You are on page 1of 32

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

PARTE 1

Introduccin a la Medicina
Basada en Evidencias

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

QUE ES LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA?


En la prctica clnica se deben tomar decisiones. Debo ordenar una
prueba? Debo tratar al paciente? Con qu lo debo tratar? La
decisin depende del conocimiento, habilidades, aptitudes del mdico
y en los recursos y test que estn disponibles. La preocupacin del
paciente, expectativas y valores tambin debe ser tomada en cuenta.
El termino medicina basada en evidencia (MBE) fue usado por primera
vez por un canadiense, David Sackett y sus colegas en la universidad
McMaster en Ontario, Canada a inicios de 1990. Ellos posteriormente
redefinieron la definicin de MBE como la integracin de la mejor
bsqueda de evidencia junto a la experiencia del mdico y los valores
del paciente para alcanzar el mejor manejo del paciente. La MBE es
tratar de mejorar la calidad de la informacin sobre la cual se basan
las decisiones. Ayuda a los que la practican evitar la sobrevaloracin
de la informacin, y al mismo tiempo, encontrar y aplicar la
informacin ms til.

Pasos en la MBE:
La MBE usa una serie de
pasos:

1. Formular una pregunta


contestable.
2. Buscar la mejor
evidencia disponible.
3. Analizar crticamente la
evidencia.
4. Aplicar la evidencia
(integrar los resultados
con la pericia clnica y
los valores del paciente)
5. Evaluar la eficacia y
eficiencia del proceso.

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


MBE, que ha remplazado largamente el termino antiguo epidemiologia clnica, es algunas veces llamada
practica basada en evidencia. Este ltimo trmino realza un punto importante el que la evidencia de la
que hablamos es la evidencia emprica de lo que actualmente funciona o no en la prctica. No es evidencia
cientfica de un mecanismo de accin (como una va bioqumica, un efecto fisiolgico o un dato anatmico).
Muchos factores afectan los resultados de las actividades mdicas: el mecanismo de produccin es uno de
ellos. La MBE se trata de resultados clnicos.
POR QU NECESITAMOS LA MBE?
Desafortunadamente, existe una amplia brecha de informacin entre la
investigacin y la prctica clnica. Debido a que muchos estudios son
publicados diariamente, y comprensiblemente los clnicos desconocen de la
mayora de esta, o no tienen herramientas para evaluar su calidad. Los
investigadores por otro lado, no entienden las necesidades de informacin
de los clnicos y continan presentando su trabajo de una forma que no es
fcil de acceder para los clnicos ocupados.
El profesor Archie Cochrane fue
un
investigador mdico en el Reino Unido
quien contribuy al desarrollo de la
epidemiologa como una ciencia. En
uno de sus libros en 1972 (Eficacia y
eficiencia), seal la gran ignorancia
colectiva en ese momento sobre los
efectos del cuidado en salud. El
reconoci que los mdicos no tenan
acceso a revisiones confiables de la
evidencia disponible. En un artculo de
1979 el nos dice:
Es seguramente una gran crtica a nuestra profesin el hecho que no
hayamos organizado un resumen crtico por especialidades o
subespecialidades, adaptadas peridicamente, de todos los ensayos clnicos
controlados aleatorizados relevantes
Referencias:
Cochrane AL (1972). Eff ectiveness and Effi ciency. Random Refl ections on
Health Services, Nuffi eld Provincial Hospital Trust, London (reprinted in
1989 in association with the British Medical Journal).
Cochrane AL (1979). 19311971: A critical review, with particular reference
to the medical profession. In: Medicines for the Year 2000, Office of Health
Economics, London.

La Colaboracin Cochrane
fue fundada debido a la
exigencia de Cochrane de
revisiones
actualizadas
sistemticas de todos los
ensayos clnicos controlados
aleatorizados del cuidado en
salud. Al inicio de 1990, los
fundos del Servicio de Salud
Nacional del Reino Unido se
usaron para establecer un
Centro Cochrane en Oxford.
Este
enfoque
fue
posteriormente organizado
en una reunin internacional
organizada por la Academia
de Ciencias de Nueva York en
1993 y en el primer Coloquio
Cochrane en Octubre de
1993,
cuando
La
Colaboracin Cochrane se
fund.

