HACIA LA CONSOLIDACIN DEL SERVICIO DE DIAGNSTICO E

INTERVENCIN DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN DEL

HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR MDERI

DIANA LISSETTE PEA CORTES

MNICA ANDREA MACHUCA MARTNEZ

UNIVERSIDAD COLEGIO MAYOR DE NUESTRA SEORA DEL ROSARIO

FACULTAD DE REHABILITACIN Y DESARROLLO HUMANO
PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGA
BOGOT
2009

HACIA LA CONSOLIDACIN DEL SERVICIO DE DIAGNSTICO E

INTERVENCIN DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR MDERI

DIANA LISSETTE PEA CORTES

MNICA ANDREA MACHUCA MARTNEZ

Informe final de Investigacin presentado como requisito

Parcial para obtener ttulo de fonoaudiloga
Investigador Principal:
Sandra Patricia Santoyo Prada, Fnlga.
Grupo de Investigacin en Rehabilitacin e Integracin
Social de la Persona con Discapacidad

UNIVERSIDAD COLEGIO MAYOR DE NUESTRA SEORA DEL ROSARIO

FACULTAD DE REHABILITACIN Y DESARROLLO HUMANO
PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGA
BOGOT
2009

AGRADECIMIENTOS

A la gerencia y equipo mdico de la Red Mderi, por

permitir la implementacin de la encuesta.
A nuestra docente Sandra Santoyo por

otorgarnos su

apoyo, consejos, paciencia, y opiniones que nos sirvieron

para sentirnos orgullosas en la participacin dentro del
proyecto de investigacin.
A nuestras familias por el apoyo que siempre nos han
brindado y con el cual hemos logrado culminar la carrera
profesional, siendo para nosotras ser fonoaudilogas la
mejor de las herencias.

TABLA DE CONTENIDO

I.

Introduccin.

II.

Justificacin.

III.

Planteamiento del problema.

IV.

Objeto de estudio.

V.

Cuestiones a responder mediante la investigacin.

VI.

Objetivos.

VII.

Marco terico.

CAPITULO I
1.

Definicin de disfagia.

2.

Epidemiologa de la disfagia.

3.

Tipos de disfagia.

3.1.

Disfagia orofarngea

3.1.1.

Definicin.

3.1.2.

Sntomas.

3.1.3.

Etiologa de la disfagia orofarngea.

3.1.3.1.

Enfermedad de Parkinson.

3.1.3.2.

Esclerosis Lateral Amiotrfica.

3.1.3.3.

Esclerosis Mltiple.

3.1.3.4.

Enfermedad de Alzheimer.

3.1.3.5.

Accidente Cerebro Vascular.

3.2.

Disfagia Esofgica.

3.2.1.

Definicin.

3.2.2.

Sntomas.

3.2.3.

Etiologa de la disfagia esofgica.

3.2.3.1.

Anillos Esofgicos (Anillo de Schatzki).

3.2.3.2.

Carcinoma de Esfago.

3.2.3.3.

Hernia Hiatal.

3.2.3.4.

Esofagitis por ingesta de custicos y/o medicamentos.

3.2.3.5.

Acalasia.

3.2.3.6.

Reflujo Gastroesofgico.
2

4.

Complicaciones de la disfagia

4.1.

Aspiracin y penetracin.

4.2.

Desnutricin.

4.3.

Deshidratacin.

5.

Diagnstico de la disfagia.

5.1.

Evaluacin con tecnologa blanda.

5.1.1. Anamnesis.
5.1.2. Examen anatomofiolgico.
5.1.3. Evaluacin de pares craneales.
5.1.4. Evaluacin de la funcin deglutoria.
5.1.5. Test del vaso de agua.
5.2.

Evaluacin instrumental (tecnologa de punta).

5.2.1. Estudios radiolgicos

5.2.1.1.

Radiologa simple.

5.2.1.2.

Videofluoroscopia.

5.2.1.3.

Esofagograma.

5.2.2.

Estudios endoscpicos.

5.2.2.1.

Endoscopia digestiva alta.

5.2.2.2.

Nasofaringoscopia.

5.2.2.3.

Evaluacin endoscpica por fibra ptica de la deglucin (fess).

5.2.3.

Estudios manomtricos.

5.2.3.1.

Manomtria faringoesofgica.

6.

Manejo teraputico fonoaudiolgico.

6.1.

Tcnicas compensatorias.

6.1.1.

Cambios posturales.

6.1.1.1.

Cabeza hacia atrs.

6.1.1.2.

Cabeza hacia delante.

6.1.1.3.

Flexin lateral

6.1.2.

Modificacin del volumen y velocidad del bolo.

6.1.3.

Modificacin de las consistencias de los alimentos.

6.1.4.

Empleo de prtesis intraorales.

6.1.5.

Tcnicas de incremento sensorial.

6.2.

Tcnicas de tratamiento.

6.2.1.

Ejercicios neuromusculares.
3

6.2.2.

Maniobras deglutorias.

6.2.2.1.

Deglucin supragltica.

6.2.2.2.

Deglucin supersupragltica.

6.2.2.3.

Deglucin forzada.

6.2.2.4.

Maniobra de mendelsohn.

6.2.2.5.

Maniobra de masako.

6.3.

Manejo mdico de la disfagia.

6.3.1.

Tratamiento quirrgico de la disfagia.

6.3.1.1.

Gastrostoma endoscpica percutnea.

6.3.1.2.

Miotoma cricofarngea.

7.

Centros de Deglucin.

7.1.

Definicin.

7.2.

Organizacin del centro de deglucin.

7.3.

Equipo interdisciplinario del centro de deglucin.

7.4.

Algoritmos para el diagnostico de la disfagia.

VIII.

Marco Metodologico.

IX.

Poblacin y Muestra.

X.

Metodologa y desarrollo de investigacin.

XI.

Resultados.

XII.

Cronograma.

XIII.

Conclusiones.

XIV.

Recomendaciones.

Bibliografa.
Anexos

I.

INTRODUCCIN

El presente informe de investigacin de la primera fase del proyecto Hacia la

consolidacin del servicio de diagnstico e intervencin de los trastornos de la
deglucin del hospital universitario mayor Mderi, se organiza a partir de un
marco metodolgico, donde se presentan los aspectos relacionados con la
disfagia, las causas, el diagnstico en trminos de uso de tecnologa blanda y
tecnologa de punta, el abordaje teraputico del paciente con esta patologa,
para culminar con una aproximacin a lo que hoy en da se denomina centros
de deglucin como espacios pensados para la atencin e investigacin de la
poblacin que presenta trastornos de la deglucin.
En el segundo momento del informe, se expone el marco metodolgico, en
donde presenta la poblacin y muestra, descripcin de la metodologa
empleada para la investigacin, mtodos de recoleccin de informacin y los
resultados obtenidos para la primera fase de investigacin; as mismo se
presentan la conclusiones del proyecto y recomendacin para la segunda fase
que espera dar a conocer una propuesta para la consolidacin de un servicio
de diagnstico y manejo de los trastornos de la deglucin en el marco de los
centros de excelencia en las disciplinas de la salud.

II.

JUSTIFICACIN

En los ltimos aos se ha evidenciado un incremento dramtico en la demanda

de servicios de deglucin y alimentacin en todos los escenarios: hospitales de
tercer y cuarto nivel, centros mdicos, atencin domiciliaria, hogares para
adultos, escuelas, programas de intervencin temprana y en unidades de
cuidado intensivo tanto neonatal como de adultos.
Los desrdenes de la deglucin (disfagia), se presentan en mltiples
diagnsticos mdicos desde infantes prematuros hasta adultos mayores. La
incidencia y la prevalencia varan entre los distintos grupos de diagnstico. La
morbilidad relacionada con disfagia puede convertirse en una preocupacin
mayor para todas las personas que giran en torno al trastorno. Por ejemplo, la
disfagia resultante de accidentes cerebro-vasculares es considerada la mayor
causa de morbilidad debido a complicaciones respiratorias, tales como
neumona, y malnutricin y se registra que la mortalidad para los adultos
mayores por neumona es del 43% (1).
De otra parte, es claro que los avances cientficos y tecnolgicos han
aumentado considerablemente la sobrevivencia y el perodo de vida tanto de
adultos como de nios con enfermedades graves o con discapacidades
severas. La conciencia sobre las expectativas del cuidado de la salud y los
esfuerzos para mejorar la calidad de vida de los pacientes con disfagia ha sido
tema en los ltimos tiempos y el escenario de la atencin se extiende desde las
salas de agudos a las salas de crnicos e incluso hasta el hogar. Por lo anterior,
es patente la necesidad de establecer una red de cuidado de la salud que sea
capaz de integrar los recursos del hospital y de la comunidad y de optimizar los
recursos humanos e instrumentales, de manera que la admisin, el manejo, el
tratamiento y el seguimiento del paciente sean la prioridad.
Ahora, la cantidad de literatura sobre los trastornos de la deglucin muestra
que este tema ha cobrado importancia entre los especialistas de la salud y uno
de los principales temas sobre los cuales ha girado la investigacin es la
6

necesidad de la aproximacin interdisciplinaria de la disfagia, tomando en

consideracin la patologa de base y definiendo el campo de la prctica en los
escenarios mdicos y de rehabilitacin de cada uno de los integrantes del
grupo.
En Colombia, a pesar de que los profesionales de la salud identifican y
manejan la patologa de manera individual, poco asumen la intervencin
interdisciplinaria y no muestran evidencia acerca de cmo tratar el problema
ms all de su objeto de estudio, dndole poco valor a abordaje integral del
paciente con disfagia.
En los ltimos aos, la fonoaudiologa ha ampliado considerablemente su radio
de accin. Uno de los campos que refleja el impacto del fonoaudilogo contina
siendo el clnico, aunque en este momento ya no slo circunscrito a los
problemas de habla y lenguaje derivados de diferentes patologas, sino que
ahora el profesional de esta disciplina hace parte integral de las clnicas o
programas que abordan y manejan pacientes con trastornos de la deglucin,
apoyando su diagnstico y tratamiento.
En el momento actual, la integracin de la Escuela de Medicina y Ciencias de
la Salud de la Universidad del Rosario a la Corporacin Hospitalaria Juan
Ciudad y en particular con el Hospital Universitario Mayor Mderi, presenta
para el programa de Fonoaudiologa un escenario que permite pensar en la
articulacin con otras disciplinas mdicas con el fin de conformar un servicio
interdisciplinario para el abordaje del paciente con disfagia de manera tal que,
adems de cumplir con las funciones sustantivas de la Universidad de docencia,
investigacin y extensin adems, redunde en servicios de alta calidad en
beneficio de la poblacin que all asiste, por lo tanto es indispensable realizar
investigacin clnica acerca de lo que se viene realizando en el abordaje de los
pacientes que presentan trastornos de la deglucin en cuanto a: admisin,
evaluacin-diagnstico, intervencin y seguimiento, con el objetivo de
formalizar y reglar la prctica profesional interdisciplinar al respecto.

III.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

La disfagia es una de las entidades menos conocida a pesar de su enorme

impacto en la capacidad funcional, la salud y la calidad de vida de las personas
que la padecen. Se manifiesta en dificultad o malestar para mover el bolo
alimentario desde la boca hasta el estmago. Desde un punto de vista
anatmico, puede deberse a disfunciones orofarngeas o esofgicas y desde el
punto de vista fisiopatolgico, las causas pueden ser estructurales o
funcionales

(2).

Estudios recientes han demostrado que la disfagia afecta en

diferentes grados entre el 56 y el 78% de la poblacin adulta

(3).

