hemostatica distal, que é de menor responsabilidade ¢ que, com a sua retirada, libera a visio do campo operatorio. Por ocasido da ligadura do coto arterial proximal, que estd ocluido pela pinca de Mixter, o cirurgiao aplica 0 née 0 auxi- liar permanece imével, apresentando a referida pinga. Somente apés a ordem verbal do cirurgido é que o auxiliar retira a Mixter. Essa condu- ta deverd ser seguida sempre que se tratar de ligadura de grande res- ponsabilidade, 10 Ligadura da veia renal. 11 Ligadura, 0 mais distal possivel do ureter, utilizando-se fio absorvivel, ois 0 uso de fios inabsorviveis para a realizagao de suturas ¢ ligaduras de vias excretoras urindrias pode constituir nticleo para formagdo de a : ae Fig. 5.4). ‘Antéria renal Vela renal ANT POSTERIOR \Ureter Rim: vista anterior va Ureter Ligaduras duplas com fos de algadio om todos of elementos do hilo renal x. Secglo entre duas igaduras Figura 5.1 ~ Nefrectomia em cies,NEFRECTOMIA Observagao: Existe uma grande diferenga de disposigéo anatomica entre 0 homem ¢ 0 cao que facilita a nefrectomia canina. No cao existe grande distancia entre 0 polo superior do rim e a glindula supra-renal. Logo, o cirurgiao a0 realizat tal procedimento no cio nao precisa adotar qualquer medida especial. No homem, a glindula supra-renal se justapde ao polo superior do rim, obri- gando-nos a ter especial atencao na dissec¢ao dessa regio para nao incluir, inadvertidamente, essa glandula na peca cirirgica removida ( ‘Astéria renal Rim Vela renal Ureter Figura 5.2 - Disposicao do pediculo renal em caes. 356. LAPAROTOMIAS Existem algumas diferencas fundamentais entre a configuracao da parede abdominal nos homens e nos cies. Faz-se necessério explicar essas diferengas, antes de iniciar a descrigdo da laparotomia mediana. * Configuragio da parede abdominal em cies (Fig. 6.1). minal que o homem (miisculos obliquo externo e interno, misculo reto-abdomi- nal ¢ transverso abdominal), 0 cdo apresenta regides de transic¢ao na disposigao das féscias que compdem a bainha do miisculo reto-abdominal bastante particu- lares, ainda que semelhantes as observadas no homem. No nivel A (semelhante ao do homem acima da linha arqueada de Douglas) da figura 6.1 vé-se que a bainha anterior do misculo reto-abdominal é formada pelas fascias do miisculo obliquo externo e pela delaminacao superior da féscia do miisculo obliquo inter- no. A bainha posterior, por sta vez, é formada pela fascia do miisculo transverso abdominal e pela delaminagio inferior do misculo obliquo interno, No nivel B a bainha anterior do misculo reto-abdominal formada pela fascia do mésculo obliquo interno. A bainha posterior nesse mesmo nivel est4 formada somente pela fascia do misculo transverso abdominal. £ justamente a disposic¢ao das fascias descrita nesse nivel que inexiste no homem. No nivel C (semelhante ao do homem abaixo da linha arqueada de Douglas) todas as fascias passam pela fren- te do miisculo reto-abdominal, de forma que sua face posterior é delimitada somente pelo periténio, * Configuracao da parede abdominal no homem (Fig. 6.2). A disposicao musculoaponeurética na parede anterior do abdomen do ho- ‘mem é tal que acima da linha arqueada de Douglas (nivel A) a bainha anterior do reto-abdominal é composta pela féscia do misculo obliquo externo e pela delaminagio superior da féscia do misculo obliquo interno, enquanto a bainha posterior é formada pela fascia do misculo transverso abdominal e pela delami- nagio inferior da fascia do misculo obliquo interno. Abaixo da linha arqueada (nivel B) todas as fascias passam pela frente do misculo reto-abdominal, sendo «que a parte posterior deste miisculo passa a ser delimitada pela fascia transversalis, 37MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO 1 -reto-abdominal 2 -Ligamento faiforme 3 -Obliquo externa 4- Oblique interno 5 Transverso abdominal 6 - Peritonio Figura 6.1 ~ Disposicao musculoaponeurtica na parede anterior do abdome do cio. Adaptado de Pradel HOY, Varella ALB ~ Laparotomias. In Gomes OM: Cirurgia Expe- rimental. Sarvier, S30 Paulo, 1987, p. 225. 38apanoromias Reto-abdominal Oblique extern Obiiquo interno nha alba = 1et0-2bdominal ~ Ligamento fakiforme = Oblique extern Oblique interno ~ Transverso abdominal + Peritnio Figura 6.2. Disposico musculoaponeurética na parede anterior do abdome huma- no. Adaptado de Pradel HOV, Varella ALB ~ Laparotomias. In Gomes OM: Cirurgia Experimental. Sarvir, S80 Paulo, 1987, p. 223-230. 39[MANUAL OE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO Apés a descrigdo das diferencas entre as paredes abdominais, segue a des- ctigao da laparotomia exploradora em cies. Descrigao do procedimento 40 1 Co sob anestesia geral, com intubagao orotraqueal e restrito a goteira cirirgica em decubito dorsal horizontal. 2 Tricotomia da regido abdominal, anti-sepsia e colocagio de campos operatérios esterilizados. 3 Laparotomia mediana. Iniciar 2 a 3cm distalmente ao processo xif6i- de, com extensio de no maximo 1Sem. A linha alba no cao é estreitae quase imperceptivel, ao contrério do homem, em que existe uma faixa de tecido conjuntivo facilmente identificdvel. A laparotomia nao deve se iniciar muito préximo ao processo xiféide. O c4o possui uma tinica cavidade pleural e seu miisculo diafragma apresenta insercio relativa- mente baixa, na zona correspondente ao processo xifdide. A abertura acidental do diafragma acarreta pneumotorax, com colapso de ambos 8 pulmées. Caso o animal no esteja intubado ¢ instalada a respira- 40 mecénica, poderd falecer com certa rapidez em conseqiiéncia da insuficigncia respirat6ria aguda. O abdome deverd ser aberto por pla- nos. Constitui erro técnico a abertura da parede em um tinico movi mento. Cada plano devera ser aberto sempre numa mesma extensio, pois se trata de erro técnico se os planos mais superficiais (pele e subcu- tneo) tiverem extensio incisada superior aos planos mais profundos {plano musculoaponeurético). Hemostasia. 4 Fixagdo de compressas esterilizadas as margens da ferida operatoria, Apreender o periténio na porcao média da inciséo com duas pingas de Kocher, aplicadas paralelas entre si, guardando distancia maxima de tum centimetro. Tracionar ambas as pingas para cima, com 0 objetivo de afastar o periténio parietal das estruturas anatémicas subjacentes. 6 Palpar o segmento de perit6nio parietal delimitado pela aplicagao das duas pingas, para certificar-se de que o referido plano nao esteja espes- so, Essa condi¢ao indicaria a apreensao inadvertida de estruturas ana- témicas intracavitarias, e ocorreria o risco de se determinar a lesio delas, por ocasido da incisdo do folheto parietal do periténio. Deve ser Iembrado que no cao, diferentemente do ser humano, hé gordura in- ério. Caso uma prega de gordura atrapalhe a cirurgia, ela poder ser ressecada, com especial atencdo para a hemostasia, pois tais pregas sio irrigadas por vasos calibrosos. 7 Uma vez constatada a pouca espessura do peritonio, sempre se tracio- nando para cima as pingas de Kocher, incisar com 0 bisturi o segmento compreendido pelas duas pingas.LAPAROTOMIAS 8 Coma tesoura de Mayo sera completada a abertura do periténio, ago- ra sob visio direta. 9 Aplicar afastador auto-estatico de Gosset. Verificar se as alcas do afas- tador no esto apreendendo inadvertidamente alguma porgio do in- testino contra a face interna da parede abdominal. 