R

A DEL
BL I C
PE
PU
R
U

ATENCION DEL PUERPERIO

NORMAL
FORMATO NICO DE ATENCIN
- FUA

M in is t e r io
d e S a lu d

PER

Edad: 9 a 60 aos
Sexo: Femenino
Tope:
INSTITUCIN EDUCATIVA
CDIGO
NMERO DE FORMATO
*
1
al
Dia
16
N 50024902
INIC. PRIM. SEC.
SECCIN
TURNO
* 2 al Mes
DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
* 2 al Ao
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

Seguro Integral de Salud

210
CDIGO RENAES DE LA IPRESS

005842

C.M.I. PIEDRA LIZA

LUGAR DE
ATENCIN

PERSONAL QUE ATIENDE

CDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE

DE LA IPRESS

ITINERANTE

ATENCIN

INTRAMURAL

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

AMBULATORIA

CD. RENAES

N HOJA DE
REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

CDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

DIRESA /
OTROS

46589276

210

INSTITUCIN

NMERO

46589276

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RUIZ

PATIO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MARIA
SEXO
MASCULINO

FEMENINO

LOURDES
DIA

FECHA

MES

AO

FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO

FECHA DE
NACIMIENTO

SALUD MATERNA

N DE HISTORIA CLNICA

ETNIA

589635

MESTIZA

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE
FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DE LA ATENCIN
MES

HORA

CD.
PRESTA.

UPS

CD. PRESTACION(ES) ADICIONAL

(ES)

AO

2 1 0 4 2

15

010

35 220000

CD. AUTORIZACIN

REPORTE VINCULADO

FECHA

HOSPITALIZACIN

FECHA DE ATENCIN
DIA

N FUA A VINCULAR

DIA

MES

AO

DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIN
DIRECTA

COB EXTRAORDINARIA

SEPELIO

CARTA DE GARANTIA

N Autorizacin
Monto S/.

TRASLADO

N Autorizacin
Monto S/.

OBITO

NATIMUERTO

OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA

CITA

HOSPITALIZACIN

REFERIDO
CONSULTA
EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA
RREFERIDO

APOYO AL
DIAGNSTICO

CORTE
ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS

CUANDO ES EL
2 CONTROL

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO

CRED N
R.N. PREMATURO

EDAD GEST
APGAR 1
ALTURA
UTERINA

22

PARTO
VERTICAL
CONTROL
PUERP (N)

158

VACUNAS N DE DOSIS

120/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN

Y ADULTO / ADULTO MAYOR

EDAD GEST RN
(SEM)

CPN (N)

N HOJA DE REFER / CONTRARR.

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

JOVEN Y ADULTO

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

PAB (cm)

EVALUACIN
Si es PATOLOGICO colocar
APO
INTEGRAL

TAP/ EEDP o
TEPSI

F99X
y/o F329 y/o
ADULTO
MAYOR
ASA

BAJO PESO AL
NACER

CONSEJERIA
NUTRICIONAL

Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)

ENFER. CONGENITA
/ SECUELA AL
NACER

CONSEJERIA
INTEGRAL

MIN: 1
MAX: 2

N FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

RUBEOLA

ANTITETANICA

ROTAVIRUS

COMPLETAS
PARA LA EDAD

DT ADULTO (N
DOSIS)

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

como diagnostico adicional

F419 y/o Z721 y/o
VACAMT748 y/o R456 SPR

MIN: 0 CM
MAX: 50 CM

BCG

si

TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
NOR.
MENTAL

SI

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

GRUPO DE
RIESGO HVB

DIAGNSTICOS
INGRESO

DESCRIPCIN

TIPO DE DX

xD

SEGUIMIENTO POSPARTO DE RUTINA

EGRESO
TIPO DE DX

CIE - 10

N DE DNI

Z39.2

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

85642593
ESPECIALIDAD

25634
N RNE

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
ENFERMERIA 13. OTRO

1, 5

FIRMA Y SELLO
DEL PROFESIONAL

FIRMA
ASEGURADO

CIE - 10

N DE COLEGIATURA

CLAUDIA PEREZ RODRIGUEZ

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

EGRESADO
10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

DNI o CE DEL APODERADO:

NO

Huella Digital del Asegurado o

del Apoderado

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNSTICO

CODIGO

MEDICAMENTO

00143
00095

ACICLOVIR
ACIDO ACETIL SALICILICO

00200

ACIDO FOLICO

03513 AC.FOLICO+FERROSO SULFATO HEPT

FF

CONCENTRACION

TAB
TAB

200 mg
500mg

TAB

0.5mg

PRES ENTR Dx

CODIGO

MEDICAMENTO

30 30 1

TAB 400 ug + 60 mg

FF

CONCENTRACION

PRES ENTR

Dx

CODIGO

5mg+25mg/0.5ml
30ug+150ug

84153
8600

ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)

AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella

03451 FENITOINA SODICA

TAB

100 mg

87340

Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)

03536 FERROSO SULFATO

SOL

25mg de Fe/ml x 30ml

82247

BILIRRUBINAS total y fraccionadas

FERROSO SULFATO
FERROSO SULFATO
FITOMENADIONA
FLUCONAZOL
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
FUROSEMIDA
FUROSEMIDA
GEMFIBROZILO
GENTAMICINA SULFATO

JBE
TAB
AMP
TAB
SUS
TAB
AMP
TAB
TAB
AMP

15 mg de Fe/5ml x 180 mL
300 mg(Equiv. 60mg Hierro)
10 mg/mL x 1 mL
150 mg
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
10mg/ml x 2ml
40mg
600mg
80 mg/mL x 2 mL

82465
82565
81005
87177
86430
82947
87207
86899
85013
83036

COLESTEROL
CREATININA
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
FACTOR REUMATOIDE
GLUCOSA
GOTA GRUESA
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
HEMATOCRITO (Hto)
HEMOGLOBINA GLICOSILADA

85018
85031
84702
87177b
80076
80061
86140
84155
86592
85048
85590
81099

HEMOGLOBINA (Hb)
HEMOGRAMA COMPLETO
HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE
PARASITOLOGICOS-directo y concentrado
PERFIL HEPATICO
PERFIL LIPIDICO
PROTEINA C REACTIVA
PROTEINAS totales y fraccionales
PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)
RECUENTO DE PLAQUETAS
SEDIMENTO URINARIO
TEST DE GRAHAM
TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
TRIGLICERIDOS
UROCULTIVO
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
ECOGRAFIA ABDOMINAL
ECOGRAFIA OBSTETRICA
ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
ECOGRAFIA PROSTATICA
ECOGRAFIA RENAL
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
PERFIL BIOFISICO FETAL
RX HOMBRO (2 placas)
RX PARRILLA COSTAL
RX ANTEBRAZO (2 placas)
RX CODO (2 placas)
RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
RX MANO (2 placas)
RX MUECA ( 2 placas)
RX MUSLO FEMUR (2 placas)
RX PELVIS (1 placa)
RX PIERNA (2 placas)
RX SENOS PARANASALES (3 placas)
RX SIMPLE DE ABDOMEN
RX TORAX frontal y lateral
RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
RX DE PIE (2 placas)
RX DE RODILLA(2 placas)
PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRRGICAS

08008
08010
00259
00269
18091
00625
00794
00807
00808
00725

AGUA DESTILADA
AGUA DESTILADA
ALBENDAZOL
ALBENDAZOL
ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX.
AMIKACINA SULFATO
AMOXICILINA
AMOXICILINA
AMOXICILINA
AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

AMP
AMP
SUS
TAB
SUS
AMP
SUS
TAB
TAB
SUS

x 5 mL
x 2 mL
100 mg/5 mL x 20 mL
200 mg
400+400mg/5ml
50 mg/ml x 2ml
250 mg/5 mL x 60 mL
250 mg
500 mg
250 mg+62.5mg/5mLx60mL

03519
03552
03576
03595
03703
03708
03710
03713
03735
03747

00750
18155
00903
00910
00939
00947
01009
01012
18291
18318
01045
18153

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE
ATORVASTATINA
ATROPINA SULFATO
AZITROMICINA
AZITROMICINA
BECLOMETASONA dipropionato
BECLOMETASONA dipropionato
BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUYT
BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUYENTE
BENZATINA BENCILPENICILINA
BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUYT

TAB
AMP
TAB
AMP
FCO
TAB
AER
AER
AMP
AMP
AMP
AMP

500 mg + 125 mg
1g
20 mg
1 mg/mL x 1 mL
200mg/5ml x 60ml
500mg
250 ug/dosis_200Dosis
50 ug/dosis 200 dosis
1000000 UI
1000000 UI
600000 UI
1200000 UI

03758
03787
03789
04024
04034
04222
04289
04394
04390
04511
04514
04582

GLIBENCLAMIDA
GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)
GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)
IBUPROFENO
IBUPROFENO
KETOCONAZOL
LACTULOSA
LIDOCAINA CLORHIDRATO+EPINEFRINA
LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV.
LORATADINA
LORATADINA
MEBENDAZOL

TAB
AMP
INY
SUS
TAB
TAB
SUS
CDE
AMP
JBE
TAB
FCO

5mg
333 mg/mL (33 %)x20 mL
5 g/100 mL (5%) x 1 L
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
200 mg
3,33G/5ml X 120ml
20 mg+10 ug/mLx1.8 mL
2 g/100 mL(2 %)x20 mL
5 mg / 5 ml _ 60ml
10 mg
100mg/5ml x 30ml

