Manual Uci

MANUAL MDICO DA UCI
ROTINAS
PROCEDIMENTOS
NORMAS TERAPUTICAS
2011
SERVIO
DE
MEDICINA INTENSIVA
CHBA
Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva
2011
INTRODUO ...............................................................................................................................................................6
SERVIO DE MEDICINA INTENSIVA DO CHBA................................................................................................................ 8
MISSO E VALORES ........................................................................................................................................................ 8
MOVIMENTO ASSISTENCIAL .............................................................................................................................................. 8
FLUXOGRAMA DE DOENTES .............................................................................................................................................. 9
CAPACIDADES TCNICAS E TERAPUTICAS ............................................................................................................................. 9
ADMISSES E ALTAS DO SMI .......................................................................................................................................... 10
Critrios de admisso.......................................................................................................................................... 10
Transferncias do SMI......................................................................................................................................... 10
Altas do SMI ....................................................................................................................................................... 11
APOIO DE OUTROS SERVIOS .......................................................................................................................................... 11
ORGANIZAO DO PROCESSO CLNICO DO SMI ................................................................................................................... 11
ROTINAS DO SMI ........................................................................................................................................................ 13
VISITAS MDICAS E REUNIES .......................................................................................................................................... 14
PROCEDIMENTOS INVASIVOS ..................................................................................................................................... 15
ALGALIAO .............................................................................................................................................................. 15
CATETERIZAO DE VEIA PERIFRICA ................................................................................................................................. 16
CATETERIZAO DE VEIA CENTRAL .................................................................................................................................... 16
CATETERIZAO ARTERIAL .............................................................................................................................................. 17
CATTER PICCO ......................................................................................................................................................... 18
CATETERIZAO DE ARTRIA PULMONAR ........................................................................................................................... 19
ENTUBAO ENDOTRAQUEAL ......................................................................................................................................... 20
DRENAGEM PLEURAL .................................................................................................................................................... 22
PARACENTESE ............................................................................................................................................................. 23
SISTEMA DE MONITORIZAO DA PRESSO INTRA-ABDOMINAL ............................................................................................... 24
COLOCAO DE SONDA NASOGSTRICA ............................................................................................................................. 25
PUNO LOMBAR ........................................................................................................................................................ 25
BRONCOFIBROSCOPIA ................................................................................................................................................... 26
TRAQUEOTOMIA PERCUTNEA ........................................................................................................................................ 27
PACEMAKER ENDOCAVITRIO ......................................................................................................................................... 27
PERICARDIOCENTESE .................................................................................................................................................... 29
CONTROLO DA INFECO NOSOCOMIAL.................................................................................................................... 30
TCNICAS DE ASSEPSIA .................................................................................................................................................. 30
LIMPEZA E DESINFECO DAS INSTALAES ........................................................................................................................ 31
NORMAS DE ISOLAMENTO ............................................................................................................................................. 31
PROTOCOLO MRSA ..................................................................................................................................................... 32
VENTILAO E OXIGENOTERAPIA............................................................................................................................... 33
INDICAES ............................................................................................................................................................... 33
PARAMETRIZAO ....................................................................................................................................................... 33
MODALIDADES VENTILATRIAS (SERVO VENTILADOR 300A) .................................................................................................. 34
SELECO DA MODALIDADE VENTILATRIA ......................................................................................................................... 34
MEDIO DO AUTO-PEEP E PRESSO DE PLANALTO .............................................................................................................. 35
DESMAME DO VENTILADOR ............................................................................................................................................ 35
Princpios gerais.................................................................................................................................................. 35
Parmetros objectivos indiciadores de desmame efectivo.................................................................................... 35
Modalidades de desmame .................................................................................................................................. 36
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio
2011
Protocolo de desmame ....................................................................................................................................... 36

VENTILAO EM DECBITO VENTRAL ................................................................................................................................. 37
OXIGENOTERAPIA ........................................................................................................................................................ 38
VENTILAO NO-INVASIVA ........................................................................................................................................... 40
NUTRIO .................................................................................................................................................................. 41
ALTERAES METABLICAS NO DOENTE CRTICO .................................................................................................................. 41
INDICAES PARA NUTRIO ARTIFICIAL ............................................................................................................................ 41
QUE TIPO DE ALIMENTAO ESCOLHER? ............................................................................................................................ 41
AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL ............................................................................................................................... 41
NECESSIDADES CALRICAS E PROTEICAS ............................................................................................................................. 42
Necessidades calricas e proteicas em situaes especficas ................................................................................ 43
MONITORIZAO ........................................................................................................................................................ 44
ALIMENTAO ENTRICA ............................................................................................................................................... 44
ALIMENTAO PARENTRICA .......................................................................................................................................... 46
DEPURAO EXTRA RENAL......................................................................................................................................... 48
HEMOFILTRAO E HEMODIAFILTRAO ............................................................................................................................ 48
PROTOCOLO DE ANTICOAGULAO COM CITRATO ................................................................................................................ 50
TERAPUTICA FARMACOLGICA ................................................................................................................................ 53
SEDATIVOS E ANALGSICOS ............................................................................................................................................ 53
RELAXANTES NEUROMUSCULARES .................................................................................................................................... 54
INOTRPICOS E VASOPRESSORES ...................................................................................................................................... 55
VASODILATADORES/ANTIHIPERTENSORES........................................................................................................................... 56
ANTI-ARRTMICOS........................................................................................................................................................ 57
FRMACOS UTILIZADOS EM PATOLOGIA GASTROINTESTINAL .................................................................................................... 58
SANGUE E HEMODERIVADOS .......................................................................................................................................... 58
Transfuso de concentrados eritrocitrios ........................................................................................................... 58
Transfuso de plaquetas ..................................................................................................................................... 59
Plasma fresco congelado .................................................................................................................................... 59
Crioprecipitados (no disponveis no CHBA) ......................................................................................................... 60
HIPOCOAGULANTES ..................................................................................................................................................... 60
Profilaxia do tromboembolismo venoso profundo................................................................................................ 60
Hipocoagulao teraputica ............................................................................................................................... 60
Prescrio e monitorizao da heparina .............................................................................................................. 61
ANTIBITICOS ............................................................................................................................................................. 62
Antibioterapia emprica em patologias frequentes no SMI ................................................................................... 62
Monitorizao dos nveis sricos de antibiticos .................................................................................................. 63
BRONCODILATADORES .................................................................................................................................................. 63
NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA ................................................................................................................... 66
ABORDAGEM DO DOENTE EM CHOQUE .............................................................................................................................. 66
INFECO, SIRS E SPSIS ............................................................................................................................................... 68
Abordagem da spsis grave e choque sptico ...................................................................................................... 69
PANCREATITE AGUDA ................................................................................................................................................... 72
Critrios de Ramson ............................................................................................................................................ 72
Classificao de Balthazar................................................................................................................................... 73
INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA ..................................................................................................................................... 75
PROFILAXIA DA LCERA DE STRESS .................................................................................................................................... 77
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ........................................................................................................................................ 78
ABORDAGEM DO DOENTE COM AUMENTO DA PRESSO INTRA-ABDOMINAL ................................................................................ 81
PNEUMONIA ASSOCIADA VENTILAO ............................................................................................................................ 83
SINDROMES CORONRIOS AGUDOS (SCA) ......................................................................................................................... 84
Teraputica dos SCA com supra ST ...................................................................................................................... 85
2011
Teraputica dos SCA sem supra ST ...................................................................................................................... 86

Frmacos utilizados nos SCA ............................................................................................................................... 87
Cirurgia cardaca ................................................................................................................................................ 88
SUPORTE AVANADO DE VIDA E DISRITMIAS PERI-PARAGEM .................................................................................................... 90
suporte avanado de vida ................................................................................................................................... 90
Bradicardia ......................................................................................................................................................... 91
Taquicardia ........................................................................................................................................................ 92
PROTOCOLO DE HIPOTERMIA PS PCR .............................................................................................................................. 95
ENDOCARDITE AGUDA................................................................................................................................................... 97
COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID) ........................................................................................................... 100
SINDROME DE TROMBOCITOPENIA INDUZIDA PELA HEPARINA ................................................................................................ 101
INTOXICAO POR ORGANOFOSFORADOS......................................................................................................................... 102
INTOXICAO POR PARACETAMOL .................................................................................................................................. 103
ABORDAGEM DIAGNSTICA DOS DOENTES COM HIPONATRMIA ............................................................................................ 104
ALTERAES METABLICAS DO EQUILBRIO CIDO-BASE ...................................................................................................... 105
Acidose metablica ........................................................................................................................................... 106
Alcalose metablica .......................................................................................................................................... 107
QUADROS CONFUSIONAIS AGUDOS ................................................................................................................................ 108
ESTADO DE MAL EPILPTICO ......................................................................................................................................... 111
ABORDAGEM DO DOENTE COM AVC AGUDO .................................................................................................................... 112
Cuidados gerais ................................................................................................................................................ 112
Exames complementares de diagnstico ........................................................................................................... 112
Classificao dos AVCs ...................................................................................................................................... 112
Teraputica do AVC agudo ................................................................................................................................ 114
Complicaes mdicas do AVC agudo................................................................................................................ 117
Agravamento neurolgico................................................................................................................................. 117
Check list para teraputica fibrinoltica em doentes com AVC isqumico ........................................................... 118
Escalas de avaliao do AVC ............................................................................................................................. 119
Escala NIHSS ..................................................................................................................................................... 119
Avaliao da capacidade de deglutio ............................................................................................................. 122
Critrios NINDS AIREN da demncia vascular .................................................................................................. 122
Escala de espasticidade (Ashworth modificada)................................................................................................. 122
Escala de espasmos musculares (PENN) ............................................................................................................ 122
EQUIPA DE EMERGNCIA MDICA INTRA-HOSPITALAR ........................................................................................... 123
OBJECTIVOS .............................................................................................................................................................. 123
DESTINATRIOS ......................................................................................................................................................... 123

INCIO DE ACTIVIDADE ................................................................................................................................................. 123
CONSTITUIODA EQUIPA ............................................................................................................................................ 124

CRITRIOS DE ACTIVAO E TEMPO DE RESPOSTA ............................................................................................................... 124
Paragem cardio-respiratria e peri-paragem..................................................................................................... 124

Constituio da mala de emergncia................................................................................................................. 125
Observao de doentes com sinais de alarme ................................................................................................ 126
ARTICULAO DA EEMIH COM OS SERVIOS ...................................................................................................................... 127
TRANSFERNCIA DOS DOENTES ...................................................................................................................................... 127
FORMAO .............................................................................................................................................................. 128
Formao dos profissionais da EEMIH ............................................................................................................... 128
Formao dos activadores da EEMIH ............................................................................................................ 128
EQUIPAMENTO TCNICO DE APOIO EEMIH ...................................................................................................................... 129
REGISTOS DAS INTERVENES DA EMMIH ........................................................................................................................ 129
AUDITORIAS S PRTICAS DA EEMIH ................................................................................................................................ 129
REVISO .................................................................................................................................................................. 130
TICA ........................................................................................................................................................................ 131
CONSENTIMENTO E DISENTIMENTO ................................................................................................................................ 131
2011
SUSPENSO OU NO INSTITUIO DE TRATAMENTO............................................................................................................ 131

CRITRIOS DE MORTE CEREBRAL .................................................................................................................................... 132
Impresso para diagnstico de morte cerebral: ................................................................................................... 133
DOAO DE ORGOS ............................................................................................................................................... 134
SUBESPECIALIDADE E INTERNATOS .......................................................................................................................... 137
SUBESPECIALIDADE DE MEDICINA INTENSIVA .................................................................................................................... 137
INTERNATO COMPLEMENTAR EM MEDICINA INTENSIVA ...................................................................................................... 141
TABELAS DE PERFUSES E INCOMPATIBILIDADES .................................................................................................... 144
2011
INTRODUO
O Manual Mdico da UCI - Rotinas, Procedimentos e Normas Teraputicas, foi inspirado no Medical Manual do
Royal Adelaide Hospital Intensive Care Hospital. Constitui um guia de orientao de trabalho para os mdicos que
trabalham no Servio de Medicina Intensiva do Hospital do Barlavento Algarvio. Todos os protocolos e normas
teraputicas foram discutidos pelos mdicos residentes, constituindo uma tentativa de abordagem
estandardizada de algumas das situaes clnicas que surgem no dia-a-dia da Medicina Intensiva. No pretende
obviamente constituir a resposta definitiva para todos os protocolos ou procedimentos executados no Servio.
nosso objectivo continuar promover a sua actualizao peridica, bem como adicionar progressivamente novos
protocolos quando considerado necessrio. Esta verso constitui uma actualizao dos anteriores, elaborados em
2000, 2002 e 2004. Encontra-se disponvel em ficheiro Acrobat na pgina do SMI na Internet em:
http://www.hbalgarvio.min-saude.pt/Servicos/Servicos_Clinicos/UCI/default.htm#faq9
Foi entretanto editado o Manual de Procedimentos do Curso de Evidncia na Emergncia, que recomendamos como
manual de consulta complementar no SMI. uma obra actual (edio revista em 2009), eminentemente prtica,
que complementada por um Manual de Fundamentos, onde se descrevem os conceitos etiopatognicos das
vrias entidades.
Recomendamos ainda como livros de consulta:
Intensive Care Manual de Paul Lanken cuja nova edio est prevista para 2010, que cobre de forma
mais completa o espectro de actos mdicos e patologias necessrios prtica do Intensivismo.
ICU Book de Paul Marino que traduz uma viso pessoal mas fundamentada da abordagem do doente
crtico
nenhum manual de cuidados intensivos consegue cobrir de forma adequada a rea da toxicologia. Est
disponvel no SMI o 5 minute Toxicology Consult de Richard Dart que d resposta a esta lacuna.
Contriburam para o Manual Mdico do SMI do CHBA:

Alexandre Ferreira
Carlos Glria
Carlos Sanchez
Elizabete Quaresma
Fernando Aleixo
Filomena Alves
Joana Estilita
Jos Bau
Jos Leite
Juan Fernndez
Liliana Eliseu
Nuno Vieira
Rosa Silva
2011
O Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio formado por duas unidades hospitalares, o Hospital do Barlavento
Algarvio e o Hospital de Lagos. O Servio de Medicina Intensiva (SMI) insere-se no Departamento de Urgncia,
Emergncia e Cuidados Intensivos do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio. Tem uma lotao de 9 camas de
cuidados intensivos e 3 camas de cuidados intermdios e situa-se no 1 andar do Hospital do Barlavento Algarvio,
onde tambm se situam o Servio de Urgncia, Reanimao, Bloco Operatrio, Imagiologia e Patologia Clnica. O
SMI iniciou a sua actividade em 2 de Outubro de 2000.
A equipa mdica do SMI constituda por 6 mdicos em horrio completo e 3 mdicos a tempo parcial.
Dr. Carlos Glria* assistente hospitalar graduado de Pneumologia (director do SMI); subespecialista de
Medicina Intensiva
Dra. Filomena Alves Martins* - assistente hospitalar graduado de Medicina Interna; subespecialista de
Medicina Intensiva
Dr. Jos Lus Neves* - assistente hospitalar graduado de Medicina Interna; subespecialista de Medicina
Intensiva
Dr. Juan Fernndez* - subespecialista de Medicina Intensiva
Dra. Lusa Monteiro* assistente hospitalar graduado de Medicina Interna
Dra. Joana Estilita* assistente hospitalar de Anestesiologia
Dr. Carlos Santos - chefe de servio de Medicina Interna
Dr. Joo Munh - chefe de servio de Pneumologia
Dra. Lgia Pires- assistente hospitalar de Pneumologia
* mdicos com horrio completo
A equipa de enfermagem constituda por 35 elementos, sendo chefiada pelo Enfermeiro Fernando Aleixo.
2011
SERVIO DE MEDICINA INTENSIVA DO

CHBA
A Medicina Intensiva uma rea diferenciada e multidisciplinar das cincias mdicas que aborda especificamente
a preveno, diagnstico e tratamento de doentes em condies fisiopatolgicas que ameaam ou apresentam
disfuno de uma ou mais funes vitais, mas que so potencialmente reversveis. As Unidades de Cuidados
Intensivos esto equipadas de forma a assistir este grupo de doentes.
MISSO E VALORES
O SMI tem como misso a prestao de cuidados de sade de elevada qualidade em doentes com ou em risco de
disfuno orgnica ou multiorgnica severa. Tem como valores a excelncia da prtica mdica e de enfermagem,
a preservao da dignidade do doente e o atendimento das necessidades dos familiares. A nossa viso a dum
Servio que constitua um modelo em termos de organizao, qualidade assistencial e capacidade formativa.
Para dar prossecuo misso e valores desenvolveram-se as seguintes estratgias:
utilizar de forma racional os conceitos tcnicos e cientficos mais actuais

usar metodologias de medicina baseada na evidncia na utilizao dos recursos teraputicos
monitorizar continuamente a qualidade dos cuidados prestados
atender s convices culturais e religiosas do doente
evitar o prolongamento das medidas de suporte nas situaes em que o tratamento seja intil e sem
perspectivas de recuperao para o doente em causa
manter os familiares correcta e permanentemente informados e atender s suas necessidades
MOVIMENTO ASSISTENCIAL
At 2009 o SMI disps de 6 camas de intensivos. Em Outubro de 2010 o servio aumentou a lotao para 12
camas (9 camas de intensivos e 3 de intermdios).
DOENTES INTERNADOS (N)
DEMORA MDIA (DIAS)
TAXA DE OCUPAO (%)
TAXA DE REINTERNAMENTO <48H
VENTILAO (MDIA EM DIAS)
SAPS II
APACHE II
MORTALIDADE PREVISTA
SAPSII
APACHEII
MORTALIDADE
UCI
PS-UCI
TOTAL*
2001
162
8,2
86,8%
0,0%
5,6
52,0
25,7
47,9%
49,4%
27,2%
9,2%
36,4%
2002
195
8,3
85,9%
1,5%
5,9
51,0
25,6
48,1%
50,7%
30,4%
9,8%
40,2%
2003
222
8,6
89,1%
2,7%
6,0
50,8
24,5
46,1%
46,8%
32,9%
10,8%
43,7%
2004
223
8,1
82,9%
0,4%
5,7
46,9
22,5
41,5%
41,2%
26,0%
9,0%
35,0%
2005
237
8,5
92,1%
0,4%
5,4
46,1
21,9
39,3%
40,4%
26,3%
10,1%
36,4%
2006
252
7,4
85,6%
1,2%
4,5
49,6
23,9
44,6%
47,1%
30,6%
9,5%
40,1%
2007
230
8,4
88,2%
0,9%
5,4
51,6
24,6
48,6%
49,2%
29,1%
14,4%
43,5%
2008
231
8,2
87,9%
0,9%
6,1
50,9
24,1
47,3%
49,2%
28,6%
11,2%
39.8%
2009
216
9,0
87,9%
2,1%
7,0
51,4
25,1
48,4%
52,3%
34,1%
13,6%
47,7%
2010*
287
9,5
N. A.
N. A.
6,4
N. A.
N. A.
N. A.
N. A.
N. A.
N. A.
N. A.
* At 14 de Dezembro de 2010
** Somatrio da mortalidade do SMI e da mortalidade oculta (na enfermaria, ps SMI)
2011
FLUXOGRAMA DE DOENTES
O Servio de Medicina Intensiva admite doentes provenientes de 3 reas do CHBA: Servio de Urgncia, Bloco
Operatrio e Enfermarias. So tambm admitidos doentes doutras unidades hospitalares.
CAPACIDADES TCNICAS E TERAPUTICAS

A SMI dispe das seguintes capacidades tcnicas e teraputicas:
reanimao cardiorespiratria
patncia das vias areas, incluindo:
o entubao oro e nasotraqueal
o traqueostomia percutnea
ventilao mecnica (invasiva e no invasiva)
pacing cardaco temporrio (externo e endocavitrio)
monitorizao cardaca contnua
monitorizao oximtrica contnua
monitorizao hemodinmica, incluindo:
o monitorizao invasiva e no invasiva da presso arterial
o monitorizao invasiva das presses na artria pulmonar e dbito cardaco (Swan-Ganz)
o monitorizao contnua do dbito cardaco PICCO
aferio de gases no sangue arterial, electrlitos e metabolitos
tcnicas contnuas de depurao/substituio renal
intervenes teraputicas com recurso a seringas infusoras
equipamento porttil de suporte vital para transporte intra ou interhospitalar
ecgrafo e ecocardigrafo
aparelho porttil para radiografias simples
intensificador de imagens
2011
ADMISSES E ALTAS DO SMI

CRITRIOS DE ADMISSO
Compete exclusivamente ao mdico de servio no SMI a deciso sobre a admissibilidade do doente no Servio.
Em termos genricos, consideram-se admissveis situaes clnicas que cursem com disfuno de rgo, tais
como:
disfuno respiratria com necessidade de suporte ventilatrio

disfuno cardiovascular (choque sptico, cardiognico, etc)
ps-operatrios e politraumatizados no neurocirrgicos quando complicados por uma das situaes
atrs descritas
intoxicaes graves
No se justificar na maioria dos casos a admisso de doentes que, mesmo com recurso a cuidados intensivos,
tenham baixa probabilidade de sobrevivncia. Situam-se a este nvel situaes clnicas terminais mesmo que se
acompanhem de disfuno respiratria ou hemodinmica (eg: insuficincia respiratria crnica irreversvel,
neoplasias avanadas, patologia neurolgica em estdio terminal, etc.).
S sero admitidos excepcionalmente doentes com necessidade exclusiva de tcnicas de depurao renal (estes
doentes devero ser referenciados ao Servio de Nefrologia do Hospital Central de Faro).
No caso da lotao do SMI estar esgotada, a transferncia para outro hospital de um doente ventilado numa
enfermaria do CHBA da responsabilidade do Intensivista de servio. No caso do doente se encontrar no Servio
de Urgncia (Sala de Reanimao ou UIDA) e no haver vaga no SMI, a transferncia da responsabilidade dos
profissionais a escalados.
TRANSFERNCIAS DO SMI
Transferncia para outros Servios do CHBA

a considerar quando se observar resoluo da disfuno orgnica que motivou a admisso no SMI
os Servios de Medicina, Cirurgia, Cardiologia e Pneumologia constituiro a retaguarda do SMI,
devendo ser considerada prioritria a aceitao dos doentes com alta do Servio
Transferncia para a Unidade de Internamento de Doentes Agudos do Servio de Urgncia (UIDA)

Esta ser excepcional e apenas se verificar quando se constatar necessidade imperiosa de admisso no
SMI dum doente crtico proveniente dum servio ou da urgncia do CHBA e desde que estejam
preenchidas as seguintes condies:
o a lotao do SMI esteja esgotada e um dos doentes a internados esteja transfervel para a UIDA
mas no para uma enfermaria, ou seja, quando necessita de monitorizao permanente mas no
apresenta disfuno grave de rgo
o haja acordo do mdico que se responsabilizar pelo doente sado do SMI durante a sua permanncia
no UIDA
o haja acordo do(a) Director(a) do Servio de Urgncia
Transferncias para outros hospitais quando se verifique:

regresso ao hospital da rea de residncia
patologia neurocirrgica moderada-grave com indicao cirrgica
complicaes que impliquem cirurgia cardiotorcica
necessidade exclusiva de hemodilise
Documentao que deve acompanhar o doente quando transferido:

Para um servio do CHBA:
i) Processo clnico completo
ii) Nota de alta mdica
iii) Prescrio teraputica
iv) Exames complementares
10
2011
v) Nota de alta de enfermagem

Para outro Hospital:
i) Nota de alta mdica, com incluso da prescrio teraputica
ii) Nota de alta de enfermagem
ALTAS DO SMI
So raras as situaes em que o doente tem alta directamente do SMI para o domiclio. H casos, no entanto, em
que se observou resoluo da situao que motivou a admisso no SMI e o doente se apresenta apto a ter alta
hospitalar.
Nesses casos dever ser portador de informao para o mdico assistente ou consulta da especialidade, onde
conste:
Nota de alta mdica
Receiturio, se necessrio
Nota de alta de enfermagem
APOIO DE OUTROS SERVIOS

Especialidades mdicas e cirrgicas
O apoio de outras especialidades (para consultoria e exames da especialidade) feito por chamada e baseia-se
nas escalas do servio de Urgncia, excepto quando o respectivo responsvel de servio elaborar uma escala
especfica para o SMI.
Patologia Clnica
No captulo Rotinas do SMI so definidos os princpios gerais dos exames laboratoriais a pedir rotineiramente.
A SMI dispe dum doseador de gases, electrlitos (Na, K, Ca) e lactato, que permitir a realizao desses exames
ao longo do dia, sempre que considerado necessrio.
Imagiologia
as radiografias simples programadas so efectuados no Servio, entre as 8:30 e 9:00
dever ser pedido o apoio do radiologista de servio para realizao de outros exames (ecografia/TAC)
as ecografias so efectuadas no prprio Servio, utilizando o ecgrafo pertencente ao mesmo.
o transporte de doentes ventilados ou instveis para realizao de TAC far-se- sempre com
acompanhamento mdico e de enfermagem
no caso de ser necessria utilizao de intensificador de imagens (cateterismo da artria pulmonar,
pacemaker endocavitrio) ser solicitada a colaborao do tcnico radiologista que utilizar o aparelho
existente no SMI.
Fisiatria
O SMI tem o apoio do Servio de Fisiatria para realizao de fisioterapia e cinesiterapia respiratria nos dias
teis, entre as 8.00 e as 16:00
ORGANIZAO DO PROCESSO CLNICO DO SMI

O processo clnico do SMI organizado em pasta de argolas com separadores.
da responsabilidade da secretria do Servio a organizao de processos novos (em pastas prontas a ser
utilizadas) e reorganizao dos mesmos aps a alta do Servio para envio ao Arquivo Central.
Adopta-se a seguinte ordenao:

Registos clnicos (nota de admisso e dirio clnico)
11
2011
Folha de anlises
Folha de bacteriologia
Exames (ecografias, TAC, etc.) e procedimentos
Cpias impressas das radiografias do trax
ECG
Folha de hemodinmica
Protocolos (ndices de gravidade, etc.)
Folhas de teraputica, medicao e dilise
Processo administrativo
Registos de fisioterapia
Registos de enfermagem
Bolsa
A nota de admisso deve conter:

Todos os elementos relevantes da doena actual
Antecedentes pessoais
Exame fsico (no esquecer score de Glasgow)
Resumo dos exames efectuados
Lista de problemas / diagnsticos
Os registos dirios devem ser elaborados no perodo matinal e preferencialmente sob a forma de lista de
problemas.
Registos adicionais (ocorrncias) apenas devero ser feitos nas seguintes situaes:
alteraes clnicas consideradas relevantes
justificao de alteraes teraputicas
justificao de procedimentos
Processo informatizado
O SMI utiliza uma aplicao informtica Access, desenvolvida internamente, onde so registados:
Dados demogrficos do doente

Registo da nota de admisso
Dirio clnico
Lista de problemas
Registos de ocorrncias
Folha de prescries teraputicas
Folha de registo de medicao
Nota de transferncia ou alta
Registo de procedimentos diagnsticos e teraputicos
Registo de procedimentos cirrgicos
Registo de ndices de gravidade (SAPSII e APACHEII)
Registo de carga de trabalho de enfermagem
Registo de infeco nosocomial
Registo de iatrogenias
Extraco de dados estatsticos e pesquisas
A folha de teraputica e prescries e a folha de medicao so revistas e impressas diariamente atravs da

aplicao informtica.
Est em fase final um projecto de colaborao do SMI do CHBA com a Portugal Telecom para o desenvolvimento
dum sistema de informao para Cuidados Intensivos (Vitacare Cuidados Intensivos). Esta aplicao est a ser
desenvolvida pela HIS (Health Innovation Systems), no envolvendo custos para o CHBA. Em troca, os
profissionais do SMI forneceram consultoria tcnica com base na experincia dum dos seus mdicos (Dr. Carlos
Glria) em sistemas de informao mdica. A aplicao Vitacare Cuidados Intensivos envolver uma integrao
completa com o sistema Sonho, MagicWeb (imagiologia) e WebLab (patologia clnica) e captao automtica de
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2011
dados dos monitores do SMI. Inclui tambm o desenvolvimento duma soluo para enfermagem com base na
CIPE. A sua implementao no SMI est prevista para o 2 semestre de 2011.
ROTINAS DO SMI
ROTINAS DE ADMISSO
Exames laboratoriais
Hemograma *
TP (INR) e PTT *
ureia e creatinina *
glicmia *
ionograma completo (sdio, potssio, clcio, fsforo, magnsio) *
Bilirrubina directa e total *
TGO, TGP, LDH, GGT, CPK *
* efectuadas no Laboratrio
Protenas totais e albumina *
** efectuadas no SMI
PCR *
gasimetria arterial (excepto se fibrinlise) **
lactacmia **
urina tipo II *
Radiografia do trax
ECG
ROTINAS DIRIAS (incluindo fins de semana e feriados)

Exames laboratoriais
Hemograma *
Ureia, creatinina *
ionograma (sdio, potssio) *
Bilirrubina total *
PCR *
gasimetria arterial (no doente ventilado) **
Radiografia do trax (no doente ventilado)

ECG (EAM, angina instvel)
ROTINAS SEMANAIS
TP (INR) e PTT *
Clcio, fsforo e magnsio *
TGO, TGP, LDH, GGT, CPK *
Protenas totais e albumina *
Urina tipo II *
As colheitas de sangue para as rotinas dirias so feitas s 7:00, pelos enfermeiros do SMI. Os mdicos faro as
colheitas nos casos sem linha arterial ou com puno venosa difcil. As rotinas sero bissemanais ou semanais em
casos de permanncia prolongada no SMI.
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2011
VISITAS MDICAS E REUNIES

VISITAS MDICAS
Passagem de turno (8:30)
nas salas de doentes
mdicos de sada de turno e restante equipa mdica
Visita da manh (12:30)

na sala de reunies
equipa mdica
enfermeiro-chefe ou substituto
Passagem de turno (15:00)

nas salas de doentes
mdicos de entrada de turno e restante equipa mdica
REUNIES DE SERVIO
Diariamente, antes da passagem de turno, tem lugar na Sala de Reunies do SMI uma apresentao de
curta durao (10 min) na forma de um artigo comentado ou assunto considerado de interesse
5 feira, s 8:30, tem lugar uma apresentao formal dum tema na Sala de Reunies do SMI
Discusso trimestral dum caso clnico no Servio de Cirurgia (Sala de Reunies do Servio de Cirurgia)
Reunio trimestral com a equipa do Servio de Urgncia (na Sala de Reunies do SMI)
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2011
PROCEDIMENTOS INVASIVOS
So considerados procedimentos de rotina no SMI:
Algaliao
Cateterizao de veia perifrica
Cateterizao de veia central
Cateterizao arterial
Cateterizao da artria pulmonar
Colocao de cateter PICCO
Entubao endotraqueal
Toracentese
Insero de dreno torcico
Paracentese
Monitorizao da presso intraabdominal
Colocao de sonda nasogstrica
Puno lombar
So considerados procedimentos especializados no SMI:
Broncofibroscopia *
Traqueostomia percutnea *
Colocao de pacemaker endocavitrio *
Pericardiocentese *
Endoscopia digestiva alta e baixa **
* Realizados por mdicos do SMI

** Realizados por mdicos do Servio de Gastroenterologia
Os procedimentos invasivos especializados necessitam de consentimento assinado do doente ou familiar,

exceptuando-se situaes emergentes. Deve ser utilizado o impresso hospitalar prprio (modelo PC-34) aps
explicao adequada dos objectivos e riscos do procedimento proposto.
ALGALIAO
INDICAES
rotineira na maioria dos doentes do SMI
ASPECTOS TCNICOS
Tcnica assptica: luvas, mscara, kit de algaliao

Gel anestsico
Cateteres de silastic com calibres preferencialmente baixos (ch 14, 16)
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2011
CATETERIZAO DE VEIA PERIFRICA

INDICAES
Fibrinlise no EAM
Acesso rpido para reanimao (em doente sem CVC)
Administrao de sangue / hemoderivados
ASPECTOS TCNICOS
Tcnica assptica
Cutasept incolor para desinfeco local
Cateter perifrico Protectiv usando preferencialmente os calibres 18 e 20 G
Substituio do cateter perifrico cada 72 horas
CATETERIZAO DE VEIA CENTRAL

INDICAES
Acesso venoso standard nos doentes do SMI:

Administrao de fluidos
APT, solues hipertnicas
Cateterizao da artria pulmonar
Tcnicas de depurao renal contnua e plasmaferese
Pacemaker endocavitrio
Monitorizao da PVC
CONTRAINDICAES (RELATIVAS)
Utilizao de fibrinolticos (risco de puno arterial acidental)

Coagulopatias graves:
INR>2.0 ou PTT>50
- corrigir com vit. K / plasma fresco congelado
Plaquetas < 50.000
- transfundir 5 U. de C. plaquetrio
Coagulopatia no controlada
- puncionar femoral
ASPECTOS TCNICOS
Cateteres
Utilizar preferencialmente cateter de triplo lmen de 15 cm
Cateteres existentes no SMI
o lumen triplo: Braun G18+G18+G16 (15cm); Braun G18+G18+G16 (20 cm)
o lumen qudruplo: Braun G18+G18+G16+G14 (15 cm)
Local de puno
A jugular interna ou subclvia dta so preferenciais
Evitar a femoral, excepto:
o acesso venoso limitado (queimados)
o coagulopatia grave
Metodologia
Anestesia local (doentes conscientes)
Tcnica assptica estrita: bata esterilizada, luvas, mscara, barrete, Cutasept
Sutura com seda 2/0
Controlar complicaes e verificar posicionamento com exame radiogrfico
Manuteno
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2011
Verificar diariamente sinais locais de infeco (inflamao, pus)

Substituir quando houver evidncia de:
o Infeco sistmica
o Febre de causa desconhecida
o Leucocitose persistente e no explicada
o Hemoculturas positivas para S. Epidermis, candida spp.)
o Infeco local
o Colocao do cateter em condies no asspticas
Substituir com guia (guidewire exchange) apenas nas seguintes situaes:
o obstruo ou leak de cateter colocado h < 5 dias
o acesso limitado a outra veia central (eg. queimados)
Manuteno da permeabilidade dos lmenes
o Perfuso com soro fisiolgico a 3cc/h
CATETERIZAO ARTERIAL
INDICAES
Monitorizao da presso arterial

Mltiplas colheitas de sangue
CONTRAINDICAES
Utilizao de fibrinolticos
Nas coagulopatias graves evitar femoral
ASPECTOS TCNICOS

Radial/umeral: leadercath Vygon G20
Femural: cateter Vygon lumen simples G18
Local de puno
Por ordem de preferncia: radiais, umerais, femurais
Metodologia
Anestesia local (doentes conscientes)
Tcnica assptica rigorosa
Sutura com seda 2/0
Manuteno
Substituir quando houver evidncia de:
Infeco sistmica ou local (vg cateteres venosos centrais)

Isqumia distal
Falncia mecnica
Manuteno da permeabilidade do lmen

Flush contnuo de soro a 3ml/hora
Medio da presso
Fazer zeros ao nvel da linha axilar mdia
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2011
CATTER PICCO
ASPECTOS GERAIS
O PICCO utiliza um mtodo combinado de termodiluio e anlise da curva de presso arterial para extraco de
ndices de funo cardiovascular (ndice cardaco, GEDI, ITBI, SVV e ELWI)
INDICAES
Caracterizao do choque (hipovolmico, cardiognico, distributivo)

Avaliao da resposta teraputica
CONTRAINDICAES
Utilizao de fibrinolticos
Evitar nas coagulopatias graves
ASPECTOS TCNICOS
necessrio um cateter numa veia central (jugular ou subclvia)

o cateter PICCO inserido na femoral ( o SMI no dispe de cateteres PICCO umerais)
o catter PICCO poder ser conectado a dois tipos de monitores :
o Monitor Philips (mdulo de hemodinmica)
o Monitor PiccoII
a anlise da curva de presso arterial (que permite o registo do dbito cardaco contnuo) inicialmente
calibrada atravs do mtodo da termodiluio. Esta calibrao deve ser repetida em cada turno de
enfermagem
apenas o dbito cardaco registado continuamente. Os restantes ndices (GEDI, ITBI, SVV e ELWI)
implicam sempre a realizao duma nova termodiluio
INTERPRETAO DOS NDICES PRINCIPAIS
Indicadores de preenchimento vascular (preload)

o GEDI (global end-distolic volume index)- valor normal 680-800ml/m2
volume de sangue que preenche as quatro cmaras cardacas- valor normal

o ITBI (intrathoracic blood volume index)- valor normal 850-1000ml/m2
volume de sangue que preenche os vasos intratorcicos e as cmaras cardacas
Indicadores de resposta fluidoterapia
o SVV (stroke variation volume)- valor normal < 10%
o PPV (pulse pressure variation)- valor normal < 10%
o no doente ventilado, sem arritmias, no se obervam variaes significativas destes ndices. A
existncia de variaes > 10% sugerem que a administrao de fluidos poder ser benfica em
termos hemodinmicos
Indicadores de edema pulmonar
o EVLW (Extravascular Lung Water Index)- valor normal 3-0-7.0
quantifica o volume de gua pulmonar extravascular (intraalveolar, intersticial e
intracelular)
no influenciado pelo existncia de derrame pleural
Indicadores de ps carga (afterload)
o SRVI (sytemic vascular resistance index)
Mostram-se no quadro abaixo uma rvore de deciso diagnstica sugerida pelo fabricante do equipamento
(utilizar apenas como guia para orientao):
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2011
CATETERIZAO DE ARTRIA PULMONAR

PRINCPIOS GERAIS
A cateterizao da artria pulmonar no deve nunca atrasar as medidas de reanimao no doente em

choque
A cateterizao da artria pulmonar apenas dever ser feita por mdicos experientes na tcnica
No prolongar a cateterizao quando as aferies das presses forem desnessrias
INDICAES
Clculos hemodinmicos
Caracterizao/quantificao do choque (cardiognico, hiperdinmico, hipovolmico, obstructivo)
Medio das presses direitas (PAP e PVD) nos diagnsticos de:

Hipertenso pulmonar aguda
Embolismo pulmonar
Tamponamento cardaco
Enfarte do ventrculo direito
Estimativa do pre-load/preenchimento ventricular esquerdo (POAP)

Insuficincia cardaca esquerda
Resposta administrao de volume
Aferio de shunt intracardaco (rotura aguda do septo ventricular)

Determinao da causa de hipoxemia/dispneia:
Doena pulmonar grave vs falncia ventricular esquerda
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2011
ASPECTOS TCNICOS
Simples
Swan-Ganz Edwards 7F (necessita Introflex 7F)
Protocolo de insero
Introdutor com via lateral, vlvula hemosttica e bainha protectora
Transducers (posicionados ao nvel da linha axilar mdia) para aferio da PAD (proximal) e da PAP
(distal)
Verificar o balo (rotura e posio centrada aps inflao)
Flushar os lmenes com soro antes da insero
Fazer zeros
Verificar limites de presso no monitor (0-40mmHg)
Inserir o cateter com o balo insuflado observando a curva de presso no transducer distal (AD - VD - AP)
at obter curva de encravamento: cerca de 40cm
Desinsuflar balo e verificar curva de presso na AP; ajustar a distncia do cateter de forma que seja
possvel obter curva de encravamento com 1-1,5cm3 de ar no balo
Sempre que for necessrio retirar o cateter, desinsuflar o balo
Suturar o introdutor com seda 2/0 e encerrar a bainha protectora
Medio da presso de encravamento

medir as presses no final da expirao (ponto mais baixo no doente ventilado; ponto mais alto no
doente em ventilao espontnea)
Clculos hemodinmicos
Dbito cardaco
injectar 10ml de soro gelado
fazer pelo menos 3 medies
ignorar desvios superiores a 10%
Variveis derivadas
registar na folha de hemodinmica o DC, IC, IVS, IRVS, IRVP, ITVE, ITVD
as variveis oximtricas no so aferidas por rotina
ENTUBAO ENDOTRAQUEAL
PRINCPIOS GERAIS
A EET um procedimento de elevado risco

Se prev uma entubao difcil ou no est confiante pea ajuda. Chame o anestesiologista de servio!
INDICAES
Instituio de ventilao mecnica

Manuteno da patncia das vias areas:
o Risco potencial queimados, evacuao (sobretudo se por via area)
o Risco real epiglotite, trauma (procedimento de elevadssimo risco)
Proteo das vias areas
o Doentes em risco de aspirao (coma, ausncia de reflexo gltico)
ASPECTOS TCNICOS
A entubao orotraqueal, sob visualizao directa, standard no SMI

A entubao nasotraqueal pode estar indicada em casos de:
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2011
o impossibilidade de abertura da boca

o epiglotite
o cirurgia da cabea/pescoo (no aplicvel no SMI do CHBA)
Mtodo standard no SMI
o Orotraqueal sob visualizao directa
TUBOS ENDOTRAQUEAIS
sexo masculino 7.5 a 8.5 mm (prender a 21-23cm)

sexo feminino 7 a 8.0 mm (prender a 19-21cm)
PROTOCOLO PARA ENTUBAO OROTRAQUEAL SOB VISUALIZAO DIRECTA

Equipa
Um mdico (dois se entubao previsivelmente difcil ou em doente muito instvel) e dois enfermeiros
O mdico entubador coordena o procedimento
Um enfermeiro para administrao de frmacos
Um enfermeiro para aplicao de presso cricoideia e ajuda ao mdico
Monitorizao mnima
Monitorizao ECG
Oximetria
Procedimento
Pr-oxigenar com 100% de oxignio (3 a 4 minutos)
Administrar 250cc de colide IV (excepto no EAP)
Administrar propofol, midazolan
Na maioria dos casos devem ser utilizados relaxantes musculares (suxametnio, rocurnio)
Aplicar presso cricoideia
Introduzir laringoscpio e entubar sob viso directa das cordas vocais
Insuflar o cuff
Confirmar entubao correcta atravs de auscultao pulmonar e epigstrica
Prender o tubo com nastro
Conectar o doente ao ventilador confirmar parmetros
Assegurar sedao adequada
Colocar tubo naso ou orogstrico
Radiografia do trax
Gasimetria arterial reajustar parmetros do ventilador
Manuteno
Verificao da presso do cuff (pelo menos uma vez por turno de enfermagem)
o Volumtrica introduo de ar suficiente para selar fugas + 1 ml (a verificao das fugas
controlada pela auscultao da traqueia)
o Manomtrica (20-25cmH2O)
Fuga de ar persistente
o Fazer laringoscopia sempre que so necessrios mais de 5ml de ar para evitar fugas
o Confirmar que o tubo no est herniado acima das cordas vocais
o S depois considerar que o cuff est roto
PROTOCOLO PARA ENTUBAO FIBROSCPICA
Procedimento efectuado apenas por mdico experiente na tcnica

necessrio um enfermeiro suplementar para apoio broncofibroscopia
Restante equipa, material e monitorizao sobreponveis EOT por visualizao directa
Procedimento
Anestesiar as cordas vocais com spray de lidocana
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2011
Introduzir o tubo traqueal no fibroscpio

Introduzir o fibroscpio pelo boca atravs de tubo de Gedel (perigo de danificao do fibroscpio por
mordedura)
Visualizar cordas vocais e entrar na traqueia
Avanar o tubo ao longo do fibroscpio
Confirmar posicionamento por viso endoscpica
PROTOCOLO PARA SUBSTITUIO DE TUBO ENDOTRAQUEAL

Equipa e monitorizao iguais entubao de novo
Procedimento (reentubao orotraqueal sob visualizao directa)

Colocar FiO2 a 100% e alterar modalidade para controlada
Assegurar suficiente sedao
Fazer laringoscopia (aspirao, identificao anatmica, verificar se h edema)
Se a laringe claramente visualizada e no h edema:
o aplicar presso cricoideia
o extubar sob viso laringoscpica
o reentubar
Se a laringe no claramente visualizada ou est edemaciada considerar:
o ajuda de anestesista
o substituio do tubo com recurso a guia ou Frova
o entubao guiada por broncofibroscopia
Protocolo de extubao traqueal (consultar tambm protocolo de desmame)

Equipa e monitorizao iguais ao necessrio para a entubao
Deve ser efectuado preferencialmente durante a manh
Critrios genricos para extubao:
o Manuteno de reflexos larngeos e da tosse
o Reserva pulmonar adequada:
Frequncia respiratria < 30/min
Volume corrente > 5 ml/kg
IRRS (ndice de respirao rpida e superficial) < 105
PaO2/FiO2 > 200
Aps a extubao todos os doentes devem fazer oxignio suplementar
No caso de necessidade de reentubao considerar Ventilao No Invasiva
DRENAGEM PLEURAL
Indicaes
Pneumotrax
Pneumotrax hipertensivo (pode ser necessrio toracostomia emergente com agulha)
Hemotrax
Empiema ou derrame metapneumnico complicado (loculado)
Derrame pleural sintomtico
Toracostomia emergente com agulha (pneumotrax hipertensivo)

Introduzir Abocath 16G na linha clavicular mdia, 2 ou 3 espao intercostal
Colocar sempre drenagem subaqutica depois deste procedimento
Toracentese diagnstica (derrame pleural)

Anestesia local e tcnica assptica (luvas e mscara)
Introduzir Abocath n 14G
Remover a agulha e conectar torneira de 3 vias
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2011
Aspirar pelo menos 30cc de lquido (3 frascos de 10cc) e seringa de gasimetria:

o 1 frasco- exame citoqumico (protenas, glucose, LDH)
o 1 frasco- ADA e outras anlises
o 1 frasco- exame citolgico (laboratrio de anatomia patolgica)
o Seringa de gases pH
Toracentese evacuadora (derrame pleural sintomtico)

Anestesia local e tcnica assptica (luvas e mscara)
Introduzir Pleurocan
Drenar passivamente e de forma intermitente
Registar volume drenado e aspecto macroscpico
Drenagem subaqutica
Tcnica assptica estrita (luvas, mscara, barrete, bata esterilizada)
Puncionar preferencialmente ao nvel da linha axilar mdia, 3 ou 4 espao intercostal
Calibre do tubo
pneumotrax e derrame pleural 20, 22, 24F
empiema e hemotrax 28 ou 30F
Procedimento
Anestesia local (doente vigil)
Inciso de ~2cm, paralela ao espao intercostal
Disseo com forceps at penetrar no espao pleural
Introduzir o tubo (de preferncia sem o trocar introduzido) - dirigir para cima e anteriomente nos
pneumotorax e para baixo e posteriormente nos derrames
Ligar a sistema de drenagem subaqutica
Fixar com circular (seda 1/0)
Controlar posicionamento com radiografia do trax
Retirar dreno (aps 24 horas de clampagem), se se verificar:

Haver resoluo radiogrfica
Inexistncia de fstula broncopleural (drenagem borbulhante)
Drenagem de lquido < 250ml/dia
Complicaes (minimizadas quando se utiliza a tcnica de disseo)

Lacerao pulmonar
Pneumotrax
Hemotrax
Infeco (empiema)
Lacerao heptica ou esplnica (no puncionar abaixo do 5 espao intercostal!)
PARACENTESE
Indicaes
Diagnstico em doentes com ascite
Teraputica perante ascite sob tenso (paracentesese evacuadora)
Precaues
Organomegalias importantes
Material
Catter tipo abbocath
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2011
Tcnica
Tcnica assptica.
Doente em decbito dorsal
Anestesia local na zona de puno
Puncionar no ponto de unio dos 2/3 internos com o 1/3 externo duma linha imaginria que une o
umbigo com a espinha ilaca anterosuperior. A puno faz-se perpendicular superficie abdominal,
aspirando at obteno do liquido asctico
Na paracentese evacuadora, uma vez introduzido o cateter, retirar a agulha e conectar a um sistema de
infuso, drenando o lquido por gravidade
Nas paracenteses repetidas devem repor-se 6-8 gr de albumina por cada litro de lquido asctico extrado
Complicaes
Fuga persistente de lquido asctico
Perfurao de ansa intestinal, da bexiga ou do tero
Hemorragia da parede ou intraperitoneal.
SISTEMA DE MONITORIZAO DA PRESSO INTRA-ABDOMINAL

INDICAES
Ps-operatrio com distenso abdominal
disfunes de rgo com sndroma de compartimento abdominal traduzidas por:
o oligria (devido a isqumia renal)
o presses altas nas vias areas / volume corrente baixo / hipoxmia / hipercpnia secundrios a
elevao do diafragma
o hipotenso / dbito cardaco baixo, devido a diminuio do retorno venoso
o hemorragia gastrointestinal devido a isquemia intestinal
o insuficincia circulatria distal devido a variaes de presso na aorta
MATERIAL
Sonda vesical alglia de 2 ou 3 vias

Kit de presso
Agulha 19G
Seringa de 50cc
Soro fisiolgico 50cc
Monitor de presses invasivas
PROCEDIMENTO
Colocar sonda vesical, usando alglia de 2 ou 3 vias

Esvaziar a bexiga
Colocar o kit de pesso num ramo da sonda vesical
Fazer os zeros, nivelando com snfise pbica
Injectar 50 cc de soro fisiolgico na bexiga
Medir a presso intra-abdominal
(Nota: O procedimento pode ser doloroso pelo que o doente pode necessitar de sedao ou analgesia
para obteno de leitura correcta)
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2011
COLOCAO DE SONDA NASOGSTRICA

INDICAES
Aspirao de secrees gastroduodenais em caso de parsia gstrica, leus, etc.