10 fechamento da parede deve ser feito por planos, com pontos separa- dos de algodao 2-0. Sutura da aponeurose com pontos simples que englobem, de cada lado, porgio significativa de tecido. Amarrar 0 fio e no seccionar 0 excesso, pois esse fio quando tracionado apresenta melhor as estruturas que serao envolvidas no proximo ponto. A dis- tancia entre um ponto ¢ outro é tal que fique desenhado um quadrado, pelas entradas e saidas dos dois pontos consecutivos e que, evidente- mente, aproxime com corregao os labios da aponeurose. Ao final de toda a sutura da aponeurose ressecar 0 excesso de fios, sem deixar cotos exuberantes de algodao (se isso acontecer eles funcionarao como “corpos estranhos”). Sutura da pele com pontos simples e fio de algo- dao 2-0, seguindo-se os mesmos principio descritos acima, 417. GASTROENTEROANASTOMOSE 0 objetivo de realizago do modelo experimental de gastroenteroanasto- mose é estudarmos as operacées fundamentais diérese, hemostasia e sintese ¢ conhecer a sutura digestéria em dois planos continua, As gastroenteroanastomoses consistem na unio cirdirgica entre 0 estéma- g0 €0 intestino delgado. Por envolver uma sutura gastrointestinal, a gastroente- roanastomose deve seguir as propriedades de hemostasia, continéncia e manu- tengo da co-adaptacao. A cirurgia a ser descrita sera uma gastrojejunostomia anisoperistaltica com sutura em dois planos (a total, com fungao de hemostasia e impermeabilidade, ¢ a seromuscular, para aposicao da serosa nas primeiras semanas de cicatrizagao), seguindo-se a técnica de Lahey modificada. AA gastrojejunostomia é indicada na necessidade de ultrapassagem pilérica quando presente ohstaculo an esvaziamento gastrica (estenose por iilcera, cfin- cer irressecavel de antro ou canal pil6rico), ou tumores duodenais ou pancredti- cos obstruindo a segunda por¢ao duodenal. Outra indicagdo é a drenagem gas- trica associada A vagotomia, quando nio puder ser praticada a piloroplastia ou a gastroduodenostomia. Descrigao do procedimento Com o animal preparado — anestesia, tricotomia, assepsia realizadas - em deciibito dorsal, dé-se inicio & operagao propriamente dita. Apés disposico dos campos cirérgicos realiza-se, inicialmente, uma laparotomia mediana como via de acesso aos Srgios intra-abdominais. Ao atingir-se o periténio, segue-se a aber- tura da cavidade peritoneal e a fixacao dos campos cirtirgicos as bordas da inci- so ¢ utilizacdo de afastador de Gosset para melhor visualizagao dos 6rgios intra-abdominais. Localiza-se, ento, o estémago e se inicia a gastrdlise, a qual consiste na desinsergao do grande epiplon na grande curvatura do érgio. Esse procedimento deve envolver uma extensio de aproximadamente 10cm, sendo a 43DMBOWUAL DE TECNICA CIRURGICA PARA A GRADUACAO Figura 7.1 Selego da porcSo posterior gésica de cerca de 10cm seguida da ligadura do grande omento,.GASTROENTEROANASTOMOSE boca anastomética programada para cerca de 6cm. A anastomose seré feita na face posterior do estémago, na grande curvatura, sendo disposta anteriormente a0 célon (anastomose pré-célica). O segmento jejunal deve, entdo, ser reconheci- do (mediante identificagéo da flexura duodenojejunal). Tradicionalmente, na gastrojejunostomia de Lahey, a alga jejunal é disposta no sentido isoperistaltico ‘com o est6mago; no entanto, nessa Lahey modificada a anastomose ser aniso- peristdltica (alga proximal & direita e alga distal 4 esquerda), sentido esse que aumenta o tempo de transito gastrointestinal potencializando a digestio ¢ a ab- sorgao de nutrientes. A alga jejunal aferente deve ter, em média, 20cm e sua boca anastomética, igualmente a gastrica, ser de 6cm (Fig, 7.1). Levada ento a alga jejunal para o andar supramesocélico, em posigio anisoperistaltica, é colocada a pinga de Abbadie, justapondo-se jejuno e estéma- go (como se pode observar na figura 7.2) realizando-se pontos de fixacio nas extremidades, oy omy Figura 7.2 ~ Preparo para a colocacéo da pinca de Abbadie com justaposicao de jejuno e estomago. Na parte distal deve ser deixado cabo de 8cm reparado com pinga hemos- tatica curva. Segue-se a sutura seromuscular posterior com agulha para sutura intestinal atraumética e cilindrica com fio de categute 3-0 cromado, Essa sutura € continua, do tipo Cushing (ponto em U continuo horizontal), sendo realizada de 2.a 4mm da borda da serosa e englobando cerca de Smm de tecido (Fig. 7.3). Atengdo deve ser dada & profundidade dos pontos no intestino, jé que 0 ponto deve englobar a submucosa (\inica camada com reforco intrinseco), além da camada serosa e muscular da parede, a fim de ter forca de sustentacao. Caso a agulha possa ser vista através da parede do érgao, o ponto no sera profundo © suficiente (Figs. 7.4 e 7.5). Em seguida, é feita a abertura do estémago de cerca de 4cm restando 1em em cada extremidade. A borda anastomética é obtida com o uso de bisturi, junto as pingas de Abbadie (Fig. 7.6). 45MANUAL DE TECNICA CIRURGICA PARA A GRADUAGAO Figura 7.3 — Etapas da gastroenteroanastomose. A) Pingamento do estomago e do jejuno para aproxima¢o. B) Ponto inicial de sutura seromuscular posterior. C) Continuacdo da sutura de Cushing, D) Ancoragem da ponta do fio de sutura, 46GASIROENTEROANASTOMOSE Sutura continua do tipe Cushing F— Categute 2-0 cromadoaguihedo Cabo de 8m reparado com hemostatico curve Figura 7.4 - Sutura seromuscular posterior ap6s colocacao das pincas de Abbadic. Esquema em detalhe da sutura seromuscular posterior de modo continuo para dar prossequimento as aberturas do estémage e jejuno. Serosa Muscular A Mucosa 8 Figura 7.5 - Esquema mostrando a sutura seromuscular. A) Colocacao correta de Ponto seromuscular,atingindo a submucosa responsével pela resistencia da parede. B) Ponto no posicionado na profundidade adequada, podendo acarretar les30 do tecido intestinal no momento do amare. a7MANUAL DE TECNICA CIRURGICA PARA & GRADUACRO Figura 7.6 — Seccio de parede do estomago e do jejuno. A) Seccao seromuscular da parede _istica posterior feita com bistur.B) SeccSo da mucosa. ) Seccao da parede anterior do est6ma ‘90. D) Abertura da serosa da alga jejunal. E) Secqdo da mucosa do juno, 48‘GASTROENTEROANASTOMOSE O préximo passo é a sutura em plano total (posterior e anterior) em chu- leio simples, sendo a técnica continua mais hemostatica e rapida, com tensio melhor e igualmente distribufda por toda a anastomose. Iniciando-se a sutura total em uma extremidade, também com agulha atraumatica e categute 3-0 cro- mado, realiza-se, nesse ponto, reparo, deixando cabo de 8cm preso a pinga he- ‘mostatica reta. Ao término, faz-se a volta anterior, para ligagdo no cabo repara- do com omento hemostitico. Deve ser tomado cuidado para evitar tragdo exces- siva, o que resultaria em estreitamento anastomético. O tempo scguinte consiste na abertura e retirada da Abbadie para a sutura seromuscular anterior que volta cobrindo a sutura total e segue os padres da sutura posterior, terminando-se com a ligagio do fio de sutura ao cabo, com reparo de pinca curva. Para findar © processo, verifica-se a permeabilidade das bordas anastométicas. Por ultimo, recolocam-se as visceras de volta & cavidade abdominal, posteriormente a retirada de todo o instrumental. Os campos fixados so soltos e poder-se-A seguir a0 fechamento da incisdo mediana, em principio, suturando-se o tecido subcutneo € peritoneal com pontos simples separados e fio inabsorvivel e, ao final, com a sutura da pele do mesmo modo (Fig. 7.7). Figura 7.7 ~ Aspecto parcial da sutura seromuscular posterior das aberturas do cestOmago e jejuno (visso a partir da gastrojejunostomia). 