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A partir da 4 semana de vida o embrio apresenta, em sua poro anterior, 5 processos: frontonasal, 2
mandibulares (unem-se na 4 semana de vida, formando lbio inferior e mandbula) e 2 maxilares. O
processo frontonasal, a partir da 4. semana se divide em processo nasal lateral, processo globular (que
formar filtro e proo pr-maxilar do palato 6. semana) e processo nasal mediano. O processo maxilar
cresce em direo ao centro e se encontra com os processos nasais (ao se fundir com o processo nasal
lateral do mesmo lado, formam as partes laterais do nariz, da face e do assoalho do nariz dividindo as
cavidades em oral e nasal) entre 5 e 6 semanas de vida do embrio e separam os olhos da boca. Na 6
semana a placa palatina surge no processo maxilar de cada lado, crescendo em direo medial (formam o
palato duro) e na 7 semana unem-se com a pr-maxila e na 10 semana, j h maior diviso entre as
cavidades). O palato mole deriva de pregas que surgem da parte posteriordo palato duro, concluindo seu
desenvolvimento ao final do 3 ms (TABITH JNIOR, 1981).
em:
http://www.forp.usp.br/mef/embriologia/alimentar_respiratorio.htm.
sendo que para minimizar o efeito da ingesto excessiva de ar, Genaro; Modolo; Miguel
(2012) sugeriram fazer o beb eructar no meio da mamada, para expelir o ar contido no
estmago e continuar a mamada em seguida.
Os pais e cuidadores devem ser orientados quanto a aquisio e desenvolvimento de
linguagem, incluindo nestas orientaes a relao com a fissura apresentada pela criana
e como os pais podem auxiliar para que seu filho supere suas dificuldades, bem como
compreendam
suas
limitaes
(ALTMANN,
1994
FREITAS,
1998).
Uma cicatriz nunca apresenta as caractersticas funcionais dos tecidos que repara, sendo que as
cicatrizes hipertrficas ou queloidianas (com formao excessiva de tecido colgeno) no nvel muscular
interrompe naquele segmento a contrao muscular, enquanto que no nvel cutneo e tambm
muscular pode at mesmo dificultar o movimento
Por falta de tecido suficiente para o procedimento cirrgico ou pelo paciente apresentar problemas de
sade que so considerados como risco de morte, com problemas cardacos por exemplo.
Figura de paciente com sndrome de Van der Woude, com presena de fosseta no lbio
inferior (sinal caracterstico da sndrome) do lado direito, presena de cino salivar e
microforma a esquerda. Visvel cicatriz no lbio superior devido a cirurgia reparadora
de fissura labiopalatinas bilateral. Fonte: Sandrini et al. (2006, p. 62).
2) Tonicidade (por palpao de bochechas e lbios) e observao (lngua, palato mole e
assoalho da boca). No caso de crianas com cirurgias, a palpao na cicatriz de lbio
fornece informaes se o tecido resultante est ou no muito fibroso, duro - impedindo,
de tal forma, sua movimentao e manuteno de lbios vedados, por exemplo. Faz-se
1
1
1
2
3
2
3
4, 5 ou 6
4
Caractersticas da Fala
Emisso de ar
Distrbio
nasal
articulatrio
compensatrio
1
1
2
1
3
1 ou 2
1, 2 ou 3
1 ou 2
1, 2 ou 3
1 ou 2
4, 5 ou 6
1 ou 2
4, 5 ou 6
1 ou 2
2, 3, 4, 5 ou 6
1 ou 2
Funo
velofarngea
1 = adequada
1 = adequada
2 = marginal
2 = marginal
2 = marginal
3 = inadequada
3 = inadequada
3 = inadequada
O fato do movimento das paredes laterais no ser observado na inspeo intra-oral durante a emisso da
vogal no significa que no haja movimento, por este motivo Genaro; Yamashita; Trindade (2004)
recomendaram sempre a realizao de exame instrumental.