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


En 1972, un epidemilogo Britanico Archie Cochrane resalto el hecho de que la mayora de las decisiones
teraputicas se basaban en una seleccin an ad hoc de la informacin de la vasta y variada calidad de la
literatura cientfica, en opinin de expertos, o aun peor, en ensayo y error.
Cochrane propuso que los investigadores y clnicos prcticos deberan colaborar internacionalmente en la
revisin sistemtica de los mejores ensayos clnicos (que son, los ensayos controlados aleatorios, o ECAs)
especialidad por especialidad. Sus ideas fueron gradualmente tomadas en cuenta durante los 80s por Lain
Chalmers y una de la primeras reas de la prctica clnica a ser revisada de esta forma fue el cuidado
durante el embarazo y el parto. Revisiones Sistemticas de ECAs sobre diferentes aspectos del cuidado
obsttrico pronto mostraron algunas anomalas entre la evidencia de los ensayos clnicos y la prctica
clnica. Esto resalto la brecha existente entre la evidencia de los ensayos clnicos y la prctica clnica y
empez a convencer a algunos doctores sobre los beneficios de un enfoque basado en evidencia para
acortar esta distancia.
Este trabajo ha sido continuo gracias a la colaboracin Cochrane internacional, que continuamente
publica revisiones sistemticas de ECAs por va electrnica en la Biblioteca Cochrane de Revisiones
Sistemticas. Esta base de datos, la cual veremos posteriormente en detalle, est disponible gratis en varios
pases.





CORTICOSTEROIDES PARA NACIMIENTO PRETRMINO:


1972
Un ECA fue publicado sobre mejores resultados para recin nacidos pre trmino cuando las madres fueron
tratadas con un ciclo corto de corticosteroides antes del nacimiento.
1972 89
Seis ECAs ms fueron publicados todos los cuales confirmaban los hallazgos de 1972

En este tiempo, la mayora de obstetricias aun no conocan que el tratamiento con corticosteroides era tan
efectivo y por lo tanto no trataron a las mujeres con parto pre trmino.

1989

La primera revisin sistemtica fue publicada.

1989 91

Se reportaron siete estudios ms.

El tratamiento con corticosteroides reduce la probabilidad de muerte en RNs debido a complicaciones de


inmaduridad en 30 a 50% pero miles de RNs habran muerto o sufrido innecesariamente desde 1972 debido a
que los mdicos no conocan acerca de la efectividad del tratamiento.

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


LA HISTORIA DE LA FLECAINIDA
La historia del uso de flecainida para tratamiento de ataques cardiacos en los estados unidos en los 80s es
un ejemplo dramtico de la brecha entre la investigacin y la prctica clnica, y la confianza en la evidencia
de un mecanismo ms que en un resultado. En 1979, el inventor del desfibrilador, Bernard Lown, sealo en
una carta hacia el colegio americano de cardiologa que una de las ms grandes causas de muerte era el
ataque cardiaco, particularmente entre varones jvenes y de mediana edad (20-40 aos). Las personas que
tienen ataques cardiacos desarrollan arritmias y mueren por arritmia. El sugiri que un anti arrtmico
seguro y de larga accin que proteja contra la fibrilacin podra salvar millones de vidas.
En respuesta a este reto, un artculo publicado en The New England Journal of Medicine introdujo un nuevo
frmaco llamado flecainida un derivado de anestsico local que suprime arritmias. El articulo describi un
estudio en el cual los pacientes que acababan de tener un ataque cardiaco recibieron placebo o flecainida
de forma aleatoria y luego fueron cambiados uno con el otro (un ensayo cruzado). Los investigadores
contaron el numero de contracciones periventriculares (PVCs) como medida de arritmias. Los pacientes con
flecainida tuvieron menos PVCs que los que recibieron placebo. Cuando los pacientes con flecainida fueron
cambiados al placebo, las PCVs se incrementaron nuevamente.


La conclusin fue clara: La flecainida reduce las arritmias y las arritmias causan ataques al corazn (el
mecanismo), por lo tanto, las personas que han tenido un ataque al corazn se debe dar flecainida. Los
resultados se publicaron en el New England Journal of Medicine y la flecainida fue aprobada por la FDA de
los estados Unidos y se convirti de lejos en el estndar de tratamiento de ataque al corazn en los Estados
Unidos (aunque no prendi en Europa o Australia).

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


Casi inmediatamente despus que el primer ensayo fuera completado,

En general la historia de la
flecainida nos narra dos
puntos importantes:

sin embargo, otras investigaciones empezaron a obtener informacin


sobre la supervivencia de los pacientes (el outcome medida de
resultado) en lugar del nmero de PCVs (el mecanismo). Esto mostr

Necesitamos una mejor


manera
de
buscar
informacin,
incluso
cuando no sabemos que la
necesitamos. En otras
palabras los hallazgos de
estudios actuales de buena
calidad
deben
estar
disponibles a todos los
mdicos
de
manera
rutinaria.

El tipo de investigacin es
importante.
Debemos
movernos
desde
el
enfoque
mecanicista
tradicional y buscar la
evidencia emprica de
efectividad usando una
medida de resultado clnica
relevante
(ejemplo:
sobrevida, mejoramiento
de la calidad de vida.

que al seguimiento de ms de 18 meses de tratamiento, ms del 10%


que recibi flecainida muri, lo cual era el doble de la tasa de muerte
que en el grupo de placebo. En otras palabras, a pesar de un
mecanismo perfecto para el usa de flecainida (este reduce arritmias),
el frmaco es claramente toxico y, sobretodo, produce ms dao que
beneficio.


