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Santos

Construo
DOI:
10.1590/0100-69912015006010
e validao de um instrumento de avaliao de habilidades tcnicas para programas de residncia em cirurgia geral

407
Ensino

Constru
o e validao de um instrumento de avaliao de
Construo
habilidades tcnicas para programas de residncia em cirurgia
geral
Construction and validation of a surgical skills assessment tool for general
surgery residency program
ELIZABETH GOMES DOS SANTOS, TCBC-RJ1; GIL FERNANDO DA COSTA MENDES DE SALLES1

R E S U M O
Objetivo
Objetivo: construir e validar um instrumento para aferir a aquisio de habilidades tcnicas na realizao de operaes de graus
crescentes de dificuldade para ser utilizado na Residncia Mdica em Cirurgia Geral (RMCG). Mtodos: foi construdo um instrumento de avaliao de habilidades cirrgicas contendo 11 operaes em nveis crescentes de dificuldade. Para a validao do
instrumento foi usado o mtodo de validao de face. Por meio de uma ferramenta de pesquisa eletrnica (Survey MonKey) um
questionrio foi enviado para membros Titulares e Emritos do CBC de todos os estados brasileiros, portadores de Ttulo de
Especialista pelo CBC. Resultados
Resultados: Dos 307 questionrios enviados foram recebidas 100 respostas. Para a anlise dos dados
coletados foi utilizado o teste alfa de Cronbach. Observou-se, de uma forma geral, que os alfas globais se apresentaram com valores
prximos ou superiores a 0,70, expressando uma boa consistncia interna das perguntas para avaliar os respectivos aspectos de
interesse. Concluso
Concluso: O instrumento de avaliao construdo foi validado e pode ser usado como um mtodo de avaliao da
aquisio de habilidade tcnica na Residncia Mdica em Cirurgia Geral no Brasil.
Descritores: Residncia Mdica. Cirurgia Geral. Educao Mdica. Programas de Treinamento.

INTRODUO

m bom programa de Residncia Mdica em Cirurgia


Geral (RMCG) aquele que forma cirurgies competentes, capazes de prestar a melhor assistncia mdica possvel populao, onde quer que atuem; em grandes centros ou fora deles. Para que o treinamento seja considerado adequado, e os resultados sejam satisfatrios, preciso
haver um currculo estruturado e equilibrado, com objetivos definidos nas diferentes fases da formao especializada, no qual devem ser includas uma parte extensa de conhecimentos tericos e igual oportunidade para todos os
residentes desenvolverem a habilidade tcnica indispensvel ao cirurgio1, j que falhar no uma opo2.
Avaliaes devem ocorrer ao final de cada estgio ou ano de treinamento para que se saiba se o residente pode prosseguir para uma etapa mais avanada de seu
treinamento. Ao final da residncia uma avaliao judiciosa das habilidades tcnicas deve ser mandatria para que
se possa conceder a certificao a um profissional de fato
competente, capaz de oferecer aos pacientes um cuidado
de excelncia e de exercer com autonomia as suas funes3, em consonncia ao Ttulo de Especialista4 que ao
final do programa, no Brasil, receber por fora de lei.

J em 1872, na Alemanha, Theodore Billroth


reconhecia ser necessria alguma forma de avaliao mais
completa para o cirurgio geral alm da dimenso cognitiva,
pois, mesmo um grande conhecimento terico no garantia de habilidade tcnica5. Muito tem sido publicado
sobre avaliao. No entender de Satava et al. h uma deficincia no campo da avaliao do desempenho e da habilidade tcnica dos cirurgies6. Para Bhatti no h um teste nico confivel e objetivo capaz de avaliar todos os detalhes envolvidos na competncia de um cirurgio3.
Pode-se interpretar a avaliao de variadas formas, e todos os seus mtodos tm pontos positivos e negativos. A palavra vem do latim a + valere e significa atribuir
um valor ao objeto do estudo. Implica em julgar, apreciar.
Quando diz respeito a alunos, no caso, residentes, avaliar
quase sinnimo de verificao ou aferio7. Em uma de
suas muitas concepes, avaliar comparar e classificar
segundo critrios definidos por um instrumento de
avaliao. No caso da avaliao de habilidades tcnicas
necessrio que haja um padro definido8 (avaliao critrio-referenciada), e o resultado desta poder implicar em
uma tomada de posio favorvel ou no ao desempenho
daquele que avaliado.9 A importncia da avaliao, certamente, no se encerra no resultado obtido; mas, no que

1. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.