49MANUAL DE TECNICA CIRURGICA PARA A GRADUAGAO Os principais passos terminais das suturas da gastrojejunostomia anisope- ristéltica pré-célica so acompanhados nas figuras 7.8 e 7.9, demonstrando-se a sutura total gastrojejunal, seguida do fechamento seromuscular anterior e ten- do-se por fim o aspecto pés-cirtirgico. Chuleto simples Categute 3-0 cromado tem don Volta anterior L liga no cabo tan Cabo de Bem emostatico reto Figura 7.8 - Unido das bordas com sutura total em chuleio simples (visd0 a partir do Interior das visceras). 50‘GASTROENTEROANASTOMOSE Anisoperisalse no aspecto final Figura 7.9 ~ Sutura seromuscular anterior realizada a0 final do procedimento com aspecto anisoperistltco. st8. RESSECGAO DE SEGMENTO DO INTESTINO DELGADO E ANASTOMOSE TERMINO- TERMINAL © modelo experimental de ressecgiio de um segmento jejunal, com recons- truco de transito por meio de anastomose término-terminal, é realizado com 0 objetivo de estudar as operacdes fundamentais diérese, hemostasia e sintese, além de conhecer a ‘sutura digestéria em dois planos com pontos separados. Nogées de anatomia do intestine delgado O intestino delgado estende-se desde o piloro até a vilvula ileocecal. As algas do intestino delgado ocupam o maior volume da cavidade abdominal, Pode ser considerado um longo tubo (6-7 metros) com as fungées digest6ria e absorti- va. Para a realizagao de tais fungGes ha diversas adaptagées, entre elas a longa extensio, presenga de valvulas coniventes, vilosidades e microvilosidades. O intestino delgado pode ser dividido em trés segmentos: + Duodeno: primeiro segmento, mantém proximidade anatémica com 0 estémago, pancreas e vias biliares. Recebe a abertura dos ductos biliar e Pancredtico. Seu suprimento sangiiineo provém do tronco celiaco ¢ da artéria mesentérica superior. ** Jejuno: comega na flexura duodenojejunal (angulo de Treitz). * fleo: ocupa aproximadamente os 3/s finais do intestino delgado. O intestino delgado possui um mesentério de aproximadamente 20 a 25cm que o prende a parede posterior € no qual esto os vasos que chegam e saem do Intestino. © suprimento arterial é proveniente da artéria mesentérica superior que nasce na aorta ao nivel de L1. A artéria mesentérica superior dispoe-se obliqua- mente na raiz do mesentério em diregdo fossa iliaca direita, enviando muitos ramos para o intestino. Essas artérias unem-se para formar alcas ou arcos deno- minados arcadas arteriais. As arcadas vasculares emitem numerosas artérias (os vasos retos) que penetram diretamente (sem comunicacées cruzadas) na parede $3[MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAD intestinal. Nao existe circulagdo colateral entre os vasos retos e seus ramos na superficie dos intestinos, proporcionando melhor suprimento de sangue oxige- nado para a borda mesentérica quando comparado com a borda contra-mesen- térica, Jé as veias caminham junto com as artérias no mesentério, formando a veia mesentérica superior (que, junto com a veia esplénica, formar a veia porta) (Figs. 8.1, 8.2 e 8.3). Haustragbes (do cblon) Tenias do colon Jejuno A. cblca média \vasos retos A. chica dirita Anastomose A ileacblca éion ascendente ceco ‘Artéria mesentérica supetir: repare a extensa area de suprimento dessa ‘A. apendicular e apendice cecal leo arte Ramo ileal Figura 8.1 — Aspectos anatomicos do intestino. 54Figura 8.3 ~ Artérias do jejuno e do leo,MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO intestino delgado ¢ facilmente exposto e mobilizado. As aderéncias de cirurgias anteriores sao 0s principais obstéculos para a boa mobilizagio, mas no cao nao se encontra tal dificuldade. Descrigao do procedimento 56 1 O acesso a cavidade abdominal seré feito através de uma inci- cdiana supta-umbilival. 2. Examine as alcas intestinais e, passando-as entre seus dedos, é possivel afastar 0 contetido do intestino e bloqued-lo com a pinga de coprostase. 3. Incise uma érea avascular do mesentério com uma tesoura de Metzenbaum, 4 Ligue os vasos do mesentério que irrigam a rea que serd ressecada, 5. Coloque duas pingas de forma obliqua (poupando mais a borda mesentérica) em cada extremidade que sera ressecada. 6 Seccione o intestino proximal e distal entre as duas pincas. 7 Alinhe as extremidades proximal e distal, girando as pingas para fora. 8 Faca a sutura em dois planos: a) 0 plano total com pontos separados, comecando pela parte posterior (hemostasia da anastomose). b) o plano seromuscular com pontos continuos (protecio da anastomose), 9 Verifique com os dedos a paténcia da anastomose. 10 Feche a brecha mesentérica (Fig. 8.4). Observagées: * A colocacao obliqua das pincas é muito importante, pois, além de per- mitir que a anastomose da borda contra-mesentérica ocorra em tecido vidvel e vascularizado, também produz um discreto aumento do didme- tro funcional da anastomose. * 0 fechamento da brecha mesentérica impede a entrada de uma alga in- testinal nesse orificio (o que poderia causar uma hérnia interna). Deve-se ressaltar que os pontos do fechamento jamais devem englobar os vasos que enviam fluxo sangiiineo para a boca da anastomose, pois tais vasos tém um trajeto paralelo e proximo as referidas bordas. * A ppinga de coprostase é um instrumento traumético e serve para bloquear © contetido intestinal, ela jamais deve englobar a raiz mesenterial, pois pode traumatizar os vasos sangiiineos e prejudicar a nutrigo intestinal.{ESSECGAO DE SEGMENTO DO INTESTINO DELGADO E ANASTOMOSE TERMINO-TERMINAL Figura 8.4 - Seqdéncias de uma resseccéo e anastomose intestinal. Enteroanastomose término- ‘terminal ~ A) Pesquisa e identificacao da alga a ser ressecada; B e C) ligadura e seccéo dos vasos mesentéricos relativos & alca que vai ser ressecada; D) esvaziamento da alca; E) uso de pincas intestinais no limite da zona vascular e coprostasia ‘com pingas de Kelly; F) seccao da alga com bistur S7[MANUAL OE TECHICA CRORGICA PARA A GRADUAGAO Figura 8.4 ~ SeqUncias de uma resseccéo-e anastomose intestinal. Enteroanastomose término- terminal (continuacéo) ~ G) aproximaca0 das extremidades intestinais, H) sutura total posterior com pontos separedos simples; 1) sutura total anterior com alga para fora e nds para dentro com Pontos separados simples; J) e L) sutura seromuscular anterior e posterior, M) fechamento da brecha, 589. APENDICECTOMIA 0 objetivo de se executar um modelo experimental de apendicectomia é conhecer as suturas digestérias “em bolsa” e seromuscular continua ¢ invaginante. ‘Apendicectomia é a cirurgia de retirada do apéndice, uma bolsa alongada cega presa ao ceco (na verdade, no cio, trata-se de retirada de parte do ceco). Quando agudamente infectado, é removido para se evitar a peritonite. No ho- mem, 0 apéndice relaciona-se com 0 omento maior, a parede abdominal ou as dobras do fleo terminal. A base do apéndice vermiforme localiza-se na unido das ténias, na parte péstero-medial do ceco, a cerca de 1,7cm da extremidade do fleo (Fig. 9.1). Figura 9.1 ~ Exposigao do apéndice no homer, ‘© apéndice possui um meso que se origina no lado posterior do mesentério do fleo terminal e se insere no ceco ¢ apéndice proximal. Pelo mesoapéndice, a artéria apendicular atinge o 6rgao, que é proveniente da artéria ileocélica, ramo da artéria ileocélica ou de uma artéria cecal. A veia apendicular acompanha a artéria no mesoapéndice e junta-se as veias cecais para formar a veia ileocélica. 