Una

proyeccin de una agencia de los Estados Unidos ha estimado que ms de 16

millones de adultos de dicho pas requerirn cuidados especficos por disfagia
en el ao 2010 (4).
Sin embargo, el abordaje de esta patologa en ocasiones no es claro en
trminos de diagnstico, intervencin mdica, quirrgica o teraputica por lo
que los pacientes muchas veces no evidencian resolucin o evolucin
favorable frente a su problemtica, adems de que a veces la disfagia complica
el estado general de salud conllevando hasta la muerte. Por tanto, la
investigacin pretende indagar sobre la magnitud de los desrdenes de la
deglucin, los profesionales que realizan el diagnstico y el manejo que se est
haciendo de esta patologa en el Hospital Universitario Mayor, adems de
conocer qu tipo de tecnologa dura y blanda se est utilizando en los
procedimientos de evaluacin-diagnstico e intervencin. Finalmente, sobre la
base de este anlisis, se formular una propuesta para la implementacin de
un servicio, en consonancia con los ltimos avances nacionales e
internacionales, para el ofrecimiento de un servicio de atencin en disfagia en
el Hospital Universitario Mayor.

IV.

OBJETO DE ESTUDIO.

El objeto de estudio de la presente investigacin gira en torno a la concepcin

que tienen los profesionales de la salud que intervienen pacientes con
desrdenes deglutorios en los diferentes servicios mdicos del Hospital
Universitario Mayor, buscando determinar la importancia que para ellos tiene la
evaluacin clnica, el empleo de la tecnologa, la intervencin y el manejo
interdisciplinario de la disfagia.

V.

CUESTIONES A RESPONDER MEDIANTE LA INVESTIGACIN.

Esta investigacin pretende dar respuesta a tres interrogantes (Tabla 1) que en

conjunto pretenden, por un lado, describir el panorama actual que se evidencia
en el Hospital Universitario Mayor frente al manejo que le da el cuerpo de
profesionales de la salud a los pacientes con disfagia, y en segundo lugar,
identificar los procedimientos y dar recomendaciones para optimizar el manejo
de la poblacin aquejada con esta patologa, promoviendo la creacin de un
servicio de diagnstico e intervencin en el marco de los centros de excelencia
que operan en el mundo.

Tabla 1. Interrogantes que guan la investigacin.

En el hospital se emplea un protocolo preestablecido para el diagnstico
de disfagia?
Se emplea tecnologa de punta para el diagnstico de la disfagia?
El equipo de profesionales hospital considera significativo el abordaje
interdisciplinario para las alteraciones deglutorias?

10

VI.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL.
Analizar las necesidades y los requerimientos, en trminos del recurso humano,
infraestructura, tecnologa y los procedimientos para la oferta de un servicio
interdisciplinar de diagnstico (instrumental-tecnolgico) de los trastornos
adquiridos de la deglucin en el cuarto nivel de atencin de la red hospitalaria
Mderi.

Objetivos Especficos:

Conocer la magnitud de los problemas de deglucin en el Hospital

Universitario Mayor Mderi.

Identificar los servicios que recepcionan los pacientes con disfagia.

Identificar los profesionales responsables del manejo de los pacientes

con trastornos de la deglucin.

Identificar la tecnologa (dura y blanda) que se utiliza en el abordaje de

los pacientes con disfagia.

Disear un modelo de prestacin de servicios (centro de deglucin) para

los pacientes con disfagia.

11

VII.

MARCO TERICO.

CAPITULO I
1.

Definicin de Disfagia :

El trmino disfagia se deriva del griego phagein (deglutir), haciendo referencia

a cualquier anomala en el proceso de la deglucin, durante el transporte del
bolo alimenticio desde la cavidad oral hasta el estmago y que afecta
cualquiera de las fases de la deglucin (5).
2.

EPIDEMIOLGA DE LA DISFAGIA

Malagelada, Bazzoli, Elewaut, Fried, Krabshuis (2004)(6) mencionan que no se

disponen datos epidemiolgicos a nivel global, ya que la tasa basal de la
mayora de las patologas que pueden provocar disfagia tiende a diferir entre
Europa Occidental y Norte Amrica y Sur de Asia, Oriente Medio o frica; as
mismo, varan dependiendo de la edad del paciente y habra que recordar
tambin que el espectro de trastornos que provocan disfagia en la infancia es
diferente del espectro de patologas del adulto. Por lo tanto, slo es posible
hacer aproximaciones a escala global. Generalmente, la disfagia aparece en
todos los grupos de edad, pero su prevalencia se acrecienta con la edad.
Farneti y Consolmagno (2007)

(7)

afirman que: el nmero de personas

mayores que padecen disfagia va en aumento, puesto que esta poblacin

tiene mayor riesgo de padecer todo tipo de enfermedades y discapacidades; es
importante destacar que los efectos secundarios alcanzan a comprometer la
calidad de vida del adulto mayor, puesto que puede ocasionar aspiraciones que
en casos significativos conllevan a neumonas; los datos internacionales
muestran que para el ao 2010 cerca de 16.500.000 personas en los Estados
Unidos necesitaran de atencin para esta alteracin; por otra parte, la
incidencia y la prevalencia de la disfagia depende de la patologa subyacente,
sealando los trastornos neurolgicos, enfermedades del sistema nervioso
central, desrdenes neuromusculares y lesiones estructurales, entre otras.

12

Betancor, Serrano, Esperanza, Miralles, Cervera (2006)

(8)

afirman que: los

trastornos de la deglucin son frecuentes en ancianos en el mbito hospitalario

e influyen notablemente en la calidad de vida de estas personas. En pacientes
institucionalizados la incidencia vara del 30-40%, sobre todo en aquellos que
padecen deterioro cognitivo, o secuelas de enfermedad vascular cerebral y la
incidencia oscila entre 25-50% en estos pacientes (9). La disfagia es frecuente
en los ancianos y se presenta entre el 7 y 10% de los mayores de 50 aos y
ms del 25% de los ancianos hospitalizados y cerca del 40% de los recluidos
en hogares geritricos presentan problemas de la deglucin.
En una revisin realizada en el ao 2007 por Pere, Arreolaa, Velascob, Querc,
Castellvd, Almiralle, Garca y Carraug (10) acerca de la incidencia de la disfagia
y su distribucin por diagnstico principal (en el caso especfico de las disfagias
neurognicas), se encontr que un 30% de los pacientes que han sufrido un
Accidente Cerebrovascular (ACV) presenta el citado desorden, mientras que el
porcentaje asciende a 52 - 82% y 84% en las enfermedades de Parkinson y
Alzheimer, respectivamente. Asimismo, en los casos de

esclerosis lateral

amiotrfica (ELA), miastenia gravis y esclerosis mltiple, la proporcin de

sujetos afectados es de 60%, 40% y 44%.
La Fundacin Jimnez Daz de Espaa, reporta un estudio realizado en 1999
por el Grupo de Estudio Europeo para el Diagnstico y Tratamiento de la
Disfagia y el Globo esofgico (EGDG) entre pacientes de edad avanzada de
residencias de pases europeos (Inglaterra, Alemania, Francia y Espaa). En
dicha investigacin se encontr slo un treinta y seis por ciento (36%) de
diagnstico formal de esta enfermedad, el cual era el ms bajo de todo el
continente (11).
En otro estudio patrocinado por Novartis, se evaluaron las condiciones de salud
de cuatrocientas (400) personas de edad avanzada en centros geritricos y
hospitales de Inglaterra, Alemania, Francia y Espaa, confirmando

que un

cincuenta y cinco (55%) de las personas manifestaron incapacidad para ingerir

ciertos alimentos y bebidas a causa de un problema de deglucin y el cuarenta

13

y ocho (48%) de los sujetos manifest que los problemas de deglucin le

produjeron un impacto significativo en su vida (12).
ngel y Surez (2004), consideran que en Colombia no existen datos precisos
sobre la prevalencia de las disfunciones orofarngeas; sin embargo, las
estadsticas de los aos 1998 al 2000 de la Clnica Carlos Lleras Restrepo
(Entidad Social del Estado), indican que de mil cuatrocientos veintisiete (1427)
pacientes que recibieron atencin fonoaudiolgica, el 11.7% solicit el servicio
o fue remitido por desrdenes miofuncionales, disfagia y problemas de habla
asociados

(13).

3.

Tipos de Disfagia

3.1.

Disfagia Orofarngea

3.1.1 Definicin:
Es la incapacidad de formar el bolo alimenticio y/o dificultad para transportarlo
desde la boca al esfago (14).
3.1.2. Signos y sntomas:
Entre los signos y sntomas frecuentemente relacionados con disfagias
orofarngeas estn:

Sialorrea.

Tos, antes durante y despus de la deglucin.

Prdida de peso

Neumona por aspiracin

Dificultad para iniciar la deglucin

Regurgitacin nasal

Disartria.

14

3.1.3. Etiologa de la Disfagia orofarngea.

La disfagia orofarngea se ha convertido en un sntoma a veces invisible. Est
ligada a diversas enfermedades o a la falta de diagnstico oportuno, que da
lugar a complicaciones ms graves. A continuacin se describirn una serie
de patologas que se han relacionado de forma clara con la presencia de
disfagia orofaringea.
3.1.3.1.

Enfermedad de Parkinson: Es un desorden neurolgico progresivo,

resultante de la degeneracin de la dopamina, la produccin de
neuronas en la sustancia nigra y el ncleo dorsal motor en los
ganglios basales del Sistema Nervioso Central, que ocasiona una
alteracin en la deglucin tanto en la etapa oral como farngea,
aproximadamente entre un 20% y un 40% de los pacientes
presentan retardo en el inicio del reflejo farngeo de 2 a 3 seg.,
reduccin de la contraccin farngea y alteracin en la elevacin,
cierre larngeo (15).

3.1.3.2.

Esclerosis lateral

amiotrfica: Es un trastorno neurolgico

degenerativo causado por un deterioro de la neurona motora motriz

superior, que produce un retraso en la respuesta deglutoria e
insuficiencia en la elevacin y cierre larngeo, como disfuncin
cricofarngea.
3.1.3.3.

Esclerosis Mltiple: La esclerosis mltiple es una enfermedad del

sistema nervioso central que afecta al cerebro y la mdula espinal.
La esclerosis mltiple (EM), hace referencia a la aparicin de placas
o parches de desmielinizacin esparcidos por todo el Sistema
Nervioso Central, se considera una enfermedad desmielinizante por
compartir dos caractersticas importantes con estas; Lesiones
limitadas a la sustancia blanca del Sistema Nervioso Central y
prdida de mielina en las lesiones, se denomina Esclerosis mltiple
por la multiplicidad de las lesiones y de su aspecto esttico. El efecto
principal de la desmielinizacin es impedir la conduccin elctrica
saltatoria desde un nodo de Ranvier, en el que se concentran los
canales de sodio, hacia el siguiente nodo. Aproximadamente, treinta
15

por ciento (30%) de los pacientes con este diagnstico presentan

disfagia, manifestando reduccin del control lingual y contraccin
farngea, retardo en el inicio del reflejo farngeo y alteracin del cierre
larngeo (16).
3.1.3.4.

Enfermedad

de

Alzheimer:

afeccin

cerebral

progresiva

degenerativa que afecta la memoria, el pensamiento y la conducta. El

tejido

cerebral

muestra

"nudos

neurofibrilares"

(fragmentos

enrollados de protena dentro de las neuronas que las obstruyen),

"placas neurticas" (aglomeraciones anormales de clulas nerviosas
muertas y que estn muriendo, otras clulas cerebrales y protena) y
"placas seniles" (reas donde se han acumulado productos de
neuronas muertas alrededor de protenas). Aunque estos cambios
ocurren en cierto grado en todos los cerebros con la edad, se
presentan mucho ms en los cerebros de las personas con
enfermedad de Alzheimer. La destruccin de las clulas nerviosas
(neuronas) lleva a una disminucin de los neurotransmisores
(sustancias secretadas por una neurona para enviar los mensajes a
otra neurona), cuyo equilibrio correcto es crtico para el cerebro. Esta
enfermedad llega a afectar el habla produciendo apraxia; la deglucin
se altera por la reduccin de los movimientos linguales, el retardo en
el inicio de la deglucin farngea, debilidad farngea bilateral, la
reducida elevacin larngea y del movimiento de la base de la lengua
(16).