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tange obteno do Ttulo de Especialista, alcanar os


critrios definidos para a certificao o objetivo final.
A maior parte dos testes de avaliao empregados
hoje em dia diz respeito avaliao de conhecimentos e,
para isso, entre outros dispositivos, testes de mltipla escolha
so muito bons. Quando feitos com cuidado, com opes
bem elaboradas, estes, so capazes de avaliarem o saber
terico, mas no avaliam, por exemplo, a capacidade do
mdico em examinar um paciente (competncia clnica) ou
realizar uma operao (competncia cirrgica). Isoladamente, no permitem atestar o desempenho de um cirurgio10.
At o momento no existe um teste nico que
inclua a avaliao de todos os requisitos necessrios para
testar a habilidade tcnica, e que nos permita concluir se o
cirurgio ou no competente. O desempenho cirrgico
pode ser avaliado por meio de observao direta no centro
cirrgico, por meio de simuladores, por meio de vdeos,
pelo OSATS (Objective Structured Assessment of Technical
Skill)8, e mesmo em testes orais, pedindo-se ao residente
que descreva uma ou outra operao11. Como pontos positivos podemos dizer que so seguros, tm credibilidade e
validade, mas poucos so especficos para aspectos prprios das operaes, alguns so financeiramente inviveis para
alguns hospitais, outros demandam muito tempo para serem realizados, e exigem um aparato muito grande, como
por exemplo, gravaes de vdeos, estaes mltiplas de
testes, ou simuladores.
A habilidade tcnica representa o domnio
psicomotor do saber, e o conjunto de prticas adquiridas, sobretudo por demonstrao, repetio e reelaborao
crtica, que fornecem ao cirurgio a percia do saber fazer
junto com a capacidade de tomar decises e resolver questes no seu campo de atuao, e inclui preciso e preveno de erros. Estas so capacidades muito difceis de
serem avaliadas12. Ericsson et al. defendem a hiptese de
que o especialista se desenvolve por meio de um programa de treinamento intenso e eficiente13. O desenvolvimento
do domnio psicomotor alcanado por meio da repetio
dos movimentos. Isso significa que quanto maior for o nmero de vezes que o residente realizar determinada operao mais ele estar desenvolvendo sua destreza manual, at que atinja a automao, quando realiza os movimentos sem que precise pensar neles.
Apenas na ltima dcada houve uma nfase
maior na avaliao da destreza manual, motivada, talvez,
pela percepo dos educadores de que talento inato,
aquela qualidade que faz o residente precisar de muito
menos repeties para ser excelente, uma particularidade gentica rara, e que para aqueles que no tm essa
marca em seu genoma, fundamental um treinamento
rigoroso, com repetio dos movimentos em um maior
nmero de vezes at que o futuro cirurgio possa ser considerado competente, o que conseguido com um grande
volume de operaes14.
Bhatti e Cummings3, citando Miller, propem que
a aquisio de competncia cirrgica seja baseada em

