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Resumen:
El presente ensayo tiene por finalidad exponer el escenario actual del psicoanlisis
en la salud pblica chilena considerando las polticas pblicas existentes en relacin a la
salud mental en Chile. En la actualidad, dentro del sistema pblico prima un paradigma de
corte cientfico que tiende a operacionalizar sntomas y en cierto sentido a homogenizar a
los usuarios del sistema de salud, lo que se contrapone a la visin del caso a caso que
enmarca al psicoanlisis. Es importante considerar que la temtica de la salud mental se
encuadra dentro de un Plan nacional que rige el actuar de los profesionales de la salud bajo
un enfoque biopsicosocial y es por lo anteriormente descrito que la reflexin en torno a la
cabida del psicoanlisis est cada vez ms en boga.
Palabras clave: Salud pblica, Programas de salud mental, Psicoanlisis, Tcnica, tica
del deseo.
Para comenzar es preciso contextualizar el escenario actual de la salud mental en
Chile. La salud mental en Chile est regulada por polticas pblicas por parte del ministerio
de salud, el plan nacional de salud mental y psiquiatra describe el conjunto de actividades a
realizar en los distintos establecimientos, para la prevencin, deteccin, tratamiento y
rehabilitacin de los trastornos mentales (MINSAL, 2000). El plan anteriormente descrito
tiene objetivos especficos y pretende generar una pauta de intervencin vlida para cada
regin del pas desde un enfoque biopsicosocial. El sistema de salud general en Chile tiene
un organismo de financiamiento que es el Fondo Nacional de Salud (FONASA), que
funciona como un proveedor de seguro pblico de salud. En respuesta al grave deterioro en
que se encontraba el sector de la salud a fines de la dcada de 1980 debido a la reduccin
del presupuesto estatal de salud en el perodo de 1973 a 1989, los recursos asignados a este
sector han aumentado sostenidamente a fin de mejorar la cobertura y la calidad de los
servicios (Minoletti & Zaccaria, 2005).
El Plan de salud mental y psiquiatra tiene como propsito contribuir a que las
personas, las familias y las comunidades alcancen y mantengan la mayor capacidad posible
para relacionarse entre s y con el medio ambiente, de modo que promuevan el bienestar
subjetivo, el desarrollo y el uso ptimo de sus potencialidades psicolgicas, cognoscitivas,
afectivas y relacionales, y el logro de sus metas individuales y colectivas, en concordancia
con la justicia y el bien comn (MINSAL, 2000).
Siguiendo con lo anterior, el modelo general de salud reconoce que la salud es un
derecho humano bsico y busca lograr una mayor equidad en el acceso a los servicios, una
mayor calidad en la atencin sanitaria, y la desconcentracin y descentralizacin de los
servicios de salud y de la toma de decisiones (Minoletti & Zaccaria, 2005).
De acuerdo a las exigencias del plan nacional, se han creado cuatro programas en
salud mental para responder a las necesidades de la poblacin chilena, estos programas son:
- El programa para la deteccin, diagnstico y tratamiento integral de la depresin.
- Programa para el tratamiento y la rehabilitacin de personas con dependencia del alcohol
y de drogas.
- Programa para el tratamiento de la esquizofrenia.
- Programa de reparacin integral de salud y derechos humanos (PRAIS).
Desde que los psicoanalistas se acercaron a los hospitales y otras instituciones de
salud surgieron problemas que ya podemos llamar clsicos tales como si el psicoanlisis es
posible en el hospital; el tema del dinero, la duracin de los tratamientos, el abordaje de las
psicosis, etc. (Campodnico, 2015) Estos problemas anteriormente expuestos son las aristas
en observacin por parte de terapeutas con orientacin psicoanaltica, considerando que
muchas veces las condiciones y el contexto en el que se desarrollan terapias no es lo
esperable bajo los planteamientos del psicoanlisis.
Por otra parte, Campodnico tambin expone que toda institucin asistencial de salud
mental est organizada para dar una solucin rpida al problema, al sufrimiento, al sntoma.
Estn para suprimir el malestar o incluso desde el modelo de atencin que manejan, para
prevenirlo (Campodnico, 2005) esto se contrapone en cierto sentido a la visin actual del
psicoanlisis, ya que si bien tambin procura dar una solucin al problema o sntoma, este
proceso no es rpido, se postula que debiese respetarse el timming del paciente y
siguiendo con lo anterior, podran detectarse focos de atencin que ayuden al paciente a
tramitar de mejor manera su queja lo que finalmente tambin favorecera la cura.