3.1.3.5.

Accidente Cerebrovascular (ACV): es la brusca interrupcin del

flujo sanguneo al cerebro producida por un episodio agudo que
afecta las funciones del sistema nervioso central en virtud funcin del
rea cerebral afectada. En el ACV se puede observar deterioro de la
etapa

oral

de

la

deglucin,

ausencia

retraso

en

el

desencadenamiento de la fase farngea y segn estudios realizados

por Veis and Logemann, en treinta pacientes con ACV se encontr:
que el 82% presentaron retardo en el reflejo farngeo, 50% reduccin
del control lingual, 32% aspiracin de alimentos y 5% disfuncin
cricofarngea.

16

3.2.

Disfagia esofgica

3.2.1. Definicin.
Dificultad para transportar el alimento por el esfago una vez el bolo ha
atravesado la faringe y el esfnter esofgico superior (EES) (14).
3.2.2. Signos y sntomas.
Entre los signos y sntomas comnmente referidos a la disfagia esofgica se
encuentran:

Sialorrea

Regurgitacin nasal.

Dolor torxico

Perdida de peso

Disfagia para slidos como para lquidos.

3.2.3. Etiologa de la Disfagia esofgica

En el caso de la disfagia esofgica se dan alteraciones sobre la estructura
donde se sealan, tumores benignos esofgicos o farngeos, alteraciones en la
estructura o cambios secundarios a una intervencin quirrgica. Las
enfermedades del esfago se encuentran entre las primeras 50 causas por las
cuales las personas buscan atencin mdica
que

causan

disfagia

pueden

producir

(17).

Las entidades patolgicas

ruptura

esofgica,

deficiencias

nutricionales y neumona aspirativa. Dentro de las patologas relacionadas con

disfagia esofgica encontramos:
3.2.3.1.

Anillos esofgicos (Anillo de Schatzki): El anillo esofgico inferior

conocido como Schatzki o anillo B, se encuentra localizado en la
unin escamo-columnar con una hernia del hiato. Esta es una
membrana de la mucosa usualmente de no ms de 2 a 3 mm de
grosor. En ocasiones se asocia a disfagia para slidos cuyos
sntomas se alivian mediante una dilatacin (18).

17

3.2.3.2.

Carcinoma de esfago: Este tumor est relacionado a personas

que fuman y abusan de bebidas embriagantes. La ingestin de
custicos y sus secuelas en el esfago son factores de riesgo para
desencadenar esta patologa. La dificultad para deglutir alimentos es
uno de los principales sntomas que generalmente progresa de
dificultad para pasar alimentos slidos y luego a lquidos. La tos
tambin es una queja comn y generalmente se presenta posterior a
aspiracin. El Reflujo gastroesofgico crnico puede desarrollar una
condicin denominada Esfago de Barret el cual aumenta el riesgo
hasta cuarenta veces de desarrollar adenocarcinoma del cardias (19).

3.2.3.3.

Hernia hiatal: Se define como hernia hiatal el prolapso del estmago

proximal hacia el trax a travs del hiato esofgico del diafragma. La
hernia hiatal es una condicin esencialmente adquirida que no slo
es la ms frecuente de las hernias diafragmticas, sino una de las
anormalidades ms frecuentes que afectan el tracto gastroesofgico
superior

(20).

La mayora de los pacientes con hernia hiatal por

deslizamiento son asintomticos. Cuando se hacen manifiestas, la

sintomatologa est dada bsicamente por pirosis, regurgitacin y
dolor

retroesternal,

sntomas

clsicos

del

RGE

que

es

la

manifestacin ms significante en los pacientes con hernia hiatal.

Puede presentarse disfagia generalmente asociada a esofagitis,
estenosis pptica, anillo de Schatzki o por la compresin de la crura
diafragmtica en la porcin herniada del estmago.
3.2.3.4.

Esofagitis: Es

un trmino general

para designar cualquier

inflamacin, irritacin o hinchazn del esfago. En Estados Unidos y

otros pases occidentales se reporta que alrededor del 5% de la
poblacin presenta esofagitis en la edad adulta, y la disfagia es un
sntoma que est presente en el 19% de los pacientes que la
padecen.
3.2.3.5.

Acalasia: La acalasia proviene de un trmino griego, que significa

falta de relajacin. Es el trastorno de la motilidad esofgica
caracterizada por al ausencia de peristaltismo en el cuerpo del
esfago; falta de relajacin del esfnter esofgico inferior a la
18

deglucin y por una razn de alta presin en la parte inferior del

esfago

(21, 22,23).

La acalasia es una enfermedad poco comn pero

no rara, su incidencia va del 0.4 a 0.6 por 100.000 habitantes, se

presenta desde la infancia hasta la edad adulta pero la mayora de
casos estn entre los 20-40 aos, sin preferencia por el sexo

(16,17).

Se aprecia preferentemente en los pases de Amrica del Sur,

afectando a 12.000.000 de individuos segn la Organizacin
Panamericana de la Salud.

(18)

La disfagia es el sntoma principal

tanto para slidos y lquidos en diversos grados; tienen una

evolucin larga, es intermitente, y este sntoma se exacerba con la
ingesta de lquidos fros y en problemas emocionales; se alivia
elevando los hombros, estirando el cuello o realizando maniobra de
Valsalva.

(21, 22, 17,18).

Se acompaa de regurgitacin (60-90%) de

alimentos no digeridos por acumulacin de estos en la zona por

encima de la estenosis, y presentan dolor torcico retroesternal en
35-50% de los pacientes. La prdida de peso es variable y puede ser
indicador de la gravedad del proceso

(21, 22,18).

Puede producirse

aspiracin nocturna del material retenido en el esfago.

3.2.3.6.

(24)

Reflujo Gastroesofgico: Esta patologa hace alusin al retorno sin

esfuerzo del contenido gstrico a la boca, de forma espordica y
especialmente en el perodo posprandrial, que acontece con una
prevalencia de hasta el 18% en lactantes. Cuando este fenmeno
incrementa su frecuencia e intensidad, puede llegar a superar la
capacidad defensiva de la mucosa esofgica y provocar una
enfermedad por RGE (ERGE), con sintomatologa variable, evidente
o silente, tpica o atpica, con repercusiones clnicas, que no siempre
se

logran

controlar

con

tratamiento

mdico,

provocando

ocasionalmente esofagitis (0,5%) y/o estenosis esofgicas (0,1%).

Puede tener diversas causas entre las que se encuentran: tono del
esfnter esofgico inferior insuficiente (EEI), inadecuada respuesta
del EEI al aumento de la presin intrabdominal, hernia de hiato,
peristaltismo esofgico anmalo; se puede acompaar de Esofagitis
por Reflujo (es la inflamacin del esfago causada por el reflujo del
19

contenido gstrico al esfago) en un 15% de la poblacin muestran

sntomas de reflujo una vez a la semana y un 7 % diariamente (25).

4.
4.1.

COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA.
Aspiracin y Penetracin:

Segn Crivelli (1999), la aspiracin puede deberse a: grandes cantidades de un

bolo slido, cantidades de lquidos, fluidos corporales como secreciones orales,
lquido gstrico, etc. Adicionalmente, el experto considera que la aspiracin
puede causar infecciones respiratorias, abscesos pulmonares, neumona
espirativa y asfixia aguda
(27).

(26).

La penetracin es definida segn Boliart (2001)

Como el paso de contenido del bolo al vestbulo larngeo por encima de las

cuerdas vocales; cuando el contenido alimenticio atraviesa las cuerdas vocales

y entra a la va respiratoria se define como, aspiracin (Fig. 1). Ambos
fenmenos son sntomas de disfuncin deglutoria.

20

(Fig. 1) Aspiracin. Tomado de: Terre Bololiart, F. Orient, D. Guevara.

Disfagia orofarngea en

pacientes afectados de esclerosis mltiple. Rev Neurol 2004; 39 (8): 707-710. (28)

Diversos

estudios

muestran

que

la

incidencia

de

neumona

vara

considerablemente, dependiendo de la poblacin de pacientes estudiados. La

neumona como resultado de un ECV se reporta entre el 1.5% y 13%. Los
factores de riesgo para la neumona aspirativa en pacientes hospitalizados y en
pacientes de instituciones terciarias incluyen: alteracin del sensorio,
enfermedad de base severa, estado de dependencia, edad avanzada,
alimentacin por sonda, reflujo gastroesofgico, inmunodepresin, desnutricin
y disfagia (27).
La neumona por aspiracin es una complicacin grave de la disfagia que tiene
una mortalidad muy elevada (del 50%). Ms grave an es el hecho de que
hasta una tercera parte de los pacientes que aspiran lo hacen de forma silente,
sin que se acompae de tos, lo que aumenta el riesgo de presentar neumona
(29).

21

4.2. Desnutricin.
El impacto de la disfagia sobre el estado nutricional es considerable, puesto
que se altera la capacidad para deglutir y la dieta adecuada es un reto. La
desnutricin es un factor de riesgo para el desarrollo de neumona porque hace
al paciente susceptible a una colonizacin alterada de la orofaringe y reduce la
resistencia a la infeccin por depresin del sistema inmune. Como lo menciona
Criveli (1999), en pacientes admitidos a servicios de rehabilitacin se ha
reportado un 49% de desnutridos entre todos los pacientes con secuelas de
ACV, y en el 65% de aquellos que presentaban disfagia. La eleccin de la
metodologa para evaluacin nutricional depender de la experiencia del grupo
tratante de los pacientes con disfagia (26).
4.3. Deshidratacin.
Crivelli (1999)

(26)

plantea que el principal sntoma de deshidratacin es una

disminucin del flujo salival, lo cual promueve una alteracin de la colonizacin

de la orofaringe y una alteracin de la preparacin del bolo debido a la falta de
saliva, por lo que es esencial hacer un monitoreo frecuente al estado de
hidratacin, puesto que los pacientes que padecen de disfagia estn
restringidos en trminos de su ingesta de lquidos.
5.

DIAGNSTICO DE LA DISFAGIA

La Asociacin Americana del Habla, Lenguaje y Audicin ASHA (2001)

(30)

describe que el fonoaudilogo tiene extenso conocimiento de la anatoma y de

la fisiologa,

de la zona aerodigestiva superior (regiones anatmicas del

esfago orales, farngeas, y cervicales) y en general de la morfofisiologa

relacionada con la deglucin, al igual que el desarrollo morfolgico segn la
edad, nios y adultos incluyendo la edad geritrica. El fonoaudilogo tambin
tiene un amplio conocimiento de las etiologas mdicas y del comportamiento
subyacente de las alteraciones de la deglucin; igualmente en los desrdenes
de la comunicacin que incluyen la cognicin, lenguaje, que en un momento
22

determinado pede afectar el diagnstico y tratamiento del desorden deglutorio,

por lo tanto, su participacin en el equipo interdisciplinario que aborda esta
poblacin es determinante.
Para el diagnstico de la disfagia se debe tener en cuenta, en primer lugar, la
exploracin clnica, la cual, se iniciar por el anlisis de la historia clnica del
paciente, identificando tanto el estado cognitivo, nutricional y respiratorio
(coordinacin respiracin deglucin y la fonacin) como los antecedentes
patolgicos, quirrgicos y farmacolgicos. En segundo lugar, durante la
exploracin fsica se considerarn la anatoma y funcionalidad las estructuras
orofaciales que intervienen en la deglucin. Por ultimo se realizar la
evaluacin con alimentos de diferentes volmenes y viscosidades, con el
objetivo de valorar los aspectos de la deglucin, como: la masticacin, ascenso
y

descenso

larngeo,

coordinacin

deglucin-respiracin,

fonacin,

regurgitacin nasal u oral, presencia de tos, residuos en cavidad oral, cantidad

y duracin de la ingesta, calidad de la voz, entre otros.
El diagnstico oportuno de la disfagia depende de la labor de los profesionales
que hacen parte del equipo interdisciplinario, retomando la informacin
pertinente que proporciona una evidencia indirecta de una alteracin en la
deglucin

(31).

