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-cuando hay vomito, este siempre inicia despues del dolor de la apendicitis. El
vomito que aparece antes del dolor es mas sugestivo de gastroenteritis. La
diarrea puede ser leve o grave y empieza por lo regular hasta despues de la
perforacion, cuando se afecta el color sigmoide por la peritonitis.
-los signos de apendicitis aguda pueden variar, desde un nio indispuesto y
algo ruborizado, con dolor en el cuadrante inferior derecho, hasta un lactante o
nio postrado, deshidratado y sptico que esta inmvil e incmodo, con las
piernas encogidas. El paciente con peritonitis difusa emite con frecuencia
gruidos durante las respiraciones, mientras que el sujeto con neumona
muchas veces tiene aleteo nasal, til para establecer diferencia.
-la presencia y caractersticas de los ruidos intestinales mantienen una relacin
directa con el grado de inflamacin abdominal.
-Casi todos los enfermos presentan cierto grado de defensa muscular
localizada en el punto de McBurney en la fase inicial de la afeccin. La defensa
puede ser mnima o nula cuando el apndice est localizado en posicin
retrocecal (el intestino sano tiende a amortiguar la sensibilidad apendicular).
-la defensa se generaliza cuando se produce peritonitis generalizada.
-identificar otros signos como lo son en signo del psoas, el del obturador, el de
rovsing. (Son ms confirmatorios que diagnsticos)
-si se pide al nio que salte de la mesa o que brinque en un pie se induce la
sensibilidad no demostrada por otros medios. Por lo general el nio con
apendicitis lo hace una vez y no la segunda.
Laboratorio: los datos son confirmatorios, no diagnsticos.
-aumento de leucocitos a predominio de polimorfonucleares. La cuenta
leucocitaria casi siempre oscila entre 12.000 y 20.000 y 30.000 luego de la
perforacin.
- la apendicitis puede producirse con una cuenta leucocitaria normal, incluso
baja.
-una cuenta leucocitaria superior a 30.000 es raro y sugiere otro proceso
infeccioso.
-la deshidratacin y el nivel de sepsis determinan los niveles de hemoglobina.
La presencia de leucocitos en orina no debe retrasar la operacin para
apendicitis si los dems hallazgos fsicos apoyan el diagnostico.
Imgenes diagnosticas:
La presencia de una apendicolito no confirma la apendicitis como causa de la
enfermedad, pero cuando se suma a los hallazgos clnicos apoya el diagnostico.
La presencia de un proceso inflamatorio localizado en el cuadrante inferior
derecho aunado a los hallazgos de perforacin apendicular por interrogatorio o
exploracin fsica aumenta la credibilidad del diagnstico.
Debe obtenerse una radiografa de trax para valorar el estado de los
pulmones porque en algunos casos de neumonitis del lbulo inferior derecho
pueden simular el dolor abdominal de la apendicitis.
Pocas veces se utiliza el enema por contraste, excepto cuando no puede verse
el apndice por ultrasonido y el diagnostico no es claro. Una masa inflamatoria
puede simular la enfermedad de Crohn. La mejor forma de obtener el llenado
del apndice con medio de contraste para excluir el diagnstico de apendicitis
es mediante una serie esofagogastroduodenal con seguimiento en el intestino
delgado. Pocas veces se necesita de la tomografa computarizada.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento de eleccin para al apendicitis aguda es la apendicectoma. Una
vez que se toma la decisin de operar se puede iniciar el tratamiento
farmacolgico y analgsico. Tal vez sea importante ocupar tiempo en la
rehidratacin intravenosa del individuo.
La incisin de eleccin es la tpica de McBurney o la incisin ms cosmtica de
Rockey-Davis en un pliegue de la piel
Despus del ingreso quirrgico del abdomen puede cultivarse el lquido
peritoneal para microorganismos aerobios y anaerobios. Puesto que la
cobertura antibitica es tan extensa, los resultados del cultivo y sensibilidad
pocas veces producen un cambio y tal vez no est justificado el costo.
El apndice inflamado debe manipularse lo menos posible, es fcil encontrar el
ciego y extraerlo por la herida al tirar de el hacia el hombro derecho del
paciente. Algunas veces las adhesiones cecales a la pared abdominal lateral o
una incisin demasiado pequea impiden la extraccin del ciego.
Cuando el ciego y el leon terminal salen por la herida abdominal, puede
encontrarse el apndice en el sitio donde se unen las tenias. La tercera parte
de los apndices estn en posicin retrocecal y por lo general se liberan con
facilidad mediante diseccin digital. Casi nunca es necesario extirpar el
apndice en forma retrograda. El epipln envuelto alrededor del apndice debe
dividirse y retirarse junto con esta.
El mun apendicular puede tratarse de varias formas; todas las tcnicas
tienen sus defensores. Es raro que la inflamacin del apndice afecte al ciego
de tal forma que impida la prctica de una sutura en jareta, si se desea.
La herida se cierra por capas. El tejido subcutneo puede cerrarse por
separado antes de cerrar la piel.
Algunos sugieren la irrigacin intensiva de la herida con solucin salina o
antibiticos o la aplicacin de cefoxitina en polvo para reducir la incidencia de
infecciones subcutneas en la herida
Apendicitis perforada o rota: incidencia del 15-20% mientras ms joven sea el
paciente ms probabilidad hay de que esta se rompa. Hay informes de
perforacin en lactantes prematuros. Estos sujetos estn mucho ms graves y
sufren mayores deficiencias de lquidos que el enfermo con apendicitis aguda.
El aumento de temperatura es ms intenso. Luego de establecido el
diagnostico deben dedicarse varias horas a la reanimacin vigorosa con
lquidos intravenosos y el tratamiento antibitico adecuado. Se coloca una
sonda nasogstrica y se descomprime el esfago, tanto antes como despus
de la operacin. La intervencin quirrgica se realiza cuando el paciente este
hidratado.
Por lo regular se ingresa el abdomen a travs del mismo tipo de incisin
efectuada en la apendicectoma aguda. Despus del ingreso al abdomen es
posible que el este pus contenido por el epipln o las vsceras. El cirujano casi
siempre moviliza el apndice con el dedo y es imposible evitar que el pus
contamine la herida. Una vez que aspiran el rea del pus y el lquido infectado,
no es raro encontrar un fecalito en el sitio de la perforacin o libre en el
cuadrante inferior derecho. No es necesario desbridar las reas del flemn ni
debe intentarse retirar el exudado fibrinopurulento de la cavidad peritoneal. En