Desafortunadamente, debido a que el estudio inicial fue publicado

Referencias (flecainida):

ampliamente en textos mdicos, pasa mucho tiempo antes que los

Anderson JL, Stewart JR, Perry


BA et al (1981). Oral flecainide
acetate for the treatment of
ventricular arrhythmias. New
England Journal of Medicine
305:473477.
Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB
et al (1991). Mortality and
morbidity in patients receiving
ecainide, flecainide, or placebo.
The
Cardiac
Arrythmia
Suppression Trial. New England
Journal of Medicine 324: 781
788.
Moore TJ (1995). Deadly
Medicine, Simon and Schuster,
New York.

mdicos se dieran cuenta de los resultados pobres que mostraban los


datos, que no atrajo mucha atencin. Mientras tanto, alrededor de
200,000 personas estaban siendo tratadas con flecainida en los
estados unidos para el ao 1989. Basado en la evidencia del ensayo,
esto debi haber causado decenas de cientos de muertes por ataques
cardiacos por el uso de flecainida. Aunque exista informacin
publicada, los mdicos mataban personas sistemticamente con
flecainida debido a que ellos desconocan los estudios de buena
calidad sobre medidas de resultado.

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


Qu nos dice el ejemplo de la flecainida?
En el ejemplo de la flecainida, la investigacin inicial fue ampliamente diseminada debido a que haba sido
basada en un enfoque tradicional mecanicista a la medicina y porque ofreca la cura. Los resultados
subsecuentes podran no haberse diseminado ampliamente debido a que era contra intuitivo y negativos
en trminos de un potencial tratamiento. Los doctores continuaron prescribiendo flecainida debido a que
ellos crean que funcionaba. Ellos no saban que necesitaban buscar ms informacin.

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Tanta evidencia y tan poco tiempo


Los mdicos deben estar vinculados a la literatura de investigacin mdica
de una manera que les permita mantenerse actualizados con informacin
basada

en

los

resultados.

Sin embargo, la mayora de los profesionales mdicos, en particular


mdicos

de

familia,

estn

sobrecargados

de

de la informacin. Informacin no solicitada pero que lo recibi por correo


que puede llegar a tal cantidad en kilogramos por mes y la mayor parte
termina en la basura.
El nmero total de los ECA publicados ha aumentado exponencialmente
desde la Dcada de 1940. Un total de 20.000 pruebas se publican cada ao
(con ms de 300.000 en total) y alrededor de 50 nuevos ensayos se
publican todos los das. Por tanto, para mantenerse al da con la ECA solo,

Mata la menor cantidad


de pacientes posible
Un libro escrito por el Dr.
Y humorista mdico Oscar
London llamado Mata la
menor cantidad de
pacientes posible nos da
un set de reglas para la
prctica clnica.
La regla 31 nos ofrece
consejos sobre cmo
mantenernos al da con la
investigacin mdica:

un mdico tendra que leer un informe de estudio cada media hora, da y

Revisar la literatura
mundial cada 15 das

noche. Adems de la ECA, alrededor de 1000 documentos tambin

indexados en MEDLINE diariamente de un total de cerca de 5000 artculos


de revistas publicados cada da.

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


A lo sumo, la mayora de los mdicos hacen una revisin superficial de la
literatura, pero muy poco se juzga con exactitud y casi ninguna influye
en lo que hacen en la prctica.

Cmo hacen los mdicos para tratar de superar la sobrecarga de
informacin?

Escribe algunas actividades de educacin que usted y su organizacin con las cuales se comprometan en
participar y cunto tiempo pasan en ellas.
Tus actividades educativas

Cunto tiempo inviertes en ello?



Usted probablemente ha incluido una seleccin de actividades tales como asistir a charlas y conferencias,
lectura de revistas, libros de texto y guas de prctica clnica, bsqueda electrnica, accesorios clnicos y
aprendizaje en grupos pequeos.
Tambin puede haber incluido hablar con los colegas o especialistas. Pero todos tienen el mismo problema
de mantenerse al da y sus colegas pueden estar desactualizados o simplemente estn equivocados. Si ellos
tienen la informacin de otro lugar, lo que necesita saber dnde lo consigui de modo que usted puede
comprobar lo bueno que es. Los libros de texto siempre estn cerca de 5-10 aos desfasados.