39MANUAL DE TECNICA CRORGICA PARA A GRADUAGAO O cao nao possui apéndice vermiforme como os seres humanos. Sobre 0 ‘leo terminal, encontra-se uma redundancia do ceco que pode ser utilizada como modelo para a execugio ¢ o treinamento da apendicectomia. Descrigéo do procedimento em humanos 1. Oacesso a cavidade ¢ obtido por meio da laparotomia de McBurney. 2 Levante o periténio ¢ incise-o com um bisturi ou uma tesoura; a seguir, prolongue a abertura com os dedos e coloque os afastadores. 3 Localizado o apéndice e seu meso, reintroduza o ceco na cavidade abdominal. 4 Isole o apéndice de suas insergdes no intestino e realize a hemostasia. 5 Coloque duas pingas na base do apéndice, ligue-a com categute cromado. 6 Faca uma sutura em bolsa (seromuscular continua ¢ nao ancorada) para invaginar 0 coto. 7 © coto do apéndice e aperte os pontos em bolsa. 8 Irrigue e feche a parede por planos com categute ou pontos sintéti cos absorviveis. a Inciséo de McBurney Incisdo da aponeurose do misculo obliquo externo (respeitando a disposi- sao das linhas de suas fibras). Com uma pinga de Kelly divulsione as fibras do miisculo obliquo interno ¢ do miisculo transverso e coloque dois afastadores de Richardson, Se houver um espesso estroma de gordura pré-pcritoncal, deverd ser deslocado lateral ou medialmente para revelar o periténio (Fig. 9.2). Figura 9.2 ~ Localizagdo da incisdo de McBurney. 60APENOICECTOMIA Descricéo do procedimento em caes 1 O acesso a cavidade abdominal serd através de laparotomia media- na (Fig. 9.3 A eB). 2 Identifique 0 ceco e sua redundancia (apéndice cecal) com a vascu- larizagdo caracteristica (Fig. 9.3 Ce D), 3 Exponha o ileo terminal e 0 ceco para fora da incisio cirirgica (Fig. 9.3 E). 4 Ligue os vasos que saem do feo e se dirigem para a redundancia cecal (Fig. 9.3 F, Ge H). Figura 9.3 ~ Seqd8ncia de passos na apendicectomnia em ces.[MANUAL DETECNICA CIRORGICA PARA A GRADUACKO 62 Figura 9.3 ~ Seqdincia de passos na apendicectomia em cies (continuacdo) Passos 1 a 4 (vide texto)APENOICECTOMIA 5 Apés isolar a porgio que ser ressecada, execute sutura seromus- cular continua em bolsa ao redor da base do “apéndice” (Fig, 9.4 AcB). 6 Remova a redundancia cecal (Fig. 9.4 Ca F). 7 Invagine a base seccionada e amarre os pontos (Fig. 9.4 Ge H). Figura 9.4 - Visualizacdo do procedimento cindrgico em cées (intra-operatério). A) apresentacao do apéndice; B) sutura em bolsa na base do apéndice; C) tracéo dos fios pingamento. 6364 MANUAL DE TECNICA CIRURGICA PARA A GRADUAGAO Figura 9.4 — Visualizacao do procedimento cirargico em cBes (intra-operatério) (con- tinuagdo). D) tracdo dos fios e pingamento do coto apendicular, E) sepultamento do ‘oto e tragéo da bolsa; F) ajuste da bolsa e né final; G) ponto em Z seromuscular, H) ajuste final do ponto Z.‘APENDICECTOMIA Observagio: Todos os instrumentos que entrarem em contato com a parte interna do intestino durante o ato cirtirgico devem ser separados dos outros instrumentos, campos cirtirgicos € equipamentos limpos. 6510. JEJUNOSTOMIA A WITZEL A execucdo de um modelo experimental de jejunostomia visa a estudar a sutura seromuscular em mais detalhes. Jejunostomia é uma incisio feita no jejuno que permite a introdugio de um ‘tubo sintético com o intuito de criar uma via para alimentar o paciente ou drenar a luz do jejuno com o objetivo de descomprimi-la. Uma das extremidades do tubo é exteriorizada através da pele. Pode ser usada quando hé uma lesio no estémago (por exemplo, tumor) que impega a alimentacao normal do individuo. Descricéo do procedimento 1 A laparotomia mediana é usada como via de acesso. 2 Selecione uma alga de jejuno proximal (a cerca de 15cm do liga- mento de Treit7) 3 Faca uma pequena inciséo na parede do jejuno, introduza o cateter € suture em bolsa (seromuscular continua, ndo ancorada) com ca- tegute cromado e aperte em torno do cateter (Fig. 10.1 A e B). 4 Realize um tiinel seromuscular de aproximadamente Sem de com- primento com pontos separados (fio de seda) (Fig. 10.1 C). 5 Apés a incisdo na parede abdominal, coloque o cateter (lembrando que 0 caterer no deve ser exteriorizado na cicatriz da laparotomia mediana) (Fig. 10.2). 6 Fixe o cateter na pele. 7 Feche a parede abdominal, respeitando os planos. 67MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO Figura 10.1 — Jejunostomia - A) pequena incisso na alca do jejuno proximal; B)introducio de cerca de 20cm da sonda multiperfurada, no sentido do peristaltis- ‘mo; ©) depois do fechamento da sutura em boisa, apicam-se pontos seromusculares (de cada lado da sonda), em uma extens4o aproximada de 6 a &cm, com fio mono- filamentar de nylon 4.0, em aguiha atraumatica, para o sepultamento da sonda, constituindo-se um tunel seromuscular, 68{EIUNOSTOMIA A WHTZEL Figura 10.2 - Jejunostomia: fixag3o dos pontos na parede. 6911. GAsTROSTOMIA A STAMM A execugo desse modelo visa a complementar o estudo da sutura em bolsa seromuscular, Gastrostomia é uma incisio feita no estomago, que permite a introducéo de um tubo sintético, com o intuito de criar uma via para alimentar o paciente. Uma das extremidades do tubo € exteriorizada através da pele. Descrigao do procedimento 1 A via de acesso utilizada € a laparatomia mediana supra-umbilical. 2 Localize o estémago e, com uma pinga de Babcock ou Allis, traga-o até a ferida cirirgica. 3 Faca uma sutura em bolsa (seromuscular continua, nao ancorada) duzide o caieies (Pig. 11.4 Aj. 4 Dé uma pequena incisao (0,5em de comprimento) no centro da sutura em bolsa (Fig. 11.1 B). 5 Introduza o cateter (Folley 18-22 com balio) e infle o balao (Fig. 11.1 C). Também pode ser utilizado o dreno de Pezzer (Fig, 11.2). 6 Amarre fortemente a sutura em bolsa em volta do cateter (Fig. 11.1 D). 7 Fixe o cateter na pele (Fig. 11.1 E ¢ Fig. 11.3). 8 Feche a parede abdominal por planos. a72 MANUAL DE TECNICA CIRURGICA PARA A GRADUAGKO Figura 11.1 — Seqdéncia de passos na gastrostomia a Stamm.GGASTROSTOMUA A STAM Figura 11.2 - Gastrostomia — disposigdo das suturas — dreno de Pezzer {|__ yy ape Figura 11.3 ~ Gastrostomia: corte sagital.Fixacdo & parede abdominal. 7312. sSUTURAS DE PELE Fechamento de pele A realizagio de sutura para o fechamento de incisdes ou ferimentos da pele visa a evitar infecgao, obter resultado estético satisfat6rio e promover cicatriza- do da ferida com maior rapidez. A sutura da pele com cicatrizacao ideal traz satisfago ao paciente e faz parte de um ato cirtirgico bem-sucedido. © bom aspecto visual e funcional da cicatriz depende de uma sutura corre- tae deve atender aos seguintes aspectos: 1 A entrada da agulha deve ser perpendicular a pele (Fig. 12.1 A). 2 A quantidade de pele englobada em ambas as bordas deve ser a ‘mesma a fim de se conseguir co-adaptacao adequada, 3 A aproximagao ideal depende de alinhamento nos eixos vertical ¢ horizontal da incisio, evitando-se excesso ou colabamento de pele ao redor da ferida. 4 A colocacao dos pontos também depende da espessura da pele, sendo que, quanto mais grossa for, mais calibroso deve ser 0 fio € maior a pegada. 5 A forca ténsil suficiente é alcangada com pontos no muito aperta- dos, pois estes podem causar necrose cutdnea, mau resultado esté- tico e aumento de tecido cicatricial, nem muito frouxos, j& que deixam um espaco para o crescimento de tecido cicatricial entre as bordas cutaneas. Os pontos ideais permitem a passagem da ponta de uma pinga de Halsted sob o fio com facilidade (Fig, 12.1 Be Fig. 6 0 fechamento do espago morto, abaixo do plano cutdneo, merece atengo por ser local de ocorréncia de deiscéncias, infecgdes e ade- réncias (Fig. 12.3). 75MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO See =a Bee SSUTURA CORRETA ERRO FREQUENTE Figura 12.1 - A) Merits coneia de se fazer a sutura: agulha penetrando perpenci- cularmente com a mesma quantidade de pele englobada dos dois lados. B) Erra mais frequente: ponto pouco profundo com tensionamento da pele, Figura 12.2 - Sutura com pontos simples Figura 12.3 -Sutura para eliminar espaco mor- separados, justamente amarrados, mas no to, com fechamento profunde (parte da der _apertados. ‘me e subcuténeo) e sutura superficial (dermo- epiderme), 76SUTURAS OF PELE Para um resultado ainda mais estético devem-se seguir as linhas de forga de Langer, ou as linhas de Kraissl que representam um conceito mais recente. Essas linhas correspondem as areas de menor tenséo da superficie corporal, quando da realizacao de incisbes e suturas da pele. As figuras 12.4 e 12.5 correspondem as linhas de Kraissl nas faces anterior € posterior do homem. Figura 12.4 -Linhas de Kraissna face anterior Figura 12.5 — Linhas de Kraiss! na face poste- do corpo humano* rior do corpo humano* + adaptadas de Gotti FS — Técnica Cinigica: Bases Anatomicas, Fisiopatologias e Técnicas da Ciurgia ed, Atheneu, Rio de Janeiro, 2001, 7MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO Uma cicatrizaco inadequada, consegtientemente com maior probabilidade de deiscéncia, ocorre, na maioria das vezes, devido a tensao excessiva, a retirada prematura dos pontos, a deficiéncias nutricionais, a doencas degenerativas e do colageno, a presenca de infeccao, codgulos, seroma, material sintético, a medica- mentos ou a erro cirdirgico. Além das deiscéncias, outras complicages em sutu- ras de pele so as cicatrizes hipertr6ficas e alargadas, queléides, ou com colora- sao alterada (Fig. 12.6). Oi lacera o tecdo Ruptura do fio Onosesolta Figura 12.6 ~ Principais causas de ocorréncia de deiscéncia em feridas cirargicas ou traumaticas. Materiais para a sintese cirdrgica das incisées e feridas da pele Podemos realizar a sintese dos ferimentos da pele utilizando-se pontos ciriir- gicos com fios ou grampos metilicos, assim como fitas ou colas adesivas. No curso de graduagio dé-se privilégio & utilizagao de porta-agulhas, agulhas e fios. Inicial- mente, vale ser lembrado que as agulhas usadas nas suturas de pele devem ser, preferencialmente, as atraumiticas (isto é as que possuem o fio montado) e as triangulares (que possuem uma ponta cortante capaz de penetrar a pele) (Fig. 12.7). Quanto aos fios utilizados para fechamento da pele, preconizam-se os inabsorviveis porque promovem cicatrizagao mais estética por desencadearem menor reagéo nos tecidos. No entanto, conforme a sutura utilizada, determina- do fio € mais indicado, assim temos: 1. sutura com pontos separados pelo método percutaneo: uso de fios inab- sorviveis monofilamentares como o ndilon (que causam menor resposta inflamatéria € so mais resistentes a infeccao) ou de fios do tipo poliglicélicos 2, suturas com pontos intradérmicos (subcutaneos): utilizagio de fios ab- sorviveis derivados do Acido poliglicélico ou de fios inabsorviveis. 78SUTURAS DE PELE Terminacio forjade Vv _ : _/-- t BN CO Ponta ‘t i oe Cleo dee Cc Corpo Figura 12.7 — Agulha atraumatica e triangular. A de circulo de 3/8 & uma das mais usadas em suturas de pele. © didmetro do fio também é importante nas suturas de pele, pois quanto mais fino melhor o resultado estético. Desse modo, na face, em geral, usam-se fios 5-0 ou 6-0, no tronco extremidades so utilizados fios mais grossos, com maior forga ténsil como o 3-0, e, nas mos, as suturas s4o feitas com fio 4-0 ou 5-0. Comparando-se as suturas percutneas com as intradérmicas obtém-se, no segundo tipo de sutura, uma melhor aparéncia estética, além da facilidade de nao retirar os pontos. Por outro lado, 0 fechamento com pontos intradérmicos requer mais tempo. Suturas de pele ‘As suturas de pele podem ser feitas cm um ou mais planos, dependendo da profundidade e espessura das suas margens. Nas suturas em um plano dinico pode-se realizar a eversdo das margens, penetrando a agulha proxima a margem nna superficie e com fio afastando-se na profundidade, com a finalidade de se evitar a contaminagdo por microorganismos da superficie cutanea (Fig. 12.8). Por outro lado, a sutura em inversdo, feita com agulha penetrando e saindo longe das margens e a alca profunda préxima as margens, é itil na necessidade de obtengao de sulco vistvel (Fig. 12.9). 79[MANUAL DE TECNICA CRORGICA PARA A GRADUAGAO Figura 12.8 — Tipo de sutura para feversdo das margens, com a alga do fio proxima as margens na su- perficie e se afastando na profun- didade. Figura 12.9- Tipo de sutura para ‘obtencao da inversdo das mar- gens. A agulha penetra longe das margens e a alga profunda prox ma &s margens. 80SUTURAS DE PELE Em geral, a agulha deve ser introduzida proxima as margens da ferida, assim como deve ocorter na sua safda, o que evita marcas permanentes sobre a superficie cutdnea, em especial, no caso de retirada tardia dos pontos. ‘Como opcdo de sutura percuténea que oferece bom resultado estético utili- zam-se, muitas vezes, 0s pontos simples separados, como na técnica apresentada na figura 12.10, em que a agulha penetra na pele perpendicularmente a incisio, a cerca de 0,5cm, passando pelo tecido subcutaneo e saindo de forma simétrica do lado oposto. A distancia entre os pontos deve ser de cerca de Lem e 0s nés cindrgicos devem ser amarrados sem apertar demais ¢ dispostos lateralmente & incisao. ale ZOEK Ns 20 led daincsao Figura 12.10 — Técnica de pontos simples separados. Notar o espacamento de 0,5cm das margens da ferida cirdrgica e 0 deslocamento lateral dos nés dos pontos dads. Outro tipo de sutura bastante comum é a de pontos separados em U verti- cal (pontos de Donati) que objetiva, além da aproximagao das bordas da ferida, realizar a hemostasia dos pontos sangrantes. Os pontos de Donati utilizam a técnica de fechamento “perto-longe” para aproximar intimamente a camada su- perficial epidérmica da pele e minimizar, ao mesmo tempo, a tensdo nas bordas da ferida. Esses pontos so colocados verticalmente ou em angulo reto & inciséo. ‘A agulha deve penetrar a 0,Scm da abertura da pele, englobando a epiderme ¢ deixando um restante de fio livre nesse ponto. Segue se a saida simétrica do fio pelo outro lado da ferida para reintroducao da agulha desse mesmo lado, mas a tama menor distancia da incisdo, préxima a borda incisional. A proxima saida do fio também é simétrica ao ponto mais préximo da ferida e volta ao lado em que a sutura foi iniciada, devendo, entio, ser feito o amarre dessa extremidade & ponta de fio que permanece livre inicialmente. Mais uma vez os nés devem ser dados nao sobre, mas lateralmente & incisio, ¢ os pontos devem ter distancia aproximada de lem, como se tem demonstrado (Fig. 12.11). 