(dentio mista e permanente) e relao dos segundos molares decduos (se o plano
terminal reto ou em degrau distal ou mesial) sendo utilizada, geralmente, a
classificao de Angle (m ocluso de Angle Classe I: quando a relao dos molares
em degrau mesial mas h anomalias de forma, posio, tamanho, nmero,
apinhamentos, alteraes no sentido vertical, como mordidas abertas ou profundas entre
outros; m ocluso de Angle Classe II, em que a relao dos molares em degrau distal,
podendo ser subdividido em diviso 1, quando os incisivos superiores encontram-se em
lbioverso exagerada e diviso 2, quando os incisivos superiores encontram-se em
palatoverso e os incisivos laterais em vestbuloverso - e m ocluso de Angle Classe
III, quando a mandbula encontra-se em uma posio anterior em relao maxila).
Pode-se analisar tambm individualmente cada dente, uma vez que h possibilidade de
ausncia dentria - principalmente nas fissuras pr-forame incisiva, e transforame
incisiva, sendo interessante analisar pela classificao de Lischer, em que se analisa se
h vestibuloverso (quando h inclinao do dente em direo ao lbio ou bochecha),
palatoverso
(quando
os
dentes
superiores
apresentam
inclinao
palatina),
relao sua posio normal) e distoverso (em posio distal em relao sua posio
normal), de acordo com Petrelli (1994).
11)
Os dentes devem ser observados, uma vez que nas fissuras pr-forame incisivo e
sendo
denominado
por
co-articulaes
compensatrias.
13) Avaliao da ressonncia, que pode ser realizada por anlise perceptivo auditiva da
fala durante todo processo de avaliao (conversa espontnea) e em provas de imitao
(repetio de palavras, emisso de nmeros, alfabeto, frases etc). Pode ser encontrado
hipernasalidade, pela disfuno velofarngea; hiponasalidade (aumento da tonsila
farngea) e ainda hipernasalidade associada a hiponasalidade associado ao rudo de
turbulncia nasal. classificada como: equilbrio oronasal; hipernasalidade leve,
moderada ou grave; hiponasalidade leve, moderada ou grave e ressonncia mista. Testes
complementares podem ser utilizados, como o teste de emisso nasal, com auxlio do
espelho milimetrado de Altmann, com a emisso das vogais /i/ e /u/, fonemas fricativos
exclusivamente orais e sopro prolongado com projeo de lngua para evitar
fechamento velofarngeo pela elevao do dorso da lngua, observando-se presena ou
no de escape areo nasal. Deve-se atentar para que o espelho tenha sido lavado
anteriormente com gua fria; a fstula deve estar ocluda com retalho de hstia (caso
exista) e de que o paciente no esteja resfriado no dia do exame. O resultado
considerado positivo quando o espelho embaa e deve ser observado se a ocorrncia
ou no sistemtica. Outro teste o da hipernasalidade ou cul de sac, j descrito
anteriormente. O resultado considerado positivo ocorre quando h diferena de
ressonncia entre as narinas abertas e fechadas (GENARO; YAMASHITA;
TRINDADE, 2004).
14) Observao da mmica facial durante a entrevista e todo processo de avaliao,
segundo Freitas (1998), principalmente na avaliao da fala, pois este pode ser um
mecanismo compensatrio e sinal de disfuno velofargea (GENARO; YAMASHITA;
TRINDADE, 2004).
15) Avaliao perceptivo-auditiva da voz, em que parmetros como qualidade vocal,
pitch, loudness, ataque vocal, ressonncia, modulao vocal, extenso e tessitura vocal
so avaliadas de forma subjetiva. Behlau; Pontes (1994), Pegoraro-Krook et al. (2004) e
Guedes (2005) acrescentaram ser comum a presena de rouquido crnica, ndulos nas
pregas vocais, aspereza e soprosidade nas inadequaes velofaringeas (este ltimo, na
tentativa de
Medidas podem ser realizadas pelo Cyclops Pharyngeus (mtodo computacional para a
medida do esfncter velofarngeo, a partir de nasofibroscopias), a partir de linhas
horizontais (laterais direita e esquerda) e verticais (superior e inferior), verificando-se as
medidas
destas
linhas.
Imagem
disponvel
em:
http://www.youtube.com/watch?v=qttByAs5muA&feature=related. Acesso em 26 abr
2012.