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


Frente a todas las alternativas, cmo realmente elegir lo que hacer en su tiempo la educacin contina?
Si usted es honesto, probablemente su eleccin depende de lo que ya estn ms interesados en vez de lo
que no conocen.
La Educacin Mdica Continua (EMC) ha sido un pilar del desarrollo
profesional de los mdicos, pero nadie ha demostrado nunca que
funciona. Cuando los mdicos eligen sus cursos, elijen lo que ellos piensan
que necesitan conocer. Pero, como hemos visto, la informacin ms
importante es lo que ellos no saben que necesitan! Necesitamos un
sistema que nos diga que tenemos que saber algo.
En un ensayo de EMC, una muestra aleatoria de mdicos de cabecera se
pregunt por el nivel de preferencia de 18 patologias seleccionadas en

Conclusiones del ensayo


EMC
1. Cuando necesitas
EMC, no lo necesitas.
2. La EMC solo sirve
cuando no la quieres.
3. La EMC no causa
mejoras generales en
la calidad de cuidado
mdico.

dos grupos: 'una alta preferencia, de las cuales queran recibir EMC o
"una baja preferencia" conjunto para el que no quera la educacin
continua.
Los mdicos con clasificaciones similares fueron apareados y asignados aleatoriamente a dos:

Un grupo de control que EMC se aplaz durante 18 meses, o

Un grupo experimental que recibi EMC a la vez por sus temas de preferencia alta y se les
proporcion tambin con materiales de formacin para sus temas de preferencia baja y se pidi la
promesa de estudio.

Los resultados fueron medidos en trminos de la calidad de la atencin Referencia:


Sibley JC, Sackett DL,
clnica (QOC) fue provista por cada uno de los mdicos antes y despus de
Neufeld V et al (1982). A
EMC (determinado por la historia clnica). Los resultados mostraron que randomised
trial
of
continuing
medical
aunque los conocimientos experimentales de los mdicos subieron despus
education. New England
de su EMC, el efecto sobre la QOC fue decepcionante con un aumento similar Journal
of
Medicine
306:511-515.
(pequeo) de QOC tanto para los grupos experimentales y de control en las
patologas de alta preferencia.
Por el contrario, para las condiciones de una baja preferencia, QOC aument significativamente en los
mdicos del grupo experimental, pero disminuy para el grupo control.
Una revisin de EMC didctica por Davies et al (1999) tambin lleg a la conclusin de que las sesiones
formales no son efectivas en el cambio de rendimiento mdico.

10

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


En general, como hemos visto, hay demasiada informacin, pero que
an la necesitamos. La calidad de la mayora de la informacin es
tambin muy pobre: la mayora de la informacin publicada no es
pertinente y / o los mtodos no son buenos. Encontrar la evidencia de
alta calidad es como tratar de beber agua pura de una manguera de
agua de bombeo de agua sucia, o en busca de "perlas raras.

Cuntas preguntas puede responder a los mdicos cada da?


Muchas preguntas surgen cada da como resultado de ver a la gente
en

la

prctica

clnica.

Dos artculos se han publicado al respecto: uno de los internos en un


hospital y uno de los mdicos de cabecera. En ambos casos, los
investigadores pidieron a los mdicos anotar cada vez que se plante
una pregunta y la informacin que necesitaban.
El estudio de 100 mdicos mostr que cada uno de ellos escribi
cerca de 10 preguntas sobre un periodo de dos das y medio. Los
mdicos trataron de encontrar respuestas para casi la mitad de estos.
El factor ms crtico que influye en el seguimiento de las preguntas
fue el tiempo que pensaban que sera necesario para obtener una
respuesta. Si el mdico cree que la respuesta estara disponible en
menos de un par de minutos, estaban dispuestos a buscarla. Si
pensaban que tomara ms tiempo, no se molestara. Slo dos
preguntas en todo el estudio (es decir, 2 / 1000) fueron objeto de
seguimiento mediante una bsqueda electrnica adecuada.

Las necesidades de
informacin en un doctor
Estudio 1 (internos)
64 residentes en 2 hospitales
fueron interrogados despus
de 401 consultas.
Ellos se preguntaron en
promedio 280 preguntas (2
por paciente)
Buscaron respuestas a 80% de
las preguntas (29%)
Otras nos fueron contestadas
por:
Falta de tiempo
Olvidaron la pregunta
Fuente de respuestas:
Libros (31%)
Artculos (21%)
Consultores (17%)
Estudio 2 (mdicos)
103 mdicos en Iowa
recolectaron preguntas en 2,5
das
Un total de 1101 preguntas se
recolectaron
Buscaron respuesta a 702
preguntas (64%)
Utilizaron menos de 2 minutos
usando recursos humanos e
impresiones.
Solo 2 preguntas (0,2%)
llegaron a una bsqueda
literaria formal.
Referencias:
Green ML, Ciampi MA and Ellis PJ
(2000).
Residents
medical
information needs in clinic: are
they being met? American Journal
of Medicine 109: 218233.


Ely JW, Osheroff JA, Ebell MH et al
(1999). Analysis of questions
asked by family doctors regarding
patient care. British Medical
Journal 319:358361.

11

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Obtencin de la informacin
Hay dos formas en las que todos obtenemos la informacin: "push" y
"pull".

