El tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada: Los componentes de

la terapia
Autor
Wilson S Colucci, MD
Editores de seccin
Stephen S Gottlieb, MD
James Hoekstra, MD
Subeditor
Susan B Yeon, MD, JD, FACC
Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: junio de 2016. | Este tema fue actualizada
el 23 de Oct de 2015.
INTRODUCCIN - insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD) es una causa comn
y potencialmente fatal de dificultad respiratoria aguda. El sndrome clnico se caracteriza por el
desarrollo de la disnea, generalmente asociada con la rpida acumulacin de lquido dentro de
los espacios intersticiales y alveolares de los pulmones, que es el resultado de las presiones de
llenado cardaco agudamente elevados (edema pulmonar cardiognico) [ 1 ]. ICAD tambin
puede presentarse como presiones de llenado del ventrculo izquierdo y disnea elevados sin
edema pulmonar.
ICAD se debe a sistlica ventricular izquierda o disfuncin diastlica, con o sin patologa
cardiaca adicional, como anormalidades enfermedad de las arterias coronarias o de las
vlvulas ms comnmente. Sin embargo, una variedad de condiciones o eventos puede causar
edema pulmonar cardiognico debido a una presin de enclavamiento capilar pulmonar
elevada en ausencia de enfermedades del corazn, incluyendo la sobrecarga primaria fluido
(por ejemplo, debido a la transfusin de sangre), hipertensin severa (hipertensin en particular
renovascular), y enfermedad renal grave.
En la gran mayora de los pacientes que se presentan con ICAD, descompensacin aguda o
subaguda es en el contexto de la insuficiencia cardiaca crnica con fraccin de eyeccin
reducida (tambin conocido como HF sistlica) o HF con fraccin de eyeccin conservada
(tambin conocido como HF diastlica) y en muchos casos , hay una historia previa de
episodios de descompensacin. En estos pacientes, la informacin relativa a los factores
precipitantes, estudio diagnstico de la IC, y los elementos de la terapia exitosa para los
episodios anteriores (por ejemplo, tipos y dosis de diurticos utilizados) puede ser de gran valor
para acercarse al episodio actual.
Los componentes de la terapia de ICAD en pacientes sin infarto agudo de miocardio (MI) sern
revisados aqu. Una mesa para ayudar en la gestin de emergencias de la ICAD se
proporciona ( tabla 1 ). Consideraciones generales para el tratamiento de la ICAD y la
fisiopatologa y la evaluacin de los pacientes con ICAD se presentan por
separado. (Ver "Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada:
Consideraciones generales" y "Evaluacin de la insuficiencia cardiaca aguda
descompensada" .)
El tratamiento de la ICAD y shock cardiognico en el contexto de un sndrome coronario agudo
se analizan por separado. Gestin del ventrculo derecho MI, que por lo general se presenta
con hipotensin y claros pulmones, tambin se examina por separado. (Ver "Tratamiento de la
insuficiencia cardiaca aguda descompensada en los sndromes coronarios
agudos" y "Pronstico y tratamiento del shock cardiognico complicando infarto agudo de
miocardio" y "infarto de miocardio del ventrculo derecho" .)

La terapia inicial
Aproximacin a la direccin general - Los pacientes que se presentan con disnea aguda de
la insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD) debe evaluarse y se estabiliz
rpidamente. Una mesa para ayudar en la gestin de emergencias de la ICAD se proporciona
( tabla 1 ). El planteamiento inicial es similar en pacientes con ICAD ya sean causadas por la
disfuncin sistlica o diastlica. Las medidas iniciales incluyen:
evaluacin de la va area y la oximetra de pulso continuo para asegurar la oxigenacin
y la ventilacin adecuada
El suplemento de oxgeno y asistencia respiratoria (ventilacin no invasiva [es] o
intubacin) como se indica
evaluacin de los signos vitales con la atencin a la hipotensin o hipertensin
monitorizacin cardaca continua
El acceso intravenoso
postura sentada
El tratamiento con diurticos
terapia vasodilatadora Temprano (para la hipertensin severa, insuficiencia mitral aguda,
o regurgitacin artica aguda); ms adelante el uso vasodilatador para los casos
refractarios se discute a continuacin.
monitoreo de salida de la orina (tal vez con la colocacin del catter uretral)
Tras la evaluacin y la gestin de las vas respiratorias y la oxigenacin, el tratamiento inicial
incluye la iniciacin de los tratamientos dirigidos a corregir rpidamente las anormalidades
hemodinmicas y de volumen intravascular. Es importante adaptar la terapia para el paciente
individual. La base del tratamiento en la fase aguda es diurtico para la sobrecarga de
volumen.
terapia vasodilatadora intravenosa temprana se sugiere en pacientes seleccionados con ICAD
que necesiten una disminucin de la resistencia vascular sistmica y la poscarga del ventrculo
izquierdo (por ejemplo, aquellos con hipertensin grave, insuficiencia mitral aguda, o la
regurgitacin artica aguda). La agresividad de la terapia diurtica y vasodilatadora depende
del estado hemodinmico y el volumen del paciente. Los pacientes con flash edema pulmonar
debido a la hipertensin, por ejemplo, requieren terapia vasodilatadora agresivo. Los pacientes
con normotensin y la sobrecarga de volumen pueden ser tratados con la terapia con diurticos
con o sin terapia vasodilatadora.
Venosa profilaxis del tromboembolismo est indicada en pacientes hospitalizados con
insuficiencia cardiaca aguda. La restriccin de sodio se sugiere en todos los pacientes con IC.
Antagonistas del receptor de vasopresina son una opcin rara vez se requiere para pacientes
con sobrecarga de volumen con hiponatremia grave (es decir, niveles sricos de sodio
120 mEq / L) a pesar de la restriccin de lquidos. Se aconseja de evitar lo general la terapia
de opiceos en pacientes con ICAD.
El suplemento de oxgeno y ventilacin asistida - terapia suplementaria de oxgeno y
ventilacin asistida deben proporcionarse segn sea necesario para tratar la hipoxemia (SpO 2
<90 por ciento). El oxgeno no se recomienda como terapia de rutina en pacientes sin
hipoxemia, ya que puede causar vasoconstriccin y la reduccin del gasto cardaco [ 2 ].
Para los pacientes que requieren oxgeno suplementario, sugerimos terapias iniciales en el
siguiente orden:

mascarilla sin recirculacin de aire entrega por ciento de alto flujo de oxgeno
Si la dificultad respiratoria, acidosis respiratoria, y / o hipoxia persisten en la terapia de
oxgeno, se recomienda una prueba de la ventilacin no invasiva (VNI) si no se indica
intubacin emergente ( algoritmo 1 ), no existen contraindicaciones para la VNI ( tabla 2 ),
y el personal con experiencia en la NVI estn disponibles.
Este planteamiento es apoyado por la evidencia de los meta-anlisis y ensayos clnicos
aleatorizados en pacientes con edema pulmonar cardiognico, lo que indica que la VNI
disminuye la necesidad de intubacin y mejora parmetros respiratorios, como disnea,
hipercapnia, acidosis, y la frecuencia cardaca. NIV puede ser particularmente beneficioso en
pacientes con hipercapnia. Estas cuestiones y datos contradictorios sobre un posible impacto
en la mortalidad se discuten en detalle por separado. (Ver "La ventilacin no invasiva con
presin positiva en la insuficiencia respiratoria aguda en adultos", en la seccin de 'edema
pulmonar cardiognico' ).
Los pacientes con insuficiencia respiratoria que no mejoran con VNI (a menos de la
mitad a dos horas) o no toleran o tienen contraindicaciones a la VNI ( tabla 2 ) debe ser
intubado para la ventilacin mecnica convencional. En estos pacientes, la presin
positiva al final de la espiracin a menudo es til para mejorar la
oxigenacin. (Ver "Descripcin general de la ventilacin mecnica" y "presin positiva al
final de la espiracin (PEEP)" .)
Una vez que la terapia inicial ha comenzado, la suplementacin de oxgeno puede ajustarse
con el fin de mantener la saturacin de oxgeno arterial y cmodo paciente constantemente por
encima de 90 por ciento.
Los diurticos - Los pacientes con ICAD y la evidencia de sobrecarga de volumen,
independientemente de su etiologa, deben ser tratados con diurticos intravenosos, como
parte de su tratamiento inicial [ 3-5 ]. Como se seal en el 2013 del Colegio Americano de
Cardiologa Fundacin / American Heart Association (ACC / AHA) directrices de alta frecuencia,
los pacientes ingresados con sobrecarga de lquidos significativa deben recibir tratamiento con
diurticos sin demora en el departamento de emergencias o clnica para pacientes externos,
como la intervencin temprana puede producir mejores resultados [ 4 ]. Raras excepciones
incluyen a los pacientes con hipotensin grave o shock cardiognico. En tales casos, la causa
subyacente de la inestabilidad hemodinmica debe ser buscada y el paciente puede requerir
soporte hemodinmico y ventilatorio mecnico junto con la diuresis.
Los pacientes con estenosis artica con sobrecarga de volumen deben diuresed con
precaucin.
Los pacientes con ICAD son generalmente volumen sobrecargado. Incluso en la situacin
menos comn en el que se desarrolla edema pulmonar cardiognico y sin sobrecarga de
volumen significativo (por ejemplo, con emergencia hipertensiva, insuficiencia valvular artica o
mitral aguda), la eliminacin de lquido con diurticos intravenosos pueden aliviar los sntomas
y mejorar la oxigenacin. La administracin intravenosa en lugar de por va oral se recomienda
debido a una mayor y ms consistente la biodisponibilidad del frmaco.
Datos de los ensayos clnicos limitados han demostrado un beneficio en la mortalidad del
tratamiento con diurticos en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica. (Ver "El uso de
diurticos en pacientes con insuficiencia cardaca", la seccin sobre "Eficacia y seguridad ' .) A
pesar de que la seguridad y eficacia de los diurticos para el tratamiento de la ICAD no se han

establecido en los ensayos aleatorios, amplia experiencia observacional ha demostrado que

alivian eficazmente congestiva sntomas [ 6 ].
La administracin de diurticos
Individualizado de dosificacin - dosificacin diurtico debe ser individualizada y se valor
segn el estado y la respuesta del paciente. El enfoque de la terapia diurtica inicial en
pacientes con ICAD y la sobrecarga de lquidos vara en funcin de si el paciente ha recibido
tratamiento con diurticos de asa antes:
Para los pacientes que no han recibido previamente tratamiento diurtico de asa, las
siguientes son las dosis intravenosas iniciales comunes de los diurticos de asa en
pacientes con funcin renal normal:
Furosemide - 20 a 40 mg por va intravenosa
La bumetanida - 1 mg por va intravenosa
Torsemida - 10 a 20 mg por va intravenosa
Si hay poca o ninguna respuesta a la dosis inicial, la dosis debe doblarse en intervalos de
dos horas, segn sea necesario hasta las dosis mximas recomendadas. Mientras que
los pacientes con una tasa de filtracin glomerular relativamente normal (por lo general
estimada a partir de la concentracin de creatinina srica, aunque este mtodo slo
puede utilizarse si la funcin renal es estable) por lo general se pueden diuresed con
dosis intravenosas de 40 a 80 mg de furosemida , de 20 a 40 mg de torsemida , o de 1 a
2 mg de bumetanida , los pacientes con insuficiencia renal o HF severa pueden requerir
dosis de bolo mximas ms elevadas de hasta 160 a 200 mg de furosemida, 100 a 200
mg de torasemida, o 4-8 mg de bumetanida [ 7 ]. (Ver "El tratamiento del edema
refractario en adultos", apartado de los "Principios bsicos de la dosis de diurticos ' y "
Tratamiento del edema refractario en adultos ", en la seccin de" dosis efectiva mxima
de diurticos de asa' .)
Los pacientes tratados con diurticos de asa crnica puede necesitar una dosis ms alta
en la fase aguda; la dosis intravenosa inicial debe ser igual o mayor que (por ejemplo, 2,5
veces) su dosis oral de mantenimiento y luego se ajusta en funcin de la respuesta (por
ejemplo, una va intravenosa inicial furosemida dosis de 40 a 100 mg para un paciente
que haba estado tomando 40 mg por va oral por da). En el ensayo de dosis de
furosemida por va intravenosa en pacientes con ICAD, hubo una tendencia casi
significativa hacia una mayor mejora en los pacientes 'evaluacin global de los sntomas
en la alta dosis (2,5 veces los pacientes la dosis previa) grupo en comparacin con la
dosis baja ( igual el grupo antes de la dosis), como se discute a continuacin
[ 8 ]. Aumento de la dosis subsiguiente y las dosis mximas son similares a los utilizados
en los pacientes que ya no estn siendo tratados con diurticos de asa.
La administracin de diurticos Bolus dos o ms veces al da puede ser necesario. Una infusin
intravenosa continua es una alternativa a la terapia de bolo intravenoso, aunque los datos se
limitan [ 9 ]. El uso de una infusin intravenosa continua requiere que el paciente sea sensible a
la terapia de bolo intravenoso, lo que resulta en concentraciones en plasma inicial ms altas y
tasas iniciales por lo tanto ms altos de la excrecin urinaria de un diurtico infusin
continua. Una infusin continua debera no ser juzgado en pacientes que no han mostrado
respuesta a una dosis mxima de bolo intravenoso. (Ver "El tratamiento del edema refractario
en adultos", seccin sobre "rgimen" y "El uso de diurticos en pacientes con insuficiencia
cardaca" .) A modo de ejemplo, un bolo intravenoso inicial de 20 a 40 mg
de furosemida administrada durante uno a dos minutos puede ser seguido por una infusin
continua de aproximadamente 5 mg / h en pacientes con funcin renal intacta relativa (de