quatro estgios. Para essa demonstrao eles usaram uma


pirmide com a base mais larga. Na base est o saber
que corresponde ao conhecimento (cognio) necessrio
para atingir-se o prximo estgio. No quarto e ltimo estgio est o que o indivduo realmente faz, e onde o
cirurgio demonstra efetivamente seu desempenho. Na
cirurgia isso quer dizer desempenho prtico, saber realizar
a operao3.
Na regulamentao dos programas de RMCG
pela Comisso Nacional de Residncia Mdica (Brasil) no
h nenhum instrumento padronizado para a avaliao de
habilidade tcnica, nem durante, nem ao final da Residncia4. Em um sistema formatado desta maneira, assume-se
que ao final do programa o residente estar apto para receber o Ttulo de Especialista, mesmo que no se tenha
conhecimento de quantas e quais operaes ele realizou
durante o treinamento. No h uma avaliao que permita uma tomada de posio em relao ao desempenho
observado, que possibilite o reconhecimento dos pontos
fortes e os fracos da formao para que o programa possa
ser melhorado ou que ratifique a no certificao do residente caso ele no atinja os padres pr-determinados.
Portanto, os objetivos deste estudo foram construir um instrumento para aferir a habilidade tcnica de residentes de
programas de RMCG em realizar operaes de graus crescentes de dificuldade, e validar o instrumento com especialistas em Cirurgia Geral, Membros Titulares e Emritos do
Colgio Brasileiro de Cirurgies (CBC).

MTODOS
Com base nas doenas mais prevalentes no
mbito do exerccio dirio da Cirurgia Geral, presentes na
maior parte dos hospitais, universitrios ou no, onde so
desenvolvidos programas RMCG em todo o pas, foi elaborado um instrumento incluindo 11 operaes em nveis crescentes de dificuldade (Tabela 1), consideradas pelos Especialistas em Cirurgia Geral pelo CBC como indispensveis
para aqueles que recebero o Ttulo de Especialista em
Cirurgia Geral, e um questionrio com quatro perguntas
para cada operao para a avaliao da habilidade tcnica em realiz-las (Tabela 2). Entre as 11 operaes propostas, trs foram consideradas de pequena dificuldade
para a realizao, seis de mdia dificuldade e duas de
grande dificuldade.
A validao constou de duas partes, a primeira
em relao escala de dificuldades das operaes propostas (Tabela 1), e a segunda, especfica, considerando particularidades de cada operao (Tabela 2). O questionrio
foi construdo com perguntas de resposta fechada, sendo
as opes: concordo
concordo, quando os Especialistas estavam de
acordo com a escala de graus de dificuldade das operaes e com a capacidade dos critrios de demonstrar a
habilidade de realizar a operao; e, no concordo
concordo, quando pensavam o contrrio.

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Para a validao do instrumento foi usado o


mtodo de validao de face, aquele no qual um grupo de
pessoas ligadas rea de interesse do que est sendo validado, julga se aquele instrumento passvel de avaliar
aquilo a que se prope. Por meio de uma ferramenta de
pesquisa eletrnica (Survey MonKey) um questionrio foi
enviado aos membros Titulares e Emritos do CBC de todos os estados brasileiros, todos portadores de Ttulo de
Especialista pelo CBC. O nmero de especialistas foi baseado em uma amostra aleatria simples, com erro amostral
no superior a 5% segundo amostragem estratificada proporcional, sendo N=1329 representando o total de Cirurgies registrados no CBC como cirurgies gerais e n=307
mostrando o nmero mnimo de cirurgies a serem consultados. A correspondncia eletrnica foi enviada em trs
etapas distintas. Entre o primeiro e o segundo envio houve
um intervalo de 30 dias e entre o segundo e o terceiro o
intervalo foi 15 dias.
Para a anlise dos dados coletados foi utilizado
o coeficiente alfa de Cronbach que determina a consistncia interna das respostas ou a correlao mdia dos itens
em um instrumento de pesquisa, para avaliar sua
confiabilidade. A anlise foi realizada com o nmero de
observaes completas de cada operao. Para algumas
operaes, o clculo do coeficiente no pde ser processado, devido ocorrncia de frequncia quase absoluta de
respostas concordantes nas perguntas pertinentes (quase
100% de concordncia).
Esse trabalho foi apresentado ao Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho UFRJ sob o nmero 115.032 e foi aprovado em
04 de outubro de 2012.

RESULTADOS
Dos 307 questionrios enviados foram recebidas
100 respostas. Foram consideradas aproveitveis as res-

Tabela 1 -

Operaes propostas para avaliao, segundo o


grau de dificuldade.

