R

A DEL
BL I C
PE
PU
R
U

EXAMENES DE LABORATORIO
COMPLETO
GESTANTE
FORMATO DE
NICOLA
DE ATENCIN
- FUA

M in is t e r io
d e S a lu d

PER

Edad: 9 a 60 aos
Sexo: Femenino
INSTITUCIN Tope:
EDUCATIVA
CDIGO
NMERO DE FORMATO
*
1
al
Dia
16
N 50024902
INIC. PRIM. SEC.
SECCIN
TURNO
* 1 al Mes
DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
* 2 al Ao
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

Seguro Integral de Salud

210
CDIGO RENAES DE LA IPRESS

005842

C.M.I. PIEDRA LIZA

LUGAR DE
ATENCIN

PERSONAL QUE ATIENDE

CDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE

DE LA IPRESS

ATENCIN

INTRAMURAL

ITINERANTE

REFERENCIA

EXTRAMURAL

OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA REALIZADA POR

X
X

AMBULATORIA

CD. RENAES

N HOJA DE
REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

CDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

DIRESA /
OTROS

46859275

210

INSTITUCIN

NMERO

46859275

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RUIZ

PATIO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MARIA
SEXO

FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO

MASCULINO

FEMENINO

SALUD MATERNA

MES

FECHA DE
NACIMIENTO

GESTANTE

LOURDES
DIA

FECHA

AO

N DE HISTORIA CLNICA

ETNIA

5689523

MESTIZO

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

FECHA DE
FALLECIMIENTO

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

FECHA DE ATENCIN
DIA

MES

HORA

CD.
PRESTA.

UPS

HOSPITALIZACIN

DE LA ATENCIN
CD. PRESTACION(ES) ADICIONAL
(ES)

AO

0 6 0 5 2

15

011

35 150000

CD. AUTORIZACIN

REPORTE VINCULADO

N FUA A VINCULAR

FECHA

DIA

MES

AO

DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIN
DIRECTA

COB EXTRAORDINARIA

SEPELIO

CARTA DE GARANTIA

N Autorizacin
Monto S/.

TRASLADO

N Autorizacin
Monto S/.

SI EL PACIENTE OBITO
ES DE
OTRO ESTABLECIMIENTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA

CITA

HOSPITALIZACIN

REFERIDO
CONSULTA
EXTERNA

EMERGENCIA

OTRO

NATIMUERTO

CONTRA
RREFERIDO

APOYO AL
DIAGNSTICO

CORTE
ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS

N HOJA DE REFER / CONTRARR.

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE

INFLUENZA

JOVEN Y ADULTO

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

PAB (cm)

EVALUACIN
INTEGRAL

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
TEPSI

ADULTO MAYOR

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS
PARA LA EDAD

BAJO PESO AL
NACER

CONSEJERIA
NUTRICIONAL

SPR

DT ADULTO (N
DOSIS)

VPH

ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER

CONSEJERIA
INTEGRAL

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

N FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.

IMC (Kg/M2)

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN

Y ADULTO / ADULTO MAYOR

DEL RECIEN NACIDO

CRED N

20
APGAR 1

ANTIAMARILICA

SI

Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)

CONTROL
PUERP (N)

VACAM
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
NOR.
MENTAL

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES

3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.
ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE
RIESGO HVB

DIAGNSTICOS
INGRESO

DESCRIPCIN

TIPO DE DX

EXAMEN DE LABORATORIO

CIE - 10

EGRESO
TIPO DE DX

Z01.7

N DE DNI

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

70663010
RESPONSABLE DE LA ATENCIN

NO

ALTURA
UTERINA
PARTO
VERTICAL

VACUNAS N DE DOSIS
P.A. (mmHg)

BCG

EDAD GEST RN
(SEM)

CPN (N)
EDAD GEST

TALLA (cm)

ESPECIALIDAD

N DE COLEGIATURA

MELISSA LOZADA RODRIGUEZ

9

CIE - 10

26220
N RNE

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
ENFERMERIA 13. OTRO

EGRESADO
10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o

del Apoderado

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNSTICO

MEDICAMENTO

CODIGO

FF

CONCENTRACION

PRES

ENTR

Dx

MEDICAMENTO

CODIGO

FF

CONCENTRACION

PRES

Dx

ENTR

LABORATORIO

CODIGO

84153

00143

ACICLOVIR

TAB

200 mg

03234

ESTRADIOL +MEDROXIPROGESTERONA INY

5mg+25mg/0.5ml

00095

ACIDO ACETIL SALICILICO

TAB

500mg

18102

ETINILESTRADIOL + LEVONORGES

BLIS

30ug+150ug

8600

ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)

AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella

00200

ACIDO FOLICO

TAB

0.5mg

03451

FENITOINA SODICA

TAB

100 mg

87340

Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)

03513

ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT.