De acordo com Freitas (1998), esse esfncter atua de forma sincrnica entre palato mole
(posterioriza-se, no sentido crnio-dorsal, tocando a face posterior da faringe) e faringe
(com movimento anterior da parede posterior da faringe e mesializao das paredes
laterais da faringe), durante a deglutio, a fonao e em alguns reflexos como bocejo,
que no provoque nuseas ou engasgos), para que haja apoio na pr-maxila ou em uma
das lminas palatinas laterais que, com a compresso da lngua, favorecem a extrao
do leite. Na evidncia de tosses e engasgos, a postura da criana e o tamanho do furo
devem ser verificados. Caso o beb manifeste cansao antes do trmino da manada fazse importante interrupo e oferta de alimento na colher ou no copinho, segundo as
autoras.
Pegoraro-Krook et al. (2004) comentaram que o bico da mamadeira no precisa ser
necessariamente ortodntico, no entanto, deve ser macio e flexvel. Pode ter um corte
em X com um estilete sobre o furo j existente, pois este corte somente ser aberto com
o mecanismo de pressionamento do bico da mamadeira com a lngua da criana,
favorecendo o controle da sada de leite. Pode ainda ser confeccionada uma placa de
acrlico para vedar o palato duro, facilitando a suco, mas as autoras lembraram que a
troca desta placa deve ser realizada com frequncia, pelo crescimento craniofacial do
beb.
Para evitar o refluxo nasal do beb com fissura, Genaro; Modolo; Miguel (2012)
sugeriram que o bojo do bico da mamadeira deve ficar sempre cheio, evitando formao
de coluna de ar, sendo tambm possvel a introduo de alimentos mais consistentes
(geralmente oferecidos a partir do 6 ms de vida).
As autoras enfatizaram ainda a oferta de alimentos de diferentes sabores e consistncias
(alimentos peneirados, amassados ou raspados) oferecidos na colher de metal e pequena
(se houver hipersensibilidade ao metal, h a opo de colheres de plstico ou de
silicone), sendo que com um ano, j deva ocorrer a oferta de alimentos slidos (embora
umidificados), para o trabalho de sensibilidade da cavidade oral e para favorecer a
maturao sensoriomotora dessa rea e a aceitao, no futuro, de alimentos de diferentes
texturas.
Sabe-se tambm que a fissura, quando aberta, alm de a disfuno velofarngea
acarretar em uma presso intra-oral pobre e isto pode ser perpetuado mesmo aps os
procedimentos cirrgicos gerando movimentos compensatrios, que so tidos como
distrbios articulatrios no obrigatrios, sendo o mais comum a elevao do dorso da
lngua pressionar o palato e a regio mais dorsal tenta se encontrar com a parede
posterior da faringe, simulando o fechamento velofarngeo para que seja obtido xito no
ato da deglutio (CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO, 1994).
Estes mecanismos compensatrios, considerados como erros secundrios, podem ser
retirados mesmo antes do procedimento cirrgico, para que possa haver uma melhor
movimentao das paredes da faringe e no de contatos em outros locais para esta
tentativa. Uma das possibilidades a orientao aos pais que, antes mesmo da
palatoplastia (para prevenir a articulao compensatria), estimulem, de forma ldica,
agradvel e com contato visual, a produo de sons plosivos e fricativos, sendo que no
momento da emisso, devem realizar ocluso suave e intermitente das narinas, por
tempo curto e diversas vezes durante o dia, para que o beb tenha pista proprioceptiva
da presso intra-oral. Esta tcnica temporria e eliminada aps a palatoplastia
(PEGORARO-KROOK et al., 2004 e GENARO; MODOLO; MIGUEL, 2012). Abaixo,
figura 10 exemplificando a tcnica (DUTKA-SOUZA; NEVES; PEGORAROKROOK, 2007, p. 3).
