R

A DEL
BL I C
PE
PU
R
U

SALUD REPRODUCTIVA (PLANIFICACION FAMILIAR) Edad: 9 a 60 aos

Sexo: Femenino
(Solo
FORMATO
NICO consejera)
DE ATENCIN - FUA

M in is t e r io
d e S a lu d

PER

Seguro Integral de Salud

NMERO DE FORMATO

210

15

Tope:

INSTITUCIN EDUCATIVA

N 50024902

INIC.

PRIM.

CDIGO

* 1 al dia
TURNO
* 1 al mes
* 12 al ao

SECCIN

SEC.

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

005842

C.M.I. PIEDRA LIZA

LUGAR DE
ATENCIN

PERSONAL QUE ATIENDE

CDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE

DE LA IPRESS
ITINERANTE

ATENCIN

INTRAMURAL

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

AMBULATORIA

CD. RENAES

N HOJA DE
REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

CDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

DIRESA /
OTROS

46589276

210

INSTITUCIN

NMERO

46589276

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RUIZ

PATIO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MARIA
SEXO

X
X

MASCULINO
FEMENINO

LOURDES
DIA

FECHA

MES

AO

N DE HISTORIA CLNICA

ETNIA

589635

MESTIZA

FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO

SALUD MATERNA

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE
FALLECIMIENTO

OPCIONAL

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DE LA ATENCIN
MES

HORA

CD.
PRESTA.

UPS

CD. PRESTACION(ES) ADICIONAL

(ES)

AO

0 6 0 5 2

15

018

35 220000

CD. AUTORIZACIN

REPORTE VINCULADO

FECHA

HOSPITALIZACIN

FECHA DE ATENCIN
DIA

N FUA A VINCULAR

DIA

MES

AO

DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIN
DIRECTA

COB EXTRAORDINARIA

SEPELIO

CARTA DE GARANTIA

N Autorizacin
Monto S/.

TRASLADO

N Autorizacin
Monto S/.

OBITO

NATIMUERTO

OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA

CITA

HOSPITALIZACIN

REFERIDO
CONSULTA
EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA
RREFERIDO

APOYO AL
DIAGNSTICO

CORTE
ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS

N HOJA DE REFER / CONTRARR.

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)

158

TALLA (cm)

DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST RN
(SEM)

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN

Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CRED N
R.N. PREMATURO

EDAD GEST
APGAR 1

VACUNAS N DE DOSIS

120/70

P.A. (mmHg)

JOVEN Y ADULTO

ANTIAMARILICA

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

EVALUACIN
Si es PATOLOGICO colocar
APO
INTEGRAL

RUBEOLA

ANTITETANICA

TAP/ EEDP o
TEPSI

ADULTO
F99XMAYOR
y/o F329 y/oASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS
PARA LA EDAD

ALTURA
UTERINA

BAJO PESO AL
NACER

PARTO
VERTICAL

ENFER. CONGENITA
/ SECUELA AL
NACER

CONSEJERIA
INTEGRAL

N FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

CONTROL
PUERP (N)

INFLUENZA

PAB (cm)

como diagnostico adicional

F419 y/o Z721 y/o
VACAM
T748 y/o R456 SPR

Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)

BCG

CONSEJERIA
NUTRICIONAL

TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
NOR.
MENTAL

DT ADULTO (N
DOSIS)

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

SI

NO

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

GRUPO DE
RIESGO HVB

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX
CIE - 10

DESCRIPCIN

EGRESO
TIPO DE DX

CIE - 10

xD

Z300 P

CONSEJERIA Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION

N DE DNI

85642593
RESPONSABLE DE LA ATENCIN

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

15

N DE COLEGIATURA

CLAUDIA PEREZ RODRIGUEZ

ESPECIALIDAD

25634
N RNE

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

FIRMA Y SELLO
DEL PROFESIONAL

ASEGURADO

EGRESADO
10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o

del Apoderado

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNSTICO

CODIGO

MEDICAMENTO

FF

CONCENTRACION

PRES ENTR Dx

CODIGO

FF

CONCENTRACION

250 mg+62.5mg/5mLx60mL

03234
18102
03451
03536
03519
03552
03576
03595
03703
03708
03710
03713
03735
03747

ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST.
ETINILESTRADIOL + LEVONORGESt.
FENITOINA SODICA
FERROSO SULFATO
FERROSO SULFATO
FERROSO SULFATO
FITOMENADIONA
FLUCONAZOL
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
FUROSEMIDA
FUROSEMIDA
GEMFIBROZILO
GENTAMICINA SULFATO