TAB

400 ug + 60 mg

03536

FERROSO SULFATO

SOL

25mg de Fe/ml x 30ml

82247

BILIRRUBINAS total y fraccionadas

08008

AGUA DESTILADA

AMP

x 5 mL

03519

FERROSO SULFATO

JBE

15 mg de Fe/5ml x 180 mL

82465

COLESTEROL

08010

AGUA DESTILADA

AMP

x 2 mL

03552

FERROSO SULFATO

TAB

300 mg(Equiv. 60mg Hierro)

82565

CREATININA

00259

ALBENDAZOL

SUS

100 mg/5 mL x 20 mL

03576

FITOMENADIONA

AMP

10 mg/mL x 1 mL

81005

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

00269

ALBENDAZOL

TAB

200 mg

03595

FLUCONAZOL

TAB

150 mg

87177

EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO

18091

ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO

SUS

400+400mg/5ml

03703

FURAZOLIDONA

SUS

50 mg/5 mL x 120 mL

86430

00625

AMIKACINA SULFATO

AMP

50 mg/ml x 2ml

03708

FURAZOLIDONA

TAB

100 mg

82947

FACTOR REUMATOIDE
GLUCOSA

00794

AMOXICILINA

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

03710

FUROSEMIDA

AMP

10mg/ml x 2ml

87207

GOTA GRUESA

00807

AMOXICILINA

TAB

250 mg

03713

FUROSEMIDA

TAB

40mg

86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh

00808

AMOXICILINA

TAB

500 mg

03735

GEMFIBROZILO

TAB

600mg

85013

00725

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

SUS

250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL

03747

GENTAMICINA SULFATO

AMP

80 mg/mL x 2 mL

83036

HEMATOCRITO (Hto)
HEMOGLOBINA GLICOSILADA

00750

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

TAB

500 mg + 125 mg

03758

GLIBENCLAMIDA

TAB

5mg

85018

HEMOGLOBINA (Hb)

18155

AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE

AMP

1g

03787

GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)

AMP

333 mg/mL (33 %)x20 mL

85031

HEMOGRAMA COMPLETO

00903

ATORVASTATINA

TAB

20 mg

03789

GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)

INY

5 g/100 mL (5%) x 1 L

84702

HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE

87177b

PARASITOLOGICOS-directo y concentrado

00910

ATROPINA SULFATO

AMP

1 mg/mL x 1 mL

04024

IBUPROFENO

SUS

100 mg/5 mL x 60 mL

00939

AZITROMICINA

FCO

200mg/5ml x 60ml

04034

IBUPROFENO

TAB

400 mg

80076

PERFIL HEPATICO
PERFIL LIPIDICO

00947

AZITROMICINA

TAB

500mg

04222

KETOCONAZOL

TAB

200 mg

80061

01009

BECLOMETASONA dipropionato

AER

250 ug/dosis_200 Dosis

04289

LACTULOSA

SUS

3,33G/5ml X 120ml

86140

PROTEINA C REACTIVA

01012

BECLOMETASONA dipropionato

AER

50 ug/dosis 200 dosis

04394

LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINACDE

20 mg+10 ug/mLx1.8 mL

84155

PROTEINAS totales y fraccionales

86592

PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)

85048

RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)

18291

BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE

AMP

04390

1000000 UI

LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV. AMP

2 g/100 mL(2 %)x20 mL

18318

BENCILPENICILINA SODICA CON DILUYENTE

AMP

1000000 UI

04511

LORATADINA

JBE

5 mg / 5 ml _ 60ml

01045

BENZATINA BENCILPENICILINA

AMP

600000 UI

04514

LORATADINA

TAB

10 mg

85590

RECUENTO DE PLAQUETAS
SEDIMENTO URINARIO
TEST DE GRAHAM
TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA

18153

BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE

AMP

1200000 UI

04582

MEBENDAZOL

FCO

100mg/5ml x 30ml

81099

01053

BENZOATO DE BENCILO

25 g/100 mL x 120 mL

04585

MEBENDAZOL

TAB

100mg

87177c

LOC

01203

BETAMETASONA

POT-CRM

50mg/100gx15g

04594

MEDROXIPROGESTERONA

INY

150mg

85002

01255

BISMUTOL SUBSALICILATO

FCO

87,33mg/5mlx120ml

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

1 g x 2 mL

84450

20635

CALCIO CARBONATO

TAB

500 mg

04696

METFORMINA CLORHIDRATO

TAB

850mg

84460

TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)

TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)

01467

CALCIO GLUCONATO

AMP

100 mg/mL x 10 mL

04743

METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO

AMP

5 mg/mL x 2 mL

84478

TRIGLICERIDOS

01522

CAPTOPRIL

TAB

25 mg

04752

METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO

TAB

10 mg

87087

VIH (VIH -1 ANTICUERPO)