Grau de Dificuldade

Operao

Pequena

Herniorrafia Inguinal
Gastrostomia
Herniorrafia Incisional
Colostomia
Enterectomia
Colecistectomia Videolaparoscpica
Derivao Biliodigestiva
Gastrectomia parcial
Colectomia parcial
Hepatectomia simples
Pancreatectomia caudal

Mdia

Grande

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postas que obedeceram s alternativas: concordo ou no


concordo. Em alguns casos foi necessrio eliminar a resposta para determinada pergunta por que esta no preencheu o critrio pr-estabelecido.
Observou-se que para quase todas as operaes
os coeficientes alfa globais se apresentaram com valores
prximos ou superiores a 0,70, expressando uma boa consistncia interna das perguntas para avaliar os respectivos
aspectos de interesse (Tabela 3). Apenas em relao
operao Colostomia, cujo ndice foi 0,62, abaixo da
mdia prxima a 0,70, foi retirado o quesito considerado
inconsistente (Tabela 2), ficando esta operao com avaliao de trs itens e o coeficiente alfa passou para 0,69.
Portanto, o teste mostrou que todos os quesitos em relao s operaes foram consistentes e podem ser aplicados com grau seguro de confiabilidade.

DISCUSSO
As mudanas que esto ocorrendo no exerccio
da Cirurgia Geral, novas tecnologias que requerem maiores habilidades para o domnio, as demandas sociais quanto segurana dos pacientes e as proibies legais quanto
ao treinamento em anima nobile, tm exigido novos comportamentos quanto ao treinamento e avaliao dos residentes de Cirurgia Geral.
Na RMCG a falta de um instrumento de avaliao do desenvolvimento de habilidade tcnica pode, algumas vezes, comprometer o resultado final das avaliaes
do desempenho do residente j que na maior parte das
vezes estas so referentes apenas ao conhecimento (domnio cognitivo) e ao comportamento (domnio afetivo)3. O
uso do tempo de internao, complicaes ps-operatrias, mortalidade, presena de corpos estranhos deixados
no paciente, leses iatrognicas, deiscncias, fazem parte
de alguns protocolos de avaliao de competncia, mas
no so adequados para aferio da habilidade tcnica
per si12,13.
Construir um instrumento que avalie o ganho
de habilidades tcnicas no uma tarefa simples, e passa
por vrias fases. Todos os envolvidos na educao de
futuros cirurgies gerais questionam-se quais operaes,
e em que nmero, estas so indispensveis saber fazer
para que o residente possa ser considerado um especialista.
Neste trabalho, as operaes foram arbitrariamente escolhidas por fazerem parte do dia a dia de todos
os cirurgies gerais que praticam em grandes centros, ou
fora deles, e foram julgadas por Especialistas (Membros do
Colgio Brasileiro de Cirurgies) como representativas de
nveis crescentes de dificuldade de execuo, e indispensveis para aqueles que recebero um Certificado de Especialista. Os critrios de avaliao para cada uma das
operaes tambm foram considerados como importantes, significando que o residente que os realiza correta-

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Tabela 2 -

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Contedo especfico do instrumento de avaliao das habilidades tcnicas.