BALANCEA TU
INFORMACIN: PUSH Y
PULL

'Push' nuevos resultados relevantes y vlidas


El mtodo de empuje de obtener nuestra informacin es cuando
se extrae la informacin de la variedad de fuentes que recibimos, a
travs de un amplio espectro de temas que pueden interesarnos. A
veces

se

denomina

"aprendizaje

por

si

acaso'.


Para la MBE, las mejores fuentes para el enfoque "push" de la mejora
en el conocimiento son las perlas que ya han sido seleccionados de
entre el resto de la literatura de calidad inferior. Algunas buenas
fuentes de informacin para este tipo de aprendizaje son:
Medicina Basada en Evidencia - una revista que contiene informacin
de los mdicos de todo el mundo quienes promocionan artculos que
han pasado rigurosos criterios de validez y son importantes para la
prctica clnica. La revista se publica cada dos meses y no tiene


Push es cuando recibimos
informacin de una variedad
de fuentes y de tpicos y
extraemos lo que pensamos
que es lo que necesitamos
para
nuestra
prctica
(aprendizaje por si acaso).

artculos originales sino que da una versin resumida del documento


original.
Tambin est disponible en el Internet en: http://www.evidence-
basedmedicine.com

Clinical Evidence - es un compendio de evidencias basadas en
bsquedas en la literatura. Se actualiza y publica cada seis meses
como un libro y CD. Es organizado por especialidad y slo seala la
mejor evidencia existente para una intervencin. Si no hay pruebas,

lo dice. No se incluyen los dictmenes o directrices de consenso.


Los editores deciden qu preguntas son relevantes, pero el libro se
basa en lo que los mdicos necesitan. Los mdicos pueden buscar
informacin cuando la necesitan (el "atractivo" mtodo para obtener
informacin).
La

evidencia

clnica

disponible

en

el

Internet

http://www.clinicalevidence.com

12

en:

Pull es cuando buscamos


deliberadamente informacin
para responder una pregunta
especfica (aprendizaje justo
a tiempo).

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Respuestas "Pull" en menos de dos minutos


En este libro nos centramos en el modo de formular preguntas y respuestas "pull" de la literatura en menos
de dos minutos! A veces se denomina "aprendizaje justo a tiempo. En las siguientes secciones veremos
algunos estudios de casos donde los mtodos de la MBE se utilizaron y despus encontrar la manera de
formular una pregunta para que sea ms fcil de responder. Entonces vamos a aprender acerca de cmo
utilizar MEDLINE y la base de datos Cochrane para bsqueda electrnica de la informacin que necesitamos
y, por ltimo, cmo utilizar los resultados.

13

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


PARTE 2

Pasos de la Medicina
Basada en Evidencias

14

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

PASO N 1: FORMULAR UNA PREGUNTA CLNICA


El principio fundamental.
Primero, debes admitir que no sabes.
Como vimos es imposible saber todo. La MBE nos brinda un mtodo para encontrar respuestas a las
preguntas sin un conocimiento previo de lo que deberas saber.
Pasos en la MBE
1. Formular una pregunta clnica.
2. Buscar la mejor evidencia que responda a la pregunta.
3. Analizar crticamente la evidencia.
4. Aplicar la evidencia a la prctica clnica.
5. Evaluar la efectividad y eficacia de lo aplicado a la prctica clnica.

El principio PICO
Muchas preguntas vienen a la mente en una forma que hace que encontrar respuesta a estas en la
literatura mdica sea un reto. Separando la pregunta en sus componentes y reestructurndolos de manera
que sea fcil encontrar respuestas es el primer paso en la MBE.
La mayora de preguntas se pueden dividir en 4 partes:
1. La poblacin o participantes. Quines son los pacientes relevantes?
2. La intervencin o indicador. Cul es la estrategia de manejo, el test diagnstico o la
exposicin en la cual estas interesado?
3. La comparacin o control. Cul es la estrategia de manejo, el test o la exposicin DE
comparacin?
4. La medida de resultado. Cules son las consecuencias relevantes en el paciente debido a la
exposicin en la cual estamos interesados?

Todas las preguntas clnicas o de investigacin se pueden dividir en estos 4 componentes, a los cuales
llamamos PICO. Es importante usa todas las 4 partes de la pregunta, si es posible.

