FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Presentasi Kasus :15 Juni 2016
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG

Nama : Nanda Cendikia

NIM

Tanda Tangan

: 112014228
......................

dr. Pembimbing / Penguji : dr. Diana Y, Sp.S

Tanda Tangan
......................

A. STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Umur

: 54 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jl. Kayu Besar RT/RW 004/008. Cengkareng Jakarta Barat

No CM

: XXXXXX

Dirawat di ruang

: Pepaya

Tanggal masuk RS

: 16 Juni 2016

Tanggal keluar RS

:-

B. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis
Tanggal

: 18 April 2015

Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran sejak 6 jam yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke rumah sakit dengan penurunan kesadaran kurang lebih sejak 6 jam
yang lalu. Anak pasien mengaku sebelum terjadi penurunan kesadaran, pasien sempat terjatuh
di kamar mandi dan muntah 1 kali. Setelah itu kesadaran pasien mulai menurun dan tidak
bisa diajak bicara. Sebelum jatuh di kamar mandi pasien sering mengeluh sakit pada
kepalanya. Keluarga pasien mengaku tidak didapati kejang pada pasien. BAB dan BAK
dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan sekitar 1,5 tahun yang lalu pasien pernah menderita
stroke dengan gejala lumpuh sebelah, saat itu pasien tidak bisa duduk hanya bisa tiduran saja,
tetapi pasien masih bisa diajak bicara meskipun suaranya sedikit pelo, kemudian pasien
berobat ke RSUD Cengkareng, setelah sembuh pasien mengaku tidak mengkonsumsi obat
secara rutin dikarenakan tidak memiliki biaya untuk ke dokter dan membeli obat. Pasien juga
memiliki riwayat darah tinggi. Riwayat penyakit jantung, kencing manis, kolesterol
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Hipertensi (+), DM (+), alergi (-), kejang (-), penyakit jantung (-), stroke (-),
keganasan (-), tumor (-), TB paru (-).
Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Pasien jarang berolahraga, tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak mengkonsumsi
alkohol maupun obat-obatan terlarang. Keadaan ekonomi pasien kurang.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum

: Tampak sakit berat

Kesadaran

: Sopor

GCS

: E2M4VSungkup

Tekanan darah

: 180/90 mmHg

Nadi

: 105 x / menit

Suhu

: 37.0oC

Respirasi

: 25 x/menit

Warna Kulit

: Kuning langsat

Kuku

: Sianosis (-)

Turgor

: Baik

Kranium

: Normosefali

Mata

: Udem palpebra -/-, CA -/-, SI -/- Ptosis -/- Pupil bulat,

isokor 2mm/2mm, RCL +/+, RCTL (tidak dapat dinilai)

Leher

: Simetris, kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Jantung

: Bunyi I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-)

Paru-paru

: Suara napas vesikuler, ronki +/+, wheezing +/+

Abdomen

: Supel, BU (+) 4 x /mnt, timpani, tidak ada pembesaran hepar

dan lien

Ekstremitas

: Edem (-)

Status Neurologis
Kesadaran

: Sopor, GCS E2M4VSungkup

Jalan Pikiran

: Tidak dapat dinilai

Kecerdasan

: Tidak dapat dinilai

Daya Ingat
Baru

: Tidak dapat dinilai

Lama

: Tidak dapat dinilai

Sikap tubuh

: Tidak dapat dinilai.

1. Tanda-tanda perangsangan meningen

Kaku kuduk

:-

Kernig

:-

Brudzinski I

:-

Brudzinksi II

:-

2. Nervus kranial
N I (olfaktorius):
-

Penciuman

: Tidak dilakukan

N II (optikus) :
Kanan
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai

Tajam penglihatan
Pengenalan Warna
Lapang pandang
Fundus Okuli

Kiri
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapt dinilai
Tidak dapat dinilai

N III (Okulomotorius)
Kanan
i)
Kelopak mata :
Ptosis
Tidak dapat dinilai
ii)
Gerakan bola mata :
Superior
Tidak dapat dinilai
Inferior
Tidak dapat dinilai
Medial
Tidak dapat dinilai
Lateral
Tidak dapat dinilai
Endoftalmus
Tidak dapat dinilai
Eksoftalmus
Tidak dapat dinlai
iii)
Pupil :
Diameter
Bentuk
Posisi
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya tak
langsung
Strabismus
Nistagmus

2mm

Kiri
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinlai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai

Bulat; isokor
Ditengah
+
Tidak dapat dinilai

2mm
Bulat; isokor
Ditengah
+
Tidak dapat dinilai

N. IV (Trochlearis)

Gerak mata ke bawah

Kanan
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
+

Kiri
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
+

N VI (Abdusen)

Gerakan mata ke samping

Kiri
Tidak dapat dinilai

N.V ( Trigeminus )

Membuka mulut
Sensibilitas atas
Sensibilitas tengah
Sensibilitas bawah
Reflek kornea