filtracin glomerular estimada [FG] tasa mayor que 75 ml / min) y las tasas de hasta 20 mg /
h en los pacientes con una tasa de filtracin glomerular estimada menos de 30 ml / min . La
adicin de un diurtico tiazida puede potenciar el efecto, pero se debe evitar la hipopotasemia
[ 7 ].
El inicio de la diuresis se produce normalmente dentro de los 30 minutos con el pico de diuresis
por lo general en una a dos horas despus de la administracin de diurticos intravenosa.
Se aconseja cambiar de una dosis intravenosa eficaz a un rgimen oral vez que los sntomas
agudos del paciente se han estabilizado para ayudar a asegurar que se identifica y se
prescribi una dosis efectiva para pacientes ambulatorios.
Evidencia - No solo rgimen de dosificacin intravenosa (bolo frente a la infusin continua, de
alta frente a la dosis ms baja) ha demostrado ser superior a los dems, como se explica por
separado. (Ver "El uso de diurticos en pacientes con insuficiencia cardaca", en la seccin "El
tratamiento de la ICAD ' ).
Monitoreo - estado del volumen, la evidencia de la congestin, la oxigenacin, el peso diario,
la ingesta de lquidos, y la salida se debe reevaluar continuamente. El monitoreo debe incluir
tambin viendo para y la proteccin contra los efectos secundarios (incluyendo anormalidades
electrolticas, hipotensin sintomtica, empeoramiento de la funcin renal y alcalosis
metablica). El tratamiento con diurticos tambin puede precipitar ataques de gota. La
transicin despus de la va intravenosa a los diurticos orales se debe hacer con una
cuidadosa atencin a la condicin HF, hipotensin supina y en posicin vertical, la funcin renal
y electrolitos. (Ver "Los diurticos de asa: Dosis mxima eficacia y efectos secundarios
importantes" y "hiperuricemia y la gota inducida por diurticos" .)
Los electrolitos - El potasio srico y los niveles de magnesio se deben observar todos los
das, y una vigilancia ms frecuente est indicada cuando la diuresis es rpida, sobre todo
desde la hipopotasemia e hipomagnesemia aumentan el riesgo de arritmia. Calambres
musculares severos pueden ocurrir con demasiado rpida diuresis y deben ser tratados con la
reposicin de potasio y magnesio si est indicado [ 3 ].
Efectos hemodinmicos - La supervisin cuidadosa durante la diuresis es necesario para
prevenir los efectos hemodinmicos adversos. Mediante la reduccin del volumen intravascular,
la diuresis voluntad presin capilar y venosa pulmonar centrales finalmente
inferiores. Adems, la furosemida y posiblemente otros diurticos de asa tambin tienen una
inicial de morfina efecto -como en el edema pulmonar agudo, causando venodilatacin que
puede disminuir la congestin pulmonar antes de la aparicin de la diuresis [ 10 ]. Este efecto
parece estar mediado por una mayor liberacin de prostaglandinas. (Ver "El uso de diurticos
en pacientes con insuficiencia cardaca", en la seccin "efecto Venodilatory en el edema agudo
de pulmn ' .)
Las reducciones en las presiones de llenado del corazn derecho e izquierdo con la diuresis
son frecuentemente asociados con el volumen de carrera hacia adelante aumentada y el gasto
cardaco. Volumen de carrera de avance mejorado est relacionado con la disminucin de la
tricspide funcional y la regurgitacin mitral y reduccin del volumen del ventrculo derecho con
el alivio de la compresin del ventrculo izquierdo interdependientes y se mejor la
distensibilidad ventricular izquierda [ 3 ]. (Ver "sndrome cardiorrenal: Definicin, prevalencia,
diagnstico y patofisiologa", en la seccin 'dilatacin del ventrculo derecho y la disfuncin' .)
Sin embargo, durante la diuresis, algunos pacientes experimentan hipotensin sintomtica con
la disminucin del gasto cardaco y la presin arterial sistmica debido a un retraso en la re-

equilibrio de volumen intravascular a travs del movimiento de fluido desde el espacio

intersticial. Los pacientes con insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin ventricular
izquierda preservada o la fisiologa restrictiva pueden ser ms sensibles a las reducciones de
diuresis inducida en la precarga. Los diurticos pueden aumentar los efectos hipotensores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o bloqueador del receptor de angiotensina
(ARB), la terapia aun cuando persiste la sobrecarga de volumen.
Funcin renal
Patrones de cambio - El nitrgeno de urea en sangre (BUN) y la creatinina srica a menudo
se elevan durante el tratamiento con diurticos de ICAD y una cuidadosa monitorizacin se
recomienda. En ausencia de otras causas para un BUN elevado, un aumento
desproporcionado de BUN con respecto a creatinina en suero (BUN / suero de creatinina> 20:
1) sugiere un estado pre-renal con aumento de la reabsorcin pasiva de urea. Un aumento
inicial de BUN puede ir acompaada de una creatinina srica estable, lo que refleja la TFG
conservado. Otras elevaciones de BUN, junto con un aumento en la creatinina srica es
probable si diuresis se contina en estos pacientes. (Ver "Etiologa y diagnstico de la
enfermedad prerrenal y necrosis tubular aguda en la lesin renal aguda (insuficiencia renal
aguda)", en la seccin "relacin de nitrgeno / creatinina srica de urea de la sangre ').
Un aumento no tiene otra explicacin de la creatinina srica, lo que refleja una reduccin de la
tasa de filtracin glomerular, puede ser un marcador de reduccin de la perfusin de los riones
y otros rganos. Los pacientes en los que esto ocurre antes de que se alcanz la categora de
euvolmico tienen un peor pronstico. Sin embargo, la eliminacin de lquido todava puede ser
necesaria para tratar los signos y sntomas de la congestin, edema, especialmente
pulmonar. Por otro lado, una creatinina srica estable sugiere que la perfusin a los riones (y
por tanto a otros rganos) se est bien mantenido y que la diuresis se puede continuar si el
paciente est todava edematosa. (Ver "sndrome cardiorrenal: Definicin, prevalencia,
diagnstico y patofisiologa", en la seccin 'perfusin renal reducida " y " sndrome cardiorrenal:
Pronstico y tratamiento ", seccin" Cambio de la TFG durante el tratamiento de la IC' ).
Los cambios en el gasto cardaco y los consiguientes cambios en la perfusin renal no son el
nico factor determinante de los cambios en la tasa de filtracin glomerular en pacientes con
IC. Entre los pacientes con una presin venosa central elevada, el aumento asociado de la
presin venosa renal puede reducir la tasa de filtracin glomerular, al tiempo que reduce la
presin venosa con diurticos y otros tratamientos, por tanto, podra aumentar la tasa de
filtracin glomerular. (Ver "sndrome cardiorrenal: Definicin, prevalencia, diagnstico, y la
fisiopatologa" .)
Gestin de empeoramiento de la funcin renal - Directrices para el manejo de pacientes
con ICAD con elevadas o en aumento de BUN y / o creatinina srica incluir lo siguiente [ 3 ]:
Otras causas potenciales de lesin renal (por ejemplo, el uso de medicamentos
nefrotxicos, obstruccin urinaria) deben ser evaluados y tratados.
Los pacientes con sntomas severos o signos de congestin, particularmente edema
pulmonar, requieren la eliminacin de lquido independiente de los cambios en el FG
continuaron. En presencia de la presin venosa central elevada, la funcin renal puede
mejorar con la diuresis. (Ver "sndrome cardiorrenal: Definicin, prevalencia, diagnstico y
patofisiologa", en la seccin "Aumento de la presin venosa renal ' .)
Si los aumentos de BUN y la creatinina srica es estable o aumenta mnimamente, y el
paciente est todava en estado lquido sobrecargada, la diuresis se puede continuar para
lograr el objetivo de eliminar la evidencia clnica de la retencin de lquidos con una

cuidadosa monitorizacin de la funcin renal. (Ver "El uso de diurticos en pacientes con
insuficiencia cardaca", en la seccin "Objetivos de la terapia" .)
Si los aumentos de la creatinina srica parecen reflejar la deplecin de volumen
intravascular, a continuacin, la reduccin o la suspensin temporal del diurtico y /
o ACE / ARB inhibidor de la terapia debe ser considerado. Puede ser necesaria la terapia
adyuvante inotrpico. (Ver 'Los agentes inotrpicos' abajo.)
Si no se puede lograr persiste la congestin sustanciales y una diuresis adecuada, a
continuacin, ultrafiltracin o dilisis deben ser considerados. (Ver "ultrafiltracin" a
continuacin y "terapia de reemplazo renal (dilisis) en la lesin renal aguda en adultos:
Indicaciones, tiempo y dosis de dilisis", en la seccin "indicaciones urgentes ' .)
terapia vasodilatadora
Enfoque a la terapia vasodilatadora - Los vasodilatadores puede ser necesaria para corregir
las presiones de llenado elevadas y / o la poscarga del ventrculo izquierdo en pacientes con
ICAD. Las indicaciones para el tratamiento vasodilatador en el contexto de la ICAD incluyen los
siguientes: la terapia temprana vasodilatador (por ejemplo, nitroprusiato ) se recomienda para
pacientes con necesidad urgente de reduccin de la poscarga (por ejemplo, hipertensin
grave); vasodilatadores (por ejemplo, nitroglicerina ) se sugiere como un complemento a la
terapia diurtica para los pacientes sin respuesta adecuada a los diurticos; y el tratamiento
vasodilatador es un componente de la terapia para los pacientes con IC refractaria y bajo gasto
cardiaco. Las dos ltimas situaciones clnicas se discuten a continuacin. (Ver "El tratamiento
mdico" a continuacin y "tratamiento vasodilatador 'ms adelante).
Sugerimos la terapia temprana vasodilatador (por lo general, nitroprusiato ) en pacientes con
hipertensin grave, insuficiencia mitral aguda, o la regurgitacin artica aguda. Se requiere un
control fiable de la presin arterial, y es necesaria una evaluacin cuidadosa del paciente para
determinar el mejor vasodilatador para la situacin. Estos agentes deben reducirse o
interrumpirse si se desarrolla hipotensin sintomtica. (Ver "regurgitacin mitral aguda en
adultos" y "regurgitacin artica aguda en adultos" .)
El uso de la terapia con vasodilatadores en pacientes con ICAD se basa en gran medida de la
respuesta hemodinmica y la opinin de los expertos [ 3,4 ], ya que la evidencia sobre la
eficacia y seguridad del tratamiento vasodilatador en este entorno se limita [ 11,12 ].
El uso rutinario de vasodilatadores no mejora los resultados, y debe ser evitado [ 13 ]. Por
ejemplo, el mayor ensayo aleatorizado del uso rutinario de nesiritida en pacientes con ICAD,
ASCENDER-HF, encontr que la nesiritida mostr una tendencia significativa lmite hacia la
reduccin de la disnea, pero el aumento de las tasas de hipotensin, y no alterar las tasas de
muerte, rehospitalizacin por lo 30 das, o empeoramiento de la funcin renal [ 14 ].Como tal,
se recomienda no tratar a los pacientes de forma rutinaria con nesiritida. (Ver "Nesiritide en el
tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada" .)
La nitroglicerina - Nitratos, el vasodilatador ms comnmente utilizado en la ICAD, reducir la
presin de llenado del ventrculo izquierdo principalmente a travs de dilatacin venosa. A dosis
ms altas, los nitratos de forma variable menor resistencia vascular sistmica y la poscarga del
VI, y pueden aumentar con ello el volumen sistlico y el gasto cardaco.
En los pacientes con ICAD que reciben tratamiento con nitratos por va intravenosa (en lugar de
transdrmico [pomada o parche] u oral) ruta se utiliza para una mayor velocidad y fiabilidad de
la entrega y la facilidad de titulacin. Una dosis inicial de 5 a 10 mcg / min de
intravenosa nitroglicerina se recomienda con el aumento de la dosis en incrementos de 5 a

10 mcg / min cada tres a cinco minutos, segn sea necesario y tolerado (intervalo de dosis de
10 a 200 mcg / min) . Beneficios similares se han descrito con dosis intravenosas altas
de dinitrato de isosorbida , donde est disponible [ 11,12 ]. Sin embargo, si se produce
hipotensin, la vida media ms larga de dinitrato de isosorbida en comparacin con la
nitroglicerina intravenosa (cuatro horas frente a tres a cinco minutos) es una desventaja
importante.
Taquifilaxia pueden ocurrir dentro de horas con la administracin de altas dosis
de nitroglicerina y la estrategia de intervalo libre de nitrato usado para reducir la tolerancia
durante el tratamiento crnico puede resultar en efectos hemodinmicos adversos en pacientes
con ICAD. Los efectos adversos potenciales de nitroglicerina incluyen hipotensin y dolor de
cabeza. La terapia con nitratos debe evitar o utilizarse con precaucin en ambientes en los que
es probable que la hipotensin o podra dar lugar a una descompensacin grave como el infarto
del ventrculo derecho o estenosis artica. La administracin de nitratos est contraindicado
despus del uso de inhibidores de la PDE-5 como el sildenafil . (Ver "La actividad sexual en
pacientes con enfermedad cardiovascular", seccin en "la interaccin adversa con los
nitratos" y "Derecha infarto de miocardio ventricular", seccin "Optimizacin de la precarga del
ventrculo derecho" y "El tratamiento mdico de la estenosis artica sintomtica", seccin " El
manejo mdico " .)
Como se seal en una revisin sistemtica de los estudios limitados que comparan
intravenosa de nitroglicerina con el placebo en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda,
pruebas de muy baja calidad mostr una disminucin de la presin pulmonar media de
enclavamiento capilar con nitroglicerina intravenosa en comparacin con el placebo, pero
faltaba la evidencia de beneficio clnico [ 13 ].
El nitroprusiato - En contraste con la nitroglicerina , nitroprusiato causa arterial equilibrada y
dilatacin venosa. Por lo tanto, mientras que puede ser utilizado para disminuir las presiones de
llenado ventricular izquierdo, causar una disminucin concomitante en la resistencia vascular
sistmica. En pacientes en los que la resistencia sistmica es elevada, lo que resulta en la
disminucin de la poscarga puede aumentar el volumen sistlico y sin bajar la presin
arterial; mientras que si la resistencia vascular sistmica no es elevada, nitroprusiato puede
causar hipotensin. Del mismo modo, la dilatacin arterial y la reduccin de la poscarga pueden
ser de valor en pacientes con el volumen sistlico deprimido debido a la poscarga ventricular
izquierda elevada tal como la regurgitacin artica aguda, regurgitacin mitral aguda, aguda
rotura septal ventricular, o emergencia hipertensiva. (Ver"Los frmacos utilizados para el
tratamiento de las emergencias hipertensivas en la seccin de '' El nitroprusiato .)
Debido a sus efectos hemodinmicos muy potentes y el potencial de la tensin arterial
excesivamente baja, el uso de nitroprusiato requiere una estrecha monitorizacin
hemodinmica, tpicamente con un catter intra-arterial. La dosis inicial de 5 a 10 mcg / min se
valora cada cinco minutos segn la tolerancia a un intervalo de dosis de 5 a 400 mcg / min .
La principal limitacin a la utilizacin de nitroprusiato es su metabolismo al cianuro. La
acumulacin de metabolitos nitroprusiato puede conducir al desarrollo de cianuro, tiocianato o
rara vez, la toxicidad, que puede ser fatal. Las dosis superiores a 400 mcg / min generalmente
no proporcionan un mayor beneficio y pueden aumentar el riesgo de toxicidad por
tiocianato. Administracin de nitroprusiato requiere monitorizacin de la presin arterial
estrecha y continua, y puede provocar taquicardia refleja. Otro riesgo potencial es la
vasoconstriccin rebote tras la interrupcin del nitroprusiato [ 15 ]. Por lo tanto, el uso de
nitroprusiato se limita a pacientes seleccionados, por lo general para duraciones de menos de
24 a 48 horas.