Validao dos critrios especficos de avaliao de desempenho para cada operao


Herniorrafia Inguinal
a. Identifica corretamente as estruturas correspondentes ao ligamento inguinal, tendo conjunto, tringulo de Hasselbach?
b. Identifica adequadamente as relaes anatmicas dos vasos femorais?
c. Trata adequadamente o saco hernirio?
d. Fixa adequadamente a tela?
Gastrostomia
a. Incisa adequadamente a parede abdominal para a gastrostomia?
b. Escolhe o segmento do gstrico adequado para posicionamento do cateter?
c. Fixa adequadamente o cateter no estmago?
d. Fixa adequadamente o cateter parede abdominal?
Herniorrafia Incisional
a. Prepara adequadamente a aponeurose para a fixao da tela?
b. Fixa adequadamente a tela? (distncia da borda da aponeurose, distncia adequada entre os pontos)
c. Trata adequadamente o contedo do saco hernirio?
d. Trata adequadamente o saco hernirio? (resseco do excesso, ligadura na base, possibilidade de uso do excesso para isolamento
da cavidade abdominal)
Colostomia
a. Escolhe posio adequada na parede abdominal para posicionamento da colostomia?
b. Observa o cuidado de no deixar a ala tensionada?
c. Incisa a ala em extenso adequada?
d. Faz adequadamente a colostomia em ala? (maturao precoce) *
Enterectomia
a. Usa adequadamente os grampeadores lineares para resseco / sutura de intestino delgado?
b. Usa adequadamente clampes intestinais?
c. Realiza adequadamente uma enteroentero anastomose manual?
d. Observa os cuidados necessrios para o sucesso da anastomose? (pontos dos ngulos, vascularizao, tenso na linha de sutura)
Colecistectomia Videolaparoscpica
a. Realiza a primeira puno com os cuidados necessrios?
b. Reconhece os reparos anatmicos para que a cirurgia seja segura? (dissecar junto vescula, exposio do tringulo de Calot,
juno csticocoledociana)
c. Disseca adequadamente o pedculo da vescula (coldoco, ducto cstico, artria cstica)
d. Usa com os cuidados necessrios o cautrio? (corrente baixa, fora da rea da via biliar principal)
Derivao biliodigestiva com jejuno
a. Escolhe adequadamente o segmento de ala para a anastomose? (distncia adequada para a ala exclusa)
b. Faz as incises na via biliar e na ala de maneira adequada?
c. Faz adequadamente a anastomose? (sem tenso)
d. Coloca o dreno de cavidade apropriadamente?
Gastrectomia parcial
a. Reconhece os pedculos vasculares do estmago? (tronco celaco e gstrica esquerda; gstrica direita, gastroepiploica direita e
esquerda, vasos curtos)
b. Reconhece as divises anatmicas do estmago?
c. Realiza adequadamente as ligaduras vasculares? (tipo de fio, de ligadura)
d. Realiza adequadamente a reconstruo do trnsito? (Y de Roux, B I ou B II, hemostasia submucosa, equidistncia das bordas)
Colectomia Parcial
a. Reconhece os reparos anatmicos do pedculo vascular do segmento a ser ressecado?
b. Realiza adequadamente as ligaduras vasculares?
c. Utiliza adequadamente os grampeadores lineares e circulares?
d. Realiza adequadamente a anastomose para a reconstruo do trnsito? (reparos nos ngulos, sutura extra mucosa, posio do
meso, ausncia de tenso)
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Hepatectomia Simples
a. Reconhece corretamente os reparos da vascularizao heptica?
b. Realiza adequadamente a digitoclasia, ligaduras e resseco?
c. Reconhecer os ductos intra-hepticos e os liga separadamente?
d. Utiliza adequadamente os diferentes mtodos para hemostasia? (corrente monopolar, ultrassnicas, bisturi de argnio, colas
biolgicas.)
Pancreatectomia Distal
a. Reconhece e disseca adequadamente os planos para acesso ao pncreas?
b. Identifica adequadamente a artria e veia esplnicas?
c. Realiza adequadamente a sutura do parnquima ?
d. Realiza adequadamente o tratamento do ducto de Wirsung?
*tem retirado do questionrio aps a validao pelos especialistas.

mente pode ser considerado competente na realizao


daquela operao especfica.
A forma mais frequente de coleta de dados o
uso de questionrios. Com o advento dos computadores a
forma eletrnica nas pesquisas cientficas tem aumentado
bastante por ser um fator facilitador15. Apresenta muitas
vantagens, o baixo custo, elimina o constrangimento da
entrevista pessoal, e favorece um alcance bastante grande
da amostra. Como desvantagens h a falta de entendimento de quem l o questionrio, as dificuldades de acesso internet, e a principal, o baixo ndice de respostas,
como afirmam vrios autores16-18. A literatura afirma que
estes ndices podem variar entre 13 e 35%15-18. Neste trabalho o ndice foi 32,6%, e est dentro da realidade aceitvel para este tipo de pesquisa.
Validar dar como correto, verdadeiro. Existem
diferentes nveis de validao: de face, de contedo, e de
critrio19-21. Como mtodo de validao, o de face foi o
escolhido, que por ser mais simples, geralmente o primeiro mtodo de validao a ser utilizado em um estudo21. Validao de face uma medida mais geral, e, embora seja considerada por muitos como uma evidncia fra-

