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A DEL
BL I C
PE
PU
R
U
DETECCION PRECOZ DE
FORMATO NICO CANCER
DE ATENCIN CERVICO-UTERINO
- FUA
M in is t e r io
d e S a lu d
PER
Edad: 9 a 65 aos
Sexo: Femenino
CDIGO
Tope:
*
1
al dia
TURNO
* 1 al mes
* 1 al ao
NMERO DE FORMATO
210
16
INSTITUCIN EDUCATIVA
N 50024902
INIC.
PRIM.
SECCIN
SEC.
005842
DE LA IPRESS
ITINERANTE
ATENCIN
INTRAMURAL
EXTRAMURAL
AMBULATORIA
CD. RENAES
N HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE
EMERGENCIA
TDI
N DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
46589276
210
INSTITUCIN
NMERO
46589276
COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
RUIZ
PATIO
PRIMER NOMBRE
OTROS NOMBRES
MARIA
SEXO
SALUD MATERNA
FECHA DE
NACIMIENTO
X
X
GESTANTE
PUERPERA
MES
AO
N DE HISTORIA CLNICA
ETNIA
589635
MESTIZA
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
MASCULINO
FEMENINO
LOURDES
DIA
FECHA
OPCIONAL
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIN
MES
HORA
CD.
PRESTA.
UPS
AO
0 6 0 5 2
15
024
35 220000
CD. AUTORIZACIN
REPORTE VINCULADO
FECHA
HOSPITALIZACIN
FECHA DE ATENCIN
DIA
N FUA A VINCULAR
DIA
MES
AO
DE INGRESO
DE ALTA
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIN
DIRECTA
COB EXTRAORDINARIA
SEPELIO
CARTA DE GARANTIA
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO
N Autorizacin
Monto S/.
OBITO
NATIMUERTO
OTRO
CITA
HOSPITALIZACIN
REFERIDO
CONSULTA
EXTERNA
EMERGENCIA
CONTRA
RREFERIDO
APOYO AL
DIAGNSTICO
CORTE
ADMINIS.
FALLECIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS
60
PESO (Kg)
DE LA
GESTANTE
CPN (N)
EDAD GEST
24
ALTURA
UTERINA
PARTO
VERTICAL
22
158
TALLA (cm)
VACUNAS N DE DOSIS
OBLIGATORIO
R.N. PREMATURO
SI SE MARC
BAJOCOMO
PESO AL
NACER
"GESTANTE"
MAX: 13
MIN: 1 SEM
5
APGAR 1
MAX: 42 SEM
MIN: 0 CM
MAX: 50 CM
Corte Tardo de
CONTROL
PUERP (N)
BCG
INFLUENZA
ANTIAMARILICA
PAROTID
ANTINEUMOC
JOVEN Y ADULTO
DPT
PAB (cm)
EVALUACIN
INTEGRAL
APO
RUBEOLA
ANTITETANICA
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
ASA
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SPR
DT ADULTO (N
DOSIS)
VPH
SR
IPV
OTRA VACUNA
HVB
PENTAVAL
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
CONSEJERIA
INTEGRAL
Cordn (2 a 3 min)
120/70
P.A. (mmHg)
VACAM
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
NOR.
MENTAL
NO
GRUPO DE
RIESGO HVB
IMC (Kg/M )
SI
DIAGNSTICOS
INGRESO
TIPO DE DX
CIE - 10
DESCRIPCIN
EGRESO
TIPO DE DX
CIE - 10
xD
Z014 P
N DE DNI
85642593
RESPONSABLE DE LA ATENCIN
15
N DE COLEGIATURA
25634
N RNE
1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
FIRMA Y SELLO
DEL PROFESIONAL
ASEGURADO
EGRESADO
10.NUTRICION
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FORMATO DE ATENCIN N
MEDICAMENTO
FF
CONCENTRACION
FF
CONCENTRACION
250 mg+62.5mg/5mLx60mL
03234
18102
03451
03536
03519
03552
03576
03595
03703
03708
03710
03713
03735
03747
ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST.
ETINILESTRADIOL + LEVONORGESt.
FENITOINA SODICA
FERROSO SULFATO
FERROSO SULFATO
FERROSO SULFATO
FITOMENADIONA
FLUCONAZOL
FURAZOLIDONA
FURAZOLIDONA
FUROSEMIDA
FUROSEMIDA
GEMFIBROZILO
GENTAMICINA SULFATO
INY
BLIS
TAB
SOL
JBE
TAB
AMP
TAB
SUS
TAB
AMP
TAB
TAB
AMP
5mg+25mg/0.5ml
30ug+150ug
100 mg
25mg de Fe/ml x 30ml
15 mg de Fe/5ml x 180 mL
300 mg(Equiv. 60mg Hierro)
10 mg/mL x 1 mL
150 mg
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
10mg/ml x 2ml
40mg
600mg
80 mg/mL x 2 mL
84153
8600
87340
82247
82465
82565
81005
87177
86430
82947
87207
86899
85013
83036
500 mg + 125 mg
1g
20 mg
1 mg/mL x 1 mL
200mg/5ml x 60ml
500mg
250 ug/dosis_200Dosis
50 ug/dosis 200 dosis
1000000 UI
1000000 UI
600000 UI
1200000 UI
03758
03787
03789
04024
04034
04222
04289
04394
04390
04511
04514
04582
GLIBENCLAMIDA
GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)
GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA)
IBUPROFENO
IBUPROFENO
KETOCONAZOL
LACTULOSA
LIDOCAINA CLORHIDRATO+EPINEFRINA
LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV.
