You are on page 1of 7

1

FORMULIR PENGKAJIAN
PADA BAGIAN PENYAKIT DALAM / BEDAH
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pengkajian
Nomor Register
Ruangan
Diagnosa
I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama lengkap
2. Jenis kelamin
3. Umur/Tanggal lahir
4. Kawin/Belum kawin
5. Agama
6. Suku Bangsa
7. Pendidikan
8. Pekerjaan
9. Pendapatan
10. Alamat
B. Identitas Penanggung
1. Nama lengkap
2. Jenis kelamin
3. Pendidikan
4. Pekerjaan
5. Hubungan dengan klien
6. Alamat
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama saat pengkajian
2. Keluhan yang menyertai
3. Riwayat Keluhan Utama
a. Mulai timbulnya keluhan
b. Sifat Keluhan
c. Lokasi
d. Keluhan lain yg menyertai
e. Faktor pencetus yg menimbulkan serangan
f. Apakah Keluhan bertambah/ber
kurang saat-saat tertentu(saat mana)
g. Upaya yg dilakukan utk menghilang kan & mengurangi Keluhan

:
:
:
:
:

.
.
.
.
.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:

:
:
:

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


1.Apakah pernah menderita penyakit
yang sama.
2. Bila pernah, Dirawat diRS, Sakit apa
3. Alergi : - Alergi terhadap apa
- Reaksi
- Tindakan
4. Kebiasaan
- Merokok,berapa batang /hari
- Minum alkohol
- Obat obatan

:
:
:
:
:

:
:
:

2
IV. RIWAYAT KELUARGA ( Gunakan Genogram 3 Generasi ) :
Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko. Buat pada lembaran lain !
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
:
2. Kesadaran
:
3. Tanda tanda Vital :
- Tekanan darah
:
- Nadi
:
- Suhu badan
:
- Pernapasan
:
4. Kepala dan leher
a. Kepala
* Bentuk kepala
:
* Jenis rambut
:
* Penyebaran rambut :
* Kebersihan rambut
:
* Keadaan Kepala
:
* Pusing
:
* Sakit kepala
:
b. M a t a
* Keadaan Palpepra
:
* Warna konjungtiva
:
* Warna Sklera
:
* Inj. Konjungtiva
:
* Visus
:
* Memakai kacamata :
* Diplopia
:
* Nyeri
:
* Hordeolum
:
c. Telinga
* Kebersihan telinga
:
* Nyeri
:
* Pengeluaran cairan :
* Tinitus
:
* Keadaan membran timpani
:
* Serumen
:
* Tes pendengaran
- Rinnie
:
- Weber
:
- Swabach
:
d. Mulut dan Telinga
* Keadaan bibir basah
/ pecah
:
* Warna bibir
:
* Jumlah gigi
:
* Caries
:
* Karang gigi
:
* Warna mukosa mulut .
:
* Kebersihan lidah
:
* Stomatitis
:
* Kebersihan gigi
:
* Ginggivitis
:
* Memakai gigi palsu :
* Gangguan bicara
:
* Gangguan 9*-+menelan
* Keadaan Tonsil
:

TB: .,BB: ...


.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
: .
.

3
e. Hidung
* Keadaan Septum nasi
* Kebersihan hidung
* Epistaksis

: .
: .
: .

* Struma
* Kelenjar Thyroid
* Vena Jugularis
* Tonic neck refleks

:
:
:
:

f. Leher
.
.
.
.

5. D a d a
a.Inspeksi
* Bentuk dada
: .
* Frekuensi irama Pernapasan
: ..
* Dada simetris/tidak : ..
* Pergerakan &
pengembangan wkt napas: ..
* Pola pernapasan
: ..
* Dyspnea
: ..
* Jenis pernapasan
: ..
* Ictus cordis
: ..
b.Palpasi
* Vocal fremitus
* Ictus cordis
* Massa
* Nyeri
* Frekuensi Jantung

:
:
:
:
:

.
.
.
.
.

* Bunyi paru
* Bunyi Jantung
* Batas paru/Hepar
* Batas Jantung
* Cairan
* Massa
* Udara

:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.
.

* Bunyi napas
* Bunyi tambahan:
- Ronchi
- Rales
- Whezing
* Bunyi jantung I
* Bunyi jantung II
* Bunyi jantung III
* Bunyi jantung IV
* Murmur

: .

* Luka
* Bentuk perut
* Ada Peristaltik usus
yang nampak
* Ascites

:
:

* Nyeri tekan
* Nyeri lepas
* Hepar
* Massa
* Lien

:
:
:
:
:

c. Perkusi

d.Auskultasi
:
:
:
:
:
:
:
:

.
.
.