Nutrio entrica
Estudo e/ou eliminao do contedo gstrico (txicos, etc)
Preveno de broncoaspirao em doentes com baixo nvel de conscincia ou problemas de deglutio
Diagnstico e vigilncia de hemorragia digestiva alta
PRECAUES
Doentes com varizes esofgicas
MATERIAL
Sonda nasogstrica de diferentes calibres, preferencialmente os calibres 14 e 16 ch

Lubrificante
Saco colector
TCNICA
No doente colaborante:
o Decubito dorsal, elevando a cabeceira da cama 45
o Depois de lubrificar a ponta da sonda, introduzi-la de forma suave pelo nariz (pela boca em caso
de suspeita de fractura da base de crneo) 45-50 cm, ajudando-se com os movimentos de
deglutio do doente.
No doente em coma:
o Flexionar se possivel, a cabea e introduzir suavemente 40-50 cm
o Em caso de no conseguir-se a sua colocao, pode recorrer-se sua colocao com a ajuda de
laringoscpio e pinas de Magill
Em todos os casos deve comprovar-se a correcta colocao da SNG mediante a insuflao de 25-50 ml de ar que
deve produzir ruido hidroareo no epigastro, aspirao do contedo gstrico, e mediante radiografia de trax.
COMPLICAES
Colocao na rvore traqueobrnquica

Broncoaspirao
Leso traumtica das fossas nasais, faringe e/ou esofgica.
PUNO LOMBAR
INDICAES
Diagnstico de doenas inflamatrias, infeces ou neoplasias do sistema nervoso central

Administrao intratecal de agentes diagnsticos ou teraputicos
CONTRAINDICAES
Suspeita de hipertenso intracraneana (realizar nestes casos TAC craneano prvio)

Infeces na coluna dorsolombar
Coagulopatia
MATERIAL
Agulha de puno lumbar (18, 20 e 22 G)

Anestesia local.
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2011
TCNICA
Tcnica assptica
Posio em decbito lateral, com pescoo, tronco e pernas flectidas (posio fetal ou genupeitoral).
Tentar a mxima flexo da coluna no plano anterior, mas mantendo as costas perpendiculares ao cho
Local de puno: espaos intervertebrais L3-L4 (corresponde linha que une ambas as cristas iliacas) ou
L4-L5
Anestesia local
Introduzir a agulha no ponto mdio entre as apfises espinhosas, perpendicularmente ao plano
transversal e ligeiramente acima no plano longitudinal
Progredir cuidadosamente, rectificando a posio sem chocar com estruturas sseas, mas sempre
mantendo a linha mdia. Caracteristicamente sente-se uma diminuio brusca da resistncia ao
atravessar o ligamento amarelo e entrar no espao subaracnoideu. Nesse momento retirar o fio guia e
comprovar a sada de lquido cefaloraquidiano (LCR). Se no se observar sada de LCR, girar a agulha e
posteriormente modificar a profundidade da mesma
Cobrir a zona com um penso estril, mantendo o doente em decbi to supino durante algumas horas
COMPLICAES
Locais (hematoma, infeco, dor lombar, radiculalgia)

Cefaleia ou meningismo ps-puno (relacionado com o volume de LCR extrado)
Infeco epi ou subdural
Herniao enceflica (por hipertenso intracraniana)
BRONCOFIBROSCOPIA
PRINCPIOS GERAIS
INDICAES
Entubao traqueal difcil

Extrao de corpos estranhos
Atelectasia refractria cinesiterapia
Colheitas para exames bacteriolgico/citolgico
o Lavado Broncoalveolar (LBA)
o Escovado brnquico protegido
No est indicada a realizao de broncofibroscopia apenas para colheita de secrees brnquicas dado que no
oferece vantagens adicionais relativamente ao aspirado traqueal efectuado com sonda de aspirao
ASPECTOS TCNICOS
Contraindicada em doentes entubados com tubos <7.5mm (excepto com broncofibroscpios ultrafinos
no disponveis no SMI)
Sedao! e eventual curarizao
Aumentar FiO2 para 100% 2-3 minutos antes de iniciar o procedimento
Ventilar preferencialmente em Volume Controlado com o objectivo de atingir volumes correntes de 46ml/kg durante a o exame (a ventilao em Presso Controlada pode induzir hipoventilao severa
durante o procedimento)
Diminuir ou suspender PEEP, se possvel
Se possvel no aspirar antes de fazer as colheitas (contaminao)
PROTOCOLO PARA ENTUBAO FIBROSCPICA
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2011
Ver entubao traqueal
TRAQUEOTOMIA PERCUTNEA
PRINCPIOS GERAIS

Deve ser preferencialmente guiada por broncofibroscopia
INDICAES
necessidade de ventilao prolongada (>2 semanas)
PROTOCOLO (SISTEMA RUSCH)
Verificar coagulao (TP e PTT) e plaquetas

Colocar FiO2 a 100% e passar modalidade ventilatria para CMV
Colocar rolo transversal debaixo dos ombros para hiper-extenso do pescoo
Retirar tubo traqueal at s cordas vocais (preferencialmente
Localizar 2 anel abaixo da cartilagem cricide
Anestesiar com lidocana e adrenalina
Inciso da pele com 1,5 a 2cm e dilatao com frceps
Palpar o anel com o 5 dedo
Introduzir agulha ~1 cm (verificar sada de ar) e introduzir o abocath
Retirar agulha e confirmar novamente sada de ar
Introduzir guidewire e retirar abocath
Fazer a dilatao do trajecto (rosca)
Introduzir sonda traqueal com o introdutor e fixando a traqueia com a mo esquerda
Retirar o guidewire e depois o introdutor
Aspirar secrees
Fixar com nastro
Confirmar posicionamento com radiografia
PACEMAKER ENDOCAVITRIO
PRINCPIOS GERAIS

habitualmente necessrio controlo fluoroscpico durante a introduo
INDICAES MAIS FREQUENTES
BAV completo com sncope, sinais de baixo dbito ou em situao de insuficincia cardaca refractria a
teraputica mdica ou com frequncia cardiaca inferior a 40/min.
Intoxicao grave com beta-bloqueantes ou digitlicos
Disfuno sinusal sem ritmo compensador
MODOS DE ESTIMULAO
Para denominar os modos de estimulao usa-se um cdigo composto por 3 letras. A primeira letra designa a
cmara estimulada (O= nenhuma, A= aurcula, V=ventrculo, D= ambas (aurcula e ventrculo), a segunda letra
designa a cmara cuja actividade intrnseca se detecta e a terceira o modo de resposta perante a actividade
intrnseca (O= nada, T= estimula, I= inibe, D=ambos: estimula e inibe)
27
2011
Modos de estimulao unicmara

AOO: Estimula a aurcula independentemente da sua actividade intrnseca.
AAT: Estimula a aurcula na ausncia de actividade intrnseca da mesma.
AAI: Estimula a aurcula s na ausncia de actividade intrnseca da mesma.
Estes modos (AOO, AAT e AAI) s esto indicados quando a conduo AV normal, por exemplo na
disfuno sinusal isolada. utilizado habitualmente o AAI.
VOO: Estimula o ventrculo independentemente da sua actividade intrnseca
VVT: Estimula o ventrculo na ausncia da actividade intrnseca do mesmo.
VVI: Estimula o ventrculo s na ausncia de actividade intrnseca do mesmo. Este o modo de eleio de
estimulao unicmara no BAV sincopal.
VDD: Faz o sensing em ambas cmaras mas estimula s o ventrculo. No estimula a aurcula, s
monitoriza a sua actividade para sincroniz-la com a estimulao ventricular.
Modos de estimulao bicmara (no utilizados no SMI do CHBA)
DOO: Ambas cmaras sero estimuladas independentemente da sua actividade intrnseca.

DVI: Estimula ambas cmaras mas s faz o sensing da actividade elctrica no ventrculo. Na ausncia de
actividade ventricular ambas cmaras sero estimuladas.
DDI: Estimula e faz o sensing em ambas cmaras. um aperfeioamento do modo anterior (DVI) e
previne a estimulao auricular competitiva. eficaz no padro taquicardia-bradicardia da doena do
ndulo sinusal com conduo AV intacta.
DDD: Estimula e faz o sensing em ambas cmaras. Na ausncia de actividade intrnseca, ambas cmaras
sero estimuladas. Este modo de estimulao, que essencialmente usado para tratar BAV, apresenta a
vantagem de preservar a normal sincronia AV e assegurar a adaptao fisiolgica da frequncia cardaca
ao exerccio. a forma de pacing mais utilizada na estimulao bicmara.
Atraso auriculo-ventricular (AV Delay) o intervalo de tempo entre um estmulo auricular e um estmulo
ventricular. O seu valor standard de 150 mseg.
MATERIAL
Pace-maker Microspace 570

Electrocateter 6F (dois plos)
ASPECTOS TCNICOS
Tcnica assptica estrita

Anestesia local no doente vigil
O procedimento deve ser efectuado com controlo fluoroscpico
Procedimento
Puncionar preferencialmente a veia jugular interna direita (em situaes de urgncia pode ser prefervel
a subclvia).
Colocar introdutor Introflex 7F.
Introduzir electrocateter Biotronik (6F) de 2 elctrodos (para estimulao unicmara) atravs do
introdutor at a extremidade contactar a parede do ventrculo direito (com controlo fluoroscpico).
Conectar ao gerador Pace Medical com frequncia cerca de 10 batimentos acima da frequncia do
doente.
Seleccionar o modo VVI e colocar a estimulao ventricular em 20V, e decrescer lentamente o voltagem
at que perda da captura ventricular. Este o chamado limiar de estimulao ventricular. So aceitveis
limiares de 0,5-1V. Se o limiar ventricular permanece acima de 1V, tenta-se recolocar o electrocateter.
Incrementa-se a voltagem para fornecer um ampla margem de segurana (at 3-4 vezes o limiar).
recomendvel rever o limiar diariamente. Em estimulao bicmara utiliza-se o mesmo processo em
modo AAI ou DVI com os elctrodos aurculares conectados aos terminais auriculares do gerador. O
limiar de estimulao aurcular de 2V (mximo). Precauo: o modo AAI no pode ser usado em
doentes com BAV mal tolerado.
Para determinar o limiar de sensibilidade ventricular, coloca-se em modo VVI e com o valor de
estimulao ventricular no limiar, e coloca-se o valor de sensibilidade num valor com sensibilidade
28
2011
efectiva; reduz-se a frequncia 10/min abaixo da frequncia intrnseca do doente (sempre que seja bem
tolerado clinicamente pelo doente), e aumenta-se o valor de sensibilidade at que estimule o pacemaker
(limiar de sensibilidade). O valor normal do limiar de sensibilidade ventricular como minimo de 2,5
mV. Depois diminue-se o valor de sensibilidade at 3-4 vezes menos que o limiar. Na estimulao
bicmara faz-se o mesmo processo em modo AAI ou DDD. O limiar de sensibilidade aurcular deve ser de
1 mV (mnimo).
Quando o electrocateter posicionado, retirar cuidadosamente o introdutor para evitar o seu
deslocamento.
Suturar pele com seda 1/0
Radiografia do trax para controlo do posicionamento e das complicaes.
COMPLICAES
As prprias da cateterizao venosa central (pneumotorax, hemotorax, puno arterial, etc)

Perfurao do ventrculo direito com possvel tamponamento pericrdico: soluos, dor pericardtica,
elevao sbita do limiar do pace-maker, e aumento da silhueta cardaca cardaca na radiografia do trax
Problemas mecnicos (rotura do elctrodo, conexes inadequadas).
PERICARDIOCENTESE
PRINCPIOS GERAIS

habitualmente necessria a realizao de ecocardiografia ou controlo fluoroscpico
INDICAES
Derrame pericrdico sintomtico- tamponamento (melhoria aps drenagem de 50-100ml de lquido)
COMPLICAES
So mais frequentes quando o derrame pequeno (< de 250ml), de localizao posterior ou se est
loculado.
Arritmias
Tamponamento cardaco!
Lacerao do miocrdio ou da artria coronria
Resposta vasovagal (reversvel com atropina)
Edema pulmonar
Pneumotorax, pneumopericrdio
Lacerao heptica
ASPECTOS TCNICOS
Tcnica assptica estrita; anestesia local no doente vigil

O procedimento mais fcil se for guiado por ecocardiografia
PROCEDIMENTO
Kit de pericardiocentese Perivac 8,3F (na falta utilizar cateter de lmen nico)
Pequena inciso abaixo do apndice xifoideu (0,5cm esquerda do apndice xifoideu e 1cm abaixo do
rebordo costal)
Inserir seringa com agulha com inclinao de 45 e dirigida ao ombro esquerdo. Aps ultrapassar o
rebordo costal diminuir a inclinao da agulha para 15.
Progredir lentamente aspirando sempre
Inserir cateter por tcnica de Seldinger
Confirmar posicionamento por ecocardiografia
Controlar pneumotrax (radiografia do trax)
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2011
CONTROLO DA INFECO NOSOCOMIAL
A preveno, controlo e monitorizao da infeco nosocomial constitui uma prioridade na estratgia de

funcionamento do SMI, estando alocados recursos humanos e planeamento especfico para a sua
prossecuo.
providenciada formao especfica sobre prticas de assepsia a todos os tcnicos que trabalham no SMI
(mdicos, enfermeiros, auxiliares, tcnicos)
TCNICAS DE ASSEPSIA
LAVAGEM DAS MOS
a medida mais eficaz de controlo da infeco nosocomial!
Lavagem higinica das mos

feita com sabo lquido Baktolin durante cerca de 30 segundos
deve ser efectuada quando iniciar o trabalho, fazer uma pausa, reiniciar o trabalho e sempre que houver
contacto com produtos orgnicos (urina, secrees, etc.)
Desinfeco alcolica das mos

feita com soluo alcolica Promanum, que se encontra distribuida em vrios locais do SMI
no substitue a lavagem higinica das mos
no deve ser aplicada sobre as mos molhadas e deve-se aguardar que a soluo seque aps a aplicao
utilizada sempre que se contacta com o doente (antes e depois!), excepto se for subtituida por uma
lavagem higinica das mos
Lavagem antisptica das mos

feita na cuba de desinfeco do SMI com escovas no reutilizveis embebidas em soluo antisptica de
iodopovidona a 1,25 %
deve ser efectuada sempre que se pratica um procedimento invasivo
BARREIRAS PROTECTORAS
responsabilidade de cada profissional seleccionar as barreiras a utilizar em funo do tipo de contacto previsto.
Luvas: sempre que haja contacto com sangue ou fluidos orgnicos e/ou para procedimentos invasivos
Mscara, barrete, proteco ocular: sempre que haja risco de projeco de gotculas e/ou para
procedimentos invasivos
Bata e avental se se prev a contaminao por material orgnico e/ou para procedimentos invasivos
DESINFECO DA PELE DOS DOENTES
deve ser efectuada sempre que se pratica um procedimento invasivo

feita uma desinfeco prvia pelo enfermeiro, utilizando Cutasept incolor (spray)
para a desinfeco a ser efectuada pelo mdico utiliza-se Cutasept corado lquido. S aps a secagem
ser iniciado o procedimento
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2011
LIMPEZA E DESINFECO DAS INSTALAES
A limpeza e desinfeco das instalaes e equipamento efectuada de acordo com as orientaes da

Comisso de Controlo e Infeco Hospitalar
So utilizadas como solues desinfectantes, lcool a 70 e o Dicloroisocianurato de sdio (Presept) em
forma de pastilhas de 2,5 gr diludas em 10L de gua
MAPA DAS ROTINAS DE LIMPEZA DAS INSTALAES E EQUIPAMENTO
TAREFA
FREQUNCIA
LIMPEZA DO CHO DO SMI, SALA DE TRABALHO E SALA DE TRATAMENTOS
TURNO (3 X DIA)
DESINFECO DO CHO DO SMI
DIRIA
LIMPEZA DE CASAS DE BANHO, SALA DE TRABALHO E TRATAMENTOS
DIRIA
DESINFECO DA UNIDADE DO DOENTE
DIRIA
DESINFECO DAS PAREDES, JANELAS, VIDROS

LIMPEZA/DESINFECO DE BALDES DE LIXO
QUINZENAL
SEMANAL
LIMPEZA DAS GRELHAS DE SADA E ENTRADA DO AR
MENSAL
LIMPEZA/DESINFECO DE TODAS AS INSTALAES DA UNIDADE (CHO,

TECTOS, PAREDES, PRATELEIRAS, ETC )
ANUAL
ROTINAS DE SUBSTITUIO DO MATERIAL

MATERIAL
TRAQUEIAS DO VENTILADOR
FILTROS HME / SWVEL COM HARMNIO (ANEXOS S TRAQUEIAS)
SUBSTITUIO
DOENTE PARA DOENTE
OU SOS
DIRIA
SISTEMAS / PROLONGADORES / TORNEIRAS DE 3 VIAS
96-96 H
KITS DE PRESSO
96-96 H
NUTRIO PARENTRICA (SISTEMA / TORNEIRA / FILTRO PARA LPIDOS)
DIRIA
NUTRIO ENTRICA (SISTEMA)
DIRIA
SONDA NASOGSTRICA: 1- LEVIN

2- FLOCARE
ALGLIAS SILASTIC
URIMETER
10-10 DIAS
MENSAL
MENSAL
SEMANAL
SACOS COLECTORES
DIRIO E SOS
DRENAGEM TORCICA
SOS
TUBOS DE ASPIRAO / SACO RECEPTOR

TUBOS DE OXIGENOTERAPIA / COPOS HUMIDIFICADORES
48 48 H E SOS
48 48 H
NORMAS DE ISOLAMENTO
(estas normas no dispensam a consulta do Protocolo de Isolamento elaborado pela Comisso de Controlo de
Infeco do CHBA)
O SMI dispe de duas salas: na sala 1 existem 5 camas em espao aberto e uma cama em isolamento; na sala 2
exietem 6 camas em espao aberto. Estas caractersticas impedem o estabelecimento de barreiras fsicas quando
h mais que um doente internado no SMI com indicao para isolamento.
31
2011
TIPOS DE ISOLAMENTO
Isolamento respiratrio: agentes transmitidos por gotculas (bacilo da tuberculose, meningococo)

Isolamento de contacto: microorganismos multiresistentes (estafilocos meticilino-resistentes,
acinectobater, pseudomonas, enterocos)
PROCEDIMENTOS
definir o tipo de isolamento pretendido (respiratrio ou contacto) e regist-lo na folha de prescries

transferir o doente para o quarto de isolamento, se possvel
adoptar as medidas referentes a equipamento, pessoal, higiene, alimentao e visitas incluidas no
protocolo da CCIH.
em caso de mais de um doente necessitar de isolamento, seguir a seguinte prioridade: 1- isolamento
respiratrio; 2- isolamento de contacto (exceptuam-se os casos de acinectobater baumanni
multiresistente que tm prioridade mxima de isolamento).
a transferncia do SMI para outro servio implica uma comunicao prvia da existncia de necessidade
de isolamento
DOENTES DE RISCO
Transferidos doutras UCIs, internamento prolongados, etc.:
colocar o doente no quarto de isolamento, sempre que possvel, aplicando-se isolamento de contacto
caso o quarto de isolamento esteja ocupado, proceder a medidas preventivas similares (isolamento
contacto), at confirmao do resultado das zaragatoas
PROTOCOLOS MRSA
Para alm das medidas de controlo da infeco nosocomial descritas nas pginas anteriores, adoptado um
protocolo especfico para deteco e descontaminao de colonizao por MRSA que consta em:
PESQUISAS DE MRSA NAS ZARAGATOAS NASAL E DO PERNEO
feitas semanalmente a todos os doentes internados no SMI (s 2as feiras na sala 1, s 3s feiras na sala
2)
DESCONTAMINAO DE DOENTES COM ZARAGATOAS POSITIVAS
Isolamento de contacto, se possvel no quarto de isolamento

Banho dirio com clorhexidina a 4% durante 5 dias
Aplicao nasal de mupirucina de 12-12h durante 5 dias
Repetir as zaragatoas de controle 48 horas aps o trminus da descontaminao do doente
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2011
VENTILAO E OXIGENOTERAPIA
Mechanical ventilation (Paul L. Marino)
Rule 1. The indication for mechanical ventilation is thinking of it
Rule 2. Intubation is not an act of weakness
Rule 3. Endotracheal tubes are not a disease, and ventilators are not an addiction
INDICAES
A deciso de iniciar ventilao mecnica baseia-se na maioria das vezes em critrios clnicos (fadiga/exausto
bvias, paragem respiratria eminente, incapacidade de ventilao, etc.). O incio da ventilao no deve ser
retardado para aferio de parmetros mecnicos ou gasimtricos indiciadores da necessidade de ventilao
PARMETROS OBJECTIVOS PARA O INCIO DE VENTILAO MECNICA
Aplicveis sobretudos em situaes borderline.
Parmetros mecnicos
Frequncia respiratria > 35/min

Volume corrente
< 5 ml/kg
Capacidade vital
< 15ml/kg
Parmetros gasimtricos
PaO2/FiO2
< 150
P(A-a)O2
>350mmHg
PaCO2 > 60mmHg + pH < 7.20
PARAMETRIZAO
OPTIMIZAR OXIGENAO
FiO2 suficiente para manter oxigenao adequada, evitando perodos prolongados com FiO2>60%
PEEP (5-10cmH2O) para manter a patncia alveolar (capacidade residual funcional) e reverter autoPEEP. Os doentes com ARDS podero necessitar de nveis substancialmente mais elevados de PEEP
Inverse-ratio ventilation se necessrio
OPTIMIZAR VENTILAO
Ajustar o PCO2 de acordo com os valores pr-doena aguda

Ventilao protectora nos doentes com baixa compliance ou resistncias elevadas
OPTIMIZAR INTERFACE DOENTE-VENTILADOR
Reduzir o esforo ventilatrio usar presso de suporte (pelo menos 10 cmH2O) em todos os doentes
ligados ao ventilador
Prevenir a hiperinsuflao monitorizar e instituir auto-PEEP
33
2011
PREVENIR O BAUROTRAUMA
Instituir nveis adequados de sedao

Limite mximo de presso: 40 cmH2O (em todas as modalidades)
Ajustar os valores de forma presso de planalto no ultrapassar os 30 cmH2O
Usar modalidades pressuromtricas (presso controlada ou presso de suporte) nos doentes com baixa
compliance ou resistncias elevadas
A hipercpnia permissiva (ventilao protectora) , em doentes extremos, a nica possibilidade de evitar
leses de barotrauma
No ultrapassar volumes correntes mximos de 10 ml/kg (6-8ml/kg em doentes com ARDS)
MODALIDADES VENTILATRIAS (SERVO VENTILADOR 300A)

O SMI do CHBA est equipada com Servo Ventiladores 300A, que dispem das seguintes modalidades
ventilatrias:
MODALIDADES CONTROLADAS
VOLUME CONTROL
VC
MODALIDADE STANDARD DE VENTILAO EM DOENTES COM BAIXA

COMPLIANCE E/OU PATOLOGIA OBSTRUCTIVA
IMPLICA FRENAO DO ESTMULO RESPIRATRIO (SEDAO/PARALISIA)
APLICVEL EM DOENTES COM BAIXA COMPLIANCE E/OU PATOLOGIA
OBSTRUCTIVA (O VENTILADOR ADAPTA PROGRESSIVAMENTE AS PRESSES
PRVC
S ALTERAES DA DINMICA VENTILATRIA DO DOENTE)
MODALIDADES DE SUPORTE
PRESSURE CONTROL
PC
PRESSURE REGULATED VOLUME

CONTROL
VOLUME SUPPORT
VS
PRESSURE SUPPORT
PS
CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY

PRESSURE
NO UTILIZADA NO SMI
MODALIDADE STANDARD DE SUPORTE VENTILATRIO PARCIAL E
DESMAME
IMPLICA ESTMULO RESPIRATRIO INTACTO

NO UTILIZADA NO SMI (UTILIZA-SE EM ALTERNATIVA PS+PEEP COM
CPAP
RECURSO A PS MNIMAS DE 5CMH2O)
MODALIDADES MISTAS (CONTROLADAS + SUPORTE)
SYNCHRONIZED INTERMITTENT
MANDATORY VENTILATION BASED ON
VOLUME CONTROL + PS
SYNCHRONIZED INTERMITTENT
MANDATORY VENTILATION BASED ON
PRESSURE CONTROL + PS
VOLUME CONTROL/SUPPORT
APLICVEL EM DOENTES SEM PATOLOGIA PULMONAR E SEM ESTMULO
RESPIRATRIO (EG. PATOLOGIA NEUROMOTORA)
SIMV(VC)
+PS
SIMV(PC)
+PS
APLICVEL EM DOENTES SEM PATOLOGIA PULMONAR E COM ESTMULO

RESPIRATRIO IRREGULAR
APLICVEL EM DOENTES COM PATOLOGIA PULMONAR E COM ESTMULO

MODALIDADES CONTROLADAS AUTOMTICAS (AUTOMODE)

APLICVEL EM DOENTES SEM PATOLOGIA PULMONAR E COM ESTMULO
VC/S
PRESSURE CONTROL/SUPPORT
PRESSURE REGULATED VOLUME
CONTROL/SUPPORT
PC/S
PRVC/S


SELECO DA MODALIDADE VENTILATRIA

As modalidades ventilatrias standard no SMI so:
Presso controlada (PC) com ou sem automode
34
2011
Presso de suporte (PS)

Todos os doentes ventilados tm um PEEP mnimo de 5cmH20 (exceptuando apenas os doentes com
aumento da presso intracraneana ou fstulas broncopleurais)
Exemplos das indicaes em algumas modalidades:

RESPIRATRIO
ESTMULO
COMPLIANCE
PULMONAR
AUSENTE
NORMAL
NO
VC
AUSENTE
NORMAL
SIM
PC OU PRVC
AUSENTE
DIMINUIDA
SIM OU NO
PC OU PRVC
NORMAL
NO
DIMINUIDO /
IRREGULAR
DIMINUIDO /
OBSTRUO DAS
VIAS AREAS
MODALIDADE
SIMV(VC)+PS
EXEMPLOS
S. DE GUILLAIN-BARR EM DOENTE SEM ESTMULO
RESPIRATRIO
MAL ASMTICO EN DOENTE SEDADO / CURARIZADO

ARDS EM DOENTE SEDADO/CURARIZADO
EAM COM CHOQUE CARDIOGNICO
S. DE GUILLAIN-BARR COM ESTMULO
RESPIRATRIO INSUFICIENTE OU IRREGULAR
DPOC AGUDIZADO EM DOENTE PARCIALMENTE
NORMAL
SIM
DIMINUIDA
SIM OU NO
SIMV(PC)+PS
INTACTO
NORMAL
SIM
PS
DPOC EM DESMAME
INTACTO
DIMINUIDA
SIM OU NO
PS
PNEUMONIA EM DESMAME
IRREGULAR
DIMINUIDO /
IRREGULAR
SIMV(PC)+ PS
SEDADO
PNEUMONIA EM DOENTE PARCIALMENTE SEDADO
MEDIO DO AUTO-PEEP E PRESSO DE PLANALTO

O valor destas medies apenas fivel no doente apneico (sedado ou curarizado)
AUTO-PEEP
confirmar ausncia de estmulo respiratrio

colocar boto de pausa (Pause Hold) em EXP
registar o valor de presso aps estabilizao (mnimo de 10 seg)
PRESSO DE PLANALTO
confirmar ausncia de estmulo respiratrio

colocar boto de pausa (Pause Hold) em INSP
registar o valor de presso aps estabilizao (mnimo de 10 seg)
DESMAME DO VENTILADOR
PRINCPIOS GERAIS
Os doentes com perodos curtos de ventilao por episdios agudos de insuficincia respiratria (eg.
intoxicao medicamentosa) no necessitam habitualmente de desmame do ventilador
Os doentes com perodos prolongados de ventilao mecnica necessitam habitualmente de perodos
prolongados de desmame
O desmame do ventilador deve ser sempre iniciado no perodo diurno.
No extenuar o doente no processo de desmame, o que pode criar ansiedade e falta de confiana
Nos casos de desmame difcil poupar o doente no perodo noturno (repouso)
PARMETROS OBJECTIVOS INDICIADORES DE DESMAME EFECTIVO

Parmetros mecnicos
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2011
Frequncia respiratria < 30/min

Volume corrente
> 5 ml/kg
IRRS (ndice de respirao rpida e superficial) < 105
Parmetros gasimtricos
PaO2/FiO2
> 200
PEEP
5 cmH2O
P(A-a)O2
< 350mmHg
PaCO2 < 60mmHg (sem acidemia)
MODALIDADES DE DESMAME
PS (normalmente com PEEP)
Tubo-T
indicada em doentes com estmulo respiratrio adequado

diminuir progressivamente os nveis de presso de suporte (sem baixar dos 8 cmH2O)
aplicar o tubo-T com FiO2 idntico ao instituido no ventilador
monitorizar a evoluo clnica:
o manter o doente em espontneo enquanto se observar tolerncia
o se o doente mostrar sinais de fadiga, reconectar ao ventilador e iniciar nova tentativa aps
estabilizao
Outros mtodos possveis (em casos de desmame difcil):
perodos de 5 min de 1/1h em tubo T, seguidos com alargamento progressivo desses perodos
perodos alternados de 1 hora de tubo-T alternando com 1h de conexo seguidos de alargamento
progressivo desses perodos
PROTOCOLO DE DESMAME
Em 2003 foi institudo um protocolo de desmame com o objectivo de diminuir o tempo mdio de ventilao dos
doentes internados no SMI.
Metodologia
- Avaliao e registo pelo enfermeiro responsvel (no turno da manh, aps a higiene) de:
perfuses de aminas
relao paO2/FiO2
PEEP
Reflexo da tosse
Nvel de sedao (Ramsay)
ndice de Respirao Rpida e Superficial (f/VT ou f2/VE)
- Caso o doente passe os critrios protocolados, o enfermeiro tem autonomia para colocar o doente em tubo T
- Caso o doente passe os critrios protocolados (aps 2 horas de tubo T), esse facto ser comunicado equipa
mdica que decidir sobre a eventual extubao
36
2011

Modelo do impresso do protocolo utilizado no SMI
Passo 1: avaliao diria, no turno da manh
Data:
Hora:
Dopamina <=5, Dobuta=0,

Noradrenalina=0 ?
PaO2/FiO2 150 ?
PEEP 5 ?
Reflexo da tosse durante a aspirao?
Nvel Ramsay 4 ?
f2/VE 105 ?
(aps 1 min. em PS=5)
S
S
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Se todos os pontos anteriores = S avanar para tentativa de tubo T
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S
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N
Passo 2: tentativa de tubo T (durante 2 horas)

Hora de incio
Hora de concluso
Sucesso ?
Motivo da interrupo:
FR > 35 durante 5 min.
StO2 < 90% durante 1 min.
da FC > 110 durante mais de 5 min.
PAS > 180 ou < 90 durante mais de 1
min.
Agitao, ansiedade, diaforese durante
mais de 5 min
S
S
S
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S
S
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S
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N
Se tentativa de tubo T bem sucedida: chamar mdico para decidir sobre a extubao
S
S
S
S
N
N
N
N
Passo 3: extubao
VENTILAO EM DECBITO VENTRAL

PRINCPIOS GERAIS
Colocar um doente ventilado em decbito ventral uma tarefa rdua e com os seguintes inconvenientes:
Dificulta o acesso ao doente

Dificulta a aspirao de secrees
Comporta um risco elevado de extrao acidental do TET
Exige uma sobrecarga elevada de trabalho equipa de enfermagem
INDICAES
ARDS grave
PaO2 < 60mmHg, FiO2 > 80% (sem alternativas ventilatrias)
PROCEDIMENTO
Monitorizao/equipamento
monitorizao ECG
linha arterial e oximetria
capnografia, se possvel
equipamento de reentubao/reanimao em stand-by
37
2011
Antes de virar o doente

explicar o procedimento ao doente ou familiares (quando aplicvel)
confirmao sedao adequada; ponderar curarizao
fixar o TET ou a traqueostomia com nastro e adesivo
assegurar que as linhas e drenos tm comprimento suficiente para a rotao
aplicar pomada oftmica e encerrar as plpebras
substituir almofada por placa de gel
Metodologia
o mdico assume o controlo do procedimento; posiciona-se cabeceira e controla as vias areas
posicionar o doente em decbito dorsal com os braos ao longo do tronco
arrastar o doente para o lado da cama mais afastado do ventilador
colocar a mo e antebrao que faro a rotao inferior por baixo da bacia
rodar lentamente o doente no sentido do ventilador, vigiando o posicionamento da mo e antebrao que
esto por baixo do doente
posicionar a cabea lateralmente; confirmar encerramento das plpebras
confirmar TET, oximetria, capnografia, linhas invasivas e resposta hemodinmica
verificar reas de presso cutnea
colher sangue arterial para gasimetria
reposicionar cabea de 1/1h
Durao
se houver agravamento da oxigenao retomar decbito dorsal assim que possvel
se houver melhoria da oxigenao manter o decbito ventral durante 6-8 horas
OXIGENOTERAPIA
PRINCPIOS GERAIS
O objectivo fundamental da teraputica com oxignio evitar a leso tecidular decorrente da hipoxmia
Vrias causas podem concorrer para a existncia de hipxia tecidual:
Hipoxmia Diminuio de PaO2/SatO2

Anmica Diminuio da hemoglobina
Estagnante Diminuio do dbito cardaco
Histotxica Diminuio da extraco perifrica de O2
NOO DE TRANSPORTE
A administrao de oxignio constitue apenas um dos passos no tratamento da hipxia tecidual.
To importante como oxigenar o transporte de oxognio para os tecidos: Transporte de O2 (DO2)= DC x CaO2
em que DC o dbito cardaco e CaO2 o contedo arterial de O2 ( Sat.O2 x Hgb x 1,34 ) + ( 0,003xPaO2 )
A tentativa de aumento do transporte de O2 (DO2) apenas atravs do aumento da PaO2/Sat. atravs da
administrao de oxignio, para alm de pouco contribuir para o aumento do transporte, pode ser deletrio (ver
toxicidade).
OBJECTIVOS DA OXIGENOTERAPIA
manter SatO2>=90% e PaO2>=60 mmHg

manter FiO2 no ar inspirado <60%
MTODOS DE ADMINISTRAO DE OXIGNIO
baixo dbito- FiO2 varivel, dependente do volume corrente e do padro respiratrio.

alto dbito- FiO2 pr determinado independente do volume corrente ou padro respiratrio.
38
2011
SISTEMAS DE ADMINISTRAO DE O2 DE BAIXO DBITO

SISTEMA
CULOS NASAIS
MSCARA DE VENTURI
MSCARA COM RESERVATRIO E
VLVULAS UNIDIRECCIONAIS
FLUXO DE O2 (L/MIN)
1-6
6-12
FIO2
24-40%
35-55%
10-15
90-95%
Cnula ou culo nasal

Vantagens Conforto, possibilidade de o doente poder comer, falar ou tossir com a cnula/culo
colocados. Eficaz em situaes de hipoxmia moderada em que o clculo preciso do FiO2 desnecessrio.
Desvantagens FiO2 varivel com o padro respiratrio e o volume corrente sendo por isso pouco fivel.
Mscaras de Venturi
Vantagens FiO2 mais elevados.
Desvantagens As mesmas dos sistemas anteriores. Desconforto associado dificuldade em falar e
impossibilidade de ingerir alimentos com a mscara colocada.
Mscaras com reservatrio

Vantagens Administrar altas concentraes de O2 no ar inspirado com FiO2 que podem rondar os 9095% (mscaras com mecanismos valvulares unidireccionais).
Desvantagens As mesmas das mscaras simples mais as decorrentes da administrao de O2 em altas
concentraes (ver toxicidade do O2).
TOXICIDADE DO OXIGNIO
A toxicidade do oxignio depende fundamentalmente de duas variveis: da concentrao de O2 no ar inspirado e

da durao do tratamento. Sabe-se contudo que FiO2 iguais ou inferiores a 55% no esto habitualmente ligados
a toxicidade importante, independentemente da durao do tratamento.
Toxicidade directa Leso dos pneumocitos do tipo I com proliferao dos pneumocitos do tipo II e
espessamento da membrana alvolo-capilar que pode ou no evoluir para a fibrose pulmonar.
Toxicidade indirecta Depresso do centro respiratrio em doentes com hipercpnia crnica em que o
estimulo do centro respiratrio depende fundamentalmente da hipoxmia (este efeito virtualmente
inexistente em doentes sem reteno de CO2).
Atelectasias de absoro pelo efeito de lavagem dos gases no difusveis que ajudam a manter a tenso
alveolar ( ex: azoto ).
MTODOS PREFERENCIAIS DE ADMINISTRAO DE O2 NO SMI DO CHBA
Doentes ligeira ou moderadamente hipoxmicos Administrar O2 culos nasais que, sendo cmodos e
habitualmente bem tolerados, resolvem a maior parte das situaes de hipoxmia leve a moderada.
Doentes gravemente hipoxmicos ou refractrios teraputica inicial Utilizar mscaras de Venturi
ou com reservatrio. Atendendo toxicidade do O2, inequvoca com FiO2>=60%, sempre que so
necessrias concentraes >60% para manter StO2>90% e/ou PaO2>60mmHg, ponderar a utilizao de
ventilao mecnica.
MONITORIZAO DA TERAPUTICA COM OXIGNIO
Oximetria de pulso Mtodo no invasivo, contnuo, pouco fivel para nveis StO2<80% ou m perfuso
tecidual.
Gasimetria arterial Mtodo invasivo, descontnuo mas que fornece outros dados relativos ventilao
e ao equilibrio cido base. A utilizar de acordo com o parecer mdico sempre que a situao clnica o
justifique.
39
2011
VENTILAO NO-INVASIVA
ASPECTOS GERAIS
A ventilao no invasiva (VNI) consiste na aplicao de ventilao mecnica a presso positiva em doentes no
entubados traquealmente. No doente agudo habitual a utilizao de mscaras faciais, no doente crnico mais
frequente a utilizao de mscaras nasais.
A VNI aplicada frequentemente extrahospitalarmente em patologias crnicas que cursam com insuficincia
respiratria (doenas neuromusculares, DPOC evoludo, sndrome de apneia-hipoventilao, sndrome de apneia
de sono, etc.). No SMI utilizada essencialmente em patologias que cursem com insuficincia respiratria
moderada em doentes com capacidade de colaborao.
PR-REQUISITOS
adequado nvel de colaborao (o doente agitado ou confuso um mau candidato a VNI)

integridade dos reflexos da glote (tosse, capacidade de deglutio)
PRINCIPAIS INDICAES NO SMI
edema pulmonar agudo cardiognico

agudizao de DPOC
pneumonia
hipoxemia ou sinais de fadiga ps-extubao
casos seleccionados de doena neuromuscular ou traumatismo vrtebro-medular
CONTRAINDICAES
Instabilidade hemodinmica
Paragem respiratria
Obstruo da via area superior
Incapacidade de proteco da via area (ausncia de reflexo da tosse, etc.)
VENTILADORES UTILIZADOS NO SMI

Elise- ventilador com mdulo especfico para VNI
Servo 300A- sem mdulo especfico para VNI, utilizando-se mscaras faciais
40
2011
NUTRIO
ALTERAES METABLICAS NO DOENTE CRTICO
Diminuio do aporte
Deficiente ingesto
Alteraes da absorso intestinal (hipxia, hipoperfuso e resposta endocrinolgica ou a mediadores.)
Catabolismo excessivo
Actividade simptica excessiva
Aumento das catecolaminas
Produo excessiva de glucagon e citoquinas
Perturbao na utilizao de nutrientes administrados exogenamente
INDICAES PARA NUTRIO ARTIFICIAL
Desnutrio grave.
Hipercatabolismo (queimados, trauma major, spsis).
Impossibilidade de ingesto por via oral.
QUE TIPO DE ALIMENTAO ESCOLHER?
Na maioria dos doentes crticos nutrio standard (normocalrica e normoproteica)

Com restrio de volume insuficientes cardacos, renais
Aumento da carga calrica - spsis, queimados, fase anablica
Alteraes na composio restrio proteica nos insuficientes renais e hepticos, restrio de aucar
nos diabticos, de lpidos nas pancreatites e intoxicaes com organofosforados
Alteraes da motilidade intestinal dietas com fibras
No caso de alimentap parentrica preferir os triglicridos de cadeia longa
Imunonutrio no est demonstrada a sua vantagem inequvoca em doentes crticos e nalguns subgrupos de doentes associa-se ao aumento da mortalidade
AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL

INDICE DE RISCO NUTRICIONAL (NDICE DE BUZBY)
I.R.N. = 1,519 x Albumina Srica(g/dl) x (Peso actual /Peso Habitual)/100
>97,5 = normal
41
2011
83,5 a 97,5 = malnutrio moderada.

< 83,5 = malnutrio grave com alto risco de complicaes.
AVALIAO GLOBAL SUBJECTIVA
Normal
Mdio perda da gordura sub-cutnea linha axilar mdia ou ltimas costelas.
Moderado perda de massa muscular- palpao do deltoide.
Grave edema da regio prtibial ou sagrada com ou sem presena de ascite.
Classificar em :
Bem nutrido.
Malnutrio moderada ou potencial.
Malnutrio severa ou grave.
NECESSIDADES CALRICAS E PROTEICAS

CLCULO DO PESO DO DOENTE
Pesar o doente ou na impossibilidade:

Frmula de Butheau ( se idade > 40 anos calcular como 40 anos)
Homens:
0,80 * [(Altura em cm 100) + (Idade / 2)]
Mulheres: 0,75 * [(Altura em cm 100) + (Idade / 2)]
CLCULO DAS NECESSIDADE CALRICAS
Frmula de Harris-Benedict
1. Determinar o gasto calrico basal
Sexo masculino: 66 + (13,7 x Peso) + (5,0 x Altura) - (6,8 x Idade)
Sexo feminino: 665 + (9,6 x Peso) + (1,8 x Altura) - (4,7 x Idade)
2. Necessita de ajuste de acordo com os factores de stress e actividade (utilizar a aplicao informtica do
SMI)
Clculo simplificado
60 anos
25 Kcal/kg/dia sexo masculino
20 Kcal/kg/dia sexo feminino
< 60 anos
30 Kcal/kg/dia sexo masculino
25 Kcal/kg/dia sexo feminino
CLCULO DAS NECESSIDADE PROTEICAS
1,2 a 1,5 gr/kg/dia, nunca excedendo as 1,8gr/kg/dia excepto em doentes com perdas severas
As protenas devem representar 14 a 24% do total de calorias, os hidratos de carbono 50 a 70% e os
lpidos 30 a 40%.
1 gr N = 6,25 gr prot; 1 gr prot. = 0,16 gr de N
CLCULO DAS NECESSIDADES DO ADULTO EM GLICOSE
So avaliadas em 4 5 g/Kg/dia e equivalem a 50% das necessidades calricas do organismo.

