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MEDICINA 2007/08
AUTORAS:
Guzmn Martn, Ana
Hernndez Vidal, Mara Julia
Martnez Martnez, Mariana
Martnez Trinidad, Mariola
Noguera Molt, Clara
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 0
GENERALIDADES DEL OJO
EL GLOBO OCULAR
El ojo es el rgano de la visin. Los ojos
pueden distinguir variaciones muy pequeas
de forma, color, luminosidad y distancia. En
realidad, el rgano que efecta el proceso de
la visin es el cerebro; la funcin del ojo es
traducir las vibraciones electromagnticas de
la luz en un determinado tipo de impulsos
nerviosos que se transmiten al cerebro.
El ojo en su conjunto, llamado globo ocular,
tiene un dimetro aproximado de 2,5cm con un
marcado abombamiento sobre su superficie
delantera. Entre la pared del globo ocular y el
hueso orbitario existe un tejido conjuntivo que
une ambas estructuras. A dicha zona de unin
se le conoce como cpsula de Tenon.
TEMA 0
0-1
CMG
OFTALMOLOGA
3.
Es la capa
sensible a la luz.
El nervio ptico entra en el globo ocular por
debajo y algo inclinado hacia el lado interno de
la fvea central, originando en la retina una
pequea mancha redondeada llamada papila o
disco ptico. Esta estructura forma el punto
ciego del ojo, ya que carece de clulas
sensibles a la luz.
CMG
Limbo esclerocorneal
Es una pequea porcin de la capa externa
que est situada entre la esclertica y la
crnea. Supone un tejido conjuntivo rico en
vasos sanguneos.
En l se encuentra el canal de Schlem, que es
el lugar donde se reabsorbe el humor
acuoso.
Crnea
La crnea es la parte ms anterior de la
capa externa del globo ocular. Es una
membrana resistente, compuesta por cinco
capas, a travs de la cual la luz penetra en el
interior del ojo. Por la parte anterior est
cubierta en gran parte por la conjuntiva y
contacta con la cara posterior del prpado. Por
la parte posterior la crnea contacta con el
humor acuoso de la cmara anterior del ojo.
La crnea se compone de los siguientes
elementos, de ms externo a ms profundo:
Epitelio corneal
Membrana de Bowman
Endotelio
Esclertica
La esclertica ocupa unas 4/5 partes de la
capa externa y est constituida por un tejido
conjuntivo fibroso denso con abundantes fibras
TEMA 0
0-2
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
Iris
Coroides
Supone la mayor parte de la vea o capa
media. La coroides limita con la retina
mediante la membrana de Bruch y un epitelio
cbico simple muy pigmentado. En casos de
desprendimiento de retina ambas estructuras
se desprenden junto con la retina.
Cuerpo ciliar
Es una prolongacin hacia dentro de la
capa media. Tiene forma triangular. Separa la
cmara anterior del ojo (donde se encuentra
el humor acuoso), de la cmara posterior del
ojo (donde est el humor vtreo).
El cuerpo ciliar se compone, a su vez, de 3
estructuras:
1. MSCULO CILIAR.
Encargado
deformar
el
cristalino
para
mecanismo de enfoque del ojo.
de
el
b. Msculo constrictor de
Encargado de la miosis.
la
pupila.
TEMA 0
0-3
CMG
OFTALMOLOGA
b.
CMG
Los
bastones
son
mucho
ms
abundantes que los conos. Los bastones
permiten la captacin de luz en
condiciones de baja iluminacin; los
conos, en cambio, se especializan en la
captacin de colores y de los detalles.
CRISTALINO
c.
d.
e.
CUERPO VTREO
El cuerpo vtreo o tambin llamado humor
vtreo, es aquella sustancia con textura
gelatinosa que ocupa la cmara posterior del
globo ocular. La presin del humor vtreo
mantiene distendido el globo ocular.
PRPADOS
Son las membranas movibles, cubiertas de
piel y con armazn cartilaginosa, que sirven
para resguardar el ojo. Internamente estn
revestidos por la conjuntiva palpebral. En el
interior del prpado podemos encontrar
msculo estriado y liso, glndulas
sudorparas y glndulas sebceas.
CONJUNTIVA
Existen dos tipos de conjuntiva:
1. CONJUNTIVA PALPEBRAL. Reviste
cara posterior de los prpados.
la
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0-4
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
GLNDULAS LACRIMALES
Las glndulas lacrimales principales se
encuentran
situadas
en
el
ngulo
superoexterno de la rbita. Son glndulas
serosas que segregan las lgrimas, desde all
baan el ojo gracias al batir de los prpados.
Tras ello, las lgrimas llegan hasta la
carncula lacrimal, el saco lacrimal, y por
ltimo el conducto nasolacrimal.
FUNCIONAMIENTO
OJO
DEL
TEMA 0
0-5
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 1
PRINCIPIOS DE PTICA.
ACOMODACIN Y PRESBICIA.
CONCEPTOS DE PTICA
CONCEPTO DE LUZ VISIBLE
La luz visible es una radiacin con una longitud de onda de 4000 a 7000 (400 a 700 nm).
En ella, nos encontramos zonas de mayor o
menor absorbancia que determina los distintos
colores en que puede ser descompuesta la luz
visible, dependiendo de la longitud de onda
que posean.
Los colores de menor longitud de onda, son
violeta-azulado y los de mayor son color naranja-rojo.
MEDIOS TRANSPARENTES
1. MENISCO: medio ptico transparente
determinado por dos caras paralelas.
Cuando la luz atraviesa este medio sufre
una escasa refraccin y el rayo que emerge lo hace casi con la misma direccin, por
lo que no son tiles para corregir los defectos de refraccin.
2. PRISMA: medio ptico transparente formado por dos caras planas que se cortan en un determinado punto. El rayo de
luz, al atravesar el prisma, sufre una gran
refraccin (modifica su trayectoria), de forma que el rayo emergente se aproxima a
su base. Es el causante de la descomposicin de la luz en diferentes colores.
3. LENTE: medio ptico transparente que,
al menos por una de sus caras es cncavo o convexo.
TEMA 1
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CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TIPOS DE LENTES
Existen distintos tipos de lentes: biconvexas,
bicncavas, planoconvexa y planocncava.
Aunque son las biconvexas y las bicncavas
las ms usadas.
Biconvexas
Bicncavas
Convergentes
Punto focal secundario
de la lente (real)
Son lentes positivas
En hipermetropa y
presbicia
Unin prismas en su
base
Divergentes
Punto focal virtual
Son lentes negativas
Miopa
Unin prismas en su
vrtice
EL CONCEPTO DE DIOPTRA
La dioptra se define como el poder de convergencia o divergencia de una lente, que
hace que los rayos que llegan paralelos a la
misma formen un foco a 1 metro de distancia.
TEMA 1
1-2
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
FORMACIN DE LA IMAGEN
A) LENTES BICONVEXAS
Del objeto parten 3 rayos que llevan una direccin determinada:
1. Rayo paralelo; de origen superior, es perpendicular a la lente y paralela a la superficie. El rayo se refracta, modificando su trayectoria, hasta alcanzar el punto focal secundario de la lente.
2. Rayo radial; de origen superior, es oblicuo, pero que al pasar por el centro de la
lente no sufre refraccin y sale con la misma trayectoria con la que entr (Principio
de ptica).
3. Rayo focal; es superior y pasa por el foco
primario de la lente, tambin sufre refraccin por lo que su trayectoria se altera, saliendo como un rayo perpendicular a la lente.
En las lentes biconvexas se produce la unin
de los tres rayos emergentes en el punto focal
secundario de la lente y se obtiene la imagen
sobre la retina, esta imagen es invertida.
TEMA 1
B) LENTES BICNCAVAS
Del objeto parten 3 rayos que llevan una direccin determinada:
1. Rayo paralelo; superior y llega a la lente
como rayo perpendicular y crea una refraccin divergente (cambia su trayectoria
hacia fuera).
2. Rayo radial; superior y que se dirige hacia
el centro de la lente, de manera oblicua. Al
pasar por la zona central no sufre refraccin; mantiene la trayectoria que posea.
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CMG
OFTALMOLOGA
CMG
OJO EMTROPE1:
El ojo emtrope es aquel en el cual, estando
el cristalino en reposo, los rayos de luz que
provienen del infinito (en ptica, distancia de
ms de 5metros) se enfocan sobre la retina.
Y llegan a ella siendo perpendiculares a la
crnea y paralelos entre s. Para que esto sea
posible es necesario que el eje anteroposterior
del ojo y el enfoque de las lentes coincidan.
Cualquier defecto en la refraccin, hace
que el eje y las lentes no coincidan. Esto
conduce a que los rayos no se focalicen sobre
la retina, sino delante o detrs de sta y se
denomina ojo amtrope.
Dentro del ojo amtrope se incluye la presbicia, astigmatismo, miopa e hipermetropa.
ACOMODACIN
Los rayos que proceden del infinito en los individuos emtropes se focalizan espontneamente sobre la retina. Sin embargo, los rayos
de los objetos ms cercanos llegan divergentes y, por tanto, se focalizarn detrs de la
retina (est desenfocado). Para paliar esto, se
da la modificacin del cristalino (aumento del
poder diptrico del ojo, mediado por el cristalino), es el mecanismo de acomodacin.
TEMA 1
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CMG
OFTALMOLOGA
FUNCIN DEL CRISTALINO: el cambio de la curvatura del cristalino posibilita el enfoque del
objeto cercano.
Por tanto, la acomodacin se define como la
capacidad que tiene el ojo para aumentar
su poder de refraccin para ser capaz de
enfocar a las distancias prximas. Y esto se
debe al aumento del grosor y convexidad
de la zona central del cristalino, como respuesta a la contraccin del msculo ciliar.
El msculo ciliar al contraerse (disminuye la
distancia entre el cristalino y el msculo ciliar)
produce la relajacin de la znula de Zinn y el
cristalino adopta una forma ms curva de modo que se aumenta la convergencia de los
rayos. De este modo los rayos cercanos que
llegaban divergentes se convergen en un punto sobre la retina para dar lugar a la formacin
de la imagen.
El estimulo para la acomodacin es la imagen sobre la retina, cuando sta aparece
desenfocada, se produce una sincinesia2
que inicia el reflejo de contraccin. Tiene
tres componentes:
CMG
PRESBICIA
La capacidad de acomodacin va a depender
de la edad. La capacidad de acomodacin es
mayor en nios y casi desaparece a los 60
aos.
A la prdida fisiolgica de la capacidad de
acomodacin se le denomina presbicia,
aparece a partir de los 45 aos aproximadamente y se encuentra presente en todos los
individuos. La prdida de acomodacin es
notable, se pasa de tener una capacidad de
acomodacin de 14 dioptras con 10 aos a 2
con 50 aos. Esta prdida se debe a rigidez
estructural del cristalino (aumento del nmero de fibras4) y por la prdida de su curvatura.
La presbicia no tiene tratamiento ya que es
una variacin fisiolgica, solo puede darse la
correccin ptica con lentes convergentes.
Esta correccin debe variar conforme aumente
la edad y por tanto, disminuya el grado de
acomodacin.
TEMA 1
Produccin de nuevas fibras en el cristalino, acumulndose las mas antiguas en el ncleo lo que
hace que esta zona se vuelva cada vez mas grande y desplaza hacia delante, hacia la crnea.
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CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 2
ANOMALAS DE LA ACOMODACIN E
HIPERMETROPA
ANOMALAS
DE
LA
ACOMODACIN
1.
POR EXCESO
CLNICA
Astenopa acomodativa, consistente en un
cuadro con cefaleas frontales, sensacin
de fatiga y molestias en los ojos
(enrojecimiento y escozor, aumento de la
secrecin de lgrimas, disminucin de la
agudeza visual, etc.).
DIAGNSTICO
1 Analizar la refraccin del paciente sin
hacer ciclopleja1.
2 Comparacin de la refraccin tras
ciclopleja.
TRATAMIENTO
1. Correccin
completa
calculando
refraccin bajo ciclopleja.
la
Se da en emtropes y en amtropes.
ETIOLOGA
1. Exceso de trabajo de cerca con excesiva o
deficiente iluminacin.
2. Error de refraccin o uso de gafas
inadecuadas.
TEMA 2
2-1
CMG
OFTALMOLOGA
2. ESPASMOS
ACOMODACIN
DE
LA
CLNICA
Consiste en una prdida de la visin cercana,
ms o menos manifiesta segn la edad y la
refraccin del paciente.
ETIOLOGA
1. FRMACOS.
Ciclopljicos:
homatropina...
CMG
atropina,
3. POR INSUFICIENCIA
En este caso, el poder de acomodacin est
constantemente por debajo del lmite inferior
de lo que se acepta como variacin normal
para la edad del paciente. Es un proceso
relativamente frecuente y puede deberse a dos
factores:
1. PRESBIOPA. Es un fallo de origen
lenticular, debido a una esclerosis excesiva
del cristalino. Slo se ve afectada la
acomodacin fsica2.
TRATAMIENTO
Correccin refractiva lejos-cerca.
HIPERMETROPA
TRATAMIENTO
4. PARLISIS
ACOMODACIN
DE
LA
TEMA 2
2-2
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
ETIOLOGA
DIVISIN DE LA HIPERMETROPA
1. HIPERMETROPA LATENTE (HL). Aqulla que
se compensa fisiolgicamente con el tono
del msculo ciliar. Aproximadamente 1D.
2. HIPERMETROPA MANIFIESTA (HM):
a. H. Facultativa. Compensada con la
capacidad de acomodacin.
4
PATOLOGA
Ojo pequeo en todas las direcciones, que
predispone y/o presenta al oftalmoscopio:
1. Mayor riesgo de sufrir glaucoma de ngulo
cerrado o agudo, por tener la cmara
anterior estrecha.
TEMA 2
2-3
CMG
OFTALMOLOGA
3. Vasos tortuosos.
SNTOMAS
Dependen de la capacidad acomodativa y del
nmero de dioptras, pudiendo ser:
1. ASTENOPA ACOMODATIVA. Fatiga ocular
por acomodacin excesiva (exceso de
convergencia).
CMG
2. AMBLIOPA7
ANISOMETRPICA
(un ojo
hipermtrope, el cerebro anula la visin de
ese ojo y slo utiliza la del ojo emtrope o
menos amtrope, por tanto hay un ojo ms
amtrope que el otro) O AMBLIOPA
AMETRPICA
O
BILATERAL
(errores
refractivos altos en ambos ojos).
3. ESTRABISMO
CONVERGENTE
(O
ENDOTROPA) ACOMODATIVO. Cuando existe
una hipermetropa elevada, se produce
una acomodacin excesiva en el intento de
mantener una imagen ntida y eso
condiciona una convergencia tambin
excesiva, que es la causa del estrabismo.
Suele compensarse con la correccin
ptica adecuada.
TRATAMIENTO
1. Es innecesario si el error refractivo es
pequeo, no provoca sntomas ni hay
signos de desequilibrio binocular.
2. Si hay astenopa acomodativa se debe
corregir la mxima hipermetropa que
tolere el individuo, con lentes convergentes
(positivas)8.
7
TEMA 2
2-4
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 3
MIOPA Y ASTIGMATISMO
MIOPA
ETIOLOGA DE LA MIOPA
CONCEPTO DE MIOPA
CLNICA:
Fundamentalmente mala visin de lejos.
No hay sntomas relacionados con exceso
de acomodacin (cefaleas, astenopia1).
TIPOS:
Segn la evolucin las miopas se clasifican en:
1. Benigna, simple, del desarrollo o escolar. Posee unas caractersticas:
a. Aparecen desde temprana edad, y
hasta los 18-20 aos.
Emtrope
b.
TEMA 3
3-1
CMG
OFTALMOLOGA
ASTIGMATISMO
CONCEPTO DE ASTIGMATISMO
El astigmatismo es un defecto en el que
los rayos refractan de distinto modo en
cada uno de los meridianos del ojo. Es
bastante frecuente y no suele presentar
variaciones importantes a lo largo de la
vida. (diapositiva 2)
CAUSAS:
Su principal causa es la configuracin de
la crnea, es decir, diferencias en la curvatura de los meridianos de la crnea
(uno ms curvo y el otro ms plano). En un
ejemplo; en vez de un baln de ftbol parece una pelota de rugby. Puede haber
tambin astigmatismo cristaliniano, pero
es mucho ms raro que el corneal.
CMG
TIPOS:
1. Regular: los meridianos de mayor y
menor poder de refraccin (curvatura) forman un ngulo recto. Son la
mayora de ellos, y se presentan desde
el nacimiento.
Ej: globo que presionamos con ambas
manos y miramos por su cara anterior;
mientras que un meridiano se hace
ms puntiagudo/curvado, el perpendicular a l se aplana.
TEMA 3
3-2
CMG
OFTALMOLOGA
TRATAMIENTO:
1. Para los astigmatismos regulares: se
trata mediante lentes cilndricas o lentes de contacto que corrijan el defecto
slo en el plano anormal;
a. Convexas o convergentes en los
hipermetrmicos.
CMG
TEMA 3
CMG
OFTALMOLOGA
as disminuir la curvatura (y potencia diptrica) de la crnea. Se usa
en miopas de -2 a -5D, y astigmatismos de hasta -3D. Presenta un
inconveniente sobre el LASIK que
es que el postoperatorio es doloroso hasta que se regenera totalmente el epitelio corneal.
CMG
MIOPA DEGENERATIVA O
PATOLGICA.
CONCEPTO DE MIOPA PATOLGICA
La miopa degenerativa es un tipo de degeneracin retiniana y, a diferencia de la
miopa escolar, sta es una verdadera enfermedad ocular existente desde el nacimiento. Representa al 20-30 % de la
poblacin.
CARACTERSTICAS:
1. Crecimiento desmesurado del eje
anteroposterior (miopa axil).
2. Rpida progresin hasta los 20 aos
y en edad adulta sufre complicaciones.
3. Parece tener predominio racial (judos
y japoneses)
4. Defecto de refraccin > 6 a 8D superando incluso las 25D.3
CLNICA:
TEMA 3
3-4
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 3
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CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 4
PATOLOGA ORBITARIA
INTRODUCCIN
ANATOMA APLICADA
La rbita es una cavidad en forma de cono o
de pera cuyo tallo es el canal ptico. La
porcin intraorbitaria del nervio ptico es
mucho ms larga (25 mm) que la distancia
entre la parte posterior del globo ocular y el
canal ptico (18 mm). Esto permite un
desplazamiento importante del globo ocular
hacia adelante (proptosis) sin causar una
traccin excesiva del nervio ptico. (Fig.1-2
anexo).
SNTOMAS Y SIGNOS DE LA
ENFERMEDAD ORBITARIA
Todos los sntomas y signos de la enfermedad
orbitaria derivan de un problema de espacio y
de la estructura que resulte afectada.
SNTOMAS
--------------------------------------------------------------
Contenido de ampliacin
El techo consta de dos huesos: el ala menor
del esfenoides y el frontal. Est localizado
junto a la fosa craneal anterior y el seno
frontal.
2. Dolor:
traduce
una
afectacin
inflamatoria y, en un menor nmero de
casos, maligna. Se produce por
afectacin del V par o del periostio.
TEMA 4
1-1
CMG
OFTALMOLOGA
PROPTOSIS O EXOFTALMIA.
La proptosis es el signo ms caracterstico de
la patologa orbitaria. Es un desplazamiento
del globo ocular hacia adelante, secundario a
la ocupacin de la cavidad orbitaria por un
proceso tumoral, inflamatorio, qustico o
vascular. La ocupacin del espacio suele
producir tambin una congestin por
impedimento del drenaje venoso hacia el seno
cavernoso. Esta congestin produce el resto
de signos antes mencionados.
Las
causas
principales
pseudoproptosis son:
d. Ptosis.
siguientes
de
CMG
Degeneracin corneal
Infeccin bacteriana del ojo
TEMA 4
1-2
CMG
OFTALMOLOGA
diferencia, el tumor ms frecuente
asociado con estos cortocircuitos es el
meningioma de las vainas del nervio
ptico. (Fig. 10 anexo)
OFTALMOPATA TIROIDEA
O DISTIROIDEA6
INTRODUCCIN
La oftalmopata tiroidea7 es, como ya se ha
mencionado, la causa ms frecuente de
proptosis unilateral y bilateral en los adultos
(Fig.11-14 anexo). Es rara antes de los 15
aos y tiene una mayor frecuencia en mujeres.
TIROTOXICOSIS8
1. ENFERMEDAD DE GRAVES. Se trata de un
trastorno autoinmune que da lugar a
una produccin excesiva de hormonas
tiroideas por toda la glndula tiroides.
Suele presentarse en la cuarta o quinta
dcadas de la vida y afecta a las
mujeres con mayor frecuencia que a
los varones con una relacin 8:1. Es la
causa ms comn de tirotoxicosis.
2. OTRAS CAUSAS
Como son:
DE
MANIFESTACIONES
CLNICAS
OFTALMOPATA DISTIROIDEA
b. Los
signos
conjuntivales:
son
bsicamente
i. Hiperemia conjuntival: es un
signo sensible de actividad de la
enfermedad. Una hiperemia focal
intensa puede localizarse sobre los
tendones de los msculos rectos
horizontales.
ii. Qumosis: se refiere al edema de
la conjuntiva y la carncula10 . Si es
mnima se manifiesta pro un
pequeo pliegue de la conjuntiva
redundante que sobresale por
encima de la unin mucocutnea
TEMA 4
LA
El bocio txico,
tambin
denominado
hipertiroidismo,
o
tirotoxicosis,
es
una
manifestacin habitual de dos tipos diferentes de
enfermedades del tiroides, la enfermedad de
Graves y el bocio txico multinodular.
DE
TIROTOXICOSIS.
CMG
1-3
CMG
OFTALMOLOGA
del prpado inferior. En los caso
graves la conjuntiva se prolapsa por
encima del prpado inferior.
iii. Queratoconjuntivitis
lmbica
superior: suele ser bilateral, a
veces asimtrica. Se caracteriza
por papilas en la conjuntiva tarsal
superior, hiperemia de la conjuntiva
bulbar superior, hipertrofia papilar
en el limbo, epiteliopata puntiforme
y filamentos de la crnea superior.
(Fig. 15 anexo)
el
prpado
Masa orbitaria
Miopata restrictiva12
Lesiones
oculares
nerviosas
motoras
evertir
para
3. OTRAS MANIFESTACIONES
2. SIGNOS PALPEBRALES.
CMG
b. Alteraciones
en el nervio ptico
(edema papilar/atrofia ptica). La
neuropata
ptica
es
una
complicacin grave que afecta a
alrededor del 5% de los pacientes. Esto
se produce principalmente a travs de
la compresin directa del nervio ptico
12
11
TEMA 4
1-4
CMG
OFTALMOLOGA
o de su aporte sanguneo en el vrtice
orbitario por los msculos rectos
congestionados y engrosados. Esta
compresin, que suele ocurrir sin que
exista proptosis significativa, puede dar
lugar a afectacin grave, aunque
prevenible.
La presentacin se produce con
afectacin lentamente
progresiva
de la visin central asociada
con
percepcin defectuosa del color rojoverde.
La atrofia ptica existe slo en los
casos muy avanzados. Habitualmente
el aspecto del nervio ptico es normal,
aunque en ocasiones puede estar
edematoso. Es importante no atribuir
una prdida visual desproporcionada a
complicaciones corneales menores que
pasen por alto la presencia de una
neuropata ptica.
CMG
2. ESTADIO
QUIESCENTE.
Los
ojos
aparecen blancos, aunque puede
existir un defecto indoloro de la
motilidad.
ETIOPATOGENIA DE LA OFTALMOPATA
La oftalmopata distiroidea parece ser un
trastorno rgano-especfico en el que se cree
que un agente humoral (la IgG) es el
responsable de los siguientes cambios:
DIAGNSTICO
1. HIPERTROFIA
1. EXOFTALMOMETRA13
DE
LOS
MSCULOS
EXTRAOCULARES.
OFTALMOPATA
3. PROLIFERACIN
DE GRASA ORBITARIA,
TEJIDO
CONECTIVO
Y
GLNDULAS
LACRIMALES, con retencin de lquido y
TEMA 4
LA
acumulacin de glucosaminoglicanos.
DE
DISTIROIDEA
13
1-5
CMG
OFTALMOLOGA
patolgicas de tejidos blandos que
radiolgicamente son isodensas.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los signos de la oftalmopata
tiroidea es, en un principio, de tipo paliativo
para evitar la aparicin de posibles
complicaciones.
Cuando la proptosis es grave el tratamiento
es controvertido. Algunas autoridades
proponen la descompresin quirrgica precoz
mientras que otras plantean la ciruga slo
cuando los mtodos no invasivos han
fracasado o son inadecuados.
1. Lgrimas artificiales.
2. Prevencin
exposicin.
de
la
queratopata
por
3. Tarsorrafia.
4. Corticoides sistmicos: Prednisolona oral y
metilprednisolona intravenosa. Se pueden
emplear en pacientes con proptosis
rpidamente progresiva y dolorosa durante
el curso precoz de la enfermedad siempre
que no exista una contraindicacin como
tuberculosis o lcera pptica.
5. Muchas veces no es suficiente con esto y
hay que recurrir a la radioterapia, que
debera considerarse como una alternativa
al tratamiento con corticoides sistmicos
en pacientes que tiene contraindicaciones
para ellos o no responden a los corticoides
a pesar de una dosis adecuada.
6. La descompresin quirrgica de la rbita o
desbridamiento
orbitario
puede
considerarse como tratamiento inicial o
cuando el tratamiento conservador no es
efectivo.
OTRAS
CMG
PATOLOGAS
ORBITARIAS
1. PATOLOGA INFLAMATORIA
La patologa inflamatoria comprende las
celulitis orbitarias y los pseudotumores. Dentro
de este grupo se incluye la oftalmopata
distiroidea, patologa frecuente e importante.
(parotdeos)
TEMA 4
1-6
CMG
OFTALMOLOGA
CELULITIS
anexo).
Tratamiento:
1. INGRESO HOSPITALARIO OBLIGATORIO. Y el
paciente debera ser evaluado por un
oftalmlogo y un otorrinolaringlogo. A
veces es preciso un neurocirujano para
drenar un absceso intracraneal. Debido a
que la celulitis orbitaria puede afectar la
visin y, en ocasiones, compromete la
TEMA 4
3. Los movimientos
restringidos
y
(oftalmoplejia).
CMG
Debe iniciarse
retraso.
sistemticamente
sin
PSEUDOTUMOR ORBITARIO
Lesiones orbitarias localizadas o difusas
que semejan el comportamiento de un
tumor y que histolgicamente son un cuadro
inflamatorio de etiologa local o sistmica
de causa desconocida.
