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La enfermedad de Gaucher: Tratamiento

INTRODUCCIN - la enfermedad de Gaucher (GD) es un error innato del metabolismo que


afecta el reciclaje de glicolpidos celulares. Es el resultado de la deficiencia de una enzima
glucocerebrosidasa lisosomal (tambin conocido como glucosilceramida o beta-glucosidasa
cida, GBA). Glucosilceramida (tambin llamada glucocerebrosidasa) y varios compuestos
relacionados que generalmente se degradan en glucosa y componentes lipdicos por la
glucocerebrosidasa se acumulan en los lisosomas de las clulas en los pacientes con GD [ 1 ].
El tratamiento de GD se adapta a cada paciente a causa de la variabilidad en las
manifestaciones, la gravedad y progresin de la enfermedad [ 2,3 ]. GD es uno de los pocos
trastornos metablicos hereditarios para los que est disponible [terapia de sustitucin
enzimtica (ERT) 4,5 ]. Las terapias adicionales incluyen la terapia de reduccin de sustrato
(SRT) y medidas de apoyo a los trastornos derivados.
El tratamiento de la GD se discute aqu. La patogenia, la gentica, las manifestaciones clnicas,
diagnstico, evaluacin inicial, y el monitoreo de rutina se tratan por separado
Objetivos teraputicos - Los objetivos bsicos del tratamiento son la eliminacin o mejora de
los sntomas, la prevencin de complicaciones irreversibles, y la mejora en el estado general de
salud y calidad de vida [ 6-8 ]. Un objetivo adicional en nios es la optimizacin del crecimiento
[ 7 ]. Un panel internacional de mdicos con amplia experiencia clnica en GD ha desarrollado
una lista de objetivos teraputicos para su uso como guas para el tratamiento ptimo ( tabla 1 )
[ 6 ]. El monitoreo regular se realiza para evaluar la respuesta al tratamiento, hacer ajustes
cuando no se cumplen los objetivos y asegurar el mantenimiento de los objetivos alcanzados
( tabla 2 ) [ 7]. El objetivo de la actividad de la enfermedad mnima, en base a los tres
principales dominios implicados sistmicos (hematolgica, viscerales y esquelticas), es otro
posible objetivo del tratamiento [ 9 ]. La frecuencia de reevaluacin depende de la gravedad de
la enfermedad y debe ser evaluado de manera individual.
Visceral, hematolgicas, esqueltico, y otros aspectos de la enfermedad nonneuronopathic se
consideran por separado desde cada uno de estos componentes es relativamente
independiente de los dems con respecto a la carga de la enfermedad y respuesta a la terapia
[ 7 ]. Manifestaciones seas se asocian con la mayor morbilidad y, una vez presente, se
encuentran entre la terapia a la enzima de reemplazo sensible menos (ERT). RTE puede
disminuir o prevenir la progresin de las complicaciones esquelticas, pero osteonecrosis,
Osteosclerosis, y la compresin vertebral son irreversibles. El tratamiento temprano puede
prevenir o disminuir la gravedad de estas complicaciones, y por lo tanto, la deteccin temprana
es crucial para mejorar el resultado final.
De sustitucin enzimtica THERAPY - La decisin de ofrecer terapia de sustitucin
enzimtica (ERT) en los pacientes con GD nonneuronopathic (tipo 1 de la enfermedad de
Gaucher [GD1]) se basa en la gravedad de la enfermedad, segn lo determinado por la
evaluacin inicial, o progresin de la enfermedad significativa, como se ha demostrado a travs
de un seguimiento regular. ERT con una glucocerebrosidasa recombinante
( imiglucerasa ,velaglucerasa alfa , alfa o taliglucerase; la ltima no est aprobado para su uso
en la Unin Europea) es el tratamiento preferido para los pacientes con manifestaciones
clnicamente significativas de GD nonneuronopathic (GD1). ERT con imiglucerasa es tambin
una opcin en pacientes con GD neuroptica crnica (tipo 3 [GD3]) que tienen manifestaciones
viscerales y en pacientes con riesgo de GD3, pero no es adecuado para pacientes con aguda
neuronoptica GD (tipo 2 [GD2]) ( tabla 3 ) [ 6,13-19 ].

Los ensayos clnicos realizados en la dcada de 1980 y principios de 1990 a finales


demostraron la eficacia de la ERT en pacientes con GD1 que fueron tratados con
glucocerebrosidasa preparado a partir de placenta humana [20,21 ]. El avance que era crtica
para el xito de esta tcnica fue molecular de orientacin de la enzima para los macrfagos del
tejido a travs de receptores de manosa expresadas por estas clulas. Una preparacin
recombinante ha estado disponible desde 1993.
El alto costo de la ERT (> $ 400.000 dlares por ao para un paciente de 70 kg que recibe
60 unidades / kg cada dos semanas [ 1 ]) hace necesaria la definicin de las indicaciones
clnicas adecuadas para su uso y para determinar las dosis iniciales y de mantenimiento
efectivas ms bajas [ 8 ].
Indicaciones - Las guas publicadas para el tratamiento de la ERT en nios y adultos con GD
fueron desarrollados por consenso de expertos internacionales, utilizando datos de la
Colaboracin Internacional de Gaucher Grupo (GIC-G) Registro de Gaucher y la experiencia
local.
ERT con imiglucerasa , velaglucerasa, o taliglucerase acuerdo con las aprobaciones locales
(taliglucerase no est aprobado en la Unin Europea) est indicado para los siguientes
pacientes con nonneuronopathic enfermedad [(tipo 1) 11,23,24 ]:
los nios sintomticos (incluyendo aquellos con desnutricin, retraso en el crecimiento,
problemas de desarrollo psicomotor, y / o fatiga) [ 7,24 ], ya que la presentacin temprana
se asocia con una enfermedad ms grave [7 ].
Los pacientes adultos con enfermedad sintomtica (por ejemplo, recuento de
plaquetas <60.000 / microlitro, hgado> 2,5 veces su tamao normal, bazo> 15 veces su
tamao normal, la evidencia radiolgica de la enfermedad esqueltica).
La aplicacin de la terapia y la evaluacin de la respuesta variar dependiendo de la evaluacin
inicial ( tabla 2 ) y los objetivos teraputicos individualizados ( tabla 1 ) [ 6 ].
El Grupo de Trabajo Europeo sobre la Enfermedad de Gaucher ha formulado directrices de
consenso para el tratamiento de neuronoptica GD [ 25,26 ]. Estas recomendaciones se
resumen en la tabla ( tabla 3 ). En resumen, la ERT con imiglucerasa debe considerarse para
pacientes con el tipo 3 de la enfermedad y los sntomas viscerales graves [ 23,27 ]. Adems, se
debe ofrecer en los pacientes en riesgo de tipo 3 neuronoptica GD [ 25 ] debido al genotipo o
antecedentes familiares que estn identificados temprano en el curso de la enfermedad, antes
de la aparicin de signos o sntomas neurolgicos. ERT tambin puede tener efectos paliativos
en manifestaciones viscerales en la enfermedad de tipo 2, pero no alterar el resultado
neurolgico fatal, por lo que generalmente no se usa [ 26,28,29 ].
Preparacin - Imiglucerase se produce por tecnologa de ADN recombinante en un sistema
de clulas de ovario de hmster chino, velaglucerasa alfa por la tecnologa de activacin de
genes en una lnea celular humana, y taliglucerase alfa por un nuevo sistema de expresin de
plantas a base de clulas de protenas [ 16-19,30-32 ]. La imiglucerasa enzima purificada es
una glicoprotena monomrica compuesta de 497 aminocidos. Enzima recombinante difiere de
la forma nativa y la forma placentaria teraputico (alglucerasa) por una histidina para
sustitucin de aminocido arginina en la posicin 495 [ 33 ]. Cadenas de oligosacridos en los
sitios de glicosilacin se modifican mediante desglicosilacin secuencial [ 34 ] para terminar en
restos de manosa. Grupos de manosa son especficamente reconocidos por los receptores
endoctica, lo que permite la absorcin de la enzima por la clula y el trfico a los
lisosomas. Velaglucerasa difiere de tal manera que la secuencia de imiglucerasa protena

