UNIVERSIDAD ANDINA DEL

CUSCO
CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA

HISTORIA CLINICA
Asignatura: Clnico Quirrgica I - Gastroenterologa

Docente: Dr. Hctor Paucar Sotomayor

Alumnas:
Mary Carmen Aranibar Centeno
Estefanny Lorayco Navarro
Gianni Mayorga Coayla
Jazmn Ivanoska Ramos Cabrera
CUSCO-PERU

2015

HOSPITAL ADOLFO GUEVARA VELASCO

HISTORIA CLNICA
SERVICIO: MEDICINA ESPECIALIDADES
CAMA: N 137
FECHA DE ELABORACIN DE LA HC: 09/09/2015
FECHA DE INGRESO: 05/03/2015
I. ANAMNESIS
TIPO DE ANAMNESIS: Directa.
1. FILIACIN
NOMBRE: Teresa Valle Caytuiro.
EDAD: 54 aos.
SEXO: Femenino.
RAZA: Mestizo.
RELIGIN: Catlico.
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Chuquibambilla- Grau. 03/10/1961.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Apurmac.
DOMICILIO: Comunidad Campanayoc s/n
GRADO DE INSTRUCCIN: Primaria completa.
OCUPACIN: Ama de casa.
ESTADO CIVIL: Casada.
IDIOMA: Castellano y quechua.
PERSONA RESPONSABLE: (Hija) Naldi Agrada Valle.
FECHA Y FORMA DE INGRESO: 03/03/15 Paciente se dirige al Hospital Adolfo
Guevara, por emergencia donde es hospitalizada 2 dias e ingresa al servicio de
Medicina Especialidades el da 05/03/15.
HC TOMADA POR E/M: Jazmn Ivanoska Ramos Cabrera
Gianni Mayorga Coayla
Estefanny Lorayco Navarron
Mary Carmen Aranibar Centeno
2. ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 2 semana.
F.I: BYJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJrusco.
CURSO: Progresivo.
SIGNOS Y SNTOMAS:
Dolor abdominal
Ictericia
Prurito
SAT
3. RELATO DE LA ENFERMEDAD
Paciente mujer de 54 aos de edad, colecistectomizada refiere que hace 2 semana
aproximadamente presenta dolor anivel de hipocondrio derecho con una intensidad de
7/10 de carcter urente, irradiado a la regin odrsal derecha, aliviando el dolor por
cortos periodo de tiempo con emplasto de clara de huevo y mates. Sensacin de alza
trmica no cuantificada. Posterior al cuadro presenta prurito en todo el cuerpo con
mayor intensidad en las noches, ocasionndose lesiones en la piel, sumndose,

paciente not coloracin amarillenta en toda la piel y escleras, adems de una

deposicin solida blanquecina y orina amarilla cargada por todo el cuadro la paciente
acude al centro de salud de Chuquibambilla, donde es referida a la ciudad de Abancay,
y por el cuadro clnico es trada en ambulancia a por lo cual acude al Hospital Adolfo
Guevara Velasco por emergencia el da lunes 23/02/15 e ingresa al servicio de Medicina
Especialidades (Gastroenterologa) el da 25/02/15.
4. FUNCIONES BIOLGICAS
APETITO: disminuido.
SED: aumentada.
SUDOR: conservado.
SUEO: disminuido por prurito. 4horas diarias
ORINA: Orina de color amarillo cargado, 3--5 veces por da, en considerable
cantidad.
DEPOSICIONES: Para la fecha (09/02/15) no realiza deposiciones durante 4
das.
5. HBITOS NOCIVOS
TE: Espordicamente.
CAF: Niega.
ALCOHOL: Espordicamente.
TABACO: Niega.
DROGAS: Niega.
OTROS: Ninguno.
6. ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes Fisiolgicos
Nacido (a) de parto: Eutcico, intradomiciliario.
Enfermedades congnitas: Niega.
Desarrollo Psicomotriz: De acuerdo al sexo y edad.
Inmunizaciones: Completas.
Alimentacin: Balanceada.
Antecedentes Patolgicos:
Alergias: Ninguno.
Traumatismos: Niega.
Cirugas:
Colecistectoma Octubre-2013, hospitalizacin 1 semana en el Hospital Adolfo
Guevara Velasco.
No presenta antecedentes de HTA, DM, TBC, traumatismos, hemorragias, ni
convulsin.
7. ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRES: madre fallecida (por aparente mastitis), padre vivo aparentemente
sano.
HERMANOS: 3 hermano aparentemente sanos.