El tratamiento se basa en el uso de corticoides
y radioterapia.
1-7
CMG
OFTALMOLOGA
2. PATOLOGA QUSTICA
QUISTES DERMOIDES
Un quiste dermoide es un teratoma15
qustico
benigno
derivado
de
un
desplazamiento embrinico de la epidermis
a una localizacin subcutnea a lo largo de
las lneas embrinicas de cierre. Los quistes
dermoides estn formados por lneas de
epitelio escamoso estratificado, tienen una
pared fibrosa y contienen apndices drmicos
como glndulas sudorparas, glndulas
sebceas y folculos piloso. Los quistes
epidermoides no contiene estructuras anejas.
Dos tipos principales de quistes dermoides:
CMG
--------------------------------------------------------
1. Proptosis
(tambin
denominada
exoftalmos o desplazamiento del globo
ocular).
Contenido de ampliacin
Quiste dermoide profundo
2. Tumefaccin
periorbitaria
o
del
prpado superior, ms frecuentemente
de localizacin nasal.
La presentacin es en la adolescencia o la
vida adulta.
16
15
TEMA 4
1-8
CMG
OFTALMOLOGA
3. Inflamacin frontal.
4. La TC muestra una masa de tejido
blando con adelgazamiento de las
paredes seas del seno.
3. PATOLOGA VASCULAR
ANOMALAS VENOSAS ORBITARIAS
Las
anomalas
venosas
orbitarias,
frecuentemente
denominadas
varices,
constan de agrandamiento congnitos de uno
o ms canales venosos preexistentes. En la
mayora de lo casos es unilateral y el lugar
ms frecuente es en el rea nasal superior. La
TC y las radiografas simples muestran
flebolitos en un 20 % de los casos (Fig. 30-33,
anexo).
El curso natural es el agrandamiento
progresivo asociado con episodios recurrentes
de hemorragia y trombosis.
-------------------------------------------------------Contenido de ampliacin
La presentacin oscila de la primera infancia a
la mediana edad. La forma ms frecuente de
presentarse es como una combinacin de
lesiones visibles y proptosis. Tambin puede
aparecer como una proptosis intermitente que
no se asocia con signos externos, no pulstil, y
que puede ser precipitada o acentuada por el
aumento de la presin venosa por tos,
esfuerzo, maniobra de Valsalva, ponerse de
pie y comprimir externamente las venas
yugulares.
Tratamiento: la ciruga es tcnicamente difcil
porque las lesiones son friables y sangran con
facilidad y en la mayora de los casos la
escisin es incompleta. Las indicaciones de la
intervencin quirrgica incluyen episodios
repetidos o que no resulten de trombosis,
dolor, proptosis graves y compresin del
nervio ptico.
TEMA 4
FSTULAS
ARTERIOVENOSAS
CAVERNOSAS)
CMG
(CARTIDO-
Una
fstula
arteriovenosa
es
una
comunicacin anmala entre arterias y
venas sanas. La sangre en la vena afectada
se arterializa, la presin venosa aumenta y el
drenaje venoso puede estar alterado en
relacin y direccin. La presin arterial y la
perfusin tambin estn disminuidas (Fig. 24
anexo). Los dos tipos principales son la fstula
directa y la indirecta:
1. FSTULA DIRECTA CARTIDO-CAVERNOSA. En
este tipo de fstula la sangre arterial pasa
directamente a travs de un defecto en la
pared de la porcin intracavernosa de la
arteria cartida interna.
Causas:
a. Traumatismo
craneal:
es
responsable del 75% de los casos.
Una fractura
de la base del
crneo causa desgarros en la
arteria cartida interna en el seno
cavernoso de alrededor. Las
fstulas
traumticas
suelen
asociarse con flujo alto y tienen un
inicio repentino y espectacular de
los sntomas. (Fig. 34 anexo)
b. La rotura espontnea de un
aneurisma intracavernoso o una
arteriosclertica suponen el resto
de los casos. Las mujeres
postmenopusicas
hipertensas
tienen un riesgo especialmente alto.
-----------------------------------------------------
Contenido de ampliacin
Clnica:
Se presenta con ptosis y una conjuntiva
muy enrojecida y con quemosis. Aparece
un aumento de la presin intraocular
(secundario a la elevacin de la presin
venosa espiescleral), proptosis, que suele
ser pulstil, y muy frecuentemente
oftalmoplejia y reduccin de la agudeza
visual, que puede ser permanente.
La oftalmoscopia muestra engrosamiento y
tortuosidad venosa y a veces oclusin de
la vena central de la retina.
1-9
CMG
OFTALMOLOGA
Tratamiento:
La mayora de las fstulas cartidacavernosas no comprometen la vida y el
rgano principal en peligro es el ojo. La
ciruga est indicada si no se produce el
cierre espontneo secundario a trombosis
del seno cavernoso. El mtodo actual de
cierre implica radiologa intervencionista
con balones intravasculares introducidos a
travs de un catter en la arteria cartida
interna (embolizacin).
2. FSTULA
INDIRECTA
CARTIDO-
CAVERNOSA
-----------------------------------------------------
Contenido de ampliacin
Tiene un flujo sanguneo lento lo que hace
que los signos clnicos sean mucho ms
sutiles que en una fstula directa de forma
que el trastorno puede diagnosticarse
equivocadamente o pasar inadvertido.
Las malformaciones congnitas pueden
ser responsables en algunos casos, as
como la rotura espontnea, especialmente
en pacientes hipertensos.
La presentacin es un ojo enrojecido y
diplopa debido a parlisis del VI par.
CMG
CMO
SE LLEGA AL DIAGNSTICO DE LA
PATOLOGA ORBITARIA?
no,
6. EXPLORACIN
OFTALMOLGICA
COMPLETA. Incluir agudeza visual,
campo visual, tensin ocular, fondo de
ojo.
7. ECOGRAFA.
-----------------------------------------------------
TEMA 4
1-10
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 5
PATOLOGA PALPEBRAL
ESQUEMA
1. RECUERDO ANATMICO.
RECUERDO ANATMICO
DEL OJO.
2. PATOLOGA PALPEBRAL
2.1. Alteraciones de las pestaas.
a. Triquiasis.
b. Pitiriasis palpebral.
c. Madarosis.
d. Poliosis.
2.2. Alergias.
a. Edema alrgico agudo.
b. Dermatitis de contacto.
c. Dermatitis atpica.
2.3. Infecciones.
a. Herpes zoster oftlmico.
b. Herpes simple.
c. Imptigo.
d. Erisipela.
e. Fascitis necrotizante.
2.4. Blefaritis marginal crnica.
a. Blefaritis anterior.
b. Blefaritis posterior.
2.5. Ndulos y quistes benignos.
a. Chalazion.
b. Orzuelo interno.
c. Orzuelo externo.
d. Molluscum contagiosum.
e. Xantelasma.
TEMA 5
5-1
CMG
OFTALMOLOGA
PRPADOS
Los prpados son dos repliegues movibles, que sirven para proteger los ojos,
la piel es laxa y elstica, lo que permite la
formacin de edemas de gran magnitud y
su ulterior recuperacin a su forma y tamao normales.
Estn revestidos por delante por piel y
en su cara posterior por la conjuntiva
palpebral.
Contienen al cartlago tarso, que le da la
consistencia, en el cual se inserta el msculo elevador del prpado.
2. La electrlisis es til para unas pocas pestaas aisladas, pero es pesada y con frecuencia se precisan
mltiples tratamientos para obtener
un resultado satisfactorio. Se inserta
una aguja de electrocauterio bajo el
fuste de la raz de la pestaa y se
aplica corriente hasta que el tejido
coagulado aflora en la superficie.
Despus se retira la pestaa. Se
precisa repetir el tratamiento por recadas aproximadamente en el 40%
de los casos, y puede producir cicatrizacin.
Su circulacin deriva de las arterias oftlmicas y las lagrimales. Los linfticos drenan en los ganglios linfticos preauriculares, parotdeo y submaxilares.
ALTERACIONES
PESTAAS
DE
LAS
TRIQUIASIS
La triquiasis es un trastorno adquirido muy
frecuente que puede ocurrir de forma aislada o puede asociarse con la cicatrizacin
del borde palpebral secundaria a blefaritis
TEMA 5
CMG
5-2
CMG
OFTALMOLOGA
MADAROSIS
La madarosis es la prdida total o parcial
de las pestaas.
ETIOLOGA
Puede ser muy variada:
1. Local.
a. Enfermedad del borde palpebral
anterior crnica.
PITIRIASIS
La pitiriasis se debe a una parasitosis
ocasionada por Phthirus pubis, afectando tpicamente a nios. Se transmite
por va sexual, o tambin a travs de la
ropa de cama o de vestir. Infecta normalmente el pelo del rea genital, pero tambin puede afectar a pestaas, tronco o
zonas pilosas ricas en glndulas sebceas
como la regin axilar. Los nios carecen
de vello en pubis, axila y pecho, por lo que
en ellos infectan bsicamente las pestaas. Los piojos se agarran fuertemente a
las races de las pestaas y provocan un
enorme escozor.
CMG
b. Tumores infiltrantes.
c. Quemaduras.
d. Radioterapia o crioterapia de
tumores del prpado.
2. Trastornos cutneos.
a. Alopecia generalizada.
b. Psoriasis.
3. Trastornos sistmicos.
a. Mixedema3.
b. Lupus eritematoso sistmico.
c. Sfilis adquirida.
d. Lepra lepromatosa.
TRATAMIENTO
1. Depilacin: eliminacin de las pestaas y sus bases dando lugar a la
retirada mecnica inmediata de los
parsitos. Tambin destruye el hbitat que constituye el fuste del pelo
TEMA 5
5-3
CMG
OFTALMOLOGA
b. Tricotilomana (trastorno psiquitrico que consiste en arrancarse
el pelo de forma habitual).
POLIOSIS
La poliosis es un blanqueado prematuro
localizado del pelo que puede afectar a
las pestaas y las cejas. Afecta a personas jvenes.
CAUSAS:
CMG
ALERGIAS
EDEMA ALRGICO AGUDO
El edema alrgico agudo se caracteriza
por una iniciacin brusca de edema de
localizacin periorbitaria y palpebral,
indoloro y con hoyuelos. El prpado posee una especial laxitud del tejido celular
subcutneo que le confiere una gran capacidad de distensin, por lo que en situaciones en las que se produzca infiltracin,
ste puede sufrir notables deformaciones.
1. Ocular.
a. Blefaritis anterior crnica.
b. Oftalmia simptica.
c. Uveomeningitis.
ETIOLOGA
Puede producirse por picaduras de insectos, angioedema y urticaria, y en ocasiones por frmacos.
2. Sistmica.
a. Sndrome
Harada4.
de
Vogt-Koyanagi-
b. Sndrome de Waardenburg5.
TRATAMIENTO
Antihistamnicos y, en el que caso de
que esto no sea suficiente corticoterapia.
DERMATITIS DE CONTACTO
La dermatitis de contacto est producida
por una reaccin celular de hipersensibilidad retardada o de tipo IV en la clasificacin de Gell Coombs, generalmente a
un medicamento tpico, ya sea a su componente activo o el conservante.
ETIOLOGA
Las ms frecuentes son neomicina, cloranfenicol y dorzolamida.
Es un grupo de afecciones hereditarias caracterizadas por sordera y albinismo parcial (piel, cabello
y ojos de color claro). El sndrome de Waardenburg
se hereda como un rasgo autosmico dominante, lo
que significa que es suficiente con el gen de slo
uno de los padres para que el nio resulte afectado. Existen cuatro tipos principales de este sndrome y los ms comunes son el tipo I y el tipo II. Los
mltiples tipos de este sndrome resultan de las
mutaciones que ocurren en diferentes genes. Todos los tipos comparten dos caractersticas domi-
TEMA 5
SIGNOS Y SNTOMAS.
Se caracteriza por una tumefaccin palpebral y eritema asociados con lagrimeo y picor. Si no se interrumpe la causa,
nantes: prdida de la audicin y cambios en la pigmentacin (color) en la piel, el cabello y los ojos.
5-4
CMG
OFTALMOLOGA
DERMATITIS ATPICA
La dermatitis atpica es una alteracin
muy frecuente e idioptica que se asocia habitualmente con asma y fiebre del
heno. La afectacin del prpado es relativamente infrecuente, pero cuando se produce se asocia de manera invariable con
dermatitis generalizada.
SIGNOS Y SNTOMAS
Se caracteriza por engrosamiento, aparicin de costras y figuracin vertical de
los prpados asociado con blefaritis
estafiloccica y madarosis.
TRATAMIENTO
Se utiliza un tratamiento a base de emolientes para hidratar la piel y el uso prudente de corticoides tpicos suaves
como la hidrocortisona al 1%. Tambin
es importante tratar la infeccin asociada.
INFECCIONES
HERPES ZOSTER OFTLMICO
El herpes zoster oftlmico es una infeccin frecuente unilateral causada por el
virus de la varicela-zoster. Afecta tpicamente a pacientes ancianos, pero puede
darse en edades ms tempranas y es ms
grave en individuos inmunodeprimidos.
TEMA 5
CMG
SIGNOS Y SNTOMAS
Su forma de presentacin es con dolor en
la distribucin de la primera divisin del
nervio trigmino. Sus signos caractersticos en orden cronolgico son:
1. Exantema maculopapular en la frente.
2. Desarrollo progresivo de vesculas,
pstulas y ulceracin costrosa.
3. El edema perirobirario puede extenderse al otro lado, dando la falsa sensacin de que el proceso es bilateral.
4. Complicaciones oculares.
TRATAMIENTO
El tratamiento sistmico se realiza durante
7 das con valaciclovir 1g tres veces al da
o famciclovir 250 mg tres veces al da o
famciclovir 750 mg una vez al da.
El tratamiento tpico se realiza con crema
de aciclovir o penciclovir y una combinacin de corticoide y antibitico tres veces
al da hasta la separacin de las costras.
HERPES SIMPLE
La infeccin primaria por herpes simple es
un cuadro unilateral infrecuente, muy
localizado que afecta tpicamente a nios.
Puede ser grave en especial en pacientes
con dermatitis atpica o estados de inmunodeficiencia asociados.
SIGNOS Y SNTOMAS
Se caracteriza por la presencia de grupos
de pequeas vesculas que se rompen,
forman costras y curan en el curso de
pocos das.
COMPLICACIONES
Las complicaciones son infrecuentes y se
presentan como conjuntivitis y queratitis
folicular ipsilateral.
5-5
CMG
OFTALMOLOGA
TRATAMIENTO
Crema de aciclovir o penciclovir, procurando evitar el contacto con los ojos.
IMPTIGO
El imptigo es un infeccin superficial de
la piel poco frecuente causada por
Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes que ocurre con mayor frecuencia en nios. La afectacin de los
prpados suele asociarse con infeccin
dolorosa de la cara.
SIGNOS Y SNTOMAS
Se caracteriza por la presencia de mculas
eritematosas que evolucionan rpidamente
a vesculas y que al romperse producen
costras amarillentas.
TRATAMIENTO
Antibiticos tpicos y flucloxacilina o eritromicina orales.
CMG
FASCITIS NECROTIZANTE
La fascitis necrotizante es una necrosis
de rpida progresin extremadamente
rara que suele afectar a los tejidos
blandos subcutneos y ms tarde habitualmente a la piel, y que suele estar
causada por S. pyogenes y en ocasiones por S. aureus. Los lugares ms frecuentes de aparicin son las extremidades, tronco, perin, adems de los lugares de heridas postoperatorias. Si no se
trata de forma precoz y apropiada puede
ocasionar la muerte. La infeccin periocular es rara y puede ser secundaria a traumatismo o ciruga.
SIGNOS Y SNTOMAS
Se caracteriza por la presencia de edema
y eritema periorbitario que da lugar a la
formacin de grandes bullas y coloracin
negra de la piel debido a gangrena secundaria a trombosis subyacente.
COMPLICACIONES
ERISIPELA
La erisipela es una celulitis diseminada
subcutnea aguda poco frecuente, generalmente causada por la infeccin por
S. pyogenes que penetra a travs de un
traumatismo cutneo mnimo.
SIGNOS Y SNTOMAS
TEMA 5
5-6
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
I. BLEFARITIS ANTERIOR
SNTOMAS
Los sntomas son quemazn, sensacin
de arenilla, fotofobia leve y aparicin de
costras y enrojecimiento en los bordes
palpebrales. Estos sntomas suelen emTEMA 5
CMG
OFTALMOLOGA
TEMA 5
CMG
5-8
CMG
OFTALMOLOGA
2. Eritromicina o la azitromicina pueden emplearse cuando las tetraciclinas estn contraindicadas, pero su
eficacia en el tratamiento de la blefaritis
posterior no est bien establecida.
3. Otras medidas: higiene palpebral, corticoides tpicos suaves y sustitutos de
las lgrimas de forma similar a la blefaritis anterior. Compresas calientes para
reblandecer el sebo solidificado y expresin mecnica de las glndulas de
Meibomio para reducir la cantidad de
lpidos irritante dentro de las glndulas.
Fusidato sdico tpico en gel en los
pacientes con acn rosceo asociado.
NDULOS Y QUISTES
BENIGNOS
CHALAZIN
Un chalazin (quiste de Meibomio) es una
lesin inflamatoria lipogranulomatosa
crnica estril causada por el bloqueo
de los orificios de la glndula de Meibomio y el estancamiento de las secreciones sebceas. Los pacientes con acn
roscea o dermatitis seborreica tienen un
mayor riesgo de formacin de chalazin
que puede ser mltiple o recurrente.
Puede presentarse a cualquier edad con
un ndulo indoloro gradualmente creciente. En ocasiones un chalazin del
prpado superior puede presionar sobre la
crnea, inducir astigmatismo y causar visin borrosa.
SIGNOS
Una lesin firme, redondeada e indolora en
la lmina tarsal de tamao variable que
puede ser mltiple o bilateral. La eversin
del prpado puede mostrar un granuloma
polipiode asociado si la lesin se ha roto a
travs de la conjuntiva tarsal.
TEMA 5
CMG
TRATAMIENTO
Aunque algunos pequeos pueden desaparecer espontneamente, las lesiones
persistentes suelen requerir tratamiento
por uno de los siguientes mtodos:
1. Ciruga: el prpado se evierte con una
pinza especial el quiste se incide verticalmente y su contenido es drenado a
travs de la lmina tarsal. Es muy importante no confundir un carcinoma de
la glndula sebcea con un chalazin
recurrente. En los casos dudosos, la
lesin debera ser biopsiada y examinada histolgicamente.
2. Inyeccin de corticoides en el interior de la lesin. A travs de la conjuntiva se realiza la inyeccin con una
aguja de calibre 30 de 0.1-0.2ml de
suspensin acuosa de diacetato de
triamcinolona diluida con lignocana (o
equivalente) hasta una concentracin
de 5mg/ml. La tasa de xito despus
de una inyeccin es aproximadamente
del 80%. En los casos que no responden se puede administrar una segunda
inyeccin al cabo de 2 semanas.
3. Las tetraciclinas sistmicas pueden
ser precisas como profilaxis en los
pacientes con chalazion recurrente,
especialmente aquellos con acn roscea o dermatitis seborreica.
ORZUELO INTERNO
El orzuelo interno es un absceso causado
por una infeccin estafiloccica aguda
de las glndulas de Meibomio.
SIGNOS
Tumefaccin dolorosa e inflamada dentro de la lmina tarsal. La lesin puede
aumentar de tamao y drenar posteriormente a travs de la conjuntiva o anteriormente a travs de la piel.
5-9
CMG
OFTALMOLOGA
TRATAMIENTO
Puede ser necesario tratamiento mediante
incisin y desbridamiento si persiste un
ndulo residual despus de la resolucin
de la infeccin aguda.
ORZUELO EXTERNO
El orzuelo externo es un absceso estafiloccico agudo del folculo de una pestaa y su glndula asociada de Zeis o
Moll que suele afectar a los nios.
SIGNOS
Tumefaccin dolorosa e inflamada en el
borde palpebral que apunta hacia delante
a travs de la piel. Puede existir ms de
una lesin y ocasionalmente abscesos diminutos pueden afectar a todo el borde
palpebral.
TRATAMIENTO
CMG
XANTELASMA
El xantelasma es un cuadro frecuente
habitualmente bilateral que suele encontrarse en pacientes de mediana edad y
ancianos o con hiperlipidemia.
SIGNOS
Placas subcutneas amarillentas constituidas por colesterol y lpidos que suelen localizarse en las zonas mediales de
los prpados.
TRATAMIENTO
Se realiza por razones cosmticas mediante reseccin o, preferiblemente, destruccin con un lser de dixido de carbono
o de argn.
MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
El Mollucum contagiosum es una infeccin cutnea producida por un poxvirus
que afecta tpicamente a nios sanos. Sin
embargo, los pacientes inmunocomprometidos pueden tener lesiones atpicas mltiples y frecuentemente confluentes que son
ms resistentes al tratamiento que en las
personas sanas.
SIGNOS
Ndulo umbilicado, creo, plido.
TRATAMIENTO
No es necesario si la lesin no est muy
cerca del borde palpebral. Las opciones
TEMA 5
5-10
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 6
PATOLOGA LAGRIMAL
INTRODUCCIN
RECUERDO ANATMICO
El sistema de drenaje lagrimal consta de las
siguientes partes:
1. Puntos lagrimales: se localizan en el extremo posterior del borde palpebral. Se
muestran,
generalmente,
enfrentadas
hacia posterior y se inspeccionan con la
eversin de la cara medial de los prpados.
RECUERDO FISIOLGICO
Parte de las lgrimas (producidas tanto por la
glndula principal como la accesoria) fluyen
lateralmente a travs de la superficie ocular. Una porcin del agua que contiene se
evapora y el resto se drena. La evaporacin
se relaciona con:
1. Apertura palpebral.
2. Ritmo del parpadeo.
3. Temperatura ambiental.
4. Humedad.
El drenaje, realizado por los canalculos superiores e inferiores, se hace por dos mecanismos:
1. succin.
2. capilaridad.
El canalculo inferior drena un 70% y el superior el resto.
TEMA 6
6-1
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
MECANISMO
En cada parpadeo se acortan los canalculos horizontales (por contraccin del msculo
orbicular pretarsal) desplazando los puntos
lagrimales medialmente. Se da la expansin
del saco lagrimal (al contraerse la parte del
orbicular unida a la fascia del saco) y se crea
una presin negativa que succiona las lgrimas hacia el saco.
Cuando cesa el parpadeo, el orbicular se
relaja y el saco se colapsa crendose una
presin positiva, que junto a la gravedad,
expulsa las lgrimas hacia el conducto nasolagrimal. Los puntos lagrimales vuelven a
ser laterales y los canalculos se llenan de
lgrimas y aparecen alargados.
causado por: malposicin de los puntos lagrimales, obstrucciones o fallo de la bomba lagrimal.
COMPARACIN
ACUOSO.
ENTRE
OJO ACUOSO
EPFORA
OJO
EPFORA
DATOS
1. Epforas
2. Son sntomas unilaterales, ya que la
obstruccin suele ser slo en un lado.
LA PATOLOGA
PRECEDIDA DE:
LACRIMAL
PUEDE
VENIR
TEMA 6
6-2
CMG
OFTALMOLOGA
CAUSAS
edad:
DE EPFORAS,
en funcin de la
DE
COLORANTE.
DEL
LA
EXMEN
DESAPARICIN
DEL
(tope duro)
(tope blando)
LAGRIMAL..
TEMA 6
CMG
6-3
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
ms tarde una oblicua. Si el contraste no alcanza la nariz existe una obstruccin anatmica en una determinada localizacin. Es una
tcnica que puede usarse para ver divertculos, fstulas y efectos de replecin.
- Gammagrafa lagrimal.
4. OTRAS TCNICAS .
Material ampliado.
TEMA 6
6-4
CMG
OFTALMOLOGA
TRATAMIENTO
Se da una resolucin de la obstruccin mediante ciruga que comunique el saco con la
fosa nasal (dacriocistorrinostoma). En las fases agudas se emplean antibiticos sistmicos y antiinflamatorios. Tambin se realiza
la incisin y el drenaje del absceso.
OBSTRUCCIN CONGNITA
Debiera denominarse canalizacin retardada
del conducto nasolagrimal ya que se resuelve
espontaneamente;
CMG
SIGNOS
1. Epfora
2. Pestaas pegadas, que suelen ser
constantes si existe infeccin del tracto
respiratorio superior.
3. La presin suave sobre el saco produce reflujo de material purulento por
el punto lagrimal.
RESULTADOS
El 90% de los nios curan con el primer
sondaje y un 6% con un segundo sondaje.
El fallo suele deberse a anomalas del conducto nasolagrimal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Otras causas congnitas como:
1. Atresia del punto lagrimal.
TRATAMIENTO
1. El masaje del conducto nasolagrimal
aumenta la presin hidrosttica y puede romper la obstruccin membranosa.
Se coloca el dedo ndice sobre el canalculo comn y se aplica masaje hacia
atrs. Se realiza 4 veces al da con repeticiones de 10 maniobras. Debe
acompaarse de higiene del prpado.
TEMA 6
6-5
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 7
DESCRIPCIN Y EXPLORACIN DEL OJO
ROJO. PATOLOGA CONJUNTIVAL I.
CONJUNTIVITIS INFECCIOSAS AGUDAS.
OJO ROJO
El ojo rojo puede deberse a varias cosas, tales
como patologa palpebral, de la conjuntiva, etc.
En este tema nos centraremos en la Patologa
Conjuntival.
Existen 5 formas clnicas de ojo rojo:
1. HIPEREMIA CONJUNTIVAL. (Fig. 1). Por
vasodilatacin
de
los
vasos
superficiales de la conjuntiva.
Caractersticas:
a. La hiperemia es mayor en el fondo de
saco que en el resto de la conjuntiva.
b. sta disminuye si ponemos una gota
de colirio vasoconstrictor.
Revelan una enfermedad leve de la
conjuntiva (conjuntivitis), o bien una
patologa palpebral (blefaritis).
2. HIPEREMIA
CILIAR.
(Fig.
2).
Por
vasodilatacin de los vasos profundos
de la conjuntiva, que estn en el limbo
esclerocorneal y que tienen forma radial.
No
se
blanquea
vasoconstrictor.
con
colirio
3. HIPEREMIA MIXTA.
(Fig.
3
y
4).
Conjuntival+ciliar.
Corresponde
a
patologas que afectan tanto a la conjuntiva
como a la crnea.
4. HIPEREMIA O INYECCIN EPIESCLERAL. (Fig.
5). Por la vasodilatacin de los vasos de
la epiesclera en una zona del ojo. Estos
vasos pueden ser ms o menos profundos.
Revela una infiltracin de la epiesclera o
de la esclera (escleritis).