El uso de nitroprusiato en pacientes con ICAD se basa en gran medida en la opinin de

expertos ya que la evidencia publicada disponible es muy limitada [ 13 ].
Nesiritide - Nesiritide , como el nitroprusiato , es un dilatador arterial equilibrada y venosa. No
recomendamos el tratamiento habitual de los pacientes con ICAD con nesiritida. En pacientes
cuidadosamente seleccionados con la hemodinmica apropiados (incluyendo ausencia de
hipotensin o shock cardiognico) que permanecen sintomticos a pesar del tratamiento de
rutina, un ensayo de nesiritida puede ser til como alternativa a otra terapia vasodilatadora
( nitroglicerina o nitroprusiato).
Nesiritide normalmente se administra como un bolo intravenoso inicial de 2 mcg / kg, seguido
de una infusin continua de 0,01 mcg / kg por minuto, con posterior ajuste de dosis
necesario. Un estrecho seguimiento de la hemodinmica, la diuresis y la funcin renal son
necesarias para el uso clnico efectivo y seguridad.
Nesiritide es menos potente que el nitroprusiato , y tanto el inicio y la compensacin de la
accin son ms lentos. Debido nesiritida tiene una vida media efectiva ms larga que la
nitroglicerina o nitroprusiato, los efectos secundarios tales como hipotensin pueden persistir
ms tiempo. (Ver "Nesiritide en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda
descompensada", en la seccin 'Uso' .)
El sodio y la restriccin de lquidos
La restriccin de sodio - La restriccin de sodio ha sido comnmente recomendada en
pacientes con insuficiencia cardiaca aguda o crnica, aunque no hay datos suficientes para
apoyar cualquier nivel especfico de la ingesta de sodio en pacientes con insuficiencia cardiaca
sintomtica, como se seala en el 2013 ACC / AHA y 2012 de la Sociedad Europea de
Cardiologa (ESC) directrices [ 4,16 ]. Dada la evidencia disponible, se sugiere la restriccin de
sodio (por ejemplo, <2 g / d) en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica. Los 2013 ACC
/ AHA directrices sugieren un cierto grado (por ejemplo, <3 g / d) de la restriccin de sodio en
pacientes con estenosis sintomtica HF [ 16 ], mientras que los 2012 guas de la ESC en
cuenta que la seguridad y eficacia de la restriccin de sal requieren ms estudios
[ 16 ] . (Ver "Informacin del paciente: Dieta baja en sodio (aparte de las bsicas)" .)
El fluido de restriccin - La restriccin de lquidos (por ejemplo, 1,5 a 2 L / d) puede ser til
en pacientes con IC refractaria y la hiponatremia, segn lo sugerido por los 2.013 / ACC
AHA directrices [ 4 ]. La restriccin de lquidos ms estricta est indicado en pacientes con
severa (sodio srico <125 mEq / L) o empeoramiento hiponatremia, aunque la tolerancia del
paciente de una estricta restriccin de lquidos puede ser limitada. (Ver "La hiponatremia en
pacientes con insuficiencia cardaca", en la seccin "Tratamiento" y "Visin general del
tratamiento de la hiponatremia en los adultos", en la seccin "La restriccin de lquidos en la
mayora de los pacientes ' .)
La hiponatremia es comn entre los pacientes con IC y el grado de reduccin de la
concentracin srica de sodio es paralelo a la gravedad de la insuficiencia cardiaca. Como
resultado, una sal de sodio bajo en suero es un indicador pronstico adverso. La mayora de
los pacientes con IC con hiponatremia tienen sobrecarga de volumen en lugar de deplecin de
volumen.
Evidencia - La evidencia para apoyar de sodio y / o restriccin de lquidos en pacientes con
ICAD no es concluyente, con dos ensayos aleatorios pequeos de la restriccin de lquidos o la
restriccin de lquidos y sodio en los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca no
muestran ningn beneficio [ 17,18 ]. Como ejemplo, el segundo estudio asignado

aleatoriamente 75 pacientes con ICAD debido a la disfuncin sistlica tratados con las
intervenciones farmacolgicas habituales para una dieta con una ingesta de sodio diettico
mximo de 800 mg / da y una ingesta de fluido mximo de 800 ml / da o a una dieta similar
con 3 a 5 g de la ingesta total de sodio y una ingesta de lquidos de al menos 2.5 L /
da [ 18 ]. A los tres das, la prdida de peso fue similar en ambos grupos, al igual que las
medidas de congestin clnica. Sed percibido (calificado en una escala de 0 a 10), fue
significativamente peor en el grupo con ms estricta de sodio y la ingesta de lquidos (diferencia
entre los grupos, 1,66 puntos).
Aunque algunos estudios han sugerido un posible beneficio de un rgimen de solucin salina
hipertnica ms furosemida en pacientes con ICAD, este enfoque es controversial y es de la
seguridad y eficacia incierta. (Ver "en investigacin y terapias para la insuficiencia cardaca
emergente" .)
Venosa profilaxis del tromboembolismo - La profilaxis del tromboembolismo venoso
(trombosis venosa profunda y embolia pulmonar) con dosis bajas de heparina no fraccionada o
heparina de bajo peso molecular ofondaparinux , est indicada en pacientes ingresados por
ICAD que todava no estn anticoagulados y no tienen ninguna contraindicacin para la
anticoagulacin. En los pacientes ingresados por ICAD que tienen una contraindicacin para la
anticoagulacin, la profilaxis de la enfermedad tromboemblica venosa con un dispositivo
mecnico (por ejemplo, la compresin neumtica intermitente dispositivo) se sugiere [ 3 ]. Estas
cuestiones se tratan en detalle por separado. (Ver "La prevencin de la enfermedad
tromboemblica venosa en adultos gravemente enfermos hospitalizados mdicos" .)
Antagonistas del receptor de vasopresina - Para los pacientes con IC con sobrecarga de
volumen con hiponatremia severa persistente (es decir, niveles sricos de sodio 120 mEq /
L) a pesar de la restriccin de agua y el mantenimiento de la terapia mdica directriz dirigida, el
uso a corto plazo de un antagonista del receptor de la vasopresina (ya sea una V 2 del receptor
antagonista de la vasopresina selectiva o no selectiva) es una opcin para mejorar la
concentracin srica de sodio [ 4 ]. Las precauciones incluyen hepatotoxicidad (con la Food
and Drug Administration de Estados Unidos determinar que tolvaptn debe no ser utilizado en
cualquier paciente durante ms de 30 das y debe no se utiliza en absoluto en pacientes con
enfermedad heptica debido al riesgo de insuficiencia heptica o muerte) y excesivamente
rpida correccin de la hiponatremia, que puede conducir a una lesin neurolgica
irreversible. Estas cuestiones se tratan ms separado. (Ver "La hiponatremia en pacientes con
insuficiencia cardaca", seccin "antagonistas del receptor de vasopresina ' ).
Antagonistas del receptor de vasopresina han sido investigados como un complemento a los
diurticos y otras terapias estndar en pacientes con ICAD como un medio de contrarrestar la
vasoconstriccin arterial, hiponatremia y retencin de agua. Tolvaptan es el agente ms
estudiado en esta configuracin. Sin embargo, este tratamiento es controvertido ya que la
seguridad a largo plazo y los beneficios de este enfoque son desconocidos. (Ver "La
hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardaca", en la seccin de "eficacia" .)
Nuestro enfoque es similar a los 2013 ACC / AHA directrices, que son clasificados como
razonable el uso a corto plazo de los antagonistas de la vasopresina en pacientes
hospitalizados con sobrecarga de volumen que tienen persistente hiponatremia severa y estn
en riesgo de sntomas cognitivos pesar de la restriccin de agua y la maximizacin de
guideline- dirigida la terapia mdica, aunque la seguridad a largo plazo y los beneficios de este
enfoque son desconocidos [ 4 ]. Las guas de la ESC 2012 sugieren consideracin
de tolvaptn en los pacientes con IC con hiponatremia en una recomendacin, sin clasificar
[ 16 ].

Opiceos - Dada la limitada evidencia de los beneficios y riesgos potenciales de los opiceos,
se sugiere evitar general, la terapia de opiceos en el tratamiento de la ICAD.
Los datos son limitados sobre los efectos de la morfina terapia en ICAD. La morfina reduce la
ansiedad del paciente y disminuye el trabajo respiratorio. Estos efectos disminuyen el flujo
simptico central, dando lugar a las arteriolas y dilatacin venosa con una cada resultante de
las presiones de llenado cardaco [ 19,20 ].
Una revisin sistemtica que incluy uno prospectivo y cuatro estudios retrospectivos de los
opiceos ( morfina o diamorfina) en ICAD encontr que la evidencia disponible era muy baja
calidad, sin evidencia de beneficio y alguna evidencia de dao [ 13 ]. El ms grande de los
estudios encontraron que la administracin de morfina por ICAD se asoci con mayor
frecuencia de la ventilacin mecnica, ingreso en una unidad de cuidados intensivos y la
mortalidad hospitalaria [ 21 ]. Despus del ajuste y la exclusin de los pacientes ventilados
riesgo, la morfina sigue siendo un predictor independiente de la mortalidad (odds ratio 4,8, 95%
intervalo de confianza 4,52 a 5,18).Dos estudios ms pequeos no encontraron diferencias
significativas en las tasas de mortalidad con la terapia de opiceos. Aunque el ajuste de riesgo
en el estudio ms grande no puede haber sido adecuada, los resultados plantean preocupacin
por la seguridad del tratamiento con opiceos en esta poblacin.
Las guas de la ESC 2012 incluyen la consideracin de los opiceos como la morfina en
algunos pacientes con edema pulmonar agudo como una recomendacin, sin clasificar,
sealando que reducen la ansiedad y la angustia asociada con disnea, pero tambin inducen
nuseas y deprimen la actividad respiratoria [ 16 ]. La terapia de morfina no se menciona en la
Sociedad Fracaso 2010 Corazn de Amrica directrices sobre la gestin de la ICAD 2013 o en
las ACC / AHA directrices.
El papel de la morfina sulfato en pacientes con ICAD que tienen un infarto agudo de miocardio
se examina por separado. (Ver "Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada
en los sndromes coronarios agudos", seccin "Sulfato de Morfina ' ).
GESTIN DE respuesta inadecuada a la terapia con diurticos
Aproximacin a una respuesta inadecuada a los diurticos - Los pacientes con
insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD) que no responden adecuadamente al
tratamiento con diurticos son tratados inicialmente por el manejo mdico (el ajuste y la adicin
de medicamentos diurticos y dieta). Si estas medidas no son suficientes para reducir de
manera efectiva la sobrecarga de volumen, se sugiere ultrafiltracin.
El manejo mdico - Algunos pacientes con ICAD no responden adecuadamente al
tratamiento diurtico de asa inicial [ 3,4 ]. Estos pacientes deben ser reevaluados para la
congestin. El enfoque de los pacientes con edema refractario se discute en detalle en otra
parte. (Ver "El tratamiento del edema refractario en adultos" .)
Resumido brevemente, sugerimos las siguientes medidas:
La duplicacin de la dosis de diurtico hasta que sobreviene la diuresis o se alcance la
dosis mxima recomendada. (Ver "Los diurticos de asa: dosis efectiva mxima y efectos
secundarios importantes en la seccin de "dosis mxima efectiva ' .)
La adicin de un segundo diurtico para potenciar los efectos de la diurtico de
asa. Para los pacientes en los que la respuesta diurtica es inadecuada,
intravenosa clorotiazida u oral metolazona o la espironolactona son opciones razonables
para un segundo diurtico.

Clorotiazida es el nico diurtico de tiazida que se pueden administrar por va intravenosa

(500 a 1000 mg / da) . Sin embargo, la disponibilidad de esta preparacin puede ser
limitada. Un tiazida oral, tales comohidroclorotiazida (25 a 50 mg dos veces al da)
o metolazona (que tiene la ventaja de la dosificacin una vez al da), es una alternativa
para la terapia aguda y se pueden administrar crnicamente. Aunque se ha sugerido que
metolazona es la tiazida de eleccin en pacientes refractarios con insuficiencia renal
avanzada (tasa de filtracin glomerular por debajo de 20 ml / min), no existe actualmente
ninguna evidencia convincente de que metolazona tiene una eficacia nica entre las
tiazidas cuando se dan dosis comparables . (Ver "El tratamiento del edema refractario en
adultos", en la seccin 'reabsorcin tubular de sodio superiores " .) La adicin de un
antagonista de los receptores de mineralocorticoides ( espironolactona o eplerenona ) se
recomienda en pacientes seleccionados con insuficiencia cardiaca con fraccin de
eyeccin reducida para mejorar la supervivencia.Adems, la reduccin asociada en la
recogida de la reabsorcin de sodio del tbulo y la secrecin de potasio puede tanto
aumentar la diuresis y reducir al mnimo el grado de prdida de potasio. Por lo tanto, si no
est ya siendo dado, es razonable iniciar la terapia con antagonistas del receptor de
mineralocorticoides previo a la adicin de un diurtico de tiazida en pacientes con niveles
bajos de potasio o de bajo suero normal en tratamiento con diurticos de bucle
solo. Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides se debe continuar el alta
hospitalaria siguiente slo en pacientes que puedan ser monitoreados cuidadosamente
para la hiperpotasemia.Cuando se administra durante la diuresis o efectos ahorradores de
potasio, una dosis ms alta (hasta 100 mg al da) que la dosis habitual HF puede ser
necesaria. (Ver "El tratamiento del edema refractario en adultos", en la seccin
'reabsorcin tubular de sodio mejorado' y 'antagonista de los receptores de
mineralocorticoides' a continuacin).
La restriccin de sodio con un lmite de 2 g al da, aunque hay pruebas limitadas para
apoyar este enfoque. La restriccin de lquidos tambin puede ser considerado en
pacientes con hiponatremia. (Ver "El sodio y la restriccin de lquidos ' ms arriba).
En pacientes con sobrecarga de volumen refractario, la adicin de un vasodilatador
equilibrado (por ejemplo, nitroglicerina o nesiritida ) como una medida temporal para
aliviar la congestin. (Ver 'La nitroglicerina' arriba y'Nesiritide' ms arriba).
Ultrafiltracin - La ultrafiltracin es un mtodo eficaz para la eliminacin de lquido que
proporciona volmenes y tasas de eliminacin de fluidos ajustable y ningn efecto sobre los
electrolitos sricos. Sin embargo, los estudios no han encontrado un beneficio clnico sobre el
tratamiento con diurticos y no preservar la funcin renal en comparacin con la diuresis. La
ultrafiltracin se reserva para pacientes con sobrecarga de lquidos que no logran una
respuesta adecuada a un rgimen diurtico agresivo. Esta recomendacin es coherente con la
2013 American College of Cardiology / Fundacin Americana directrices Heart Association HF
[ 4 ]. La consulta con un especialista en el rin puede ser apropiado antes de optar por una
estrategia de retirada mecnica de fluidos. (Ver "terapias de reemplazo renal continuo: Visin
general" .)
La mayora de los estudios han utilizado un dispositivo de ultrafiltracin de insercin perifrica
que no requiere acceso central, enfermera especializada, o unidad de cuidados intensivos de
admisin [ 22 ].
La eficacia de la ultrafiltracin en pacientes con ICAD se ha evaluado en varios ensayos
aleatorios [ 23-26 ]:

En el ensayo de descarga, 200 pacientes hospitalizados por ICAD fueron asignados

aleatoriamente a ultrafiltracin o la atencin estndar, incluyendo diurticos intravenosos
durante la admisin [ 24 ]. La disfuncin renal y / o la resistencia diurtica anticipado no eran
criterios de entrada. Se observaron los siguientes resultados:
A las 48 horas, los pacientes asignados a ultrafiltracin tuvieron una prdida de fluido
significativamente mayor (4,6 frente a 3,3 litros con la atencin estndar). Esta diferencia
puede reflejar en parte el nivel relativamente modesto de tratamiento diurtico utilizado en
el brazo de atencin estndar.
A los 90 das, los pacientes asignados a ultrafiltracin tuvieron significativamente menos
rehospitalizaciones HF que los pacientes asignados a la atencin estndar (0,22 frente a
0,46 ingresos por paciente) y un menor nmero de visitas a la clnica no programadas (21
frente al 44 por ciento con la atencin estndar).
Las tasas de eventos adversos fueron similares en los dos grupos, aunque hubo una
mayor incidencia de sangrado en el brazo de atencin estndar. No hubo diferencias en la
creatinina srica, como tambin se encontr en un ensayo ms pequeo con la
evaluacin detallada de la hemodinmica renal [ 25 ].
En carress-HF, 188 pacientes con ICAD, empeoraron la funcin renal (definida como un
aumento en el nivel de creatinina en suero de al menos 0,3 mg / dl [26.5 mmol / L]), y la
congestin persistente fueron asignados al azar a intensificaron la terapia farmacolgica o
ultrafiltracin [ 26 ]. El algoritmo de la atencin farmacolgica escalonada incluye bolo ms altas
dosis de diurtico de asa infusin continua, la adicin de metolazona , y el uso selectivo de
inotrpico o terapia vasodilatadora. El punto final primario fue el cambio en el peso de dos
variables nivel de creatinina srica y el cuerpo desde el inicio hasta 96 horas despus de la
inscripcin. La ultrafiltracin era inferior a la terapia farmacolgica con respecto a la variable
principal debido al aumento en la creatinina srica en el grupo de ultrafiltracin en contraste con
una cada en la creatinina srica media en el grupo de tratamiento farmacolgico (+ 0,23
0,70 mg / dl [+ 20,3 61,0 mmol / L] frente a -0,04 0,53 mg / dl [-3.5 46.9 mmol / L]) . No
hubo diferencia significativa en la prdida de peso a las 96 horas entre los grupos de
ultrafiltracin y la terapia farmacolgica (5,7 3,9 kg [12,6 8,5 lb] y 5,5 5,1 kg [12,1 11,3]
lb]). Un mayor porcentaje de pacientes en el grupo de ultrafiltracin tuvo eventos adversos
graves (por ejemplo, HF, insuficiencia renal, anemia o trombocitopenia, trastorno electroltico,
hemorragia, neumona, sepsis; 72 frente a 57 por ciento).
As, mientras que la ultrafiltracin era un mtodo eficaz para la eliminacin de volumen de
fluido, proporcionando cantidades similares de la prdida de peso a la terapia farmacolgica
escalonada, que era inferior a la terapia farmacolgica escalonado para preservacin de la
funcin renal a las 96 horas y se asoci con una mayor tasa de eventos adversos.
Tratamiento de la insuficiencia cardaca refractaria e hipotensin
Aproximacin a la insuficiencia cardaca refractaria e hipotensin - El enfoque de la
insuficiencia cardiaca refractaria (HF) e hipotensin difiere con IC con fraccin de eyeccin
reducida (ICFER) y la IC con fraccin de eyeccin conservada (ICFEP).
El tratamiento de los pacientes con sobrecarga de volumen y ICFER refractaria que no
responde al tratamiento con diurticos se gua por la hemodinmica, que se le imputan ms
comnmente a partir del examen fsico con evaluacin ms directa mediante cateterismo
cardiaco derecho a cabo cuando sea necesario para casos seleccionados. Tratamiento
vasodilatador por va intravenosa es la indicada para pacientes con IC refractaria sin
hipotensin sintomtica. Determinados pacientes con hipotensin pueden beneficiarse de la

terapia vasodilatadora guiado por la monitorizacin invasiva, incluyendo catter en la arteria

pulmonar. Si la presin arterial sistlica es <85 mmHg o existan pruebas de choque (por
ejemplo, extremidades fras, presin de pulso estrecho, baja produccin de orina, confusin),
se sugiere la adicin de un inotrpico [ 16 ]. En pacientes con shock persistente, un vasopresor
se puede aadir como una medida temporal para apoyar la perfusin a los rganos vitales,
aunque esto es a expensas de la poscarga ventricular izquierda aumentado. Para pacientes
seleccionados con severa ICFER (generalmente con una fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo <25 por ciento) con aguda, deterioro hemodinmico grave, soporte mecnico no
duradero (por ejemplo, con baln de contrapulsacin [BIA], extracorprea oxigenador de
membrana circulatorio [ECMO], o ventricular extracorpreo dispositivos de asistencia ) es una
opcin como un "puente a la decisin" o "puente a la recuperacin" [ 4,16 ].
Los pacientes con ICFEP presentar con hipotensin no deben recibir frmacos inotrpicos y
puede requerir un vasopresor adems de la terapia diurtica. Los pacientes que desarrollan
hipotensin con obstruccin del flujo ventricular izquierdo dinmico son tratados con la terapia
con bloqueadores beta, un vasopresor (por ejemplo, fenilefrina o norepinefrina ), y la
hidratacin suave si el edema pulmonar no est presente. Izquierda obstruccin del flujo
ventricular dinmica se produce en algunos pacientes con cardiomiopata hipertrfica, pero no
se limita a pacientes con esa condicin. (Ver "La miocardiopata hipertrfica: El tratamiento
mdico", en la seccin 'colapso hemodinmico agudo en el entorno de la obstruccin del
TSVI' ).
La ultrafiltracin es una opcin para los pacientes con ICFER o ICFEP con sobrecarga de
volumen refractaria que no responde a las estrategias diurticas.
Gestin de IC refractaria se discute en detalle por separado. (Ver "Manejo de la insuficiencia
cardaca refractaria" .)
Terapia vasodilatadora - tratamiento vasodilatador por va intravenosa se sugiere en
pacientes con IC refractaria que requieren la reduccin de la precarga, la poscarga, o
ambos. Los nitratos reducen la presin de llenado del ventrculo izquierdo principalmente a
travs de dilatacin venosa y en dosis ms altas, menor resistencia vascular sistmica y la
poscarga del ventrculo izquierdo. El nitroprusiato y nesiritida tanto proporcionar arterial
equilibrada y dilatacin venosa.
El uso de la terapia con vasodilatadores en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda
descompensada (ICAD) se basa en gran medida de la respuesta hemodinmica y la opinin de
expertos [ 3,4 ], ya que la evidencia sobre la eficacia y seguridad del tratamiento vasodilatador
en este entorno se limita [ 11,12 ]. Mientras que la nitroglicerina , nitroprusiato ,
y nesiritida ejercen efectos hemodinmicos potentes que pueden ser de valor en el tratamiento
de la congestin pulmonar y / o reduccin del gasto cardaco, el uso de estos agentes debe
reservarse para pacientes en los que la mejora de la funcin hemodinmica es probable que
conduzca a clnicamente mejoras tiles en la oxigenacin y / o perfusin de los rganos. Se
requiere un control fiable de la presin arterial, y es necesaria una evaluacin cuidadosa del
paciente para determinar el mejor vasodilatador para la situacin. Si la hipotensin sintomtica
desarrolla, estos agentes deben ser reducidos o descontinuado y monitorizacin invasiva
deben ser utilizados para evaluar la hemodinmica puede ser til.
agentes inotrpicos
Indicaciones - agentes inotrpicos intravenosos como la dobutamina y / o milrinona pueden
ser necesarios como una medida temporal en pacientes con disfuncin sistlica ventricular

izquierda severa y sndrome de bajo gasto (disminucin de la perfusin y disfuncin de rgano

terminal perifrica). Estamos de acuerdo con las recomendaciones de los frmacos inotrpicos
en el 2013 American College of Cardiology / Fundacin Americanadirectriz Heart Association en
[HF 4 ]. Soporte inotrpico intravenoso temporal se recomienda para los pacientes con shock
cardiognico para mantener la perfusin sistmica y preservar el rendimiento de los rganos
diana hasta el tratamiento definitivo (por ejemplo, revascularizacin coronaria, soporte
circulatorio mecnico, o el trasplante cardiaco) se instituye o se ha producido la resolucin del
problema de la precipitacin de aguda. Soporte inotrpico intravenoso continuo se consider
razonable como "terapia puente" en los pacientes con IC refractaria estadio D de la Orientacin
dirigida la terapia mdica y terapia con el dispositivo que son elegibles para y en espera de
apoyo circulatorio mecnico o trasplante cardaco. Adems, las directrices observaron que la
terapia inotrpica "puede ser razonable" (una recomendacin muy dbil) en las siguientes
configuraciones: a corto plazo, el apoyo inotrpico intravenoso continuo en pacientes
hospitalizados que presentan disfuncin sistlica severa documentada que se presentan con la
presin arterial baja y significativamente gasto cardaco deprimido como para mantener la
perfusin sistmica y preservar el rendimiento de los rganos diana; y largo plazo de apoyo
inotrpico intravenoso continuo como terapia paliativa para el control de los sntomas en
algunos pacientes con estadio D HF pesar de la terapia mdica ptima directriz dirigida y la
terapia de dispositivo que no son elegibles para ninguno de soporte circulatorio mecnico o
trasplante cardaco. (Ver "Los cuidados paliativos para pacientes con insuficiencia cardaca
avanzada" .)
Recomendaciones similares se incluyen en la Sociedad Fracaso 2010 del corazn de Amrica
[ 3 ] y 2012 Sociedad Europea de Directrices [ 16 ].
Los pacientes que reciben frmacos inotrpicos intravenosos requieren monitorizacin de la
presin arterial continua o frecuente y el monitoreo continuo del ritmo cardaco
[ 3 ]. Monitorizacin hemodinmica invasiva est indicada en pacientes con dificultad
respiratoria o alteracin de la perfusin sistmica con el estado hemodinmico incierta [ 4 ]. Si
la hipotensin sintomtica o el empeoramiento de las taquiarritmias se desarrollan durante la
administracin de inotrpicos, se sugiere reducir la dosis o interrumpir el tratamiento.
Los inotrpicos se no indicados para el tratamiento de la ICAD en el ajuste de la funcin
sistlica conservada.
Los pacientes con hipotensin con obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo
dinmica (que puede tener la funcin normal o deprimido sistlica ventricular izquierda) no
deben recibir frmacos inotrpicos, ya que pueden provocar o empeorar la obstruccin
[ 27 ]. Los pacientes con ventrculo izquierdo obstruccin del tracto de salida dinmico son
tratados con bloqueadores beta y la reanimacin con lquidos cuidado en ausencia de
congestin pulmonar significativa. La terapia con vasopresores puede ser necesaria para la
hipotensin grave. (Ver "La miocardiopata hipertrfica: El tratamiento mdico", en la seccin
"La insuficiencia cardaca" y "Gestin y el pronstico de la miocardiopata de estrs
(takotsubo)", en la seccin 'Con ventrculo izquierdo obstruccin del tracto de salida' .)
Agentes especficos - se recomienda un ajuste cuidadoso cuando se utilizan frmacos
inotrpicos en pacientes con ICAD ( tabla 3 ) [ 4 ]:
La milrinona - La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa que aumenta el
inotropismo miocrdico mediante la inhibicin de la degradacin de los cclico de
adenosina monofosfato. Otros efectos directos de la milrinona incluyen la reduccin de la
resistencia vascular sistmica y pulmonar (por medio de la inhibicin de la fosfodiesterasa

perifrica) y la mejora de izquierda cumplimiento diastlica ventricular [ 28,29 ]. Estos

cambios conducen a un aumento en el ndice cardaco y la disminucin de las presiones
de llenado ventricular y poscarga izquierda. Los pacientes deben recibir una dosis de
carga de 50 mcg / kg durante 10 minutos, seguido de una dosis de mantenimiento de
0.375 a un mximo de 0.750 mcg / kg por min. Es necesario ajustar la dosis en presencia
de insuficiencia renal, hipotensin o arritmias.
Desde milrinona no acta a travs de receptores beta, sus efectos no son tan disminuidos
como los de dobutamina o dopamina por la terapia beta bloqueador concomitante.
La dobutamina - dobutamina acta principalmente sobre los receptores adrenrgicos
beta-1, con efectos mnimos sobre los receptores beta-2 y alfa-1. Los efectos
hemodinmicos de dobutamina incluyen aumentos en el volumen sistlico y el gasto
cardaco, y los modestos descensos en la resistencia vascular sistmica y la presin
capilar pulmonar [ 30,31 ]. Se debe iniciarse en el 2,5 mcg / kg por minuto y si se puede
tolerar y es necesario, se puede aumentar gradualmente a 20 mcg / kg por min.
dopamina - A dosis bajas de 1 a 3 mg / kg por min, la dopamina acta principalmente
sobre los receptores de dopamina-1 para dilatar las camas de la arteria renal y
mesentrico [ 32 ]. En 3-10 mg / kg por min (y quizs tambin en dosis ms bajas), la
dopamina tambin estimula los receptores adrenrgicos beta-1 y aumenta el gasto
cardiaco, principalmente por el aumento de volumen de carrera con efectos variables
sobre la frecuencia cardiaca. A dosis-medio a alto, la dopamina tambin estimula los
receptores alfa-adrenrgicos, aunque un pequeo estudio sugiere que la vasodilatacin
arterial renal y mejora en el gasto cardiaco pueden persistir como la dosis de dopamina se
valora hasta 10 mg / kg por min [ 32 ].
Aunque se ha propuesto que la dopamina podra mejorar la funcin renal en pacientes con
insuficiencia cardiaca severa al aumentar el flujo sanguneo renal y posiblemente mediante la
reduccin de la presin venosa renal, datos que apoyan tal beneficio potencial es limitado. En
concreto, no se encontr la adicin de dosis bajas de dopamina para el tratamiento diurtico
para mejorar la descongestin o mejorar la funcin renal [ 33 ]. (Ver "sndrome cardiorrenal:
Pronstico y tratamiento", apartado de los "frmacos inotrpicos ' ).
Evidencia - Una revisin sistemtica de ensayos controlados aleatorios de frmacos
inotrpicos en ICAD encontr que no haba pruebas suficientes para determinar la eficacia y
seguridad clnica de este tipo de tratamiento [ 13 ].
Existe la preocupacin de que los agentes inotrpicos pueden afectar negativamente a los
resultados en pacientes con ICAD con la congestin, sin un estado de bajo gasto
[ 34,35 ]. Agentes inotrpicos pueden aumentar la frecuencia cardiaca y el consumo de oxgeno
del miocardio y de este modo provocar la isquemia y potencialmente daar hibernacin pero
miocardio viable, particularmente en pacientes con cardiopata isqumica. Adems, los agentes
inotrpicos pueden aumentar auricular [ 34 ] y ventricular [ 36 ] arritmias. Teniendo en cuenta
estas preocupaciones, se requiere una cuidadosa seleccin de pacientes para el uso de
inotrpicos. (Ver "Los agentes inotrpicos en la insuficiencia cardaca debido a una disfuncin
sistlica", en la seccin "La terapia intravenosa" y "El uso de vasopresores e inotrpicos" .)
Se encontr que el uso rutinario de frmacos inotrpicos en pacientes hospitalizados por IC a
ser perjudicial en el ensayo OPTIME-CHF [ 34 ]. En este ensayo, 949 pacientes ingresados en
el hospital con una exacerbacin aguda de la insuficiencia cardiaca crnica fueron asignados al
azar a una infusin de 48 a 72 horas de milrinona o placebo. La terapia milrinona se asoci con
aumentos significativos de hipotensin que requieren la intervencin y las arritmias auriculares,
y con aumentos no significativos en la mortalidad hospitalaria (3,8 frente a 2,3 por ciento) y en