enzimtica es la secuencia humana nativa y se logra una mayor visualizacin de


manosa. Kifunensine, una manosidasa I inhibidor, se utiliza en el medio durante la produccin
para obtener el perfil de glicosilacin deseado. La inhibicin de la maduracin natural de los
glicanos genera predominantemente altos oligosacridos de tipo manosa [ 31 ]. La plataforma
taliglucerase utiliza modificado genticamente clulas de zanahoria. Tipo de terminal
paucimannosidic N-glucanos se consiguen mediante la orientacin de las vacuolas de
almacenamiento de la planta, en donde los residuos terminales normalmente son eliminadas
[ 35 ].
Administracin
Iniciacin - La dosis inicial se determina para cada paciente y depende de la edad de
presentacin, el sitio (s) y el grado de participacin, y la presencia de la patologa irreversible
[ 6,24,36 ]. La dosis inicial habitual en pacientes con GD1 es de entre 30 y 60 unidades /
kg, administrada por va intravenosa durante una a dos horas cada dos semanas. La mnima
dosis inicial recomendada para nios es de 30 unidades / kg cada dos semanas [11,24 ]. La
dosis inicial tpica utilizada para imiglucerasa en la enfermedad tipo 3 es de 60 unidades / kg .
Grandes, ensayos prospectivos que comparan los regmenes de dosis no se han realizado. Las
dosis iniciales de 30 a 60 int. Unidades / kg para la imiglucerasa y taliglucerase y 60
int. Unidades / kg para velaglucerasa [ 16-19], administrado cada dos semanas, eran seguros y
eficaces para mejorar la enfermedad de la mdula sea y visceral y la calidad de vida en
pacientes con GD1 [ 15,21,37-39 ]. La progresin de la enfermedad sea que conduce a daos
irreversibles esqueltico se ha producido en algunos pacientes tratados con dosis ms bajas a
pesar de la mejora en otros parmetros [ 40 ]. Adems, los resultados de un estudio
retrospectivo de los pacientes del registro sugieren una relacin dosis-respuesta en la mejora
de la densidad mineral sea [ 41 ].
Los resultados a largo plazo de la ERT con imiglucerasa en dos centros que utilizan dosis bajas
(mediana de la dosis de 15 a 30 unidades / kg cada cuatro semanas) y de dosis alta (mediana
de la dosis de 80 unidades / kgcada cuatro semanas) los protocolos de tratamiento en
pacientes adultos fueron comparados retrospectivamente [ 42 ]. Mejoras en la hemoglobina,
recuento de plaquetas, y hepatoesplenomegalia no fue significativamente diferente entre las
cohortes. Los pacientes en el centro mediante ERT de dosis alta tuvieron una mejora ms
rpida en chitotriosidase plasma (un marcador de la activacin de macrfagos de tipo
alternativo que se sobreexpresa en clulas de Gaucher) y la implicacin de la mdula sea tal
como se mide por resonancia magntica (MRI).
Modificaciones - Los ajustes de dosis se hacen sobre una base individual. En general, los
pacientes con GD1 no requieren ms de 60 int. Unidades / kg cada dos semanas. La dosis
media utilizada para la terapia a largo plazo en los Estados Unidos y Alemania es de
aproximadamente 30 int. Unidades / kg cada dos semanas (rango de 30 a 60 int. Unidades /
kg) [ 24 ], pero es menor en el Reino Unido, Pases Bajos , e Israel, por ejemplo
(aproximadamente 15 int. unidades / kg cada dos semanas, a veces menos) [ 42 ].
aumentos de dosis - El aumento de la dosis puede ser necesaria para alcanzar los
objetivos teraputicos o de recada tras una reduccin de la dosis [ 6 ]. La dosis se debe
aumentar en un 50 por ciento, por ejemplo, si continan las crisis seas [ 43 ]. Un
aumento de la dosis tambin puede estar indicado si Visceromegalia, anemia,
trombocitopenia, y biomarcadores no mejoran despus de seis meses [ 11 ]. Sin embargo,
un aumento de la dosis no es probable que revertir ciertos tipos de patologa (por ejemplo,
osteonecrosis y la fibrosis del hgado, el bazo o pulmn). Evaluacin adicional puede ser