5. EQUIMOSIS
SUBCONJUNTIVAL.
HEMORRAGIA
TEMA 7
7-1
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
PATOLOGACONJUNTIVAL I
CONJUNTIVA
1. IRRIGACIN Corre a cargo de dos sistemas
arteriales bien diferenciados:
a. Por un lado de las arcadas vasculares
palpebrales marginal y perifrica, es
decir, de las arterias de la cara, y por
tanto de la cartida externa.
b. Excepto
la
zona
del
limbo
esclerocorneal, que recibe de las
arterias
ciliares
anteriores,
que
provienen de la parte posterior del
globo ocular (entran por la hendidura
TEMA 7
4. SUBDIVISIONES CONJUNTIVALES.
a. Palpebral.
b. Del fondo de saco.
c. Bulbar, que cubre la esclertica
anterior (crnea).
5. GLNDULAS.
a. Secretoras de mucina.
b. Lacrimales accesorias.
EXPLORACIN
Cuando la conjuntiva se ve afectada por algn
agente, puede responder a dicha agresin de
distintas formas:
1. HIPEREMIA
CONJUNTIVAL.
Debida
a
vasodilatacin. Los vasos se ramifican
profusamente y dan lugar a una
coloracin roja brillante consecuencia de
cualquier agresin conjuntival de origen
traumtico (erosin, lentes de contacto),
infeccioso (conjuntivitis de cualquier
etiologa), alrgico, txico o reflejo
(astenopa, mala graduacin ptica,
irritacin de rganos vecinos como la
7-2
CMG
OFTALMOLOGA
HEMORRAGIA
Caracterstica
infecciones bacterianas, vricas y
traumatismos. (Fig. 11)
de
de
O
QUEMOSIS
CONJUNTIVAL.
3. EDEMA
Tumefaccin
producida
por
la
acumulacin de trasudado en la
conjuntiva.
CMG
TEMA 7
7-3
CMG
OFTALMOLOGA
conjuntival, una hipercalcemia o una
hipoproteinemia.
CONJUNTIVITIS
INFECCIOSA
DE
ETIOLOGA
AGUDAS
1. BACTERIANAS AGUDAS.
Son las ms frecuentes. Causadas sobre
todo por Staphylococcus (S. epidermidis y
S. aureus), tambin por S. pneumoniae y
H. influenzae (sobre todo en nios).
Corto perodo de incubacin (2-3 das).
Comienzan con sntomas por la maana
y de forma bilateral, apareciendo ambos
ojos con secrecin, hiperemia y
sensacin de cuerpo extrao.
CONJUNTIVITIS I
GENERALIDADES
CONJUNTIVITIS
CMG
DE
LAS
a. Colirio antibitico.
Oftalmowell1
(Neomicina+Polimixina
B+Gramicidina)
Oftalmotrim
(Trimetoprim+ PolimixinaB)
CLNICA
b. Fluorquinolonas.
TEMA 7
7-4
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
espectro,
aunque es ms prevalente en
jvenes. (Fig. 21)
ii.
con
Tratamiento:
Pueden
usarse
lgrimas artificiales.
3. FOLICULARES.
A) VIRUS
TEMA 7
Fiebre
faringoconjuntival.
Aparece
ms
en
nios.
Presentan adems un cuadro
farngeo e incluso otitis. (Fig.
22)
asimismo
Picornavirus.
Aparece una secrecin serosa y
verdaderas
hemorragias
conjuntivales. (Fig. 24)
Es muy contagiosa, aunque se trata
de una patologa poco frecuente.
Tratamiento: El mismo que para la
Conjuntivitis Folicular por Adenovirus
(es decir, ninguno; slo tratamiento
sintomtico si se requiere).
Queratoconjuntivitis epidmica.
Afecta a cualquier edad,
7-5
CMG
OFTALMOLOGA
2
B) Chlamydia trachomatis
Denominada
inclusin.
conjuntivitis
por
CMG
PSEUDOMEMBRANOSAS:
MEMBRANOSAS:
Al
quitarlas
nos
llevamos
tambin
epitelio
conjuntival
dejando un lecho sangrante.
Son ms graves. Causadas por el
Estreptococo -hemoltico.
En
estas
conjuntivitis
membranosas, adems de la
conjuntivitis aparece fiebre y
malestar general.
Virus
Txicos y custicos
caigan sobre el ojo.
que
TEMA 7
7-6
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 8
PATOLOGA DE LA CONJUNTIVA II.
CONJUNTIVITIS: RESTO DE LAS
CONJUNTIVITIS Y OTRAS ALTERACIONES
CONJUNTIVALES.
CONJUNTIVITIS II
CONJUNTIVITIS
INFECCIOSA1
DE
mediterrneos europeos
Espaa desde los 50).
ETIOLOGA
NEONATAL
POR
1. TRACOMA.
En 1956 la OMS describi el tracoma como
una
queratoconjuntivitis
epidmica
especfica, caracterizada por la formacin de
folculos, hiperplasia papilar y pannus, que
evoluciona hacia la formacin de escaras
(cicatrices).
Es una de las causas ms importantes de
ceguera en el mundo. Constituye uno de los
mayores problemas de Salud Pblica en parte
de frica, pases de Oriente Medio, la India y
el Sureste asitico, ya que se trata de una
ceguera evitable con los medios apropiados.
Ha
sido
erradicado
en
los
pases
1
(erradicado
en
TEMA 8
8-1
CMG
OFTALMOLOGA
Signos:
a.
b.
c.
Cicatrices lineales
(Lneas de Arlt).
d.
e.
tarsales
superiores
Alteraciones corneales:
Queratitis epitelial.
Queratitis subepitelial.
a.
Genital-dedos-ojo.
Ulceracin
corneal
grave
y
opacificacin en el estadio final del
tracoma.
b.
Genital-ojo.
c.
Genitales-fomites-ojo.
EN
CMG
Diagnstico:
a.
a.
b.
c.
Lagrimeo.
b.
Tincin
de
fluorescentes.
d.
Ojo rojo.
c.
PCR.
e.
Fotofobia.
f.
g.
h.
i.
Linfadenopata dolorosa.
j.
cuerpos
monoclonales
Tratamiento:
a.
b.
2
3
TEMA 8
8-2
CMG
OFTALMOLOGA
Diagnstico:
CONJUNTIVITIS
ALRGICA
oculares
para
CMG
DE
3 tipos:
c. PCR.
1. RINOCONJUNTIVITIS
FIEBRE DEL HENO.
Tratamiento:
ETIOLOGA
ALRGICA
b. Sistmico. Opciones:
3. CONJUNTIVITIS
Chlamydia
NEONATAL
POR
b.
Lagrimeo.
b.
Enrojecimiento.
c.
Prurito.
Edema palpebral.
b.
c.
Exploracin:
a.
b.
Tratamiento:
a.
Compresas fras.
Tratamiento:
b.
Lgrimas artificiales.
a.
c.
Antihistamnicos.
b.
2. QUERATOCONJUNTIVITIS
(QCV).
VERNAL
TEMA 8
8-3
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
j.
Epiteliopata
farincea
intraepiteliales diminutas).
(opacidades
k.
l.
Tratamiento:
Los objetivos son reducir los sntomas en el
nio y evitar tanto complicaciones
iatrognicas como sobreinfecciones.
a.
b.
c.
Local:
Corticoides tpicos.
Vasoconstrictores.
Aspirina infantil
Clnica:
a.
b.
Mucha fotofobia.
c.
Quemazn.
d.
Lagrimeo.
e.
f.
g.
d.
Sistmico:
Inyeccin intratarsal de corticoides
(es la ms empleada).
Ciclosporina
evaluada).
(an
no
bien
h.
i.
Micropannus.
TEMA 8
a.
Hipersensibilidad a frmacos.
b.
Infecciones virales.
8-4
CMG
OFTALMOLOGA
ciruga
para
permanentes.
CMG
corregir
deformidades
b.
c.
Conjuntivitis
membranosa
o
pseudomembranosa grave, con infarto
conjuntival irregular, y el desarrollo de
zonas
fibrticas
locales
(menos
frecuente).
Complicaciones:
a.
b.
Epfora5
lacrimal.
c.
d.
por
obstruccin
del
punto
Tratamiento:
a.
Corticoides sistmicos
b.
c.
d.
e.
TEMA 8
8-5
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 9
PATOLOGA CORNEAL I
RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO
ANATOMOFISIOLGICO
La crnea consta de las siguientes 5 capas:
1. El epitelio es estratificado, escamoso y no
queratinizado.
Las
clulas
madre
epiteliales estn localizadas principalmente
en el limbo superior e inferior, y son
indispensables para el mantenimiento del
epitelio corneal sano, tambin actan como
barreara de la unin, evitando que el tejido
conectivo crezca en el interior de la crnea.
2. La membrana de Bowman es una capa
superficial acelular del estroma que
cicatriza cuando se daa.
3. El estroma ocupa alrededor del 90% del
grosor de la crnea. Est compuesta
principalmente por capas de fibrillas de
colgeno orientadas de forma regular cuya
separacin es mantenida por una
sustancia fundamental de proteoglicanos
(condroitn sulfato y queratn sulfato) con
fibroblastos modificados (queratocitos)
intercalados entre sus capas.
4. La membrana de Descemet est
compuesta por un fino enrejado de fibrillas
de colgeno.
5. El endotelio es la superficie ms posterior
de la crnea. Est constituido por una
monocapa
de
clulas,
distribuidas
uniformemente,
con
un
tamao
homogneo de 20 mm de dimetro, un
espesor entre 4 y 6 mm y una forma
predominantemente
hexagonal.
Sus
funciones son las de actuar como barrera y
mantener la hidratacin y trasparencia
corneal. Como el endotelio corneal del
hombre apenas tiene capacidad de
regenerarse, las situaciones que producen
una alteracin persistente del mismo
pueden conducir a una descompensacin
corneal a medio o largo plazo. Las
situaciones
que
producen
dao
endotelial, o disminucin del nmero de
TEMA 9
clulas
como
ocurre
en
el
envejecimiento, no slo disminuyen la
densidad celular sino que tambin
alteran el patrn morfomtrico celular
normal, ya que las lesiones se reparan a
base de la elongacin y migracin de
las clulas adyacentes.
*** La crnea est ricamente provista de
terminaciones nerviosas sensitivas a travs
de la primera divisin del nervio trigmino.
Existe un plexo nervioso subepitelial y en el
estroma. En los ojos con abrasiones corneales
o queratopata bullosa, la estimulacin directa
de las terminaciones nerviosas causa dolor,
lagrimeo y fotofobia. El edema corneal provoca
difraccin y sntomas de halos alrededor de las
luces.
La caracterstica fundamental de la crnea es
su TRANSPARENCIA, asegurada porque:
1. Es avascular. Si existen vasos, disminuye
la transparencia. La crnea se nutre a
partir de la lgrima y del humor acuoso y,
en su parte perifrica, de los vasos del
limbo.
2. Es relativamente poco turgente (bajo
contenido en agua). La crnea slo
contiene un 65% de agua a pesar de estar
rodeada por la lgrima y el humor acuoso.
Por tanto, est relativamente seca y ello se
mantiene gracias a:
9-1
CMG
OFTALMOLOGA
las unas de las otras por una distancia
tambin constante.
LESIONES CORNEALES
Cuando la crnea se lesiona sufre una serie
de modificaciones que implican:
Alteraciones en la transparencia.
Alteraciones en el espesor.
SIGNOS
DE
CMG
Queratopata
bullosa:
es
una
degeneracin corneal causada por una
descompensacin
endotelial.
Se
caracteriza por un edema corneal estromal
en el que se producen vesculas o bullas
subepiteliales debido al paso de fluido
hacia las capas anteriores corneales desde
un endotelio ineficaz y como consecuencia
de la presin intraocular. El fluido
permanece por debajo del epitelio debido a
su impermeabilidad. La etiologa de la
queratopata bullosa incluye todas las
causas de edema corneal crnico.
ENFERMDAD
CORNEAL
EL PROCESO
PROCESO DE CICATRIZA-
CIN CORNEAL
TEMA 9
9-2
CMG
OFTALMOLOGA
Leucoma:
importantes.
son
opacidades
ms
TEMA 9
CMG
Gravedad de la noxa.
PATOLOGA ESPECFICA DE
LA CRNEA
QUERATITIS SUPERFICIALES
Los procesos inflamatorios e infecciosos de la
crnea se agrupan bajo el trmino de
queratitis. Son defectos focales del epitelio
corneal, aun cuando en muchos casos asocian
una alteracin de la membrana de Bowman y
de las capas ms superficiales del estroma. Se
identifican fcilmente con fluorescena o con
rosa de Bengala (0.5-1%). Muchas veces se
asocian a una infiltracin inflamatoria focal
que, con la lmpara de hendidura, se ve como
lesiones opacas diminutas.
Si afectan slo al epitelio en forma de lceras
muy pequeas reciben el nombre de queratitis
punteada.
9-3
CMG
OFTALMOLOGA
ETIOLOGA
Ws mltiple; puede ser de origen infeccioso,
txico, degenerativo y alrgico.
La distribucin de estas lesiones punteadas
puede ser orientativa en cuanto a su etiologa:
1. Queratitis bacterianas.
2. Queratitis vricas (queratoconjuntivitis
por adenovirus).
3. Txicas-medicamentosas
(IDU;
anestsicos, cloruro de benzalconio,
neomicina,...).
La distribucin en el rea de la
hendidura palpebral es propia de
.
ultravioleta
(soldadores).
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
-
6. Triquiasis y distiquiasis.
7. Toxicidad farmacolgica.
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la etiologa. Las
lgrimas artificiales pueden aliviar la
sintomatologa de algunos pacientes. Para
evitar la sobreinfeccin bacteriana se emplean
colirios y pomadas antibiticas y, a veces,
un colirio con efecto ciclopljico, ya que puede
existir cierto grado de reaccin inflamatoria de
la vea anterior.
LCERAS CORNEALES
INFECCIOSAS
Generalmente se afecta el estroma corneal,
pero estn precedidas de una alteracin
epitelial. Los agentes etiolgicos pueden ser
tanto bacterias, virus, hongos o protozoos
(amebas).
QC por adenovirus.
QC punteada superficial de Thygeson.
Queratitis neurotrfica.
Queratitis por herpes (HVS y HVZ).
Queratitis por acantomeba.
CMG
1. Ojo seco.
2. Conjuntivitis de inclusin.
3. Blefaritis y disfuncin de glndulas de
SEMIOLOGA GENERAL
Todas las lceras corneales cursan con dolor
agudo, hiperemia ciliar, disminucin de la
agudeza visual y trada sintomtica que
aparece en la patologa del segmento anterior:
lagrimeo, fotofobia y blefarospasmo.
La instilacin de un colorante pondr de
manifiesto un rea que lo retiene (en
condiciones normales, lo crnea no se tie). A
veces, la exploracin debe realizarse
instilando previamente un anestsico tpico
para evitar el blefaroespasmo, pero este tipo
de frmacos debe utilizarse solamente con
fines exploratorios, en ningn caso como
tratamiento. Debe explorarse siempre la
conjuntiva tarsal superior para destacar la
existencia de un cuerpo extrao.
La disminucin de la visin por prdida de la
transparencia suele ser importante. Si la lesin
se sita en el centro de la crnea puede
determinar un dficit visual grave y
permanente.
Meibomio.
4. Acn rosacea.
5. Entropin.
TEMA 9
DIAGNTICO
Mediante biomicroscopa (BMC), fluorescena.
Cultivos.
9-4
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Segn etiologa.
LCERAS BACTERIANAS
Se producen infecciones tras lesiones
epiteliales
por
cualquier
mecanismo,
generalmente traumtico. Los grmenes ms
frecuentes implicados son: Staphylococcus
sp., Streptococcus sp., Pseudomonas sp. y
Moraxella. Todos ellos necesitan que se altere
previamente el epitelio, excepto Neisseria
gonorrhae y Corynebacterium diphteriae. Las
alteraciones predisponentes ms frecuentes
son:
2. Infecciones
crnicas
de
los
anejos
oculares.
LCERAS HERPTICAS
Hay dos tipos clnicos dependiendo del
virus implicado:
3. Sequedad ocular.
QUERATITIS
POR
HERPES
SIMPLE
CLNICA
-
Hiperemia ciliar.
Dolor.
Blefaroespasmo.
DIAGNSTICO
Diagnstico etiolgico mediante toma de
muestras para cultivo y antibiograma.
EVOLUCIN:
-
Curacin.
Cronificacin:
o
Vascularizacin.
Perforacin.
TEMA 9
9-5
CMG
OFTALMOLOGA
PRIMOINFECCIN
Las
manifestaciones
clnicas
de
la
primoinfeccin ocular (rara) pueden ser una
conjuntivitis folicular, lesiones drmicas
vesiculosas a nivel palpebral, una queratitis
superficial,
o
incluso
pueden
ser
asintomticas.
CMG
RECURRENCIAS
TRATAMIENTO
CLNICA
Se encuentran todos los sntomas de las
lceras corneales o de las uvetis anteriores.
En la anamnesis pueden aparecer:
COMPLICACIONES
- Afectacin estromal: con cierta frecuencia,
la queratitis epitelial da lugar a una
sensibilizacin inmunitaria del estroma
corneal,
apareciendo
entonces
la
denominada enfermedad herptica del
estroma. En sta coexiste la ulceracin,
con una inflamacin del estroma corneal
con
edema
que
origina
lesiones
1
TEMA 9
SECUELAS
Las recidivas conllevan una progresiva
alteracin
de
las
capas
corneales
subyacentes, como la membrana basal del
epitelio o el estroma, que tiene como resultado
un leucoma corneal acompaado de
neovascularizacin superficial y profunda.
Dependiendo de su localizacin, este leucoma
afectar en mayor o menor medida a la
funcin visual, llegando a veces a ser
necesario un trasplante de crnea. De hecho,
son una de las causas ms frecuentes de
queratoplastias en nuestro medio.
Esta infeccin, puede evolucionar
producir una perforacin corneal.
hasta
9-6
CMG
QUERATITIS
OFTALMOLOGA
POR
HERPES
CMG
QUERATITIS
POR
ZSTER
ACANTHAMOEBA
CLNICA
CLNICA
Las lesiones cutneas siguen tpicamente el
recorrido de la primera rama del trigmino. La
afectacin del territorio del nervio nasociliar
se asocia ms frecuentemente a lesin
corneal.
Las lesiones corneales pueden ser de
morfologa variada (pequeas dendritas,
queratitis superficial punteada o queratitis
numular
caracterizada
por
infiltrados
circulares).
COMPLICACIONES
Pueden presentarse otras manifestaciones
asociadas a las infecciones por VHZ, tanto
oftalmolgicas
(parlisis
o
paresias
oculomotoras del II, IV o VI, neuritis ptica)
como sistmicas (encefalitis y neuralgias
intensas), en el 7% de los pacientes.
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en antivirales
sistmicos. En los pacientes mayores no
inmunocomprometidos, una vez descartada
una diabetes mellitus o una tuberculosis,
pueden utilizarse corticoides por va sistmica
para evitar neuralgias posherpticas.
TEMA 9
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico con biguanidas y
diamidinas. En los casos muy avanzados
solamente es eficaz el trasplante de crnea,
que no siempre evita infecciones recurrentes
sobre el propio injerto.
Por
sobreinfeccin
en
corticoideo o antibitico
Candida albicans.
tratamiento
prolongado:
9-7
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
CLNICA
Se caracteriza por foco central de la lcera de
color grisceo con lesiones satlites tpicas. A
veces se produce un hipopin recidivante.
Frente a la aparatosidad del cuadro, llama la
atencin que el paciente refiere pocos
sntomas (al contrario de lo que ocurre con las
amebas)
Si se ha confundido con una lcera bacteriana,
al cabo de unos das se comprueba que es
resistente a cualquier antibitico y que el
cuadro no mejora.
DIAGNSTICO
-
Cultivo.
Hipopion.
TRATAMIENTO
Imidazoles (cotrimoxazol, imidazol), nistatina,
5-fluocitosina.
TEMA 9
9-8
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 10
PATOLOGA DE LA CRNEA II: QUERATOPATA NO INFECCIOSA. PATOLOGA DE LA
ESCLERA: EPIESCLERITIS Y ESCLERITIS.
QUERATOPATA NO INFECCIOSA
EROSIN RECIDIVANTE (O
QUERATALGIA RECIDIVANTE
RECIDIVANTE)
La adherencia del epitelio al estroma subyacente se basa en la presencia de la
membrana basal. Cuando se produce un
traumatismo, el epitelio necesita la formacin de una nueva membrana basal para
su regeneracin y estabilidad; si sta no se
sintetiza o lo hace incorrectamente, el epitelio se vuelve inestable y puede desprenderse.
CLNICA
Las causas ms corrientes son pequeos
traumatismos o abrasiones causados por
uas, bordes de papel, cepillo del cabello o
ramas de rbol que, posteriormente, curan
en dos o tres das sin complicaciones. Pasado un periodo que puede oscilar entre
das y meses desde el traumatismo, tiene
lugar la erosin de forma brusca. El paciente refiere un dolor intenso sbito en el
momento de despertarse, con lagrimeo,
fotofobia y sensacin de cuerpo extrao. Si se instila una gota de fluorescena
se comprueba que se ha reproducido el
defecto epitelial.
TEMA 10
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es favorecer la
reepitelizacin, aunque no existe ninguno
realmente eficaz. Suele consistir en oclusin, colocarle al paciente una lente de
contacto; uso de colirios hipertnicos de
cloruro sdico, o incluso micropunciones
con aguja. Generalmente, tras varias o
mltiples recidivas, la queratalgia suele
curar. Si no cura hay que pensar que el
paciente puede padecer una distrofia del
epitelio corneal.
QUERATITIS
UERATITIS POR EXPOSICIN
Se producen en aquellos casos en los que
el ojo no se encuentra protegido adecuadamente por los prpados (parlisis facial1,
exoftalmos2, ectropin3) y se produce una
desecacin de la crnea porque no se
encuentra cubierta por la pelcula lagrimal. La gravedad de la queratitis depende de la causa desencadenante y puede variar desde una queratitis punteada
superficial a lceras con implicacin del
estroma corneal.
Este tipo de afectacin corneal tambin
era frecuente en las anestesias generales
1
10-1
CMG
OFTALMOLOGA
QUERATITIS NEUROPARALT
NEUROPARALTI
TICA
La lesin de la rama oftlmica del trigmino determina una alteracin epitelial,
ya que los nervios sensitivos de la crnea son necesarios para el mantenimiento del trofismo del epitelio. Las
causas ms frecuentes son: seccin quirrgica o traumtica del V par, infecciones
por herpes simple o zster, diabetes, ciertas distrofias corneales, radioterapia de
cabeza o cuello, les o lepra.
CLNICA
CMG
ALTERACIONES INMUNES
DE LA CRNEA
Se dan en enfermedades autoinmunes,
sobre todo en enfermedades del colgeno.
La abundancia de colgeno predispone a
la crnea a participar en las colagenosis,
como la artritis reumatoide, la enfermedad
de Wegener o la poliarteritis nodosa. La
manifestacin ms importante es la presencia de lceras corneales centrales o
perifricas (queratitis ulcerativa perifrica).
Tambin se observa como respuesta inmune a infecciones estafiloccicas, generalmente del borde de los prpados (blefaritis) que pueden producir lceras corneales que tpicamente asientan muy cerca de limbo, por lo que esta enfermedad
se denomina queratitis marginal. En estos
casos, el estafilococo libera una toxina ante la cual el sistema inmune reacciona,
siendo la propia respuesta inmunitaria la
responsable de la formacin de la lcera
perifrica.
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa fundamentalmente
en la aplicacin tpica de frmacos que
disminuyan la inflamacin, como AINEs o
corticoides. Tambin se realizar un tratamiento etiolgico de la blefaritis.
Se presenta como una exfoliacin del epitelio que produce una ulceracin. Es una
lcera tpicamente indolora.
TRATAMIENTO
Las causas de queratitis neuroparaltica no
pueden ser tratadas en muchas ocasiones,
por lo que el tratamiento consiste en proteger y lubricar la crnea, pero los resultados son malos. En algunos casos hay
TEMA 10
10-2
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
DISTROFIAS
TRATAMIENTO
DITROFIA ENDOTELIAL
ENDOTELIAL DE
FUCHS
Es de herencia generalmente autosmica
dominante. Se observa en individuos de
entre 40 y 60 aos, con mayor frecuencia
en el sexo femenino. Existe una menor
densidad de clulas endoteliales y en la
membrana de Descemet hay una serie de
excrecencias verrugosas (crnea guttata) y una pigmentacin fina como el polvo
en la superficie posterior de la crnea.
DEGENERACIONES
Son alteraciones de la crnea sin etiologa conocida. Nosotros estudiaremos el
queratocono, la queratopata en banda y el
arco senil o gerontoxon.
QUERATOCONO
El queratocono es una ectasia progresiva
de la crnea central, lo que hace que la
crnea adquiera una forma cnica y por
eso tiene ese nombre. No es hereditaria y
en ms del 90% de los pacientes es bilateral. Aparece normalmente en la pubertad
con tendencia a progresar durante un periodo de entre 6 y 8 aos, para despus
disminuir la velocidad de su progresin e,
incluso, estabilizarse. Se asocia frecuentemente al sndrome de Down, al de Marfan y a la atopia.
CLNICA
Clnicamente se manifiesta por una prdida progresiva de visin (de lejos y cerca)
debida a la aparicin de astigmatismo irregular que progresa con el tiempo y puede
llegar a ser muy marcado. Existe un adelgazamiento central de la crnea y se
forman estras en la membrana de Descemet. Por ltimo, la crnea central se
puede edematizar y esto conducir posteriormente a la formacin de una cicatriz
fibrosa e incluso a una perforacin corneal.
TEMA 10
10-3
CMG
OFTALMOLOGA
TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es trasplante
de crnea de espesor total.
Como alternativa al trasplante existen tratamientos que retrasan la evolucin del
queratocono, como son:
- Lentes de contacto: sostienen la crnea protuberante y corrigen el error refractivo (astigmatismo irregular). Pueden utilizarse cuando la enfermedad
todava no est muy avanzada.
- Anillos intracorneales (INTACS):
Son anillos de plstico semicirculares
que se implantan en el estroma corneal. Estos anillos aplanan la zona central de la crnea y frenan la evolucin
de esta patologa.
QUERATOPATA EN BANDA
Se trata de un depsito progresivo de
sales de calcio debajo del epitelio y en
la membrana de Bowman, que adquieren
una disposicin caracterstica, en banda, y
que se extiende en la zona de la hendidura
palpebral como una opacificacin de aspecto blanquecino. La opacificacin puede
disminuir la visin. Adems, a medida que
la banda progresa, el epitelio se ulcera y
aparece dolor. La etiologa es variada. En
la mayor parte de los casos se trata de
afecciones oculares crnicas y muy graves.