CLCULO DAS NECESSIDADES DO ADULTO EM LPIDOS
42
2011
No adulto normal ou doente as necessidades em lpidos podem estimar-se em 1,5g /Kg/. O seu excesso no tm
efeito retroactivo sobre a liplise, pelo que se recomendam valores de 0,8 a 1g /Kg /dia em doentes graves.
CLCULO DAS NECESSIDADES EM MICRONUTRIENTES
A sua quantidade no organismo dificil de medir e as suas necessidades no esto bem estabelecidas. H duas
classes principais:
Elementos inorgnicos em quantidades vestigiais.

Micronutrientes orgnicos essenciais (vitaminas)
VITAMINAS
A
D
E
CIDO ASCRBICO
CIDO FLICO
NIACINA
B2 (RIBOFLAVINA)
B1 (TIAMINA)
B6 (PIRIDOXINA)
B12 (COBALAMINA)
CIDO PANTOTNICO
BIOTINA
ZINCO
COBRE
MAGNSIO
CRMIO
DOSE RECOMENDADA
PARA ADULTOS (DIRIA)
4000 A 5000 UI
400 UI
12 A 15 UI
45 MG
400 G
12 A 20 MG
1,1 A 1,8 MG
1,0 A 1,5 MG
1,6 A 2.0 MG
3 G
5 A 10 MG
150 A 300 G
OLIGOELEMENTOS
2,0 A 4,0 MG
0,5 A 1,5 MG
150 A 800 G
10 A 15 G
FORMULAO ENDOVENOSA
RECOMENDADA (DIRIA)
3300 UI
200 UI
10 UI
100 MG
400 G
40 MG
3,6 MG
3,0 MG
4,0 MG
5 G
15 MG
60 G
2,5 A 4,0 MG
0,5 A 1,5 MG
150 A 800 G
10 A 15 G
NECESSIDADES CALRICAS E PROTEICAS EM SITUAES ESPECFICAS

SIRS/SPSIS COM OU SEM DISFUNO MULTIORGNICA
Aumento das calorias em 10-20%

Aumento das protenas 1,5-2,0 gr/kg/dia
Aumento dos micronutrientes
INSUFICINCIA RENAL
Ajuste de fludos e avaliao bidiria de electrlitos

Insuficincia renal aguda - no reduzir protenas
Insuficincia renal crnica - 0,5 a 0,8 gr/kg/dia de protenas
INSUFICINCIA HEPTICA
Protenas - 1,0 a 1,5 gr/kg/dia

Encefalopatia grave - 0,5 gr/kg/dia de protenas
(preferir AA ramificados, reduzindo os aromticos e sulfdrilicos excepto no contexto do SDMO)
INSUFICINCIA RESPIRATRIA CRNICA
Reduo do teor de HC 150 gr/dia

Aumento do teor de lpidos cerca de 55% do total calrico
DIABETES MELLITUS
Inicialmente reduo das calorias totais e posteriormente dos HC
43
2011
Nveis de glicmia < 225 mg/dl
PANCREATITE AGUDA
Utilizar preferencialmente a via jejunal (entubao naso jejunal ou jejunostomia)

Evitar via gstrica ou GI alta.
Frmulas com baixo teor em lpidos
M NUTRIO GRAVE PR-EXISTENTE
At 7 a 10 dias clculo para o peso actual

Aps 10 dias
clculo para o peso ideal
Incio precoce
Monitorizao rigorosa ECG e hidrodroelecroltica
(risco de refeeding syndrome)
MONITORIZAO
Glicmia capilar de 4/4 hr

o Ajuste recorrendo ao uso de insulina SC ou IV quando necessrio (de acordo com o protocolo do SMI)
Diariamente: Balano hdrico; hemograma; ureia; Na, K (P, Mg e Ca at normalizao).
Semanalmente (na fase inicial) e depois bisemanalmente:
o Proteinas totais, albumina (pr-albumina se disponvel)
o Colesterol e triglicridos
o Balano nitrogenado (BN)
BN = N administrado (ureia (gr/L) diurese ( L ) 0,466 + 4)
PROTENAS
ALBUMINA
SEMI-VIDA
(DIAS)
20
CONCENTRAES PLASMTICAS
(G/DL)
3,5 5,0
PR-ALBUMINA
1,9
0,25 A 0,35
VISCERAIS
INTERESSE/LIMITES
< 3,0GR/DL = MALNUTRIO GRAVE OU CRNICA.
MARCADOR SENSVEL MAS POUCO ESPECFICO.
DIMINUIDA EM CASO DE I. HEPTICA OU S. INFLAMATRIO.
DIAGNSTICO DAS ALTERAES RPIDAS DO ESTADO
NUTRICIONAL.
NO DISPONVEL NO CHBA
TRANSFERRINA
2 A 3,5
MARCADOR MUITO SENSVEL MAS POUCO ESPECFICO.

AUMENTADA NA ANEMIA FERROPNICA E NO S.
INFLAMATRIO.
ALIMENTAO ENTRICA
PRINCPIOS GERAIS
A alimentao por via entrica o meio de suporte nutricional standard no SMI, devendo ser iniciada to
precocemente quanto possvel.
VANTAGENS
DESVANTAGENS
REDUZ A INCIDNCIA DE EROSO GSTRICA E LCERA DE STRESS
REGURGITAO ASPIRAO
IMPEDE A ATROFIA DA MUCOSA INTESTINAL, REDUZINDO A
DIARREIA
RARA COMO COMPLICAO DIRECTA
MAIS FREQUENTE COM ALTO TEOR DE LPIDOS
TRANSLOCAO BACTERIANA E DIMINUINDO A INCIDNCIA DE

SPSIS
44
2011
PENSAR EM CLOSTRIDIUM DIFFICILE SE PERSISTIR MAIS DE 3 DIAS

PREFERVEL REDUZIR O VOLUME A DILUIR
PONDERAR USO DE ANTIDIARREICOS OU SACCHAROMYCES
BUOLARDII
MENOS DISPENDIOSA QUE A ALIMENTAO PARENTRICA
EXCLUIR MEDICAMENTOS RESPONSVEIS

ESTASE GSTRICA
OBVIADA COM USO DE PROCINTICOS OU SONDA JEJUNAL (VER
PROTOCOLO DE ESTASE GSTRICA)
INDICAES
To precomente quanto possvel nos doentes entubados/traqueostomizados, sobretudo se a

previsibilidade de durao da entubao seja superior a 24-48 h
Os doentes com jejunostomia operatria podero iniciar alimentao 6 horas depois da colocao no
iniciar antes do acordo da cirurgia
Considerar colocao de sonda gastrojejunal nos doentes com gastroparsia contactar
gastroenterologia
CONTRAINDICAES
Absolutas
o Intestino no funcionante (obstruo intestinal, disrupo anatmica, isqumia intestinal)
o Peritonite generalizada
o Choque grave
Relativas
o Pancreatite deciso conjunta com a cirurgia
o Cirurgia abdominal recente - deciso conjunta com a cirurgia.
VIAS DE ACESSO
Nasal
o
o
o
Nasogstrica opo mais fisiolgica.Implica esvasiamento gstrico conservado

Nasoduodenal quando existe compromisso do esvaziamento gstrico ou risco considervel de
aspirao. o piloro
Nasojejunal - quando existe compromisso do esvaziamento gstrico ou risco considervel de
aspirao, patologia do tubo digestivo (fistulas, estenoses, pancreatite grave. Se necessrio
recorrer a procinticos ou fio guia para ultrapassar ou fluroscopia para a sua colocao
Oral
o Via de eleio para doentes com traumatismo craneano
Percutnea
o Gastrostomia ou jejunostomia endoscpica ou cirrgica
COMPLICAES
Mecnicas
o Relacionadas com colocao catater (ver colocao cateter)
o Relacionadas com o manuseamento do cateter:
Desconeco cateter e hemorragia ou embolia gasosa.
Ocluso
Eroso de vaso e migrao cateter.
Trombose venosa/tromboflebite
Metablicas
o Intolerncia glicose.
o Desiquilibrio hidro-electroltico
o Hipocalcmia, hipofosfatmia
o Disfuno heptica
o D. metablica do osso
o S. de realimentao
Infecciosas
45
2011

o
Spsis relacionada com cateter
SELECO DAS DIETAS

Seleccionar a dieta e determinar o volume segundo a seguinte tabela:
TIPO
INDICAES
CALORIAS
DIETA
1 KCAL/ML
(500ML=500 KCAL)
0,038 GR/ML
(500ML=19GR)
NORMOPROTEICA
1,5 KCAL/ML
(500ML=750 KCAL)
0,056 GR/ML
(500ML=28GR)
DIETA SNG
DIABETES
DIABETES
0,9 KCAL/ML
(500ML=450 KCAL)
0,034 GR/ML
(500ML=17GR)
DIETA SNG
INSUFICINCIA
HEPTICA
HEPTICA
1,3 KCAL/ML
(500ML=650 KCAL)
0,04 GR/ML
(500ML=20GR)
1,06 KCAL/ML
(500ML=530 KCAL)
0,04 GR/ML
(500ML=20GR)
DIETA SNG
ISOCALRICA
DIETA SNG
HIPERCALRICA
DIETA SNG
FIBRAS
NORMOCALRICA
DIETA HIPERCALRICA,
DIARREIA
PROTENAS
COMPOSIO CALRICA
PROTENAS, 15%
HID CARBONO, 30%
LPIDOS, 55%
PROTENAS, 15%
HID CARBONO, 35%
LPIDOS, 50%
PROTENAS, 15%
HID CARBONO, 32%
LPIDOS, 53%
PROTENAS, 12%
HID CARBONO, 33%
LPIDOS, 55%
PROTOCOLO DE ADMINISTRAO
Se possvel elevar cabeceira da cama a 30

Antes de iniciar verificar se h resduo (s iniciar se resduo < 150 ml)
Iniciar perfuso contnua com bomba administrando no 1 turno de 8 horas 1/3 do total , no 2 turno
2/3 do total e no 3 turno dose total.
Verificar resduo gstrico de 4/4h
o Se resduo < 150 ml - reinfundir e manter perfuso
o Se resduo > 150 ml desperdiar e reduzir perfuso para metade; iniciar procinticos (vg
frmacos utilizados em patologia gastrointestinal)
No fazer pausa alimentar
ALIMENTAO PARENTRICA
INDICAES
Impossibilidade de via gastrointestinal

Fstula entrica
Ileus prolongado
Doena catablica com perda de peso > 10-15%
Desnutrio grave
Esofagite
COMPLICAES
Relacionadas com o cateter central (eg. infeco)

Alteraes metablicas
Desiquilbrio hidroelectroltico
Intolerncia glucose: hiperglicemia e glicosria
Sindrome de desidratao hiperosmolar
Hipoglicemia rebound
Hiperbilirrubinemia
Aumento da produo de CO2, sobretudo na DPOC
Deficincias vitamnicas e em oligoelementos
46
2011
Atrofia das vilosidades intestinais
SELECO DA BOLSA
Seleccionar a bolsa nutritiva segundo a seguinte tabela:

TIPO DE BOLSA
VOLUME/SACO
COMPOSIO
BOLSA NUTRITIVA - 11,2N
2000ML
800 ML AMINOCIDOS (11,2N)

800ML DX30%
400ML LPIDOS 20%
BOLSA NUTRITIVA - 13,2N
2000ML
800 ML AMINOCIDOS (13,2N)

800ML DX40%
400ML LPIDOS 20%
COMPOSIO CALRICA
2030KCAL/2000ML
PROTENAS, 14%
HID CARBONO, 47%
LPIDOS, 39%
2400KCAL/2000ML
PROTENAS, 14%
HID CARBONO, 53%
LPIDOS, 33%
Adicionar diriamente oligoelementos e em dias alternados vitaminas hidrosolveis e liposolveis.
47
2011
DEPURAO EXTRA RENAL
O tratamento convencional com dilise (hemodilise intermitente e dilise peritoneal) tem vindo a ser
progressivamente menos utilizado em cuidados intensivos. Em cuidados intensivos hoje norma a utilizao de
tcnicas contnuas, que permitem:
remoo rpida de fluidos sem provocar hipotenso
controlo rpido e mantido da azotmia
HEMOFILTRAO E HEMODIAFILTRAO
INDICAES
Seguem-se alguns parmetros que, embora no devam ser aplicados rigidamente, podero servir de orientao
como indicaes para iniciar teraputica depurativa extracorporal:
oligria e anria
edema pulmonar refractrio
Cr > 6,7 mg/dl
K > 6.5 mEq/l
ph < 7.2
pericardite urmica
neuropatia urmica
CONCEITOS
Os filtros utilizados nas tcnicas de depurao renal contnua permitem a ultrafiltrao do plasma ou a dilise dos
solutos:
1.
2.
3.
Ultrafiltrao: uma tcnica depurativa extracorporal, em que a gua, electrlitos e outros solutos so
removidos do doente por conveco. A lgica da ultrafiltrao est no uso de um hemofiltro de alta
permeabilidade para a gua e solutos, mas impermevel s proteinas plasmticas e elementos
sanguneos, exercendo pois uma funo semelhante do glomrulo renal. O sangue flui atravs do
hemofiltro havendo um gradiente de presso transmembranria (PTM) entre o compartimento
sanguneo e o compartimento do ultrafiltrado, levando a gua do plasma a ser filtrada atravs de uma
membrana porosa permevel. medida que a gua cruza a membrana transporta por conveco
electrlitos e pequenas e mdias molculas (at 20000-30000 daltons) atravs da membrana.
Hemofiltrao: a hemofiltrao combina a ultrafiltrao com a reposio de fluidos. O soluto de

reposio contm electrlitos mas no contm outras pequenas molculas. assim conseguida a
remoo de substncias de baixo peso molecular, tais como ureia e creatinina. 0 ultrafiltrado infundido
na linha de influxo (pr-diluio) ou na linha de fluxo de sada do hemofiltro (ps-diluio). preferivel
usar a linha venosa (pr-diluio) para evitar a hemoconcentrao excessiva dentro do hemofiltro.
Conseguem-se remover 10-30 l de liquidos e solutos por dia. A perda de peso resulta da diferena entre o
volume do ultrafiltrado e o volume do lquido reposto.
Dilise: consiste na remoo de partculas atravs dum gradiente de concentrao (difuso). A difuso
ocorre entre o compartimento de maior concentrao (tipicamente o sangue/plasma) e o compartimento
de menor concentrao (tipicamente o dializado).
48
2011
ESCOLHA DA TCNICA
As tcnicas arteriovenosas tm vindo a ser progressivamente substituidas pelas tcnicas venovenosas, que
necessitam duma bomba de sangue. O equipamento utilizado no SMI a Prismaflex. Os principais mtodos de
depurao renal so:
SCUF Ultrafiltrao contnua lenta tcnica em que o UF inferior a 5ml/min (300ml/h). Permite
tratar a sobrecarga simples de fluidos quando no considerada necessria hemofiltrao ou dilise.
HFVVC Hemofiltrao venovenosa contnua tcnica em que o UF superior a 5 ml/min (300ml/h)
utilizando um soluto de reposio. Poder ser insuficiente nos caos de insuficincia renal grave ou
hipercatabolismo.
HD Dilise venovenosa contnua
HDFCCC - Hemodiafiltrao venovenosa contnua tcnica que combina a hemofiltrao (ultrafiltrao e
lquido de reposio) e a dilise.
A maioria dos doentes crticos so depurados por HFVVC ou HDFVVC.
ACESSO VASCULAR
So usados catteres de duplo lmen. puncionado um vaso de grande calibre ( veias jugulares, subclvias ou
femurais) utilizando-se a tcnica percutnea de Seldinger. Os cateteres utilizados no SMI so:
Vygon 12Fr, 20 cm (410ml/min)
Vygon 12Fr, 15 cm (390ml/min)
ESCOLHA DO HEMOFILTRO
No SMI utiliza-se o Prismaflex ST150.
BALANO
Deve ser adaptado s necessidades de cada doente.
DBITO DE SANGUE
150-350 ml/m consoante a estabilidade hemodinmica do doente. Abaixo de 120ml/min a tcnica pouco eficaz.
Deve ser sempre pelo menos 5 vezes superior ultrafiltrao (i.e. fraco de filtrao = UF/Qb*(1-Ht )< 20%).
SOLUTO DE REPOSIO OU DIALIZANTE
Solutos de reposio/dializante usados no SMI:

Hemosol BO- no contm potssio e utiliza bicarbonato como tampo
Lactasol LO- no contm potssio e utiliza lactato como tampo
A concentrao de potssio do soluto ser de 0 a 4 mEq/L consoante as situaes.(por exemplo se se
pretender uma concentrao de 2mEq/L introduzem-se 10 mEq no saco de 5L).
Composio dos solutos
SDIO
HEMOSOL BO
MMOL/L
140
LACTASOL BO
MMOL/L
140
CLORO
109,5
105
CLCIO
1,75
1,75
MAGNSIO
0,5
0,75
BICARBONATO
32
LACTATO
40
287
287,5
OSMOLARIDADE
Na SCUF no se utilizam solutos de reposio nem dializante. Na HFVVC utiliza-se apenas soluto de reposio. Na
HDFVVC utiliza-se soluto de reposio e dializante.
49
2011
HIPOCOAGULAO
Previne a perda de eficcia da UF e a coagulao do filtro / linhas.

Com plaquetas < 50.000 ~ 80.000, no habitualmente necessrio fazer anticoagulao.
Caso se decida fazer anticoagulao utilizar uma dose de heparina entre 250 a 1000 U/h de forma a obter
uma valor de PTT na linha venosa de cerca de 1,5 vezes o valor de referncia.
A entrada do soluto de reposio e heparina no circuito extracorporal deve ser pr-filtro para evitar que
doses elevadas de heparina entrem em circulao. Quando no se utiliza anticoagulao devem-se fazer
lavagens regulares do filtro.
MONITORIZAO
Observao de sinais de coagulao quando so feitas as lavagens.

Avaliao e registo da depurao de ureia de (UF/UP). Dever ser substitudo o filtro se for inferior a 0,8.
Determinao da fraco de filtrao UF/Qb*(1-Ht). Este valor deve ser inferior a 20% de modo a
diminuir o risco de coagulao.
Determinao regular do potssio, fsforo, clcio e magnsio
ASPECTOS PRTICOS DA PRESCRIO DUMA TCNICA DE DEPURAO
Seleccionar a tcnica: HFVVC ou HDFVVC

Escolher o soluto de reposio (HFVVC) ou soluto de reposio + dializante (HDFVVC)
Programar o UF em ml/h (mnimo de 35ml/kg/h)
Programar o dbito de sangue na bomba (habitualmente 300ml/min)
Prescrever o potssio a acrescentar (0-4 mEq/L), de acordo com a kaliemia
Programar o balano horrio
Prescrever a anticoagulao, quando indicado
PROTOCOLO DE ANTICOAGULAO COM CITRATO
Consiste na utilizao de citrato trissdico como anticoagulante nas terapias de substituio renal e na
determinao de valores de clcio ps-filtro e srico, de forma a atingir o nvel ideal de anticoagulao no circuito
extra-corporal.
OBJECTIVOS
Obter uma anticoagulao adequada

Controlar a quantidade de citrato a administrar
Monitorizar o valor de clcio ps-filtro
Monitorizar o valor de clcio srico
Prevenir complicaes associadas hipo/hipercalcemia
TCNICA DE EXECUO
Soluo anticoagulante
Prismacitrate 10/2 colocado na pr bomba de sangue (PBS)
Soluo de reposio
A soluo de reposio no pode conter citrato

Soro Fisiolgico colocado como reposio ps-filtro ao dbito de 100 ml/h ( no sentido de prevenir a
coagulao do sangue, uma vez que cria um interface entre o sangue e o ar )
Poder ser usado lactasol ou Hemosol, em caso de existir dificuldade em normalizar a acidose e no existir
tendncia para a alcalose
50
2011
Soluo dialisante
Prisma0cal
A soluo dialisante no pode conter clcio
O dbito da soluo dialisante poder variar entre 1000 a 1500 ml/h
Este dbito pode ser modificado em funo da situao clnica e laboratorial do doente
Bomba de sangue
Velocidade de bomba de sangue pode variar entre 130 e 180 ml/m
Priming
O priming dever ser efectuado com Soro Fisiolgico e heparina

o 1 priming com 1000 ml SF + 5000 U Heparina
o 2 priming com 1000 ml SF + 5000 U Heparina
Outras monitorizaes
Esta anticoagulao obriga a maior reposio de magnsio

Efectuar a monitorizao do pH e bicarbonato
Clculo da dose de citrato (anticoagulante)
A dose de citrato (Prismacitrate) que permite o equilbrio da coagulao, entre 2 a 5 mmol/L.

Aumentar a quantidade de citrato se o Ca ps-filtro > 0,35
Diminuir a quantidade de citrato se o Ca ps-filtro < 0,15
O clculo da dose de citrato pode ser efectuada atravs da seguinte frmula:
A modificao do dbito do citrato, dever ser efectuado de acordo com o fluxograma ou a tabela seguintes:
51
Prismacitrate/hora
1500
1600
1700
1800
1900
2000
2100
2200
2300
2400
2500
2600
2700
2800
2900
3000
ml/min
25
27
28
30
32
33
35
37
38
40
42
43
45
47
48
50
2011
VBS (ml/min)
130
2,31
2,46
2,62
2,77
2,92
3,08
3,23
3,38
3,54
3,69
3,85
4,00
4,15
4,31
4,46
4,62
140
2,14
2,29
2,43
2,57
2,71
2,86
3,00
3,14
3,29
3,43
3,57
3,71
3,86
4,00
4,14
4,29
150
2,00
2,13
2,27
2,40
2,53
2,67
2,80
2,93
3,07
3,20
3,33
3,47
3,60
3,73
3,87
4,00
160
1,88
2,00
2,13
2,25
2,38
2,50
2,63
2,75
2,88
3,00
3,13
3,25
3,38
3,50
3,63
3,75
170
1,76
1,88
2,00
2,12
2,24
2,35
2,47
2,59
2,71
2,82
2,94
3,06
3,18
3,29
3,41
3,53
180
1,67
1,78
1,89
2,00
2,11
2,22
2,33
2,44
2,56
2,67
2,78
2,89
3,00
3,11
3,22
3,33
Monitorizao do clcio:
Clcio ps-filtro
Manter Ca ps-filtro entre 0,15 e 0,35

Monitorizar o Ca do seguinte modo:
30 depois do inicio da tcnica
2/2 horas at estabilizao dos valores (at se obterem 3 observaes consecutivas entre 0,15 e 0,35)
6/6 horas ( at se obterem 3 observaes consecutivas entre 0,15 e 0,35)
12/12 horas
Clcio srico
Manter clcio srico entre 1,1 e 1,3 mmol/L
Variao da perfuso de clcio
O Ca administrado em seringa infusora (50 ml 5 Ampolas) sem qualquer diluio. Iniciar a 4,55 mmol/h
ou 9,1 mEq/h (10 cc/h).
o Gluconato de Ca a 10% - 1 F= 10ml ; 1 ml = 0,23 mmol/l (10 ml= 2,3 mmol); 1 ml = 0,48 mEq/l
(10 ml = 4,8 mEq)
A reposio de clcio feita com Gluconato de Clcio da seguinte forma:
Mudana do ritmo de infuso do Clcio:

CLCIO SRICO
RITMO DE INFUSO DO CLCIO
RITMO INICIAL 10 ML/H (5 AMP/50 ML)

< 0,8
0,81 1
1,1 1,3
1,31 1,35
> 1,36
4 CC/H
2 CC/H
MANTM
2 CC/H
4 CC/H
52
2011
TERAPUTICA FARMACOLGICA
Os quadros elaborados no pretendem fornecer dados completos a propsito dos frmacos mencionados
No so referidas a maioria das suas aces secundrias
Pretende-se apenas fornecer uma orientao da estratgia do SMI na utilizao dos referidos frmacos
SEDATIVOS E ANALGSICOS
PRINCPIOS GERAIS
Sedao e analgesia adequadas constituem objectivos teraputicos primrios nos doentes internados no SMI
EFEITOS ADVERSOS ASSOCIADOS DOR E ANSIEDADE
HTA, taquicardia, aumento do consumo de oxignio

Eroso gstrica
Hipertenso intracranenana
EFEITOS ADVERSOS ASSOCIADOS UTILIZAO DE SEDATIVOS E ANALGSICOS
Depresso respiratria / ventilao mecnica prolongada

Hipotenso
Gastroparsia, leus
ORIENTAO TERAPUTICA
Estabelecer o nvel de sedao pretendido segundo a escala de Ramsay:

ESCALA DE SEDAO DE RAMSAY
DOENTE VIGIL
1
ANSIOSO E AGITADO
CALMO, COLABORANTE
SONOLENTO, OBEDECE A ORDENS
DOENTE NO VIGIL
(RESPOSTA A ESTMULOS SONOROS INTENSOS OU DOLOROSOS)
RESPOSTA PRONTA
RESPOSTA PREGUIOSA
SEM RESPOSTA
PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA SEDAO NO SMI
Regimes de perfuso contnua protocolados:

o midazolan 150mg em SF at 50 ml
o propofol 2%
Assinalar na Folha de Prescrio Mdica o nvel de sedao pretendido (escala de Ramsay)
Monitorizar (escrever nos Registos de Enfermagem) o nvel de sedao observado
A induo (se necessria) far-se- segundo prescrio mdica
53
2011
Se no for necessria induo:

o iniciar a 1 cc/h
o aumentar 1-2 cc/h at obter o nvel de sedao pretendido (doses superiores a 10 cc/h implicam
prescrio mdica especfica)
o em caso de sobresedao: reduzir a perfuso para metade de 1/1h
FRMACO
PROPOFOL
MIDAZOLAN
REMIFENTANIL
ALFENTANIL
MORFINA
HALOPERIDOL
CLORPROMAZINA
DOSE
INDICAES / NOTAS
IND: 0,5 - 2 MG/KG

MAN: 0,5 - 3 MG/KG/H
IND: 0,03 MG/KG
MAN: 0,03 - 0,2 MG/KG/H
- ESCOLHA PARA SEDAO DE CURTA DURAO (<24H)

- NO DEVE SER UTILIADO EM SEDAO PROLONGADA
- ESCOLHA PARA SEDAO PROLONGADA
- INTERAGE COM A ERITOMICINA - REDUZIR A DOSE (55-75%)
- ELIMINAO RPIDA, IDEAL PARA ANALGESIA DE CURTA DURAO
- TEM ACO SEDATIVA
- TIL NO PS-OPERATRIO
- INDUZ MENOR DEPRESSO RESPIRATRIA QUE O FENTANIL
MAN: 6 42 G/KG/H
IND: 10 15 G/KG
MAN: 6 30 G/KG/H
IND: 0,05 MG/KG EM 5-15
MAN: 4 - 6 MG/H
2,5 5 MG EV
PERFUSO SE NECESSRIO:
50MG/50CC 1-5 CC/H
5 10 MG EV
- TIL NO EDEMA PULMONAR/EAM

- HIPOTENSOR
- TRANQUILIZANTE DE 1 ESCOLHA NO DELRIO, AGITAO (PSICOSE
DOS CUIDADOS INTENSIVOS)
-
TRANQUILIZANTE DE 2 ESCOLHA NO DELRIO, AGITAO
RELAXANTES NEUROMUSCULARES
INDICAES
permitir a adaptao do doente ao ventilador nos casos de:

o necessidade de utilizar presses muito elevadas
o hipercapnia permissiva
o inverse-ratio ventilation
outras indicaes mais controversas:
o agitao no controlada em doente com hipertenso intracraneana
o assegurar ventilao/oxigenao no estado de mal epilptico
o preveno da acidose lctica em:
ttano
intoxicaes por organofosforados
sndrome maligno dos neurolpticos
COMPLICAES
romboembolismo venoso
lceras de decbito
lceras da crnea
atrofia muscular
ORIENTAO TERAPUTICA
estabelecer previamente sedao adequada (escala de Ramsay)

proteger o globo ocular
FRMACO
MANUTENO
INDICAES / NOTAS
ATRACRIO
INTUBAO: 0,3 A 0,6 MG/KG

MANUT: 5 10 G/KG/MIN
- LIBERTAO MODERADA DE HISTAMINA E RASH CUTNEO
SO
FREQUENTES EM DOSES ALTAS
- TIL NA INSUFICINCIA RENAL OU HEPTICA GRAVE
54

VECURNIO
ROCURNIO
SUCINILCOLINA
(SUXAMETNIO)
INTUBAO: 0,08 0,1 MG/KG

MANUT: 0,8 1,4 G/KG/MIN
INTUBAO: 0,6 A 1 MG/KG
MANUT: 5 10 G/KG/MIN
INTUBAO: 1 - 1,5 MG/KG
2011
- NO INDUZ LIBERTAO DE HISTAMINA

- DURAO DE ACO: 45 MIN
- LIGEIRA TAQUICRDIA.
- PODE SER USADO NA INTUBAO DE SEQUNCIA RPIDA
- AUMENTO DA PIO
- HIPERCALIMIA (CONTRA-INDICADA NOS QUEIMADOS, TRAUMA
E DOENA DO NEURNIO MOTOR)
- BRADICRDIA COM A 2 DOSE.
fortemente recomendada a monitorizao do bloqueio neuromuscular associada utilizao de relaxantes

musculares.
Monitorizao clnica (subjectiva): avaliao da preenso, presena de volume corrente de 15 a 20

ml/kg, mauteno da cabea elevada durante 5 segundos, etc.
Monitorizao com neuroestimulador: a profundidade do bloqueio pode ser avaliada por um

neuroestimulador capaz de originar diferentes padres de pulsos de onda. O estmulo gerado deve ser
supramximo de forma a assegurar o recrutamento de todos os feixes musculares.
o Estmulo nico (single twitch): a diminuio da intensidade do estmulo ser aparente com
um bloqueio > 75% dos receptores (importante na avaliao do bloqueio por despolarizantes)
o Train-of-four (TOF): quatro estmulos idnticos a 2Hz, repetidos a cada 10s. O nmero de
estmulos observados corresponde aproximadamente percentagem de receptores bloueados:
(0 estmulos - 100% bloqueio; 1 estmulo - 90%; 2 estmulos - 80%; 3 estmulos 75%; 4
estmulos <75%). O ratio entre o ltimo e o primeiro estmulo (TOF Ratio) deve ser superior a
90% antes de se presumir que os reflexos de via area se encontram presentes.
o Double-burst stimulation (DBS): aplicao de dois grupos de estmulos: 1grupo de trs
estmulos a 50Hz e um 2 grupo de 2 estmulos adicionais. O DBS mais sensvel que o TOF na
deteco de bloqueio residual.
o Estimulao tetnica: o estmulo intenso e prolongado (50 ou 100Hz durante 5s) pode
produzir diminuio da resposta em presena de DBS ou TOF normais) Mtodo mais sensvel
para detectar baixos nveis de bloqueio residual. No pode ser usado em doentes conscientes
pelo elevado grau de desconforto.
o Contagem ps-tetnica (post-tetanic count - PTC): estmulo tetnico seguido de estmulo
simples com 1s de intervalo. A tetania desperta uma libertao supranormal de ACh (facilitao
ps-tetnica) que se sobrepe transitoriamente ao bloqueio. Este mtodo usado para
monitorizao de graus mais profundos de bloqueio.
Mecanomiografia, electromiografia e aceleromiografia: mtodos de medio do bloqueio muito

precisos mas bastante onerosos. Em desuso na prtica clnica, no sendo utilizados no SMI do CHBA.
INOTRPICOS E VASOPRESSORES
FRMACO
DOSE
INDICAES / NOTAS
DOPAMINA
2 30 G/KG/MIN
DOBUTAMINA
5 30 G/KG/MIN
1 A 3 G/KG/MIN EFEITO DOPAMINRGICO VASODILATADOR RENAL

3 A 7,5 G/KG/MIN EFEITO BETA-ADRENRGICO ACO INOTRPICA
> 7,5 G/KG/MIN EFEITO ALFA-ADRENRGICO ACO VASOPRESSORA
- CHOQUE CARDIOGNICO OU BAIXO DBITO CARDACO
NORADRENALINA
2 150 G/KG/MIN
- VASOPRESSOR DE ELEIO NO CHOQUE SPTICO
LEVOSIMENDAN
IND: 12 24 G/KG
MAN: 0,05 0,2 G/KG/MIN
- INSUF. CARDACA CRNICA COM DESCOMPENSAO AGUDA
MAN: 0,1-O,9 U/MIN
- HIPOTENSO RESISTENTE NORADRENALINA (NO CHOQUE SPTICO)
MILRINONA
VASOPRESSINA
TERLIPRESSINA
- NO DISPONVEL NO CHBA
- NO DISPONVEL NO CHBA
55
2011
RECEPTORES
DOPAMI-
VASOCONS-
INOTROPISMO
VASODILA-
VASODILATA-
TRIO
CRONOTROP
TAO
O RENAL E
0
+
++
+
++
++
0
0
0
+++
+++
EFEITOS
NRGICOS
FREQUNCIA
CARDACA
DBITO
CARDACO
++
++
++
RESISTNCIA
VASCULAR
SISTMICA
0
++
()
++
+++
+++
ESPLNICA
DOPAMINA
(G/KG/MIN)
0,5-2
5-10
>10
DOBUTAMINA
NORADRENALINA
MILRINONA
VASOPRESSINA
VASODILATADORES/ANTIHIPERTENSORES
A causa mais frequente de HTA em doentes de cuidados intensivos a estimulao simptica em resposta dor,
agitao ou delrio. Providenciar sedao/analgesia adequadas!
FRMACO
DOSE
INDICAES / NOTAS
NITRATOS
NITROGLICERINA
0,5-1 MG SUB-
- VENODILATADOR
- TIL NA ISQUMICA MIOCRDICA
- TOLERNCIA APS 24-48 HORAS
LINGUAL
DINITRATO DE ISOSORBIDO
2-10 MG/H
NITROPRUSSIATO DE SDIO
0,3-10 G/KG/MIN
SOBREPONVEL NITROGLICERINA
- CONTROLO RPIDO NAS CRISES HIPERTENSIVAS SEVERAS

- ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
- HEMORRAGIA INTRACRANEANA
BLOQUEADORES ALFA
LABETALOL
ANTAGONISTAS DO CLCIO
20 MG EV 2 MIN
0,5-2 MG/MIN
- HTA NO PS-OPERATRIO
- DISSEO DA AORTA
NIFEDIPINA
10-20 MG
PO/SUBLINGUAL
- ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
- ECLMPSIA (2 ESCOLHA)
INIBIDORES DO ECA
CAPTOPRIL
6,25-50 MG PO/SUBLILNGUAL 8/8 H
ENALAPRIL
5-20 MG PO/DIA
OUTROS
HIDRALAZINA
5-10 MG EV EM 2-4
3-9 MG/H
- ECLMPSIA (1 ESCOLHA)
- HIPERTENSO RENOVASCULAR
56
2011
ANTI-ARRTMICOS
Grande parte das arritmias em doentes de Cuidados Intensivos so consequncia de:

o hipovolmia
o isqumia do miocrdio
o alteraes metablicas
o spsis
o dor ou agitao
Todos os antiarrtmicos so potenciais arritmognicos!
A maioria dos antiarrtmicos so depressores da contractilidade miocrdica
Apenas se deve considerar a utilizao de antiarrtmicos se:
o h compromisso hemodinmico (hipotenso, FC > 120-130/min)
o coexiste isqumia do miocrdio
FRMACO
DOSE
INDICAES / NOTAS
AMIODARONA
IND: 5 MG/KG (AT 300MG) EM

DXH2O EM 30 MIN
MAN: 5 20 G/KG/MIN
VERAPAMIL
5 10 MG EV EM 1 MIN
SULFATO DE
IND: 2 GR EV 5 10 MIN
MAN: 1GR/H DURANTE 6 HOR.
- ARRITMIAS VENTRICULARES E SUPRAVENTRICULARES

- INCOMPATVEL COM SF
- MENOS ARRITMOGNICO QUE A MAIORIA DOS OUTROS ANTIARRITMICOS
- INTERFERE COM A FUNO TIROIDEIA
- TIL NA FA (CONTROLO DA RESPOSTA VENTRICULAR)
- INTOXICAO DIGITLICA
- ACTUA COMO BLOQUEADOR DO CANAL DO CLCIO
- TORSADE DE POINTES (1 ESCOLHA)
- FA EM DOENTES ESTVEIS COM ICC
- JANELA TERAPUTICA ESTREITA
- EVITAR UTILIZAO NO SMI, SOBRETUDO EM DOENTES INSTVEIS
- CONVERSO DA TSV
MAGNSIO
DIGOXINA
ADENOSINA
IND: 0,5 1 MG EV
MAN: 0,250 MG/DIA
(CONTROLAR NVEIS SRICOS)
6-12 MG EV BOLUS RPIDO
ATENOLOL
1 2 MG EV BOLUS (AT 10 MG)

25 100MG PO 12/12H
ESMOLOL
IND: 0,5 MG/KG EV EM 1-2 MIN

MAN: 50-300 G/MIN
IND: 1MG/KG EM 2-3 MIN
MAN: 1-4 MG/MIN
LIDOCANA
FENITONA
IND: 15 MG/KG EM 60 MIN

MAN: 100MG PO 8/8H
- TIL NO OVERDRIVE SIMPTICO: HIPERTENSO NEUROGNICA

- CONTROLO DA TAQUICARDIA REFLEXA AOS VASODILATADORES
- CUIDADO NA ASMA E M FUNO VE
- ACO POTENCIADA NA INSUFICINCIA RENAL
- -BLOQUEANTE DE ACO ULTRA RPIDA
- ARRITMIAS VENTRICULARES
- PROFILAXIA DA TV (QUESTIONVEL)
- FV RESISTENTE DESFIBRILHAO (QUESTIONVEL)
- POTENTE INOTRPICO NEGATIVO, PR-CONVULSIVANTE
- INTOXICAO DIGITLICA
- ARRITMIAS MALIGNAS DOS TRICCLICOS
57
2011
FRMACOS UTILIZADOS EM PATOLOGIA GASTROINTESTINAL

FRMACO
DOSE
INDICAES / NOTAS
DOMPERIDONA
10 MG 6/6H SNG
- ESTASE GSTRICA, 1 ESCOLHA
METOCLOPRAMIDA
10 MG EV 6/6H
ERITROMICINA
DROPERIDOL
250 MG EV OU SNG
12/12H
2,5-10MG EV
- ANTIEMTICO, 1 ESCOLHA
- ESTASE GSTRICA , 2 ESCOLHA
- ESTASE GSTRICA (3 ESCOLHA , ASSOCIADO
A METOCLOPRAMIDA E DOMPERIDONA)
ANTIEMTICO, 2 ESCOLHA
ONDANSETRON
4 MG EV 12/12H
SUCRALFATE
1 GR SNG 6/6H
- ANTIEMTICO, 3 ESCOLHA
- CARO
- PROFILAXIA DA LCERA DE STRESS
RANITIDINA
AGUD: 50 MG IV 8/8H
- PROFILAXIA DA LCERA DE STRESS EM
/DIA
- REDUZIR DOSE NA INSUF. RENAL

- PROFILAXIA DA LCERA DE STRESS EM
ESOMEPRAZOL
OCTRETIDO
PROSTIGMINA
MANUT: 300 MG SNG

AGUD: 40 MG IV
12/12H
MANUT: 40 MG SNG
/DIA
BOLUS: 50 G EV
VARIZES: 50 G / H
FSTULAS: 100-200 G
SC 8/8H
0,25 A 0,5MG S.C.
DOENTES MEDICADOS COM CLOPIDOGREL
DOENTES COM RISCO ELEVADO
- HEMORRAGIA DIGESTIVA
- ESOFAGITE GRAVE E SINDROME Z-E
- VARIZES ESOFGICAS (EFICCIA IDNTICA
ESCLEROTERAPIA)
- FSTULAS PANCRETICAS, ENTRICAS
- PROCINTICO INTESTINAL
SANGUE E HEMODERIVADOS
TRANSFUSO DE CONCENTRADOS ERITROCITRIOS
Princpios gerais
o So discutveis as transfuses electivas para manuteno de valores de hemoglobina > 10 g/dl
(ineficazes, aco deletria no sistema imune, aumento da incidncia de infeco, consumo de
recursos)
Indicaes
o Electiva
doente crtico com deficiente oxigenao, isqumia do miocrdio ou leso cerebral
aguda transfundir quando hemoglobina < 9 g/dl
doente estvel com oxigenao adequada ou insuficiente renal: transfundir quando
hemoglobina < 8 g/dl (diabetes, >65 anos, doena vascular ou respiratria)
Hb <7g/dl em doente previamente saudvel
o Hemorragia aguda
pulso>100ppm com precordalgia ou dispneia.
descida da TA>20%
TAS<90mmHg
Hb<9g/dl
queda volmia>15%
o Anemia Crnica
tratamento da causa (ferro, vit.B12, c.Flico)
hemopatias malignas e Cancro: manter nveis Hb entre 8-9g/dl
se sintomatologia, a Hb tem valor arientativo:
58
2011
Hb <5g/dl
transfundir
Hb 5-9g/dl
deciso clnica
Hb >10g/dl
transfuso em raros casos
Anemia pr-, peri- e ps-operatria
Hb<7g/dl em doente estvel
Hb<8g/dl se antecedentes cardiopulmonares
Hb<9g/dl com descompensao cardiopulmonar
no geral so os mesmos critrios aplicados na anemia aguda
Clculo da quantidade a transfundir

o 1CE aumenta o valor da Hb em cerca de 1g/dl
(1,4g/dl se mulher de 50 Kg; 0,7g/dl se homem de 90Kg)
Caractersticas da transfuso de CE
o volume: 200-300 ml
o durao: 60-120 min. (sem disfuno cardiovascular)
Nunca >6h
o ritmo:30-60 gotas/min
incio (5-10 min.) a 10 gotas/min. para detectar efeitos adversos
TRANSFUSO DE PLAQUETAS
Indicaes
o
o
o
o
o
Contraindicaes
o Prputa trombtica trombocitopenica
o trombocitopnia induzida por heparina
o duvidoso na trombocitopnia imune
Dose
o
o
o
plaquetas <10.000 (<5.000 em trombopenia estvel de longa evoluo, aplasia medular)

plaquetas <20.000 se factor de risco (infeco grave, anticoagulao)
plaquetas <50.000 com hemorragia activa ou procedimento invasivo (<8h)
plaquetas <100.000 se cirurgia em rea crtica (SNC, oftlmica)
alterao funcional das plaquetas
1U/10kg de peso
1U de plaquetas aumenta a contagem sangunea entre 5.000 a 10.000/mm3 (exceptuando
spsis, CID, hiperesplenismo por diminuio da sobrevida mdia)
1 CUP (5-7 CPS) produz aumento 50. 000 plaq/ml
Caractersticas da transfuso de CPS

o volume: 250-300 ml.
nunca >4h
o ritmo:125-225 gotas/min.
o no precisa provas de compatibilidade eritrocitria
PLASMA FRESCO CONGELADO
Indicaes (alteraes da coagulao)

o coagulopatias de consumo (CID)
o transfuses macias se INR> 1.5 ou PTT>40
o reverso de anticoagulantes orais em conjunto com Vit. K (se risco clnico ou reverso rpida)
o plasmaferese em doentes com PTT
o dfice de factores da coagulao (concentrado especfico no disponvel)
o insuficincia hepatocelular grave
Contraindicaes
o como expansor de volume
o esquemas predeterminados
o preveno de hemorragias em prematuros
59

o
o
o
o
o
o
2011
aporte de Ig
profilaxia em hepatopatias submetidas a procedimentos invasivos menores
hepatopatia em fase terminal
aporte nutricional ou correco proteica
correco da heparina
ajuste do hematcrito ou sangrias em RN
Clculo da dose
o dose Inicial : 15 ml/ Kg de peso
o dose habitual: 10 ml/Kg de peso
o 10-20 ml/Kg >20% factores coagulao
Caractersticas da transfuso de PFC (descongelar a 30-37C em 20 min)

o volume: 200-300 ml (300-600 ml plasmaferese)
30-60 min na plasmaferese
Nunca >2h
o ritmo:125-175 gotas/min
CRIOPRECIPITADOS (NO DISPONVEIS NO CHBA)
Indicaes
o hipofibrinogenemia (<1.2g/L) em doentes com CID
o doena de von Willebrand quando os factores especficos no esto disponveis
Clculo da dose
o cada 10U de crioprecipitados aumentam o fibrinognio cerca de 1g/L
o dose habitual: 8 U de crioprecipitados
Caractersticas da transfuso de crioprecipitados

o Volume: 15-20 ml
o Durao: 10-20 min. (sem disfuno cardiovascular)
Nunca >2h
o Ritmo:125-175 gotas/min
HIPOCOAGULANTES
PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO PROFUNDO
Contraindicaes
o indivduos jovens, com estadia previsvel de curta durao (<24h)
o hemorragia intracraneana
o coagulopatia / trombocitopenia
o histria prvia de trombocitopnia induzida pela heparina
Orientao teraputica (ver quadro)
o Enoxaparina 1 escolha
HIPOCOAGULAO TERAPUTICA
Indicaes
o Embolia pulmonar
o Tromboembolismo venoso profundo
o EAM (associado ao tPA)
o Fibrilhao auricular associada a embolismo em doentes < 70 anos
Orientao teraputica (ver quadro)
o Heparina 1 escolha (facilmente monitorizada e revertida)
60

o
o
2011
Enoxaparina 2 escolha (monitorizao pela actividade do anti-Xa no disponvel no CHBA, no

reversvel)
Varfarina- quando indicado; a heparina deve apenas ser suspensa quando houver nveis
adequados de INR
FRMACO
DOSE
MONITORIZAO
ANTDOTO
ENOXAPARINA
- PROFILAXIA: 40 MG SC/DIA
- TERAPUTICA: 1 MG/KG 12/12H
NO EXISTE
HEPARINA
- TERAPUTICA: - BOLUS DE 5.000 U

- INICIAR A 1.000 U/H
- TERAPUTICA: 1 DIA 10 MG
2 DIA 5 MG
- NO NECESSRIA
- ANTI-XA 0,5 A 0,8 U/ML
(NO DISPONVEL NO CHBA
VARFARINA
VER QUADRO ABAIXO
- INR ENTRE 2,5 A 3
PROTAMINA 1MG POR CADA 100

U DE HEPARINA (MXIMO 50 MG)
VITAMINA K
COMPLEXO PROTROMBNICO
PRESCRIO E MONITORIZAO DA HEPARINA
bolus inicial de heparina: 80 UI/Kg