MEDICAMENTO

INY
BLIS
TAB
SOL
JBE
TAB
AMP
TAB
SUS
TAB
AMP
TAB
TAB
AMP

5mg+25mg/0.5ml
30ug+150ug
100 mg
25mg de Fe/ml x 30ml
15 mg de Fe/5ml x 180 mL
300 mg(Equiv. 60mg Hierro)
10 mg/mL x 1 mL
150 mg
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
10mg/ml x 2ml
40mg
600mg
80 mg/mL x 2 mL

84153
8600
87340
82247
82465
82565
81005
87177
86430
82947
87207
86899
85013
83036

ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)

AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
BILIRRUBINAS total y fraccionadas
COLESTEROL
CREATININA
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
FACTOR REUMATOIDE
GLUCOSA
GOTA GRUESA
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
HEMATOCRITO (Hto)
HEMOGLOBINA GLICOSILADA

500 mg + 125 mg
1g
20 mg
1 mg/mL x 1 mL
200mg/5ml x 60ml
500mg
250 ug/dosis_200Dosis
50 ug/dosis 200 dosis
1000000 UI
1000000 UI
600000 UI
1200000 UI

03758
03787
03789
04024
04034
04222
04289
04394
04390
04511
04514
04582

GLIBENCLAMIDA
GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)
GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)
IBUPROFENO
IBUPROFENO
KETOCONAZOL
LACTULOSA
LIDOCAINA CLORHIDRATO+EPINEFRINA
LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV.
LORATADINA
LORATADINA
MEBENDAZOL

TAB
AMP
INY
SUS
TAB
TAB
SUS
CDE
AMP
JBE
TAB
FCO

5mg
333 mg/mL (33 %)x20 mL
5 g/100 mL (5%) x 1 L
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
200 mg
3,33G/5ml X 120ml
20 mg+10 ug/mLx1.8 mL
2 g/100 mL(2 %)x20 mL
5 mg / 5 ml _ 60ml
10 mg
100mg/5ml x 30ml

85018
85031
84702
87177b
80076
80061
86140
84155
86592
85048
85590
81099

HEMOGLOBINA (Hb)
HEMOGRAMA COMPLETO
HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE
PARASITOLOGICOS-directo y concentrado
PERFIL HEPATICO
PERFIL LIPIDICO
PROTEINA C REACTIVA
PROTEINAS totales y fraccionales
PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)
RECUENTO DE PLAQUETAS
SEDIMENTO URINARIO

25 g/100 mL x 120 mL

04585 MEBENDAZOL

TAB

100mg

87177c

TEST DE GRAHAM

INY

150mg

85002

TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA

AMP
TAB
AMP
TAB
SUS
TAB
SOB
TAB
TAB
AMP
TAB
TAB
AMP
AMP
AMP
SOL
JBE
TAB
AMP
FCO
TAB
TAB
TAB
INY
TAB
TAB
AER
SOL
SOL
PLV
INY

1 g x 2 mL
850mg
5 mg/mL x 2 mL
10 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
12.5mg
500 mg
100 mg
40 mg
20 mg
50mg/2ml
60mg
1g
10 UI x 1 mL
100 mg/mL x 10 mL
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
20 g/100 mL x 10 mL
5mg/5ml x 120 mL
20 mg
5 mg
50 mg
25 mg/mL x 2 mL
150 mg
300 mg
100 ug/DOSISx200 DOSIS
5mg/ml x 10ml
5mg/ml x 15ml
20.5g/L
900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL

84450
84460
84478
87087
CODIGO
76700
76805
76856
76872
76775
76830
76818
73030
71100
73090
73070
72080
72100
70250
73120
73100
73550
72170
73590
70220
74000
71020
73520
73620
73560
CODIGO

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL

20 g/100 mL(20%)x20 mL
x1L
x1L
200 mg+40 mg/5 mLx60 mL
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
1g/100g (1%)

90471
94664
97010
D1351
D1225
D1201
D1203
99209
99207
59400

ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
APLICACIN DE AGENTES FISICOS
APLICACIN DE SELLANTES
APLICACIN FLUOR BARNIZ
APLICACIN FLUOR GEL ACIDULADO
APLICACIN FLUOR NEUTRO
ATENCION EN NUTRICION
ATENCION EN SALUD MENTAL
ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

91001

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

00143
00095
00200
03513
08008
08010
00259
00269
18091
00625
00794
00807
00808
00725

ACICLOVIR
ACIDO ACETIL SALICILICO
ACIDO FOLICO
ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT.
AGUA DESTILADA
AGUA DESTILADA
ALBENDAZOL
ALBENDAZOL
ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX.
AMIKACINA SULFATO
AMOXICILINA
AMOXICILINA
AMOXICILINA
AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

TAB
TAB
TAB
TAB
AMP
AMP
SUS
TAB
SUS
AMP
SUS
TAB
TAB
SUS

200 mg
500mg
0.5mg
400 ug + 60 mg
x 5 mL
x 2 mL
100 mg/5 mL x 20 mL
200 mg
400+400mg/5ml
50 mg/ml x 2ml
250 mg/5 mL x 60 mL
250 mg
500 mg