15

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Diferentes Tipos De Preguntas


De lejos el tipo de pregunta clnica ms comn es acerca de cmo tratar una enfermedad o condicin. En la
MBE, los tratamientos y terapias son llamados intervenciones y tales preguntas son preguntas sobre
INTERVENCIONES.
Sin embargo, no todas las preguntas clnicas son acerca de intervenciones. Otros tipos de preguntas que
existen son las siguientes:
1. Qu causa el problema? ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO.
2. Cul es la frecuencia de un problema? FRECUENCIA.
3. Este paciente tiene el problema? DIAGNSTICO.
4. Quin tendr el problema? PRONSTICO y PREDICCIN.
En cada caso el mtodo PICO puede ser utilizado para formular la pregunta, como se muestra en los
siguientes ejemplos. El mismo mtodo se puede utilizar para preguntas clnicas cualitativas acerca de
problemas de salud de una naturaleza ms general (FENOMENO). En este caso, la pregunta consistir solo
de P y O.
Los tipos de estudios que debers buscar son diferentes para cada tipo de pregunta clnica y discutiremos
esto en la siguiente seccin.

16

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

INTERVENCIONES
Las intervenciones cubren un amplio rango de actividades desde tratamiento con frmacos y otras terapias
clnicas, hasta cambios en el estilo de vida (por ejemplo, dieta y ejercicio) y actividades sociales (tales como
programas educativos). Las intervenciones pueden incluir cuidado al paciente individual o actividades de
salud en una poblacin (por ejemplo, tamizaje para algunas enfermedades como el cncer de cuello uterino
o cncer de prstata).
Ejemplo 1
Un varn de 28 aos de edad se presenta con una forunculosis recurrente en los ltimos 8 meses; estos
episodios han sido manejados con drenajes y varios cursos de antibiticos pero siguen las recadas. El
pregunta si las recurrencias se pueden prevenir.
Para convertir esto en una pregunta clnica, usa el acrnimo PICO como sigue:

SOCIEMC

Poblacin / paciente

pacientes con furunculosis recurrente

Sociedad Cientfica De Estudiantes De Medicina Del Centro

Intervencin / indicador

antibitico profilaxis

Comparacin / control

no tratamiento

Medida del resultado

reduccin de la tasa de recurrencia de


furunculosis

Pregunta:
En pacientes con forunculosis recurrente, la profilaxis antibitica, comparada al no tratamiento, reduce la
tasa de recurrencias?

17

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


Ejemplo 2
Jeff, un fumador por ms de 30 aos, viene a consulta por otro problema. Tu le preguntas si est interesado
en dejar de fumar. El te dice que trato de dejar de fumar insatisfactoriamente en el pasado. Sin embargo,
un amigo dejo d fumar satisfactoriamente con acupuntura. Debera probarlo. Otras intervenciones que
conoces son la terapia de reemplazo de nicotina y los antidepresivos.
Desarrolla una pregunta clnica usando el PICO:

Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
Medida del resultado

Pregunta:

18

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


Ejemplo 3
En una visita por inmunizaciones de rutina, Lisa, la madre de un lactante de 6 meses, te dice que su beb
sufri una reaccin local desagradable despus de su previa inmunizacin. Lisa est muy preocupada en
que la reaccin suceda otra vez. Recientemente un colega te coment que la longitud de la aguja puede
afectar la reaccin local a la inmunizacin en nios pequeos pero no recordaba los detalles precisos.
Desarrolla una pregunta clnica usando el PICO para ayudar a encontrar la informacin que necesitas:

Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
Medida del resultado

Pregunta:

19

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


Ejemplo 4
Revisando reportes mdicos semanales, encuentras un anuncio sobre el uso del imiquimod en crema para
el manejo de los carcinomas basocelulares. La idea de una crema para el carcinoma basocelular es
sorprendente, por eso te preguntas acerca de la eficacia y particularmente la tasa de curacin a largo plazo
con la crema de imiquimod.
Desarrolla una pregunta clnica usado PICO para ayudar a responder tu duda:

Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
Medida del resultado

Pregunta:

20

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO


Las preguntas sobre etiologa y factores de riesgo son acerca de que causa una enfermedad o condicin.
Ellas son lo opuesto a preguntas sobre intervenciones porque lidian con resultados dainos de una
actividad o exposicin. Tales preguntas se originan en relacin a problemas de salud pblica, tales como el
comer ciertos alimentos incrementa el riesgo de enfermedad cardaca, o el ser expuestos a qumicos en el
medio ambiente incrementa el riesgo de cncer.
Ejemplo 1
Jorge viene al consultorio de ciruga para discutir la posibilidad de hacerse una vasectoma. El refiere haber
escuchado que la vasectoma causa un incremento del cncer testicular despus de unos aos. Conoces
que el riesgo de esto es bajo pero quieres darle una respuesta ms precisa.

Poblacin / paciente

varones adultos

Intervencin / indicador

vasectoma

Comparacin / control

no vasectoma
cancer testicular

Medida del resultado


Pregunta:
En hombres, someterse a una vasectoma (en comparacin a no someterse) incrementa el riesgo de
desarrollar cncer testicular en el futuro?