Figura 10. Me realizando ocluso de narinas de seu filho durante emisso de sons
Genaro (2004) sugeriu para o trabalho de eliminao dos distrbios articulatrios
compensatrios as estapas: 1) trabalho com o fonema isolado, 2) em contexto silbico,
3) em vocbulos, 4) em frases, 5) em leituras e 6) em conversas espontneas, ensinandose o paciente a direcionar o ar expirado para o ponto articulatrio e oferecendo-se pistas
proprioceptivas de cada fonema para posterior uso em situao comunicativa. Genaro;
Modolo; Miguel (2012) sugeriram que os pais tambm sejam treinados a perceberem as
diferenas das emisses com fluxos areos na boca dos fluxos areos nasais e dos sons
tidos como compensatrios, para que no incentivem nem recriminem estas produes
e, mediante estas produes, proceder com o modelo correto, dentro de um contexto.
Desta forma, Pegoraro-Krook et al. (2004) acrescentaram que os pais no devem
reforar o uso do distrbio articulatrio compensatrio e isto deve ocorrer desde a fase
do balbucio, sendo que como tcnica preventiva, sugerem a tcnica j descrita acima
(figura 10). Pode-se ainda usar o biofeedback da nasoendoscopia para a verificao de
qual estratgia ser identificada o padro de fechamento velofaringeo e o fonema
escolhido para incio de trabalho pode ser aquele em que o paciente apresenta
assistematicidade em sua emisso, demonstrando que ora emite adequadamente, ora no
significando que tem possibilidade de boa emisso.
A autora acrescentou que pelo fechamento velofarngeo que h diminuio dos
movimentos compensatrios, sendo necessria a introduo de diferentes pistas (tteis,
visuais, auditivas e tteis-cinestsicas) para a conscientizao da articulao
compensatria e assim, conseguir realizar o bloqueio do ar no local correto, aumentando
assim a presso area intra-oral, com tcnicas como da voz sussurrada e do fluxo areo
oral. Quando o fonema emitido de forma adequada comea haver tambm melhor
fechamento velofarngeo uma vez que h aumento da presso intra-oral e h diminuio
da hipernasalidade. Caso persista, Genaro (2004) recomendou que seja analisada a
amplitude do movimento dos lbios e mandbula durante a fala ou ainda, a avaliao
instrumental complementar (nasofibroscopia ou videofluoroscopia da deglutio) para
determinar-se nova conduta.
No passado, exerccios de sopro, de suco e estmulo para eliciar alguns reflexos
(bocejo e o reflexo de vmito) eram empregados a fim de melhorar a competncia
velofarngea, sendo que estudos mais recentes tm demonstrado que o emprego destas
atividades no tem surtido o efeito desejado alm de desmotivarem o paciente pelo
insucesso no seu emprego, com exceo se forem utilizados, segundo Pegoraro-Krook
et al. (2004), para desenvolver a conscincia da presso intra-oral ou para aproximao
do ponto articulatrio, quando por exemplo, solicita-se o sopro da criana e o terapeuta,
por meio de manobra passiva, aproxima lbio inferior de incisivos superiores desta
forma, as autoras ressaltaram que todas as atividades realizadas devem ser vinculadas a
atividades de fala, tendo em vista que o fechamento velofaringeo se distingue nesta
atividade das demais.
Freitas (1998) utiliza a tcnica do cochicho no perodo ps-cirrgico, para os casos de
incompetncia farngea leve e a tcnica preconizada por Altmann, denominada por
Tcnica Articulatria de Fluxo Areo Bucal, em que todos os fonemas so treinados
com introduo de fluxo areo, impedindo-se movimentos compensatrios, com uso de
pistas tteis (mo na horizontal, entre o nariz e o lbio superior, para que na produo de
sons orais e fonemas fricativos, o paciente perceba a sada de ar apenas na boca e caso
no consiga, tente produzir os fonemas com o maior fluxo areo bucal possvel,
evitando fluxo nasal), auditivas (percebendo auditivamente a diferena entre sons orais
e nasais) e visuais (com o uso do scape-scope na boca) durante o tratamento, a fim de
facilitar a conscientizao destes mecanismos inadequados comuns aos sujeitos com
fissura labiopalatina. Pegoraro-Krook et al. (2004) ressaltaram que ao ser aplicada esta
tcnica espera-se uma menor produo de distrbios articulatrios compensatrios e um
aumento da hipernasalidade ou escape de ar nasal quando o procedimento realizado
antes do procedimento cirrgico.