Freud en su texto Puntualizaciones sobre el amor de transferencia plante que
existen 3 normas tico-tcnicas que regulan el anlisis, estas seran la abstinencia, que
guarda relacin con no responder a la demanda del paciente, que siempre es una demanda
de amor surgiendo por dificultades con la transferencia; La neutralidad, que implica ser
capaz de hacer consciente al terapeuta sus prejuicios en relacin al paciente de modo que
pueda monitorearlos para evitar que interfieran en el trabajo analtico y finalmente el
anonimato que implica la necesidad de que paciente y terapeuta antes de iniciar el anlisis
sean idealmente dos perfectos desconocidos.
Desde sus inicios el psicoanlisis ha intentado dar respuesta a diversas interrogantes
que varan desde la constitucin psquica al quehacer del terapeuta y sus implicancias ticas
en la clnica. Ms all de los conceptos que plante Freud como abstinencia, neutralidad y
anonimato, la clnica psicoanaltica, ms bien la tica del deseo de Lacan apuesta por una
propuesta basada en el sujeto, un sujeto de deseo, anudado a un goce que no lo dejara
avanzar y que lo aqueja.
Las condiciones en las que se dan las terapias en el sistema de salud pblico en
Chile, bajo los lineamientos del psicoanlisis no seran los ptimos, dado que se pierde por
ejemplo la regularidad de las sesiones, es esperable para la clnica de esta orientacin
actualmente que las sesiones sean semanales e incluso en casos graves pudiese darse la
opcin de atencin ms de una vez por semana, lo que en el sistema de salud pblico no se
da, ya que las sesiones son quincenales o incluso mensuales las que muchas veces no
superan los 30 minutos de atencin, lo que perdera en cierto sentido la continuidad del
anlisis y mucho ms all de eso, podra cuestionarse la existencia de un vnculo
teraputico, tan importante para las terapias de orientacin psicoanaltica.
sobre el deseo, para poner en su cspide la cuestin del deseo del analista (Lacan, 1984,
p. 595)
En La direccin de la cura y los principios de su poder (1958), Lacan hace un
anlisis de las prcticas de los analistas. Plantea que es valioso el trabajo de crtica sobre la
nocin de contratransferencia como recurso para la interpretacin; el trmino del anlisis
por la identificacin al analista, entre otras. Este escrito es el comienzo del programa tico
sobre el deseo del analista, al diferenciar lo que tendra que ver con la particularidad de los
anhelos y prejuicios del analista, con la exigencia de una nueva posicin, que le permiti a
Lacan elaborar la nombrada tica del deseo del analista.
En su escrito Del Trieb de Freud y del deseo del psicoanalista (1964), escribe:
Pues, lo hemos dicho sin entrar en el resorte de la transferencia, es el deseo del analista
el que en ltimo trmino opera en el psicoanlisis. (Lacan, 1984, p. 833). Tomando lo
anterior, la interpretacin para Lacan, se debe realizar en el momento oportuno a travs de
la transferencia, el sntoma se expresa en la transferencia, pero requiere ser desarrollado o
desplegado, es decir, el paciente debe preguntarse acerca de qu es lo que lo aqueja, cuando
el paciente es capaz de preguntarse esto a s mismo, es cuando se inicia el anlisis.
Un concepto fundamental en la clnica lacaniana es el de sujeto supuesto saber, en
donde el paciente cree que el sntoma que presenta dice algo acerca de su sufrimiento, el
saber acerca de su sntoma debe radicar en algn lugar y ese lugar es el del analista, lo cual
es un supuesto (Lacan, 1964) . Cabe destacar que al mismo tiempo en que queda en
evidencia que hay "algo de eso que no sabe", es importante que el paciente asuma un cierto
grado de responsabilidad y es as como hacia el final del anlisis el sujeto supuesto al saber
cae, cuando el paciente logra darse cuenta que sabe ms de lo que cree, por lo cual deja
de atribuirle cierto poder e informacin al analista.