81[MANUAL DE TECHICA CRORGICA PARA A GRADUAGAO Figura 12.11 ~ Sutura com pontos separados verticais em U, conhecida como pon- tos de Donati Quanto a sutura intradérmica, o chuleio continuo é muito utilizado devido a0 excelente aspecto estético que oferece. A técnica, mostrada nas figuras 12.12 € 12.13, consiste na introducao de agulha em uma das extremidades da incisao, de fora para dentro, nao se amarrando a linha de sutura, mas reparando-se essa extremidade livre do fio de modo a nao tracioné-la. A sutura corre na horizon- tal, continuamente, até atingir a outra extremidade da inciséo na qual se comple- ta o fechamento cutaneo, apés todo o trajeto intradérmico, com agulha passa do de dentro para fora da pele, pingando-se o fio. As duas pincas séo entio tracionadas em diregdes opostas, apertando-se o fio e aproximando as bordas cutdneas. As extremidades dos fios s40 cortadas a 2cm do final da incisao ¢ presas a pele com fita adesiva. Apés sete dias, essas extremidades sao cortadas junto a superficie cutanea sem que se utilizem nés. 82Modo de fechamento de sulutas Intradeérmicas: com sepultamento ct dos 1iés ou das extremidades do fio para fora da ferida, respectivamente Figura 12.12 ‘ocultado pela sutura intradérmica, Figura 12.13 ~ Aspecto final do fio de sutura[MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO Por fim, em sururas de pele que contrariam as linhas de forca, podem-se usar téenicas que transformam a direcao reta em tragado irregular em zigue. zague com uma cicatriz mais dissimulada e com algumas cicatrizes que se orien tam conforme essas linhas citadas, evitando-se, assim, cicatrizes deprimidas, alar- gadas ou retraidas. Uma dessas técnicas € a zetaplastia, observada na figura 12.14, com tracado de incisio possuindo uma linha central, correspondente a diresao dla propria ferida, e dois bracos laterais, penetrando a pele sa, de mesmo compri- mento que a linha central e com uma angulacio de 60 graus em relagdo # cla (4ngulo esse que oferece a maior porcentagem de alongamento possivel). Obten~ do-se, entio, essa abertura da pele em Z, parte-se para a sutura na qual os dois retalhos triangulares, resultantes das incisdes, sio transpostos e unidos aos pon. t08 opostos. Essa sutura pode ser feita com pontos simples. “ ) Area a ser ressecada aX Figura 12.14 - Zetaplastia Unica sada com o objetivo de corrgir reas de cicatriza- «80 inadequada, 8413. DRENAGEM DO TORAX NOGOES DE ANATOMIA DO TORAX DO CAO ‘A cavidade torécica canina tem a forma de um cone truncado de base pos- terior e levemente plano lateralmente; 0 seu limite posterior sio as vértebras, 0 anterior esterno, que & segmentario, as cartilagens das costelas esternais; lateralmente encontram-se as costelas (Fig. 13.1). Figura 13.1 — Noses de anatomia da caixa torécica do co: A) mandbrio; B) seg- mentos do esterno; C) cartlagem costal; D) processo xiféide; E) cartlagem xifoide 85"MANUAL DE TECNICR CIRURGICA PARA A GRADUAGAO Os miisculos tordcicos podem ser divididos em quatro principais grupos — J. 08 que intervém na mecnica respirat6ria: intercostais internos e externos, clevador das costelas, serrétil dorsal anterior e posterior; 2. os que conectam os membros no térax: trapézio toracico, grande dorsal, rombdide toracico, peitoral superficial e profundo, ¢ serratil ventral; 3. 08 que intervém na meeanica da coluna vertebral: costal longo, dorsal longo, muktfido dorsal, intertransversos, interespinhais ¢ rotadores; 4. e por iiltimo, os que tém insercio nas paredes sseas como os misculos abdominais (Fig. 13.2), Figura 13.2 ~ Musculos do torax do cdo: Ae A’ ~ 2- grande dorsal: 3. peitoral profundo; 4. peitoral 7. reto-abdominal, 8. obliquo externo. (Adaptado ‘do Paulo, 1978,) 86DRENAGEM DO TORAX. A inervagao da parede tordcica se da pelos ramos tordcicos dos nervos espinhais ¢ do plexo braquial. A sua irrigagio deriva das artérias intercostais, que sio ramos da aorta, das artérias tordcicas internas e externas, subcostais € acromiotoracicas, que so ramos das artérias umerais. (© miisculo diafragma forma a parede posterior, é 0 principal miisculo res- piratério e separa a cavidade abdominal da tordcica. A parede anterior é limita- da pela 1* vértebra dorsal, 1° par de costelas e esterno. revestimento externo é composto pelas fascias profunda e superficial, que inclui 0 paniculo carnoso, o miisculo cutaneo ¢ a pele e seus anexos. O conteiido da cavidade toracica inclui os pulmées e o mediastino. © me- diastino esté localizado na regido central da cavidade e engloba: coragao, aorta tordcica, artéria e veias pulmonares, tronco venoso braquiocefélico, cava ante- rior, veias 4zigos, nervos vagos ¢ frénico esquerdo, simpatico tordcico, traquéia, brénquios e esdfago tordcico, veia cava posterior e frénico dircito. DRENAGEM DE TORAX © animal deve estar sob anestesia geral, com intubagio orotraqueal e res- trito A goteira cirtrgica em decdbito lateral direito ou esquerdo. £ realizada tricotomia da regido lateral do trax, anti-sepsia ¢ colocagdo dos campos cirir- gicos que devem ser fixados a pele. ‘A partir da 13* costela deve ser identificado 0 5* ou 6° espago intercostal € ‘a regido deve ter todos os seus planos infiltrados (pele, tecido subcutaneo, miis- culos e pleura) com anestésico local. A incisao deve ser de 2cm sempre proxima a borda superior da costela do espago escolhido, pois abaixo das costelas se encontram os vasos ¢ nervos intercostais (Fig. 13.3). Figura 13.3 — Referéncia da borda superior da costela inferior para penetrar na cavi- dade pleural. 87[MANUAL DE TECNICA CRURGICA PARA A GRADUAGAO O tecido subcuténeo, miisculos intercostais e pleura parietal devem ser di- vulsionados com uma pinga de Kelly. Segue-se a exploragio digital da cavidade tordcica a procura de aderéncias ou visceras contiguas. A ogiva da sonda de Pezzer deve ser pingada com pinca de Crile, sua extre- midade livre deve ser tracionada e enrolada em torno da pinga (Fig. 13.4). Dessa forma, o dreno é introduzido a partir da incisao; 0 cirurgido limita, com 0 dedo indicador, a porgio do dreno a entrar na cavidade. Figura 13.4 — Introducao do dreno flexivel: A) entrada na cavidade pleural; B)intro- \dugao da sonda de Pezzer montada em pinga hemostatica (Crile); C) posicionamento. dda sonda de Pezzer. Em casos de uso de dreno tubular multiperfurado, sua introdugdo deve ser no sentido posterior c superior (Fig. 13.5). Autes de soltar 0 dreno, a extremida- de é ocluida com uma pinca hemostitica, solta-se o dreno com cuidado, em seguida o dreno é conectado ao sistema de valvula de selo d’égua. Depois de conectado, é retirada a pinga e deve ser verificado se ocorre oscilagao da coluna ida. O dreno é fixado com pontos separados na pele de modo a deixé-la frou- xa, evitando isquemia. Com a por¢ao distal do mesmo fio utilizado, amarra-se dreno (Fig. 13.5 D, Ee F). 88DRENAGEM D0 TORAX Figura 13.5 — Introducao de dreno tubular multiperfurado: A) tunelizacso da parede apds seccao da pele; B)introdugo do tubo multiperfurado; ©) posicionamento final; D) da-se um ponto sim= ples na pele, aproximando as bordas em torn do tubo; €) d4o-se varios seminds entrelacanco ern foro do tubo, F) confeccéo dos seminds finals; G) cuidado para nao debxar nenhum dos furos do reno externamente, pols pode provocer a entrada de ar na cavidade pleural. 89MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO No frasco de drenagem é marcado o nivel Iiquido e o horério para avalia- 40 do material drenado (Fig. 13.6). Figura 13.6 — Posicao do tubo de drenagem mergulhado na qua do frasco gradua- do (0 frasco de dreno deve estar sempre num nivel abaixo da regido drenada). 