00750
18155
00903
00910
00939
00947
01009
01012
18291
18318
01045
18153

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE
ATORVASTATINA
ATROPINA SULFATO
AZITROMICINA
AZITROMICINA
BECLOMETASONA dipropionato
BECLOMETASONA dipropionato
BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUYT
BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUYENTE
BENZATINA BENCILPENICILINA
BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUYT

TAB
AMP
TAB
AMP
FCO
TAB
AER
AER
AMP
AMP
AMP
AMP

01053

BENZOATO DE BENCILO

LOC

01203

BETAMETASONA

POT-CRM50mg/100gx15g

04594 MEDROXIPROGESTERONA

01255
20635
01467
01522
01532
01636
18158
01846
01958
01964
01973
02055
02052
02031
02128
02132
02149
02309
02319
02354
02654
02642
02724
02752
02755
02788
02830
02835
02836
02884
02884

BISMUTOL SUBSALICILATO
CALCIO CARBONATO
CALCIO GLUCONATO
CAPTOPRIL
CARBAMAZEPINA
CEFALEXINA
CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE
CIPROFLOXACINO
CLINDAMICINA
CLINDAMICINA
CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%)
CLORANFENICOL
CLORANFENICOL PALMITATO
CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO
CLORFENAMINA MALEATO
CLORFENAMINA MALEATO
CLORFENAMINA MALEATO
CLOTRIMAZOL
CLOTRIMAZOL
CLOTRIMAZOL
DEXAMETASONA
DEXAMETASONA FOSFATO
DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO
DIAZEPAM
DIAZEPAM
DICLOFENACO SODICO
DICLOXACILINA (como sal sodica)
DICLOXACILINA (como sal sodica)
DICLOXACILINA (como sal sodica)
DIMENHIDRINATO
DIMENHIDRINATO

FCO 87,33mg/5mlx120ml
TAB 500 mg
AMP 100 mg/mL x 10 mL
TAB 25 mg
TAB 200 mg
TAB 500 mg
AMP 1 g
TAB 500mg
AMP 600 mg x 4 mL
TAB 300 mg
CREM 50mg/100g
TAB 500 mg
SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
AMP 1 g
AMP 10 mg/mL x 1 mL
JBE 2 mg/5 mL x 120 mL
TAB 4 mg
SOL 1g/100mL(1%)x20 mL
POT-CRM1 g/100 g x 20 g
OVU 500 mg
TAB 500 ug
AMP 4 mg/2 mL x 2 mL
JBE 15 mg/5 mL x 120 mL
AMP 5 mg/mL x 2 mL
TAB 5 mg
INY 25 mg/ml_3ml
SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
AMP 10 mg/ml x 5 mL
AMP 50 mg/ml x 5 mL

04677
04696
04743
04752
04794
04805
S0001
04982
05103
05151
05154
05167
05166
05211
05253
05281
05309
05335
05551
05586
05588
05589
05590
05658
05660
05661
05731
19723
24677
20036
05882

02891
03078
03097
03139
03182
03191
03213
03215

DIMENHIDRINATO
ENALAPRIL
EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO)
ERGOMETRINA MALEATO
ERITROMICINA
ERITROMICINA
ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO
ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

INY
INY
INY
INY
SUS
TAB
TAB
POT-UNG

CODIGO

NOMBRE

TAB
TAB
AMP
AMP
SUS
TAB
INY
TAB

50 mg
10mg
1 mg x 1 mL
200 ug/mL x 1 mL
250 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
20 mg/ml
10mg

UND

EJE

IND

METAMIZOL SODICO
METFORMINA CLORHIDRATO
METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO
METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO
METRONIDAZOL
METRONIDAZOL
MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS)
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OMEPRAZOL
ORFENADRINA CITRATO
ORFENADRINA CITRATO
OXACILINA
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
POTASIO CLORURO
PREDNISONA
PREDNISONA
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL (como sulfato)
SALBUTAMOL (como sulfato)
SALBUTAMOL
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SODIO CLORURO

05877 SODIO CLORURO

05889 SODIO CLORURO
05873 SODIO CLORURO
05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
DX
CODIGO
NOMBRE

UND

PRES ENTR

EJE

IND

Dx

DX

CODIGO

LABORATORIO

TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)

TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
TRIGLICERIDOS
UROCULTIVO
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
ECOGRAFIA ABDOMINAL
ECOGRAFIA OBSTETRICA
ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
ECOGRAFIA PROSTATICA
ECOGRAFIA RENAL
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
PERFIL BIOFISICO FETAL
RX HOMBRO (2 placas)
RX PARRILLA COSTAL
RX ANTEBRAZO (2 placas)
RX CODO (2 placas)
RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
RX MANO (2 placas)
RX MUECA ( 2 placas)
RX MUSLO FEMUR (2 placas)
RX PELVIS (1 placa)
RX PIERNA (2 placas)
RX SENOS PARANASALES (3 placas)
RX SIMPLE DE ABDOMEN
RX TORAX frontal y lateral
RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
RX DE PIE (2 placas)
RX DE RODILLA(2 placas)
PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRRGICAS

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8

UND

15047

AGUJA CARPULE DENTAL 30GX1

UND

11374

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1

UND

15779

CEPILLO NIO

UND

16657

JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

26943

PASTA DENTAL NIO

90gr

11370

JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

15778

CEPILLO ADULTO

UND

11368

JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

22675

PASTA DENTAL ADULTO

90gr

1331b

23904

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

UND

8054

CONDONES SIN NONOXINOL

UND

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEA

23234

GUANTES DESCARTABLES TALLA M

UND

19421

CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO

18 G

16570

GUANTES QUIRURGICO TALLA 7

UND

85031

LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AOS)

NOMBRE
IND
EJE
DX
GLUCOSA BASAL
COLESTEROL (total)
TRIGLICERIDOS
PERFIL LIPIDICO
EXAMEN DE ORINA (completo)

RESULTADO

HEMOGRAMA COMPLETO

CODIGO
85031
82947
82565
80076
86701

LABORATORIO - GESTANTES
CODIGO

NOMBRE

85018
81005
86592
86701

HEMOGLOBINA
EXAMEN DE ORINA (completo)
RPR/VRDL (prueba de sifilis)
VIH (HIV-1anticuerpos)

82947

GLUCOSA BASAL

86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR

IND

EJE

DX

RESULTADO

CODIGO

99403

RESULTADO

15779 CEPILLO NIO

26943 PASTA DENTAL NIO
99255 EXAMEN BUCAL
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
D1225 APLICACIN FLUOR BARNIZ
OBSERVACIONES

UND
90gr

Firma del Afiliado o Apoderado

IND

DEBRIDAMIENTO CURACION QX
QUEMADURA c/anest
DESTARTRAJE

58120
93000
99411
99401
96100
99255
87220

97782
10060
90780
90784

DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico

ELECTROCARDIOGRAMA
ESTIMULACION TEMPRANA
EVALUACION ANTROPOMETRICA
EVALUACION PSICOLOGICA
EXAMEN BUCAL
EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO,
Cond . Aud.Ext.
EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAOS
superf. Conjuntival
EXTRACCION DENTAL SIMPLE
EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
( impactada, 3ra molar)
FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
INCISION Y DRENAJE de abscesos
INFUSION INTRAVENOSA
INYECCION INTRAVENOSA

90782

INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR

57505
59160

LEGRADO ENDOCERVICAL
LEGRADO POSR PARTO

94640

NEBULIZACION con presion post Intemit

59409

PARTO VAGINAL solamente

PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO
PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA
PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL
PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA
PROTESIS MAXILAR PARCIAL C/ BASE DE ACRIL
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf >=2.6 -10 cm
SUTURA SIMPLE DE HERIDAs superf < =2.5 cm
TACTO RECTAL
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
TOMA PAPANICOLAOU
TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)

65205
41708
EJE

DX

SELLO Y FIRMA DEL

PERSONAL QUE REALIZA EL
PROCEDIMIENTO

15852

D7180

D1110
D1120
D5120
D5212
D5110
D5211
99173
92015
12002
12001

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Dx

CURACION QUIRURGICA MEDIANA

TJ001

69200

HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA

SANGRE
PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL
UND

IND EJE

CONSEJERIA NUTRICIONAL

99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR

LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS

NOMBRE
IND
EJE
DX
HEMOGRAMA COMPLETO
GLUCOSA BASAL
CREATININA
PERFIL HEPATICO
VIH (HIV-1 anticuerpos)

NOMBRE

Dx

COLOCACION DE SONDA VESICAL

81025 PREGNOSTICON EN ORINA

84702

IND EJE

OBLIGATORIO

16656

CODIGO
82947
82465
84478
80061
81005

IND EJE Dx RESULTADO

99173
88141
41720

A DEL
BL I C
PE
PU
R
U

SALUD REPRODUCTIVA (PLANIFICACION FAMILIAR) Edad: 9 a 60 aos

Sexo: Femenino
(Con entrega
metodo
anticonceptivo)
FORMATOde
NICO
DE ATENCIN
- FUA

M in is t e r io
d e S a lu d

PER

Seguro Integral de Salud

NMERO DE FORMATO

210

15

Tope:

INSTITUCIN EDUCATIVA

N 50024902

INIC.

PRIM.

CDIGO

* 1 al dia
TURNO
* 1 al mes
* 12 al ao

SECCIN

SEC.