Iniciar perfuso a 18 UI/Kg/h
Ajustamentos da dose
PTT (SEG.)
BOLUS
ADICIONAL
PERFUSO CONTNUA
< 35
80 UI/KG
4 UI/KG/H
35-45
40 UI/KG
2 UI/KG/H
46-70
NO
MANTER
71-90
NO
2 UI/KG/H
>90
NO
SUSPENDER 1 HORA
3 UI/KG/H
61
2011
ANTIBITICOS
a prescrio exagerada e irracional de antibiticos est associada ao desenvolvimento de resistncias

bacterianas, infeces nosocomiais e morbilidade aumentada
a prescrio antibitica emprica deve seguir, sempre que aplicvel, as normas abaixo mencionadas. Os
esquemas propostos constituem teraputica de 1 linha no sendo mencionados os esquemas a utilizar
nas falncias teraputicas, que sero discutidos caso-a-caso e preferencialmente com base em
antibiograma
as doses mencionadas constituem valores standard para um adulto de 60-80kg.
a maioria dos antibiticos necessitam de ajuste em doentes com alterao da funo renal ou heptica
(consultar a verso actualizada do The Sanford Guide to Microbial Therapy)
ANTIBIOTERAPIA EMPRICA EM PATOLOGIAS FREQUENTES NO SMI

INFECO
TIPO, COMENTRIOS
ANTIBITICO
INFECES RESPIRATRIAS
PNEUMONIA ADQUIRIDA
IMUNOCOMPETENTE, ADMITIDO NO SMI
AMOXICILINA/CLAVULNICO 1,2GR EV 8-8H

+ CLARITROMICINA 500MG EV 12/12H OU
LEVOFLOXACINA 500-750MG EV/DIA
ESQUEMA DE ROTAO DE ANTIBITICOS

(QUADRIMESTRAL)
(ADOPTADO DE ACORDO COM O PADRO DE
RESISTNCIAS DO SMI)
ROTAO SEQUENCIAL DE 4-4 MESES:
NA COMUNIDADE
PNEUMONIA
NOSOCOMIAL, DOENTE
VENTILADO
PNEUMONIA NO
1- NEUTROPNICO
IMUNODEPRIMIDO
PNEUMONIA DE
ASPIRAO
2- SIDA (CONTACTAR EQUIPA DE SIDA)

1 - SEM EVIDNCIA DE INFECO
2 - COM EVIDNCIA DE INFECO
EXACERBAO DE DPOC
SEM EVIDNCIA DE PNEUMONIA

INFECES URINRIAS
INFECO URINRIA
NOSOCOMIAL
INFECO DO CATETER
1 - SUBSTITUIR / RETIRAR CATETER

2 - ADOPTAR ESQUEMA DE ROTAO DE ANTIBITICOS
1-RETIRAR/SUBSTITUIR O CATETER E ENVIAR

PARA CULTURA; HEMOCULTURAS
2- SE COEXISTIR SEPSIS / PRTESE VALVULAR /
1- AGUARDAR CULTURAS
INFECES INTRAABBDOMINAIS
PERITONITE DA
1- SEM EVIDNCIA DE NECROSE SUPURADA

2- COM EVIDNCIA DE INFECO (TAC)
1 - SEM DISFUNO DE RGO
PERFURAO DE VSCERA
2 - COM DISFUNO DE RGO
COMUNIDADE,
1 - NO INICIAR ANTIBITICO
2 - AMOXICILINA/CLAVULNICO 2,2GR EV 8-8H OU
CEFTRIAXONE 2 GR EV /DIA + CLINDAMICINA
600MG EV 8/8H
CEFUROXIME 750 MG EV 8/8H OU DOXICILINA
100MG PO 12/12H
1- SEM SPSIS EM DOENTE ALGALIADO

2- COM EVIDNCIA DE SPSIS
INFECES DO CATETER
DOENTE DE ELEVADO RISCO
PANCREATITE
1 ROTAO:
PIPERACILINA/TAZOBAC 4,5 GR EV 8/8H
+ GENTAMICINA 5 MG/KG EV /DIA
2 ROTAO:
CEFTAZIDINA 2 GR EV8/8H
+ AMICACINA 15MG/KG EV /DIA
3 ROTAO:
MEROPENEME 1GR EV 8/8H
+ CIPROFLOXACINA 400 MG EV8-8H
1 PIPERACILINA/TAZOBAC 4,5 GR EV 8/8H +
AMICACINA 15 MG/KG EV /DIA
2- CONSIDERAR ESQUEMA DE ROTAO DE ANTIBITICOS

+ VANCOMICINA 1 GR EV, DOSE NICA * CULTURAS!
1- AGUARDAR
2- MEROPENEME 1GR EV 8/8H
1- ERTAPENEME 1 GR IV/DIA OU
2- MEROPENEME 1GR EV 8/8H OU DORIPENEME
500MG IV 8/8H
62
2011

COLECISTITE AGUDA,
1- SEM DISFUNO DE RGO
1- ERTAPENEME 1 GR IV/DIA OU
2- MEROPENEME 1GR EV 8/8H OU DORIPENEME
500MG IV 8/8H
COLANGITE
2- COM DISFUNO DE RGO

OUTRAS INFECES
CHOQUE SPTICO, CAUSA
1- ADQUIRIDA NA COMUNIDADE,
DESCONHECIDA
IMUNOCOMPETENTE
1- MEROPENEME 1GR EV 8/8H ( VANCOMICINA SE

TOXICOFILIA)
2- ADOPTAR ESQUEMA DE ROTAO DE ANTIBITICOS
2- NOSOCOMIAL
VANCOMICINA
LCERA CUTNEA
INFECTADA
MENINGITE/ENCEFALITE
1- SEM SPSIS
2- COM SPSIS
1- TRATAMENTO LOCAL
2- CIPROFLOXACINA 200-400 MG EV 12/12H
+ CLINDAMICINA 600MG EV 8/8H
- CEFTRIAXONE 2 GR EV 12/12H
+ AMPICILINA 2GR EV 4/4H
- CONSIDERAR ACYCLOVIR 10 MG/KG SE NO
- SE BACTERIANA GERALMENTE STEPTOCOCCUS

PNEUMONIAE, NEISSERIA MENINGITIDIS,
LISTERIA
BACTERIANA
MONITORIZAO DOS NVEIS SRICOS DE ANTIBITICOS

No CHBA s possvel a monitorizao dos nveis sricos de gentamicina, amicacina e vancomicina
FORMA DE
FRMACO
ADMINISTRAO
PICO
VALE
GENTAMICINA
DOSE NICA DIRIA
---------
1-2 G/ML
AMICACINA
DOSE NICA DIRIA
---------
< 1 G/ML
VANCOMICINA
BOLUS
PERFUSO CONTNUA
20-50 G/ML
---------
5-10 G/ML
10-20 G/ML
BRONCODILATADORES
Os broncodilatadores por via inalatria constituem a base do tratamento do broncospasmo no SMI

No devem ser utilizados rotineiramente no doente ventilado
Indicaes:
o histria prvia de asma ou DPOC
o crise asmtica aguda
o DPOC agudizado
o broncospasmo secundrio a infeco ou aspirao
FRMACO
SALBUTAMOL
DOSE
DOENTE ENTUBADO:
1. NEBULIZADOR ULTRASNICO: 2,5
5MG EM 3CC DE SF DE 2/2H 4/4H
2. AEROSSOL: 5-10 PUFFS 2/2 4/4H
INDICAES / NOTAS
- BRONCODILATADOR DE 1 ESCOLHA NA ASMA

- INDICAO SECUNDRIA: HIPERKALIEMIA GRAVE
NA CMARA EXPANSORA
BROMETO DE
IPATRPIO
PERFUSO: 3-20 G/MIN

DOENTE ENTUBADO:
1. NEBULIZADOR ULTRASNICO: 250500 G EM 3CC DE SF DE 2/2H 4/4H
2. AEROSSOL: 10-20 PUFFS 2/2 4/4H
NA CMARA EXPANSORA (PODE SER
ADICIONADO AO SALBUTAMOL; EX: 2,5MG
DE SALBUTAMOL + 500 G DE BROM.
IPATRPIO)
- BRONCODILATADOR DE 1 ESCOLHA NA DPOC
63

AMINOFILINA
ADRENALINA
INDUO: 5-6 MG/KG EM 30 MIN

MANUTENO:
- INSUF. HEPTICA: 0,3 MG/KG/H
- ICC, COR PULM: 0,4 MG/KG/H
- > 65 ANOS: 0,5 MG/KG/H
- > OUTROS: 0,6- 0,8 MG/ MG
3 MG/50CC DXH2O (G/MIN=ML/H)
AT 100 G/MIN
2011
- NO BRONCODILATADOR DE 1 ESCOLHA
- ARRITMOGNICO
- PODE MELHORAR O DRIVE RESPIRATRIO NO
DPOC
- NVEIS TERAPUTICOS: 8-20 G/ML
- MAL ASMTICO, LIFE-SAVING
PROTOCOLO DE INSULINA ENDOVENOSA

Adaptado de Yale Insulin Infusion Protocol Yale New Haves Hospital (Goldberg e tal. Diabetes Care, 2004,
27(2):483
Obriga a prescrio mdica onde conste Insulina EV de acordo com protocolo

Os valores de glicemia pretendidos ento compreendidos entre 100 139 mg/dl
Em caso de glicemias superiores a 500 mg/dl deve ser informado o mdico
Em doentes hipotensos a avaliao da glicemia capilar poder/dever ser obtida atravs de sangue
colhido de cateter
As infuses de insulina devem ser preparadas na seguinte proporo:
o 50 ml soro fisiolgico
o 50 U insulina Actrapid
Os incrementos da perfuso sero efectuados em mltiplos de 0,5 U/ h
Registos:
o Registar na folha de registos de enfermagem, no campo glicemia, o valor da glicemia capilar
avaliado
o Registar na folha de registos de enfermagem, no campo insulina, o ritmo de infuso da insulina
INFUSO INICIAL DE INSULINA
O blus inicial calculado dividindo o valor da glicemia por 100 e arredondar para o valor de 0,5 U mais
prximo
Iniciar a perfuso ao ritmo correspondente ao valor do blus inicial
o Exemplo 1: Glicemia inicial 325mg/dl: 325/100 = 3,25; arredondar para 3,5 : Blus EV 3,5 U e
iniciar infuso a 3,5 U/h
o Exemplo 2: Glicemia inicial 174mg/dl: 174/100 = 1,74; arredondar para 1,5: Blus EV 1,5 U e
iniciar infuso a 1,5U/h
Em caso de reinicio da infuso de insulina, o blus e ritmo a administrar calculado da mesma forma
MONITORIZAO DA GLICEMIA
Pesquisar a glicemia de hora a hora at obter 3 valores consecutivos dentro dos nveis pretendidos
Depois, efectuar a pesquisa de 2 em 2 horas nas 6 horas seguintes
Manter a pesquisa da glicemia de 2 em 2 hora, at que se obtenham 3 valores consecutivos dentro dos
nveis pretendidos, sempre que ocorram as seguintes situaes:
o alterao no ritmo de infuso da insulina
o incio, suspenso ou alterao de ritmo de administrao do suporte nutricional
Em caso de estabilidade, efectuar a pesquisa de 4 em 4 horas
Efectuar a pesquisa da glicemia de 1/1 hora, sempre que o valor de glicmia esteja entre 75 e 100mg/dl.
Logo que o valor da glicemia seja superior a 100 mg/dl, a pesquisa passar a ser efectuada de 2 / 2 horas
64
2011
MUDANA DO RITMO DE INFUSO
Glicmia < 50 mg/dl

(Suspender a infuso)
Glicmia 50 - 74
mg/dl
(Suspender a infuso)
Glicmia 75
mg/dl
GLICMIA < 75 mg/dl

Administrar 4 f. glicose hipertnica (30%)
Repetir pesquisa de glicemia 15 minutos depois
Enquanto glicemia entre 7599 mg/dl, repetir pesquisa de glicemia de 1/1 hora,
mantendo a infuso suspensa
Quando glicemia 100 mg/dl, esperar 1 hora e depois reiniciar a infuso de insulina a
50% do dbito que se encontrava antes de suspender
Administrar 2 f. glicose hipertnica (30%)
Repetir pesquisa de glicemia 15 minutos depois
Enquanto glicemia entre 75 99 mg/dl, repetir pesquisa de glicemia de 1/1 hora,
mantendo a infuso suspensa
Quando glicemia 100 mg/dl, esperar 1 hora e depois reiniciar a infuso de insulina a
75% do dbito que se encontrava antes de suspender
GLICMIA 75 mg/dl
Identificar a coluna correspondente ao nvel actual de glicemia, na tabela abaixo
Nessa coluna, determinar a taxa de variao horria entre a glicemia observada e a
ltima glicemia (dividir a variao da glicemia pelo n de horas entre cada avaliao Ex:
12 h 120 mg/dl ; 14 h 150 mg/dl. Variao = 30 mg/dl . Dividir 30 por 2 horas = 15
mg/dl )
Mover para a coluna da direita e seguir as instrues
75 99 mg/dl
100 139 mg/dl
140 199 mg/dl
200 mg/dl
INSTRUES
> 50 mg/dl/h
infuso 2
=
ou
1- 25 mg/dl/h
> 25 mg/dl/h
( ver em baixo ) *
> 25 mg/dl/h
= ou
1 - 50 mg/dl/h
26- 50 mg/dl/h
51- 75 mg/dl/h
1- 25 mg/dl/h
=
ou
1- 25 mg/dl/h
> 50 mg/dl/h
1- 50 mg/dl/h
> 75 mg/dl/h
=
ou
1- 25 mg/dl/h
infuso
26- 75 mg/dl/h
Sem alteraes
> 100 mg/dl/h
infuso 2
76- 100 mg/dl/h
infuso
* Suspender a insulina, avaliar glicemia cada 30 minutos e quando glicemia 100 mg/dl reiniciar infuso a 75% do
dbito que se encontrava
A mudana de ritmo determinada em funo do actual ritmo de infuso:
Ritmo actual
<3
3.0 6.0
6.5 9.5
10 14.5
15 19.5
20 24.5
25
( U/h )
0.5
1
1.5
2
3
4
5
2
( U/h )
1
2
3
4
6
8
10 ( Consultar o mdico )
65
2011
NORMAS DE ORIENTAO TERAPUTICA

ABORDAGEM DO DOENTE EM CHOQUE
CONCEITO DE CHOQUE
Disfuno multiorgnica decorrente da hipoperfuso, que decorre habitualmente mas no

obrigatoriamente com hipotenso (PAM<60mmHg).
Do mesmo modo valores tensionais inferiores aos citados mas no acompanhados de sinais ou sintomas
de hipoperfuso (confuso mental; pele fina, plida, suada e oligoania, dbito urinrio < 20 ml/h) no
bastam s por si para afirmar choque.
PRINCIPAIS CAUSAS
Falncia de bomba (perfil cardiognico)

Diminuio do retorno venoso (perfil hipovolmico)
Vasoplegia (perfil distributivo)
PROCEDIMENTOS INICIAIS
A abordagem inicial do doente em shock tem uma vertente diagnstica e uma vertente teraputica devendo ser
cada uma delas desenvolvida de forma simultana sem que o desenrolar de uma afecte o desenrolar da outra. Da
agressividade de cada uma destas aces depende em muitos casos o prognstico final destes doentes.
Teraputicos
Airways manter a permeabilidade das vias areas recorrendo para isso, sem hesitaes, entubao
endotraqueal.
Breathing caso se antecipe pela clinica e ou gasimetria, a necessidade de ventilao mecnica esta deve
ser instituida to precocemente quanto possivel.
Circulation o choque essencialmente uma situao de disfuno circulatria aguda devendo a sua
correco ser agressiva e entendida no s no sentido de elevar a presso arterial mantendo presso de
perfuso adequada, como tambm no de elevar a capacidade de transporte de O2.
Diagnsticos
Proceder anamnese possivel.

Exame objectivo cuidadoso.
Anlises (hemograma; hemostase e bioqumica com gasimetria e cido lctico).
Electrocardiograma com precordiais direitas.
Radiografia do trax.
Ecocardiograma bidimensional e modo M.
Cateterizao hemodinmica com Swan-Ganz.
CARACTERISTICAS GERAIS DOS PRINCIPAIS PERFIS HEMODINMICOS:
Valores normais
Perfil hipovolmico
Perfil cardiognico
Perfil distributivo: 1- precoce
2- tardio
PVC
0-6
PAP
25/6
12
N
N
PCP
IC
IRVS
IRVP
6-12
>=2,5
N/
66
2011
Tamponamento cardaco
N/
Insuficincia biventricular
Embolismo pulmonar macio
N/
IVD secundria a EVD
N
N
Cor pulmonale
Hipertenso pulmonar
idioptica
Rotura septo ventricular
N
N
EAM sem IVE
EAM com IVE
N/
MEDIDAS TERAPUTICAS INICIAIS EM FUNO DO PERFIL HEMODINMICO

Perfil cardiognico disfuno ventricular esquerda
Com estase pulmonar iniciar de imediato dobutamina (preferencial pelo seu efeito inotrpico positivo e
vasodilator)/dopamina e logo que a situao hemodinmica o permita, i.e. haja uma presso de perfuso
adequada, iniciar diurticos (furosemido).
Sem estase pulmonar administrao cautelosa de lquidos at se obter um preenchimento vascular
adequado (PEP ~18mmHg).
Iniciar aminas vasoactivas como na situao anterior.
No iniciar vasodilatadores sem primeiramente se atingirem nveis adequados de presso de perfuso
perifrica.
Perfil hipovolmico
Elevao das pernas
Administrao de colides e cristalides e eventualmente sangue e derivados nas situaes de choque
hemorrgico ou nas anemias dilucionais, at ao controle da tenso arterial.
Caso seja necessrio para a manuteno da tenso arterial, aps o preenchimento vascular, administrar
aminas vasoactivas em doses crescentes.
Perfil distrubutivo - spsis (consultar guidelines da spsis grave e choque sptico)
Infuso agressiva de lquidos colides/cristalides.
Iniciar precocemente a infuso de aminas vasoactivas (noradrenalina) de modo a obter nveis adequados
de presso de perfuso tecidular. Associar dobutamina se h evidncia de depresso miocrdica
secundria spsis.
DIAGNSTICOS ALTERNATIVOS MENOS COMUNS EM FUNO DO PERFIL HEMODINMICO

Perfil cardiognico
Enfarte do ventriculo direito.
Embolia pulmonar.
Tamponamento cardaco.
Perfil hipovolmico
S. Anafiltico
S. Neurognico
S. da insuficincia supra-renal.
Perfil distributico
Doena de Paget
Fistula artrio-venosa
Tempestade tiroideia
Em qualquer das situaes h que ter presente que os perfis hemodinmicos so na maioria dos casos no puros,
correspondendo sim a sndromes de sobreposio decorrentes quer do estadio evolutivo da patologia em causa
quer do terreno em que ela se enxerta.
67
2011
INFECO, SIRS E SPSIS

PRINCPIOS GERAIS
A spsis a principal causa de mortalidade em doentes crticos

So essenciais aces preventivas no controlo da infeco nosocomial nos doentes internados no SMI:
o desinfeco de mos obrigatria para toda a equipa (de acordo com o protocolo do Servio)
sempre que haja contacto com o doente
o controlo da circulao de pessoas no SMI
o tcnica assptica nos procedimentos invasivos
o prescrio racional de antibiticos (ver esquemas propostos na seco antibioterapia)
DEFINIES
Sindrome de resposta inflamatria sistmica (SIRS) - descreve a resposta inflamatria que surge
como resposta a vrios agentes, infecciosos e no infecciosos
o Envolve pelo menos 2 dos seguintes:
temperatura
> 38 ou < 36
FC
> 90/min
FR
> 20/min (ou PaCO2 < 32mmHg)
GB
> 12000 ou < 4000 ou > 10% de formas imaturas
o Causas no infecciosas de SIRS
Traumatismo
Choque hemorrgico
Pancreatite
Leso trmica
Transfuso de sangue
Reaces a frmacos
Patologia intracraneana
Spsis - SIRS + infeco
Spsis grave - spsis + disfuno de rgo
Choque sptico spsis grave + hipotenso refractria perfuso de fluidos
Infeco nosocomial descreve a patologia infecciosa ocorrida aps 48 horas de hospitalizao, no
existente nem em incubao data da admisso
Colonizao descreve a presena de microorganismos sem SIRS associado
INTERPRETAO DOS RESULTADOS BACTERIOLGICOS
Urina
o Define-se como positiva a presena de > 105 CFU
o Piria e bacteriria so achados frequentes em doentes algaliados
o A instituio de antibioterapia s est indicada se h evidncia de SIRS associada
o O tratamento da colonizao consiste apenas na remoo/substituio do cateter vesical
o As lavagens vesicais podem ser teis nos casos de colonizao
Aspirado traqueobrnquico
o define-se como positiva a presena de 105-106 CFU
o 30% dos aspirados traqueobrnquicos so falsos positivos (contaminao pela flora
orofarngea)
o >30% dos aspirados traqueais so falsos negativos; o nmero de falsos negativos poder
diminuir se forem possveis exames culturais de legionella e vrus respiratrios
o A instituio de antibioterapia s est indicada se h evidncia de SIRS associada
Lavado Broncoalveolar
o define-se como positiva a presena de 104 CFU
Escovado brnquico protegido
o define-se como positiva a presena de 103 CFU
Sangue (hemoculturas)
o Cumprir rigorosamente o protocolo do Servio para as colheitas
o Colher sempre sangue de 2 locais distintos (perifricos) de venopuno
o O crescimento de micoorganismos cutneos (eg staph. epidermis) apenas numa das culturas
habitualmente contaminante
68
2011
IIIIi
ABORDAGEM DA SPSIS GRAVE E CHOQUE SPTICO

Condensado e adaptado de Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: Surviving Sepsis Campaign: Guidelines for
management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Medicine (2008).
Significa recomendao forte ou recomendamos

Significa recomendao fraca ou sugerimos
Reanimao inicial (nas primeiras 6 horas)

Iniciar a reanimao de imediato nos doentes com hipotenso ou lactato srico >4mmol/l; no esperar pelo
internamento em UCI
Objectivos da reanimao:
PVC 812 mm Hg (12-15 mmHg nos doentes ventilados)

presso arterial mdia 65 mm Hg
dbito urinrio 0.5 mL.kg .hr
Saturao de oxignio no sangue venoso central (veia cava superior) 70%, on no sangue venoso perifrico 65%
-1
-1
Se a saturao venosa de O2 desejada no for alcanada:
considerar perfuso de mais fluidos em funo da PVC alvo

transfundir concentrados de eritrcitos se necessrio para obter hematcrito 30% e / ou
perfundir dobutamina max 20 g.kg .min
-1
-1
Diagnstico
Obter exames culturais antes de iniciar a antibioterapia (desde que no atrase de forma significativa o incio
da administrao do(s) antibitico(s).
-
Obter 2 ou mais hemoculturas

Pelo menos 1 das hemoculturas deve ser percutnea
Efectuar uma hemocultura de cada acesso vascular colocado h > 48 hours
Culturas de outros locais conforme clinicamente indicado
Realizar exames imagiolgicos em tempo til de forma a confirmar e documentar qualquer fonte de infeco
(se for seguro faz-lo).
Antibioterapia
Iniciar antimicrobiano(s) endovenosos o mais rapidamente possvel (na primeira hora a seguir ao
reconhecimento de sepsis grave/choque sptico)
Antimicrobianos de espectro alargado: um ou mais frmacos activos contra provveis patogneos
bacterianos/fngicos e com boa penetrao no rgo presumivelmente considerado como origem infecciosa
Reavaliar a teraputica anti-microbiana diariamente, de forma a optimizar a eficcia, prevenir resistncias,
evitar toxicidade e minimizar custos.
Considerar teraputica combinada na infeco a Pseudomonas;
Considerar teraputica emprica combinada nos doentes neutropenicos.
A antibioterapia combinada no deve demorar mais de 3-5 dias, devendo ser feita descalao de acordo com
as susceptibilidades.
A durao da teraputica tipicamente limitada a 710 dias; poder ser mais prolongada se a resposta for
lenta, se focos de infeco no drenveis, ou se deficincias imunolgicas.
Suspender a teraputica anti-microbiana se a causa se demonstrar ser de causa no infecciosa.
Identificao e controle do foco
Deve ser estabelecido o mais depressa possvel (1C) (dentro das primeiras 6 horas de apresentao) o local
anatmico especfico para infeco
Avaliar o doente para a possibilidade de foco de infeco passvel de medidas de controlo (ex: drenagem
abcesso, desbridamento de tecidos).
Implementar medidas de controlo de infeco rapidamente aps reanimao inicial.
- Excepo: Pancreatite necrotizante, em que a interveno cirrgica deve ser protelada.
Escolher medidas de controlo de infeco que visem a mxima eficcia com o mnimo de repercusso
fisiolgica
Remover acessos intravasculares se potencialmente infectados.
69
2011
Fluidoterapia
Ressucitao hdrica com cristalides ou colides.
Alvo: PVC de 8mmHg (12mmHg se ventilao mecnica).
Avaliar o preenchimento vascular (fluid challenge) na estratgia de optimizao hemodinmica.
Fluid challenge - Administrar 1000 ml de cristaloides ou 300500 ml de coloides em 30 minutos. Na
hipoperfuso tecidular induzida pela spsis pode ser necessria administrao mais rpida e maiores volumes de
fluidos.
O ritmo de administrao dos fluidos deve ser reduzido se as presses de preenchimento subirem sem que se
verifique melhoria hemodinmica.
Vasopressores
Manter PAM 65mmHg.
Noradrenalina ou dopamina administradas por via central so os vasopressores de escolha no perodo inicial.
Adrenalina, fenilefrina ou vasopressina NO devem ser administradas como vasopressor inicial no choque
sptico.
Vasopressina 0.03 unidades/min pode subsequentemente ser adicionada a noradrenalina, antecipando que o
efeito pode ser equivalente ao uso de noradrenalina apenas.
Usar adrenalina como o primeiro agente alternativo no choque sptico, quando a presso arterial no
responde noradrenalina ou dopamina.
No usar dopamina em dose baixa para proteco renal.
Nos doentes que precisam de suporte de vasopressores, colocar um cateter arterial assim que possvel.
Inotrpicos
Usar dobutamina em doentes com disfuno cardaca sugerida popr aumento das presses de preenchimento
e baixo dbito cardaco.
No aumentar o ndice cardaco para valores supra-normais.
Corticides
Considerar hidrocortisona endovenosa no choque sptico no adulto, quando a hipotenso se mantm apesar
da administrao adequada de fludos e vasopressores.
O teste de estimulao do ACTH no recomendado para identificar o sub-grupo de doentes a quem
administrar hidrocortisona.
A hidrocortisona prefervel dexametasona.
A fludrocortisona (50g PO 1xdia) pode ser includa quando se pondera uma alternativa hidrocortisona
que no tenha actividade mineralocorticoide significativa.
Pode iniciar-se o desmame da corticoterapia, quando os vasopressores deixam de ser necessrios.
A dose de hidrocortisona deve ser 300mg/dia.
No utilizar corticosterides para tratar sepsis na ausncia de choque (excepto se o passado endocrinolgico
ou corticoterapia crnica o justificar).
Protena C humana Activada recombinante (rhAPC)

Considerar a administraoo de rhAPC em doentes adultos com disfuno orgnica induzida pela sepsis e
alto risco de mortalidade (tipicamente APACHE II 25 ou falncia multiorgnica) caso no existam contraindicaes.
Aos doentes com sepsis grave e baixo risco de morte (eg: APACHE II<20 ou apenas disfuno de um orgo)
no deve ser administrada rhAPC.
Administrao de hemoderivados
Administrar concentrados de eritrcitos quando a hemoglobina atinge valores <7.0 g/dl (hemoglobina alvo
entre 7.0 9.0 g/dl no adulto)
Pode ser indicado, em circunstncias especiais valores mais elevados de hemoglobina (ex: isqumia do
miocrdio, hipoxemia grave, hemorragia aguda, d. cardiaca ciantica ou acidose lctica)
No utilizar eritropoietina para tratar a anemia relacionada com a sepsis. A eritropoietina pode no entanto
ser utilizada por outras indicaes.
No utilizar PFC (plasma fresco congelado) para corrigir anomalias da coagulao, a no ser que haja
hemorragia ou estejam previstos procedimentos invasivos.
No utilizar antitrombina.
Administrar plaquetas quando:
-
contagem <5000/mm independentemente da existncia/ausncia de hemorragia.

contagem entre 5000 a 30,000/mm com risco hemorrgico significativo.
3
70

-
2011
atingir valores mais mais elevados ( 50,000/mm ) se cirurgia ou procedimentos invasivos.
Ventilao mecnica e leso pulmonar aguda induzida pela sepsis (ALI/ARDS)

Volume corrente alvo de 6ml/kg de peso corporal ideal em doentes com ALI/ARDS.
Limite de presso de planato (plateau pressure) mximo 30cmH2O. Ter em conta a compliance da caixa
torcica quando se avalia a presso de planalto.
Se necessrio permitir hipercapnia de forma a minimizar as presses planalto e os volumes correntes.
A PEEP deve ser titrada de forma a evitar colapso pulmonar no final da expirao.
Considerar o decbito ventral em doentes com ARDS que requerem nveis potencialmente prejudiciais de
FiO2 ou presso planalto, desde que as mudanas de posicionamento no condicionem risco significativo.
Manter os doentes sob ventilao mecnica em posio semi-recumbente (30 -45), excepto se
contraindicado.
A VNI pode ser uma opo numa minoria de pacientes com ALI/ARDS com insuficincia respiratria
hipoxmica leve a moderada. Os doentes necessitam de estar hemodinamicamente estveis, facilmente
despertveis, capazes de proteger a via area e com expectativas de recuperao rpida.
Usar protocolos de desmame e prova de respirao espontnea para avaliar o potencial de descontinuao
da ventilao mecnica.
- Opes de respirao espontnea incluem um baixo nvel de presso de suporte com presso positiva contnua (5cm H2O) ou o tubo T.
- Antes da prova de respirao espontnea os doentes devem:
- estar despertveis
- estar hemodinamicamente estavis, sem vasopressores
- no ter novas condies potencialmente graves
- ter exigncia de baixas presses ventilatrias e baixos PEEP
- necessitar de nveis de FiO2 que podem ser administrados com segurana por mscara ou cnula nasal
No usar, por rotina, a cateterizao da artria pulmonar para monitorizar doentes com ALI/ARDS.
Utilizar uma estratgia de fluidoterapia restritiva nos doentes com ALI estabelecida e sem evidncia de
hipoperfuso tecidular.
Sedao, analgesia, e bloqueio neuromuscular na sepsis

Usar protocolos de sedao nos doentes crticos sob ventilao mecnica.
Usar sedao em bolus ou perfuso contnua com objectivos pr-definidos (escalas de sedao). Promover a
interrupo diria da sedao para induzir o despertar. Adaptar o nvel de sedao sse necessrio..
Evitar bloqueadores neuromusculares, sempre que possvel. Monitorizar a profundidade do bloqueio (train
of four) quando se utiliza perfuso contnua.
Controlo da Glicmia
Usar insulina endovenosa para controlar a hiperglicmia em doentes com sepsis grave
O objectivo manter a glicemia <150 mg/dl utilizando protocolos validados
Administrar glucose como fonte energtica e monitorizar a glicmia a cada 1-2 horas (4 horas, quando
estveis) em doentes tratados com insulina por via endovenosa.
Interpretar com cuidado os nveis baixos de glicose obtidos com os testes rpidos pois estes podem
sobreestimar os valores da glicemia
Substituio renal
A hemodilise intermitente e hemofiltrao venovenosa contnua (HFVVC) so equivalentes.
A HFVVC pode ser mais fcil de manejar em doentes hemodinamicamente instveis.
Teraputica com bicarbonato

No usar bicarbonato com a inteno de melhoria hemodinmica ou de reduo das necessidades de
vasopressores nos doentes com acidose lctica induzida pela hipoperfuso e pH 7,15
Profilaxia da trombose venosa profunda (TVP)
Usar dose baixa de heparina no fraccionada (HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM), excepto se
contraindicado.
Usar meios mecnicos profiltico, tais como meias ou sistemas de compresso intermitente, quando a
heparina est contra-indicada.
Usar uma combinao de teraputica farmacolgica e mecnica para os doentes que esto em risco muito
elevado de TVP.
Em doentes com risco muito elevado deve ser usada HBPM em vez de de HNF.
Profilaxia da lcera de stress
71
2011
Fazer profilaxia da lcera de stress com bloqueadores H2 ou inibidores de bomba de protes. Ponderar os
benefcios da preveno da hemorragia digestiva alta em relao ao risco de desenvolvimento de pneumonia
associada ventilao.
Considerar medidas de limitao teraputica

As perspectivas de evoluo e tratamento devem ser discutidas de forma realista com a famlia e o doente.
Estabelecer planos de interveno em funo desta avaliao.
PANCREATITE AGUDA
ASPECTOS GERAIS
A pancreatite uma doena inflamatria do pncreas e pode ser classificada em aguda e crnica. A maioria dos
casos de pancreatite aguda tem evoluo benigna, no entanto os casos graves condicionam complicaes
sistmicas e locais potencialmente fatais. Eliminadas as causas primrias e as complicaes e controlada a crise,
habitualmente d-se a reconstituio morfolgica e funcional da glndula, no sendo frequente a progresso para
pancreatite crnica.
ETIOLOGIA
Obstruo (litase, tumores ampulares ou pancreticos, pncreas divisum, estenose do Oddi, divertculo
duodenal periampular, coledococelo)
Drogas ou toxinas (lcool, azatioprina, salicilatos, cido valprico, estrogneos, tetraciclinas,
metronidazol, nitrofurantona, sulfonamidas, eritromicina, pentamidina, didanosina, furosemida,
ranitidina, cimetidina, paracetamol, etc)
Trauma (acidental, cirrgico, CPRE)
Metablica (hiperlipidmia I, IV e V, hipercalcmia)
Infeces (ascaris, paramixovrus, VHA, VHB, CMV, Coxsackie B, Echovirus, Adenovirus, EBV, VIH,
Mycoplasma, Campylobacter, MAC, MT, Legionella, Leptospira)
Isqumia (cirurgia cardaca, ateroembolismo, vasculites)
lcera pptica penetrante, D. Crohn, S. de Reye, fibrose qustica, hipotermia
Pancreatite hereditria
Idioptica
FISIOPATOLOGIA
Activao e libertao dos enzimas pancreticos, leso das clulas acinares, activao de neutrfilos, moncitos,
linfcitos e clulas endoteliais; consequente libertao de inmeros mediadores, leso pancretica e disfuno
multiorgnica; desenvolvimento de complicaes locais e sistmicas.
DIAGNSTICO
Dois dos seguintes critrios:

Dor abdominal tpica (intensa, sbita, epigstrica e com irradiao ao dorso)
Amilase e/ou lipase sricas 3x valor normal mximo
Alteraes caractersticas em TC
PROGNSTICO INDICADORES DE GRAVIDADE
APACHE II >/= 8
Disfuno orgnica
PCR > 150 mg/L s 48h
ndice de gravidade em TC
Complicaes locais
CRITRIOS DE RAMSON
72
2011
Admisso: Idade > 55 anos

GB > 16000 cl./L
Glicemia > 200 mg/dL
LDH > 350 U/L
AST > 250 IU/L
48 horas: Diminuio absoluta do Ht > 10%
Aumento da ureia > 5 mg/dL
Hipocalcmia < 8 mg/dL
Hipoxmia (Pa O2 < 60 mmHg)
Dfice de base > 4 mEq/L
Perda de fludos > 6L
CLASSIFICAO DE BALTHAZAR
Graus de inflamao peripancretica por TAC

Graus Pontuao *
Caractersticas
A
0
Pncreas e tecido peripancretico normais
B
1
Aumento focal ou difuso do pncreas;
Coleces lquidas intrapancreticas pequenas
C
2
Anomalias da glndula pancretica associadas a
inflamao peripancretica
D
3
Uma coleco lquida
E
4
Duas ou mais coleces liquidas
Presena de gs no pncreas ou adjacente ao mesmo
Classificao da necrose por TAC
Necrose
Pontuao*
Nenhuma
0
< 30 %
2
30 50 %
4
> 50%
6
A combinao das pontuaes por inflamao peripancretica e pela presena de necrose configuram o
ndice de gravidade por TAC precoce (0 a 10 pontos)
CRITRIOS DE INTERNAMENTO NO SMI
Considerar internamento no SMI durante as primeiras 48 h desde o incio da dor abdominal em

Todos os doentes com diagnstico de pancreatite aguda por laparotomia de urgncia
Todos os doentes com hipotenso arterial (PAs 90 mmHg) sem resposta a fluidos
Todos os doentes com disfuno renal (creatinina > 1,4 ou diurese < 0,25 cc/Kg/h no caso de IRA;
creatinina 1,5 vezes a creatinina basal ou diurese < 0,25 cc/Kg/h em doente com IRC)
Doentes com disfuno respiratria moderada-severa
Pa O2 (mmHg)
PCO2 (mmHg)
60
70
Qualquer
Qualquer
Qualquer
Qualquer
> 45 com pH< 7,35
Qualquer
FiO2 de 21 % a 40 %
FiO2 40 %
Hipoventilao
Taquipneia/Bradipneia
Doentes com 3 ou mais critrios de Ransom

Doentes com APACHE II 8
Doentes com pancreatite grau D ou E na TC ou com necrose > 30%
Frequncia
respiratria
Qualquer
Qualquer
Qualquer
30 ou < 10 cpm
Considerar internamento no SMI aps 48h do incio da dor abdominal em
73
2011
Todos os doentes com qualquer um dos quatro primeiros critrios anteriormente enunciados, excepto
doentes com valores de creatinina dentro dos critrios de internamento mas progressivamente a
diminuir
Aps cirurgia por complicao da pancreatite
AVALIAO INICIAL E ABORDAGEM DIAGNSTICA
Medidas gerais
o Colheita de sangue para anlises (bioqumica geral incluindo creatinina, clcio, albumina,
triglicridos, bilirrubina, fosfatase alcalina, transaminases, amilase, lipase, LDH e PCR,
hemograma completo e coagulao). Rotinas dirias segundo a evoluo clnica.
o Realizao de ECG de 12 derivaes e radiografia do trax
o Avaliao horria dos parmetros vitais
o Quantificao da diurese horria e, se existirem sinais de instabilidade hemodinmica ou
disfuno renal, PVC a cada 2 ou 3 horas
o Se persistncia de compromisso cardio-circulatrio, respiratrio ou renal, ponderar
monitorizao invasiva da PA e PCWP (cateter de Swan-Ganz)
Medidas diagnsticas especficas

o Excepto nos casos de distenso abdominal importante, efectuar ecografia abdominal para
avaliao da via biliar principal e eventual deteco de litase, e excluso de outras patologias
o Efectuar TC abdominal nas primeiras 48 h desde o incio dos sintomas nos doentes com
diagnstico duvidoso (e excluir diagnsticos diferenciais).
o Realizar TC dinmica com contraste a partir das 72 h, para avaliao da gravidade (ver anexos)
o Realizao de TC subsequentes se:
Deteriorao aguda aps melhoria inicial (distenso abdominal, aumento da dor, febre
alta, aumento da leucocitose, subida da PCR, anemia com hipotenso, etc), aps excluso
de causas extra-abdominais potencialmente responsveis
Ausncia de resposta ao tratamento (aps 72 h da TC inicial)
Cada 2 semanas se evoluo estvel
10 dias aps interveno cirrgica ou percutnea por necrose infectada, abcesso ou
pseudoquisto infectado
o Uma vez diagnosticada a pancreatite deve ser averiguada a sua etiologia excluir etiologias mais
frequentes (NOTA: A percentagem de pancreatites idiopticas no deve ultrapassar os 20%)
ABORDAGEM TERAPUTICA
Medidas gerais
o Entubao nasogstrica se distenso abdominal, vmitos persistentes ou entubao
orotraqueal
o Reposio rigorosa de fluidos, de acordo com monitorizao de sinais vitais, balanos hdricos
e hematcrito
o Suporte nutricional precoce (nos primeiros 3-4 dias): a prioridade dever ser a retoma
precoce da alimentao po sempre que possvel, com base na evoluo clnica; se no for
possvel e desde que ausncia de leus paraltico importante, a nutrio entrica distal ao ngulo
de Treitz (sonda nasojejunal) a via preferencial; em alternativa, nutrio parentrica total ou
parcial, no caso de intolerncia ou impossibilidade de entubao nasojejunal.
Medidas farmacolgicas
o Analgesia e sedao
Alfentanil (se insuficincia renal ou respiratria e doente em ventilao controlada e
assistida)
Associao com benzodiazepinas
Na ausncia de hipertrigliceridmia, propofol, particularmente para realizao de
procedimentos e sedao nocturna
o Profilaxia de trombose venosa profunda, segundo protocolo do SMI
o Profilaxia de lcera de stress, segundo protocolo do SMI
o Considerar profilaxia antibitica se necrose extensa (> 30%) ou falncia multiorgnica, aps
colheita de produtos para bacteriologia imipenem 500mg EV 8/8 h ou meropenem 1gr EV 8-8h
(durao mxima de 2 semanas)
74
2011
No caso de suspeita de necrose ou coleces infectadas (suspeitar se m resposta teraputica

ou agravamento clnico com disfuno orgnica/sepsis aps o 7 dia de evoluo), iniciar
empiricamente antibioterapia de largo espectro (imipenem ou meropenem), preferencialmente
aps puno aspirativa diagnstica. Tratamento dirigido segundo TSA sempre que possvel.
Manter a antibioterapia durante 3-4 semanas.
Medidas intervencionistas
o CPRE nas primeiras 24 h de evoluo da pancreatite litisica com colangite. CPRE nas
primeiras 48 h na suspeita de obstruo biliar. No caso de incapacidade tcnica, cirurgia para
drenagem cirrgica da via biliar.
o Puno aspirativa diagnstica guiada por eco ou TC na suspeita de necrose ou coleces
infectadas.
o No caso de necrose infectada, solicitar avaliao cirrgica para necrosectomia; aceitvel
manter tratamento conservador inicialmente e protelar cirurgia, de acordo com evoluo. Na
necrose estril, manter tratamento conservador durante 2-3 semanas; a cirurgia precoce no
recomendada, devendo ser protelada e reservada a doentes com evoluo desfavorvel (dor
abdominal intensa mantida, sinais sistmicos mantidos, intolerncia alimentao po,
obstruo).
o Os abcessos pancreticos devem ser abordados por drenagem percutnea ou endoscpica se
nicos e no loculados. Em caso de impossibilidade tcnica ou m resposta teraputica, optar
pela drenagem cirrgica.
o Coleces lquidas e pseudoquistos no complicados merecem atitude expectante; optar pela
drenagem apenas se complicados (dor ou sintomas obstrutivos).
o
INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA
A insuficincia heptica aguda ou fulminante uma situao de deteriorao rpida da funo heptica. Est
associada a morbilidade e mortalidade elevadas.
CONCEITO
Compromisso da funo heptica, manifestado por coagulopatia (INR 1,5) e encefalopatia (qualquer
grau)
Instalao em menos de 26 semanas aps aparecimento de ictercia
Em indivduo sem doena heptica prvia
ETIOLOGIA
Causas mais comuns

o Vrus: HAV, HBV, HDV
o Frmacos: paracetamol, amiodarona, isoniazida, tetraciclinas, AINEs, valproato, antidepressivos
tricclicos, fenitona, outros (maioria por reaco idiossincrsica)
Outras causas
o Vrus: HCV, HEV, EBV, CMV, HSV, VZV
o Toxinas: Amanita phalloides
o Drogas: ecstasy, cocana
o Vascular: sndrome de Budd-Chiari, isqumia
o Neoplasia: linfoma, carcinoma
o Imunolgica/metablica: doena de Wilson, hepatite auto-imune
o Associada gravidez: sndrome HELLP, esteatose heptica aguda
MANIFESTAES CLNICAS E COMPLICAES
Sintomas inespecficos (mal-estar geral, nuseas, vmitos), precedendo a ictercia
Complicaes
75

o
o
o
o
o
o
o
2011
Encefalopatia
Ditese hemorrgica
Infeco, spsis
Hipoglicmia, acidose metablica
Disfuno cardiovascular, respiratria e renal
Hemorragia digestiva
Pancreatite aguda
ABORDAGEM INICIAL
Monitorizao intensiva admisso em UCI

Identificao da etiologia: tratvel? incio de teraputica especfica
Contacto com Unidade de Transplantao Heptica: para eventual transplante, sem contra-indicao?
transferncia precoce
Nota 1: Em doentes seleccionados, atendendo idade, etiologia, factores de prognstico e rpida progresso,
a admisso em UCI e referenciao a Unidade de Transplantao devero ser consideradas mesmo antes do
aparecimento de encefalopatia.
Nota 2: O contacto com centro de transplantes e eventual transferncia precoce so medidas prioritrias.
AVALIAO LABORATORIAL
Hemograma com plaquetas e coagulao

Bioqumica: glucose, ureia, creatinina, ionograma completo, TGO, TGP, bilirrubinas, FA, GGT, albumina
Gasometria arterial
Doseamento de txicos, incluindo paracetamol
Serologias virais: anti-HAV IgM, HBsAg, HBcAc IgM, anti-HDV, anti-HEV; anti-HCV e HIV
Cobre e ceruloplasmina
ANA, ASMA, doseamento de imunoglobulinas
PROGNSTICO
Indicadores de mau prognstico

o Critrios de Kings College (vide Anexo)
o Critrios de Clichy: encefalopatia grau III-IV e factor V < 30% (ou < 20% se idade inferior a 30
anos)
Certas etiologias associadas a pior prognstico: doena de Wilson, hepatite auto-imune, hepatite B aguda,
sndrome de Budd-Chiari, intoxicao por A. Phalloides, toxicidade medicamentosa idiossincrsica, causa
indeterminada
TERAPUTICA
Princpios gerais
o Teraputica dirigida a causa especfica sempre que possvel
o Transplante heptico o nico tratamento curativo na insuficincia heptica irreversvel
Teraputica especfica
o Intoxicao por paracetamol: normograma de Rumack-Matthew; N-acetilcistena por via
entrica (140 mg/kg seguido de 70 mg/kg 4-4 horas, 17 doses) ou ev (blus 150 mg/kg seguido
de perfuso 50 mg/kg durante 4 horas e 100 mg/kg durante 16 horas, dose total 300 mg/kg nas
24 horas); durao do tratamento consoante evoluo clnica
o Intoxicao por Amanita phalloides: considerar penicilina G (300 mil a 1 milho U/kg/dia) e
silimarina (30-40 mg/kg/dia durante 3-4 dias)
o HSV e VZV: aciclovir 10 mg/kg 8/8 horas
o HBV: consultadoria especfica; teraputica com lamivudina, tenofovir ou entecavir
o Hepatite auto-imune: consultadoria especfica; prednisolona 60 mg/dia ev
o Condies associadas gravidez: parto
Medidas de suporte - particularidades
o Encefalopatia: lactulose; se HIC medidas especficas; se convulso medidas especficas
(profilaxia no indicada); a sedao deve ser evitada mas, se necessria, preferir propofol
relativamente a benzodiazepinas
76
2011
Coagulopatia e hemorragia: vitamina K 10 mg/dia; plasma fresco congelado (apenas se

hemorragia activa ou necessidade de procedimento invasivo); plaquetas (apenas se <
10000/mm3 ou necessidade de procedimento invasivo); factor VII activado recombinante
(considerar se procedimento invasivo, ateno a possveis contra-indicaes)
o Infeco: vigiar (culturas e RX trax seriados) e tratar precocemente; considerar profilaxia
antibitica nos doentes com SIRS, hipotenso refractria ou encefalopatia grau III/IV (p.ex. com
cefalosporina de 3 gerao)
Transplante heptico
o No disponvel no CHBA
o Dever ser efectuado contacto com Unidade de Transplantao logo que possvel, com vista a
avaliao e eventual transferncia precoces
o Ter em conta os indicadores de prognstico, nomeadamente os critrios de Clichy e de Kings
College
Tcnicas dialticas (MARS e Prometheus-FSAD)
o No disponveis no CHBA
o Em ensaios clnicos
o
CRITRIOS DO KINGS COLLEGE (INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA)

Kings College Criteria for Liver Transplantation in Acute Liver Failure
Paracetamol cases
Arterial pH < 7.3*
or
Arterial lactate level >3.5 mmol/L at 4 hours
or
Arterial lactate level >3.0 mmol/L at 12 hours*
or
INR > 6.5 (PT > 100 seconds) and
Serum creatinine >3.4 mg/dL and
Stage 3 or 4 encephalopathy
Non-paracetamol cases
INR > 6.5 (PT > 100 seconds)
or
any 3 of the following:
- Age <10 or >40 years
- Duration of jaundice >7 days before onset of encephalopathy
- Etiology: idiosyncratic drug reaction; non-A, non-B hepatitis; halothane hepatitis;
indeterminate
- Serum bilirubin >17.5 mg/dL
- INR > 3.5 (PT > 50 seconds)
*Measured after fluid resuscitation.
Adaptado de M Feldman, LS Friedman e LJ Brandt, Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver
Disease online, 8th ed
PROFILAXIA DA LCERA DE STRESS

PRINCPIOS GERAIS
A melhor forma de prevenir a lcera de stress o incio precoce de alimentao entrica.