90DRENAGENE DO TORAK ‘A figura 13.7 resume a seqiiéncia da drenagem de trax no cio. o Abre-se a pele com bisturi oS un COSTELAS e |i pulnso My : : Dnsao com snc de Kely at pleura ewe Senda mntada na ce de Kely ara serosseda pea fovese para 0 sto Gage @ Frax30 na pee (ndilon) Prende-se 0 outro lado com pinga hemostatica (antes do selo d’agua) ‘oy Fecha-se a pele frouxamente 20 lado da sonda Figura 13.7 ~ Seqidéncia da drenagem de torax no c&o. a114. TRAQUEOSTOMIA Descrigéo do procedimento Para 0 procedimento 0 cio deve estar restrito a goteira cirdrgica sob anes- tesia geral e intubacdo orotraqueal. Em seguida é realizada a tricotomia da re- ido cervical anterior e anti-sepsia. O passo seguinte é a colocagéo dos campos cirargicos que so presos a pele por pontos, delimitando a regifio. Identificam- se, por palpagao, estruturas como laringe, cartilagem tiredide e cric6ide; a inci- sdo cutinea € mediana e longitudinal e se inicia na cartilagem cricdide estenden- do-se por mais ou menos 3cm no sentido caudal. Realizar hemostasias dos pon- tos sangrantes. A pele é separada por dois afastadores de Farabeuf. © préximo passo é a identificago dos misculos pré-tireoidianos. Se nao houver rafe mediana, deve-se fazer uma solugo de continuidade no plano mus- culas, e afastar os miisculos pré-tireoideanos para dissecgo das féscias pré-tra- queal e traqueal (Fig. 14.1). Depois de identificar a traquéia, a membrana interanelar é anestesiada com anestésico local para evitar reagio de tosse com a manipulagdo da mucosa tra- queal. F feita incisiio da membrana interanelar, no sentido transversal, de apro- ximadamente 1em e, em seguida, a abertura da via aérea é completada com incisao longitudinal, formando-se a abertura em cruz ou pode ser retirado um segmento da traquéia. A hemostasia deve ser rigorosa para evitar que o sangue atinja o interior da traquéia (Fig. 14.2). ‘Apés a remogio do tubo traqueal, a canula de traqueostomia, com man- dril, 6 introduzida pela incisio na parede anterior da traquéia, encaixada inicial- mente no sentido cranial; depois que a extremidade livre da canula com mandril ultrapassar a luz traqueal, é realizada rotagio de 180° para que o sentido passe a ser caudal e, assim, é introduzido o restante da canula, Deve-se tomar cuidado para nao lesionar os tecidos ou fazer um falso trajeto, Retira-se o mandril. Desse ponto até a fixacdo da cénula com cadargo. A manutengdo da posigio da cénula é fungao do assistente (Fig. 14.3). 93MANUAL DE TECNICR CIRURGICA PARA A GRADUAGRO A Traqueia Muscul esterno rmastéideo Glande treoide Misculoesterno. hicideo Figura 14.1 ~ Sequéncia de passos na traqueostomia: A) divulsso muscular com ‘esoura para separagao das fibras em sentido longitudinal; B) afastamento dos mus: culos pré-tireoideanos com afastadores de Farabeut. 94RAQUEOSTOMIA Figura 14.2 Sequéncia de passos na traqueostomia (continuacao): A) aplicacso de afestedores de Farabeuf expondo a face da trayutie, B) incisBo da traquéia com bistur; C) pingamento do fragmento da traquéia; D) confeccao do orificio na tra- quéia Figura 14.3 — Introdugo da c&nula no interior da traqueia. 95MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO Instila-se soro fisiol6gico no interior da traquéia e através da canula sio aspiradas as secregdes eventuais. A sintese da pele é feita com pontos separados com folga em torno da canula, para quando o paciente tossir nao tensionar os pontos ¢ evitar enfisema subcutneo. Sao revistas as hemostasias e, por fim, é pasado 0 cadargo retrocervicalmente e suas extremidades so amarradas (Fig. 14.4). Os campos sao retirados. Figura 14, ~ Fixagao da cénula com cadarco em torno do pescoco. 96TRAQUEOSTOMIA AA figura 14.5 resume o procedimento da traqueostomia com cervicotomia transversa em caes, @ “evicotomia transverse -<. Abre-se uma janela SS com bisturi @ ketirase o mandi Farabeut CE eee ener Fecha-se a pele frouxamente a préximo 20 tubo Figura 14.5 — Seqdéncia da traqueostomia em cies 9715. TORACOTOMIA POSTERO-LATERAL Des iga0 do procedimento Cio sob anestesia geral e intubagio orotraqueal com o cuff da sonda insu- flado para fechar o sistema, o qual ser4 acoplado a um aparelho de respiracao controlada a pressao. O animal est restrto a goteira cindrgica em decabito late- paituieiufeuterieentot ce gio p6: assepsia, anti-sepsia e fixados os campos operatérios a pele. ‘© 5* espaco intercostal é identificado contando a partir da 13* costela (il- tima) por contagem regressiva. A incisio é arciforme, de aproximadamente 15cm e acompanha a borda superior da costela inferior, essa inciséo deve englobar pele e tecido subcuténeo. Realizar a hemostasia dos pontos sangrantes. Identificar o misculo superficial e, com a tesoura de Metzenbaum, dissecar a margem anterior do miisculo para liberar sua regio dorsal, podendo ser usa- do um afastador de Farabeuf no Angulo dorsal. A margem posterior também dissecada com a tesoura de Metzenbaum. Com as duas extremidades dissecadas, descolar o musculo dos planos mais profundos a partir da margem posterior de modo a formar um “tiinel” sobre o 5* espaco intercostal (Fig. 15.1). Sob o tinel colocar uma pinga dente de rato. O cirurgido, com a mao esquerda, usa uma compressa para comprimir, e 0 auxiliar faz 0 mesmo procedi- mento com sua mao esquerda. Figura 15.1 - Seccdo muscular apés separacdo do musculo grande dorsal dos planos profun- dos sobre o segmento caudal. 99MANUAL DE TECNICA CIRURGICA PARA A GRADUAGAO Figura 15.2 ~ Seqdéncia de passos na toracotomia péstero-ateral: A) incisdo curva seguindo a direcéo do espaco intercostal, abrangendo pele e tecido subcutaneo; B) seccio do misculo trapé- zo (1) e grande dorsal (2); €) separacao desses misculos dos planos profundos; B) seccso dos ‘msculos romboide (3) e serratil dorsal (4); E) seccao do mésculo intercostal unto a borda superior da 6 costela (5); F) exposicdo da cavidade pleural auxiliada pelo afastador de Finochieto. 100‘TORACOTOMIA POSTERO-LATERAL Com o bisturi, o plano muscular é seccionado orientado pela pinga anterior mente colocada (Fig. 15.1). Com as pincas de Halsted sao feitas apreensdes dos ‘vasos sangrantes, em seguida, todos s4o ligados. Esse mesmo processo repeti- do com os misculos mais profundos até que sejam expostos os miisculos inter- costais. Eeses iltimos so seccionados com bisturi préximo borda superior da costela. Apés atingir a pleura parietal, 0s mtisculos intercostais podem ser afas- tados no sentido cranial para melhor visibilidade. Depois de criada uma solugao Ge continuidade, a pleura é incisada, sob visao direta, em toda a sua extensao. ‘As margens sao protegidas por compressa, que sao fixadas no tecido muscular, cas costelas sao afastadas com afastadores de Finochietto, com a cremalheira voltada para o cirurgido. Por fim, é revisada a hemostasia (Fig. 15.2). ‘O fechamiento da parede tordcica se inicia retirando o afastador de Fino- chietto. Para aproximagio das costelas sao utilizados fios calibrosos através de 4 ou 5 pontos. Esses pontos so passados de fora para dentro, rente & borda supe- tior da costela, logo abaixo da toracotomia ¢, de dentro para fora, proximo & borda superior da costela superior, acima da toracotomia (Figs. 15.3 ¢ 15.4). Depois de passados todos os fios, 0 auxiliar os traciona para ajudar 0 cirurgidio a aproximar as costelas. Figura 15.3 — Pontos com fis calibrosos para aproximacéo das costelas. O préximo tempo € a sutura muscular. E importante que seja feita entre as seccdes do mesmo miisculo para, assim, estabelecer novamente a anatomia do cao. A sintese da pele é feita com pontos simples ou intradérmicos, sempre to~ tmando-se cuidado para que no ocorra defasagem das margens da incisio da toracotomia (Fig. 15.4). 