LORATADINA
LORATADINA
MEBENDAZOL
TAB
AMP
INY
SUS
TAB
TAB
SUS
CDE
AMP
JBE
TAB
FCO
5mg
333 mg/mL (33 %)x20 mL
5 g/100 mL (5%) x 1 L
100 mg/5 mL x 60 mL
400 mg
200 mg
3,33G/5ml X 120ml
20 mg+10 ug/mLx1.8 mL
2 g/100 mL(2 %)x20 mL
5 mg / 5 ml _ 60ml
10 mg
100mg/5ml x 30ml
85018
85031
84702
87177b
80076
80061
86140
84155
86592
85048
85590
81099
HEMOGLOBINA (Hb)
HEMOGRAMA COMPLETO
HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE
PARASITOLOGICOS-directo y concentrado
PERFIL HEPATICO
PERFIL LIPIDICO
PROTEINA C REACTIVA
PROTEINAS totales y fraccionales
PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)
RECUENTO DE PLAQUETAS
SEDIMENTO URINARIO
25 g/100 mL x 120 mL
04585 MEBENDAZOL
TAB
100mg
87177c
TEST DE GRAHAM
04594 MEDROXIPROGESTERONA
INY
150mg
85002
04677
04696
04743
04752
04794
04805
S0001
04982
05103
05151
05154
05167
05166
05211
05253
05281
05309
05335
05551
05586
05588
05589
05590
05658
05660
05661
05731
19723
24677
20036
05882
AMP
TAB
AMP
TAB
SUS
TAB
SOB
TAB
TAB
AMP
TAB
TAB
AMP
AMP
AMP
SOL
JBE
TAB
AMP
FCO
TAB
TAB
TAB
INY
TAB
TAB
AER
SOL
SOL
PLV
INY
1 g x 2 mL
850mg
5 mg/mL x 2 mL
10 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
500 mg
12.5mg
500 mg
100 mg
40 mg
20 mg
50mg/2ml
60mg
1g
10 UI x 1 mL
100 mg/mL x 10 mL
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
20 g/100 mL x 10 mL
5mg/5ml x 120 mL
20 mg
5 mg
50 mg
25 mg/mL x 2 mL
150 mg
300 mg
100 ug/DOSISx200 DOSIS
5mg/ml x 10ml
5mg/ml x 15ml
20.5g/L
900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL
84450
84460
84478
87087
CODIGO
76700
76805
76856
76872
76775
76830
76818
73030
71100
73090
73070
72080
72100
70250
73120
73100
73550
72170
73590
70220
74000
71020
73520
73620
73560
CODIGO
INY
INY
INY
INY
SUS
TAB
TAB
POT-UNG
90471
94664
97010
D1351
D1225
D1201
D1203
99209
99207
59400
ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
APLICACIN DE AGENTES FISICOS
APLICACIN DE SELLANTES
APLICACIN FLUOR BARNIZ
APLICACIN FLUOR GEL ACIDULADO
APLICACIN FLUOR NEUTRO
ATENCION EN NUTRICION
ATENCION EN SALUD MENTAL
ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
91001
00143
00095
00200
03513
08008
08010
00259
00269
18091
00625
00794
00807
00808
00725
ACICLOVIR
ACIDO ACETIL SALICILICO
ACIDO FOLICO
ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT.
AGUA DESTILADA
AGUA DESTILADA
ALBENDAZOL
ALBENDAZOL
ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX.