01053
01203
01255
20635
01467
01522
01532
01636
18158
01846
01958
01964
01973
02055
02052
02031
02128
02132
02149
02309
02319
02354
02654
02642
02724
02752
02755
02788
02830
02835
02836
02884
02884

BENZOATO DE BENCILO
BETAMETASONA
BISMUTOL SUBSALICILATO
CALCIO CARBONATO
CALCIO GLUCONATO
CAPTOPRIL
CARBAMAZEPINA
CEFALEXINA
CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE
CIPROFLOXACINO
CLINDAMICINA
CLINDAMICINA
CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%)
CLORANFENICOL
CLORANFENICOL PALMITATO
CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO
CLORFENAMINA MALEATO
CLORFENAMINA MALEATO
CLORFENAMINA MALEATO
CLOTRIMAZOL
CLOTRIMAZOL
CLOTRIMAZOL
DEXAMETASONA
DEXAMETASONA FOSFATO
DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO
DIAZEPAM
DIAZEPAM
DICLOFENACO SODICO
DICLOXACILINA (como sal sodica)
DICLOXACILINA (como sal sodica)
DICLOXACILINA (como sal sodica)
DIMENHIDRINATO
DIMENHIDRINATO

04585
04594
04677
04696
04743
04752
04794
04805
S0001
04982
05103
05151
05154
05167
05166
05211
05253
05281
05309
05335
05551
05586
05588
05589
05590
05658
05660
05661
05731
19723
24677
20036
05882

MEBENDAZOL
MEDROXIPROGESTERONA
METAMIZOL SODICO
METFORMINA CLORHIDRATO
METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO
METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO
METRONIDAZOL
METRONIDAZOL
MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS)
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OMEPRAZOL
ORFENADRINA CITRATO
ORFENADRINA CITRATO
OXACILINA
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
POTASIO CLORURO
PREDNISONA
PREDNISONA
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL (como sulfato)
SALBUTAMOL (como sulfato)
SALBUTAMOL
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SODIO CLORURO

TAB
INY
AMP
TAB
AMP
TAB
SUS
TAB
SOB
TAB
TAB
AMP
TAB
TAB
AMP
AMP
AMP
SOL
JBE
TAB
AMP
FCO
TAB
TAB
TAB
INY
TAB
TAB
AER
SOL
SOL
PLV
INY

100mg
150mg
1 g x 2 mL
850mg
5 mg/mL x 2 mL
10 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
12.5mg
500 mg
100 mg
40 mg
20 mg
50mg/2ml
60mg
1g
10 UI x 1 mL
100 mg/mL x 10 mL
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
20 g/100 mL x 10 mL
5mg/5ml x 120 mL
20 mg
5 mg
50 mg
25 mg/mL x 2 mL
150 mg
300 mg
100 ug/DOSISx200 DOSIS
5mg/ml x 10ml
5mg/ml x 15ml
20.5g/L
900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL

87177c
85002
84450
84460
84478
87087
CODIGO
76700
76805
76856
76872
76775
76830
76818
73030
71100
73090
73070
72080
72100
70250
73120
73100
73550
72170
73590
70220
74000
71020
73520
73620
73560
CODIGO

02891
03078
03097
03139
03182
03191
03213
03215

DIMENHIDRINATO
ENALAPRIL
EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO)
ERGOMETRINA MALEATO
ERITROMICINA
ERITROMICINA
ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO
ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

INY
INY
INY
INY
SUS
TAB
TAB
POT-UNG

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL

20 g/100 mL(20%)x20 mL
x1L
x1L
200 mg+40 mg/5 mLx60 mL
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
1g/100g (1%)

90471
94664
97010
D1351
D1225
D1201
D1203
99209
99207

CODIGO

NOMBRE

LOC 25 g/100 mL x 120 mL

POT-CRM50mg/100gx15g
FCO 87,33mg/5mlx120ml
TAB 500 mg
AMP 100 mg/mL x 10 mL
TAB 25 mg
TAB 200 mg
TAB 500 mg
AMP 1 g
TAB 500mg
AMP 600 mg x 4 mL
TAB 300 mg
CREM 50mg/100g
TAB 500 mg
SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
AMP 1 g
AMP 10 mg/mL x 1 mL
JBE 2 mg/5 mL x 120 mL
TAB 4 mg
SOL 1g/100mL(1%)x20 mL
POT-CRM1 g/100 g x 20 g
OVU 500 mg
TAB 500 ug
AMP 4 mg/2 mL x 2 mL
JBE 15 mg/5 mL x 120 mL
AMP 5 mg/mL x 2 mL
TAB 5 mg
INY 25 mg/ml_3ml
SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
AMP 10 mg/ml x 5 mL
AMP 50 mg/ml x 5 mL
TAB
TAB
AMP
AMP
SUS
TAB
INY
TAB