TRATAMIENTO (NO HAY QUE SABERLO)
El tratamiento tiene, en la mayor parte de
los casos, una finalidad esttica ya que la
funcin visual en estos ojos suele estar
muy disminuida por la enfermedad ocular
de base.
CMG
CMG
OFTALMOLOGA
PATOLOGA DE LA ESCLERA
Estructuralmente est compuesta de colgeno, fibras elsticas, fibroblastos, proteoglicanos y melanocitos. El 68% de la esclera es agua. Las fibras constituyen el 75%
de su peso en seco.
La esclera se puede dividir en tres capas:
la epiesclera, el estroma escleral y la lmina fusca. La epiesclera es la porcin ms
superficial. Es una delgada capa fibrovascular con haces sueltos de colgeno, de
menor dimetro y con sustancia fundamental ms abundante que el estroma escleral. La lmina fusca tiene esa denominacin debido a su ligera coloracin oscura, lo cual es debido a la presencia de melanocitos. El estroma escleral es relativamente avascular. La esclera est densamente inervada por ramas de los nervios
ciliares posteriores.
CMG
EPISCLERITIS
Trastorno benigno autolimitado, uni o bilateral, a menudo recurrente, que afecta sobre todo a adultos jvenes, con ms frecuencia mujeres. En ocasiones se asocia a
enfermedades sistmicas.
CLNICA
El paciente refiere un enrojecimiento
ocular, generalmente asintomtico. El
inicio de la inflamacin puede ser muy
agudo y acompaarse de ligeras molestias, sensibilidad al tacto y lagrimeo.
El aspecto es el de una hiperemia en forma nodular o difusa.
ETIOLOGA
Diversa. Las idiopticas son las ms comunes (2/3 de todos los casos). En el resto, lo ms frecuente son las enfermedades del tejido conectivo (sobre todo, la artritis reumatoide), el herpes zster, la roscea, la gota, la sfilis y la atopia.
TRATAMIENTO
Se considera un proceso benigno sin complicaciones locales. El tratamiento slo es
necesario si recurre y se basa en antiinflamatorios no esteroideos por va oral.
10-5
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
ESCLERITIS
Es una afeccin mucho menos frecuente.
Incide en un grupo de edad ms avanzada
(40-60 aos) y es ms frecuente tambin
en mujeres.
CLNICA
Topogrficamente se distinguen dos formas: las anteriores y las posteriores.
Las ms fciles de diagnosticar son, obviamente, las anteriores, porque se visualizan.
Se caracterizan por dolor importante y
por la posibilidad de complicaciones
oculares graves. En el 50% de los casos
se asocian a enfermedades sistmicas. En
70% son recurrentes, disminuyendo este
porcentaje si se tratan de forma intensiva.
Son lesiones granulomatosas con necrosis
fibrinoide y complejos inmunes circulantes.
Existen formas necrosantes que son muy
graves, no solamente para el ojo, sino para
el individuo, ya que un 27% de los pacientes fallece en menos de cinco aos si no
reciben el tratamiento adecuado, debido a
que se asocian a enfermedades sistmicas
importantes como las vasculitis.
ETIOLOGA
Muy diversa pero el herpes zster oftlmico es la causa local ms frecuente. La artritis reumatoide es, con mucho, la enfermedad del colgeno que se asocia con
mayor frecuencia (entre el 10 y el 33% de
los pacientes). Menos frecuentes son otras
enfermedades del colgeno, la sarcoidosis, vasculitis sistmicas o enfermedades
inflamatorias intestinales. An menos son
la tuberculosis, los cuerpos extraos y los
parsitos.
TRATAMIENTO
Es sistmico y vara desde antiinflamatorios no esteroideos a corticoides e inmunosupresores.
TEMA 10
10-6
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 11
PATOLOGA DEL CRISTALINO
INTRODUCCIN
El cristalino es una estructura biconvexa,
avascular y transparente, incluida en una
cpsula, una membrana basal secretada por
el epitelio del cristalino. La cpsula,
responsable de moldear el contenido del
cristalino durante la acomodacin, es ms
gruesa en la zona ecuatorial y ms delgada
en el polo posterior del cristalino. Un anillo
de fibras zonulares que se inserta en la regin
ecuatorial mantiene suspendido el cristalino
del cuerpo ciliar.
NOCIONES ANATOMOFISIOLGICAS
El cristalino es, como ya se ha mencionado,
una estructura transparente. Esta propiedad
est condicionada por las siguientes
caractersticas:
1. Ausencia de vasos (no se inflama)
2. Distribucin regular de sus fibras.
3. Escaso metabolismo de tipo anaerobio.
El cristalino se nutre a partir del humor
acuoso, a pesar de lo cual es una estructura
relativamente deshidratada con slo un 63%
de agua y muy rico en protenas, 35-36%
(solubles e insolubles).
TEMA 11
11-1
CMG
OFTALMOLOGA
2. Prdida de su transparencia:
denomina catarata.
se
Contenido de ampliacin
FUNCIN DEL CRISTALINO
CMG
LA CATARATA
Catarata es un trmino de origen rabe que se
puede considerar errneo en tanto que no
refleja lo que ocurre realmente en esta
patologa3.
Una catarata es la prdida de la trasparencia
de la lente que existe normalmente dentro del
ojo y que sirve para enfocar los objetos; esto
es: el cristalino.
CUL
ES SU CAUSA?
QU SNTOMAS
PRODUCE?
TEMA 11
11-2
CMG
OFTALMOLOGA
CATARATAS
CONGNITAS Y
ANOMALAS DEL DESARROLLO
DEL CRISTALINO.
CATARATAS CONGNITAS O INFANTILES
Son opacidades del cristalino que existen al
nacer. Dentro de ellas las que aparecen
dentro del primer ao de vida son cataratas
infantiles. Sin embargo, dada la dificultad a
veces de separarlas, ambos trminos son
intercambiables.
Las cataratas congnitas se presentan
aproximadamente en 3 de cada 10.000 recin
nacidos vivos y en las dos terceras partes de
los casos son bilaterales. La causa ms
comn es una mutacin gentica,
generalmente autosmica dominante.
En el 25% de los casos, la catarata congnita
se presenta sin asociaciones sistmicas. Se
habla entonces de catarata hereditaria aislada.
Segn la localizacin de las opacidades en el
cristalino se establece una clasificacin
morfolgica de estas cataratas.4.
Sin embargo la mayora de las cataratas
congnitas aparecen asociadas a un gran
nmero de enfermedades peditricas
sistmicas. Los trastornos ms importantes
que asocian cataratas congnitas son:
1. ALTERACIONES METABLICAS.
CMG
3. ANOMALAS CROMOSMICAS.
a. Catarata hereditaria primaria
b. Sndrome de Down (trisoma 21)
c. Sndrome
de
(oculocerebrorrenal)
Lowe
d. Sndrome de Alport
e. Trisoma 13, 15
f. Distrofia miotnica
4. SNDROMES ESQUELTICOS.
a. Sndrome de Hallermann-StreiffFrancois
(es
un
trastorno
espordico)
b. Sndrome de Nance-Horan (ligado
a cromosoma X).
5. TRASTORNOS OCULARES.
a. Disginesia del segmento anterior
b. Lenticono
c. Ectopia del cristalino
d. Aniridia
e. Microesferofaquia
f. Vtreo
primario
persistente
hiperplsico
a. Galactosemia
b. Deficiencia de galactoquinasa
c. Diabetes Mellitus
d. Hipocalcemia
e. Hipoparatiroidismo
2. INFECCIONES PRENATALES.
a. Rubola congnita
b. Toxoplasmosis
c. Citomegalovirus
Sndrome de Weill-Marchesani
Sndrome de Alport
e. Varicela
Sndrome de Lowe
Sndrome de rubola congnita
Sndrome de Marfan
TEMA 11
Sndrome de Peter
11-3
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 11
11-4
CMG
OFTALMOLOGA
casos.
La
subluxacin
suele
ser
superotemporal pero puede estar en
cualquier meridiano. La znula suele estar
intacta, por lo que la acomodacin est
conservada. El cristalino tambin puede
ser microesferafquico. en el 75% de lo
ojos existe adems anomala angular que
puede ser responsable de glaucoma. La
complicacin ocular ms grave es el
desprendimiento de retina.
HOMOCISTINURIA.
Clasificacin morfolgica
1. CATARATAS SUBCAPSULARES:
(Fig. 12 anexo)
de
CMG
la
CATARATAS ADQUIRIDAS
CATARATAS RELACIONADAS CON LA EDAD
TEMA 11
11-5
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
acumula
ocasionando
una
sobrehidratacin
osmtica
del
cristalino. Se producen vacuolas
lquidas corticales y posteriormente se
desarrollan opacidades francas. La
catarata diabtica clsica est formada
por opacidades corticales blanquecinas
a modo de copos de nieve en el
diabtico joven. Esta catarata puede
resolverse
espontneamente
o
madurar en algunos das.
CATARATA TRAUMTICA
LOS
RAYOS
son
causas
IONIZANTES.
En
4. RADIACIONES
tratamiento con braquiterapia
tumores oculares.
el
de
c. Cristalino
intumescente
produce cierre angular.
TEMA 11
que
11-6
CMG
OFTALMOLOGA
EVALUACIN PREOPERATORIA.
TEMA 11
CMG
K es la lectura promedio
queratometra en dioptras.
de
la
11-7
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
11
Se ver en prcticas.
TEMA 11
11-8
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 12
UVETIS ANTERIORES
CONCEPTO DE UVETIS
Es la inflamacin en cualquier forma y/o
etiologa del tracto uveal. ste comprende
tanto parte de la tnica vascular como estructuras adyacentes como son la crnea,
esclera/esclertica, y retina). En ocasiones,
incluso se afectan el nervio ptico y la cavidad
vtrea.
UVETIS ANTERIORES
Son las ms frecuentes, por lo que slo nos
referiremos a ellas en este tema.
CLNICA
SNTOMAS:
INCIDENCIA
A pesar de no ser muy frecuentes, tienen su
importancia para el mdico generalista:
1. Cursan con afectacin grave de la visin
y potencialmente irreversible.
2. Algunas son secundarias a enfermedades neoplsicas oculares.
3. Muchas veces son la manifestacin primera de una enfermedad sistmica grave como el LES y otras vasculitis, la TBC,
o la sarcoidosis.
4. Pueden facilitar el Dx de enfermedades
sistmica.
5. Algunas necesitan ser tratadas con frmacos inmunosupresores.
TEMA 12
SIGNOS:
1. INYECCIN PERIQUERTICA: indicativo de
proceso inflamatorio importante y que
requiere tratamiento de urgencia.
2. ALTERACIONES PUPILARES: tambin a simple vista1 podemos ver que la ingurgitacin
del tejido iridiano y la inflamacin de los
nervios ciliares provocan una miosis espstica; la pupila reaccionar con lentitud a los estmulos, y cursar con una
sensacin de malestar (iritis).
12-1
CMG
OFTALMOLOGA
2
se un midritico para poder verlas, entonces intentando dilatarse por las partes menos adheridas, deja una imagen
pupilar con irregularidades3. Los problemas de circulacin en estas y en
consecuencia la gran presin que aparece en la porcin proximal del iris origina el iris en tomate o iris bomb
(gran abombamiento), que en ocasiones requiere de una puncin de ese
epitelio para restablecer la circulacin.
a. Finos o dispersos
b. Gruesos o en grasa de carnero (son
orientativos de ciertas uvetis, como en
las granulomatosas).
5. HIPOPION: es poco frecuente ver este
acmulo de pus en la porcin inferior de
la cmara anterior; origina por tanto un
nivel blanquecino, de material estril
(siempre que no est infectada, claro), cuyos sustratos son restos necrticos (fibrina)
y leucocitos PMN.
6. SINEQUIAS: son adherencias con estructuras vecinas inducidas por la hiperemia,
el edema del iris y los exudados. Se clasifican en:
CMG
OTROS
CRITERIOS Y SIGNOS
PARA LA CLASIFICACIN.
Efecto ptico debido a la presencia de partculas flotando en el humor acuoso, que se observa al hacer incidir un
haz luminoso a travs de la cmara anterior mediante la
lmpara de hendidura, si el exudado inflamatorio es
masivo, se acumula formando hipopion.
TEMA 12
Cuando se produce pseudoclusin pupilar (adherencias en los 360 de la pupila) se generar una obstruccin
al paso de humor acuoso, desde cmara posterior a la
anterior, originando el iris en tomate.
4
Ya que son los procesos ciliares quienes lo secretan a
la cmara anterior.
12-2
CMG
OFTALMOLOGA
CLASIFICACIONES
SEGN:
DESCRITAS
LOCALIZACIN:
CMG
1. SEXO.
a. Varones: espondilitis anquilosante,
espndiloartropata seronegativa,
ANATOMA PATOLGICA:
toxocariasis,
c. Ancianos: relacin con el cristalino (cataratas que producen reacciones inflamatorias), H. Zster.
1. Graulomatosas
2. No granulomatosas
ETIOLOGA:
1. Idiopticas.
2. HLA-27 + : enfermedades sistmicas
donde se incluyen uvetis asociada a espondilitis anquilopoytica, Enfermedad de
Reiter, artritis psorisica, EII5 y HLA-27 +
5
TEMA 12
Uvetis crnica y no relacionada con patologa sistmica, que asocia alteracin del epitelio pigmentario dejando
un ojo de diferente color al normal.
7
Inflamacin de la pars plana, que es la parte mas posterior lisa y plana del cuerpo ciliar; mide 4 mm. Se introduce en la cmara vtrea y se continua con la coroides y
con la retina; esta unin tiene un aspecto festoneado por
lo que se la denomina: ora seerrata.)
12-3
CMG
SOSPECHAREMOS DE
CUANDO TENGAMOS
OFTALMOLOGA
UVETIS
CMG
ANTERIOR
DIAGNSTICO DE UVETIS.
Diagnstico
diferencial
Dolor
Fluo
Secreciones
AV
PIO
Uveitis
Si
(- )
No
Si
Alta
Normal
Baja
Conjuntivitis
No
(- )
Si
No
Normal
Glaucoma
agudo
Si
(- )
No
Si
Muy alta
Erosin
corneal
Si
(+)
No
Si/No
Normal
lcera corneal
Si
(+)
Si / No
Si/No
Normal
TRATAMIENTO.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Vara segn la intensidad, que viene determinada por la agudeza visual (AV) que se mantenga:
1. Antiinflamatorios:
CORTICOIDES (esteroideos):
a. Siempre tpicos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Conjuntivitis: no suele afectar a la visin.
2. Glaucoma agudo: dolor exagerado acompaado de malestar general y cuadros digestivos(nauseas, vmitos).
3. Erosin corneal: se descarta con fluorescena.
4. lcera corneal: descartable con fluorescena aunque sta s podra causar uvetis.
2. Inmunosupresores: en casos de efectos adversos con los corticoides, refractarios a ellos o cuando aparecen brotes
con la retirada del tratamiento (que debe
ser siempre muy progresivamente). Se utilizan Metotrexate y Azatioprina.
9
TEMA 12
12-4
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TRATAMIENTO ETIOLGICO:
Se tiene en cuente en casos de brotes repetitivos y siempre que se encuentre la causa
de uvetis.
COMPLICACIONES.
Aparecen con mayor proporcin y gravedad
en las uvetis crnicas:
1. Cataratas: por la reaccin inflamatoria
intraocular as como por uso de corticoides.
2. Edema corneal: cuando se asocian a hipertensin ocular; suelen revertir cuando
se normaliza la tensin.
3. Patologa macular: edema y membranas
premaculares.
4. Patologa del nervio ptico: que puede
incluso atrofiarse con prdida parcial o total
de la visin.
5. Glaucoma secundario.
6. Atrofia del globo ocular: en casos muy
graves donde la alteracin del cuerpo ciliar
induce una menor produccin de humor
acuoso.
11
TEMA 12
12-5
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 13
UVETIS INTERMEDIAS, POSTERIORES Y
PANUVETIS. RETINOPATA EN EL SIDA.
RECORDANDO EL CONCEPTO DE UVETIS
es la inflamacin de la vea en cualquiera de sus porciones, por lo que en funcin
de la localizacin anatmica se consideran:
Posteriores: en la coroides.
UVETIS INTERMEDIAS O
PARS PLANITIS.
La inflamacin se localiza en el vtreo (vitritis), o en la vea intermedia, o zona de
la pars plana (pars planitis). En los casos
ms graves ( y si el tto no es adecuado).la
afectacin secundaria de la retina central
genera un edema macular cistoide que
puede disminuir considerablemente la AV.
Suelen afectar a jvenes y cursan con
sntomas poco floridos como las miodesopsias (los pacientes ven moscas volantes) debido al depsito de exudados de
clulas inflamatorias, que asemejan bancos de nieve.
TEMA 13
13-1
CMG
OFTALMOLOGA
UVETIS POSTERIORES.
Segn el tipo de inflamacin se clasifican
en:
SUPURATIVAS O AGUDASSUPURADAS.
CAUSAS.
Traumatismos, perforaciones y/o contaminacin del globo ocular y ms raramente por mbolos spticos que impacten
en el ojo (aunque s son relativamente frecuentes en heroinmanos debidas a Cndida).
ETIOLOGA.
Bacterias
pigenas,
C.
albicans,
P.aeruginosa, Streptococcus, Staphilococcus.
SNTOMAS.
Intenso dolor, tumefaccin y prdida de
la AV.
POSIBLES CUADROS CLNICOS.
Endoftalmitis: infeccin limitada al contenido ocular, es decir, slo en las capas
internas.
Panoftalmitis: infeccin purulenta de
membranas y contenido oculares; por tanto se pueden afectar esclera y por la necrosis y destruccin del globo, extenderse
a la rbita.
Son de extremada gravedad por lo que
requieren hospitalizacin y tratamiento antibitico tanto local (intravtreo) como sistmico. A veces se deben intervenir quirugicamente de urgencia, sobre todo en loas
postraumticas; no obstante en numerosas
ocasiones el paciente puede perder el ojo.
CMG
NO SUPURATIVAS O CRNICASGRANULOMATOSAS.
La inflamacin es ms lenta y progresiva
en cualquier estructura. Aparecen infiltrados de macrfagos y clulas epiteloides, cuya extensin a la retina genera una
necrosis tisular que finaliza con la fibrosis
como forma de reparacin.
SNTOMAS Y SIGNOS.
Vitirtis: opacidades y exudaos vtreos
alargados y/o redondeados de clulas inflamatorias, fibrina y bandas de vtreo degenerado. Su aspecto es ms bien blanquecino.
Coroiditis: manchas amarillo-grisceas en
la coroides con o sin afectacin de la retina
supradyacente; a veces aparecen reas
blanquecinas o pigmentadas.
Coriorretinitis: los vasos de la retina se
borran casi por completo. Cuando la afectacin es ms notable en la retina se puede producir necrosis localizada o difusa.
La repercusin sobre la AV variar
desde miodesopsias hasta la disminucin mayor/menor de la misma (nunca
prdida de AV) segn se siten en retina, mcula.
ETIOLOGA.
Infecciosas: entre las que se encuentran
las de origen
1. Bacteriano: las mismas que en las supuradas, adems de TBC y sfilis.
2. Viral: suelen ser herpticas (Herpes
Simple/ Zoster, VEB y CMV); podemos
destacar la patologa por CMV en inmunodeprimidos.
3. Protozoos: toxoplasmosis bastante
frecuente en inmunocompetentes. (Es
posible ver tambin formas de toxoplasmosis congnitas cuya reactivacin
origina nuevos focos en la retina)
4. Helmintos: toxocariasis y oncocerco-
TEMA 13
13-2
CMG
OFTALMOLOGA
sis.
CMG
COMPLICACIONES.
Etiologa desconocida: aproximadamente
el 40% son puramente oculares; en muchos se sospecha el origen vrico como
causante de alteracin de los elementos
proteicos retinianos con la consecuente
reaccin autoinmune e inflamacin.
Edema macular (crnico): en el segmento posterior del ojo por lo que cursa
con disminucin de la AV.
Desprendimiento de retina: se va
formando un agujero que acabar por
destruir la retina.
DIAGNSTICO.
Antiinflamatorios: tanto no esteroideos como corticoides. Se debe intentar que el rea destruida sea lo menor
posible. Sin embargo no conviene alargarlo demasiado, ya que los efectos
adversos son considerables.
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA.
El SIDA es el estado terminal de una
enfermedad vrica crnica producidda
por un retrovirus, llamado Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).
La gran incidencia mundial tiene su repercusin en Espaa entre un 0.5 -1%.
Sin embargo es en pases subsaharianos
donde ms repercute sobre la esperanza
de vida pues llega a infectar hasta un 50%
de la poblacin.
Se caracteriza por una serie de etapas o
estados que podemos resumir en:
Inmunosupresores: en casos de no
TEMA 13
(SIDA).
13-3
CMG
OFTALMOLOGA
Queratoconjuntivitis seca (ojo seco): hasta el 10-20% de los pacientes y de etiologa desconocida.
Queratoconjuntivitis trfica: secundaria a alteraciones digestivas
que condicionene un Sd. de malabsorcin con dficit polivitamnico.
A. Infecciones.
Sfilis: aparecen coriorretinitis, neuritis ptica, papilitis, vasculitis, escleritis y parlsis de pares craneales.
SEGMENTO ANTERIOR.
A. Infecciones:
Molluscum Contagiosum: cuadros
exuberantes e hipertrficos en prpados que requieren crioterapia o
ciruga.
TEMA 13
SEGMENTO POSTERIOR.
C. Otros cuadros:
AFECTACIN OCULAR.
En el 35-60% de los pacientes se da algn
tipo de patologa ocular, donde destacan la
retinopata SIDA (forma leve caracterizada por exudados y hemorragias en fondo
de ojo que suelen remitir en unos meses)
hasta la forma ms severa o Retinitis por
CMV.
CMG
13-4
CMG
OFTALMOLOGA
desprendimiento de retina bilateral
(Sd. de necrosis retiniana aguda o
SNRA).
Tuberculosis: slo en el 7% de lo
pacientes se da la coroiditis tuberculosa, con granulomas en la coroides bilaterales sin uvetis anterior y
generalmente durante la fase diseminada.
Pneumocistis carinii: oportunista y
con nduos bilaterales similares a
los de la TBC, pero de mayor tamao. El prontico visual es mejor.
CMG
La terapia de induccin es usada para controlar la diseminacin del CMV activo, y requiere
dosis ms altas y frecuentes.
La terapia de mantenimiento: cuando la diseminacin del CMV est bajo control, entonces
una dosis ms baja y/o menos frecuente previene la reactivacin del CMV. Anteriormente,
la de induccin se iniciaba dos semanas antes
de empezar la de mantenimiento; hoy en da la
mayora de los mdicos cree que es mucho
ms importante controlar el CMV antes de
empezar la terapia de mantenimiento. Esto
podra significar estar en la terapia de induccin por ms de dos semanas.
RBITA.
Es muy rara y se limita a infecciones bacterianas, aspergilosis e incluso P. carinii
desde los senos paranasales.
Otras causas podran ser los tumores como linfomas no hodgkinianos por extensin desde focos prximos (tambin senos
paranasales o SNC).
TEMA 13
13-5
CMG
MANIFESTACIONES
OFTALMOLOGA
CMG
NEUROFTAL-
MOLGICAS
1. EDEMA DE PAPILA: secundario a hipertensin intracraneal y/o papilitis secundarias a extensiones de retinitis por
CMV.
2. CEGUERAS CORTICALES: Por afectacin
de la corteza visual en encefalitis o enfermedades oportunistas del SNC
(toxoplasmosis, CMV...).
3. LEUCOENCEFALOPATA
MULTIFOCAL
PROGRESIVA: causada por un papovavirus.
4. PARLISIS
DE LO PARES CRANEALES U
OCULOMOTORAS: centrales o perifricas
TRATAMIENTO.
HAART (retroviral de alta actividad) ha
conseguido aumentar tanto la esperanza
como la calidad de vida de los pacientes.
TEMA 13
13-6
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 14
GLAUCOMA AGUDO
GLAUCOMA AGUDO
DEFINICIONES
GLAUCOMA
Procedente del griego. Se compone de glauco que significa verde-azulado y de oma que
significa tumor. Se encontraba en personas
con hipertensin ocular y que posean un dolor de clavo1.
NGULO
Hablamos del ngulo que encontramos en la
cmara anterior, es decir, el ngulo formado
por la crnea posterior y el iris. Hablamos de
un ngulo abierto cuando posee ms de 45 y
cerrado cuando es de menos de 20. El ngulo
viene dado generalmente, por el estudio realizado por gonioscopio.
Falta de cristalino.
El espoln escleral es la proyeccin ms anterior
de la esclertica y el lugar de adhesin del msculo longitudinal del cuerpo ciliar.
5
La lnea de Schwalbe es la estructura ms anterior, y aparece como una lnea opaca. Anatmicamente representa la terminacin perifrica de la
membrana de Descemet y el lmite anterior del
trabculo.
4
TEMA 14
14-1
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
ETIOLOGA
Probablemente el glaucoma por cierre angular
no tiene una patogenia nica, simple y bien
definida, se trata ms bien de un conjunto de
mecanismos que bien aisladamente o en conjunto dan lugar a un cierre angular
FACTORES
ANATMICOS
1. LOCALIZACIN
FACTORES DE RIESGO
1. EDAD: aparece en individuos de ms de 50
aos aumentando el riesgo y la prevalencia al superar los 60.
6
7
TEMA 14
RELATIVAMENTE
PREDISPONENTES
Nota de la Coordinacin Gral. de Comisiones: actualmente la mayor parte de las vertientes antropolgicas,
taxonmicas filogenticas, sociolgicas, etc.; prefieren
hablar de etnias y no de razas. Esto slo es una nota
para crear debate, por lo que prevalece el concepto
de raza sobre etnia al estar respaldado por la bibliografa y por los apuntes de la profesora.
14-2
CMG
OFTALMOLOGA
MECANISMO
Pacientes con presin intraocular normal que
desencadenan un glaucoma agudo, estando
en midriasis media (oscuridad, midriticos,
estrs...). Existen varios mecanismos:
1. Cuando existe BLOQUEO PUPILAR, es decir,
cuando la zona pupilar del iris se desplaza hacia atrs amplindose el contacto con el cristalino. Es un glaucoma
primario. Es el ms frecuente.
2. Sin que exista bloqueo pupilar, ya que el
cristalino puede ser empujado hacia delante por cualquier lesin voluminosa
intraocular, alteracin del iris y del propio ngulo. Estamos entonces ante glaucomas secundarios.
a. Cuando el iris tiene forma convexa
hacia delante (abombado) y el ngulo
sigue siendo estrecho, estamos ante
un ojo con mecanismo de BLOQUEO
CRISTALINIANO.