21

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


Ejemplo 2
Susana est esperando su primer beb en dos meses. Ella estuvo leyendo acerca de los beneficios y daos
de dar a los recin nacidos inyecciones de vitamina K. Ella est alarmada por reportes que la vitamina K en
recin nacidos podra causar leucemia en la niez. Ella te pregunta si esto es cierto y si es as, cul es el
riesgo para su beb?
Desarrolla una pregunta clnica usando el acrnimo PICO para ayudar a responder la pregunta de Susana:

Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
Medida del resultado

Pregunta:

22

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

FRECUENCIA Y TASAS
Las preguntas sobre frecuencias (prevalencia) son acerca de cuantas personas en la poblacin tienen una
enfermedad o problema de salud, tal como cual es la frecuencia de problema de audicin en infantes o la
prevalencia de enfermedad de Alzheimer en personas de ms de 70 aos. Si estas preguntas tambin
incluyen un periodo de tiempo, tal como los casos de influenza en el invierno versus verano, esto se
convierte ahora en una pregunta de tasas (incidencia).
Ejemplo 1
Mabel es una lactante de 6 meses que se presenta a su consulta de rutina. Naci prematuramente a las 35
semanas de gestacin. T quieres conversar con sus padres acerca de la probabilidad de desarrollar
problemas de audicin.

Poblacin / paciente

infantes

Intervencin / indicador

prematuros

Comparacin / control

a trmino

Medida del resultado

sordera

Pregunta:
En infantes prematuros, comparado a los nacidos a trmino, Cul ser la prevalencia de sordera sensorial?

23

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


Ejemplo 2
La seora Smith refiere un dolor lumbar agudo. Ella nunca tuvo dolores similares anteriormente y est
convencida de que debe ser causado por algo realmente serio. Tu tomas la historia clnica y la examinas
pero no encuentras ningn indicador de alguna condicin ms seria. La tranquilizas dicindole que la
mayora de dolores lumbares agudos no son serios pero ella aun no est convencida.
Desarrolla una pregunta clnica usando el acrnimo PICO para ayudar a tranquilizar a la paciente:

Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
Medida del resultado

Pregunta:

24

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

DIAGNSTICO:
Las preguntas de diagnstico se basan en cuan certeros es un estudio diagnstico en varios grupos de
pacientes y en comparacin con otros estudios diagnsticos disponibles. Las medidas de certeza
diagnstica incluyen su sensibilidad y especificidad.
Ejemplo 1
Julia est en su segunda gestacin. Ella tuvo su primera gestacin cuando tena 33 aos y tuvo una
amniocentesis para investigar si su beb presentaba el sndrome de Down. El estudio diagnstico fue
negativo pero no fue una buena experiencia porque no obtuvo los resultados hasta la semana 18 de
gestacin. Ella ahora tiene 35 aos, con un mes de gestacin y se pregunta si puede tener un test que
podra darle un resultado ms rpido. El hospital local le ofrece bioqumica sangunea ms el tamizaje con
ultrasonografa de translucencia nucal como el test de primer trimestre para el sndrome de Down. Te
preguntas si la combinacin de estos tests es tan confiable como la amniocentesis convencional.

Poblacin / paciente

Intervencin / indicador
Intervencin / indicador

mujer embarazada

Comparacin / control

ultrasonografa de translucencia
nucal mas anlisis bioquimicos
en suero (primer trimestre)

Comparacin / control

amniocentesis convencional

Medida del resultado

diagnstico preciso de Sd. Down


Pregunta:
Para las gestantes, es la ultrasonografa de translucencia nucal mas anlisis bioqumicos en suero en el
primer trimestre tan certeros como la amniocentesis convencional para el diagnstico de Sndrome de
Down.

25

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


Ejemplo 2
Estas en el servicio de emergencia y te llega un paciente de sexo masculino de 50 aos con dolor
epigstrico de inici agudo asociado a nauseas y vmitos. Y nos preguntamos si la lipasa en suero nos
permite corroborar el diagnstico de una pancreatitis aguda.

Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
Medida del resultado

Pregunta:

26

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

PREDICCIN (PRONSTICO)
Las preguntas de prediccin y pronstico tratan sobre cun probable es un evento en una poblacin con
ciertas caractersticas (factores de riesgo), tales como la probabilidad de que un hombre que est
experimentando dolores torcicos atpicos sufrirn ms adelante de falla cardaca o muerte sbita dentro
de los prximos das, o la mortalidad y morbilidad para una persona diagnstica de cncer.
Ejemplo 1
El primer cuadro convulsivo en un nio es algo muy temido y difcil para los padres decidir si iniciar el
tratamiento profilctico. Por ende, t necesitas explicar el riesgo de posibles recadas despus de un ataque
convulsivo simple de causa desconocida.

nios

Poblacin / paciente

Intervencin / indicador

una convulsin de causa desconocida

Comparacin / control

no convulsiones

Medida del resultado

posibles convulsiones en el futuro


Pregunta:
En nios que han tenido una convulsin de causa desconocida, comparados con nios que no han tenido
convulsiones, cual es el riesgo de prximas convulsiones.