necesaria para los pacientes que son incapaces de alcanzar sus objetivos teraputicos
despus de tres a seis meses.
Las reducciones de dosis - Las decisiones relativas a la reduccin de dosis deben
realizarse con precaucin [ 11 ]. Las reducciones de dosis slo debe considerarse
despus de que todos los objetivos teraputicos relevantes se han cumplido [ 6 ]. Las
reducciones de dosis debern ir acompaados de una nueva evaluacin de la gravedad
de la enfermedad ( tabla 1 ) para asegurar el mantenimiento de los objetivos teraputicos
( tabla 2 ).
Las interrupciones del tratamiento - tratamiento se contina durante toda la vida del
paciente. No se recomiendan las interrupciones de tratamiento prolongados, debido a que
hay varios informes de progresin de la enfermedad si esto ocurre [ 44-50 ]. Pacientes en
los que las interrupciones de la terapia son inevitables requieren una vigilancia estrecha
durante el tiempo de interrupcin [ 6 ]. Los principales problemas en la produccin y
suministro de imiglucerasa en 2009 y 2010 dieron lugar a una escasez de seis meses, lo
que resulta en la interrupcin del tratamiento y la reduccin de la dosis. Esta interrupcin
de seis meses en el tratamiento se asoci con un aumento de la fatiga, en general
modestas cadas en el recuento de plaquetas, los aumentos en los biomarcadores, y
episodios ocasionales de eventos seos irreversibles [ 51-53 ].
Eficacia
Nonneuronopathic - Aunque no existe evidencia directa y publicado limitadas de los estudios
de cabeza a cabeza, la evidencia disponible sugiere que todos los equipos de expertos son
aproximadamente equivalentes en eficacia [ 15-19,21,54 ]. La respuesta al tratamiento vara de
paciente a paciente, pero el anlisis de los datos de los centros de tratamiento del Registro de
Gaucher y GD demuestra ciertas tendencias para la imiglucerasa y alglucerase en pacientes
con (1 tipo) enfermedad nonneuronopathic [ 21,24,55-61 ]:
Anemia - Las concentraciones de hemoglobina suelen aumentar a niveles normales o
casi normales al cabo de 6 a 12 meses [ 55,59 ], con una respuesta sostenida a lo largo
de cinco aos [ 59 ].
Trombocitopenia - Los pacientes con bazos intactos por lo general tienen la mayor
respuesta dentro de dos aos y tener una mejora ms lenta a partir de entonces
[ 59 ]. Estos pacientes tienen una respuesta ms pequeo si trombocitopenia lnea de
base es grave. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes todava tienen
trombocitopenia (recuento de plaquetas <120 x 10 9 / L), con trombocitopenia grave
persistente (recuento de plaquetas <60 x 10 9 / L) en el 2 por ciento de los pacientes
despus de cuatro a cinco aos de terapia [ 58 ]. Predictores para la trombocitopenia
persistente incluyen el volumen del bazo lnea de base muy bajo recuento de plaquetas
basal y aumentado. El recuento de plaquetas se normalizan despus de 6 a 12 meses en
los pacientes esplenectomizados raras con trombocitopenia debido a la insuficiencia de la
mdula [ 59 ].
La enfermedad visceral - Reduccin del volumen de bazo y el hgado por lo general
ocurren dentro de los seis meses despus de la iniciacin [ 55 ]. Hepatomegalia y
esplenomegalia disminucin de hasta el 60 por ciento, pero el volumen del bazo pueden
permanecer ms de cinco veces normales en algunos pacientes [ 59 ].
esqueltico enfermedad - la mejora esqueltico puede no ser evidente hasta despus
de dos a tres aos de tratamiento [ 21,24,56 ]. La mineralizacin sea puede estabilizar y
mejorar poco a poco, y el riesgo de fractura patolgica puede ser reducida
[ 57 ]. Sntomas se resolvieron en el 52 por ciento de los pacientes con dolor seo en una

serie, y no habr ms episodios ocurrieron en el 94 por ciento de los que sufrieron crisis
de los huesos antes del tratamiento [ 59 ].
Otros - Reduccin de la fatiga se ve generalmente dentro de los seis meses del inicio
del tratamiento [ 55 ].
El tratamiento de los nios con ERT pueden mitigar o prevenir las complicaciones que se
presentan ms adelante en la vida, en particular anomalas esquelticas [ 7,43,62-64 ]. ERT a
largo plazo se asoci con la normalizacin o cerca de la normalizacin de la altura, nivel de
hemoglobina, recuento de plaquetas, el hgado y el volumen del bazo, y la densidad mineral
sea entre los 884 nios registrados en el Registro de Gaucher [ 63 ].
Una revisin sistemtica y un anlisis conjunto de los estudios de observacin de la ERT
( imiglucerasa ) en adultos encontr que la fraccin grasa de la columna lumbar fue
aproximadamente el doble en comparacin con las mediciones de referencia [ 65 ]. El
porcentaje de pacientes que respondieron a la ERT sobre la base de un aumento de la seal
en T1 RM y la disminucin de la infiltracin de la mdula sea rango entre 63 y 75 por
ciento. La mdula sea puntuacin de carga de resonancia magntica tambin disminuy
despus del tratamiento (diferencia de medias ponderada [DMP] -4,98; IC del 95%: -8,38 a
-1,57). Sin embargo, no haba un aumento significativo en la densidad mineral sea, como se
mide por la columna vertebral y fmur puntuaciones Z lumbares, despus de la ERT.
Una, de etiqueta abierta pequea, fase I / II estudio de velaglucerasa mostr resultados
similares a los histricos imiglucerasa datos [ 16-19,66 ]. Los cinco objetivos teraputicos
(anemia, trombocitopenia, hepatomegalia, esplenomegalia, y patologa esqueltica) se
cumplieron en todos los pacientes (8 de los 12 originales) que lleg a cuatro aos de
tratamiento y estaban en una dosis reducida durante al menos dos aos. La eficacia y
seguridad de la velaglucerasa alfa en comparacin con imiglucerasa en pacientes adultos y
peditricos se demostr en un mximo de nueve meses, el estudio global, aleatorizado, de no
inferioridad comparando alfa velaglucerasa con imiglucerasa (60 int. Unidades / kg cada dos
semanas) en pacientes sin tratamiento previo 3 aos a 73 aos con anemia y trombocitopenia
u organomegalia [ 17 ].
Neuronopticas - Directrices para el uso de ERT en pacientes con GD neuronoptica estn
tan bien establecidos. La enzima recombinante no atravesar la barrera hematoenceflica y por
lo tanto tiene una capacidad limitada para afectar el sistema nervioso central (SNC). Sin
embargo, otros efectos somticos de GD deben responder a la ERT [ 27,28 ]. En algunos
estudios, ERT se encontr para revertir casi todas las manifestaciones sistmicas y pareca
estabilizar o retardar la progresin de la enfermedad centro neurolgico (excepto epilepsia
mioclnica progresiva) en algunos pacientes, a pesar del hecho de que el frmaco no atraviesa
la barrera hematoenceflica [ 67-70 ]. Esto se puso de manifiesto en una serie de 21 pacientes,
de edades entre 8 meses a 35 aos, con GD3 que fueron tratados con dosis ajustadas
individualmente de enzima y un seguimiento durante dos a ocho aos [ 68 ]:
Mejora ocurri en los niveles de hemoglobina, recuento de plaquetas, y los valores de
fosfatasa cida.
El bazo y el hgado se redujo el volumen y la estructura sea mejorada.
enfermedad pulmonar intersticial asintomtica, presente en 19 pacientes, no respondi
al tratamiento.
respuestas neurolgicas fueron variables:
supranuclear parlisis visual se mantuvo sin cambios en 19 pacientes, la mejora en
1, y empeor en 1.