Kanan
Tidak dapat dinilai

Kanan
Tidak dapat dinilai

Kiri
Tidak dapat dinilai

N.VII (Fasialis)

Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi

Kanan
+
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai

Kiri
+
Tidak ada kelainan
Tidak dapat dinilai

Mencembungkan pipi

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

VIII (Vestibulokokhlearis)

Mendengar suara berbisik

Test Rinne
Test Weber
Test Scwabach

Bicara

Kiri
Tidak dapat dinilai
Tidak dapa dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai

N .IX (Glosofaringeus)

Arkus farings
Daya kecap lidah 1/3 belakang
Reflek muntah

Kanan
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai

: Tidak dapat dinilai

: Tidak dapat dinilai
: Tidak dapat dinilai

N. X ( Vagus )
: Tidak dapat dinilai
5

Menelan

: Tidak dapat dinilai

N .XI (Asesorius)

Menoleh (kanan, kiri, bawah)

Angkat bahu

: Tidak dapat dinilai

: Tidak dapat dinilai

N XII (Hipoglosus)

Julur lidah
Tremor lidah
Artikulasi

: Tidak dapat dinilai

: Tidak dapat dinilai
: Tidak dapat dinilai

3. Badan dan anggota gerak

a. Badan
Motorik
i. Respirasi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamik

ii.

Duduk : Tidak bisa

iii.

Bentuk columna verterbralis : Tidak dapat dinilai

iv.

Pergerakan columna vertebralis

Sensibilitas

: Tidak dapat dinilai

Kanan

Kiri

Taktil

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Nyeri

Thermi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Diskriminasi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

b. Anggota gerak atas

Motorik
Pergerakan

Kekuatan

1111

Tonus

Normotonus

Normotonus

Atrofi

Kanan

Kiri

Sensibilitas
Taktil

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Nyeri

Thermi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Diskriminasi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Refleks
Biceps

Triceps

Hoffman-Trommer

Kanan

Kiri

c. Anggota gerak bawah

Motorik
Pergerakan

Kekuatan

1111

Tonus

Normotonus

Normotonus

Atrofi

Kanan

Kiri

Sensibilitas
Taktil

Tidak dapat dinilai

Tidak dinilai

Nyeri

Thermi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Diskriminasi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Refleks
Patella

Achilles

Babinski

Chaddock

Schaefer

Oppenheim

Gordon

Klonus kaki

d. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan

: Tidak dapat dinilai

Tes Romberg

: Tidak dapat dinilai

Tes tunjuk hidung

: Tidak dapat dinilai

Tes tumit lutut

: Tidak dapat dinilai

e. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor

:-

Miokloni

:-

Khorea

:-

Siriraj Stroke Score

(2,5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x diastole) (3 x
aterhoma marker) 12.
5 + 1 + 0 + 9 0 12 = 3
Kesan: Stroke hemoragik

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Lab
Tanggal 16/06/2016:
-

Hb: 13,9 g/dL

HT: 40%

Na: 145 mmol/l

Leukosit: 15.400

Trombosit: 410.000

K: 3,7 mmol/l

Ureum: 22 mg/dL

Kreatinin: 0,6 mg/dL

SGOT: 20

SGPT: 13

Glukosa sure step: 124 mg/dL

Cl: 107 mmol/l

Analisa gas darah

-

PH: 7,37

PCO2: 37 mmHg

SO2: 99%

TCO2: 49 vol %

PO2: 173 mmHg

HCO3: 21mmol/l

Tanggal 21/06/2016
-

Hb: 11,8

HT: 48%

Trombosit: 368.000 Na: 143 mmol/l

Leukosit: 11.300
Cl: 105 mmol/l

K: 3,5 mmol/l

Tanggal 22/06/16
Analisa gas darah
-

PH: 7,47

PCO2: 40 mmHg

SO2: 98%

TCO2: 65 vol %

PO2: 107 mmHg

HCO3: 28mmol/l

2. Hasil pemeriksaan X-foto thorax PA(16/06/16)

Sinus lancip dan diafragma kanan letak tinggi, kiri: normal.

Jantung: CTR = 50% membesar ke kiri dan aorta: konfigurasi dilatasi arkus aorta

Paru-paru: tampak infiltrate dengan konsolidasi noduler di paru kanan atas dan basal
kanan serta perihilar kiri. Cairan bronkovaskular prominen.

Hilus dan pleura normal. Tulang-tulang dan jaringan lunak normal.

Kesan: Kardiomegali (HHD) dengan diafragma kanan letak tinggi (proses

subdiafragma?) dan KP dupleks aktif, DD: lesi noduler multiple (metastase?)

