R

A DEL
BL I C
PE
PU
R
U

M in is t e r io
d e S a lu d

PER

Seguro Integral de Salud

DETECCION DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

SEXO: AMBOS

FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA

NMERO DE FORMATO

210

15

INSTITUCIN EDUCATIVA

N 50024902

INIC.

SECCIN

SEC.

PRIM.

CDIGO
TOPE:
* 1 DIATURNO
* 2 MES
* 4 AO

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CDIGO RENAES DE LA IPRESS

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

005842

C.M.I. PIEDRA LIZA

LUGAR DE
ATENCIN

PERSONAL QUE ATIENDE

CDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE

DE LA IPRESS

EDAD: 0 A 120
AOS

ITINERANTE

ATENCIN

INTRAMURAL

EXTRAMURAL

REFERENCIA REALIZADA POR

AMBULATORIA

CD. RENAES

N HOJA DE
REFERENCIA

NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE

EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

CDIGO DEL ASEGURADO SIS

TDI

N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD

DIRESA /
OTROS

46859275

210

INSTITUCIN

NMERO

46859275

COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

RUIZ

PATIO

PRIMER NOMBRE

OTROS NOMBRES

MARIA
SEXO

LOURDES
DIA

FECHA

X
X

MASCULINO
FEMENINO

FECHA DE
NACIMIENTO

N DE HISTORIA CLNICA

ETNIA

5689523

MESTIZO

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

NO ES OBLIGATORIO

FECHA DE
FALLECIMIENTO

PUERPERA

AO

FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO

SALUD MATERNA
GESTANTE

MES

DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

FECHA DE ATENCIN
DIA

MES

HORA

CD.
PRESTA.

UPS

HOSPITALIZACIN

DE LA ATENCIN
CD. PRESTACION(ES) ADICIONAL
(ES)

AO

1 1 0 7 2

15

022

35 220000

CD. AUTORIZACIN

REPORTE VINCULADO

N FUA A VINCULAR

FECHA

DIA

MES

AO

DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIN
DIRECTA

COB EXTRAORDINARIA

SEPELIO

CARTA DE GARANTIA

N Autorizacin
Monto S/.

TRASLADO

N Autorizacin
Monto S/.

OBITO

NATIMUERTO

OTRO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA

CITA

HOSPITALIZACIN

REFERIDO
CONSULTA
EXTERNA

EMERGENCIA

CONTRA
RREFERIDO

APOYO AL
DIAGNSTICO

CORTE
ADMINIS.

FALLECIDO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS

N HOJA DE REFER / CONTRARR.

NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)

TALLA (cm)
DEL RECIEN NACIDO

APGAR 1

BCG

INFLUENZA

ANTIAMARILICA

JOVEN Y ADULTO

DPT

PAROTID

ANTINEUMOC

APO

RUBEOLA

ANTITETANICA

ASA

ROTAVIRUS

COMPLETAS
PARA LA EDAD
VPH
OTRA VACUNA

PAB (cm)

EVALUACIN
INTEGRAL

R.N. PREMATURO

TAP/ EEDP o
TEPSI

ADULTO MAYOR

BAJO PESO AL
NACER

CONSEJERIA
NUTRICIONAL

VACAM

SPR

DT ADULTO (N
DOSIS)

CONSEJERIA
INTEGRAL

TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL

SR

IPV

HVB

PENTAVAL

CRED N

SI

NO

ALTURA
UTERINA
PARTO
VERTICAL

GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN

Y ADULTO / ADULTO MAYOR

EDAD GEST RN
(SEM)

EDAD GEST

VACUNAS N DE DOSIS
P.A. (mmHg)

Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)

ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER

N FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.

CONTROL
PUERP (N)

PAT.
NOR.