En el anlisis el sujeto debe hacerse cargo de su sufrimiento y de sus sntomas, esto
no involucra hacerlo sentir culpable, sino que vea cul es su cuota de responsabilidad, esto
implica una tica por parte del analista que debe dejar de lado el deseo de curarlo todo (ese
deseo era lo que Freud llamaba el furor curandis) erradicando el sntoma, adems de
darse cuenta que no es l quien sabe todo lo que ocurre con el sujeto.
bajo este contexto, se podra decir que son muy pocos los que se atreven a desafiar el
paradigma imperante de carcter biopsicosocial y al mismo tiempo a sus pares
profesionales que en su mayora no avalan al psicoanlisis.
Se cree que el psicoanlisis no tendra un espacio dentro de la salud pblica, dado
que no existiran las condiciones necesarias para desarrollar una terapia de estas
caractersticas, lo anterior es discutible por algunas razones, primero, porque la figura del
terapeuta es fundamental durante el proceso, y por tanto depende de cada analista la
posicin que tomar frente al proceso teraputico y segundo porque no existe una ley o
documento que explicite que la terapia con orientacin psicoanaltica estara prohibida
dentro de la prctica de salud mental en Chile, si bien no es posible aplicarla de modo
literal como se explicita en los textos, si existen orientaciones psicoanalticas que pudiesen
responder de manera adecuada a los requerimientos del sistema de salud nacional.
Por ltimo, es relevante mencionar que en Chile, no existen muchas investigaciones
que abarquen esta temtica, pareciese que naturalmente se ha obviado el psicoanlisis
dentro del marco de la salud mental publica chilena y se ha remitido al sector privado. Es
evidente que existen muchos prejuicios al respecto, tanto del sector pblico en general
como de los mismos analistas que muchas veces no ven posible el ejercicio de su profesin
dentro del marco de la salud pblica.
En el ao 2013 se lanz un libro titulado Psicoanlisis, salud pblica y salud
mental en Chile por Ricargo Aveggio que plantea:
Los analistas, en el contexto del derecho igualitario podemos hacer
valer la diferencia ofreciendo a los pacientes algunos encuentros en los que
perder un goce y ganar saber, un saber-hacer. Para ello vale matizar el para
todos, de este igualitarismo garantista, con un para todos, los que quieran.
De esta forma puede llegar a restituirse, en la clnica en contextos de salud
pblica, la condicin del sujeto que puede llegar a ser rechazada cuando los
ideales de igualdad se traducen en garantas, guas clnicas, protocolos y
algoritmos reduciendo el malestar clnico a una condicin biomdica. La
Referencias:
- Aveggio, R (2013) Psicoanlisis, salud pblica y salud mental en Chile. 1ed. Santiago,
Chile: Ril Editores.
- Campodnico, N (2015). El abordaje psicoanaltico de los centros de salud: un nuevo
desafo. Revista de psicologa (UNLP). 15. Pp-55-56. Recuperado el 27 de abril de
2016 de http://www.revistas.unlp.edu.ar/RPSEUNLP/article/view/2258/2382
- Freud, S. (2001). Puntualizaciones sobre el amor de transferencia. En J.L. Etcheverry
(trad.), Obras Completas: Sigmund Freud. Buenos Aires, Argentina: Amorrortu.
(vol. 12, pp. 159-174).
- Freud, S (2001) Nuevos caminos de la terapia psicoanaltica. Obras Completas: Tomo
XVII. Buenos Aires, Argentina: Amorrortu Editores pg. 163.
- Lacan, J. (1984) La direccin de la cura y los principios de su poder (1958), En: Escritos
2. Mxico. Ed. Siglo XXI.
- Lacan, J. (1984) Del Trieb de Freud y del deseo del psicoanalista (1964), En: Escritos 2,
Mxico. Ed.Siglo XXI
- Lacan, J. (2009) Proposicin del 9 de octubre 1967 sobre el psicoanalista de la Escuela
Directorio de la Escuela. Anuario de la Escuela de Psicoanlisis del Campo
Lacaniano.
- Minoletti, A & Zaccaria, A (2005). Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10 aos de
experiencia. Revista panamericana salud pblica. 4(18). Recuperado el 25 de abril
de 2016 http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v18n4-5/28097.pdf
- Repblica de Chile, Ministerio de Salud (2000). Plan Nacional de Salud Mental y