50 mg
10mg
1 mg x 1 mL
200 ug/mL x 1 mL
250 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
20 mg/ml
10mg

UND

05877 SODIO CLORURO

05889 SODIO CLORURO
05873 SODIO CLORURO
05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
EJE

IND

DX

CODIGO

NOMBRE

UND

16656

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8

UND

15047

AGUJA CARPULE DENTAL 30GX1

UND

11374

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1

UND

15779

CEPILLO NIO

UND

16657
11370
11368
23904

JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

UND
UND
UND
UND

26943
15778
22675
8054

PASTA DENTAL NIO

CEPILLO ADULTO
PASTA DENTAL ADULTO
CONDONES SIN NONOXINOL

90gr
UND
90gr
UND

23234

GUANTES DESCARTABLES TALLA M

UND

19421

CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO

18 G

GUANTES QUIRURGICO TALLA 7

UND
LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AOS)
CODIGO
NOMBRE
IND
EJE
DX
82947 GLUCOSA BASAL
82465 COLESTEROL (total)
84478 TRIGLICERIDOS
80061 PERFIL LIPIDICO
81005 EXAMEN DE ORINA (completo)

EJE

IND

DX

85031

HEMOGRAMA COMPLETO

CODIGO
85031
82947
82565
80076
86701

LABORATORIO - GESTANTES
CODIGO
85018
81005
86592
86701
82947
86899

NOMBRE

IND

HEMOGLOBINA
EXAMEN DE ORINA (completo)
RPR/VRDL (prueba de sifilis)
VIH (HIV-1anticuerpos)
GLUCOSA BASAL
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR

TIENE SUPLEMENTOS DE HIERRO EN STOCK

EJE

DX

RESULTADO

CODIGO

99403
99402
1331b
13301a

RESULTADO

15779 CEPILLO NIO

26943 PASTA DENTAL NIO
99255 EXAMEN BUCAL
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
D1225 APLICACIN FLUOR BARNIZ

EN CASO LA PACIENTE
AUN TENGA SUPLEMENTOS DE
OBSERVACIONES
HIERRO EN CASA O AUN NO HAYAN PASANDO 30
DIAS DESPUES DE LA ULTIMA ENTREGA

UND
90gr

IND

94640

NEBULIZACION con presion post Intemit

59409

PARTO VAGINAL solamente

PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO
PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA
PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL
PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA
PROTESIS MAXILAR PARCIAL C/ BASE DE ACRIL
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf >=2.6 -10 cm
SUTURA SIMPLE DE HERIDAs superf < =2.5 cm
TACTO RECTAL
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
TOMA PAPANICOLAOU
TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)

65205
41708
EJE

DX

D7180

D1110
D1120
D5120
D5212
D5110
D5211
99173
92015
12002
12001

FIRMA Y SELLO DEL

PERSONAL QUE ENTREGA EL
MEDICAMENTO
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

97782
10060
90780
90784
90782
57505
59160

TJ001
58120
93000
99411
99401
96100
99255
87220
69200

HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA

SANGRE
PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL
UND

Firma del Afiliado o Apoderado

Dx

IND EJE

Dx

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

CONSEJERIA NUTRICIONAL
CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
CURACION QUIRURGICA MEDIANA
CURACION QUIRURGICA PEQUEA
DEBRIDAMIENTO CURACION QX
QUEMADURA c/anest
DESTARTRAJE
DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico
ELECTROCARDIOGRAMA
ESTIMULACION TEMPRANA
EVALUACION ANTROPOMETRICA
EVALUACION PSICOLOGICA
EXAMEN BUCAL
EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO,
Cond . Aud.Ext.
EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAOS
superf. Conjuntival
EXTRACCION DENTAL SIMPLE
EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
( impactada, 3ra molar)
FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
INCISION Y DRENAJE de abscesos
INFUSION INTRAVENOSA
INYECCION INTRAVENOSA
INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR
LEGRADO ENDOCERVICAL
LEGRADO POSR PARTO

15852

LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS

NOMBRE
IND
EJE
DX
HEMOGRAMA COMPLETO
GLUCOSA BASAL
CREATININA
PERFIL HEPATICO
VIH (HIV-1 anticuerpos)

NOMBRE

IND EJE

COLOCACION DE SONDA VESICAL

81025 PREGNOSTICON EN ORINA

84702

IND EJE Dx RESULTADO

ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
APLICACIN DE AGENTES FISICOS
APLICACIN DE SELLANTES
APLICACIN FLUOR BARNIZ
APLICACIN FLUOR GEL ACIDULADO
APLICACIN FLUOR NEUTRO
ATENCION EN NUTRICION
ATENCION EN SALUD MENTAL

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

91001

16570

RESULTADO

LABORATORIO

INY
BLIS

03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST.

18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESt.

99173
88141
41720

FIRMA Y SELLO
DEL PROFESIONAL