101MANUAL DE TECNICA CIRURGICA PARA A GRADUAGAO IN RNS Figura 15.4 ~ Sequéncia de passos na toracotomia péstero-lateral; A) passagem de quatro a seis ‘pontos separados pericostais equidistantes; B) sutura dos misculos serrdtil dorsal (1) e romboide (2) com fio 2.0 em chuleio simples; €) sutura dos masculos trapézio (3) e grande dorsal (4) com 2 ‘mesma técnica; D) aproximacdo das bordas da ferida mediante pontos separados no subcutdneo ‘em uma ou mais camadas com fio 2.0, eliminando todo espaco morto; E) aproximacao do tecido subcutaneo com pontas separados e fio 2.0 com nés para dentro; F) sutura continua estética na ppele com pontos intradérmicos, longitudinals com fio 4.0 ou 5.0 com agulha atraumatica cortante. 102TORACOTOMI POSTERO-LATERAL A figura 15.5 resume o esquema da toracotomia em cies. Até 2 pleura = bisturi Pleura = bisturi + tesoura Finochietto © _disecase com pica de Minter junto 20 hilo puimonaridetficando a Brno, velo e bronque do segment a ser ressecado, ae y. Z sooo ranenss Ligadura dos cotos proximais 20 hilo: j ul kok @ Fechamento: pontos separados — Ligadura dupla Categute 0 cromado pegando pleura <ériapulmonar | com algodo € masculos intercostals (CC veia pulmonar Pleura Chuleio simples com prolene ou nylon brénquio Costela Masculos intercostals Figura 15.5 ~ Toracotomia em caes. 10316. FLEBOTOMIA E SUTURA ARTERIAL O objetivo de se executar um modelo experimental de flebotomia e de sutu- ra arterial é proceder ao treinamento das operagées fundamentais diérese e sintese porém, com delicadeza extrema de movimentos. FLEBOTOMIA Descrigao do procedimento Para executar a flebotomia, 0 cio deve estar sob anestesia geral, com intu- bacao orotraqueal, posicionado sob a goteira cirdirgica em posigao dorso-hori- zontal. Realizada tricotomia da regido entre a base do abdome e raiz da pata traseira, anti-sepsia e fixago dos campos cirdrgicos a pele. Palpa-se o pulso femoral para localizar o feixe vasculo-venoso e € feita inciso arciforme transversalmente aos vasos com cuidado para nao lesiond-los. Isola-se a veia femoral ¢ se realiza sua dissec¢ao, 0 vaso € isolado por um fio € reparado com uma pinga de Halsted, prossegue-se com a dissec¢do da veia por 3cm (Fig. 16.1). Aplica-se outro fio reparado com pinga de Halsted e se verifica © sentido do fluxo sangiiineo para certificar-se de que se trata de veia mesmo. Liga-se o fio da porcao distal e repara-se com pinga de Halsted. Para venotomia, se nao houver tesoura de [ris, pode ser passada uma pinga de Halsted sob a veia e com o bisturi secciona-se metade da parede anterior ¢ posterior. Com a tesoura de Mayo, a ponta da sonda uretral é cortada sob a forma de bisel para facilitar sua introducdo. A sonda deve ser conectada a0 ipo de coro. Avaliar a extencia da cateter a ser introduzido e em seguida cateterizar a veia femoral. Ligar o fio proximal em torno da veia e cateter a fim de permeabilizar o sistema e fixar a sonda. O cateter pode ser exteriorizado por uma contra-abertura ou pela incisio feita para dissecgao da veia. Seco dos fios excedentes, sutura em ponto simples da pele'sem englobar o cateter com um_ ponto de sutura cutneo fixar a canula (Fig. 16.2). Retitar os campos cirtirgicos. 105[MANURE DE TECNICA CRORGICA PARA A GRADUAGAO a : & yy A Abertura da pele tiscia B Abertura da fascia superficial ‘superficial C Exposigéo do feixe Me achoncress \ d)) © tolarenta da ia E toamentocbiea Fito da la femoral G Exposigto da veia femoral H Veia femoral reparada com fio Figura 16.1 ~ Sequéncia de passos na flebotomia: A) apreensio e secgéo do tecido conjuntivo sobre 0 vaso; B) sec5H0 do tecido conjuntvo; €) abertura da bainha vascular, D) diseccS0 entre 0 vaso e a bainina; E) secg3o da face anterior da bainha vascular; F liberacao de uma face do vaso; G) iberacSo da outta face e parede posterior, H) reparo da esirutura vascular para ampliacSo de exposica. 106FLEBOTOMIA E SUTURA ARTERIAL ‘A Ligadura da porcao distal da veia B Venotomia E Ligadura de porg3o proximal e exteririza- (0 por contra-abertura do cateter com sutura da pele Figura 16.2 ~ Sequtncia de passos na flebotomia: A) ligadura venose distal definit- va; B) venatomia com pinga de Halsted e bisturi;C)introducéo do cateter; D) igadura da veia em torno do cateter com fio proximal; E) passagem do cateter por contra- ‘abertura da pele; F)fechamento da incisdo e fxacéo do cateterna pele. 107[MANUAL DE TECNICA CIRDRGICA PARA A GRADUAGAO SUTURA ARTERIAL Descrigao do procedimento Para a realizacdo de sutura arterial, 0 cio deve estar sob anestesia geral, com intubagdo orotraqueal, restrito a goteira ciriirgica em decibito dorsal hori- zontal. Realiza-se tricotomia da regiao entre a base do abdome e a raiz da pata, anti-sepsia e fixagdo dos campos operatrios & pele. Palpa-se o pulso femoral e realiza-se incisdo arciforme transversalmentc ao vaso, tomando cuidado para nao lesiond-lo. Apés identificagao da artéria (Fig. 16.3), circundé-la com um fio e reparar com pinga de Halsted, Continuar disse- cando a artéria por 6cm. Proteger duas pinas hemostaticas com fragmentos de sonda de Nelaton ¢ clampear proximal e distalmente. O segmento arterial deve ser preenchido com heparina na propor¢ao de 10UI de heparina para cada ml de solugdo salina. Figura 16.3 ~ Disseccao da artéria e da veia (veia posterior 8 artéra). Em seguida, secciona-se transversalmente a artéria de modo completo, néo se deve ressecar a artéria pois sera impossivel realizar a anastomose término- terminal caso isso seja feito. Com uma pinga de Halsted as “bocas” arteriais so dilatadas e restos da adventicia so removidos. © auxiliar apresenta as “bocas” arteriais para o cirurgido que realiza a anastomose. ‘A anastomose é feita com fio mononylon 6.0 atraumédtico com agulha vas- cular. Sa0 dados dois pontos diametralmente opostos para definir os lados ante- rior € posterior, os nds devem ficar voltados para fora e os fios reparados por pinga de Halsted. Aplicar pontos simples na face anterior, quantos forem neces- sérios para completar a sutura. Virando a boca dos cotos, a face anterior passa a set posterior e vice-versa, assim se prossegue a sutura posterior (Figs. 16.4 16.5). Nesfar-se, entio, a rotacdo, Ss Retirar o clampe distal e verificar se ha algum sangramento. Depois, retirar © clampe proximal ¢ comprimir a anastomose com uma gaze por alguns minu- tos. Caso persista algum sangramento, colocar novamente os clampes e aplicar novos pontos. A regido dever ser limpa com soro fisiolégico e, em seguida, observar se nao houve estenose ou se um dos cotos nao ficou rodado. Por fim, rever a he- mostasia, suturar a pele e retirar os campos. 108FLEBOTOMIA E SUTURA ARTERIAL Figura 16.4 ~ Rotacdo da artéria e sutura da parede posterior, Figura 16.5 ~ Sutura arterial; A) inicio da sutura; B) sutura continua da parede anterior de um pponto 20 outro; C) rotagao e sutura da parede posterior. 109BIBLIOGRAFIA UTILIZADA E RECOMENDADA 1. Goffi FS ~ Técnica Cirdrgica: Bases AnatOmicas e Fisiopatolégicas e Técnicas da Cirurgia. 4 ed., Atheneu, Rio de Janeiro, 2001. 2. Gomes OM ~ Cirurgia Experimental. Sarvier, Sd0 Paulo, 1978. 3. Magalhaes HP - Técnica Cirtirgica ¢ Cirurgia Experimental. Sarvier, Sao Paulo, 1989. 4, Margarido NF e Tolosa EMC - Técnica Cinirgica Prética. Atheneu, Rio de Janeiro, 2000. 1