CMG
CLASIFICACIN11
Se puede dividir en estadios que se superponen. El cuadro no progresa necesariamente de
un estadio al siguiente en una secuencia ordenada. En la prctica suele verse una combinacin de estos estadios clnicos:
GLAUCOMA MULTIMECANISMO.
Aqu seran responsables del cierre angular
varios mecanismos de los mencionados, o
sea, en el mismo ojo coexisten un cierto
grado de bloqueo pupilar, cristaliniano y
alguna configuracin de iris plateau.
FISIOPATOLOGA
TEMA 14
14-3
CMG
OFTALMOLOGA
CLNICA
El cuadro clnico de glaucoma agudo viene
dado cuando el cierre angular afecta a la
totalidad de ngulo y sucede de manera
brusca. Es un cuadro urgente y en general
su presentacin es unilateral.
SIGNOS
1. EDEMA CORNEAL.
2. CMARA ANTERIOR POCO PROFUNDA.
3. MIDRIASIS MEDIA.
4. TENSIN OCULAR ELEVADA.
5. HIPEREMIA CONJUNTIVAL Y PERIQUERITICA:
inyeccin ciliar vascular, ojo rojo, ingurgitacin venosa.
SNTOMAS
1. PRDIDA DE AGUDEZA VISUAL: Por el edema
corneal-epitelial al superar la tensin ocular
la capacidad de la bomba endotelial12. Este
edema corneal es el responsable de la
visin de halos coloreados alrededor de
las luces. El edema estromal se puede dar
una vez controlada la tensin intraocular.
Tras la desaparicin del edema puede
mantenerse durante algn tiempo la visin
borrosa. Es la sobrehidratacin provocada
por el edema la que produce la mala visin.
CMG
DIAGNSTICO
Suele hacerse por clnica y por la exploracin del ngulo, especialmente por la gonioscopia.
GONIOSCOPIA15
Su objetivo es el examen y el anlisis del ngulo.
Existe dos vertientes:
1. Diagnstica: donde se emplea para identificar las estructuras angulares anormales y
para estimar la amplitud del ngulo de la
cmara.
2. Quirrgica: usada para visualizar el ngulo
durante determinados procedimientos.
Encontramos dos mtodos diferentes de estudio del ngulo, basados ambos en el uso de
lentes:
1. Goniolentes indirectas (gonioespejos); proporcionan una imagen en espejo del ngulo opuesto. Se emplean conjuntamente a la
lmpara de hendidura.
a. Espejos de Goldmann: fcil de usar,
proporciona buena visin del ngulo.
Se puede utilizar como lente diagnstica y quirrgica. Aunque complica estudios posteriores a su uso.
2. DOLOR: es un dolor intenso, dolor de clavo, que se irradia a zonas vecinas (a veces se quejan de fuerte dolor de cabeza).
Se acompaa de signos vegetativos
como nauseas, vmitos13.
3. MIDRIASIS: existe una midriasis media donde coexisten cierto grado de bloqueo
pupilar y cierta laxitud en el iris perifrico, ambos factores fundamentales en la
gnesis del cierre angular. Dada la presin
existente, el dilatador de iris y el esfnter
no funcionan.
12
TEMA 14
14
14-4
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
en revertir la zona perifrica del iris sobre la conjuntiva para evitar su cierre.
SECUELAS
1. Tras
la
crisis
SECTORIAL DE IRIS.
tendremos ATROFIA
Producidas por la is-
quemia.
2. GLAUKOMFLECKEN
O
MANCHAS
GLAUCOMATOSAS. Que son pequeas opacidades subcapsulares o capsulares blanco-grisceas y anteriores a la zona pupilar.
Se corresponden con infartos focales del
epitelio del cristalino. Son patognomnicos de glaucoma de ngulo cerrado.
3. La secuela ms temida es la ATROFIA DEL
NERVIO PTICO, que se da por las lesiones
de las fibras nerviosas. No tiene excavacin papilar.
TRATAMIENTO
IRIDECTOMA17
TEMA 14
16
14-5
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 15
GLAUCOMA CRNICO SIMPLE
Se denomina tambin Glaucoma Primario de
ngulo Abierto o Glaucoma Trabecular; conforme expliquemos algunas cosas entenderemos el porqu. Adems es completamente
distinto al glaucoma agudo, tambin llamado
de ngulo cerrado (ser tratado en otro tema).
CONCEPTO
Se consideraba una enfermedad crnica bilateral, a lo que hoy da se define como una
neuropata ptica cuyas caractersticas son:
Alteracin del campo visual.
PIO, considerada como el mayor factor
de riesgo.
Su potencial maligno radica en que la
lesin de los axones de las clulas
ganglionares, conduce a la ceguera por
la atrofia ptica progresiva. 1
TIPOS DE GLAUCOMAS DE
NGULO ABIERTO.
Deben tener al menos 45 de ngulo respecto
de la crnea, y podemos destacar 3 variantes:
1. Crnico simple: es al que nos referiremos en este tema por ser el ms frecuente.
2. Pseudoexfoliativo: aparece material
descamado que se acumula en cmara
anterior obstaculizando el paso por la
malla trabecular.
3. Pigmentario: el pigmento se deposita en el
endotelio de forma triangular (y base inferior)
dando una imagen llamada huso de Krokem1
TEMA 15
EPIDEMIOLOGA.
Supone aproximadamente el 80% de los glaucomas del adulto afectando al 1-2% de la poblacin mayor de 40 aos.
Se da en ambos sexos por igual, es ms frecuente en la raza negra, en miopes y diabticos, y parece tener un componente hereditario
pues tiene una mayor prevalencia (aproximadamente del 10-25%) en familiares de primer
grado con este tipo de glaucoma; al parecer su
transmisin es recesiva, polignica y multifactorial.
MECANISMO
PRODUCTOR
DEL HUMOR ACUOSO (HA) Y
PROBLEMAS EN EL FLUJO.
Como sabemos son los procesos ciliares los
que segregan el HA por la porcin rugosa;
circula hacia cmara posterior, pupila y llega
hasta cmara anterior.
El drenaje corre a cargo de la zona camerular
donde el filtro son las mallas trabeculares
(MT); ests lo conducen al canal de Schlem
que finalmente conectar con las venas
epiesclerales.
15-1
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
La visin de:
Pupilar: por la cara anterior del cristalino y/o ingurgitacin del mismo en casos de sinequias posteriores (explicadas
en el tema 13).
DIAGNSTICO
Lo ideal sera realizarlo de manera precoz para cualquiera de las variantes, cosa que no
siempre es posible.
Lo ms frecuente es que sean asintomticos
en un principio, por lo que el detectarlos ser
algo casual o en estados bastante avanzados, dado el tiempo que tuvieron para evolucionar. Por ello nos guiaremos con una serie
de signos.
ETIOPATOGENIA.
NIVELES DE PIO.
Tonometra.
TEMA 15
15-2
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
Otros tonmetros.
Se utilizan para controles ms rutinarios de
tipo screening por lo que son ms rpidos
pero tambin menos precisos; cuando la
PIO est un poco elevada en ellos aparecen
cifra disparatadas. Destacan el:
TONMETRO
DE
en un dispositivo porttil.
El procedimiento se basa en los siguientes
pasos:
1.
2.
3.
4.
5.
TEMA 15
FUNCIONAL
Consiste en detectar lesin en el campo visual (CV).
El glaucoma produce atrofia ptica progresiva; casi nunca cursa con dolor u otros sntomas, siendo el deterioro lento y progresivo.
Adems la zona central queda respetada mucho tiempo por lo que el paciente conserva la
AV.
6
15-3
CMG
OFTALMOLOGA
Perimetra.
Tcnica que trata de medir el CV. Pretende
determinar la capacidad de la retina para discriminar estmulos luminosos de intensidad
variable presentados en zonas prefijadas de la
retina y sobre un fondo de iluminacin constante.
Poniendo al paciente de forma que mire a un
punto fijo, se le van presentando puntos luminosos a los que tiene que responder pulsando
un botn; es importante que no desve la mirada.
Se suelen emplear permetros de cpula con
sistema de proyeccin y/o computarizados
que en definitiva son para estudios neuroftalmolgicos y requieren cierta colaboracin del
paciente.
Las anomalas que pueden aparecer son los
escotomas definidos como una disminucin
de sensibilidad en cualquier punto del CV. Son
absolutos si se ha perdido por completo, y
relativos si es menor la sensibilidad respecto
de los valores normales para esas zonas y la
edad del paciente (necesitan una mayor intensidad luminosa en el estmulo para poder percibirlo).
vacin (por prdida de axones, vasos sanguneos y clulas gliales) y en consecuencia una
disminucin del borde neurorretiniano.
Supongo que con un ejemplo queda mejor la explicacin: si tenemos una serie de cables (las fibras)
dentro de una funda que los recubre, forman en
conjunto un cable ms grueso (nrvio ptico). Conforme vayamos quitando cables quedar ms espacio vaco dentro (las fibras que se atrofian y degeneran), que se traduce con un aumento de la
excavacin en las imgenes de la retina.
constriccin generalizada
escotn nasal
cua temporal
ESTRUCTURAL
3. Polarimetra con lser. Mide el espesor de las fibras nerviosas basndose en sus propiedades polarizantes
birrefrigentes.
TEMA 15
CMG
Por tanto un cociente de 0 significa que no hay excavacin y un cociente de 1 ocupara toda la papila.
15-4
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TRATAMIENTO
Reducen la formacin de HA
hasta un 50%.
Contraindicado: en pacientes
tratados con el mismo frmaco
va sistmica.
FARMACOLGICO: puede que con ello se controle aunque a veces son refractarios.
FRMACOS UTILIZADOS
1. Parasimpaticomimticos:
carpina (cada 6-8h)
5. Prostaglandinas:
Latanoprost,
travatoprost y bimatropost
Pilo-
2. Simpaticomimticos: Brimonidina
alfa 2 selectiva, apraclonidina, dipivalilepinefrina, agonista alfa 2alfa 1 y beta
Contraindicado: Glaucoma de
ngulo estrecho.
Reducen la formacin de HA
TEMA 15
15-5
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 16
SEMIOLOGA DE LAS VASCULOPATAS RETINIANAS. RETINOPATAS VASCULARESI:
RETINOPATA ESCLEROHIPERTENSIVA.
SEMIOLOGA DE LAS VASCULOPATAS RETINIA-NAS
HEMORRAGIAS RETINIANAS
Constituyen una manifestacin oftalmolgica de una patologa, ya sea vascular (arterial
o venosa) o sangunea.
Existen dos redes capilares retinianas:
1. SUPERFICIAL Es post-arteriolar. Su
sangrado se relaciona con patologa
vascular arterial (hemorragias en llama o prerretinianas).
2. PROFUNDA Esta red es post-venular y
sugiere patologa vascular venosa o
congnita (las hemorragias son redondeadas).
Discrasias sanguneas2.
B) HEMORRAGIAS EN LLAMA
Proceden de la red capilar superficial o sistema capilar peripapilar.
La forma en llama es debida a su localizacin
en la capa de fibras nerviosas de la retina.
Son de corta duracin y no provocan alteraciones visuales.
Predominan en:
a.
Edema de papila.
b.
Papilitis.
c.
A) HEMORRAGIAS PRERRETINIANAS
d.
Oclusiones venosas.
e.
HTA
f.
Discrasias sanguneas.
TEMA 16
Trastorno en el que cualquiera de los constituyentes de la sangre es anormal o est presente en una
cantidad anormal
16-1
CMG
OFTALMOLOGA
C)HEMORRAGIAS
REDONDEADAS O NUMULA-
RES
D) HEMORRAGIAS SUBRETINIANAS
Suelen ser secundarias a membranas neovasculares coroideas.
Las hemorragias subretinianas secundarias a
patologa retiniana se localizan entre el epitelio pigmentario retiniano (EPR) y la retina
neurosensorial.
E) HEMORRAGIA VTREA
La sangre procede de la retina o de la papila.
Provoca la ruptura de la membrana limitante interna.
Aparece en enfermedades con periflebitis3,
rupturas retinianas o retinopata con neovascularizacin (retinopata diabtica proliferativa o
RDO; trombosis de la vena central de la retina
o TVCR isqumica; retinopata por radiacin,
etc.).
TEMA 16
CMG
EXUDACIN RETINIANA
A) EXUDADOS ALGODONOSOS O BLANDOS
Son manifestaciones de isquemia en
la capa de fibras nerviosas de la retina.
Representan microinfartos por oclusin arteriolo-capilar.
RETINOPATAS
VASCULARES I: RETINOPATA ESCLEROHIPERTENSIVA
La hipertensin arterial produce importantes
cambios en la microcirculacin retiniana. Sin
embargo, salvo complicaciones oftalmolgicas secundarias, como las trombosis venosas, tiene escasa repercusin oftalmolgica, por lo que el inters del estudio del
fondo de ojo radica en obtener informacin
sobre la repercusin sistmica del proceso.
La arteriosclerosis y la hipertensin arterial son
dos procesos ntimamente ligados desde el
punto de vista clnico. Por una parte, la hipertensin es una de las principales causas de
arteriosclerosis, mientras que, por otra, los
cambios hemodinmicos que origina la arteriosclerosis primaria son causa de hipertensin. Debido a esta relacin, al valorar su repercusin sobre el fondo de ojo, se los considerar de forma conjunta.
Los efectos de la HTA pueden visualizarse
directamente en el fondo de ojo. La HTA
puede afectar a las arteriolas retinianas, a
la coroides y al nervio ptico. Estas observaciones pueden servir para diagnosticar a un
paciente no diagnosticado previamente de
HTA.
La oftalmoscopa y la biomicroscopa del
fondo de ojo con lmpara de hendidura
fueron y son en la actualidad los mtodos
principales de examen del fondo del ojo.
16-2
CMG
OFTALMOLOGA
En los ltimos aos se han desarrollado nuevos mtodos e instrumentos para la evaluacin
de las estructuras del segmento posterior del
ojo tales como la ecografa, la angiografa, la
tomografa confocal del nervio ptico y tomografa de coherencia.
CMG
SNTOMAS
1. GRADOS LEVES Y MODERADOS DE HTA.
a.
b.
c.
b.
c.
Papiledema.
FONDO DE OJO
El fondo de ojo es la nica localizacin donde
pueden examinarse in vivo de forma incruenta
pequeas arterias, arteriolas y sus vnulas.
Estos vasos estn, lgicamente, expuestos a
las mismas enfermedades que el resto de vasos del organismo, fundamentalmente a la
arteriosclerosis y a la hipertensin. Por tanto,
el examen del fondo de ojo nos sirve para encontrar posibles lesiones como: retinopata
esclerohipertensiva, retinopata diabtica o
arteriosclerosis.
Estas patologas pueden observarse claramente al estudiar el fondo de ojo debido a que
la retina es el nico tejido transparente del
organismo, de ese modo los vasos que hay
en su profundidad pueden mostrarse. El color
que caracteriza a la retina viene dado por la
coroides.
TEMA 16
Los vasos suelen ir en posiciones homlogas, es decir, discurren juntos. Esto es importante, sobre todo a la hora de compararlos.
CMO
16-3
CMG
OFTALMOLOGA
FONDO
1. COLOR Y BRILLO: la arteria es anaranjada y brillante al tener sangre oxigenada; mientras que la vena es de color rojo vinoso y no posee brillo.
2. CALIBRE: el calibre de las arterias es
menor al de su vena homloga. En el
estudio debemos evaluar los segmentos simtricos de los vasos.
3. CRUCES ARTERIOVENOSOS: en su trayecto retiniano venas y arterias se entrecruzan. Generalmente, existe una
capa adventicia comn para venas y
arterias, donde la arteria suele cruzar
por encima de la vena formando en la
mayora de los casos un ngulo agudo.
CMG
ARTERIAS
VENAS
color
Anaranjado
brillante
Rojo vinoso
no brillante
calibre
menor
mayor
entrecruzamiento
Pasa sobre
vena
Pasa bajo
arteria
TEMA 16
a.
b.
Estras de Segrist. reas de esclerosis coroidea a lo largo de los vasos coroideos, que aparecen tras
la resolucin del desprendimiento
seroso.
PATOGENIA
Se inicia probablemente con el fracaso de la
autorregulacin de los vasos retinianos.
Esto origina alteraciones de las clulas endoteliales, con prdida de la barrera hematorretiniana; lo que conlleva la salida de
lquido, sangre y el contenido macromolecular de la retina.
Se produce la oclusin de las arteriolas terminales, dando lugar a infartos en la capa
de fibras nerviosas (con la aparicin de
exudados algodonosos).
La coroidopata, que es rara, se debe a reas
multifocales
de
oclusin
fibrinoplaquetarias, necrosis de las arteriolas coroideas y coriocapilar; y a la necrosis del epitelio
pigmentario retiniano subyacente.
16-4
CMG
OFTALMOLOGA
CLASIFICACIN
Signo de Gunn6
1. GUNN 1: en este grado la vena desaparece
totalmente bajo la arteria.
2. GUNN 2: es la ocultacin de la vena a distancia de la arteria.
CMG
Signo de Salus
Es el cambio de trayectoria que sufre la
vena al pasar por el cruce con la arteria de
forma que se coloca perpendicular a sta:
Cruce en bayoneta, con un ngulo que se
acerca a los 90. El signo de Salus tiene tres
grados:
Contenido de ampliacin
1. GRADO I: encontramos una ligera desviacin del segmento venoso. La vena
no se cruza de manera tan aguda y se
hace algo ms perpendicular
2. GRADO II: el segmento venoso a nivel
del cruce con la arteria se hace perpendicular a sta. A este tipo de cruce
se le conoce como cruce en bayoneta.
3. GRADO III: existe una inversin de la direccin venosa a nivel del cruce. Tambin se le conoce como cruce en Z.
Otros signos
1. FENMENO DE CRUZAMIENTO INVERSO:
en este signo la vena cruza sobre la arteria presentando, adems, una serie
de anomalas como la formacin de un
arco, estrechamiento localizado y opacidad a nivel del entrecruzamiento.
2. SIGNO PARALELO DE GUNN: la vena se
estrecha en el momento de iniciar un
recorrido paralelo al de la arteria, sin
llegar a cruzarse con ella.
TEMA 16
16-5
CMG
SIGNOS DE RETINOPATA
HIPERTENSIN ARTERIAL.
OFTALMOLOGA
POR
CLASIFICACIONES
DE LA RETINOPATA POR
HIPERTENSIN ARTERIAL
Contenido de ampliacin
2. AUMENTO DEL CALIBRE VENOSO: por la dificultad del retorno venoso existe un enlentecimiento circulatorio (stasis) y consecuente dilatacin venosa, esto conlleva la alteracin de la relacin del calibre arteria/vena.
TEMA 16
CMG
16-6
CMG
OFTALMOLOGA
blandos y edema de papila en diferente grado. Sus pacientes mueren en
2 aos si no se trata; si se trata, actualmente sobreviven ms de 12 aos.
Contenido de ampliacin
COMPLICACIONES
OCULARES DE LA HIPER-
TENSIN
CMG
TRATAMIENTO
5. Parlisis oculomotora
6. La hipertensin no controlada puede
afectar de manera adversa a la retinopata diabtica.
TEMA 16
16-7
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 17
RETINOPATA DIABTICA
RETINOPATA D IABTICA
La diabetes mellitus es un trastorno metablico
frecuente que se caracteriza por una hiperglucemia sostenida de gravedad variable, secundaria a la falta de insulina endgena, a su eficacia disminuida o a ambas cosas. La diabetes puede ser insulinodependiente o no insulinodependiente, quiz denominada ms exactamente diabetes de tipo 1 y tipo 2, respectivamente. La prevalencia de la retinopata diabtica (RD) es mayor en la diabetes mellitus
tipo 1 (40%) que en la tipo 2 (20%).
Se han postulado diversos mecanismos por
los que la hiperglucemia podra producir lesin
vascular. Entre ellos hay que destacar la glicacin no enzimtica de protenas intra y extracelulares; la metabolizacin de la glucosa por
la va de la aldosa reductasa; el aumento en la
sntesis de diacilglicerol y proteincinasa C, y la
oxidacin de protenas y lpidos.
La glucosa reacciona no enzimticamente con
los grupos amino de una gran cantidad de
molculas del organismo produciendo alteraciones en su metabolizacin, en su capacidad
para unirse a los receptores, en sus propiedades fsico-qumicas y en su actividad enzimtica. En el proceso de glicosilacin el primer
producto producido es un compuesto inestable
y reversible, que se conoce como base de
Schiff. ste sufre posteriores modificaciones
hasta derivar en productos avanzados de la
glicosilacin (AGE), ya completamente estables. Existen tres mecanismos por los que los
AGE pueden producir lesiones. En primer lugar, pueden actuar directamente alterando la
funcin de las protenas tisulares; en segundo
lugar pueden modificar la sntesis de matriz
extracelular y, por ltimo, pueden afectar al
nivel de expresin de determinados genes
interaccionando con receptores celulares especficos de AGE.
TEMA 17
La hiperglucemia, a travs de la aldosa reductasa, incrementa la metabolizacin de la glucosa a sorbitol, que se convierte posteriormente en fructosa mediante la sorbitol deshidrogenasa. La acumulacin de sorbitol aumenta la
presin osmtica, disminuye la concentracin
de mioinositol y en combinacin con la gluclisis altera el equilibrio redox intracelular. Metabolitos como el sorbitol daan los pericitos
capilares y las clulas de Schwann de los nervios, condicionando problemas en la microcirculacin (hemorragias retinianas y ceguera) o
en los fascculos nerviosos (polineuropata y
prdida de sensibilidad).
La gluclisis es la principal va metablica de
la glucosa y se ha demostrado que en situacin de hiperglucemia aumenta la concentracin de diacilglicerol (DAG), que es un cofactor
limitante para la sntesis de proteincinasa C.
La proteincinasa C desempea un papel clave
en algunas funciones vasculares que estn
alteradas en la diabetes como son la permeabilidad, el crecimiento celular, la contractilidad
y la sntesis de matriz extracelular.
Algunos estudios han demostrado que la hiperglucemia se asocia con un aumento de
oxidantes, tanto intracelular como extracelular.
Estos productos oxidantes pueden producirse
como resultado de los procesos de glicacin o
como consecuencia de la activacin de la proteincinasa C.
Todos estos procesos llevan al desarrollo de
numerosas lesiones a distintos niveles: membranas basales, pncreas, vasos [arterias,
arteriolas y capilares (microangiopata diabtica)], riones, nervios y retina.
La retinopata diabtica es una microangiopata progresiva. Los daos vasculares resultantes de esta microangiopata se resumen en:
-
Aumento de permeabilidad.
17-1
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
F ACTORES DE R IESGO
HALLAZGOS CLNICOS DE LA RD
CLASIFICACIN DE LA RD
La RD se puede clasificar en una etapa temprana o RD No Proliferativa (RDNP) y una ms
avanzada o RD Proliferativa (RDP). La RDNP
se subdivide a su vez en leve, moderada y
severa.
El edema macular es un evento que puede
suceder en cualquier momento de la progresin de la RD.
TEMA 17
17-2
CMG
OFTALMOLOGA
probabilidad de progresin a retinopata
proliferativa.
Shunts arteriovenosos asociados con
una oclusin capilar significativa y que
discurren de las arteriolas a las vnulas. Aunque no est claro si estas lesiones representan realmente neovasos o la abertura de canales vasculares
preexistentes, a menudo se denominan
anomalas microvasculares intrarretinianas (AMIR).
Se cree que la neovascularizacin est
causada por sustancias vasoformadoras (factores de crecimiento) elaboradas por el tejido retiniano hipxico en
un intento de revascularizar la retina
hipxica. Estas sustancias promueven
la neovascularizacin sobre la retina y
la cabeza del nervio ptico (RDP) y en
ocasiones sobre el iris (rubeosis iridis).
TEMA 17
CMG
RDNP
LEVE
-
Microaneurismas.
Hemorragias retinianas.
Exudados duros.
Focos algodonosos.
MODERADA
-
SEVERA (PREPROLIFERATIVA)
-
Regla 4-2-1:
o Microaneurismas/Hemorragias en 4
cuadrantes.
o Arrostramiento venoso en al menos
2 cuadrantes.
o AMIR en al menos 1 cuadrante.
17-3
CMG
OFTALMOLOGA
RDP
La isquemia progresiva que se produce en RD,
debido al cierre capilar, tiene como consecuencia la aparicin de vasos retinales de neoformacin (intrarretiniana, en los trayectos
vasculares o en el cuerpo vtreo), los cuales,
junto a un tejido fibroso que los acompaa
proliferan ms all de la retina. La presencia
de estos neovasos es lo que define a la RDP.
Los neovasos se observan con mayor frecuencia en el nervio ptico o cercanos a las
arcadas vasculares, pero se pueden encontrar
en cualquier parte del fondo de ojo.
La progresin de la neovascularizacin aumenta el riesgo de hemorragias (en la retina o
en el cuerpo vtreo), ya que los neovasos son
histolgicamente diferentes a los vasos retinales normales, debido a que los nuevos vasos
no presentan uniones estrechas entre sus
clulas y sangran con mayor facilidad. A su
vez la proliferacin fibrovascular, que se ancla
en el humor vtreo, puede traccionar la retina
produciendo un desprendimiento de retina
traccional (como los fibrocitos que proliferan
contienen protenas contrctiles, el tallo fibrovascular se encoge, causando a veces desgarraduras o desprendimiento de retina.).
En etapas avanzadas los neovasos pueden
crecer en la superficie iridiana y en el ngulo
iridocorneal (rubeosis iridis). El crecimiento del
tejido fibrovascular sobre el ngulo lo hace
impermeable a la salida de humo acuoso, originando aumento de la presin intraocular y
glaucoma secundario. Este glaucoma se conoce como glaucoma neovascular, el cual es
de muy mal pronstico.
La RDP es tremendamente grave y puede
evolucionar a ceguera total. El pronstico visual depende de evitar el deterioro de la visin
y la ceguera, mediante la deteccin y el tratamiento oportuno de la enfermedad, incluyendo
un buen control de la diabetes .
MACULOPATA DIABTICA
La maculopata diabtica puede presentarse
en cualquier nivel de retinopata, y se caracteriza por la afectacin de fvea por edema y/o
exudados duros o isquemia. Es la causa ms
comn de alteracin visual en los pacientes
diabticos, especialmente los que tienen diabetes tipo 2.
TEMA 17
CMG
CLASIFICACIN:
1. Focal exudativa: se caracteriza por engrosamiento retiniano bien delimitado asociado con anillos completos o incompletos
de exudados duros en el rea perifoveal.