27

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


Ejemplo 2:
El seor Ruiz de 58 aos ha diagnosticado correctamente su tumoracin inguinal como una hernia. El te
visita para confirmar su diagnstico y obtener informacin acerca de sus consecuencias. T mencionas la
posibilidad de estrangulacin, y el hombre pregunta: Cun probable es esto? T contestas poco probable
(lo cual sabes hasta ahora) pero quieres conocer esto ms precisamente.
Desarrolla una pregunta clnica usando el acrnimo PICO para dar al seor Ruiz una respuesta ms precisa
acerca de su pronstico:

Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
Medida del resultado

Pregunta:

28

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

FENMENO
Las pregunta acerca de un fenmeno se pueden relacionar a cualquier aspecto de la prctica clnica, tales
como el examen fsico, buscando barreras para una participacin satisfactoria en el cuidado de la salud.
Tales preguntas usualmente constan de Poblacin o participantes (P) y una medida de resultado (O) pero
no una intervencin o comparacin.
Ejemplo 1:
Mara es una madre que est preocupada por su hijo de 3 aos. El tiene fiebre. Despus de examinarlo
concluyes que probablemente tiene una infeccin viral. Mara te pregunta Qu pasa si el nio tiene fiebre
otra vez en la noche? T quieres conocer sus preocupaciones principales sobre esta situacin para poder
conversar con ella.

Poblacin / paciente

madres de nios con fiebre

Medida
resultado
Medida
deldel
resultado

principales preocupaciones

Pregunta:
En madres de nios con fiebre, Cules son las principales preocupaciones?
Ejemplo 2:
Al vacunar a nios, notas que muchos de ellos muestran distintas expresiones faciales al momento de
recibir la inyeccin y te preguntas como estas expresiones estn relacionadas a su experiencia de dolor.

Poblacin / paciente
Medida del resultado

Pregunta:

29

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

TUS PROPIAS PREGUNTAS


Escribe aqu el problema clnico que te planteaste anteriormente.



Identifica que tipo de pregunta clnica es (encierra en un crculo):
Intervencin

Fenmeno

Etiologa

Frecuencia

Diagnstico

Prediccin


Ahora crea una pregunta clnica usando el acrnimo PICO

Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
Medida del resultado

Pregunta:

30

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


Escribe aqu el otro problema clnico.


Identifica que tipo de pregunta clnica es (encierra en un crculo):
Intervencin

Fenmeno

Etiologa

Frecuencia

Diagnstico

Prediccin


Ahora crea una pregunta clnica usando el acrnimo PICO

Poblacin / paciente
Intervencin / indicador
Comparacin / control
Medida del resultado

Pregunta:

31

TALLER: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

TIPOS DE ESTUDIO
Los tipos de estudio que brindan la mejor evidencia difieren para cada diferente tipo de pregunta clnica.
Sin embargo, en cada caso la mejor evidencia viene de estudios donde los mtodos usados maximicen la
probabilidad de eliminar los sesgos. Los diseos de estudio que mejor responden a los diferentes tipos de
preguntas clnicas son muestran a continuacin:
Pregunta
INTERVENCIN

ETIOLOGA Y
FACTORES DE
RIESGO

FRECUENCIA Y
TASAS

DIAGNSTICO

PRONSTICO Y
PREDICCIN

Mejor diseo de estudio


Descripcin
Ensayos clnicos controlados Los sujetos son segregados aleatoriamente al
aleatorizados.
grupo de tratamiento y al grupo de control y las
medidas de resultado son evaluadas.

Ensayos clnicos controlados Como las preguntas de etiologa son similares a las
aleatorizados.
preguntas de intervencin, el estudio ideal es un
ECA. Sin embargo, usualmente no es tico o
prctico conducir un ensayo para evaluar
resultados perjudiciales.

Las medidas de resultados son comparadas para
grupos emparejados con o sin la exposicin o
factor de riesgo (estudio prospectivo).

Estudios de Cohorte

Estudios de Caso Control

Estudios de Cohorte
Estudios
Transversal

de


Los sujetos con y sin la medida de resultado de
inters son comparados en cuando a la exposicin
previa o factor de riesgo (estudio retrospectivo).

Similar.

Corte Medicin de una condicin en una muestra


representativa (preferentemente al azar).


Estudios
de
Corte Preferentemente una comparacin independiente
Transversal con una muestra y cegada con el test patrn de oro.
al azar y consecutiva

Estudios
de
Cohorte/ Seguimiento a largo plazo de una cohorte
Estudios de sobrevida
representativa.


Anlisis narrativos, a focus groups; designados a
evaluar el espectro del problema (no su
cuantificacin).
En cada caso, una revisin sistemtica de todos los estudios accesibles es mejor que un estudio individual.
FENMENOS

Estudios cualitativos

32