AMIKACINA SULFATO
AMOXICILINA
AMOXICILINA
AMOXICILINA
AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO
TAB
TAB
TAB
TAB
AMP
AMP
SUS
TAB
SUS
AMP
SUS
TAB
TAB
SUS
200 mg
500mg
0.5mg
400 ug + 60 mg
x 5 mL
x 2 mL
100 mg/5 mL x 20 mL
200 mg
400+400mg/5ml
50 mg/ml x 2ml
250 mg/5 mL x 60 mL
250 mg
500 mg
00750
18155
00903
00910
00939
00947
01009
01012
18291
18318
01045
18153
TAB
AMP
TAB
AMP
FCO
TAB
AER
AER
AMP
AMP
AMP
AMP
01053
BENZOATO DE BENCILO
LOC
01203
BETAMETASONA
POT-CRM50mg/100gx15g
01255
20635
01467
01522
01532
01636
18158
01846
01958
01964
01973
02055
02052
02031
02128
02132
02149
02309
02319
02354
02654
02642
02724
02752
02755
02788
02830
02835
02836
02884
02884
BISMUTOL SUBSALICILATO
CALCIO CARBONATO
CALCIO GLUCONATO
CAPTOPRIL
CARBAMAZEPINA
CEFALEXINA
CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE
CIPROFLOXACINO
CLINDAMICINA
CLINDAMICINA
CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%)
CLORANFENICOL
CLORANFENICOL PALMITATO
CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO
CLORFENAMINA MALEATO
CLORFENAMINA MALEATO
CLORFENAMINA MALEATO
CLOTRIMAZOL
CLOTRIMAZOL
CLOTRIMAZOL
DEXAMETASONA
DEXAMETASONA FOSFATO
DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO
DIAZEPAM
DIAZEPAM
DICLOFENACO SODICO
DICLOXACILINA (como sal sodica)
DICLOXACILINA (como sal sodica)
DICLOXACILINA (como sal sodica)
DIMENHIDRINATO
DIMENHIDRINATO
02891
03078
03097
03139
03182
03191
03213
03215
DIMENHIDRINATO
ENALAPRIL
EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO)
ERGOMETRINA MALEATO
ERITROMICINA
ERITROMICINA
ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO
ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO
FCO 87,33mg/5mlx120ml
TAB 500 mg
AMP 100 mg/mL x 10 mL
TAB 25 mg
TAB 200 mg
TAB 500 mg
AMP 1 g
TAB 500mg
AMP 600 mg x 4 mL
TAB 300 mg
CREM 50mg/100g
TAB 500 mg
SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
AMP 1 g
AMP 10 mg/mL x 1 mL
JBE 2 mg/5 mL x 120 mL
TAB 4 mg
SOL 1g/100mL(1%)x20 mL
POT-CRM1 g/100 g x 20 g
OVU 500 mg
TAB 500 ug
AMP 4 mg/2 mL x 2 mL
JBE 15 mg/5 mL x 120 mL
AMP 5 mg/mL x 2 mL
TAB 5 mg
INY 25 mg/ml_3ml
SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 250 mg
TAB 500 mg
AMP 10 mg/ml x 5 mL
AMP 50 mg/ml x 5 mL
TAB 50 mg
TAB 10mg
AMP 1 mg x 1 mL
AMP 200 ug/mL x 1 mL
SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg
INY 20 mg/ml
TAB 10mg
CODIGO
NOMBRE
UND
PRES ENTR Dx
MEDICAMENTO
METAMIZOL SODICO
METFORMINA CLORHIDRATO
METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO
METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO
METRONIDAZOL
METRONIDAZOL
MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS)
NAPROXENO
NITROFURANTOINA
OMEPRAZOL
OMEPRAZOL
ORFENADRINA CITRATO
ORFENADRINA CITRATO
OXACILINA
OXITOCINA
PARACETAMOL
PARACETAMOL
PARACETAMOL
POTASIO CLORURO
PREDNISONA
PREDNISONA
PREDNISONA
PREDNISONA
RANITIDINA
RANITIDINA
RANITIDINA
SALBUTAMOL (como sulfato)
SALBUTAMOL (como sulfato)
SALBUTAMOL
SALES DE REHIDRATACION ORAL
SODIO CLORURO
EJE
IND
CODIGO
UND
PRES ENTR
EJE
IND
Dx
DX
CODIGO
LABORATORIO
16656
UND
15047
UND
11374
UND
15779
CEPILLO NIO
UND
16657
UND
26943
90gr
99403
CONSEJERIA NUTRICIONAL
11370
UND
15778
CEPILLO ADULTO
UND
99402
11368
UND
UND
UND
UND
RESULTADO
HEMOGRAMA COMPLETO
90gr
1331b
8054
UND
19421
18 G
LABORATORIO - GESTANTES
CODIGO
NOMBRE
85018
81005
86592
86701
HEMOGLOBINA
EXAMEN DE ORINA (completo)
RPR/VRDL (prueba de sifilis)
VIH (HIV-1anticuerpos)
82947
GLUCOSA BASAL
86899
RESULTADO
IND
EJE
DX
RESULTADO
CODIGO
EN CASO SE UTILICE
DEBRIDAMIENTO CURACION QX
QUEMADURA c/anest
DESTARTRAJE
58120
93000
99411
99401
96100
99255
87220
97782
10060
90780
90784
UND
UND
90gr
IND
90782
57505
59160
LEGRADO ENDOCERVICAL
LEGRADO POSR PARTO
94640
59409
65205
41708
EJE
DX
D7180
D1110
D1120
D5120
D5212
D5110
D5211
99173
92015
12002
12001
Dx
IND EJE
Dx
15852
TJ001
69200
IND EJE
22675
CODIGO
85031
82947
82565
80076
86701
99173
Firma del Afiliado o Apoderado