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES

3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.
ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

GRUPO DE
RIESGO HVB

IMC (Kg/M )

DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX
CIE - 10

DESCRIPCIN

EXAM. PESQUISA ESPECIAL TRANSTORNOS MENTALES Y COMPORTAMIENTO

N DE DNI

Z13.3

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

10663010

DE SER PATOLOGICO,
EGRESO COLOCAR ALMENOS
UNO DE LOS SIGIENTES
DIAGNOSTICOS:CIE - 10
TIPO DE DX
D

SILVIA HUAMANI SANCHEZ

RESPONSABLE DE LA ATENCIN

ESPECIALIDAD

16220
N RNE

EGRESADO

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
ENFERMERIA 13. OTRO

1, 5, 6, 7, 8

- VIOLENCIA FISICA(R456)
- EPISODIO DEPRESIVO,
NORESPECIFICADO(F329)
D
- TRANSTORNO DE ANSIEDAD, NO ESPECIFICADO(F419)
D
R AL USO DE
- PROBLEMAS RELACIONADOS
ALCOHOL(Z721)
D
R
- OTROS SINDROMES DE MALTRATO(T478)
- TRANSTORNO MENTAL, NO ESPECIFICADO(F99X)
N DE COLEGIATURA

10.NUTRICION

11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

x
x

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

DNI o CE DEL APODERADO:

MELISSA LOZADA RODRIGUEZ

46167936

Huella Digital del Asegurado o

del Apoderado

FORMATO DE ATENCIN N

TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNSTICO

MEDICAMENTO

CODIGO

CONCENTRACION

FF

PRES

Dx

ENTR

MEDICAMENTO

CODIGO

FF

CONCENTRACION

PRES

Dx

ENTR

LABORATORIO

CODIGO

84153
8600
87340
82247

ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)

AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella

82465
82565
81005
87177
86430

COLESTEROL

00143

ACICLOVIR

TAB

200 mg

03234

ESTRADIOL +MEDROXIPROGESTERONA INY

5mg+25mg/0.5ml

00095

ACIDO ACETIL SALICILICO

TAB

500mg

18102

ETINILESTRADIOL + LEVONORGES

BLIS

30ug+150ug

00200

ACIDO FOLICO

TAB

0.5mg

03451

FENITOINA SODICA

TAB

100 mg

03513

ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT.

TAB

400 ug + 60 mg

03536

FERROSO SULFATO

SOL

25mg de Fe/ml x 30ml

08008

AGUA DESTILADA

AMP

x 5 mL

03519

FERROSO SULFATO

JBE

15 mg de Fe/5ml x 180 mL

08010

AGUA DESTILADA

AMP

x 2 mL

03552

FERROSO SULFATO

TAB

300 mg(Equiv. 60mg Hierro)

00259

ALBENDAZOL

SUS

100 mg/5 mL x 20 mL

03576

FITOMENADIONA

AMP

10 mg/mL x 1 mL

00269

ALBENDAZOL

TAB

200 mg

03595

FLUCONAZOL

TAB

150 mg

18091

ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO

SUS

400+400mg/5ml

03703

FURAZOLIDONA

SUS

50 mg/5 mL x 120 mL

00625

AMIKACINA SULFATO

AMP

50 mg/ml x 2ml

03708

FURAZOLIDONA

TAB

100 mg

00794

AMOXICILINA

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

03710

FUROSEMIDA

AMP

10mg/ml x 2ml

00807

AMOXICILINA

TAB

250 mg

03713

FUROSEMIDA

TAB

40mg

00808

AMOXICILINA

TAB

500 mg

03735

GEMFIBROZILO

TAB

600mg

82947
87207
86899
85013

00725

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

SUS

250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL

03747

GENTAMICINA SULFATO

AMP

80 mg/mL x 2 mL

83036

00750

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO

TAB

500 mg + 125 mg

03758

GLIBENCLAMIDA

TAB

5mg

18155

AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE

AMP

1g

03787

GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)

AMP

333 mg/mL (33 %)x20 mL

HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE

87177b
80076
80061
86140
84155

PARASITOLOGICOS-directo y concentrado

86592

PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)

85048

RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)

85590

RECUENTO DE PLAQUETAS

81099
87177c
85002
84450
84460

SEDIMENTO URINARIO

84478
87087

TRIGLICERIDOS

5 g/100 mL (5%) x 1 L

00910

ATROPINA SULFATO

AMP

1 mg/mL x 1 mL

04024

IBUPROFENO

SUS

100 mg/5 mL x 60 mL

00939

AZITROMICINA

FCO

200mg/5ml x 60ml

04034

IBUPROFENO

TAB

400 mg

00947

AZITROMICINA

TAB

500mg

04222

KETOCONAZOL

TAB

200 mg

01009

BECLOMETASONA dipropionato

AER

250 ug/dosis_200 Dosis

04289

LACTULOSA

SUS

3,33G/5ml X 120ml

01012

BECLOMETASONA dipropionato

AER

50 ug/dosis 200 dosis

04394

LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA CDE

20 mg+10 ug/mLx1.8 mL

18291

BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE

AMP

1000000 UI

04390

LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV.