60 das (10,3 frente a 8,9 por ciento). Este ensayo no evalu el tratamiento de pacientes cuyos
mdicos senta no poda ser aleatorio, pero demuestra efectos adversos en general en
pacientes no crticos a pesar de la mejora de los sntomas.
El papel general de los agentes inotrpicos en pacientes con ICFER se examina por
separado. (Ver "Los agentes inotrpicos en la insuficiencia cardaca debido a una disfuncin
sistlica", en la seccin "La terapia intravenosa".)
La terapia con vasopresores - En pacientes con ICAD y marcada hipotensin, tratamiento
vasopresor se puede utilizar como una medida temporal para preservar la presin de perfusin
de la sangre y al final de rgano sistmico, aunque a costa de aumentar la poscarga y la
disminucin del gasto cardaco [ 16 ]. El uso de vasopresores debera limitarse a pacientes con
hipotensin persistente con sntomas o evidencia de la consiguiente hipoperfusin de rganos
diana a pesar de la optimizacin de las presiones de llenado y uso de agentes inotrpicos
segn el caso. En esta configuracin, monitorizacin invasiva puede ser til para evaluar las
presiones de llenado y la resistencia vascular sistmica. (Ver "cateterizacin de la arteria
pulmonar: Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones en adultos", en la seccin
'Indicaciones' ).
Vasopresores utilizados en este contexto incluyen la norepinefrina , altas dosis de dopamina (>
5 microgramos / kg / min), y la vasopresina, y estos deben ser valorados cuidadosamente para
lograr una adecuada perfusin de los rganos vitales ( tabla 3 ). La dopamina y la norepinefrina
tienen inotrpico beta, as como la actividad de vasopresores. (Ver "El uso de vasopresores e
inotrpicos" .)
Una revisin sistemtica no encontr pruebas para determinar la eficacia y seguridad clnica de
terapia con vasopresores en ICAD [ 13 ].
Soporte cardiaco mecnico - Para pacientes seleccionados con severa ICFER
(generalmente con una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo <25 por ciento) con aguda,
grave deterioro hemodinmico (edema pulmonar cardiognico con shock cardiognico), soporte
mecnico no duradero es una opcin como un "puente a la decisin" o "puente a la
recuperacin" [ 4,16 ]. Estos pacientes suelen tener un ndice cardaco inferior a 2,0 l / min por
m 2 , una presin arterial sistlica por debajo de 90 mmHg y una presin de enclavamiento
capilar pulmonar por encima de 18 mmHg, a pesar del tratamiento farmacolgico adecuado.
Modalidades mecnicos utilizados en este entorno incluyen BIA, ECMO, o de corto plazo la
asistencia ventricular izquierda dispositivos. (Ver "El baln intraartico de la
bomba" y "circulatoria mecnica a corto plazo Los dispositivos de asistencia" .)
TERAPIA DE INVESTIGACIN DE INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA - Los siguientes
terapias de investigacin han mostrado alguna promesa, pero se necesitan ms estudios para
determinar la seguridad y eficacia.
Relaxin - terapia Relaxin pueden ser beneficiosos en pacientes con insuficiencia cardiaca
aguda (HF), pero se requiere un estudio adicional para confirmar la eficacia y la seguridad de
este enfoque.
La relaxina es un vasodilatador pptido humano de origen natural. El juicio RELAX-AHF de
serelaxin, relaxina-2 humana recombinante, en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda
encontr que sta mejor algunos resultados clnicos, incluyendo una medida de la disnea
[ 37 ]. Este ensayo controlado aleatorio internacional inscrito 1161 pacientes con presin arterial
sistlica HF y aguda> 125 mmHg. El estudio no se limita a los pacientes con baja fraccin de

eyeccin ventricular izquierda (FEVI) y el 26 por ciento de los pacientes tenan una FEVI 50
por ciento [ 38 ]. Serelaxin mejor un grado de disnea (el anlogo rea visual escala bajo la
curva) hasta el da cinco y reduce la estancia media ndice de hospital, pero no mejor la
proporcin de pacientes con mejora moderada o marcada de la disnea medida por la escala de
Likert durante el primer 24 horas o readmisin en el hospital dentro de los 60 das. El grupo
serelaxin experiment una tasa significativamente menor de muerte por causas
cardiovasculares (hazard ratio [HR] 0,63; intervalo de confianza del 95% [IC] 0,41-0,96) y la
mortalidad por todas las causas (HR 0,83, IC del 95%: 0,43 a 0,93) a los 180 das. Efectos
similares se observaron en pacientes con FEVI <50 por ciento y los pacientes con FEVI 50 por
ciento [ 38 ].
La solucin salina hipertnica, ms furosemida - Varios estudios han sugerido beneficios
de solucin hipertnica intravenosa combinada fisiolgica con intravenosa de furosemida en
comparacin con furosemida intravenosa sola en el tratamiento de la IC descompensada
aguda. Sin embargo, la seguridad y la eficacia de este enfoque es incierto.
La justificacin del uso de solucin salina hipertnica incluye un efecto osmtico que podra
ayudar a optimizar el rellenado del espacio intravascular durante el tratamiento con diurticos
por va intravenosa y aumentos en el flujo sanguneo renal que podran promover una accin
diurtica [ 39,40 ].
Un meta-anlisis incluy nueve ensayos aleatorizados controlados que comparan la solucin
hipertnica intravenosa de solucin salina intravenosa adems de furosemida a la furosemida
intravenosa solas con los siguientes resultados [ 39 ]:
Anlisis de la mortalidad por todas las causas incluy cinco ensayos y se encontr un
beneficio de supervivencia con solucin salina hipertnica combinada ms furosemida en
comparacin con furosemida sola (riesgo ratio [RR] = 0,57, 95% intervalo de confianza
[IC] 0,44 a 0,74). Sin embargo, hubo una heterogeneidad significativa entre los estudios
(I 2 = 66 por ciento) y ningn beneficio significativo permaneci si alguno de los dos
ensayos [ 41,42 se excluy].
En base a los resultados agrupados de cuatro ensayos, solucin salina hipertnica
combinada ms furosemida disminuy corazn reingreso hospitalario relacionado fracaso
en comparacin con furosemida sola (RR = 0,51; IC del 95% 0,35 hasta 0,75). Sin
embargo, hubo heterogeneidad moderada entre los estudios (I 2 = 58 por ciento) y ningn
beneficio significativo se mantuvo si alguno de los dos ensayos [ 41,42 se excluy].
Los anlisis de duracin de la estancia hospitalaria (siete ensayos), la prdida de peso
(ocho ensayos), y la preservacin de la funcin renal (creatinina srica) toda terapia
favorecido con solucin salina hipertnica combinada ms furosemida en comparacin
con furosemida sola, aunque hubo una marcada heterogeneidad entre los estudios para
cada uno de estos resultados.
Aumento de flujo artico continua - el aumento de flujo artico continua (CAFA) parece
mejorar el rendimiento cardaco pero un beneficio clnico no se ha establecido y el riesgo de
hemorragias mayores est asociado con el dispositivo. CAFA no aumenta el gasto cardaco
directamente. En lugar de ello, la sangre arterial se extrae de una arteria perifrica y se
recircula a travs de la aorta a travs de una bomba extracorprea que luego devuelve la
sangre a travs de un segundo sitio de acceso arterial. El sistema proporciona un flujo continuo
a travs de la aorta que aumenta el gasto cardaco pulstil. El aumento del flujo artico se
postula para estimular cambios hemodinmicos favorables, principalmente a travs de la
descarga cardaco y la vasodilatacin perifrica.

En el ensayo de impulso, 168 pacientes hospitalizados con IC con FEVI reducida fueron
asignados aleatoriamente a CAFA ms terapia mdica o tratamiento mdico solo [ 43 ]. Los
participantes tuvieron niveles elevados de la presin capilar pulmonar (PCP), y la insuficiencia
renal o requisito diurtico sustancial a pesar intravenosos inotrpicos / vasopresores . El criterio
de valoracin de eficacia primario compuesto incluido PCWP y das vivo fuera del hospital de
soporte mecnico durante 35 das y fue similar en los dos grupos de tratamiento. CAFA
mejorarse ndice cardaco y PCP. CAFA dio como resultado un mejor rendimiento cardiaco,
como se refleja en un desplazamiento hacia arriba-hacia la izquierda en la carrera de trabajo
frente a la relacin PCWP en comparacin con el grupo control [ 44 ]. Hemorragias graves
ocurrieron en el 16,5 por ciento en el grupo de dispositivos y un 5,1 por ciento en el grupo de
control.
CONTINUACIN O DE INICIACIN terapia a largo plazo - El enfoque de la terapia de la
gestin a largo plazo durante la hospitalizacin por insuficiencia cardiaca aguda (HF) se
diferencia por IC con fraccin de eyeccin reducida (ICFER) y la IC con fraccin de eyeccin
conservada (ICFEP).
Enfoque de la terapia a largo plazo para la insuficiencia cardaca con fraccin de
eyeccin conservada - En pacientes con ICFEP, la terapia a largo plazo se basa en gran
medida de las condiciones asociadas (por ejemplo, hipertensin o edema) ya que los datos de
prueba son limitadas, sin beneficio de supervivencia establecida desde cualquier especfica
terapia. Los principios generales para el tratamiento de la ICFEP son el control de la
hipertensin sistlica y diastlica, el control de la frecuencia cardiaca (especialmente en
pacientes con fibrilacin auricular), control de congestin pulmonar y edema perifrico con
diuresis (con cuidado para evitar la hipotensin y / o del ventrculo izquierdo obstruccin del
flujo ), y revascularizacin coronaria en pacientes con enfermedad coronaria con isquemia
juzgado a deteriorar la funcin diastlica. Eleccin de la terapia antihipertensiva se basa en
gran medida de la eficacia. (Ver "El tratamiento y el pronstico de la insuficiencia cardaca con
fraccin de eyeccin conservada" y "eleccin del tratamiento farmacolgico en la hipertensin
primaria (esencial)" .)
Para los pacientes con ICFEP que estn hemodinmicamente estables durante un episodio
agudo IC descompensada (ICAD), la terapia antihipertensiva crnica se puede continuar con un
seguimiento cuidadoso. Sin embargo, algunos pacientes con IC aguda tienen hipertensin
grave que puede requerir tratamiento vasodilatador de los padres [ 45 ]. Por otra parte, algunos
pacientes con cavidades ventriculares izquierda pequeas y / o la hipertrofia ventricular
izquierda son sensibles al volumen y en riesgo de desarrollar hipotensin con
diuresis. Despus de que el paciente se estabiliza y antes de la descarga, un rgimen mdico
oral debe ser instituido, incluyendo antihipertensivos y tratamiento con diurticos, segn sea
necesario. (Ver "El tratamiento y el pronstico de la insuficiencia cardaca con fraccin de
eyeccin conservada", en la seccin "Tratamiento" ).
Enfoque de la terapia a largo plazo para la insuficiencia cardaca con fraccin de
eyeccin reducida - terapia basada en la evidencia para reducir la morbilidad y la mortalidad
en los pacientes con ICFER crnica incluye un enzima convertidora de angiotensina (ECA), de
un solo agente bloqueante del receptor de angiotensina (ARB), o de la angiotensina inhibidor
del receptor-neprilisina (ARNI); un betabloqueante; y un antagonista de mineralocorticoides
( figura 1 ). Durante un episodio de IC aguda, la gestin de estos agentes depende de si el
paciente ya estaba recibiendo estos medicamentos y si el paciente tiene contraindicaciones
para la terapia como la inestabilidad hemodinmica o lesin renal aguda. Una vez que el
paciente est estable, las terapias basadas en la evidencia son cuidadosamente iniciaron,

reiniciarse el proceso, o se pueden efectuar con los arreglos para pacientes ambulatorios
seguimiento adecuado. En pacientes estables, inhibidor de la ECA (o BRA) y tratamiento con
bloqueadores beta debe iniciarse antes del alta hospitalaria y antagonista de los receptores de
mineralocorticoides debe aadirse antes o poco despus del alta (segn sea necesario para
permitir un seguimiento adecuado de los niveles de potasio en suero). (Ver "Descripcin
general de la terapia de la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida" .)
Inhibidor de la ECA, ARA o ARNI - Para los pacientes con ICFER, un inhibidor de la ECA (o
BRA si inhibidor de la ECA no se tolera) es un pilar de la terapia crnica. El ARNI sacubitrilvalsartn es una nueva alternativa a la inhibidor de la ECA (o como agente nico ARB)
terapia. (Ver "inhibidores de la ECA en la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin
reducida: El uso teraputico" y "Uso de la angiotensina II antagonista de los receptores y el
inhibidor neprilisina en la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida" .)
Entre los pacientes con ICAD, el papel de la inhibicin de la angiotensina depende de si el
paciente ya est recibiendo este tipo de tratamiento.
La continuacin del tratamiento - Para los pacientes que ya estn tomando un inhibidor de
la ECA, como agente nico ARB, o ARNI, que sugieren que el mantenimiento de la terapia oral
se continu con cautela. Sin embargo, la dosis debe ser reducida o el frmaco interrumpirse si
la hipotensin, deterioro de la funcin renal o hiperpotasemia est presente.
Con respecto a la hipotensin, dos puntos adicionales deben ser considerados:
Algunos pacientes con insuficiencia cardiaca crnica y disfuncin sistlica ventricular
izquierda severa toleran la presin arterial relativamente bajas (por ejemplo, la presin
arterial sistlica de 90 a 100 mm de Hg). Estos pacientes a menudo toleran inhibidores de
la ECA crnica, ARB, o terapia ARNI y pueden tolerar estos medicamentos en la fase
aguda tambin.
Los pacientes con edema pulmonar agudo inicialmente pueden ser hipertensos debido a
los niveles elevados de catecolaminas durante el primer perodo de angustia. Con la
terapia inicial, la presin arterial puede caer rpidamente y los pacientes pueden llegar a
ser relativamente hipotensor, sobre todo si se diuresed agresiva. As, los frmacos de
accin prolongada, como los inhibidores de la ECA, ARA II, o ARNI deben administrarse
con precaucin o evitar durante las primeras horas de la hospitalizacin.
El inicio del tratamiento - Para los pacientes que no estn tomando un inhibidor de la ECA,
como agente nico ARB, o ARNI, sugerimos que este tipo de tratamiento no se iniciar en el
momento de la presentacin con un episodio de la ICAD. Un inhibidor de la ECA o ARA orales
por lo general se pueden comenzar dentro de 24 a 48 horas, una vez que el paciente est
hemodinmicamente estable. La iniciacin de estas terapias conocidas para mejorar los
resultados se recomienda antes del alta hospitalaria. Nos reservamos el uso de ARNI valsartnsacubitril para pacientes seleccionados con ICFER que han tolerado altas dosis de inhibidor de
la ECA (o BRA) terapia (equivalente a por lo menos enalapril 10 mg dos veces al da) durante al
menos cuatro semanas. Sin embargo, algunos expertos recomiendan sacubitril-valsartn como
terapia oral inicial (en lugar del inhibidor de la ECA o un solo agente ARB) una vez que el
paciente est hemodinmicamente estable. (Ver "inhibidores de la ECA en la insuficiencia
cardaca con fraccin de eyeccin reducida: El uso teraputico" y "Uso de la angiotensina II
antagonista de los receptores y el inhibidor neprilisina en la insuficiencia cardaca con fraccin
de eyeccin reducida" .)