Esto permite identificar signos y sntomas, determinar el riesgo

de aspiracin, contemplar la posibilidad de establecer vas alternas de nutricin

y definir la necesidad de realizar exmenes complementarios para el
diagnstico certero de disfagia.
Igualmente, es necesario efectuar la exploracin de la cavidad oral, cabeza,
cuello y la regin supraclavicular, as como el examen detallado de los pares
craneales implicados en la deglucin (V, VII, IX, X, XI y XII). Se requiere
tambin evaluar la expresin oral y la calidad vocal, identificando los factores
que pueden afectar la funcin deglutoria como la presencia de tos, fatiga y
postura, entre otros aspectos.
La ASHA (2000)

(32),

ha suministrado directrices sobre los conocimientos

tericos y las habilidades que un fonoaudilogo debe poseer para prestar

23

servicios a pacientes con disfagia por ejemplo el manejo de instrumentos y

protocolos para el diagnstico de las alteraciones deglutorias. En los ltimos
diez aos la carrera de Fonoaudiologa ha sido testigo del aumento de la
tecnologa que se ha desarrollado para evaluar la disfagia (32).

5.1.

EVALUACIN CON TECNOLOGA BLANDA.

La finalidad de la administracin de

diferentes exmenes diagnsticos no

instrumentales e instrumentales es establecer el tipo de alteracin y causa de

la disfagia, al mismo tiempo que se determina la seguridad de la deglucin y los
posibles tratamientos: alimentacin oral o no oral,

modificaciones dietticas,

entre otros. A continuacin se describen los diferentes exmenes no

instrumentales e instrumentales.
5.2.1. Anamnesis.
Ricci Maccarini, Filippini, Padovani, Limarz, et. al (2007)

(33)

refieren que la

evaluacin no instrumental desempea un papel importante en la evaluacin de

los pacientes con disfagia. Esa evaluacin es llamada Examen de Cabecera
que tiene como objetivo establecer si la disfagia est presente, evaluando la
gravedad y causas, proporcionando as un plan de rehabilitacin.
Ricci Maccarini, Filippini, Padovani, Limarz, et. al (2007)

(33)

propone una

serie de tems a evaluar para el diagnstico de la disfagia (Anexo 1).

El primer paso en la evaluacin no instrumental es la realizacin

de la

anamnesis que debe incluir:

Datos generales del paciente y condiciones generales: (situacin

nutricional y respiratoria).

Diagnstico neurolgico: normalidad o presencia de enfermedad

degenerativa.

24

Descripcin sobre los procedimientos que el paciente ha recibido,

como intervencin oncolgica o ciruga maxilo facial.

Nivel de vigilia.

Condiciones neurolgicas.

Nivel de comunicacin.

Tipo y modalidad de Alimentacin: hbitos alimenticios del paciente.

Cualidades de la voz y articulacin del habla.

Presencia de sialorrea.

Prolongacin en la masticacin.

5.2.2 Examen anatomofiolgico.

Luego de la Evaluacin general del paciente, se realiza una evaluacin
anatomofisiolgica de las estructuras involucradas en la deglucin, que
contemple: (33) (Anexo 2).

Labios: tamao, forma, actividad pasiva y praxias.

Lengua: tamao, forma, actividad pasiva y praxias.

Mandbula: tamao, forma, actividad pasiva y praxias.

Paladar blando: tamao, forma, actividad pasiva y grado de

excursin.

El otro paso consiste en evaluar la sensibilidad de la zona peribucal superficial

y profunda de las estructuras anatomofisiologicas: labios, boca, lengua, paladar
blando y reflejos; estos ltimos se evalan

preferiblemente en pacientes

neurolgicos.

Normal: se evidenciara el reflejo de tos.

Patolgica: reflejo de mordedura y succin.

Conjuntamente se debe realizar una evaluacin gustativa.

25

5.1.3. Evaluacin de Pares Craneales.

Teniendo en cuenta la disfagia muchas veces es secundaria a trastornos
neurolgicos es indispensable que el fonoaudilogo evale los pares craneales
involucrados en la deglucin (V, VII, IX, X, XI y XII), tanto en su aspecto
sensitivo como en su aspecto motor. (33) (Anexo 3).
5.1.4. Evaluacin de la funcin deglutoria.
Luego de evaluada la funcin neurolgica la las estructuras anatomofisiolgicas
que participan en la deglucin, se procede a evaluar las fases de la deglucin
preparatoria oral, oral, farngea y esofgica, haciendo uso de consistencias
diferentes: lquidos, slidos y semislidos

(33).

Estos pasos se realizan con el

fin de diagnosticar disfagia y crear un plan de tratamiento para esta alteracin

(Anexo 4).
5.1.5. Test del vaso de agua
En pacientes que tienen importante compromiso neurolgico y que no se
pueden someter a una valoracin completa de la funcin deglutoria se les
puede aplicar el test de vaso de agua

(9)

que va a permitir determinar la

presencia de signos de aspiracin, en los que se encuentran, el test consiste

en dar 50cc de agua y observar si hay presencia de tos o atragantamiento en
un primer tiempo, posteriormente se da 50cc de gelatina u otro espesante
similar y observando la presencia de los signos nombrados anteriormente, si es
positivo para cualquiera de las dos consistencias se confirma la existencia de
disfagia, ante lo cual se debe seguir el protocolo presentado en la figura 2 (34).

26

(Figura 2) Tomado de: Hemorragia Subaracnoidea secundaria a rotura de aneurisma cerebral. Series de
guas clnicas. Ministerio de salud. N 42; 2007. (34).

5.2.

Evaluacin Instrumental (Tecnologa de punta).

Si la certeza del diagnostico de la exploracin clnica es de carcter dudoso,

se debe recurrir a los exmenes instrumentales, categora en la cual se
encuentran estudios radiolgicos, endoscpicos y manomtricos que permiten
evaluar la gravedad y mecanismo de disfuncin de las estructuras que
27

intervienen en el proceso deglutorio y evaluar el funcionamiento de los

msculos y estructuras que participan en la deglucin, la exploracin clnica
sirve como herramienta para la identificacin de la disfagia y determinar la
necesidad de una evaluacin instrumental

(35). A

continuacin se describen los

exmenes que se han utilizado para la evaluacin de este trastorno.

5.3.1. Estudios radiolgicos
5.3.1.1.

Radiografa Simple

Permite la visualizacin de edemas en tejidos blandos de las estructuras

anatmicas que intervienen en la deglucin y que pueden estar alteradas, as
como la presencia de cuerpos extraos que impiden

el xito proceso, sin

embargo no permite realizar un anlisis sobre la fisiologa de la deglucin (35).

5.3.1.2.
Clava,

Videofluoroscopia
Arreolaa,

Velascob,

Querc

et.

al.

(2007)

(10)

definen

la

videofluoroscopia como una tcnica radiolgica dinmica que consiste en la

obtencin de una secuencia en perfil lateral y anteroposterior de la ingesta de
diferentes volmenes y viscosidades de alimentos (lquido, nctar y pudding)
de un contraste hidrosoluble y refieren que actualmente est considerada
como una medida objetiva para el estudio de la disfagia orofarngea, porque
permite explorar con mayor detenimiento la fase oral y la farngea, e identifica
pacientes que presentan aspiraciones silentes.
Clava, Arreolaa, Velascob, Querc et. al. (2007)

(10)

apoyan en su estudio a

Clav P, Terr A, De Kraa M, Serra-Prat M (2004), con los siguientes signos:

- Signos que se evidencian en la fase oral:

Apraxia deglutoria: Se presenta una dificultad, retraso o imposibilidad en

iniciar la fase oral, secundaria a patologas como, Accidentes Cerebro

Vasculares (ACV) y Alzheimer; entre otras.

Alteraciones del control lingual: Hay imposibilidad de formar el bolo,

causando que el alimento se almacene en la cavidad oral o en la vallcula,

28

creando insuficiencia del sello palatogloso (lengua-paladar blando); esta

disfuncin origina la cada del bolo a la hipofaringe, antes del disparo del patrn
motor deglutorio farngeo, mientras la va respiratoria est todava abierta, lo
que origina una aspiracin predeglutoria.
- Signos que se evidencian en la fase farngea:

Clava, Arreolaa, Velascob, Querc et. al. (2007)

(10),

reportan hallazgos

de residuos hipofarngeos simtricos, donde los senos piriformes almacenan

residuos alimenticios, debido a una contraccin farngea dbil, y a alteraciones
de

apertura

del

Esfnter

Esofgico

Superior

(EES),

generando

una

incoordinacin del patrn motor deglutorio farngeo y/o aspiraciones (Figura 3).

29

(Fig. 3) Videofluoroscopia de la Deglucin. Tomado de Molina Gil, B. Guerra Blanco, F, Gutirrez

Fonseca R. Fundacin Jimnez-Daz. Madrid. Disfagia y Aspiracin. [Fecha de acceso 10 Noviembre
de 2008]; URL disponible en: http://www.disfagia.es/Disfagia%20_Aspiracion.pdf (36).

30

5.3.1.3.

Esfagograma:

Perry, Claire, Love et al. (2001)

(37)

lo describen como un examen que estudia

pacientes que presentan disfagia, especialmente cuando se sospecha de una

lesin obstructiva, adems identifica lesiones estructurales intrnsecas y
extrnsecas del esfago.

5.3.2. Estudios endoscpicos

5.3.2.1.

Endoscopia digestiva alta:

La endoscopa digestiva alta es un procedimiento que consiste en introducir un

instrumento flexible a travs de la boca para observar el esfago, estmago y
primera parte del intestino
5.3.2.2.

(38).

Nasofaringoscopia:

Perry, Claire, Love et al. (2001) mencionan que es un procedimiento que

identifica masas y lesiones estructurales de la faringe adems examina la
sensibilidad de la laringe. Siendo til para evaluar la disfagia orofaringea (37).
5.3.2.3.

Evaluacin endoscpica por fibra ptica de la deglucin (FEES):

Es una tcnica objetiva, confiable y sensible para el diagnstico de la disfagia

orofarngea. Siendo un examen verstil, porttil y seguro, que permite evaluar e
implementar maniobras compensatorias para permitir una deglucin segura.
Con su realizacin, se puede determinar la presencia de anomalas anatmicas
en la va aerodigestiva superior y la fisiologa de la etapa farngea de la
deglucin; al determinar el riesgo de penetracin y aspiracin (39).
5.3.3. Estudios manomtricos
5.3.3.1.

Manomtria faringoesofgica

Clava, Arreolaa, Velascob, Querc et. al. (2007)

(10)

describen que es una

tcnica que estudia los mecanismos de apertura del esfnter esofgico superior
(EES). Se emplea una sonda con el fin de visualizar adecuadamente dicho
esfnter, como tambin, la amplitud y propagacin de la peristlsis esofgica,
igualmente, la coordinacin durante los movimientos deglutorios de la faringe y
31

del EES, cuerpo esofgico y Esfnter Esofgico Inferior (EEI), permitiendo as,
valorar las alteraciones de la contraccin o relajacin del EES, en los distintos
niveles y la coordinacin entre los mismos.
Generalmente,

las

pruebas

instrumentales

son

realizadas

por

otros

especialistas como el gastroenterlogo y otorrinolaringlogo. Es por esto, que

el fonoaudilogo debe estar en capacidad de interpretar y participar en dicho
proceso para formular un plan de intervencin de acuerdo a la gravedad y la
naturaleza de la dificultad deglutoria.
6.