A incidncia de lcera de stress est aumentada quando h:
o Passado de doena pptica
o Ventilao mecnica > 48h
o Coagulopatia
o Traumatizados crneo-enceflicos
77

o
2011
Queimados
ORIENTAO TERAPUTICA
Iniciar alimentao entrica o mais precocemente possvel

Se no for possvel iniciar alimentao entrica sucralfate
Se houver interdio da via entrica ou em doente com risco de incidncia aumentada esomeprazol
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

CONSIDERADA IMPORTANTE QUANDO:
Hemorragia macroscopicamente visvel

Mais qualquer dos seguintes:
o queda da PAM > 20 mmHg ou
o queda da Hb > 2g/100ml em 24h
A existncia de sangue na SNG deve-se muitas vezes a eroso local, no constituindo s por si indicao
de hemorragia com significado clnico
ORIENTAO TERAPUTICA
Corrigir coagulopatia/trombocitopenia e suspender anticoagulao

Endoscopia teraputica endoscpica
Hemorragia digestiva alta por lcera pptica
o endoscopia digestiva alta urgente com eventual teraputica endoscpica
o esomeprazol em blus de 80 mg seguido de perfuso de 8 mg/h durante 72 horas
o Teraputica cirrgica se:
hemorragia macia no abordvel endoscopicamente
insucesso do tratamento endoscpico
recidiva aps 2 tentativas de tratamento endoscpico
Hemorragia digestiva alta hipertensiva (hipertenso portal)
o endoscopia digestiva alta urgente com eventual teraputica endoscpica
o Octretido: blus de 50 g seguido de perfuso de 25-50 g/h durante 5 dias (iniciar antes da
endoscopia)
o Profilaxia antibitica: p. ex. ciprofloxacina 200 mg ev bid
o Paracentese diagnstica sempre que exista ascite (excluir peritonite bacteriana espontnea!)
o -bloqueante (profilaxia secundria a partir do 6 dia): iniciar com propanolol 20 mg bid ou
nadolol 40 mg id e aumentar at dose mxima tolerada
o Tamponamento com balo
para controlo imediato da hemorragia macia
como ponte para teraputica definitiva ou se foi ineficaz
durante mximo 24 horas
ateno s complicaes e contra-indicaes
DIARREIA ASSOCIADA A ANTIBIOTERAPIA/CLOSTRIDIUM

DIFFICILE
Diarreia aguda que surge como complicao da teraputica com antibioterapia sistmica com incidncia de 2-5%,
varivel dependendo do antibitico utilizado (amoxi/clav 10-25%; TMP/SMX<1%).
ETIOLOGIA
78
2011
Diarreia osmtica alterao da flora bacteriana do clon

o Alterao do normal processo de fermentao de fibras e HCs complexos
Diarreia secretora alterao da flora bacteriana do clon
o Alterao do normal processo de catabolismo dos sais biliares
Diarreia inflamatria infeco
o Clostridium difficile
o Clostridium perfringens tipo A, St. aureus, Salmonella enterica
EPIDEMIOLOGIA
At 10% da DAA causada por C. Difficile

C. difficile:
o Bacilo Gram+
o Anaerbio
o Transmisso fecal-oral (esporos)
FACTORES DE RISCO
Antibioterapia
Idade >65A
SNG
Tempo de hospitalizao
Tempo em UCI
Terapia anti-secretora (IBP/ARH2)
Procedimentos GI
HIV/DII/QT
ANTIBITICOS ASSOCIADOS A INFECO POR C.DIFFICILE
Frequentes
O Ampicilina
O Amoxicilina
O Cefalosporinas
O Clindamicina
Ocasionais
O Tetraciclinas
O Sulfonamidas
O Macrlidos (incluindo eritromicina)
O Cloranfenicol
O TMP
O Fluoroquinolonas
Raramente
O Aminoglicosidos
O Metronidazol
O Vancomicina
O Bacitracina
MANIFESTAES CLNICAS E COMPLICAES
Perodo de incubao geralmente <1 semana, mdia 2dias

Colonizao pode ocorrer durante ou aps curso de antibioterapia (3 meses prvios)
Quadro GI:
o Colite/Diarreia
Trnsito aumentado
Fezes aquosas
Podem apresentar muco e sangue oculto
Raramente com melena/hematoquzia
Dor abdominal tipo clica
1. Febre e leucocitose
Manifestaes extra-intestinais
o Extremamente raras
79
2011
Artrite Sptica
Bacterimia
Abcesso Esplnico
Complicaes
o Desidratao
o Hipoalbuminmia
o Desiquilbrio electroltico
o Megaclon txico
o Perfurao
DIAGNSTICO
Elevado grau de suspeio em doentes com diarreia aguda a ABT nos ltimos 3M
Exames complementares
o EIA para toxinas A/B
o Cultura
o Ensaio de citotoxicidade
o Sigmoidoscopia/colonoscopia (se dvida diagnstica)
No testar doentes assintomticos
No testar aps teraputica para documentar cura (falsos positivos)
PROGNSTICO
Critrios de doena grave:

o Leucocitos >20.000/uL + creatinina ou + >10 dejeces/dia
o Colite pseudo-membranosa
o Ileus
o 2 entre:
>60 anos
>38.5C
Albumina <2.5 mg/dL
Leuc. >15000 (nas 1s 48h)
Clica abdominal intensa
TERAPUTICA
Princpios gerais (doena ligeira)

o Suspenso de ABT (se possvel)
o Teraputica de suporte (equilibrio hidro-electroltico) e dieta normal (se tolerada)
o Agentes anti-diarreicos (eg: loperamida) esto contra-indicados
o Confirmar diagnstico
Teraputica especfica (14 d ou at 7d aps trmino da sintomatologia)

o Doena moderada (ou leve com necessidade de manter antibioterapia)
Metronidazol po 500 mg 8-8h (1 linha)
ou
Vancomicina po 125 mg 6-6h se:
Ausncia de melhoria com 2s de metronidazol
Intolerncia ao metronidazol
Doente grvida ou <10 anos
o Doena grave
Vancomicina 500 mg 6-6h po/SNG (1 linha)
Metronidazol 500 mg qid ev. se intolerncia a vanco po.
o Doente crtico
Vancomicina 500 mg 6-6h po/SNG + Metronidazol 500 8-8h ev + Vancomicina 500 6-6h
intra-colnica (enema)
o Indicao cirrgica:
Megaclon txico
Perfurao
80
2011
Colite necrotizante
Doena rapidamente progressiva ou refractria com SIRS grave
Recidivas
o 1 Recidiva
Confirmar diagnstico
Manter metronidazol (se metronidazol inicialmente) 14 dias
o 2 Recidiva
Vancomicina (esq. intermitente, prolongado)
125mg 6-6h 7 dias
125mg 12-12h 7 dias
125mg dia 7 dias
125mg dias alternados 7 dias
125mg cada 3 dias 7 dias
o 3+ recidivas (no consensual)
Vancomicina 125mg 6-6h p0 +
Probiticos
Colestiramina 4g po 12-12h
Rifampicina 600 mg po 12-12h
Imunoglobulina ev
PREVENO DA INFECO
Moderao da prescrio de antibiticos

Lavar as mos antes e depois do contacto com todos os doentes (no desinfectar com soluo alcolica
no inactiva os esporos)
Isolamento de contacto
Usar tcnicas de isolamento das fezes dos doentes com DADC
Desinfectar objectos contaminados com hipoclorito de sdio, glutaraldeido alcalino ou xido de etileno
Educao de mdicos, enfermeiros e auxiliares sobre a doena, agente e epidemiologia
ABORDAGEM DO DOENTE COM AUMENTO DA PRESSO

INTRA-ABDOMINAL
CONCEITO
Todos os rgos tm um mecanismo de auto-regulao da presso.

Dentro do abdmen, podemos considerar a presso arterial (PA), presso intra-abdominal (PIA) e a
presso de perfuso dos rgos (PP).
A presso de perfuso mdia nos rgos anda volta de 60 a 160 mmHg.
A persistncia de uma presso elevada intra-abdominal condiciona hipertenso intra-abdominal (HIA)
que poder causar efeitos deletrios nos rgos, com diminuio da perfuso, conduzindo ao sndroma
de compartimento abdominal .
DEFINIES
Sndroma de compartimento abdominal: presso intra abdominal > 32mmHg, com falncia multiorgnica
reversvel com a cirurgia. uma entidade clnica resultante de danos causados pela hipertenso intraabdominal e diminuio da presso de perfuso nos rgos.
Presso de perfuso mdia: presso arterial mdia menos a presso intra-abdominal. Pode ser usada
como marcador prognstico na hipertenso intra-abdominal.
CAUSAS DE HIPERTENSO INTRA-ABDOMINAL
Trauma ou cirurgia abdominal

Pancreatite Aguda
Peritonite
81
2011
Coagulopatias com sangramento intestinal

Cirrose heptica com ascite volumosa ou hipotermia
Isqumia/enfarte/hemorragia gastrointestinal
Ps-reanimaochoque hipovolmico
Spsis
CO-MORBILIDADES QUE AGRAVAM O QUADRO DE SNDROMA DO COMPARTIMENTO INTRA-ABDOMINAL
Insuficincia renal crnica

Ascite volumosa
Hemorragia grave / hipovolmia
PEEPs elevados
Cardiomiopatias
CONSEQUNCIAS DO AUMENTO DE VOLUME INTRA-ABDOMINAL:
O abdmen tolera bem volumes de liquido ou ar at 6 litros. O ponto crtico situa-se volta de 7-8 litros,
a partir do qual se atingem presses intra-abdominais elevadas, que mesmo com pequenas oscilaes de
volume condicionam efeitos deletrios nos rgos. A hipertenso intra-abdominal conduz compresso
vascular, elevao do diafragma e compresso dos rgos.
A compresso vascular condiciona diminuio de volume na veia cava e estase venosa facilitando o
tromboembolismo pulmonar.
A elevao diafragmtica aumenta a presso intratorcica e comprime o corao condicionando
diminuio do preload, contractilidade cardaca, hipotenso arterial, diminuio do dbito cardaco e da
presso de perfuso abdominal.
A compresso de rgos resulta num aumento do after-load e tem efeito directo no sistema reninaaldosterona e endotlio com diminuio do dbito cadiaco e da presso de perfuso abdominal.
CONSEQUNCIAS RENAIS DA HIPERTENSO INTRA-ABDOMINAL
A hipertenso intra-abdominal causa alteraes na presso de perfuso renal e gradiente de filtrao

(GF), podendo conduzir a falncia renal aguda.
GF = PFG (presso de filtrao glomerular) PTP (presso no tbulo proximal
Na hipertenso intra-abominal a presso de filtrao glomerular pode ser estimada pela presso arterial
mdia menos a presso intra-abdominal:
GF = PAM 2 (PIA)
As alteraes na presso intra-abdominal tero maiores efeitos na funo renal que as alteraes na
presso arterial, tendo sido estabelecido que a PP = PAM PIA.
INDICAES PARA MONITORIZAO DA PRESSO INTRABDOMINAL
ps-operatrio com distenso abdominal

disfunes de rgo com sndroma de.compartimento abdominal traduzidas por:
o oligria devido a isqumia renal
o presses altas nas vias areas / volume corrente baixo / hipoxmia / hipercpnia secundrios a
elevao do diafragma
o hipotenso / dbito cardaco baixo, devido a diminuio do retorno venoso
o hemorragia gastrointestinal devido a isquemia intestinal
o insuficincia circulatria distal devido variaes de presso na aorta
VALORES DA PRESSO INTRA-ABDOMINAL
(ver protocolo de monitorizao no captulo III)

Grau 0
Grau I
Grau II
Grau IV
PIA 0-7mmHg, normal

PIA 8-15 mmHg, risco de restringir perfuso dos rgos
PIA > 15 <20mmHg, severo aumento da presso intra-abdominal
PIA > 25mmHg, perigo Sndroma de Compartimento Abdominal
PIA > 32 mmHg = laparotomia exploradora
TRATAMENTO
Mdico
82
2011
paracentese
aspirao nasogstrica
enema
gastrocinticos: cisapride, domperidona, eritromicina
procinticos clicos: prostigmina
furosemida
albumina/furosemida
ultrafiltrao
Cirrgico
drenagem/laparotomia exploradora.
PNEUMONIA ASSOCIADA VENTILAO

As pneumonias associadas ventilao (PAV) so uma complicao comum em doentes entubados traquealmente
(20 a 30% segundo as sries). So responsveis por uma elevada morbilidade e mortalidade. Observa-se um
prognstico muito mais favorvel nos doente que iniciam precomente antibioterapia adequada.
CRITRIOS DE DIAGNSTICO
doente entubado h mais de 48 h

infiltrado pulmonar (no existente previamente) na radiografia de torax
presena de pelo menos dois dos seguintes:
o presena de secrees brnquicas purulentas
o febre superior a 38C ou hipotermia abaixo de 36C
o leucocitose superior a 10.000 ou leucopnia abaixo de 6000 ou formas imaturas >10%
PATOGNESE
aspirao da flora da orofaringe

aspirao de contedo gstrico
aspirao de aerossis contaminados
disseminao hematognea.
MEDIDAS PROFILTICAS
Gerais
o
o
o
o
o
o
lavar as mos antes e aps a observao dos doentes.

manter o cuff do tubo orotraqueal adequadamente insuflado ( 20 a 25 cm H2O ).
extubao precoce quanto possivel os tubos orotraqueal e nasogstrico.
utilizar tcnicas asspicas na colheita das secrees.
aspirar o doente apenas quando para tal houver indicao e nunca por rotina.
promover o isolamento de contacto (quarto de isolamento) nos doentes com agentes
multiresistentes (eg. MRSA, acinetobacter baumanii) ou contagiosos ( ex. infeces
tuberculosas).
Bundles de ventilao
o Elevao da cabeceira da cama
o Profilaxia da TVP
o Profilaxia da doena pptica
o Interrupo diria da sedao e avaliao da possibilidade de extubao segundo o protocolo
em vigor no Servio.
at ao aparecimento de resultados conclusivos e inequvocos publicados na literatura, no tero lugar
por rotinas os procedimentos de descontaminao selectiva do tubo digestivo ou aspirao gltica
contnua.
ABORDAGEM DIAGNSTICA
83
2011
exame directo e cultural do aspirado traqueobrnquico

broncofibroscopia com lavado broncoalveolar e/ou escovado brnquico protegido (casos seleccionados)
hemoculturas (mnimo de duas, idealmente mas no necessriamente em pico febril)
exame directo e cultural do lquido pleural, se existir derrame
ABORDAGEM TERAPUTICA
Princpios gerais da antibioterapia

o a escolha dos antibiticos, se emprica, dever ter em conta a flora patognica habitual do
Hospital ou do SMI (v.g. seco sobre antibioterapia)
o os antibiticos devero ser revistos entre as 48-72h de evoluo, tendo em conta a evoluo
clnica, os biomarcadores e os resultados do exame directo e cultural dos produtos colhidos
Antibiticos de referncia na PAV

Consideramos que nas PAV, ao contrrio de outras pneumonias nosocomiais, desadequada a separao
em precoces ou tardias para efeitos de antibioterapia. Sendo assim, nas 1s 48 horas de entubao a
antibioterapia deve ser a mesma que preconizada para outras pneumonias. A partir das 48 horas de
entubao traqueal adoptam-se as seguintes associaes em regime de rotao quadrimestral:
o piperacilina/tazobactam + gentamicina (Janeiro a Abril)
o meropeneme + ciprofloxacina (Maio a Agosto)
o ceftazidina + amicacina (Setembro a Dezembro)
Dada a baixa incidncia de infeco por MRSA no SMI, a deciso de iniciar vancomicina ou linezolide ser
analisada caso a caso.
SINDROMES CORONRIOS AGUDOS (SCA)

Os sindromes coronrios agudos classificam-se em: (1) enfarte do miocrdio com elevao do ST (EMcSST), (2)
enfarte do miocrdio sem elevao do ST (EMsSST) e (3) angina instvel (AI).
A etiopatogenia dos sindromes coronrios agudos baseia-se na rotura da placa na artria coronria, activao da
cascata da coagulao e plaquetas, formao de trombo e diminuio abrupta do fluxo coronrio
DIAGNSTICO
Histria clnica e exame objectivo rpidos

ECG de 12 derivaes ( V3R e V4R no EAM inferior e posterior )
Enzimologia cardaca (marcadores de necrose miocrdica)
o a troponina (I ou T) o marcador preferido mas s detectado no sangue aps 4-6 horas do
incio do enfarte
Ecocardiograma
o na fase aguda se h suspeita de complicaes mecnicas
o do ponto de vista prognstico, deve ser efectuado ao 3-4 dia
CLASSIFICAO DOS SCA COM BASE NAS ALTERAES ELECTROCARDIOGRFICAS
SCA com supra ST

o elevao do ST > 1mm em duas ou mais derivaes adjacentes dos membros e de > 2mm em
duas ou mais derivaes prcordiais
o inclue BRE de novo
o na maioria dos casos evolue para EMcSST
SCA sem supra ST
o pode ocorrer com necrose miocrdica (EMsSST) ou sem necrose (Angina instvel))
o Alteraes possveis no ECG
infradesnivelamento do segmento ST >0.5mm (pio prognstico, sobretudo de > 2mm
Inverso das ondas T (pior prognstico se assimtrica)
Achatamento ou ondas T bifsicas
BRE antigo
84
2011
ECG ilegvel (HVE, WPW, pacemaker)

ECG normal
TERAPUTICA DOS SCA COM SUPRA ST

As decises teraputicas baseiam-se na clnica, ECG e tempo de evoluo (no so obrigatrios marcadores de
necrose miocrdica positivos)
TERAPUTICA IMEDIATA EM TODOS OS DOENTES
AAS 150-325 mg PO (em caso de contraindicao para AAS: clodiprogel 75 mg/dia per os)
Nitroglicerina 0,5 a 1,5 mg sub-lingual (evitar na hipotenso)
Oxignio 2-4 L/min
Morfina 3-5mg EV (repetir 5-15 min se a dor persistir)
A - TERAPUTICA FIBRINOLTICA
Critrios que favorecem a fibrinlise versus a Interveno Coronria Percutnea

o Dor precordial/torcica compativel (tpicamente com durao superior a 30 min. resistente aos
nitratos s.l. ou e.v. )
o Quando a ICP no pode ser realizada < 120 min aps o 1 contacto mdico
Tempo desde incio dos sintomas:
o <3 horas (maior benefcio)
o 3 a 6 horas (benefcio ainda significativo )
o 6 a 12 horas menos benfica mas ainda beneficio importante
o 12 horas (12-24 horas) ainda benfica em certos doentes (dor e supradesnivelamento
persistente)
Medicao adjuvante
Clopidogrel 300mg PO (dose nica de carga) seguida de 75 mg/dia (>75 anos no faz dose de carga)
o Hipocoagulao
Heparina - bolus 60 U/Kg (mximo 4.000U) seguida de perfuso contnua de 12
Unid/Kg/hora durante 24-48h (PTT de 1,5- 2 vezes o valor controle); monitorizao de
PTT
ou
Enoxaparina 1 mg/Kg SC 12-12h (0,75mg/kg se >75 anos)
o Se no houver contraindicaes associar a todos os doentes -bloqueantes, IECA e estatinas.
B INTERVENO CORONRIA PERCUTNEA
Critrios de preferncia:
o quando a ICP pode ser realizada < 120 min aps o 1 contacto mdico
o choque cardiognico ou Killip III
o se h contraindicao para fibrinlise
Medicao adjuvante
o Clopidogrel 300600 mg PO (dose nica de carga) seguida de 75 mg/dia (>75 anos no faz dose
de carga)
o Hipocoagulao
Heparina - bolus 80 U/Kg antes da ICP
o ou
Enoxaparina 1 mg/Kg SC 12-12h durante 7-8 dias (0,75mg/kg se >75 anos)
ou
o Inibidores GP IIb/IIIa (abciximab)
o Se no houver contraindicaes associar a todos os doentes -bloqueantes, IECA e estatinas
85
2011
TERAPUTICA DOS SCA SEM SUPRA ST

As decises teraputicas baseiam-se na clnica, ECG e tempo de evoluo (no so obrigatrios marcadores de
necrose miocrdica positivos)
TERAPUTICA IMEDIATA
AAS 150-325 mg PO (em caso de contraindicao para AAS: clodiprogel 75 mg/dia per os)
Nitroglicerina 0,5 a 1,5 mg sub-lingual (evitar na hipotenso)
Oxignio 2-4 L/min
Morfina 3-5mg EV (repetir 5-15 min se a dor persistir)
A INTERVENO CORONRIA PERCUTNEA PRECOCE
Indicaes
o Urgente (ICP nas primeiras duas horas)
angina persistente ou recorrente (com alteraes no ECG)
insuficincia cardaca
instabilidade hemodinmica
instabilidade elctrica com arritmias graves (TV ou FV)
o Precoce (ICP at s 72 horas)
subida dos marcadores (troponina)
alteraes dinmicas do ST (mesmo sem dor)
fraco de ejeco < 40%
enfarte do miocrdio prvio ou angina precoce ps-enfarte
ICP nos ltimos 6 meses
CABG prvia
score de risco intermdio (TIMI >3 ou GRACE>108
Insuficincia renal ou diabetes
Medicao adjuvante
de carga)
o Hipocoagulao
Heparina - bolus 80 U/Kg antes da ICP
o ou
Enoxaparina 1 mg/Kg SC 12-12h durante 7-8 dias (0,75mg/kg se >75 anos)
o Inibidores GP IIb/IIIa nos doentes de alto risco
o Se no houver contraindicaes associar a todos os doentes -bloqueantes, IECA e estatinas
B INTERVENO CORONRIA PERCUTNEA TARDIA (GUIADA POR TESTES FUNCIONAIS)
Quando no h evidncia de:

o angina persistente ou recorrente
o subida dos marcadores (troponina)
o alteraes dinmicas do ST
o sinais de insuficncia cardaca
o instabilidade hemodinmica ou elctrica
Medicao adjuvante
de carga)
o Hipocoagulao
o Se no houver contraindicaes associar -bloqueantes, IECA e estatinas
86
2011
FRMACOS UTILIZADOS NOS SCA

FIBRINOLTICOS
Contra indicaes absolutas
Contra indicaes relativas
Hemorragia interaactiva ( excluindo menstruao )

Suspeita de disseco da aorta
Traumatismo craneano recente ou neoplasia intracraneana conhecida
Retinopatia diabtica hemorrgica ou outras hemorragias oftalmolgicas
Histria de AVC hemorrgico ou isqumico recente (< 6 meses)
Cirurgia major ou trauma major h menos de trs meses
Presso arterial > 180/110 mmHg em pelo menos duas leituras

Histria de hipertenso crnica e grave com ou sem medicao
lcera peptica activa
Historia de doena vascular cerebral
Ditese hemorrgica conhecida ou toma de anticoagulantes orais
Reanimao cardiorespiratria prolongada ou traumtica
Gravidez
Retinopatia diabtica hemorrgica
Exposio prvia a SK ou APSAC ( especialmente se h menos de 6-9 meses )
Insuficincia heptica ou renal grave
Cirurgia minor ou extrao dentria recentes
Alteplase (t-PA)
Dose
Indivduo mdio
15 mg em bolus
(1-2min) +
15 mg em bolus
0,75 mg/Kg em 30 min (<50 mg ) +
50 mg em 30 min
0,50 mg/Kg em 60 min ( <35mg ) +
35 mg em 60 min
Reteplase (r-PA): Duplo bolus de 10 Unid. (1frasco) com intervalo de 30 minutos
ANTIAGREGANTES
AAS: todos os doentes com SCA devem ser medicados com aspirina em doses entre 160-325 mg o mais
precocemente possvel, a menos que exista alguma contraindicao
Clopidogrel: tem uma vida mdia superior ticlopidina, podendo-se administrar uma vez ao dia (75
mg/dia).
Inhibidores do receptor da glicoproteina IIb-IIIa: a sua adio a aspirina e heparina no fraccionada
reduz a mortalidade nos SCA sobretudo quando planeada ICP
o Abciximab: doses de 0,25 mg/kg em bolus e infuso de 0,125 ug/kg/min (durante 24 h se
planeada uma ICP)
o Epifibatide: doses de 180 ug/kg em bolus seguido de infuso a 2 ug/kg/min durante 24-48h
o Tirofiban: doses de 0,4 ug/kg em 30 min e depois 0,1 ug/kg/min em infuso durante 24-48h
o Contraindicaes: hemorragia activa, cirurgia major (3 meses), AVC (6 meses), trombocitopenia,
trauma recente (2-4 semanas), hipertenso no controlada, clearance de creatinina <30 ml/min.
ANTICOAGULANTES
Heparina: Deve iniciar-se de forma precoce em doentes com angina instvel de risco moderado ou
elevado. Doses: 50-100 U/kg) em bolus seguido de infuso a 1000-1200 U/h (18 U/kg/h). Deve manterse um PTT entre 1,5-2 vezes o controlo (46-70). Mantm-se durante 48-72 h.Usa-se associada a aspirina.
Enoxaparina: comparada com heparina no fraccionada, tem maior vida mdia (o que permite a
administraao subcutnea), maior biodisponibilidade e menor risco de trombocitopenia
Doses: enoxaparina: 1 mg/kg/12 h s.c. desde o inicio at 48 h a 8 dias
-BLOQUEANTES
Em todos os doentes desde que no haja contraindicao.

Contraindicaes:
angina vasospstica
intervalo PR > 0,24 seg
bloqueio AV de segundo-terceiro grau
frequncia cardaca < 50-55/min
presso arterial < 90 mm Hg
disfuno de VE ou insuficincia cardaca ou choque cardiognico
DPOC grave ou hiperreactividade brnquica grave
87
2011
Em particular se houver evidncia de hiperactividade adrenrgica.

Indicao para -bloqueante EV:
Enfarte com menos de 6 horas de evoluo.
Taquicardia sinusal persistente, em especial se houver dor mantida e/ou recorrente apesar dos
nitratos ou morfina (excluir obrigatoriamente insuficincia cardaca por disfuno sistlica e/ou
hipovolmia )
Fibrilhao auricular rpida, sem deteriorao hemodinmica.
Propranolol
1 mg e.v. lento, durante 1 min.
Repetir com intervalos de 5 min, at a dose maxima de 0,1 mg/Kg, se freq. cardiaca superior a
60/min e T.A. sistlica superior a 100 mmHg.
Iniciar depois 20 mg por via oral de 8/8 horas, com subida progressiva, at atingir frequncia
cardaca entre 50 a 60/min.
Metoprolol
5 mg ( e.v.) lento, durante 1 min.
repetir com intervalos de 5 min, at dose mxima de 15 mg, se freq. cardiaca superior a 60/min
e T.A. sistlica superior a 100 mmHg.
Reiniciar por via oral, aps 8 horas, com 50 mg de 12/12 horas no 1 dia e depois com 100 mg de
12/12 horas no 2 dia se a freq. cardaca e os valores tensionais o permitirem.
INIBIDORES DO ENZIMA DE CONVERSO DA ANGIOTENSINA
A iniciar em todos os doentes e nas primeiras 24 horas, com evidncia de:

o Insuficincia cardaca
o EAM de alto risco ( idosos, enfarte anterior, enfarte prvio, classe de Killip II ou superior )
o Captopril 12,5 mg de 8/8 horas ou Enalapril 2,5 mg/dia, a aumentar progressivamente de
acordo com a presso arterial.
ESTATINAS
A teraputica precoce com estatinas parece melhorar o prognstico
NITRATOS
Particularmente indicados no alvio da isqumia recorrente ou como vasodilatadores na existncia de

insuficincia cardaca e/ou hipertenso arterial.
Dinitrato de isosorbido 50mg/50ml, inicialmente a 2cc/hora (2mg/hora), com subida progressiva e
de acordo com os valores tensionais.
Substituio para nitratos orais, caso haja indicao, aps as primeiras 24 horas.
Nitroglicerina sublingual em S.O.S., se a presso arterial o permitir, quando se pretender rpido incio
de aco e sobretudo se no houver via e.v. ainda acessvel.
Efeitos secundrios: cefaleias, hipotenso.
ANTAGONISTAS DO CLCIO
usam-se em doentes com sintomas que no melhoram com nitratos ou betabloqueantes; em casos de
intolerncia a estes frmacos; ou na angina variante (onde a teraputica de eleio a associao de
nitratos e antagonistas do calcio).
Diltiazem ev: bolus inicial de 0,25 mg/kg injectado em mais de 2 minutos, seguido duma perfuso a 1015 mg/h.
SULFATO DE MAGNSIO
Depleco de magnsio
Torsades de pointes
Enfartes extensos com menos de 6 horas de evoluo ou doentes idosos e em que no foi possivel
teraputica de reperfuso ( eventual beneficio )
Contra indicado se: insuficincia renal, hipotenso, bradiarritmia.
CIRURGIA CARDACA
88
2011
se ICP tcnicamente impossivel

se complicaes mecnicas (CIV, rotura msculo papilar, rotura de parede livre subaguda, pseudo
aneurisma).
indicada em doentes com afectao importante do tronco coronrio comum esquerdo (>50%), leso de 3
vasos significativa (>70%) com funo ventricular esquerda deprimida (FE< 50%), ou doena de 2 vasos
sendo um deles uma estenose subtotal grave (>95%) proximal da artria descendente anterior e funo
ventricular esquerda deprimida.
89
2011
SUPORTE AVANADO DE VIDA E DISRITMIAS PERI-PARAGEM

Os algoritmos das pginas seguintes esto de acordo com as linhas orientadoras do Conselho Europeu de
Reanimao.
SUPORTE AVANADO DE VIDA
90
2011
BRADICARDIA
Define-se como bradicardia a FC<60/min. Contudo, torna-se mais til classificar a bradicardia como absoluta
(FC<40/min) ou relativa, quando o corao est inapropriadamente lento para o estado hemodinmico do
doente. Naturalmente s carecem de tratamento as bradicardias com repercusso hemodinmica e com risco de
evoluo para assistolia. Assim, o primeiro passo determinar se o doente est instvel.
Os seguintes sinais podem indicar compromisso hemodinmico:
91
2011
FC < 40 ppm (ateno aos desportistas e a doentes medicados)

hipotenso arterial com PAS < 90 mmHg
disritmias ventriculares
sinais de insuficincia cardaca
Na presena de bradicardia com sinais de gravidade deve ser administrada, sem demora, atropina 0,5 mg EV e, se
necessrio, repetir essa dose cada 3-5 min at ao mximo de 3 mg (dose vagoltica mxima). Devemos sublinhar
que doses de atropina inferiores a 0,5 mg podem induzir uma lentificao paradoxal da frequncia cardaca. Deve
usar-se atropina com cuidado no caso de sindromes coronrios agudos, pois o aumento da frequncia cardaca
pode agravar a isqumia ou aumentar a zona de enfarte.
Se houver resposta satisfatria atropina ou o doente estiver estvel, seguidamente dever ser determinado o
risco de assistolia. Este, pode estar aumentado se:
episdios anteriores de assistolia
presena de bloqueio de 2grau Mobitz II
bloqueio AV completo (especialmente com alargamento do QRS ou FC<40 ppm)
pausa ventricular > 3 seg
Se houver risco de assistolia ou o doente estiver instvel:

deve ser implantado um pacemaker externo e pedido de imediato apoio de especialista na rea
conjuntamente com a preparao do pacemaker deve ser administrada atropina 0,5 mg at dose
mxima de 3 mg e/ou adrenalina 2 a 10 g/min
outros frmacos que podem ser usados:
o dopamina
o isoprenalina
o aminofilina
o considerar glucagon EV para antagonizar -bloqueantes ou inibidores dos canais de clcio, se
essa for a causa potencial da bradicardia
no dar atropina a doentes com transplante cardaco
o BAV completo com QRS estreito no indicao absoluta para pacing.
TAQUICARDIA
Muitos dos princpios bsicos do tratamento das taquidisritmias so comuns, pelo que a abordagem inicial a
mesma, independentemente de se tratar de uma taquicardia de complexos largos ou de uma taquicardia de
complexos estreitos com ritmo regular ou irregular.
Doente hemodinamicamente instvel

tentar de imediato cardioverso sincronizada (teraputica elctrica) se sinais/sintomas de
gravidade (ex. alterao do estado de conscincia, angor, insuficincia cardaca, hipotenso ou outros
sinais de choque)
a cardioverso sincronizada implica aplicao da energia em sincronia com a onda R (no com a onda
T), evitando-se assim o perodo refractrio do corao e diminuindo o risco de incio de FV/TV sem
pulso. Indivduos conscientes devero ser previamente sedados antes deste procedimento
em caso de taquicardia de QRS largos ou fibrilhao auricular, iniciar o primeiro choque com 200 J
efectuando choques subsequentes com energias superiores se necessrio (mximo 360 J). A taquicardia
supraventricular (TSV) paroxstica e o flutter auricular habitualmente convertem com energias mais
baixas, pelo que se deve comear com um choque inicial de 100 J, efectuando choques subsequentes com
energias superiores se necessrio, (mximo 360 J)
a cardioverso no apropriada em caso de FA paroxstica (episdios autolimitados) recorrente (em
horas ou dias) uma vez que no previne subsequentes disritmias. Os episdios recorrentes devem ser
tratados farmacologicamente
se a cardioverso no restaurar o ritmo sinusal normal e o doente continuar instvel, deve administrarse amiodarona 300 mg EV durante 10-20 min e tentar novamente a cardioverso se necessrio. dose
de impregnao de amiodarona pode seguir-se uma perfuso de 900 mg durante 24 horas
Doente hemodinamicamente estvel
92
2011
a prioridade a escolha de uma opo farmacolgica (teraputica qumica), de acordo com os quadrose
seguintes:
Taquicardias de QRS alargados (>0.12s):
RITMOS COM QRS REGULAR
. TRATAR COM AMIODARONA 300 MG EV 20-60 MIN, SEGUIDA DE
TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)
PERFUSO CONTNUA DE 900 MG DURANTE 24 HORAS
TSV COM BLOQUEIO DE RAMO
. ADMINISTRAR ADENOSINA SEGUNDO A MESMA ESTRATGIA USADA

PARA AS TAQUICARDIAS DE QRS ESTREITOS (VER ABAIXO)
RITMOS COM QRS IRRE GULAR

- TRATAR COMO UMA FA (VER PROTOCOLO RESPECTIVO)
FA COM BLOQUEIO DE RAMO
FA COM PR-EXCITAO VENTRICULAR EM
DOENTES COM SNDROME DE WOLFFPARKINSON-WHITE (WPW)
TV POLIMRFICA (EX. TORSADE DE

POINTES)
- A CARDIOVERSO ELCTRICA SINCRONIZADA GERALMENTE A OPO

MAIS SEGURA
- EVITAR ADENOSINA, DIGOXINA, VERAPAMIL E DILTIAZEM

(BLOQUEIAM O NDULO AV E INDUZEM UM AUMENTO DA PREXCITAO).
- PARAR IMEDIATAMENTE FRMACOS QUE CAUSEM PROLONGAMENTO
DO QT
- CORRIGIR ALTERAES ELECTROLTICAS, ESPECIALMENTE
HIPOCALIMIA
- ADMINISTRAR SULFATO DE MAGNSIO 2 G EV DURAN-TE 10 MIN.
Taquicardias de QRS estreitos:

RITMOS COM QRS RE GULAR
TAQUICARDIA SINUSAL
FLUTTER AURICULAR
TSV PAROXSTICA
RITMOS COM QRS IRRE GULAR

FIBRILHAO AURICULAR
FLUTTER AURICULAR COM

BLOQUEIO AV VARIVEL
AVERIGUAR CAUSA SUBJACENTE

TRATAR COMO FA
- HABITUALMENTE NO SE CONSEGUE VER ACTIVIDADE AURICULAR

- INICIAR MANOBRAS VAGAIS MASSAGEM DO SEIO CAROTDEO OU MANOBRA
DE VALSALVA (EVITAR A MASSAGEM DO SEIO CAROTDEO SE EXISTIR UM SOPRO
CAROTDEO PRESENTE OU PLACAS ATEROMATOSAS EM ROTURA)
- SE O RITMO PERSISTIR, USAR ADENOSINA 6 MG EV RPIDO, PODENDO
REPETIR AT DUAS VEZES, DUPLICANDO A DOSE (6MG 12MG 12 MG) EM
INTERVALOS AT 5 MIN
OPES TERAPUTICAS INCLUEM -BLOQUEANTES, DIGOXINA, DILTIAZEM,

SULFATO DE MAGNSIO OU AMIODARONA
IDNTICO AO ANTERIOR
Notas
A maioria das TSVs reverte com manobras vagais e adenosina

tratar recorrncias novamente com adenosina e/ou frmacos de longa durao com aco bloqueadora
do ndulo AV (ex. diltiazem ou -bloqueante).
As taquicardias que no revertem com adenosina so sugestivas de flutter auricular.
Se a sdenosina estiver contra-indicada ou se no conseguir reverter a taquidisritmia e no se demonstrar
flutter auricular, usar bloqueadores dos canais de clcio (ex. verapamil 2,5 5mg EV durante 2 min).
93
2011
94
2011
PROTOCOLO DE HIPOTERMIA PS PCR
CRITRIOS DE INCLUSO
Recuperao de circulao espontnea em tempo til (25-30min)

Estabilidade hemodinmica (PAS> 80mmHg durante pelo menos 5 min.)com ou sem suporte de aminas
Doente inconsciente (RLS>3 ou GCS<8) at ao incio da hipotermia (<240min)
CRITRIOS DE EXCLUSO
Situaes que excluam reanimao (DNR) /doena terminal

Doentes hemodinamicamente instveis
Leses neurolgicas significativas prvias
Coagulopatia Primria (teraputica hipocoagulante NO contra-indica)
PCR secundria a politrauma
PCR secundria a hemorragia activa/grave (p.ex. disseco artica)
CONTRA-INDICAES RELATIVAS
Spsis
TCE grave (obrigatrio TC-CE prvio)
Cirurgia h menos de 15 dias
MEDIDAS INICIAIS
Exame clnico (incluindo exame neurolgico)

Entubao orotraqueal (normoventilao)
Sedao e analgesia com propofol + alfentanil
Curarizao com atracrio ou rocurnio
Colocar
o linha arterial
o dois acessos perifricos de grande calibre
o catter venoso central e sonda naso-gstrica
Rotinas laboratoriais, ECG e Rx Trax
Ecocardiograma, se possvel
O Enfermeiro deve providenciar:
o Soro Fisiolgico a 40C
o duas mangas de presso
o cobertor de arrefecimento
o neuroestimulador
o cateter com sonda de temperatura central (vesical, farngeo, Swan-Ganz ou timpnico)
PROTOCOLO DE ARREFECIMENTO
Arrefecimento rpido
o infuso rpida de SF frio (40C): 30ml/Kg a 100ml/min
o
so necessrios 2 acessos perifricos de grande calibre + infuso com manga de presso (no atrasar
arrefecimento para colocao de CVC)
se aumento da diurese, continuar a compensar com NaCl frio at temperatura-alvo (33C)
Arrefecimento continuado
o
o
o
Sscos de gelo bilateralmente na regio cervical, axilar e inguinal

outros mtodos de arrefecimento externo (arrefecimento com cobertor de conveco)
suspender o aquecimento do circuito de humidificao do ventilador
ponderar HFVVC se temperatura no baixar pelo menos 1.5C ao fim de 90 minutos
95

o
o
o
quando a temperatura-alvo for atingida (330C), parar relaxantes musculares

manter arrefecimento a 330C durante 24h
reintroduzir relaxantes musculares sempre que ocorrer shivering
Medidas de Manuteno
o Temperatura
temperatura-alvo: 3310C
a temperatura vesical recomendada como temperatura central, mas so aconselhadas
medies em mais do que
o Ventilao
ventilao controlada com PEEP de 5mmHg
gasimetria normal sem correco para temperatura.
o Circulao
PAM: 65-100mmHg
CVP dentro dos valores normais
administrar cristalides e aminas para combater agressivamente a hipotenso
um local (timpnica, Esofgica Inferior, PiCCO)
o Nutrio
a nutrio entrica deve ser iniciada pela SNG at 10ml/h
evitar nutrio parentrica
o Balano hdrico
administrar cristalides sem dextrose
podem ser necessrios grandes volumes de fluidos e expectvel um balano positivo
se se considerar colides, evitar o dextrano
o Diurese
diurese-alvo >1ml/kg/h
a hipotermia leva a uma diminuio da reabsoro dos tbulos distais com consequente
aumento do dbito urinrio
pode ser administrada furosemida (em doses baixas) mas devem privilegiar-se os
cristalides se se verificar uma diminuio do dbito urinrio.
o Analiticamente
os valores sricos de K+ devem ser >4,0; correco destes valores deve ser agressiva; h
variaes de K+ durante a hipotermia, com consequente excreo aumentada na urina
o Mg2+ e o Ca2+ devem encontrar-se dentro dos valores normais
a Hb no deve ser inferior a 10g/dL
glicemia
tratar com Insulina Actrapid sc de forma a manter os valores de glicmia srica
entre 90-140mg/L
se necessrio, utilizar perfuso de Insulina
corrigir a glicmia srica antes do arrefecimento <340C: abaixo desta temperatura
a hiperglicmia refractria.
Reaquecimento
o
o
o
o
o
o
2011
reintroduo de relaxantes musculares durante o reaquecimento
perodo de aquecimento lento passivo de 8h, at aos 370C (a uma taxa de 0,50C/h)
parar relaxantes musculares aos 360C
reverter relaxamento com atropina+neostigmina aos 370C
parar sedao aos 370C (se TOF aceitvel)
extubar quando indicado
Outras Medidas
o
o
o
o
o
o
considerar interveno cardaca quando adequado (ICP, tromblise)

manter/aplicar teraputica cardiovascular adequada (AAS, heparina, beta-bloqueante)
profilaxia da lcera pptica de acordo com protocolo do SMI
profilaxia da TVP de acordo com protocolo do SMI
antibioterapia adequada quando indicado
aconselhvel solicitar autpsia aos doentes que falecerem durante o procedimento
MEDIDAS DE OUTCOME
Outcome primrio
96
2011
o sobrevivncia s 72h e aos 6 meses