Aunque algunos han defendido el uso temprano de inhibidor de la ECA por va intravenosa en
pacientes con ICAD, no se recomienda este enfoque. Existen datos limitados sobre la
seguridad y eficacia de iniciar el tratamiento nuevo inhibidor de la ECA (o BRA) en la fase
temprana de la terapia de ICAD (es decir, las primeras 12 a 24 horas) [ 46 ].
Las principales preocupaciones con la terapia temprana incluyen:
Los pacientes con ICAD pueden desarrollar hipotensin y / o empeoramiento de la
funcin renal durante la terapia inicial. La determinacin de la patogenia de estas
complicaciones es ms difcil si un inhibidor de la ECA o ARA II se le ha dado. Hipotensin
despus de la administracin de estos agentes puede prolongarse dada la larga eficaces
vidas medias de estos agentes.
El inhibidor de la ECA intravenosa enalaprilato puede tener efectos nocivos en pacientes
con un infarto agudo de miocardio, especialmente cuando se complica por HF o la
diuresis agresiva [ 47,48 ].
Por lo tanto, intravenosa enalaprilato est contraindicado en el infarto agudo de miocardio y que
generalmente no se recomienda en otros pacientes con ICAD, aunque es potencialmente til
en ciertas situaciones [ 46,48 ]. Otros agentes estn disponibles, si es necesario, para tratar la
hipertensin refractaria.
Tambin es el inicio temprano de inhibidor oral de la ECA (o nica ARB agente o ARNI), la
terapia no recomendado (excepto para el uso de inhibidores de la ECA temprana en los
pacientes con infarto agudo de miocardio) y debe evitarse en pacientes con alto riesgo de
hipotensin (por ejemplo, la sangre bajo la lnea de base presin o hiponatremia, que es un
marcador para el aumento de la activacin del sistema renina-angiotensina y por lo tanto el
aumento de la dependencia de la angiotensina II para el mantenimiento de la presin
arterial). Adems, el tratamiento diurtico agresivo tpicamente dado para el edema pulmonar
agudo puede aumentar la sensibilidad a la inhibicin de la ECA o bloqueo de la angiotensina,
incluyendo los riesgos de hipotensin y disfuncin renal. (Ver "IECA y bloqueadores de los
receptores en el infarto agudo de miocardio: Recomendaciones para su uso" y"Fisiopatologa
de la insuficiencia cardaca: adaptaciones neurohumorales" y "La hiponatremia en pacientes
con insuficiencia cardaca" .)
Bloqueantes beta - bloqueadores beta reducen la mortalidad cuando se utiliza en el
tratamiento a largo plazo de pacientes con ICFER, pero deben usarse con precaucin en
pacientes con ICFER descompensada debido a la posibilidad de empeorar la IC aguda. (Ver "El
uso de bloqueadores beta en la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida" .)
Por lo tanto, en pacientes con ICFER aguda descompensada, nos acercamos al uso de
bloqueadores beta de la siguiente manera:
Para los pacientes que ya estn tomando un bloqueador beta, la gestin depende de la
gravedad de la descompensacin de la IC y la inestabilidad hemodinmica:
Para los pacientes con descompensacin grave (por ejemplo, severa sobrecarga de
volumen y / o que requieren apoyo inotrpico), sugerimos bloqueadores beta
retencin.
Para los pacientes con moderada a severa descompensacin o hipotensin, se
sugiere disminuir o tratamiento con bloqueadores beta retencin.
Para los pacientes con descompensacin leve hipotensin o sin evidencia de
hipoperfusin, sugerimos continuacin del bloqueador beta segn la tolerancia.

El apoyo a la continuacin del tratamiento con bloqueadores beta con una ligera
descompensacin proviene de un anlisis retrospectivo de los pacientes incluidos en los
ensayos aleatorios [ 49,50 ] e informes del programa OPTIMIZAR-HF y la Encuesta
italiana sobre la insuficiencia cardiaca aguda [ 51,52 ]. La retirada del tratamiento con
bloqueadores beta se asocia con una mayor mortalidad, en comparacin con la
continuacin de dicha terapia. Sin embargo, estos anlisis retrospectivos no pueden
determinar de manera definitiva si la interrupcin fue la causa del peor resultado. Mientras
que el aumento de la mortalidad se explica slo en parte por los mayores factores de
riesgo clnicos en los pacientes que se retiraron del tratamiento con bloqueadores beta,
tales anlisis no pueden dar cuenta de todos los factores. Para los pacientes ms
gravemente enfermos, reduccin a la mitad de la dosis de betabloqueantes o interrupcin
puede ser necesario.
Para los pacientes que no estn tomando ya un bloqueador beta, sugerimos que un
bloqueador beta no se iniciar en el momento de la presentacin con un episodio de la
ICAD. Los bloqueadores beta se inician con dosis bajas y por lo general se inician ms
tarde que los inhibidores de la ECA o ARA II, cuando el paciente es euvolmico, por lo
general, poco antes de su vertido. En particular precaucin en pacientes que han
requerido inotrpicos durante su hospitalizacin.
Un pequeo ensayo aleatorizado y un estudio observacional grande encontr que el inicio
del tratamiento antes del alta hospitalaria en pacientes estables mejora el cumplimiento
de betabloqueantes a largo plazo sin un aumento de los efectos secundarios o la
interrupcin del tratamiento, por lo que la iniciacin antes de la descarga se recomienda
en pacientes estables. (Ver "El uso de bloqueadores beta en la insuficiencia cardaca con
fraccin de eyeccin reducida", en la seccin "La iniciacin de la terapia" .)
La ivabradina - ivabradina reduce el riesgo de hospitalizacin en pacientes con ICFER
crnica, pero no tiene ningn papel en la insuficiencia cardiaca aguda probada.
Para los pacientes que ya estn tomando ivabradina , la gestin depende de la gravedad
de la descompensacin de la IC, la frecuencia cardaca y la inestabilidad
hemodinmica. Si fuera necesaria una mayor frecuencia cardaca para mantener el gasto
cardaco, a continuacin, le sugerimos que la celebracin de ivabradina en pacientes con
descompensacin severa.
Para los pacientes que no estn tomando ya ivabradina , sugerimos que este agente no
se iniciar en el momento de la presentacin con un episodio de ICAD o con la terapia
oral inicial que por lo general incluye un inhibidor de la angiotensina y un bloqueador
beta. Sugerimos ivabradina en pacientes con ICFER crnica (con fraccin de eyeccin
ventricular izquierda [FEVI] 35 por ciento) en ritmo sinusal con una frecuencia cardaca
en reposo 70 latidos por minuto (lpm) y que son o bien en una dosis mxima tolerada de
bloqueadores beta o tienen contraindicacin para el uso de beta bloqueador. El
tratamiento concomitante debe incluir inhibidor de ACE (o ARB), y un bloqueador de los
receptores de mineralocorticoides (si el potasio se puede controlar
apropiadamente). (Ver "El uso de ivabradina en la insuficiencia cardaca con fraccin de
eyeccin reducida", en la seccin "Seleccin de candidatos para la terapia ivabradina ' ).
Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides - ensayos aleatorios han
demostrado que la terapia con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
( espironolactona o eplerenona ) reduce la mortalidad cuando se incluye en la gestin a largo
plazo de los pacientes seleccionados con insuficiencia cardiaca sistlica, que pueden ser
monitoreados cuidadosamente para el potasio srico y la funcin renal. Estos incluyen

pacientes con HF funcional de la NYHA clase II y una FEVI 30 ciento; o la clase funcional
NYHA III de HF IV y una FEVI 35 ciento; y la elevacin de los pacientes post-infarto de
miocardio ST que ya estn recibiendo dosis teraputicas de inhibidores de la ECA, tienen una
FEVI 40 ciento, y disponen de IC sintomtica o diabetes mellitus. El potasio en suero debe ser
<5,0 mEq / L y la tasa de filtracin glomerular estimada debe ser 30 ml / minpor 1,73
m 2 . (Ver "El uso de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en la insuficiencia
cardaca con fraccin de eyeccin reducida", seccin "Nuestro enfoque ' ).
En los pacientes que ya estn tomando un antagonista del receptor de mineralocorticoides,
este tipo de tratamiento en general se puede continuar durante un episodio de
descompensacin aguda, con un seguimiento adecuado de la presin arterial, la funcin renal y
electrolitos. Para los pacientes que no toman un antagonista de los receptores de
mineralocorticoides que tienen una indicacin para la terapia, estamos a favor de la iniciacin
antes o poco despus del alta (segn sea necesario para permitir un control cuidadoso de los
niveles de potasio en suero). En pacientes en los que se inici o les aumenta la dosis, poco
antes de la descarga de un inhibidor de la ECA o ARA II, se recomienda que la iniciacin
antagonista de los receptores de mineralocorticoides se retrasar hasta la primera visita
ambulatoria y evaluacin de potasio.
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, "Lo bsico" y ". Ms all de lo bsico" Las piezas educacin del paciente Basics estn
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responde a la cuatro o
cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos
son las mejores para los pacientes que desean una visin general y que prefieren, materiales
de lectura corta y fcil de. Ms all de que el paciente Fundamentos piezas de educacin son
ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a
12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en
profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.
Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede
localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la
bsqueda en "informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.)
Conceptos bsicos de los temas (ver "Informacin del paciente: Cuando los pulmones se
llenan de lquido (The Basics)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
El tratamiento inicial incluye oxgeno suplementario y ventilacin asistida si es necesario
y un diurtico de asa para la sobrecarga de volumen ( tabla 1 ).
Para los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD) con
dificultad respiratoria, acidosis respiratoria, y / o hipoxia con la terapia de oxgeno, se
recomienda una prueba de la ventilacin no invasiva (VNI) si no se indica intubacin
emergente ( algoritmo 1 ), no hay contraindicaciones para NVI existe ( tabla 2 ), y
personal con experiencia en la VNI estn disponibles ( de grado 1A ). (Ver "El
suplemento de oxgeno y ventilacin asistida" arriba y "ventilacin con presin
positiva no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda en adultos", en la seccin
de 'edema pulmonar cardiognico' ).
Los pacientes con insuficiencia respiratoria debida a la ICAD que no mejoran con
VNI (a menos de la mitad a dos horas), no toleran la VNI, o tienen
contraindicaciones para la VNI ( tabla 2 ) requerir intubacin endotraqueal para la

ventilacin mecnica convencional. (Ver "Descripcin general de la ventilacin

mecnica" .)
En pacientes con ICAD y la sobrecarga de lquidos, se recomienda que el
tratamiento inicial incluye un diurtico de asa (administrado por va intravenosa)
( Grado 1B ). (Ver '' Los diurticos anteriormente.) La dosificacin es individualizado,
determinado en gran medida por la funcin renal del paciente y la exposicin
diurtico anterior. (Ver "La administracin de diurticos ' arriba y ' La funcin renal
' ms arriba).
Los vasodilatadores pueden ser necesarios para corregir las presiones de llenado
elevadas y / o la poscarga del VI en pacientes con ICAD. Las indicaciones para el
tratamiento vasodilatador con una estrecha monitorizacin hemodinmica en el marco de
la ICAD incluyen (ver la siguiente "Enfoque a la terapia vasodilatadora ' arriba):
Para los pacientes con necesidad urgente de reduccin de la poscarga (por
ejemplo, hipertensin grave) o como una medida temporal en pacientes con
insuficiencia artica aguda o insuficiencia mitral aguda, sugerimos el tratamiento
vasodilatador (por ejemplo, nitroprusiato ) ( Grado 2C ). (Ver "regurgitacin mitral
aguda en adultos" y "regurgitacin artica aguda en adultos" .)
Se aconseja el uso de una terapia vasodilatadora equilibrada (por
ejemplo, nitroglicerina ) como complemento de la terapia con diurticos para los
pacientes sin respuesta adecuada a los diurticos ( Grado 2C ). (Ver"El tratamiento
mdico" ms arriba).
Se aconseja el tratamiento vasodilatador como un componente de la terapia para
los pacientes con IC refractaria y bajo gasto cardiaco ( Grado 2C ).
Para la mayora de los pacientes hospitalizados con ICAD, se recomienda contra el
tratamiento con nesiritida ( grado 1A ). En pacientes cuidadosamente seleccionados con
la hemodinmica apropiados (incluyendo ausencia de hipotensin o shock cardiognico)
que permanecen sintomticos a pesar del tratamiento de rutina, un ensayo de nesiritida
puede ser til como alternativa a otra terapia vasodilatadora
( nitroglicerina onitroprusiato ). Nesiritide tiene una vida media efectiva ms larga que la
nitroglicerina o nitroprusiato, que los efectos secundarios tales como hipotensin pueden
persistir ms tiempo. (Ver "Nesiritide en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda
descompensada", en la seccin 'Uso' y 'Nesiritide' ms arriba).
El tratamiento de la IC refractaria e hipotensin en pacientes con insuficiencia cardiaca
con fraccin de eyeccin reducida (ICFER) se gua por la hemodinmica, la cual se
imputa ms comnmente a partir del examen fsico con evaluacin ms directa mediante
cateterismo cardiaco derecho cuando sea necesario en casos seleccionados. Los
pacientes con disfuncin ventricular izquierda severa y shock cardiognico puede requerir
soporte inotrpico intravenoso como una medida temporal. A vasopresor se puede aadir
como una medida temporal para los pacientes con shock persistente a pesar de la
optimizacin de las presiones de llenado. (Ver '' Los agentes inotrpicos arriba y "agentes
inotrpicos en la insuficiencia cardaca debido a una disfuncin sistlica" .)
Para pacientes seleccionados con ICFER grave con aguda, deterioro hemodinmico
grave, soporte mecnico no duradero es una opcin. (Ver 'de soporte cardiaco
mecnico' ms arriba).
Los pacientes con insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin conservada (ICFEP)
que presentan hipotensin no deben recibir frmacos inotrpicos y pueden requerir un
vasopresor, adems del tratamiento diurtico.Los pacientes que desarrollan hipotensin
con obstruccin del flujo ventricular izquierdo dinmico son tratados con la terapia con

bloqueadores beta e hidratacin suave si el edema pulmonar no est

presente. (Ver"Enfoque a la insuficiencia cardaca refractaria e hipotensin ' ms arriba).
La ultrafiltracin es una opcin para los pacientes con ICFER o ICFEP con sobrecarga
de volumen refractaria que no responde a las estrategias apropiadas diurticas. (Ver 'La
ultrafiltracin' ms arriba).
En pacientes con ICFEP, la terapia a largo plazo se basa en gran medida de las
condiciones asociadas (por ejemplo, hipertensin o edema) ya que los datos de prueba se
limitan a ningn beneficio de supervivencia establecida a partir de cualquier terapia
especfica. Administracin de la medicacin crnica (a agentes tales antihipertensivos)
durante un episodio ICAD depende de estado hemodinmico del paciente. (Ver "Enfoque
a la terapia a largo plazo para la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin
conservada" arriba y "El tratamiento y el pronstico de la insuficiencia cardaca con
fraccin de eyeccin conservada" .)
En pacientes con ICFER crnica, el uso a largo plazo de un inhibidor de la angiotensina
(inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, la angiotensina II bloqueador de
receptor, o inhibidor del receptor de la angiotensina-neprilisina), bloqueadores beta, y el
antagonista del receptor de mineralocorticoides reduce la mortalidad. La gestin de estos
agentes durante un episodio ICAD depende de si el paciente ya estaba tomando estos
medicamentos y el estado hemodinmico del paciente durante el episodio
agudo. (Ver "Enfoque a la terapia a largo plazo para la insuficiencia cardaca con fraccin
de eyeccin reducida" arriba y "Visin general de la terapia de la insuficiencia cardaca
con fraccin de eyeccin reducida" .)
La seguridad y la eficacia de terapias de investigacin tales como serelaxin o solucin
salina hipertnica intravenosa combinada ms intravenosa de furosemida en el
tratamiento de la ICAD es incierto. (Ver 'terapia experimental para la insuficiencia cardaca
aguda " ms arriba).
El uso de UpToDate est sujeta al Acuerdo de suscripcin y de licencia .
Referencias
1.