La angiografa con fluorescena muestra
hiperfluorescencia tarda focal debida a extravasacin y buena perfusin macular.
2. Difusa exudativa: se caracteriza por extravasacin generalizada a partir de los
capilares dilatados. En los casos graves
puede ser imposible identificar la localizacin de la fvea debido a engrosamiento
retiniano difuso. El aspecto es ms espectacular con la angiografa con fluorescena
que con la oftalmoscopia.
3. Isqumica: se caracteriza por la presencia
de agudeza visual reducida junto con un
aspecto relativamente normal de la fvea.
Se pueden ver hemorragias puntiformes
oscuras. La angiografa con fluorescencia
muestra no perfusin capilar en la fvea,
cuya gravedad no se relaciona siempre
con el grado de agudeza visual. Con frecuencia tambin existen otras reas de no
perfusin capilar en el polo posterior y la
periferia.
4. La maculopata mixta se caracteriza por
una combinacin de isquemia y exudacin.
El edema macular se separa en clnicamente
significativo y en no clnicamente significativo.
Esta definicin se basa exclusivamente en
aspectos oftalmoscpicos que relacionan la
cercana del edema al centro de la fvea. Un
edema es clnicamente significativo cuando se
manifiesta de forma total o parcial dentro del
rea de 1 dimetro papilar de la fvea.
DIAGNSTICO (RD)
Biomicroscopa
A.F.G.: es un examen que consiste en inyectar
un colorante fluorescente en el brazo del paciente y despus tomar una serie de fotografas especiales de los ojos, poniendo en evidencia las paredes de los vasos sanguneos
as como las zonas de la retina mal irrigadas.
O.C.T. (Tomografa de Coherencia ptica): es
una tcnica diagnstica por imagen que consiste en la realizacin de cortes tomogrficos
micromtricos mediante luz sobre el tejido a
17-4
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TRATAMIENTO (RD)
Coagulacin focal
Inyeccin triamcinolona
Anti-VEGF
TEMA 17
17-5
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 18
DEGENERACIONES MACULARES
RECORDATORIO ANATMICO
2.
3.
4.
5.
6.
TEMA 18
TIPOS DE ALTERACIONES
MACULARES.
Se establecen dos grandes grupos.
DISTROFIAS.
Son alteraciones genticas y por lo tanto
hereditarias.
Suelen presentarse bilaterales y con un desarrollo progresivo.
La afectacin puede ser localizada a nivel macular (capa de conos), o difusa (bastones).
DEGENERACIONES.
ES el grupo que vamos a desarrollar en este
tema.
Es por ello que cambios en las presiones, tanto vascular como tisular, cursar con salida de lquido etc .
18-1
CMG
OFTALMOLOGA
Disminucin de la AV
b.
c.
d.
AGUJERO MACULAR.
Cursa con la disminucin del grosor/espesor
en la zona macular. Se aprecia ya porque la
porcin ms central est ms oscurecida
(puesto que se transparenta la coroides,
dndole esa coloracin).
TEMA 18
CMG
18-2
CMG
OFTALMOLOGA
TXICAS.
Se produce en intoxicaciones por frmacos
como los empleados en el LES3 y guardan
relacin directa el tiempo de uso con la
dificultad para su eliminacin. Un ejemplo
de ellos es el Tamoxifeno, muy empleado
para el cncer de mama y el cual se relaciona
tambin con el edema macular; tambin es
fcil verlo con la Cloroquina.
CMG
1. Disminucin de la AV.
2. Metamorfopsias: visin de lneas distorsionadas; para ello se emplea el test
de Amsler que ser positivo.
3. Conserva el CV en la periferia
4. Otras: escotomas
deslumbramiento.
discromatopsias,
TEMA 18
Entre los mtodos de exploracin est la prueba de la rejilla de Amsler (tambin evalan
sutiles lesiones del nervio ptico).
Se compone de una grfica cuadrada de 10
cm (hay 7 modelos de ellas) subdividido en
cuadritos de 5mm. A unos 30 cm cada cuadro
representa un ngulo de 1.
18-3
CMG
OFTALMOLOGA
En la prueba el paciente enfrentado a la grafica debe taparse un ojo (sin prescindir de sus
gafas de lectura si es que las utiliza).Se pide al
paciente que mire a un punto central con el
ojo destapado y comunique si ve lneas ondulantes, reas borrosas o manchas blancas en algn lugar de la rejilla. Se puede incluso pedir que repase con un lpiz las lneas centrales, por lo que en caso de patologa
se saldr de la lnea de la grfica.
CMG
Prevalencia de la DMAE:
15% entre 65-74 AOS
25% entre 75-84 aos
30% en mayores de 84 aos.
4% - 13 % a los 12 meses.
La patogenia de este cuadro reside en el depsito progresivo de restos del metabolismo celular as como material hialino en la
membrana de Bruch; pueden presentarse de
forma difusa o localizados entre membrana
basal del EPR y la capa colgena interna (fotorreceptores).
Se diferencian dos tipos:
1. ATRFICA,
DEGENERACIN MACULAR
ASOCIADA
LA
SECA O NO EXUDATIVA.
EDAD
(DMAE).
2.
Es la principal causa de prdida visual, incapacitante e irreversible. Su probabilidad aumenta con la edad sobre todo en > 60 aos),
es por eso que tiene una gran prevalencia en
el mundo occidental y mayor en mujeres que
en varones. Adems para mayor desconsuelo:
no hay mtodos preventivos5 aunque parece que ciertos frmacos y algn que otro antioxidante pueden puede frenar la evolucin6.
EXUDATIVA.
TEMA 18
18-4
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
DRUSAS
Es el signo clnico ms precoz detectable y a modo de excrecencias amarillas
asintomticas debajo del EPR. No es sino
material hialino que va deteriorando las
capas adyacentes (membrana de Bruch,
fotorreceptores, coroides).
Pueden variar en grado de elevacin, extensin, nmero, forma etc. Aunque todo
esto se incrementa con la edad.
Se diferencian varios tipos:
a. Duras: puntitos blanco-amarillentos,
que en la mayora son inocuas.
b. Blandas: mayor tamao y lmites confusos. Cuando confluyen varias sugieren disfuncin difusa del EPR, con mayor riesgo de NVC posterior.
c. Laminares basales.
d. Calcificadas.
A pesar de que muchas personas tienen
drusas no siempre se ponen de manifiesto si no hay afectacin de la visin central.
Los tratamientos actuales evitan la aplicacin de lser pero tampoco los dejan evolucionar; se basan en tcnicas de:
1. Fotocoagulacin de vasos nutricios.
2. Terapia fotodinmica.
3. Frmacos antiangiognicos: frenan la evolucin/proliferacin vascular, aunque no son 100 % curativos. Se aplican mediante inyecciones intraoculares todos los meses en 3-4 sesiones.
TEMA 18
18-5
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 19
PATOLOGA DEL VTREO: DESPRENDIMIENTO Y HEMORRAGIA VTREA. DESPRENDIMIENTO DE RETINA.
PATOLOGA VTREA
El humor vtreo, cuerpo vtreo o simplemente
vtreo, es una sustancia habitualmente transparente, de consistencia gelatinosa, pobre en
clulas, que rellena la cavidad vtrea, que es la
mayor parte del interior del ojo. Si consideramos el ojo como una esfera hueca donde los
receptores de luz, msculos y vasos sanguneos estn en las cubiertas, la mayor parte del
interior hueco es la cavidad vtrea. Esta cavidad est delimitada en la parte delantera por la
cpsula posterior del cristalino, y en la parte
lateral y posterior la cavidad llega hasta la retina, encontrndose adherida a ella en varias
zonas. El lmite del vtreo se denomina hialoides, y se trata de una capa transparente de
mayor consistencia que el gel vtreo. La hialoides anterior est junto a la cpsula posterior
del cristalino, y la hialoides posterior est en
contacto (y muchas veces adherida) a la retina.
La patologa del vtreo puede surgir por:
1. Prdida de la funcin activa de soporte,
por disminucin de su consistencia como
gel. El vtreo se fluidifica y pierde su posicin, lo que da lugar al desprendimiento
posterior del mismo. Muchas veces se
perciben moscas volantes (miodesopsias),
pero no comporta una disminucin de la
visin.
2. Prdida de la funcin pasiva de transparencia al opacificarse; por ejemplo, tras
una hemorragia, degeneracin o como
consecuencia de una reaccin inflamatoria. Dar lugar a miodesopsias, disminucin de la agudeza visual, o ambas, segn
importancia.
TEMA 19
HEMORRAGIAS VTREAS
Las hemorragias vtreas se producen por rotura de vasos prximos al vtreo o vasos anormales dentro del mismo.
Las hemorragias vtreas pueden clasificarse
etiolgicamente como:
o
19-1
CMG
o
OFTALMOLOGA
CMG
DIAGNSTICO
a.
b.
c.
Las hemorragias retrohialoideas, prerretinianas, retrovtreas o extravtreas se sitan entre el vtreo y la retina y suelen tener un nivel, dependiendo de la existencia
o no de un desprendimiento posterior del
vtreo. El paciente en estos casos no pierde toda la visin. Si es macular, produce
una gran disminucin de la agudeza pero
se mantiene parte del campo visual.
En las intravtreas o hemorragias vtreas
verdaderas, la sangre se mezcla con el
gel vtreo. Si son pequeas, producen una
gran cantidad de puntos oscuros que se
notan como moscas volantes de aparicin
brusca (miodesopsias). Si son grandes
(masivas), dejan al paciente sin visin y se
pierde el fulgor pupilar 1.
Mixtas.
Al iluminar la pupila del paciente con un oftalmoscopio, sta se ve negra en lugar de roja.
TEMA 19
COMPLICACIONES
1. Organizacin fibrosa del vtreo.
2. Desprendimiento de retina.
3. Catarata secundaria.
4. Glaucoma hemoltico.
TRATAMIENTO
-
En la actualidad y dependiendo de la patologa de origen, la densidad y la localizacin, se adopta desde una actitud expectante con simple reposo hasta una solucin quirrgica (vitrectoma). Por lo general, se prefiere la eliminacin quirrgica,
que suele conseguir buenos resultados.
19-2
CMG
OFTALMOLOGA
FORMAS CLNICAS
a.
Desprendimientos de retina por traccin. Se producen por formacin de tractos fibrosos en el vtreo que, al contraerse,
tiran de la retina y la desprenden (por
ejemplo, tras hemorragias en el vtreo).
Tpico en las formas finales de retinopata
diabtica proliferativa.
c.
Desprendimiento de retina regmatgenos. Son los ms frecuentes y se producen por la aparicin de una rotura en la retina. A travs de esa rotura pasa el vtreo
fluido disecando la retina, desprendindola, acumulndose detrs y formando el
denominado lquido subretiniano. Se producen en 1/10.000 habitantes y aos, y es
ms frecuente en pacientes con:
- Miopa: sufren ms degeneraciones
perifricas que se pueden romper.
- Personas mayores: sufren cambios
degenerativos.
- Traumatismos: porque dejan cicatrices que predisponen a la rotura.
- Pacientes intervenidos de catarata: el
vtreo se viene hacia delante.
- Lesiones degenerativas de la retina
perifrica.
- Historia familiar de desprendimiento
de retina.
EPIDEMIOLOGA
TEMA 19
b.
D ESPRENDIMIENTO DE R ETINA
CMG
19-3
CMG
2.
OFTALMOLOGA
CMG
CLNICA
El paciente puede acudir con una historia de
moscas volantes (miodesopsias) y fotopsias. Las miodesopsias pueden ser fruto del
desprendimiento del vtreo o de la produccin
de una pequea hemorragia junto con la rotura
retiniana. Las fotopsias se producen por las
tracciones sobre la retina (el paciente ve luces
o relmpagos). Es de destacar que tanto la
miodesopsias como las fotopsias, son tpicos
del desprendimiento de retina regmatgeno;
en los exudativos no los hay, y en los traccionales, es muy poco probable que los haya.
El desprendimiento de retina no causa dolor y
como las roturas son muy perifricas, inicialmente la agudeza visual est conservada. Estos primeros sntomas son decisivos porque
las roturas no son causa inmediata de desprendimiento, existiendo un intervalo variable
de horas, e incluso das, entre la produccin
de la rotura y la aparicin del desprendimiento
de retina.
Cuando el desprendimiento de retina evoluciona, el paciente refiere como si se le hubiera
puesto un teln que le oculta parte del campo
visual. Est perdida de visin suele ser repentina, sobre todo en los desprendimientos
de retina superiores que evolucionan a peor a
lo largo del da. En los desprendimientos de
retina inferiores, la fuerza de la gravedad no
acta y evolucionan de una forma ms lenta,
pudiendo pasar desapercibidos hasta que se
afecte la mcula del paciente.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
TRATAMIENTO
Hay que realizar un tratamiento los ms pronto posible, dependiendo ste del estado en el
que se encuentre el desprendimiento. En cualquier caso, los pasos son bsicamente los
siguientes:
1.
2.
3.
DIAGNSTICO
El diagnstico lo hacemos mediante la clnica
y realizando un fondo de ojo.
TEMA 19
19-4
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 19
19-5
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 20
OBSTRUCCIONES VENOSAS Y ARTERIALES
INTRODUCCIN
Son dos causas frecuentes de disminucin
de la agudeza visual, que suele ser sbita,
indolora y unilateral.
Por su parte, la obstruccin arterial de la
retina es menos frecuente que la
obstruccin venosa, la cual es an menos
frecuente que la retinopata diabtica (que
es la vasculopata de la retina ms frecuente).
Las obstrucciones pueden ocurrir en
cualquier lugar de la retina. As, podr haber
obstruccin de la arteria o vena central; o de la
arteria o vena perifrica (o rama), y sern tanto
ms importantes cuando afecten a la zona de
la mcula.
ETIOLOGA
b) Factores Fsicos
1. CRUCES ARTERIOVENOSOS.
2. LMINA CRIBOSA. A nivel de la vena
central de la retina.
FORMAS CLNICAS
1. EDEMATOSA.
2. ISQUMICA. Es ms grave
Las dos anteriores se distinguen mediante
angiofluoresceingrafa.
3. MIXTA.
La oclusin venosa produce el enlentecimiento de la circulacin, originando hipoxia
(isquemia) en esa zona, lo que causa edemas y hemorragias en la zona afectada.
Como consecuencia aumenta la presin extravascular, lo que conlleva mayor enlentecimiento de la sangre, agravamiento de la isquemia,
y por tanto un incremento del edema y la
hemorragia.
No clara:
a) Factores Hemodinmicos
1. HIPERVISCOSIDAD, HIPERCOAGULABILIDAD
2. DISMINUCIN DE LA PRESIN DE PERFUSIN
VASCULAR:
a. Obstruccin carotdea.
CLNICA
1. DISMINUCIN DE LA AGUDEZA VISUAL.
Sbita, indolora y generalmente unilateral. Dependiendo de la localizacin
de la obstruccin, habr ms o menos
clnica (mayor clnica en las obstrucciones centrales).
TEMA 20
20-1
CMG
OFTALMOLOGA
2. FONDO DE OJO.
CMG
TRATAMIENTO
a. Pretrombosis: Aparicin de hemorragias y exudados blandos pequeos junto a la zona de la obstruccin o de la papila (en el caso
de una obstruccin central). Ocurre
cuando se est empezando a producir la obstruccin.
EVOLUCIN Y COMPLICACIONES
1. RESOLUCIN COMPLETA. Rara.
2. EDEMA CRNICO DE LA RETINA. Reduce
la visin, sobre todo si es en la regin
macular.
OBSTRUCCIN ARTERIAL
Se da en mayores de 65 aos.
ETIOLOGA
1. GENERALES. Disminucin de la tensin arterial (TA) en la zona de la retina, debida a :
a. Hipotensin muy marcada, como en
el shock.
TEMA 20
20-2
CMG
OFTALMOLOGA
b. Takayasu2, en la que aparece obstruccin de los troncos suprarticos.
c. Causas cardacas, alteraciones carotdeas, etc.
CMG
CLNICA
1. DISMINUCIN AGUDA DE LA AGUDEZA VISUAL. Tambin variable, depende de si
afecta a una arteria perifrica o central.
PRONSTICO
1. BUENO. Si se resuelve en una hora.
2. PRDIDA DE VISIN PERIFRICA. Si se
resuelve en 3-4 horas.
TEMA 20
TRATAMIENTO
Si el paciente llega en las primeras tres o
cuatro horas, hay que intentar el tratamiento,
con el objetivo de mejorar la perfusin retiniana. Se realiza de dos formas:
1. REDUCCIN DE LA PRESIN INTRAOCULAR. Lo cual permite una mejor entrada de la sangre. Mediante:
a. Masaje ocular.
b. Paracentesis y aspiracin de humor
acuoso.
c. Frmacos hipotensores
locales o generales.
oculares
20-3
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 20
20-4
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 21
LA VA PTICA:
MTODOS DE EXPLORACIN Y LESIONES.
INTRODUCCIN.
La Neuroftalmologa es la parte de la Oftalmologa que estudia preferentemente los procesos relacionados con la va ptica, los pares craneales y la pupila.
Ante un paciente con sospecha de patologa
neuroftalmolgica se debe realizar una exploracin completa, que nos permita conocer no
slo el grado de afectacin desde el punto de
vista oftalmolgico, sino tambin la informacin neurolgica (topogrfica y etiolgica) necesaria para llegar a un diagnstico de certeza. En la exploracin oftalmolgica se debe
dedicar especial atencin a la evaluacin del
campo visual1 y los reflejos pupilares.
En este tema nos centraremos en el estudio
de la va ptica, estudiando los mtodos de
exploracin y lesiones ms importantes de la
misma.
RECUERDO
ANATOMOFISIOL-
TEMA 21
21-1
CMG
OFTALMOLOGA
Las neuronas de la hemirretina nasal, que reciben informacin del campo visual temporal,
proyectan su axn al ncleo geniculado lateral
del otro lado (contralateral) cruzando el quiasma ptico.
Las neuronas de la hemirretina temporal, por
el contrario, reciben la imagen desde el campo
visual nasal, y envan la informacin a travs
de nervio y cintilla ptica homolateral, al cuerpo geniculado homolateral.
Las neuronas de la hemirretina superior, mantienen su posicin superior a lo largo de la va
y reciben la informacin de la parte inferior del
campo visual, y todo lo contrario ocurre con la
hemirretina inferior.
Cualquier lesin de la va visual tiene como
consecuencia una alteracin del campo visual; esta alteracin ser unilateral si est
afectado el nervio ptico y bilateral si la estructura afecta es el quiasma.
TEMA 21
CMG
MTODOS DE EXPLORACIN
DE LA VA PTICA.
Ante la sospecha de afectacin de la va visual
se debe proceder a su exploracin mediante
los siguientes mtodos:
1. Exploracin del campo visual: perimetra o campimetra.
2. Exploraciones complementarias:
Exploracin de la papila.
Reflejo fotomotor.
TC, RMN.
21-2
CMG
1.
2.
OFTALMOLOGA
b.
(Imagen 3
2.1 Perimetra cintica. Es una valoracin bidimensional del lmite del cono
de visin. Implica la presentacin de
un estmulo mvil de intensidad conocida desde un rea sin visin a un
rea con visin hasta que se percibe.
El estmulo se mueve a una velocidad
fija a lo largo de una serie de meridianos, y el punto de percepcin se registra sobre una grfica. Al unir esto
puntos a lo largo de los diferentes meridianos se configura una isptera4
para esta intensidad del estmulo. Utilizando estmulos de diferentes intensidades se puede representar un mapa de contorno del campo visual con
varias ispteras diferentes. Las indicaciones de la perimetra cintica son:
CMG
Exploraciones para
una incapacidad.
determinar
TEMA 21
ESCOTOMA
Un escotoma es un rea de prdida visual
rodeada de visin. Es, por tanto, toda disminucin de la sensibilidad en cualquier punto
del campo visual.
Un escotoma absoluto representa la
prdida total de visn. Incluso el objeto
ms grande y brillante no se percibe.
Un escotoma relativo es un rea de
prdida visual parcial en la cual los obje-
21-3
CMG
OFTALMOLOGA
LESIONES DE LA VA PTICA.
CMG
f)
CUADRANTANOPSIA
Defecto que abarca un cuadrante del campo
visual. Puede ser nasal o temporal, superior o
inferior.
ALTERACIONES
CAMPIMTRICAS EN
LA PATOLOGA DE LA VA PTICA.
RETINA
Si se lesiona un nervio ptico se produce ceguera de ese ojo. Estamos por tanto, ante lesiones monoculares (Figura A, imagen 5
anexo). Dependiendo de la cantidad y la localizacin de las fibras pticas lesionadas pueden aparecer, siempre ipsilateralmente, diferentes lesiones:
-
HEMIANOPSIA
Es la afectacin total de un hemicampo.
Puede ser temporal, nasal, superior o inferior.
Las hemianopsias y las cuadrantanopsias se
denominan homnimas si afectan a las mitades o cuartas partes del campo correspondiente a la misma direccin de la mirada. Pueden
ser homnimas, superiores o inferiores, derechas o izquierdas. Son heternimas si se
afectan los campos nasales o temporales simultneamente, hablando as de hemianopsia
heternima binasal o bitemporal.
TEMA 21
Congruente quiere decir que las lesiones de ambos ojos, al ser superpuestos los campos visuales,
resultan prcticamente idnticas.
6
Hemianopsias y/o cuadrantanopsias superiores o
inferiores.
21-4
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
Corteza visual. Generalmente se producen escotomas congruentes o una hemianopsia homnima con-gruente con respeto macular en la lesin total de la cisura
calcarina (muy rara).
En resumen
Lesiones prequiasmticas escotomas,
defectos altitudinales, aumento mancha
ciega, retraccin concntrica
Lesiones quiasmticas Hemianopsias
heternimas bitemporales y/o binasales.
Lesiones retroquiasmticas Hemianopsias/cuadrantanopsias homnimas.
NERVIO
PTICO
Palidez
(unilateral)
LESIONES RETROQUIASMTICAS
PAPILA
La patologa retroquiasmtica da lugar a defectos del campo visual binocular que afectan al espacio visual contralateral. Por lo
tanto, ambos ojos manifiestan una prdida del
hemicampo visual parcial o total opuesta al
lado de la lesin retroquiasmtica.
CAMPO
VISUAL
Escotoma
central
AGUDEZA
VISUAL
Disminuida
TEMA 21
QUIASMA
PTICO
Palidez
(bilateral)
Hemianopsia
heternima
bitemporal
Variable
VA RETROQUIASMT.
Normal ambas
papilas
Hemianopsia homnima
Normal
1. LESIONES QUIASMTICAS
El defecto campimtrico tpico de las lesiones
quiasmticas es la hemianopsia bitemporal.8
Los sntomas visuales que presentan estos
pacientes son imprecisos: tropiezan con los
objetos (puertas), son incapaces de realizar
trabajos que requieran buena visin de profundidad Estos pacientes deben ser objeto
de otras exploraciones que ayuden a confirmar
el diagnostico, principalmente pruebas radiolgicas (TAC, RMN...).
En presencia de un defecto dudoso del campo
visual, siempre debe considerarse una lesin
quiasmtica.
21-5
CMG
OFTALMOLOGA
SNDROME QUIASMTICO
2. LESIONES RETROQUIASMTICAS
Las lesiones a este nivel producen alteraciones campimtricas homnimas (afectacin
de mitades derechas o izquierdas del campo
visual). Pueden ser consecuencia de una gran
variedad de procesos neurolgicos:
Tumores.
Accidentes vasculares.
Meningitis.
TEMA 21
CMG
21-6
Imagen 3.
**** Recordad que en el cuadro verde: Pensaremos en lesin retiniana o del nervio
ptico (lesiones por delante del quiasma) cuando estemos ante defectos unilaterales, y
lo que es ms importante que van de lado a lado libremente.
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 22
PATOLOGA DEL NERVIO PTICO.
Neuritis y Papiledema
PATOLOGA
PTICO.
DEL
NERVIO
NEURITIS
CONCEPTO
El trmino de neuritis ptica se refiere ms a
un sntoma que a una enfermedad en s misma. En cualquier caso, se refiere a una patologa inflamatoria frecuente del nervio ptico.
2. La visin cromtica.
3. La percepcin de la intensidad luminosa.
4. La reaccin pupilar a la luz.
Las alteraciones campimtricas que encontramos en patologa del nervio ptico son:
1. Escotomas del campo visual1.
TEMA 22
22-1
CMG
OFTALMOLOGA
CARACTERSTICAS
Las caracteristicas clnicas de una neuritis
ptica son:
4. Aumento de la prdida visual al realizar ejercicio u otras causas de elevacin de la temperatura corporal, llamado Signo de Uhthoff5.
CARACTERSTICAS ESPECIALES.
En la forma retrobulbar, el fondo no se
altera durante el episodio agudo y la
palidez papilar puede ser desde profunda a imperceptible.
4. La afectacin campimtrica es ms
marcada en los 20 centrales con disminucin variable de: agudeza visual,
sentido cromtico, sensibilidad al contraste.
CMG
ETIOLOGA
1. Etiologa desconocida.
SINTOMATOLOGA VISUAL
2. Esclerosis mltiple.
TEMA 22
22-2
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
EN LA PRCTICA CLNICA
En la prctica clnica la neuritis ptica se presenta como un episodio monosintomtico
sin una causa obvia o identificable. Solo se
detecta una etiologa especfica en raras ocasiones.
TRATAMIENTO
RECURRENCIAS Y PRONSTICO
TEMA 22
PAPILEDEMA
CONCEPTO
El papiledema es la elevacin adquirida de
los discos pticos10 que se produce como
consecuencia de un aumento de la presin
intracraneal y obstruccin del flujo venoso
orbitario. No es un fenmeno inflamatorio.
Se debe a la elevacin de la presin del espacio intravaginal que rodea el nervio pti8
22-3
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
una hemorragia intracraneal, malformaciones arterio-venosa, infarto cerebral, trombosis venosa cerebral.
1. Edema del disco ptico; elevacin adquirida de la papila secundaria a otras etiologas.
2. Las elevaciones congnitas que se designan como seudopapiledema.
CARACTERSTICAS
Es casi siempre bilateral, excepto si existe
una miopa elevada (mayor a 10 dioptras) o
una atrofia papilar previa. Excepto en los casos agudos de hemorragias intracraneales
masivas, en los que el edema aparece muy
rpidamente (2 a 8 horas), en general tarda
de 1 a 5 das en aparecer desde que se eleva la presin intracraneal. De la misma manera, tarda de 6 a 8 semanas en regresar
una vez que la presin se ha normalizado.
En el fondo de ojo puede mostrar hemorragias subhialoideas o vtreas (sndrome de Terson) y papiledema.