3. Hasil Pemeriksaan CT Scan Kepala (Tanggal 16/06/16)

10

11

Tampak lesi hyperdens di ganglia basalis / capsula externa sisi kiri

Tampak lesi hypodens di sisi kanan dari pons

Struktur sulci dan gyri otak dalam batas normal

Diferensiasi subst. alba dan grisea otak normal

Tampak deviasi dan struktur midline ke kanan

Tak tampak kelainan di daerah hipofise dan sekitarnya

12

Tak tampak kalsifikasi pathologis intracranial

Cistema baik, ventrikel lateralis asimetris, tak tampak tanda-tanda ventriculomegaly

pathologis

Tak tampak lesi pada cerebellum

Tak tampak kesuraman pada potongan terbatas sinus paranasal dan antrum mastoid.

Kesan:
1. Tampak lesi hematoma akut di ganglia basalis / capsula eksterna sisi kiri
2. Tampak lesi infarct lama di sisi kanan dari pons

E. RESUME
Anamnesis
Pasien datang ke rumah sakit dengan penurunan kesadaran kurang lebih sejak 6 jam
yang lalu. Anak pasien mengaku sebelum terjadi penurunan kesadaran, pasien sempat terjatuh
di kamar mandi dan muntah 1 kali. Setelah itu kesadaran pasien mulai menurun dan tidak
bisa diajak bicara. Sebelum jatuh di kamar mandi pasien sering mengeluh sakit pada
kepalanya.
Keluarga pasien mengatakan sekitar 1,5 tahun yang lalu pasien pernah menderita
stroke dengan gejala lumpuh sebelah, saat itu pasien tidak bisa duduk hanya bisa tiduran saja,
tetapi pasien masih bisa diajak bicara meskipun suaranya sedikit pelo, kemudian pasien
berobat ke RSUD Cengkareng, setelah sembuh pasien mengaku tidak kontrol dan
mengkonsumsi obat secara rutin dikarenakan tidak memiliki biaya untuk ke dokter dan
membeli obat. Pasien juga memiliki riwayat darah tinggi.
Di keluarga terdapat riwayat hipertensi dan kencing manis pada ayah pasien, pasien
jarang berolahraga, keadaan ekonomi pasien kurang.
Pemeriksaan Fisik
Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran
Sopor, E2M4Vsungkup, tekanan darah 180/90 mmHg, nadi 105 kali/menit, suhu 37,0 C, dan
pernapasan 25x/menit. Pupil bulat, isokor 2mm/2mm, RCL +/+, RCTL (tidak dapat dinilai),
refleks korena (+), mengerutkan dahi (+). Sensibilitas badan untuk nyeri positif, motorik
ekstremitas atas pergerakan (+) kekuatan 1111 pada sisi kiri, motorik ekstremitas bawah
pergerakan (+) kekuatan 1111 pada sisi kiri. Siriraj Score: (2,5 x tingkat kesadaran) + (2 x

13

muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x diastole) (3 x aterhoma marker) 12 (5 + 1 + 0 +

9 0 12 = 3). Kesan: Stroke hemoragik
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan lab tanggal (16/06/16) didapatkan leukosit: 15.400, glukosa sure
step: 124 mg/dL. Lab tanggal (21/06/16) didapatkan leukosit 11.300. Pada pemeriksaan Xfoto thorax PA (16 April 2016) didapatkan kesan: kardiomegali (HHD) dengan diafragma
kanan letak tinggi (proses subdiafragma?) dan KP dupleks aktif, DD: lesi noduler multiple
(metastase?). Pada pemeriksaan CT Scan kepala (16 April 2016) didapatkan kesan: tampak
lesi hematoma akut di ganglia basalis / capsula eksterna sisi kiri dan tampak lesi infarct lama
di sisi kanan dari pons.
DIAGNOSIS
Klinik

: Penurunan kesadaran + lateralisasi ke dextra + Penumonia, dd: Susp TB paru

Topik

: Hemisfer serebri sinistra

Etiologi

: Stroke hemoragik

H. PENATALAKSANAAN
Terapi non medikamentosa

- Head up 20-30o
- Pemasangan NGT untuk nutrisi parenteral
- Konsul Spesialis Bedah Syaraf
- Konsul Spesialis Paru
- Konsul bagian Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi jika pasien sudah stabil
- Pantau osmolaritas
Terapi medikamentosa

- O2 nasal kanul 3 liter / menit

- IVFD RL 20 tpm 30 ml/kgbb/hr
- Manitol 20% 0,5 gr/kgbb/ 25 menit, diulang setiap 6 jam, Observasi Tekanan darah
per 15 menit, target TD sistol 160 mmHg

14

- Citicoline 500 mg/12 jam/IV

- Ferbion (B1,B6,B12) 1 amp/12 jam/IV
- Diltiazem 90-180 mg 3x/hr (sediaan 1 amp 50 mg)
- Seftriaxone 2 x 1 gr IV
- Ranitidin 1 amp/24 jam/IV
- Vitamin K 3 x 1 amp
- As. Traneksamat 3 x 1 amp
Pemeriksaan Anjuran

- Periksa sputum SPS

- INR/PT
PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad malam

Ad fungsionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

15