MANEJO TERAPUTICO FONOAUDIOLGICO

El fonoaudilogo tiene un amplio conocimiento y habilidades relacionadas con

el diagnstico y tratamiento de la deglucin; es por esto que conceptual y
procedimentalmente tiene la capacidad para evaluar e intervenir pacientes con
trastornos de la alimentacin como lo menciona La Asociacin Americana del
Habla, Lenguaje y Audicin ASHA (2001),

(30)

el fonoaudilogo disea un plan

que contemple los siguientes objetivos:

Identificar la normalidad o alteracin de la anatoma y fisiologa en las

fases de la deglucin.

Identificar

las

aspiraciones

alteraciones
o

secundarias

penetraciones,

realizando

la

disfagia
las

como

remisiones

correspondientes.

Realizar el plan intervencin correspondiente segn cada caso, y

proporcionar as mismo la respectiva documentacin del progreso.

Proporcionar el asesoramiento a la persona que padece disfagia y a

sus familias.

Asesorar a los dems miembros del equipo interdisciplinario sobre

las necesidades de los pacientes.

32

6.1.

Tcnicas compensatorias

En el abordaje del paciente con disfagia adems de realizar intervenciones

encaminadas a retornar la alimentacin oral de forma eficaz y eficiente,
tambin se aplican maniobras para compensar dficit deglutorios as lo
describen Bascuana y Glvez (2003)

(40)

que presentan las tcnicas de

tratamiento compensatorias como una de las posibles estrategias de

tratamiento dirigidas a eliminar los sntomas sin cambiar la fisiologa de la
deglucin; stas son controladas por el terapeuta o el cuidador e incluyen:
6.1.1. Cambios Posturales: Donde se modifican las dimensiones de la laringe
interviniendo en la direccionalidad del bolo alimenticio, sin aumentar el esfuerzo
y mejorando los tiempos de trnsito oral y farngeo. Estas estrategias se usan
cuando haya eficacia y aseguramiento de la deglucin.
6.1.1.1. Cabeza hacia atrs: S el transito oral es ineficaz por disminucin del
movimiento de la lengua, se debe usar la postura con la cabeza hacia atrs,
que permite por gravedad limpiar la cavidad oral.
6.1.1.2. Cabeza adelante: Que consiste en estrechar la entrada de la va area
empujando la epiglotis hacia atrs, cuando exista un retraso en el reflejo
farngeo.
6.1.1.3. Flexin lateral: Si hay presencia de disminucin de la fuerza muscular
oral y farngea, se utiliza la flexin lateral de columna cervical, que permite
dirigir el bolo hacia el lado fuerte utilizando la gravedad para controlar el bolo.
6.1.2. Modificacin del volumen y velocidad del bolo alimenticio: Se
emplea principalmente para disparar el reflejo deglutorio con mayor rapidez,
por medio de la ingesta de una cantidad mayor de alimento.
6.1.3. Modificacin de consistencias de los alimentos: Se utilizan slidos,
semislidos y lquidos segn el caso particular de cada paciente. Se puede
modificar la consistencia de los alimentos espesando los lquidos y los
alimentos blandos. Se brindan las consistencias adecuadas segn la causa de
33

la disfagia por ejemplo si hay una disminucin de la

movilidad lingual es

recomendable utilizar alimentos slidos y no consistencias tipo pur; en la

disminucin del cierre de la va area es aconsejable manejar consistencias
tipo pudn o comidas espesas

y evitar lquidos; y si hay un retraso en el

disparo del reflejo farngeo se deben utilizar lquidos espesos o slidos; para
pacientes con secuelas de procedimientos quirrgicos como en el caso de la
reseccin del 50% o ms de la lengua se deben manejar lquidos y evitando
los slidos.
6.1.4. Prtesis intraorales: Son tiles para mejorar la deglucin en pacientes
con cncer en la cavidad oral, colocan las prtesis luego de una intervencin
quirrgica para realizar las compensaciones necesarias en cavidad oral.
6.1.5. Tcnicas de incremento sensorial: Estas tcnicas tienen como
propsito aumentar la sensacin de la cavidad oral

y disminuir cualquier

retraso entre la fase oral y farngea, por ejemplo realizar presin con una
cuchara contra la lengua cuando se est suministrando alimento mejorar la
sensacin oral del bolo, tambin el empleo de sabores cidos, la ingesta
volmenes grandes de alimentos slidos, la estimulacin tctil, masajes
faciales en las zonas afectadas y por ltimo la estimulacin trmica tienen
como objetivo aumentar la sensibilidad oral, alertando al crtex y al tronco
cerebral. Otra tcnica consiste en estimular los pilares del velo del paladar para
mejorar la latencia del disparo del reflejo farngeo, cuando se inicie la fase oral,
sta es til cuando se ha identificado radiogrficamente en dos degluciones
consecutivas, un retraso en el reflejo farngeo.
6.2.

Tcnicas de tratamiento

Ahora, a parte de las tcnicas compensatorias existen las tcnicas de

tratamiento que estn orientadas a cambiar la fisiologa de la deglucin,
requiriendo de la colaboracin del paciente. Bascuana y Glvez (2003) (40) las
dividen as:

34

6.2.1. Ejercicios neuromusculares: Diseados para ayudar a mejorar la

funcionalidad de los rganos fonoarticuladores: labios, lengua, carrillos, velo del
paladar, laringe y faringe. Por medio de ejercicios de:
-

Contrarresistencia.

Fortalecimiento.

Presin.

Coordinacin.

Velocidad.

6.2.2. Maniobras deglutorias: Diseadas para el control voluntario de la

deglucin farngea y tienen como objetivo, cambiar un aspecto concreto de la
fisiologa deglutoria, las ms trabajadas en el abordaje del paciente con
trastorno de la deglucin estn:
6.2.2.1. Deglucin Supragltica: Destinada a realizar control voluntario de la
respiracin (apnea) con el fin de cerrar las cuerdas vocales antes y durante la
deglucin.
6.2.2.2. Deglucin Sper-supragltica: Consiste en mantener el aire de forma
tensa logrando mayor vascularizacin de los aritenoides permitiendo el
movimiento hacia delante para cerrar la va area antes y durante la deglucin.
6.2.2.3. Deglucin Forzada: Se emplea cuando hay reduccin del movimiento
posterior de la base de la lengua, consiste en aumentar la fuerza de la base de
la lengua y la garganta mientras se deglute y as evitar que el alimento se
quede en la vallcula.
6.2.2.4. Maniobra de Mendelsohn: Diseada para realizar una elevacin
larngea, aumentando la duracin y la amplitud del esfnter esofgico superior,
prolongando el tiempo de su apertura de forma voluntaria, realizando la mayor
fuerza posible por parte del paciente para mejorar la coordinacin y tiempo de
deglucin farngea.

35

6.2.2.5. Maniobra de Masako: Ejercita el msculo glosofarngeo, cuando hay

disminucin de la contraccin de la pared farngea posterior, se debe colocar la
lengua entre los dientes y pasar el bolo alimenticio permitiendo dirigir la pared
farngea posterior hacia delante mientras se sujeta la lengua.
6.3.

MANEJO MDICO DE LA DISFAGIA.

En la decisin de manejo del paciente con disfagia adems del tratamiento

teraputico se proponen abordajes mdicos y quirrgicos que dependen del
tipo de patologa desencadenante del cuadro disfgico.
6.3.1. Tratamiento quirrgico de la disfagia
6.3.1.1.

Gastrostoma endoscpica percutnea

Es un mtodo seguro y efectivo para proveer nutricin enteral prolongada en

pacientes que tiene alteraciones en la deglucin, pero que mantienen intacto el
sistema digestivo y que por diferentes razones no se pueden nutrir por va oral
Pueden presentan disminucin de la capacidad de ingesta por procesos
neurolgicos o por patologa tumoral de la cavidad orofarngea, cuello y
esfago, entre otros (41).
6.3.1.2.

Miotoma cricofaringea

Indicada en pacientes que presentan disfagia orofarngea, con una disfuncin

aislada del msculo cricofarngeo, y con pronstico neurolgico favorable, la
fase voluntaria oral esta conservada e igualmente la fuerza porpulsiva de la
lengua y de los constrictores de la faringe es la adecuada (10).
7.

CENTROS DE DEGLUCIN

7.1. DEFINICIN
Hoy en da en el mundo se opera con el concepto de Centros de Investigacin
de Excelencia que de acuerdo con el Sistema Nacional de Ciencia y
Tecnologa, son una red nacional de grupos de investigacin articulada
alrededor de un programa comn de trabajo en un rea cientfica y tecnolgica
considerada como estratgica para el pas y que responde a unas necesidades
bsicas de la poblacin.

36

As, los Centros de Disfagia tienen como objetivo facilitar el manejo del
paciente

empezando desde la admisin, pasando por el diagnstico,

tratamiento y por ultimo el seguimiento correspondiente.

Estos centros

permiten un acercamiento multidisciplinario al manejo de la disfagia,

empleando los recursos apropiados, ampliando con esto el cubrimiento a la
comunidad. Igualmente, uno de los objetivos de estos centros es el supervisar
los resultados alcanzados por el plan del tratamiento y realizar un seguimiento
al paciente. Pere y Viridiana

(42),

plantean que estos centros operan con

recursos diagnsticos y teraputicos concentrados en los denominados unidades o centros de disfagia- (Swallowing Centres), que actan como centros
de referencia,

en los que es posible ofrecer a los pacientes con disfagia,

procedentes de diferentes centros hospitalarios, los recursos diagnsticos y los

tratamientos u orientaciones teraputicas requeridas.
7.2.

ORGANIZACIN DEL CENTRO DE DEGLUCIN:

Segn Farneti y Consolmagno (2007) (7) el centro de disfagia se articula en dos

niveles: organizacin interna y externa (Figuras 4-5); la primera, organizacin
interna, del centro es coordinada por un mdico especialista que se convierte
en el lder y que trabaja conjuntamente con un fonatra y con el resto del equipo.
Por otro lado en la organizacin externa, generalmente, el foniatra

o el

fonoaudilogo asisten al radilogo durante los estudios radiolgicos, que se

realizan luego de la admisin del paciente al centro de deglucin; el foniatra
revisa los antecedentes y hace una evaluacin fsica completa, con el FEES
(Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Seensory Testing), sino se
puede definir claramente el diagnostico de disfagia se realiza Videofluoroscopia,
posteriormente o alternativamente, si es necesario el paciente puede ser
referido al gastroenterlogo para la evaluacin especfica por medio de
exmenes instrumentales (esofagograma, pH-metria o

manometra, entre

otros). Estas pruebas proporcionan la informacin pertinente de los cambios

anatmicos o fisiolgicos para poder formular las estrategias tiles para el
tratamiento oportuno del

paciente. Se remite

al paciente en algunas

oportunidades a otros los especialistas cuando la etiologa no permite un

diagnstico certero siendo necesario que se sume al equipo interdisciplinario el
neurlogo, cirujano, internista o el neumlogo, segn el caso.
37

(Figura 4) Organizacin externa del centro de deglucin Tomado de: D. Farneti, P. Consolmagno.
Audiology and Phoniatrician Unit, Infermi Hospital, Rimini, Italy. The Swallowing Centre:rationale for a
multidisciplinary management . II centro deglutizione: razionale per una gestione multidisciplina. Acta
otorhinolaryngologica italica 2007;27:200-207. (7)

38

(Figura 5) Organizacin interna del centro de deglucin Tomado de: D. Farneti, P. Consolmagno.
Audiology and Phoniatrician Unit, Infermi Hospital, Rimini, Italy. The Swallowing Centre:rationale for a
multidisciplinary management . II centro deglutizione: razionale per una gestione multidisciplina. Acta
otorhinolaryngologica italica 2007;27:200-207. (7)

7.3.