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

005842

C.M.I. PIEDRA LIZA

LUGAR DE
ATENCIN

PERSONAL QUE ATIENDE

CDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE

DE LA IPRESS

INTRAMURAL

ITINERANTE

ATENCIN

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

AMBULATORIA

CD. RENAES

N HOJA DE
REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

CDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

DIRESA /
OTROS

46589276

210

INSTITUCIN

NMERO

46589276

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RUIZ

PATIO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MARIA
SEXO

X
X

MASCULINO
FEMENINO

LOURDES
DIA

FECHA

MES

AO

N DE HISTORIA CLNICA

ETNIA

589635

MESTIZA

FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO

SALUD MATERNA

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

GESTANTE

FECHA DE
FALLECIMIENTO

OPCIONAL

PUERPERA

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DE LA ATENCIN
MES

HORA

CD.
PRESTA.

UPS

CD. PRESTACION(ES) ADICIONAL

(ES)

AO

0 6 0 5 2

15

018

35 220000

CD. AUTORIZACIN

REPORTE VINCULADO

FECHA

HOSPITALIZACIN

FECHA DE ATENCIN
DIA

N FUA A VINCULAR

DIA

MES

AO

DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIN
DIRECTA

COB EXTRAORDINARIA

SEPELIO

CARTA DE GARANTIA

N Autorizacin
Monto S/.

TRASLADO

N Autorizacin
Monto S/.

OBITO

NATIMUERTO

OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA

CITA

HOSPITALIZACIN

REFERIDO
CONSULTA
EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA
RREFERIDO

APOYO AL
DIAGNSTICO

CORTE
ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS

N HOJA DE REFER / CONTRARR.

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

60

PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)

DEL RECIEN NACIDO

EDAD GEST RN
(SEM)

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS
PARA LA EDAD

SPR

DT ADULTO (N
DOSIS)

VPH

SR

IPV

OTRA VACUNA

HVB

PENTAVAL

PAB (cm)

EVALUACIN
INTEGRAL

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
TEPSI

ADULTO MAYOR

BAJO PESO AL
NACER

CONSEJERIA
NUTRICIONAL

ENFER. CONGENITA
/ SECUELA AL
NACER

CONSEJERIA
INTEGRAL

N FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.

IMC (Kg/M2)

SI

NO

ALTURA
UTERINA
PARTO
VERTICAL

VACUNAS N DE DOSIS

120/70

P.A. (mmHg)

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN

Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CRED N

EDAD GEST
APGAR 1

158

TALLA (cm)

Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)

CONTROL
PUERP (N)

VACAM
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
NOR.
MENTAL

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

GRUPO DE
RIESGO HVB

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX
CIE - 10

DESCRIPCIN

N
1

CONSEJERIA Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION

INSERCION DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO (INTRAUTERINO)

SUPERVISION DEL USO DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO (INTRAUTERINO)

SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS (HORMONALES)

ASISTENSIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA (BARRERA)

OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA ANTICONCEPCION (ORAL DE EMEREGENCIA, IMPLANTE)

N DE DNI

85642593
RESPONSABLE DE LA ATENCIN

xD
xD
xD
xD
xD
xD

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

15

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

FIRMA Y SELLO
DEL PROFESIONAL

R
R
R
R

25634
N RNE

ASEGURADO

CIE - 10

Z300 OBLIGATORIO
Z301
Z305 DIAGNOSTICOS
Z304 MUTUAMENTE
Z309 EXCLUYENTES
Z308
N DE COLEGIATURA

CLAUDIA PEREZ RODRIGUEZ

ESPECIALIDAD

EGRESO
TIPO DE DX

EGRESADO
10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

DNI o CE DEL APODERADO:

Huella Digital del Asegurado o

del Apoderado

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNSTICO

CODIGO

MEDICAMENTO

FF

CONCENTRACION

PRES ENTR Dx

CODIGO

MEDICAMENTO

FF

CONCENTRACION

PRES ENTR

1
1

Dx

CODIGO

2
2

84153

ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)

LABORATORIO

ACICLOVIR

TAB

200 mg

03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST.

