Nomor Sampel :

A. Identitas Responden
1. Nama Responden : ..
2. Umur : ..
3. Alamat : ..
4. Jenis Kelamin : ..
5. Pekerjaan Orang tua:..
6. Asal SD : ..
B. Data Khusus
1. Apakah di rumah adik mempunyai jamban/WC?
a. Tidak
b. Ya
2. Di mana adik biasa buang air besar (BAB)?
a. Jamban sendiri ( WC )
b. Sembarangan
III. Data Personal Higiene
a. Kebiasaan cuci tangan dan mandi
1. Sebelum makan apakah adik mencuci tangan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah sebelum makan adik mencuci tangan dengan sabun?
a. Ya
b. Tidak

3. Setelah buang air besar apakah adik mencuci tangan?

a. Ya
b. Tidak
4. Apakah setelah buang air besar adik mencuci tangan dengan sabun?
a. Ya
b. Tidak
5. Berapa kali adik mandi satu hari?
a. 2x atau lebih/hari
b. 1x/hari
c. Tidak mandi
6. Setiap kali mandi apakah adik menggunakan sabun?
a. Ya
b. Tidak
b. Kebisaan kontak dengan tanah
7. Apakah adik sering makan sambil bermain di tanah?
a. Tidak
b. Ya
8. Setelah bermain di tanah apakah adik membersihkan kaki dan tangan?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah setelah bermain di tanah adik mencuci kaki dan tangan dengan sabun?

a. Ya
b. Tidak
c. Penggunakan alas kaki
10. Apakah adik menggunakan alas kaki (sandal, sepatu) setiap keluar rumah?
a. Ya
b. Tidak
11. Pada waktu istirahat sekolah apakah adik memakai sepatu setiap kali bermain?
a. Ya
b. Tidak
d. Kebersihan kuku
12. Apakah seminggu sekali adik memotong kuku?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah adik sering menggigit kuku ketika sedang bermain?
a. ya
b. tidak
14. Lihat keadaan kuku anak (observasi)
a. Pendek bersih
b. Pendek kotor
c. Panjang kotor

e. Sanitasi Lingkungan
15. Dari mana sumber air bersih untuk mandi adik?
a. Sumur Gali
b.Lainnya
16. Lihat kondisi air bersih (tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna) (observasi)
a. Bersih (tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna)
b. Tidak bersih
17. Lihat ketersediaan saluran pembuangan air limbah di rumah. (observasi)
a. Ada
c. Tidak ada
18. Lihat letak WC? (observasi)
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
19. Apakah adik selalu meminum air yang sudah dimasak dengan matang?
a. Ya
b. Tidak
Data Makan Obat
1. Apakah adik ada makan obat cacing 6 bulan terakhir ini?
a.Ya
b.Tidak

PENGETAHUAN ANAK
1 Anak yang sering bermain dengan tanah akan tertular penyakit cacingan
a. Benar
b. Salah
2 Cacing dapat masuk ke dalam tubuh anak melalui tangan yang kotor
a. Benar
b. Salah
3 Saya memotong kuku tangan supaya terhindar dari penyakit kecacingan
a. Benar
b. Salah
4 Gejala penyakit cacingan pada anak-anak antara lain adalah anak menjadi malas.
a. Benar
b. Salah
5 Gejala penyakit cacingan pada anak-anak antaralain adalah anak menjadi kurus,
perut buncit dan kurang darah
a. Benar
b. Salah
6 Apabila anak bermain di tanah harus menggunakan sandal
a. Benar
b. Salah
7 Setelah bermain anak-anak harus mencuci tangan dan kaki.

a. Benar
b. Salah
8 Anak-anak sebaiknya minum obat cacing enam bulan sekali
a. Benar
b. Salah
9 Sebelum makan anak-anak harus mencuci tangan dengan air bersih
a. Benar
b. Salah
10 Buang air besar tidak boleh di sembarang tempat karena dapat menyebabkan
cacingan
a. Benar
b. Salah