EQUIPO INTERDISCIPLINARIO DEL CENTRO DE DEGLUCIN.

El abordaje de la disfagia en las unidades requiere de un equipo

multidisciplinario que posea las habilidades para el oportuno diagnstico y
tratamiento de signos y sntomas de sta. Dentro del equipo se debe
considerar la participacin del fonoaudilogo, enfermera, gastroenterlogo,
otorrinolaringlogo, neurlogo, mdico, cirujano, dietista, radilogo, geriatra y
nutricionista.
Los objetivos del equipo multidisciplinario en las unidades de disfagia son:
a) Identificacin temprana de las personas que padecen disfagia
b) Diagnstico de de cualquier etiologa mdica

o quirrgica de

disfagia que tenga posibilidades de un tratamiento especfico, al

igual que los tumores del rea ORL y esofgicos, la enfermedad
por reflujo gastroesofgico y sus complicaciones.
39

c) La caracterizacin de las alteraciones biomecnicas orofarngeas

responsables de la disfagia en cada paciente.
d) El diseo de un conjunto de estrategias teraputicas destinadas a
proporcionar una deglucin eficaz y segura al paciente, o bien
proporcionar una va alternativa a la alimentacin oral.
La Fundacin Jimnez Das

(11),

experta en el diagnstico y tratamiento de los

problemas de deglucin, menciona que dentro de los profesionales que

intervienen en el diagnstico de la disfagia se encuentran: el otorrinolaringlogo,
quien se encarga de valorar las fases de la deglucin e interpreta los estudios
realizados; el fonoaudilogo, identifica la normalidad o alteracin de la
anatoma y fisiologa, en las fases de la deglucin, as mismo, las alteraciones
secundarias a la disfagia como lo son el riesgo de aspiracin o penetracin; el
neumlogo, valora el estado pulmonar del paciente y diagnostica

las

complicaciones respiratorias, y las patologas traqueoesofgicas en conjunto

con el gastroenterlogo, que establece los trastornos de motilidad esofgica y
contribuye a la realizacin de exmenes digestivos necesarios para la
evaluacin del paciente; el neurlogo, realiza el diagnstico y seguimiento de
las enfermedades neurolgicas que alteran el proceso deglutorio, y facilita as
mismo, mediante el tratamiento, el restablecimiento del mismo; el radilogo,
realizar los estudios complementarios para el diagnstico de la disfagia; por
ltimo el nutricionista, realiza la evaluacin y monitoreo de los indicadores
clnicos del estado nutricional del paciente.
7.4.

Algoritmos para el diagnstico de la disfagia.

Gracias a las investigaciones realizadas se han establecido algoritmos para el

diagnstico diferencial de la disfagia. Uno de estos es el Diagrama de Flujo
para la Investigacin y Manejo de la Disfagia, planteado por Leslie, Carding,
Wilson (2008) Figura 6

(43)

; en el se establece que la revisin de la historia

clnica y un examen clnico detallado, permiten que el profesional identifique la

patologa de base, en cuyo caso el paciente debe ser remitido a la especialidad
correspondiente, en este caso se mencionan remisin a gastroenterologa si
hay hallazgos de una alteracin esofgica, evaluada con manometra esofgica
o endoscopia flexible. Si no se detecta la etiologa de forma clara, se realiza
40

una investigacin ms detallada para determinar la causa. Si se encuentran

alteraciones en las estructuras que intervienen en la deglucin se realiza un
estudio deglutorio videoendoscpico. Y por ltimo se determina el manejo del
paciente que puede ser quirrgico, mdico o teraputico que en caso de ser
necesario busca reducir el riesgo de aspiracin, optimizar la hidratacin y la
nutricin por medio de modificacin de consistencias o posturas, cambiar la
dieta o el determinar si se establece la alimentacin no oral, como se evidencia
estos

algoritmos

operan

bajo

el

concepto

de

interdisciplinariedad

sobreponiendo el beneficio del paciente.

41

(Figura 6) Diagrama de Flujo para la Investigacin y Manejo de la Disfagia Tomado de: Paula leslie, Paul
Cardining, Janet Wilson. Investigation and management of chronic dysphagia. February of 2008; Vol. 326,
22. (43).

42

(Figura 7) Algoritmo para el Diagnstico de la Disfagia Orofaringea Tomado de: 44.

F. Mora,

A. Pea. Disfagia

Orofarngea 1999. [Fecha de acceso: 23 de septiembre de 2008]; 2000 1-9. Disponible en: www. aegastro.es (44).

43

(Figura 7) Algoritmo para el Diagnstico de la Disfagia Orofarngea. 45.

A. Caunedo lvarez, H, Gutirrez.

Servicio de aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Medicine 2008; 10(1), 49-52. (45).

44

8. MARCO METODOLGICO
El tipo de investigacin que se ha usado en el presente estudio es exploratoriodescriptiva y evaluativa. Inicialmente, se realiz una indagacin sobre el estado
de la atencin a pacientes con disfagia en relacin con los profesionales que
los manejan, los procedimientos de evaluacin-diagnstico e intervencin, el
uso de

tecnologa blanda y dura; igualmente, se indag acerca del

establecimiento de equipos interdisciplinarios para el abordaje de esta

patologa.
Los participantes de la investigacin en este caso fueron los profesionales de la
salud de los distintos servicios que, segn la literatura mundial, participan en el
abordaje de la disfagia de la red hospitalaria Mderi, estos profesionales
brindaron informacin acerca de los tpicos de la investigacin a saber:
magnitud de la demanda de atencin por trastornos de la deglucin,
procedimientos de evaluacin-diagnstico e intervencin y uso de tecnologa
dura y blanda. Para esto se utiliz como instrumento de recoleccin de datos
un cuestionario que se aplic a los profesionales de la salud de la red con dos
tipos de preguntas abiertas y cerradas y se aplicaron por entrevista personal.
Los datos obtenidos por las diferentes formas de recoleccin se codificaron en
matrices elaboradas para tal fin, para luego ser analizados utilizando
estadstica

descriptiva

para

cada

variable,

realizando

distribucin

de

frecuencias complementada con frecuencias absolutas (nmero de casos),

frecuencias relativas (porcentajes) y frecuencias acumuladas (absolutas o
relativas) en lo referente a los procedimientos de evaluacin diagnstico e
intervencin que se destinan en cada caso, al igual que para la aplicacin de
tecnologa dura y blanda.

45

9. POBLACIN Y MUESTRA.
La poblacin estuvo constituida por la totalidad de profesionales que laboran en
Hospital Universitario Mayor que se relacionan con el manejo de pacientes con
disfagia. La muestra fue de

quince (15) profesionales de los diferentes

servicios mdicos que generalmente interviene en el diagnostico de la disfagia.

10. METODOLOGA Y DESARROLLO DE INVESTIGACIN.
Se presentan a continuacin las fases en las que est dividido el proyecto:
FASE I: Se realiz una investigacin acerca del estado de la atencin a
pacientes con disfagia en el Hospital Universitario Mayor, en relacin con los
procedimientos de evaluacin-diagnstico e intervencin y el uso de tecnologa.
De de igual forma se indag acerca del establecimiento de equipos
interdisciplinarios para el abordaje de estos pacientes.
Esta fase, se enmarc dentro de un estudio de tipo exploratorio descriptivo,
cuyo objetivo segn lo expone Deobold y cols, consiste en llegar a conocer
situaciones, costumbres y actitudes predominantes a travs de la descripcin
exacta de las actividades, objetos, procesos y personas. Con base en lo
anterior, se indag sobre el abordaje a los pacientes con disfagia en relacin
con manejo interdisciplinario, los procedimientos de evaluacin-diagnstico e
intervencin y el uso de tecnologa blanda y dura; esto incluy la aplicacin de
un instrumento de recoleccin de datos, entrevista personalizada con
preguntas de tipo cerrado y de seleccin mltiple, sobre los factores
relacionados con el diagnostico de la disfagia (Anexo 5), la cual se aplic a
quince (15) profesionales que hacen parte de los diferentes servicios mdicos
del Hospital Universitario Mayor y que intervienen en los desrdenes
deglutorios.
Los datos derivados de dicha herramienta fueron objeto de anlisis empleando
estadstica descriptiva a travs de medidas de tendencia central (media
46

aritmtica), lo que permiti establecer promedios mximo y mnimo de las

variables.
FASE II: Para esta fase se plantea indagar acerca de la magnitud de la
consulta por trastornos de la deglucin en la red hospitalaria Mderi. Que
pretende culminar con la propuesta para la implementacin se un servicio de
diagnstico e intervencin de los trastornos de la deglucin Hospital
Universitario Mayor Mderi.
11. RESULTADOS.
Con respecto a la evaluacin no instrumental, los profesionales tuvieron en
cuenta como principales antecedentes al abordar a los pacientes con disfagia
los Quirrgicos con un dieciocho por ciento (18%), seguido de los neurolgicos
y estado nutricional con un quince por ciento (15%) correspondientemente,
estado respiratorio y Reflujo GastroEsofgico (RGE) cada uno con un catorce
por ciento (14%) seguidos por los antecedentes farmacolgicos con un trece
(13%) y para finalmente considerar los antecedentes con un once por ciento
(11%), como se muestra en (Grafica 1) .
Partiendo de lo anterior, es posible analizar los datos derivados de la encuesta
a la luz de lo reportado en La Asociacin Americana del Habla, Lenguaje y
Audicin. ASHA (2001) (30). Esta organizacin asevera que para el diagnstico
de la disfagia se debe tener en cuenta, en primer lugar, el estado cognitivo,
nutricional y respiratorio (coordinacin respiracin deglucin y la fonacin).
En constaste, se observa claramente que los profesionales consideran

el

antecedente quirrgico como principal antecedente que se relaciona con la

disfagia. Sin bien dicho factor puede haber intervenido en la aparicin del
desorden, no constituye un antecedente primordial.

47

Grafica 1 Antecedentes que se relacionan con disfagia.

En los sntomas indicadores de disfagia

(Grafica 2), los profesionales tienen

en cuenta la negacin para lquidos o slidos con un diecinueve por ciento (19
%), seguido por dificultad para iniciar la deglucin representado con un
dieciocho por ciento (18%), luego se encuentra sialorrea con un diecisiete por
ciento (17%), carraspeo representado por el diecisis por ciento (16%), un
catorce por ciento (14%) correspondiente a perdida de peso, diez por ciento
(10%) a sntomas como el vomito y finalmente prolongacin en la masticacin
con un seis por ciento (6%)como se muestra en (Grafica 2) .
Terre, R. Orient, F. Guevara, D. et Al. (2004)

(42)

respaldan esta informacin,

afirmando que la gravedad de la disfagia puede variar desde una dificultad

moderada hasta la imposibilidad total para la deglucin y causa dos grupos de
complicaciones de gran trascendencia clnica: a) si se produce una disminucin
de la eficacia de la deglucin, el paciente va a presentar desnutricin y
deshidratacin y, b) si se produce una disminucin de la seguridad de la va
48

area, es posible que se presente bronco aspiracin que puede ocasionar

neumona espirativa, en el 50% de los casos, con una mortalidad asociada de
hasta el 50%

Por ende, la disfagia puede ocasionar un grave impacto en la

calidad de vida del paciente.

Grafica 2 Sntomas de disfagia.

En cuanto a los signos de disfagia se encuentra presencia de residuos en la

cavidad oral con un veinte por ciento (20%), seguido por disfona y tos con un
diecinueve por ciento (19%) respectivamente, un catorce por ciento (14%)
representado por signos como regurgitacin nasal y babeo al hablar,
infecciones pulmonares con un ocho por ciento (8%) y por ltimo se encuentra
el seis por ciento (6%) como se muestra en (Grafica 3).

49

Grafica 3 Signos de Disfagia.