AMP

2 g/100 mL(2 %)x20 mL

18318

BENCILPENICILINA SODICA CON DILUYENTE

AMP

1000000 UI

04511

LORATADINA

JBE

5 mg / 5 ml _ 60ml

01045

BENZATINA BENCILPENICILINA

AMP

600000 UI

04514

LORATADINA

TAB

10 mg

18153

BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTEAMP

1200000 UI

04582

MEBENDAZOL

FCO

100mg/5ml x 30ml

01053

BENZOATO DE BENCILO

LOC

25 g/100 mL x 120 mL

04585

MEBENDAZOL

TAB

100mg

01203

BETAMETASONA

POT-CRM

50mg/100gx15g

04594

MEDROXIPROGESTERONA

INY

150mg

01255

BISMUTOL SUBSALICILATO

FCO

87,33mg/5mlx120ml

04677

METAMIZOL SODICO

AMP

1 g x 2 mL

20635

CALCIO CARBONATO

TAB

500 mg

04696

METFORMINA CLORHIDRATO

TAB

850mg

01467

CALCIO GLUCONATO

AMP

100 mg/mL x 10 mL

04743

METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO

AMP

5 mg/mL x 2 mL

01522

CAPTOPRIL

TAB

25 mg

04752

METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO

TAB

10 mg

01532

CARBAMAZEPINA

TAB

200 mg

04794

METRONIDAZOL

SUS

250 mg/5 mL x 120 mL

01636

CEFALEXINA

TAB

500 mg

04805

METRONIDAZOL

TAB

500 mg

18158

CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE

AMP

1g

S0001

MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS)

SOB

12.5mg

01846

CIPROFLOXACINO

TAB

500mg

04982

NAPROXENO

TAB

500 mg

01958

CLINDAMICINA

AMP

600 mg x 4 mL

05103

NITROFURANTOINA

TAB

100 mg

01964

CLINDAMICINA

TAB

300 mg

05151

OMEPRAZOL

AMP

40 mg

01973

CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%)

CREM

50mg/100g

05154

OMEPRAZOL

TAB

20 mg

02055

CLORANFENICOL

TAB

500 mg

05167

ORFENADRINA CITRATO

TAB

50mg/2ml

02052

CLORANFENICOL PALMITATO

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

05166

ORFENADRINA CITRATO

AMP

60mg

02031

CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO

AMP

1g

05211

OXACILINA

AMP

1g

02128

CLORFENAMINA MALEATO

AMP

10 mg/mL x 1 mL

05253

OXITOCINA

AMP

10 UI x 1 mL

02132

CLORFENAMINA MALEATO

JBE

2 mg/5 mL x 120 mL

05281

PARACETAMOL

SOL

100 mg/mL x 10 mL

02149

CLORFENAMINA MALEATO

TAB

4 mg

05309

PARACETAMOL

JBE

120 mg/5 mL x 60 mL

02309

CLOTRIMAZOL

SOL

1 g/100 mL(1%) x 20 mL

05335

PARACETAMOL

TAB

500 mg

02319

CLOTRIMAZOL

POT-CRM

1 g/100 g x 20 g

05551

POTASIO CLORURO

AMP

20 g/100 mL x 10 mL

02354

CLOTRIMAZOL

OVU

500 mg

05586

PREDNISONA

FCO

5mg/5ml x 120 mL

02654

DEXAMETASONA

TAB

500 ug

05588

PREDNISONA

TAB

20 mg

02642

DEXAMETASONA FOSFATO

AMP

4 mg/2 mL x 2 mL

05589

PREDNISONA

TAB

5 mg

02724

DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO

JBE

15 mg/5 mL x 120 mL

05590

PREDNISONA

TAB

50 mg

02752

DIAZEPAM

AMP

5 mg/mL x 2 mL

05658

RANITIDINA

INY

25 mg/mL x 2 mL

02755

DIAZEPAM

TAB

5 mg

05660

RANITIDINA

TAB

150 mg

02788

DICLOFENACO SODICO

INY

25 mg/ml_3ml

05661

RANITIDINA

TAB

300 mg

02830

DICLOXACILINA (como sal sodica)