Ware LB, Matthay MA. Prctica clinica. edema pulmonar agudo. N Engl J Med
2005; 353: 2788.

2.

Parque JH, Balmain S, Berry C, et al. efectos cardiovasculares potencialmente

perjudiciales de oxgeno en pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda
crnica. Corazn 2010; 96: 533.

3.

Insuficiencia Cardaca Society of America, Lindenfeld J, Albert NM, et al. HFSA 2010 La
falta completa de las guas de prctica corazn. J Tarjeta del fall 2010; 16: e1.

4.

ESCRITURA miembros del comit, Yancy CW, Jessup M, et al. 2013 directriz ACCF /
AHA para el tratamiento de la insuficiencia cardaca: un informe del Colegio Americano de
Cardiologa Grupo de Trabajo de la Fundacin / Asociacin Americana del Corazn en las guas
de prctica. Circulation 2013; 128: e240.

5.

Stampfer M, Epstein SE, Beiser GD, efectos Braunwald E. hemodinmicos de la

diuresis en reposo y durante el ejercicio intenso en posicin vertical en pacientes con deterioro
de la funcin cardaca. Circulation 1968; 37: 900.

6.

Felker GM, O'Connor CM, Braunwald E, insuficiencia cardaca clnica de investigacin

de la Red Investigadores. Los diurticos de asa en la insuficiencia cardiaca aguda
descompensada: necesario? Mal? Un mal necesario? Circ del corazn no 2009; 02:56.

7.

Caza SA, Abraham WT, Chin MH, et al. 2009 Especialmente actualizacin incorpora en
la ACC / AHA 2005 Directrices para el Diagnstico y Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en
adultos: un informe del Colegio Americano de Fuerza de Tarea Asociacin de Cardiologa
Fundacin del Corazn / Americana sobre Guas de Prctica: desarrollado en colaboracin con
la Sociedad Internacional para el corazn y el trasplante pulmonar.Circulation 2009; 119: e391.

8.

Felker GM, Lee KL, Bull DA, et al. estrategias de diurticos en pacientes con
insuficiencia cardiaca aguda descompensada. N Engl J Med 2011; 364: 797.

9.

Salvador DR, Rey NR, Ramos GC, Punzalan FE. La infusin continua versus inyeccin
en bolo de diurticos de asa en la insuficiencia cardaca congestiva. Base de Datos Cochrane
Syst Rev 2005; : CD003178.

10.

Dikshit K, Vyden JK, Forrester JS, et al. efectos hemodinmicos renales y extrarrenales
de la furosemida en la insuficiencia cardaca congestiva despus de un infarto agudo de
miocardio. N Engl J Med 1973; 288: 1087.

11.

Cotter G, Metzkor E, Kauski E, et al. ensayo con asignacin al azar de altas dosis de
dinitrato de isosorbida ms una dosis baja en comparacin con la furosemida furosemida en
dosis altas, ms bajas dosis de dinitrato de isosorbida en el edema pulmonar grave. Lancet
1998; 351: 389.

12.

Sharon A, Shpirer I, Kauski E, et al. Altas dosis intravenosa de isosorbida dinitrato es

ms seguro y mejor que la ventilacin Bi-PAP combinada con el tratamiento convencional para
el edema pulmonar grave. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 832.

13.

La insuficiencia cardiaca aguda: diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca

aguda en adultos. Centro Nacional de Orientacin Clnica. Instituto Nacional para la Salud y la
Excelencia Clnica de Orientacin, Londres, 2014.

14.

O'Connor CM, Starling RC, Hernandez AF, et al. Efecto de nesiritida en pacientes con
insuficiencia cardiaca aguda descompensada. N Engl J Med 2011; 365: 32.

15.

Packer M, Meller J, Medina N, et al. Rebote eventos hemodinmicos despus de la

retirada brusca del nitroprusiato en pacientes con insuficiencia cardaca crnica severa. N Engl
J Med 1979; 301: 1193.

16.

McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. Gua de prctica clnica para el
diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda y crnica 2012: El Grupo de
Trabajo para el Diagnstico y Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica 2012 de
la Sociedad Europea de Cardiologa. Desarrollado en colaboracin con la Asociacin de
Insuficiencia Cardiaca (HFA) del CES. Eur Heart J 2012; 33: 1787.

17.

Travers B, C O'Loughlin, Murphy NF, et al. La restriccin de lquidos en el tratamiento

de la insuficiencia cardaca descompensada: ningn impacto en el momento de estabilidad
clnica. J Tarjeta del fall 2007; 13: 128.

18.

Aliti GB, Rabelo ER, Clausell N, et al. agresiva con fluidos y restriccin de sodio en la
insuficiencia cardiaca aguda descompensada: un ensayo clnico aleatorizado. JAMA Intern Med
2013; 173: 1058.

19.

Hsu HO, Hickey RF, Forbes AR. La morfina disminuye la resistencia vascular perifrica
y aumenta la capacitancia en el hombre. Anesthesiology 1979; 50:98.

20.

Pur-Shahriari AA, AR Mills, Hoppin FG Jr, Dexter L. Comparacin de los efectos

crnicos y agudos de sulfato de morfina sobre la funcin cardiovascular. Am J Cardiol 1967; 20:
654.

21.

Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, et al. La morfina y los resultados en la
insuficiencia cardiaca aguda descompensada: un anlisis ADHIERA. Emerg Med J 2008; 25:
205.

22.

Costanzo MR, Saltzberg H, J O'Sullivan, Sobotka P. ultrafiltracin temprana en

pacientes con insuficiencia cardaca descompensada y resistencia diurtica. J Am Coll Cardiol
2005; 46: 2047.

23.

Bart BA, Boyle A, Banco AJ, et al. Ultrafiltracin frente a la atencin habitual para los
pacientes hospitalizados con insuficiencia cardaca: el Alivio para los pacientes gravemente
Fluid-sobrecargado con insuficiencia cardaca congestiva descompensada ensayo (RAPIDCHF). J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2043.

24.

Costanzo MR, ME Guglin, Saltzberg MT, et al. Ultrafiltracin frente a los diurticos
intravenosos para pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda descompensada. J
Am Coll Cardiol 2007; 49: 675.

25.

Rogers HL, Marshall J, Bock J, et al. Un ensayo aleatorio y controlado de los efectos
renales de la ultrafiltracin en comparacin con furosemida en pacientes con insuficiencia
cardiaca aguda descompensada. J Tarjeta del fall 2008; 14: 1.

26.

Bart BA, SR Goldsmith, Lee KL, et al. Ultrafiltracin en la insuficiencia cardaca

descompensada con el sndrome cardio-renal. N Engl J Med 2012; 367: 2296.

27.

Un Chockalingam, Dorairajan S, M Bhalla, Dellsperger KC. hipotensin inexplicable: el

espectro de salida del ventrculo izquierdo obstruccin del tracto dinmica en entornos de
cuidados crticos. Med Care Crit 2009; 37: 729.

28.

Simonton CA, Chatterjee K, Cody RJ, et al. La milrinona en la insuficiencia cardaca

congestiva: hemodinmica aguda y crnica y la evaluacin clnica. J Am Coll Cardiol 1985; 6:
453.

29.

Anderson JL. beneficios hemodinmicos y clnicos con milrinona intravenosa en la

insuficiencia cardaca crnica severa: resultados de un estudio multicntrico en los Estados
Unidos. Am J Corazn 1991; 121: 1956.

30.

Liang CS, Sherman LG, Doherty JU, et al. La mejora sostenida de la funcin cardiaca
en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva despus de la infusin a corto plazo de la
dobutamina. Circulation 1984; 69: 113.

31.

UNVERFERTH DV, Magorien RD, Lewis RP, Leier CV. beneficio a largo plazo de la
dobutamina en pacientes con miocardiopata congestiva. Am J Corazn 1980; 100: 622.

32.

Elkayam U, Ng TM, Hatamizadeh P, et al. Vasodilatador renal accin de la dopamina en

pacientes con insuficiencia cardiaca: la magnitud del efecto y el sitio de accin. Circulation
2008; 117: 200.

33.

Chen HH, Anstrom KJ, Givertz MM, et al. dopamina en dosis baja o nesiritida de baja
dosis en la insuficiencia cardaca aguda con disfuncin renal: Se levant ensayo aleatorio
insuficiencia cardaca aguda. JAMA 2013;310: 2533.

34.

Cuffe MS, Califf RM, Adams KF Jr, et al. milrinona intravenosa a corto plazo por
descompensacin de la insuficiencia cardiaca crnica: un ensayo controlado aleatorio. JAMA
2002; 287: 1541.

35.

Abraham WT, Adams KF, Fonarow GC, et al. La mortalidad hospitalaria en pacientes
con insuficiencia cardiaca aguda descompensada que requieren medicamentos vasoactivos

intravenosos: un anlisis de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada Registro Nacional

(ADHIERA). J Am Coll Cardiol 2005; 46:57.
36.

Hamburguesa AJ, Elkayam U, Neibaur MT, et al. La comparacin de la aparicin de

arritmias ventriculares en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva descompensada
aguda recibir dobutamina frente nesetirida.Am J Cardiol 2001; 88:35.

37.

Teerlink JR, Cotter G, Davison BA, et al. Serelaxin, relaxina-2 humana recombinante,
para el tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda (RELAX-AHF): un ensayo aleatorizado,
controlado con placebo. Lancet 2013;381: 29.

38.

Filippatos G, Teerlink JR, Farmakis D, et al. Serelaxin en pacientes con insuficiencia

cardaca aguda con fraccin de eyeccin ventricular izquierda preservada: resultados del
ensayo RELAX-AHF. Eur Heart J 2014; 35: 1041.

39.

De Vecchis R, Esposito C, C Ariano, Cantatrione S. hipertnica fisiolgica con

furosemida iv mejorar el perfil de seguridad renal y los resultados clnicos de insuficiencia
cardiaca aguda descompensada: Un meta-anlisis de la literatura. Herz 2015; 40: 423.

40.

Gandhi S, W Mosleh, Myers RB. La solucin salina hipertnica con furosemida para el
tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva aguda: una revisin sistemtica y metaanlisis. Int J Cardiol 2014; 173: 139.

41.

Paterna S, S Fasullo, Parrinello G, et al. Los efectos a corto plazo de la solucin salina
hipertnica en la insuficiencia cardaca y largo plazo efectos agudos de una restriccin
moderada de sodio en pacientes con insuficiencia cardiaca compensada con la clase NYHA III
(Clase C) (SMAC-HF estudio). Am J Med Sci 2011; 342: 27.

42.

Licata G, Di Pasquale P, Parrinello G, et al. Efectos de la furosemida en dosis altas y de

pequeo volumen de infusin de solucin salina hipertnica solucin en comparacin con una
alta dosis de furosemida en forma de bolo en la insuficiencia cardaca congestiva refractaria:
efectos a largo plazo. Am J Corazn 2003; 145: 459.

43.

Greenberg B, Czerska B, Delgado RM, et al. Efectos del aumento del flujo artico
continua en pacientes con exacerbacin de la insuficiencia cardaca inadecuada responden al
tratamiento farmacolgico: resultados del ensayo multicntrico del Sistema Mdico Cancion
Orqis para el tratamiento mejorado de la insuficiencia cardaca no responde al tratamiento
mdico (IMPULSO). Circulation 2008; 118: 1241.

44.

Zile MR, Colombo PC, Mehra M, et al. mejora progresiva de la funcin cardaca con el
aumento continuo flujo artico (terapia de flujo artico) en pacientes hospitalizados con
insuficiencia cardaca severa: resultados del ensayo multicntrico del Sistema Mdico Cancion
Orqis para el tratamiento mejorado de la insuficiencia cardaca no responde al tratamiento
mdico (IMPULSO). J Heart Lung Transplant 2010; 29:86.

45.

Bishu K, Redfield MM. insuficiencia cardaca aguda con fraccin de eyeccin

conservada: caractersticas de los pacientes nicos y objetivos para la terapia. Curr del corazn
no pueden Rep 2013; 10: 190.

46.

Gheorghiade M, Zannad F, Sopko G, et al. Agudos sndromes de insuficiencia cardaca:

estado y un marco para futuras investigaciones en curso. Circulation 2005; 112: 3958.

47.

Un Sigurdsson, remodelacin Swedberg K. ventricular izquierda, la activacin

neurohormonal y el tratamiento temprano con enalapril (CONSENSO II) despus de un infarto
de miocardio. Eur Heart J 1994; 15 Suppl B: 14.

48.

Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. directrices del ACC / AHA para el manejo
de pacientes con elevacin del ST infarto de miocardio: un informe del Colegio Americano de

Fuerza de Tarea Asociacin de Cardiologa del corazn / Americana sobre Guas de Prctica
(Comit de revisar las directrices de 1999 para el tratamiento de pacientes con infarto agudo de
miocardio) . Circulation 2004; 110: e82.
49.

Butler, J, JB Young, Abraham WT, et al. el uso de betabloqueantes y los resultados

entre los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardaca. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2462.

50.

Metra M, Torp-Pedersen C, Cleland JG, et al. En caso de que el tratamiento con

betabloqueantes ser reducida o retirada despus de un episodio de insuficiencia cardaca
descompensada? Los resultados de cometa. Eur J del corazn no 2007; 9: 901.

51.

Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, et al. Influencia de la continuacin bloqueador
beta o retirada en los resultados en los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca:
resultados del programa de OPTIMIZAR-HF. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 190.

52.