Se evidencia que la estructura que ms tienen en cuenta los profesionales

durante la evaluacin de la disfagia es el paladar con un diecisis por ciento
(16 %), seguido por la lengua (15%), los msculos masticatorios y pares
craneales (ambos con un 14%), la mandbula (12%) y finalmente las
estructuras como el maxilar superior y dientes y labios con un 10% y 9%
respectivamente (Grafica 4).
Es preciso recalcar que la disfagia se puede producir por una amplia variedad
de alteraciones estructurales que afectan la anatoma de la orofaringe durante
la deglucin o que obstaculicen el paso del bolo. Ms frecuentemente pueden
encontrar su origen en las alteraciones funcionales que afectan la propulsin
del alimento o hacen lenta la velocidad de diferentes reflejos orofarngeos
imprescindibles para la deglucin. Entre las anormalidades estructurales ms
frecuentes se incluyen los tumores de cabeza, cuello y esfago

(46).

Los

profesionales del Hospital Universitario Mayor son expertos en la anatoma y

50

fisiologa sin embargo no relacionan este conocimiento con los datos

pertinentes para el diagnostico preciso de los desordenes deglutorios.
Grafica 4 Evaluacin de las estructuras involucradas en la deglucin.

El tipo de examen del cual se hace ms uso en el Hospital Universitario Mayor

por los profesionales es la Cinedeglucin con un veintids por ciento (22%),
seguido de la laringoscopia indirecta con un diecinueve por ciento (19%).
Adicionalmente se emplean la radiografa (16%), la nasoendoscopia (14%), la
videofluoroscopia (13%), el FEES con un (10%) y la manometra farngea con
un seis por ciento (6%), (Grafica 5).
En estudios realizados por Clava, Arreolaa, Velascob, Querc et. al. (2007)
(10).

Mencionan que

la Videofluoroscopia es una tcnica objetiva para el

estudio de la disfagia orofarngea, porque permite explorar con mayor

detenimiento la fase oral y la farngea e identifica pacientes que presentan
aspiraciones silentes.

Teniendo en cuenta lo mencionando anteriormente, se

puede concluir que la Videofluoroscopia es una prueba

mas completa de
51

manera que

permite determina qu, cundo, y cunto material alimentario

aspira el paciente. Debemos tener en cuenta el Hospital Universitario Mayor

cuenta con tecnologa para el diagnostico de la disfagia como la cinedeglucin,
es decir si bien no es el optimo se realiza una evaluacin instrumental
diferente a la valoracin clnica.
Grafica 5 Uso de la tecnologa para el diagnstico de la disfagia.

La mayora de los profesionales encuestados, manifestaron que el miembro del

equipo interdisciplinario ms tenido en cuenta es el fonoaudilogo, con un
quince por ciento (15%), seguido del neurlogo con un catorce por ciento
(14%), y en un doce por ciento (12%) respectivamente se encuentran el
gastroenterlogo, neumlogo, otorrinolaringlogo y nutricionista, en ultimo lugar
se encuentra el terapeuta respiratorio con un once por ciento (11%), (Grafica 6).
Tal como lo menciona la Asociacin Americana del Habla, Lenguaje y Audicin.
ASHA (2001)

(30).

Sobre la labor del fonoaudilogo en las alteraciones

deglutorias, es el miembro del equipo interdisciplinario que tiene un extenso

52

conocimiento de la anatoma y de la fisiologa relacionada con la deglucin. Por

consiguiente es quien debe orientar y discutir los posibles caminos junto con
los dems profesionales para brindar as un abordaje interdisciplinario para el
diagnstico y tratamiento de las alteraciones deglutorias. En consecuencia, el
diagnostico oportuno de la disfagia depende de la labor de los profesionales
que hacen parte del equipo interdisciplinario, puesto que permite la
identificacin de signos y sntomas, riesgo de aspiracin, para el diagnostico
certero de disfagia.
Grafica 6 Equipo interdisciplinario para abordar pacientes con disfagia:

53

12. CONCLUSIONES.

La disfagia en una alteracin relacionada con mltiples patologas, que

requiere de un diagnostico oportuno y certero para as evitar mltiples
complicaciones (e incluso la muerte).

Es de vital importancia el conocer la incidencia y prevalencia de la

disfagia en Colombia, puesto que an no hay datos precios que
justifiquen la inversin en servicios que propicien el

abordaje

interdisciplinario.

Se deduce a partir de los resultados que la consulta por trastornos de la

deglucin es frecuente en el Hospital Universitario Mayor. Sin embargo,
la atencin es realizada por profesionales de forma unitaria y no de
manera

interdisciplinaria. Se destaca el rol del fonoaudilogo,

profesional capaz de

brindar estrategias para el

tratamiento exitosos, que llevan a

incrementar

prevenir

diagnstico y

complicaciones y a

la calidad de vida de las personas que presentan el

desorden.

Es fundamental que el profesional de la salud del Hospital Universitario

Mayor haga uso de protocolos

que le brindan una estructura

fundamental al proceso de evaluacin-diagnstico y propician el empleo

eficaz de herramientas tecnolgicas; de esta manera se propicia el
manejo acertado del caso.

Teniendo en cuenta lo mencionando anteriormente, es fundamental el

plantear la conformacin de

un centro de deglucin en el Hospital

Universitario Mayor, que brinde las herramientas necesarias para el

diagnostico y tratamiento de los pacientes con disfagia y sea igualmente
un centro de asesora y consultora de los trastornos de la deglucin a
nivel nacional e internacional.

54

Se requiere mayor investigacin administrativa acerca del costo para la

implementacin de un centro de deglucin y el resaltar la relacin costobeneficio para la institucin que hipotticamente se considera positiva.

13. RECOMENDACIONES.
Sobre la base de este anlisis, se recomienda continuar con la fase
dos, para formular la propuesta de implementacin del Centro de
Deglucin en el Hospital Universitario Mayor Mderi.

55

Bibliografa
1. Gonzalez, C.L. Calia, F.M. Bacteriologic flora of aspiration-induced
pulmonary infection. Archives of Internal Medicine 1975.
2. Clav, P.Terre, R. De Kraa, M. Serra-Prat, M. Actitud a seguir ante una
disfagia orofarngea. Revista Espaola Enfermedad Digestiva. 2002.
3. Ekberg, O. Hamdy, S. Woisard, V. Wuttge- Hanning, A. ortege, P. Social
and psychological burden of : its impact on diagnosis and tretatment.
Revista Dysphagia.2002.
4. Robbins, J.A., Langmore, S. Hind, J.A., Erlichman, M. Dysphagia
research in the 21 century and beyond: proceedings form dysphagia
experts meeting 2001.
5. Arias, F. et al. Disfagia aguda de causa oncolgica. Manejo teraputico.
En: revista Scielo, Pamplona: verso impressa. 2004. v. 27.

6. J.R. Malagelada, F. Bazzoli, A. Elewaut, M. Fried, J.H. Krabshuis.

Recomendaciones de la WGO OMGE. Para el manejo de la disfagia.
January 2004.
7. D. Farneti, P. Consolmagno. Audiology and Phoniatrician Unit, Infermi
Hospital,

Rimini,

Italy.

The

Swallowing

Centre:rationale

for

multidisciplinary management . II centro deglutizione: razionale per una

gestione multidisciplina. Acta otorhinolaryngologica italica 2007;27:200207
8. Betancor E, Serrano P, Esperanza A, Miralles R, Cervera AM. Disfagia
en el anciano. Rev Mult Gerontol 2006; 16(1): 37-41.
56

9. Vora Betancor, Pilar Serrano, Ascensin Esperanza, Ramn Miralles,

Antn M Cervera. Disfagia en el Anciano. Servicio de Geriatra del
IMAS, Hospital de la Esperanza, Centro Frum, Hospital del Mar.
Instituto de Atencin Geritrica y Sociosanitaria (IAGS), Barcelona.
Universidad Autnoma de Barcelona. (Nutr Hosp 2002, 17:168-174).
10. Pere Clava, Viridiana Arreolaa, Mercedes Velascob, Miquel Querc et. al.
Diagnstico y tratamiento de la disfagia orofarngea funcional. Aspectos
de inters para el cirujano digestivo. Cir Esp. 2007;82(2):62-76.
11. Jimnez Daz Capio. Fundacin Unidad de Disfagia. [ En lnea] [fecha
de

acceso

25

Noviembre

de

2008];

URL

disponible

en

www.capiosanidad.es.
12. Novartis Consumer Health. [En lnea] [fecha de acceso 25 Noviembre de
2008]; URL disponible en www.dysphagiaonline.com.
13. Angel G. Luisa Fernanda, Suarez Brand. Janneth. Especializacion en
Terapia Miofuncional Orofacial y Disfagia.

Resumen Ejecutivo.

Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina Departamento

de la Comunicacin Humana y sus Desordenes. Rev. Fac Med Univ
Nac Colombia 2004 Vol. 52 No. 3.
14. J. Domingo. Disfagia problemas de deglucin. Hospital Universitario
Miguel Servet Zaragoza Mayo 2001.
15. Caviedes,I. Buchi. D, Yazigi.R, Lavados.P. Patologa de la deglucin y
enfermedades

respiratorias.

revista

chilena

de

enfermedades

respiratorias. Rev Chil.enfe.resp.vol 8n.1 Santiago Jan 2002.

57

16. Goldblum JR et al. Histopathological features in esophagomyotomy

specimens from patientes with achalasia. Gastroenterology 1996 Sep.
111(3) 648-54.
17. Martnez,I. Snchez. C, Capitulo IX Disfagia. guas para el manejo de
urgencias. Pag 757-759
18. Koshy S, Nistrrat T. Fisiopatologa y tratamiento endoscpico y con
globo de los trastornos de la motilidad esofgica. Clnica Quirrgica de
Norte Amrica Vol 5 Ed. Interamericana 1997.
19. Seplveda A. Lizona C. Ciruga laparoscpica. Ed. Video Ciruga
Santiago de Chile 1993.
20. Cueto J. Weber A. Ciruga Laparoscpica. Cap. 9 Ed. Interamericana.
Mxico 1994.
21. Schwart. Principios de Ciruga. Tomo 1, pag. 981-7. Ed. Interamericana.
Mxico. 1991.

22. Sabinston D. Tratado de patologa quirrgica. Tomo 1 pag, 730-8. Ed.

Interamericana. Mxico. 1988.
23. Ellis H, Jr. Schlegel et al. Surgical tratament of esophagus
hipeermotilidad disturbances. JAMA 188:862 1964.
24. Cervantes J. Patio J. Ciruga Laparoscpica y Torascoscpica. Cap 23.
Ed. Interamericana. Mxico 1997.
25. Ancona

E.

et

al.

Esophageal

Achalasia:

Laparoscopic

versus

Conventional open Heller-Dor operation. Am J Surg 1995 Sept. 170:26570.

58

26. Crivelli, A. Disfagia Orofaringea. Actualizacin del tema. Unidad de

Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsortivas. Hospital San Martn.
La Plata. Argentina 1999.

27. Terre Boliart. Unidad de Dao Cerebral. Institut Guttmann. Hospital de

Neurorehabilitacin. Badalona (Barcelona) Neurol Supl 2007;3(7):43-46.
28. Terre Boliart, F. Orient, D. Guevara.

Disfagia orofarngea en pacientes

afectados de esclerosis mltiple. Rev Neurol 2004; 39 (8): 707-710

29. Nestle Nutrition. Dissier de Disfagia. Nestl Espaa S.A. [fecha de
acceso

25

Noviembre

de

2008];

Disponible

en:

www.nestle.es/nutricionclinica.
30. American Speech Language - Hearing Association. Roles of SpeechLanguage Pathologists in Swallowing and Feeding Disorders: Technical
Report. 2001. [fecha de acceso: 23 de septiembre de 2008]; III. 175-193.
Disponible

en:

http://www.asha.org/NR/rdonlyres/B8DE1480-C7B4-

4383-A1F6- 5829E9CB0CF5/0/v3TRRolesSLPSwallowingFeeding.pdf
31. Ruiz Lpez, F. Evaluacin e Intervencin de la Disfagia en la Esclerosis
Mltiple. Asociacin Malaguea de E.M .2005; de la 1 a la 6.
32. American Speech-Language-Hearing Association. (In press). Clinical
Indicators for Instrumental Assessment of Dysphagia (guidelines). ASHA
Desk Reference. Rockville, MD. [fecha de acceso: 23 de septiembre de
2008];

2000

1-9.