 ESPOSO: vivo aparentemente sano.

HIJO: 9 hijos, en aparentemente buen estado de salud.
8. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS.
CONTACTO CON TOSEDORES: No refiere.
VIAJE A ZONAS ENDEMICAS: No refiere.
CRIANZA DE ANIMALES: cuy, gallinas y ovejas.
II. EXMEN FSICO GENERAL
CONTROL DE SIGNOS VITALES

PESO: 65 kg aproximadamente.
25.4 kg/m2

TALLA: 1.60 m

FR: 20 R/min FC: 67 L/min Temperatura: 36.4 C

SO2: 90

IMC:

Presin Arterial: 125/70

1. APRECIACIN GENERAL
Paciente con aparente regular estado general; aparente mal estado de nutricin
y aparente mal estado de hidratacin, se encuentra despierto, lucido y
orientado en tiempo, espacio y persona.
Paciente en posicin de cubito, alerta, con buena cooperacin, y memoria
conservada. Con va endovenosa en mueca izquierda.
2. CONSTITUCION, ESTADO NUTRITIVO Y DE HIDRATACION

Estado General: Aparente buen estado general

Estado de nutricin: Aparente buen estado de nutricin
Estado de hidratacin: Aparente regular estado de hidratacin

3. PIEL Y FANERAS
Piel y

mucosas:
Temperatura: Tibia
Hidratacin: Regularmente hidratado
Elasticidad: Disminuida
Color: Morena
Edemas:

Cabello:
Implantacin: Simtrico androide
Distribucin: Homognea
Color: Blanco
Hidratacin: Hidratado
Brillo: Opaco
Uas:
Aspecto: Superficie lisa
Grosor: Gruesas
4. CABEZA

Color: Rosadas
Llenado capilar: < a 2 segundos

Crneo
Forma: Mesocefalia
Tamao: Mesocraneo

B Cara
1 Ojos
Pupilas: Isocoricas, reactivas
Globos Oculares: Ambas escleras sucias
Parpados: Sin alteracin
Visin: Agudeza visual disminuida.
2. Odos
Pabellones Auriculares: Bien implantado.
Audicin: Ligera disminucin de la agudeza auditiva.
3. Nariz
Posicin: Central
Tipo de punta, base: Punta hacia adelante y base horizontal
Aleteo nasal: Negativo

d) Boca
Labios: Rosados
Lengua: Saburras
Encas: Rosadas
Mucosas: Ligeramente deshidratadas
Dientes: Ausentes

5. CUELLO
Cuello cilndrico, central de 7 centmetros de largo, con movimiento
conservados, se palpa pulso carotideo, sin presencia de adenopatas.
6. TORAX
Aparato Respiratorio

Inspeccin: Trax simtrico, de ndice inspiracin espiracin 1:2.

Palpacin: Amplexacin conservada.
Percusin: Sonoridad en ambos hemitrax.
Auscultacin: Murmullo vesicular conservado sin presencia de roncos ni
sibilantes, vibraciones vocales conservadas.

Aparato Cardiovascular
Inspeccin: No se evidencia choque de punta.
Palpacin: No se palpa choque de punta, ni frmitos.
Auscultacin: arrtmico, con una frecuencia de 102 lat. /min

7. ABDOMEN

Inspeccin: Abdomen globoso depresible, cicatriz de 10cm por encima

del ombligo, cicatriz de 2 cm debajo del ombligo.
Auscultacin: Ruidos hidroareos normales.
Palpacin: Dolor a la palpacin profunda en hipocondrio izquierdo,
flanco izquierdo, epigastrio y mesogastrio

Percusin: Timpanismo
- HIGADO: Matidez heptica conservada
- BAZO: No visible, no palpable.
8. LINFATICOS
Sin adenopatas
9. VASOS
Palpa pulso radial irregular
10. LOCOMOTOR
EXTREMIDADES

Superiores: Movimientos conservados

Inferiores: Manchas hiperpigmentarias a nivel de las pantorrillas que se
extiende hacia los tallones de los pies, resequedad en la piel de las
plantas, edema de +/+++.