Orso F, Baldasseroni S, Fabbri G, et al. El papel de los bloqueadores beta en pacientes

ingresados por empeoramiento de la insuficiencia cardaca en un entorno real: los datos de la
Encuesta italiana sobre la insuficiencia cardiaca aguda. Eur J del corazn no 2009; 11:77.
Tema 3450 Versin 58.0

GRFICOS
Descripcin general de RAPID: insuficiencia cardaca aguda
descompensada
asma aguda, neumona, edema pulmonar no cardiognico (por ejemplo, sndrome de distrs respiratorio), taponamiento cardaco o constriccin

y la hipertensin son comunes

uede ser inminente; evaluar la inadecuada perfusin perifrica o de fin de rganos

respirar

bilancias (asma cardaca) puede estar presente

dible; la presin venosa yugular elevada y / o edema perifrico pueden estar presentes

nfarto, arritmia (por ejemplo, AF), y la hipertrofia ventricular izquierda

e signos de edema pulmonar, cardiomegalia, diagnsticos alternativos (por ejemplo, neumona); La radiografa normal no descarta la ICAD.

ina cardaca; electrolitos (Na +, K +, Cl-, HCO3-); BUN y creatinina; gasometra arterial (si es grave dificultad respiratoria); pruebas de funcin heptica; BNP o NT-p

uncin cardaca o valvular no se sabe

vitales y el ritmo cardiaco

a (SpO 2 < 90%), Colocar dos catteres IV, y el paciente en posicin vertical

os que se requiere intubacin inmediata o NIV es lo contrario contraindicado; disponer de un equipo de gestin de la va area fcilmente disponible; etomidato es un

a para aliviar la congestin / sobrecarga de lquidos:

0 mg IV o torsemida 20 mg IV; o bumetanida 1 mg IV

pacientes que toman diurticos crnicos (por ejemplo, dosis casa dos veces) y en pacientes con disfuncin renal

sndrome coronario agudo, hipertensin, arritmia, insuficiencia artica o mitral aguda, diseccin artica, sepsis, insuficiencia renal, anemia o medicamentos) y se trat

ventricular rpida a menudo requieren medicacin (por ejemplo, digoxina) para ralentizar el ritmo cardaco

do para pacientes con nueva aparicin AF y la inestabilidad hemodinmica o sntomas refractarios a pesar de control de la frecuencia.
para artica aguda o regurgitacin mitral o artica ascendente diseccin

de los rganos diana (por ejemplo, presin arterial normal o elevada) y signos de sobrecarga de lquidos con ICAD:

nsiderar la terapia vasodilatadora principios: Dar nitroprusiato * para la hipertensin severa, o si la regurgitacin artica aguda o insuficiencia mitral aguda est presente; titule rpidament
segn la tolerancia a un intervalo de dosis de 5 a 400 mcg / min).

ngestin / sobrecarga de lquidos es insuficiente, dar vasodilatador para reducir la precarga: Dar nitroglicerina IV adems de la terapia diurtica si disnea persistente o como un component

cg / min y se valora cada tres a cinco minutos, segn sea necesario y tolerado basado en la presin sangunea arterial media o la SBP a un intervalo de dosis de 10 a 200 mcg / min.

stlica conocida (por ejemplo, la fraccin de eyeccin baja documentado) que presentan signos de ICAD severa y shock cardiognico, suspender el tratamiento crnic

ina o milrinona) y / o soporte mecnico (por ejemplo, contra pulsacin baln de contrapulsacin)

iastlica conocida (es decir, la funcin sistlica conservada) que presentan signos de ICAD severa y shock cardiognico:

ujo de salida del ventrculo izquierdo con un bloqueador beta, fluido IV (a menos que se presenta edema pulmonar), y darle un vasopresor IV * (por ejemplo, fenilefrina o norepinefrina); n

o.

uficiencia artica, o diseccin artica, y la necesidad de una intervencin quirrgica de urgencia. Obtener ecocardiograma inmediato, segn sea necesario.

conocida, pero se presentan con signos de ICAD grave (es decir, el edema pulmonar) e hipotensin o signos de shock:

na o milrinona), con o sin un vasopresor IV (por ejemplo, norepinefrina) y evaluar la necesidad de soporte mecnico (por ejemplo, contra pulsacin baln de contrapulsacin);obtener un e

ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular; ICAD: insuficiencia cardiaca aguda

descompensada; BUN: nitrgeno de urea en sangre; BNP: pptido natriurtico cerebral; IV:
intravenosa; NVI:. Ventilacin no invasiva
. * Los pacientes que recibieron vasodilatadores, vasopresores, o infusiones de inotrpicos
requieren monitorizacin no invasiva continua de la presin arterial, la frecuencia cardaca y
la funcin, y la saturacin de oxgeno

diaca inestable

deformidad

Treatment de los pacientes con insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida con
sobrecarga de volumen que no responden a los diurticos es guiada por la hemodinmica,
que se le imputan ms comnmente a partir del examen fsico con el cateterismo derecho a
cabo cuando sea necesario para casos seleccionados; referirse al texto y revisin del tema
aparte tratamiento de la insuficiencia cardaca refractaria acompaa.
Grfico 75041 Versin 5.0

La decisin de intubar

Grfico 68216 Versin 1.0

Las contraindicaciones para la ventilacin con presin positiva

no invasiva

espiratorias

GCS: Glasgow Coma Score.

Reproducido con permiso de Conferencias de consenso internacionales en medicina de
cuidados intensivos: la ventilacin con presin positiva no invasiva en la insuficiencia
respiratoria aguda. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 288. Copyright 2001 Sociedad
Torcica Americana.
Grfico 60442 Versin 2.0

Vasopresores e inotrpicos en el tratamiento de estados

agudos de hipotensin y choque: dosis de adulto y
caractersticas seleccionadas

dosis inicial

rango de dosis usual

de mantenimiento

Rango de dosis mxima

utilizada en estado de shock

Papel en la terapia y car

refractario

8-12 mcg / minuto (0,1 a 0,15 mcg /

2-4 mcg / minuto (0,025

35 a 100 mcg / minuto (0,5 a 0,75 mcg

vasopresor inicial de eleccin en s

kg / minuto)

hasta 0,05 mcg / kg /

/ kg / minuto, puede tener hasta 3,3

Amplio rango de dosis utilizado cl

Una dosis inicial ms baja de 5 mcg /

minuto)

mcg / kg / minuto se ha necesitado

minuto puede ser utilizado, por

raramente)

Debe ser diluido; por ejemplo, una

de D5W o NS (16 microgramos / ml).

ejemplo, en los adultos mayores

1 mcg / minuto (0.014 mcg / kg /

1 a 10 mcg / minuto (0,014

10 a 35 mcg / minuto (0,14 a 0,5 mcg /

vasopresor de eleccin inicial en e

minuto)

a 0,14 mcg / kg / minuto)

kg / minuto)

Normalmente, un agente de compl

cuando se requiere un agente adicional y, oc

alternativa si la noradrenalina est contraind

Aumenta la frecuencia cardaca; p

Eleva las concentraciones de lacta

puede impedir el uso de la meta aclaramient

mesentrica.

Debe ser diluido; por ejemplo, una

D5W (4 microgramos / ml).
100 a 180 mcg / minuto hasta que se

20 a 80 mcg / minuto (0,25

80-360 mcg / minuto (1,1 a 6 mcg / kg

vasoconstrictor pura alfa-adrenrg

estabilice (alternativamente, de 0,5 a

a 1,1 mcg / kg / minuto)

/ minuto);

vasopresor inicial cuando se opone

2 mcg / kg / minuto)

Las dosis> 6 mcg / kg / minuto no

vasopresores alternativa para los p

aumentan la eficacia de acuerdo con la

desarrollo de taquiarritmias en norepinefrina

informacin del producto en los

persistente a pesar del uso de dos o ms agen

Estados Unidos

vasopresina (terapia de rescate), o (3) de alto

persistente .

Puede disminuir el volumen sistl

disfuncin cardiaca.

Se pueden administrar como dosis

la presin arterial durante la intubacin de se

Debe ser diluido; por ejemplo, una

ml D5W o NS (40 microgramos / ml).
2-5 mcg / kg / minuto

5 a 20 mcg / kg / minuto

20 a> 50 mcg / kg / minuto

Un agente de segunda lnea a la no

(es decir, bajo riesgo de taquiarritmias o hipo

Ms efectos adversos (por ejemplo

20 mcg / kg / minuto) y fracasado la terapi

Puede ser til en pacientes selecci

comprometida o bradicardia con bajo riesgo

Las dosis ms bajas (por ejemplo,

para el efecto de proteccin renal y pueden c

Debe ser diluido; por ejemplo, una

ml D5W (1,6 mg / ml); se prefiere el uso de
disponible.

0,03 unidades por minuto

0,03 a 0,04 unidades por

0,04 a 0,07 unidades / minuto;

(alternativamente 0,01 a 0,03

minuto (no titulado)

Las dosis> 0,04 unidades / minuto

eficacia y reducir los requerimientos de vaso

puede causar isquemia cardaca y debe

sustituto de un vasopresor de primera lnea.

unidades / minuto inicialmente)

ser reservado para el tratamiento de

rescate

Complemento a otro vasopresor (p

vasoconstrictor pura; puede dismin

la disfuncin miocrdica o precipitar la isqu

Debe ser diluido; por ejemplo, una

250 ml D5W o NS (0,1 unidades / ml).

0,5 a 1 mcg / kg / minuto

2 a 20 mcg / kg / minuto

20 a 40 mcg / kg / minuto;

(Alternativamente, 2,5 mcg / kg /

Las dosis> 20 mcg / kg / min no se

minuto en la descompensacin

recomiendan en la insuficiencia

agente de eleccin inicial en el sho

la presin arterial mantenida.

cardaca ms grave)

cardaca y debe reservarse para el

tratamiento de rescate

Complemento a la norepinefrina p

sptico con disfuncin miocrdica (por ejem

izquierdo elevadas y MAP adecuada) o hipo

intravascular adecuado y MAP.

Aumenta la contractilidad cardaca

taquiarritmias.

Debe ser diluido; una concentraci

NS (0,5 mg / ml); se prefiere el uso de una s

disponible.

dor)
Opcional dosis de carga: 50 mcg / kg

0,125-0,75 mcg / kg /

durante 10 minutos (por lo general

minuto

Alternativa para el aumento del ga

perfusin de rganos en cardiognico shock

no se dan)

Aumenta la contractilidad cardaca

cardaca a dosis altas; puede causar vasodila

ventricular.

Por va renal aclarado; ajuste de la

Debe ser diluido; por ejemplo, una

ml D5W (200 microgramos / ml); se prefiere

comercialmente disponible.

Todas las dosis indicadas son para (IV) de la administracin intravenosa en

pacientes adultos. Las dosis iniciales que se muestran en esta tabla pueden ser
diferentes de las recomendadas en la gestin inmediata post-paro cardaco (es decir,
el soporte vital cardaco avanzado). Para ms detalles, consulte la revisin de tema
Dia de la gestin post-paro cardiaco en adultos, la seccin de consideraciones
hemodinmicas.

Vasopresores pueden causar hipotensin severa e hipertensin, arritmias, y la

isquemia miocrdica. Deben administrarse mediante el uso de una bomba de infusin
ajustada por los mdicos con formacin y experiencia en el ajuste de la dosis de
vasopresores intravenosos mediante la monitorizacin electrnica continua y no
invasiva de la presin arterial, la frecuencia cardaca, el ritmo y la
funcin. Hipovolemia debe ser corregida antes de la iniciacin de la terapia con
vasopresores. Reducir la tasa de infusin de forma gradual; evitar la interrupcin
repentina.

Vasopresores pueden causar isquemia tisular local grave; Se prefiere la

administracin va central. Cuando un paciente no tiene un catter venoso central,

vasopresores pueden ser administrados temporalmente en una concentracin baja a
travs de un catter venoso perifrico situado convenientemente (es decir, en una
vena grande) hasta que se inserte un catter venoso central. Los ejemplos de las
concentraciones que se muestran en esta tabla son tiles para perifrico (a corto
plazo) o la administracin va central. Vigilar de cerca a lo largo del catter de
infusin para evitar la lesin por extravasacin. En caso de extravasacin, rpida
infiltracin local de un antdoto (por ejemplo, fentolamina, si est disponible) puede
ser til para limitar la isquemia tisular. Detener la infusin y se refieren a protocolo de
gestin de la extravasacin.
infusiones vasopresores son medicamentos de alto riesgo que requiere

precaucin para evitar un error de medicacin y el dao al paciente. Para reducir el

riesgo de cometer un error de medicacin, sugerimos que los centros tienen
protocolos disponibles que incluyen pasos sobre cmo preparar y administrar
infusiones vasopresores utilizando un nmero limitado de concentraciones
estandarizadas. Ejemplos de concentraciones y otros detalles se basan en las
recomendaciones se utilizan en centros con experiencia; protocolos varan.
D5W: 5% de dextrosa agua; MAP: presin arterial media; NS: 0,9% de solucin salina.
Los datos a partir de:
1.

Dellinger RP, Levy MM, Rodas A, et al. Sobrevivir a la sepsis campaa: directrices
internacionales para el manejo de la sepsis grave y shock sptico: 2012. Crit Care Med
2013; 41: 580.

2.

Hollenberg SM. frmacos vasoactivos en el shock circulatorio. Am J Respir Crit Care

Med 2011; 183: 847.

3.

Lexicomp en lnea. Copyright 1978-2016 Lexicomp, Inc. Todos los derechos

reservados.

Grfico 99963 Versin 6.0

Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico para la

gestin de la etapa C HF R EF

ACE: enzima convertidora de angiotensina; FA: fibrilacin auricular; ARB: bloqueador del
receptor de angiotensina; COR: Clase de la Recomendacin; DM: diabetes mellitus; GDMT:
gua-dirige la terapia mdica; IC: insuficiencia cardaca; HF p EF: insuficiencia cardaca con

fraccin de eyeccin conservada;HF R EF: insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin

reducida; Nivel de evidencia: Nivel de evidencia; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo; MI: infarto de miocardio; N / A: No disponible; NYHA: New York Heart
Association; PUFA: cidos grasos poliinsaturados.
* En ausencia de contraindicaciones para la anticoagulacin.
figura original modificado para esta publicacin. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013
directriz ACCF / AHA para el tratamiento de la insuficiencia cardaca: un informe de la
American College of Cardiology Association Task Force Fundacin del Corazn / Americana
sobre Guas de Prctica. J Am Coll Cardiol 2013; 62: E147. Tabla utilizada con el permiso de
Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Grfico 91786 Versin 2.0

Opciones de impresin:
Texto
referencias
Grficos
Revelaciones del contribuyente

Revelaciones del contribuyente

Wilson S Colucci, MD subvencin / Apoyo a la Investigacin: Novartis; RiboCor [La
insuficiencia cardaca]. Consultor / Juntas de asesoramiento: Novartis; Merck; Productos
farmacuticos mstil; Cardioxyl farmacuticos [La insuficiencia cardaca]. Altavoz de Oficina:
Novartis [La insuficiencia cardaca]. Stephen S Gottlieb, MD Ayuda de Investigacin / Clinical
Trial Soporte /: Pfizer [La insuficiencia cardaca (tafamidis)]; Novartis [La insuficiencia cardaca
(Serelaxin)]; Resmed [La apnea del sueo (ventilacin Servoadaptive)]; Respicardia [Apnea del
sueo (estimulacin)]; Consultor / Asesor Juntas: BMS [La insuficiencia cardaca (Los pptidos
natriurticos)]; Relypsa [hiperpotasemia (Patiromer)]. James Hoekstra, MD Consultor /
Consejos Asesores: AstraZeneca [ACS (ticagrelor)]; Janssen [ACS (rivaroxaban)]; Novartis
[CHF (Serelaxin)]. Susan B Yeon, MD, JD, FACC nada que revelar.
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del
grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por proceder a la instruccin a
travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por medio de requisitos de las referencias
que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere un contenido
referencia de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.
Poltica de conflicto de intereses