FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

cargo del empleado o aspirante :

Cdigo
No. Rev.
Fc. vigencia
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PR-RH-02

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19/07/16
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DATOS GENERALES
gnero:

fecha :

estrato socioeconmico:

Persona que recibe la visita:

Grado consanguneo :

direccin de vivienda:

Barrio:

Escolaridad:

Telfono:

Estado civil:

Tiempo de conformacin:
ASPECTOS GENERALES DE VIVIENDA

Sector donde habita el empleado o aspirante:

Sector industrial:
Sector urbano:
Cul?:

Sector rural:

El sector donde reside ofrece medios de transporte de fcil acceso?

OBSERVACIONES

Otro:
SI

NO

Qu tipo de vivienda reside la familia del empleado o aspirante:

Casa:
Lote:
Apartamento:
Habitacin:
Nmero de personas que residen :
Nmero de familias que habitan :
Nmero de personas que conforman el ncleo
Estrato socioeconmico:
familiar:
La vivienda cuenta con los siguientes servicios?:
Acueducto:
Electricidad:
Gas:
Internet:
Telfono:
Mensualmente los gastos equivalen a?:
Quin asume los gastos?:
El tipo de vivienda en donde se reside es?:
Propia:
Arriendo:
Financiacin:
familiar
Otro.
Cul?
Nombre del arrendador:
Telfono del arrendador :
Tiempo que reside :
OBSERVACIONES

COMPOSICIN FAMILIAR
NOMBRE
EDAD

FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

ESTADO CIVIL
NIVEL ESCOLAR
OCUPACIN
PARENTESCO
DEPENDE

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TIPO DE FAMILIA:
Nuclear:
Monoparental:
Extensa:
Miembros ausentes :
Qu opinin tiene (algn miembro de la familia) respecto a la/el candidato o trabajador? (fortalezas
y aspectos por mejorar?
OBSERVACIONES

CARACTERISTICAS FAMILIARES
F
D
OBSERVACIONES
Unin familiar (apoyo unosFORMATO
a otros) DE VISITA DOMICILIARIA
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Relaciones familiares
No. Rev.
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Toma de decisiones.
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Manejo de autoridad.
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Manejo de conflictos.
Manejo econmico.
Apoyo con labores del hogar.
Colaboracin en crianza hijos.
Pautas de crianza.
ACTIVIDADES EXTRA LABORALES
Cunto tiempo dedica? Y Cules son las actividades que desarrollan en familia para compartir?:
OBSERVACIONES

Cules son las actividades que realizan en el tiempo libre la/el candidato o trabajador? Y con quien
comparte estos espacios?:
OBSERVACIONES

ASPECTO SOCIAL
Participa en alguna Organizacin, Club Social o Deportivo?:
Cules?:
Cuenta con un crculo de amigos?
Cules?

SI:

NO:

SI:

NO:

Qu actividades realizan?

Sector presenta riesgo de SPA:

Alto
Moderado

Leve

Ninguno

OBSERVACIONES

Nivel de violencia expuesta en el sector de residencia

Alto
Moderado

Leve

OBSERVACIONES

Ninguno

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

La informacin obtenida en este formato ser netamente confidencial y tiene como finalidad
caracterizar datos extralaborarales del aspirante o colaborador, segn sea el caso.
De esta manera el colaborador o aspirante _____________________________ identificado con la
cedula de ciudadana _______________ acepta a los _____ das del mes _____ del ao _______ a
la empresa Industrias Alfa y Omega S.A. autoriza la realizacin de una visita domiciliaria con fines
neamente

laborales,

permitiendo

por

medio

del

psiclogo

de

la

empresa

_____________________________ identificado con la cedula de ciudadana ________________

con nmero de registro _________ la inspeccin de la informacin debida dentro del lugar de
residencia del colaborador teniendo un lapso no menor a 8 das hbiles el psiclogo una vez haya
se realice la notificacin previa para realizar dicho procedimiento .
De esta manera yo ________________________
domiciliaria

Firma del psiclogo

______________________________________

Firma del empleado o candidato

______________________________________

acepto y entiendo el procedimiento de visita