INY

00095

ACIDO ACETIL SALICILICO

TAB

500mg

18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGEST

BLIS 30ug+150ug

00200
03513
08008
08010
00259
00269
18091
00625
00794
00807
00808
00725

ACIDO FOLICO
ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT.
AGUA DESTILADA
AGUA DESTILADA
ALBENDAZOL
ALBENDAZOL
ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX.
AMIKACINA SULFATO
AMOXICILINA
AMOXICILINA
AMOXICILINA
AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

TAB
TAB
AMP
AMP
SUS
TAB
SUS
AMP
SUS
TAB
TAB
SUS

0.5mg
400 ug + 60 mg
x 5 mL
x 2 mL
100 mg/5 mL x 20 mL
200 mg
400+400mg/5ml
50 mg/ml x 2ml
250 mg/5 mL x 60 mL
250 mg
500 mg

00750
18155
00903
00910
00939
00947
01009
01012
18291
18318
01045
18153

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE
ATORVASTATINA
ATROPINA SULFATO
AZITROMICINA
AZITROMICINA
BECLOMETASONA dipropionato
BECLOMETASONA dipropionato
BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUYT
BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUYENTE
BENZATINA BENCILPENICILINA
BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUYT

TAB
AMP
TAB
AMP
FCO
TAB
AER
AER
AMP
AMP
AMP
AMP

01053

BENZOATO DE BENCILO

LOC

25 g/100 mL x 120 mL

01203

BETAMETASONA

POT-CRM50mg/100gx15g

01255
20635
01467
01522
01532
01636
18158
01846
01958
01964
01973
02055
02052
02031
02128
02132
02149
02309
02319
02354
02654
02642
02724
02752
02755
02788
02830
02835
02836
02884
02884

BISMUTOL SUBSALICILATO
CALCIO CARBONATO
CALCIO GLUCONATO
CAPTOPRIL
CARBAMAZEPINA
CEFALEXINA
CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE
CIPROFLOXACINO
CLINDAMICINA
CLINDAMICINA
CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%)
CLORANFENICOL
CLORANFENICOL PALMITATO
CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO
CLORFENAMINA MALEATO
CLORFENAMINA MALEATO
CLORFENAMINA MALEATO
CLOTRIMAZOL
CLOTRIMAZOL
CLOTRIMAZOL
DEXAMETASONA
DEXAMETASONA FOSFATO
DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO
DIAZEPAM
DIAZEPAM
DICLOFENACO SODICO
DICLOXACILINA (como sal sodica)
DICLOXACILINA (como sal sodica)
DICLOXACILINA (como sal sodica)
DIMENHIDRINATO
DIMENHIDRINATO

FCO 87,33mg/5mlx120ml
TAB 500 mg
AMP 100 mg/mL x 10 mL
TAB 25 mg
TAB 200 mg
TAB 500 mg
AMP 1 g
TAB 500mg
AMP 600 mg x 4 mL
TAB 300 mg
CREM 50mg/100g
TAB 500 mg
SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
AMP 1 g
AMP 10 mg/mL x 1 mL
JBE 2 mg/5 mL x 120 mL
TAB 4 mg
SOL 1g/100mL(1%)x20 mL
POT-CRM1 g/100 g x 20 g
OVU 500 mg
TAB 500 ug
AMP 4 mg/2 mL x 2 mL
JBE 15 mg/5 mL x 120 mL
AMP 5 mg/mL x 2 mL
TAB 5 mg
INY 25 mg/ml_3ml
SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
AMP 10 mg/ml x 5 mL
AMP 50 mg/ml x 5 mL

02891
03078
03097
03139
03182
03191
03213
03215

DIMENHIDRINATO
ENALAPRIL
EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO)
ERGOMETRINA MALEATO
ERITROMICINA
ERITROMICINA
ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO
ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

TAB
TAB
AMP
AMP
SUS
TAB
INY
TAB

16656

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8

UND

15047

AGUJA CARPULE DENTAL 30GX1

UND

11374

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1

UND

15779

CEPILLO NIO

UND

26943

PASTA DENTAL NIO

90gr

99403

15778

CEPILLO ADULTO

UND

99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR

PASTA DENTAL ADULTO

250 mg+62.5mg/5mLx60mL

03451
03536
03519
03552
03576
03595
03703
03708
03710
03713
03735
03747

FENITOINA SODICA
FERROSO SULFATO
FERROSO SULFATO
FERROSO SULFATO
FITOMENADIONA
FLUCONAZOL
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
FUROSEMIDA
FUROSEMIDA
GEMFIBROZILO
GENTAMICINA SULFATO

500 mg + 125 mg
1g
20 mg
1 mg/mL x 1 mL
200mg/5ml x 60ml
500mg
250 ug/dosis_200Dosis
50 ug/dosis 200 dosis
1000000 UI
1000000 UI
600000 UI
1200000 UI

03758
03787
03789
04024
04034
04222
04289
04394
04390
04511
04514
04582

GLIBENCLAMIDA
GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)
GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)
IBUPROFENO
IBUPROFENO
KETOCONAZOL
LACTULOSA
LIDOCAINA CLORHIDRATO+EPINEFRINA
LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV.
LORATADINA
LORATADINA
MEBENDAZOL

SI SE UTILIZA METODO
INYECTABLEUND
NOMBRE
IND

CODIGO

16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

04585 MEBENDAZOL

50 mg
10mg
1 mg x 1 mL
200 ug/mL x 1 mL
250 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
20 mg/ml
10mg

