Historia Clnica

Tipo:
Datos de identificacin:
-Nombres y Apellidos:
-Edad: _________ -C.I:_________________________ -Sexo: ____________________
-Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________________________
-Profesin: ____________________ -Ocupacin: ________________________________
-Raza: _______________________ -Religin: __________________________________
-Estado civil: __________________ -Precedencia por estado: ______________________
-Direccin y nmero telefnico: ______________________________________________

Datos del acompaante: nombre y apellidos, parentesco

Motivo de consulta: manifestaciones clnicas por la cuales acude el paciente o signos y

sntomas por los cuales acude el paciente. Aqu solo se escribe lo ms relevante y se
puede escribir de dos maneras.

Enfermedad actual: relata la historia por la cual el px ingresa al hospital o descripcin

lgica, ordenada, cronolgica de signos y sntomas lo cual el px acude. Tiene 3
momentos:
1. Introductorio: paciente masculino de 30 aos de edad, que acude a la
emergencia (centro hospitalario) por presentar
2. Descripcin de signos y sntomas: traumatismo generalizado el 04-02-2016 a
las 2pm producto de
fijo, siendo evaluado por facultativo,
es dado de alta, acudiendo nuevamente a las <4horas, por presentar disnea , dolor
torcico de sbita
3.

Conclusin: motivo por la cual evaluacin medico decide su ingreso.

Si presenta algn dolor, se describe con el ALICIA (caractersticas)

Aparicin: como es el dolor? R: agudo, subagudo y crnico.
Localizacin: donde te duele?
Irradiacin: a donde se va el dolor?
Carcter y concomitante: como es el dolor? R: urente, quemante, lancinante, parestesia
o disestesia (hormigueo), fulgurante (corriente) Que acompaa al dolor?
Intensidad: del 1 al 10 cuanto le duele? Que tanto le duele?
Agravantes o acalmias: que haces para que el dolor aumente? Que haces para que se
calme?
Frecuencia: cuantas veces da el dolor?
Duracin: cunto dura el dolor?
Horario:
Antecedentes personales:

Tabaco: tiempo de exposicin y cantidad

-Refiere habito desde los 14aos hasta los 43 aos con consumo de 20cigarrillos/da=
140cig/semana = 560cig/mensual, cese el habito por un ao y reinicia a los 45aos hasta
la actualidad de 5cig=dia = 35cig/semana
Alcohol: que toma? Cunto? Llega a la embriaguez?
-refiere habito solo los fines de semana de 10 cervezas.
Caf:
-ocasional o espordicamente
-niega el hbito
-refiere habito desde los 11 aos hasta los 30 aos de 4 tazas, actualmente niega el
hbito.
-Paciente refiere consumo de aproximadamente 750cc diarios desde los 15 aos hasta la
actualidad
Drogas (licitas e ilcitas): niega el uso de drogas licitas e ilcitas.
Sexual: es bi, hetero, homosexual? Es activo?
Alimentacin:
-refiere ingesta de 3 servicios a expensa de carbohidratos y pocas frutas y vegetales,
ingesta de gaseosa diario.
Actividad fsica: 150min/semana, si no, es un paciente sedentario.
-refiere trote durante 450min semanales
-refiere sedentarismo o niega actividad fsica
Sueo: tiene sueo tranquilo? Padece de insomnio? Cul es el hbito?
Enfermedades infecciosas: ETS, Parotiditis, Influenza, Zika, Hepatitis, TBC, Neumonia,
H1N1, Varicela, Lepra, Molusco, Fiebre amarilla, Sarampin, Difteria, Dengue, Rubeola,
Chikungunya.
-Refiere rubeola y varicela en la infancia sin complicacin
-Niega todas las anteriores ya mencionadas
-Paciente VIH+ tratado con retrovirales
-Refiere rubeola y varicela a los 11 aos que ameritaron hospitalizacin durante 4 das,
tratado con ________________________.
.Paciente refiere parotiditis complicada con orquipididimitis a los 10 aos.
Enfermedades alrgicas y asma: Asma, Enfermedad del sueo, Broncoespasmo,
Rinosinusitis, Alergia a medicamentos, Alergia a alimentos
Operaciones y accidentes:
-extirpacin del tumor en mama derecha.
Enfermedades reconocidas: Dengue, HTA, Diabetes, Enfermedades reumatoideas,
Artritis. Lupus, Dermatopatia, Enfermedades renales, Cncer.
-niega diabetes
Paciente con cncer diagnosticada el da _______________

Peso usual: lo que el paciente siempre ha pesado

Condiciones higinicas personales: Bao, Aseo bucal
-paciente refiere 2 baos diarios, con uso de jabn, shampo, desodorante y aseo bucal 2
veces al da.