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

05731

SALBUTAMOL (como sulfato)

AER

100 ug/DOSISx200 DOSIS

02835

DICLOXACILINA (como sal sodica)

TAB

250 mg

19723

SALBUTAMOL (como sulfato)

SOL

5mg/ml x 10ml

02836

DICLOXACILINA (como sal sodica)

TAB

500 mg

24677

SALBUTAMOL

SOL

5mg/ml x 15ml

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

10 mg/ml x 5 mL

20036

SALES DE REHIDRATACION ORAL

PLV

20.5g/L

02884

DIMENHIDRINATO

AMP

50 mg/ml x 5 mL

05882

SODIO CLORURO

INY

900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL

CODIGO

02891

DIMENHIDRINATO

TAB

50 mg

05877

SODIO CLORURO

INY

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL

ADMINISTRACION DE INMUNIZACION

03078

ENALAPRIL

TAB

10mg

05889

SODIO CLORURO

INY

20 g/100 mL(20%)x20 mL

90471
94664

03097

EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO)

AMP

1 mg x 1 mL

05873

SODIO CLORURO

INY

03139

ERGOMETRINA MALEATO

AMP

200 ug/mL x 1 mL

05598

SOLUCION POLIELECTROLITICA

INY

x1L

03182

ERITROMICINA

SUS

250 mg/5 mL x 60 mL

05986

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

SUS

200 mg+40 mg/5 mLx60 mL

03191

ERITROMICINA

TAB

500 mg

06002

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

TAB

400 mg + 80 mg

03213

ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

INY

20 mg/ml

03515

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

TAB

800 mg + 160 mg

03215

ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO

TAB

10mg

06111

TETRACICLINA CLORHIDRATO

POT-UNG

1g/100g (1%)

EJE

IND

DX

NOMBRE

CODIGO

UND

PERFIL HEPATICO
PERFIL LIPIDICO
PROTEINA C REACTIVA
PROTEINAS totales y fraccionales

TEST DE GRAHAM
TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
UROCULTIVO
DIAGNOSTICO POR IMAGENES

76700
76805

ECOGRAFIA ABDOMINAL

76856
76872

ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)

ECOGRAFIA OBSTETRICA
ECOGRAFIA PROSTATICA
ECOGRAFIA RENAL
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

76818
73030

PERFIL BIOFISICO FETAL

71100
73090
73070

RX PARRILLA COSTAL

72080
72100

RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)

70250
73120
73100

RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)

73550
72170

RX MUSLO FEMUR (2 placas)

RX HOMBRO (2 placas)
RX ANTEBRAZO (2 placas)
RX CODO (2 placas)
RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
RX MANO (2 placas)
RX MUECA ( 2 placas)
RX PELVIS (1 placa)
RX PIERNA (2 placas)
RX SENOS PARANASALES (3 placas)
RX SIMPLE DE ABDOMEN
RX TORAX frontal y lateral
RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
RX DE PIE (2 placas)
RX DE RODILLA(2 placas)
PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRRGICAS

AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)

97010

APLICACIN DE AGENTES FISICOS

D1351
D1225
D1201

APLICACIN DE SELLANTES

D1203
99209

APLICACIN FLUOR NEUTRO

APLICACIN FLUOR BARNIZ

APLICACIN FLUOR GEL ACIDULADO
ATENCION EN NUTRICION

99207 ATENCION EN SALUD MENTAL

EJE

IND

DX

59400

ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

91001

COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

16656

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8

UND

15047

AGUJA CARPULE DENTAL 30GX1

UND

11374

JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1

UND

15779

CEPILLO NIO

UND

16657

JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

26943

PASTA DENTAL NIO

90gr

99403

CONSEJERIA NUTRICIONAL

11370

JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

15778

CEPILLO ADULTO

UND

99402

CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR

11368

JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"