respuesta auditiva del tallo cerebral (ABR) mejor en 2 pacientes, se mantuvo sin
cambios en el 17, y se deterior en 2. En otro informe, los ocho nios que reciben
ERT en dosis altas tenan deterioro de la ABR [ 71].
En el embarazo - Publicado [ 72 ] y datos originales de varios centros de tratamiento grandes
se resumieron en una revisin exhaustiva de la ERT para GD durante el embarazo [ 73 ]. El
embarazo en GD puede ser complicado por el deterioro en la enfermedad hematolgica,
organomegalia, y la afectacin sea. GD no diagnosticada previamente a menudo viene a la
atencin mdica como resultado. Los datos sugieren un menor riesgo de aborto espontneo en
las mujeres tratadas con alglucerase y / o imiglucerasa y la reduccin de riesgo de
complicaciones relacionadas con Gaucher durante el parto y el puerperio. No hubo ningn
reporte de ningn efecto adverso de alglucerase y / o imiglucerasa en el feto o en los lactantes
alimentados con leche materna de madres tratadas.
Los efectos adversos - ERT para la EG es generalmente bien tolerado [ 39,74 ]. Los efectos
secundarios suelen estar relacionados con la infusin intravenosa e incluyen fiebre, escalofros
y sntomas parecidos a la gripe [ 74]. El mecanismo se cree que es inmune relacionado, pero
(IgE) mediada no inmunoglobulina E. Las reacciones mediadas por IgE aguda son poco
frecuentes. Cuando ocurren, los sntomas pueden incluir prurito, enrojecimiento facial, urticaria /
angioedema, molestias en el pecho, sntomas respiratorios, cianosis e hipotensin. ERT se
puede continuar en la mayora de los pacientes. En los casos difciles, la velocidad de infusin
debe reducirse y antihistamnicos y / o glucocorticoides administra antes de la infusin
[ 24 ]. Tasa variable de la formacin de anticuerpos anti-frmaco debido al tratamiento se ha
informado (15, 1, y 14 a 53 por ciento, para la imiglucerasa , velaglucerasa, y taliglucerase,
respectivamente).
La hipertensin pulmonar puede desarrollarse en pacientes que estn recibiendo ERT, que
ocurre en un 12 por ciento en una serie [ 75 ], pero esta frecuencia no se ha replicado en una
escala internacional ms amplia. No se sabe si esta complicacin es causada por la infusin de
la enzima o de la enfermedad subyacente. Evaluacin para la hipertensin pulmonar se discute
a continuacin y por separado.
Aproximadamente el 13 a 15 por ciento de los pacientes tratados desarrollan G anticuerpo de
inmunoglobulina (IgG) a la enzima [ 23,74,76,77 ]. Muchos de estos pacientes dejan de
producir anticuerpos despus de dos a tres aos de tratamiento [ 76 ]. El desarrollo de
anticuerpos de vez en cuando se asocia con la disminucin de eficacia de la ERT y / o deterioro
clnico [ 78,79 ]. Sin embargo, este tipo de eventos son poco frecuentes. En ensayos clnicos
de velaglucerasa alfa , por ejemplo, 1 de 94 pacientes desarrollaron anticuerpos IgG
neutralizante a la enzima. No se reportaron reacciones relacionadas con la infusin para este
paciente. Ningn paciente desarroll anticuerpos IgE frente a la enzima. Los informes de los
anticuerpos anti-drogas para taliglucerase alfa rango del 14 por ciento, en los pacientes
cambiaron de imiglucerasa , a 53 por ciento, en pacientes previamente no tratados previamente
a la enzima de sustitucin [ 80 ].
Monitoreo - El control rutinario de la actividad de la enfermedad debe llevarse a cabo durante
la ERT. El monitoreo debe estar de acuerdo con, al menos, las recomendaciones mnimas para
el control eficaz de los pacientes proporcionados por el Collaborative Gaucher Grupo
Internacional (GIC-G) [ 10 ]. Las pruebas de vigilancia recomendados y el calendario se
discuten en detalle por separado ( tabla 2 ).
Los pacientes que no alcanzan sus objetivos teraputicos deben someterse a una evaluacin
de los factores de confusin (por ejemplo, el mal cumplimiento teraputico, el desarrollo de

condiciones comrbidas, tales como tumores malignos o trombocitopenia inmune; o el


