E MUNAKAHAT

PERMOHONAN NIKAH
PENGESAHAN STATUS PERKAHWINAN LELAKI

DENGAN INI, SAYA [NAMA PENUH] ____________________________________________________________________________________

NO. KAD PENGENALAN ______________________________ JAWATAN ______________________________________________________
JABATAN ________________________________________________________________________________

MENGESAHKAN BAHAWA

[NAMA PEMOHON LELAKI] ______________________________________________________________________________________ NO KAD

PENGENALAN_____________________________ ADALAH SEORANG TERUNA/ DUDA/ BERISTERI * .
JIKA MAKLUMAT INI PALSU, MAKA SAYA BOLEH DITUDUH MELAKUKAN SUATU KESALAHAN DAN JIKA SABIT KESALAHAN ITU BOLEH
DIKENAKAN HUKUMAN MENGIKUT SEKSYEN 136, ORDINAN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM 2001.

[TANDATANGAN & COP RASMI MAJIKAN/

KETUA MASYARAKAT/ KETUA KAUM]

TARIKH

: ____________________________ H

BERSAMAAN

: ____________________________ M