7. Traumatismos.
8. Otras: craneosinostosis 11, estenosis del
acueducto de Silvio, Sndrome de GuillainBarr.
FISIOPATOLOGA
De acuerdo con Sanders, son tres factores los
que secuencialmente determinan las alteraciones oftalmoscpicas en el curso de una
HTI:
1. Aumento de la presin en el espacio
subaracnoideo periptico.
2. Elevacin de la presin en el sistema venoso retiniano.
ETIOLOGA
1. Neoplasias: metstasis, gliomas, tumores
neuroectodrmicos, papiloma del plexo coroideo, meningiomas, neurinoma del acstico, pinealomas, linfomas, quiste coloide,
tumores medulares.
Las neoplasias intracraneales causan
papiledema en el 60 a 80%. Depende de
la localizacin, tipo de tumor y de la velocidad de crecimiento. La mayor tendencia a
diseminarse por el SNC la posee el melanoma.
2. Carcinomatosis y gliomatosis.
3. Infecciones: abscesos cerebrales en pacientes que son inmunodeprimidos, meningitis, encefalitis. Focos spticos vecinos
(otitis, sinusitis, mastoiditis).
11
TEMA 22
22-4
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
a. Registro prolongado de PIC.
b. Estudio bioqumico, bacteriolgico y citolgico del LRC.
4. Anlisis:
a. Bioqumica, ionograma, hemograma,
b. Proteinograma, VSG, coagulacin.
c. Serologa lutica.
d. Estudio inmunolgico.
CLASIFICACIN
Segn la evolucin:
1. INCIPIENTE. Al aumento de la presin
intracraneal la primera modificacin es
una borrosidad de los mrgenes de
la papila. Es ms evidente a nivel de
los polos superior e inferior.
2. DESARROLLADO. Pasamos a este estadio si la presion intracraneal se mantiene elevada. Cuando la PIC permanece
elevada por espacio de semanas o
meses desaparecen gradualmente
los componentes exudativos y
hemorrgicos
3. CRNICO. Se mantiene la borrosidad
de la superficie papilar, persistiendo
la red de capilares dilatados. Realizar
una campimetra nos ayuda a saber
que el cuadro no corresponde a un
edema en resolucin, sino a un papiledema crnico.
TRATAMIENTO
Es el tratamiento etiolgico. El paciente debe ser ingresado de inmediato para su estudio.
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO DE
PAPILEDEMA POR HTI.
Estrella macular
1. Anamnesis detallada.
2. Exploracin fsica neurolgica, oftalmolgica y angio RM.
3. Puncin lumbar:
TEMA 22
22-5
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 23
PATOLOGA DE LA PUPILA. CEFALEAS
LA PUPILA
tica con las fibras del III par. Este nervio atraviesa el seno cavernoso 1 y penetra en la rbita por la hendidura esfenoidal superior llegando al ganglio ciliar donde efectan la sinapsis.
FUNCIONES DE LA P UPILA
Las funciones de la pupila son bsicamente
las siguientes:
-
La cuarta neurona parte del ganglio ciliar y entra en el globo ocular e inerva
el msculo ciliar (acomodacin) y el
msculo del esfnter pupilar.
b. Va pupilar simptica (dilatadora):
puede considerarse como un arco de 3
neuronas.
La va aferente es la misma que la parasimptica. Buscando las fibras pupilares, la primera neurona comienza en el
hipotlamo posterior y desciende sin
cruzarse por el tallo cerebral hasta terminar en la mdula en el centro cilioespinal de Budge. Aqu abandona la
mdula para buscar la cadena cervical
ganglionar, llegando la segunda neurona hasta el ganglio ciliar superior en el
cuello. Durante su recorrido entra en
contacto con la arteria subclavia y con
la pleura apical. La tercera neurona asciende a lo largo del plexo carotdeo y
entra en el crneo, donde se une a la
rama oftlmica del nervio trigmino, y
desde aqu llegan al cuerpo ciliar y al
dilatador del iris por va del nervio nasociliar y los nervios ciliares largos.
VA PUPILAR
Para entender las alteraciones de la pupila es
necesario conocer la anatoma del sistema
nervioso simptico y parasimptico, encargados de su inervacin.
a. Va pupilar parasimptico (constrictora): el reflejo pupilar a la luz es un
arco constituido por cuatro neuronas.
Tras estimular la retina, el impulso es
conducido por los axones de las clulas
ganglionares. Antes de que los axones
hagan sinapsis en el cuerpo geniculado
lateral, las ramas pupilomotoras se separan y entran en el mesencfalo superior haciendo sinapsis en los ncleos
pretectales. Este recorrido constituye la
va aferente parasimptica.
La segunda neurona conecta cada
ncleo pretectal con el ncleo de Edinger- Westphal homo y contralateral
(ello explica que un estmulo luminoso
unilateral provoque una constriccin bilateral y simtrica de ambas pupilas).
Las fibras pupilomotoras parten del
ncleo de Edinger- Westphal, inicindose la va eferente pupilar parasimp-
TEMA 23
23-1
CMG
OFTALMOLOGA
REFLEJOS P UPILARES
Dos tipos:
-
Reflejo fotomotor:
o
Directo
Consensuado
CMG
P ATOLOGA DE LA PUPILA
1. R EFLEJO FOTOMOTOR
La pupila disminuye su tamao (miosis)
ante la estimulacin luminosa directa (reflejo
fotomotor directo) o del ojo contralateral (reflejo fotomotor consensual). Este reflejo sigue la
va del parasimptico.
TEMA 23
23-2
CMG
OFTALMOLOGA
consensual al estimular el ojo ciego, y
se mantienen normales el fotomotor
directo y consensual del ojo normal,
as como el reflejo a la visin prxima.
Existe isocoria, pero al tapar el ojo
con visin, se dilata el amaurtico.
Midriasis paraltica: midriasis arreactiva, en la que se conserva el reflejo fotomotor consensual ante la estimulacin del ojo en midriasis. Puede aparecer aislada (oftalmopleja interna) o
asociada a una parlisis parcial o total
del III par (oftalmopleja total).
TEMA 23
CMG
CEFALEAS
La cefalea es uno de los sntomas por los que
con mayor frecuencia es remitido un enfermos a un oftalmlogo. Resulta, por ello, importante para el mdico general conocer las
principales implicaciones oftalmolgicas de las
cefaleas.
TIPOS DE CEFALEAS
1. Cefalea neurolgica: de carcter generalizado, no pulstil, continua y no influenciada por el esfuerzo visual. Su signo oftalmolgico principal es el estasis papilar
ocasionado por una hipertensin intracraneal. Pueden aparecer asociados otros
signos neurooftalmolgicos (parlisis oculomotoras, signos de isquemia cerebral
transitoria, etc.).
23-3
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
3. Cefalea de causa ocular: es una cefalea irradiada desde una de las regiones
rbito-oculares, de carcter continuo y no
pulstil. La concurrencia de dolor ocular es
el sntoma principal. Sus causas ms frecuentes son el glaucoma de ngulo cerrado y las uvetis.
4. Cefalea refractiva: cefalea por lo general de carcter frontal, que se desencadena
o agrava por el esfuerzo visual. Es frecuente en la hipermetropa o el astigmatismo no
corregidos y, con menor frecuencia, en la
presbicia incipiente.
5. Cefalea migraosa: en su forma tpica, el
dolor va precedido, aunque no siempre,
por una sintomatologa prodrmica (aura)
consistente en la percepcin de fenmenos
centelleantes o en defectos del campo visual. A continuacin aparece un dolor en
hemicrneo de caractersticas pulstiles.
En las migraas denominadas complicadas, a los prdromos visuales se asocian
otros sntomas o signos, como parlisis
oculomotoras, en general del III par (migraa oftalmopljica) u otros signos o
sntomas neurolgicos. La existencia de
una migraa oftalmopljica obliga a descartar la existencia de una aneurisma intracraneal.
La llamada neuralgia migraosa, cefaleas
de Horton o migraa en racimo aparece
en forma de crisis caracterizadas por la sucesin repetida de cefaleas migraosas
asociadas a dolor facial y, a veces, rinorrea, lagrimeo y enrojecimiento facial,
siempre ipsilaterales a la cefalea.
6. Otros sndromes cefallgicos: existe un
grupo de sndromes infrecuentes en la
clnica diaria, en los cuales se asocian a
una cefalea, de carcter no migraoso,
TEMA 23
23-4
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 24
PATOLOGA DE LA VISIN BINOCULAR
CONCEPTO DE VISIN BI-
NOCULAR.
En condiciones normales los objetos se ven
con los dos ojos; cada uno de ellos forma una
imagen ligeramente diferente pero de igual
tamao e intensidad. Ambas imgenes son
integradas por el cerebro y se perciben como
una imagen nica (fusin). Adems de la visin nica, la fusin consigue la visin tridimensional o estereopsis.
Para que la fusin pueda tener lugar se necesita el perfecto equilibrio de los sistemas
motor y sensorial, as como el funcionamiento normal de la corteza occipital.
Por tanto, podemos definir la visin binocular
como el mecanismo por el cual el uso de los
dos ojos de una manera coordinada va a
producir una sola impresin mental del espacio externo.
SISTEMA MOTOR
El sistema motor est formado por la musculatura ocular externa (cada ojo tiene 4
msculos rectos y 2 msculos oblicuos) y su
inervacin (que se realiza por los pares craneales III, IV y VI).
Hay tres tipos de movimiento oculares:
DUCCIONES. Son movimientos monoculares. Se denominan: aduccin (hacia dentro), abduccin (hacia fuera), elevacin o
supraduccin (hacia arriba), depresin o
infraduccin (hacia abajo), intorsin (giro
en el que el meridiano vertical se acerca a
la lnea media) y extorsin (giro en el que
el meridiano vertical se aleja de la lnea
media).
VERSIONES. Son movimientos en que los
dos ojos se mueven de forma coordinada en la misma direccin de la mirada.
TEMA 24
SISTEMA SENSORIAL
El correcto funcionamiento del sistema sensorial depende de tres factores:
1.
2.
3.
24-1
CMG
OFTALMOLOGA
Los puntos correspondientes ms importantes son las dos fveas. Cada punto de la
retina nasal de un ojo se corresponde con otro,
siempre el mismo, de la retina temporal del ojo
contralateral; cada punto de la retina temporal,
con uno de la retina nasal contralateral. Si las
imgenes de un mismo objeto estimulan
puntos no correspondientes, se ver doble,
es decir, se produce diplopa.
PROPIEDAD DE LA FVEA DE
FRENTE
DERECHO AL
Los objetos que estimulan la fvea se proyectan siempre como si estuvieran situados justo
enfrente. El resto de la retina se organiza a
partir de la fvea, de tal forma que los estmulos en la retina nasal son proyectados por
el cerebro a la derecha para el ojo derecho y a
la izquierda para el ojo izquierdo; y los estmulos en la retina temporal son proyectados por
el cerebro a la izquierda para el ojo derecho y
a la derecha para el ojo izquierdo.
Pero, as como el grado de madurez es mnimo al nacer, la capacidad de adaptarse sensorialmente a una situacin fisiolgica o
patolgica es mxima, y a esto se le denomina plasticidad. El grado de plasticidad
disminuye con la edad y desaparece a los
6-8 aos. Si antes de esta edad aparece una
alteracin motora o visual y el nio se
adapta a ella, se crea una nueva situacin
sensorial anmala que, una vez pasado el
perodo de plasticidad, quedar fijada de
forma irreversible.1
BINOCULAR.
En el momento del nacimiento, los nios no
presentan ni visin ntida ni visin binocular.
TEMA 24
DE COMPENS ACIN EN EL
En el adulto ya no existe la plasticidad cerebral y son pocos los recursos que quedan ante una alteracin de la motilidad
ocular:
DESARROLLO DE LA VISIN
CMG
Guio de ojo.
24-2
CMG
OFTALMOLOGA
2.
Restricciones: el ojo no funciona correcta-mente por problemas de espacio (ejemplo: oftalmopata tiroidea) 3.
EN EL NI-
Ambos son fenmenos simultneos que se pr oducen en situaciones de endoplopa (des viacin del
ojo hacia dentro), aunque las manifestaciones de la
diplopa son mayores que las de la confusin. (Vamos, que de lo que se va a quejar el pacient e es de
diplopa, no de confusin, aunque tenga los dos).
5
CMG
Correspondencia retiniana anormal
(CRA)7: los puntos de la retina de
un ojo establecen una relacin
anmala con respecto a la fvea
del otro ojo. Este mecanismo de
compensacin se da cuando el
ngulo de desviacin es pequeo,
de manera que la imagen recogida
por el ojo desviado recae en una zona
muy prxima a la fvea (con buena
discriminacin). La plasticidad cerebral hace de esa zona cercana a la
fvea una verdadera fvea, de modo
que la fvea anatmica (que recibir
una imagen no correspondiente) ya
no es fvea, y la zona que recibe la
misma imagen se convierte ahora en
fvea fisiolgica, establecindose la
denominada Correspondencia retiniana anmala (porque la normal es la
relacin fvea-fvea). El resultado es
la existencia de fusin en presencia
de desviacin.
TEMA 24
que puedan existir problemas fusionales que impidan la correcta visin binocular.
7
24-3
CMG
OFTALMOLOGA
Las consecuencias de esta inadecuada estimulacin son la prdida de neuronas y conexiones adecuadas dentro del sistema
visual, lo que lleva a una disminucin de la
agudeza visual por falta de potenciacin de
las conexiones, apareciendo el efecto de
competencia o rivalidad.
CMG
Diagnstico
Aunque existen varios procedimientos, el ms
importante es la determinacin de la agudeza visual. 12
Otros mtodos diagnsticos consisten en:
Estudio anatmico.
Tratamiento
Debe ser prescrito por el especialista lo
ms precozmente posible, y se basa en los
siguientes principios:
2.
3.
4.
5.
2. ADECUADA
necesaria.
CORRECCIN PTICA,
si es
2. ESTRABISMO O TROPA.
Se define como la prdida del paralelismo de
los ejes visuales. Existen estrabismos latentes, que no se manifiestan sino en situaciones
especiales, tales como la interrupcin de la
visin binocular, fatiga, estrs, etc., y que se
denominan forias.
12
10
TEMA 24
24-4
CMG
OFTALMOLOGA
Etiologa
1.
2.
3.
4.
5.
4.
Convergente o endotropa.
b. Divergente o exotropa.
c.
Intermitente
Permanente.
Alternante.
De lejos, de cerca o ambas distancias.
Microtropa 14.
Residual.
Diagnstico
1.
Estudio de la desviacin.
2.
3.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son:
2.
13
La lesin puede ser una catarata congnita monocular, un foco de coriorretinitis o un retinoblastoma.
14
Estrabismo de muy pequeo ngulo que fcilmente puede pas ar des apercibido.
TEMA 24
Tipos morfolgicos
a.
CMG
24-5
CMG
3.
OFTALMOLOGA
CMG
Tratamiento de la desviacin.
a)
b)
TEMA 24
24-6
Imagen
3:
En
condiciones
normales, las dos fveas (F) son
reas correspondientes, es decir,
son zonas retinianas que perciben el
mismo estmulo. Adems existe
nitidez en la imagen. Estas dos,
nitidez y correspondencia retiniana,
son requisitos fundamentales para
que se produzca la fusin (imagen
final nica tras integracin en
cerebro).
Imagen
4:
Prdida
del
paralelismo binocular. La imagen
que recae sobre la fvea del ojo
izquierdo (punto verde), no lo hace
sobre la fvea del ojo derecho,
sino que se sita ms nasal.
Sobre la fvea derecha cae otra
imagen diferente del espacio (cruz
roja). El cerebro intenta fusionar
dos imgenes bastante diferentes
(punto verde con cruz roja), y el
resultado es la aparicin de
confusin y diplopa.
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 25
TRAUMATISMOS OCULARES. CLASIFICACIN. T RAUMATISMOS DE LA RBITA Y LOS
ANEJOS OCULARES.
TRAUMATISMOS OCULARES
T RAUMATISMOS
DEL
SEGMENTO
ANTERIOR
LESIONES QUMICAS
TEMA 25
La gravedad de la lesin qumica est relacionada con las propiedades del producto qumico, el rea de superficie ocular afectada, la
duracin de la exposicin (retencin de productos qumicos particulados sobre la superficie del globo ocular) y efectos relacionados.
El dao ocular por lesiones qumicas graves
tiene lugar en el orden siguiente:
-
La penetracin ms profunda causa descomposicin y precipitacin de los glucosaminoglucanos y opacificacin del estroma corneal.
25-1
CMG
OFTALMOLOGA
La lesin del epitelio ciliar afecta a la secrecin de ascorbato, que es preciso para
la produccin del colgeno y la reparacin
corneal.
TEMA 25
CMG
25-2
CMG
OFTALMOLOGA
mente en el cuadrante nasal superior
y se visualiza como una mancha
blanco-griscea. Cura bastante bien y
sin secuelas. Pero, a veces, en la zona del edema se produce un agujero
retiniano que, posteriormente, puede
ser origen de un desprendimiento de
retina.
TEMA 25
CMG
lesin capsular, licuefaccin vtrea y hemorragias y desgarros retinianos. Las piedras y los
cuerpos extraos orgnicos tienen una tendencia especial a dar lugar a infeccin (endoftalmitis traumticas). Muchas sustancias, incluyendo el hierro y el cobre pueden experimentar disociacin y dar lugar a siderosis y
calcosis, respectivamente.
OFTALMIA SIMPTICA
Es una panuvetis granulomatosa, muy rara y
bilateral, que ocurre despus de un traumatismo ocular penetrante, que suele asociarse con
prolapso uveal o, ms raramente, despus de
ciruga intraocular. El ojo traumatizado se denomina ojo desencadenante y el otro ojo, que
tambin presenta uvetis, se llama ojo simpatizante. Esta complicacin, frecuente hace algunos aos, se ha vuelto extraordinariamente
rara. Tuvo una gran importancia, pues obligaba a plantearse la enucleacin como profilaxis
o tratamiento.
25-3
CMG
TRAUMATISMOS
RBITA Y DE LOS
OFTALMOLOGA
DE
LA
ANEJOS
El edema de una rbita puede pasar subcutneamente a travs del puente de la nariz, dando lugar a un edema palpebral bilateral; aunque el traumatismo haya sido unilateral.
CMG
Hemofilia.
Dficit vitamnico.
Anomalas plaquetarias.
Linfangiomas.
Alcoholismo.
Arco cigomtico.
La frente.
El puente nasal.
La quemosis es un edema de la conjuntiva generalmente acompaado de hiperemia que afecta con mayor frecuencia la conjuntiva bulbar y los frnices. A este nivel
la acu mulacin de lquido puede provocar la protrusin
de la conjuntiva entre ambos prpados y sobre la cornea.
TEMA 25
25-4
CMG
OFTALMOLOGA
Irrigar.
Limpiar cuerpos extraos.
Limpiar detritus mucticos.
1. F. MANDIBULARES
2. F MAXILARES
3. F. CIGOMTICAS
FRACTURAS DE LA RBITA
Clasificacin de las fracturas faciales: las
fracturas faciales han sido objeto de multitud
de clasificaciones en la literatura mundial
atendiendo no slo al hueso o los huesos afectos, sino tambin segn el nmero de fragmentos, localizacin y disposicin del trazo,
existencia o no de dientes a ambos lados del
foco de fractura (fracturas mandibulares), estado de la oclusin, afectacin concomitante
de los tejidos blandos, y presencia de lesiones
asociadas.
4. F. NASO-RBITOETMOIDALES
5. F FRONTALES
CMG
- Dentoalveolares
- Sinfisarias y parasinfisarias
- Cuerpo y ngulo
mandibular
- Rama ascendente
- Cndilo
- Coronoides
- Dentoalveolares
- Tipo LeFort I
- Tipo LeFort II
- Tipo LeFort III
- Verticales o sagitales
- Hueso cigomtico o
malar
- Arco cigomtico
- Suelo de rbita
- Nasales simples
- Naso-etmoidales
complejas
- Frontal
- Seno frontal
Atendiendo al hueso o huesos afectos podremos clasificar las fracturas faciales de la siguiente manera.
TEMA 25
25-5
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
Se clasifican en:
- Directas.
- Indirectas.
Las directas, del ribete inferior, rara vez alteran
la motilidad ocular.
En las fracturas indirectas o por estallido, el
ribete orbitario inferior permanece intacto. Suele producirse prolapso de las partes blandas,
entre ellas el recto inferior (invaginacin del
msculo recto inferior en el seno maxilar) lo
que lleva a una restriccin de la movilidad del
globo ocular.
Las fracturas de rbita se ven muy bien con
Rx.
QUEMADURAS PALPEBRALES
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA LAGRIMAL
TEMA 25
25-6
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 26
TRAUMATISMOS OCULARES
ESQUEMA1
SNDROME
ANTERIOR
TRAUMTICO
DEL
SEGMENTO
LESIN CONJUNTIVA
VTREO
1. DESPRENDIMIENTO DEL VTREO
2. HEMORRAGIAS DEL VTREO
1. HEMORRAGIAS.
2. DESGARROS
3. CUERPOS EXTRAOS
LESIN CRNEA
1. HERIDAS NO PERFORANTES: LCERA
CORNEAL TRAUMTICA O EROSION SIMPLE
DE LA CRNEA. SON MUY FRECUENTES.
2. HERIDAS
PERFORANTES
CORNEOESCLERALES:
LESIN IRIS
1. HIPEMA
2. IRIDODILISIS
3. MIDRIASIS Y MIOSIS TRAUMTICAS
4. IRITIS TRAUMTICAS
5. RECESIN ANGULAR TRAUMTICA
LESIN CRISTALINO
1. LUXACIN
Y
3. ROTURAS PERIFRICAS
4. DESPRENDIMIENTOS DE RETINA
5. ANGIOPATA RETINIANA TRAUMTICA O
RETINOPATA DE PURSTCHER.
SUBLUXACIN
COROIDES
1. ROTURAS COROIDEAS
2. HEMORRAGIAS COROIDEAS
NERVIO PTICO
1. AVULSIN
2. ROTURAS COMPLETAS O INCOMPLETAS
3. HEMATOMAS
CUERPOS EXTRAOS
QUEMADURAS
OFTALMA SIMPTICA
DEL
CRISTALINO
2. CATARATA TRAUMTICA
SNDROME TRAUMTICO
POSTERIOR
DEL
SEGMENTO
RETINA
1. HEMORRAGIAS
2. EDEMA CENTRAL Y PERIFRICO
1
Este tema es muy amplio, pues conllev dos clases, as que se incluye esquema inicial para aquellas personas a las que les pueda servir de gua.
TEMA 26
26-1
CMG
OFTALMOLOGA
INTRODUCCIN
LESIN CRNEA
1.
SNDROME
TRAUMTICO
EN SEGMENTO ANTERIOR
LESIN CONJUNTIVA
1. HEMORRAGIA
SUBCONJUNTIVAL
(HIPOSFAGMA): que aunque dota de color rojo llamativo al ojo suele ser de
poca importancia y de curacin espontnea. Hay que descartar heridas
bajo el cogulo.
TEMA 26
CMG
Las erosiones corneales junto a los cuerpos extraos son las dos urgencias ms frecuentes.
3
A su favor diremos que tienen una capacidad de
regeneracin enorme, hasta el punto de poder cicatrizar en 2 das una erosin que ocupe toda la superficie corneal.
26-2
CMG
OFTALMOLOGA
cmara anterior plana, quemosis4 conjuntival, alteracin pupilar, presencia de
desgarro corneal o escleral.
Tratamiento; aplicado por un oftalmlogo.
5.
LESIN IRIS
1.
LESIN CRISTALINO
1.
2.
3.
TEMA 26
CMG
26-3
CMG
OFTALMOLOGA
SNDROME
TRAUMTICO
EN SEGMENTO POSTERIOR
El sndrome del segmento posterior puede
presentarse aislado o asociado al del segmento anterior.
El mecanismo de produccin sera:
1.
2.
3.
4.
5.
VTREO
En el estiramiento del globo, el vtreo puede
desprenderse y tirar de la retina produciendo
dos patologas asociadas:
RETINA
1.
2.
TEMA 26
CMG
COROIDES
Por el propio estiramiento del globo y as
como por el desprendimiento del vtreo se
produce dos patologas:
1. ROTURAS COROIDEAS: que son de escasa importancia salvo que afecten a la
mcula.
2. HEMORRAGIAS COROIDEAS; que pueden
ser ms o menos importantes dependiendo de la intensidad y de la extensin afectada. Pudiendo dejar secuelas
graves si se afectan al polo posterior.
6
Ojo, porque son altamente frecuentes en pacientes con STEM por estenosis carotdea.
26-4
CMG
OFTALMOLOGA
NERVIO PTICO
3.
4.
CUERPOS EXTRAOS7
Los cuerpos extraos pueden penetrar en el
interior del globo a trasvs de la crnea o
de la esclera. Los grandes se suelen acompaar de grandes destrozos tisulares, mientras
que otros pueden tener una puerta de entrada
tan pequea que pase desapercibida a un
examen no muy cuidadoso. Debe examinarse
cuidadosamente a todo paciente que refiera
haberle saltado algo al ojo.
El diagnstico8 y el tratamiento dependen
de una serie de factores:
1.
2.
Los cuerpos extraos corneales son las habituales que los conjuntivales.
8
El diagnstico debe sospecharse en todas las
heridas perforantes y cuando el paciente refiere
que le ha saltado algo al ojo. Se solicitarn radiografas de crneo o de rbitas. Otras veces pueden
verse oftalmolgicamente, aunque es difcil porque
suelen acompaarse por extensas hemorragias
intravtreas.
9
Mediante un electroimn.
TEMA 26
CMG
Tratamiento quirrgico.
Las complicaciones ms importantes: panoftalma, desprendimiento de retina, incluso meses o aos despus, catarata traumtica, siderosis, calcosis.
QUEMADURAS
Las quemaduras se caracterizan por:
Efectos causantes;
o
26-5
CMG
OFTALMOLOGA
o
CMG
QUEMADURAS
ULTRAVIOLETA
ACTNICA.
POR
RADIACIN
QUERATOCONJUNTIVITIS
OFTALMA SIMPTICA
Es una panuvetis bilateral granulomatosa
que se desarrolla entre las 4 y 8 semanas de
haber sufrido un traumatismo ocular grave o
una intervencin quirrgica y cuya etiologa
an es desconocida. Se piensa que puede
tratarse de una reaccin autoinmune frente
al pigmento uveal. El traumatismo o la ciruga
pondran el pigmento uveal en contacto con el
sistema inmune del individuo; posteriormente
se desarrollarn anticuerpos anti-pigmento
uveal y, naturalmente, la reaccin Ag-Ac se
producir en ambos ojos.