desarrollo de anticuerpos neutralizantes). La evaluacin adicional vara dependiendo del
objetivo que no se consigue.
Control especfico relativo a la ERT incluye ecocardiografa Doppler para estimar la presin
sistlica del ventrculo derecho en pacientes con sntomas respiratorios para determinar si han
desarrollado hipertensin pulmonar [ 10]. No se recomienda el monitoreo de rutina para el
desarrollo de anticuerpos IgG a la enzima, ya que es un evento raro. Un pretratamiento de la
muestra rutinaria debe elaborarse y almacenarse. Muestras subsiguientes deben elaborarse y
probados (en paralelo con la muestra de referencia almacenada) si est clnicamente indicado,
por ejemplo, si se producen reacciones a la infusin o si hay una sospecha de disminucin de
la eficacia del tratamiento.
SUSTRATO-REDUCCIN THERAPY - terapia de reduccin de sustrato (SRT), que reduce la
acumulacin de glicolpidos por la disminucin de la sntesis de glucocerebrosidasa, el sustrato
de la enzima deficiente, es una alternativa a la enzima de reemplazo de la terapia (ERT) para
algunos pacientes adultos [ 14,81 -86 ].
Miglustato (N-butildesoxinojirimicina), un inhibidor de la glucosilceramida sintasa, est
aprobado en los Estados Unidos para su uso restringido en adultos con GD que son
mdicamente incapaz de recibir ERT [ 87 ] y en Europa para pacientes adultos sintomticos
con enfermedad leve a moderada en los cuales ERT no es adecuado (por ejemplo, acceso
venoso es problemtico o el paciente tiene una historia de una reaccin a la infusin severa)
[ 88 ].Miglustat se evalu tambin como terapia de mantenimiento para los pacientes cuya
enfermedad se haba estabilizado durante el tratamiento con imiglucerasa y fue encontrado
para mantener la estabilidad clnica en algunos pacientes [ 89 ]. La dosis recomendada de
miglustato es de 100 mg por va oral tres veces al da [ 90 ]. Miglustato est contraindicado en
el embarazo y en los hombres y las mujeres que desean iniciar una familia debido a su
potencial para causar defectos de nacimiento e infertilidad [ 91 ].
Eliglustat , un SRT diferente que tambin inhibe la glucosilceramida sintasa, fue aprobado en
los Estados Unidos en 2014 y la Unin Europea en 2015 como tratamiento de primera lnea
para adultos con enfermedad de Gaucher tipo 1 (GD1) [ 92,93 ]. La dosificacin de eliglustat se
basa en la CYP2D6 paciente (citocromo P450, subfamilia IID, polipptido 6) estado
metabolizador. La dosis para los metabolizadores extensivos e intermedios es de 84 mg por va
oral dos veces al da y para los metabolizadores pobres es de 84 mg una vez al da. Eliglustat
no est indicada en pacientes que son metabolizadores CYP2D6 ultra-rpido, ya que no
pueden alcanzar las concentraciones adecuadas de eliglustat para lograr un efecto
teraputico. El uso concomitante de inhibidores de CYP2D6 y CYP3A est contraindicado.
Eficacia - En un ensayo aleatorizado de 40 adultos no tratados previamente con GD1 y
esplenomegalia lnea de base y la trombocitopenia, el tratamiento con eliglustat (50 o 100 mg
por va oral dos veces al da) durante nueve meses conducen a mayores mejoras en el bazo y
el volumen del hgado, recuento de plaquetas, y el nivel de hemoglobina , en comparacin con
el placebo [ 94 ].
Los adultos con GD1 tratados con ERT durante al menos tres aos que tenan enfermedad
estable fueron asignados de forma aleatoria 2: 1 para recibir por va oral eliglustat (n = 106) o
dos veces al da por va intravenosaimiglucerasa (n = 54) cada dos semanas durante 12 meses
en una fase transitoria III, de etiqueta abierta, el estudio de no inferioridad [ 95 ]. Eliglustat no
fue inferior a la imiglucerasa, con una diferencia entre los grupos de -8,8 por ciento (95% CI
-17.6 a 4.2) en el criterio de valoracin combinado de la disminucin de las mediciones

hematolgicas (hemoglobina y el recuento de plaquetas) y el aumento del volumen de rganos


(bazo y el hgado). Estos hallazgos sugieren que eliglustat se puede utilizar como primera lnea
o la terapia de mantenimiento en pacientes adultos con GD1.
En un estudio de etiqueta abierta de 28 adultos afectados, el tratamiento con miglustat (100 mg
tres veces al da) durante un ao redujo significativamente los volmenes medios de hgado y
el bazo en un 12 y 19 por ciento, respectivamente, con ligeras mejoras en el nivel de
hemoglobina y el recuento de plaquetas [ 96 ]. Un estudio abierto utilizando una dosis ms baja
de miglustat (50 mg tres veces al da) encontraron pequeas reducciones en los volmenes de
hgado y bazo que con la dosis ms alta, lo que sugiere que la mejora en las caractersticas
clnicas depende de la dosis [ 90 ]. La incidencia de efectos secundarios fue similar al de los
pacientes que recibieron la dosis ms grande.
En una evaluacin retrospectiva de pacientes con GD1 recibir miglustat en la configuracin de
la prctica clnica, los niveles de hemoglobina y recuentos de plaquetas tendido a aumentar en
los pacientes de terapia antirretroviral previo tratados con miglustat y se mantuvo estable o
disminuy ligeramente en los pacientes que haban recibido previamente ERT [ 97 ]. En otro
estudio se asign al azar a 36 pacientes que haban recibido un mnimo de dos aos de ERT a
tres grupos: continuaron ERT, ERT, ms miglustato, y miglustato solos [ 81,98 ]. Aunque los
pacientes en el grupo miglustat-solo mantienen el control de enfermedades visceral, algunos
pacientes tenan reducciones en el recuento de plaquetas y el aumento de chitotriosidase. Por
lo tanto, se recomienda el uso de miglustato para pacientes adultos con GD1 leve a moderada
GD que no pueden recibir ERT.
Miglustat atraviesa la barrera hematoenceflica y por lo tanto puede ser beneficioso en GD
neuroptica. Sin embargo, en un ensayo abierto de la ERT con o sin miglustato concomitante,
miglustato no parecen tener beneficios significativos en ciertas manifestaciones neurolgicas
de tipo 3 GD (GD3) [ 99 ].
Los efectos secundarios - Los efectos secundarios de miglustato tratamiento incluyen
diarrea (79 por ciento de los pacientes en un estudio), prdida de peso, temblor, y la neuropata
perifrica [ 81,96 ]. Estos efectos adversos suelen ser revertida mediante la reduccin de la
dosis o suspender el frmaco. Tambin disminuyen con el uso prolongado. Los efectos
secundarios gastrointestinales tambin pueden mejorar con modificaciones en la dieta y /
o medicamentos antidiarreicos [ 100 ].
Otras opciones de tratamiento
La esplenectoma - La disponibilidad de la terapia de sustitucin enzimtica (TSE) ha
limitado las indicaciones de la esplenectoma. Se realiza principalmente si otras medidas no
logran controlar la trombocitopenia en peligro la vida con alto riesgo de sangrado. Otras
indicaciones posibles incluyen dolor abdominal causado por la incesante infarto esplnico
recurrente, enfermedad pulmonar restrictiva grave, sndrome de la vena cava inferior, o la
imposibilidad de recibir ERT.
Antes de ERT estaba disponible, la esplenectoma se realiz para mejorar la trombocitopenia y
anemia. Esplenectoma parcial se realiza a veces para reducir al mnimo el riesgo de sepsis
abrumadora con esplenectoma total.Sin embargo, la esplenectoma parcial tuvo un xito
limitado y se asoci con complicaciones graves, como la destruccin acelerada de masa sea,
el nuevo crecimiento del remanente esplnico con la recurrencia de los sntomas [ 101 ], y de
degradacin ms rpido del sistema nervioso central (SNC) en pacientes con el tipo 3a
(Norrbottnian) enfermedad [ 102 ]. Esplenectoma total se asoci con un resultado peor que el