01532

CARBAMAZEPINA

TAB

200 mg

04794

METRONIDAZOL

SUS

250 mg/5 mL x 120 mL

CODIGO

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

01636

CEFALEXINA

TAB

500 mg

04805

METRONIDAZOL

TAB

500 mg

76700

18158

CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE

AMP

1g

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS)

SOB

12.5mg

76805

ECOGRAFIA OBSTETRICA

01846

CIPROFLOXACINO

TAB

500mg

04982

NAPROXENO

TAB

500 mg

76856

ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)

01958

CLINDAMICINA

AMP

600 mg x 4 mL

05103

NITROFURANTOINA

TAB

100 mg

76872

ECOGRAFIA PROSTATICA
ECOGRAFIA RENAL

ECOGRAFIA ABDOMINAL

01964

CLINDAMICINA

TAB

300 mg

05151

OMEPRAZOL

AMP

40 mg

76775

01973

CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%)

CREM

50mg/100g

05154

OMEPRAZOL

TAB

20 mg

76830

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

02055

CLORANFENICOL

TAB

500 mg

05167

ORFENADRINA CITRATO

TAB

50mg/2ml

76818

PERFIL BIOFISICO FETAL

02052

CLORANFENICOL PALMITATO

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

05166

ORFENADRINA CITRATO

AMP

60mg

73030

RX HOMBRO (2 placas)
RX PARRILLA COSTAL

02031

CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO

AMP

1g

05211

OXACILINA

AMP

1g

71100

02128

CLORFENAMINA MALEATO

AMP

10 mg/mL x 1 mL

05253

OXITOCINA

AMP

10 UI x 1 mL

73090

RX ANTEBRAZO (2 placas)
RX CODO (2 placas)

02132

CLORFENAMINA MALEATO

JBE

2 mg/5 mL x 120 mL

05281

PARACETAMOL

SOL

100 mg/mL x 10 mL

73070

02149

CLORFENAMINA MALEATO

TAB

4 mg

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

72080

RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)

RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)

02309

CLOTRIMAZOL

SOL

1 g/100 mL(1%) x 20 mL

05335

PARACETAMOL

TAB

500 mg

72100

02319

CLOTRIMAZOL

POT-CRM

1 g/100 g x 20 g

05551

POTASIO CLORURO

AMP

20 g/100 mL x 10 mL

70250

RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)

RX MANO (2 placas)

02354

CLOTRIMAZOL

OVU

500 mg

05586

PREDNISONA

FCO

5mg/5ml x 120 mL

73120

02654

DEXAMETASONA

TAB

500 ug

05588

PREDNISONA

TAB

20 mg

73100

RX MUECA ( 2 placas)
RX MUSLO FEMUR (2 placas)

02642

DEXAMETASONA FOSFATO

AMP

4 mg/2 mL x 2 mL

05589

PREDNISONA

TAB

5 mg

73550

02724

DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO

JBE

15 mg/5 mL x 120 mL

05590

PREDNISONA

TAB

50 mg

72170

RX PELVIS (1 placa)
RX PIERNA (2 placas)
RX SENOS PARANASALES (3 placas)

02752

DIAZEPAM

AMP

5 mg/mL x 2 mL

05658

RANITIDINA

INY

25 mg/mL x 2 mL

73590

02755

DIAZEPAM

TAB

5 mg

05660

RANITIDINA

TAB

150 mg

70220

02788

DICLOFENACO SODICO

INY

25 mg/ml_3ml

05661

RANITIDINA

TAB

300 mg

74000

02830

DICLOXACILINA (como sal sodica)

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

05731

SALBUTAMOL (como sulfato)

AER

100 ug/DOSISx200 DOSIS

71020

RX TORAX frontal y lateral

RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)

02835

DICLOXACILINA (como sal sodica)

TAB

250 mg

19723

SALBUTAMOL (como sulfato)

SOL

5mg/ml x 10ml

02836

DICLOXACILINA (como sal sodica)

TAB

500 mg

24677

SALBUTAMOL

SOL

5mg/ml x 15ml

73620

RX DE PIE (2 placas)

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

10 mg/ml x 5 mL

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

PLV

20.5g/L

73560

RX DE RODILLA(2 placas)

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

50 mg/ml x 5 mL

05882

SODIO CLORURO

INY

900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL

CODIGO

ADMINISTRACION DE INMUNIZACION

PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRRGICAS

02891

DIMENHIDRINATO

TAB

50 mg

05877

SODIO CLORURO

INY

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL

90471

03078

ENALAPRIL

TAB

10mg

05889

SODIO CLORURO

INY

20 g/100 mL(20%)x20 mL

94664

AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)

03097

EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO)