Clnica: uvitis granulomatosa bilateral15. A veces, ms intensa en el ojo
contralateral a la agresin. Puede asociarse a vitligo, poliosis y alopecia.
Tratamiento: se realiza con corticoides inmunosupresores.
Esta complicacin, es frecuente hace algunos aos, se ha vuelto extraordinariamente
rara. Tuvo una gran importantacia, pues obligaba a plantearse la enucleacin como profilaxis o tratamiento.
En estos momentos, ante un traumatismo
ocular, por muy importante que sea, debe
tenerse una actitud mucho ms conservadora ya que la ciruga reparadora permite la conservacin del globo y, a veces, de su funcin
en un porcentaje muy elevado de casos.
Leucoma corneal: cicatrices corneales que quedan despus de padecer cualquier tipo de afeccin
corneal.
11
Simblfaron: adherencia patolgica entre la conjuntiva tarsal y la conjuntiva bulbar.
12
Ptisis bulbi: atrofia del ojo en su totalidad. Encogimiento o consumicin del globo ocular.
13
Ya sea soldadura, estancia en la nieve o en la
playa sin gafas de sol...
14
Esto es una mxima en oftalmologa. NUNCA se
darn anestsicos como tratamiento, slo se aplicarn como medio para la exploracin oftalmolgi-
TEMA 26
ca, ya que retrasan la cicatrizacin corneal. Quedaos con ello, porque es muy importante.
15
Ver captulo de disminucin de la agudeza visual.
26-6
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
1.
1.
2.
ABRASIONES
Y
LACERACIONES
PALPEBRALES, HEMATOMAS, PARLISIS. Un
traumatismo capaz de producir un hematomapalpebral puede haber ocasionado
tambin una grave lesin intraocular. No
suturar un prpado hasta comprobar que
es la nica lesin ocular presente.
2.
EQUIMOSIS
SUBCONJUNTIVAL
Y
LACERACIONES DE LA CONJUNTIVA. Pueden
acompaarse de lesiones esclerales, e incluso de heridas perforantes.
3.
4.
5.
ALTERACIONES EN EL IRIS:
La iridodonesis indica un desplazamiento del cristalino.
Si el iris est en contacto con la
crnea, sospechar herida perforante.
La midriasis paraltica es un signo frecuente de las contusiones oculares
graves.
6.
ALTERACIONES EN EL CRISTALINO.
7.
8.
ALTERACIONES ORBITARIAS.
3.
EXAMEN EXTERNO:
Palpacin del reborde orbitario (si
procede).
Inspeccin en busca de signos de perforacin (solucin de continuidad,
cmara anterior ausente o pequea,
prolapso de vea, etc.).
Inspeccin de la cmara anterior en
busca de algn hipema (con iluminacin oblicua).
Tincin crneo-cojuntival con fluorescena.
Eversin de los prpados si se sospecha cuerpo extrao conjuntival o tras
quemadura qumica. Pero, jams, deben manipularse los prpados si se
sospecha una herida perforante del
globo.
4.
5.
TEMA 26
26-7
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
1.
2.
3.
4.
CMO TRATAR?
1. QUEMADURAS QUMICAS
Lo mas importante es irrigar con agua lo ms
rpidamente posible y durante bastante tiempo. Es lo ms eficaz para minimizar los efectos
de la sustancia qumica, y no debe perderse
tiempo buscando un neutralizador especfico.
Cada segundo puede ser de vital importancia
para la integridad de la crnea, sobre todo si
se trata de un custico potente.
Habitualmente, se pueden encontrar rastros de
la sustancia aun despus de 10 minutos de
irrigacin. Por tanto, el lavado debe continuar
hasta los 15 20 minutos, aproximadamente.
En una segunda fase puede plantearse un
lavado ms profundo y una exploracin cuida-
TEMA 26
EN
CONJUNTIVA
26-8
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 26
26-9
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 27
TUMORES DEL GLOBO OCULAR Y
ANEJOS
I. TUMORES DE LOS PRPADOS
I.1 LESIONES VERRUCOSAS
QUERATOSIS
BASALES.
SEBORREICA DE CLULAS
Se pueden pinchar para que salga ese contenido acuoso aunque suelen recidivar; es por
ello que con frecuencia se extirpan.
QUISTE DE ZEIS
Aparece en el borde palpebral y se puede decir que es bastante comn encontrarlo. Tambin es indoloro.
QUERATOSIS ACTNICA.
Es poco frecuente este tipo de lesin; sin embargo, conviene vigilarla ya que predispone al
carcinoma de clulas escamosas.
CUERNO CUTNEO.
TEMA 27
QUISTE SEBCEO.
27-1
CMG
OFTALMOLOGA
QUISTE DERMOIDE.
CMG
MELANOMA NODULAR.
NEVO DE OTA.
Es congnita, uni/bilateral y pueden aparecer aisladas (como pequeas lesiones) o extensas. Conviene descartar afectacin ocular.
NEVO ADQUIRIDO.
LENTIGO MALIGNO.
HEMANGIOMA CAPILAR.
Es una tumoracin poco usual de tipo benigno. Suele crecer durante los 6-12 meses de
edad y con el tiempo va involucionando hasta desaparecer
Es rojiza, irregular y sobreelevada.
sta S que blanquea a la presin (a diferencia de la mancha rojo vinosa) y adems puede
hincharse con el llanto, es decir: aumenta su
tamao con maniobras de Valsalva.
Si produce ptosis palpebral podraser causante
de una ambiopla por deprivacin.
SARCOMA DE KPOSI.
TEMA 27
27-2
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
XANTELASMA.
I.5.B PREMALIGNAS
CARCINOMA IN SITU.
I.5.C MALIGNAS
CHALACIN.
ORZUELO.
MOLUSCO CONTAGIOSO.
QUERATOACANTOMA.
TEMA 27
Se ve que los clsicos no supieron atribuirle un parecido a este bicho, vanse los famosos cielos estrellados,
espinas de arenques o carnes de pescao, las frambuesasmecchis, con lo que nos gustan las metforas!
27-3
CMG
OFTALMOLOGA
II.2 PREMALIGNOS
II.1 BENIGNOS
DERMOIDE DE LIMBO
Se engloban dentro de los coristomas epibulbares junto a los lipodermoides (esto no hace
falta saberlo).
PAPILOMAS
CMG
PINGUCULA
Es muy frecuente verla, generalmente bilateral y asintomtica. Es un depsito blancoamarillento en la porcin nasal o temporal del
limbo.
A diferencia del pterigion (donde la pelcula
lagrimal no llega a lubricar toda la superficie y
aparecen molestias por la sequedad) su crecimiento no hace que invada la crnea, por lo
que no es necesario tratamiento.
II.3 MALIGNOS
CARCINOMA ESCAMOSO O EPIDERMOIDE
MELANOMA
Bastante rarillo y a los que la profesora no hizo mencin alguna, pero yo so los pongo como culturilla generalno sea que un da os los pregunte el Carlos Sobera y
luego me echeis a m la culpa; son el Sd de Goldenhar, el
de Tacher Collins y el Sd del nevus sebceo de Jadasson.
TEMA 27
27-4
CMG
OFTALMOLOGA
RETINOBLASTOMA
Enfermedad metastsica.
LINFOMAS
SARCOMA DE KPOSI
La variante conjuntival, es de crecimiento lento y baja malignidad; aparece en la vida adulta y la mayora asociada al SIDA.
Es una masa rojo brillante, plana en el fondo
de saco inferior que asemeja una hemorragia
subconjuntival crnica.
CMG
METSTASIS INTRAOCULARES
MELANOMA DE VEA
TEMA 27
27-5
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
IV.1 EN NIOS
Son teratomas qusticos benignos que aparecen como ndulos indoloros y generalmente
en las porciones superiores (temporal y/o nasal) y superficiales; los profundos se ven ms
en el adulto y adolescente.
miso espacial que afecte a estructuras vecinas cursando con una prdida visual progresiva/lenta, seguida por proptosis y defecto
pupilar aferente. El 25 % de los casos se
asocia a neurofibromatosis, y pudiendo ser
entonces bilateral.
Como signos clnicos:
HEMANGIOMA CAPILAR
Prdida de AV desproporcionada al
grado de proptosis.
RABDOMIOSARCOMA
NEUROFIBROMA
PLEXIFORME
LEUCEMIA
IV.2 EN ADULTOS
HEMANGIOMA CAVERNOSO
Proptosis axial
TEMA 27
27-6
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
LINFOMA
TEMA 27
27-7
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 28
CONJUNTIVITIS DEL RECIN NACIDO. DACRIOCISTITIS CONGNITA
Y GLAUCOMA CONGNITO
INTRODUCCIN
Ante un nio con lagrimeo hay que
sospechar:
1. OFTALMIA
patologa no
nuestro medio.
2. DACRIOCISTITIS
muy
Es una
frecuente en
Es
la patologa ms banal y frecuente.
3. GLAUCOMA
CONGNITO.
Es la ms
grave.
TEMA 28
28-1
CMG
OFTALMOLOGA
Pomada de eritromicina
DIAGNSTICO.
Para poder establecer el diagnstico se
emplean:
1. FROTIS TEIDOS CON GIEMSA.
2. PRUEBAS
DE
ANTICUERPOS
FLUORESCENCIA DIRECTA.
TEMA 28
POR
TRATAMIENTO.
Cuanto antes de instaure, menor ser la
duracin del proceso y se evitarn las
complicaciones sistmicas. Como ya hemos
comentado, de los RN expuestos al contacto
de este germen, el 10-20% acaba
desarrollando una neumonitis intersticial por
clamidias, por lo que el tratamiento debe
administrarse por va tanto tpica como
sistmica; se realiza con eritromicina oral
diluida (50 mg/Kg/da) repartida en cuatro
dosis diarias durante dos semanas (10-14
das).6 En el 80-90% de los casos resulta
efectivo. En casos de intolerancia o
resistencia se recurre a Trimetroprimsulfametaxazol 0.5 mg/Kg/da en dos dosis
durante 14 das.
CMG
Segn el Kanski el
tetraciclina tpica (no
estn contraindicadas)
cina con una pauta de
dos veces al da.
28-2
CMG
OFTALMOLOGA
B) CONJUNTIVITIS
CCICA
GONO-
b.
c.
d.
CMG
2.
DACRIOCISTITIS
CONGNITA. 8
Es la anomala ms frecuente del sistema
lagrimal en nios, producindose por lo
menos en el 6% de los lactantes. Esta
incidencia es mucho mayor entre los
prematuros.
El extremo final del conducto nasolagrimal,
en donde se encuentra la vlvula de
Hasner, es la ltima porcin del sistema
lagrimal en canalizarse, y la canalizacin
completa se produce habitualmente poco
despus del nacimiento, de modo que
durantes los dos primeros das de vida el
nio no produce lgrimas. Si a partir de ese
momento, la degeneracin que debe
producirse
(de
restos
mesodrmicos
embrionarios hasta cavidad o conducto) no es
completa y quedan resto de clulas
mesodrmicas, estas bloquean el conducto
nasolagrimal impidiendo la evacuacin de
lgrimas (obstruccin congnita del conducto
nasolagrimal),
aunque
quiz
deba
denominarse canalizacin retrasada del
conducto nasolagrimal porque se resuelve
espontneamente.
SIGNOS
TRATAMIENTO.
TEMA 28
28-3
CMG
OFTALMOLOGA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Es enormemente controvertido:
1. Al dar ANTIBITICOS no se pretende
curar el cuadro, sino que sea mnima la
infeccin hasta que se resuelva el
cuadro.9
2. Tradicionalmente se aconseja el
empleo de MASAJES como primera
opcin de tratamiento. Este masaje
aumenta la presin hidrosttica y
puede
romperla
obstruccin
membranosa. Para realizar esta
maniobra se coloca el dedo ndice
sobre el canalculo comn para
bloquear el reflujo a travs del punto
lagrimal y despus se aplica masaje
firmemente hacia atrs, en direccin
hacia la boca. Hay que realizarlo 10
veces al da y debe acompaarse de
higiene del prpado; los antibiticos
tpicos deben reservarse para la
conjuntivitis bacteriana sobreaadida
que es infrecuente. Esta maniobra fue
descrita por Creiger en 1923 por lo que
ha pasado a la literatura como
MANIOBRA DE CREIGER. Sin duda la
mayor parte de las obstrucciones
congnitas se resuelven de manera
espontnea o con tratamiento mdico
(90% antibiticos y maniobra de
Creiger) varias veces al da. Lo
controvertido es el sondaje.
3. El SONDAJE del sistema lagrimal debe
retrasarse hasta la edad de 12 meses
porque la canalizacin espontnea
9
TEMA 28
CMG
28-4
CMG
3. GLAUCOMA
GNITO.10
OFTALMOLOGA
CON-
CLASIFICACIN
1. GLAUCOMA CONGNITO VERDADERO
(40%). La PIO12 se encuentra elevada
durante la vida intrauterina.
Aunque
el glaucoma congnito primario
(GCP) es el glaucoma peditrico ms
frecuente, todava es una enfermedad muy
rara, que afecta a 1:10.000 nacimientos; el
65% de los pacientes son hombres. A pesar
de que la mayora son espordicos,
aproximadamente en el 10% de ellos hay
una herencia autonmica recesiva con
penetrancia incompleta.11 Se suele reconocer entre los tres y nueve meses de edad.
PATOGENIA
Es un proceso caracterizado por el
incremento de la presin intraocular y
originado por una anomala en el desarrollo
del ngulo que conlleva alteraciones
morfolgicas del globo y afectacin del
nervio ptico, con la produccin de
ceguera irreversible si no se trata
adecuadamente. Como resultado de un
desarrollo anormal del ngulo de la cmara
anterior, no asociado con otras anomalas
oculares
mayores
(trabeculodisgenesia
aislada), el drenaje del humor acuoso en el
GCP est afectado. Clnicamente, la trabeculodisgenesia se caracteriza por ausencia del
receso angular, con lo que el iris se inserta
directamente en la superficie del trabculo en
una de estas dos configuraciones:
SIGNOS
Dependen de la edad de inicio y del valor
de la PIO (presin intraocular). En el 75% de
los casos produce una afectacin bilateral,
aunque generalmente de forma asimtrica.
La alteracin est en los tejidos de filtracin.
1. TURBIDEZ CORNEAL (Fig. 5 anexo).
Suele ser el primer signo percibido por
los padres. Est causado por edema
epitelial y estromal secundario al
aumento de la PIO y puede
asociarse con lagrimeo, fotofobia y
blefarospasmo13.
2. GRIETAS EN LA MEMBRANA DE
DESCEMET. Son secundarias al
estiramiento corneal y pueden
asociarse con un flujo repentino de
humor acuoso hacia dentro del estroma
corneal. El edema crnico del
estroma
pude
dar
lugar
a
cicatrizacin corneal permanente.
Las Estras de Haab corresponden a
roturas cicatrizadas de la membrana de
Descemet y aparecen como lneas
curvas horizontales (Ver fig. 6 anexo).
Por tanto, las alteraciones corneales,
que se producen durante el primer
ao de vida son edema corneal
progresivo y roturas de la membrana
de Descemet.
12
13
10
11
TEMA 28
CMG
Presin intraocular
28-5
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
Disminucin de la transparencia
de los tejidos sobre el espoln
escleral y la banda del cuerpo
ciliar.
Disminucin de la amplitud de
la malla trabecular y cuerpo
ciliar, dando la impresin de
que el iris tiene una insercin
anterior.
DIAGNSTICO
Se hace fundamentalmente atendiendo a
dos tipos de signos:
Especficos: lagrimeo,
blefarospasmo.
fotofobia
TRATAMIENTO
El tratamiento del glaucoma congnito primario
es exclusivamente QUIRRGICO y ha de
hacerse lo antes posible. Consiste en hacer
una incisin circunferencial en la trama
14
TEMA 28
15
28-6
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 29
LEUCOCORIA
INTRODUCCIN
Leucos: blanco
Kore: pupila
Se trata de un signo que aparece sobre todo
en nios. Al ver leucocoria en un nio debemos pensar en que se trata de una alteracin
de:
1. CRISTALINO. Cataratas
2. VTREO . Reabsorcin tras una hemorragia vtrea.
3. RETINA. Sobre todo tumores.
1. CATARATAS CONGNITAS
Es la causa ms frecuente de leucocoria en
nios.
Constituye una importante causa de ceguera
y de ambliopa en la infancia (aunque luego
se opere a los 6-7 aos, no habr estimulado
su sistema visual, y por tanto tendr ambliopa;
las unilaterales son ms ambliopantes. Si la
catarata es bilateral no hay rivalidad entre
ambos ojos, por lo que habr tambin un mal
desarrollo de la visin pero de forma bilateral).
Son de aspecto diverso: desde opacificaciones localizadas a extensas. Pueden ser uni
o bilaterales.
ETIOLOGA
a.
1.
CATARATAS CONGNITAS
2.
RETINOBLASTOMA.
3.
ETIOLOGA
1.
HEREDITARIA (10-15%).
2.
4.
5.
c. Hemorragia vtrea.
d. Etc.
TEMA 29
(en el 1
trimestre):
Otras:
29-1
CMG
OFTALMOLOGA
vulsiones + calcificaciones intracraneales + focos de coriorrenitis maculares).
ENFERMEDADES METABLICAS :
a. DM.
b. Galactosemia6
c. Hipoparatiroidismo
d. Hipotiroidismo
4.
TXICOS.
a. Clorpromazina7
b. Corticoides.
c. Exceso de Vitamina D.
5.
CARENCIALES (slo
a. Vitamina A
b. Triptfano
c. cido flico
d. Vitamina B12
6.
CROMOSOMOPATAS.
a. Sd. Down8
b. Sd. Turner9
CMV: Citomegalovirus.
TEMA 29
CMG
c. Otros
7.
RADIACIONES IONIZANTES.
2. RETINOBLASTOMA
Se trata de un tumor intraocular maligno que
aparece ms frecuentemente en la infancia
(1/15000-20000 RN vivos).
El 20% de los mismos aparecen de forma bilateral.
No hay diferencias en cuanto a sexo o raza.
La edad media de aparicin es a los 8 meses
(en el retinoblastoma hereditario) y a los 25
meses (en el espordico). El 90% de los retinoblastoma se dan antes de los 3 aos de
edad, y es muy raro en mayores de 7 aos.
Se debe a una mutacin en el gen RB1 (localizado en 13q14). De forma fisiolgica este gen
codifica una protena encargada del control
de la replicacin celular. Si hay mutacin del
mismo, esta protena se ve alterada.
El paciente que es heterocigoto para esta mutacin (que ha sido heredada), si sufre la mutacin en el otro alelo (heredado sin mutacin),
sufrir un retinoblastoma hereditario. Dentro
de estos, puede haber antecedentes familiares o no (el 94% de los retinoblastomas
no tienen antecedentes familia-res conocidos aunque s pueden ser hereditarios; los
hereditarios sin antecedentes familiares se
denominan espordicos). Como hemos dicho, muchos casos de retinoblastoma hereditario bilaterales no presentan antecedentes
familiares, porque se ha mantenido el gen mutado de forma heterocigtica, por lo que no ha
habido retino-blastoma anteriormente.
Si un paciente ha mutado un alelo (no heredado) y luego muta el otro, el retinoblastoma
ser no hereditario. Esto parece que ocurre
con mayor frecuencia de la esperada debido a
que hay mayor predisposicin a que en
presencia de un alelo mutado para el gen
RB1, mute tambin el otro alelo.
29-2
CMG
OFTALMOLOGA
2.
b.
RETINOBLASTOMAS
(60%).
NO
HEREDITARIOS
BILATERALES
Glaucoma neovascular.
Invasin de la rbita.
Metstasis.
CMG
son hereditarios.
son no hereditarios.
1.
ENDOFTICO. Si
2.
EXOFTICO.
Si crece hacia capas externas de la retina. Se puede manifestar con un desprendimiento de retina.
UNILATERALES
PRONSTICO
ANATOMA PATOLGICA (AP)
Encontramos:
a.
b. Anaplasia.
c.
d. Calcificaciones.
e. Necrosis.
TRATAMIENTO
Existen dos tratamientos:
1.
CLNICA
b. Estrabismo (20%).
c.
Prdida visual.
TEMA 29
2.
29-3
CMG
OFTALMOLOGA
Se trata de una malformacin vtreoretiniana de predominio vtreo, no hereditaria, congnita y evolutiva, unilateral en el
90% de los casos, ocasionada por una reabsorcin incompleta del vtreo primitivo durante el perodo embrionario, que deja desde un fino vestigio de la arteria hialoidea atrfica, flotando en el vtreo y adherida a la cpsula posterior del cristalino conduciendo a su
opacidad progresiva, hasta llegar a formar
una gruesa membrana fibrosa y vascularizada que puede alcanzar y atrofiar los procesos ciliares y afectar al desarrollo de la
retina y que se localiza retrolentalmente
(detrs del cristalino).
c.
3.
GLAUCOMA agudo
2.
3.
4.
Finalmente: CEGUERA.
TEMA 29
a.
CMG
Hipoxemia.
b. Hipercapnia.
Factores vasoproliferativos endoteliales.
d. Otros.
CLNICA
1.
2.
3.
4.
FASES O
29-4
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
PREVENCIN
1. Oxigenoterapia bajo monitorizacin.
2. Exploracin oftalmoscpica binocular del
fondo de ojo de manera sistemtica.
TRATAMIENTO
1. Estadios 1) y 2): No precisan tratamiento.
2. 3): Fotocoagulacin o crioterapia para destruir la retina avascular.
3. Desprendimiento de retina (estadios 4) y
5)): vitrectoma.
TEMA 29
29-5
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 30
FARMACOLOGA OCULAR
CLASIFICACIN
Atiende a la va de administracin:
1. SISTMICA.
2. T PICA.
3. PERIOCULAR.
4. INTRACAMERULAR.
5. INTRAVTREA .
VA SISTMICA.
El ojo es un compartimento estanco al que la
sustancia llega tras atravesar varias barreras:
1.
2.
Debe instilarse mirando hacia arriba y tirando lig eramente de la conjuntiva hacia fuera, para que
1
caiga la gota en el fondo de saco.
VA TPICA O LOCAL.
Es la que ms se relaciona con la oftalmologa, pues para penetrar en el ojo debe atravesar
la barrera corneal (habitualmente no es posible); cuanto ms lipoflicas sean, mejor se
producir el paso.
FORMAS DE PRESENTACIN
TEMA 30
Con una gota es suficiente, pues la dosis est ya calculadael exceso se saldr por rebosamiento ya que el
fondo de saco es limitado; por tanto no hay problema de
pasarse con el colirio.
2
Puede que se produzcan no slo por el frmaco mismo,
sino por los conservantes que evitan la contaminacin;
algo parecido ocurre bastante frecuentemente con el
lquido de mantenimiento de las lentillas. Al final lo que
se produce es una reaccin folicular similar a la de pro cesos vricos.
30-1
CMG
OFTALMOLOGA
VA PERIOCULAR.
Trata de evitar la barrera corneal mediante
el contacto de sustancias con la esclera,
cuya dificultad de paso es menor.
CMG
EFECTOS
MIDRITICOS Y CICLOPLJICOS
LOCALMENTE
Los Midriticos van a dilatar la pupila y
adems pueden paralizar la acomodacin
(actuando sobre el msculo ciliar).
Aplicaciones:
a. Exploraciones de retina.
b. Tratamiento de las inflamaciones oculares para evitar las sinequias7.
c. Pueden eliminar el dolor asociado al
espasmo y paralizar la acomodacin
(tendran por tanto efecto ciclopljico);
este punto es relativamente aplicable.
VA INTRAOCULAR.
I NTRACAMERULAR
I NTRAVTREA .
La sustancia se introduce en el interior del
vtreo mediante inyeccin a travs de la pars
plana4.
Adems de los ATBs sistmicos podemos al
mismo tiempo introducir corticoides y/o Acs
(anti-VGEF) por esta va; con ello se consigue
disminuir el aumento de permeabilidad, y as
reducir el edema. Se utiliza en procesos graves como endoftalmitis (donde se aplican
ATBs), DMAE, edemas maculares...
DE
Se introduce en la cmara anterior; se reserva para administrar frmacos durante la ciruga. Prcticamente no se utiliza, ya que tiene
pocas ventajas sobre las vas perioculares.
SISTMICOS
TIPOS DE FRMACOS .
Tropicamida: el efecto es de corta duracin,
lo que supone una ventaja para la exploracin del fondo de ojo (FO).
Ciclopentolato: es de mayor duracin (2448h) y se usa si tambin se quiere paralizar la
acomodacin. Puede producir rubor facial, y
calor cutneo
Atropina: accin paraltica de la acomodacin
muy intensa y de efecto muy duradero (entre
3-20 das). Por tanto NUNCA se utilizar para
la exploracin del FO8.
5
Presin IntraOcular
Vaya pastel se organiza!por si no habamos pinchado
bastante al sujeto, ahora tenemos que hacerle una paracentesis evacuadora del hu mor acuoso a travs del limbo.
7
Co mo sabemos del tema de uvet is, son adherencias
con estructuras vecinas inducidas por la hiperemia, el
edema del iris y los exudados. Se clasifican en anteriores
(o goniosinequias) y posteriores.
8
A menos que queramos hacerle un mal favor al pacientesegn palabras de la profe.
6
TEMA 30
30-2
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
Actualmente su uso es menor pues hay nuevos frmacos ms efectivos; puede emplearse
en el glaucoma agudo.
%
Tropicamida
Ciclopentolato
Homatropina
Fenilefrina
Atropina
0,5 1%
1%
2-5%
10%
0,5-1%
T mx.
efecto
15-30
20-30
45-60
30-40
45-60
Duracin
del efecto
1-4h
6 12 h
24 h
2 -3 h
320 das
La d ificultad de drenaje del h. acuoso de la cmara anterior produce un aumento de la presin en el o jo, lo cual
empuja la unin del nervio ptico y la ret ina en la parte
posterior del o jo, reduciendo el suministro de sangre al
nervio ptico, que acaba por atrofiarse y afectar a la
visin perifrica primaramente.
10
Os podeis refrescar la memoria con la Co misin de
Farma del ao pasado.
11
Agudeza Visual.
TEMA 30
12
30-3
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
ANESTSICOS LOCALES
OTROS
Tetracana: 10.5 %.
Porpacana: 0.5 %.
CORTICOESTEROIDES.
(clase III) origina una imagen del iris en bigotes de gato . No son sino depsitos transitorios en forma de filamentos, y que no afectan
la visin; s es posible que cursen con fotofobia y enrojecimiento ocular.
Bigotes de gato producidos por la amiodarona.
TEMA 30
30-4
CMG
OFTALMOLOGA
CMG
TEMA 30
30-5