hueso esplenectoma parcial en otra serie de pacientes [ 103 ]. No est claro si el deterioro
seo es un resultado directo de la esplenectoma, pero un estudio ha documentado una
estrecha relacin temporal entre la esplenectoma y los posteriores episodios de necrosis
avascular [ 64 ].
Las precauciones especficas deben tomar medidas para prevenir la sepsis en pacientes que
requieren esplenectoma. Estos son discutidos por separado.
Hematopoyticas trasplante de clulas madre - Trasplante de progenitores
hematopoyticos (TPH o HCT) puede proporcionar una cura definitiva para GD [ 104-106 ]. Sin
embargo, este procedimiento est asociado con morbilidad y mortalidad sustancial y por lo
tanto ha sido reemplazado con eficacia por la ERT en la prctica clnica [ 107,108 ]. TPH
todava se considera en pacientes con riesgo de neuronoptica GD que se presentan antes de
la aparicin de los signos o sntomas neurolgicos.
La terapia gnica - tratamiento futuro de la GD puede incluir la terapia gnica. En un modelo
animal, la terapia gnica a travs de la transduccin retroviral de la mdula sea de ratones
con tipo 1 GD (GD1) tanto previno el desarrollo de GD y se corrige un fenotipo GD establecido
[ 109 ]. En ratones con GD establecido, la terapia gnica result en la normalizacin de las
concentraciones de glucosilceramida y la resolucin de Gaucher infiltracin de clulas de la
mdula sea, el bazo y el hgado de cinco a seis meses despus del trasplante [ 109 ].
En los seres humanos, la transferencia de vector retroviral de la gen de la glucocerebrosidasa
en clulas de mdula sea cultivadas de pacientes con GD como resultado la expresin de los
niveles fisiolgicos de la enzima [110 ]. Sin embargo, los esfuerzos para lograr esto en la
prctica clnica no han tenido xito debido a la baja eficiencia del suministro de genes en
clulas madre hematopoyticas.
La terapia enzimtica de mejora - La terapia enzimtica de mejora (EET), que intenta
aumentar la funcin residual de las enzimas mutantes, es otra terapia potencial futuro para GD
[ 23 ]. En EET, chaperones farmacolgicos o qumicos se utilizan para estabilizar el plegado de
glucocerebrosidasa mutante [ 111-114 ] o disminuir su degradacin [ 115 ]. Chaperones
qumicos para el tratamiento de la GD se han evaluado en ensayos clnicos, pero el programa
de desarrollo de la GD compuesto de plomo (afegostat tartrato) se suspendi como
consecuencia de la falta de eficacia [ 116 ].
Cuidados de apoyo - medidas de atencin secundaria son necesarias para controlar la
enfermedad sea, tendencia a la hemorragia, y otras condiciones asociadas (por ejemplo,
parkinsonismo). La administracin tambin incluye hacer frente a las necesidades psicosociales
de los pacientes [ 117 ].
Enfermedad esqueltica - El tratamiento de la enfermedad de los huesos se dirige hacia la
prevencin de complicaciones irreversibles, tales como la necrosis avascular [ 23 ].
La posibilidad de osteomielitis se debe considerar durante los episodios de dolor en los
huesos desde el diagnstico tardo de la osteomielitis se asocia con una mayor morbilidad
[ 118 ]. Los cultivos de sangre, estudios de imagen (es decir, gammagrafa, resonancia
magntica [RM]), y / o biopsias seas y culturas deben ser obtenidos, como se garantiza.
las crisis de dolor seo se puede mejorar con lquidos por va intravenosa y
analgesia. Las opciones para la analgesia incluyen paracetamol y los antiinflamatorios no
esteroides [ 11 ]. Los narcticos pueden ser necesarios para las crisis graves, pero no son
eficaces en todos los pacientes [ 119 ]. Oral prednisolona (20 mg / m 2 por da) puede ser
til en estos pacientes.

El alendronato y otros bisfosfonatos [ 13 ] son un tratamiento adyuvante potencial para


pacientes adultos cuya osteopenia es refractario a la terapia de sustitucin enzimtica
(ERT), a pesar de que no abordan el defecto subyacente que causa la enfermedad de los
huesos. En un ensayo controlado, los pacientes que fueron tratados con alendronato
durante 18 meses haban aumentado lumbar densidad mineral sea, en comparacin con
los controles [ 120 ]. Las radiografas de huesos largos no mostraron cambios en lesiones
focales o deformidades seas en ninguno de los grupos.
procedimientos ortopdicos, tales como prtesis de cadera, puede mejorar la calidad de
vida. Sin embargo, el xito de estos procedimientos es a veces limitado por el
adelgazamiento cortical que con frecuencia est presente. Cuatro pacientes en un centro
de reemplazo total de cadera tenan xito con componentes no cementados al menos un
ao despus del inicio de la ERT [ 121 ]. El hueso ms all de las reas osteonecrticas
se observ a tener un aspecto normal y la consistencia en el momento de la ciruga en
estos pacientes. Estos procedimientos deben llevarse a cabo en centros con experiencia
con el tratamiento quirrgico de la enfermedad sea metablica. Los resultados de un
serie sugieren que el uso de la TRE en cualquier momento mejora los resultados para los
reemplazos totales de cadera [ 122 ].
Tendencia a la hemorragia - Los pacientes con GD tienen un mayor riesgo de hemorragia
debido a trombocitopenia, la funcin plaquetaria defectuosa, y / o anomalas en el factor de
coagulacin. Requieren de evaluacin y preparacin adecuada antes de procedimientos
quirrgicos o el embarazo.
Neuronoptica la enfermedad - La atencin de apoyo es necesario para la enfermedad
neurolgica en pacientes con diabetes tipo 2 GD (GD2) o tipo 3 GD (GD3) [ 23 ] Esto es
generalmente el mejor entregados bajo el cuidado de un neurlogo experimentado (por lo
general peditrica).
Otras complicaciones - Los pacientes con caractersticas de GD y clnicas de la enfermedad
de Parkinson (EP) se gestionan igual que otros pacientes con EP.
Del mismo modo, los pacientes con neoplasias hematolgicas Normalmente se hace referencia
a un onclogo o hematlogo. (Ver opiniones tema correspondiente en el linfoma, leucemia y
mieloma mltiple.)
Los pacientes con enfermedad heptica grave y sndrome hepatopulmonar pueden requerir un
transplante de hgado.