11. EXAMEN NEUROLOGICO

Paciente despierto, conoce de la actual situacin en la que se encuentra,
colabora durante el examen. Se encuentra orientada en tiempo espacio y
persona. Su memoria inmediata, reciente y lejana est conservada.
PARES CRANEALES
I: OLFATORIO: Reconoce y diferencia olores.
II: OFTALMICO: Agudeza visual disminuida, campo visual sin alteracin.
III, IV, VI: MOTOR OCULAR COMUN, TROCLEAR, MOTOR OCULAR
EXTERNO
Pupilas redondas, centrales, isocoricas de 3mm, reactivas a la luz,
movimientos oculares conservados.
V: TRIGEMINO: Maxilar inferior simtrico con movimientos de apertura
y laterales normales, sensibilidad del rostro sin alteracin.
VII: FACIAL: Reflejo corneal reactivo, movimientos faciales conservados.
VIII: VESTIBULOCOCLEAR:
alteraciones del equilibrio.

Agudeza

auditiva

disminuida

IX: GLOSOFARINGEO: Reflejo farngeo y palatino reactivo.

X: NEUMOGASTRICO: reflejo nauseoso reactivo al estmulo.
XI: ESPINAL: Movimientos musculares con dificultad
XII: HIPOGLOSO MAYOR: Movimientos de la lengua con dificultad.
ESCALA DE GLASGOW: (15/15)
RO (4)

sin

RV (6)
RM (5)
APERTURA DE LOS OJOS
Espontanea 4
A la Voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1

RESPUESTA VERBAL
Orientada 5
Confusa 4
Palabras Inapropiadas 3
Palabras Incompletas 2
Ninguna 1

RESPUESTA MOTORA
Obedece Ordenes 6
Localiza dolor 5
Retira dolor 4
Flexiona Dolor 3
Extiende el dolor 2
Ninguna 1

AFASIAS: No
PRAXIAS: Conservado.
Sensacin del gusto no evaluable.

A. SISTEMA SENSORIAL
Sensibilidad al tacto, dolor y presin presentes.
B. SISTEMA MOTOR
Fuerza muscular con escala 5, porque vence la fuerza de gravedad y
resistencia.
Presencia de movimientos involuntarios de manos y brazos, y piernas que
se exacerban al movimiento, con los cambios de posicin, en bipedestacin.
Movimientos involuntarios posturales
Mioclonias en 4 extremidades tipo coreiforme.
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS:
Rotuliano: (++/++)
Braquial: (+)
Radial: (+)
Aquiliano: (+)
Babinsky: (-)
C. SIGNOS MENINGEOS
No se aprecia resistencia de nuca.
Signo de Brudsinsky Negativo.

IMPRESIN DIAGNOSTICA:
a. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
D/C Diverticulitis
D/C Intestino Irritable
D/C Enfermedad inflamatoria intestinal aguda
b. DIAGNOSTICOS SINDROMICOS:
Sd. Doloroso abdominal
Sd. Diarreico
c. DIAGNOSTICO DEFINTIVO:
Gastroenteritis aguda
Abdomen agudo

PLAN DE TRABAJO
EXAMENES DE LABORATORIO:
Hemograma
PCR
Perfil heptico
Coprocultivo
Examen completo de orina
EXAMENES DE IMAGENOLOGIA:
Ecografa abdominal
Radiografa simple de abdomen
TRATAMIENTO:
Dieta lquida clara a tolerancia
Dextrosa 5% en 1000 cc
NaCl 4% en 1000 cc
Segn resultados de laboratorio se iniciara el tratamiento con antibiticos.
Ranitidina 50 mg EV c/8hrs

Hioscina 10 mg EV condicional al estado del paciente.

Metamizol 1 g EV condicional al estado del paciente.
Control de funciones vitales
Balance hidroelectroltico

RESULTADOS
PRUEBAS DE LABORATORIO: 26/02/2015 (valores positivos del ltimo examen a la
fecha de realizacin de la historia clnica)
PCR: 9.35 (elevado)
GLOBULOS BLANCOS: 4.53 (disminuido)
HEMOGLOBINA: 12.9 (disminuido)
HEMATOCRITO: 40.5 (disminuido)
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR: 31.9 (disminuido)
SEGMENTADOS: 54.5 (disminuido)
MONOCITOS: 18.8 (aumentado)
SEGMENTADOS ABSOLUTOS: 2.47 (disminuido)
ECOGRAFIA:
Signos de hepatopata crnica difusa
Meteorismo intestinal incrementado

Colecistectomizado