UND

EJE

METAMIZOL SODICO
METFORMINA CLORHIDRATO
METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO
METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO
METRONIDAZOL
METRONIDAZOL
MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS)
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OMEPRAZOL
ORFENADRINA CITRATO
ORFENADRINA CITRATO
OXACILINA
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
POTASIO CLORURO
PREDNISONA
PREDNISONA
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL (como sulfato)
SALBUTAMOL (como sulfato)
SALBUTAMOL
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SODIO CLORURO

JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

11368

JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

22675

23904

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

UND

8054 CONDONES SIN NONOXINOL

23234

GUANTES DESCARTABLES TALLA M

CODIGO
82947
82465
84478
80061
81005
85031

UND

UND

19421

LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AOS)

NOMBRE
IND
EJE
DX
GLUCOSA BASAL
COLESTEROL (total)
TRIGLICERIDOS
PERFIL LIPIDICO
EXAMEN DE ORINA (completo)

2
RESULTADO

PARA EL DIAGNOSTICO:
Z301 y Z305

HEMOGRAMA COMPLETO

CODIGO
85031
82947
82565
80076
86701

LABORATORIO - GESTANTES
NOMBRE

Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)

BILIRRUBINAS total y fraccionadas
COLESTEROL
CREATININA
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
FACTOR REUMATOIDE
GLUCOSA
GOTA GRUESA
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
HEMATOCRITO (Hto)
HEMOGLOBINA GLICOSILADA

TAB
AMP
INY
SUS
TAB
TAB
SUS
CDE
AMP
JBE
TAB
FCO

5mg
333 mg/mL (33 %)x20 mL
5 g/100 mL (5%) x 1 L
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
200 mg
3,33G/5ml X 120ml
20 mg+10 ug/mLx1.8 mL
2 g/100 mL(2 %)x20 mL
5 mg / 5 ml _ 60ml
10 mg
100mg/5ml x 30ml

85018
85031
84702
87177b
80076
80061
86140
84155
86592
85048
85590
81099

HEMOGLOBINA (Hb)
HEMOGRAMA COMPLETO
HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE
PARASITOLOGICOS-directo y concentrado
PERFIL HEPATICO
PERFIL LIPIDICO
PROTEINA C REACTIVA
PROTEINAS totales y fraccionales
PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)
RECUENTO DE PLAQUETAS
SEDIMENTO URINARIO

TAB

100mg

87177c

TEST DE GRAHAM

85002

TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA

INY

150mg

AMP
TAB
AMP
TAB
SUS
TAB
SOB
TAB
TAB
AMP
TAB
TAB
AMP
AMP
AMP
SOL
JBE
TAB
AMP
FCO
TAB
TAB
TAB
INY
TAB
TAB
AER
SOL
SOL
PLV
INY

1 g x 2 mL
850mg
5 mg/mL x 2 mL
10 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
12.5mg
500 mg
100 mg
40 mg
20 mg
50mg/2ml
60mg
1g
10 UI x 1 mL
100 mg/mL x 10 mL
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
20 g/100 mL x 10 mL
5mg/5ml x 120 mL
20 mg
5 mg
50 mg
25 mg/mL x 2 mL
150 mg
300 mg
100 ug/DOSISx200 DOSIS
5mg/ml x 10ml
5mg/ml x 15ml
20.5g/L
900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL

84450
84460
84478
87087
CODIGO
76700
76805
76856
76872
76775
76830
76818
73030
71100
73090
73070
72080
72100
70250
73120
73100
73550
72170
73590
70220
74000
71020
73520
73620
73560
CODIGO

INY
INY
INY
INY
SUS
TAB
TAB
POT-UNG

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL

20 g/100 mL(20%)x20 mL
x1L
x1L
200 mg+40 mg/5 mLx60 mL
400 mg + 80 mg
800 mg + 160 mg
1g/100g (1%)

90471
94664
97010
D1351
D1225
D1201
D1203
99209
99207
59400

ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
APLICACIN DE AGENTES FISICOS
APLICACIN DE SELLANTES
APLICACIN FLUOR BARNIZ
APLICACIN FLUOR GEL ACIDULADO
APLICACIN FLUOR NEUTRO
ATENCION EN NUTRICION
ATENCION EN SALUD MENTAL
ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

91001

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

EJE

IND

DX

90gr

CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO

UND

IND

EJE

DX

RESULTADO

CODIGO

1331b

18 G

PARA EL
DIAGNOSTICO: Z309

LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS

NOMBRE
IND
EJE
DX
HEMOGRAMA COMPLETO
GLUCOSA BASAL
CREATININA
PERFIL HEPATICO
VIH (HIV-1 anticuerpos)

RESULTADO

UND

85018
81005
86592
86701

HEMOGLOBINA
EXAMEN DE ORINA (completo)
RPR/VRDL (prueba de sifilis)
VIH (HIV-1anticuerpos)