Vivienda: Tipo de vivienda, Techo, Paredes, Piso, Ambientes, Servicios (agua), Miembros
de la casa
-paciente en condicin de calle.

Antecedentes familiares:

Mujer

Hombre Obesidad
Diabetes

+Difunto

HTA.

Revisin por sistema:

-Psquicos: preocupaciones, aluciones, insomnio
-Cabeza: preguntar si le duele? (alicia)
-niega cefalea
-Refiere cefalea hemicraneana, con dolor retroorbitario y nauseas, 4 veces por semana
desde hace 3 aos.
-Refiere cefalea ocasional

Ojos: dolor, inflamacin y trastorno de la visin

-paciente refiere miopa, diagnosticada desde los 7 aos de edad con uso de lentes correctivos
desde la misma edad.
-dolor de mediada intensidad, aumento de volumen, rubor y calor, hace dos das, tto: calor local
-refiere presencia de orzuelos dos veces al mes, sin trastornos de la agudeza visual
-niega dolor e inflamacin y trastorno
-refiere amaurosis de ojo derecho desde hace dos aos a causa de un traumatismo o ciruga
-niega dolor, inflamacin y trastorno de la visin del ojo izquierdo

Odos: otrorragia, otalgia, otitis, acucia)

-hipoacusia o hiperacusia.
-refiere otitis durante la infancia, con infecciones frecuentes, actualmente niega.

Nariz y senos paranasales: dolor nasal, aumento de vlm(abscesos, condilomas, chancros),

rinorragia, Rinosinusitis, trastornos de la olfaccin
-cuadro de Rinosinusitis desde hace ____________
-niega todo (nombrar)

Boca y garganta (prdidas dentales, ortodoncia, gingivorragia, periodontitis, aftas, ulceraciones,

odinofagia, caries, halitosis)
-paciente con ortodoncia desde los 9 aos por apilamiento de arcada superior.

-Cuello (aumento de vlm, edema, dolor, movilidad)

-aumento de volumen relacionado con cuadro gripal
-niega dolor, aumento de volumen, edema y limitacin en el cuello.
-refiere aumento de vlm de cuello desde hace ____ aos

-Columna (dolor, movilidad)

-Respiratorio (dolor, disnea, tos-expectoracin, hemoptisis, disfona, cianosis):
-Cardiovasculares (dolor, disnea, edema, palpitaciones)

Examen fsico:

-Signos vitales:
Peso: 98kg. Talla: 1.85kg ndice de masa corporal: 28.7 (peso/talla2)
B der.

T.A:
por minuto.

B izq.

F.C o pulso central: 60-90 latidos

-100 lat por min: (taquicardia)

-52 lat por min: (bradicardia)

Pulso perifrico:
-Pulso saltn (amplitud alta) (insf. Aortica)
CARACTERISTICAS:
1. Regularidad
2. Sincrona: PC: 90. P.radial: 60 (si hay dficit de pulso es caracterstico del px con
fibrilacin auricular, hay asincrnica)
3. Amplitud: (conservada o disminuida)
Pulso perifrico:
Derecho