UND

22675

PASTA DENTAL ADULTO

90gr

1331b

CURACION QUIRURGICA MEDIANA

23904

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU

UND

8054

CONDONES SIN NONOXINOL

UND

13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEA

23234

GUANTES DESCARTABLES TALLA M

UND

19421

CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO

18 G

15852

DEBRIDAMIENTO CURACION QX
QUEMADURA c/anest

16570

GUANTES QUIRURGICO TALLA 7

UND

TJ001

DESTARTRAJE

58120

DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico

93000

ELECTROCARDIOGRAMA

NOMBRE

CODIGO

IND

EJE

DX

COLOCACION DE SONDA VESICAL

FIRMA DEL PERSONAL QUE

REALIZA EL TAMIZAJE

LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS

LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AOS)

RESULTADO

NOMBRE

CODIGO

IND

EJE

DX

RESULTADO

82947

GLUCOSA BASAL

85031 HEMOGRAMA COMPLETO

99411

ESTIMULACION TEMPRANA

82465

COLESTEROL (total)

82947 GLUCOSA BASAL

99401

EVALUACION ANTROPOMETRICA

84478

TRIGLICERIDOS

82565 CREATININA

96100

EVALUACION PSICOLOGICA

80061

PERFIL LIPIDICO

80076 PERFIL HEPATICO

99255

EXAMEN BUCAL

81005

EXAMEN DE ORINA (completo)

86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)

87220

EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)

69200

EXTRACCION DE CUERPO EXTRAO,

Cond . Aud.Ext.

65205

EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAOS

superf. Conjuntival

85031

81025

HEMOGRAMA COMPLETO

84702

PREGNOSTICON EN ORINA
HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA
SANGRE

LABORATORIO - GESTANTES
NOMBRE

CODIGO

IND

EJE

PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL

DX

RESULTADO

NOMBRE

CODIGO

UND

IND

EJE

DX

41708

EXTRACCION DENTAL SIMPLE

D7180

EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES

( impactada, 3ra molar)

85018

HEMOGLOBINA

15779

CEPILLO NIO

UND

97782

FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

81005

EXAMEN DE ORINA (completo)

26943

PASTA DENTAL NIO

90gr

10060

INCISION Y DRENAJE de abscesos

86592

RPR/VRDL (prueba de sifilis)

99255 EXAMEN BUCAL

90780

86701

VIH (HIV-1anticuerpos)

97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

90784

INYECCION INTRAVENOSA

82947

GLUCOSA BASAL

D1225 APLICACIN FLUOR BARNIZ

90782

INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR

86899

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR

INFUSION INTRAVENOSA

57505

OBSERVACIONES

59160

LEGRADO POSR PARTO

94640

NEBULIZACION con presion post Intemit

59409

PARTO VAGINAL solamente

PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Firma del Afiliado o Apoderado

HEMOGRAMA COMPLETO

INY

UND

HEMATOCRITO (Hto)
HEMOGLOBINA GLICOSILADA

GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)

NOMBRE

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh

03789

CODIGO

Dx

GOTA GRUESA

20 mg

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

EJE

FACTOR REUMATOIDE
GLUCOSA

TAB

x1L

IND

EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO

ATORVASTATINA

73620
73560

Dx

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

00903

71020
73520

EJE

CREATININA

HEMOGLOBINA (Hb)

73590
70220
74000

IND

BILIRRUBINAS total y fraccionadas

84702

76775
76830

EJE

Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)

85018
85031

CODIGO

DxRESULTADO

IND

HUELLA DIGITAL

D1110

PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

D1120

PROFILAXIS DENTAL EN NIOS

D5120

PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA

D5212

PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL

D5110

PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA

D5211

PROTESIS MAXILAR PARCIAL CON BASE DE ACRILICO

99173

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

92015

REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN

12002

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf >=2.6 -10 cm

12001

SUTURA SIMPLE DE HERIDAs superf < =2.5 cm

99173
88141
41720

TACTO RECTAL
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
TOMA PAPANICOLAOU
TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)