15779 CEPILLO NIO

26943 PASTA DENTAL NIO
99255 EXAMEN BUCAL
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

82947

GLUCOSA BASAL

D1225 APLICACIN FLUOR BARNIZ

86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR

PARA EL
DIAGNOSTICO: Z301

IND

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

DX

UND
90gr

SUPERVISION DEL USO DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO INTRAUTERINOS

Dx

CURACION QUIRURGICA MEDIANA

SELLO Y FIRMA DEL

PERSONAL QUE REALIZA EL
PROCEDIMIENTO
DEBRIDAMIENTO CURACION QX
QUEMADURA c/anest
DESTARTRAJE

58120
93000
99411
99401
96100
99255
87220

DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico

ELECTROCARDIOGRAMA
ESTIMULACION TEMPRANA
EVALUACION ANTROPOMETRICA
EVALUACION PSICOLOGICA
EXAMEN BUCAL
EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO,
Cond . Aud.Ext.
EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAOS
superf. Conjuntival
EXTRACCION DENTAL SIMPLE
EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES
( impactada, 3ra molar)
FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
INCISION Y DRENAJE de abscesos
INFUSION INTRAVENOSA
INYECCION INTRAVENOSA

D7180
97782
10060
90780
90784

SI SE UTILIZA METODO
INYECTABLE

90782 INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR

57505
59160

LEGRADO ENDOCERVICAL
LEGRADO POSR PARTO

94640

NEBULIZACION con presion post Intemit

59409

PARTO VAGINAL solamente

PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO
PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA
PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL
PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA
PROTESIS MAXILAR PARCIAL C/ BASE DE ACRIL
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf >=2.6 -10 cm
SUTURA SIMPLE DE HERIDAs superf < =2.5 cm
TACTO RECTAL
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
TOMA PAPANICOLAOU
TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)

SELLO Y FIRMA DEL

PERSONAL QUE REALIZA EL
PROCEDIMIENTO

D1110
D1120
D5120
D5212
D5110
D5211
99173
92015
12002
12001

Firma del Afiliado o Apoderado

IND EJE

CONSEJERIA NUTRICIONAL

15852

41708
EJE

PARA EL
DIAGNOSTICO: Z305

FIRMA Y SELLO DEL PERSONAL

QUE ENTREGA EL INSUMO Y/O
MEDICAMENTO

Dx

OBLIGATORIO

TJ001

65205

OBSERVACIONES

INSERCION DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO (DIU)

IND EJE

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEA

69200

HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA

SANGRE
PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL
NOMBRE

TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)

TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
TRIGLICERIDOS
UROCULTIVO
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
ECOGRAFIA ABDOMINAL
ECOGRAFIA OBSTETRICA
ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
ECOGRAFIA PROSTATICA
ECOGRAFIA RENAL
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
PERFIL BIOFISICO FETAL
RX HOMBRO (2 placas)
RX PARRILLA COSTAL
RX ANTEBRAZO (2 placas)
RX CODO (2 placas)
RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
RX MANO (2 placas)
RX MUECA ( 2 placas)
RX MUSLO FEMUR (2 placas)
RX PELVIS (1 placa)
RX PIERNA (2 placas)
RX SENOS PARANASALES (3 placas)
RX SIMPLE DE ABDOMEN
RX TORAX frontal y lateral
RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
RX DE PIE (2 placas)
RX DE RODILLA(2 placas)
PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRRGICAS

IND EJE Dx RESULTADO

COLOCACION DE SONDA VESICAL

81025 PREGNOSTICON EN ORINA

84702

CODIGO

87340
82247
82465
82565
81005
87177
86430
82947
87207
86899
85013
83036

UND

11370

16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7

AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella

100 mg
25mg de Fe/ml x 30ml
15 mg de Fe/5ml x 180 mL
300 mg(Equiv. 60mg Hierro)
10 mg/mL x 1 mL
150 mg
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
10mg/ml x 2ml
40mg
600mg
80 mg/mL x 2 mL

PARA EL
DIAGNOSTICO: Z304

05877 SODIO CLORURO

05889 SODIO CLORURO
05873 SODIO CLORURO
05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
DX
CODIGO
NOMBRE

8600

TAB
SOL
JBE
TAB
AMP
TAB
SUS
TAB
AMP
TAB
TAB
AMP

PARA EL
DIAGNOSTICO: Z304

04594 MEDROXIPROGESTERONA
04677
04696
04743
04752
04794
04805
S0001
04982
05103
05151
05154
05167
05166
05211
05253
05281
05309
05335
05551
05586
05588
05589
05590
05658
05660
05661
05731
19723
24677
20036
05882

5mg+25mg/0.5ml

1
1

00143

99173
88141
41720