CONSORCIO SHIGUA

ANEXO N 1
DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS
Primera Convocatoria
Presente.El que se suscribe, [..], postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE
SER PERSONA JURDICA], identificado con [CONSIGNAR TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD]
N [CONSIGNAR NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD], con poder inscrito en la localidad de
[CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURDICA] en la Ficha N [CONSIGNAR EN CASO DE
SER PERSONA JURDICA] Asiento N [CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURDICA],
DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente informacin se sujeta a la verdad:
Nombre o Razn Social :
Domicilio Legal :
RUC :
Correo electrnico :

Telfono(s) :

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda

IMPORTANTE:

Cuando se trate de consorcios, esta declaracin jurada debe ser presentada por cada uno de
los integrantes del consorcio.

ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH/CS

CONSORCIO SHIGUA

ANEXO N 2
DECLARACIN JURADA
(ART. 31 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)

Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS
Primera Convocatoria
Presente.-

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE

SER PERSONA JURDICA], declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para postular en el procedimiento de seleccin ni para contratar con el
Estado, conforme al artculo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de seleccin.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento en el presente
procedimiento de seleccin.
4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de seleccin y a
perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro.
5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, as
como en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

...
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda

IMPORTANTE:

En el caso de consorcios, cada integrante debe presentar esta declaracin jurada, salvo que
sea presentada por el representante comn del consorcio.

ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH/CS

CONSORCIO SHIGUA

ANEXO N 3
DECLARACIN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS TRMINOS DE REFERENCIA

Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS
Presente.Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las bases y
dems documentos del procedimiento de la referencia y, conociendo todos los alcances y las
condiciones existentes, el postor que suscribe ofrece el servicio de consultora de obra:
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS, para la elaboracin del Expediente Tcnico
del proyecto: MEJORAMIENTO DEL SERVICIO EDUCATIVO DE LAS INSTITUCIONES
EDUCATIVAS DEL CASERIO DE SHIGUA DISTRITO DE HUARMACA HUANCABAMBA
PIURA, de conformidad con los Trminos de Referencia que se indican en el numeral 3.1 del
Captulo III de la seccin especfica de las bases y los documentos del procedimiento.
Huarmaca, 18 de Julio de 2016

...
CONSORCIO SHIGUA
CESAR CAISAN SAAVEDRA
REPRESENTANTE LEGAL COMUN

ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH/CS

CONSORCIO SHIGUA
ANEXO N 4
DECLARACIN JURADA DE PLAZO DE PRESTACIN DEL SERVICIO DE CONSULTORA DE
OBRA

Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS
Primera Convocatoria
Presente.Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las bases del
procedimiento de la referencia, me comprometo a prestar el servicio de consultora de obra objeto del
presente procedimiento de seleccin en el plazo de SESENTA (60) das calendario.

Huarmaca, 18 de Julio de 2016.

...
CONSORCIO SHIGUA
CESAR CAISAN SAAVEDRA
REPRESENTANTE LEGAL COMUN

ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH/CS

CONSORCIO SHIGUA

ANEXO N 5
PROMESA DE CONSORCIO
(Slo para el caso en que un consorcio se presente como postor)

Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS
Primera Convocatoria
Presente.Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso
que dure el procedimiento de seleccin, para presentar una oferta conjunta a la ADJUDICACIN
SIMPLIFICADA N [CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL PROCEDIMIENTO].
Asimismo, en caso de obtener la buena pro, nos comprometemos a formalizar el contrato de
consorcio bajo las condiciones aqu establecidas (las obligaciones a las que se compromete cada uno
de los integrantes del consorcio, as como el porcentaje equivalente a dichas obligaciones), de
conformidad con lo establecido por el artculo 118 del Reglamento de la Ley de Contrataciones del
Estado.
Designamos al Sr. [..................................................], identificado con [CONSIGNAR TIPO DE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD] N [CONSIGNAR NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD],
como representante comn del consorcio para efectos de participar en todas las etapas del
procedimiento de seleccin y para perfeccionar el contrato correspondiente con la Entidad
[CONSIGNAR NOMBRE DE LA ENTIDAD]. Asimismo, fijamos nuestro domicilio legal comn en
[.............................].
%1 de Obligaciones

OBLIGACIONES DE [NOMBRE DEL CONSORCIADO 1]:

[DESCRIBIR LA OBLIGACIN VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA] [ % ]

[DESCRIBIR OTRAS OBLIGACIONES]

%2 de Obligaciones

OBLIGACIONES DE [NOMBRE DEL CONSORCIADO 2]:

[%]

[DESCRIBIR LA OBLIGACIN VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA] [ % ]

[DESCRIBIR OTRAS OBLIGACIONES]

TOTAL:

[%]

100%

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

...
Nombre, firma, sello y DNI del
Representante Legal Consorciado 1

..
Nombre, firma, sello y DNI del
Representante Legal Consorciado 2

1 El porcentaje debe ser expresado en nmero entero, sin decimales.

2 El porcentaje debe ser expresado en nmero entero, sin decimales.

ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH/CS

CONSORCIO SHIGUA

ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH/CS

CONSORCIO SHIGUA
ANEXO N 6
DECLARACIN JURADA DEL PERSONAL CLAVE PROPUESTO
Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS
Primera Convocatoria
Presente.Mediante el presente el suscrito, CESAR AUGUSTO CAISAN SAAVEDRA, Representante comn del
CONSORCIO SHIGUA, declaro bajo juramento que la informacin del personal clave propuesto es el
siguiente:

DOCUMENTO
NACIONAL DE
IDENTIDAD U OTRO
ANLOGO

CARGO Y/O
ESPECIALIDAD

TIEMPO DE
EXPERIENCIA
ACREDITADA

JESUS ALEXANDER
PACHECO MEDINA

21538346

JEFE DE PROYECTO

2.72 AOS

TEOFILO ALBERTO
ZALDIVAR CABANILLAS

19234748

ESPECIALISTA EN
ESTRUCTURAS

3.7 AOS

EDGAR CASTILLO
MATOS

25523532

ESPECIALISTA EN
INSTALACIONES
SANITARIAS

3.7 AOS

MIGUEL ANGEL SARAVIA

CUEVA

41051870

ESPECIALISTA EN
INSTALACIONES
ELECTRICAS

2.38 AOS

RICHARD ALLINSON
ZAVALETA GUARNIZ

18907054

ESPECIALISTA EN
COSTOS Y
PRESUPUESTOS

2.38 AOS

NOMBRES Y
APELLIDOS

Huarmaca, 18 de Julio de 2016.

...
CONSORCIO SHIGUA
CESAR CAISAN SAAVEDRA
REPRESENTANTE LEGAL COMUN

ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH/CS

N DE
FOLIO
DE LA
OFERTA

CONSORCIO SHIGUA

ANEXO N 7
EXPERIENCIA DEL POSTOR
Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS
Primera Convocatoria
Presente.Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA:
N

CLIENTE

OBJETO DEL CONTRATO

N CONTRATO/
COMPROBANTE DE PAGO

MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS

EDUCATIVOS PRIMARIA Y
SECUNDARIA DE LA I.E. N 81764 LA
GOBIERNO REGIONAL LA CANTERA Y EDUCACION INICIAL DE CONTRATO 030-2014-GRLL1 LIBERTAD
LA I.E. 102 VIRGEN DEL SOCORRO,
GRCO
DISTRITO DE HUANCHACO,
PROVINCIA DE TRUJILLO REGION
LA LIBERTAD
MUNICIPALIDAD

2 PROVINCIAL DE
CAJAMARCA

CONSTRUCCION Y MEJORAMIENTO
DE LA E.P. M. N 82032 HUACARIZ,
EN LA CIUDAD DE CAJAMARCA

CONTRATO 118- 2006-MPC

CONSTRUCCION Y EQUIPMIENTO
CONTRATO POR LOCACION
DEL PUESTO DE SALUD CHOSICA DE
DE SERVICIOS
GOBIERNO REGIONAL DE
LA LOCALIDAD DE CHOSICA
PROESIONALES N 147
3 AMAZONAS
DISTRITO RIO SANTIAGO
2010PROVINCIA CONDORCANQUI
GOB.REG.AMAZONAS/GSRC
REGION AMAZONAS

MONEDA

IMPORTE

29/08/2014

NUEVOS
SOLES

166,627.80

S/. 166,627.80

16/03/2006

NUEVOS
SOLES

11,650.00

S/. 178,277.80

20/12/2010

NUEVOS
SOLES

10,800.00

S/. 189,077.80

ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH/CS

TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO

VENTA
ACUMULADO

FECHA

CONSORCIO SHIGUA

CLIENTE

OBJETO DEL CONTRATO

N CONTRATO/
COMPROBANTE DE PAGO

MEJORAMIENTO DEL SERVICIO

CONTRATO POR LOCACION
EDUCATIVO DEL NIVEL INICIAL EN LA
DE SERVICIOS
GOBIERNO REGIONAL DE INSTITUCIN EDUCATIVA N 291PROESIONALES N 173
4
AMAZONAS
COMUNIDAD NATIVA WAWAIN
2010PROVINCIA DE CONDORCANQUI GOB.REG.AMAZONAS/GSRC
AMAZONAS

FECHA

MONEDA

IMPORTE

20/12/2010

NUEVOS
SOLES

16,505.60

TOTAL

S/. 195,583.40

195,583.40

Huarmaca, 18 de Julio de 2016.

...
CONSORCIO SHIGUA
CESAR CAISAN SAAVEDRA
REPRESENTANTE LEGAL COMUN

ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH/CS

TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO

VENTA
ACUMULADO

CONSORCIO SHIGUA

ANEXO N 8
OFERTA ECONMICA
Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS
Primera Convocatoria
Presente.Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con las bases, mi oferta
econmica es la siguiente:
PRECIO UNITARIO O
TARIFA

CONCEPTO

servicio de consultora de obra: ADJUDICACIN

SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH-CS, para la
elaboracin del Expediente Tcnico del proyecto:
MEJORAMIENTO DEL SERVICIO EDUCATIVO
DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS DEL
CASERIO DE SHIGUA DISTRITO DE
HUARMACA HUANCABAMBA PIURA

OFERTA ECONMICA

S/. 85,555.90
Son: (ochenta y
cinco mil quinientos
cincuenta y cinco
con 90/100 soles)

TOTAL
La oferta econmica incluye todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y, de ser el
caso, los costos laborales conforme la legislacin vigente, as como cualquier otro concepto que
pueda tener incidencia sobre el costo del servicio de consultora de obra a contratar; excepto la de
aquellos postores que gocen de alguna exoneracin legal, no incluirn en su oferta econmica los
tributos respectivos.
Huarmaca, 18 de Julio de 2016.

...
CONSORCIO SHIGUA
CESAR CAISAN SAAVEDRA
REPRESENTANTE LEGAL COMUN

ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 015-2016-MDH/CS