FICHA DE DERIVACIN

1. Identificacin
Nombre Completo
Rut
Fecha de nacimiento
Lugar donde habita
(comuna y calles de
referencia y/o institucin
en donde duerme)
Telfono de contacto
personal u otra persona
de referencia (si existe)
Tiempo en situacin de
calle
Con quien vive en
situacin de calle
Pas de nacimiento
Nacionalidad
Etnia
Estado Civil
N de hijos
Si la persona es mujer,
mencionar si se
encuentra embarazada y
el tiempo de gestacin

2. Descripcin del motivo para la derivacin (sospecha de

consumo, manifestacin voluntaria por tratamiento, etc.)

3. Informacin ocupacional
Escolaridad
Ocupacin laboral actual
Ocupacin previa a la
condicin de calle
4. Consumo de drogas
Sustancia Principal de
consumo1
Va de Administracin de
la sustancia2
Frecuencia y tiempo de
consumo
Sustancia de consumo
secundaria (si existe)
Sustancia de inicio y la
edad en la cual la
consume (primera
sustancia que consume en
su vida)

1 Si la sustancia principal es alcohol (OH) identificar si se refiere a OH

pela cables u otro OH. Si la sustancia de consumo es frmacos,
preguntar si su va de administracin es nasal (molidas y consumidas por
esa va)

2 Fumada o pulmonar (aspiracin de gases y vapores como por

ejemplo pasta base de cocana) Nasal (aspiracin de polvo por la
nariz por ejemplo cocana) Inyectada ( Intravenosa o
intramuscular, es menos probable) Oral ( Bebida o comida por
ejemplo frmacos, LSD)

5. Tratamientos anteriores
Nmero de tratamientos
anteriores
Tipo de tratamiento
(ambulatorio/residencial)
Lugar en donde realizo
ltimo tratamiento
Tiempo de permanencia en
el tratamiento
Fecha de ltimo tratamiento

6. Informacin de institucin derivante.

Institucin
Direccin y telfono
Profesional responsable
Fecha derivacin
Correo electrnico

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Firma del profesional