Alguns autores trabalham com o fechamento velofarngeo de forma indireta, com voz
sussurrada, mas outros autores ressaltam seu uso com cautela, uma vez que muitos
indivduos com fissura j apresentam compensaes larngeas para evitar as
manifestaes das disfunes velofarngeas, podendo agravar ainda mais a situao
vocal do paciente, uma vez que o sussurro provoca maior tensionamento nas pregas
vocais, segundo Behlau; Pontes (1995). Guedes (2005) acrescentou que ao se trabalhar
o fluxo areo bucal e o fechamento velofarngeo as alteraes vocais deixam de existir,
sendo que se perpetuarem, trabalho dirigido para as alteraes vocais especficas devem
ser planejadas e executadas para melhor inteligibilidade da fala desses sujeitos.
Caso haja tenso diminuda ou aumentada de lbios, lngua, bochechas e diminuio de
mobilidade destas estruturas e do palato mole, devem ser empregadas estratgias para
seu equilbrio, lembrando-se que a mobilidade de lbios ser trabalhada e aprimorada
aps a queiloplastia (procedimento cirrgico dos lbios, sendo geralmente o primeiro
procedimento cirrgico, realizada, geralmente, a partir dos 3 meses de vida, segundo
GENARO; MODOLO; MIGUEL, 2012. Pode haver, em virtude da queiloplastia,
retrao labial, dificultando a inteligibilidade e a produo de sons bilabiais, segundo
PEGR=ORARO-KROOK et al., 2004). H relatos na literatura, segundo Di Ninno
(2004) que aps a palotoplastia (j realizada em alguns centros com 1 ano de idade e em
Bauru, a partir de um ano, segundo GENARO; MODOLO; MIGUEL, 2012) h
diminuio ou at mesmo eliminao dos sinais da disfuno velofarngea
(hipernasalidade, refluxo nasal de alimentos escape de ar nasal e fraca presso oral, em
fricativos e plosivos e distrbios articulatrios compensatrios, por exemplo).
Referncias Bibliogrficas
BEHLAU, M. S.; PONTES, P. Avaliao e tratamento das disfonias. So Paulo:
Lovise, 1995.
ANEXOS ANEXO 1
Figura 3B. Ilustrao de bebs com fissura labiopalatina (Fonte: PINI; PERES, 2001)
ANEXO 2
Figura 4. Capas dos manuais sobre fissura para pais e cuidadores (NEVES et al.,
2006 e 2007)
ANEXO 3
ANEXO 4
Vocbulos e sentenas utilizados na avaliao perceptiva da fala por Genaro;
Yamashita; Trindade (2004, p. 463)
Fonemas
/p/
/t/
/k/
/b/
/d/
/g/
/m/
/n/
//
/f/
/s/
//
/v/
/z/
//
/l/
//
/r/
/R/
{S}
{R}
/l/
/r/
/t/
/d/
Vocbulos
Papai, pipa, apito
Tatu, teto, ateu
Caqui, casa, aqui
Beb, bola, abbora
Dado, dedo, adoro
Garrafa, gole, agora
Mame, menino, amanh
Nen, nada, nunca
Ninho, passarinho, minhoca
Fita, Fbio, afiado
Saci, stio, assado
Chico, chave, achado
Vov, velho, uva
Zebra, zper, azul
Jeito, jipe, caju
Lata, bala, alado
Palha, palhao, calha
Barata, amarelo, arara
Rato, rua, carroa
Arquifonemas
Pasta, peste
Carne, porta
Grupos consonantais
Planta, blusa
Brao, prato
Fonemas africados
Titia, time
Adilson, dia
Frases
Papai pediu pipoca
A toca do tatu
Cac cortou o cabelo
A bab beijou o beb
O dedo da Dad doeu
Gugu gosta do gato
Mame comeu melo
O nen nada na piscina
O passarinho est no ninho
A fita da fada de fil
O saci sabe assobiar
Chico chupa chupeta
Vov viu o vestido
A casa da Zez azul
O jipe do Juca
Lia lambeu o limo
O palhao olhou a ilha
A arara amarela
O rato roeu a roupa