Disponible

en:

Disponible

en:

http://www1.appstate.edu/~clarkhm/swall_dist_022/clin_ind.pdf
33. A. Ricci Maccarini, A. Filippini, D. Padovani, M. Limarzi. et. Al. Clinical
non-instrumental evaluation of dysphagia. La valutazione clinica non
strumentale della disfagia. Acta Otorhinolaryngol Ital 2007;27:299-305

59

34. Hemorragia Subaracnoidea secundaria a rotura de aneurisma cerebral.

Series de guas clnicas. Ministerio de salud. N 42; 2007.
35. Radiografa simple de abdomen. [En lnea] Julio del 2008. [fecha de
acceso

25

Noviembre

de

2008];

URL

disponible

en:

http://www.tuotromedico.com/temas/rx_abdomen.htm.
36. Molina Gil, B. Guerra Blanco, F, Gutirrez Fonseca R.

Fundacin

Jimnez-Daz. Madrid. Disfagia y Aspiracin. [fecha de acceso 10

Noviembre

de

2008];

URL

disponible

en:

http://www.disfagia.es/Disfagia%20_Aspiracion.pdf
37. Lin Perry, Claire P. Love. Et al. Screening for dysphagia and aspiration in
acute stroke a systematic review. Dysphagia 16:7-18 (2001).
38. Departamento de Gastroenterologa Facultad de Medicina Pontificia
Universidad Catlica de Chile. [fecha de acceso 3 Diciembre de 2008];
URL disponible en: http://www.gastrouc.cl/endoscopiaalta.htm
39. Nazar, Ortega, Godoy. Evaluacin fibroscpica de la deglucin.
(Fibroscopic evaluation of swallowing).

Rev. Otorrinolaringol. Cir.

Cabeza Cuello 2008; 68:131-142.

40. H. Bascuana Ambros y S. Galvez Koslowski. Tratamiento de la disfagia
orofarngea. Clinica Matt. Tarragona. (Madr) 2003;37 (1): 40-54.
41. D. Igual Fraile , A. Marcos Snchez 1 , P. Robledo Andrs M. Fernndez
Bermejo. Gastrostoma endoscpica percutnea: su utilidad en Atencin
Primaria. Vol. 13 Nm. 1 Enero 2003; medifam ; 13: 12.
42. Terre, R. Orient, F. Guevara, D. et Al. 2004. Disfagia orofarngea en
pacientes afectados de esclerosis mltiple. Revista de Neurologa. 39
supl. 8.

60

43. Paula

leslie,

Paul

Cardining,

Janet

Wilson.

Investigation

and

management of chronic dysphagia. February of 2008; Vol. 326, 22.

44. F. Mora, A. Pea. Disfagia Orofarngea 1999. [fecha de acceso: 23 de
septiembre de 2008]; 2000 1-9. Disponible en: www. aegastro.es.
45. A. Caunedo Alvarez, H, Gutierrez. Servicio de aparato Digestivo .
Hospital Univertario Virgen Macarena . Sevilla Medicine 2008; 10(1), 4952
46. Pere Clave, Albert Verdaguer y Viridiana Arreola. Disfagia Orofaringea
en el anciano. Unidad de Exploraciones FuncionalesDigestiva. Hospital
de Mataro: consorcio Sanitari del Maresme. Mataro. Barcelona. Espaa.
Med Clin (Barc). 2005;124(19):742-8.

61

ANEXOS
ANEXO 1
Traqueotoma:

No

Si

Tubo de traqueotoma (TT):

LPC
CFN

FEN
LGT

La terapia de oxgeno:

No

Si

Eliminacin del TT:

No

Anterior
CFS

Si

Duracin del cierre TT _____________________ Veces por da _______________________

Metabolismo

Alergia

AB Ingesta en el pasado:

Intolerancia
No

Sospecha

Peso: ____ Altura: ____ Hidratado

Si

deshidratado

Fecha:_____________

Edema

Alimentacin
Parenteral:
Enteral:

NGT
PEG

Orales (Intentos Anteriores)

De: Liquido

Semi-liquido

"Naturales" slidos

Parcialmente
Parcialmente
Parcialmente

Slidos

Asistida

Semi slidos

Bajo Control

Totalmente
Totalmente
Totalmente

Antes de Masticar Slidos

Autnomo

Preferencias alimenticias:
Fecha: _____________________________________________________________________________
Firma:______________________________________________________________________________

62

ANEXO 2

Evaluacin morfolgica de los pacientes con Disfagia

Nombre:
Control del Tronco:
Control de Cabeza y Cuello:
Movimientos

Ausente

Insuficiente

Normal

Notas

Flexin
Extensin
Rotacin
A la derecha
Rotacin a la izquierda
Inclinacin a la derecha
Inclinacin a la izquierda
SI

En Reposo (con la patologa)

Desviacin
Labios
(VII CN)

NO

Atrofia
Hipotona
Hipertona
Contractura
Discinesia
Sialorrea

Movimientos

Ausente

Insuficiente

Normal

Notas

Ausente

Insuficiente

Normal

Notas

Abrir
Extensin/ Sonrisa
Protrusion / Beso
Fuerza
Mantenga depresor
De la lengua
Contra resistencia
Diacosinesis

63

Movimiento

Ausente

Insuficiente

Normal

Notas

Bajar
Lateralizacin
Ante versin
Dientes:
Parcialmente

Totalmente

Mandbula en Reposo
(V CN)

Dentaduras

Sin prtesis

En Reposo (patologa)
Abajo

SI

NO

SI

NO

(bloqueo fuera)
En Reposo (patologa)

Simetra
Asimetra
Lengua (XII CN)

Hipotona
Hipertona
Tics
Desviacin
Temblor
Ampliada
Retrado
Discinesia

Movimiento

Ausente

Insuficiente

Normal

Notas

Ausente

Insuficiente

Normal

Notas

Elevacin
Lateralizacin
Protrusion
Contra resistencia
Vertical
Lateral Derecha
Lateral Izquierda
Central
Diacosinesia

64

Paladar Blando
(XII CN)

SI

En Reposo (patologa)
Simetra

NO

asimetra
Discinesia

Movimiento

Ausente

Insuficiente

Normal

Notas

Simetra durante la
Fonacin
Tensin (Duracin)
Diacosinesis

65

ANEXO 3

Evaluacin de la sensibilidad de los reflejos en los pacientes con Disfagia

Nombre :
Si

Cara:
Labios:
Lengua:
Paladar:

No

Tacto
Suave
Tacto
Suave
Tacto
Suave
Tacto
Suave

Si

No

Si

Presin

Temperatura

Presin

Temperatura

Presin

Temperatura

Presin

Temperatura

No

Sabor:
Salado

Acido

Amargo

Dulce

Funciones y Reflejos
Reflejos Patolgicos

SI

NO

Reflejo de Mordida
Reflejo de succin
Puntos cardinales reflejo
Reflejos Normales:
Reflejo Palatal
Reflejo Nauseoso
Reflejo tos
Reflejo Deglucin

66

Tos:

Ausente

Ineficaz Reflejo

Eficaz Reflejo

Ausente

Voluntaria ineficaz

Voluntaria eficaz

Respiracin: Apnea
Prueba de Agua:

Coordinacin apnea Deglucin

Voz Seca

Voz Hmeda

Inhalacin:

Si

No

Lengua, Boca, Movimientos Faciales :

Apertura de la boca

Protrusion Lengua

Dficit de Comunicacin:

Afasia
Anartria

Soplar
Disfona
Disfagia

Fecha:
Firma :
Tarjeta Gustativa
Nombre:
Fecha:

Comida

Consistencia

Sabor

Temperatura Cantidad

Modalidad

Registro:
Modificacin de la Deglucin: (Nmero, frecuencia, la eficacia etc.):
Atento a las modificaciones, vigilancia la interferencia en el contacto y la manifestacin de
la consistencia:

67

ANEXO 4

Prueba Oral en Pacientes Con Disfagia

Nombre:

Fase Preparatoria Oral

L

SL

Dificultad de entrada del alimento:

Dificultad para mantener los alimentos en la boca:
Dificultad para masticar:
Persistencia de los alimentos:
Dificultad en el posicionamiento del bolo:
Aspiracin predeglutoria :

Fase Oral
L

SL

Alteracin de la protrusion del bolo a la faringe, repetitiva:

Transito oral prolongado:
Cae el bolo en hipofaringe antes de la deglucin:
Aspiracin despus de la deglucin:

SL

Fase Faringea
Alteracin del reflejo de la deglucin:
Al Final

Ausente

Aspiracin despus de la deglucin :

Leyenda: S: Slidos (Galletas; L: Lquidos (Leche/ jugo de arandino); SL: Semi

liquido (yogurt/gelatina).
Fecha:
Firma:

68

ANEXO 5
IDENTIFICACIN DE LA DISFAGIA - ENTREVISTA A PROFESIONALES
FACTORES RELACIONADOS CON EL DIAGNOSTICO DE LA DISFAGIA.
Para completar la siguiente encuesta seleccione con una X su respuesta.
Fecha (da, mes ao):
Nombre:
Profesin:
Experiencia clnica:

Especialidad:

AL MOMENTO DE ABORDAR PACIENTES CON SOSPECHA DE DISFAGIA, USTED TIENE EN

CUENTA:
1. Antecedentes que se relacionan con disfagia.
Si
No
Quirrgicos
Farmacolgicos
Familiares
Neurolgicos
Estado nutricional
Estado respiratorio
Reflujo gastroesofgico
Observaciones:
SNTOMAS INDICADORES DE DISFAGIA COMO:
2. Relaciona o tiene en cuenta estos sntomas como indicadores de disfagia?
Si

No

Si

No

Dificultad para iniciar la deglucin

Vomito
Negacin para ingerir slidos o lquidos
Perdida de peso
Sialorrea
Prolongacin en la masticacin
Carraspeo
Odinofaga
3.

Signos indicadores de disfagia como:

Tos
Disfona
Regurgitacin nasal
Presencia de residuos en la cavidad oral
Deshidratacin
Babeo al hablar
Infecciones pulmonares

69

4.

Evaluacin anatomofisiologica de las estructuras involucradas en la deglucin como:

Si

No

Labios
Lengua
Paladar
Dientes
Mandbula
Maxilar superior
Msculos masticatorios
Pares craneales
Observaciones:

EN LO RELACIONADO CON EL USO DE LA TECNOLOGA PARA EL DIAGNOSTICO USTED:

5.

Remite o emplea tecnologa para el diagnostico de la disfagia como:

Si

No

Videofluroscopia
Cinedeglucin
Manometra farngea
Laringoscopia indirecta
Radiografa
Nasoendoscopia
FESS ( Evaluacin fibroendoscopica de la deglucin)
Otro:
Observaciones:

DE ACUERDO AL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO QUE DEBE ABORDAR LOS PACIENTES CON

ESTA PATOLOGA CONSIDERA USTED QUE DEBEN FORMAR PARTE DE ESTE EQUIPO:
6.

Seale los profesionales que usted considere deben participar en el diagnostico y manejo de la disfagia?
Si
No
Fonoaudilogo
Nutricionista
Terapeuta respiratorio
Radilogo
Neurlogo
Otorrinolaringlogo
Neumlogo
Gastroenterlogo
Otro:
Observaciones:

70