Tabela 3 -

ca, no significa que seja incorreta. o tipo no qual um


teste avaliado por um grupo de pessoas selecionadas,
envolvidas naquele campo de atuao do estudo, que afirma que aquele teste capaz de avaliar aquilo a que se
props. Em outras palavras pode-se dizer que um teste
tem validao de face quando parece medir aquilo que
se prope medir. Pode ser usado isoladamente ou como
primeiro passo para validao de um instrumento, e pesquisadores assumem que os resultados so representativos
da realidade. No caso deste instrumento significa que a
lista de operaes escolhidas representativa de nveis crescentes de complexidade, e que os quesitos sobre as mesmas podem indicar a habilidade tcnica do residente avaliado em realiz-las19-21.
O uso desse questionrio foi considerado prtico
e objetivo por abordar aspectos especficos das operaes.
Outra vantagem que no houve custos altos envolvidos
em sua aplicao.
Em concluso, certificar um Especialista em Cirurgia Geral uma grande responsabilidade. Acreditamos
que melhorar os mtodos de avaliao traduz o compromisso de melhorar o cuidado prestado, e de oferecer

Coeficientes alfa de Cronbach para cada uma das 11 operaes avaliadas.

Operao
Herniorrafia inguinal
Gastrostomia
Herniorrafia incisional
Colostomia
Enterectomia
Colecistectomia videolaparoscpica
Derivao biliodigestiva com jejuno
Gastrectomia parcial
Colectomia parcial
Hepatectomia simples
Pancreatectomia distal

Nmero de respostas

Coeficiente alfa de Cronbach

99
98
97
97
98
97
94
96
97
96
98

0,69
NP
0,85
0,62 *
0,89
0,76
NP
0,67
NP
0,93
0,98

*Aps excluso do 4 tem de avaliao dessa operao, o coeficiente alfa passou a 0,69.
NP: no processado devido a concordncia absoluta nas respostas.
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Construo e validao de um instrumento de avaliao de habilidades tcnicas para programas de residncia em cirurgia geral

populao o atendimento de qualidade que ela merece. O


presente instrumento de avaliao construdo foi validado
e pode ser usado como um mtodo de avaliao do ganho
de habilidade tcnica nos Programas de Residncia Mdica em Cirurgia Geral no Brasil.

Agradecimentos
Nossos agradecimentos ao Colgio Brasileiro de
Cirurgies pela disponibilizao da lista Nacional de Membros Titulares e Emritos, e aos especialistas que responderam ao questionrio.

A B S T R A C T
Objective: To develop and validate an instrument for measuring the acquisition of technical skills in conducting operations of
Objective
Methods: we built a surgical skills assessment tool
increasing difficulty for use in General Surgery Residency (GSR) programs. Methods
containing 11 operations in increasing levels of difficulty. For instrument validation we used the face validaity method. Through an
electronic survey tool (Survey MonKey) we sent a questionnaire to Full and Emeritus members of the Brazilian College of Surgeons
Results: Of the 307 questionnaires sent we received 100 responses. For the analysis
CBC all bearers of the CBC Specialist Title. Results
of the data collected we used the Cronbachs alpha test. We observed that, in general, the overall alpha presented with values near
Conclusion: The evaluation instrument built was
or greater than 0.70, meaning good consistency to assess their points of interest. Conclusion
validated and can be used as a method of assessment of technical skill acquisition in the General Surgery Residency programs in
Brazil.
Words: Internship and Residency. General Surgery. Education, Medical. Training Programs .
Key Words

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Recebido em 30/05/2015
Aceito para publicao em 25/07/2015
Conflito de interesse: nenhum.
Fonte de financiamento: nenhuma.
Endereo para correspondncia:
Elizabeth Gomes dos Santos
E-mail: eligsant54@gmail.com

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