Ayuntamiento de Madrid

rea de Gobierno de Familia, Servicios Sociales y

Participacin Ciudadana. Direccin General de Familia,
Infancia, Educacin y Juventud
SOLICITUD DE CARN DE SOCIO DE CENTROS JUVENILES
El nmero de referencia de su envo es: 217072
Fecha del envo: 21/07/2016 13:18
Hemos recibido su solicitud con los siguientes datos:
Los campos marcados con * son obligatorios

1. DATOS DE LA PERSONA INTERESADA

Nmero de DNI/NIE/Pasaporte *
AR148550

Fecha nacimiento (DD/MM/AAAA) *

15/10/1988

Nombre *
Sergio Fabin

Primer apellido *
Rivero

Segundo apellido
Porras

NOTA: en el momento de la recogida ser necesario

mostrar, para su identificacin, el DNI, NIE o
pasaporte, si no est empadronado en Madrid.

Adjuntar fotografa tamao carn del interesado

(formatos JPG, PNG o PDF) *
foto1.png

Domicilio
Direccin *
Calle Tenerife, 40

Cdigo Postal *
28039

Municipio *
Madrid

Telfono 1 *
636774032

Telfono 2
785708540

Email *
sergiorivero41@gmail.com

2. DATOS DEL PADRE, LA MADRE, EL TUTOR O LA TUTORA LEGAL (si el/la solicitante es
menor de edad)
Nmero de DNI/NIE/Pasaporte

Nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Telfono 1

Telfono 2

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Ayuntamiento de Madrid

rea de Gobierno de Familia, Servicios Sociales y

Participacin Ciudadana. Direccin General de Familia,
Infancia, Educacin y Juventud
SOLICITUD DE CARN DE SOCIO DE CENTROS JUVENILES

NORMAS DE FUNCIONAMIENTO DE LOS CENTROS JUVENILES

* Los menores podrn hacer uso del espacio siempre que sea fuera de su horario escolar y que cuenten
con la autorizacin de sus tutores. * No se permite introducir comida ni bebidas (excepto agua), ni consumir
bebidas alcohlicas. * Los usuarios deben tener controladas en todo momento sus pertenencias. El centro no
se responsabilizar de las mismas. * Se har un uso adecuado del equipamiento del centro y se seguirn las
instrucciones del personal responsable para el buen desarrollo de las actividades. Cualquier duda que surja ser
consultada con ellos. * Siempre se tratar a los dems usuarios con el debido respeto.

DECLARACIN
x La persona solicitante, el padre, la madre, el tutor o la tutora legal, en su caso, tiene conocimiento y acepta las
normas de funcionamiento de los centros juveniles *

CENTRO DONDE SE RECOGE EL CARN DE SOCIO

Centro *
Centro Juvenil Chamber (calle Raimundo Fernndez Villaverde, 2)
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Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero Actividades de ocio para jvenes cuya
finalidad es fomentar la participacin de jvenes en actividades de ocio saludable y valorar los distintos programas
promovidos por el Ayuntamiento mediante el estudio de la asistencia a los mismos y podrn ser cedidos de conformidad
con lo previsto en el articulo 11 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter
Personal. El rgano responsable del fichero es la Direccin General de Familia, Infancia, Educacin y Juventud, calle
Jos Ortega y Gasset, 100. 28006 Madrid, ante el que la persona interesada podr ejercer los derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de referida Ley Orgnica
15/1999.

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