Outcome secundrio
o Categoria de performance cerebral (CPC)
o Exame neurolgico/teste cognitivo/actividades da vida diria aos 6 meses
ENDOCARDITE AGUDA
CLASSIFICAO
em vlvula nativa
o maior incidncia na vlvula mitral
o o agente mais frequente o estreptococo (45-65%), seguido pelo Staphylococcus aureus (3040%), sendo pouco frequentes os gram negativos e fungos
em vlvula protsica
o precoce (at 2meses aps a cirrgia) ou intermdia (at 1 ano)
a clnica normalmente instala-se em menos de 2 meses mas pode surgir at 6-12 meses
aps a cirurgia
os agentes mais frequentes so os estafilococos coagulase negativos (30-35%), seguidos
pelo staphylococcus aureus (15-25%)
outros agentes (enterococos, gram -, fungos)
o tardia (> 1 ano aps a cirurgia)
surge independentemente da cirurgia de implantao da prtese
os agentes so similares aos da vlvula nativa
em toxicodependente EV
o a vlvula mais afectada a tricspida
o o agente mais frecuente o Staphylococcus aureus
com cultura negativa (10%)- a causa mais frecuente antibioterapia prvia a extraco das
hemoculturas. No entanto h agentes que requerem um meios de cultura especficos ou um tempo de
incubao mais prolongado:
o grupo HACEK (bacilos gram de crescimento lento: haemophilus parainfluenzae, H. aprophillus,
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
o brucella mellitensis
o legionella pneumophila
o coxiella burnetti (febre Q)
o chlamydia psitacii
o fungos (candida, aspergillus)
DIAGNSTICO
Clnica (muito varivel)

o febre (sinal mais frequente)
o anorexia, astenia, sudorese nocturna, perda de peso
o sopro cardaco (de novo ou modificado)
o ptquias cutaneas ou conjuntivais
o hemorragias subungueais
o manchas de Janeway en palmas e plantas (leses eritematosas hemorrgicas ou papulares)
o ndulos de Osler na polpa dos dedos
o esplenomegalia
o insuficincia cardaca/edema agudo de pulmo (frequente nas endocardites por S. aureus)
o secundria a toxicodependncia EV: tosse, expectorao, dor pleurtica, hemoptises e mltiplos
ndulos pulmonares na radiografia do trax)
Exames complementares
o hemoculturas: so imprescindveis (10% so estreis)
o exames analticos: em geral elevao dos reactantes de fase aguda, anemia de transtorno crnico
(tudo muito inespecfico)
o radiografia do trax
97
2011
procurar dados de insuficincia cardiaca congestiva e dilatao de cavidades

nos toxicoflicos procurar sinais de embolismo sptico pulmonar (ndulos mltiplos com
tendncia a cavitao)
ECG: no h alteraes elctricas especficas de endocardite. Um dado muito especfico de
abcesso miocrdico o aparecimento de alteraes da conduo cardaca (sobretudo o BAV)
Ecocardiograma (FUNDAMENTAL)- a sensibilidade do ETT de 60-70% e do ETE de 98%. Se o ETT
normal ou dubidoso e a clnica e complementarios sugerem endocardite ter que se realizar ETE.
aconselhvel a utilizao da escala de Duke na confirmao diagnstica, atravs da presena de 2 critrios

major ou 1 major + 2 minor:
Critrios major
o Regurgitao valvular de novo (ou modificao de pr-existente) ou presena de vegetaes,
abcesso perivalvular ou nova deiscncia em vlvula protsica
o 2 hemoculturas positivas para os microorganismo tpicos ou serologia prositiva para Coxiella
burnetii
Critrios minor
o factores de risco presentes (toxicofilia, histria prvia de endocardite, doena valvular, vlvula
protsica, cardioptaia congnita, prolapso mitral, cardiomiopatia hipertrfica)
o Hemoculturas positivas por agentes no habituais na endocardite ou evidncia serolgica de
infeco activa por outro agente que no a Coxiella Burnetii
o Febre > 38C
o Fenmenos emblicos sistmicos ou pulmonares
o Femmenos imunolgicos (presena de fcator reumatide, glomerulonefrite, ndulos de Osler,
manchas de Roth)
COMPLICAES
Cardacas:
o Insuficincia cardaca
secundria a insuficincia valvular ou miocardite associada
a complicao mais freqcuente e a maior causa de mortalidade nas endocardites (~
50%). A insuficincia cardaca direita associada a insuficincia tricspida pode-se
controlar com teraputica mdica e no implica pior pronstico.
o Abcessos peri-valvulares, miocrdicos e rotura cardaca
perpetuam bacteriemia e ausncia de melhoria clnica apesar de antibioterapia
adequada
suspeitar quando aparecem alteraes do ritmo
so sempre indicao para Cirurgia
o Enfarte de miocrdio: por embolizao sptica ou por trombose coronria por inflamao
o Pericardite: a rutura de abcessos produz pericardite purulenta, mas excepcional
o Obstruo valvular: em grandes vegetaes, com maior frequncia na vlvula mitral
Extracardacas
o Embolismo sptico: mais frequente nas artrias cerebrais, coronrias, das extremidades,
mesentricas, esplnicas e renais
o Aneurismas micticos: dilatao aneurismtica naquelas artrias com embolismo sptico
o Afectao do SNC: meningoencefalite, leso de pares craneanos e nervos perifricos ou AVC no
contexto de embolismo sptico
o Afectao renal: por embolia ou glomerulonefrite mediada por mecanismo imunolgico
o Abcessos distancia por embolismo sptico: em fgado, osso, bao, SNC, etc. Os agentes mais
frequentes so candida e S. aureus
TERAPUTICA
Antibioterapia emprica
em vlvula nativa
o Penicilina G. 20.000.000 UI divididos em 4-4 h ou ampicilina 12 g divididos 4-4 h + flucloxacilina
2gr 4-4 h + gentamicina 1 mg/kg 8-8 h
em vlvula protsica
o vancomicina 15 mg/kg 12-12 h + gentamicina 1 mg/kg 8-8 h+ rifampicina 600 mg po/dia
em toxicoflico EV
o vancomicina 1 gr 12-12 h +/- gentamicina 1 mg/kg 8-8 h
98
2011
Antibioterapia dirigida
Streptococo viridans ou gallolyticus (antigo bovis)
o penicilina G: 20.000.000 UI divididos em 4-4 h (2-4 semanas) + gentamicina 1 mg/kg 8-8h (2
semanas)
Estafilococos
o vlvula nativa (Staphylococcus aureus):
meticilino-sensvel: penicilina G 20.000.000 UI divididos em 4-4 h (4-6 semanas)
meticilino-sensvel e resistente a penicilina: Flucloxacilina 2 g 4-4 h (4-6 semanas) +
gentamicina 1 mg/kg 8-8 h (3-5 dias)
meticilino-resistente: vancomicina 15 mg/kg 12/12 h (4-6 semanas) + gentamicina
1mg/kg 8/8 h (4-6 semanas)
o em vlvula protsica ( staphylococcus epidermidis):
meticilino-sensvel: flucloxacilina 2 g 4-4 h (> 6 semanas) + gentamicina 1 mg/kg 8-8 h
(2 semanas) +/- rifampicina 600 mg/dia po (> 6 semanas)
meticilino-resistente: vancomicina 15 mg/kg 12-12 h (>6 semanas) + gentamicina 1
mg/kg 8-8 h (2 semanas) +/- rifampicina 600 mg/dia po (> 6 semanas)
Pneumococo
o Penicilina G 20 MU divididas em 4/4 h (4 semanas)
o alternativas: cefas de 1 ou 3 /vancomicina/ciprofloxacina
Enterococos
o sensvel a penicilina
Penicilina G ou ampicilina as doses j descritas (8-12 semanas)
o resistente a penicilina
vancomicina 15 mg/kg 12-12 h (4-6 semanas) + gentamicina 1-1,5 mg 8-8 h (4-6
semanas)
o resistente a vancomicina (geralmente o faecium)
linezolide (os efeitos no inconstantes)
Pseudomona aeruginosa
o ceftazidima ou piperacilina ou cefepime (as doses habituais) + tobramicina 100 mg 8-8 h (todas
6 semanas)
Anaerbios
o sensveis a penicilina
penicilina G 24 MU divididas em 4-4 h (4-6 semanas)
o resistentes a penicilina
metronidazol 7,5 mg/kg 6-6 h (4-6 semanas)
Brucella
o doxiciclina 100-200 mg 12-12 h + estreptomicina 1 g/dia + rifampicina 600 mg po/dia (tudo >
6-8 semanas)
Coxiella Burnetti
o doxiciclina 100-200 mg/dia + hidroxicloroquine 600 mg/dia (tudo> 1,5-3 anos)
Fungos
o anfotericina B 1 mg/kg/dia +/- 5-flucitosina 150 mg/kg/dia p.o (ou +/- azol) (tudo 6-8 semanas)
Grupo HACEK
o cefftriaxone 2 g iv/dia (4 semanas)
Antibioterapia quando hemoculturas negativas

vlvulas naturais
o penicilina G as doses habituais ou ampicilina 2 g 4-4 h (4-6 semanas) + gentamicina 1 g 8-8h (2
semanas)
vlvulas protsicas
o vancomicina: 15 mg/kg 12-12 h (4-6 semans) + gentamicina 1 mg/kg 8-8 h (2 semanas)+
rifampicina 600 mg po/dia
CIRURGIA
a endocardite direita RARAMENTE tem indicao cirrgica dada a boa resposta teraputica mdica
controversa a indicao de Cirurgia perante fenmenos emblicos
o tratamento antibitico deve continuar pelo menos 6 semanas aps a substituio valvular
Indicaes para cirurgia precoce
99

o
o
o
o
2011
insuficincia cardaca congestiva grave e refratria, sem evoluo favorvel aps teraputica
intensiva durante 24-48 h (geralmente devida a regurgitao valvular)
mbolos sistmicos recurrentes
vrios episdios
um episdio com grande vegetao residual
grande vegetao devida a fungus, Haemophillus, Brucella, Coxiella ou Pseudomonas
evidncia de infeco progressiva de estruturas intra-cardiacas:
abcesso do anel valvular, BAVc
ruptura do aneurisma do seio de Valsalva
aneurisma sub-artico na crossa intervalvular mitro-artica
disfuno de prtese valvular (trata-se inicialmente com antibiticos, embora na maioria dos
casos v ser necessria abordagem cirrgica):
maior deiscncia
vegetao grande que causa obstruco mvel
infeco no controlada (esta indicao controversa em alguns centros de Cirurgia Cardaca
pelo elevado risco de sobreinfeco da prtese)
ausncia de melhoria aps de mais de uma semana de antibioterapia
persistncia de bacterimia apesar de antibioterapia adequada
segunda recidiva
HIPOCOAGULAO
Contraindicada, mesmo que hajam manifestaes emblicas
COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID)

FISIOPATOLOGIA
caracteriza-se pela activao patolgica da coagulao (em resposta a variados estmulos) conduzindo
sequencialmente a :
o formao de cogulos de fibrina intravasculares
o fibrinlise secundria
o consumo de factores da coagulao, plaquetas e eritrcitos
manifesta-se clnicamente por trombose, hemorragia ou ambos
CONDIES ASSOCIADAS A CID
spsis, sobretudo a gram

complicaes obsttricas (rotura abrupta da placenta, embolia amnitica, feto retido)
neoplasias, sobretudo leucemias agudas
outras (traumatismo, cirurgia, etc.)
PADRO LABORATORIAL
trombocitopenia
aumento do PTT e TP
hipofibrinogenemia
fibrinlise aumentada com aumento dos PDF ou d-dmeros
diminuio do factor VIII
anemia hemoltica microangioptica com fragmentao dos eritrcitos
TERAPUTICA
tratamento da condio associada

transfuso de plasma e plaquetas
Ocasionalmente:
o crioprecipitados (hipofibrinogenemia grave)
o concentrado de factor VIII (consoante nveis de factor VIII)
teraputicas controversas
100
2011
heparina
fibrinolticos
cido epsilo-aminocaprico
SINDROME DE TROMBOCITOPENIA INDUZIDA PELA HEPARINA

PRINCPIOS GERAIS
Ocorre em 1-3 % dos doentes a fazer heparina

menos frequente com heparinas de baixo peso molecular
Forma grave:
o 5-14 dias aps incio de heparina
o agregao plaquetria por mecanismo auto-imune
o no existe relao com a dose de heparina (os cateteres revestidos a heparina podem ser
responsveis pelo STIH
DIAGNSTICO
Aparecimento de trombocitopnia pelo menos 5 dias aps exposio a heparina

Doseamento de anticorpos IgG induzidos pela heparina (teste no efectuado no CHBA)
Excluso de outras causas
Grau de probabilidade de STIH escala dos 4 Ts
Factores de risco
2 pontos
1 ponto
Trombocitopenia
Queda > 50%

Nadir > 20
Queda 30-50%
Nadir 10-19
AlTura em que se
verificou queda das
plaquetas ou
complicaes trombticas
Tromboses ou outras
sequelas
OuTras causas de
trombocitopenia
5 ao 10 dia
ou
1 dia se fez heparina
nos ltimos 30 dias
Trombose de novo,
necrose cutnea ou
reaco anafilctica
aps heparina EV
No
Aps o 10 dia
ou
antes do 1 dia se fez heparina entre
o 30 e 100 dias anteriores
Trombose progressiva ou recurrente,
leses cutneas eritematosas, TVP
assintomtica dos membros
superiores
Possvel
0 pontos
Queda < 30
Nadir < 10
Antes do 4 dia
Sem administrao
recente de heparina
No
Sim
Probabilidade preteste: alta (6-8 pontos); intermdia (4-5); baixa (0-3)
COMPLICAES
Tromboses (arteriais e venosas)

A hemorragia no frequente
TRATAMENTO
Trombocitopenia isolada (sem trombose)

o Parar heparina (inclue retirar cateteres revestidos a heparina!)
o Se for necessria anticoagulao:
iniciar cumarnicos
usar 500ml de dextrano-40 /dia at obteno de nveis adequados de anticoagulao
Trombocitopenia com trombose
o Trombose isolada
Abordagem semelhante anterior
o Trombose/embolismo macio
Situao de abordagem muito complicada
101
2011
Perfuso de danaparoide (no existe no CHBA)

Fibrinolticos?
Considerar filtro na cava
INTOXICAO POR ORGANOFOSFORADOS

SINAIS E SINTOMAS
Muscarnicos:
o os efeitos muscarnicos podem ser relembrados pela mnemnica DUMBELS:
Diaforese e Diarreia
Urina (descontrolo da mico)
Miose
Bradicardia, Broncospasmo e Broncorreia
Emese
Lacrimejo
Sialorreia
Nicotnicos : fasciculaes musculares, parsia/paralisia, taquicardia, hipertenso
Sistema nervoso central: excitabilidade, confuso, agitao, letargia, convulses, coma
DOSEAMENTO DAS COLINESTERASES
O doseamento das colinesterases eritrocitrias mais sensvel e especfico que o doseamento das
colinesterases sricas (no CHBA apenas efectuado o doseamento das colinesterases sricas)
o intoxicao latente: nveis de colinesterases 50-90%
o intoxicao ligeira: nveis de colinesterases 20-50%
o intoxicao moderadade colinesterases 10-20%
o intoxicao grave: nveis de colinesterases <10%
TERAPUTICA
Lavagem corporal com gua e sabo

Lavagem gstrica
Carvo activado (uma administrao de 1-2gr/kg)
Atropina:
o apenas actua nos efeitos muscarnicos
o iniciar com 2-4mg IV repetindo de 5-5at atropinizao eficaz (reverso dos sinais
muscarnicos)
o a midrase no um bom indicador de atropinizao; devendo-se monitorizar os outros sinais
muscarnicos (broncorreia, sialorreia, lacrimejo, etc)
o nas intoxicaes graves podem ser necessrias doses macias de atropina (>20mg/h) em
perfuso contnua (utilizar os frascos de 250ml com 500mg de atropina)
Obidoxima
o indicada nas intoxicaes moderadas e graves
o sobretudo indicada para reverso dos efeitos nicotnicos e SNC
o Dose:
inicial: 250 mg IV lenta (5-10); repetir 1 ou 2 vezes com intervalos de 2h se necessrio
dose mxima/dia (20mg/kg/dia)
pode ser necessria manter teraputica com obidoxima durante vrios dias
Outros:
o hipotenso: fluidos, vasopressores
o convulses: diazepam
102
2011
INTOXICAO POR PARACETAMOL

PRINCIPIOS GERAIS
Dose hepatotxica ~150 mg/kg (acima de 9 gr de paracetamol)

A dose hepatotxica no indviduo com doena heptica prvia mais baixa (4-6gr)
TERAPUTICA
Lavagem gstrica
Carvo activado (uma administrao de 1-2gr/kg) se a ingesto foi muito recente (<3 horas)
Administrao de antdoto (N-acetilcistena) se indicado
Teraputica antiemtica agressiva (metoclopramida 1mg/kg EV+ clorpromazina 10mg EV ou
ondansetron 8mg EV
S administrar Vit K se o TP>41s ou se ocorrer hemorragia (o tempo de protrombina o melhor
parmetro de monitorizao da intoxicao por paracetamol)
PROTOCOLO DE N-ACETILCISTENA
Indicaes
o Ingesto de doses potencialmente hepatotxicas (>150mg/kg)
o Evidncia de toxicidade grave independentemente do intervalo de tempo aps a ingesto
(alterao da funo heptica, aumento do INR, insuficincia renal, acidose, hipoglicmia)
o Usar o normograma de Rumack-Mathew para avaliar a gravidade da intoxicao nos casos em
que a hora de ingesto conhecida (implica doseamento do paracetamol)
o Em caso de dvida administrar N-acetilcistena

Forma de administrao:
o Diluir cada dose em 200 ml de dextrose a 5%
o Dose inicial: 140mg/kg pela SNG
o Dose manuteno: 70mg/kg de 4-4h pela SNG (total de 17 doses)
o Em casos raros no possvel controlar a emese: utilizar as mesmas doses por via endovenosa
(pode ocorrer anafilaxia grave) mas apenas durante 48 horas.
103
2011
Contactar centro de transplante heptico se:

Encefalopatia heptica grau III/IV
Creatinina > 3,4 mg/dl
TP > 40 seg
pH < 7.30
ABORDAGEM DIAGNSTICA DOS DOENTES COM HIPONATRMIA

Lquidos corporais: 60% do peso corporal do homem e 50% do peso corporal da mulher constituido por gua.
Do total de gua, 2/3 encontram-se no compartimento intracelular (C.I.C.) e 1/3 no compartimento extracelular
( C.E.C. ). Por sua vez o C.E.C. encontra-se dividido em compartimento intersticial e intravascular que
correspondem respectivamente a 3/4 e 1/4 do C.E.C.
A gua move-se livremente atravs da barreira celular de acordo com a osmolaridade dos diferentes
compartimentos. Sendo o principal determinante osmtico do C.E.C. a concentrao de Na+ no mesmo, a gua
move-se do C.I.C. para C.E.C. quando aumenta a osmolaridade deste ultimo, determinada como j se disse pela
concentrao de sdio e condicionando portanto desidratao intracelular. O caminho da gua o inverso em
situaes de hipoosmolaridade do C.E.C. determinada ela tambm predominante pelo baixo teor de sdio,
condicionando assim chamada de gua para C.I.C. e consequentemente edema celular.
PASSOS PARA O DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS DIFERENTES ETILOGIAS DE HIPONATRMIA
Histria clinica
Exame objectivo: especialmente dirigido avaliao da quantidade de gua do C.E.C. Aumentada: (aumento do
peso, ingurgitamento jujular: fervores de estase, presena de galopes, hepatomeglia, edemas de declive, etc).
Exames complementares de diagnstico: rotinas em vigor no Servio; determinao da osmolaridade plasmtica
e urinria e doseamento do sdio urinrio.
Passos diagnsticos: determinao do GAP osmolar atravs da comparao dos valores de osmolaridade
determinados pelo clculo da seguinte frmula: 2x(Na+)+(glicose/18)+(Bun/2,8) e da osmolaridade determinada
laboratoriamente.
GAP osmolar = 2(Na) + (Glicmia / 18) + (BUN / 2,8) osmolaridade laboratorial (V.R. 280 295 mosm/Kg).
Sempre que o GAP osmolar for superior a 10 mosm/Kg isto significa que existem no soro outros determinantes
osmolares no contemplados na frmula mas medidos pelo mtodo laboratorial. Assim na presena de outros
determinantes osmolares (ex: manitol, hiperglicmia, hiperlipidmia, hiperproteinmia) h saida de gua do C.I.C.
para C.E.C. de acordo com um gradiente osmolar no determinado pela concentrao de sdio. Assim sendo, na
presena de GAP osmolar elevado, a hiponatrmia provavelmente de natureza dilucional e portanto a
investigao dever dirigir-se para a identificao de molcula determinante osmtica.
Estamos assim na presena de hiponatrmia com osmolaridade plasmtica elevada, isto , o principal
determinante osmtico do plasma (Na+) em situao fisiolgica, no o determinante do aumento da
osmolaridade o que implica a presena de molculas com igual ou superior capacidade osmtica. (manitol, glicose
).
Algo semelhante se passa quando a osmolaridade plasmtica normal e o seu principal determinante fisiolgico
est baixo, sendo as molculas habitualmente responsveis pela hiponatrmia os lipdos e as protenas.
Na ausncia de macromolculas osmticamente significativas, quando o sdio est em baixo a osmolaridade
plasmtica est tambm baixa, encontrando-nos assim na presena de uma verdadeira hiponatrmia.
HIPTESES DIAGNSTICAS PARA SDIO BAIXO COM OSMOLARIDADE PLASMTICA BAIXA
a) Aumento da gua no C.E.C. : doente com edemas ou aumento da volmia.

Acumulao de gua por insuficincia cardaca, renal ou heptica.
b) Diminuio da gua no C.E.C. : doente desidratado / hipovolmico.
Por perda de Na+ e gua, sendo nestas circunstancias a perda de Na+ desproporcionada perda de gua. A perda
de sdio est provavelmente a dar-se pelo rim se a concentrao de sdio urinrio for >20 meq/l. Ex: nefropatias
( pielonefrite, rim poliquistico, diurese ps obstrutiva, acidose tubular renal ), diurticos, insuficincia suprarenal etc.
A perda de sdio ser extra renal se: concentrao de sdio urinrio<20 meq/l. Ex: vmitos, diarreias, sudao,
sequestro de lquidos no 3 espao.
104
2011
c) Sem alteraes do C.E.C.: no doente com hiponatrmia com osmolaridade plasmtica baixa e sem alteraes
documentveis do C.E.C. quatro diagnosticos fundamentais so de excluir: polidipsia psicognica; sindrome de
secreo inapropriada de hormona antidiurtica (S.I.A.D.H.), hipotiroidismo e insuficincia suprarenal.
DIAGNSTICO DA HIPONATRMIA
DETERMINAO DA OSMOLARIDADE PLASMTICA, DO GAP OSMOLAR E DO SDIO URINRIO
1-PRESENA DE OSMOLARIDADE PLASMTICA ELEVADA COM GAP OSMOLAR>10mosm/Kg

HIPONATRMIA DILUCIONAL OU PSEUDO HIPONATRMIA
PESQUISA DE MOLCULAS OSMOTICAMENTE ACTIVAS
Hipteses diagnsticas:
Hipertrigliceridemia, Hiperproteinemia
Hiperglicmia
2- HIPONATRMIA COM OSMOLARIDADE PLASMTICA BAIXA
A C.E.C. AUMENTADO
Insuficincia cardaca.
Insuficincia renal.
Insuficincia heptica.
B C.E.C. DIMINUDO
EXPOLIAO DE NA PELO RIM

Sdio urinrio>20 meq/l
Nefropatias (rim poliquistico; diurese ps
Obstrutiva; pielonefrite); insuficincia supra
renal e diuticos.
EXPOLIAO DE NA EXTRARENAL
Sdio urinrio <20 meq/l
Sudorese; vmitos; diarreia.
S.I.A.D.H.
Densidade U. >200 mosm e Na U. >20 meq/l
Excluso de hipotiroidismo, insuf. renal ou
insuficincia supra renal.
POLIDIPSIA PSICOGNICA
Histria de doena psiquitrica.
Dens.U. <100 mosm/kg e Na U.<20
C C.E.C. NORMAL
ALTERAES METABLICAS DO EQUILBRIO CIDO-BASE

Mecanismos de regulao do equilbrio cido-base:
Tampes qumicos (intra e extra-celulares)
Ventilao (condiciona a PaCO2)
Rim (regula a [HCO3-], a formao de cidos e a excreco de NH4+)
Distrbios primrios da ventilao - compensados por tampes e pelo rim (processo lento que se torna mais
eficaz com o tempo)
Distrbios primrios metablicos - compensados pela ventilao, que regulada pelo pH plasmtico (atravs do
SNC), processo rpido.
Distrbios mistos- frequentes nas UCIs, em doentes com patologias mltiplas. Podem levar a alteraes
acentuadas do pH.
105
2011
Acidose metablica: pH; PaCO2; HCO3Alcalose metablica: pH; PaCO2; HCO3Acidose respiratria: pH; PaCO2; Aguda HCO3- Crnica HCO3Alcalose respiratria: pH; PaCO2; HCO3-
Anion Gap
O clculo do anion gap importante, particularmente nos distrbios mistos, em que o pH pode estar (falsamente)
normal.
AG = ( [Na+] + [K+] ) ( [Cl-] + [HCO3-] ) 12-17 mmol/l
Aumentam o anion gap:
o aumento de anies no mensurveis (ex: acidose lctica)
a diminuio de caties no mensurveis (ex: hipomagnesmia)
Diminuem o anion gap:
diminuio de anies no mensurveis
ACIDOSE METABLICA
Patogenia
produo de cidos endgenos (ex: acidose lctica)
ingesto de cidos exgenos (ex: intoxicao por salicilatos)
acumulao de cidos endgenos (ex: insuf. renal)
perda de bases (ex: diarreia)
Clnica
hiper e polipneia
depresso do SNC - cefaleias, letargia, estupor, coma
vasodilatao perifrica
compliance vascular pulmonar pode levar a edema pulmonar
Diagnstico
histria clnica (vmitos, diarreia, ingesto de drogas, pneumonia, spsis, insuf.cardaca, insuf. renal
crnica, DPOC, alcoolismo, diabetes)
gasimetria arterial
ionograma (distrbios cido-base podem causar desiquilbrios hidro-electrolticos e vice- versa)
clculo do anion gap
1- Acidose metablica com aumento do anion gap
Causas
acidose lctica
o tipo A, por diminuio da perfuso tecidular (choque, spsis, anemia grave, intoxicao por CO
ou cianeto, convulses, insuf. renal ou heptica, drogas)
o tipo B, por aumento da produo de cido lctico por bactrias intestinais (obstruo intestinal,
bypass jejuno-ileal),
cetoacidose diabtica, alcolica ou do jejum prolongado
drogas (salicilatos, lcoois como metanol ou etileno-glicol, paraldedo)
insuf. renal aguda ou crnica (fase inicial)
Tratamento
tratar a situao de base
no utilizar bicarbonato, excepto:
o na acidmia grave (pH< 7.1), em que se pode utilizar bicarbonato de sdio, mas s para repr pH
at mx.7.2 em 30 a 40 min)
o na insuf. renal crnica
Situaes especficas
o acidose lctica evitar vasoconstritores
o cetoacidose diabtica insulina + soro dextrosado, correco de desiquilbrios inicos
associados
106

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2011
cetoacidose alcolica soro isotnico dextrosado

intoxicao por salicilatos pode originar uma situao mista de acidose metablica e alcalose
respiratria. Lavagem gstrica + carvo activado + alcalinizao da urina com bicarbonato + soro
dextrosado. Eventualmente, hemodilise.
intoxicao por lcoois diurese salina ou osmtica, suplementos de tiamina e piridoxina,
fomepizole ou etanol (inibem a desidrogenase alcolica)
insuf. renal crnica suplementos alcalinos sob a forma de citrato ou bicarbonato de sdio,
furosemida (se hipercalimia)
2- Acidose metablica com anion gap normal ou diminudo (acidose hiperclormica)

Causas
diarreia
fstulas entricas ou pancreticas
insuf. renal aguda em resoluo
insuf. renal crnica em fase terminal
acidose tubular renal
hipoaldosteronismo
hipoalbuminmia
mieloma mltiplo
drogas (AINEs, IECAs, pentamidina, trimetropin - em doentes com insuf. renal)
Tratamento
tratar a situao de base
utilizar bicarbonato:
o calcular o dficit aproximado atravs da frmula: ( 24 - [HCO3-] ) x ( 0,5 x peso em Kg )
o fornecer 1/3 a 1/2 desta quantidade, em infuso lenta, monitorizando os gases e electrlitos
o considerar infuso rpida apenas na acidmia grave
o a [HCO3] na infuso a administrar deve aproximar a [HCO3-] plasmtica do doente
o efeitos adversos: edema pulmonar, hipocalimia, hipocalcmia
ALCALOSE METABLICA
Patogenia
ganho de HCO3- por administrao exgena (ex: iatrogenia)
ganho de HCO3- por reteno renal (ex: depleco de volume)
perda de cidos (ex: vmitos)
Clnica
parestesias, cimbras musculares, tetania, arritmias
confuso mental, obnubilao
hipoxmia (nos doentes DPOC)
Diagnstico
avaliao do volume extra-celular
PA em decbito e posio supina
ionograma
sistema renina aldosterona
Alcalose metablica por administrao exgena de HCO3Causas
administrao aguda (ex: para reverter uma acidose metablica)

administrao crnica (ex: na teraputica da IRC)
sndrome do milk alcali
administrao crnica de substncias ricas em HCO3-, como citrato, lactato e acetato (ex: solues de
alimentao parentrica, transfuses, anti-cidos associados a resinas permutadoras de ies)
107
2011
Tratamento
suspender fonte de HCO3 se alcalose grave ou persistente, administrar acetazolamida (pode causar hipocalimia grave) ou cido
hidroclrico diludo (pode causar hemlise e deve ser evitado na insuf. heptica)
Alcalose metablica causada por perda de cidos

Causas
vmitos
aspirao gstrica
cloridorreia congnita
adenoma viloso
Tratamento
tratamento especfico
NaCl + K+
Alcalose metablica causada por reteno renal de HCO3Causas
diurticos
hipocalimia
hipomagnesmia
hipoclormia
hipercalcmia / hipoparatiroidismo
status ps acidose metablica
status ps-hipercpnia crnica ou prolongada
drogas (ex: pencilina, carbenicilina, esterides)
sndrome de Bartter, sndrome de Gitelman
excesso de mineralocorticides:
o com renina alta: hipovolmia, estados edematosos, estenose da artria renal, hipertenso
maligna, tumor secretor de renina, teraputica com estrogneos
o com renina baixa: hiperaldosteronismo primrio, hiperplasia supra-renal congnita, doena e
sndrome de Cushing
Tratamento
tratamento especfico (ex: suspenso de diurticos, correco da hipovolmia)
NaCl + correco da hipocalimia com KCl se existente (a administrao de NaCl no eficaz se o K+ no
for corrigido)
se alcalose grave ou persistente, utilizar acetazolamida ou cido hidroclrico diludo
considerar hemodilise se insuf. renal
QUADROS CONFUSIONAIS AGUDOS
ASPECTOS GERAIS
Cerca de 10% do total dos doentes internados em UCIs apresentam situaes de delrio, que devero ser
encaradas, at prova de contrrio, como situaes de falncia cerebral aguda decorrentes de estmulos
metablicos, txicos, anxicos ou infecciosos.
Nem todos os doentes apresentam o mesmo risco de instalao de delrio existindo grupos em que a
incidncia de delrio francamente superior ao global, nomeadamente:
o doentes com mais de 60 anos
o grandes queimados
o doentes submetidos a pericardiotomia
o doentes com leso orgnica cerebral prvia
108
2011
o doentes com HIV

o toxicodependentes
o alcolicos
o doentes crnicamente medicados com benzodiazepinas e ou barbitricos
Os individuos afectados por quadros de delrio, apresentam uma mortalidade e uma morbilidade intrahospitalar superior aos indivduos que o no tm, contribuindo uma actuao correcta em termos de
diagnstico e tratamento, para a melhoria do prognstico. Assim sendo, uma situao de delrio dever
ser sempre considerada com uma situao de falncia cerebral aguda, e tratada como emergncia
mdica.
O diagnstico frequentemente dificil de estabelecer pelo facto de as suas manifestaes serem de
instalao aguda e se manifestarem de forma flutuante.
O diagnstico diferencial de delrio faz-se frequentemente com estados extremos de ansiedade e
situaes do foro psictico como a esquizofrenia e outras. Contudo mesmo num doente com doena
psictica de base, uma alterao sbita de comportamento dever ser considerada como delrio e
consequentemente sinnimo de falncia cerebral aguda e como tal ser abordada.
O quadro clnico caracterizado por alteraes do comportamento, do humor, da actividade psicomotora
( agitao / letargia ) e das funes cognitivas bem como desorganizao do raciocnio manifestadas por
incoerncia do discurso, reflete habitualmente a resposta a um insulto fisiolgico quer seja de natureza
metablica anxica txica ou infecciosa.
DIAGNSTICO
Confirmar a presena de falncia cerebral aguda: alteraes do comportamento, do humor, da actividade

psicomotora (agitao / letargia) e das funes cognitivas bem como desorganizao do raciocnio
manifestadas por incoerncia do discurso, habitualmente de instalao sbita, e sujeita a flutuaes
fazer diagnstico diferencial com demncia / psicose e depresso cujos quadros clnicos so na maioria
dos casos previamente conhecidos e j medicados, apresentando incio insidioso e progressivo, no
apresentando portanto flutuaes
por princpio, todos os doentes com alteraes do comportamento de instalao sbita, mesmo aqueles
com patologia do foro psiquitrico conhecida, devero ser tratados como se de falncia cerebral aguda se
tratasse
Pesquisa etiolgica
o por principio um quadro confusional agudo (delrio) surgido em UCI uma emergncia mdica
que resulta de uma agresso metablica, anxica, sptica ou medicamentosa que ter de ser
rapidamente identificada e se possvel revertida
o colher histria clnica dos familiares ou amigos particularmente se omissa em relao a hbitos
alcolicos, se possvel quantificando a carga etanlica e medicamentososa, particularmente
benzodiazepinas e barbitricos. Indagar ainda da possibilidade de consumo de drogas ilcitas.
o exame objectivo completo com exame neurolgico sumrio, dando especial ateno presena
de sinais que faam pensar em hipertenso intracraniana (ex: edema da papila), sinais
menngeos ou dficits focais
o pedir de imediato BM test, hemograma, bioqumica com Na, Ca, P, Mg obrigatrios e gasimetria
arterial. Pensar na realizao de P.L. que dever ser obrigatria no doente febril ou com sinais
menngeos
o ponderar a realizao de TAC CE em funo dos achados clnicos/laboratoriais
o em situaes de incerteza pedir doseamentos de benzodiazepinas, barbitricos, cocana e
opiceos
o por se tratarem de emergncias mdicas com prognstico dependente da rapidez de diagnstico
e da instituio da teraputica, devero ser excluidos de imediato os seguintes diagnsticos.
delirium tremens
meningite/encefalite
hemorragia intracraneana
drogas lcitas (benzodiazepinas, barbitricos ) ou ilcitas (heroina, cocana e canabis)
devendo ser consideradas as hipteses intoxicao / privao
crise hipertensiva
choque
hipoglicmia
hipoxmia
o o diagnstico etiolgico no dever ser interrompido com a excluso das causas mais
emergentes de falncia cerebral aguda
109

o
o
o
TERAPUTICA
2011
A literatura anglo / saxnica recomenda a excluso sucessiva de potenciais causas de delrio

utilizando a seguinte mnemnica:I WATCH DEATH
1. INFECTION
2. WITHDRAWAL
3. ACUTE METABOLIC
4. TRAUMARAUMA
5. CNS PATHOLOGY
6. HIPOXIA
7. DEFICIENCIES ( B 12; NIACINA; TIAMINA )
8. ENDOCRINOPATIAS
9. ACUTE VASCULAR
10. TOXINS / DRUGS
11. HEAVY METALS
dever ser tido em ateno a medicao em curso no SMI e consider-la como potencial
causadora do quadro confusional
Dos medicamentos potencialmente responsveis pelo aparecimento de quadros confusionais
destacam-se, pela frequncia da sua utilizao no nosso Servio e pela capacidade de produzirem
delrio, os seguintes:
analgsicos: opiceos, pentazocina
anticolinrgicos: atropina, fenotiazinas, antihistaminas, tricclicos
anticonvulsivantes: fenobarbital, fenitona, c. valproico, benzodiazepinas
antiinflamatrios: coticides, AINEs
frmacos cardiovasculares: digoxina, lidocana, betabloqueantes
hipnticos e sedativos: barbitricos e benzodiazepinas
outros: xantinas, adrenalina
a teraputica ser sempre que possvel dirigida etiologia provvel. Contudo a demora no diagnstico,
ou a impossibilidade da sua obteno e a demora nos efeitos da teraputica correctiva, no obstam ao
tratamento inicial do estado confusional
a imobilizao do doente com amarras dever ser sempre considerada uma medida de excepo e s
dever ser tolerada at ao momento em que o tratamento mdico produza o seu efeito
para alm das medidas correctivas e de suporte consideradas necessrias, a sedao do doente dever
ser iniciada com haloperidol segundo o seguinte esquema:
o Haloperidol 2 a 4 mg EV de 30 em 30 minutos at o doente se encontrar em nveis aceitveis de
sedao
o a partir da terceira dose, se o doente permanecer agitado, associar diazepam 5 a 10 mg E.V. a
correr em 20 min. a fim de potenciar o efeito sedativo dos neurolpticos
o de acordo com a situao clinica e o risco de depresso do centro respiratrio, poder-se- optar
apenas pelo haloperidol em monoterapia ou associado a benzodiazepina
o uma vez o doente calmo, dever ser quantificada a dose total de haloperidol, dose essa que
poder ser feita em perfuso contnua
o assumindo a situao como controlada, o haloperidol dever ser desmamado no mximo em
50% por dia da dose do dia anterior
SNDROME DE PRIVAO ALCOLICA
pela sua incidncia no nosso pas dever ser suspeito de se encontrar em sndrome de privao alcolica
todo o indivduo que desenvolva um quadro de delrio 72 a 96 horas aps a hospitalizao
a histria de ingesto e se possivel a quantificao da carga etanlica diria dever ser um dado a colher
junto da familia ou amigos
no E.O. a presena de estigmas de doena heptica crnica poder ser mais um dado a ter em conta na
confirmao da suspeita diagnstica
nos exames complementares de diagnstico, a presena de um V.G.M. aumentando e de alteraes das
transaminases so dados acessrios a valorizar
TRATAMENTO
Sindrome de privao minor

o caracterizado por tremores, irritabilidade, anorexia e nuseas
110
2011
Tratamento:
Tiamina 100 mg EV/dia
Multivitaminas com c. flico
Diazepam 5 a 20 mg per os de 6/6 h de acordo com estado de agitao do doente
Oxazepam 15 a 30 mg de 8/8 h em doentes com funo heptica alterada
Delirium Tremens
o caracterizado por tremores, agitao, alucinaes, confuso, desorientao e hiperreactividade
autonmica com febre, taquicrdia e sudao profusa
o Tratamento:
habitualmente o mesmo que nos sndromes de privao minor obrigando contudo na maior
parte dos casos utilizao utilizao das doses mximas administradas por via EV
prestando especial ateno possibilidade de depresso do centro respiratrio.
ateno especial hidratao, hidratao, manuteno do equilibrio cido bsico
(cetoacidose alcolica ) e aos desequilbrios hidroelectrliticos particularmente s situaes
de hipocalimia, hipomagnesimia e hipofosfatmia
a clonidina e o atenolol podem ser utilizados no bloqueio da hiperactividade noradrenrgica
central devendo ser prestada especial ateno aos efeitos hipotensores destes
medicamentos
Clonidina 0,15 mg de 12/12 h ou
Atenolol 50 a 100 mg/dia.
o
ESTADO DE MAL EPILPTICO

Conceito
persistncia durante um perodo superior a 30 minutos de:
actividade convulsiva contnua
episdios convulsivos sem recuperao da conscincia nos intervalos
Tratamento
Medidas gerais
o manuteno das vias areas (entubao e ventilao se necessrio)
o assegurar hidratao e bom dbito urinrio (risco de rabdomilise em convulses prolongadas)
Frmacos:
o Tratamento inicial:
Diazepan 0,2mg/kg IV bolus lento (10-20mg) ou lorazepam 0,1 mg/kg IV (< 2mg/min)
repetir 5 depois se necessrio
Fenitona 20mg/kg a 50mg/min ou fosfofenitona 20mg/kg a 150mg/min
o Se persistirem as convulses:
Repetir fenitona 10mg/Kg ou fosfofenitona 10mg/kg
Considerar valproato de sdio nas convulses focais (blus de 15 mg/Kg em 5 minutos e aos
30 min iniciar com perfuso a 1 mg/Kg/hora)
o Se persistir o status:
Entubao traqueal
Fenobarbital 20mg/kg a 100mg/min
Perfuso contnua de midazolan ou propofol
Considerar como ltima alternativa: anestesia com tiopental ou pentobarbital
Estudo etiolgico
Histria prvia de epilepsia?
Patologia intracraneana:
Vascular (acidente isqumico ou hemorrgico)
Encefalopatia anxica
Encefalite
Tumor
Causas metablicas (hipo ou hiperglicmia, alteraes electrolticas, uremia, sepsis)
111
2011
ABORDAGEM DO DOENTE COM AVC AGUDO

(PROTOCOLOS DA U-AVC DO CHBA)
CUIDADOS GERAIS (a iniciar no SU):
colocar o doente em repouso com cabeceira elevada
colocar obturador no brao no partico e iniciar um soro sem dextrose
se TA > 220/120 (mesmo antes do TAC CE) usar hipotensores (por ex. captopril)
administrar oxigenio se StO2 < 92 %
estabilizar estado hemodinmico, se preciso (arritmias, hipotenso)
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO
Gerais
o Hemograma*, bioqumica*, perfil heptico e lipdico, PCR, INR* e TTPa*
o Urina II
o Serologia RPR/TPHA
o Rx trax
o ECG*
o TAC CE*
(*n pedidos no Servio de Urgncia)
A maioria dos doentes com AVC isqumico devero efectuar estudo etiolgico de fonte embolgena,
nomeadamente:
o Ecocardiograma (a efectuar nos Exames Especiais)
o Ecodoppler carotdeo (a efectuar no S. de Radiologia)
Exames especficos, em casos seleccionados

o VS
o Hormonas tiroideias, cido flico, Vitamina B12
o Electroforese das protenas
o HIV
o Antitrombima III, Protena C e S, homocistena, Factor V, anticoagulante lpico
o Anticorpos anticardiolipina e fosfolipdico
o ANA e antiDNA
o Exame do LCR
o Angio-TC em TC multicorte ou angio-RM
o Arteriografia
o EEG
o Ecocardiograma transesofgico
CLASSIFICAO DOS AVCS

CLASSIFICAO ETIOLGICA DO AVC ISQUMICO (TOAST 1993)
1 Aterotrombtico (25-30%) de grandes artrias
Tamanho mdio ou extenso
Localizao cortical ou sobcortical
H que cumprir 2 critrios:
o Aterosclerose com estenose: estenose > 50% dimetro ou ocluso da artria extracraniana
homolateral ou intracraniana (cerebral mdia, anterior, posterior e basilar) na ausncia de outra
etiologia
o Aterosclerose sem estenose: placas e estenose < 50% das mesmas artrias na ausncia de outra
etiologia e como mnimo 2 dos seguintes factores de risco vascular (HTA, diabetes, tabagismo,
idade > 50 anos, hipercolesterolemia)
2 Cardioemblico (20%)
112
2011
Tamanho mdio ou extenso

Localizao cortical
Verifica-se trombo ou tumor intracardaco, estenose mitral reumtica, prtese artica ou mitral,
endocardite, FA, doena do ndulo sinusal, aneurisma ventricular esquerdo, EAM recente (> 3 meses),
acinsia miocrdica, hipocinsia global grave, na ausncia de outra etiologia
3 Lacunar (15-20%)
Tamanho < 1,5 cm
Localizao subcortical
HTA ou outro FRCV
Clnica de sndrome lacunar (5 sndromes clnicos)
o Hemiparsia pura
o Hemihipostesia pura
o Hemiparesia + Hemihipostesia
o Disartria com mo torpe
o Ataxia hemiparsia
4 Causa pouco comum (6-15%)

Frequente em jovens
Tamanho e localizao variveis
Deve-se descartar as causas prvias
Por vasculites, infeco, neoplasia, sndromes mieloproliferativos, alteraes metablicas, coagulopatias,
disseco artria, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformao arteriovenosa, enxaqueca,
genticas (CADASIL, Fabry) trombose venosa cerebral
5 Causa no determinada (8-30%)

Tamanho e localizao variveis
Aps ter descartado as etiologias prvias
CLASSIFICAO TOPOGRFICA DO AVC ISQUMICO (OCSP 1991)

1 TACI (Total anterior circulation infarcion)
15% - Territrio superficial e profundo da ACM ou ACA
o Disfuno cerebral (disfasia, alteraes visuospaciais)
o Hemianpsia
o Hemiparsia ou hemihipostesia
2 PACI (Parcial anterior circulation infarction)

35% - Ramo superior ou inferior da ACM
o 2 dos 3 critrios do TACI
3 LACI (Lacunar infarction) 25%

Sndrome lacunar
4 POCI (Posterior circulation infarction) 25%

Territrio das artrias vertebrais, basilar e cerebral posterior
Sndrome cruzado, ataxia, hemianopsia isolada
CLASSIFICAO DO AVC HEMORRGICO
Parenquimatoso
o Lobar ou superficial
o Profundo (gnglios basais, tronco-enceflico, cerebeloso e macio)
Intraventricular
Subaracnoideu
113
2011
TERAPUTICA DO AVC AGUDO

MEDIDAS GERAIS
Fluidoterapia
o 2 2,5 litros de soro salino ao dia
o No administrar dextrosados
o Se edema cerebral reduzir para 1,5 litros ao dia
Profilaxia de flebotrombose profunda

o Enoxaparina 40 ou 60 mg sc ao dia se AVC isqumico
o Meias elsticas se AVC hemorrgico
Proteco gstrica
o Pantoprazole 40 mg ev ou po.
Neuroproteco
o Usar citicolina 1 gr ev cada 12 horas se AVC isqumico extenso e com menos de 24 horas de evoluo
o Nos restantes casos no est indicada
Nutrio
o Avaliar necessidades nutricionistas no internamento na U-AVC
o Contar com a colaborao da dietista
TRATAMENTO ANTITROMBTICO
Indicaes
o AIT no emblico
o AVC isqumico
Iniciar AAS 300 mg/dia aps confirmao clnica de isqumia cerebral
Clopidogrel (75 mg) ou triflusal (300 mg 12/12 horas) se alergia ou contra-indicao para
AAS
Administrar s aps 24 horas se fibrinlise
TRATAMENTO HIPOCOAGULANTE
Indicaes
o AIT cardioemblico
o AVC progressivo vertebrobasilar
o AITs de repetio em doentes antiagregados
o disseces arteriais, tromboses venosas cerebrais (mesmo com hemorragia associada)
o estenoses arteriais crticas sintomticas
Contra-indicaes
o lcera activa
o HTA no controlada
o Retinopatia hemorrgica
o Aneurisma
o Puno lombar recente
o Cirurgia ao SNC recente
Protocolo de heparina
o No administrar blus inicial
o Iniciar s aps 24 horas se o doente fez fibrinlise
o Iniciar heparina sdica em perfuso de 400 UI/Kg/dia
o Iniciar concomitantemente varfarina (5 mg/dia)
o Fazer controlo de TTPa s 6 horas (objectivo: 2 vezes valor controlo)
114
TTPA
< 1,5 DO VALOR BASAL