Izquierdo

P. temporal
P. carotideo
P. axilar
P. braquial
P. radial
P. inguinal
P. tibial posterior
p. malolo exterior.
Frecuencia respiratoria: si esta normal sera: Eupnea, dificultad para respirar: disnea.
12-20
16-20
12-18

aumentada
disminuida
No- R

Taquipnea
Bradipnea
apnea

-Apariencia general: Sexo, Raza, Edad aparente, Estatura, Proporciones,

Color de piel (Ictericia, oscuro insuf. Renal, verde estenosis biliar, plido anmico,
manchas hipocroticas por vitligo),
Dificultad del lenguaje (dislalia, disartria, son inhibiciones a nivel seo frontal, centro
inhibitorio afectado) Elasticidad.
-Cabeza: Inspeccin, Palpacin, Ojos (Cejas, Ojos, Hendidura palpebral, Insercin de
las pestaas, Conjuntiva, Esclertica, Iris, Pupila, Agudeza visual, Movimientos oculares,
Campo visual, Fondo de ojo, Visin a color):
Inspeccion:
tamao de cabeza: normocefalea, microcefalia, macrocefalia, dolicocefalia
(predominancia del ngulo anteroposterior), turricefaliaa (cabeza alargada,
disminucin del dimetro lateral). La cabeza debe ser 1/8 de la talla.
medicin: cuando es recin nacido se mide la circunferencia ceflica y se mide
desde el occipunto y sea frontal en la lnea media (punto de referencia)
1. anteroposterior:
2. lateral (de mastoide a mastoide)
Si tiene entrada se coloca: alopecia frontal, si tiene mucha seria alopecia profunda
Palpacin: la examinacin de la cabeza se hace como un rastreo con las llemas de los
dedos desde atrs hacia adelante o desde adelante hacia atrs, palpando toda la cabeza.
Cuando se palpa algo duro (tumor), caliente (absceso), liquido (quiste)
-normocefalo, distribucin del vello y cabello dentro de parmetros normales y sin
palpacin de deformidades o lesiones craneales.

Ojos:
Cejas:
Hendidura palpebral: simtrica o asimtrica, exoftalmo (hipertiroidismo), lagoftalma
(parpado inferior cado).
-hendidura palpebral conservada sin presencias de pestaas
-H.P. dentro de parmetros normales, simtrica
-Oclusin palpebral derecha
-enucleacin (extirpacin de un ojo)
Insercin de las pestaas
Conjuntiva: roja, eritematosa
Esclertica: color: gris, amarilla o azulada.
-distribucion de los vasos
-hemorragia
Hemorragia en el lado temporal (cuando es nasal)
-lunar o lesin hiperpigmentada a las 2 (segn el reloj, para decir ubicacin)
Iris: color: oscuro, claro, verdoso.
-Gerontonson
-anillo del iris: anillo de keissel clad (intoxicacin por mercurio)
-sangramiento: hipema sanguneo
Pupila: discoria, anisocoria (una mas grande que la otra), miosis, midriasis, isocorias
(iguales), normorreactiva (con reflejo luminoso se contrae adecuadamente), reflejo
fotomotor conservado.
Agudeza visual: descripcin (20:20 / 20:50) ojo derecho:______________
izquierdo: ____________________

ojo

Movimientos oculares: _________________________________________________

Campo visual: se hara por confrontacin
Fondo de ojo: ________________________________________________________
Visin a color: confunde el amarillo con el verde, dentro de parmetros normales.

Nariz (simetra, fosas nasales, rinoplastia anterior, evaluacin del I Par)

-nariz recta, pequea, fosas nasales permeables con vello corto, mucosa rosada humeda,
rinoscopia anterior, eunosmia en ambas fosas nasales. Falta rinoscopia anterior y
evaluacin del I par.
Odos: Prueba audiometrica, Prueba de Weber
-pabellones auriculares asimtricos por perdida de
-pabellones auriculares simtricos, bien implantado de gran/pequeo tamao con placa
hipercromica en el lbulo de la oreja izquierda.
-presencia de otrorragia (sangre)
-presencia de secrecin mucoide de color verdoso con membrana timpnica perforada
-prueba audiometrica conservada en ambos odos.
-pruebas especificas:
Boca: Comisura, Mucosa, paladar, vula, amgdalas, lengua (central, normotrofica,
fisurada, viperina, presencia de piercing), evaluacin de los sabores.
-boca simtrica, labio inferior de mayor grosor que el superior, mucosa hmeda, vula
central (se puede dar el sx de colina que es por afectacin del glosofarngeo), amgdalas
ausentes piorrea (si hay pus en la enca), lengua normotrofica. Boca violcea (personas
cianticas), sensacin gustativa conservada.
Cuello: inspeccin y palpacin