GRFICOS
objetivos teraputicos en el tratamiento de la enfermedad de
Gaucher
Manifestacin

Metas

Anemia
Hb <12 g / dl en varones> 12 aos

Aumentar la hemoglobina dentro de los 12 a 24 meses:

Hb <11 g / dl en mujeres> 12 aos

Para 11 g / dl para los nios y las mujeres> 12 aos

Hgb <10,5 g / dl en nios de 2 a 12 aos

Para 12 g / dl para varones> 12 aos

Hgb <9,5 g / dl en nios de 6 meses a 2 aos

Eliminar la dependencia de las transfusiones de sangre

Hb <10,1 g / dl en nios <6 meses

Reducir la fatiga, disnea, angina de pecho

Mantener la mejora de los valores de hemoglobina obtenidos


despus de los primeros 12 a 24 meses de terapia

trombocitopenia
Moderar:

Todos los pacientes:


recuento de plaquetas entre 60.000 y 120.000 /

microlitro

tratamiento para prevenir la obstetricia y la hemorragia quirrgica,


espontnea

Grave:
El recuento de plaquetas <60.000

Riesgo de hemorragia quirrgica o obsttrica:

Los pacientes con esplenectoma:

La normalizacin de recuento de plaquetas por un ao de


tratamiento

El recuento de plaquetas <30.000 / microlitro

Aumentar el conteo de plaquetas en los primeros 12 meses de

Los pacientes con el bazo intactos:

trombocitopenia moderada:

Aumentar el nmero de plaquetas por 1,5 a 2 veces


en el primer ao; enfoque de bajo nivel normal por segundo ao

trombocitopenia grave:

Aumentar el nmero de plaquetas en 1,5 veces


durante el primer ao y continuar aumentando ligeramente durante
el segundo al quinto ao; doble recuento de plaquetas por segundo
ao; No se espera que la normalizacin completa

evitar la esplenectoma

Mantener los recuentos de plaquetas estables para


eliminar los riesgos de sangrado despus de lograr una respuesta
mxima

hepatomegalia
Moderar:

Reducir y mantener el volumen de hgado a 1 a 1,5 veces el volumen


masa heptica> 1,25 veces la normal de un 2,5

por ciento del peso corporal total en kg (evaluado

Reducir el volumen del hgado en un 20 a 30 por ciento en los primeros

mediante tcnicas cuantitativas de imagen,

dos aos de tratamiento y en un 30 a 40 por ciento del tercer al quinto

preferiblemente MRI)

ao

Grave:

normal de

masa heptica> 2,5 veces volumen normal

esplenomegalia
masa esplnica> normal 0,2 por ciento del peso corporal

Reducir y mantener el volumen del bazo a 2 a los tiempos normales

total en kg

Reducir el volumen del bazo de un 30 a un 50 por ciento en el primer

Moderar:

ao y del 50 al 60 por ciento en el segundo a quinto aos


> 5 y 15 veces el volumen normal de

Aliviar los sntomas debido a esplenomegalia (distensin abdominal,


saciedad temprana, nuevo infarto esplnico)

Grave:
> 15 veces el volumen normal (evaluada por

imgenes cuantitativas, preferiblemente MRI)


patologa esqueltica
enfermedad focal:
Ltica y lesiones esclerticas asociadas con el

Todos los pacientes:

infarto, trombosis, y los procesos inflamatorios que


pueden progresar a la osteonecrosis

aparicin de nuevas complicaciones esquelticas


Disminuir o eliminar el dolor seo dentro del primer o

local de la enfermedad:
Remodelacin defectos de los huesos largos y

Conservar funcin esqueltico mediante la prevencin de la

segundo ao

Prevenir las crisis seas o disminucin de frecuencia

deformidades de los huesos largos

Prevenir la osteonecrosis y el colapso subcondral conjunta

osteopenia y osteoporosis generalizada

Mejorar la densidad mineral sea

En ninos:

Lograr una masa sea pico de lo normal o ideal

Aumentar la densidad mineral sea cortical y trabecular por


segundo ao

En los adultos:
Aumentar la densidad mineral sea trabecular por tres a cinco

aos
Crecimiento

Normalizar el crecimiento del nio de tal manera que se consigue una


altura normal de acuerdo a la poblacin y la historia familiar por el
tercer ao de tratamiento
Lograr el inicio normal de la pubertad
La afectacin pulmonar
Revertir el sndrome hepatopulmonar y la dependencia de oxgeno
Mejorar la hipertensin pulmonar (ERT ms otras terapias)
Mejorar el estado funcional y calidad de vida

salud funcional y el bienestar


Mejorar o restaurar la funcin fsica para llevar a cabo las actividades
diarias normales y el cumplimiento de los roles funcionales
Mejorar las puntuaciones de lnea de base de instrumentos validados de
calidad de vida dentro del segundo o tercer ao, dependiendo de la carga
de morbilidad
HGB: la hemoglobina; RM: resonancia magntica; DMO: densidad mineral sea; ERT: la
terapia de sustitucin enzimtica.
Los datos a partir de:

1.

Pastores GM, Weinreb NJ, Aerts H, et al. objetivos teraputicos en el tratamiento de


la enfermedad de Gaucher. Semin Hematol 2004; 41: 4.

2.

Baldellou A, Andria G, Campbell PE, et al. La enfermedad de Gaucher no neuroptica


en pediatra: recomendaciones para el tratamiento y el seguimiento. Eur J Pediatr
2004; 163: 67.

Grfico 75418 Versin 4.0

Mnimo recomendado recomendaciones iniciales de evaluacin


y seguimiento de los pacientes con enfermedad de Gaucher
nonneuronopathic
Frecuencia*

Evaluacin inicial y monitoreo


continuo
Examen fsico

No recibir ERT

Recibir objetivos ERT, no ha logrado

Cada 6 meses

Cada 6 a 12 meses

Hemoglobina

Cada 12 meses

Cada 3 meses

Las plaquetas

Cada 12 meses

Cada 3 meses

Chitotriosidase, PARC / CCL18, HDL

Cada 12 meses

Cada 3 meses

Muestra de anticuerpos

No es necesario

muestra opcional despus de 6 meses de terapia

Inmunoelectroforesis srica

Cada 12 a 24 meses en pacientes> 50 aos

Cada 12 a 24 meses en pacientes> 50 aos

Anlisis de sangre

El beta-glucosidasa y anlisis de la
mutacin

Las radiografas
Visceral

el volumen del bazo (resonancia

Cada 12 a 24 meses

Cada 12 meses

Cada 12 a 24 meses

Cada 12 meses

Cada 24 meses

Cada 12 meses

Cada 24 meses (T1 y T2)

Cada 12 meses (T1 y T2)