6. Abdomen
a.Inspeksi

:
:

b.Palpasi

4
c. Perkusi
* Cairan
* Udara
* Massa

: .
: .
: .

* Bising usus
* Peristaltik usus
* Bunyi jantung janin

: .
: .
: .

* Menarche
* Menopause
* Kelainan menstruasi
* Sekret vagina
* Gravida

:
:
:
:
:

* Hidrocele
* Orifisium Urethra
* Phymosis

: .
: .
: .

* Luka
* Perdarahan
* Haemoroid

: ..
: ..
:

* Simetris / tidak
* Jumlah jari
* Luka
* Clubbing finger
*Rom
* Warna kuku

:
:
:
:
:
:

* Nyeri otot
* Kekuatan otot
* Tonus otot

: .
: .
:

d.Auskultasi

7. Reproduksi
a.Wanita
.
.
.
..
,Para : ,Abortus :

b.Pria

8. Rectum

9. Extermitas
a.Extermitas atas
- Inspeksi
.
.
.
.
.
.

- Palpasi

- Perkusi
* Refleks biceps
* Refleks triceps
b.Extermitas bawah
- Inspeksi
* Simetris / tidak
* Jumlah jari
* Luka
*Rom
* Warna kuku
- Palpasi
* Nyeri otot
* Kekuatan otot
* Tonus otot
- Perkusi
* Refleks patella
* Refleks patologis
10. Kulit
* Rash
* Lesi
* Warna
* Turgor
* Kelembaban

:
:
:
:
:
:
:

..
..
..
..
..

:
: ..
: ..
: .
: .
:
:
:
:
:

.
.
.
.

5
VI. DIAGNOSTIK TEST / LABORATORIUM
( Tulis pada lembaran lain : jenis pemeriksaan dan hasilnya ).
VII. POLA KEGIATAN SEHARI HARI
A. Nutrisi
1. Kebiasaan
* Jenis makanan
* Frekuensi makan
* Nafsu makan
* Makanan pantang
* Makanan yang di sukai
* Banyaknya minumnya dalam sehari
* Jenis minuman yg di sukai
* Jenis minuman yg tidak di sukai
2. Perubahan selama sakit
B. Eliminasi
Buang air kecil :
1. Kebiasaan
* Frekuensi / hr
* Warna
* Jumlah
* Bau
2. Perubahan selama sakit
Buang air besar :
1. Kebiasaan
* Frekuensi / hr
* Warna
* Konsistensi
2. Perubahan selama sakit
C. Olahraga dan Aktivitas
1. Kegiatan olahraga
2. Apakah olahraga dilaksanakan dengan teratur.

:
:
:
:

..
.

: .
: .
:
:
:

:
:
:
:
:

:
:
:
:

.
.

: .
: .

D. Istirahat
1. Kebiasaan
* Tidur malam jam
: ,bangun jam :
* Tidur siang jam
: ...,bangun jam :
* Apakah mudah ter bangun
:
* Apa yg dpt menolongutk dpt tertidur nyenyak:
VIII. POLA INTERAKSI SOSIAL
1. Siapa yg penting / terdekat
2. Organisasi sosial yg di ikuti
3. Jika mempunyai masalah apakah di bicarakan dgn orang yg anda per
cayai / terdekat
4. Bagaimana anda mengatasi suatu
masalah dalam keluarga
5. Bagaimana interaksi dalam keluarga

: .
:
: .
: .
: .

6
IX. KESEHATAN SOSIAL
1. Keadaan rumah dan lingkungan
2. Status rumah
3. Cukup / tidak
4. Bising / tidak
5. Kebanjiran dalam musim hujan
X. KEGIATAN KEAGAMAAN
1. Ketaatan menjalankan ibadah
2. Keterlibatan dalam organisasi ke agamaan
XI. KEADAAN PSIKOLOGIS SELAMA SAKIT
1. Persepsi klien terhadap penyakit yg
diderita sekarang
2. Harapan klien terhadap keadaan kesehatannya
3. Pola interaksi dengan tenaga kes.
4. Expresi wajah klien
XII. PENGOBATAN / PERAWATAN
1. Pengobatan

2. Perawatan

:
:
:
:
:

.
.
.
.
.

: .
: .

: ..
: .
: ..
: .
: ..
.
..
.
.

.
:
.

.
.
.

Pembimbing / CI RS

Mahasiswa / i

Nip.

Nim.

Mengetahui
Pembimbing Pendidikan

Nip.

You might also like