> 2,5 DO VALOR BASAL
> 4 DO VALOR BASAL
> 5 DO VALOR BASAL
ACERTO TERAPUTICO DA HEPARINA

PARAR PERFUSO
AJUSTE
NO
+ 100U/H
NO
- 100U/H
30 MIN
-150 U/H
60 MIN
-200 U/H
2011
PEDIR CONTROLO
6H
12H
6H
6H
TRATAMENTO FIBRINOLTICO
Deve ser efectuado na U-AVC (ser em todos os casos disponibilizada uma cama/maca extra no espao da U-AVC
caso no haja vaga na mesma). A prescrio de fibrinlise obriga ao preenchimento duma check-list constante
nos anexos deste documento.
Indicaes
o AVC isqumico de menos de 3 horas de evoluo
Contra indicaes
o Idade < 18 anos
o AVC ou TCE nos ltimos 3 meses
o Cirurgia major nos ltimos 14 dias
o Hemorragia cerebral prvia
o PAS > 185 ou PAD > 110 prvia infuso
o NIHSS entre < 5 e > 22
o Hemorragia subaracnoideia
o Hemorragia genitourinria nos ltimos 21 dias
o Punes arteriais em locais de compresso difcil (nos ltimos 7 d)
o INR > 1,7
o Hipocoagulantes orais
o Convulses na apresentao do AVC
o TTPa elevado quando heparina nas 48 h prvias
o Plaquetas < 100.000 / mm3
o Glicemia < 50 mg/dl
Protocolo de administrao
o Fibrinlise sistmica via venosa com alteplase: 0,9 mg/Kg.
o Blus inicial em 1 min com 10% da dose total, seguido de perfuso da restante dose durante 60 min.
Sinais de alarme
o cefaleia grave, HTA aguda, vmitos ou obnubilao justificam repetio da TAC cerebral.
TRATAMENTO DA HIPERTENSO INTRACRANIANA

A considerar se obnubilao, vmitos, midrase uni ou bilateral ou ausncia de reflexo corneano.
Medidas gerais
o elevar cabeceira 30, evitar rotao cervical e agitao (utilizar haloperidol), evitar hipertermia
Tratamento mdico
o Manitol 20% IV (100 gr de manitol em 500 cc de soro dextrosado 5%)
Usar 125 ml 6/6 horas a correr em 30 min.
o Furosemida 10 mg ev cada 6 ou 8 horas
o No usar corticides, excepto se vasculite
o Ventilao mecnica UCI
Se obnubilao, compromisso da via area mas sempre se doentes com viabilidade
neurolgica (no usar em doentes com sinais de sofrimento troncoenceflico grave)
TRATAMENTO CIRRGICO
AVC isqumico
o AVC macio da artria cerebral mdia em jovens contactar Neurocirurgia
o AVC cerebeloso se:
Hidrocefalia
Obnubilao e sinais de compromisso troncoenceflico
Contraindicao: hemi ou tetraplegia grave
115
2011
AVC Hemorrgico
o Hemorragia cerebelosa de > 3 cm se h obnubilao progressiva, compresso do tronco cerebral
ou hidrocefalia.
o Hemorragias secundrias a aneurisma, angioma cavernoso ou malformao arteriovenosa
(parenquimatosa ou subaracnoideia)
o Hemorragia lobar ou superficial e agravamento neurolgico
TRATAMENTO DAS CRISES EPILPTICAS
Apresenta risco major se hemorragias lobares e AVCs emblicos.
Crise epilptica nica

o Medidas gerais: proteco via area, decbito lateral, determinar parmetro vitais, verificar
possveis precipitantes e tentar corrigir, administrar oxignio.
o No administrar antiepilpticos via ev se crise epilptica nica
o Usar Ac. Valprico AP 300 mg cada 12 horas
o Realizar EEG urgente
Crises epilpticas repetidas
o Administrar Diazepam 10 mg em blus lento durante 2 min
o Se no surtir efeito, aos 10 min repetir dose e preparar:
Fenitona ev (15-18 mg /kg) em bolus a correr em 30 min com controle da TA e FC, ou
Ac. Valprico ev em blus de 15 mg/Kg em 5 minutos e aos 30 min iniciar com perfuso
a 1 mg/Kg/hora
o Se persiste estado de mal epilptico UCI (sedao)
o EEG Urgente
TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL
AVC isqumico sem tromblise

o Se TA > 220/120 mmHg em dois registos consecutivos (15 min):
Captopril 25-50mg sublingual ou
Labetalol EV bolus lento de 10-20mg em 2 min (repetir de 10-10min at obter resposta)
Se TA persiste elevada usar labetalol 100mg/100ml SF em 30 min de 6/6h ou 8/8h

AVC isqumico com tromblise ou AVC hemorrgico
o Iniciar esquema anterior se TA > 185/105 mmHg em dois registos consecutivos (15 min):
TRATAMENTO DA DISFAGIA
Avaliao da capacidade de deglutio

o Deve ser valorizada em duas fases
Primeira fase: dar 10 ml de gua numa seringa trs vezes
Segunda fase: se cumpre a primeira fase dar 50 ml de gua num copo
o Avaliar:
sada de gua pela boca
movimento da glote
tosse
o Se no existirem alteraes considerada deglutio normal
o Se tiver uma alterao considerada dificuldade parcial de deglutio
o Se tiver duas ou trs alteraes considerada dificuldade total de deglutio
Se deglutio normal- iniciar dieta oral

Se dificuldade parcial de deglutio: iniciar dieta pastosa e monitorizar
Se dificuldade total de deglutio: entubar nasogastricamente e no iniciar alimentao entrica nas 1s
24h; se posteriormente mantm, dificuldade total, inciar alimentao entrica pela sonda
TRATAMENTO DA DOR
116
2011
Evitar prescries em sos

Se dor ligeira usar paracetamol
Se dor intensa associar tramadol, cetorolac, ibuprofeno
Tratamento adjuvante: haloperidol, benzodiazepinas
Se dor severa pode utilizar-se morfina ev
TRATAMENTO DA AGITAO
Haloperidol oral e endovenoso e / ou clorpromazina nas situaes mais graves
REABILITAO
fundamental o incio precoce do processo de reabilitao do doente com AVC agudo pelo que
essencial uma boa articulao com Servio de Medicina Fsica e Reabilitao
O Fisiatra deve observar e orientar o processo de reabilitao nas primeiras 24h de internamento
COMPLICAES MDICAS DO AVC AGUDO
Arritmias cardacas (causadoras ou associadas ao AVC)

Hipotenso arterial (excluir EAM, TEP, disseco artica, sepsis, HDA)
Insuficincia cardaca
TEP, broncoespasmo, pneumonia de aspirao
Infeco urinria
Alteraes metablicas (cetoacidose, hiperosmolaridade, SIADH)
Complicaes hemorrgicas
o Sobredosagem de heparina
Se hemorragia leve suspender heparina
Se hemorragia grave usar sulfato de protamina (1 mg por cada 100 U de heparina).
Ritmo de perfuso lento: 50 mg/10 min
o Sobredosagem de anticoagulantes
Se hemorragia leve parar anticoagulantes e acertar dose para INR de 2-3
Se hemorragia grave
associar vitamina K
complexo protrombnico 2000 U perfuso lenta
1 mg/Kg de enoxaparina sc cada 12 horas (para evitar complicaes
trombticas associadas ao complexo protrombnico)
o Hemorragia por alteplase
Doseamento srico de fibrinognio
Transfundir concentrado eritrocitrio e plasma fresco
Administrar crioprecipitados se fibrinognio < 100 mg/ml
Se hemorragia por venopuno no necessrio suspender alteplase
Enoxaparina 40 mg sc dia
AGRAVAMENTO NEUROLGICO
Potenciais causas de agravamento

o
(hipotensores,
antiarrtmicos,
hipoglicemiantes,
fibrinolticos, antibitico e sedativos)
hipocoagulantes,
antiangregantes,
AVC progressivo
Definio: Agravamento de 2 ou mais pontos na escala Canadiana ou de 3 ou mais pontos na
NIHSS
Verificar as causas acima referidas
Se suspeita de causa neurolgica pedir TAC cerebral
Aplicar protocolos de hipocoagulao se estenose crtica ou trombose progressiva do territrio
vertebrobasilar sempre que se excluir transformao hemorrgica
117
2011
CHECK LIST PARA TERAPUTICA FIBRINOLTICA EM DOENTES COM AVC ISQUMICO

Dia/hora de incio dos sintomas (obriga a confirmao pelo prprio, familiar ou testemunha; dfice ao acordar
exclue indicao para fibrinlise) ______________________________
Dia/hora de admisso hospitalar _________________________________
Dia/hora de admisso na UAVC _________________________________
Dia/hora de incio da perfuso __________________________________
Assinalar com cruzes nas colunas da direita. Qualquer critrio numa rea sombreada exclue fibrinlise.
Sim
No
O doente tem mais de 18 anos e menos de 80 anos?

Critrios de
incluso
Critrios de
excluso
TAC CE
Anlises
Existe dfice neurolgico e um NIHSS >5 e < 22

Os dfices neurolgicos tm menos de 3 horas de evoluo no
momento de iniciar a perfuso?
Tem uma PAS<185 ou PAD<110 prvia infuso (utilizar
hipotensores se dentro da janela teraputica)
AVC ou TCE nos ltimos 3 meses?
Cirurgia major nos ltimos 14 dias?
Hemorragia cerebral prvia?
Hemorragia genitourinria nos ltimos 21 dias?
Convulses na apresentao do AVC?
Hemorragia subaracnoideia?
Estar sob hipocoagulao oral?
Punes arteriais em locais de compresso difcil (nos
ltimos 7 dias)
A TAC CE (com relatrio) mostra leso hemorrgica ou j
evidencia leso isqumica aguda?
INR > 1,7
TTPa elevado (se medicado com heparina nas 48 h prvias)
Plaquetas < 100.000 / mm3
Glicemia < 50 mg/dl
Protocolo de administrao
Fibrinlise sistmica via venosa com alteplase: 0,9 mg/Kg.
Blus inicial em 1 min com 10% da dose total, seguido de perfuso da restante dose durante 60
min.
Sinais de alarme
cefaleia grave, HTA aguda, vmitos ou obnubilao justificam repetio da TAC cerebral.
118
2011
ESCALAS DE AVALIAO DO AVC

Escala de mRankin
1234-
Assintomtico
Repouso sintomtico. Faz vida normal com sequelas mnimas
Incapacidade ligeira. J tem limitaes (por ex. conduzir). Actividades pessoais sem ajuda.
Incapacidade moderada. Requer ajuda para algumas actividades, mas consegue caminhar sem auxlio
ESCALA NIHSS
Dfice ligeiro. NIHSS < 5

Dfice moderado NIHSS 5-17
Dfice grave NIHSS > 17-22
Dfice muito grave NIHSS > 22
1a. Nvel de
conscincia
1b. Orientao
(pergunte ao doente
o ms e a idade)
1c. Comandos (abrir
e fechar olhos, abrir
e fechar mo)
2. Olhar (melhor
movimento ocular
apenas no plano
horizontal)
3. Campos visuais
(estmulo visual,
ameaa)
4. Parsia facial
(pedir ao doente
para cerar os
doentes e fechar os
olhos com vigor)
5. Fora muscular
Membro superior
esquerdo
NIHSS
Alerta
Sonolento, mas despertvel com mnima estimulao
Sonolento, requer estimulao repetida para responder
Coma
0
1
2
3
Ambas as respostas so incorrectas
Responde a ambas as questes correctamente
Responde a uma questo correctamente
Obedece a ambas as ordens
Obedece a uma ordem correctamente
Ambas incorrectas
Normal
Limitao parcial dos movimentos oculares
Desvio forado dos olhos
Sem deficits campimtricos
Hemianopsia parcial
Hemianopsia completa
Hemianopsia bilateral (amaurtico, cegueira cortical)

Movimentos simtricos e normais
Parsia minor (assimetria a sorrir ou
nasogenianos)
Parsia parcial (paralisia total da face inferior)
dos
Parsia total de um ou ambos os lados (face inf. e sup.)
2
sulcos
Normal (estende o brao 90 ou 45 por 10 seg sem cair)

Membro comea a cair antes dos 10 seg
Alguma fora contra a gravidade
Sem fora para vencer a gravidade

Sem movimento
No testvel (amputao, anquilose)
3
0
1
2
3
0
1
2
3
4
9
119
2011
5b. Fora muscular

Membro duperior
direito
6a. Fora muscular

Membro inferior
esquerdo
6b. Fora muscular

Membro inferior
direito
7. Ataxia dos
membros
8. Sensibilidade (use
alfinete para testar
na face, tronco e
membros, ver
assimetria)
9. Linguagem
(descrever figuras,
nomear objectos)
10. Disartria (lendo

palavras)
11. Inateno (use
estimulo visual ou
sensorial duplo)
Normal (estende o brao 90 ou 45 por 10 sec sem cair)
Membro comea a cair antes dos 10 sec

Sem fora para vencer a gravidade
Sem movimento
No testvel (amputao, anquilose
Normal (MI mantm-se a 30 por 5 sec sem cair)

Se fora para vencer a gravidade

Sem movimento
Normal (MI mantm-se a 30 por 5 sec sem cair)

Se fora para vencer a gravidade

Sem movimento

Sem ataxia
Presente em um membro
Presente em dois membros

Normal
Diminuio de sensibilidade ligeira a moderada

Perda de sensibilidade severa ou total
Sem afasia
Afasia ligeira a moderada

Afasia severa
Mutismo, afasia global

Articulao normal
Disartria ligeira a moderada
Palavras quase ininteligveis ou incapaz de falar
No testvel (entubado ou outro obstculo fsico)

Normal
Inateno para estmulo simultneo bilat. numa das

modalidades
Hemi-inateno severa ou em mais do que uma modalidade
sensorial
Total
1
6
4
9
0
1
2
3
4
9
0
1
2
3
4
9
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
9
0
1
2
Rubrica
120
2011
Escala Canadiana
Funo mental
1 Nvel de conscincia
a) Alerta - 3
b) Obnubilado - 1,5
2 Orientao (espao e tempo)
a) Orientado - 1
b) Desorientado ou no valorizvel - 0
3 Linguagem
a) Normal - 1
b) Dfice de expresso (nomear uma caneta, umas chaves e um relgio)
- 0,5 se nomeia s dois ou menos.
- se responde correctamente ento perguntar o que se faz com cada um dos objectos; se
responde a
tudo bem - 1 (linguagem normal)
c) Dfice de compreenso (3 ordens fechar olhos, indicar o tecto e responder se o gato um
animal) - 0 se obedece a 2 ordens ou menos
Funo motora (doentes no afsicos)
1 Face (pedir para mostrar os dentes)
a) Normal - 0,5
b) Anormal - 0
2 Brao (proximal) pedir para elevar braos 90 ou 45
a) Normal - 1,5
b) Dfice ligeiro - 1
c) Dfice grave - 0,5
d) Sem movimento - 0
3 Brao (distal) pedir para fechar as mos
a) Normal - 1,5
4 Perna (pedir para flectir coxa com joelho a 90 e flexo do p)
a) Normal - 1,5
Resposta motora (em doentes afsicos). Valorizar assimetrias

1 Face (estmulo facial doloroso)
a) Normal - 0,5
b) Anormal - 0
2 Brao (retirada dor do membro)
a) Normal - 1,5
b) Anormal - 0
3 Perna (retirada dor do membro)
a) Normal - 1,5
b) Anormal - 0
Escala de avaliao da fora muscular
0- paralisia total
1- contrao visvel ou alpvel
2- movimento activo sm vencer a fora da gravidade
3- movimento activo contra a fora da gravidade
4- movimento contra alguma resistncia
5- movimento contra grande resistncia (fora muscular normal)
NT- no testvel
121
2011
Padres de alterao da sensibilidade

N= normal
A= ausente
H= hipostesia
D= disestesia
NT= no testvel
AVALIAO DA CAPACIDADE DE DEGLUTIO
Deve ser valorizada em duas fases

o Primeira fase: dar 10 ml de gua numa seringa trs vezes
o Segunda fase: se cumpre a primeira fase dar 50 ml de gua num copo
1- avaliar:
a. sada de gua pela boca
b. movimento da glote
c. tosse
2- Se no existirem alteraes considerada deglutio normal
3- Se tiver uma alterao considerada dificuldade parcial de deglutio
4- Se tiver duas ou trs alteraes considerada dificuldade total de deglutio
CRITRIOS NINDS AIREN DA DEMNCIA VASCULAR
1 Clnica de demncia
2 Clnica de AVC
3 Relao temporal entre 1 e 2, ou inicio sbito ou curso flutuante
4 Confirmao por TC ou RM de doena vascular cerebral (inclui leucoaraiose)
5 Histologia compatvel
a) Demncia vascular passvel: 1+2+3 ou 1+2+4
b) Demncia vascular provvel: 1+2+3+4
c) Demncia vascular definida: 1+2+3+5 ou 1+2+3+4+5
d) Demncia vascular descartada 1+2+3 com TC ou RM sem doena vascular
ESCALA DE ESPASTICIDADE (ASHWORTH MODIFICADA)
0 Sem espasticidade
1 Mnima resistncia ao final
1+ Resistncia >50% do movimento
2 Resistncia em todo o movimento
3 No se consegue movimento completo em flexo ou extenso
4 Membro em flexo ou extenso permanente
ESCALA DE ESPASMOS MUSCULARES (PENN)
1
2
3
4
5
Sem espasmos musculares

Espasmos leves induzidos por estimulao forte
Espasmos intensos infrequentes
Espasmos intensos frequentes (1-10 por hora)
Espasmos quase contnuos (> 10 por hora)
122
2011
EQUIPA DE EMERGNCIA MDICA

INTRA-HOSPITALAR
Respondendo aos requisitos constantes da circular normativa da Direco Geral de Sade 22-06-2010
n15/DQS/DQCO criada uma Equipa de Emergncia Mdica Intra-hospitalar (EEMIH) constituda por Mdicos e
Enfermeiros do Servio de Medicina Intensiva (SMI).
OBJECTIVOS
Pretende-se com a implementao desta equipa a resposta atempada s situaes de emergncia intra-hospitalar
do CHBA, tendo em vista a melhoria da taxa de mortalidade intra-hospitalar.
So objectivos principais da EEMIH:

A interveno rpida em situaes de emergncia intra-hospitalar;
O reconhecimento precoce do agravamento da condio clnica dos doentes, permitindo o incio
atempado de teraputica adequada.
DESTINATRIOS
A EEMIH destina-se a doentes adultos que se encontrem em reas de Internamento ou de Consulta Externa dos
edifcios do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio (Hospital do Barlavento Algarvio - Portimo e Hospital de
Lagos).
A EEMIH responder a:
Todas as situaes emergentes originadas nas reas de Internamento de adultos (Mdico e Cirrgico)
dos edifcios do CHBA.
Nas reas intra-hospitalares onde circulam doentes ambulatrios (reas de Exames Especializados, reas
de Consulta Externa, etc.) a EEMIH responder apenas aos casos de Paragem Cardio-Respiratria e PeriParagem (contacto telefnico directo). As restantes situaes devero ser encaminhadas para o Servio
de Urgncia.
Todas as situaes de emergncia mdica que se verifiquem no exterior dos edifcios Hospitalares
(jardins, parque de estacionamento, etc) sero da responsabilidade do Instituto Nacional de Emergncia
Mdica.
INCIO DE ACTIVIDADE
Tendo em conta que se trata de um projecto que implica articulao com vrios Departamentos/Servios, com
respectiva formao e integrao de vrios profissionais de sade, propomos a introduo da EEMIH, em fase
experimental, a partir de 11 de Outubro de 2010. A EEMIH estar completamente implementada at 01 de Janeiro
de 2011.
123
2011
CONSTITUIO DA EQUIPA
A EEMIH formada por um Mdico e um Enfermeiro do SMI. O Mdico ser um dos dois mdicos escalados em
permanncia fsica no SMI. O Enfermeiro ser o Chefe da equipa de enfermagem ou outro a designar, em cada
turno.
CRITRIOS DE ACTIVAO E TEMPO DE RESPOSTA

A EEMIH ser contactada preferencialmente atravs do nmero 43112, que corresponde aos telemvel atribudo
ao mdico escalado para a EEMIH. Caso surja alguma dificuldade de contacto atravs do nmero atrs assinalado,
poder ser utilizado alternativamente o 43113 ou a extenso interna do SMI (1354). Dever ser disponibilizada
toda a informao clnica do doente em questo, bem como a evoluo de parmetros vitais das ltimas 12 horas.
As situaes que implicam a activao da EEMIH tm dois nveis de prioridades:
1. Paragem Cardio-Respiratria (PCR) e Peri-Paragem: activao directa da EEMIH - resposta

imediata
2. Observao de doente com sinais de alarme: activao da EEMIH de acordo com a escala de alerta
precoce - resposta at 15 minutos
A EEMIH poder ser activada por:
Hospital do Barlavento Algarvio Portimo

Mdico ou Enfermeiro que identifique critrios de activao directa (paragem cardio-respiratria e periparagem)
Mdico ou Enfermeiro que, utilizando a Escala de Alerta Precoce obteve um valor igual ou superior a 5
(fluxograma 1)
A EEMIH procurar deslocar-se ao local no mais curto espao de tempo, tendo sempre em considerao
algumas contingncias tais como a distncia ao local de chamada ou outras que se revelem imprevisveis. A
EEMIH ter em sua posse uma chave mestra do elevador e ter prioridade absoluta na entrada e sada do
mesmo.
Hospital de Lagos
Dado que a EEMIH se encontra situada no Hospital do Barlavento Algarvio, no poder dar resposta
directa s situaes de PCR e Peri-Paragem ocorridas no Hospital de Lagos. A abordagem inicial e incio
de SBV/SAV ser da responsabilidade do mdico do Servio ou, na sua ausncia, pelo mdico de Urgncia
Interna, que contactar posteriormente a EEMIH caso seja necessrio apoio de Cuidados
Intensivos/Intermdios.
No caso de presena de sinais de alarme, de acordo com a escala de alerta precoce, a abordagem inicial
ser efectuada pelo Mdico do Servio ou pelo Mdico de Urgncia Interna, que contactar
posteriormente a EEMIH caso seja necessrio apoio de Cuidados Intensivos/Intermdios.
Os aspectos relacionados com a transferncia dos doentes para o CHBA so abordados no subcaptulo
Transferncia dos Doentes
Tendo em conta os objectivos a que se prope, a EEMIH no dever ser accionada para doentes em estadios
terminais da sua doena de base ou em Cuidados Paliativos, a no ser em doentes com viabilidade fsica e/ou
mental.
PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA E PERI-PARAGEM
Todos os doentes classificados como emergncias clnicas (por ex. PCR ou peri-paragem, choque anafiltico,
obstruo da via area, convulso, etc) devero ser abordados como doentes emergentes, escusando obviamente
a aplicao da escala de alerta precoce. O tempo de resposta nestas situaes imediato.
CRITRIOS DE ACTIVAO DIRECTA DA EEMIH NA PCR OU PERI-PARAGEM
124
2011
PCR ou paragem respiratria

Doente no despertvel
Frequncia respiratria < 8 ou > 30 /min
Frequncia cardaca < 40 ou > 150/min
Presso arterial sistlica < 70mmHg
SaO2 < 90%
CONSTITUIO DA MALA DE EMERGNCIA
MATERIAL PARA VIA AREA

Cabo de Laringoscpio - 1
1
Lminas de laringoscpio: 2, 3, 4, 5
1 de cada
Insuflador manual c/ mscara 4 e 5
1 de cada
Estetoscpio
1
Pinas de Maguill
1
TET N 6 / 6,5 / 7 / 7,5 / 8
2 de cada
Condutores TET adulto
1
Mscaras laringeas n 3 e 4
1 de cada
Fita de nastro
2
SOROS
Soro Fisiolgico 500 ml
Bicarbonato de Sdio 8,4%
Hes 500 ml
Lactato de Ringer 500 ml
Dex.5% em H2O 500 ml
Designao
Adenosina
Adrenalina
Aminofilina
Amiodarona
Atropina
Diazepan
Dinitrato de Isossorbido
Dopamina
Flumazenil
Furosemida
Glicose Hipertnica
Gluconato de Clcio
Hidrocortisona
Isoprenalina
Lidocana 1 %
Midazolan
Naloxona
Nitroglicerina
Propofol
Propanolol
Salbutamol
Sulfato de Magnsio 50%
Vecurnio
Ketamina
2
1
1
1
1
MATERIAL PARA ADMINISTRAO DE FRMACOS

Seringas de 2 / 5 / 10 / 20 cc
3 de cada
Agulhas EV / IM / SC
3 de cada
Abocath N 18 / 20 / 22
2 de cada
Sistemas de soros
3
Prolongador 10 cc c/ torneira
3
Torneiras 3 vias - 3
3
Adesivo branco
tiras
Cnulas de Guedell 2 / 3 / 4
1 de cada
Garrote
1
gua destilada 20 cc
5
Soro fisiolgico 10 cc
5
MATERIAL PARA ENTUBAO GSTRICA
Sondas gst. n14,16,18
1 de cada
Sacos colectores
2
Tetracana
2
FRMACOS
Dosagem
3 mg / ml
1 mg / ml
24 mg / ml
50 mg / ml
0,5 mg / ml
5 mg / ml
1 mg / ml
4 mg / ml
0,1 mg / ml
10 mg / ml
-----------100 mg / ml
50 mg / ml
1 mg / ml
10 mg / ml
5 mg / ml
0,4 mg / ml
0,5 mg
200 mg / 20 ml
1 mg / ml
0,5 mg / ml
500 mg / ml
4 mg
Forma Farmacutica
Amp.
Amp.
Amp.
Amp.
Amp.
Amp.
Amp.
Amp.
Amp.
Amp.
Amp.
Amp.
Frasco-Amp.
Amp.
Frasco-Amp.
Amp.
Amp.
Comp.
Amp.
Amp.
Amp.
Amp.
Amp.
Qtd.
5
10
2
2
6
2
2
2
2
10
5
2
2
4
1
3
2
5
2
2
2
2
2
125
2011
OBSERVAO DE DOENTES COM SINAIS DE ALARME

A activao da EEMIH para observao de doentes instveis ou com sinais de alarme pode ser efectuado quer
por mdicos quer por enfermeiros, de acordo com as orientaes das respectivas Direces de Servio.
imprescindvel o preenchimento (pelo mdico ou pelo enfermeiro) da Escala de Alerta Precoce, em impresso
prprio (anexos).
A estratgia de abordagem e o tipo de resposta obedecer a nveis de gravidade:
Nvel de gravidade baixo (escala de alerta precoce 1-2)

o aumentar a frequncia de monitorizao clnica e de parmetros vitais
Nvel de gravidade moderado (escala de alerta precoce 3-4)
o contacto imediato com o mdico de Urgncia Interna ou com o Especialista Responsvel;
o o tempo de resposta dever ser at 30 minutos;
o se o Mdico de Urgncia Interna ou o Especialista Responsvel, aps observar o doente,
considerar que passvel de admisso em UCI/intermdios dever contactar o Mdico da
EEMIH.
Nvel de gravidade elevado (escala de alerta precoce 5)
o Contacto imediato com a EEMIH sediada no SMI;
o O tempo de resposta dever ser o mais breve possvel (com tempo de resposta mximo at 15
minutos).
ESCALA DE ALERTA PRECOCE
3
FC
FR
Temperatura
Estado de
conscincia
Dbito urinrio
PAS
Sem
resposta
< 0,5
ml/Kg/1h
70
40
8
< 35
41 - 50
51- 100
9 - 20
35 - 38
101 - 110
21 - 25
38,1 38,5
111 129
26 - 29
>38,5
130
30
Resposta
dor
71 - 80
Resposta
voz
<1
ml/Kg/1h
81 - 100
Alerta
ou
Glasgow 15
Se habitualmente
em anria
101 - 199
Agitado,
confuso ou
Glasgow 14
>
3
ml/Kg/1h
Glasgow
9-13
200
Glasgow
8
MEWS, 2001
FLUXOGRAMA 1: CRITRIOS DE ACTIVAO DA EEMIH DE ACORDO COM A ESCALA DE ALERTA PRECOCE
126
2011
ARTICULAO DA EEMIH COM OS SERVIOS

A EEMIH procurar estabelecer a melhor articulao com os servios, de modo a potencializar as intervenes e
criar uma dinmica de trabalho em equipa. Assume uma particular relevncia a colaborao com os Especialistas
de Medicina Interna, nomeadamente quando do exerccio de funes de Urgncia Interna, no sentido de
discriminar quais as competncias de ambas as equipas (Urgncia Interna e Emergncia Intra-Hospitalar). Nesse
sentido foi nomeado pelo Servio de Medicina Interna um mdico responsvel pela articulao com a EEMIH (Dr.
Carlos Santos).
Tambm essencial uma articulao adequada com o Servio de Urgncia, nomeadamente no apoio em casos
excepcionais da UIDA ou da Sala de Reanimao, como adiante se descreve.
Complementarmente e sempre que a EEMIH mesma seja activada, devero ser tomadas algumas atitudes por
parte dos servios que a activam e que se descrevem:
Criar condies de trabalho no local onde se encontra o doente, afastando eventuais objectos ou pessoas
que possam dificultar a interveno;
Colocar junto ao doente o carro de emergncia;
Iniciar medidas de Suporte Bsico de Vida quando o motivo da chamada uma situao de PCR ou periparagem;
Sempre que possvel providenciar que o doente j tenha uma veia perifrica puncionada;
Providenciar que junto do doente sejam colocadas/existam fontes de oxignio e vcuo prontas a ser
utilizadas
Ter o impresso de pedido de activao da EEMIH devidamente preenchido, sempre que o motivo no
sejam situaes de PCR ou peri-paragem.
TRANSFERNCIA DOS DOENTES

Hospital do Barlavento Algarvio Portimo
Aps ter sido tomada a deciso de transferncia de um doente duma enfermaria para Cuidados
Intensivos/Intermdios, esta deve ser realizada o mais precocemente possvel.
Os doentes abordados pela EEMIH que necessitem de cuidados crticos devero ser preferencialmente
tranferidos para o SMI do CHBA. Na eventualidade de ausncia de vaga na UCI, o mdico da EEMIH dever
contactar a Equipa da UIDA (Unidade Intermdios do Servio de Urgncia) para eventual admisso do doente
naquela Unidade. Se se verificar que esta ltima no tem disponibilidade de vaga, o doente dever ser
excepcionalmente admitido na Sala de Reanimao. A EEMIH responsabilizar-se- pelos cuidados ao doente e
pelos procedimentos que permitam a transferncia externa para UCI com vaga. Dever sempre que possvel
contar com a colaborao do mdico escalado da Sala de Reanimao.
As transferncias internas para o local de destino do doente (UCI, UIDA ou Sala de Reanimao) so tambm da
responsabilidade da EEMIH.
Se o doente, aps estabilizao inicial, no reunir critrios para internamento em UCI/Intermdios, dever
permanecer na respectiva enfermaria, ao cuidado do Mdico de Urgncia Interna e sob vigilncia frequente,
estando indicada a reactivao da EEMIH se se verificar novo agravamento.
Hospital de Lagos
A transferncia dos doentes para a UCI/Intermdios do CHBA da responsabilidade dos Mdicos de servio
naquele hospital, de acordo com procedimentos a definir internamente.
No caso de no haver vaga no SMI, o mdico da EEMIH proceder aos contactos necessrios com a equipa da
UIDA/Sala de Reanimao para avaliar da possibilidade de admisso no doente naquelas Unidades, seguindo uma
127
2011
metodologia semelhante descrita para os doentes crticos sem vaga na UCI/Intermdios originrios do HBAPortimo.
FLUXOGRAMA 2: ALGORITMO DE DECISO PARA TRANSFERNCIA DE DOENTES CRTICOS
Deve assegurar-se que existe continuidade de cuidados mdicos e de enfermagem durante a transferncia e que
existe documentao com a informao clnica sumria relevante, incluindo diagnsticos, teraputica instituda e
plano de investigao diagnstica.
FORMAO
FORMAO DOS PROFISSIONAIS DA EEMIH
Todos os elementos da equipa devero ter formao actualizada em Suporte Avanado de Vida, para alm de ser
obrigatria a frequncia de formao interna com contedos programticos definidos, que ser efectuada sempre
que exista a admisso de novos elementos no SMI.
Assim, esto contempladas na formao temticas relativas abordagem da via area, alteraes da respirao,
reposio e manuteno da circulao e alteraes da conscincia. Sero igualmente contempladas na formao
estaes prticas com simulao de casos clnicos e treino na manipulao do equipamento disponvel. Existe um
conjunto de documentos que ajudam fundamentao da formao e que se encontram disponveis para consulta
(Anexos).
Dever ser prtica comum, aps a interveno da EEMIH, dedicar um perodo reflexo sobre a interveno e
aspectos que possam ser susceptveis de melhoria.
FORMAO DOS ACTIVADORES DA EEMIH
128
2011
O SMI iniciar, no decorrer do ms de Outubro de 2010, sesses formativas direccionadas a Profissionais de

Sade em cargos de Coordenao, de forma a facilitar a integrao da Escala de Alerta Precoce junto dos Servios.
Esto ainda contempladas sesses peridicas de esclarecimento, para aferio da Escala de Alerta Precoce e para
formao de profissionais recm-chegados.
da responsabilidade dos Directores de Servio e Enfermeiros Chefes planear a implementao da estratificao
da gravidade pela Escala de Alerta Precoce. Esta um objecto de trabalho que suporta a deciso clnica mas no a
substitui. Trata-se de uma ferramenta de avaliao clnica rpida, baseada na evidncia, mas no isenta de erro.
EQUIPAMENTO TCNICO DE APOIO EEMIH

A EEMIH utilizar os carros de emergncia existentes nas Unidades de Internamento e Ambulatrio. Contudo,
por motivo de segurana e de acordo com a Circular Normativa da Direco Geral de Sade 22-06-2010
n15/DQS/DQCO, a EEMIH possuir uma mala de emergncia e um monitor-desfribilhador que acompanharo a
equipa.
A mala de emergncia constituda por um conjunto de material de reanimao e suporte avanado de vida e os
frmacos existentes so os recomendados na listagem mnima para uma equipa de transporte de doentes crticos
aprovado pela Ordem dos Mdicos e Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (Anexo).
Dever existir um ventilador de transporte que ficar sediado no SMI e que ser utilizado sempre que se
justifique a ventilao mecnica do doente no local ou para o seu transporte interno.
A manuteno da funcionalidade e adequada manuteno de todo o equipamento da responsabilidade da

EEMIH, devendo ser efectuada logo que o material/equipamento seja utilizado.
REGISTOS DAS INTERVENES DA EMMIH

Existe uma folha de registo da EEMIH (anexos) com vrios campos que devero ser devidamente preenchidos de
forma a possibilitar o registo da actividade da EEMIH e a avaliao da qualidade, quer da chamada quer da
interveno.
AUDITORIAS S PRTICAS DA EEMIH

Anualmente, a EEMIH apresentar os resultados da sua interveno, de forma a dar uma ideia do seu trabalho
quantitativo. Simultaneamente, efectuar uma anlise da sua prtica, pelo que monitorizar alguns indicadores
de qualidade, que sero monitorizados tambm anualmente:
Taxa de sucesso na reanimao cardio-respiratria
Imediata: n de sucesso imediato na PCR / n total de PCR

Tardia: n de doentes com alta hospitalar / n total de PCR
Taxa de sucesso no diagnstico precoce do doente com sinais de alarme
Imediata: n chamadas por sinais de alarme que no necessitaram internamento no SMI/n total de
chamadas por sinais de alarme)
Tardia: n chamadas por sinais de alarme em doentes com alta hospitalar / n total de chamadas por
sinais de alarme
Taxa de sucesso global
n de doentes com alta hospitalar / n total de chamadas
129
2011
Taxa de mortalidade hospitalar aps a implementao do programa/ taxa de mortalidade hospitalar

prvia em perodos homlogos (trimestral e anual)
REVISO
Esta norma ser revista com uma periodicidade anual.
130
VINHETA
VINHETA
EQUIPA DE EMERGNCIA MDICA INTRA-HOSPITALAR

FOLHA DE ACTIVAO
43112
Data ____/____/________ n ________

Servio _______________ Cama ______
Hora chamada ______ : ______
Hora avaliao: ____________________
A preencher pela EEMIH
1. PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA E PERI-PARAGEM (RESPOSTA IMEDIATA)
Activao
imediata
43112
Incio de SBV ______ : ______

FV
A preencher pelo mdico ou enfermeiro que faz o pedido
PCR/Paragem Respiratria
No despertvel (GCS<8)
Freq. Resp. <8 ou >30/min
Freq. Card. <40 ou >150/min
PAS <70mmHg
TV sem pulso
Final de SAV ______ : ______ Tempo total de SAV ______: ______

Assistolia
Actividade elctrica sem pulso
2. CHAMADA PARA OBSERVAO DE DOENTE COM SINAIS DE ALARME (RESPOSTA AT 15 MIN)

Utilizar em doentes com sinais de disfuno orgnica (dispneia, bradicardia ou taquicardia, hipotenso,
diminuio do dbito urinrio, alterao do estado de conscincia, etc.)
- avaliar o score de gravidade de acordo com a escala de alerta precoce
- chamar a EEMIH quando o score for igual ou superior a 5
- se escala < 5, dever ser chamado o Especialista responsvel ou o mdico de Urgncia Interna
ESCALA DE ALERTA PRECOCE
3
FC
FR
Temperatura
Estado de
conscincia
Dbito urinrio
PAS
Sem
resposta
< 0,5
ml/Kg/1h
70
40
8
< 35
41 - 50
51- 100
9 - 20
35 - 38
101 - 110
21 - 25
38,1 38,5
111 129
26 - 29
>38,5
130
30
Resposta
dor
Resposta
voz
Alerta
ou
Glasgow 15
Agitado,
confuso ou
Glasgow 14
Glasgow
9-13
Glasgow
8
71 - 80
<1
ml/Kg/1h
81 - 100
Se habitualmente
em anria
101 - 199
> 3 ml/Kg/1h
200
Score Total : _______

Pedido efectuado por (nome legvel):
Se score 5
_________________________________________________________
43112
2011
TICA
As Unidades de Cuidados Intensivos deparam-se com frequncia com questes ticas e deontolgicas complexos,
dos quais se salienta: muitos doentes esto impossibilitados de comunicar a sua vontade (por apresentarem
disfuno neurolgica ou por se encontrarem sob sedao) o que dificulta quer o consentimento quer o
dissentimento; so necessrias decises difceis sobre a pertinncia do prolongamento de medidas de suporte
quando a doena primria intratvel; por vezes necessria a comunicao aos famliares de casos de morte
cerebral, situao que se reveste de especial dificuldade quando o doente um potencial dador.
Abordam-se neste captulo alguns dos temas mais sensveis nesta rea.
CONSENTIMENTO E DISENTIMENTO
As normas de procedimento em relao a consentimento, recusa de tratamento e obteno de segunda opinio
devem ser consultadas no Manual Hospitalar. Nos casos duvidosos deve ser solicitado parecer Comisso de
tica. Resumem-se seguidamente os aspectos mais relevantes para o SMI.
CONSENTIMENTO
necessrio obter o consentimento assinado e informado do doente ou, na sua

impossibilidade/incapacidade, dum familiar prximo para a realizao de:
o todos os procedimentos cirrgicos
o procedimentos invasivos especializados (citados no captulo III)
broncofibroscopia
traqueostomia percutnea
colocao de pacemaker endocavitrio
pericardiocentese
Deve ser preenchido o impresso hospitalar prprio (modelo PC-34) aps explicao adequada dos
objectivos e riscos do procedimento proposto
No caso de emergncia, em que no seja possvel obter o consentimento em tempo til, o mdico dever
adoptar a conduta que considera a melhor para o doente e registar o facto no processo clnico
DISENTIMENTO
Assiste ao doente o direito de recusar os tratamentos que lhe so propostos

Se o doente ou o seu representante legal recusar o/s tratamentos proposto/s dever preencher uma
declarao assinada (modelo hospitalar declarao de recusa de tratamento)
No caso de doentes menores, em que a recusa por parte do representante legal ponha em risco a vida do
doente, dever ser pedida ao Tribunal de Menores uma retirada temporria do poder parental que
permita a efectivao do tratamento indispensvel
A deciso do doente de recusar o tatamento proposto iliba o mdico assistente da responsabilidade em
relao s consequncias deste acto
O doente tem o direito de rever a deciso de recusa anteriormente tomada
SUSPENSO OU NO INSTITUIO DE TRATAMENTO
No existe em Portugal legislao ou recomendaes que permitam (ou inviabilizem) a actuao no

sentido da suspenso on no instituio de tratamento ou suporte vital nos casos em que a futilidade do
mesmo seja bvia do ponto de vista cientfico.
131
2011
Embora do ponto de vista tico e legal no haja distino entre suspenso ou no instituio de
tratamento, parece em Portugal mais aceitvel em termos culturais tomar medidas de no instituio de
tratamento ou suporte vital do que medidas de suspenso de tratamento.
No SMI do CHBA, semelhana das outras UCIs no nosso pas, so tomadas medidas de no instituio de
tratamento nos casos em que o mesmo conduza apenas ao prolongamento intil e sem perspectivas de
recuperao do doente em causa.
Estas medidas sero tomadas aps discusso do caso em que participem pelo menos 2 mdicos do staff e
um mdico externo, em princpio duma especialidade relacionada com a patologia que motivou o seu
estado clnico, sendo obrigatrio que haja consenso mdico absoluto. requisito essencial o acordo da
equipa de enfermagem.
Ser solicitado o parecer da Comisso de tica do Hospital do Barlavento Algarvio sempre que
considerado oportuno.
CRITRIOS DE MORTE CEREBRAL
Os critrios de morte cerebral esto regulamentados pela declarao da Ordem dos Mdicos publicada
no Dirio da Repblica I Srie B n 235 de 11/10/1994
Segundo a mesma declarao, a certificao de morte cerebral requer a demonstrao da cesso das
funes do tronco cerebral e da sua irreversibilidade
CONDIES PRVIAS
Conhecimento da causa e irreversibilidade da situao clnica

Estado de coma com ausncia de resposta dolorosa na rea dos pares craneanos
Ausncia de respirao espontnea
Constatao de ausncia de agentes depressores do sistema nervoso central, bloqueadores
neuromusculares, hipotermia ou alteraes endocrino-metablicas que possam ser responsabizados pela
supresso das funes atrs referidas
TESTES DE MORTE CEREBRAL (preencher o impresso prprio)

Reflexos fotomotores no reactividade das pupilas luz, independentemente do seu tamanho
Reflexos oculoceflicos movimento dos olhos solidrios com a rotao da cabea (olhar de boneca)
Reflexos oculovestibulares ausncia de resposta ocular estimulao dos tmpanos aps a injeco de
10 ml de soro fisiolgico gelado no canal auditivo
Reflexos corneopalpebrais ausncia de encerramento da plpebra como resposta estimulao directa
da crnea
Reflexo farngeo ausncia de gag ou tosse durante a aspirao traqueal
Teste da apneia para documentar a ausncia de respirao espontnea:
o Colocar o doente com FiO2 de 100% durante 10 minutos
o Programar os parmetros de ventilao de forma a que o doente apresente um paCO2 inferior a
40 mmHg antes da desconexo do ventilador
o Desconectar o doente mantendo FiO2 de 60% pelo tubo endotraqueal recorrendo a mtodos de
administrao de O2 de alto dbito
o Repetir gasimetria ao fim de 10 minutos de desconexo
o A prova ser considerada positiva se no se observarem movimentos e o paCO2 for superior a
60 mmHg.
Metodologia
o necessria a realizao de dois conjuntos de provas com intervalo mnimo de 6 horas
o A execuo das provas ser efectuada por dois mdicos, um dos quais dever ser neurologista ou
neurocirurgio
o Nenhum dos mdicos poder pertencer a equipas envolvidas en transplante de orgos
o Pelo menos um dos mdicos dever ser externo UCI
132
2011
IMPRESSO PARA DIAGNSTICO DE MORTE CEREBRAL:

Identificao do doente _______________________________________________________________________________________________________
Diagnstico ___________________________________________________________________
Ex. Comp. confirmativos do diagnstico:
Data/hora da 1 e 2 Observao-------------------------------------------------------A - Coma de causa estabelecida, ausncia de hipotermia e de drogas

depressoras do SNC (ex:etanol, barbituricos) -----------------------------------------------B - Actividade motora espontnea ou em resposta a estmulos na rea dos
pares craneanos (excludos relaxantes musculares) - (Presente/Ausente) -------C - Respostas e reflexos dos nervos craneanos (Presentes/Ausentes):
- Reflexos fotomotores ---------------------------------------------------------------- Reflexos corneos --------------------------------------------------------------------- Resposta a estimulao das vias aereas superiores e inferiores
(aspirao farngea/traqueal profunda) -------------------------------------------------- Reflexos oculo-ceflicos
(resposta ocular rotao lateral e flexo/extenso da cabea e pescoo) ----- Resposta ocular a irrigao do canais auditivos com 50ml de gua fria
D - Movimentos respiratrios espontneos aps 8 minutos em apneia