AMP

1 mg x 1 mL

05873

SODIO CLORURO

INY

x1L

97010

APLICACIN DE AGENTES FISICOS

03139

ERGOMETRINA MALEATO

AMP

200 ug/mL x 1 mL

05598

SOLUCION POLIELECTROLITICA

INY

x1L

D1351

APLICACIN DE SELLANTES
APLICACIN FLUOR BARNIZ

03182

ERITROMICINA

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

SUS

200 mg+40 mg/5 mLx60 mL

D1225

03191

ERITROMICINA

TAB

500 mg

06002

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

TAB

400 mg + 80 mg

D1201

APLICACIN FLUOR GEL ACIDULADO

D1203

APLICACIN FLUOR NEUTRO

99209
99207

ATENCION EN NUTRICION

59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

INY

20 mg/ml

03515

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

TAB

800 mg + 160 mg

03215

ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

TAB

10mg

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

POT-UNG

1g/100g (1%)

INSUMOS COMPLEMENTARIOS
NOMBRE

CODIGO

UND

EJE

IND

DX

NOMBRE

CODIGO

UND

EJE

IND

DX

ATENCION EN SALUD MENTAL

16656
11374

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1

UND
UND

15047
15779

AGUJA CARPULE DENTAL 30GX1

CEPILLO NIO

UND
UND

91001

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

COLOCACION DE SONDA VESICAL

16657

JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

26943

PASTA DENTAL NIO

90gr

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

11370
11368
23904

JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

CEPILLO ADULTO

UND

UND
UND

PASTA DENTAL ADULTO

CONDONES SIN NONOXINOL

90gr
UND

99402
1331b
13301a

CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR

JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

15778
22675
8054

23234

GUANTES DESCARTABLES TALLA M

UND

19421

CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO

18 G

15852

16570

GUANTES QUIRURGICO TALLA 7

UND

TJ001

DEBRIDAMIENTO CURACION QX
QUEMADURA c/anest
DESTARTRAJE

58120

DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico

93000

ELECTROCARDIOGRAMA

85031 HEMOGRAMA COMPLETO

99411

ESTIMULACION TEMPRANA

82947 GLUCOSA BASAL

99401

EVALUACION ANTROPOMETRICA

82565 CREATININA

96100

EVALUACION PSICOLOGICA

80076 PERFIL HEPATICO

99255

EXAMEN BUCAL

86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)

87220

EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)

69200

EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO,

Cond . Aud.Ext.

65205

EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAOS

superf. Conjuntival

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

D7180

EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES

( impactada, 3ra molar)

LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AOS)

82947

GLUCOSA BASAL

82465

COLESTEROL (total)

84478

TRIGLICERIDOS

80061

PERFIL LIPIDICO

81005

EXAMEN DE ORINA (completo)

85031

HEMOGRAMA COMPLETO

IND

EJE

DX

LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS

RESULTADO

OBLIGATORIO
RESULTADOS

NOMBRE

CODIGO

NOMBRE

CODIGO

81025

IND

EJE

DX

RESULTADO

PREGNOSTICON EN ORINA
HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA

84702 SANGRE

LABORATORIO - GESTANTES

PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL

CODIGO

NOMBRE

IND

EJE

DX

85018
81005
86592
86701
82947
86899

HEMOGLOBINA
EXAMEN DE ORINA (completo)
RPR/VRDL (prueba de sifilis)
VIH (HIV-1anticuerpos)
GLUCOSA BASAL
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

RESULTADO

NOMBRE

CODIGO

UND

IND

EJE

DX

CURACION QUIRURGICA MEDIANA

CURACION QUIRURGICA PEQUEA

15779

CEPILLO NIO

UND

97782

FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

26943

PASTA DENTAL NIO

90gr

10060

INCISION Y DRENAJE de abscesos

99255 EXAMEN BUCAL

90780

INFUSION INTRAVENOSA

97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

90784

INYECCION INTRAVENOSA

D1225 APLICACIN FLUOR BARNIZ

90782

INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR

57505

LEGRADO ENDOCERVICAL

59160

LEGRADO POSR PARTO

94640

NEBULIZACION con presion post Intemit

59409

PARTO VAGINAL solamente

OBSERVACIONES

PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO

FIRMA DEL PERSONAL DE

LABORATORIO
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Firma del Afiliado o Apoderado

HUELLA DIGITAL

D1110

PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

D1120

PROFILAXIS DENTAL EN NIOS

D5120

PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA

D5212

PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL

D5110

PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA

D5211

PROTESIS MAXILAR PARCIAL CON BASE DE ACRILICO

99173

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

92015

REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN

12002

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf >=2.6 -10 cm

12001

SUTURA SIMPLE DE HERIDAs superf < =2.5 cm

99173
88141
41720

EJE

IND

EJE

Dx

IND

EJE

Dx

RX SIMPLE DE ABDOMEN

73520

03213

DxRESULTADO

IND

TACTO RECTAL
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
TOMA PAPANICOLAOU
TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)