Cada 12 a 24 meses

Cada 12 meses

Cada 12 a 24 meses

Cada 12 meses

Cada 12 a 24 meses

Cada 12 meses

Repita si es anormal al inicio del estudio o si se

Repita si es anormal al inicio del estudio o si se

desarrollan sntomas

desarrollan sntomas

Cada 12 a 24 meses para los que tienen el lmite

La evaluacin anual si los signos / sntomas de

magntica o de Estados Unidos)


El volumen heptico (resonancia
magntica o de Estados Unidos)
Esqueltico

RM
Espina dorsal (ponderada en T1
sagital)
Fmures (T1 coronal y T2
ponderado)

Las radiografas simples


Nios: pelvis, huesos largos,
columna vertebral

Adulto: columna lateral; AP de


toda fmures

columna vertebral y las caderas


DEXA
cardiopulmonar

Nios:
Capacidad vital forzada
tasa de flujo espiratorio mximo
-Alta resolucin de tomografa
computarizada de trax
ecocardiografa
Electrocardiograma

Adultos (> 18 aos):


Electrocardiograma

La radiografa de trax
ecocardiograma Doppler (presin
sistlica ventricular derecha)

o por encima de las presiones pulmonares

enfermedad cardiopulmonar estn presentes

normales al inicio del estudio


Considere la repeticin de cada dos o tres aos,
si la lnea de base es normal

Otro

Dolor

Cada 12 meses

Cada 6 a 12 meses

Calidad de vida

Cada 12 meses

Cada 12 meses

Validado puntuacin de gravedad de

Cada 12 meses

Cada 12 meses

la enfermedad
Pruebas adicionales
recuento de glbulos blancos, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, hierro, hierro capacidad de unin, la
ferritina, la vitamina B12, la aspartato aminotransferasa, y / o la alanina aminotransferasa; fosfatasa alcalina; calcio, fsforo, albmina,
protena total, total y bilirrubina directa; perfil hepatitis, inmunoelectroforesis suero
ERT: la terapia de sustitucin enzimtica; PARC / CCL18: pulmonar y regulada por activacin
de quimiocina / quimiocina (motivo CC) ligando 18; HDL: lipoprotena de alta densidad; RM:
resonancia magntica; EEUU: la ecografa; DEXA: absorciometra dual de rayos X de
energa.
* La evaluacin completa debe realizarse al inicio y cada 12 a 24 meses en pacientes que
estn recibiendo ERT y han alcanzado los objetivos teraputicos. DEXA debe realizarse cada
24 meses en estos pacientes. La evaluacin entera tambin debe realizarse en el momento
del cambio de dosis o el desarrollo de una complicacin importante.
Para ser almacenado y se prueba slo si est clnicamente indicado.
Delta Slo en los nios. Los sitios no se incluyen aqu las debe evaluar si se desarrollan
sntomas. las radiografas simples de la columna slo cuando el paciente es sintomtico
(por ejemplo, dolor de espalda), la enfermedad es grave, hay un crecimiento pobre, o
cifosis. Opcional en ausencia de nuevos sntomas o evidencia de progresin de la
enfermedad. pruebas adicionales para ser considerados y seguidos apropiadamente
dependiendo de la edad del paciente y el estado clnico.

Los datos a partir de:


1.

Grabowski GA, Andria G, Baldellou A, et al. La enfermedad de Gaucher


nonneuronopathic peditrica: presentacin, diagnstico y evaluacin. Las declaraciones de
consenso. Eur J Pediatr 2004; 163: 58.

2.

Baldellou A, Andria G, Campbell PE, et al. La enfermedad de Gaucher no neuroptica


en pediatra: recomendaciones para el tratamiento y el seguimiento. Eur J Pediatr
2004; 163: 67.

3.

Charrow J, Andersson HC, Kaplan P, et al. terapia de reemplazo enzimtico y el


seguimiento de los nios con enfermedad de Gaucher tipo 1: recomendaciones de
consenso. J Pediatr 2004; 144: 112.

4.

Weinreb NJ, Aggio MC, Andersson HC, et al. La enfermedad de Gaucher tipo 1:
recomendaciones revisadas sobre las evaluaciones y el seguimiento de los pacientes
adultos. Semin Hematol 2004; 41:15.

5.

Rosenbloom BE, NJ Weinreb, Zimram A, et al. la enfermedad de Gaucher y el cncer


de incidencia: un estudio del Registro de Gaucher. Blood 2005; 105: 4569.

Grfico 57808 Versin 8.0

Resumen de las directrices europeas de consenso para el


tratamiento de la enfermedad de Gaucher neuroptica
La ERT con imiglucerasa
Indicaciones:
Los pacientes con neuroptica crnica (tipo 3) * GD.
Los hermanos de los pacientes con GD neuroptica crnica Cuando se demuestre que tienen GD.
Los pacientes con los siguientes genotipos de alto riesgo:

L444P / L444P (c.1448T> C homocigoto)

D409H / D409H (c.1342G> C homocigoto)

L444P / D409H (c.1448T> C / c.1342G> C heterocigtica)

El inicio de la GD sistmica severa a 2 aos de edad.


Dosis:
60 unidades / kg cada dos semanas , iniciada tan pronto como sea posible despus del diagnstico
o identificacin.
Duracin:
El tratamiento con 60 unidades / kg se debe continuar cada dos semanas hasta que el paciente

alcanza la edad adulta y claramente tiene afectacin neurolgica GD y estable suave. En este punto
se puede considerar una reduccin de la dosis (hasta un mnimo de 30 unidades / kg cada dos
semanas).
La esplenectoma:
esplenectoma total debe ser evitado si es posible. Parcial, en lugar de totales, esplenectoma se
debe considerar si es necesaria la esplenectoma en una situacin de emergencia.
ERT: la terapia de sustitucin enzimtica; GD: la enfermedad de Gaucher.
* ERT no recomendado para los pacientes con enfermedad neuroptica aguda (tipo 2
GD). ERT para nonneuronopathic GD se revisa por separado.
Delta Dosis ms altas pueden ser necesarias para controlar la enfermedad visceral.
Adaptado de: Vellodi A, B Bembi, de Villemeur la tuberculosis, et al. Tratamiento de la
enfermedad de Gaucher neuroptica: un consenso europeo. J Inherit Metab Dis 2001; 24:
319 y Vellodi A, Tylki-Szymanska A, Davies EH, et al. Gestin de la enfermedad de Gaucher
neuroptica: Revisado recomendaciones. J Inherit Metab Dis 2009; 32: 660.
Grfico 50695 Versin 6.0