( Antes da prova Pa02 > 200 e PaC02 < 40; durante a prova 02 por sonda a > 6 l/m
e monitorizao da Sa02; no fim da prova a PaC02 dever ser superior a 60 mmHg
ou diferencial > a 20 do valor basal)
- Presentes/Ausentes --------------------------------------------------------------------- PaCO2 no fim do teste de apneia ----------------------------------------------------------- PaO2 no fim do teste de apneia ------------------------------------------------------------Observaes:_______________________________________________________________________________________________________________
Os mdicos
133
2011
DOAO DE ORGOS
(Adaptado do protocolo elaborado pelo Gabinete de Coordenao de Colheita de Orgos e Transplantao do

Hospital de S.Jos - Dra. Maria Joo Aguiar e Dr. Joo Rebelo Andrade )
A avaliao e manuteno dos potenciais dadores so consideradas reas nobres de actividade do SMI do CHBA.
CONSIDERAES GERAIS
O Hospital do Barlavento Algarvio colabora institucionalmente com o Gabinete de Coordenao de Colheita

de Orgos e Transplantao do Hospital de S. Jos.
No caso de haver um potencial dador no SMI, deve ser feito contacto telefnico com o referido centro, atravs
do telefone n 964096021.
dador multiorgnico qualquer doente que esteja em situao de morte cerebral desde que :
o No esteja inscrito no RENNDA
o No seja portador de doena neoplsica com potencial metasttico ou infecciosa
o Seja cidado nacional ou resida h mais de 6 meses em Portugal
o No caso de cidados de outra nacionalidade deve ser solicitada autorizao famlia para colheita de
orgos e/ou tecidos
AVALIAO E MANUTENO DO DADOR POTENCIAL
Deve ser obtida a seguinte informao:

Idade, peso, sexo
Grupo sanguneo
Causa de morte
Histria clnica sucinta:
o Doena actual intercorrncias dignas de nota ( paragem cardaca, cirurgias efectuadas, etc.);
o Hbitos e comportamentos de risco;
o Medicao habitual.
Valores laboratoriais: hemograma, ionograma, funo heptica, funo renal, estudo da coagulao.
Estabilidade cardiovascular suporte com aminas vasoactivas e em que dose.
Compete s equipas de colheita a seleco dos dadores, visto os critrios serem cada vez mais amplos e variarem
com situaes especificas, nomeadamente apelos urgentes.
MANUTENO DA PERFUSO
A presso de perfuso determinada pela funo cardaca, volume intravasculares e resistncias

perifricas.
No dador todos os suportes da presso entram em falncia. necessrio actuar a vrios nveis para
manter uma boa perfuso orgnica que pode ser simplesmente sumarizada pela regra dos 100.
Assim deve ser nosso objectivo manter:
o Presso arterial sistlica - 100 mmHg
o Diurese horria 100 ml
o PaO2 100 mmHg
o Hemoglobina 10 mg/dl
o Glicmia 100 mg/dl
Monitorizao do dador
o Linha Arterial
o PVC cateter de duplo ou triplo lmen
o ECG
o Dbito urinrio horrio
o BM teste horrio
134

o
2011
Valores laboratoriais seriados
Fluidoterapia no dador
o Fluidoterapia de manuteno
Dextrose a 5% em Soro Fisiolgico ou Hipossalino + CIK ( a instituir de acordo com
ionograma ) 2 ml/Kg/h
Dextrose 10% - Nos potenciais dadores de fgado
o Fluidoterapia de reposio da volmia (4ml/Kg/10 min)
Solutos colides
Lactato de Ringer ou soro fisiolgico
o Utilizao de aminas vasoactivas
Dopamina (3-7 ug/kg/min)
Dobutamina quando necessrio, na menor dose possvel
Noradrenalina na menor dose possivel, mas muito til no inicio de manuteno at ao
restabelecimento da volmia. Deve ser suspensa mal seja possvel.
VIGILNCIA DA DIURESE
Diurese Hipovolmia reposio de fluidos

o iniciar dopamina e diurticos se necessrio
Diurese Hiperhidratao rever clculos de fluidoterapia
o Glicosria excessiva iniciar insulina em perfuso
Diabetes Inspida Desmopressina nasal
o Diurese > 4 ml/Kg/h
o Densidade urinria <1005
o Osmolaridade srica>295 mOsM/l
o Osmolaridade urinria<295 mOsM/l
o Hipernatrmia Na > 150 mEq/l
MANUTENO DO EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
Monitorizao laboratorial inica de 4/4 H.As alteraes inicas devem ser corrigidas de imediato, pois
podem interferir com a estabilidade cardiovascular do dador e a viabilidade dos orgos a transplantar.
Alteraes mais frequentes
o Hipernatrmia Soro hipossalino
o Hipopotassmia repor K ( K normal K dador ) x peso x 0,3 = K mEq/l
o Hipocalcmia ClCa 15 a 20 mg/Kg
o Hipofosfatmia Fosfato bipotassico 1,745g a correr em 2 h
o Hipomagnesimia Sulfato magnsio 2g lento
PREVENO E TERAPUTICA DAS ARRITMIAS
Causas de Arritmia no Dador

o Transtornos hidroelectrolticos - Ca, Mg, K e P
o Hipotenso ( isqmia do miocrdio )
o Hipotermia ( Temperatura central < 34C )
o Contuso do miocrdio
o Aco da PIC elevada sobre os centros medulares
Teraputica
o Corrigir os desiquilibrios electrolticos
o Corrigir a hipovolmia
o Manter dopamina e dobutamina < 10 ug/Kg/min.
o Corrigir a hipotermia
o Ajustar a ventilao
pH normal (ligeira alcalose se hipotermia)
o Utilizar anti-arritmicos se necessrio
Nota: as bradiarritmias na morte cerebral no respondem atropina
Usar isoprenalina bolus 10 a 30 ug( diluir uma ampola de 0,2 mg em 20 cc 1 cc=10
ug )
MANUTENO E OXIGENAO DOS ORGOS E TECIDOS

135
2011
Ventilao mecnica eficaz

o Objectivos:
PaO2 100 mm/Hg
PaCO2 35 a 45 mm/Hg
PH- 7,35 a 7,45
Sat O2 - > 95%
FiO2 - < 50%
o Evitar presses excessivas na via area
o Utilizar PEEP se necessrio < 5cm H2O
o Monitorizar gasimetria artyerial de 4/4 horas
o Oxigenar com O2 a 100% 30 minutos antes do transporte para o Bloco Operatrio e durante o
trajecto
o Manter todas as medidas de higiene brnquica em uso numa U.C.I.
o Manusear via area com asspsia
Manuteno do hematcrito
o Ht>25 Corrigir com concentrado eritrocitrio se necessrio.
o Nota: O consumo de 1 unidade de sangue no dador pode corresponder a uma poupana de vrios
litros de sangue no doente receptor pela melhoria de qualidade dos orgos a transplantar.
MANUTENO DA TEMPERATURA
A hipotermia no dador de orgos tem efeitos nefastos:

o Bradicardia progressiva
o Depresso miocrdica
o Hiperglicmia ( diminuio da produo de insulina )
o Alterao da coagulao
o Arritmias resistentes teraputica
o Desvio da curva de dissociao da oxihemoglobina para esquerda
Teraputica
o Manter o quarto entre os 23-24C
o Aquecer fluidos a infudir
o Aquecer gases inspirados
o Utilizar cobertores trmicos
PREVENO E TRATAMENTO DAS INFECES
Na manuteno do dador multiorgnico devem ser respeitados todas as regras gerais de higiene
hospitalar
Todas as manobras invasivas devem ser rigorosamente asspticas
No dador a infeco no provoca hipertermia, pelo que a sua deteco deve resultar de um alerta
constante para outros dados semilgicos e laboratoriais.
Deteco de infeco
o Rx do Torax
o Exames bacteriolgicos urina, secrees bronquicas, sangue, liquidos de drenagem
Nota: A infeco no contra-indica a doao de orgos implica teraputica dirigida agressiva.
TERAPUTICA DAS ALTERAES DA COAGULAO
Correco das alteraes metablicas

Correco da hipotermia
Reposio dos factores de coagulao
COLHEITA DE ORGOS E TECIDOS
O dador multiorgnico deve ser transportado para o bloco operatrio com oxigenao a 100% e
monitorizao standard.
No bloco operatrio administrar:
o Relaxante muscular facilitar o acto da colheita
o Heparina 3 a 4 /Kg
o Fenoxibenzamina imediatamente antes da clampagem da aorta.
o Tomar nota da hora da clampagem.
136
2011
SUBESPECIALIDADE E INTERNATOS
SUBESPECIALIDADE DE MEDICINA INTENSIVA
O Ministrio da Sade faz publicar anualmente a lista de vagas para a formao em Medicina Intensiva em
conformidade com as necessidades nacionais. A Ordem dos Mdicos publica anualmente a lista com a capacidade
formativa dos S/UCI reconhecidos pelo Colgio da Sub-Especialidade de Medicina Intensiva da Ordem dos Mdicos.
Aos candidatos assiste o direito de se candidatarem aos S/UCI que tenham aberto vagas para formao em Medicina
Intensiva. A candidatura feita ao S/UCI pretendido onde o candidato pretende fazer a sua formao.
A ordenao de candidatos feita por cada uma das unidades de nvel C, que abriram vagas para a formao de SubEspecialistas em Medicina Intensiva, em conformidade com os critrios gerais, nos quais se inclui a apreciao de:
- Tempo e qualidade de desempenho em Medicina Intensiva (durante o internato complementar);
- Classificaes obtidas;
- Adequao da formao do candidato ao perfil da S/UCI;
- Concordncia entre os trabalhos/linhas de investigao a que o candidato se dedica e os trabalhos/linhas de
investigao a que a S/UCI se dedica.
requisito necessrio para a candidatura Sub-Especialidade em Medicina Intensiva possuir a Especialidade de:
- Medicina Interna ou Especialidade afim, ou
- Cirurgia Geral ou Especialidade afim, ou
- Anestesiologia
O perodo de formao ter a durao de 2 anos, em regime de tempo completo.
Este perodo ser distribudo pelas duas Unidades de Cuidados Intensivos da seguinte forma:
- 18 meses no SMI do CHBA
- 6 meses no SMI do HF
O perodo de estgio no SMI do HF incidir de forma mais especfica nas reas do doente neurocrtico e traumatologia.
Objectivos do estgio:
compreender a dinmica de funcionamento do SMI, critrios de admisso e alta, metodologias de aferio e

controlo de qualidade
adquirir formao terica e experincia no manejo das patologias mais frequentes em Cuidados Intensivos
adquirir experincia e autonomia em algumas tcnicas especficas
participar nos projectos de investigao em curso
apresentar dois trabalhos de reviso casustica e dois casos clnicos
desenvolver um projecto autnomo de investigao
Programao do estgio
1 ms- integrao na rotina de trabalho do SMI

2 ao 3 ms- formao terica e aprendizagem das tcnicas especficas; planeamento do projecto de
investigao
137
2011
4 ao 24 ms: continuao da formao terica e execuo autnoma das tcnicas especficas;

desenvolvimento do projecto de investigao
Sesses clnicas
Preparao mensal dum tema clnico terico ou terico-prtico ou uma reviso tipo Journal Club
Participao activa nas sesses clnicas semanais do SMI e na discusso de falecidos
Avaliao
Durante o tempo de formao o candidato sujeito a avaliao contnua.
No final de cada ano completo de estgio o candidato submetido a uma prova de avaliao interna, com discusso
curricular com base no relatrio de estgio e prova terica oral. O jri deste exame ser constitudo pelos seguintes
elementos:
- Director do SMI do CHBA
- Director do SMI do HCF
- Dois Intensivistas, sendo preferencialmente um de cada Unidade.
A nota anual, entre 0 a 20 valores, ter como base:
Avaliao contnua (10 valores):
o conhecimentos tericos e sua aplicao prtica (2 valores)
o interesse demonstrado na aquisio de conhecimentos na rea dos cuidados intensivos (2 valores)
o empenhamento no(s) projecto(s) de investigao (2 valores)
o relacionamento com os profissionais do servio (2 valores)
o assiduidade e a pontualidade (2 valores)
Prova interna anual (10 valores)
o Discusso curricular com base no relatrio do estgio (5 valores)
o Prova terica oral (5 valores)
A mdia das notas, expressas de 0 a 20 valores, arredondada s dcimas, obtidas nos 2 anos constituir a nota de
avaliao do perodo de formao.
A classificao final obtm-se expressa na escala de 0 a 20 valores, arredondada s dcimas, a partir da frmula : (nota
de avaliao do perodo de formao + nota de avaliao na prova nacional)/2).
Os moldes da prova nacional podero ser consultados no Documento orientador da Formao em Medicina
Intensiva no portal da Ordem dos Mdicos.
A formao durante o estgio da sub-especialidade de Medicina Intensiva deve proporcionar competncias nas
seguintes reas:
Reanimao e abordagem do doente agudo
Abordar de forma estruturada e atempada o doente crtico, reconhecendo, avaliando e estabilizando as
disfunes fisiolgicas
Fazer a reanimao cardio-pulmonar;
Prestar os cuidados ps-reanimao;
Triar e priorizar correctamente as intervenes no doente agudo, incluindo o internamento em cuidados
intensivos;
Avaliar e tomar as medidas iniciais no traumatizado;
Avaliar e tomar as medidas iniciais no queimado
Descrever a abordagem em caso de catstrofe multi-vtimas
Diagnstico: avaliao, investigao, monitorizao e interpretao de dados
138
2011
Obter a anamnese e fazer um exame fsico detalhado;

Decidir em tempo oportuno as investigaes mais indicadas,
Descrever as indicaes para ecocardiografia (trans-torcica e trans-esofgica);
Fazer e interpretar electrocardiogramas;
Obter especmenes para estudo microbiolgico e interpretar os resultados
Obter e interpretar os resultados do estudo da gasometria;
Interpretar Rx do trax;
Articular-se com o Imagiologista para planear e interpretar os exames de imagem;
Monitorizar e reagir evoluo dos dados da monitorizao;
Interpretar os dados clnicos, integrar os resultados dos exames auxiliares e raciocinar sobre o diagnstico
diferencial
Abordagem da doena
Doena aguda
Abordar especificamente o doente crtico agudo;
Co-morbilidades
Identificar as implicaes das doenas crnicas e das co-morbilidades do doente crtico agudo;
Disfuno de rgos e sistema
Reconhecer e tratar o doente em disfuno cardio-circulatria;
Reconhecer e tratar o doente em disfuno renal aguda ou em risco;
Reconhecer e tratar o doente em disfuno heptica aguda ou em risco;
Reconhecer e tratar o doente com compromisso neurolgico;
Reconhecer e tratar o doente em disfuno gastrointestinal aguda;
Reconhecer e tratar o doente com sndromes de disfuno pulmonar aguda (ALI/ARDS);
Reconhecer e tratar o doente sptico
Reconhecer e tratar o doente intoxicado ou com exposio a txicos ambientais;
Reconhecer as complicaes obsttricas peri-partum e trat-las sob superviso;
Tratamento e suporte da disfuno multi-orgnica ou de rgo nico
Prescrever, em segurana, medicamentos e tratamentos;
Lidar com tratamentos antimicrobianos;
Administrar componentes e derivados do sangue em segurana;
Utilizar fluidos e frmacos vasoactivos/inotrpicos para tratar a disfuno cardio-circulatria;
Descrever o uso de sistemas mecnicos de suporte da funo cardio-circulatria
Iniciar, manter e desmamar doentes sob suporte ventilatrio invasivo e no invasivo;
Iniciar, manter e desmamar doentes sob tratamentos de substituio renal;
Reconhecer e tratar doentes com alteraes hidro-electrolticas, cido-base e da glicemia;
Coordenar e promover a avaliao do estado nutricional e prescrever a nutrio do doente.
Procedimentos prticos
Sistema respiratrio
Administrao de oxignio por diversos e variados meios;
Fazer laringoscopia
Fazer a abordagem da via area em situao emergente;
Fazer a abordagem da via area difcil
Fazer a aspirao traqueal;
Fazer a broncofibroscopia e lavado broncoalveolar, sob superviso
Fazer a traqueostomia percutnea, sob superviso
Fazer toracocentese e colocao de dreno pleural;
Sistema cardio-circulatrio
Fazer cateterizao venosa perifrica;
Fazer cateterizao arterial;
Descrever mtodo de isolamento cirrgico de veia/artria
Descrever a tcnica de localizao vascular por ecografia
Fazer cateterizao venosa central;
Desfibrilhar e fazer cardioverso;
Implantar pacemaker transvenoso e transtorcico
Descrever como se faz uma pericardiocentese;
139
2011
Demonstrar um dos mtodos de medio do dbito cardaco e anlise das variveis deduzidas;
Sistema nervoso
Fazer puno lombar sob superviso;
Lidar com a analgesia por via epidural
Sistema gastrointestinal
Colocar sonda gstrica;
Fazer paracentese;
Descrever a colocao de sonda de sonda de Sengstaken;
Descrever as condies necessrias para executar endoscopia digestiva alta em segurana;
Sistema genito-urinrio
Algaliar
Cuidados peri-operatrios
Abordagem pr e ps-operatria do doente cirrgico de alto risco;
Abordagem do doente no perodo ps cirurgia por trauma
Descrever os cuidados ps cirrgicos ps cirurgia cardaca
Descrever os cuidados ps cirrgicos ps craneotomia
Conforto e reabilitao
Reconhecer a importncia, saber identificar e minimizar as sequelas fsicas e psicolgicas da doena crtica no
doente e famlia;
Abordar, avaliar, prevenir e tratar a dor e o delrio no doente crtico;
Abordagem da sedao e paralisia muscular;
Manter comunicao eficaz, durante o internamento e antes da alta, com a equipa, doente e familiares;
Abordar a alta do SMI em segurana e tempo oportuno
Cuidados de fim de vida
Saber como lidar com o processo de suspender e no iniciar tratamentos em equipa multidisciplinar;
Discutir o processo de fim de vida com o doente, famlia e representantes
Abordagem dos cuidados paliativos com o doente crtico;
Diagnosticar a morte do tronco cerebral
Manuteno fisiolgica de rgos do dador;
Cuidados peditricos
Descrever o reconhecimento da criana gravemente doente e o tratamento inicial das emergncias
peditricas
Descrever a legislao nacional referente a proteco da criana e qual a sua importncia para os cuidados
intensivos
Transporte
Fazer o transporte do doente crtico em ventilao mecnica fora do SMI
Segurana do doente e controlo do processo
Proceder em conformidade com a poltica de controlo de infeco local;
Identificar riscos associados ao ambiente e promover a segurana do doente e profissionais
Identificar e minimizar os riscos de incidentes crticos e de efeitos secundrios adversos, incluindo as
complicaes prprias dos cuidados intensivos;
Organizar reunies sobre casos clnicos
Avaliar e aplicar com critrio e ponderao as recomendaes, protocolos e normas de procedimento
Descrever os ndices de classificao da gravidade, case mix;
Demonstrar que compreende a dimenso e importncia das responsabilidades de organizao e gesto
administrativa do especialista em medicina intensiva
Profissionalismo
Aptides de comunicao
Comunicar de forma eficaz com o doente e a famlia
Comunicar de forma eficaz com os membros da equipa de sade;
Fazer e manter registos clnicos adequados e eficazes
140
2011
Relaes profissionais com o doente e familiares

Envolver o doente ou o seu representante nas decises sobre cuidados e tratamentos
Respeitar as crenas culturais e religiosas e demonstrar compreender as suas implicaes no processo de
deciso;
Respeitar a privacidade, dignidade, confidencialidade e constrangimentos e ndole legal na utilizao de dados
referentes aos doentes;
Relaes profissionais com os membros da equipa de cuidados de sade
Colaborar e consultar, participando no trabalho em equipa;
Assegurar a continuidade de cuidados passando e partilhando a informao clnica com eficcia;
Apoiar os cuidados clnicos fora do SMI, contribuindo para que os cuidados sejam eficazes
Supervisionar e delegar noutros os cuidados com o doente
Self governance
Assumir a responsabilidade de prestar aos doentes cuidados seguros
Formular decises clnicas respeitando princpios ticos e legais
Procurar novas formas de aprendizagem e incorporar novos conhecimentos na prtica clnica
Colaborar no ensino multidisciplinar
Participar na investigao e em auditorias, sob superviso
INTERNATO COMPLEMENTAR EM MEDICINA INTENSIVA

O estgio em Medicina Intensiva para Internos do Internato Complementar ter uma durao entre 3 a 6 meses (de
acordo com as especificidades de cada Especialidade). Este perodo poder ser prolongado at um ano, por solicitao
do Interno e com aval escrito do seu tutor.
Este perodo ser distribudo pelas duas Unidades de Cuidados Intensivos da seguinte forma:
Nas especialidades que obriguem a estgios com durao igual ou superior a 6 meses, os Internos devero
fazer um perodo mnimo de 3 meses no SMI do CHBA
Os estgios inferiores a 6 meses devem ser preferencialmente efectuados nas UCIs do hospital de origem
Objectivos do estgio:
compreender a dinmica de funcionamento do SMI, critrios de admisso e alta, metodologias de
aferio e controlo de qualidade
adquirir formao terica e experincia no manejo das patologias mais frequentes em Cuidados
Intensivos
adquirir experincia em algumas tcnicas especficas
participar nos projectos de investigao em curso
apresentar um trabalho de reviso casustica ou um caso clnico
Programao do estgio
Planigrama
1 ms- integrao na rotina de trabalho do SMI
2 ao 3 ms- formao terica e aprendizagem das tcnicas especficas; planeamento do projecto de
investigao
4 ao 6 ms: continuao da formao terica e execuo autnoma das tcnicas especficas;
Sesses clnicas
Preparao mensal dum tema clnico terico ou terico-prtico
Participao activa nas sesses clnicas semanais do SMI e na discusso de falecidos
Avaliao
A avaliao final do estgio ter como base os critrios especificados pelas normas de cada especialidade. Na sua
ausncia sero utilizados os seguintes critrios de avaliao:
conhecimentos tericos e sua aplicao prtica
interesse demonstrado na aquisio de conhecimentos na rea dos cuidados intensivos empenhamento no(s)
projecto(s) de investigao
141
2011
relacionamento com os profissionais do servio

assiduidade e a pontualidade
relatrio do estgio
Nos casos em que o estgio efectuado nas duas UCIs a nota final resultar de reunio de deciso entre os Directores
das UCIs.
A formao durante o estgio de Medicina Intensiva para Internos de Especialidade deve proporcionar aptides nas
seguintes reas:
Reanimao e abordagem do doente agudo
Abordar de forma estruturada e atempada o doente crtico, reconhecendo, avaliando e estabilizando as
disfunes fisiolgicas
Fazer a reanimao cardio-pulmonar;
Prestar os cuidados ps-reanimao;
Triar e priorizar correctamente as intervenes no doente agudo, incluindo o internamento em cuidados
intensivos;
Avaliar e tomar as medidas iniciais no traumatizado;
Diagnstico: avaliao, investigao, monitorizao e interpretao de dados
Obter a anamnese e fazer um exame fsico detalhado;
Decidir em tempo oportuno as investigaes mais indicadas,
Descrever as indicaes para ecocardiografia (trans-torcica e trans-esofgica);
Fazer e interpretar electrocardiogramas;
Obter especmenes para estudo microbiolgico e interpretar os resultados
Obter e interpretar os resultados do estudo da gasometria;
Interpretar Rx do trax;
Articular-se com o Imagiologista para planear e interpretar os exames de imagem;
Monitorizar e reagir evoluo dos dados da monitorizao;
Interpretar os dados clnicos, integrar os resultados dos exames auxiliares e raciocinar sobre o diagnstico
diferencial
Abordagem da doena
Doena aguda
Abordar o doente crtico agudo;
Co-morbilidades
Identificar as implicaes das doenas crnicas e das co-morbilidades do doente crtico agudo;
Disfuno de rgos e sistema
Reconhecer e tratar o doente em disfuno cardio-circulatria;
Reconhecer e tratar o doente em disfuno renal aguda ou em risco;
Reconhecer e tratar o doente em disfuno heptica aguda ou em risco;
Reconhecer e tratar o doente com compromisso neurolgico;
Reconhecer e tratar o doente em disfuno gastrointestinal aguda;
Reconhecer e tratar o doente com sndromes de disfuno pulmonar aguda (ALI/ARDS);
Reconhecer e tratar o doente com SIRS / sepsis;
Reconhecer e tratar o doente intoxicado ou com exposio a txicos ambientais;
Reconhecer as complicaes obsttricas peri-partum e trat-las sob superviso;
Tratamento e suporte da disfuno multi-orgnica ou de rgo nico
Prescrever, em segurana, medicamentos e tratamentos;
Lidar com tratamentos antimicrobianos;
Administrar componentes e derivados do sangue em segurana;
Utilizar fluidos e frmacos vasoactivos/inotrpicos para tratar a disfuno cardio-circulatria;
Conhecer e saber prescrever suporte ventilatrio invasivo e no invasivo;
Conhecer e saber prescrever tratamentos de substituio renal;
Reconhecer e tratar doentes com alteraes hidro-electrolticas, cido-base e da glicemia;
Coordenar e promover a avaliao do estado nutricional e prescrever a nutrio do doente.
142
2011
Procedimentos prticos
Sistema respiratrio
Administrao de oxignio por diversos e variados meios;
Fazer a abordagem da via area em situao emergente;
Fazer a aspirao traqueal;
Fazer toracocentese e colocao de dreno pleural;
Sistema cardio-circulatrio
Fazer cateterizao venosa perifrica;
Fazer cateterizao arterial;
Fazer cateterizao venosa central;
Desfibrilhar e fazer cardioverso;
Descrever como se faz uma pericardiocentese;
Demonstrar um dos mtodos de medio do dbito cardaco e anlise das variveis deduzidas;
Sistema nervoso
Fazer puno lombar sob superviso;
Sistema gastrointestinal
Colocar sonda gstrica; Fazer paracentese;
Descrever a colocao de sonda de sonda de Sengstaken;
Descrever as condies necessrias para executar endoscopia digestiva alta em segurana;
Cuidados pri-operatrios
Abordagem pr e ps-operatria do doente cirrgico;
Conforto e reabilitao
Reconhecer a importncia, saber identificar e minimizar as sequelas fsicas e psicolgicas da doena crtica no
doente e famlia;
Saber como avaliar, prevenir e tratara dor e do delrio no doente crtico;
Abordagem da sedao e paralisia muscular;
Manter comunicao eficaz, durante o internamento e antes da alta, com a equipa, doente e familiares;
Cuidados de fim de vida
Saber como lidar com o processo de suspender e no iniciar tratamentos em equipa multidisciplinar;
Abordagem dos cuidados paliativos com o doente crtico;
Conhecer os princpios de manuteno de rgos do dador;
Transporte
Fazer o transporte do doente crtico em ventilao mecnica fora do SMI
Segurana do doente e controlo do processo
Proceder em conformidade com a poltica de controlo de infeco local;
Identificar e minimizar os riscos de incidentes crticos e de efeitos secundrios adversos, incluindo as
complicaes prprias dos cuidados intensivos;
Descrever os ndices de classificao da gravidade, case mix;
Profissionalismo
Aptides de comunicao
Comunicar de forma eficaz com os membros da equipa de sade;
Fazer e manter registos clnicos adequados e eficazes
Relaes profissionais com o doente e familiares
Respeitar as crenas culturais e religiosas e demonstra compreender as suas implicaes no processo de
deciso;
Respeitar a privacidade, dignidade, confidencialidade e constrangimentos e ndole legal na utilizao de dados
referentes aos doentes;
Relaes profissionais com os membros da equipa de cuidados de sade
Colaborar e consultar, participando no trabalho em equipa;
Assegurar a continuidade de cuidados passando e partilhando a informao clnica com eficcia;
143
2011
TABELAS DE PERFUSES E
INCOMPATIBILIDADES
144
ALFENTANIL
Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0
AMINOFILINA
ml/h
DINITRATO
ISOSORBIDO
Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
50 mg / 50 ml
mg/h ml/h
2
2,0
3
3,0
4
4,0
5
5,0
6
6,0
7
7,0
8
8,0
9
9,0
10 10,0
2,5
0,5
0,6
0,7
0,7
0,8
0,9
1,0
1,0
1,1
1,2
1,3
1,3
1,4
1,5
AMIODARONA
Ind: 5 - 6 mg/Kg em 100ml - 30'

480 mg/50 ml SF
mg/Kg/hora
Kg 0,2 0,4 0,6 0,8
35 0,7 1,5 2,2 2,9
40 0,8 1,7 2,5 3,3
45 0,9 1,9 2,8 3,8
50 1,0 2,1 3,1 4,2
55 1,1 2,3 3,4 4,6
60 1,3 2,5 3,8 5,0
65 1,4 2,7 4,1 5,4
70 1,5 2,9 4,4 5,8
75 1,6 3,1 4,7 6,3
80 1,7 3,3 5,0 6,7
85 1,8 3,5 5,3 7,1
90 1,9 3,8 5,6 7,5
95 2,0 4,0 5,9 7,9
100 2,1 4,2 6,3 8,3
Ind: 10 - 15 ug/Kg
15 mg/50 ml SF
ug/Kg/hora
10 15 20 25 30
1,2 1,8 2,3 2,9 3,5
1,3 2,0 2,7 3,3 4,0
1,5 2,3 3,0 3,8 4,5
1,7 2,5 3,3 4,2 5,0
1,8 2,8 3,7 4,6 5,5
2,0 3,0 4,0 5,0 6,0
2,2 3,3 4,3 5,4 6,5
2,3 3,5 4,7 5,8 7,0
2,5 3,8 5,0 6,3 7,5
2,7 4,0 5,3 6,7 8,0
2,8 4,3 5,7 7,1 8,5
3,0 4,5 6,0 7,5 9,0
3,2 4,8 6,3 7,9 9,5
3,3 5,0 6,7 8,3 10,0
ml/h
DOPAMINA
500mg/50ml SF
ug/Kg/minuto
400mg/50ml SF
ug/Kg/minuto
7,5
1,6
1,8
2,0
2,2
2,5
2,7
2,9
3,1
3,4
3,6
3,8
4,0
4,3
4,5
10
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
15
3,1
3,6
4,0
4,5
4,9
5,4
5,8
6,3
6,7
7,2
7,6
8,1
8,5
9,0
20
4,2
4,8
5,4
6,0
6,6
7,2
7,8
8,4
9,0
9,6
10,2
10,8
11,4
12,0
Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
3
5
7,5 10 13
0,7 1,3 2,0 2,6 3,3
0,8 1,5 2,3 3,0 3,8
0,8 1,7 2,5 3,4 4,2
0,9 1,9 2,8 3,8 4,7
1,0 2,1 3,1 4,1 5,2
1,1 2,3 3,4 4,5 5,6
1,2 2,4 3,7 4,9 6,1
1,3 2,6 3,9 5,3 6,6
1,4 2,8 4,2 5,6 7,0
1,5 3,0 4,5 6,0 7,5
1,6 3,2 4,8 6,4 8,0
1,7 3,4 5,1 6,8 8,4
1,8 3,6 5,3 7,1 8,9
1,9 3,8 5,6 7,5 9,4
FLUMAZENIL
15
3,9
4,5
5,1
5,6
6,2
6,8
7,3
7,9
8,4
9,0
9,6
10,1
10,7
11,3
18
4,6
5,3
5,9
6,6
7,2
7,9
8,5
9,2
9,8
10,5
11,2
11,8
12,5
13,1
HEPARINA
HIDRALAZINA
ISOPRENALINA
LABETALOL
25mg/50ml SF
Ind: 0,02 - 0,06 mg

2 mg/50ml em SF
Ind: 20mg em 2'

200mg/40 ml SF
3
4
5
6
7
8
9
700 1,4
800 1,6
900 1,8
1000 2,0
1100 2,2
1200 2,4
1300 2,6
1400 2,8
1500 3,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
ug/m ml/h
Kg
40
50
60
70
80
90
100
5,8
7,2
8,6
10,1
11,5
13,0
14,4
0,6 0,9
1
1,5
2
3,0
3
4,5
4
6,0
5
7,5
6
9,0
8 12,0
10 15,0
0,5
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
6,0
7,2
9,6
12,0
14,4
16,8
19,2
21,6
24,0
12,5mg/50 ml Dx5%
Dose de carga
Perfuso durante 24h
12 ug/Kg
0,05 ug/Kg/min 0,1 ug/Kg/min 0,2 ug/Kg/min
Perfundir em 10 min
Perfuso contnua em ml/h
ml/h
11,5
14,4
17,3
20,2
23,0
25,9
28,8
0,5
0,6
0,7
0,8
1,0
1,1
1,2
mg/h ml/h
0,1
0,2
0,3
0,4
1,0
2,0
3,0
4,0
MIDAZOLAN
Ind: 0,05 - 0,1 mg/kg
150mg/50 ml SF
mg/Kg/hora
mg/m ml/h
LEVOSIMENDAN
Dose de carga
6 ug/Kg
Perfundir em 10min
ml/h
Ind :0,2 mg
5mg/50 ml SF
20
5,3
6,0
6,8
7,5
8,3
9,0
9,8
10,5
11,3
12,0
12,8
13,5
14,3
15,0
ml/h
25000 U/50ml SF
Ind: 5000 - 10000 U
mg/h ml/h
10
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
ml/h
ml/h
U/h ml/h
5
1,1
1,2
1,4
1,5
1,7
1,8
2,0
2,1
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,0
Ind: 0,3 - 0,6 mg/Kg

500 mg/ 50 ml SF
ug/Kg/min
6
7
8
9
1,3 1,5 1,7 1.9
1,4 1,7 1,9 2.2
1,6 1,9 2,2 2.4
1,8 2,1 2,4 2.7
2,0 2,3 2,6 3.0
2,2 2,5 2,9 3.2
2,3 2,7 3,1 3.5
2,5 2,9 3,4 3.8
2,7 3,2 3,6 4.1
2,9 3,4 3,8 4.3
3,1 3,6 4,1 4.6
3,2 3,8 4,1 4.9
3,4 4,0 4,6 5.1
3,6 4,2 4,8 5.4
ml/h
DOBUTAMINA
5
1,0
1,2
1,3
1,5
1,6
1,8
1,9
2,1
2,2
2,4
2,5
2,7
2,8
3,0
ATRACURIUM
Ind: 300 mg/100ml - 30'

600 mg/50 ml Dx5%
ug/Kg/min
Kg
5
10 15 20
35 0,9 1,8 2,6 3,5
40 1,0 2,0 3,0 4,0
45 1,1 2,3 3,4 4,5
50 1,3 2,5 3,8 5,0
55 1,4 2,8 4,1 5,5
60 1,5 3,0 4,5 6,0
65 1,6 3,3 4,9 6,5
70 1,8 3,5 5,3 7,0
75 1,9 3,8 5,6 7,5
80 2,0 4,0 6,0 8,0
85 2,1 4,3 6,4 8,5
90 2,3 4,5 6,8 9,0
95 2,4 4,8 7,1 9,5
100 2,5 5,0 7,5 10,0
1,0
1,2
1,4
1,7
1,9
2,2
2,4
2,0
2,4
2,9
3,4
3,8
4,3
4,8
LIDOCAINA
Ind: 1 mg/Kg, 2 - 3'
1 g/50 ml em SF
mg/m ml/h
1
2
3
4
3,0
6,0
9,0
12,0
Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
0,05
0,6
0,7
0,8
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
0,10
1,2
1,3
1,5
1,7
1,8
2,0
2,2
2,3
2,5
2,7
2,8
3,0
3,2
3,3
0,15
1,8
2,0
2,3
2,5
2,8
3,0
3,3
3,5
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,0
0,20
2,3
2,7
3,0
3,3
3,7
4,0
4,3
4,7
5,0
5,3
5,7
6,0
6,3
6,7
ml/h
OCTRETIDO
Varizes esofgicas sangrantes
Ind: 50 ug ev em bolus
600ug/50ml SF (2 a 5 dias)
ug/h ml/h
25
50
2,1
4,2
Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
0,3
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
NITROPRUSSIATO DE SDIO
NIMODIPINA
NORADRENALINA
NORADRENALINA
50mg/50 ml
ug/Kg/minuto
10 mg/50 ml SF
ug/Kg/hora
10mg/50ml SF
50mg/50ml SF
ug/m ml/h
ug/m ml/h
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
0,5
1,1
1,2
1,4
1,5
1,7
1,8
2,0
2,1
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,0
0,8
1,7
1,9
2,2
2,4
2,6
2,9
3,1
3,4
3,6
3,8
4,1
4,3
4,6
4,8
1
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
2
4,2
4,8
5,4
6,0
6,6
7,2
7,8
8,4
9,0
9,6
10,2
10,8
11,4
12,0
3
6,3
7,2
8,1
9,0
9,9
10,8
11,7
12,6
13,5
14,4
15,3
16,2
17,1
18,0
4
8,4
9,6
10,8
12,0
13,2
14.4
15,6
16,8
18,0
19,2
20,4
21,6
22,8
24,0
5
10,5
12,0
13,5
15,0
16,5
18,0
19,5
21,0
22,5
24,0
25,5
27,0
28,5
30,0
Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
7,5
1,3
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
10
1,8
2,0
2,3
2,5
2,8
3,0
3,3
3,5
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,0
15 20
2,6 3,5
3,0 4,0
3,4 4,5
3,8 5,0
4,1 5,5
4,5 6,0
4,9 6,5
5,3 7,0
5,6 7,5
6,0 8,0
6,4 8,5
6,8 9,0
7,1 9,5
7,5 10,0
ml/h
Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
1,0
1,8
2,0
2,3
2,5
2,8
3,0
3,3
3,5
3,8
4,0
4,3
4,5
4,8
5,0
25
4,4
5,0
5,6
6,3
6,9
7,5
8,1
8,8
9,4
10,0
10,6
11,3
11,9
12,5
30
5,3
6,0
6,8
7,5
8,3
9,0
9,8
10,5
11,3
12,0
12,8
13,5
14.3
15,0
ml/h
1,5
3,0
4,5
6,0
7,5
9,0
10,5
12,0
13,5
15,0
16,5
18,0
19,5
21,0
22,5
24,0
25,5
27,0
28,5
30,0
0,3
0,6
0,9
1,2
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
PROPOFOL 2%
REMIFENTANIL
ROCURNIO
SALBUTAMOL
Ind: 1 - 2 mg/Kg
1000 mg/50 ml SF
mg/Kg/hora
5 mg/50 ml SF
ug/Kg/hora
Ind: 0,6 - 1,2 mg/Kg

100 mg/50 ml SF
ug/Kg/min
6,0 8,0 10,0 12,0
1,1 1,3 1,5 1,7
1,2 1,4 1,7 1,9
1,4 1,6 1,9 2,2
1,5 1,8 2,1 2,4
1,7 2,0 2,3 2,6
1,8 2,2 2,5 2,9
2,0 2,3 2,7 3,1
2,1 2,5 2,9 3,4
2,3 2,7 3,2 3,6
2,4 2,9 3,4 3,8
2,6 3,1 3,6 4,1
2,7 3,2 3,8 4,1
2,9 3,4 4,0 4,6
3,0 3,6 4,2 4,8
Ind: 4-6 ug/Kg/5min.

10mg/50ml SF
1,5 2,0
2,6 3,5
3,0 4,0
3,4 4,5
3,8 5,0
4,1 5,5
4,5 6,0
4,9 6,5
5,3 7,0
5,6 7,5
6,0 8,0
6,4 8,5
6,8 9,0
7,1 9,5
7,5 10,0
2,5
4,4
5,0
5,6
6,3
6,9
7,5
8,1
8,8
9,4
10,0
10,6
11,3
11,9
12,5
Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
3,0
5,3
6,0
6,8
7,5
8,3
9,0
9,8
10,5
11,3
12,0
12,8
13,5
14,3
15,0
6,0
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
7,5
2,6
3,0
3,4
3,8
4,1
4,5
4,9
5,3
5,6
6,0
6,4
6,8
7,1
7,5
9,0 10,5 12,0

3,2 3,7 4,2
3,6 4,2 4,8
4,1 4,8 5,4
4,5 5,3 6,0
5,0 5,8 6,6
5,4 6,3 7,2
5,8 6,8 7,8
6,3 7,3 8,4
6,7 7,8 9,0
7,2 8,3 9,6
7,6 8,9 10,2
8,1 9,5 10,8
8,5 10,0 11,4
9,0 10,5 12,0
ml/h
Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
ug/m ml/h
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
12,0
14,0
15,0
16,0
18,0
20,0
0,9
1,2
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3,0
3,6
4,2
4,5
4,8
5,4
6,0
ml/h
ml/h
VASOPRESSINA
VANCOMICINA
VECURNIO
Ind: 20U/100ml,20'
300U/50ml
Dose inicial: 15 mg/Kg

1 gr/50ml SF
mg/Kg/dia
Ind: 0,08-0,1 mg/kg

80 mg/50 ml SF
ug/Kg/minuto
U/min ml/h
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
Kg
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
10
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0
20
1,9
2,1
2,3
2,5
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
30
2,8
3,1
3,4
3,7
4,0
4,3
4,6
4,9
5,2
5,5
5,8
6,1
40 50
3,8 4,7
4,2 5,2
4,6 5,7
5,0 6,2
5,4 6,7
5,8 7,2
6,2 7,7
6,6 8,2
7,0 8,7
7,4 9,2
7,8 9,7
8,2 10,2
60
5,6
6,2
6,8
7,4
8,0
8,6
9,2
9,8
10,4
11,0
11,6
12,2
70
6,6
7,3
8,0
8,7
9,4
10,1
10,8
11,5
12,2
12,9
13,6
14,3
ml/h
Vale - 10 a 15 us/ml
Insuf.Renal 8 a 12 us/ml
Kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
0,8
1,1
1,2
1,4
1,5
1,7
1,8
2,0
2,1
2,3
2,4
2,6
2,7
2,9
3,0
1,0
1,3
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
2,4
2,6
2,8
3,0
3,2
3,4
3,6
3,8
1,2
1,6
1,8
2,0
2,3
2,5
2,7
2,9
3,2
3,4
3,6
3,8
4,1
4,3
4,5
1,4
1,8
2,1
2,4
2,6
2,9
3,2
3,4
3,7
3,9
4,2
4,5
4,7
5,0
5,3
1,5
2,0
2,3
2,5
2,8
3,1
3,4
3,7
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,3
5,6
1,6
2,1
2,4
2,7
3,0
3,3
3,6
3,9
4,2
4,5
4,8
5,1
5,4
5,7
6,0
1,8
2,4
2,7
3,0
3,4
3,7
4,1
4,4
4,7
5,1
5,4
5,7
6,1
6,4
6,8
2,0
2,6
3,0
3,4
3,8
4,1
4,5
4,9
5,3
5,6
6,0
6,4
6,8
7,1
7,5
ml/h
ALBUMINA
ALFENTANIL
AMINOFILINA
AMIODARONA
ATRACRIUM
BICARBONATO
CLORETO DE POTSSIO
DINITRATO DE ISOSSORB.
DIAZEPAN
DOBUTAMINA
10
DOPAMINA
11
FENOBARBITAL
12
FUROSEMIDA
13
GLUCONATO CALCIO
14
HALOPERIDOL
15
HEPARINA
16
LABETALOL
17
INSULINA
18
ISOPRENALINA
19
LIDOCANA
20
MIDAZOLAN
21
MORFINA
22
NORADRENALINA
23
NITROGLICERINA
24
PANCURNIO
25
PROPOFOL
26
PROTAMINA
27
VANCOMICINA
28
VECURNIO
29
VALPROATO DE SDIO
30
ALFENTANIL
AMINOFILINA
AMIODARONA
ATRACRIUM
BICARBONATO
CLORETO DE POTSSIO
DINITRATO DE ISOSSOR.
DIAZEPAN
DOBUTAMINA
DOPAMINA
FENOBARBITAL
FUROSEMIDA
GLUCONATO CALCIO
HALOPERIDOL
HEPARINA
LABETALOL
INSULINA
ISOPRENALINA
LIDOCANA
MIDAZOLAN
MORFINA
NORADRENALINA
NITROGLICERINA
PANCURNIO
PROPOFOL
PROTAMINA
VANCOMICINA
VECURNIO
VALPROATO DE SDIO
Unidade Cuidados Intensivos
ALBUMINA
COMPATIBILIDADE NA INFUSO
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
INCOMPATVEL
COMPATVEL
S/ INFORMAO
Actualizada em
11/07/2008

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MANUAL MDICO DA UCI

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

Protocolo de desmame ....................................................................................................................................... 36

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Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

Teraputica dos SCA sem supra ST ...................................................................................................................... 86

DESTINATRIOS ......................................................................................................................................................... 123

CONSTITUIODA EQUIPA ............................................................................................................................................ 124

Paragem cardio-respiratria e peri-paragem..................................................................................................... 124

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Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

SUSPENSO OU NO INSTITUIO DE TRATAMENTO............................................................................................................ 131

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Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

Contriburam para o Manual Mdico do SMI do CHBA:

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* mdicos com horrio completo

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SERVIO DE MEDICINA INTENSIVA DO

utilizar de forma racional os conceitos tcnicos e cientficos mais actuais

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Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

CAPACIDADES TCNICAS E TERAPUTICAS

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ADMISSES E ALTAS DO SMI

disfuno respiratria com necessidade de suporte ventilatrio

Transferncia para outros Servios do CHBA

Transferncia para a Unidade de Internamento de Doentes Agudos do Servio de Urgncia (UIDA)

Transferncias para outros hospitais quando se verifique:

Documentao que deve acompanhar o doente quando transferido:

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

v) Nota de alta de enfermagem

APOIO DE OUTROS SERVIOS

ORGANIZAO DO PROCESSO CLNICO DO SMI

Adopta-se a seguinte ordenao:

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

A nota de admisso deve conter:

Dados demogrficos do doente

A folha de teraputica e prescries e a folha de medicao so revistas e impressas diariamente atravs da

Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

ROTINAS DIRIAS (incluindo fins de semana e feriados)

Radiografia do trax (no doente ventilado)

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VISITAS MDICAS E REUNIES

Visita da manh (12:30)

Passagem de turno (15:00)

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Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

So considerados procedimentos de rotina no SMI:

So considerados procedimentos especializados no SMI:

* Realizados por mdicos do SMI

Os procedimentos invasivos especializados necessitam de consentimento assinado do doente ou familiar,

rotineira na maioria dos doentes do SMI

Tcnica assptica: luvas, mscara, kit de algaliao

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Manual de normas e procedimentos do Servio de Medicina Intensiva

CATETERIZAO DE VEIA PERIFRICA